Vol. 9 No. 2, 2005 ISSN 1413-3555 Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No.

2 (2005), 129-136 Revista Brasileira de Fisioterapia

Aplicao da CIF na Prtica Clnica do Fisioterapeuta

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APLICAO DA CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SADE (CIF) NA PRTICA CLNICA DO FISIOTERAPEUTA
Sampaio, R. F.,1 Mancini, M. C.,2 Gonalves, G. G. P.,3 Bittencourt, N. F. N.,3 Miranda, A. D.3 e Fonseca, S. T.1
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Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Fisioterapeutas

Correspondncia para: Rosana Ferreira Sampaio, Rua Juvenal dos Santos, no 222, Ap. 602, Luxemburgo, CEP 30380-530, Belo Horizonte, Minas Gerais, e-mail: rosanaferreirasampaio@yahoo.com.br Recebido: 8/10/2004 Aceito: 11/5/2005

RESUMO
Introduo: A Organizao Mundial de Sade publicou a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), em 2001, que reflete a mudana de uma abordagem baseada na doena para enfatizar a funcionalidade como um componente da sade. Objetivo: Analisar a aplicabilidade clnica desse modelo e a importncia da CIF para o fisioterapeuta brasileiro. Mtodo: Avaliao fisioteraputica de trs pacientes com lombalgia crnica, no contexto da CIF. Resultados: O paciente A relatou dor em grau trs, prejudicando a qualidade do sono e algumas atividades de vida diria, no apresentou restrio na participao social e encontrava-se levemente satisfeito com a vida. O indivduo B relatou dor graduada como quatro, chegando a nove no trabalho, limitao na participao social, principalmente restries ao lazer, e mostrou-se levemente insatisfeito com a vida. O indivduo C apresentou dor constante e de grau cinco, a lombalgia impactava negativamente seu trabalho e lazer. Este indivduo mostrouse extremamente insatisfeito com sua vida. Concluso: O estudo mostrou que uma mesma patologia diagnosticada em diferentes indivduos no causar necessariamente as mesmas repercusses funcionais, da a necessidade de os profissionais envolvidos na reabilitao centrarem suas avaliaes e intervenes no paciente, baseando-se no modelo da CIF como ferramenta para a descrio e a classificao de todo o processo sade-doena. Palavras-chave: Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), fisioterapia, lombalgia crnica.

ABSTRACT Application of the international classification of functioning, disability and health (ICF) in physiotherapists clinical practice
Background: The World Health Organization published the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in 2001. This reflected the change from a disease-centered approach to an emphasis on functioning, as a component of health. Objective: To analyze the clinical applicability of this model and the importance of ICF to Brazilian physiotherapists. Method: Physiotherapeutic assessment of three patients with chronic low back pain, using the ICF as a frame of reference. Results: Patient A reported grade-three pain that compromised sleep quality and some daily activities, with no restriction on social participation and slight satisfaction with life. Subject B reported grade-four pain (but up to grade nine during work), with limited social participation, especially leisure-activity restrictions. This subject showed slight dissatisfaction with life. Subject C had constant grade-five pain. The low back pain had a negative impact on work and leisure activities. This subject was extremely dissatisfied with life. Conclusion: This study has demonstrated that the same disease diagnosed in different individuals will not necessarily cause the same functional consequences. This makes it necessary for professionals involved in rehabilitation to center their assessments and intervention efforts on the patient, using the ICF model as a tool to describe and classify the whole health-disease process. Key words: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), physical therapy, chronic low back pain.

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INTRODUO Historicamente, as intervenes em reabilitao tm sido guiadas pelo modelo mdico.1 Esse modelo define sade como a ausncia de doenas e, por conseguinte, focaliza a avaliao e o tratamento nos sinais e nos sintomas da patologia, considerando apenas o nvel fsico.2 Na atualidade, os modelos de reabilitao refletem uma mudana de paradigma e definem sade em termos mais amplos, indicando que fatores sociais, psicolgicos e ambientais contribuem para a sade e a qualidade de vida.3,4 A fisioterapia necessita de um modelo terico que guie sua prtica e sua pesquisa, demarcando seu papel na sociedade.5 Dessa forma, a aplicao de um modelo terico mais adequado atuao dos fisioterapeutas possibilitaria melhor compreenso do processo vivenciado pelo indivduo, desde a instalao da doena at suas conseqncias funcionais.2 Ao longo dos ltimos anos foram propostos alguns modelos para nortear as discusses e as pesquisas sobre o tema da incapacidade. Por incapacidade entende-se o(s) impacto(s) que as condies agudas e crnicas tm nas funes corporais e na habilidade de o indivduo atuar de modo esperado e pessoalmente desejvel na sociedade.5,6 O primeiro modelo foi desenvolvido na dcada de 1960 por Saad Nagi,7 baseado na teoria sociolgica, para descrever o processo de incapacidade, tendo como ponto central quatro conceitos: patologia ativa, disfuno, limitao funcional e incapacidade.7 Nagi definiu uma relao linear entre os componentes, estabelecida desde o incio da doena e que se completa quando a incapacidade se instala7 (Tabela 1). Uma verso modificada do modelo de Nagi foi proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1980, para responder necessidade de melhor documentao dos processos de cuidados com a sade.8 O desenvolvimento de tecnologia e instrumentao em sade contribuiu para a eliminao ou o controle de muitas doenas agudas e, dessa forma, as condies crnicas e suas conseqncias tornaramse o principal foco de preocupao dos profissionais de sade.8 Nesse contexto, a International Classification of Impairments, Disability and Handicap (ICIDH) foi uma tentativa de descrever essa nova realidade na rea da sade.3,9 A ICIDH apresenta trs conceitos centrais: deficincia ou disfuno (impairment), incapacidade (disability) e restrio social (handicap). Embora esses modelos tenham contribudo para uma compreenso mais abrangente do processo de incapacidade, diversos autores argumentam sobre suas limitaes em explicar os fenmenos de funcionalidade e de incapacidade humana.8-10 Alm disso, a importncia de considerar a qualidade

de vida como um desfecho determinante desse processo foi sugerido por diversos autores.5,11 Segundo a OMS, qualidade de vida a percepo das pessoas de sua condio na vida, dentro do contexto de cultura e sistemas de valores nos quais elas vivem e em relao a suas metas, expectativas e padres sociais.11 Jette5 argumenta que qualidade de vida um conceito que se sobrepe aos componentes de incapacidade definidos por Nagi, pois engloba funo fsica, interao social e aspectos emocionais, entre outros. Uma das crticas feitas ICIDH refere-se ao fato de que suas classificaes estavam alinhadas com as seqelas das doenas, ou seja, elas descreviam apenas os aspectos negativos das condies de sade.4 Ademais, o modelo causal de progresso linear das disfunes para as incapacidades e as restries sociais apresentava problemas para classificar os diversos aspectos da funcionalidade. Dessa forma, a ICIDH representa mais uma classificao de pessoas com incapacidade do que uma classificao neutra da funcionalidade humana.8-10 Em 2000, aps diversas revises, a ICIDH-2 foi aprovada. Essa nova verso engloba o chamado modelo biopsicossocial, uma sntese das abordagens mdica e social ao processo de incapacidade.12 Cada dimenso desse processo conceitualizada como uma interao dinmica entre os fatores intrnsecos ao indivduo e o seu ambiente fsico e social.13 As trs dimenses descritas previamente na ICIDH foram ento definidas como: disfuno, limitao de atividade e restrio da participao.12,13 Esses domnios apresentam a mesma significncia e so independentes uns dos outros no processo de incapacidade. Por exemplo, uma pessoa que apresenta uma disfuno no necessariamente ter limitaes de atividade ou restries na participao social, assim como uma pessoa pode vivenciar limitaes de atividade e restrio na participao sem apresentar nenhuma disfuno.10 A OMS aprovou, em 2001, o sistema de classificao definitivo para o entendimento da funcionalidade e da incapacidade humana: a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF).4 O novo ttulo reflete a mudana de uma abordagem baseada nas conseqncias das doenas para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um componente da sade e considera o ambiente como facilitador ou como barreira para o desempenho de aes e tarefas.14 A nomenclatura utilizada baseia-se nas descries positivas de funo, atividade e participao.14 Na verso final da OMS, funcionalidade engloba todas as funes do corpo e a capacidade do indivduo de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diria, bem como sua participao na sociedade. Similarmente, incapacidade abrange as diversas manifestaes de uma doena, como: prejuzos nas funes do corpo, dificuldades no

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desempenho de atividades cotidianas e desvantagens na interao do indivduo com a sociedade4 (Tabela 1). A CIF pertence famlia das classificaes internacionais desenvolvidas pela OMS e pode ser aplicada em vrios aspectos da sade.4 As condies de sade (doenas, distrbios e leses) so classificadas principalmente pela Classificao Internacional de Doenas, 10a Reviso (CID10), que, com base no modelo mdico, fornece uma estrutura

etiolgica, s vezes baseada em sistemas ou fases da vida. A funcionalidade e a incapacidade associadas aos estados de sade so classificadas na CIF. Portanto, a CID-10 e a CIF so complementares: as informaes sobre o diagnstico e a funcionalidade, em conjunto, fornecem uma imagem mais completa e significativa da sade das pessoas e que pode ser utilizada para a tomada de deciso em diferentes mbitos da sade.4

Tabela 1. Perspectiva histrica dos principais modelos de funo e disfuno humana. Modelo Nagi (1965) Terminologia Patologia ativa Interrupo ou interferncia nos processos normais e esforos do organismo para retornar aos estados normais. Descrio (componentes) Deficincia Anormalidades ou perdas anatmicas, fisiolgicas, mentais ou emocionais. Limitao funcional Limitao do desempenho no nvel do organismo ou da pessoa. Incapacidade Limitao no desempenho de papis e tarefas socialmente definidos em um ambiente sociocultural e fsico.

International Classification of Impairment, Disability and Handicap (OMS, 1980) Terminologia

Doena

Disfuno

Incapacidade

Restrio social

Patologias intrnsecas ou desordens orgnicas.

Perda ou anormalidade de estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou anatmica no nvel orgnico.

Restrio ou perda da habilidade de realizar uma atividade de maneira normal.

Desvantagem decorrente da disfuno ou incapacidade que limita ou impede a realizao de uma funo normal pelo indivduo. Depende de idade, sexo e fatores socioculturais.

International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF) (OMS, 2001)

Condio de sade (distrbio ou doena)

Estrutura e funo do corpo

Atividade

Participao

Fatores pessoais Terminologia Termo genrico que denomina doena, distrbio, leso ou trauma, inclui tambm circunstncias como estresse, envelhecimento, anomalia congnita ou predisposio gentica. Partes anatmicas, como rgos, membros e seus componentes, bem como funes fisiolgicas dos sistemas do corpo, incluindo funes psicolgicas.

Fatores ambientais Execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo. Envolvimento em situaes de vida.

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A CIF fornece uma descrio de situaes relacionadas s funes humanas e a suas restries, servindo como uma estrutura para organizar essa informaes de forma significativa, integrada e facilmente acessvel.4 Assim, a CIF tem mltiplas finalidades: fornecer uma base cientfica para o entendimento e o estudo da sade e estabelecer uma linguagem comum a ser utilizada pelos usurios e profissionais da sade, alm de influenciar e motivar a produo cientfica da rea, promovendo o desenvolvimento de novas avaliaes e condutas.4,12 Os componentes classificados pela CIF so descritos em termos de domnios de sade (isto , ver, ouvir, andar e aprender) e domnios relacionados sade (isto , transporte, educao e interaes sociais). Esses domnios so caracterizados em duas listas bsicas, com base na perspectiva do corpo, do indivduo e da sociedade: (1) funes e estruturas do corpo e (2) atividade e participao.4 O componente referente primeira lista caracteriza-se pelas funes fisiolgicas e/ou psicolgicas dos sistemas corporais (sistemas musculoesqueltico, endcrino, nervoso central, etc.) e por suas partes anatmicas (rgos, membros e seus componentes).4 O componente de atividade descreve a habilidade individual de executar uma tarefa ou ao da rotina diria em diversos contextos (isto , pessoal, profissional e comportamental).15 O componente de participao social representa a interao de um indivduo na sociedade em situaes de vida cultural, comportamental e social.4,15,16 O enfoque principal da CIF a influncia dos fatores contextuais (ambientais e pessoais) e seus impactos, tanto positivos quanto negativos, nas trs dimenses das condies de sade: estrutura e funo do corpo, atividade e participao social.4,10 Nessa classificao, todos os domnios de sade e os contedos relacionados interagem e apresentam a mesma relevncia para descrever o processo de funcionalidade e incapacidade.6 Essa classificao constitui uma abordagem com mltiplas perspectivas para descrever a funcionalidade e a incapacidade como um processo interativo e evolutivo.4 A Avaliao Fisioteraputica no Contexto da CIF A adoo do modelo de funcionalidade e incapacidade humana possibilita ao fisioterapeuta, em seus procedimentos de avaliao e de interveno, considerar um perfil funcional especfico para cada indivduo.2 Norteado por esse modelo, o profissional pode identificar as capacidades e as limitaes nos trs nveis que envolvem a sade12 e desenvolver um plano de tratamento centrado no paciente.15 O conceito ampliado de sade na avaliao fisioteraputica discutido neste artigo, na tentativa de demonstrar que uma mesma patologia, diagnosticada em diferentes indivduos, no causar o mesmo impacto, e este no se restringe ao nvel de estrutura e funo do corpo.2,15 Portanto, a avaliao deve ser voltada para o paciente, considerando com o mesmo grau de importncia todas as dimenses da sade, incluindo as atividades e a participao social.2,15,17 A aplicabilidade clnica desse modelo e a importncia de um sistema de classificao

como a CIF para o fisioterapeuta brasileiro sero analisadas neste estudo, tomando como objeto de anlise a lombalgia crnica. Segundo o Painel de Filadlfia (2001), a lombalgia classificada como crnica quando h sintomas recorrentes por mais de 12 semanas.18 Aproximadamente 80% da populao adulta ir apresentar algum episdio de dor lombar, sendo que 30% poder desenvolver sintomas crnicos.17-19 O impacto da lombalgia na funcionalidade consenso entre os profissionais de sade, podendo restringir principalmente as atividades ocupacionais, gerando repercusses socioeconmicas importantes.17,18 A lombalgia crnica apresenta como principal sintomatologia: dor, diminuio da fora muscular, restrio da amplitude de movimento, espasmos musculares e alteraes posturais.18 comum ocorrer limitaes funcionais nas atividades de vida diria e de vida prtica, alm de restrio na participao do indivduo na sociedade (lazer, trabalho, escola).19 Neste estudo foram avaliados trs indivduos com diagnstico mdico de lombalgia crnica inespecfica, classificados, segundo a CID-10, com o cdigo M.54.5. Eles foram selecionados no Servio de Sade do Trabalhador da Universidade Federal de Minas Gerais. A avaliao fisioteraputica consistiu de um protocolo com instrumentos padronizados englobando as dimenses de sade propostas pela CIF. Deve-se destacar que os instrumentos escolhidos no so as nicas alternativas para realizar uma avaliao mais global nos moldes da CIF. Eles so apenas exemplos de como os profissionais envolvidos na reabilitao podem utilizar ferramentas j desenvolvidas, aplicando o modelo terico de funcionalidade e incapacidade, e classificar os achados segundo a CIF. Informaes sobre o componente de estrutura e funo do corpo foram obtidas pelo exame fsico (avaliao postural, movimentao ativa e palpao) e pela Escala Visual Analgica da Dor, que gradua a sensao dolorosa de zero a dez, sendo zero a ausncia de dor e dez a dor mais insuportvel vivenciada pela pessoa.19-21 Na descrio do componente de atividade utilizou-se o Brazil Roland Morris Questionnaire, um instrumento que avalia a incapacidade resultante da dor lombar, apresentando 24 situaes que exemplificam conseqncias funcionais decorrentes da lombalgia. Em 2001, Nusbaum et al.22 traduziram para o portugus e adaptaram o questionrio para a populao brasileira. Para avaliar aspectos referentes participao social, segundo a CIF, foi utilizada a Medida de Desempenho Ocupacional Canadense (Canadian Occupational Performance Measure COPM),23 que constitui uma medida individualizada, administrada na forma de entrevista semi-estruturada, cujo objetivo mensurar a autopercepo do paciente em relao ao seu desempenho ocupacional, enfocando as reas de auto-cuidado, produtividade e lazer. Assim, a COPM possibilita mensurar itens tanto de atividade quanto de participao social.23 Essa medida baseia-se no

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modelo da prtica centrada no cliente, uma vez que incorpora o ambiente e as expectativas individuais, assegurando que as questes levantadas sejam de relevncia para o cliente,23 que encorajado a identificar at cinco atividades que ele considere como as de mais difcil execuo ou desempenho e, depois, pontu-las, dando-lhes uma nota de zero a dez.23 A COPM um instrumento com validade e confiabilidade testadas em diversos contextos clnicos, incluindo a lombalgia crnica.17,23 Para estimar a qualidade de vida, este estudo utilizou a Escala de Satisfao com a Vida (The Satisfaction with Life Scale). Shin & Johnson24 definem satisfao com a vida como a avaliao global da qualidade de vida de uma pessoa de acordo com seus prprios critrios. Esta uma rea subjetiva do bem-estar, centrada nos julgamentos da prpria pessoa e no em critrios considerados importantes pelos avaliadores.25 A escala no avalia a satisfao em domnios da vida como sade ou finanas, mas permite ao indivduo integrar e dar importncia a eles da maneira que escolher. Os itens da escala so de natureza global e no especfica, permitindo respostas em termos dos valores do prprio indivduo, alcanando um julgamento abrangente da satisfao com a vida.25 O instrumento curto e apresenta cinco afirmativas com as quais o respondente pode concordar ou discordar, como, por exemplo, em muitos aspectos, minha vida aproxima-se dos meus ideais.25 As respostas so dadas numa escala de sete pontos que variam de discordo totalmente (escore 1) a concordo

totalmente (escore 7). Um escore igual a 20 representa um ponto neutro em que o indivduo est igualmente satisfeito ou insatisfeito com sua vida. RESULTADOS As Tabelas 2, 3 e 4 apresentam a caracterizao dos indivduos e os resultados obtidos por meio dos instrumentos utilizados na avaliao fisioteraputica classificados segundo a CIF. O nvel de dor descrito pelos indivduos foi baixo, no se caracterizando como a principal queixa. Nenhum deles encontrava-se afastado do trabalho em decorrncia da lombalgia crnica, porm todos relataram piora dos sintomas durante as atividades ocupacionais e no realizaram qualquer tipo de tratamento desde o diagnstico. O indivduo A relatou incio dos sintomas h um ano e meio, sentindo dor constante graduada como trs, segundo a Escala Analgica da Dor, prejudicando a qualidade do sono e atividades como vestir uma cala, higiene dos ps, levantarse da cama e carregar o filho. Seu trabalho demanda posturas sustentadas como permanecer sentado por longos perodos de tempo e tarefas que exigem carregar objetos pesados. Ele solicita ajuda de terceiros para a realizao de algumas atividades ocupacionais. Entretanto, ele no apresenta restrio na participao social e encontra-se levemente satisfeito com sua vida.

Tabela 2.
PACIENTE A Data: 8/3/2004 DOEN A/CONDI O DE SA DE Lombalgia crnica CID M.54.5 CARACTERIZA O: 40 anos Sexo masculino Auxiliar administrativo (40 h/sem) 2 grau completo Casado

Queixa do paciente

Dor constante Qualidade do sono

Atividades de autocuidado dificuldade no vestir dificuldade na higiene Atividades de mobilidade Dificuldade em levantar da cama dificuldade em carregar o filho

Sem restries na participao

Incapacidade parcial para o trabalho (solicita ajuda de terceiros para realizao de atividades ocupacionais)

Levantamento pelos fisioterapeutas de fatores objetivos relacionados s queixas

ESTRUTURA E FUN O CORPORAL

ATIVIDADES

PARTICIPA O Estratgias para lidar com os problemas

Evita abaixar (d.4101,2) Evita ajoelhar (d.4102,2) Usa corrimo para subir escadas (e.1509 +1) Evita trabalhos pesados Busca intervalos de descanso freqentemente

FATORES CONTEXTUAIS FATORES PESSOAIS Levemente satisfeito com a vida Adaptado de Steiner et al.
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FATORES AMBIENTAIS No faz uso de medicao (e.1101,1) No realiza tratamento fisioteraputico (e.355,2) No realiza outros tratamentos (e.355,2)

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O indivduo B relatou dor constante iniciada h cerca de dois anos, aps acidente de trabalho. No momento da avaliao, a dor foi graduada como quatro. Durante e aps o trabalho, a sensao dolorosa torna-se quase insuportvel, sendo graduada como nove, pois sua demanda ocupacional exige movimentos repetitivos de tronco (flexo e rotao). Esse indivduo apontou como principais limitaes de atividade: calar sandlias, higiene dos ps, lavar o cabelo no tanque e carregar a filha. O impacto da lombalgia crnica na participao social caracterizou-se pela restrio no lazer (passear de bicicleta). Esse indivduo encontra-se levemente insatisfeito com sua vida. A dor no indivduo C teve incio h um ano, apresentandose constante e de grau cinco no momento da avaliao. As principais limitaes apontadas no nvel de atividade foram: ficar muito tempo em p, sentar em um sof mais baixo, dirigir moto e carregar latas de tinta, sendo as duas ltimas tarefas imprescindveis em seu emprego. No praticar esportes com os amigos foi descrito como a nica restrio na participao social. Esse indivduo encontra-se extremamente insatisfeito com sua vida. DISCUSSO Um passo crtico para o futuro da profisso de fisioterapeuta o desenvolvimento de estratgias diagnsticas condizentes com sua prtica clnica.1 O profissional deve

ser capaz de identificar as discrepncias que existem entre o nvel de funo desejado pelo paciente e sua capacidade de alcan-lo.26 Uma premissa importante a de que o tratamento deve ser baseado no perfil funcional identificado pelo fisioterapeuta, pois o diagnstico mdico no prov informaes suficientes acerca das conseqncias das doenas e de seus impactos em todas as dimenses da funcionalidade humana.1 A utilizao da CIF pelos profissionais envolvidos no processo de reabilitao aumenta a qualidade e a individualidade dos dados relativos aos pacientes, pois duas pessoas com a mesma doena podem apresentar diferentes manifestaes funcionais e duas pessoas com capacidade funcional equivalente no necessariamente apresentam a mesma condio de sade.4 Os profissionais envolvidos na reabilitao tentam relacionar os problemas e as necessidades levantadas pelo indivduo com as disfunes, limitaes de atividade e restries na participao ou, ainda, com fatores pessoais e ambientais. Para entender melhor esse tipo de interao existente nos processos de funcionalidade e de incapacidade humana necessrio introduzir o conceito de fator moderador. Segundo Baron & Kenny,27 uma varivel moderadora aquela que interfere e modifica a relao entre outras variveis, podendo afetar a direo e a fora da relao entre elas. No presente estudo, embora a dor do paciente aparentemente possa ser vista como fator que se relaciona diretamente com a satisfao, essa relao precisa ser explorada com a complexidade adequada.

Tabela 3.
PACIENTE B Data: 8/3/2004 DOEN A/CONDI O DE SA DE Lombalgia crnica CID M.54.5 CARACTERIZA O 30 anos Sexo feminino Auxiliar de lavanderia (40 h/sem) 1 grau completo Casada

Queixa do paciente

Atividades de autocuidado dificuldade em vestir calas e meias dificuldade para cuidar dos ps dificuldade em lavar os cabelos no tanque Dor constante Atividades de mobilidade dificuldade em levantar de uma cadeira dificuldade de carregar o filho incapacidade parcial para o trabalho (evita trabalhos pesados) No consegue passear de bicicleta

ESTRUTURA E FUN O CORPORAL

ATIVIDADES

PARTICIPA O Estratgias para lidar com os problemas

Levantamento pelos fisioterapeutas de fatores objetivos relacionados s queixas

Lordose lombar (s.76002,2) Protuso cervical leve (s.76000,1 ) Leve cifose torxica (s.76001,1) Dor nos movimentos de tronco (b.28013) Dor graduada em 9 durante o trabalho (b.28013,3) Ombro D mais elevado (s.7208,1) Dor nos processos espinhosos Abdome protuso (b.7300,2)

Evita abaixar (d.4101,2) e ajoelhar (d.4102,2) Usa corrimo para subir escadas (e.1509 +1) Anda mais devagar (d.450 +2) Veste-se mais lentamente e com ajuda de terceiros (d.5409.3) Fica pouco tempo de p (d.4154,3) Utiliza apoio para levantar-se - de uma cadeira (e.1150,2) Evita trabalhos pesados

FATORES CONTEXTUAIS FATORES PESSOAIS Levemente insatisfeito com a vida Adaptado de Steiner et al.
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FATORES AMBIENTAIS No faz uso de medicao (e.1101,2) No realiza tratamento fisioteraputico (e.355,3) No realiza outros tratamentos (e.355,3)

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Tabela 4.
PACIENTE C Data: 8/3/2004 DOEN A/CONDI O DE SA DE Lombalgia crnica CID M.54.5 CARACTERIZA O: 24 anos Sexo masculino Motoboy entregador de tintas (40 h/sem) 2 grau completo Solteiro

Queixa do paciente

Dificuldade em realizar tarefas ocupacionais dirigir moto carregar tintas Dor constante

Ansiedade em perder o emprego No pratica esportes com os amigos

Levantamento pelos fisioterapeutas de fatores objetivos relacionados s queixas

ESTRUTURA E FUN O CORPORAL

ATIVIDADES

PARTICIPA O
Estratgias para lidar com os problemas

Abdome protuso (b.7300.2) Protuso cervical leve (s.76000,1) Hiperlordose lombar acentuada (s.76002,2) Dor nos movimentos de tronco (b.28013,3) Dor graduada em 5 nas costas (b.28013,3) Dor nos processos espinhosos e em m.m. paravertebrais (b.28013,1) Leve escoliose

Anda mais devagar (d. 450) Busca intervalos de descanso freqentemente Evita abaixar (d.4101,3) e ajoelhar (d.4102,3) Sobe escadas mais lentamente que o normal (d.4551,3) Muda de posio constantemente tentando deixar as costas confortveis (d.4158,3) Caminha somente curtas distncias (d.4500,1) Evita trabalhos pesados

FATORES CONTEXTUAIS FATORES PESSOAIS

Extremamente insatisfeito com a vida Adaptado de Steiner et al.15

FATORES AMBIENTAIS No faz uso de medicao (e.1101.3) No realiza tratamento fisioteraputico (e. 355.3) No realiza outros tratamentos (e.355.3)

A dor de dois dos trs pacientes avaliados parece restringir suas participaes sociais. Essa relao ilustrada pelas estratgias utilizadas pelos indivduos para lidar com as limitaes nas atividades da rotina diria. Enquanto os pacientes B e C, que demonstraram restries na participao social, apresentam comprometimento de sua satisfao, o paciente A, que no apresentou restrio na participao social, apesar de tambm apresentar queixa de dor, relatou melhor nvel de satisfao com a vida. Essa anlise sugere que a relao entre dor e satisfao influenciada pelas limitaes funcionais e pela restrio na participao social do indivduo. Nesse caso, fatores como limitao funcional e restrio na participao seriam considerados moderadores na relao entre dor e nvel de satisfao com a vida. Os problemas identificados por meio da avaliao fisioteraputica realizada nos indivduos deste estudo esto de acordo com os achados da literatura sobre as repercusses da lombalgia na vida das pessoas.17,21 A lombalgia crnica est associada no somente a sintomas como dor, fraquezas musculares e limitaes de movimento, mas tambm pode causar impacto na realizao de tarefas da vida diria, como calar sapatos, subir escadas, virar-se na cama e, ainda, restringir a participao em situaes de convvio social, como, por exemplo, no trabalho e no lazer.17,21 Alm disso, segundo alguns autores, parece no haver correlao direta entre a intensidade da dor e o grau de incapacidade em pacientes com lombalgia crnica.21 Portanto, fatores biomecnicos podem influenciar a dor, en-

quanto fatores psicossociais podem influenciar o desenvolvimento e a durao da incapacidade.17,21 Um importante desfecho avaliado neste estudo foi o impacto da lombalgia crnica na qualidade de vida dos indivduos. De acordo com Kovacs et al.,21 no s a dor e a incapacidade determinam a qualidade de vida em pacientes com lombalgia crnica, outros fatores no relacionados a essa condio de sade podem influenciar a qualidade de vida, como fatores pessoais, familiares e econmicos, ansiedade, depresso, tipo de personalidade e outras situaes de vida.21 A influncia de fatores como faixa etria e estado civil na qualidade de vida pde ser claramente observada durante a avaliao do indivduo C. Por ser uma pessoa jovem e solteira, com grandes expectativas em relao a sua estabilidade financeira e afetiva, nesse indivduo a lombalgia crnica repercutiu mais negativamente em sua satisfao com a vida do que nos outros que eram casados e estveis financeiramente. A anlise dos trs casos apresentados ilustra o fato de que o mesmo diagnstico leva, no processo de incapacidade, a diferentes desfechos que, por sua vez, tambm dependem das estratgias utilizadas por cada indivduo. Essas informaes enfatizam a importncia de os fatores contextuais (ambientais e pessoais) serem considerados nos processos de funcionalidade e incapacidade humana. De acordo com a CIF, esses fatores interagem com os componentes das funes e estruturas do corpo e de atividades e participao,4 sendo importantes na construo da incapacidade.10 Esse

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processo pode ser descrito como a interao entre a condio de sade da pessoa e o contexto (ambiental e pessoal) no qual ela se encontra. O desfecho dessa relao pode ser identificado como o desempenho, o comportamento ou o nvel de produtividade e descrito como um desfecho da incapacidade nos nveis do corpo, da pessoa e da sociedade.10 Uma abordagem teraputica abrangente permite que as necessidades dos indivduos com doenas crnicas sejam completamente consideradas. Uma disparidade entre os problemas levantados por um indivduo e os fatores objetivos avaliados pelos profissionais da reabilitao pode levar a estratgias inapropriadas de interveno, dificuldades na comunicao e diminuio da adeso ao tratamento.15 Portanto, uma avaliao centrada no paciente permite aos profissionais da sade a formulao dos problemas relevantes e dos objetivos especficos, o discernimento dos fatores que causam ou contribuem para esses problemas e o planejamento de intervenes mais apropriadas.15 Aps analisar todos os componentes envolvidos nos processos de funcionalidade e de incapacidade humana, os fisioterapeutas devem centrar suas avaliaes e intervenes no paciente, baseando-se no modelo da CIF como ferramenta para a descrio e a classificao de todo o processo sadedoena. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sahrmann SA. Diagnosis by the physical therapist-a prerequisite for treatment. A special communication. Phys Ther 1988; 68(11): 1703-6. Sampaio RF, Mancini MC, Fonseca ST. Produo cientfica e atuao profissional: aspectos que limitam essa integrao na fisioterapia e na terapia ocupacional. Rev Bras Fisioterapia 2002; 6(3): 113-118. Organizao Mundial de Sade. International classification of impairments, disabilities and handicaps: a manual of classification relating to the consequences of disease. In: Sade OMD. Genebra; 1980. Organizao Mundial de Sade (OMS)/Organizao Panamericana de Sade (OPAS). CIF classificao internacional de funcionalidade, incapacidade e sade. Universidade de So Paulo; 2003. Jette AM. Physical disablement concepts for physical therapy research and practice. Phys Ther 1994; 74(5): 380-6. Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1994; 38(1): 1-14. Nagi SZ. Some conceptual issues in disability and rehabilitation. In: Sussman MB, editor. Sociology and rehabilitation. Washington, D.C.: American Sociological Association; 1965. Gray DB, Hendershot GE. The ICIDH-2: developments for a new era of outcomes research. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(12 Suppl 2): S10-4. Johnston M, Pollard B. Consequences of disease: testing the WHO International classification of impairments, disabilities and handicaps (ICIDH) model. Soc Sci Med 2001; 53(10): 1261-73.

10. Schneidert M, Hurst R, Miller J, Ustun B. The role of environment in the international classification of functioning, disability and health (ICF). Disabil Rehabil 2003; 25(11-12): 588-95. 11. The World Group. The world health organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995; 41(10): 1403-1409. 12. Organizao Mundial de Sade. Icidh-2: Internacional classification of functioning and disability. Genebra: Organizao Mundial de Sade; 1999. 13. Soukup MG, Vollestad NK. Classification of problems, clinical findings and treatment goals in patients with low back pain using the ICIDH-2 beta-2. Disabil Rehabil 2001; 23(11): 462-73. 14. Nordenfelt L. Action theory, disability and ICF. Disabil Rehabil 2003; 25(18): 1075-9. 15. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther 2002; 82(11): 1098-107. 16. Dijkers MP, Whiteneck G, El-Jaroudi R. Measures of social outcomes in disability research. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(12 Suppl 2): S63-80. 17. Walsh DA, Kelly SJ, Johnson PS, Rajkumar S, Bennetts K. Performance problems of patients with chronic low-back pain and measurement of patient-centered outcome. Spine 2003; 29(1): 87-93. 18. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on select rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther 2001; 81(10): 1641-1674. 19. Nyendo J, Haas M, Goldberg B, Sexton G. Pain, disability, and satisfation outcomes and predictors of outcomes: a practicebased study of chronic low back pain patients attending primary care and chiropractic physicians. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2001; 24(7): 433-439. 20. Magee DJ. Avaliao musculoesqueltica. 3a ed. So Paulo: Manole; 2002. 21. Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Teresa Gil del Real M, Llobera J, Fernandez C, et al. Correlation between pain, disability, and quality of life in patients with common low back pain. Spine 2004; 29(2): 206-10. 22. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and validation of the Roland-Morris questionnaire Brazil Roland-Morris. Braz J Med Biol Res 2001; 34(2): 203-10. 23. Pollock N, McColl MA, Carswell A. Medida de performance ocupacional canadense. In: Prtica baseada no cliente na terapia ocupacional: guia para implementao. So Paulo: Editora Roca; 2003. P. 183-204. 24. Shin DC, Johnson DM. Avowed happiness as a overall assessment of the quality of life. Social Indicators Research 1978; 5: 475-492. 25. Diener ED. The Satisfaction with Life Scale. Journal of Personality Assesment 1985; 49(1): 71-75. 26. Raman S, Levi SJ. Concepts of disablement in documents guiding physical therapy practice. Disabil Rehabil 2002; 24(15): 790-7. 27. Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: conceptual, strategic and statistical considerations. J Pers Soc Psychol 1986; 51: 11731182.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

9.

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