FICHA-REQUERIMENTO PARA SOLICITAO DE AUXLIO FINANCEIRO PARA APRESENTAO DE TRABALHO EM EVENTOS CIENTFICOS

1-DADOS PESSOAIS DO REQUERENTE

CPF NOME COMPLETO

ENDEREO COMPLETO (incluindo o CEP) FONE BANCO PIS PASEP! FAX CELULAR AGNCIA E-MAIL CONTA-CORRENTE

2-TIPO DE VNCULO DO REQUERENTE COM A UFPE 2.1-PREENCHER SE FOR APENAS ALUNO

No" DA MATR#CULA NOME DO CURSO POSSUI BOLSA ( )N%O ( )SIM& A'(nci)! ( )UFPE ( )CAPES ( )CNP* ( )FACEPE ( )OUTRA SIGLA DO CENTRO N#$EL ( )ME ( )DO

2.2-PREENCHER SE FOR DOCENTE OU TCNICO

No" DA MATR#CULA SIAPE TIPO DE $#NCULO ( )T+CNICO NOME DEPTO" DE ORIGEM SE DOCENTE ( )DOCENTE ( )EFETI$O ( )$ISITANTE SIGLA DO CENTRO

TITULA%O (a !"a#a$ a %a!&$' ( )GRADUADO ( )ESPECIALISTA ( )MESTRE ( )DOUTOR CARGA ,OR-RIA ( ) ./ ,ORAS PES*UISADOR DO CNP1! Si2 ( ) N#$EL 44444444444444444444444444 ( ) 0/ ,ORAS N3o ( ) ( ) DEDICA%O EXCLUSI$A DOCENTES DA PG! Si2 ( ) ORIENTADOR DE PG! Si2 ( ) N3o ( ) N3o ( )

Av. Prof. Moraes Rego, 1235 Cidade Universitria Recife-PE CEP 506 0-!01 fone "#1$ 2126 #1%0 fa& "#1$ 2126 #1%2 '''.(ro(es).*f(e.+r

(-DADOS SOBRE O EVENTO CIENTFICO

NOME DA INSTITUI%O PROMOTORA NOME DO E$ENTO CIDADE T#TULO DO TRABAL,O FORMA DE APRESENTA%O DO TRABAL,O ( )ORAL ( )POSTER ( )OUTRA!44444444444444444444444 67 AUTOR ( ) SIM ESTADO PA#S PER#ODO D5 444 444 444 A 444 444 444

( ) N%O ()* +!,!-a$'

. -PASSA/EM
DATA DA $IAGEM $ALOR SUGERIDO DA PASSAGEM R8

0 - TAXA DE INSCRIO
OBS! O 9)lo: d) ;)<) d5 in=c:i>3o d595 =5: d5=c:i;o 52 $1a! . O 9)lo: do :552?ol=o 5=;@ li2i;)do )& no 2@<i2o& R8 A//&//. R8

2 - DI3RIAS NBMERO DE DI-RIAS! 4 - CONCORD5NCIA DO DEPT&.6CURSO 4.1 - PREENCHER QUANDO SE TRATAR DE APENAS ALUNO
DATA NOME COMPLETO DO COORDENADOR DO CURSO ASSINATURA C CARIMBO

4.2 - PREENCHER QUANDO SE TRATAR DE DOCENTE OU TCNICO

DATA NOME COMPLETO DO C,EFE DO DEPARTAMENTO ASSINATURA C CARIMBO

(verso julho/2007)

Av. Prof. Moraes Rego, 1235 Cidade Universitria Recife-PE CEP 506 0-!01 fone "#1$ 2126 #1%0 fa& "#1$ 2126 #1%2 '''.(ro(es).*f(e.+r