TECNICAS QUIRURGICAS PARTE II

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Inguinal Indirecta (60 %) Inguinal Directa (20 %) Estas dos son las ms frecuentas son la inguinales y constituyen el 80 % de todas las hernias Crural (Femoral) (5 %) ----------------------------------------------------Cuadriltero de frundchau: 85% recuerdennnn Umbilical (10 %) Otras (Spiegel, Epigstrica, litre (apendice), raras...) Eventracin: hernias incisionales por debilitamiento de pared abdominal Evisceracin: salida de vsceras al exterior

epigstrica inferior rama de la iliaca externa que dan la irrigacin de la zona. En la parte inferior de la pared abdominal se ubica la regin inguino crural que es donde se ubican las patologas herniarias ms frecuentas: hernias inguinales directas, indirectas y crurales. En la regin inguinal se ubica el conducto inguinal tanto para varones como mujeres el cual tiene paredes y anillos: Anillo inguinal superficial, a travs del cual discurre el cordn espermtico en el hombre y el cordn redondo del tero en la mujer). Anillo inguinal Profundo: formado por la unin de msculos transverso y oblicuo menor que dan lugar a la arcada del trasverso que es el que forma este anillo por donde emerge el cordn espermtico o ligamento redondo hacia el exterior. Detrs del cordn esta la pared posterior formado por la fascia transversalis. Lnea alba delimita a los dos estuches de los restos, donde no existe fibra muscular por lo que por la presin abdominal protruyen vsceras. Hay ligamentos dependientes de los msculos anchos del abdomen como son el Lig Inguinal (acurdense) que va desde la espina del pubis a la EIAS que es una dependencia del oblicuo mayor, otra dependencia del oblicuo mayor es el Lig. De gimbernart o lig o lacunar. Cerca de la cresta pectnea est el lig. De copuer que depende del musculo pectneo que es considerado como parmetro quirrgico para la reparacin de hernias. Recordar que la regin inguinal y crural est separada por el ligamento inguinal llamado tambin arcada crural ligamento crural cintilla ileopubiana o de Thompson. La pared abdominal presenta debilidades en toda su extensin sobre todo en la regin inguinal pero tambin a nivel de la lnea alba donde se dan las hernias umbilicales, epigstricas. Por el costado del estuche de los rectos esta la debilidad constituida por las hernias de spiegel o semilunares; de modo que la pared no est del todo protegida por fibra muscular sino que hay espacios que producen debilidades.

La incidencia de las hernias inguinocrurales aumenta de manera constante con la edad, se aproxima al 50% en los mayores de 75 aos Recuerdo Anatmico: El estuche de los rectos no tiene fascia, su fascia est dada por los msculos anchos del abdomen (recuerden): oblicuo mayor, menor y transverso. Cada uno tiene 2 fascias (superficial y profunda). Entre los 3 msculos se dan 6 fascias que se dirigen a la lnea media ubicada entre ambos rectos dando lugar al estuche de los rectos. En el TCSC hay dos capas: fascia de camper (ricamente vascularizada), y escarpa (poco vascularizada). El arco de Douglas determina la distribucin de las aponeurosis en el recto en sus 2/3 sup y 1/3 inf. En 2/3 sup: 3 ant pasan por delante del recto y 3 post por detrs. En el 1/3 inf las 6 capas son anteriores, quedando por detrs solo la fascia transversalis (serosa que es engrosamiento de la grasa pre peritoneal) Cul es la estructura que determina la ubicacin de la aponeurosis del estuche de los rectos?: El ARCO DE DOUGLAS. Musculo transverso del abdomen: su fascia forma la semiluna de spiegel. Dentro del estuche de los rectos se da la anastomosis entre la epigstrica superior rama de mamaria interna con la

Conducto Inguinal: mide ap. 4-5 cm.

Tiene forma de un hexaedro, con sus dos anillos. Tiene 4 paredes: Anterior: oblicuo mayor 1

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Posterior: fascia transversalis. Superior: tendn conjunto formado por el msculo transverso y el oblicuo menor. Inferior: lig. Inguinal.

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Contenido: Cordn espermtico que a su vez contiene: Conducto deferente (ms importante) Arteria deferencial Arteria espermtica o testicular. Arteria funicular Plexos venosos anterior o pampiniforme y posterior Races nerviosas: abomino genital menor, el mayor no est contenido Rama genital del genito crural. Diapo: a)- conducto deferente b)- arteria deferencial c)- plexos venosos anterior y posterior d)- arteria testicular, e)-linfticos f)- arteria funicular g)- plexo simptico de las arterias citadas, h)- nervio abdomino genital menor, i)- rama genital del nervio genito crural En mujeres: Ligamento redondo. Rama genital del genito crural Vasos funiculares Nervio abdomino genital menor no el mayor Ligamento redondo uterino. Rama genital del nervio genitocrural Vasos funiculares (cremasterianos) Nervio abdomino genital menor

El anillo inguinal superficial presenta refuerzo dado por pilares: Pilar interno o crura medial Pilar externo o crura lateral Entre ambos hay fibras aponeurticas o arciformes por lo que est bien protegido y tiene como emergencia e cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. La arcada del transverso forma el anillo inguinal profundo. El oblicuo menor y el transverso se unen en el borde superior de la snfisis del pubis dando lugar en su fascia al tendn conjunto que forma parte del pared superior del conducto inguinal e inferiormente se puede observar al ligamento inguinal arco crural o cintilla ileopubiana. Lo importante de la pared posterior es la presencia de los vasos epigstricos inferiores rama de los vasos iliacos, tambin se ve el nervio abdomino genital mayor que no es contenido del cordn espermtico ni del conducto inguinal en las mujeres. Cresta pectnea es tapizada por el ligamento de couper que es considerado para la reparacin del defecto de la pared. El abdomino genital mayor hay que reclinarlo cada vez que se repara una hernia. Para operar las hernias hay que tener en cuenta tres zonas importantes por donde se va a producir las hernias: 2

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ZONAS DE DEBILIDAD

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se o se protruye del oblicuo mayor y el ligamento de Henle que es reforzamiento de fascia transversalis. La salida de la hernias por el tringulo de hesselbach dan lugar a las Hernias Inguinales Directas. La salida de hernia por el anillo inguinal profundo (que luego se mete por el conducto inguinal y sale hacia el escroto) son las que dan lugar a las Hernias Inguinales Indirectas o congnitas Embriolgicamente los testculos son de ubicacin abdominal en la parte posterior los cuales descienden progresivamente de acuerdo al desarrollo fetal hasta que a partir de las 28 semanas en adelante debe descender a las bolsas escrotales. Esto se da a travs del conducto peritoneo vaginal. Muchas veces este descenso no se da. Hidrocele no comunicante: ausencia de conducto peritoneo vaginal y descenso testicular que extravasa lquido peritoneal este es no comunicante con la cavidad peritoneal. Hidrocele comunicante: cuando existe un pequeo conducto peritoneo vaginal que comunica con la cavidad abdominal y extravasa lquido peritoneal al descenso del testculo. En algunas ocasiones la comunicacin y persistencia del conducto peritoneo vaginal es muy ancho lo que da lugar a la salida de lquido peritoneal, as como vsceras de la cavidad peritoneal el cual da origen a una hernia inguinal congnita que se da en nios o jvenes por falta de obliteracin o cierre del CPV.

1. Anillo inguinal profundo 2. Pared posterior (fascia transversalis) 3. Arco crural o anillo femoral
Se deben saber reconocer antes de reparar las hernias.

Triangulo de Haselbach Tendn conjunto o recto anterior Vasos epigstricos inferiores

Cintilla ileopubiana

Anillo crural: est por debajo del ligamento inguinal. Es un orificio que comunica la cavidad
abdominal con el tringulo Escarpa. Se encuentra entre los vasos femorales Lmites de orificio inguinal profundo Superior externo: Tendn conjunto Inferior: Cintilla iliopubiana Lig. Hesselbach Interno: Arteria epigstrica Lig hesselbach En medio esta la pared posterior del lig. Inguinal donde se forma el tringulo de hesselbach. Cerca del pubis est el reforzamiento a travs de diferentes ligamentos la llegada del tendn conjunto, lig. De colles que Lmites:

Externo: vena femoral Interno: ligamento lacunar o gimbernart Posterior: ligamento de Cooper Anterior: ligamento inguinal A travs de este anillo protruyen hernias que son dadas sobre salida de intestino delgado o epipln. Por encima del ligamento inguinal est el tringulo de Haselbach.

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Tringulo de Escarpa

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En la regin posterior del abdomen se dan pocas zonas dbiles debido a que hay gran cantidad de msculos grandes y potentes que protegen esta zona como el dorsal ancha, cuadrado lumbar o de los lomos, psoas iliaco, pese a esto hay zonas dbiles como : Tringulo de petit: Oblicuo mayor Dorsal ancho Cresta iliaca. Cuadriltero de Grynfeld: Serrato menor postero inferior Dorsal largo o erector de la columna Oblicuo menor 12 costilla. Ambos son asiento de hernias de la regin posterior.

1. Cuello: defecto de la pared abdominal por el

que protruyen las vsceras. 2. Saco herniario: generalmente est formado

por peritoneo 3. Contenido: a. Epipln

b. Intestino delgado o grueso c. Vejiga d. Divertculo de Meckel y apndice (Hernia de Littre)

Clasificacin: a. Localizacin b. Condicin c. Contenido d. Etiologa

Protrusin o salida, ocasional o permanente, de una vscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido

A. Localizacin:
H. inguinal. Ms frecuentes H. crural. H. umbilical. H. epigstrica. Salen por encima del ombligo en la lnea media H. Spiegel. A travs de semiluna de spiegel que es dependencia del musculo transverso H. Lumbar: petit y grynfeld

Componentes de las hernias:

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B. Condicin:

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e. Divertculo de Meckel (Littre)

Divertculo de Meckel: Estructura que se encuentra a 90cm de la vlvula ileocecal su protrusin da lugar a la hernia de litre.

Reductibles: Espontaneas: protruye con el pujo y luego se reduce sola. Manuales: no se invagina espontanea debe ser reducida por el paciente, no dan molestias Irreductibles: Agudas: Estrangulas: no se reducen pero hay compromiso vascular, proceso isqumico que va a la necrosis Encarcerdas: protruyen al exterior pero no se reducen no hay compromiso vascular.
Conclusin: toda hernia irreductible aguda debe ser operada de emergencia

D. Etiologa: a. Congnitas: o indirectas. Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de Nuck en la mujer. b. Adquiridas o directas por incremento de la presin abdominal como estreimiento, prostatismo tosedores crnicos, pacientes con ascitis, multparas, debilidad de la pared por filtracin grasa en obseso prdida de masa muscular y sedentarismo. c. Recidivantes: posquirrgico, eventracin d. Traumtica. Diapo:
Adquiridas o directas Procesos que aumentan Presin abdominal. Estreimiento, prostatismo, tos, ascitis, embarazo Debilidad pared abdominal Infiltracin grasa Prdida masa muscular (sedentarismo) Alteraciones del colgeno

Crnicas: de mucho tiempo de evolucin son peligrosas porque pueden dar lugar a deslizamiento de vsceras como el ciego, vejiga que al abrir puedo lesionarlas. C. Contenido: a. Intestino Delgado b. Intestino Grueso c. Vejiga d. Apndice

Cuadriltero de Fruchaud:
Pared medial: recto anterior Pared lateral: musc. Psoas: Pared superior: arcada del transverso Pared inferior: cresta pectnea Es la zona que corresponde al 85% de hernias Este cuadriltero es cruzado por el ligamento inguinal el cual determina una zona superior que es la regin

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inguinal(mayora de hernias) y una inferior que es la crural. Toda hernia que protruye por dentro del tringulo de Haselbach es directa y si protruye por fuera es indirecta. Hernias indirectas: persistencia del CPV que se desliza hasta la regin inguino escrotal generalmente es en nios y nias. Hernias Indirectas: protruyen por el conducto inguinal. Hernias directas: protruyen por fuera del conducto inguinal. Hernia crural: protrusin por el anillo crural Las tres constituyen el mayor porcentaje de la patologa herniaria. Factores Predisponentes Edad: incidencia y prevalencia aumenta a partir de los 75 Sexo: hernias inguinales indirectas es ms frecuente en varones que mujeres Herencia. Obesidad: predispone debilidad de la pared Desnutricin Factores Desencadenantes Disnea. Tos. Constipacin. Trabajo forzado. Embarazo. Hiperplasia prosttica. A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneo vaginal permeable. 2. Edad: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.

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Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio 3. Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente. 4. Obesidad: Aumento de la presin intrabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma pre herniario, dando como consecuencia: Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculo aponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales. FACTORES DESCENCADENATES: Aumento de la Presin Intrabdominal Presin Activa: frecuente Tos- Esfuerzo Fsico Acciona Mecanismo Obturador del orificio inguinal profundo (mecanismo reflejo) PRESION ACTIVA EXTREMA o permanente se vence el mecanismo obturador se dilata el OIP y se da la hernia Presin Pasiva: alguna alteracin de por medio Embarazo, Ascitis, Dilisis peritoneal No acciona Mecanismo Obturador Fisiopatologa: Aumento de la presin sobre OIP y la pared posterior lo que da lugar al mecanismo obturador, si se hace extremo se da una dilatacin del anillo inguinal profundo y un debilitamiento de la pared posterior a nivel del tringulo de Haselbach que da lugar a las hernias.

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Diagnstico: preferentemente clnico
Interrogatorio. Examen Fsico. Exploracin del paciente en su totalidad. Intraoperatoria SINTOMAS: sin complicaciones Sensacin de masa Dolorabilidad regin inguinal Masa que se autoreduce SINT. EN COMPLICACIONES Dolor abdominal agudo tipo clico Sntomas de Obstruccin Intestinal SIGNOS Masa (reductible) Dura: vscera slida Blanda: vscera hueca Irregular: epipln SIGNOS EN COMPLICACIONES Masa dolorosa e irreductible Cambio de coloracin en piel Hay que tener en cuenta el dolor del paciente cuando la hernia esta complicada. Examen fsico: desnudo, de pie y acostado. Inspeccin Localizacin. Forma. Palpacin Condicin Maniobras Percusin y auscultacin Escaso valor. Existen 3 maniobras para identificar las hernias: Maniobra de Andrews: introducir dedo ndice por el OIS y pedir que el paciente tosa o puje; si el dedo introducido es separado hacia afuera es indirecto y si separa hacia superficie es directa. Maniobra de Coley: ocluir el anillo inguinal profundo que est a 2cm por arriba del ligamento inguinal por fuera, el paciente tose si la hernia es directa bota el dedo hacia afuera (PARED INGUINAL) Maniobra de Lason. Combinacin de andrews y Coley; til para identificar las hernias en pantaln, que tienen trayecto directo e indirecto. Muchas veces son peligrosas

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porque pueden constituir hernias por deslizamiento. Luego de introducir el dedo en el conducto inguinal para ver si hay impulsin, se reduce la hernia y ocluye el OIP con la otra mano. Se pide al paciente toser o pujar para ver si ambas manos son impulsadas.

Diagnstico Diferencial
Adenopata de localizacin crural (tener cuidado con enfermedades venreas) Vrices del cayado de la safena interna o magna que desemboca en la vena femoral la cual se dilata y da la varice ( es raro) Lipoma femoral Abceso del psoas Hernia obturatriz (tacto rectal o vaginal) son las ms profundas.

Por dentro del tringulo de Haselbach la hernia es directa (solo hacen tumoracin en regin inguinal) y por fuera es indirecta (generalmente son inguino escrotales). Por dentro del conducto inguinal la hernia es indirecta y por fuera es directa. La hernia crural est por debajo del ligamento inguinal y generalmente son las que se complican con frecuencia por estreches del anillo crural haciendo que la vscera se necrose por lo que hay que operar de emergencia. Es ms frecuente en mujeres 5 a 1 y aparece entre la segunda dcada de vida.

A travs del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal. Sexo femenino 5:1. En segunda dcada de la vida. Etiopatogenia: Origen congnito. Por debilidad de zona Favorecido por factores desencadenantes.

Diagnstico
Pequea tumoracin globulosa por debajo de la arcada inguinal.

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Diagnstico diferencial
Reductible Hernia inguinal (directa). Vrices safena interna. Absceso del psoas. Irreductible Lipoma. Adenitis.

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Tratamiento
Existen diversas vas de acceso para su reparacin: Va Inguinal Va Crural Va Pre peritoneal (laparoscpica) Para tratar una hernia crural primero debo convertirla en inguinal directa Importante en hernia crural la Arteria coronaria mortis: que es la anastomosis entre art obturatriz y art epigstrica inferior.

Dolor por isquemia. Reaccin peritoneal No se debe intentar reducirla. Mortalidad directamente proporcional al tiempo de evolucin. Generalmente cuando una hernia protruye y que no sale se puede reducir hasta las 6 horas pasa de 6 horas ya estamos frente a hernia complicada con compromiso vascular. A partir de las 6 horas hay que intervenir al paciente (reseccin intestinal). Hernia que ya ha sido intervenida ( a tenido tratamiento quirrgico). Hernia que reaparece en la regin inguinal operada. Debe ser del mismo tipo anatomopatolgico que la primaria. Diagnstico intraoperatoria. El ndice de recidiva antes del ao segn estudios multicntricos realizados es: Reparaciones de las tcnicas con tensin: 14.8% de Factor de recidiva Reparaciones de las tcnicas sin tensin: 3.2% Reparaciones Laparoscpicas: 5.7% (mayor que la tcnica sin tensin) Son las ms peligrosas. Mayormente hay Protrusin de un rgano retroperitoneal a travs del defecto de la pared abdominal. Como colon sigmoideo, ciego apndice cecal, vejiga y urteres. ( ojo: es retroperitoneal porque protruye la pared posterior de estas vsceras) rganos susceptibles a lesionarse durante una hernioplasta. (Porque la vscera forma parte de la pared generalmente y si uno abre el saco puede lesionar la vscera) Estos rganos forman parte de la pared del saco. Son hernias grandes con frecuencia. Parcialmente irreductible. Representan alrededor Del 3 % Su mecanismo es por traccin del peritoneo parietal. 8

Complicaciones:
Irreductibles. Atascadas o incarceradas. Estranguladas. (Frecuentemente) Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida su complicacin es un hecho muy frecuente. Se complican 10 veces ms que las hernias inguinales. Se complican en un 50%. Atascamiento o encarceramiento: no hay compromiso vascular y se da un cuadro de leo mecnico (Sd. Obstruccin Intestinal) siempre se debe descartar en primer trmino la presencia de una hernia atascada. Estas pueden complicarse y `producir un estrangulamiento. Por lo que sera una emergencia quirrgica. Estrangulamiento Va a la necrosis y luego isquemia. Se debe hacer intervencin Qx urgente Alteracin irrigacin de la pared del intestino. Cuadro de ileo al que se le agrega:

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Se recomienda no abrir el saco! Como sospecho de que es una hernia por deslizamiento: hernia crnica, hernia grande, parcialmente irreductible Puede ser de 3 tipos: TIPO I: Representa el 95% DE LAS HERNIAS POR DESLIZAMIENTO donde la Pared del saco es la pared de la vscera. TIPO II: Cuando la pared del saco no forma la pared de la vscera, la pared del saco es peritoneo solamente. Representa el 5% DE LAS HERNIAS POR DESLIZAMIENTO. TIPO III: Cuando la vscera retroperitoneal sale por fuera de saco herniario. El ms raro TIPO RARO DE HERNIAS POR DESLIZAMIENTO (extraperitoneales) 1 en 10,000 CLASIFICACIN NYHUS: De acuerdo: Estado funcional del anillo interno Estado funcional de la pared posterior Elementos importantes a tener en cuenta por el debilitamiento que pudieran tener por la protrusin de la hernia. Tipo I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno normal. En nios recin nacidos Tipo II: Hernia inguinal indirecta con dilatacin del anillo inguinal interno. Tipo III: Con defecto de la pared posterior A: Hernia inguinal directa B: Hernia inguinal indirecta (defecto de la fascia transversalis a nivel del Tringulo de Haselbach. Ej. Inguinoescrotal, deslizamiento, en pantaln. C: Hernia crural Tipo IV: Hernias recurrentes

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Clasificacin Nyhus Reparacin

Tipo I: Ligadura alta del saco*. No reparar Tipo II: Ligadura alta del saco. Reparar fascia transversal del anillo abdominal interno. Estrechar el anillo dilatado Tipo III A. Abordaje Anterior. Sin malla. Shouldice; Reparar con ligamento de Cooper B. Abordaje Posterior. Con malla; Stoppa con Mersilene C. Abordaje Posterior. Reparacin sin malla. Tipo IV. Abordaje Posterior. Reparacin con malla(material protsico) Excision y ligadura del saco, para hernias indirectas y femorales. Un saco directo es usualmente no aperturado.

Tratamiento.
Tratamiento del saco. Tratamiento del contenido. Plasta de la pared.

A. TRATAMIENTO DEL SACO

Hernia inguinal indirecta: Apertura el saco y resecarlo, ligadura alta con jareta o punto transfixiante Luego de reducir el contenido del saco se recomienda la apertura y reseccin del exceso del mismo efectuando una ligadura alta del saco mediante una sutura en bolsa de tabaco o con punto transfixiante. Adems si el cirujano decide se realiza maniobra de Barker: se introduce EL MUON DE LA HERNIA debajo del musculo recto anterior . Hernia inguinal directa: No se recomienda resecar el saco El saco peritoneal que acompaa a la hernia directa no necesita resecarse, por lo que se recomienda invaginar el saco CON BOLSA DE TABACO por el riesgo de lesin visceral que pudiera estar adherida a la pared del mismo.

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a. Con Tensin Tcnicas antiguas

Bassini- McVay-Shouldice-Condn Se juntan las estructuras anastomtica, para cerrar el defecto de la pared.

Sutura con tensin del tendn conjunto al ligamento de Cooper. Afrontamiento al pubis Hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle y de hernias femorales Puntos separados con material no absorbible.

b. Sin Tensin
Ms utilizada Lichtenstein-Tapn y Parche Laparoscpica USO DE MATERIAL PROTSICO (MALLA) TCNICA DE SHOULDICE Reparacin de la pared posterior imbricando varias capas anatmicas, conformando 4 lneas de sutura (4 planos) para conseguir el refuerzo de la pared posterior. La operacin se realiza con anestesia local. 1era lnea de sutura: Afronta hoja posterior del transverso con el tendn conjunto Va desde el pubis hasta orificio inguinal profundo LA sutura es continua y es material no absorbible 2da lnea de sutura Va del anillo inguinal profundo, desciende nuevamente para afrontar msculo oblicuo menor y transverso hacia fascia del oblicuo > (al ligamento inguinal por su cara interna) 3era y 4 ta lnea Va entre oblicuo > de un lado y la hoja del oblicuo < del otro lado

SIN TENSION: Puede ser: Convencional:

Anterior al estuche de los rectos o Lichtenstein o Tapn de malla Posterior al estuche de los rectos o Nyhus o Stoppa TAPP (total pre peritoneal) TEPP (extra peritoneal) IPOM (intraperitoneal)

Laparoscpico

CON TENSION:

TCNICA DE BASSINI
La ms antigua Extirpacin del saco lo ms afuera posible Reduccin de dimetro del orificio inguinal. Aproximacin del tendn conjunto al ligamento inguinal. Hernias inguinales indirectas y pequeas hernias inguinales directas. Afrontamiento con material no absorbible, puntos separados. Se respeta cordn espermtico

TCNICA DE Mc VAY Extirpacin del saco lo ms afuera posible Reduccin de dimetro del orificio inguinal.

TCNICA DE LICHTENSTEIN Da bueno resultados Hernioplastia con malla libre de tensin (malla prolene, marlex y corelex que no tiene adherencia al cordon) Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no ms de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo.

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Tambin se puede realizar con tapn de malla, donde se introduce la malla en el orificio inguinal profundo Malla se ubica en cara posterior del conducto inguinal: Se apertura como una corbata para dejar pasar el cordn espermtico y N. abdominogenital mayor La malla se fija al ligamento inguinal en su cara interna y al tendn conjunto por el otro lado. Quedando protegido la cara posterior del conducto inguinal. MALLA DE GORETEX ultima que se est utilizando, da buenos resultados TCNICA DE NYHUS Herniorrafa pre peritoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de la pared posterior. Dejando malla en regin pre peritoneal Se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal. Implica diseccin del saco herniario y cierre del anillo inguinal profundo cuando esta dilatado , luego se procede a colocar la malla El anillo inguinal profundo dilatado se repara con sutura no absorbible entre el arco del transverso y el ligamento ileopectneo. Hernia Inguinal Bilateral (se utiliza la tcnica de Stoppa) Tcnica de Stoppa: colocar la malla en todo el espacio pre peritoneal, bilateral. Se coloca malla en ambos lados en un solo tiempo quirrgico. TCNICA LAPAROSCPICA Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma circundante con claridad y ampliacin realzadas. Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocares intra peritoneales y la creacin de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal posterior, colocacin de la malla en el

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espacio preperitoneal. Ingresa por los trcares, en cavidad abdominal abre una ventana del peritoneo, separa el peritoneo y se introduce la malla o material protsico. Totalmente Extraperitoneal (TEP) proporciona el acceso al espacio pre peritoneal sin entrar en la cavidad peritoneal. No se ingresa a la cavidad, se van por un espacio pre peritoneal y dejan ah la malla, se utiliza trocar especial de baln IPOM (intraperitoneal): Abordaje de la cavidad peritoneal y colocacin de la malla a nivel de defecto en la cara visceral del peritoneo. Ingresando a la cavidad no se abre el peritoneo y a la cavidad, no se abre el peritoneo y a la altura del defecto se pega la malla.

Complicaciones luego de la ciruga

Caractersticas: Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento. Clnica Anillo umbilical agrandado. Nuseas. Vmitos. Y Epigastrlgias. Por traccin de epipln. Tratamiento Cirugia: Tcnica de Mayo o tcnica del sobre, trata de afrontar las fascias para cerrar el defecto. Pueden ser congnitas umbilicales y para umbilicales. 11

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En algunos casos tambin se utiliza malla para cerrar el defecto

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Clnica:

Se producen en la lnea media supraumbilical. Protrusin a travs del entrecruzamiento de las fibras de la lnea alba. Frecuencia 1-4%. Predomina en hombres. 3era. 4ta. dcada. Factor predisponente: Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes. Factor desencadenante: Aumento presin intraabdominal.

Definida como la presencia del divertculo de Meckel (a 90 cm de valvula ileocecal) en el saco herniario. Es ms comn en hombres, y en el lado derecho. Clinica: dolor inguinal, masa, fiebre y manifestaciones de obstruccin intestinal Distribucion de la hernia de Littre 50% inguinal 20% femoral 20% umbilical 10% miscelanea. Cuando H. de Littre protruye lo hace en 50% como H. inguinal

Inespecifica. Caracterstico el dolor localizado y la sensibilidad a la presin sobre la hernia. Examen Fsico: Maniobra de Litten: Las hernias epigstricas no se reducen, generalmente son tumoraciones que se producen a nivel de la lnea alba El contenido: es grasa preperitoneal, no es contenido intrabdominal Raro que se compliquen. Rara la recidiva. Tratamiento Ciruga: Imbrincacin de la lnea alba.(afrontamiento anatmico de fascies) HERNIA DE SPIEGEL Hernias lateralizada Protruyen al costado del estuche de los rectos a nivel de la smiluna de spiegel Hay 2 tipos: Ambos dentro de la semiluna H. Spiegel superior a vasos epigstricos H. Spiegel inferior: se produce donde nace saco de Douglas (zona debil), inferior a vasos epigastricos HERNIAS RARAS H. De Petit H. Grymfield

Es la profusin o salida del contenido abdominal a travs de un defecto adquirido por ciruga previa de la pared abdominal. Factores Predisponentes Dependientes del Paciente. (por alteracin de debilidad de pared) Dependientes del tipo de ciruga. Dependientes de la tcnica quirrgica. Factores de riesgo 1. Infeccin herida (ISO) 2. Dehiscencia (esfuerzos) 3. Tipo de incisin (la incisin vertical son los que ms debilitan la pared abdominal) 4. Material de sutura (si uso tcnica con tensin uso catgut se produce eventracin) 5. Estado general: Obesidad, leo, desnutricin 6. Otras patologas: EPOC, Cirrosis heptica, inmunosupresin

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