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Data Nascimento Endereo E-mail Telefones Profisso Estado Civil J fez massagem antes %&anto tem$o *com$anhamento m+dico ,edicao ! " #im ! "No Consti$ao intestinal Doenas cronica Inflamao em fase ag&da -arizes Pro(lemas de sa/de ! " #im ! " No ! " #im ! " No %&al ! " #im ! " No Ti$o '()etivo

Idade

Filhos

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! " Card0aco ! " 1es$irat2rio ! " .inecol2gico ! " *l+rgico

! " Tra&matol2gico ! " Ne&rol2gico ! " .astrointestinal ! " 'rto$+dico ! " Portador Presso *rterial *limentao Ingesto de 6g&a F&ma Ingere 6lcool :sa Drogas #ono *tividade F0sica >ist2rico= ! " ,ais de ;h Fre9&<ncia= ! " ,enos de ;h Ti$o= m78dia ! " sim ! " No %&anto ! " Fre9&entemente ! " 'casionalmente ! " *lta ! " ,arca $asso ! " Placas ! " Pinos ! " 3ai4a ! " Normal P5 *5

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