TETANUS

Dr. B. Gebyar Tri B., SpA

Tujuan
Tujuan pembelajaran untuk menginformasikan teori berdasarkan kompetensi bagi mahasiswa kedokteran yang akan mendorong calon dokter menguasai

Pengetahuan Kompetensi
yang diperlukan untuk

mendiagnosis dan menangani

Tetanus

Tujuan Pembelajaran:
Mendefinisikan tetanus dan tahu etiologi Memahami patogenesis dan patofisiologi & presentasi klinis dari tetanus Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi tetanus Memberikan penatalaksanaan untuk tetanus Memahami prognosisnya

EPIDEMIOLOGI
Penyebab kematian 50% perinatal, 20% bayi Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di kota, 11-23/100 di desa Anak: 7-40 kasus/tahun, 50% 5-9 thn, 30% 1-4 thn, 18% > 10 thn, sisa < 1 tahun Angka kematian 6,7-50% Penyakit tetanus biasanya timbul di daerah yang mudah terkontaminasi dengan tanah dan dengan kebersihan serta perawatan luka yang buruk.

Definisi
Infeksi toksemia akut dan fatal dengan tanda utama paralitik spastik (kekakuan otot) disebabkan oleh neuro toksin (tetanospasmin) kuman Clostridium tetani

Penemu: Nicolair, Rosenbarch (1882) Isolasi kuman dan toksin: Kitasato, Nicolair (1890) Antiserum dan imunisasi oleh Kitasato, Von Behring Toksoid oleh: Ramon (1925)

Clostridium tetani
Anaerob murni, berspora, gram +,tak berkapsula Bergerak, batang langsing, pukulan genderang atau raket tenis ujungnya membentuk spora Spora tahan antiseptik, pemanasan 100-120 derajat selama 10-15 menit Toksin: tetanolisin (hemolisis darah), tetanospasmin (spamus) Tersebar di tanah (tahan lama), debu, saluran pencernaan kuda

Patogenesis
Kuman tidak invasif, masuk lewat (berbagai luka) jejas potensial oksidasi-reduksi rendah (anaerob) dalam bentuk spora 60% port d entri ada di kaki sebagai luka tusuk. Spora berubah vegetatif, mengeluarkan eksotoksin: tetanolisin dan tetanospasmin Tetanospamin: protein toksik terhadap sel syaraf, terabsorbsi oleh end organ saraf motorik (motor endplate) dan aksis silinder syaraf tepi kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan akhirnya menyebar ke susunan saraf pusat, toksin tidak bisa dinetralkan

..patogenesis
Gangguan terhadap inhibisi presinapsis: mencegah keluarnya neurotansmiter inhibisi (GABA) dan glisin, terjadi eksitasi terus menerus dan spasme Syaraf otonom: pengaruh syaraf simpatis akan terjadi gangguan pernafasan, metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuskular Saraf sensorik dan berdegenerasi tidak mengabsorbsi toksin. Toksin bebas di darah mudah di netralkan Tetanolisin: menghancurkan sel darah merah, tidak menimbulkan tetanus, menambah optimal kondisi lokal berkembang kuman

.patogenesis
Port d entri yang lain: Uterus post partum Abortus provokatus Umbilikus (bayi) Otitis media Caries dentis

Manifestasi klinik
A. Tetanus lokal Manifestasi: kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan tempat inokulasi kuman, nyeri yang terus menerus. Tetanus ringan Mortalitas 1%

.manifestasi
B. Tetanus sefalik Port d entri: kepala, leher, mata, telinga, pasca tonsilektomi (jarang) Waktu inkubasi pendek, biasanya tidak lebih dari 1 atau 2 hari Prognosa buruk Kelumpuhan N II, IV, V,VI,VII, IX, X, XII (sendiri/kombinasi)ad vitam jelek

.manifestasi klinis
3. Tetanus Generalisata - Port dentre: luka tusuk dlm, furunkulosis, cabut gigi, dekubitus, tusukan jarum tak steril, fraktura komplikata (supuratif) - Seluruh otot kaku, iritabel, trismus, risus sardonikus, disfagia, kaku kuduk, opistotonus, perut papan, fotofobia, kejang akibat rangsangan (suara, angin, cahaya, dsb) - Spasme otot laring dan pernafasan: obstruksi - Sadar: sensorik dan fungsi korteks baik

Derajat penyakit
Derajat I (tetanus ringan)
Trismus ringan sampai sdang Kaku umum: kuduk, opistotonus, perut papan Disfagia ringan atau tidak ada Tidak ada kejang Gangguan respirasi tidak ada

 Derajat II (tetanus sedang)

Trismus sedang Kekakuan jelas Kejang rangsang Kejang spontan tidak ada Takipneu Disfagia ringan

 Derajat III (tetanus berat)

Trismus berat Spastik otot, kejang spontan Takipneu, takikardia Apneic spell Disfagia berat Aktifitas sistem otonom meningka

 Derajat IV (stadium terminal), derajat III +

Gangguan otonom berat Hipertensi berat dan takikardia atau Hipotensi dan bradikardi Hipertensi berat atau hipotensi berat

DIAGNOSTIK DIFERENSIAL
Abses gigi, parafaring, retrofaring, peritonsiler Infeksi susunan saraf pusat : meningitis, ensepalitis. Keracunan striknin, fenotiasin Tetani. Epilepsi. Rabies. Mastoiditis, pneumonia lobaris atas, miositis leher, spondilitis leher.

KOMPLIKASI
Gangguan ventilasi paru Aspirasi, pneumonia Emfisema medistinal, pneumothoraks Atelektasis Sepsis Fraktura kompresi : fraktura vertebra

Terapi Dasar
Antibiotik (salah satu) Penisilin prokain 50.000 IU/kgBB/X tiap 12 jam Ampisilin 150 mg/kgBB/hari : 4 dosis Tetrasiklin 25-50 mg/kgBB/hari : 4 dosis Metronidasol awal 15 mg/kgBB/jam lanjut setengah dosis tiap 6 jam Eritromisin 40-50 mg/kgBB/hari: 4 dosis

Netralisasi toksin 1.a. Imunoglobulin tetanus (TIG) : dosis tunggal 3000-6000 unit (sebagian IM, sebagian infiltrasi lokal di sekeliling luka) b. Antitoksin tetanus (ATS) : dosis 50000-100000 unit (setengah IV + IM) uji kulit dahulu. ATS digunakan jika TIG tidak tersedia. 2. Eksplorasi secara sirurgis terhadap luka, eksisi jaringan nekrotik, pencucian dan drainase. 3. Antibiotika : penisilin atau tetrasiklin parenteral 10-14 hari.

terapi Tindakan umum 1. Rawat penderita di tempat yang sepi, gelap, penanganan seminimal mungkin. 2. Sedasi dan antikonvulsi. Sedasi sesuai indikasi : benzodiazepin, barbiturat Diazepam : 0,1-0,3 mg/kgBB/x tiap 2-4 jam atau 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis IV Kejang hebat : Dazepam drip 20 mg/kgBB/hari di raway di ICU atau fenobarbital (<1 tahun = 50 mg, >1 tahun = 75 mg. Dilanjutkan dosis 5 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis) Largaktil : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis. Bila kejang sukar diatasi : kloralhidrat 5%, 50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3-4 dosis, perektal.

..terapi

3. Aspirasi kalau perlu 4. Oksigen dan cairan IV : sesuai kebutuhan, kalau perlu NGT 5. Intubasi trakea atau trakeostomi K/P 6. Perawatan dengan stimulasi minimal 7. Pemantauan kejang dan tanda penyulit

 Tetanus ringan dan sedang

Pengobatan tetanus dasar

Tetanus sedang
Terapi dasar Perhatian khusus jalan nafas K/P nutrisi parenteral

Tetanus berat
Terapi seperti diatas, perawatan ICU, cairan ketat, perlu intubasi dan ventilator Spasme berat: Pankuronium bromida 0.02-0,05 mg/kgBB/x tiap 2-3 jam Simpatis berlebihan: Propanolol dan beta bloker Labetolol

PENCEGAHAN
a. Imunisasi aktif Suntikan tetanus toxoid/ DPT 3 kali sejak usia 2 bulan dengan interval 4-6 minggu, ulangan 18 bulan dan 5 tahun (eksotoksin yang sudah dilemahkan) untuk merangsang antibodi tubuh terhadap eksotoksin tetanus b. Imunisasi pasif 1. Heterolog (ATS) 2. Homolog (hipertet)

c. Luka harus dibersihkan.

Luka yang dalam/ kotor perlu dilebarkan kemudian dibersihkan dengan perhidrol 3% serta diadakan drainase yang baik Imunisasi -/ tidak jelas: ATS 3000-5000 U IV, Tetanus imunoglobulin 250-500 U. Tetanus toksoid pada sisi lain Imunisasi + / > 5 tahun: ulangan toksoid, ATS 3000-5000 U, tetanus imunoglobulin 250-500 U

PROGNOSIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Buruk bila: Masa tunas yang pendek (<7 hari) Usia yang sangat muda Usia lanjut Frekuensi kejang yang tinggi Kenaikan suhu tubuh yang tinggi Pengobatan terlambat Periode onset pendek Komplikasi, terutama spasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan

.prognosis
Angka mortalitas pada bayi mencapai 70%. Pada kelompok usia lain 10-60%

Gejala sisa Spasme berkurang setelah 2-3 minggu, kekakuan dapat berlangsung lebih lama (6-8 minggu untuk kasus berat) Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan berlangsung selama 1-2 minggu Tumbuh kembang: karena infeksi akut tidak mengganggu tumbuh kembang anak kecuali pada tetanus neonatorum (karena hipoksia berat)

TETANUS NEONATORUM

PATOGENESIS
Port d entri : tali pusat Perjalanan penyakit = tetanus anak, namun lebih cepat dan lebih berat

DIAGNOSIS
Anamnesis: sangat spesifik, tiba-tiba bayi demam, tidak mau atau tidak dapat menetek yang biasanya bisa menetek (trismus)

Gejala: karpermond (khas), kejang, sianosis, suhu tinggi, kaku kuduk-opistotonus

TERAPI
1. Diasepam: Dosis awal 2,5 mg IV perlahan selama 2-3 menit. Dosis rumat 8-10 mg/kgbb/hari melalui IVFD. Kejang masih sering timbul: diasepam tambahan 2,5 mg IV perlahan dan dalam 24 jam boleh diberikan tambahan 5 mg/kgbb/hari. Klinis membaik : diasepam peroral.

TERAPI
2. ATS 10000 unit perhari selama 2 hari 3. Ampisilin 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis IV selama 10 hari. Gejala sepsis: diobati seperti sepsis, K/P pungsi lumbal (tx meningitis bakterial) 4. Tali pusat dibersihkan: alkohol 70% atau betadin. 5. Perhatikan jalan napas, diuresis dan tanda vital. Banyak lendir: bersihkan, kalau perlu oksigen

PENCEGAHAN
Tetanus toxoid 3 kali berturut-turut pada trimester ketiga kehamilan. Perhatikan sterilitas pada waktu pemotongan tali pusat dan perawatannya Luka kemungkinan tidak kemasukan kuman:
Tdk perlu serum ATS Perlu vaksin kalau luka tambah besar Perlu perhatian ststus imunisasinya

..pencegahan
Belum pernah imunisasi: 1 dosis vaksin + selesaikan imunisasi Status imunisasi belum lengkap: 1 dosis serum + 1 dosis vaksin Status imunisasi lengkap
Vaksinasi terakhir Pencegahan Tidak perlu vaksin + serum 1 dosis vaksin 1 dosis vaksin + 1 dosis serum

< 2 tahun 2 10 tahun > 10 tahun

KOMPLIKASI
Bronkopneumoni Asfiksia Sianosis Sepsis neonatorum

ANAK YANG SEMBUH DARI TETANUS TIDAK MENJADI KEBAL TERHADAP INFEKSI KUMAN TETANUS, KARENA ITU HARUS MENDAPAT VAKSINASI TETANUS