TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS

Eu ____________________________, CPF ____________, RG_______________, depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodolgicos, riscos e benefcios da pesquisa, bem como de estar ciente da necessidade do uso de minha imagem e/ou depoimento, especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), AUTORIZO, atravs do presente termo, os pesquisadores (especificar nome de todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa) do projeto de pesquisa intitulado (especificar ttulo do projeto) a realizar as fotos e/ou vdeos que se faam necessrias e/ou a colher meu depoimento sem quaisquer nus financeiros a nenhuma das partes.

Ao mesmo tempo, libero a utilizao destas fotos e/ou vdeos (seus respectivos negativos ou cpias) e/ou depoimentos para fins cientficos e de estudos (livros, artigos, slides e transparncias), em favor dos pesquisadores da pesquisa, acima especificados, obedecendo ao que est previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianas e adolescentes (Estatuto da Criana e do Adolescente ECA, Lei N. 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei N. 10.741/2003) e das pessoas com deficincia (Decreto N 3.298/1999, alterado pelo Decreto N 5.296/2004).

BH, __ de ______ de 20__.

_______________________ Participante da pesquisa

______________________________ Pesquisador responsvel pelo projeto