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CONCEITOS-CHAVE Promoo da Sade Promoo da Sade definida como a capacitao das pessoas e comunidades para modificarem os determinantes da sade em benefcio da prpria qualidade de vida, segundo a Carta de Ottawa (1986), documento que se tornou referncia para as demais Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, promovidas pela OMS (Adelaide, 1988; Sundswall, 1991; Bogot, 1992; Jacarta, 1997; Mxico, 2000, Bangkok, 2005) assim como para as Conferncias Mundiais realizadas pela UIPES (1991, 1995, 1998, 2001, 2004), sua III Conferncia Regional Latino-Americana de Promoo da Sade (So Paulo, 2002). A definio acima chama ateno para o almejado protagonismo das pessoas e a necessidade de que sejam empoderadas, isto , desenvolvam a habilidade e o poder de atuar em benefcio da prpria qualidade de vida, enquanto sujeitos e/ou comunidades ativas. Tal enfoque da PS complementado por uma proposta organizacional abrangente. A OPAS/OMS j propusera uma definio em 1990, segundo a qual a Promoo da Sade a soma das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e de outros setores sociais e produtivos, dirigidas ao desenvolvimento das melhores condies de sade individual e coletiva (In Salazar, 2004). Segundo Green & Kreuter, a PS uma combinao de aes planejadas do tipo educativo, poltico, legislativo ou organizacional em apoio aos hbitos de vida e condies favorveis sade dos indivduos, grupos ou coletividades (In ONeill, 2004, p.6). Pressupe que o setor sade no d conta da sade em seu conceito ampliado de qualidade de vida, relacionada aos determinantes sociais, e deve necessariamente articular-se aos demais setores, como: educao, trabalho, economia, justia, meio ambiente, transporte, lazer, produo e consumo de alimentos, alm do acesso aos servios de sade, conforme consta, importante lembrar, do Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), que subsidiou o Captulo Sade da Constituio Brasileira (1988) e a legislao pertinente ao Sistema nico de Sade (Lei N 8080 de 19/9/1990). Nesta viso, so estratgias da Promoo da Sade: intersetorialidade, mobilizao social e de parcerias na implementao das aes, sustentabilidade, defesa pblica da sade (advocacia). Sua meta qualidade de vida e seus princpios norteadores so eqidade, a paz e a justia social. A Promoo da Sade, segundo a Carta de Ottawa, contempla 5 amplos campos de ao: implementao de polticas pblicas saudveis, criao de ambientes saudveis, capacitao da comunidade, desenvolvimento de habilidades individuais e coletivas e reorientao de servios de sade. A especificidade da Promoo da Sade repousa, pois, neste somatrio de diversas atividades prticas para a realizao dos objetivos de melhor sade e qualidade de vida para todos (Pereira Lima, Ribeiro Campos, LAbbate & Pelicioni, 2000). importante ressaltar o eixo poltico da promoo da sade, entendendo-a como uma poltica de sade e um campo da sade pblica.

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Segundo o marco conceitual elaborado pelo GT de Promoo da Sade da ABRASCO, A compreenso da Promoo da Sade e da Qualidade de Vida na Amrica Latina pressupe o reconhecimento do imperativo tico de responder s necessidades sociais no marco dos direitos universais fundamentais, entendendose o direito sade como expresso direta do direito fundamental vida. A resposta s necessidades sociais derivadas dos direitos se totaliza no enfrentamento dos determinantes sociais da sade e da qualidade de vida (ABRASCO, 2003). Efetividade da Promoo da Sade Eficcia e efetividade so conceitos que qualificam os resultados das intervenes de promoo da sade (PS). Eficcia, ou melhor a evidncia da eficcia ou sua comprovao so expresses relacionadas ao paradigma das cincias experimentais e embora aplicadas aos resultados exitosos da PS, tm sido objeto de alguma discusso quanto a sua propriedade, principalmente quando so consideradas as condies de vida real, aps o trmino da interveno. A preocupao em estabelecer a evidncia de xito da PS tornou-se mais explcita a partir dos anos 90, paralelamente ao reconhecimento crescente da necessidade de avaliao dessas aes. So apontadas diferentes razes para esse fato relacionadas gesto dos programas e justificativa de financiamento, e ao avano no conhecimento cientfico (ONeill, 2004). Admite-se, porm, que tal preocupao tenha se acentuado em decorrncia do questionamento sistemtico quanto ao conjunto de atividades financiadas, no quadro dos sistemas pblicos de sade. Neste caso, a preocupao com a evidncia da eficcia teria se ampliado no cenrio internacional como uma forma de legitimar a PS, num contexto de rigor oramentrio. McQueen e Anderson (2004) propem maior reflexo sobre a natureza da evidncia requerida para comprovar o valor de uma interveno, considerando-se que a expresso evidncia da eficcia est associada noo de procedimento experimental. A base epistemolgica que sustenta a PS no a cincia experimental e sim as cincias sociais e comportamentais. Haveria, pois uma tenso entre evidncia da eficcia e promoo da sade. A 51 Assemblia Mundial de Sade (1998) encorajou os Estados membros a adotar uma abordagem baseada na evidncia da eficcia para as prticas e polticas de PS e a utilizar todas metodologias quantitativas e qualitativas existentes (OMS/1998, traduo livre citada por McQueen & Anderson, 2004, p 11). Macdonald (1996) citado por McQueen (2004, P 12) sugere para fins de evidncia de eficcia, a associao complementar de uma combinao de procedimentos que engloba os enfoques qualitativos, a definio de indicadores e os processos de avaliao quantitativa, para a comprovao do sucesso de programas de PS. 2

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Baseando-se no conceito de promoo da sade segundo a Carta de Ottawa, Nutbeam (1999) caracteriza a promoo da sade eficaz como aquela que conduz a mudanas nos determinantes da sade. Tais determinantes incluem tanto aqueles que esto sob o controle das pessoas (condutas individuais, estilos de vida, utilizao dos servios de sade), como os que esto fora de seu controle (condies sociais, econmicas e ambientais, assim como a prestao de servios).So propostos distintos pontos de vista ou critrios para a estimativa do xito de um programa ou projeto de PS: Dos responsveis pela elaborao de polticas e gestores de programas - o xito estimado em termos de impacto econmico, isto , da relao entre a inverso de recursos e os resultado de sade a curto prazo; Dos promotores da sade - o xito definido em termos de objetivos alcanados em curto prazo, em condies de vida real. Supe a viabilidade da implantao e de que as pessoas envolvidas e organizaes se comprometam com as aes; Da populao beneficiada - quando o programa aborda prioridades que a populao tenha identificado ou reconhecido; Dos pesquisadores - o xito pode ser medido em termos de rigor metodolgico e sucesso em resultados pr-determinados; supe a aplicao de regras de evidncia (Ibid. 2000).

Embora diferentes, essas perspectivas no so excludentes. Como acentua Nutbeam, ao estabelecer a evidncia da eficcia existe uma ampla variedade de mtodos e medidas que utilizam a avaliao. A questo que se apresenta como comprovar eficcia em se tratando da complexidade das aes de promoo da sade, que entrelaam cenrios, grupos da populao e questes especficas de sade? Como seriam identificadas as provas? A efetividade de uma interveno de promoo da sade reconhecida quando seus resultados so favorveis ou exitosos, em condies de vida real com sustentabilidade. Segundo Last, a efetividade entendida como a capacidade de uma iniciativa alcanar os objetivos propostos sob condies no controladas (In Salazar, 2004, p 21). Segundo Salazar, quando nos referimos efetividade, estamos avaliando se uma interveno serve para o que foi criada, quando funciona sob condies reais, no controladas (Ibid, 2004, p. 25).. Esta seria, portanto uma distino importante se considerados os resultados positivos de uma interveno: h evidncia de eficcia enquanto a interveno desenvolvida com variveis controladas, enquanto na efetividade considera-se seu alcance e sustentabilidade sob a ao de variveis no controladas. So condies caracterizadas por meio da avaliao

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Nesta tica, a anlise de procedimentos e mtodos de avaliao constitui o eixo condutor da discusso sobre efetividade. Defende-se que a implementao das prticas de promoo da sade seja monitorada e avaliada, com vistas comprovao (ou no) do xito da interveno. Se forem alcanados os objetivos propostos e mantidos os resultados, em condies de vida real, com sustentabilidade, caracteriza-se a efetividade.

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Modelo de Resultados da Promoo da Sade

(Nutbeam, 1999), adaptado pela UIPES/ORLA-BRASIL (2003)
Aes de promoo da sade Educao nfase no processo educativo (valores, princpios, mtodos, tcnicas) Construo compartilhada do conhecimento: valorizao dos diferentes saberes: tcnicocientfico e popular. Metodologias participativas. Educao popular, Educao ambiental, Educao em sade, em distintos cenrios. Interao com os meios de comunicao. Estmulo ao desenvolvimento da cidadania Desenvolvimento de habilids. pessoais e sociais Resgate/construo de autoconhecimento e auto estima. Novas motivaes e interesses. Autonomia pessoal. Exerccio da cidadania (no sentido de exercitar). Atitudes e comportamentos participativos. Mobilizao social Sensibilizao e mobilizao da sociedade. Participao social. Interesse social e controle social. Apoio a processos de organizao social. Construo de parcerias. Programas intersetoriais. Definio de condies determinantes psicossociais (mbito institucional) e contextuais (mbito polticoeconmico-social). Assessoramento tcnico. Ao e influncia sociais Planejamento participativo em programas e aes. Processos de controle social: empoderamento da comunidade. Participao comunitria ou em movimentos sociais. Formao de opinio pblica. Advocacia Vontade poltica. Defesa pblica de programas, propostas, pleitos. Divulgao e defesa atravs dos meios de comunicao, publicaes, seminrios, congressos, etc. Contatos com autoridades. Lobby e ativismo.

Resultados da promoo da sade (medidas de impacto das intervenes)

Polticas pblicas saudveis e prticas organizativas Declaraes polticas, legislao, regulamentao (ex. limitao do acesso ao fumo, lcool e drogas; polticas habitacionais, de educao e sade, etc). Destinao de recursos. Prticas organizativas efetivas (viabilizadas, concretizadas, aprimoradas).

Ambientes saudveis Ambiente fsico seguro. Vigilncia sanitria e ambiental. Ambientes livres de tabaco, lcool e outras drogas e outros poluentes. Promoo da Sade em distintos cenrios (habitao, escola, servios, locais de trabalho, municpios). Condies econmicas e sociais que apiem a sade. Resultados sociais e de sade sustentveis: Incluso social, autonomia, eqidade, qualidade de vida (bem estar), e reduo da morbidade, das limitaes em geral, da mortalidade evitvel.

Resultados intermedirios sociais e de sade (determinantes de sade modificveis)

Estilos de vida saudveis Exerccio da cidadania (no sentido de exercer). Cuidados com a sade e com o ambiente. Possibilidades de escolhas saudveis: dieta, atividade fsica, lazer, reduo do stress, reduo do fumo e do consumo de lcool e drogas, prticas de autoajuda.

Servios eficazes (pblicos e outros) Prestao de servios preventivos e pblicos em geral. Ampliao do acesso a condies de vida saudvel: habitao, ambiente saudvel, educao, alimentos, transporte, lazer, servios de sade, ocupao/trabalho e gerao de renda (cooperativismo). Formao de redes sociais de apoio.

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Pretende-se discutir tambm a questo de sustentabilidade dos resultados em sua relao com as condies macro-estruturais e propor polticas pblicas que viabilizem a melhoria das condies de vida.

Bibliografia: Nutbeam, D. 1999. Eficcia de la Promocin de la Salud Las preguntas que Debemos Responder. In: Unin Internacional de Promocin de la Salud y Educacin para la Salud, La Evidencia de la Eficacia de la Promocin de la Salud, p 1-11.. Madrid: Ministerio de la Salud y Consumo. ONeill M. 2004. Le dbat international sur lefficacit de la promotion de la sant : do vient-il et pouquoi est-il si important ? In Promotion & Education, Efficacit de la promotion de la sant. IUHPE/UIPES (1) 2004 Edition especial p.6-9. MacQueen D.V. et Anderson L.M. 2004. Utiliser des donnes probantes pour valuer lefficacit de la promotion de la sant : quelques enjeux fondamentaux. In Promotion & Education, Efficacit de la promotion de la sant, IUHPE/UIPES, 1. 2004 Edition especial, p 11- 16. Salazar, Ligia de, 2004. Evaluacin de Efectividad en Promocin de la Salud, Gua de Evaluacin Rpida. CEDETES, Universidad del Valle, Cali, Colmbia.