Ficha de anamnese corporal

PRONTURIO DE ESTTICA CORPORAL

ANAMNESE CORPORAL
Nome: ______________________________________________________
DN:________________________________________RG:_____________
Endereo: ________________________ Bairro:______________________
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________
E-mail: ______________________________________________________
Profisso:____________________________________________________
Estado Civil:__________________________________________________
Indicado por: _________________________________________________
Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________
Tratamentos estticos anteriores

( ) sim

( ) No

Quais:_____________________________________________________
Obteve resultados:_______________________________
ANTECEDENTES: Pessoais

Familiar

Cardio circulatrio_________

________

Diabetes

_________

_________

Digestivos

________

_________

Endocrinologico

_________

__________

Presso Arterial

_________

_________

Trombose

_________

___________

Neoplasia

_________

__________

Obesidade

_________

__________

Posturais

_________

___________

Anticoncepcionais _________

___________

ANTECEDENTES ALRGICOS: ( ) Sim ( ) No

Quais: __________________________________________________
Antecedentes cirrgicos ( ) Sim

( ) No

Quais:__________________________________________________
Mdico responsvel: ___________________ Fone: ______________
HBITOS:
Atividade Fsica: ( ) sim

( ) no Freq: __________

Sono n de horas: __________

Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) no
Fumo: ( ) sim ( ) no
Preenchimento: ( ) sim

( ) no

Toma sol: ( ) s vezes ( ) no ( ) diariamente

Roupas apertadas

( ) sim

( ) no

ALIMENTAO:
Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( )
Fibra( )
Apetite : ( ) Pouco ( ) muito ( )

Intestino: ( ) normal / ( ) preso

gua: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal ( ) pouco

Posio que mais fica de dia: __________
Uso DIU: ( ) sim ( ) no / Gravidez ( ) sim ( ) no
Menopausa: _____ N de Gestaes: _____ Menstruao: Regular ( ) N ( )
Uso de medicamento: __________________Quais:_______________
FICHA BIOMETRIA CORPORAL complementa esta ficha.