CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

AUDIOLOGIA

OTITE MDIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE OS TIPOS DE OTITE MDIA

Vanessa de Faria Castro Chaves

Goinia, 1999
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CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

AUDIOLOGIA

OTITE MDIA Diagnstico diferencial entre os tipos de Otite Mdia

Monografia de concluso do curso de Especializao em Audiologia. Orientadora: Mirian Goldenberg

Vanessa de Faria Castro Chaves Goinia, 1999

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RESUMO

A deficincia auditiva, em qualquer grau, uma das complicaes mais srias que qualquer doena pode trazer, j que acarreta graves implicaes no comportamento social e emocional dos indivduos por ela afetados, alm de srias alteraes na linguagem dificultando seu aprendizado ou sua utilizao na vida diria.

No grupo das deficincias auditivas adquiridas, com ocorrncia na infncia, as Otites Mdias tem um papel muito importante. conhecida e reconhecida por leigos e profissionais especializados, e muito vlido que seja estudada de forma isolada cada um dos tipos, j que atingem, cada qual sua maneira, podendo interferir na capacidade de comunicao das crianas, prejudicando sua qualidade de vida.

Por todo tempo que esteve ao meu lado; Por todas as coisas que me ensinou; Por todos meus sonhos que realizou; Por todo amor que me deu... Dedico esse trabalho ao meu pai, que durante toda a sua vida depositou em mim toda sua confiana, fazendo com que eu olhasse para frente e lutasse por meus ideais.

AGRADECIMENTOS

Ao Jlio, por compartilhar meus desafios; A Thaissa e Jlio Csar por serem minha fonte inesgotvel de renovao; A minha me por ainda estar ao meu lado, me encorajando e incentivando, apesar de tudo.

SUMRIO
I - INTRODUO------------------------------------------------------------------------------- 6 II - DISCUSSO TERICA-------------------------------------------------------------------- 9 III - CONCLUSES------------------------------------------------------------------------------29 IV - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS--------------------------------------------------- 33

I INTRODUO

A Otite Mdia, considerada como a doena mais comum na infncia, deve ser encarada como um problema bsico de sade. Assim, procedimentos em direo sua identificao e seu tratamento devem ser adotados o mais cedo possvel. Melhor do que isso, condutas tomadas no sentido de evitar ocorrncias, promovem uma condio de sade bem mais satisfatria para a populao infantil, prevenindo os perodos de privao sensorial e suas graves consequncias.

Diferentes fatores so considerados como de risco para o desenvolvimento das patologias de ouvido mdio, nos quais esto envolvidos fatores intrnsecos ao paciente, tais como sexo, faixa etria, anatomia e hereditariedade; fatores ambientais, como creches, aleitamento materno e ambiente familiar, e, por ltimo, fatores relacionados a virulncia do microrganismo.

Entre os fatores intrnsecos aos pacientes importante lembrar que existem alteraes individuais ao nvel da tuba auditiva, que podem ou no contribuir para o seu mau funcionamento e, tambm, que o reflexo nasofarngeo retrgrado de secrees para o ouvido mdio mais exacerbado em crianas, 6 devido ao tamanho menor e

posio mais horizontalizada da tuba auditiva. Os meninos so mais predispostos Otite Mdia recorrente do que as meninas; necessrio estar atento para condies simples que podem solucionar a questo, como a posio supina ao mamar. Em relao imunidade humoral na criana, as concentraes sricas de IgG, IgA e IgM parece no ser diferente nas crianas que apresentam Otite Mdia Recorrente ( OMR ) e as crianas da populao em geral, entretanto, tem sido relatado diferenas em relao concentrao srica de complementos especficos. Taxas significantemente menores de IgG2 foram encontradas em crianas predispostas Otite, principalmente em crianas menores de 8 anos; a deficincia gentica de IgG2 em esquims explica a alta incidncia de Otite Mdia ( OM ) nesta populao. Variaes na funo imune de hospedeiro para hospedeiro, determinadas geneticamente, contribuiriam para diferenas na resistncia ou suscetibilidade infeco.

Alguns fatores predisponentes instalao da OM j so bem estabelecidos, tais como doenas com obstruo tubria funcional ( fissura palatina, fissura submucosa, paralisia cerebral, sndrome de Down); tendncia a vmitos e regurgitao; doenas das vias respiratrias superiores como sinusite, desvio de septo nasal, amgdalas tubrias hipertrficas; o hbito de fungar com frequncia facilitando aspirao de secrees para o ouvido mdio; doenas mucociliares; e, por fim, a vegetao adenide que atua como reservatrio de patgenos respiratrios na rinofaringe. Todos esses fatores devem ser sempre considerados no momento do diagnstico.

Quanto aos fatores extrnsecos, o aleitamento materno tem sido descrito por alguns autores associado uma diminuio do risco de OM, enquanto que outros no tem encontrado diferena. A alergia tambm tem sido descrita em associao a Otite Mdia, embora mais estudos sejam necessrios.

Entre os fatores ambientais relacionados a OM, o fator de risco mais importante no relato de vrios autores a utilizao precoce de creches. As creches certamente podem ser consideradas ambientes eficientes e propcios transmisso de agentes infecciosos do trato respiratrio em geral, incluindo os da OM.

Por fim, pais fumantes tm sido citados por alguns autores, associados a maior incidncia de OM, embora a importncia deste fator ainda seja motivo de discusso. Quanto ao fator virulncia do microrganismo, as infeces virais de vias areas superiores so to importantes que a OM e mais frequente no inverno (estao dos vrus respiratrios); certos vrus lesam, desnudam a mucosa respiratria predispondo-a para infeco bacteriana, alm de possivelmente produzirem efeitos imunossupressores. Outro fator de risco na OMR que necessita de ateno do Otorrinolaringologista a antibioticoterapia insuficiente no tratamento da Otite Mdia Aguda, seja ela motivada pela dificuldade de certas crianas na aceitao de medicamentos, seja por receio dos pais ao uso prolongado de antibiticos ou mesmo pela prescrio de antibioticoterapia inadequada; 35% das Otites Mdias persistentes tem alguma espcie de bactria produtora de betalactamase. Como foi visto, existem vrios fatores que podem levar a criana a um quadro de Otite Mdia, que por ser uma doena frequente e com alta taxa de recorrncia, merece ser estudada mais detalhadamente a fim de se conhecer seu diagnstico, preveno e tratamento, para evitar uma possvel perda de audio.

O objetivo dessa pesquisa tentar compreender melhor essa doena, uma vez que pode levar a criana a um atraso de linguagem e consequentemente, dificuldades escolares.

Com tal objetivo, pode-se comear 8

chamando

ateno

para

anatomia e fisiologia do ouvido mdio, local de origem dessa patologia.

II DISCUSSO TERICA

Aps fazer um levantamento dos estudos de todos os autores pesquizados, sabe-se que o ouvido mdio uma poro area, integrado na poro petrosa do osso temporal. Est dividido em trs estruturas: - caixa timpnica e ossculos sistema pneumtico do osso temporal trompa de Eustquio ou tuba auditiva

A caixa timpnica est situada entre o conduto auditivo externo e ouvido interno. Desempenha papel importante na transmisso do som desde o ouvido externo at o ouvido interno e sustenta a cadeia ossicular. Qualquer alterao neste sistema e/ou nesta cavidade acarretar em aumento da imitncia acstica em perda de audio.

A cadeia ossicular constituda por trs ossculos, martelo, bigorna e estribo, que se relacionam entre si e so cobertos pela mesma mucosa da caixa. Encontram-se no centro da caixa timpnica, suspensos das paredes por ligamentos.

A tuba auditiva um canal que estabelece a ligao entre a cavidade timpnica e a 9

nasofaringe. Formada em parte ssea e cartilaginosa e tecido fibroso, tem funo de equilibrar as presses de ar entre o ouvido mdio e o ouvido externo, propiciando a renovao de ar da cavidade timpnica todas as vezes que o sujeito deglute.

O trajeto tubrio est inclinado para baixo o que facilita a ida de produtos da rinofaringe para o ouvido mdio, predispondo o surgimentos de otites.

A contrao reflexa dos msculos (tensor do tmpano e estapdio) do ouvido mdio a resultante motora de um sistema de transmisso de sons que se inicia no pavilho auricular.

O fluxo de energia sonora (som) penetra no conduto auditivo externo, provoca uma mudana na posio da membrana timpnica que passa a vibrar. Essa vibrao transmitida a cadeia ossicular, que atravs do estribo, transmite para a janela oval e para os lquidos do ouvido interno. Essa alterao nos lquidos do ouvido interno e nas estruturas sensoriais (Orgo de Corti), acabam por disparar o impulso nervoso. Se o estmulo sonoro apresentar intensidade superior a 70-90 dB acima do limiar do indivduo, ocorre a estimulao do nervo facial que vai provocar a contrao do msculo estapdio. O circuito nervoso denominado arco reflexo estapdio-coclear entra em ao.

A OTITES MDIAS AGUDAS

As otites mdias agudas traduzem 10

processos inflamatrios agudos do

ouvido mdio. So desencadeadas, na sua maioria, em virtude de infeces das fossas nasais, cavidades sinuais paranasais e rinofaringe, propagadas ao ouvido mdio atravs da tuba auditiva.

uma das doenas mais comuns na infncia.

Excepcionalmente, podem ocorrer de perfuraes traumticas da membrana do tmpano atravs do meato acstico externo ou de infeces hematognicas.

Podem ser divididas em:

Otite Mdia Aguda Simples

A obstruo da tuba auditiva e os processos inflamatrios infecciosos agudos das fossas nasais e rinofaringe constituem os fatores etiolgicos bsicos.

Ao lado da dor, que se agrava nos movimentos de deglutio e no ato de assoar o nariz, observa-se tambm hipoacusia, sensao de plenitude auricular, rudos subjacentes. Uma caracterstica fundamental de otite mdia aguda simples a sua tendncia cura espontnea.

O tratamento consiste em aplicaes de calor mido e brando sobre o ouvido e analgsicos, ao mesmo tempo em que se recomenda ao paciente no assoar o nariz com fora, de modo a evitar agravao da otite e repercusso dolorosa no interior do ouvido

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Otite Mdia Aguda Necrosante

Em geral, instala-se no decurso de febres eruptivas, notadamente sarampo e

escarlatina.

A sintomatologia clnica da otite mdia aguda necrosante, subjetiva e funcional, semelhante da otite mdia aguda simples. Sob o ponto de vista anatomopatolgico, no entanto, esse tipo de otite caracteriza-se por acarretar desde logo ampla perfurao da membrana timpnica, muitas vezes sem dor.

Cessada a fase aguda, a otite necrosante apresenta tendncia a se transformar em otite mdia crnica simples ou colesteatomatosa.

O tratamento consiste em tentar evitar a passagem do processo necrosante cronicidade ou facilitar a cura por fibrose cicatricial. Para isto, necessrio instituir precocemente, ao menor sinal de agresso auricular no decurso de febres eruptivas, medicao antibiticas.

Otite Mdia Latente

A otoantrite latente pode apresentar-se como um quadro sintomatolgico geral polimrfico, mas, na maioria dos casos, traduz-se por temperatura elevada, diarria aquosa e rebelde a todo tratamento, vmitos e perda rpida de peso. Como ocorrncia menos comum, pode surgir sob forma de processo broncopulmonar agudo ou septicmico, ou, ainda, irritao menngea. 12

A dificuldade diagnstica reside precisamente na ausncia de sintomatologia subjetiva e objetiva para o lado do aparelho auditivo.

O exame otoscpio, de regra resulta negativo, o que afasta a possibilidade de infeco do ouvido mdio. Mesmo na dvida, dever ser realizada larga paracentese do tmpano, a fim de estabelecer o mximo possvel de drenagem.

Otite Mdia Aguda Serosa / Secretora

uma forma especial de otite mdia, de instalao silnciosa, que se caracteriza pelo acmulo, no ouvido mdio de um lquido seroso, com baixo teor protico, ou de um lquido mucoso, espesso, s vezes semi-slido, tipo cola, com elevado teor protico, justificando a denominao Otite Mdia Secretora.

Constitui, atualmente, uma das causas mais comuns de hipoacusia com frequncia bilateral, na criana at os dez anos, em que o tipo cola o mais comum.

A criana portadora de fenda palatina mais predisposta, devido evidente disfuno tubria.

A etiopatologia da otite mdia serosa / secretora bastante controversa. Existem, porm, algumas teorias a respeito:

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TEORIA MECNICA

Segundo a teoria mecnica clssica, a otite mdia serosa / secretora resultaria de obstruo da tuba auditiva seguida de presso negativa no ouvido mdio, hiperemia exvcuo da mucosa e consequentemente transudao serosa.

Esse refluxo de secrees da nasofaringe em direo ao ouvido mdio pode ocorrer mesmo na presena de uma membrana timpnica intacta, no perfurada, desde que uma presso negativa se v instalando lentamente no ouvido mdio, como ocorreria na otite mdia serosa / secretora.

A teoria mecnica continua com prestgio e justificaria a otite mdia serosa / secretora, tipo transudato. No explicaria, no entanto, os casos de otites mdia serosa com trompa permevel, nem os casos de recidiva aps adenoidectomia, ou de vegetao adenide hipertrofiada e no acompanhadas de otite mdia serosa.

TEORIA INFECCIOSA

Apesar de observar maio incidncia de otite mdia serosa / secretora durante surtos epidmicos de virose das vias respiratrias, no h, contudo, confirmao de uma etiologia nica a vrus.

Por outro lado, se a efuso acumulada no ouvido mdio fosse to somente um simples resduo de processo infeccioso, no se justificaria sua renovao e reacmulo 14

intratimpnico, como se observa em muitos casos.

O processo infeccioso no seria, portanto, por si s, o responsvel pelas transformaes histolgicas observadas no forro mucoso do ouvido mdio.

TEORIA DA HIPOVENTILAO

As transformaes mucosas metaplsticas observadas na otite mdia secretora poderiam ser tambm consequncia de uma hipoventilao do ouvido mdio resultante de disfuno do msculo dilatador da trompa, o tensor do vu palatino. Esta disfuno frequente na criana em que a trompa est colocada mais abaixo que no adulto. a trompa imatura da criana.

Nos fissurados palatinos, em que a limitao do tensor do vu palatino bvia, verifica-se ntida tendncia a instalao de otite mdia serosa / secretora, favorecendo essa teoria.

A favor desta teoria pode-se invocar o efeito benfico dos tubos de ventilao colocados atravs da miringotomia, os quais eliminariam o CO2 excessivo e trariam aporte de O2, ao ouvido mdio, favorecendo a recuperao da mucosa ao seu estado normal.

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TEORIA ALRGICA
importante pesquisar a possibilidade da ao de um mecanismo alrgico em pacientes com tendncia recidivante aps eliminao dos tubos de ventilao.

Tossse e hipersecreo mucosa ou mucocatarral podem estender-se s vias respiratrias superiores e ser causa de otite mdia serosa e rinite catarral rebelde. A possibilidade de otite mdia serosa na criana decorrer de alimentao com leite de vaca, e consequente alergia beta-lactoglobulina deve estar sempre presente. A substituio por leite de soja suficiente para a cura da otite mdia serosa / secretora.

A teoria alrgica continua, entretanto, muito controversa.

importante resaltar, que ainda esta por vir a explicao definida para o fator etiolgico da otite mdia serosa / secretora.

B ESTUDO CLNICO E DIAGNSTICO

Perda condutiva flutuante. O aparecimento da otite mdia pode ser agudo ou insidioso. Otite mdia de aparecimento agudo pode ser acompanhada por otalgia, perda auditiva e ruptura da membrana timpnica.

A otite mdia de aparecimento insidioso no acompanhada por dor significativa. A sintomatologia pode ser perda auditiva, sensao de plenitude auricular no ouvido, sons de estalo de crepitao dentro do ouvido, frio e febre. A voz do paciente pode parecer 16

atipicamente forte e/ou indiferente para ele ( autofonia ).

Ao exame otoscpio, a membrana do tmpano adquiriu matiz amarelado, cor de palha, mais raramente azul claro, com mobilidade diminuda ou quase anulada.

Nos casos de membrana timpnica espessa, ou em certos casos crnicos o diagnstico suspeitado apenas pela colorao dispolida da membrana do tmpano. Em tais casos o diagnstico s pode ser confirmado pela audiometria e pela impednciometria.

A impednciometria vem confirmar o diagnstico clnico de otite mdia serosa mucosa ao mostrar um timpanograma do tipo B, isto , com pico de complacncia mxima muito baixo e uma curva plana deslocada para presses negativas.

Os resultados de sensitividade para tom puro caracteristicamente mostram perda condutiva bilateral. O grau da perda est tipicamente entre 20dB e 40 dBNA.

A audiometria de conduo por via ssea est dentro dos limites normais. Entretanto, podem tornar-se anormais dependendo da durao e severidade da doena.

Os valores de inteligibilidade de fala esto geralmente dentro dos limites de normalidade.

A confirmao diagnstica precoce da hipoacusia da maior relevncia nas crianas devido as implicaes de ordem social e escolar. Crianas de audio normal que, sem causa aparente, comeam a diminuir o rendimento escolar, a cometer erros nos ditados, a aumentar o volume de som nos aparelhos de 17 televiso, etc..., so suspeitas de hipoacusia

resultante de otite mdia serosa / secretora, que se instala sem dor.

Em algumas pessoas, a otite mdia pode recorrer em um perodo de anos. Otite mdia recorrente e serosa durante os trs primeiros anos de vida pode ser associada a retardo de linguagem em algumas crianas.

Estas crianas devem ser enviadas ao otorrino para esclarecimento diagnstico e tratamento adequado.

C CARACTERSTICAS DO PACIENTE

_ A otite mdia pode ocorrer em qualquer idade. _ Crianas entre 6 e 24 meses, e entre 4 e 6 anos. _ 80% dos pacientes so crianas com menos de 5 anos de idade. _ A doena caracteristicamente bilateral em crianas e unilateral em adultos.

D TRATAMENTO

O tratamento mdico consiste em tentar estabelecer a drenagem da efuso retida no ouvido mdio, atravs de insuflaes de ar na tuba auditiva, pode inclusive, tambm, fazer uso de terapia medicamentosa, tratamento de alergia e cirurgia. Tubos de ventilao podem ser colocados na membrana timpnica.

Pode haver regresso espontnea e 18

cura ao cabo de uma semana, no

entanto a recuperao espontnea pode levar at vrios meses para se completar, o que implicaria quando a otite bilateral, em problemas auditivos prejudiciais na criana em idade escolar.

E COMPLICAES E SEQUELAS

Na maioria dos casos de otite mdia secretora, conseguem-se recuperao auditiva, e regresso de possveis alteraes histolgicas do forro mucoso do ouvido mdio. Numa minoria de casos, a otite mdia secretora se apresenta rebelde a todos os tratamentos mdicos, inclusive a colocao de tubo de ventilao, levando para recidivas, complicaes e sequelas. A recidiva pode instalar-se aps meses e at anos de um tratamento clnico e audiomtrico.

OTITE MDIA CRNICA SUPURATIVA

A otite mdia crnica supurativa assinala-se pela persistncia de uma perfurao da membrana timpnica atravs dos anos e pela presena de exudato mucucatarral, mucupurulento ou totalmente purulento, oriundo do ouvido mdio e drenado atravs do meato acstico externo.

Sob o ponto de vista clnico, podemos distinguir 2 grandes grupos, perfeitamente individualizados e distintos, de otite mdia crnica, um dos quais considerado como no 19

perigoso, de prognstico benigno, sem tendncia a complicao grave, denominado de otite mdia crnica simples, no colesteatomatosa; o outro grupo pertence ao tipo perigoso, isto , de prognstico reservado, uma vez que pode precipitar complicaes graves para o lado do endocrnio, do labirinto, do nervo facial, etc..., denominado de otite mdia colesteatomatosa.

Otite Mdia Crnica Simples

quase sempre secundria a uma otite aguda necrosante, que se caracteriza por um grau de moderada intensidade e cessa, geralmente, pela restaurao dos tecidos inflamados a um estado de quase normalidade, mas deixando como sequela uma perfurao da parte tensa da membrana timpnica. O processo infeccioso crnico se restringe ao forro mucoso da orelha mdia, em maior ou menor grau de intensidade.

A rea de infeco mucosa pode estender-se desde a perfurao timpnica at o orifcio farngeo da tuba auditiva: a infeco tubotimpnica crnica, alimentada ou agravada pelos processos infecciosos ascendentes das vias areas superiores e cavidades paranasais.

No h leses sseas destrutivas extensas ou em atividades mas pode haver pequena perda de substncia ssea ao nvel dos ossculos.

A perfurao timpnica se limita poro tensa da membrana do tmpano e apresenta dimetro varivel: desde maior ou menor perfurao central, anterior ou posterior, at perfurao subtotal, em torno do cabo do martelo.

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O fechamento espontneo da perfurao pode ser verificado pela formao de pelcula epitelial fina e transparente.

Atravs da perfurao, v-se o forro mucoso congesto ou apenas hiperemiado, por vezes plido, espessado ou delgado, mas raramente apresentando tecido granuloso.

exudato

quase

sempre

de

consistncia

mucide:

mucocatarral

ou

mucopurulento. Em geral, retorna ou recrudesce com os resfriados ou entrada de gua atravs do meato acstico esterno.

comum encontrar, como consequncia do processo infeccioso, reas de tecido fibroso cicatricial ou de deposies calcrias, que podem bloquear a mobilidade ossicular. Processos de degenerao hialina podem tambm se instalar, sendo responsveis pelas leses de timpanosclerose, encontradas na membrana do tmpano sob forma de placas esbranquiadas mais ou menos estensas, ou ao nvel da cavidade timpnica propriamente dita. Os tendes dos msculos estapdio e tensor do tmpano podem ser invadidos por tecido timpanosclertico. Este, por sua vez, enche toda a fssula da janela do vestbulo envolvendo e imobilizando o estribo, acarretando surdez progressiva.

Em vista disto, no decorrer das manobras cirrgicas, basta remover as leses que interferem no mecanismo da transmisso sonora.

As baixas da acuidade auditiva da otite mdia crnica simples vo desde ligeira hipoacusia at surdez, na dependncia da natureza das leses simples perfurao timpnica, reduo da mobilidade ou fixao do elo ossicular, ou sua rotura na extremidade do ramo da bigorna. 21

A atividade infecciosa pode ser nitidamente influenciada por fatores regionais, rinofarngeos, principalmente amgdalas e adenides infectadas, e por condies orgnicas gerais de hipersensibilidade.

No tratamento mdico deste tipo de otite, todos esses fatores patognicos gerais e regionais rinofarngeos devem ser devidamente tratados, alm dos cuidados locais por meio de curativos, cauterizaes de tecido granuloso, instilaes de preparados base de antibiticos cujo uso no deve ser prolongado, de modo a evitar resistncia bacteriana.

COLESTEATOMA

uma bolsa cstica, composta de lminas epiteliais imbricadas umas sobre as outras como as folhas de um bulbo de cebola, limitada por uma membrana de epitlio pavimentoso estratificado e ceratinizado, corneificado, que se denomina Matriz e responsvel pelo crescimento do colesteatoma.

encontrado, raramente ao nvel das meninges onde foi descrito pela primeira vez. Seria decorrente de incluso epitelial embrionria, que justificaria tambm o colesteatoma do ouvido mdio com membrana timpnica fechada, ntegra. Pode ser encontrado tambm nos ossos da face e do crnio.

encontrado em duas modalidades distintas:

1 Colesteatoma que coexiste com perfurao timpnica pstero-superior marginal; 22

2- Colesteatoma que coexiste com diminuta perfurao epitimpanal, localizada exclusivamente ao nvel da membrana.

Este, se instala aps otite mdia aguda necrosante de acentuada intensidade, na qual se verificam fenmenos de necrose de destruio mais ou menos ampla do mucoperisteo e estruturas sseas do ouvido mdio, leses ostesticas do elo ossicular e perfuraes da poro tensa da membrana do tmpano.

Segundo a teoria de invaginao epitelial do colesteatoma, o epitlio do meato acstico externo cresce para o interior da cavidade timpnica atravs dessa perfurao marginal, recobre e cicatriza reas sseas, resultantes da otite mdia aguda necrotizante. Em virtude da descamao permanente de sua camada externa, a Matriz d origem formao de lminas epiteliais contnuas, que se vo extratificando umas sobre as outras, provocando, assim, o crescimento ininterrupto do cisto colesteatomatoso nas cavidades do ouvido mdio.

A deficincia auditiva em geral acentuada, devido s leses ostesticas do elo ossicular e sua conseqente rotura.

Por vezes, se encontra tambm, disacusia de transmisso, uma deficincia auditiva do tipo sensorial ( disacusia mista ), em decorrncia de ao txica do colesteatoma sobre o ouvido interno, que pode ocasionar processo degenerativo de labirintizao e consequnte surdez total.

A dor, indica reteno de exsudatos, de regra provocada por reaquecimento infeccioso, e pode ser prenncio de complicaes intracranianas. Do mesmo 23

modo, o aparecimento de vertigem sugere fstula labirntica.

No se deve nunca deixar de realizar cuidadosa otoscopia do lado oposto pois podese deparar desde membrana timpnica normal, como membrana timpnica cicatricial, otite mdia serosa, perfurao seca, bolsas de retrao e at colesteatoma ( 10% dos casos ).

Colesteatoma e Perfurao Epitimpanal

Instala-se sem o episdio da otite mdia aguda necrosante prvia. A poro tensa da membrana timpnica est sempre conservada, s se verificando perfurao da parte flcida. Com a evoluo, pode surgir pequeno plipo atical, altamente suspeito, ou a perfurao pstero- superior marginal, mais ou menos ampla.

Entre

as

vrias

teorias

etiopatogenias

sobre

essa

modalidade

de

otite

colesteatomatosa, uma das mais divulgadas a da retrao da membrana de Sharpell: em consequncia de otites mdias agudas de repetio, verificar-se-ia obstruo tubria crnica, ou o mucoperisteo da caixa do tmpano tornar-se-ia hiperplstico isolando o tico do mesotmpano. Em consequncia, produzir-se-ia presso negativa na cavidade atical e subsequente retrao da membrana de Sharpell, que se imaginava para o interior do tico, a formando um fundo-de-saco epidermide ( bolsa de retrao que mais raramente se localiza em outras reas da parte tensa da membrana do tmpano ). Este seria a Matriz do colesteatoma, seu ponto de partida para crescer, como uma cebola, em direo ao antro mastideo.

Com crescimento do cisto colesteatomatoso, este acaba por perfurar a membrana abrindo-se no meato acstico externo e 24 dando origem ao colesteatoma adquirido,

isto , perfurao epitimpanal exclusiva.

Pode evoluir durante anos sem contaminao infecciosa, mantendo-se seco, sem produo de exsudatos, completando sua ao devastadora de reabsoro das estruturas sseas do ouvido mdio de maneira inteiramente silenciosa. Seu primeiro sinal de existncia poder manifestar-se atravs de uma complicao: paralisia facial, labirintite aguda, surdez acentuada, processos de meningoencefalite, etc.

MASTOIDITE

Mastoidite Aguda

A apfise mastide constituda por duas camadas sseas corticais externa e interna entre as quais se distribui um conjunto de cavidades areas ou clulas ( separadas entre si por delgadas trabculas sseas ), que se intercomunicam por meio de pequenos orifcios ou stios.

As apfises mastides dividem-se em 3 tipos anatmicos principais:

1- pneumtico: constitudo de clulas volumosas e numerosas; 2- diplico: formado por tecido esponjoso, com cavidades celulares pequenas e dispostas em grupos; 25

3- ebrneo: em que a apfise mastide caracterizada por tecido sseo compacto, com ausncia de cavidades areas, exceo do antro, que se apresenta pequeno.

Quanto maior a pneumatizao da mastide maior sua predisposio aos processos infecciosos agudos.

Dentre as clulas mastideas, uma nica absolutamente constante em sua existncia, localizao e relaes: o antro mastideo, que se comunica anteriormente com a caixa do tmpano por intermdio de um pequeno canal denominado aditus antrum.

No decurso das otites mdias agudas, comum observar processo congestivo da mucosa que forra o antro e as clulas mastideas. O edema inflamatrio da mucosa que forra as clulas mastideas, ao lado da complicada disposio anatmica destas, favorece a obstruo parcial ou total dos orifcios celulares, reteno purulenta, aumento da tenso intracelular do exsudato e subsequente instalao de processo de ostete.

A Mastoidite aguda caracteriza-se pelo aparecimento de dor espontnea e presso, principalmente ao nvel do antro, da ponta e da borda da mastide.

Na criana relativamente comum surgirem vmitos e, por vezes, sinais de irritao menngea. frequente o aparecimento de dor pulstil na profundidade do meato acstico externo. comum verificar um abaulamento, verdadeira queda da parede pstero-superior do meato acstico externo, sinal clssico a atestar edema colateral decorrente do processo infeccioso mastideo.

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A Mastoidite exteriorizada acarreta edema inflamatrio das partes moles retroauriculares, com deslocamento do pavilho da orelha para diante e desaparecimento do sulco retroauricular. O exame radiogrfico no s confirma o diagnstico como assinala a extenso das leses, que se caracterizam por imagem de opacidade e destruio das trabculas sseas intercelulares.

O diagnstico diferencial da Mastoidite aguda poder oferecer alguma dificuldade com o furnculo do conduto auditivo externo. No furnculo, no h dor presso profunda do antro e da ponta do mastide. Em caso de persistncia de qualquer dvida, o exame radiogrfico da mastide vem positivar o diagnstico.

A teraputica pelos antibiticos um poderoso auxiliar na debelao dos processos infecciosos agudos da mastide, sendo mesmo surpriendente a resoluo de casos na fase inicial de instalao da Mastoidite sem que seja necessria qualquer medida cirrgica.

Dentre as formas clnicas de Mastoidite exteriorizada temos:

Mastoidite de Bezold

A exteriorizao do processo infeccioso se faz atravs de fstula na cortical interna da ponta da mastide e subsequente coleo purulenta cervical para dentro do msculo esternocleidomastideo, que se apresenta intumescido e doloroso palpao, ao mesmo tempo que acarreta torcicolo.

Mastoidite Jugodigstrica de Mouret

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A exteriorizao se faz mais profundamente, nesse caso, a coleo purulenta encaminhada pelo msculo digstrico em direo a parede lateral da faringe.

Mastoidite Posterior de Mouret

A leso ssea predomina nas clulas perissinusais, em torno de seio sigmide, acarretando dor presso na altura da borda posterior da mastide e, por vezes, colees purulentas subperiosteais que se dirigem para a escama do occipital.

Paramastoidites

Desencadeadas quando o processo infeccioso ultrapassa o bloco mastideo e atinge grupos celulares circunvizinhos do osso temporal. Podem ser divididas em duas variedades:

1- Paramastoidites escamozigomtica: a infeco atinge a escama do osso temporal e termina por se fistular entre esta e o msculo temporal. 2- Petrites: trata-se da propagao do processo infeccioso tomastideo aos grupos celulares perilabirnticos do rochedo. Estas, so desprovidas de sintomatologia especial, pelo menos na sua fase inicial.

A Mastoidite Aguda tem indicao para mastoidectomia. Trata-se, quase sempre, de colesteatoma em fase de reaquecimento 28 infeccioso. Pratica-se aticomastoidectomia e

conserva-se, sempre que possvel, a parede ssea pstero-superior do meato acstico externo, visando cirurgia timpanoplstica.

CONCLUSO

A Otite Mdia um acmulo de fludo no espao da orelha mdia, que resulta em mudanas patolgicas ou destruio da mucosa da orelha mdia, ossculos e mastide. Perfurao de membrana timpnica e secreo purulenta podem ocorrer.

Pode causar desde uma perda condutiva, flutuante, de incio agudo ou insidioso, at uma perda neurosensorial permanente. A configurao audiomtrica varia dependendo do estgio da doena.

Inicialmente, devido presso reduzida na orelha mdia, membrana timpnica e cadeia ossicular tornam-se rgidas. Nesse caso, a configurao audiomtrica pode ser ascendente com maior perda em baixas que em altas freqencias.

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Com o acmulo de fludo, as altas frequncias pioram devido o aumento da massa, neste estgio a configurao audiomtrica plana.

Os limiares de VO so tipicamente normais, porm dependendo da durao e severidade da doena, podem se tornar rebaixados.

A logoaudiometria normal.

Na impednciometria, o timpanograma anormal, com valores de complacncia esttica reduzidos e ausncia de reflexos acsticos. A curva timpanomtrica pode mudar na medida que a doena progride e permanece:

Incio: curva tipo C; Amplitude do pico decresce; Pico pode tornar-se arredondado; Curva tipo B.

Quando a Otite tratada, o timpanograma tende a se recuperar na mesma sequencia de eventos, porm inversa.

Uma perda auditiva durante a infncia pode dificultar ou atrasar a aquisio de linguagem. a importncia de assegurar criana a recepo da linguagem que faz com que a deteco de qualquer perda auditiva seja vital o mais cedo possvel.

At mesmo uma leve perda auditiva, causada por Otite Mdia nos 2 primeiros anos de vida, poder acarretar futuros problemas de aprendizagem. 30

Como foi visto, as populaes infantis so consideradas como as mais propensas ao desenvolvimento das Otites Mdias, sendo que os primeiros anos de vida caracterizam-se por patologias de maior gravidade e maior risco de recorrncia.

Os pediatras so os primeiros profissionais a entrarem em contato com a criana e, portanto, podero auxiliar na deteco dessa patologia, fazendo o encaminhamento para o otorrinolaringologista, que solicitar uma audiometria.

Algumas caractersticas comportamentais escolares podem ser percebidas em crianas portadoras de Otite Mdia, como por exemplo:

Qeixa-se de dor de ouvido por mais de duas semanas. Apresenta histria de infeco de ouvido recorrente e posteriores episdios durante a vida escolar.

No ouve quando chamada e est assistindo televiso ou trabalhando. Fala muito h, o qu? Procura pistas visuais no rosto do falante. Hiperativa ou altamente concentrada. Distrai-se facilmente com barulhos. No consegue lembrar trs ordens seguidas. Pede para repetir ordens ou as copia de outros. Tem dificuldade para tomar notas em sala de aula. Fica quieta mas no envolvida nas atividades. Apresenta olhar vago e tem ateno de curta durao. Apresenta dificuldade para memorizar. 31

Quando a criana est passando por uma Otite, ela pode apresentar alguma dificuldade para escutar, assim como aquelas que adquiriram uma perda de audio. Por isso, algumas orientaes so muito importantes.

ORIENTAO AOS PAIS

Mostrar a importncia de falar em voz mais intensa, prximo a criana, de modo correto, certificando-se de que ela est atenta ao rosto do falante. Estimul-la ao mximo, auditivamente, usando atividades ldicas e leituras.

ORIENTAO PROFESSORA

Colocar a criana em um assento preferencial, prximo a ela e a sua frente, para possibilitar o uso de pistas visuais; usar a lousa, mas evitar falar enquanto escreve, elevar a voz, mas sem gritar.

Com a realizao desse trabalho, conhecendo as caractersticas dos vrios tipos de Otite Mdia, fica mais fcil para o fonoaudilogo lidar com crianas portadoras de Otite, tanto na hora do laudo, quanto no tratamento fonoterpico, quando se fizer necessrio.

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III BIBLIOGRAFIA

HUNGRIA, Hlio. Otorrinolaringologia. Ed. Guanabara, 6 edio, 1991. Rio de Janeiro, RJ

JERGER, Susan & James. Alteraes Auditivas. Ed. Livraria Atheneu, 1989. So Paulo, SP

JERRY, L. Northern. Audio em crianas. Ed. Manole, 1989. So Paulo, SP.

KATZ, Jack. Tratado de Audiologia Clnica. Ed. Manole Ltda, 3 edio, 1989. Rio de Janeiro, RJ

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LACERDA, Armando Paiva. Audiologia Clnica. Ed. Guanabara, 1976. Rio de Janeiro, RJ

LICHTIG, Ida. Audio Abordagens Atuais. Pr-Fono, 1997. Carapicuiba, SP

RUSSO, Ida Pacheco. A prtica da Audiologia Clnica. Ed Cortez, 4 edio, 1993. So Paulo, SP

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