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RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 1) Lactente de 2 meses trazido ao Pronto Socorro com histria repentina de choro e irritabilidade seguida de palidez cutnea e cianose generalizada. Na chegada, a criana apresenta-se hipoativa, taquipnica, ciantica, com pulsos perifricos finos, murmrio vesicular presente bilateralmente, fgado a 4 cm do rebordo costal direito. Mo refere que a criana apresenta sopro desde o nascimento. Qual o diagnstico mais provvel? a) Insuficincia respiratria aguda por pneumonia pneumoccica. b) Crise hipoxmica por comunicao interatrial. c) Insuficincia respiratria aguda por laringite viral. d) Crise hipoxmica por Tetralogia de Fallot. e) Insuficincia respiratria aguda por edema agudo de pulmo. Comentrio: Vamos analisar as opes... Temos um lactente com quadro de cianose generalizada, taquipnia e diminuio da perfuso perifrica. Dentre as alternativas, encontramos 3 causas de insuficincia respiratria e 2 causas de cardiopatia. Na hiptese de insuficincia respiratria aguda por pneumonia pneumoccica, temos como dados positivos a presena de taquipnia, cianose e pulsos perifricos finos, no entanto, diante de uma pneumonia esperaramos diminuio localizada do murmrio vesicular e/ou presena de rudos adventcios pulmonares (como estertores crepitantes) ao exame fsico. Alm disso, os achados de fgado rebaixado (a 4 cm do RCD) e sopro cardaco desde o nascimento no so compatveis com um quadro de insuficincia respiratria primria (opo (a) INCORRETA). Da mesma forma, estes dados no se encaixam nas alternativas (c) e (e), alm de faltarem no caso clnico sinais caractersticos dessas hipteses diagnsticas - no h relato estridor, presente na laringite viral (opo (c) INCORRETA), ou de estertorao crepitante difusa, presente no edema agudo de pulmo (opo (e) INCORRETA). J a hiptese de crise hipoxmica satisfaz o quadro descrito... Crises hipoxmicas (ou crise de cianose ou ciantica) so quadros paroxsticos de hipoxemia e acidemia, associados a alteraes respiratrias e a diminuio do nvel de conscincia, que ocorrem em crianas portadoras de cardiopatias congnitas cianticas. mais freqente na Tetralogia de Fallot, mas pode ocorrer em qualquer cardiopatia em que haja obstruo ao fluxo de sada do ventrculo direito (estenose/atresia pulmonar) e uma comunicao intracardaca ou arterial, como na atresia pulmonar, na atresia tricspide e na transposio de grandes vasos (opo (b) INCORRETA). So mais freqentes no perodo da manh, aps a alimentao ou precipitadas por atividades como defecar ou chorar. Tambm so mais freqentes em lactentes de 2 a 6 meses de idade. Caracterizam-se por hiperpnia (respiraes rpidas e profundas), irritabilidade/agitao, choro prolongado, cianose progressiva e diminuio da intensidade do sopro cardaco, podendo haver diminuio do nvel de conscincia e crise convulsiva. Sinais de insuficincia cardaca podem estar presentes se houver uma grande comunicao interventricular com estenose pulmonar (opo (d) CORRETA). O mecanismo causador destes episdios ainda no est bem esclarecido, mas a queda da resistncia arterial sistmica ou o aumento da resistncia ao fluxo pulmonar podem precipitar o aumento do shunt direita-esquerda (D-E), levando mistura de sangue venoso e arterial e conseqente diminuio da PO2, aumento da PCO2 e diminuio do pH. H diminuio da oxigenao do sistema nervoso central e acidose, o que estimula o centro respiratrio a produzir hiperpnia. A hiperpnia diminui a presso intratorcica, havendo aumento do retorno venoso e, devido obstruo de sada de VD, h aumento do shunt D-E, determinando um ciclo vicioso. fundamental o reconhecimento deste quadro para seu pronto tratamento, a fim de evitar a injria ao SNC pela hipxia e o risco de morte. O tratamento da hiperpnia encerra o ciclo vicioso descrito. A primeira medida a ser adotada deve ser no sentido de que o paciente assuma a
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posio genupeitoral a fim de aumentar a resitncia vascular perifrica (por compresso das artrias femorais), o que diminui o shunt D-E. Caso no haja resposta a esta medida, usado o sulfato de morfina, pois promove o relaxamento da musculatura infundibular subpulmonar, deprime o centro respiratrio central (diminuindo a hiperpnia), tem ao vagotnica perifrica (diminuindo o retorno venoso), alm de reduzir a irritabilidade e a ansiedade do paciente. Caso no haja resposta a estas medidas, ainda so possveis a correo da acidose (com bicarbonato de sdio) e o uso alfa-adrenrgicos (fenilefrina) e betabloqueadores (propranolol). Como ltimo recurso, pode ser necessria anestesia geral at que o tratamento cirrgico esteja disponvel. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 2) Paciente, com 2 anos de idade, chega ao Pronto Socorro com histria de ter deglutido uma pequena bateria (0,5 cm de dimetro) h 15 minutos. A radiografia de abdome mostra que o objeto esta localizado no estmago. Qual a melhor conduta? a) No h necessidade de retirar o corpo estranho porque muito pequeno e sair nas fezes. b) Endoscopia digestiva imediata para retirada do corpo estranho. c) Lavagem gstrica para retirada do corpo estranho. d) Deixar em jejum por 4 horas para evitar complicaes anestsicas e programar endoscopia digestiva. e) Provocar vmito com xarope de Ipeca. Comentrio: Uma vez alcanado o estmago, 95% dos objetos ingeridos passam sem dificuldade pelo restante do trato gastrintestinal. O risco de perfurao estimado em cerca de 1% e tende a ocorrer em reas de esfncter fisiolgico (piloro, vlvula ileocecal), de angulao aguda (volta duodenal), em malformaes congnitas intestinais ou reas de cirurgia prvia. A conduta conservadora indicada na maioria dos casos em que o corpo estranho ultrapassou o esfago e se alocou no estmago. A maioria dos objetos passa pelo intestino em 4 a 6 dias (ainda que alguns possam levar 3 a 4 semanas). Enquanto se aguarda a eliminao do objeto, os pais devem ser orientados a manter a dieta normal e a observar as fezes quanto ao seu aparecimento. Excepcionalmente, objetos longos e afiados so monitorizados radiologicamente. Em casos de ingesto de corpo estranho em que houver histria ou suspeita de ingesto de pilhas ou baterias o pediatra deve estar atento para as possveis complicaes: corroso da mucosa pelo material alcalino, intoxicao por metal pesado (mercrio) e reao de hipersensibilidade ao nquel. Assim, baterias alocadas no esfago devem ser removidas em carter de urgncia (opes (b) e (d) INCORRETAS), devido ao risco de corroso e conseqentes complicaes. O procedimento de escolha a endoscopia digestiva por fibra ptica. J baterias ou pilhas ntegras localizadas no estmago a menos de 24 a 48 horas em paciente assintomtico podem ser manejadas de forma expectante (opo (a) CORRETA), com observao da eliminao pelas fezes. Pacientes menores de 6 anos que ingeriram bateria de dimetro 15 mm, que inicialmente se localizava no estmago, devem repetir a avaliao radiolgica em 48 horas - aps esse perodo menos provvel que a bateria ultrapasse o piloro e a endoscopia pode ser necessria. Xarope de ipeca no deve ser usado para induo de vmitos (opo (e) INCORRETA) em casos de bateria localizada no estmago, pois h risco de que ela se aloque no esfago pelo movimento retrgrado durante o vmito, e assim a endoscopia de emergncia se far necessria. Lavagem gstrica, enema e catrticos podem ser considerados em casos de bateria localizada aps o piloro (opo (c) INCORRETA) em situaes de trnsito intestinal lentificado. DISCORDAMOS DO GABARITO OFICIAL! EM NOSSO ENTENDIMENTO, CONSIDERAMOS CORRETA A ALTERNATIVA (a).
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GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 3) Lactente, com seis meses de idade, levado ao Pronto Socorro pela me, com histria de crise de choro, palidez e hipoatividade. Ao exame, apresentava freqncia cardaca 240 bpm, pulsos filiformes e enchimento capilar > 3 segundos. Solicitado ECG com ausncia de onda P e complexo QRS < 0,08 seg. Qual hiptese diagnstica e tratamento? a) Taquicardia ventricular e o procedimento indicado a cardioverso sincronizada. b) Taquicardia sinusal e a conduta imediata a manobra vagal. c) Taquicardia ventricular e o procedimento indicado a administrao de adenosina. d) Taquicardia supra-ventricular e o procedimento indicado a desfibrilao. e) Taquicardia supra-ventricular e o procedimento indicado a cardioverso sincronizada. Comentrio: De acordo com as recomendaes de Suporte Avanado de Vida Peditrico da American Heart Association publicadas no jornal Circulation de 2005 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-167), diante de um paciente com taquicardia, pulsos palpveis e sinais de instabilidade hemodinmica (m perfuso, taquipnia, pulsos fracos), aps garantir a perviedade das vias areas e suporte ventilatrio e/ou suplementao de oxignio se necessrio, deve-se avaliar o ritmo cardaco por meio de ECG ou desfibrilador. Ento pela avaliao do QRS define-se se h taquicardia de complexo estreito (durao de QRS 0,08 seg) OU taquicardia de complexo alargado (durao de QRS >0,08 seg). No caso do nosso paciente, estamos diante de uma taquicardia de complexo estreito. Nessa situao, devemos ainda avaliar se h uma provvel taquicardia sinusal (ondas P presentes/normais, FC geralmente < 220 bpm em < 1 ano etc.) - opo (b) INCORRETA - OU uma provvel taquicardia supra-ventricular (ondas P ausentes/anormais, FC geralmente > 220 bpm em < 1 ano etc.). Agora podemos concluir que nosso paciente apresenta uma taquicardia supra-ventricular. O tratamento de escolha depender do grau de instabilidade hemodinmica do paciente: 1 - a manobra vagal pode ser considerada se no levar ao atraso no incio da cardioverso qumica ou eltrica. Em lactentes e crianas pequenas pode ser usado gelo na face, sem obstruo das vias areas. 2 - se o acesso intravenoso est prontamente disponvel pode ser usado adenosina OU 3 - se o paciente est muito instvel ou o acesso venoso ainda no est disponvel, a cardioverso eltrica sincronizada a escolha. (opo (d) INCORRETA e opo (e) CORRETA). Veja o ALGORITMO abaixo. Atente que o diagnstico de taquicardia ventricular seria dado pela presena de complexo QRS alargado (> 0,08 seg) no ECG (opes (a) e (c) INCORRETAS).

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Circulation 2005. Part 12: Pediatric Advanced Life Support http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-167

GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 4) Quais os sinais clnicos utilizados para diagnstico diferencial dos vrios tipos de insuficincia respiratria aguda nas crianas atendidas no setor de emergncia? a) Quando ocorrem alteraes do parnquima pulmonar podemos observar cianose, sibilos e expirao prolongada. b) Nas doenas parenquimatosas ocorrem alternncia do padro respiratrio e hipoventilao.

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c) A obstruo de vias areas inferiores se caracteriza por sibilncia e esforo respiratrio aumentado, durante a fase expiratria. d) A obstruo de vias areas superiores caracterizada pela presena de estridor e rouquido, evidentes na fase expiratria. e) Nas doenas pulmonares obstrutivas predomina a ausculta de estertores alveolares e roncos. Comentrio: Crianas com insuficincia respiratria iminente devido doena pulmonar tm a dificuldade respiratria caracterizada por taquipnia (opo (b) INCORRETA) e uso exagerado da musculatura acessria, evidenciado por retraes intercostais, subcostais e supraclaviculares. J crianas com doena obstrutiva das vias areas tm respiraes mais lentas e profundas. Quando a obstruo extratorcica (do nariz traquia), a inspirao mais prolongada do que a expirao, e h estridor inspiratrio audvel (opo (d) INCORRETA). Quando a obstruo intratorcica, a expirao mais prolongada do que a inspirao e o paciente geralmente usar a musculatura acessria expiratria (opo (c) CORRETA). ausculta, pode-se detectar a presena de rudos adventcios como estridor (rudo monofnico inspiratrio), crepitaes (sons interrompidos encontrados durante a inspirao e, mais raramente, durante a expirao precoce, que denotam a abertura dos espaos areos previamente fechados) - opo (e) INCORRETA, ou sibilos (som musical, contnuo, geralmente causado pelo desenvolvimento de fluxo turbulento nas vias areas estreitas). GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 5) Uma criana, com 2 anos de idade, caiu quando escalava o armrio de seu quarto e foi levada ao Pronto Socorro com dores no corpo. Foi solicitada radiografia de esqueleto que no evidenciou nenhuma fratura, porm imagem do trax mostrou uma massa em mediastino posterior com calcificaes. O diagnstico mais provvel : a) Linfoma no Hodgkin. b) Teratoma. c) Higroma cstico. d) Neuroblastoma. e) Timo. Comentrio: Massas mediastinais, sejam resultado do aumento de linfonodos ou do envolvimento de tecidos extralinfticos, so sempre um problema diagnstico de urgncia na infncia. A maioria delas so neoplasias malignas. Sua proximidade a estruturas vitais leva ao risco do desenvolvimento de sintomas do sistema cardiovascular e das vias areas, com risco de morte. O diagnstico diferencial das massas mediastinais se inicia pela correta determinao de sua localizao por meio de exames de imagem (radiografias de trax, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica, conforme a necessidade). O mediastino pode ser arbitrariamente dividido em 3 compartimentos: anterior, mdio e posterior. No mediastino anterior encontramos o timo (opo (e) INCORRETA), o pericrdio anterior, o corao e alguns poucos linfonodos mediastinais, bem como ocasionalmente uma extenso subesternal da tireide. A maior parte dos linfonodos mediastinais, grande vasos e traquia encontram-se no mediastino mdio (opo (a) INCORRETA). J o mediastino posterior inclui o esfago, o ducto torcico, a aorta descendente e a cadeia simptica. O conhecimento dos componentes normais de cada compartimento, da localizao da massa e da idade da criana possibilita uma melhor abordagem diagnstica. Vejamos na TABELA o diagnstico diferencial das massas mediastinais de acordo com sua localizao.

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#DICA: Para memorizarmos as causas mais comuns de massa no mediastino anterior devemos aplicar a regra dos quatro T's, voc se lembra? Timoma, Teratoma, Tireide (bcio mergulhante) e o Temido Linfoma - opes (a), (b) e (e) INCORRETAS. Agora veja a TABELA. CAUSAS DE ALARGAMENTO DO MEDIASTINO
ntero-superior Timoma (tambm cisto tmico, hiperplasia tmica) Teratoma Tireide e paratireide Linfoma Cisto pericrdico, tumor maligno de clulas germinativas Mdio Linfoma Tuberculose Sarcoidose Histoplasmose Anomalias de grandes vasos Posterior Neuroblastoma Ganglioneuroma Neurofibroma Sarcoma Meningocele mediastinal, cisto de duplicao (traqueobrnquico ou gastrintestinal)

Massas no mediastino posterior, particularmente aquelas no sulco paravertebral, so mais comumente tumores neurognicos derivados do trajeto dos nervos e gnglios simpticos. Neuroblastomas so tumores do sistema nervoso simptico e podem surgir ao longo da cadeia simptica ou em qualquer gnglio simptico. A maioria dos tumores primrios ocorre no abdome (65%), e metade deles ocorrem na glndula adrenal. Outros stios comuns so o trax (mediastino posterior), pescoo e pelve. Calcificaes so comuns no neuroblastoma e podem ser vistas nas radiografias simples e na ultra-sonografia abdominal (opo (d) CORRETA). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 6) Um menino, com 5 anos de idade, atendido com queixa de manchas no corpo e febre no aferida h 4 dias. Ao exame, notam-se petquias disseminadas, adenopatia generalizada e hematomas em tronco e membros. No abdome, palpao do fgado a 4 cm do rebordo costal direito e o bao a 3 cm do rebordo costal esquerdo. O diagnstico mais provvel : a) Prpura de Henoch-Schnlein. b) Leucemia aguda. c) Prpura trombocitopnica idioptica. d) Leucemia crnica. e) Prpura trombocitopnica trombtica. Comentrio: A prpura de Henoch-Scnlein (PHS), tambm conhecida como prpura anafilactide, uma vasculite de pequenos vasos com complicaes cutneas e sistmicas. a causa mais comum de prpura no trombocitopnica da infncia. A etiologia desconhecida, mas geralmente se segue a uma infeco de vias areas superiores. H descrio de casos com evidncia de infeco estreptoccica prvia, e outros de varicela, rubola, hepatite B, precedendo a doena. mais freqente em crianas do que em adultos, e a maioria dos casos ocorre entre 2 e 8 anos de idade; os homens so duas vezes mais afetados do que as mulheres. O incio da doena pode ser agudo, com o surgimento de vrios sintomas simultaneamente, ou insidioso, com ocorrncia seqencial dos sintomas no perodo de semanas a meses. Febre baixa e fadiga esto presentes em mais da metade das crianas afetadas. O rash tpico e os sintomas clnicos da PHS so conseqncia da deposio de imunocomplexos IgA e C3 nos pequenos vasos primariamente localizados na pele, trato gastrintestinal e rins. O marco da doena o exantema, que comea como maculo-ppulas rseas, que inicialmente desaparecem digitopresso e ento progridem para petquias ou prpura, que so descritas

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clinicamente como prpuras palpveis. Elas evoluem de vermelho para roxa, e ento para acastanhadas, antes de evanescer sem deixar cicatriz. As leses tendem a se agrupar, predominantemente em membros inferiores e ndegas, mas pode atingir tambm membros superiores, abdome e mais raramente o tronco. A durao varia de 3 a 10 dias, e podem aparecer em intervalos que variam desde poucos dias at 3 a 4 meses. Em 10% das crianas, pode haver recorrncia do exantema por at 1 ano, e raramente, por alguns anos, aps o episdio inicial. Os danos aos vasos tambm resultam em angioedema local, que pode preceder a prpura palpvel. reas de edema subcutneo, indolor, sem cacifo, so mais comuns em crianas < 5 anos, principalmente em face (frontal e periorbitrio), couro cabeludo, mos, ps, genitlia; e 25% das crianas apresentam ndulos cutneos em superfcies extensoras dos cotovelos. Acometimento articular ocorre em mais de 2/3 dos casos, podendo haver artralgia ou artrite, que pode ser migratria e durar apenas alguns dias, geralmente em joelhos, punhos e tornozelos. Dor abdominal periumbilical do tipo clica o sintoma mais freqente. Mais da metade dos pacientes tm sangue oculto nas fezes e hemorragia intestinal (hematmese e/ou melena). H associao com o quadro de intussuscepo. H comprometimento renal em 20 a 25% dos casos, sendo comum proteinria e hematria. Outros rgos e sistemas podem ser acometidos, tais como: SNC (vasculite ou hemorragia intra-craniana), hemorragias pulmonar, subconjuntival, epistaxe, parotidite, cardite, edema escrotal agudo doloroso etc. No h associao da doena com adenomegalias, hepato e/ou esplenomegalia (opo (a) INCORRETA). A prpura trombocitopnica idioptica (PTI) um distrbio imunomediado, caracterizado pela presena de trombocitopenia perifrica, diminuio da sobrevida das plaquetas e aumento da sua produo na medula ssea. Assim, geralmente 1 a 3 semanas aps uma doena viral (EBV e HIV so mais comumente associados) ou imunizao, surgem autoanticorpos contra plaquetas e conseqente trombocitopenia, caracterizada clinicamente por equimoses e petquias. Pode haver manifestaes hemorrgicas como epistaxe, hematria, sangramentos oral e gastrintestinal. Em 10% dos casos h esplenomegalia palpvel. O diagnstico de leucemia deve ser excludo na presena de dor ssea, hepatoesplenomegalia ou adenomegalias. Alm disso, na PTI os ndices eritrocitrios (exceto em sangramentos vultuosos), a leucometria total e diferencial so normais. Tambm no h associao com histria de febre na PTI (opo (c) INCORRETA). J prpura trombocitopnica trombtica uma rara associao de febre, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, disfuno renal e alteraes do SNC. mais comum em adultos e ocasionalmente ocorre em adolescentes. Alm disso, adenomegalias e hepatoesplenomegalia no se encaixam neste quadro (opo (e) INCORRETA). Quanto s leucemias na infncia, a leucemia aguda corresponde a 25-30% dos casos de cncer na infncia. Delas, a leucemia linfoctica aguda (LLA) causa de cerca de 80% dos casos. Ela tem origem no crescimento desordenado e proliferao clonal de uma clula B ou T progenitora (blasto), o que altera a produo das clulas normais da medula ssea (MO). O quadro clnico depende do grau de infiltrao da MO e da extenso da doena extramedular, que geralmente resulta em anemia, plaquetopenia e neutropenia. Pode haver palidez, fadiga, sangramentos, febre prolongada, hepatoesplenomegalia e, especialmente, dor ssea, artrite, artralgia (opo (c) CORRETA). comum a histria de infeces de repetio. O diagnstico depende de exames laboratoriais como hemograma, mielograma, imunofenotipagem, citogentica e anlise do lquor, dentre outros que possam ser necessrios. O tratamento feito com quimioterpicos de acordo com protocolos especficos. J a leucemia mielide crnica raramente ocorre na infncia. Deve-se proliferao clonal de clulas maduras, caracterizando-se por leucometria elevada e hepatoesplenomegalia. No h associao comumente com febre e adenomegalias (opo (d) INCORRETA). GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP
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7) Adolescente masculino, com 16 anos e 6 meses de idade, refere aumento de peso h 7 anos com deposio de gordura em giba dorsal, abdome e membros. Apresenta ingesto alimentar excessiva e atividade fsica ausente. Pais e irmos so obesos. Exame fsico: Peso = 114,3 kg, 2 estatura = 165 cm, IMC (ndice de massa corporal) = 42 kg/m (percentil 95 da curva de IMC para 2 idade e sexo equivale a 28 kg/m ), nveis pressricos normais, desenvolvimento pubertrio segundo os critrios de Tanner G (genital) 4 e P (plos) 5, acantose nigricans em nuca e axila, lipomastia, estrias nacaradas em braos, coxas e regio lombar. Restante do exame sem alteraes. Pode-se afirmar que: a) O diagnstico de obesidade mrbida determinado pelo grau de obesidade, com 50% de excesso de IMC em relao ao percentil 95 das curvas de referncia. b) A acantose nigricans sugere o diagnstico de diabetes mellitus associado, indicando necessidade de iniciar hipoglicemiante oral. c) H indicao do uso de medicao para auxiliar no controle de peso devido s comorbidades associadas. O medicamento de escolha o fenproporex. d) O prognstico da obesidade neste caso muito bom, j que o paciente ainda entrar em crescimento acelerado pubertrio e dever ter adequao da relao peso/estatura. e) Devido presena de estrias e da giba dorsal importante descartar causas endocrinolgicas para obesidade desse adolescente, como por exemplo, sndrome de Cushing. Comentrio: O diagnstico de obesidade clnico, baseado na histria, no exame fsico e em dados antropomtricos. Os exames subsidirios podem ser utilizados para obteno de dados mais precisos sobre a composio corporal, para investigao de possveis causas secundrias e para diagnstico das repercusses metablicas mais comuns da obesidade, entre as quais esto: dislipidemia, alteraes do metabolismo glicdico, hipertenso arterial, doena heptica gordurosa no-alcolica, sndrome da apnia obstrutiva do sono e sndrome dos ovrios policsticos. Para crianas e adolescentes (2 a 19 anos) o valor do IMC deve ser plotado no grfico especfico por sexo do CDC para determinao do percentil correspondente do IMC para a idade. Sobrepeso definido como IMC acima do percentil 85 e abaixo do percentil 95, e obesidade como IMC acima do percentil 95. O IMC um indicador confivel que se correlaciona gordura corporal na maioria das crianas e adolescentes e pode ser usado como um mtodo simples e sem custo para triagem de categorias de peso que possam gerar problemas de sade (sobrepeso, obesidade, desnutrio). A Academia Americana de Pediatria recomenda o uso destes termos clnicos e valores de corte (sobrepeso e obesidade) e no de outras terminologias, a fim de evitar interferncia de julgamento individual ou repugnncia. Assim, o termo e/ou a classificao obesidade mrbida na infncia no so recomendados em diversos consensos (Academia Americana de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade de Endocrinologia) - opo (a) INCORRETA). A acanthosis nigricans est presente em aproximadamente 10% das crianas obesas brancas e 50% das crianas obesas negras. Trata-se do escurecimento da pele, com textura aveludada, encontrado nas axilas e pescoo, originado pela estimulao dos melancitos pelo hiperinsulinismo. Pode ser um dos sinais clnicos de hiperinsulinismo e levar a suspeita de sndrome de resistncia insulnica. Neste quadro, a incapacidade do organismo de responder ao da insulina compensada pelo aumento da sua secreo pelas clulas betapancreticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerncia normal glicose. Ela o mecanismo central responsvel pelo desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 em indivduos obesos, bem como de hipertenso arterial, dislipidemia e doena cardiovascular. J o diagnstico de diabetes mellitus definido por: glicemia de jejum 126 mg/dL, ou glicemia ao acaso 200 mg/dL, ou glicemia 2 h aps TOTG 200 mg/dL (opo (b) INCORRETA). A investigao de causas endcrinas para obesidade na infncia s est recomendada em pacientes com baixa velocidade de crescimento (ou abaixo do alvo gentico) - opo (e) INCORRETA. No caso do nosso paciente no temos o dado da velocidade de crescimento ou de
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seu alvo gentico, mas vemos que sua altura encontra-se em p10. Alm disso, na sua histria temos dados que sugerem obesidade exgena, como a evoluo de 7 anos de ingesta aumentada e baixa atividade fsica, e histria familiar de obesidade. Em meninos, o estiro de crescimento ocorre entre os estgios 3 e 4 de Tanner (opo (d) INCORRETA). Alm disso, devemos lembrar que se o ganho ponderal for crescente, o ganho estatural no levar adequao do IMC (estamos lidando com uma proporo!). Por outro lado, se o peso for mantido, mesmo no havendo perda (emagrecimento), a criana e o adolescente podero ter a gradual adequao de seu IMC devido ao ganho de estatura - o que faz a fase de crescimento ser um dado positivo no controle da obesidade, mas no a sua soluo. O tratamento da obesidade envolve abordagem diettica, modificao do estilo de vida, ajustes na dinmica familiar, incentivo prtica de atividade fsica e apoio psicossocial. Pacientes maiores de 6 anos com comorbidades so orientados perda gradual de peso. Em relao aos frmacos de atuao direta na obesidade infanto-juvenil, apenas 2 esto liberados para uso em adolescentes: a sibutramina, um inibidor da recaptao da serotonina (para 16 anos pelo FDA), e o orlistat, um inibidor da lipase entrica que promove a mal-absoro de gorduras (para 12 anos pelo FDA). J o femproporex um agente simpatomimtico com ao similar dexanfetamina, atuando como anorexgeno. Os derivados de anfetamina so contra-indicados em crianas e adolescentes (opo (c) INCORRETA). DISCORDAMOS DO GABARITO OFICIAL! EM NOSSO ENTENDIMENTO, CONSIDERAMOS NO HAVER ALTERNATIVA CORRETA. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 8) Adolescente, sexo feminino, com 15 anos de idade refere perda de 15 kg nos ltimos seis meses e amenorria. Apresenta vmitos, diarria, dor abdominal e mal estar neste perodo. O exame fsico revela caquexia e freqncia cardaca de 40 batimentos por minuto. Apresenta potssio srico de 3 mEq/L (3,5 - 5,1 mEq/L), hematcrito de 30% (36% - 43%) e velocidade de hemossedimentao de 3 mm/hora (at 10 mm/hora). O diagnstico mais provvel para essa paciente : a) Doena inflamatria intestinal. b) Anorexia nervosa. c) Bulimia. d) Doena de Addison. e) Adenoma de hipfise. Comentrio: A anorexia nervosa e a bulimia nervosa so desordens psiquitricas comuns em adolescentes e adultos jovens e tm altas taxas de morbi-mortalidade. Uma caracterstica central de ambas as desordens o medo intenso em tornar-se sobrepeso. A anorexia nervosa uma condio de perda de peso auto-induzida, comumente vista em adolescentes femininas e mulheres jovens, sendo menos comum em crianas e mulheres de meia-idade. A bulimia mais comum do que a anorexia nervosa, e marcada por longos perodos de restrio alimentar interrompidos por episdios de hiperfagia reativa e comportamentos compensatrios, como vomitar e o abuso de laxativos. Diferentemente da anorexia nervosa, em que os pacientes so emagrecidos, na bulimia o peso flutuante, geralmente dentro da faixa de normalidade (opo (c) INCORRETA). Os episdios bulmicos so geralmente planejados e o comportamento de abuso alimentar-purgao escondido. Pelo DSM-IV os critrios diagnsticos de anorexia nervosa so: 1 - Medo intenso de se tornar obeso, que no diminui com a perda de peso progressiva;

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2 - Distrbio de percepo da forma, tamanho e peso corporal (como queixas de sentir-se gordo, ou de que uma rea do corpo est muito gorda, quando obviamente est emagrecido); 3 - Recusa em manter o peso corporal dentro de um padro mnimo de normalidade (peso 15% menor que o esperado); 4 - Em mulheres, ausncia de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos (amenorria primria ou secundria). Caracteriza-se ainda por atividade fsica excessiva na vigncia de inanio aparente, negao de fome, preocupao com o preparo dos alimentos, freqentemente acompanhado de hbitos alimentares bizarros; muitas vezes o perfil do paciente de um aluno estudioso, com sucesso acadmico. A mortalidade na anorexia nervosa est geralmente associada aos distrbios eletrolticos graves, arritmia cardaca ou insuficincia cardaca congestiva na fase de recuperao. Pode haver queixas de palpitaes, fraqueza, tonteira, respirao curta e dor torcica. Bradicardia e hipotenso postural so comuns, com FC at de apenas 20 bpm. Os distrbios hidroeletrolticos resultam dos vmitos, da ingesta hdrica aumentada e do uso abusivo de diurticos e laxativos. comum a depleo de potssio, associada a alcalose hipoclormica. Alteraes do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio se manifestam como atraso puberal, diminuio de libido e amenorria. O eixo hipotlamo-hipfise-adrenais (com aumento dos nveis de cortisol e perda da variao circadiana) e a secreo de hormnio do crescimento/somatomedina-C (GH/IGF1) tambm podem estar alterados, bem como os nveis de tiroxina (T4) e triiodotironina reversa (rT3). Hipotermia comum. Leucopenia, anemia e (mais raramente) trombocitopenia podem ser encontrados em combinao com baixo VHS, possivelmente refletindo a baixa produo de fibrinognio secundria desnutrio (opo (b) CORRETA). J no diagnstico de doena intestinal inflamatria esperaramos alm da trade clssica - dor abdominal, diarria e perda ponderal -, sintomas como sangramento retal, anemia, dficit de crescimento, desnutrio, atraso puberal, desmineralizao ssea, alguns dos quais so comuns ao quadro de anorexia nervosa. No entanto, o VHS caracteristicamente alto nas doenas inflamatrias intestinais (opo (a) INCORRETA). Como vimos, a anorexia nervosa pode gerar um quadro de hipercortisolismo, e no de insuficincia adrenal (a doena de Addison a insuficincia adrenal de etiologia auto-imune!). Alm disso, neste quadro esperamos que, pela deficincia de cortisol e/ou aldosterona, haja nveis de potssio altos (hipercalemia e hiponatremia) - opo (d) INCORRETA. J os adenomas de hipfise so infreqentes na infncia, e em sua maioria so funcionais, ou seja, secretantes de hormnios, que incluem ACTH, prolactina, GH, TSH, LH e FSH. Adenomas no-funcionantes contam com 3 a 6% dos casos. A clnica varia de acordo com sua localizao e funo, e geralmente consiste em cefalia, dficits nos campos visuais, disfunes endcrinas e irregularidade menstrual. Em caso de hipercortisolismo por doena de Cushing, encontraramos um ganho ponderal aumentado. Neste quadro, no esperaramos encontrar anemia ou uma queda to importante da freqncia cardaca (opo (e) INCORRETA). GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 9) Em relao vacinao no paciente adolescente, pode-se afirmar que: a) O adolescente que desconhece seu estado vacinal em relao vacinao contra difteria, coqueluche e ttano e essa informao impossvel de ser obtida, dever receber uma dose de dupla adulto (dT) ou trplice bacteriana do adulto (dTpa). b) A vacina contra papilomavrus humano (HPV) recombinante quadrivalente recomendada para mulheres de 9 a 26 anos e protege contra os sorotipos 6, 11, 16 e 18.
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c) O esquema bsico de vacinao contra HPV consiste de duas doses da vacina com intervalo de seis meses entre elas. d) Em relao vacina contra hepatite B, recomendada a realizao de reforo na adolescncia para aqueles que receberam o esquema bsico na infncia (03 doses). e) A vacina contra varicela contra-indicada em adolescentes maiores de 13 anos. Comentrio: Como vemos nos calendrios de vacinao do adolescente do Programa Nacional de Imunizao e da Sociedade Brasileira de Imunizao (TABELAS ao final deste comentrio), no paciente sem registro quanto sua imunizao contra difteria, coqueluche e ttano, est indicada a administrao de 1 dose de dTpa a qualquer momento e completar a vacinao bsica com duas doses da dT, de forma a totalizar trs doses de vacina contendo o componente tetnico. A vacina dTpa no est disponvel na rede pblica. O esquema alternativo a aplicao de 3 doses da vacina dT (opo (a) INCORRETA). A princpio, apenas as meninas devero receber a vacina anti-HPV, que deve ser aplicada preferencialmente na adolescncia, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. Duas vacinas esto disponveis no Brasil: vacina quadrivalente recombinante contra o papilomavrus humano (tipos 6, 11, 16, 18) da MSD (opo (b) CORRETA), com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade e a vacina contra HPV oncognico (16 e 18, recombinante, com adjuvante AS04), da GSK, com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses em meninas e mulheres de 9 a 25 anos de idade (opo (c) INCORRETA). No h recomendao de vacinao de reforo de hepatite B em pacientes que receberam o esquema bsico e obtiveram soroconverso adequada (opo (d) INCORRETA). A vacina contra varicela (catapora) administrada a partir dos 13 anos de idade em duas doses, com intervalo de dois meses (opo (e) INCORRETA). Calendrio de Vacinao do Adolescente - PNI. IDADE VACINAS
Hepatite B De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade) dT (Dupla tipo adulto) (2) Febre amarela (3) SCR (Trplice viral) (4) 1 ms aps a 1 dose contra Hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano a cada 10 anos, por toda a vida Hepatite B Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) (5) Febre amarela

DOSES
1 dose 1 dose Reforo

DOENAS EVITADAS
Contra Hepatite B Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela

dose nica Contra Sarampo, Caxumba e Rubola 2 dose 3 dose 2 dose 3 dose reforo reforo contra Hepatite B contra Hepatite B Contra Difteria e Ttano Contra Difteria e Ttano Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela

(1) Adolescente que no tiver comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. (2) Adolescente que j recebeu anteriormente 03 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos

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graves, antecipar a dose de reforo para 5 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (3) Adolescente que resida ou que for viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose. (5) Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.

Calendrio de Vacinao da Criana e do Adolescente - SBP

Observaes: 1. BCG: Aplicada em dose nica exceto para comunicantes domiciliares de hansenase, independente da forma clnica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mnimo de seis meses aps a primeira dose. 2. HB: A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianas com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1 dose ao nascer, 2 dose um ms aps, 3 dose um ms aps a 2 dose, 4 dose, 6 meses aps a 1 dose. Crianas e adolescentes no vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1, 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinao desses indivduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina (combinada). 3. DTPa / DTP: Quando possvel substituir a vacina DTP (clulas inteiras) por DTPa (acelular) devido sua menor reatogenicidade. Existem diversas vacinas combinadas com outros antgenos, indicadas para diferentes idades e em diferentes esquemas, incluindo uma alternativa (DTPa) para aplicao em crianas com idade entre o 5 e o 13 aniversrio, para aquelas que no receberam o segundo reforo, e outra formulada para adolescentes e adultos ( dTpa) registrada para aplicao a partir do 10 aniversrio. 4. Hib: Se usada uma vacina combinada Hib/DTPa (trplice acelular), uma quarta dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para evitar o ressurgimento das doenas

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invasivas em longo prazo. Acima dos 60 meses de idade, a vacina est recomendada apenas para indivduos com fatores de risco conhecidos para a doena invasiva e deve ser aplicada em dose nica, seguindo as recomendaes dos CRIEs - Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. 5. VIP / VOP: A vacina inativada contra poliomielite (VIP) deve substituir a vacina oral (VOP) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses. A VOP pode ser dada nos Dias Nacionais de Vacinao, preferencialmente aps as duas doses iniciais de VIP. 6. Rotavrus: A vacina monovalente humana dever ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose dever ser administrada a partir de seis semanas at no mximo 14 semanas. O intervalo mnimo entre as doses de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana dever ser administrada em trs doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose dever ser administrada at 12 semanas e a terceira dose dever ser administrada at no mximo 32 semanas. O intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses. 7. Influenza (Gripe): A vacina contra Influenza est recomendada dos seis meses aos cinco anos para todas as crianas. A partir da, passa a ser indicada para grupos de maior risco, como pessoas que tem asma e outras doenas de base, conforme indicao do CRIE's (Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais), e contatos de grupos de risco, incluindo pessoas com mais de seis meses que convivem com crianas menores de cinco anos de idade, para evitar o risco de transmisso a esses grupos. A primovacinao de crianas com idade inferior a nove anos deve ser feita com duas doses com intervalo de um ms. A dose para aqueles com idade entre seis meses e 36 meses de 0,25mL e depois dos trs anos de idade de 0,5 mL / dose. A partir dos nove anos administrada apenas uma dose (0,5 mL) anualmente. A doena sazonal e a vacina indicada nos meses de maior prevalncia da gripe, estando disponvel apenas nessa poca do ano, sendo desejvel a sua aplicao nos meses que antecedem o inverno. A dose de reforo no primeiro ano de vacinao fundamental para garantir a proteo; caso o reforo no tenha sido realizado no primeiro ano, necessrio no prximo ano dar duas doses com intervalo de um ms. 8. Pneumoccica 7-valente: recomendada a todas as crianas at cinco anos de idade. Recomendam-se tres doses da vacina Pneumoccica 7-valente no primeiro ano de vida, e uma dose de reforo entre 12 e 18 meses de idade. Para crianas ou adolescentes de alto risco que possuam alguma das recomendaes presentes nos CRIE's - Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - recomenda-se tambm a vacina pneumoccica polissacardica 23-valente de acordo com o calendrio presente nesse manual, mesmo que tenham recebido a vacina conjugada pneumoccica 7-valente anteriormente. 9. Meningoccica C: Recomendam-se duas doses da vacina contra Meningococo C conjugada no primeiro ano de vida, e uma dose de reforo entre 12 e 18 meses de idade, independentemente do fabricante. Aps os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose nica. A vacina meningoccica C conjugada no deve ser substituda pela vacina polissacardica na vacinao de rotina. A vacina polissacardica deve ser utilizada somente para controle de surtos em crianas a partir de dois anos de idade. 10. Febre Amarela: A vacina contra febre amarela est indicada para os residentes de reas endmicas. A aplicao desta vacina deve ser feita a partir dos nove meses. Viajantes para reas endmicas devem receber a vacina com no mnimo 10 dias de antecedncia da viagem (em territrio nacional ou internacional), lembrando que os reforos so feitos a cada 10 anos. 11. SCR: A segunda dose da SCR (contra sarampo, caxumba e rubola) pode ser aplicada dos quatro aos seis anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianas e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mnimo de um ms. No necessrio aplicar mais de duas doses. 12. Varicela: A vacina de varicela em dose nica protege contra formas graves da doena. Uma segunda dose da vacina aplicada entre 4 e 6 anos diminui o risco de surtos em escolares e adolescentes. Crianas menores de quatro anos de vida que receberam apenas uma dose da vacina e apresentem contato domiciliar ou em creche com indivduo com a doena tambm devem receber a segunda dose da vacina. O intervalo mnimo entre a primeira e segunda dose deve ser de trs meses. Durante surtos ou aps contato ntimo com caso de varicela, possvel vacinar crianas de 9 a 12 meses, entretanto as doses administradas antes de um ano no devem ser consideradas como vlidas. A vacinao pode ser indicada na profilaxia psexposio dentro de cinco dias aps contato, sendo prefervel nas primeiras 72 horas. Adolescentes susceptveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses da vacina, com quatro semanas de intervalo (mnimo) entre as doses.

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13. Hepatite A: Recomendada para todas as crianas a partir dos 12 meses. A vacina contra hepatite A indicada como profilaxia ps-exposio para indivduos suscetveis com idade entre um e 40 anos, em substituio ao uso de imunoglobulina, desde que administrada at, no mximo, duas semanas aps o contato com caso ndice. Crianas e adolescentes no vacinados previamente contra hepatite A e B podem receber a vacina combinada A+B na primovacinao, no esquema de trs doses. 14. HPV: Existem duas vacinas diferentes disponveis no mercado contra o HPV (papilomavrus humano) administradas em 3 doses a partir de 9-10 anos de idade, de acordo com o fabricante. 15. dT / dTpa: Os reforos so indicados a cada 10 anos com dT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de trs doses deve ser indicado, sendo pelo menos uma das doses com dTpa, pois esta vacina apresenta proteo adicional para coqueluche. As duas primeiras doses devem ter um intervalo de dois meses (mnimo de quatro semanas) e a terceira dose seis meses aps a segunda - OU - trs doses com intervalo de dois meses entre elas (mnimo de quatro semanas. altamente recomendvel que a vacina dTpa substitua uma das trs doses nesta srie. O intervalo mnimo entre uma DTP (ou DTPa) prvia (no esquema primrio de vacinao) e a dTpa deve ser de no mnimo 2 anos.

GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 10) A distribuio das leses de escabiose em lactentes ocorre predominantemente em: a) Axilas, espaos interdigitais, cintura e regio genital. b) Sulco retro-auricular, raiz de coxa, ndegas e calcanhares. c) Regio submamria, cotovelos, joelhos e abdome. d) reas expostas como face, pernas e antebraos. e) Face, tronco, regio palmar e plantar. Comentrio: A escabiose (sarna) juntamente com a pediculose (piolho) so as dermatozooparazitoses mais comuns na infncia. As localizaes mais comuns em crianas prescolares, escolares e adultos so: regio interdigital das mos, cintura, punhos, axilas, abdome, podendo ocorrer tambm em couro cabeludo, pescoo, palmas e plantas dos ps em crianas menores (lactentes, como na questo). As leses mais comuns so micropapulares ou vesiculopapulares com ou sem crostas e escoriaes, que podem ocorrer devido ao prurido, marcadamente noturno (FIGURA). A leso caracterstica, mas dificilmente encontrada o tnel acarino (nome vem de caro - Sarcoptes scabiei, Var. hominis, que o agente etiolgico da doena). Ento, dica: caso seja citado em alguma questo que o paciente apresenta leso cutnea tipo TNEL ACARIANO, no h dvida, o diagnstico escabiose.

GABARITO OFICIAL: (e).

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RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 11) Menino, com 6 meses de idade, apresenta febre alta (39 C) h 7 dias associada a erupo cutnea em tronco, eritema e fissuras labiais. Que outras alteraes fazem parte dos critrios diagnsticos de Doena de Kawasaki? a) Irritabilidade, artrite, conjuntivite. b) Linfadenopatia cervical, irritabilidade, artrite. c) Conjuntivite, alterao ecocardiogrfica, linfadenomegalia cervical. d) Conjuntivite, eritema das mos, linfadenopatia cervical. e) Conjuntivite, eritema das mos, alterao ecocardiogrfica. Comentrio: Essa uma questo para se reforar o diagnstico da Doena de Kawasaki, uma vasculite febril da infncia de etiologia desconhecida com possvel origem infecciosa que acomete normalmente lactentes e que tem como principal complicao aneurismas de artrias coronrias. Perceba que o enunciado da questo pergunta quais so os outros CRITRIOS da doena e no quais os outros SINTOMAS. Por esta razo vamos relembrar os CRITRIOS: DOENA DE KAWASAKI
Febre durante pelo menos 5 dias, associado a 4 dos 5 sinais abaixo: Congesto bilateral da conjuntiva (FIGURA) Alterao na mucosa de orofaringe (lbios congestos, secos ou fissurados; hiperemia de faringe, lngua em framboesa - FIGURA) Edema eu eritema das mos ou ps ou descamao periungueal Exantema principalmente em tronco Adenopatia cervical

Desta forma a alternativa CORRETA a opo (d), as demais opes colocam sintomas/ sinais que podem ocorrer na doena mas que no fazem parte dos critrios diagnsticos.

GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 12) Menina, com 3 anos de idade, apresenta artrite em joelho direito h 5 meses e em tornozelo esquerdo h 3 meses. Os exames laboratoriais mostram alterao das provas de atividade inflamatria (velocidade de hemossedimentao, protena C reativa) e fator antincleo positivo. Qual o comprometimento oftalmolgico esperado? a) Retinite aguda.
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b) Episclerite crnica. c) Conjuntivite aguda. d) Atrofia do nervo ptico. e) Uvete anterior crnica. Comentrio: O quadro clnico sugere o diagnstico de artrite reumatide juvenil (ARJ), pois a paciente apresenta oligoartrite em membros inferiores por tempo maior de 6 semanas e provas de atividades inflamatrias positivas (VHS elevada, PCR positiva e AAN positivo). Assim, dentro das opes de resposta a que est relacionada a esse possvel diagnstico a uvete anterior (iridocilite), que tambm pode surgir em outras sndromes como: Reiter, Sarcoidose, Doena de Behet, Kawasaki e doena inflamatria intestinal (opo (e) CORRETA). Analisando cada opo temos: Opo (a) - Retinite aguda (INCORRETA): as causas geralmente so infecciosas como HIV, CVM, Toxoplasmose, Varicela, herpes simples. Opo (b) - Episclerite (INCORRETA): as causas so doenas auto-imunes idiopticas como LES e prpura de Henoch-Schonlein. Opo (c) - Conjuntivite aguda (INCORRETA): normalmente est relacionada infeces virais ou bacterianas. Opo (d) - Atrofia do nervo ptico (INCORRETA): pode ter causa traumtica, inflamatria, degenerativa, neoplsicas, vasculares, hereditrias. Em crianas, tumores de SNC e hidrocefalia so causas comuns. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 13) Menino, com 8 meses de idade, branco. A me procurou o servio de emergncia referindo que a criana estava apresentando o joelho inchado. Refere que a criana tem boa sade e no est fazendo uso de nenhuma medicao. Antecedentes familiares: tio-av materno faleceu devido a sangramento aps um procedimento cirrgico. Considerando a hiptese diagnstica mais provvel, qual a herana gentica envolvida? a) Autossmica dominante. b) Autossmica recessiva. c) Ligada ao Y. d) Ligada ao X e) Herana polignica. Comentrio: Esta questo abrange em uma nica pergunta a avaliao do diagnstico e de sua gentica. Caso o aluno erre o diagnstico fatalmente errar sua base gentica. Analisando a questo observamos que se trata de uma doena que acomete indivduos do sexo masculino, que a ligao deles por parte da me, e que se trata de uma doena que envolve sangramento. Pois o tio-av da criana apresentou um sangramento ps-cirrgico e o edema do joelho da criana provavelmente por hemartrose. Pensamos ento em hemofilia. Sendo a hemartrose explicada pelo incio do engatinhar da criana de 8 meses. Essa movimentao pode ter causado tal edema do joelho, assim como poderia justificar outros achados clnicos, tais como equimoses e hematomas. Desta forma, sendo o diagnstico sugerido hemofilia, devemos saber que a herana gentica ligada ao X.

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GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 14) Lactente, com 11 meses de idade, negro, masculino, foi trazido ao Pronto Socorro com febre e tosse h 3 dias, sendo diagnosticado broncopneumonia. O hemograma mostrou: Hb: 5,4 g/dL, Ht: 3 14%, com hipocromia e microcitose, leuccitos de 19.000/mm , com desvio esquerda, plaquetas 3 de 1.000.000/mm . Antecedentes pessoais: nasceu de termo com 2.320 gramas, recebeu leite materno at 3 meses, nunca apresentou outras intercorrncias. A principal hiptese diagnstica, alm da broncopneumonia : a) Talassemia. b) Anemia falciforme. c) Anemia hemoltica auto-imune. d) Anemia ferropriva. e) Leucemia. Comentrio: O objetivo desta questo averiguar se o aluno capaz de fazer o diagnstico diferencial das anemias. Analisando cada opo vamos entender porque a alternativa correta a letra (d) e no as demais. Vejamos: Opo (d) - Anemia ferropriva (CORRETA): a doena hematolgica mais comum da lactncia sendo que mais frequente de 9 a 24 meses. Observando ponto a ponto a questo podemos perceber que se trata de um lactente em vigncia de uma doena infecciosa (por esta razo h leucocitose com desvio para esquerda), a qual se alimentou de seio materno apenas at os 3 meses (tempo abaixo do preconizado). Sabemos que a absoro do ferro no leite materno (LM) 2-3 vezes mais eficiente que no leite de vaca , desta forma caso no tenha havido complementao de ferro aps a interrupo do LM o aporte de tal substncia pode ter sido insuficiente. No Brasil segundo o Programa Nacional de Suplementao de Ferro crianas de 6-18 meses devem receber complemento, uma vez que estejam em aleitamento materno exclusivo at 6 meses, sejam crianas nascidas a termo, com peso adequado e sem comorbidades. Outras situaes para incio de suplemento antes dos 6 meses devem ser analisadas. Os achados laboratoriais tpicos da anemia ferropriva so os seguintes (sublinhados so os descritos no caso clnico): Ferritina, Ferro srico, Ht e Hb: diminudos TIBIC (capacidade de ligao do ferro ao soro): aumentada Microcitose, hipocromia e poiquilocitose tpicas Aumento do ndice de anisocitose (RDW) Pode ocorrer trombocitose (mais comum) ou trompocitopenia

Diagnstico diferencial corresponde a outras situaes onde ocorre anemia micro-hipo como: talassemia, intoxicao por chumbo, doenas crnicas, neoplasias, infeces agudas, deficincia de cobre. Sendo o trao talassmico o principal diagnostico diferencial. Opo (a) - Talassemia (INCORRETA): um grupo heterogneo de anemias hipocrmicas hereditrio com mais de 200 mutaes distintas j identificadas. De um modo geral podem ser divididas em talassemia e e os sintomas podem variar, dependendo do grau de mutao do gene , de paciente assintomtico , nati-morto com hidropsia fetal a anemia progressiva que necessita de transfuso para manter hemodinmico. Na questo faltam dados mais sugestivos para talassemia como a presena de fraturas patolgicas, deformidades faciais ou hepatoesplenomegalia.
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Opo (b) - Anemia Falciforme (INCORRETA): uma doena hemoltica crnica que se desenvolve gradualmente a partir dos 2 - 4 meses devido substituio de HbF por HbS. A Sd mo-p quase sempre a primeira manifestao da doena no lactente, sendo os episdios de dor aguda os mais freqentes muitas vezes precipitados por doenas intercorrentes febris. No exame laboratorial tpico encontrarmos no esfregao de sangue perifrico clulas em alvo, poiquilcitos e hemcias afoiadas. A leucometria e plaquetas podem estar elevadas e a VHS baixa . Sendo o diagnstico feito por eletroforese de Hb. Podemos excluir essa possibilidade de diagnstico, pois esta criana apresenta uma doena febril e no apresenta sintomas de dor, alm de estar fora da faixa etria para inicio do quadro. Tambm pela ausncia dos dados tpicos de anamnese e exame fsico/laboratorial. A criana foi colocada como negra para confundir o aluno ansioso que logo poderia pensar em doena falciforme baseado no dado epidemiolgico da doena ser mais comum nesses indivduos. Opo (c) - Anemia Hemoltica Auto-Imune (INCORRETA): normalmente normocrmica e normoctica. Opo (e) - Leucemia (INCORRETA): Apresenta-se inicialmente com sintomas gerais seguidos de palidez, sangramentos, petquias, febre, linadenopatia e dor ssea /articular. Pensando em LLA (forma mais comum de leucemia na infncia), a maioria dos pacientes apresenta trombocitopenia , porm pode ocorrer trombocitose . Anemia costuma estar presente e a leucometria maior de 50.000 em 20% dos pacientes e menor de 10.000 em 50% deles. A doena sugerida por presena de blastos em esfregao de sangue perifrico. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 15) O tratamento da asma no perodo intercrise em crianas portadoras de asma persistente leve : a) Higiene ambiental associada a beta2 agonista de longa durao e corticide inalatrio em dose baixa ou mdia, mais beta2 agonista de curta durao se necessrio. b) Somente beta2 agonista de curta durao nas crises. c) Higiene ambiental associada ao uso de corticide inalatrio em dose baixa ou mdia, e beta2 agonista de curta durao se necessrio. d) Beta2 agonista de longa durao associado ao uso de corticide inalatrio em dose mdia ou alta, e beta2 agonista de curta durao se necessrio. e) Corticide inalatrio em dose baixa ou mdia, e beta2 agonista de curta durao se necessrio. Comentrio: De acordo com a 'IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da Asma' (J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474), o paciente classificado como portador de asma persistente leve, ou seja, que apresenta sintomas semanais, despertares noturnos mensais, necessidade eventual de beta-2 agonista para alvio e parmetros espiromtricos, conforme a TABELA 1 abaixo (Classificao da gravidade da asma), deve ser tratado com beta-2 agonista de curta durao e corticide inalatrio em dose baixa, conforme a TABELA 2 (Tratamento de manuteno inicial baseado na gravidade) - opo (c) CORRETA.

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GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 16) Lactente, com 10 meses de vida, com histria de febre e falta de ar h 2 dias. Internado com hiptese diagnstica de broncopneumonia com broncoespasmo e desnutrio grave. Em relao terapia nutricional: a) Necessita de recuperao nutricional imediata, com prescrio de dieta hiperproteica e hipercalrica. b) Deve ser efetuado controle de glicemia peridico mesmo com soro de manuteno instalado. c) Deve-se tratar a anemia ferropriva nos primeiros dias de internao. d) No h limitao do volume hdrico total prescrito, principalmente se utilizao de via parenteral. e) H indicao de frmula hidrolisada e isenta de lactose. Comentrio: A abordagem inicial de casos de desnutrio grave na infncia inclui 3 fases. A fase inicial (de 1 a 7 dias) a fase de estabilizao, na qual so tratados os fatores que podem levar descompensao, como desidratao, infeces com antibiticos e distrbios metablicos. Devido
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dificuldade na estimativa do grau de desidratao, a hidratao oral a preferida. Caso seja necessria a hidratao intravenosa, a estimativa de perda hdrica deve ser reavaliada com maior freqncia nas primeiras 24 horas (opo (d) INCORRETA). A alimentao oral tambm iniciada, com uma frmula especializada de alto contedo calrico (opo (a) INCORRETA), proposta pela OMS. Se surge diarria ou esta demora a resolver, deve-se considerar a possibilidade de intolerncia a lactose e usar frmula isenta de lactose. A frmula hidrolisada pode ser usada na suspeita de intolerncia protena do leite de vaca (opo (e) INCORRETA). A segunda fase - fase de reabilitao ou de crescimento rpido - consiste em recuperao nutricional intensiva, reabilitao fsica e emocional. O acompanhamento, ento, consiste na terceira fase, a fim de se evitar recidivas e otimizar o crescimento e desenvolvimento. Nos primeiros 2 dias da fase de estabilizao deve-se dar ateno especial ao risco de hipoglicemia (opo (b) CORRETA), hipotermia e desidratao. A reposio de ferro s deve ser realizada na fase de reabilitao (opo (c) INCORRETA), devido maior possibilidade de infeco intercorrente na fase inicial. O QUADRO abaixo, extrado de Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th Ed., resume o exposto acima.

GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 17) O incio da puberdade em pacientes do sexo masculino caracterizado por: a) Pilificao pubiana. b) Aumento do volume testicular. c) Estiro de crescimento. d) Aumento da massa magra. e) Acne. Comentrio: Os meninos apresentam como marco do incio da puberdade o aumento de volume dos testculos, que normal a partir dos 9 anos de idade. Uma medida do eixo longitudinal de 3 2,5 cm ou volume de 4 cm dos testculos define o incio puberal (opo (b) CORRETA). Este seguido pela pubarca (opo (a) INCORRETA), e ento pelo aumento do tamanho peniano. Os
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plos faciais surgem geralmente quando os plos pubianos esto em estdio de Tanner P3. O estiro de crescimento (ou estiro puberal) em meninos se d geralmente entre os estdios de Tanner 3 e 4 (opo (c) INCORRETA). Outras caractersticas sexuais secundrias que se modificam no menino incluem o aumento da cartilagem cricide e a mudana da voz, a modificao da distribuio da gordura corporal e o aumento da massa magra (opo (d) INCORRETA), como tambm o surgimento de acne (opo (e) INCORRETA). GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 18) A partir de 2002 a Organizao Mundial da Sade vem recomendando uma soluo que, comparada com a soluo de reidratao oral tradicionalmente utilizada desde a dcada de 1980, apresenta: a) Maior concentrao de glicose e potssio e manuteno da concentrao de sdio. b) Maior concentrao de sdio que se igualou concentrao de glicose. c) Menor concentrao de sdio e glicose. d) Menor concentrao de sdio e potssio. e) Menor concentrao de glicose que se igualou concentrao de potssio. Comentrio: Aps 20 anos de pesquisas, uma nova frmula de soro de reidratao oral (SRO) foi desenvolvida. Chamado SRO de baixa osmolaridade, reduz em 33% a necessidade de terapia de hidratao intravenosa suplementar aps a reidratao inicial, quando comparado com a soluo anterior. Tambm reduz a incidncia de vmitos em 30% e o volume das fezes em 20%. Este soro de baixa osmolaridade, contendo 75 mEq/L de sdio e 75 mmol/L de glicose (TABELA 1), a nova frmula de SRO recomendada oficialmente pela OMS e pela Unicef. TABELA 1 - COMPOSIO DO SRO DE BAIXA OSMOLARIDADE
SRO de baixa osmolaridade Cloreto de sdio Glicose anidra Cloreto de potssio Citrato trissdico dihidratado Peso total gramas/litro 2,6 13,5 1,5 2,9 20,5 SRO de baixa osmolaridade Sdio Cloreto Glicose anidra Potssio Citrato Osmolaridade total mmol/litro 75 65 75 20 10 245

Quando comparado antiga frmula (TABELA 2), vemos que o SRO de baixa osmolaridade tem menor teor de glicose e de sdio (opo (b) CORRETA e opo (b) INCORRETA). A concentrao de potssio foi mantida (opes (a), (d) e (e) INCORRETAS). TABELA 2 - COMPOSIO DO SRO 'ANTIGA' (MS - 1993)
SRO de baixa osmolaridade Cloreto de sdio Glicose anidra Cloreto de potssio Citrato trissdico dihidratado gramas/litro 3,5 20,0 1,5 2,9 SRO de baixa osmolaridade Sdio Cloreto Glicose anidra Potssio Citrato mmol/litro 90 80 111 20 10*

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Osmolaridade total
*Como o citrato trivalente, 10 mM correspondem a 30 mEq.

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GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 19) Escolar com quadro de dengue clssico diagnosticado h 3 dias retorna ao Pronto Socorro onde feito o diagnstico de febre hemorrgica da dengue. Para a definio deste quadro necessria a presena obrigatria de: a) Plaquetopenia e hemoconcentrao. b) Plaquetopenia e leucocitose. c) Leucocitose e manifestaes hemorrgicas. d) Leucopenia e dor abdominal. e) Febre e manifestaes hemorrgicas. Comentrio: De acordo com as normas da Organizao Mundial da Sade (OMS), os casos de dengue so classificados como: (1) Dengue clssica (DC): paciente com doena febril aguda de durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: cefalia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema confirmado laboratorialmente ou por critrio clnico-epidemiolgico. importante ressaltar que os pacientes com DC podem apresentar manifestaes hemorrgicas e apresentaes atpicas. (2) Febre hemorrgica da dengue (FHD): todo caso suspeito de dengue clssica que apresente tambm manifestaes hemorrgicas e todos os critrios abaixo: febre ou histria recente de febre de 7 dias ou menos; tendncias hemorrgicas evidenciadas por pelo menos uma das seguintes manifestaes: prova do lao positiva, petquias, equimoses, prpura, sangramento do trato gastrintestinal, de mucosas e outros; 3 trombocitopenia caracterizada por contagem de plaquetas 100.000/mm ; extravasamento plasmtico por aumento de permeabilidade capilar, manifestado por aumento do hematcrito de 20% sobre o valor basal (hemoconcentrao) ou queda do hematcrito de 20% aps tratamento; presena de derrames cavitrios (derrame pleural, derrame pericrdico, ascite) ou hipoproteinemia; - opo (a) CORRETA. Os casos de FHD so ainda classificados em 4 categorias, segundo a OMS - TABELA: TABELA - CATEGORIAS DA FHD, SEGUNDO A OMS
Categoria Grau I Grau II Grau III Grau IV Caractersticas Febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva Alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros) Sndrome do Choque da Dengue (SCD) - colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso de pulso ou hipotenso, pele pegajosa, fria e inquietao ou Sndrome do Choque da Dengue (SCD) - choque profundo com presso arterial ou pulso imperceptveis.

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A infeco pelos vrus da dengue pode ser assintomtica ou sintomtica. O perodo de incubao costuma ser de 4 a 7 dias (2 at 15 dias). O espectro clnico das infeces sintomticas pode variar desde uma enfermidade febril indiferenciada at a sndrome de choque da dengue. A dengue clssica manifesta-se com febre de incio sbito, cefalia, dor retrorbitria, mialgias, artralgias, astenia e prostrao. Manifestaes gastrintestinais, tais como nuseas, vmitos e diarrias podem ocorrer, assim como linfadenopatias. A febre persiste, em mdia, por 5 a 7 dias. O quadro clnico na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos, como apatia ou sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de 2 anos de idade, os sintomas cefalia, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia, irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias, podendo confundir-se com outros quadros infecciosos febris prprios dessa faixa etria. Exantema maculopapular ou morbiliforme pode aparecer tanto nas primeiras 24 horas do perodo febril, quanto no perodo de defervescncia, ou mesmo imediatamente aps o desaparecimento deste; aps a remisso do exantema, pode surgir prurido palmo-plantar. Paralelamente diminuio da febre podem aparecer petquias nos membros inferiores e, menos freqentemente, nas axilas, punhos, dedos e palato. Em 5% a 30% dos casos podem ocorrer manifestaes hemorrgicas, principalmente gengivorragia, petquias, epistaxe ou metrorragia e, mais raramente, hematmese e hematria, tornando importante a diferenciao desses casos de dengue clssico com complicaes hemorrgicas daqueles casos de FHD. As manifestaes hemorrgicas, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue. importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrgica da dengue o extravasamento plasmtico, que pode ser expresso por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e ou derrames cavitrios (opes (b), (c) e (e) INCORRETAS). Em crianas, as formas graves surgem geralmente em torno do 3 dia de doena, acompanhadas ou no de defervescncia. Na criana menor de 5 anos, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. O agravamento costuma ser sbito, diferentemente do agravamento do adulto que ocorre de forma gradual. A Febre Hemorrgica da Dengue/Sndrome de Choque do Dengue (FHD/SCD) apresenta-se com as manifestaes clnicas iniciais descritas na forma clssica de dengue. Entre o 3 e o 7 dia de doena, na defervescncia, surgem sinais e sintomas como vmitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, letargia, derrames cavitrios (pleural, pericardico, ascite), que alarmam a possibilidade de evoluo do paciente para a forma hemorrgica da doena. Em geral, esses sinais de alarme precedem as manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas (prova do lao positiva) - opo (d) INCORRETA - e os sinais de insuficincia circulatria, que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir em seguida para instabilidade hemodinmica, com hipotenso arterial, taquisfigmia e choque. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 20) Na regio sudeste do Brasil, as causas mais importantes de mortalidade infantil so: a) 1 Doenas respiratrias; 2 Causas externas: 3 Neonatal. b) 1 Doenas respiratrias; 2 Acidentes; 3 Neona tal. e) 1 Causas externas; 2 Neoplasias; 3 Neonatal. d) 1 Neonatal; 2 Diarria; 3 Acidentes. e) 1 Neonatal; 2 Doenas respiratrias; 3 Diarr ia. Comentrio: cada vez mais comum o surgimento de questes que envolvem informaes atualizadas, baseadas em artigos cientficos ou dados recentes do Ministrio da Sade. Esta um exemplo disto! As informaes aqui contidas podem ser analisadas no portal do Ministrio da
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Sade, atravs da ferramenta TABNET, http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=02

no

seguinte

endereo

eletrnico:

Bem, at o ano de 2007 (que atualmente o ltimo ano com dados disponveis sobre a mortalidade em menores de 1 ano de idade), para a regio sudeste do Brasil, as principais causas de mortalidade infantil, em ordem de importncia, so as doenas originadas no perodo perinatal e as anormalidades congnitas, seguidas pelas doenas respiratrias e pelas doenas infecciosas. A TABELA abaixo apresenta os valores absolutos de bitos infantis segundo causas de morte (por captulo CID-10) e a mortalidade proporcional, na regio sudeste, durante o ano de 2007. VALORES ABSOLUTOS DE BITOS SEGUNDO CAUSAS DE MORTE - 2007 REGIO SUDESTE
Captulos da CID-10 I. Algumas doenas infecciosas e parasitrias II. Neoplasias III. Doenas do sangue e dos rgos hematopoiticos e alguns transtornos imunitrios IV. Doenas endcrinas nutricionais e metablicas V. Transtornos mentais e comportamentais VI. Doenas do sistema nervoso VII. Doenas do olho e anexos VIII. Doenas do ouvido e da apfise mastide IX. Doenas do aparelho circulatrio X. Doenas do aparelho respiratrio XI. Doenas do aparelho digestivo XII. Doenas da pele e do tecido subcutneo XIII. Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo XIV. Doenas do aparelho geniturinrio XVI. Algumas afeces originadas no perodo perinatal XVII. Malformaes congnitas deformidades e anomalias cromossmicas XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio, no classificados em outra parte XX. Causas externas de morbidade e mortalidade Total N absoluto 632 53 54 160 2 290 1 1 202 835 118 8 4 51 9282 2857 615 383 15548
o

% 4,06 0,34 0,35 1,03 0,01 1,87 0,01 0,01 1,3 5,37 0,76 0,05 0,03 0,33 59,7 18,38 3,96 2,46 100

De fato, a partir de 1970, existe uma tendncia de queda da mortalidade infantil, acentuada pela execuo de polticas sociais de infra-estrutura urbana e de sade coletiva, alm da queda de fecundidade. Vale mencionar que a queda da mortalidade infantil ocorre s custas da reduo do seu componente ps-neonatal, principalmente as doenas infecciosas e parasitrias, uma vez que passaram a ser implementadas medidas simples e baratas para a sua reduo, como, por exemplo, a utilizao de soro de reidratao oral. Atualmente no Brasil h o predomnio em todas as regies brasileiras do componente neonatal precoce como causa de bito, e no somente no sudeste. Como podemos observar, no h entre as opes uma resposta verdadeiramente correta, que responda exatamente a questo Veja que a pergunta "Na regio sudeste do Brasil, as causas a mais importantes de mortalidade infantil so": A resposta correta seria: 1 doenas originadas no a a perodo perinatal; 2 anormalidades congnitas; e 3 doenas respiratrias. Dentre as opes oferecidas, a que mais se aproxima disto a opo (e)

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GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 21) De acordo com os critrios do Center for Diseases Control, CDC, que foram adotados pelo Ministrio da Sade do Brasil, sem a realizao de bipsia ser possvel fazer o diagnstico de sfilis congnita confirmada no recm-nascido que apresentar: a) Pnfigo palmo-plantar. b) Hepatoesplenomegalia. c) Pneumonia alba. d) Pseudoparalisia de Parrot. e) Coriorretinite com fundo de olho em sal e pimenta, Comentrio: A sndrome clnica da sfilis congnita precoce surge at o 2 ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, alm de mais da metade das crianas serem assintomticas ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os sinais poderem ser discretos ou pouco especficos, no existe uma avaliao complementar para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da sfilis na criana. Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas dessa sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pnfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros (chamada pseudoparalisia de Parrot), sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia (pneumonia alba), rinite sero-sanginolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite. Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia. O pnfigo sifiltico (ou pnfigo palmo-plantar) uma erupo considerada exclusiva do recmnascido infectado, e consiste em leses vesicobolhosas, que contm muitos organismos. Estas leses se rompem com facilidade, deixando um aspecto macerado, e no so vistas em outras infeces congnitas. O diagnstico definitivo de sfilis congnita pode ser estabelecido por meio da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo escuro ou imunofluorescncia direta) utilizando-se a secreo do pnfigo palmo-plantar, secreo nasal (rinite sifiltica) ou material coletado de leso cutneo-mucosa, de bipsia ou necropsia, assim como de placenta e cordo umbilical. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 22) Em relao aos tocotraumatismos, podemos dizer que: a) O cefalohematoma uma coleo serosa subperiostal que regride espontaneamente. b) No cefalohematoma acompanhado de fratura linear do crnio, recomenda-se a drenagem do hematoma.

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c) A paralisia braquial completa ocorre com maior freqncia em filhos de mes diabticas e acompanhada, na maior parte das vezes, de leso do nervo frnico. d) A paralisia braquial baixa ou paralisia da Erb-Duchene compromete as razes nervosas C6 e C7. e) A hemorragia peri-intraventricular ocorre com maior freqncia em recm-nascidos prtermo. Comentrio: O cefalohematoma uma hemorragia subperiosteal (opo (a) INCORRETA), e por isso sempre delimitada superfcie de um osso craniano. No h alterao de cor do couro cabeludo suprajacente. Pode haver associao com fratura craniana subjacente, geralmente linear e no deprimida. A maioria dos cefalohematomas reabsorvida em 2 semanas a 3 meses e no exige tratamento. Inciso e drenagem so contra-indicadas pelo risco de complicao infecciosa numa condio que benigna (opo (b) INCORRETA). A leso do plexo braquial mais comum em recm-nascidos (RN) macrossmicos (dentre eles, os filhos de mes diabticas) e na distcia de ombros, quando a trao lateral exercida sobre a cabea e o pescoo na apresentao de vrtice, quando os membros superiores esto estendidos acima da cabea na apresentao plvica ou na trao excessiva sobre os ombros. Na paralisia de Erb-Duchenne a leso limita-se aos 5 e 6 nervos cervicais (opo (d) INCORRETA), provocando a perda da abduo do brao, da rotao do brao lateralmente e supinao do antebrao. A posio tpica consiste em aduo e rotao medial do brao com pronao do antebrao. a forma mais comum de paralisia do plexo braquial. Em 5% dos casos pode haver paralisia diafragmtica por leso do nervo frnico (opo (c) INCORRETA). A hemorragia periventricular principalmente encontrada no prematuro (opo (e) CORRETA), pois se origina da fragilidade e imaturidade dos vasos em involuo da matriz germinativa subependimria. So fatores predisponentes, alm da prematuridade: sndrome de angstia respiratria do RN, leso hipxico-isqumica ou hipotensiva, o fenmeno isquemia-reperfuso, fluxo sangneo cerebral flutuante, pneumotrax, hipervolemia, hipertenso arterial etc. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 23) Voc est frente a um recm-nascido de 34 semanas de idade gestacional, com peso ao nascer de 1.700 g. Nas primeiras horas de vida, o paciento evoluiu com tremores de extremidade por hipoglicemia de difcil controle acompanhada por hipomagnesemia e policitemia. Diante deste quadro, o que voc espetaria encontrar na histria materna? a) Uso de antidepressivos. b) Infeco urinria. c) Presena de anticorpos anti-fosfolpide. d) Hipertenso arterial crnica. e) Miastenia gravis. Comentrio: Diante do recm-nascido (RN) descrito, os primeiros dados que nos chamam a ateno so a prematuridade (34 semanas de IG) e o baixo peso para a idade gestacional PIG (para 34 semanas de IG, o peso adequado seria no mnimo 2.000 g). Sabidamente os RN's prematuros e/ou de baixo peso ao nascer esto sob risco aumentado de distrbios respiratrios, neurolgicos, hematolgicos (policitemia no comum em prematuros, mas freqente em RN com crescimento intra-uterino restrito - CIUR), distrbios metablicos (especialmente da glicose, do clcio e do magnsio), entre outros. A hipertenso arterial crnica na gravidez pode ser responsvel pela diminuio da perfuso tero-placentria e conseqente restrio do crescimento fetal (opo (d) CORRETA).
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Dentre as condies maternas descritas, temos que o uso de antidepressivos tricclicos ou notricclicos no est associado a parto prematuro, CIUR ou alteraes metablicas no RN (opo (a) INCORRETA). A histria materna de infeco urinria nos indica um fator de risco para o parto prematuro e sepse neonatal precoce, mas no justifica o baixo peso para a idade gestacional (opo (b) INCORRETA). A presena de anticorpos anti-fosfolipdeo pode nos sugerir a causa do parto prematuro (opo (c) INCORRETA). Na miastenia gravis, a passagem de anticorpos maternos IgG contra o receptor de acetilcolina leva ao quadro transitrio de miastenia gravis neonatal, caracterizado por dificuldade de suco, dificuldade respiratria e choro, que respondem a edrofnio, um inibidor da acetilcolinesterase (opo (e) INCORRETA). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 24) Recm-nascido a termo, cuja me apresentou descolamento prematuro de placenta, necessitou de ventilao com presso positiva e massagem cardaca na sala de parto. O peso estimado era de 3.000 g. Aps 30 segundos de ventilao e massagem cardaca, o neonato apresentava-se com freqncia cardaca de 120 batimentos por minuto, ainda sem respirao espontnea, plido e com pulsos finos. Qual a conduta mais adequada? a) Administrar 60 mL de albumina a 5%, por via endovenosa. b) Administrar 0,5 mL de adrenalina a 1/10.000, por via endovenosa. c) Administrar 1,5 mL de adrenalina a 1/10.000, por via traqueal. d) Administrar 45 mL de sangue total extrado da placenta, por via endovenosa. e) Administrar 30 mL de soro fisiolgico, por via endovenosa. Comentrio: De acordo com as recomendaes do Guideline de Ressucitao Neonatal da American Heart Association publicadas no jornal Circulation de 2005 (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-188), os primeiros passos na reanimao neonatal so: 1 - prover aquecimento do RN, colocando-o sob uma fonte de calor radiante; 2 - posicionamento da cabea, de forma a liberar as vias areas; 3 - aspirao da secreo em vias areas com cateter de aspirao ou bomba de suco; 4 - secar, estimulando, e remover campos midos. Na ausncia de mecnio, o passo seguinte refere-se avaliao do RN, em relao respirao, FC e cor: - se o RN respira espontaneamente, tem FC > 100 bpm e est rosado, pode-se dar seguimento aos cuidados de rotina. - j se o RN respira espontaneamente, tem FC > 100 bpm, mas apresenta cianose central, esta pode ser revertida por suplementao com oxignio a 100% inalatrio umidificado, a 5 L/min. - o RN que apresenta gasping (respirao irregular), apnia, FC < 100 bpm e/ou cianose central persistente (no responsiva a oxignio inalatrio) tem indicao de ventilao com presso positiva (VPP) com amb e mscara. A resposta efetiva evidenciada pelo aumento da FC para > 100 bpm, o RN torna-se rosado e os movimentos respiratrios se reestabelecem, permitindo a interrupo da ventilao. - caso a VPP no seja efetiva (aps ventilao adequada por 30 seg) ou seja prolongada; em casos de necessidade de aspirao traqueal de RN deprimido com presena de mecnio; na massagem cardaca e/ou administrao de drogas; na suspeita de hrnia diafragmtica, deve-se proceder a intubao orotraqueal.
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- a massagem cardaca externa (MCE) indicada quando a FC < 60 bpm, apesar de ventilao adequada durante 30 seg. Deve-se garantir que a ventilao seja efetiva durante o procedimento. Quando a FC > 60 bpm, interrompe-se a MCE, e quando a FC for > 100 bpm com respiraes espontneas regulares, a ventilao pode ser suspensa. - excepcionalmente h casos de necessidade de uso de drogas na reanimao neonatal. Se a FC persiste < 60 bpm apesar de ventilao e MCE adequadas, a administrao de epinefrina e/ou expansor de volume necessria. A expanso volumtrica deve ser considerada na suspeita de perda de sangue (como em casos de descolamento prematuro de placenta e hemorragia materna) ou na presena de sinais de choque (palidez, m perfuso, pulsos fracos) - opes (b) e (c) INCORRETAS. recomendado o uso de cristalides (opes (a) e (d) INCORRETAS), como soro fisiolgico 0,9%, na dose de 10 mL/kg, por via intravenosa umbilical (opo (e) CORRETA), em 5 a 10 min. Abaixo temos o FLUXOGRAMA de reanimao neonatal completo da American Heart Association (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-188):

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GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 25) Voc est na sala de parto diante de uma criana nascida a termo, de parto vaginal sem intercorrncias. Aps os procedimentos iniciais de rotina, o boletim de Apgar no primeiro minuto de vida de 9. Nesse momento, assinale a alternativa que melhor represente as condies cardiovasculares desse recm-nascido: a) Diminuio da resistncia vascular perifrica e aumento do shunt entre a artria pulmonar e a aorta. b) Diminuio do fluxo sangneo pulmonar e aumento do shunt entre a artria pulmonar e a aorta. c) Aumento da resistncia vascular perifrica e aumento do shunt entre o trio direito e o esquerdo. d) Aumento do fluxo sanguneo pulmonar e diminuio do shunt entre o trio direito e o esquerdo. e) Aumento da resistncia vascular pulmonar e diminuio da resistncia vascular perifrica. Comentrio: Ao nascimento, a expanso mecnica dos pulmes e o aumento da PO2 arterial resultam em uma rpida diminuio da resistncia vascular pulmonar. A remoo da circulao placentria de baixa resistncia, eleva a resistncia vascular sistmica perifrica (opes (a) e (e) INCORRETAS). O dbito do ventrculo direito agora flui completamente para a circulao pulmonar (opo (b) INCORRETA) e, como a resistncia vascular pulmonar inferior sistmica, o shunt atravs do canal arterial reverte-se, tornando-se esquerda-direita. A PO2 arterial elevada levar ao fechamento do canal arterial, e conseqentemente o volume aumentado de fluxo pulmonar que retorna ao trio esquerdo promover o fechamento funcional do forame oval (opo (c) INCORRETA e opo (d) CORRETA). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 26) Quanto ventilao com presso controlada (PCV) e ventilao com suporte de presso (PSV): a) Apresentam a mesma forma de ciclagem da fase expiratria para a inspiratria (ciclagem EI). b) No podem ser usadas para a realizao de ventilao assistida (auxiliada). c) Diferem no modo de ciclagem da fase inspiratria para a expiratria (ciclagem lE). d) A PCV apresenta ciclagem IE por presso e a PSV apresenta ciclagem IE por tempo. e) Ambas aumentam muito o risco de volutrauma ao ocorrer intubao seletiva acidental. Comentrio: Operar um aparelho de ventilao mecnica talvez seja mais fcil na prtica do que na teoria. Porm, alguns conceitos tericos bsicos auxiliam a compreenso desta to importante tarefa. A ventilao mecnica atua fornecendo um fluxo de ar regulado durante a inspirao, de forma a empurrar o ar para dentro dos pulmes do paciente - ventilao com presso positiva. Isto a difere drasticamente da ventilao espontnea (ou de modos que atuam em ventilao espontnea, como o CPAP), na qual o ar puxado para os pulmes pela ao contrtil dos msculos inspiratrios (FIGURA 1).

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Concentre-se agora no grfico da esquerda... Na fase inspiratria, as vias areas atingem uma presso positiva (por ao do ventilador) e na fase expiratria (fase passiva), a presso das vias areas volta ao zero (ou ao valor da PEEP). O modo ventilatrio selecionado determina quando e como a presso positiva administrada em cada incurso respiratria. Esta questo compara dois modos ventilatrios, o PCV (presso controlada) e o PSV (presso de suporte). Na comparao, vamos tambm acrescentar o modo assisto-controlado (ACV), na verdade o mais utilizado na prtica da terapia intensiva. Estude atentamente os grficos presso x tempo, fluxo x tempo e volume x tempo dos trs modos ventilatrios clssicos: ACV, PCV e PSV (FIGURA 2)...

Comecemos pelo modo assisto-controlado (ACV)... Este modo funciona da seguinte maneira (acompanhe na figura): 1 - A inspirao inicializada (triggering) pelo paciente ou pelo timer do aparelho, na dependncia de qual a maior frequncia respiratria, a do paciente ou a do aparelho. 2 - A inspirao (presso positiva) regulada por um fluxo inspiratrio fixo pr-programado (tipo onda quadrada), geralmente em torno de 60 L/min. 3 - A inspirao finalizada (cycling) assim que um volume corrente pr-programado atingido, geralmente em torno de 6 mL/kg. Neste caso, dizemos que trata-se do modo ACV ciclado a volume. Preste ateno nas reas laranjas nas curvas P x t e F x t... Observe que o fluxo inspiratrio proporcional ao gradiente de presso entre a presso das vias areas (forada pelo aparelho) e a presso alveolar (Palv), representada pelo tracejado vermelho na curva P x t. Agora tente descobrir as diferenas bsicas entre os trs modos ventilatrios... Trs propriedades determinam estas diferenas: (1) a ciclagem IE (cycling), que informa ao aparelho quando finalizar a

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inspirao; (2) como a inspirao regulada, e (3) como a inspirao inicializada - a ciclagem EI (triggering). 1- No MODO ASSISTO-CONTROLADO (ACV), a ciclagem IE (cycling) depende de um volume corrente pr-programado que, portanto, no varia entre as incurses ventilatrias (veja a curva volume x tempo). A inspirao termina assim que este volume corrente atingido, independentemente do tempo inspiratrio e da presso das vias areas. Por isso, dizemos que o modo ACV ciclado a volume! A inspirao (presso positiva) regulada por um fluxo inspiratrio pr-programado que, por isso, tambm constante e apresenta uma onda quadrada (veja a curva fluxo x tempo). Para manter este fluxo, o gradiente de presso via area-alveolar mantido durante toda a inspirao (ver curva presso x tempo). A presso de pico (presso inspiratria mxima) varivel entre as incurses ventilatrias, na dependncia da relao entre o volume corrente programado e fatores do paciente (resistncia de vias areas, complacncia torcica) e do circuito (permeabilidade do tubo). Finalmente, a ciclagem IE (triggering) feita pelo paciente, atravs de uma pequena presso negativa inicial (ventilao assistida) ou pelo aparelho, de acordo com uma frequncia respiratria mnima pr-programada (ventilao controlada). Perceba na curva presso x tempo que a primeira incurso foi 'trigada' pelo paciente, mas a segunda foi trigada pelo timer do aparelho (no h presso negativa inicial). Em resumo: O modo ACV (1) ciclado a volume (ciclagem IE): a inspirao termina assim que o volume corrente pr-programado atingido (geralmente em torno de 6 mL/kg), independente da presso de vias areas e do tempo inspiratrio; (2) produz a inspirao de forma totalmente independente do paciente, empurrando ar para os pulmes do paciente de acordo com um fluxo inspiratrio constante pr-programado, geralmente em torno de 60 L/min; (3) trigado pelo paciente ou pelo timer do aparelho, na dependncia de qual for a maior frequncia respiratria, a do paciente ou a FR mnima programada. Portanto, o mdico intensivista precisa programar quatro parmetros (alm da FiO2 e da PEEP): - Volume corrente (para ciclagem IE - cycling). - Fluxo inspiratrio (para regulagem da inspirao). - Frequncia respiratria mnima (que influi sobre a ciclagem EI - triggering). - Sensibilidade (qual a presso negativa que o paciente deve fazer para deflagrar a inspirao). 2- No MODO PRESSO-CONTROLADA (PCV), a ciclagem IE (cycling) depende do tempo inspiratrio pr-programado e, por isso, dizemos queo modo PCV ciclado a tempo. A inspirao (presso positiva) regulada pela presso de plat (presso inspiratria constante) pr-programada, ou seja, o aparelho libera o fluxo inspiratrio necessrio para manter esta presso nas vias areas durante toda a inspirao. Perceba na curva presso x tempo que a presso de plat sempre a mesma e o tempo inspiratrio sempre o mesmo, porm na curva de fluxo x tempo fcil notar que o fluxo inspiratrio no constante, sendo mximo no incio da inspirao e reduzindo-se progressivamente at o seu trmino. Veja na curva volume x tempo que o volume corrente varivel, na dependncia de fatores do paciente (resistncia de vias areas, complacncia torcica) e do circuito (permeabilidade do tubo). Finalmente, a ciclagem EI (triggering) parecida com a do modo ACV: a inspirao pode ser trigada pelo paciente ou pelo timer do aparelho, na dependncia de qual for a maior frequncia respiratria. Em resumo: O modo PCV (1) ciclado a tempo: a inspirao termina assim que o tempo inspiratrio pr-programado alcanado, geralmente entre 0,8-1 segundo; (2) produz a inspirao de forma interativa com o paciente, complementando o fluxo de ar a fim de manter a presso de plat pr-programada constante (geralmente entre 20-30 cmH2O) durante toda a inspirao; (3) trigado pelo paciente ou pelo timer do aparelho, tal como no modo assistocontrolado. Portanto, o mdico intensivista precisa programar quatro parmetros (alm da FiO2 e da PEEP): - Tempo inspiratrio (para ciclagem IE - cycling). - Presso de plat (para regulagem da inspirao).

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- Relao I/E (tempo inspiratrio/tempo expiratrio) - a soma dos dois tempos determina a frequncia respiratria mnima do aparelho (que influi sobre a ciclagem EI - triggering). - Sensibilidade (qual a presso negativa que o paciente deve fazer para deflagrar a inspirao). 3- No MODO PRESSO DE SUPORTE (PSV), a ciclagem IE (cycling) determinada pelo fluxo inspiratrio: a inspirao termina somente quando o fluxo inspiratrio cai abaixo de 25% do fluxo mximo (observe a curva fluxo x tempo). Por isso dizemos que o modo PSV ciclado a fluxo, diferentemente dos modos ACV e PCV que so ciclados, respectivamente, a volume e a tempo. A inspirao regulada de forma semelhante ao PCV, ou seja, o aparelho libera o fluxo inspiratrio necessrio para manter uma presso de plat pr-programada. O volume corrente e o tempo inspiratrio so variveis. Na verdade, o modo PSV , dentre os trs, o que mais depende do paciente: o fluxo liberado pelo aparelho apenas complementa o fluxo prprio do paciente, tal como um personal trainer ajuda o atleta a levantar um grande peso no supino. Como a presso de plat pr-programada costuma ser menor que no PCV, o modo PSV distribui melhor o trabalho inspiratrio entre o ventilador e o paciente (quanto maior a presso programada, mais o aparelho contribui!). Finalmente, a ciclagem EI (triggering) sempre realizada pelo paciente, de acordo com a sua frequncia respiratria prpria. Em resumo: O modo PSV (1) ciclado a fluxo: a inspirao termina assim que o fluxo inspiratrio cai abaixo de 25% do fluxo mximo; (2) produz a inspirao de forma interativa com o paciente, complementando o fluxo de ar de forma a manter a presso de plat prprogramada (geralmente entre 10-20 cmH2O) constante durante toda a inspirao; (3) trigado sempre pelo paciente. Portanto, o mdico intensivista precisa programar apenas um parmetro (alm da FiO2 e da PEEP): - Presso plat de suporte (para regulagem da inspirao). Obs: A ciclagem IE (cycling) geralmente no pode ser programada pelo mdico, pois a maioria dos ventiladores j programa para 25% do fluxo inspiratrio mximo. Voltando questo... Temos - Opo (c) CORRETA: Aps esta pequena reviso sobre os modos ACV, PCV e PSV, voc certamente j percebeu que a grande diferena entre os modos PCV e PSV est na ciclagem IE (cycling). O PCV ciclado a tempo, enquanto o PSV ciclado a fluxo. Existem diferenas tambm na ciclagem EI (triggering), pois o PCV pode ser trigado pelo paciente ou pelo timer do aparelho, mas o PSV s pode ser trigado pelo paciente. Na prtica, as presses de plat programadas so menores no PSV (10-20 cmH2O) do que no PCV (20-30 cmH2O), pois o primeiro utilizado muito mais como um modo de desmame do que como modo ventilatrio bsico. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 27) Quanto monitorao anestesiolgica intra-operatria: a) O oxmetro de pulso permite monitorar a saturao da hemoglobina pelo oxignio durante a intoxicao pelo monxido do carbono. b) O monitor no invasivo da presso arterial sistmica til principalmente durante as cirurgias cardacas sob circulao extracorprea. c) O capngrafo permite diagnosticar aumento de resistncia de vias areas. d) O cateter pulmonar de quatro vias, do tipo Swan-Ganz, permite monitorar as presses das quatro cmaras. e) A gasometria arterial pode ser substituda pelo uso conjunto do oxmetro de pulso e do capngrafo. Comentrio: Neste questo, temos que analisar cada assertiva...

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Opo (a) INCORRETA - O oxmetro de pulso um dispositivo no-invasivo que monitora continuamente a saturao arterial de oxignio, neste caso referida como SpO2 (a letra p referese a pulse oximetry). O mtodo baseia-se na diferena de absorbncia da luz vermelha e infravermelha entre a oxi-hemoglobina e a desoxi-hemoglobina, sendo o aparelho projetado para medir apenas o sangue pulstil, ou seja, o sangue arterial. O dispositivo acoplado ao dedo ou ao lobo auricular do paciente e desenha no monitor uma curva de pulso a cada batimento cardaco, demonstrando na tela a SpO2 e a frequncia cardaca. Na ausncia de limitaes (como veremos a seguir), a oximetria de pulso um mtodo bastante fidedigno na estimativa da saturao arterial de oxignio em tempo real, diminuindo a necessidade de coletas mltiplas de sangue arterial para gasometria. A sua portabilidade e seu fcil uso tornaram este mtodo uma rotina obrigatria na monitorizao anestsica e na terapia intensiva. H, no entanto, limitaes importantes... Diversos fatores falseiam ou prejudicam a medida da SpO2, entre os mais importantes esto: hipoperfuso capilar, resfriamento das extremidades, curvas de presso arterial atpicas, regurgitao tricspide, esmalte nas unhas, pele escura, artefatos de movimento e a presena de luzes externas piscando. Alm disso, quando a SaO2 est muito baixa (< 75%), a SpO2 no mais confivel, pois a maioria dos oxmetros no foi calibrado para estes valores de saturao. Finalmente, as dishemoglobinemias (carboxihemoglobina e metahemoglobina) no so detectadas pelo oxmetro de pulso convencional, falseando completamente a sua leitura. Na intoxicao por monxido de carbono (CO), surge no sangue arterial um percentual elevado de carboxihemoglobina, que lida pelo aparelho como oxihemoglobina. Assim, o monitor ir mostrar uma SpO2 superestimada, mantendo-se inalterada mesmo na presena de acentuada hipoxemia. Neste caso, a nica maneira de detectar a real hipoxemia do paciente atravs da gasometria arterial. Opo (b) INCORRETA - O monitor no-invasivo da presso arterial, tal como o oxmetro de pulso, um elemento essencial durante o procedimento anestsico-cirrgico. O dispositivo utiliza um manguito conectado ao brao do paciente e programado para medir automaticamente a presso arterial em intervalos regulares. O mtodo semelhente ao da esfigmomanometria convencional, mas substitui a ausculta pela deteco osciloscpica do pulso arterial. adequado para a maioria das cirurgias. Contudo, possui limitaes, entre elas a descontinuidade da monitorizao e a perda da acurcia em presses muito baixas ou rapidamente flutuantes. Por isso, cirurgias de alto risco, que envolvem grandes perdas sanguneas (cirurgias vasculares, transplante heptico etc.), ou aquelas realizadas em pacientes com instabilidade hemodinmica ou neurolgica, so indicaes clssicas da monitorizao invasiva da presso arterial, atravs da canulizao da artria radial ou femoral. Neste caso, obtm-se uma curva de presso no monitor em tempo real e um registro contnuo das presses sistlica, diastlica e mdia. Um caso especial o da cirurgia cardaca com circulao extracorprea, quando a presso arterial s pode ser mensurada de forma invasiva, j que durante a perfuso artificial a presso no pulstil, estabelecendo-se num patamar equivalente presso arterial mdia. Opo (c) CORRETA - O capngrafo um dispositivo no-invasivo que mede continuamente o CO2 exalado pelos pulmes. O aparelho mede a presso de CO2 no ar que circula prximo ao tubo endotraqueal, analisado por um sensor adaptvel ou coletado por uma cnula plstica que o leva at o monitor. Na tela desenha-se uma curva do CO2 exalado (PECO2) a cada incurso respiratria. Uma curva de capnografia normal demonstrada na FIGURA 1 (junto com os demais parmetros de monitorizao anestsica) e destacada na FIGURA 2:

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Observe que o capngrafo, alm de mostrar a curva de CO2 exalado de cada incurso respiratria, tambm calcula a frequncia respiratria e a ETCO2 - a presso de CO2 exalatria mxima (End Tidal CO2). A capnografia um instrumento de grande valia para avaliar as seguintes situaes: 1 - Posio do tubo endotraqueal: Uma intubao esofgica rapidamente reconhecida pela capnografia, que demonstra uma rpida progresso para o completo achatamento da curva. 2 - Desalojamento inadvertido do tubo orotraqueal: Acontece o mesmo fenmeno supracitado. 3 - Obstruo de vias areas: A curva muda de formato, apresentando a forma de barbatana de tubaro, como voc pode observar na FIGURA 4 a seguir:

Assim, o anestesista pode detectar prontamente uma crise de broncoespasmo ou de aumento de secreo em vias areas, permitindo uma interveno precoce. Perceba ento que a opo (c) est CORRETA! Opo (d) INCORRETA - Esta opo absurda!! Mesmo quem s ouviu falar no catter de Swan-Ganz sabe que no tem como ele monitorizar a presso nas quatro cmaras cardacas, pois ele introduzido por acesso venoso profundo (jugular ou subclvia), progredindo at um ramo de uma artria pulmonar. Por isso, conhecido tambm como catter de artria pulmonar. As
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quatro vias do Swan-Ganz servem s seguintes funes: (1) Via distal: monitora continuamente a presso da artria pulmonar e, quando o balonete insuflado, obtm-se a presso de ocluso, que reflete a presso capilar pulmonar ou presso de enchimento do corao esquerdo; (2) Via proximal: monitora continuamente a presso do trio direito, equivalente presso venosa central (PVC); (3) Via do balonete: utilizada para insuflar o balonete com ar, atravs de uma pequena siringa; (4) Via do dbito cardaco: monitora continuamente o dbito cardaco, por meio do mtodo da termodiluio. Com o dbito cardaco, a PVC, a presso de ocluso e a presso arterial mdia, o anestesista pode calcular outros parmetros, como a resistncia arterial perifrica. Opo (e) INCORRETA - Como vimos, a oximetria de pulso possui limitaes, como nos estados de hipoperfuso, hipoxemia grave e dishemoglobinemias. Portanto, no substitui a gasometria arterial, que ainda o padro-ouro para se avaliar a saturao arterial de oxignio. A capnografia pode estimar com relativa preciso a PaCO2 (arterial) em pacientes sem distrbios da troca gasosa (especialmente aumento do espao morto) e sem hipoperfuso pulmonar. Portanto, jamais ir substituir a gasometria arterial na determinao correta da PaCO2!! Por exemplo: um paciente com grave disfuno respiratria ou com embolia pulmonar apresenta uma queda do CO2 exalado, mesmo quando h aumento da PaCO2 real. Alm disso, a gasometria avalia parmetros importantes, como o pH e o bicarbonato... GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 28) Qual das cardiopatias congnitas abaixo se caracteriza por hipofluxo pulmonar? a) Transposio das grandes artrias. b) Persistncia do canal arterial. c) Comunicao interventricular. d) Comunicao interatrial. e) Tetralogia de Fallot. Comentrio: O hipofluxo pulmonar um distrbio fisiopatolgico bsico das cardiopatias congnitas que apresentam a combinao de dois fatores: (1) obstruo ejeo ventricular direita e (2) shunt intracardaco que liga os coraes direito e esquerdo. Imagine o ventrculo direito (VD) ejetando sangue contra uma resistncia na presena de uma comunicao entre os ventrculos (FIGURA 1)... O que acontecer?

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O sangue vai sempre para o lado de menor resistncia que, neste caso, o shunt interventricular. A maior parte do sangue ejetado pelo VD vai para o VE, ao invs de ir para as artrias pulmonares. As consequncias imediatas so hipofluxo pulmonar e cianose central (hipoxemia). Qual das cardiopatias congnitas apresentadas nas opes tem uma fisiopatologia igual a essa? Sem dvida, a tetralogia de Fallot que, alis, a cardiopatia ciantica mais comum! Veja na FIGURA 2 os quatro componentes que caracterizam a tetralogia de Fallot: - Estenose infundibular (trato de sada do VD) - Cavalgamento da aorta - Comunicao interventricular - Hipertrofia de VD.

A estenose do infundbulo (trato de sada do VD) e a comunicao interventricular (CIV) so as duas anomalias que sustentam a fisiopatologia desta importante cardiopatia congnica ciantica. A CIV neste caso decorrente do desalinhamento aorto-ventricular. Como o infundbulo muscular, a estenose dinmica - pode variar de acordo com fatores que contraem ou relaxam a musculatura. Os sinais e sintomas dependem do grau anatmico da estenose infundibular. Algumas cirnas nascem cianticas e dispnicas, outras apenas com leve cianose e outras ainda acianticas, desenvolvendo cianose no futuro, pois geralmente a obstruo infundibular progride. Se a criana conseguir chegar idade pr-escolar ou escolar, sem a cirurgia de reparo, os pais comeam a notar que ela frequentemente fica de ccoras - o agachamento aumenta a resistncia vascular perifrica, reduzindo o shunt VD-VE e aumentando o fluxo pulmonar e, consequentemente, aliviando a cianose e os sintomas hipoxmicos. O exame fsico revela sopro mesossistlico no bordo esternal esquerdo, decorrente da estenose subvalvar, alm de sinais de hipertrofia ventricular direita. As crises hipercianticas so comuns, sendo provocadas por um sbito agravamento do hipofluxo pulmonar, relacionado a um espasmo infundibular ou a uma brusca queda da resistncia vascular perifrica. Os principais fatores desencadeantes so: choro, defecao, despertar, febre, desidratao e vasodilatadores. A crise geralmente auto-limitada, porm pode ser grave e at mesmo fatal, necessitando de terapia emergencial.

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O tratamento das crises hipercianticas inclui (1) a manobra joelho sobre o trax (as pernas da criana so dobradas e pressionadas contra o trax, tal como um agachamento forado), (2) morfina IV, e (3) beta-bloqueadores venosos (propranolol, esmolol). A reposio de oxignio no funciona, pois no h como oxigenar o sangue intracardaco desviado. A cirurgia de reparo est indicada no primeiro ano de vida e pode ser realizada dentro dos primeiros 3 meses de vida. O reparo inclui (1) fechamento da CIV com um patch de Dacron, (2) resseco do excesso de miocrdio infundibular e (3) expanso de toda a via de sada do VD, por meio da colocao de um patch transanular ou de uma prtese valvada (FIGURA 3). Em casos de anatomia complexa (ex. atresia do tronco pulmonar, coronrias anmalas), a criana pequena operada inicialmente com um procedimento paliativo, anastomosando-se a artria subclvia com uma artria pulmonar (cirurgia de Blalock-Taussig), para futuramente receber o reparo cirrgico definitivo. Aps o reparo cirrgico, o prognstico bom, contudo diversas complicaes podem surgir mais tarde (taquiarritmias atriais e/ou ventriculares, endocardite, regurgitao pulmonar sintomtica e raramente morte sbita).

Como voc pode perceber, a opo CORRETA a (e)... As demais opes no cursam com hipofluxo pulmonar: - Transposio de grandes vasos [Opo (a)] - definida pela troca de posio da aorta com o tronco pulmonar. A aorta est ligada ao VD e o tronco pulmonar ao VE, formando-se duas circulaes paralelas: uma leva e traz o sangue pulmonar oxigenado (circulao pulmonar corao direito - aorta - circulao pulmonar) e a outra leva e traz o sangue sistmico desoxigenado (circulao sistmica - corao esquerdo - tronco pulmonar - circulao sistmica). A sobrevivncia garantida por uma comunicao interventricular (CIV), onde ocorre a mistura do sangue pulmonar com o sistmico. uma das nicas cardiopatias congnitas que se manifesta com cianose + insuficincia cardaca. No h hipofluxo pulmonar o tronco pulmonar recebe o sangue do VE, proveniente da CIV e do retorno venoso pulmonar. - Persistncia do canal arterial (PCA), Comunicao interventricular (CIV), Comunicao interatrial (CIA) [Opes (b), (c) e (d), respectivamente]: Todas so cardiopatias congnitas acianticas, nas quais o sangue passa do corao esquerdo (de presso sistmica) para o direito (de presso pulmonar). O fluxo pulmonar est tipicamente aumentado (hiperfluxo pulmonar), pois o tronco pulmonar recebe um volume extra de sangue, proveniente do shunt esquerdo-direita. Todas elas se manifestam geralmente com insuficincia cardaca biventricular, por sobrecarga de volume. GABARITO OFICIAL: (e).
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RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 29) Em paciente com endocardite infecciosa, em que situao indicamos tratamento cirrgico? a) Vegetao mvel na valva artica. b) Embolia perifrica. c) Insuficincia valvar artica aguda com insuficincia cardaca congestiva. d) Febre persistente e vegetao valvar mitral. e) Endocardite em valva mitral com prolapso. Comentrio: A cirurgia cardaca mitral ou artica tem mostrado importncia vital no manuseio da endocardite infecciosa do corao esquerdo. Uma seleo gil e correta dos pacientes que necessitam de cirurgia pode salvar muitas vidas, baseando-se em dois princpios bsicos: (1) a terapia antibitica isolada est associada a uma elevada letalidade na endocardite complicada, (2) uma vez indicada, a cirurgia deve ser realizada, na maioria das vezes, em carter de urgncia (no mximo em 2 dias), sem esperar o esfriamento do processo infeccioso pela antibioticoterapia. No respeitar o segundo princpio pode encurtar a vida do paciente com endocardite complicada!! As indicaes de cirurgia cardaca (troca valvar ou reparo valvar, se possvel) na endocardite foram estabelecidas pensando-se no binmio risco-benefcio (risco da cirurgia versus risco de no operar). De acordo com o ltimo Guidelines sobre endocardite do AHA/ACC, as indicaes cirrgicas so divididas em absolutas e relativas (TABELA). INDICAES ABSOLUTAS DE CIRURGIA CARDACA NA ENDOCARDITE
1- Insuficincia cardaca moderada a grave devido disfuno valvar artica ou mitral. 2- Sinais ecocardiogrficos de comprometimento hemodinmico acentuado por disfuno valvar (ex. fechamento mitral precoce na regurgitao artica, rpida desacelerao da curva de regurgitao mitral no doppler contnuo, sinais de disfuno diastlica grave, hipertenso arterial pulmonar). 3- Infeco paravalvar (ex. deiscncia de prtese, abscesso paravalvar, fstula, aneurisma do seio de Valsalva). 4- Bloqueio agudo de ramo ou trio-ventricular. 5- Fstula para o pericrdio 6- Endocardite fngica, por Pseudomonas, Coxiella ou Brucella. 7- Bacteremia persistente (> 7 dias) ou recidiva da endocardite (obs.: recidiva reinfeco). 8- Pelo menos dois episdios emblicos, apesar da antibioticoterapia correta. 9- Endocardite em prtese valvar com pelo menos um dos abaixo: - Qualquer um dos itens 1 a 7 - Endocardite por Staphylococcus aureus (especialmente em prtese artica) - Piora progressiva da disfuno valvar no ecocardiograma.

INDICAES RELATIVAS DE CIRURGIA CARDACA NA ENDOCARDITE


1- Febre persistente (> 7 dias) na endocardite com hemocultura negativa. 2- Vegetao mvel > 10 mm (sem outras complicaes).

Estude atentamente e memorize esta tabela!! A indicao mais importante e frequente de cirurgia cardaca de urgncia na endocardite infecciosa a insuficincia cardaca relacionada disfuno valvar (geralmente regurgitao). A endocardite com regurgitao artica grave, levando insuficincia cardaca aguda, a indicao mais clssica de todas! Diante de um caso como este, o mdico nunca deve atrasar a cirurgia (por motivo algum!), que deve ser realizada dentro de 24-48 h. A cirurgia precoce reduz a mortalidade de 80% para menos de 20%. Portanto: Opo (c) CORRETA. Vamos s demais opes...
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Opo (a) INCORRETA - A vegetao mvel, seja na vlvula artica ou mitral, s indicao cirrgica se for grande (dimetro > 10 mm) e, mesmo assim, uma indicao relativa (na ausncia de complicaes). Opo (b) INCORRETA - A embolia perifrica (cerebral, esplnica, renal etc.) s indicao de cirurgia se ocorrer dois ou mais episdios, na vigncia de antibioticoterapia adequada. O tratamento antibitico costuma reduzir drasticamente a incidncia de fenmenos emblicos na endocardite. Em casos de embolia cerebral (sem complicaes intracardacas ou insuficincia cardaca), o ideal postergar a cirurgia para depois de duas semanas aps o evento, para reduzir as complicaes neurolgicas da cirurgia (que podem ocorrer devido ao uso de heparina venosa em altas doses). Opo (d) INCORRETA - J vimos que a presena de vegetao valvar, por si s, no indica cirurgia. A febre persistente na endocardite com hemocultura negativa uma indicao relativa, uma vez afastadas outras causas bvias de febre. Na endocardite com hemocultura positiva, a cirurgia est indicada na febre persistente somente se a hemocultura for positiva aps 7 dias de antibioticoterapia. Opo (e) INCORRETA - Esta opo absurda! A presena de prolapso mitral isolado, sem regurgitao clinicamente importante, no tem por que indicar uma cirurgia cardaca na endocardite. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 30) O diagnstico da fstula do segundo arco branquial deve ser firmado por: a) Presena de orifcio ao longo da borda lateral do msculo esternocleidomastoideo. b) Presena de orifcio ao longo da borda medial do msculo esternocleidomastoideo. c) Presena de orifcio na regio pr-auricular. d) Ultra-sonografia da regio cervical. e) Fistulografia com contraste no inico. Comentrio: A regio do pescoo dos embries humanos apresenta quatro fendas branquiais (fendas farngeas) de cada lado, entre a quarta e sexta semanas de vida. Estas fendas separam externamente os arcos branquiais (farngeos). Apenas um par de fendas (a primeira) contribui para formar estruturas no adulto, sendo dela a originem do meato acstico externo, de cada lado. As demais fendas (2, 3 e 4) normalmente so obliteradas durante o desenvolvimento do pescoo intra-tero, no apresentando resqucios. Um defeito congnito na obliterao da segunda, terceira ou quarta fendas ou no desenvolvimento da primeira fenda pode originar estruturas csticas, denominadas de cistos branquiais. A abertura destas estruturas atravs de um orifcio na pele, formando um trajeto, denominada de fstula branquial. Os cistos e fstulas da primeira fenda branquial associam-se ao canal auditivo externo e a glndula partida. Os cistos da segunda* e terceira fendas so encontrados ao longo da borda anterior (de localizao medial no pescoo) do msculo esternocleidomastoideo (ECM) e podem produzir secreo por um trajeto fistuloso at a pele.
*Anomalias de 2 fenda branquial So as mais comuns anomalias branquiais. Quando presente, a abertura externa se faz ao longo da borda anterior do ECM (entre o tero mdio e o inferior), que se localiza na regio medial do pescoo; a abertura interna se faz na fossa tonsilar. Esse trajeto passa inferiormente ao osso hiide (ao contrrio do 1 arco). A fstula ascende ao longo do ECM e cruza os nervos hipoglosso e glossofarngeo; passa, Copyright 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.

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ento, entre as artrias cartida interna e externa, terminando na fossa tonsilar. O cisto, quando presente, se localiza em qualquer lugar ao longo desse trajeto fistuloso, mas so mais comuns no tringulo anterior.

Infeces secundrias podem ocorrer e determinar aumento do volume, celulite e abscesso no pescoo, requerendo abordagem cirrgica. A resseco dos cistos e das fstulas da fenda branquial requer a retirada do trajeto da fstula e a disseco ao longo de seu trajeto, at o ponto de origem, para diminuir os riscos de recidiva. O surgimento de carcinomas na parede dos cistos fato raro, mas justifica a conduta adotada de retirar cirurgicamente o cisto ao invs de apenas observ-lo. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 31) Lactente, com 3 meses de idade, com testculo direito no palpvel. A conduta : a) Inguinotomia exploradora aos 6 meses de idade. b) Ultra-sonografia plvica e abdominal. c) Ressonncia magntica da pelve. d) Orquidopexia aos 2 anos de idade. e) Caritipo para investigao de intersexo. Comentrio: A regio inguinal sede de uma srie de transformaes anatmicas durante seu desenvolvimento embriolgico. Torna-se, por isso, propensa a sofrer desvios no seu rumo geneticamente determinado e apresentar afeces decorrentes de alteraes anatmicas. Nela ocorre a afeco cirrgica eletiva mais freqente na criana, a hrnia inguinal oblqua externa, decorrente do desenvolvimento embriolgico incompleto da regio. Outras condies a ela associadas tambm so freqentes: a hidrocele, o cisto de cordo e a criptorquia. Aps o aparecimento da cavidade celomtica do embrio, a migrao e crescimento do mesoderma formam os diferentes grupos musculares da parede abdominal. Por volta do terceiro ms de vida, aparece, na parte inferior do abdome, uma evaginao do peritnio (conduto peritnio-vaginal ou processo vaginal) em direo regio inguinal. No feto do sexo masculino, o testculo , embriologicamente, um rgo de origem intra-abdominal situado no retroperitnio junto ao plo inferior do rim. Ele migra caudalmente, a partir do stimo ms de vida fetal, e penetra no conduto peritnio-vaginal, atravessando o msculo transverso do abdome (orifcio inguinal interno). Prossegue medialmente entre o msculo transverso do abdome e os msculos oblquos interno e externo, ao longo de um canal (trajeto inguinal), abandonando-o por outra abertura (orifcio inguinal externo) junto ao pbis, seguindo at atingir a bolsa escrotal (FIGURA).

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A descida testicular guiada pelo gubernaculum testis e se realiza pela ao de hormnios andrognicos localmente secretados. O conduto peritnio-vaginal acompanha o testculo at a bolsa escrotal. Ele normalmente reabsorvido a partir do orifcio inguinal interno, em direo caudal. Sua reabsoro normalmente completa ao longo de todo o trajeto de descida testicular, exceo da poro que envolve o testculo (tnica vaginal). O posicionamento final do testculo na bolsa escrotal d-se por volta do nascimento da criana ou nos primeiros meses de vida. A criptorquidia deve ser considerada doena e no anomalia congnita, sendo que est entre as mais comuns nos meninos. A palavra de origem grega e significa testculo oculto e, desse modo, criptorquidia se refere a qualquer testculo que ocupa posio extra-escrotal. Assim sendo, a afeco envolve a falha da descida de uma ou de ambas as gnadas e epiddimo para bolsas testiculares. Dois so os principais problemas relacionados a criptorquidia: a infertilidade e a magninizao (seminoma). A histologia do testculo criptorqudico se apresenta bastante alterada aps o segundo ano de vida, com reduo importante do nmero de clulas germinativas. No final do segundo ano, 38% dos pacientes perdem completamente suas clulas germinativas. Estima-se que pacientes com criptorquidia tm 10% a mais de risco de desenvolver malignidade quando comparados com pacientes normais. Alm disso, a localizao do testculo tambm se relaciona a maior probabilidade de surgimento de neoplasia; testculos intra-abdominais tm fator de risco seis vezes maior para o desenvolvimento de tumores que testculos intracanaliculares. Seguramente, a anlise dos dados sugere que crianas com criptorquidia devem ser tratadas a partir dos seis meses (preferencialmente) at dois anos de idade, perodo crtico antes da deteriorao histolgica (opo (a) CORRETA). De uma forma geral, o tratamento da criptorquidia objetiva: preservar o potencial da fertilidade; reduzir risco de malignizao; prevenir toro; tratar anomalias associadas (hrnias); preveno de distrbios psicolgicos. O tratamento hormonal com HCG (gonadotrofina corinica humana) exerce o efeito like-LH, aumentando a testosterona srica com efeitos colaterais transitrios: aumento do pnis, hiperpigmentao escrotal, erees freqentes. Os resultados do tratamento para criptorquidia bilateral esto relatados na literatura, na ordem de 25% a 55% e depende da posio do testculo: quanto mais prximo do escroto, maior a porcentagem de sucesso, que cai pela metade nos testculos criptorqudicos unilaterais. Testculos no-palpveis no descem ao escroto e 99% dos testculos retrteis respondem ao tratamento hormonal; esse fato sugere que o testculo verdadeiramente criptorqudio no deve responder a tal tratamento. O tratamento cirrgico se impe na falha dos casos manejados com hormonioterapia ou quando j existe indicao primria da cirurgia (por exemplo, a presena de hrnia inguinal associada). So descritas tcnicas clssicas de orquiopexia (fixao do testculo na bolsa escrotal). GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 32) No retalho msculo-cutneo transverso do msculo reto do abdome para reconstruo mamria, podemos afirmar que: a) Pode ser realizado aps abdominoplastia.
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b) No deve ser usado em rea de radioterapia. e) S pode ser usado para mamas volumosas, pois leva muito tecido. d) pediculado nas artrias epigstrica inferior e superior. e) pediculado pela artria epigstrica superior. Comentrio: O retalho miocutneo transverso do reto abdominal (TRAM - sigla em ingls) o procedimento autgeno de reconstruo mamria mais comumente realizado, visto que a pele e o tecido subcutneo do abdome e mama so bastante similares. A rea doadora localiza-se no abdome inferior, pois nesta regio alm de haver mais tecido adiposo, que melhora o enchimento da mama, permite que a cicatriz fique menos exposta (com aspecto semelhante a de uma abdominoplastia), sem contar que o pedculo vascular mais longo para a transposio. Este retalho normalmente dividido em quatro zonas, de acordo com a entrada dos vasos perfurantes. A zona I, localizada acima do msculo reto abdominal, a esquerda da linha Alba, estando diretamente irrigada pelas artrias epigstricas inferiores e superiores esquerdas. A zona II corresponde a mesma localizao da zona I, porm direita. As zonas III e IV so laterais s zonas I e II, respectivamente (FIGURA).

Uma vantagem desta tcnica sobre as demais a diversidade de configuraes disponveis para o cirurgio. Esse retalho pode ser elevado at o trax como retalho de um ou dois pedculos, utilizando o suprimento sanguneo dos vasos epigstricos superiores, por microcirurgia (opo (e) CORRETA). Pode ainda ser usado como retalho livre baseado na anastomose dos vasos epigstricos profundos inferiores aos vasos toracodorsais ou mamrios internos, tambm por microcirurgia. Vejamos as demais opes... Opo (a) INCORRETA - Este tipo de retalho no pode ser obtido aps a paciente ter sido submetida a abdominoplastia. Nestes casos, a reconstruo da mama dever ser feita atravs de outros retalhos autlogos (como o retalho miocutneo de grande dorsal) ou de implantes (prteses). Opo (b) INCORRETA - Em pacientes com indicao de radioterapia adjuvante, a reconstruo com TRAM fornece resultados cosmticos melhores que os demais procedimentos. Opo (c) INCORRETA - O TRAM pode ser utilizado em mamas de qualquer tamanho. Opo (d) INCORRETA - A rea doadora do retalho irrigada pelas artrias epigstrica inferior e superior, mas ao ser levado a mama, recebe irrigao da artria epigstrica superior (ou dos

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vasos toracodorsais ou mamrios internos), pela anastomose do pedculo vascular do retalho com este vaso. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 33) Qual a conduta para pacientes com melanoma cutneo com linfonodo sentinela comprometido por micrometstases? a) Seguimento clnico. b) Interferon em altas doses. e) Bioquimioterapia d) Linfadenectomia completa se Breslow > 1,0 mm. e) Linfadenectomia completa. Comentrio: O melanoma, a mais agressiva das neoplasias cutneas, tumor originado dos melancitos, clulas produtoras de melanina. Os melancitos originam-se da crista neural e migram para seu destino final: pele, trato uveal, meninges e mucosa da ectoderme. A maioria dos melancitos encontrada na juno epiderme-derme da pele, e a maioria dos melanomas originase na pele. Entretanto, o melanoma tambm pode ser encontrado nas meninges, nos olhos, nas mucosas dos tratos gastrointestinal e respiratrio, e na vagina. O processo exato que leva transformao maligna de melancitos ainda permanece incerto, mas, entre as possveis causas, a radiao solar, particularmente a ultravioleta, um dos fatores desencadeantes mais provveis, pelo dano direto ao DNA. A maioria dos melanomas tem duas fases de crescimento biolgico: radial e vertical. Os tipos especficos de melanoma com fase de crescimento radial incluem o melanoma lentigioso maligno, o melanoma nodular e o melanoma lentiginoso das extremidades. Com o decorrer do tempo, o padro de crescimento assume um componente vertical, quando o melanoma se aprofunda, invadindo camadas drmicas mais profundas. A probabilidade de metstase (linfticas ou distncia) a partir dessa fase pode ser inferida atravs da medida do ndice de Breslow (FIGURA e TABELA 1), que consiste em medir, em milmetros, a profundidade de invaso da leso em fase de crescimento radial ou vertical a partir do topo ou poro mais superficial da camada de clulas granulares da epiderme sobrejacente. A classificao dos nveis de Clark pode tambm ser utilizada com a mesma finalidade.

TABELA 1 - NDICE DE BRESLOW E PROBABILIDADE DE METSTASES


Espessura < 1 mm 1 a 4 mm Risco Baixo risco de metstase regional (linftica) e distncia Elevado risco de metstase regional, porm com baixo risco de metstase distncia

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> 4 mm

Elevado risco de metstase regional (linftica) e distncia

A modalidade teraputica empregada e a probabilidade de resseco curativa so dependentes do estadiamento do tumor, e no das classificaes de Clark ou Breslow (opo (d) INCORRETA). As TABELAS 2 e 3, a seguir, mostram a classificao TNM atualmente aceita (destacamos em vermelho os achados da nossa paciente). TABELA 2 - CLASSIFICAO TNM DO MELANOMA (AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER - 2002)
Agrupamento Tx T0 Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b Nx N0 N1a N1b N2a N2b N2c N3 Caracterstica Tumor primrio (T) O tumor primrio no pde ser avaliado Nenhuma evidncia do tumor primrio Melanoma in situ Melanoma < 1,0 mm de espessura e nvel II ou III (de Clark), sem ulcerao Melanoma < 1,0 mm de espessura e nvel IV ou V (de Clark) ou com ulcerao Melanoma de 1,01 a 2,0 mm de espessura, sem ulcerao Melanoma de 1,01 a 2,0 mm de espessura, com ulcerao Melanoma de 2,01 a 4,0 mm de espessura, sem ulcerao Melanoma de 2,01 a 4,0 mm de espessura, com ulcerao Melanoma > 4,0 mm de espessura, sem ulcerao Melanoma > 4,0 mm de espessura, com ulcerao Linfonodos regionais (N) Os linfonodos regionais no puderam ser avaliados Nenhuma metstase para linfonodo regional Metstase microscpica em um linfonodo Metstase macroscpica em um linfonodo Metstase microscpica em dois ou trs linfonodos regionais ou metstase regional intralinftica sem metstases para linfonodos Metstase macroscpica em dois ou trs linfonodos regionais ou metstase regional intralinftica sem metstases para linfonodos Metstase satlite ou em trnsito sem metstase para linfonodo Metstase microscpica em quatro ou mais linfonodos regionais ou linfonodos metastticos entrelaados, ou metstase em trnsito ou satlite com metstase no linfonodo regional Metstases distncia (M) Mx M0 M1a M1b M1c A metstase distncia no pde ser avaliada Sem metstase distncia Metstase para pele, tecido subcutneo ou linfonodos distncia Metstase para pulmo Metstase para todos os outros stios viscerais, ou metstase distncia em qualquer stio associado a uma desidrogenase ltica srica elevada

TABELA 3 - ESTADIAMENTO DA AJCC PARA O MELANOMA


Estdio Patolgico 0 IA IB IIA IIB IIC IIIA Tumor Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b T1-4a Linfonodo N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a Metstase M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

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IIIB

IIIC

IV

T1-4a T1-4b T1-4b T1-4a T1-4a T1-4a/b T1-4b T1-4b Qualquer T Qualquer T

N2a N1a N2a N1b N2b N2c N1b N2b N3 Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Pelo exposto, podemos perceber que nossa paciente encontra-se no estdio III (A ou B). Qual, ento, ser o tratamento proposto? O fluxograma abaixo responder esta questo! Antes mesmo de v-lo, aconselhamos que o mesmo seja memorizado, pois questes concernentes a este tema geralmente abordam a teraputica desses tumores.

Concluso: Todo paciente portador de melanoma cutneo sem evidncia de metstase distncia e que apresente linfonodo sentinela positivo dever ser submetido resseco completa dos linfonodos. Guarde este conceito para as provas! GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 34) Paciente, com 34 anos de idade, atendido no Pronto Socorro com queixa de dor torcica h 2 semanas com melhora e aparecimento de dispnia progressiva. Teve contato com colega de trabalho diagnosticado h 2 meses com tuberculose. No exame fsico: bom estado geral, dispnico (24 ipm); ausculta pulmonar, murmrio vesicular presente em hemitrax esquerdo e abolido em 1/3 inferior de hemitrax direito (HTD); percusso, macio em 1/3 inferior de HTD. A radiografia de trax mostra opacidade em 1/3 inferior de HTD e linha de Damoiseau-Ellis. A hiptese diagnstica nesse caso : a) Tumor de pulmo. b) Derrame pleural. e) Neoplasia da parede torcica. d) Tumor do mediastino. e) Tuberculose pulmonar.

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Comentrio: Para acertar esta questo, preciso saber o que significa linha de DamoiseauEllis... o mesmo de sinal do menisco ou parbola de Damoiseau. Este sinal visto na presena de derrame pleural livre moderado a acentuado, de qualquer etiologia!! Pelo fenmeno de capilaridade (tenso superficial), o acmulo de lquido livre na cavidade pleural, sem a presena de ar, forma uma imagem radiogrfica com a linha superior em forma de parbola (FIGURA):

Esta linha pode ser percebida na radiografia de trax ou mesmo no exame clnico minucioso, que detecta o nvel superior da macicez torcica (percusso) na regio lateral mais acima do que na regio medial. Para concluir, ficamos com a opo (b), pois a lina de Damoiseau-Ellis s indica a presena do derrame pleural, mas no a sua etiologia! S para complementar, um outro sinal de derrame pleural muito pedido em prova o sinal de Signorelli: macicez percusso da coluna vertebral no lado do derrame. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 35) Paciente do sexo masculino, com 22 anos de idade, procura o Pronto Socorro com queixa de dor torcica sbita acompanhada de dispnia h 2 dias. Est em bom estado geral, aciantico, afebril, anictrico, corado, taquipnico; freqncia cardaca: 90 bpm, presso arterial: 130 x 80 mmHg; murmrio vesicular presente em hemitrax direito e abolido em hemitrax esquerdo. Durante a avaliao, paciente apresentou piora importante da dispnia e taquicardia (130 bpm). A conduta imediata : a) Realizar puno pleural no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular. b) Realizar radiografia de trax na urgncia. e) Realizar a drenagem pleural no quinto espao intercostal na linha axilar mdia esquerda. d) Iniciar oxigenioterapia e solicitar tomografia de trax para avaliar etiologia. e) Realizar toracocentese diagnstica e enviar o lquido para anlise. Comentrio: Qual o diagnstico deste paciente? Acertou quem respondeu pneumotrax espontneo (provavelmente primrio)! Temos aqui um caso clssico desta afeco: paciente masculino com dor torcica sbita + dispnia + murmrio vesicular abolido. Vale mencionar que, como se trata de um caso com sintomatologia abundante, muito provavelmente este paciente apresenta um pneumotrax superior a 25%.

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O que devemos fazer de imediato? Bem, a abordagem ao paciente portador de pneumotrax espontneo que ocorre pela primeira vez depende de seu tamanho, dos sintomas associados e da histria pulmonar do paciente. O pneumotrax pequeno (< 20%) que esteja estvel pode ser monitorizado (radiografias de trax seriadas a cada 24 ou 48 horas) se o paciente apresentar poucos sintomas. Os casos no complicados cursam com absoro do pneumotrax pelo prprio organismo, mas quando surgem complicaes (pneumotrax progressivo, expanso pulmonar retardada ou surgimento de sintomas), uma abordagem intervencionista deve ser implementada. Os pneumotrax moderados (20 a 40%) ou graves (> 40%) quase sempre esto associados a sintomas persistentes que causam limitao fsica e, portanto, requerem interveno. A toracocentese, ou seja, a puno pleural com agulha no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado, permite que o ar aprisionado escape, causando rpida reexpanso pulmonar e aliviando os sintomas. Esta sempre a primeira medida teraputica nestes casos (opo (a) CORRETA). Apesar de tecnicamente simples e bastante eficaz, uma medida temporria, pois no trata o pneumotrax. Desta forma, aps o procedimento inicial, fundamental que seja inserido um tubo torcico (toracostomia por tubo) com drenagem em selo dgua, sendo essa a base do tratamento desta condio. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 36) Paciente, com 64 anos de idade, diabtico h 16 anos, tratado com hipoglicemiantes orais e que h trs meses est apresentando calosidade plantar no p esquerdo. H uma semana notou sada de secreo purulenta nesta regio, com odor ftido e sangramento espordico. Ao exame fsico observaram-se pulsos arteriais podlicos presentes e normais em ambos os membros inferiores e mal perfurante plantar em regio da articulao metatarso-falangiana do hlux esquerdo, com sada de secreo purulenta. A provvel etiologia desta leso : a) Neuropatia perifrica do diabetes com predominncia sensitiva. b) Vasculopatia do diabetes com predominncia microangioptica. c) Neuropatia perifrica do diabetes com predominncia autonmica. d) Vasculopatia do diabetes com predominncia macroangioptica. e) Neuropatia perifrica do diabetes com predominncia motora. Comentrio: Uma questo capciosa, mesmo para quem estudou o assunto... A pessoa que estudou p diabtico nos principais livros texto sabe que a principal causa das complicaes podlicas em diabticos a neuropatia diabtica perifrica, e no a doena vascular perifrica, embora esta ltima tenha uma contribio importante em casos selecionados. S que entre as opes, trs contm o termo neuropatia perifrica - qual delas ser a correta? Generalizando, podemos afirmar que os trs tipos de neuropatia perifrica (sensitiva, autonmica e motora) podem causar p diabtico, geralmente de forma associada... Contudo, o enunciado refere-se especificamente ao mal perfurante plantar. Para escolher a opo correta, preciso compreender mais detalhadamente a fisiopatologia deste distrbio no p diabtico neuroptico... O mal perfurante plantar uma lcera, geralmente profunda, que se desenvolve insidiosamente em zonas de maior presso na planta dos ps. Em pessoas normais, o peso do corpo distribudo uniformemente pela regio plantar podlica, pela ao coordenada de diversos msculos. A neuropatia diabtica perifrica prejudica este mecanismo, devido a dois fatores: (1) prejuzo da sensibilidade profunda (propriocepo), devido neuropatia sensitiva, e (2) comprometimento do trofismo dos msculos intrnsecos do p, em decorrncia da neuropatia motora. O resultado o desalinhamento biomecnico, aumentando a presso sobre reas pontuais da planta podlica. Quando o mal perfurante plantar se localiza sobre a articulao metatarso-falangiana do hlux, o mecanismo mais provvel a neuropatia motora. A fraqueza da musculatura intrnseca dos ps
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promove uma deformidade em extenso do antep (parte anterior do p), j que a ao do msculo tibial anterior, um potente extensor, passa a predominar sobre os ps. Experimente andar com com os dedos do p tonicamente extendidos... Perceba que o peso corporal concentra-se na articulao metatarso-falangiana do hlux... Na neuropatia diabtica, isto acontece de forma inconsciente, predispondo lcera de presso sobre esta regio. Conclumos, portanto, que a opo (e) [neuropatia motora] provavelmente a resposta CORRETA. Contudo, a opo (a) [neuropatia sensitiva] no est totalmente incorreta - de fato, o comprometimento na sensibilidade proprioceptiva um importante fator contribuinte para o mal perfurante plantar... GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 37) Em paciente com quadro de ocluso arterial aguda, a inviabilidade do membro isqumico caracterizada por: a) Dor em repouso persistente. b) Contratura muscular mantida. c) Perda sensitiva parcial. d) Perda motora parcial. e) Perda motora e sensitiva parcial. Comentrio: A ocluso arterial aguda, clinicamente definida pelo rpido surgimento de sinais e sintomas de isquemia no membro afetado (geralmente o inferior), uma sndrome de suma importncia na prtica mdica. A questo pergunta sobre sinais clnicos de inviabilidade do membro (leso isqumica irreversvel). Vamos aproveitar a ocasio para rever alguns conceitos sobre ocluso arterial aguda... As causas mais frequentes so a embolia arterial e trombose arterial in situ (sobre placa aterosclertica prvia). A embolia arterial decorrente de trombos que se deslocam a partir de stios proximais distncia, geralmente o corao (70% dos casos) ou aneurismas de aorta. Os principais fatores de risco so fibrilao atrial, infarto do miocrdio recente, cardiomiopatia dilatada e prtese valvar mecnica. A embolia mais grave que a trombose in situ, pois acomete vasos previamente saudveis, sem circulao colateral adequada. Os sintomas so sbitos e a perda da viabilidade do membro ocorre em 4-6 h. A trombose in situ acomete portadores de arteriopatia aterosclertica prvia, com histrico de claudicao intermitente e/ou sinais de isquemia crnica (pele lisa, perda de plos, onicodistrofia). Os sintomas so subagudos e menos intensos, devido ao desenvolvimento insidioso de circulao colateral - da o prognstico ser mais favorvel para o membro afetado e um tempo maior at o aparecimento da leso irreversvel. Os sinais e sintomas afetam a poro do membro distal ao stio de ocluso. Os mais precoces so: dor em repouso, parestesia, palidez e esfriamento. Com tempo, surgem perda da sensibilidade ttil (hipoestesia), fraqueza muscular parcial (paresia) e cianose moteada reversvel. Por fim, a dor em repouso melhora e instalam-se os sinais de inviabilidade do membro, a saber: - Anestesia completa (inclusive para dor e presso) - Paralisia (plegia), afetando mais o movimento dos pododctilos - Contratura muscular mantida (rigor) - Cianose fixa ou gangrena. Esses sinais indicam a perda do membro e a deciso teraputica requer apenas a escolha do nvel de amputao (infrapatelar ou suprapatelar), de acordo com a localizao da obstruo (geralmente por critrios clnicos). Perceba que a resposta da questo j foi dada - opo (b) CORRETA - [contratura muscular].
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Para evitar a amputao, o mdico precisa agir prontamente, identificando os casos em que o membro ainda encontra-se vivel para o procedimento de revascularizao. O objetivo principal salvar o membro acometido, quando isto ainda possvel. Como j mencionado, na ocluso emblica, a evoluo para leso irreversvel rpida e pode ocorrer em 4-6 h. J na ocluso trombtica, comum uma evoluo mais arrastada. O tratamento clnico inclui: incio imediato de heparina venosa plena, proteo do membro com algodo ortopdico, analgesia apropriada, correo da hipotenso e de outros fatores clnicos agravantes. A estratgia cirrgica depende de dois fatores: (1) viabilidade do membro e gravidade da isquemia, (2) se a ocluso emblica ou trombtica. Para organizar esta estratgia, foi criada a classificao de Rutherford (1997), que se baseia apenas no exame clnico e no Doppler sonoro beira de leito (TABELA). CLASSIFICAO DE RUTHERFORD
(GRAVIDADE DA ISQUEMIA E VIABILIDADE DO MEMBRO ISQUMICO)

CLASSE I (membro no-ameaado) - Ausncia de alteraes sensitivas - Ausncia de alteraes motoras - Doppler audvel* - Perda sensitiva leve (apenas nos pododctilos) - Ausncia de alteraes motoras - Doppler geralmente inaudvel - Dor em repouso persistente - Perda sensitiva moderada (alm dos pododctilos) - Perda motora parcial (leve ou moderada) - Doppler inaudvel - Anestesia - Paralisia (+ contratura) - Doppler inaudvel *Nas artrias distais obstruo. Estratgia teraputica: - Tratamento clnico + arteriografia pr-operatria - Revascularizao semi-eletiva Estratgia teraputica: - Tratamento clnico + arteriografia pr-operatria - Revascularizao de urgncia Estratgia teraputica: - Tratamento clnico - Revascularizao de emergncia (com ou sem arteriografia intra-operatria) Estratgia teraputica: - Tratamento clnico - Amputao

CLASSE IIa (membro marginalmente ameaado)

CLASSE IIb (membro imediatamente ameaado)

CLASSE III (membro invivel)

O tipo de revascularizao depende do mecanismo oclusivo (embolia x trombose). Para diferenci-las, o mdico considera dados do quadro clnico e, quando possvel, a imagem da arteriografia. Por exemplo, a embolia a leso mais provvel na ausncia de histria prvia de claudicao e de sinais de isquemia crnica, quando a dor isqumica de instalao sbita e quando o membro contralateral apresenta pulsos perifricos amplos. A ocluso emblica uma emergncia mdica e deve ser abordada cirurgicamente atravs da embolectomia via catter de Fogarty. Para a trombose in situ existem duas possibilidades de interveno: (1) tromboltico por catter arterial, seguido de angioplastia, (2) bypass anatmico da leso (enxerto). Os trombolticos so preferidos para leses distais com menos de 14 dias de evoluo e na ausncia de contraindicaes que predisponham hemorragia. O bypass mais adequado para leses proximais, com mais de 14 dias de evoluo. Concluindo, a resposta CORRETA a opo (b) [contratura muscular]. As demais opes no indicam inviabilidade do membro e so citadas nas classes IIa e IIb de Rutherford. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 38) O cncer gstrico o segundo tumor mais freqente em todo o mundo. O tratamento de escolha a gastrectomia e o prognstico de sobrevida significativamente pior naqueles que tm
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metstases linfonodais. A linfadenectomia preconizada em nosso meio chamada de D2 porque: a) Retira linfonodos prximos a segunda poro duodenal. b) Efetua a disseco ampliada dos gnglios intercavoarticos. c) Exige a remoo da cpsula pancretica em todos os casos. d) Remove as estaes linfonodais perigstricas e extraperigstricas. e) Associa esplenectomia mesmo nos tumores do estmago distal. Comentrio: O que eu devo saber sobre a disseco linfonodal no cncer gstrico? Bem, alm da retirada do tumor primrio, durante uma gastrectomia para cncer gstrico, necessria a resseco de grupamentos linfticos proximais a ele. No intuito de padronizar e definir a extenso da disseco linftica, a Japanese Classification for Gastric Carcinoma (JCGC) estabeleceu trs diferentes tipos de disseco (TABELAS 1 e 2 e FIGURA 1 - adaptados do Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 edio). TABELA 1 - DISSECES LINFTICAS NO CNCER GSTRICO
Disseco D1 Disseco D2 Disseco D3 Aquela onde so dissecados e ressecados os linfonodos do grupo 1 (ver tabela 2 e figura) Aquela onde so dissecados e ressecados os linfonodos dos grupos 1 e 2 Significa uma disseco D2 associada a remoo dos linfonodos do grupo 3 e M

TABELA 2 - CLASSIFICAO JAPONESA DOS LINFONODOS REGIONAIS NO CNCER GSTRICO


Estao Nodal 1 2 3 4 sa 4 sb 4d 5 6 7 8a 8p 9 10 11 p 11 d 12 a 12 b, p 13 14 v 14 a 15 16 a1 Descrio Para-cardaco direito Para-cardaco esquerdo Pequena curvatura Vasos gstricos curtos Gastroepiplicos esquerdos Gastroepiplicos direitos Supra-pilricos Sub-pilricos Artria gstrica esquerda Artria heptica comum (anterior) Artria heptica comum (posterior) Tronco celaco Hilo esplnico Artria esplnica proximal Artria esplnica distal Hepatoduodenal esquerdo Hepatoduodenal posterior Retropancretico Veia Mesentrica superior Artria Mesentrica superior Artria clica mdia Hilo artico Localizao do tumor primrio 1/3 superior 1 1 1 1 1 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 3 M M M M M 1/3 mdio 1 3 1 3 1 1 1 1 2 2 3 2 3 2 3 2 3 3 3 M M M 1/3 inferior 2 M 1 M 3 1 1 1 2 2 3 2 M 2 M 2 3 3 2 M M M

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16 a2, b1 16 b2

Parartico medial Parartico caudal

3 M

3 M

3 M

Note que o grupo em que o linfonodo se encontra depende da localizao do tumor primrio. Por exemplo, o linfonodo paracardaco esquerdo (2) tido como um linfonodo do grupo 1 nos tumores localizados no tero superior do estmago. Porm, nos tumores do tero medial, passa a ser considerado um linfonodo grupo 3.

Note que os linfonodos mudam de estao conforme a posio do tumor primrio. Sendo assim, incorreto afirmar que uma disseco D2 remove os linfonodos perigstricos e extraperigstricos, apesar deste ter sido o gabarito oficial divulgado pela instituio. bom frisar que esta denominao faz parte de uma classificao mais antiga, no mais utilizada. Sendo assim, o correto seria dizer que uma disseco D2 corresponde aquela onde so dissecados e ressecados os linfonodos dos grupos 1 e 2 (que nos tumores de 1/3 mdio e 1/3 inferior correspondem s estaes linfticas perigstricas e extraperigstricas). De uma forma geral, qualquer resseco linftica extensa acompanhada por um aumento significativo na morbimortalidade da operao, sem melhorar a sobrevida. Sendo assim, resseces alargadas (D3) que envolvam o bao, o pncreas e o clon transverso somente devem ser executadas quando da vigncia de uma resseco R0 (ou seja, visando a cura). Permanece controverso na literatura o melhor tipo de disseco linftica (se D1 ou D2) para tumores no localmente avanados. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 39) Paciente de 70 anos, portador de litase biliar, apresenta dor abdominal, febre e ictercia. Ao exame, encontra-se confuso e hipotenso, e detecta-se leucocitose com desvio esquerda, elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase e de transaminases. Com achado ultra-sonogrfico de dilatao das vias biliares intra e extra-hepticas, certo afirmar que: a) A drenagem biliar por laparotomia deve ser realizada imediatamente. b) A antibioticoterapia deve cobrir Gram-negativos, anaerbios, alm de S. aureus. c) A presena da pntade de Reynolds sugere abscesso heptico. d) A colangio-pancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE ou PCRE) deve ser indicada aps exames diagnsticos no-invasivos. e) A colangiorressonncia no deve ser realizada na presena de insuficincia renal aguda.
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Comentrio: Temos um paciente sabidamente portador de litase biliar que evolui com dor abdominal, febre e ictercia (trade de Charcot), sinais clnicos indicativos de colangite aguda. Ao exame, so observados sinais de gravidade (confuso mental e hipotenso arterial), que denotam colangite txica (supurativa, com pus em alta presso) - lembre que a associao entre a trade de Charcot e os sintomas de gravidade compe a pntade de Reynould. Agora que sabemos a doena, como abordar este paciente? Os princpios da terapia da colangite, seja ela aguda ou txica, incluem o controle do processo sptico (pelo uso de antibiticos) e a correo da condio subjacente (ou seja, a desobstruo biliar). O esquema antibitico dever inicialmente cobrir os germes mais comumente encontrados nesses casos: E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis e, em at 1/3 dos casos, germes anaerbios. Os dois primeiros (Gram-negativos) respondem bem aos aminoglicosdeos. No entanto, esta classe de antibiticos no eficaz contra o S. faecalis, contra outros enterococcus e contra os anaerbios. Desta forma, o esquema teraputico emprico normalmente associa a ampicilina a um aminoglicosdeo e ao metronidazol ou clindamicina, sendo esta ltima classe de antibiticos utilizada apenas em casos de evidncia de infeco por anaerbios. Devemos lembrar que antes do incio da terapia antibitica, de fundamental importncia a coleta de sets de hemocultura, para assim se descobrir o germe responsvel e realizar o antibiograma (que poder alterar o esquema antibitico emprico adotado inicialmente). A diferena entre o manejo da colangite aguda e o da colangite txica que na primeira deve-se aguardar cerca de 48 h a evoluo do quadro infeccioso aps o incio da terapia antibitica. J no segundo caso, tambm imperioso que seja feita a drenagem da via biliar o mais rpido possvel, pois o uso de antibiticos isoladamente no produz o efeito desejado, sendo o prognstico diretamente dependente do alvio imediato da obstruo. Neste caso, como a provvel causa da obstruo biliar a coledocolitase (e no uma estenose tumoral, por exemplo), secundria a litase biliar j documentada, a CPRE deve ser utilizada como mtoco descompressivo, por ser menos invasiva que a coledocotomia por laparotomia. A drenagem biliar transheptica percutnea tambm pode ser utilizada, mas esta modalidade costuma ser til nos pacientes com quadros extremamente graves, com risco cirrgico proibitivo, onde no se tenha disponvel a CPRE. Por fim, devemos mencionar que por se tratar de um paciente idoso (70 anos), a internao em unidade de terapia intensiva (UTI) e a monitorizao hemodinmica contnua devem ser implementadas aps as medidas iniciais anteriormente descritas. Agora, vamos analisar as opes... Opo (a) INCORRETA - A CPRE deve preferencialmente ser realizada. Na impossibilidade da sua realizao, a laparotomia dever ser considerada. Opo (b) INCORRETA - Os germes cobertos pela antibioticoterapia emprica so: E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis e, em at 1/3 dos casos, germes anaerbios. O Staphylococcus aureus nada tem a ver com a histria. Opo (c) INCORRETA - A presena da pntade de Reynolds sugere colangite txica supurativa. Opo (d) DISCUTVEL - Vale mencionar que exames no invasivos, como a colangiorressonncia, at podem ser realizados antes da CPRE para confirmao da etiologia e do local da obstruo, mas os mesmos no so obrigatrios, uma vez que a prpria CPRE pode fornecer estes dados. Repare que, neste caso, uma ultra-sonografia j havia sido realizada previamente (outro exame no invasivo), porm sem relato de encontro de clculos

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coledococianos. Alm disso, no est mencionada nesta opo de resposta o emprego concomitante de antibioticoterapia emprica. Opo (e) INCORRETA - Como no se utiliza de meios de contraste para sua realizao, a colangiorressonncia pode perfeitamente ser realizada quando da presena de insuficincia renal aguda. Sendo assim, apesar de discordarmos da opo (d), ela a menos errada de todas e, portanto, a que deve ser marcada... GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 40) Hepatopata, com grave comprometimento da qualidade de vida candidato ao transplante heptico, uma vez esgotadas outras formas do tratamento clnico. So indicadores de alerta para necessidade de realizao do transplante: a) Hepatite crnica por vrus B com replicao viral e encefalopatia crnica. b) Child-Pugh B/C, hemorragia digestiva alta de repetio e ascite refratria. c) Hepatopatia alcolica associada com pancreatite crnica e desnutrio. d) Cirrose biliar primria de rpida evoluo com colangite de repetio. e) Carcinoma hepato-celular extenso metasttico e sndrome hepato-renal. Comentrio: O transplante heptico vem demonstrando excelentes resultados nas ltimas dcadas, aliando avanos significativos na tcnica cirrgica com esquemas mais eficazes de imunossupersso. Atualmente, as estatsticas revelam, nos grandes centros, uma sobrevida de 90% em 1 ano e de 75% em 5 anos, dados estes bastante favorveis se comparados mortalidade < 50% em 5 anos nos cirrticos descompensados. Um estudo, por exemplo, mostrou a seguinte taxa de sobrevida em 1 ano aps cada uma das complicaes a seguir: sndrome hepato-renal (5%), hemorragia digestiva por varizes (30%), peritonite bacteriana espontnea (35%), Child-Pugh C (45%), ascite (65%). De acordo com o ltimo Guidelines da AASLD (American Association for the Study of Liver Disease), o transplante heptico recomendado para todo hepatopata crnico que apresenta sobrevida de 1 ano estimada em menos de 90%, ou na presena de sintomas com grande repercusso negativa na qualidade de vida e refratrios terapia conservadora. Outras situaes indicativas do transplante so a insuficincia heptica fulminante e casos selecionados de hepatocarcinoma e outros tumores hepticos. Veja na TABELA as principais indicaes de transplante heptico. INDICAES DE TRANSPLANTE HEPTICO
1- DOENA HEPTICA CRNICA, com pelo menos um dos abaixo: - Child-Turcotte-Pugh > 7 [Child B (7-9), mas principalmente Child C (10-15)] - MELD > 10, pelo AASLD (MELD > 20, pelo Harrison) - Sndrome hepato-renal - Hemorragia digestiva por varizes esfago-gstricas (principalmente se recorrente) - Peritonite bacteriana espontnea (principalmente se recorrente) - Ascite, especialmente quando refratria - Encefalopatia heptica grave ou progressiva - Sndrome hepatopulmonar (shunt AV pulmonar) - Fadiga intensa - Osteoporose avanada com fraturas - Prurido intratvel na cirrose biliar primria

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- Colangite bacteriana de repetio na colangite esclerosante - Dficit de crescimento (em crianas) 2- INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE 2a- Hepatite fulminante: - INR > 6,5 ou - Pelo menos 3 dos critrios abaixo: # Idade < 10 anos ou > 40 anos # Etiologia: hepatite no-A no-B, ou por halotano, ou idiosincrsica por frmacos # Bilirrubina > 17 mg/dL # Ictercia h mais de 7 dias (antes da encefalopatia) # INR > 3,5 2b- Hepatotoxicidade por paracetamol: # pH arterial < 7,30 # INR > 6,5 # Creatinina > 3,5 mg/dL 3- TUMORES NO FGADO 3a- Hepatocarcinoma: - Critrios de Milo (todos os seguintes): (1) sem metstase distncia ou para o pedculo vascular, (2) tumor nico < 5 cm ou at 3 tumores < 3 cm, (3) hepatectomia contraindicada pelo grau de cirrose. 3b- Hepatocarcinoma fibrolamelar (confinado ao fgado, mas no ressecvel) 3c- Hemangioendotelioma epiteliide (confinado ao fgado, mas no ressecvel) 3d- Hepatoblastoma (confinado ao fgado, mas no ressecvel) 3e- Metstase heptica de tumor endcrino (refratrios a outros tipos de terapia)

As indicaes em negritos so aquelas citadas na opo (b), que a resposta CORRETA. Vamos agora comentar as demais opes... Opo (a) INCORRETA - A hepatite B crnica, com sinais de replicao, deve ser tratada com antiviral (lamivudina, ou adefovir, ou entecavir) iniciada antes do transplante, visando melhorar o prognstico dos ps-transplantados. Alm dos antivirais, este pacientes tambm devem receber imunoprofilaxia com a imunoglobulina anti-HBs, durante pelo menos 6 meses aps a cirurgia. Opo (c) INCORRETA - A presena de pancreatite crnica e desnutrio no indicam transplante heptico. A gravidade da pancreatite no possui relao alguma com a gravidade da doena heptica alcolica. Opo (d) INCORRETA - A colangite de repetio uma complicao caracterstica da colangite esclerosante, e no da cirrose biliar primria. Opo (e) INCORRETA - A presena de metstases distncia ou invaso do pedculo vascular heptico so contra-indicaes do transplante heptico em pacientes com hepatocarcinoma. S para finalizar... claro que existem muitos pacientes que preenchem critrios que os aloca na lista do transplante heptico, explicando por que a fila de transplante s tende a crescer... A prioridade (Status 1) sempre para os casos de insuficincia heptica fulminante. Para os demais, o escore MELD (Model for End Stage Liver Disease) vem a ser o parmetro oficial para a escolha do prximo candidato a receber o transplante. O valor do escore uma excelente estimativa da sobrevida mdia nos prximos 3 meses. Trata-se de uma frmula matemtica que inclui bilirrubina, creatinina e INR e ser abordada com detalhes em outras questes comentadas. Os portadores de hepatocarcinoma, adequados aos critrios de Milo, recebem 22 pontos a mais no escore MELD e, caso a alfa-fetoprotena estiver > 500 ng/mL, passam a ser considerados Status 1. Outra condio que exige total prioridade a sndrome hepato-renal.

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GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 41) Paciente sexo masculino, com 21 anos de idade, deu entrada no Pronto Socorro aps acidente automobilstico, apresentando presso arterial 120 x 80 mmHg pulso de 80 bpm. Diagnosticada fratura de bacia, uretrorragia e hematoma perineal, sem outras leses. A uretrocistografia revelou leso completa de uretra membranosa. Qual a melhor conduta? a) Cirurgia imediata por meio de anastomose trmino-terminal dos cotos uretrais por via suprapbica. b) Cirurgia imediata atravs de anastomose trmino-terminal dos cotos uretrais por via perineal. c) Tratamento cirrgico em dois tempos atravs de uretrostomia perineal e fechamento aps 2 meses. d) Cistostomia por puno e reconstruo uretral aps pelo menos 3 meses do trauma. e) Deve-se tentar a sondagem uretral com sonda do Foley antes de qualquer outro procedimento mais invasivo. Comentrio: A conduta adotada no caso e descrita no enunciado perfeita, pois permitiu fornecer o diagnstico da leso ureteral, baseado nos sintomas apresentados pelo paciente. Em casos como este, cateterizaes indevidas da uretra podem agravar a leso, fato que, portanto, contraindica este procedimento. As leses uretrais com perda da continuidade da uretra (leso completa da uretra) devem ser abordadas inicialmente por cistostomia suprapbica por puno, procedimento que visa a descompresso da bexiga. O passo seguinte a realizao de uretroplastia tardia (aps, ao menos, 3 meses do trauma) para reconstruo do trajeto uretral. O tempo prolongado para a realizao do procedimento se justifica pela diminuio do risco de complicaes, tais como estenose e incontinncia, se comparado ao procedimento cirrgico imediato. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 42) Paciente do sexo feminino, com 35 anos de idade, Com clculo coraliforme de 3,5 cm no rim direito. Qual a composio mais provvel do clculo e a melhor opo teraputica? a) ClcuIo da oxalato de clcio; nefrolitotripsia percutnea. b) Clculo de fosfato amonaco magnesiano; nefrolitotripsia percutnea. c) Calculo de fosfato amonaco magnesiano; litotripsia extracorprea por ondas de choque. d) Clculo de cido rico; tratamento combinado tipo sandwich. e) Clculo de cistina; litotripsia extracorprea por ondas de choque. Comentrio: O clculo coraliforme aquele que atinge grandes dimenses, preenchendo o sistema coletor da forma a assumir o seu formato caracterstico (FIGURA).

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Na grande maioria dos casos, o clculo coraliforme composto do mineral estruvita (fosfato amonaco magnesiano - MgNH4PO4) e carbonato de clcio (CaCO3). O crescimento destes clculos muito rpido, podendo atingir os dimetros da pelve renal em poucas semanas. Todos os casos so decorrentes de infeco persistente do trato urinrio por bactrias Gram-negativas formadoras de urease, especialmente as espcies de Proteus. A urease uma enzima que degrada a uria [(NH2)2CO] em amnia (NH3) e dixido de carbono (CO2). A amnia converte-se + em amnio (NH4 ), combinando-se com o fosfato e o magnsio urinrios para formar a estruvita, enquanto que o CO2 se liga ao clcio para formar o carbonato de clcio. Uma urina no infectada + no contm quantidades suficientes de NH4 para formar estruvita. O tratamento inclui a desinfeco da urina com antibiticos sistmicos (escolhidos de acordo com o antibiograma da urinocultura), sempre acompanhado de interveno urolgica, pois o antibitico sozinho no suficiente para desinfectar o clculo. O procedimento de escolha a nefrolitotomia percutnea, que utiliza a litotripsia local (nefrolitotripsia) com sondas de ultra-som ou holmiumlaser. O clculo fragmentado e seus fragmentos imediatamente extrados. Geralmente, um tubo de nefrostomia deixado, para que o procedimento possa ser repetido, at que todos os clculos residuais possam ser retirados. A litotripsia com ondas de choque extracorprea (LOCE), como terapia isolada, no um mtodo apropriado para o tratamento dos clculos coraliformes, devido ao grande risco de complicaes (ex. hematoma perinefrtico, sepse) e baixa eficcia em clculos grandes. Alguns autores utilizam a LOCE como terapia adjuvante (para clculos residuais), entre duas sesses de nefrolitotomia percutnea (tcnica do sandwich) mas, com os avanos na aparelhagem de procedimento percutneo, esta combinao tem sido cada vez menos necessria. Como vemos, entre as opes que citam a estruvita (fosfato amonaco magnesiano), a nica que est CORRETA a opo (b), j que o tratamento de escolha a nefrolitotomia (nefrolitotripsia) percutnea. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 43) Paciente lavrador, com baixa acuidade visual aps trauma corneano com vegetais e, ao exame oftalmolgico, apresenta ulcerao corneana com secreo. Esto contra-indicados: a) Cicloplgicos. b) Analgsicos via oral. e) Antifngicos tpicos. d) Antibiticos tpicos.
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e) Corticides tpicos. Comentrio: O diagnstico provvel neste caso clnico a ceratite fngica (ceratomicose). O trauma corneano prvio com vegetais (comum no meio rural) um importante fator de risco para a ceratite por fungos filamentosos (Fusarium sp., Aspergillus sp., Penicillium sp., Cephalosporium sp.). Os sinais clnicos de ceratite infecciosa (dor ocular, fotofobia, miose reativa, injeo perilmbica, hippio) se instalam de forma bastante insidiosa na ceratite fngica e o exame oftalmolgico cuidadoso demonstra uma lcera corneana profunda (mancha branco-azinzentada), que s vezes apresenta caractersticas sugestivas do diagnstico: bordos hifados (espiculados), leses satlites (FIGURA) e halo hiperimune. Sem tratamento, a leso pode evoluir com perfurao de crnea e perda irreversvel da viso.

O diagnstico de ceratite fngica deve ser suspeitado em qualquer ceratite ulcerada insidiosa, especialmente na presena de fatores de risco. O raspado corneano para exame micolgico direto e cultura so confirmatrios e estabelecem a espcie do fungo envolvido (mais comum: Fusarium sp.). O tratamento feito com antifngicos tpicos, sendo o mais usado em nosso meio o colrio de anfotericina B a 1% ou 0,5%, com posologia inicial de 1/1 h. Colrios cicloplgicos (midriticos) podem ajudar no controle da dor, por inibir a contrao reflexa do esfncter da ris. A aplicao desavisada de colrios contendo corticides pode ter consequncias dramticas, acelerando o processo de destruio ocular e a chance de graves complicaes, como a perfurao corneana e a endoftalmite. Portanto, os cortcides tpicos so formalmente contra-indicados, no somente na ceratite fngica, mas tambm na maioria das ceratites infecciosas (com nfase especial para a ceratite herptica). GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 44) Em paciente com baixa da acuidade visual e que ao exame de fundo de olho apresenta exsudatos duros na mcula, manchas algodonosas difusas e hemorragias puntiformes intrarretinianas sem anormalidades do calibre vascular, deve-se investigar: a) Hipertenso arterial sistmica. b) Doenas reumatolgicas. c) Doenas hematolgicas. d) Diabetes. e) Doena de Graves. Comentrio: Vamos analisar as alteraes na fundoscopia deste paciente... Os exsudatos duros so pequenos pontos amarelados, geralmente agrupados, que significam o extravasamento localizado de plasma e posterior reabsoro do lquido, deixando depsitos lipoproteinceos pontuais. Estas leses ocorrem nas retinopatias vasculares associadas ao aumento da permeabilidade capilar, sendo especialmente comuns e mais numerosos na retinopatia diabtica (RD), mas podem aparecer em pequeno nmero na retinopatia hipertensiva. A

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localizao macular bastante sugestiva de retinopatia diabtica e geralmente acompanha o edema macular (maculopatia diabtica). As manchas algodonosas so leses esbranquiadas de bordos irregulares e significam focos de isquemia retiniana. Podem aparecer na retinopatia diabtica (RD), na retinopatia hipertensiva grau III, nas vasculites, no lpus e na infeco pelo HIV. As hemorragias intrarretinianas so focos de sangramento puntiformes (pontos vermelhos) e, quando pequenos, tm um aspecto semelhante ao dos microaneurismas. Devem ser diferenciados das hemorragias em chama-de-vela, de formato irregular e de localizao superficial. So encontradas principalmente na retinopatia diabtica (RD) e eventualmente na retinopatia hipertensiva grau III. Nesta ltima, as hemorragias em chama-de-vela so mais comuns. A FIGURA abaixo mostra duas fundoscopias de RD com as alteraes supracitadas:

Analisando os dados em conjunto, a principal justificativa para os achados fundoscpicos deste paciente sem dvida a retinopatia diabtica (opo (d) CORRETA). A presena de exsudatos duros na mcula e de hemorragias puntiformes de distribuio difusa so extremamente sugestivos desta etiologia. A baixa acuidade visual explicada pela leso macular (maculopatia diabtica) e indica tratamento de urgncia com fotocoagulao perimacular. A ausncia de alteraes do calibre vascular torna improvvel o diagnstico de retinopatia hipertensiva, que apresenta, desde suas fases iniciais, reduo do calibre arteriolar difuso (Grau I) e cruzamentos AV patolgicos (Grau II). S para relembrar: A retinopatia diabtica (RD) classificada em trs grandes grupos: 1 - RD no-proliferativa: Microaneurismas, exsudatos duros, hemorragias puntiformes, manchas algodonosas, veias em rosrio, anormalidades microvasculares intrarretinianas. Quando no acomete a mcula, a RD no-proliferativa normalmente assintomtica, mas a presena de mltiplas leses e de manchas algodonosas aumenta bastante o risco de evoluo para RD proliferativa. 2 - RD proliferativa: Neovasos periarteriolares ou perivenulares, predominando nos bordos da papila ptica; hemorragia pr-retiniana ou vtrea, descolamento tracional da retina. A RD proliferativa a
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causa mais comum de perda visual irreversvel nos diabticos. Os principais mecanismos so: (1) rotura de neovasos, causando extensa hemorragia vtrea, e (2) formao de traves fibrticas retino-vtreas, que predispem ao descolamento tracional da retina, com envolvimento da mcula. 3 - Maculopatia diabtica: Edema macular (observado pela angiografia com fluorescena) e exsudatos duros na mcula. O edema macular uma importante causa de perda visual reversvel nos diabticos. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 45) Paciente, com 2 anos de idade, sexo feminino, com queixa de dor e perda de fora no membro superior direito h uma hora. Me refere que a criana ia cair e que e a segurou pelo antebrao. Observa-se o antebrao em extenso e pronado. Qual deve ser o tratamento? a) Reduo cruenta no centro cirrgico e fixao com fio de Kirshner. b) Reduo cruenta no centro cirrgico e fixao com placa. c) Reduo incruenta no pronto-socorro e tala axilo-palmar. d) Reduo incruenta no centro cirrgico e fixao com fios de Kirshner. e) Reduo incruenta no pronto-socorro e orientaes aos pais. Comentrio: Este quadro clnico tpico da sndrome da pronao dolorosa (SPD), a causa mais comum de leso traumtica de cotovelo em crianas. O que ocorre uma subluxao da cabea do rdio, provocada pela trao sbita por um adulto do antebrao da criana em posio pronada e cotovelo estendido (sndrome do puxo) - FIGURA 1 abaixo. Puxar a criana pelo antebrao uma atitude comum, seja para proteg-la contra uma queda da prpria altura, seja por brincadeiras de balanar ou pendurar a criana pelo brao, ou mesmo por atitudes voluntrias de repreenso.

A SPD praticamente exclusiva de crianas pequenas, entre 1-6 anos de idade, sendo mais comum em meninas. Nesta faixa etria, o ligamento anular da cabea do rdio menos rgido e mais malevel, facilitando o deslizamento de sua poro proximal para o espao rdio-umeral aps a sbita trao do antebrao pronado. O resultado a subluxao distal da cabea do rdio, travando a articulao em posio pronada (FIGURA 2).

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A criana sente uma dor aguda aps o puxo e depois mantm o brao aduzido (junto ao tronco), em posio fixa de pronao (FIGURA 3). A tentativa de supinar o antebrao dolorosa (a criana resiste a este movimento!). O diagnstico feito pela anamnese e exame clnico. Nos casos tpicos, a solicitao de radiografias no necessria.

Para um ortopedista treinado, o tratamento muito simples, realizando-se uma reduo fechada (incruenta) na sala de atendimento do pronto-socorro. No preciso anestesia ou centro cirrgico! Com a reduo, a melhora imediata e, aps 10 minutos, a criana pode movimentar o brao livremente e sem sentir dor. A manobra mais utilizada a da supinao-flexo (FIGURA 4). Em seguida, os pais devem ser orientados a evitar os puxes, pois a recidiva da SPD comum.

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GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 46) Homem com 23 anos de idade, refere entorse do joelho direito jogando futebol. Queixa-se de dor, edema e incapacidade de apoiar o p direito no cho. Refere ter escutado um estalo na hora do entorse do joelho direito. Na puno dessa articulao, encontramos hemartrose. Radiografias de joelho sem sinais de fratura. Qual a hiptese diagnstica? a) Leso do menisco medial. b) Leso do menisco lateral. c) Leso do ligamento cruzado anterior. d) Leso do ligamento colateral medial. e) Leso do ligamento cruzado posterior. Comentrio: O entorse do joelho um mecanismo comum de leso ligamentar ou meniscal, ocorrendo basicamente em atividades esportivas associadas a desaceleraes sbitas do corpo mantendo-se um dos ps apoiados no cho (futebol, basquetebol, lutas, esqui). As estruturas mais frequentemente lesadas so o ligamento colateral medial (LCM), o ligamento cruzado anterior (LCA) e o menisco medial (FIGURA 1).

O mecanismo clssico de leso do LCM o estresse em valgo do joelho (impacto sobre a face lateral da articulao estendida, sbita transferncia lateral do centro de gravidade do corpo). A leso do LCA ocorre geralmente por estresse em valgo e/ou uma brusca rotao do fmur sobre a tbia (FIGURA 2). A rotura do menisco medial mais comum aps movimentos bruscos de rotao interna do fmur sobre a tbia com o joelho flexionado. De qualquer forma, qualquer uma das trs estruturas pode ser lesada (muitas vezes de forma combinada) nos diversos mecanismos de entorse do joelho.

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O quadro clnico e o exame fsico so fundamentais para o diagnstico diferencial. Por exemplo, o inchao hiperagudo do joelho que se apresenta com hemartrose (detectada pela puno articular) quase sempre decorrente da leso do ligamento cruzado anterior (LCA), devido maior vascularizao desta estrutura. Alis, a hemartrose est presente em praticamente todos os casos de leso do LCA! Na puno, todo o sangue intra-articular deve ser extrado, para evitar complicaes fibrticas. Na leso isolada do LCM no h hemartrose e o edema articular discreto. Na leso de menisco, o inchao no surge de imediato, mas ao longo das primeiras 24 h; a hemartrose incomum. O estalo no momento do trauma referido tanto na leso do LCA quanto na do menisco. Por conta da hemartrose e do edema hiperagudo, marcaremos com toda a certeza a opo (c)!! O diagnstico da leso do LCA suspeitado clinicamente, atravs de manobras semiolgicas, como o teste da gaveta anterior e o teste de Lachman (FIGURA 3, abaixo). A magnitude da translao anterior a tbia mensurada durante as manobras, classificando-se a leso em grau I (< 5 mm), grau II (5-10 mm) e grau III (> 10 mm). Os graus II e III indicam, respectivamente, rotura parcial e completa, enquanto o grau I indica apenas um estiramento ligamentar. A ressonncia magntica possui excelente acurcia na confirmao diagnstica e avaliao do grau de leso.

O tratamento da fase aguda conservador e as medidas principais podem ser memorizadas pela sigla PRICE (Protection - muletas; Rest - repouso; Ice - crioterapia; Compression - bandagem de conteno com velcro; Elevation - elevao do membro). A crioterapia aplicada por 20 min, pelo menos 4x/dia. Para o alvio da dor, um antiinflamatrio (AINE) pode ser prescrito. Estas medidas devem ser aplicadas por 3-7 dias, at que os sinais de inflamao aguda desapaream. Neste momento, o paciente volta a deambular, sentindo apenas um incmodo e uma sensao de
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instabilidade no joelho. Uma reconsulta com o ortopedista fundamental para discutir a possibilidade de cirurgia, em caso de leses grau II ou III. O reparo cirrgico normalmente indicado em pacientes jovens (< 55 anos) que exercem atividade esportiva ou quando os sintomas crnicos de instabilidade articular so acentuados. O procedimento realizado por via artroscpica, ressecando-se todo o LCA e substituindo-o por um enxerto. Os enxertos mais utilizados so os auto-enxertos de tendo patelar ou tendo de um dos msculos do jarrete (parte posterior da cxa). GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 47) Homem, com 45 anos de idade, hipertenso em uso do hidroclorotiazida 50 mg/dia d entrada em Pronto Socorro com epistaxe grave esquerda. Ao exame: presso arterial de 16 x 11 mmHg, com sangramento ativo posterior de fossa nasal esquerda. Realizado tamponamento nteroposterior (TAP) com sonda Foley esquerda com sucesso. Controle da presso foi obtido com captopril sublingual. Qual a melhor conduta? a) Internao e ligadura da artria esfenopalatina assim que possvel. b) Internao e manuteno do TAP por 48 a 72 h, com posterior retirada em centro-cirrgico sob anestesia geral. c) Trocar o TAP por tampo anterior, j que a presso arterial, principal fator etiolgico, est controlada, e o TAP est associado a complicaes graves. d) Internao para troca do TAP de Foley por TAP com gaze ancorada, em centro-cirrgico, pois o TAP de Foley perde a efetividade com o passar do tempo, devido perda de presso do balo. e) Manuteno do TAP por, no mnimo, 72 h, em regime ambulatorial. Comentrio: Questo bem feita, mas que encerra um erro de enunciado e que, alm disso, pode gerar alguma polmica. inadmissvel que uma conceituada instituio cometa o equvoco de mencionar valores de presso arterial como no enunciado. Do jeito que foi colocado, este paciente encontra-se gravemente hipotenso (PA = 16 x 11 mmHg!!! - o correto seria PA = 160 x 110 mmHg) e, portanto, a questo deveria ter sido anulada. Mas, como o caderno de questes no foi liberado para os alunos, este equvoco acabou passando despercebido... Vamos questo... Via de regra, qualquer paciente com epistaxe grave que somente controlada com tamponamento posterior um fortssimo candidato ligadura da artria esfenopalatina por via endoscpica. Este o tratamento definitivo para os sangramentos posteriores, oriundos do territrio irrigado pela referida artria e seus ramos (a. septal e a. nasal lateral posterior). A hipertenso arterial uma das principais causas de sangramento nasal posterior, e costuma ser de grande monta. Em muitos casos, pode ser controlado com tamponamento associado ao controle pressrico, sendo a cirurgia reservada para os casos refratrios ou com repercusso hemodinmica. Veja bem este caso: o paciente hipertenso com epistaxe recebeu tampo ntero-posterior, sua PA foi controlada e o sangramento cessou. Conclui-se que, muito provavelmente, o foco hemorrgico est na regio da esfenopalatina (posterior), sendo o indivduo um forte candidato ao tatamento cirrgico. Mas se est sem sangramento, estvel e com a PA controlada, seria a cirurgia realmente necessria? Por que no deix-lo internado com o tampo, retir-lo em 48 h, e observar se haver recidiva da hemorragia? Atribuindo hipertenso a causa do sangramento, e estando esta controlada, a hemorragia pode cessar definitivamente. Entretanto, aps a popularizao da cirurgia nasossinusal endoscpica e do aprimoramento das tcnicas, a cirurgia realmente tem sido indicada cada vez mais precocemente nos casos mais graves, visto que o tamponamento um procedimento extremamente desconfortvel e doloroso. Mas no podemos nos esquecer dos riscos inerentes a um procedimento cirrgico sob anestesia geral. Sendo assim, das alternativas apresentadas, a opo (a) a mais adequada.
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Vejamos as demais opes... Levar o paciente ao centro cirrgico e proceder anestesia geral s para retirada do tampo um absurdo, principalmente se considerarmos que a prpria anestesia causa hipotenso, o que poderia dar a falsa impresso de que o sangramento cessou (opo (b) INCORRETA). Se a presso est controlada e o sangramento posterior, por que fazer tamponamento anterior? (opo (c) INCORRETA). O Foley, que deve ser inflado com soro no caso de tamponamento, realmente perde presso com o tempo, mas esta pode ser ajustada adicionando mais soro. No h nenhuma razo para troc-lo por gaze ancorada (lembrem-se que tamponar extremamente desconfortvel) - opo (d) INCORRETA. Epistaxe grave em hipertenso descontrolado deve sempre ser tratada em regime hospitalar (opo (e) INCORRETA). GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 48) Qual o msculo intrnseco da laringe que inervado pelo nervo larngeo superior? a) Cricoaritenideo posterior. b) Cricotireideo. c) Interaritenideo. d) Tireoaritenideo lateral. e) Aritenideo. Comentrio: Vamos relembrar os msculos intrnsecos da laringe e sua inervao: Tireoaritenideo: msculo da prega vocal, com funes de aduo e reduo da freqncia da voz. Inervao: Larngeo recorrente. Interaritenideo: msculo que une as aritenides atravs dos seus feixes musculares transverso e oblquo, com funo adutora. Inervao: Larngeo recorrente. Cricoaritenideo lateral: msculo que se origina lateralmente na borda superior da cricide e se insere na apfise muscular da aritenide, com funo adutora (principal msculo adutor). Inervao: Larngeo recorrente. Cricoaritenideo posterior: msculo que se origina na face posterior da cricide e se insere na apfise muscular da aritenide, com funo abdutora (nico msculo abdutor). Inervao: Larngeo recorrente. Cricotireideo: origina-se no arco da cricide anteriormente, inserindo-se na borda inferior da cartilagem tireide, atuando na tenso das pregas vocais, elevando a freqncia da voz. Inervao: Larngeo superior (ramo externo). O nervo vago, no que se refere laringe, emite a partir do gnglio nodoso o larngeo inferior, originando o larngeo recorrente que inerva toda a musculatura intrnseca da laringe exceto o cricotireideo, e o larngeo superior, o qual emite os ramos interno (com funo sensorial e secretomotora) e externo (que inerva o cricotireideo). GABARITO OFICIAL: (b).
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RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 49) Nas alteraes endcrinas secundrias ao trauma, o padro metablico mais encontrado caracterizado por: a) Oligria, reteno de sdio, reteno de potssio. b) Oligria, excreo aumentada de potssio, reteno de sdio. c) Oligria, reteno de potssio, excreo aumentada de sdio. d) Poliria, excreo aumentada de potssio, reteno de sdio. e) Poliria, reteno de potssio, excreo diminuda de sdio. Comentrio: Boa questo, pois foge um pouco da maneira clssica de abordagem deste assunto. Para respond-la, vamos procurar relembrar o que ocorre com o organismo em uma situao de stress, seja ela decorrente de um trauma acidental ou cirrgico (pela inciso ou manipulao cirrgica)... Os estmulos provenientes da ferida operatria, j no momento da inciso (ou do trauma), so os deflagradores iniciais da resposta endcrina. Eles caminham por fibras aferentes e alcanam o hipotlamo que, atravs do hormnio liberador da corticotrofina (CRF), estimula a sntese e secreo de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). Esta atua na supra-renal estimulando a produo de cortisol. Em ltima instncia, este glicocorticide responsvel pelos seguintes efeitos: (A) Promoo de um efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando aminocidos da musculatura esqueltica. Esses aminocidos serviro de combustvel para a sntese heptica de nova glicose (gliconeognese), funcionaro como substratos para a cicatrizao das feridas e como precursores para a sntese heptica de protenas de fase aguda (PTN C reativa, fibrinognio, ceruloplasmina etc.). (B) Estmulo liplise. Na realidade, o cortisol facilita a ao das catecolaminas na mobilizao da gordura. Assim, o glicerol proveniente do tecido adiposo servir de substrato para a gliconeognese, e os cidos graxos livres tambm provenientes do tecido adiposo sero utilizados como fonte energtica direta por alguns tecidos. Mas s o cortisol que estimulado? No! O desajuste na circulao, mesmo que transitrio, somado a estmulos provenientes da ferida, faz com que o sistema nervoso simptico seja hiperativado, ocorrendo estimulao da medula adrenal, com conseqente liberao de epinefrina. Este neurohormnio tem a funo de preservar a perfuso sangnea atravs do compartimento intravascular (vasoconstrio), procurando salvaguardar o organismo das perdas volmicas. Alm disso, este hormnio estimula a glicogenlise (degradao do glicognio heptico), a gliconeognese e a liplise. A epinefrina juntamente com os opiides endgenos, responsvel pela atonia intestinal ps-operatria, alm da piloereo, broncodilatao, aumento da freqncia cardaca e relaxamento esfincteriano. Vale mencionar que para uma ao adequada das catecolaminas necessria a presena de glicocorticides (cortisol). Outros hormnios envolvidos nesta resposta orgnica ao trauma so: (1) O hormnio antidiurtico (arginina vasopressina ou ADH), que tem sua secreo aumentada. Ele produzido pelo ncleo supra-ptico do hipotlamo e armazenado pela neurohipfise. As alteraes da osmolaridade plasmtica, da volemia (perdas de 10% ou mais), o ato anestsico, a ao da angiotensina II e os estmulos provenientes da ferida cirrgica encontram-se entre as causas principais envolvidas em sua liberao. Com isso, mais gua reabsorvida no tbulo coletor dos rins, diminuindo a excreo de gua (= oligria). (2) A aldosterona, um mineralocorticide sintetizado na zona glomerulosa da supra-renal, que tem sua secreo aumentada pela ao da angiotensina II (ativao do sistema reninaCopyright 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.

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angiotensina-aldosterona pela hipovolemia), pelo aumento do potssio no soro (leses teciduais) e principalmente pela ao do ACTH. Com isso, h uma maior reabsoro de sdio (= reteno de sdio) e aumento da excreo de potssio e hidrognio. (3) O glucagon, hormnio pancretico que secretado em quantidades aumentadas, provavelmente decorrente do aumento da epinefrina. Este hormnio o diretamente responsvel pela gliconeognese, tendo o cortisol um efeito permissivo. (4) O hormnio do crescimento (GH), que tambm se eleva durante procedimentos anestsicocirrgicos e traumticos (em especial, nas suas fases mais tardias). Este peptdeo tem ao conjunta com a epinefrina no estmulo liplise. Alm disso, o GH estimula a sntese heptica do fator de crescimento insulina-smile 1 (IGF-1) que a substncia atravs da qual ele exerce a maioria de suas funes, principalmente as anablicas (como a sntese de protenas). (5) Outros: os nveis do hormnio tireo-estimulante (TSH) encontram-se normais ou discretamente reduzidos. J os nveis de T4 e T3 esto diminudos e os de T3 reverso (rT3) aumentados. Aps esta reviso, fica fcil perceber que a resposta CORRETA a opo (b)... GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 50) Paciente do sexo masculino, com 53 anos de idade, com diagnstico de varizes do esfago h 3 anos por hipertenso portal de etiologia esquistossomtica, deu entrada no Pronto Socorro com histria de vmitos com sangue em grande quantidade h 1 hora. Ao exame, presso arterial = 70 x 40 mmHg, pulso fino de 120 bpm, pele fria, sudorese o confuso mental. Qual a melhor conduta? a) Endoscopia digestiva alta imediata com ligadura das varizes esofgicas. b) Reposio volmica vigorosa seguida de laparotomia exploradora e realizao da cirurgia de Crawford. c) Reposio volmica vigorosa e passagem de balo esofagogstrico se mantiver instabilidade hemodinmica. d) Reposio volmica vigorosa seguida de laparotomia exploradora e realizao da cirurgia do Warren. e) Reposio volmica, controle de hemoglobina e hematcrito e endoscopia digestiva alta aps 24 horas de estabilidade hemodinmica. Comentrio: Questo com resposta controversa, pois nenhuma das opes encontra-se completamente correta; vejamos... A hemorragia por varizes um evento potencialmente fatal. A maior prioridade do tratamento de emergncia a restaurao do volume sanguneo circulante perdido pela hemorragia digestiva, mesmo antes de se tentar cessar o sangramento. Portanto, a primeira medida a reposio volmica vigorosa. A seguir, deve ser realizada endoscopia digestiva alta (EDA), pois esta no s permite a localizao exata do sangramento, como tambm a atuao sobre a mesma, seja por esclerose do vaso quanto por sua ligadura elstica. Neste momento, devemos salientar que as varizes gstricas, muito menos comuns, no so eficazmente tratadas pelos mtodos endoscpicos, devendo, neste caso, ser considerada terapia cirrgica imediata. Caso a terapia endoscpica no seja suficiente para cessar o sangramento, fato que ocorre em cerca de 20% dos casos, est indicada terapia com balo de Sengstaken-Blakemore. Este
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composto por um balo gstrico e outro esofagiano. Inicialmente deve-se insuflar apenas o balo gstrico, tracionando o conjunto em seguida. Esta medida cessa o sangramento persistente na maioria dos casos. Entretanto, se ainda o sangramento persistir, o balo esofagiano dever ser insuflado, com taxa de sucesso de quase 100%. Este controle temporrio da hemorragia d tempo para repor a volemia e corrigir eventuais distrbios da coagulao, enquanto se planeja a terapia definitiva. Alm disso, pode ser considerado como mtodo de escolha, em detrimento da EDA, nos seguintes casos: - nas hemorragias exsanguinantes que descartam o tratamento endoscpico; - quando da indisponibilidade de EDA; - em pacientes nos quais a terapia endoscpica falhou. Alm das medidas anteriormente citadas, o emprego de frmacos auxiliam o controle da hemorragia, tendo sido empregadas como terapia auxiliar. Na tentativa de reduzir o fluxo sanguneo esplncnico, podem ser utilizados o octreotide (um anlogo da somatostatina) e a vasopressina. Abaixo fornecido um ORGANOGRAMA com as principais medidas a serem adotadas frente a um paciente portador de hemorragia digestiva alta por varizes com hipertenso porta.

Analisemos, ento, as opes...

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Opo (a) INCORRETA - Acertou o mtodo teraputico a ser solicitado inicialmente, mas no mencionou a reposio volmica. Opo (b) INCORRETA - A cirurgia deve se considerada quando da presena de varizes gstricas com sangramento persistente (lembre-se que nosso paciente portador de varizes esofagianas), mas somente aps o emprego da EDA. Outro detalhe quanto a cirurgia de Crawford. Este indivduo contribuiu para o tratamento do sangramento das varizes digestivas altas atravs do emprego, em 1939, da escleroterapia endoscpica, e no por meio de uma operao que levaria seu nome. Opo (c) DISCUTVEL - Apesar da gravidade aparente do sangramento em questo e da presena de vmitos, alm de o enunciado no nos informar que no h disponibilidade de EDA, a princpio, a endoscopia estaria indicada. Opo (d) INCORRETA - A cirurgia deve se considerada quando da presena de varizes gstricas com sangramento persistente (lembre-se que nosso paciente portador de varizes esofagianas), mas somente aps o emprego da EDA. A cirurgia de Warren nada mais que a esplenorrenal distal. Opo (e) INCORRETA - No se deve aguardar 24 horas para realizao de endoscopia, o que faz desta opo absurda! Sendo assim, apesar de discordarmos da opo (c), ela a menos errada de todas e, portanto, a que deve ser marcada... GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 51) Paciente do sexo feminino, com 65 anos de idade, com queixa de leso na fronte h vrios anos, que lentamente vem aumentando de tamanho e ulcerou. Ao exame dermatolgico, apresenta ndulo de aproximadamente 1,5 cm de dimetro, com ulcerao central recoberta por crosta que, ao ser retirada, ocasiona sangramento. As bordas da leso so translcidas, com formaes perolceas e finas telangiectasias. O diagnstico provvel : a) Melanoma maligno. b) Carcinoma espinocelular. c) Carcinoma basocelular. d) Sarcoma epiteliide. e) Granuloma piognico. Comentrio: Todos um dia j escutaram que devemos pensar em carcinoma espinocelular (CEC) em leses de pele localizadas na cabea e pescoo, devido a sua reconhecida relao com a exposio ao sol. Ser que esta afirmativa correta? Definitivamente no! Se pensarmos assim, erraremos no s esta, mas muitas outras questes envolvendo este tema, uma vez que o carcinoma basocelular (CBC) tambm frequente nestas localizaes. Estas duas entidades, que em conjunto so denominadas cncer de pele do tipo no-melanoma (CPNM), so os tipos mais comuns de neoplasia maligna encontrada em todo o mundo e, portanto, devem ser do conhecimento de todo mdico. Embora o CBC seja o tipo histolgico mais comum (70%) de CPNM, o CEC possui uma taxa de mortalidade proporcional mais elevada. O CBC se origina na epiderme e nos apndices cutneos acima da camada basal, como os plos. J o CEC tem origem no queratincio da epiderme, podendo tambm surgir no epitlio escamoso das mucosas. A exposio excessiva ao sol o principal fator de risco destes tipos de neoplasia

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cutnea, o que explica a localizao preferencial destes tumores nas localidades sempre expostas ao sol (cabea, pescoo e face distal dos membros superiores). Porm, doenas cutneas prvias, imunossupresso, distrbios genticos (xerodermia pigmentosa e albinismo), fatores irritantes crnicos (lcera angiodrmica e cicatriz de queimadura) e exposio a fatores qumicos (arsnico, hidrocarbonetos e radiao ionizante) tambm podem levar ao surgimento de cncer de pele, especialmente o CEC. Nestes casos, a doena costuma se manifestar muitos anos depois da exposio contnua aos fatores de risco. De uma forma geral, o CBC diagnosticado atravs do achado de uma leso com uma evoluo lenta. Este tipo histolgico no possui leso precursora, diferentemente do CEC. O aspecto da leso pode variar desde ndulos na pele, cistos, at uma lcera que no cicatriza, com formao de crosta. Na realidade, estas formas de apresentao caracterizam os diferentes subtipos de CBC. A descrio do enunciado inteiramente compatvel com o subtipo nodular do CBC (ulcerao central recoberta por crosta que, ao ser retirada, ocasiona sangramento + bordas da leso translcidas, com formaes perolceas e finas telangiectasias) - opo (c) CORRETA e opo (b) INCORRETA. J o CEC se apresenta por meio de uma leso que evolui rapidamente e que pode vir acompanhada de secreo e de prurido. Os CEC invasivos so leses descamativas palpveis que se tornam ulceradas centralmente e apresentam bordas elevadas, confundindo-se com o ceratoacantoma (uma leso benigna). Um tipo de leso precursora possui reas avermelhadas, ou rseas, decorrentes da proliferao de clulas de queratina na camada basal. Estas leses so denominadas ceratoses actnicas (ceratoses solares). Essas leses so descamativas, com superfcie irregular e base eritematosa. Em geral, possuem menos de 1 cm de dimetro e surgem na pele cronicamente lesada pelo sol. O risco de transformao maligna baixo (1:1.000/ano). A maior preocupao do CEC com o surgimento recente de metstases, o que no ocorre no CBC. Com relao as demais opes, temos: Opo (a) INCORRETA - O melanoma maligno pode ser reconhecido ectoscopicamente pelo processo mnemnico ABCDE (no o do trauma!): contorno Assimtrico; Bordas irregulares mutveis; variao na Cor; Dimetro maior que 6 mm e Elevao. Opo (d) INCORRETA - O sarcoma epiteliide um tipo raro de sarcoma de partes moles (< 1% de todos os subtipos de sarcoma), de alto grau, com elevado ndice de recidiva locoregional. Incide predominantemente nos jovens do sexo masculino, acometendo principalmente as extremidades dos membros superiores, podendo tambm acometer outros locais como perneo, pnis e vulva (raramente acometendo cabea e pescoo). A maioria dos tumores se apresenta como um ndulo palpvel, em partes moles ou subcutneo, e raramente so protuberantes. Portanto, esta descrio em nada tem a ver com o caso. Opo (e) INCORRETA - O granuloma piognico popularmente conhecido como "carne esponjosa", sendo uma proliferao de vasos sanguneos decorrente de um traumatismo, como o provocado pelos alicates das manicures ou por uma unha encravada, sendo o canto das unhas a sua localizao mais comum (FIGURA). Caracteriza-se por uma leso tumoral avermelhada ou arroxeada, mida, de consistncia mole e que sangra facilmente aos pequenos traumatismos. Seu crescimento rpido e o sangramento pode dar origem formao de crostas escuras sobre a leso.

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GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 52) Na infncia, a localizao mais comum das dermatofitoses : a) O p. b) A regio nguino-crural. c) A mo. d) O couro cabeludo. e) A axila. Comentrio: As dermatofitoses (ou tinhas) so micoses superficiais causadas por fungos parasitas das pores queratinizadas ou semiqueratinizadas da epiderme, dos plos e unhas. Os 3 gneros principais so responsveis pelas infeces: Microsporum (pele e plo), Tricophyton (pele, plo e unha) e Epidermophyton (pele e unha). A Tinea capitis (tinha do couro cabeludo) comum e quase exclusiva na criana, sendo rara aps a puberdade (opo (d) CORRETA). A tinha inguinal comum no homem adulto e menos freqente na mulher e em crianas (opo (b) INCORRETA). J a tinha do p (tinea pedis) e da mo so incomuns na criana pequena (opes (a) e (c) INCORRETAS), ocorrendo mais freqentemente em adolescentes masculinos. Na axila, pode ocorrer a tinea corporis, que acomete crianas de qualquer idade (opo (e) INCORRETA). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 53) Criana do sexo masculino com 28 dias de vida. Internada com febre, irritabilidade e eritema generalizado h aproximadamente 24 horas. A me informa que o eritema teve incio ao redor dos lbios e narinas. Aps 24 horas de internao, a pele comeou a se desprender, com formao de bolhas flcidas, e grandes reas erosadas comeam a ser observadas principalmente nas dobras axilares, cervicais e inguinais. O diagnstico provvel : a) Sndrome da pele escaldada. b) Lpus eritematoso neonatal. c) Dermatite seborrica eritrodrmica. d) Psorase eritrodrmica. e) Eritema txico neonatal. Comentrio: A sndrome da pele escaldada estafiloccica ocorre predominantemente em lactentes e crianas < 5 anos, e o espectro da doena inclui desde o impetigo bolhoso localizado
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at o envolvimento cutneo generalizado com doena sistmica. O incio do rash pode ser precedido por mal-estar, febre, irritabilidade e dor intensa palpao da pele. O eritema escarlatiniforme se desenvolve difusamente e acentuado nas reas periorificiais e flexurais. As conjuntivas esto inflamadas e por vezes se tornam purulentas. A pele eritematosa brilhante pode rapidamente adquirir o aspecto enrugado e desenvolver bolhas flcidas e estreis e eroses cutneas difusamente (opo (a) CORRETA). uma infeco subcutnea causada por estafilococos produtor de toxina epidermoltica ou esfoliativa. O lpus eritematoso neonatal se apresenta nas primeiras semanas de vida como placas descamativas anulares e eritematosas, tipicamente na cabea, pescoo e tronco superior (opo (b) INCORRETA). A luz ultravioleta precipita e exarceba o surgimento das leses. A transmisso passiva de anticorpos IgG anti-Ro e anti-La maternos causa as leses de pele transitrias. O rash geralmente evanesce aos 6 meses com a diminuio dos nveis de anticorpos maternos circulantes. A dermatite seborrica uma doena inflamatria crnica comum na lactncia e na adolescncia, cuja causa desconhecida. Pode surgir no primeiro ms de vida, com formao difusa ou focal de crostas e escamas no couro cabeludo. Uma dermatite eritematosa, papulosa, escamosa, oleosa e geralmente no pruriginosa pode acometer face, pescoo, regio retroauricular, axilas e rea das fraldas. O acometimento pode ser irregular e focal ou difuso por quase todo o corpo. No h bolhas ou sintomas sistmicos associados (opo (c) INCORRETA). Psorase um distrbio crnico da epiderme caracterizado pela presena de ppulas eritematosas que coalescem formando placas com bordas bem demarcadas e irregulares, que desenvolvem uma escama espessa prateada ou branco-amarelada, cuja remoo pode resultar em sangramento puntiforme. Mais comumente acomete o couro cabeludo, cotovelos, joelhos, umbigo, sulco interglteo superior e genitais, alm do comprometimento ungueal. A eritrodermia psorasica uma forma mais rara e se manifesta como uma psorase generalizada, com eritrodermia e finas escamas prateadas, freqentemente associadas a fissuras. A psorase no se caracteriza como uma bulose e no se associa a sintomas sistmicos como febre (opo (d) INCORRETA). Eritema txico uma erupo benigna, autolimitada e evanescente que ocorre em cerca de 50% dos recm-nascidos a termo, caracterizada por ppulas ou pstulas de 1 a 2 mm, brancoamareladas, firmes e circundadas por eritema. Palmas e plantas geralmente so poupadas. Sua causa desconhecida, o pico de incidncia no segundo dia de vida e a evoluo curta (no sendo compatvel com nosso caso, que se encontra com 28 dias de vida) - opo (e) INCORRETA. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 54) Homem, com 45 anos de idade, apresenta-se em consulta ambulatorial com miocardiopatia dilatada idioptica, insuficincia cardaca em classe funcional II e frao de ejeo de VE estimada em 30% pelo ecocardiograma recente. Faz uso regular de digoxina, enalapril e diurticos. Devido a sintomas de palpitaes, o exame de Holter realizado e demonstra presena de 22.000 extrasstoles ventriculares em 24 horas. Tambm ocorreram 4 salvas de taquicardia ventricular no Sustentada (com at 6 batimentos de durao). Qual a sua recomendao para o tratamento deste paciente? a) Beta-bloqueadores. b) Diminuio da digoxina e adicionar espironolactona. c) Suspenso da digoxina. d) Encaminhamento para estudo eletrofisiolgico e terapia antiarrtmica guiada pelo estudo. e) Implante do crdio-desfibrilador (CDI).
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Comentrio: Para responder corretamente esta questo, preciso uma anlise cuidadosa dos dados... Temos um paciente com insuficincia cardaca crnica sintomtica, em classe funcional NYHA II (limitao leve das atividades usuais), do tipo sistlica (frao de ejeo < 50%), e referindo palpitaes. Est em uso regular de inibidor da ECA, diurtico e digital. O mdico solicita corretamente um ECG-Holter, que demonstra mltiplas extrassstoles ventriculares (ESVs) e 4 salvas de TV no-sustentada (TVNS) de at 6 batimentos, durante a monitorizao por 24 h. Embora no seja mencionado se existe ou no relao entre os episdios de arritmia ventricular e as palpitaes, princpio, trata-se de TVNS sintomtica. Bem... H trs fatores importantes a serem considerados: 1- Os beta-bloqueadores so os antiarrtmicos de escolha para o tratamento das arritmias ventriculares sintomticas. Alm disso, independentemente da presena ou no de arritmias, os beta-bloqueadores (metoprolol, carvedilol ou bisoprolol) esto indicados na terapia crnica da insuficincia cardaca sistlica, em qualquer classe funcional NYHA, pois (1) aumentam consideravelmente a sobrevida, (2) contribuem para o controle dos sintomas e (3) previnem o remodelamento ventricular. 2- Os digitlicos, mesmo em doses convencionais, so causas importantes de arritmias ventriculares, especialmente as ESVs mltiplas - a arritmia mais comum da intoxicao digitlica. 3- De acordo com o ltimo Guidelines da AHA/ACC/HRS (2008), todo paciente com insuficincia cardaca sistlica classe funcional NYHA II ou III, e com frao de ejeo < 35% apesar do tratamento medicamentoso otimizado, devem receber um crdio-desfibrilador implantvel (CDI). Esta recomendao baseada em dois estudos recentes, o SCD-HeFT (2005) e o DEFINITE (2004). Perceba que a indicao de CDI neste caso no depende da presena ou no de arritmias ventriculares no ECG-Holter, mas sim da frao de ejeo e da classe funcional NYHA. Ento, quer dizer que a questo possui trs respostas corretas [opes (a), (c) e (e)]? Na verdade, no! a que o bom senso, aliado prtica mdica, trazem uma preciosa ajuda... Primeiramente, vamos falar da opo (e)... Para se indicar um CDI na preveno primria de morte sbita em portadores de cardiopatia, necessrio que antes a terapia clnica esteja OTIMIZADA!! No caso da insuficincia cardaca sistlica, isto significa o uso regular, em doses adequadas, de inibidor da ECA + beta-bloqueador. Mais do que qualquer outro, esta dupla de frmacos reduz comprovadamente (e significativamente) o risco de morte arrtmica e no-arrtmica na IC sistlica, qualquer que seja a etiologia da cardiopatia. Portanto, este no o momento ideal para se indicar o implante do CDI, pois a terapia medicamentosa no est otimizada: est faltando o beta-bloqueador. Aps pelo menos 1-3 meses de iECA + beta-BQ (metoprolol, carvedilol ou bisoprolol), em doses adequadas, o paciente deve ser reavaliado. Se neste segundo momento a classe funcional ainda for NYHA II (ou III), e a frao de ejeo continuar igual ou menor que 35%, a sim, o paciente dever ser encaminhado para a colocao de um CDI (mais uma vez ressaltando: esta conduta no depende da presena ou no de arritmias ventriculares no ECGHolter!!). Concluindo: opo (e) INCORRETA! Falemos agora da opo (c)... Embora a presena de mltiplas ESVs seja um componente conhecido da intoxicao digitlica, sabemos que este achado no especfico para esta complicao. Na verdade, o encontro de mltiplas ESVs e salvas de TVNS no ECG-Holter bastante comum na IC sistlica com frao de ejeo muito baixa, mesmo naqueles que no esto tomando digoxina. Como no existem outros indcios de intoxicao digitlica (ex. distrbios gastrointestinais e visuais) neste paciente, a suspenso da digoxina no conduta obrigatria, ficando critrio do mdico. Em particular, ns suspenderamos a digoxina... Mas se um colega no o fizesse, ns no poderamos critic-lo. Concluindo: opo (c) INCORRETA!

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Finalmente, a opo (a)... Na ausncia de contra-indicaes formais (ex. asma, IC descompensada, bradiarritmia), obrigatrio iniciar um beta-bloqueador para este paciente!! As vantagens so numerosas: (1) controle das palpitaes, (2) reduo do nmero de ESVs e talvez erradicao das salvas de TVNS, (3) prevenir a morte sbita arrtmica, (4) aumentar a sobrevida, (5) melhora da classe funcional NYHA e da frao de ejeo, ao inibir o remodelamento ventricular. Na prtica, podemos escolher um dos seguintes beta-BQs: metoprolol, carvedilol ou bisoprolol, todos aprovadssimos no tratamento crnico da IC sistlica, em qualquer classe funcional NYHA e qualquer frao de ejeo abaixo de 50%. Os benefcios comeam a aparecer aps 1-3 meses de uso; durante este perodo prudente comear com doses baixas (ex. 6,25 mg 12/12 h), escalonando-se a dose a cada 1-2 semanas, at a dose mxima tolerada ou at 50 mg 12/12 h (no caso do metoprolol e do carvedilol). Concluindo: opo (a) CORRETA! Para os interessados, sugerimos a leitura dos Guidelines da AHA/ACC sobre arritmias ventriculares (2006) e sobre indicaes de marca-passo/CDI (2008), disponveis em nosso site. Voc ver que os beta-bloqueadores so drogas praticamente endeuzadas nestes consensos... ltima coisa: Para quem marcou a opo (b) - que est INCORRETA -, vale lembrar que a espironolactona em dose baixa (25 mg/dia) s est indicada na IC sistlica avanada, em classe funcional NYHA III ou IV... GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 55) Homem, com 60 anos de idade, apresenta-se ao servio de emergncia com infarto agudo do miocrdio com 4 horas de durao, sem supra-desnivelamento de ST. Agora est assintomtico, sem dor torcica. No possui fatores de risco clssicos para doena coronria e nega tabagismo, dislipidemia, hipertenso ou diabetes. Exame fsico revela PA 160/90 mmHg e FC de 70 bpm, regular, ritmo sinusal. Qual a melhor teraputica para este paciente? a) Tromblise com alteplase (r-TPA), beta-bloqueador, clopidogrel e aspirina. b) Angioplastia percutnea coronria de emergncia, betabloqueadores e inibidores da trombina (Hirudina). c) Bloqueador de clcio (diltiazem), inibidores da ECA (Enalapril), aspirina e ticlopidina. d) Nitroglicerina endovenosa (tridil), aspirina, clopidogrel e estreptoquinase. e) Betabloqueador, aspirina, clopidogrel e heparina. Comentrio: importante lembrarmos do conceito de sndrome coronariana aguda (SCA)...
SCA = Sinais/sintomas clnicos de isquemia miocrdica aguda (< 24 h) ou subaguda (< 4 semanas). Em seu contexto clssico, a isquemia causada por obstruo coronariana rapidamente progressiva, geralmente associada formao recente de um trombo intracoronariano. Quando este trombo provoca ocluso aguda da coronria, manifesta-se o IAM com elevao do ST ou a parada cardaca em fibrilao ventricular (morte sbita coronariana). Se a obstruo trombtica for incompleta (no-oclusiva), manifesta-se a angina instvel (marcadores de injria miocrdica negativos) ou o IAM sem elevao do ST (marcadores de injria miocrdica positivos). Estas duas ltimas entidades so agrupadas no termo SCA sem elevao do ST e devem receber uma estratgia teraputica semelhante. Classicamente, a SCA apresenta-se com dor ou desconforto torcico subesternal de carter opressivo, em associao com alteraes isqumicas agudas ou recentes no ECG, quando ento o diagnstico de SCA confirmado. Contudo, em muitos casos, especialmente em idosos, mulheres ou diabticos, a SCA manifesta-se de forma atpica, com dor ou desconforto torcico noopressivo, dor ou desconforto no membro inferior, mandbula ou epigastro, ou equivalentes anginosos (dispnia, mal-estar, sudorese fria), sem o relato de dor ou opresso torcica.

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O paciente do enunciado apresenta uma SCA sem elevao do ST, neste caso, IAM sem elevao do ST. Portanto, certamente houve elevao da troponina cardaca (TnI ou TnT). Este marcador o mais especfico para o diagnstico do IAM e comea a elevar-se aps 2-6 h do incio dos sintomas. O IAM sem elevao do ST geralmente manifesta-se com dor anginosa em repouso, que pode ser persistente, intermitente ou transitria. No momento, o paciente encontrase assintomtico, levemente hipertenso e com frequncia cardaca normal. Qual a conduta ideal neste caso? Vamos nos basear nas recomendaes do Guidelines do AHA/ACC de 2007 (disponvel em nosso site para os interessados no tema...). Na abordagem teraputica inicial, quatro frmacos esto SEMPRE indicadas na SCA sem elevao do ST, salvo contra-indicaes formais: 1- Beta-bloqueadores 2- Aspirina 3- Clopidogrel 4- Antitrombnico (heparina ou anlogos). Os trombolticos venosos (estreptoquinase, rtPA etc.) so contra-indicados na SCA sem elevao de ST. Na ausncia de elevao do ST, os inibidores da ECA so indicados principalmente em pacientes com sinais de insuficincia cardaca, nos diabticos, naqueles com FE < 40% ou como adjuvantes no controle da hipertenso (caso esta no responda ao beta-bloqueador). Os nitratos, incluindo at trs doses por via sublingual, e a nitroglicerina venosa (por 24-48 h), so utilizados basicamente para o controle dos sintomas anginosos (lembre-se que o nosso paciente est assintomtico). Os bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) so drogas de segunda linha, reservados para os casos de contra-indicao formal aos beta-BQ ou na angina refratria. Com isso, tornam-se INCORRETAS as opes (a), (c) e (d). A angioplastia coronria de emergncia indicada no IAM com elevao do ST e delta-T de at 12 h (angioplastia primria) ou na SCA sem elevao de ST que evolui com angina refratria ou instabilidade hemodinmica. Entre os inibidores diretos da trombina, somente um foi aprovado para o tratamento da SCA sem elevao do ST - a bivalirudina. A hirudina no demonstrou benefcio clnico nos grandes estudos randomizados. Isto torna a opo (b) tambm INCORRETA. No h por que no citar as estatinas. Estas drogas esto indicadas na SCA e devem ser iniciadas na fase hospitalar (especialmente a atorvastatina, 80 mg/dia). Contudo, no h pressa para prescrev-las, pois no h evidncias de que seu benefcio seja maior quando iniciadas nas primeiras horas ou dias. J os beta-bloqueadores, a aspirina, o clopidogrel e a heparina precisam ser introduzidos o mais rapidamente possvel, j que seu benefcio tempo-dependente. No h dvidas, portanto, sobre a opo CORRETA - a opo (e)! Vamos falar um pouco sobre ela... Lembre-se que na SCA sem elevao de ST a fisiopatologia tpica a formao recente de um trombo coronariano no-oclusivo, provocando isquemia miocrdica aguda ou subaguda intermitente. O objetivo central do tratamento medicamentoso , portanto, a estabilizao do trombo, evitando que este progrida para um trombo oclusivo (com suas drsticas conseqncias). No de se estranhar que os grandes trials tenham demonstrado um importante benefcio clnico da chamada terapia antitrombtica agressiva, caracterizada pela combinao de no mnimo trs agentes, dois antiplaquetrios (aspirina e clopidogrel) e um anticoagulante de ao imediata (normalmente a heparina). Antiplaquetrios: Os efeitos da aspirina e do clopidogrel so aditivos, j que atuam em vias diferentes da ativao plaquetria, o primeiro inibindo a formao do tromboxane A2 e o segundo inibindo a agregao plaquetria induzida pelo ADP. Diversos estudos randomizados demonstraram que a dupla terapia antiplaquetrtia oral reduziu a taxa de mortalidade e o risco de reinfarto na SCA sem elevao de ST. A aspirina (AAS) iniciada na dose de 162-325 mg
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(mastigar e engolir) e mantida na dose de 75-162 mg/dia indefinidamente. O clopidogrel iniciado com 300 mg (dose de ataque) e mantido a 75 mg/dia por 30 dias (alguns autores recomendam 1 ano). Se houver histrico de hemorragia digestiva, um inibidor da bomba de prtons (ex. omeprazol) deve ser associado como preventivo. A indicao do clopidogrel torna-se ainda mais contundente quando o paciente se submete angioplastia coronariana com stent e, se o stent for do tipo farmacolgico, o clopidorgel deve ser mantido obrigatoriamente por pelo menos 1 ano.
Nota: Em pacientes com critrios admissionais de alto risco, ou naqueles que sero submetidos estratgia invasiva precoce (coronariografia + revascularizao entre 4-48 h da admisso), pode ser indicada a tripla terapia antiplaquetria (aspirina + clopidogrel + inibidor da glicoprotena IIb-IIIa) ou substituir o clopidorgel pelo inibidor da glicoprotena IIb-IIIa. Esta ltima classe de drogas representada por trs frmacos: torifiban, eptifibatide ou abciximab - sempre por infuso venosa contnua. O abciximab restrito aos casos pr-angioplastia.

Antitrombnicos: So anticoagulantes que bloqueiam direta ou indiretamente a ao da trombina. Atualmente, existem quatro opes aceitveis de anticoagulao na SCA sem elevao do ST: (1) Heparina de baixo peso molecular (enoxiparina) [1 mg/kg SC 12/12 h por at 8 dias]; (2) Heparina no-fracionada [ataque: 60 U/kg IV, manuteno: 12 U/kg/h IV por 2-5 dias]; (3) Fondaparinux [2,5 mg SC 1x/dia por at 8 dias]; (4) Bivalirudina [ataque: 0,1 mg/kg IV, manuteno: 0,25 mg/kg/h IV por 3 dias]. Em nosso meio, a enoxiparina e a heparina no-fracionada so os antitrombnicos mais usados e disponveis nos hospitais. A preferncia acaba sendo para a enoxiparina, devido aos resultados do estudo ESSENCE (1999). Contudo, naqueles que necessitam de angioplastia de emergncia (ex. instabilidade hemodinmica) a heparina no-fracionada a melhor escolha. Beta-bloqueadores: So indicados com base em alguns estudos que demonstraram a reduo na mortalidade e pelos seus efeitos na reduo do consumo miocrdico de oxignio, no controle da taquicardia e da hipertenso e na preveno de arritmias ventriculares. Depois da publicao do estudo COMMIT (2005), as recomendaes favorecem o uso oral de beta-BQ na fase aguda da SCA, devido ao risco de descompensao cardaca associada aos beta-BQs venosos. Alm disso, as restries e contra-indicaes aumentaram: os beta-BQ so contra-indicados nos pacientes em Killip > I, ou seja, na presena de qualquer sinal de insuficincia ventricular esquerda, mesmo que leves. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 56) Paciente est internada na unidade de terapia intensiva por choque sptico de foco pulmonar. Apresenta-se hipotensa, apesar da hidratao vigorosa e do uso de droga vasoativa, est intubada e em ventilao mecnica. Os parmetros ventilatrios so: volume-corrente de 600 mL, freqncia respiratria 24, presso de suporte de 10, PEEP 10, FiO2 50%. A gasometria arterial evidenciou pH 7,30, pCO2 15, pO2 90, bicarbonato 10, satO2 90%. Quais so os distrbios do equilbrio cido-bsico que este paciente apresenta? a) Distrbio misto no compensado. Acidemia com acidose metablica primria, alcalose respiratria primria. b) Distrbio misto no compensado. Acidemia com acidose metablica primria, alcalose respiratria secundria. c) Distrbio simples no compensado. Acidose metablica primria, alcalose respiratria secundria. d) Distrbio simples compensado, Acidose metablica primria, alcalose respiratria secundria. e) Distrbio misto compensado. Acidemia com acidose metablica primria, acidose respiratria primria.

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Comentrio: Para diagnosticar os distrbios gasomtricos do equilbrio cido-bsico, o primeiro passo memorizar (para nunca mais esquecer) os valores normais do sangue arterial:
pH: 7,35-7,45 (mdia: 7,40) PCO2: 35-45 mmHg (mdia: 40 mmHg) HCO3: 22-26 mEq/L (mdia: 24 mEq/L)

Quando o pH arterial encontra-se < 7,35, temos uma acidemia, e quando o pH arterial est > 7,45, estamos diante de uma alcalemia. A primeira concluso, portanto, que o paciente do enunciado tem uma acidemia. De fato, isto no ajudou muito na escolha da opo correta... Para entender a definio de acidose e alcalose, importante conhecermos a relao do pH sanguneo com os nveis de CO2 (que representa o cido) e de HCO3 , ou bicarbonato (que representa a base). Na verdade, o prprio aparelho de gasometria utiliza esta relao para calcular o bicarbonato, pois a mquina s capaz de mensurar o pH, o pCO2 e o pO2. Atravs do pH e do pCO2, o HCO3 calculado automaticamente pela frmula de Henderson-Hasselbalch: pH = 6,1 + log [HCO3 /(0,03 x pCO2)]. Repare que, pela frmula, o pH diretamente proporcional relao HCO3 /pCO2, que representa a relao base/cido. exatamente deste conceito que vem a definio de acidose e alcalose...
Acidose um distrbio que provoca uma tendncia acidemia (queda do pH sanguneo), seja por reduo dos nveis de HCO3 (acidose metablica), seja pelo aumento dos nveis de CO2 (acidose respiratria). Se voc observa a gasometria e identifica um pH baixo e um HCO3 baixo, o distrbio com certeza uma acidose metablica. Mas se o pH estiver baixo e a PCO2 elevada, o distrbio uma acidose respiratria. VNCULO CEREBRAL: HCO3 baixo = acidose metablica; PCO2 elevada = acidose respiratria. Alcalose um distrbio que provoca uma tendncia alcalemia (aumento do pH sanguneo), seja por aumento dos nveis de HCO3 (alcalose metablica), seja pela queda dos nveis de CO2 (alcalose respiratria). Se voc identifica na gasometria um pH alto e um HCO3 alto, o distrbio com certeza uma alcalose metablica. Mas se o pH estiver alto e a PCO2 baixa, o distrbio uma alcalose respiratria. VNCULO CEREBRAL: HCO3 elevado = alcalose metablica; PCO2 baixa = alcalose respiratria.
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Analise a gasometria do nosso paciente: pH = 7,30; PCO2 = 15 mmHg; HCO3 = 10 mEq/L. O que temos? Um pH baixo (< 7,35), um HCO3 baixo (< 22 mEq/L) e uma PCO2 baixa (< 35 mmHg). Pelo vnculo cerebral, temos uma acidose metablica (HCO3 baixo) e uma alcalose respiratria (PCO2 baixa). Como o pH est baixo (acidemia), o distrbio mais importante a ACIDOSE METABLICA. Mas como explicar a alcalose respiratria associada? O nosso organismo tem a capacidade de compensar parcialmente os distrbios cido-bsicos primrios (acidoses ou alcaloses). Na acidose metablica, por exemplo, o centro respiratrio ativado pela acidemia, promovendo hiperventilao (respirao de Kussmaul) e reduzindo a PCO2 (hipocapnia). O objetivo evitar grandes oscilaes da relao HCO3-/pCO2. A compensao nunca completa - ela apenas previne uma queda absurda do pH, mas no evita a queda do pH na acidose metablica. A observao clnica e os estudos experimentais constataram que a resposta compensatria da acidose metablica primria previsvel. Ou seja, sabendo o nvel de HCO3 , podemos calcular a PCO2 compensatria do paciente. s utilizar a frmula: PCO2 esperada = [(HCO3 x 1,5) + 8] + 2 mmHg. [no tem jeito: voc tem que memorizar esta frmula!]. Perceba que a resposta compensatria de uma acidose metablica primria uma alcalose respiratria secundria. O distrbio cido-bsico dito primrio aquele que provocou as alteraes
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gasomtricas, isto , o responsvel pela alterao do pH. Por outro lado, o distrbio cido-bsico dito secundrio simplesmente a resposta compensatria esperada. VNCULO CEREBRAL: distrbio cido-bsico secundrio = resposta compensatria. Ah! Ento, o nosso paciente tem uma acidose metablica primria junto com uma alcalose respiratria secundria? Este o X da questo... A resposta no! Vamos ver por qu... Lembre-se que o nosso paciente tem uma acidose metablica, com HCO3 = 10 mEq/L. Qual seria a PCO2 compensatria esperada? s usar a frmula acima (que voc acabou de memorizar): PCO2 esperada = [(HCO3 x 1,5) + 8] + 2 mmHg. Fazendo o clculo: PCO2 esperada = 23 + 2 mmHg. Isto significa que a PCO2 do paciente deveria estar entre 21-25 mmHg. No entanto, a sua PCO2 de 15 mmHg. Qual a razo desta discrepncia? S h uma explicao: o seu distrbio cido-bsico no puro - no se trata de uma acidose metablica simples, isolada. Em outras palavras: ele tem um distrbio misto!! Na verdade, um distrbio misto nocompensado, pois o seu pH no est normal. Se o distrbio misto, por definio, existem DOIS distrbios primrios do equilbrio cido-bsico. Como a PCO2 est bem abaixo do esperado, a alcalose respiratria no secundria (lembre-se: secundria = compensatria), mas tambm primria. Concluindo: So dois distrbios primrios: - Acidose metablica - Alcalose respiratria. No caso, a acidose metablica mais grave do que a alcalose respiratria; por isso, o pH est baixo e temos acidemia. Veja agora as opes... Ficou claro que a resposta da questo s pode ser a opo (a)! Para complementar: Quais so as causas deste distrbio misto? A acidose metablica provavelmente est sendo causada pelo choque sptico (acidose ltica) e a alcalose respiratria provavelmente deve-se hiperventilao iatrognica (volume corrente alto no ventilador mecnico) e taquipnia do paciente (relacionada doena pulmonar). A conduta, neste caso, tratar agressivamente o choque sptico e reduzir o volume corrente do ventilador. No h indicao de se administrar bicarbonato de sdio na acidose ltica, a no ser que o pH esteja baixssimo (< 7,10) - neste caso, o bicarbonato de sdio poderia ser feito na dose de 50 mEq (50 mL), IV, lento, visando um pH > 7,15. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 57) Mulher, com 30 anos de idade, h 2 meses apresenta quadro de palpitaes, insnia, irritabilidade, aumento do nmero de evacuaes e perda de peso. Ao exame fsico: bom estado geral, descorada +/4+, tireide aumentada 3 vezes, sem ndulo palpvel. Tem hiperemia conjuntival, edema e retrao de plpebras. Ausculta cardaca normal, freqncia cardiaca de 116 bpm e PA 135 x 85 mmHg. Tremor de extremidades presente. Exames laboratoriais: TSH < 0,03 U/L (VN: 0,5 a 4,5); T4 livre 4,2 ng/dl (VN: 0,7 a 1,5). Hemoglobina 11,2 g%, leuccitos 6.200, plaquetas 180.000. Cintilografia de tireide com captao difusamente aumentada. Qual a hiptese diagnstica e a conduta neste momento? a) Doena de Graves, radioterapia e betabloqueador. b) Doena de Graves, metimazol e radioterapia. c) Doena de Graves, metimazol e betabloqueador. d) Bcio multinodular txico, metimazol e betabloqueador. e) Bcio multinodular txico, radioterapia e betabloqueador. Comentrio: No h dvidas quanto presena de tireotoxicose nesta paciente. O termo tireotoxicose refere-se sndrome clnica provocada pelo excesso de hormnios tireoideanos na
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corrente sangunea. Os sinais e sintomas so exatamente aqueles que voc leu no enunciado: palpitaes, taquicardia, tremor, insnia, irritabilidade, hiperdefecao, perda ponderal, anemia. A confirmao de tireotoxicose feita pela dosagem hormonal: T4 livre elevado + TSH suprimido (obs.: raramente, encontramos T4 livre normal e T3 elevado - tireotoxicose por T3). Ou seja, este paciente, de fato, tem tireotoxicose... Existem diversas causas de tireotoxicose, sendo as mais comuns: (1) doena de Graves, (2) bcio multinodular txico, (3) tireoidites autoimunes, (4) tireotoxicose factcia (cpsulas de emagrecimento contendo levotiroxina). Podemos agrup-las da seguinte maneira: - Tireotoxicose por hipertireoidismo: O excesso de hormnios circulantes deve-se hiperfuno da glndula tireide, que sintetiza hormnios de forma exagerada. Os exemplos clssicos so a doena de Graves (hipertireoidismo autoimune) e o bcio mutinodular txico (BMT). - Tireotoxicose sem hipertireoidismo: O excesso de hormnios circulantes no est relacionada hiperfuno glandular. Nas tireoidites autoimunes, a tireotoxicose provocada pela destruio da glndula tireide, liberando na corrente sangunea os hormnios previamente estocados nos folculos (por isso, este tipo de tireotoxicose sempre auto-limitado). A tireotoxicose factcia deve-se ao uso inapropriado de cpsulas de emagrecimento, sendo a levotiroxina (T4) um dos componentes da frmula. Qual seria a causa mais provvel de tireotoxicose nesta paciente? Sem dvida, a doena de Graves! Alm de ser a causa mais comum de tirotoxicose (80% de todos os casos!), existem dados do enunciado suficientes para confirmar este diagnstico: - Sinais de oftalmopatia (ausente nas demais causas de tireotoxicose); - Bcio difuso (no-nodular); - Hipercaptao difusa do radio-iodo. Por que no bcio multinodular txico (BMT)? Em primeiro lugar, esta doena costuma aparecer aps os 50 anos de idade, sendo muito rara em jovens. Alm disso, o BMT no cursa com oftalmopatia, o bcio nodular (ao invs de difuso) e a captao do radio-iodo heterognea, revelando focos de hipercaptao alternados com focos de hipocaptao. Portanto, eliminamos as opes (d) e (e)... Qual a conduta inicial na doena de Graves?
Cuidado: A pergunta refere-se conduta INICIAL... (releia a ltima frase do enunciado: Qual a hiptese diagnstica e a conduta NESTE MOMENTO?).

A conduta inicial sempre a terapia medicamentosa, tendo como objetivos bsicos (1) o controle dos sintomas de tireotoxicose e (2) a reduo da sntese de hormnios tireoideanos pela glndula tireide, isto , reverter o hipertireoidismo. Estes objetivos so alcanados, repectivamente, pela administrao de um beta-bloqueador e de uma tionamida (propiltiuracil ou metimazol). Mas se a pergunta se referisse conduta definitiva (curativa) da doena de Graves, a resposta seria a radioterapia (ablao com radio-iodo)... Ah! Ento podemos eliminar as opes (a) e (b). Sobrou apenas a opo (c)... Os beta-bloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol) so usados para alvio imediato dos sintomas hiperadrenrgicos da tireotoxicose, como palpitaes, taquicardia e tremores. A dose ajustada para manter a frequncia cardaca < 90 bpm. Os beta-BQs devem ser mantidos pelo menos at a normalizao do T4 livre (eutireoidismo), que costuma ocorrer aps 4-6 semanas de tratamento com a tionamida. As tionamidas (propiltiuracil ou metimazol) so utilizadas (em combinao com os beta-BQ), pois inibem a sntese de hormnios tireoideanos pela glndula, ao bloquearem a tireoperoxidase enzima necessria para adicionar o iodo aos resduos de tirosina da tireoglobulina, etapa fundamental na sntese de T3 e T4. A tionamida preferida pelos endocrinologistas o metimazol, iniciado na dose de 10-30 mg/dia e reduzida para 5-10 mg/dia aps atingir-se o estado
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eutireoideano (em 4-6 semanas), definido por um T4 livre normal (OBS: o TSH pode demorar semanas ou meses para se normalizar, mesmo aps o estado eutiroideano; portanto, o TSH srico no serve para monitorar a resposta teraputica!). As vantagens do metimazol sobre o propiltiuracil (PTU) so inmeras: (1) posologia mais adequada, (2) menor risco de efeitos adversos graves (ex. agranulocitose, hepatite fulminante), (3) menor tempo de suspenso pr-terapia com radioablao. Explicando o item (3): As tionamidas inibem a captao de iodo pela tireide, reduzindo o efeito curativo da ablao tireoideana com radio-iodo [afinal, o sucesso deste mtodo depende de uma captao adequada do radio-oodo pelas clulas da tireide]. Por este motivo, as tionamidas devem ser suspensas algum tempo antes da aplicao radio-iodo. Enquanto o metimazol pode ser suspenso apenas 3 dias antes da aplicao, o PTU precisa ser suspenso vrias semanas antes, devido ao seu efeito mais duradouro no bloqueio da captao do radio-iodo. A radioterapia (ablao tireoideana por radio-iodo) usada como terapia definitiva (curativa) da doena de Graves pela maioria dos endocrinologistas. Utiliza-se geralmente uma aplicao nica 131 I, por via oral (cpsula ou soluo), na dose entre 5-15 mCi. Contudo, para prevenir a de tireotoxicose ps-radioterapia - em decorrncia da sbita liberao de hormnios estocados pela glndula recm-destruda - o paciente deve tomar os medicamentos (beta-BQ + tionamida) antes da aplicao do 131I, at que o estado eutiroideano (T4 livre normal) seja alcanado, normalmente aps 4-6 semanas. Lembre-se que o enunciado da questo no pergunta sobre a conduta definitiva, mas sim sobre a conduta inicial, que deve ser a terapia medicamentosa (beta-BQ + metimazol)... GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 58) Homem, com 35 anos de idade, procura atendimento mdico por apresentar aumento progressivo da regio cervical direita, h 30 dias. Nega febre, emagrecimento, tosse ou dispnia e dor no local da massa. Ao exame, massa cervical anterior direita, mal delimitada, aderida a planos profundos, consistncia endurecida, com cerca de 8 centmetros no seu maior dimetro. Restante do exame fsico normal, exceto pelo aumento da amgdala direita (cerca de 4 vezes maior do que a esquerda). Podemos afirmar que a principal hiptese diagnstica de: a) Doena infecciosa, tipo mono-like. Sorologias para mononucleose, toxoplasmose e citomegalovirose sero realizadas. b) Tuberculose ganglionar e o diagnstico ser feito a partir da bipsia do linfonodo. c) Carcinoma de cabea e pescoo com stio primrio desconhecido e a prxima etapa realizar a puno aspirativa por agulha fina para deteco de clulas epiteliais neoplsicas. d) Doena linfoproliferativa e a prxima etapa bipsia da massa ou da amgdala direita. e) Linfoma de Hodgkin e a prxima etapa realizar a puno aspirativa por agulha fina para deteco de clulas de Reed-Stemberg. Comentrio: Uma massa cervical lateral quase sempre origina-se de adenomegalia, geralmente constituda de vrios linfonodos aumentados e coalescentes. A etiologia, na maioria das vezes, uma neoplasia maligna, sendo as trs mais encontradas: (1) linfomas (Hodgkin ou no-Hodgkin), (2) carcinomas escamoso de cabea e pescoo com disseminao linftica, e (3) carcinoma folicular de tireide. A localizao cervical anterior (direita ou esquerda) compatvel com qualquer uma das neoplasias supracitadas. Porm, quando a massa cervical vem acompanhada de aumento da amgdala ipsilateral, duas hipteses predominam: 1- Linfoma (= neoplasia linfoproliferativa) 2- Carcinoma de amdgala (cabea e pescoo) com disseminao linftica cervical.

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A abordagem diagnstica inicial recomendada a bipsia excisional (ao invs da puno aspirativa) da massa, pois a arquiterura histopatolgica importante para a classificao correta da neoplasia, especialmente quando se trata dos linfomas (j que existem mais de 30 tipos histolgicos possveis). O resultado da bipsia pode revelar linfoma ou carcinoma escamoso. No segundo caso, provavelmente o diagnstico um cncer de cabea e pescoo (cavidade oral, orofaringe ou nasofaringe) e o prximo passo encaminhar o paciente para avaliao especializada, incluindo uma panendoscopia (laringoscopia indireta, traqueobroncoscopia e esofagoscopia). Se a histologia revelar linfoma, a anlise da morfologia celular (grandes clulas x pequenas clulas), da arquitetura histolgica (nodular x difusa) e, principalmente, da imunohistoqumica direcionada, podem confirmar precisamente o diagnstico e orientar a estratgia teraputica mais adequada. Os linfomas no-Hodgkin acometem mais as amgdalas (ou outras estruturas do anel de Waldeyer) do que os linfomas de Hodgkin. Por outro lado, massas cervicais em adultos jovens favorecem o diagnstico de linfoma de Hodgkin. Ou seja, pelos dados clnicos, no podemos sugerir o tipo histolgico do suposto linfoma que este paciente apresenta... A puno aspirativa por agulha fina s indicada na avaliao de recidiva de um tumor previamente diagnosticado e tratado, ou quando a leso localiza-se numa rea de difcil acesso para a bipsia. Como nenhum desses o caso do nosso paciente, a puno aspirativa no o mtodo mais indicado, mas sim a bipsia excicional. Somente com estes conceitos apresentados, j podemos escolher a opo CORRETA - a opo (d), pois a nica que relaciona a hiptese de neoplasia com a indicao de bipsia. A idade do paciente (35 anos) e a ausncia de eroses ou ulceraes na amgdala aumentada so dados que sugerem mais o diagnstico de linfoma do que de carcinoma tonsilar (cncer de cabea e pescoo). Este ltimo predomina em pacientes com mais de 50 anos, geralmente com histrico de tabagismo e etilismo (os fatores de risco mais importantes). Isto refora a opo (d) como opo correta... Para finalizar: As indicaes de bipsia de linfonodos aumentados na prtica mdica so: 1- Linfonodos com aumento progressivo em mais de 2 semanas e menos de 2 anos. 2- Linfonodos com dimetro > 2 cm, indolores. 3- Linfonodomegalia supraclavicular. 4- Linfonodomegalia de consistncia endurecida e/ou aderncia a planos profundos. A massa linfonodal do nosso paciente se encaixa em quase todas estas indicaes... Nota: A bipsia da amgdala aumentada pode ajudar no diagnstico e no estadiamento da neoplasia. Contudo, a bipsia da massa cervical continua sendo obrigatria. Esta recomendao sustentada pelo fato de existerem raros casos de linfoma de linfonodos cervicais e amigdalite ipsilateral reativa (com ausncia de clulas neoplsicas na bipsia da amgdala). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 59) A sndrome torcica aguda manifestao que ocorre em 30% dos indivduos com anemia falciforme. Quanto s suas caractersticas e tratamento, podemos afirmar que: a) O ndice da mortalidade associado a esta manifestao de 50%. b) manifestao fortemente associada embolia gasosa. c) Hipoxemia e alteraes na radiografia de trax so alteraes pouco encontradas. d) A indicao de transfuso de concentrado de glbulos vermelhos controversa. e) Dispnia, tosse, dor torcica e febre so sintomas freqentes.

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Comentrio: A sndrome torcica aguda (STA) a causa mais comum de morte em adultos portadores de anemia falciforme; nas crianas, esta complicao compete com a sepse pelas causas de bito. Clinicamente, a STA definida pelos seguintes critrios: - Opacidade pulmonar no-atelectsica na radiografia de trax (de extenso pelo menos segmentar), associada a pelo menos um dos abaixo: - Dor torcica o - Febre > 38,5 C - Hipoxemia - Dispnia, taquipnia, tosse seca e/ou sibilncia. O mecanismo principal uma crise vaso-oclusiva da microcirculao pulmonar, acometendo um ou mais segmentos de um ou ambos os pulmes. Em pelo menos 60% dos casos, a sndrome precipitada ou agravada por infeco, infarto pulmonar e/ou embolia gasosa. A STA considerada uma emergncia clnica e todos os pacientes devem ser hospitalizados e tratados agressivamente. A incidncia desta complicao de cerca de 30% dos portadores de anemia falciforme, ocorrendo mais frequentemente em crianas e adolescentes (embora possa acometer qualquer faixa etria). Vamos analisar cada opo... Opo (a) INCORRETA - A letalidade de STA aproximadamente 2% em crianas e 5% em adultos. Estes percentuais no devem ser considerados baixos. Alm disso, a taxa de morbidade crnica no pequena - mltiplos episdios de STA aumentam o risco de hipertenso arterial pulmonar crnica. Opo (b) INCORRETA - Como j mencionado, pelo menos 60% dos pacientes com STA apresenta uma complicao associada, que atua como fator precipitante ou agravante do distrbio respiratrio. Entre elas, a mais comum a infeco pulmonar (pneumonia), seguida pelo infarto pulmonar (por trombose in situ) e depois pela embolia gasosa. claro que estas trs entidades podem se combinar. Sinais de embolia gasosa (macrfagos espumosos no lavado BA) esto presentes em cerca de 10% dos casos. O seu mecanismo o deslocamento de fragmentos de gordura da medula ssea aps uma crise vaso-oclusiva perifrica (que precede a STA em at 50% dos casos, em adultos). Opo (c) INCORRETA - As alteraes na radiografia de trax fazem parte da definio clnica da STA e caracterizam-se por opacidades alveolares ou mistas focais ou multi-focais, unilaterais ou bilaterais. Radiograficamente, estas alteraes so idnticas s imagens de uma pneumonia. O derrame pleural exsudativo (geralmente leve) observado em 10-20% dos casos. A hipoxemia (SaO2 < 92%) bastante comum na STA e atua como fator perpetuante da sndrome, j que a hemoglobina S sofre imediata polimerizao quando desoxigenada. Opo (d) INCORRETA - A hemotransfuso com concentrados de hemcia est sempre indicada no tratamento da STA e reduz em at 40% a sua mortalidade. Alis, a STA a nica crise vasooclusiva para a qual a hemotransfuso tem indicao precisa e indubitvel. O objetivo da transfuso a reposio de hemcias contendo hemoglobina normal (HbA), reduzindo a proporo de hemcias anormais (com HbS) no sangue do paciente. O nmero de bolsas o necessrio para retornar a hemoglobina e o hematcrito para valores prximos ao normal (11 g/dL e 30%, respectivamente). Nota: No devemos confundir a hemotransfuso simples de hemcias com a exsanguneotransfuso (eritrocitoferese), na qual uma parte do sangue do paciente trocado por sangue novo. Isto pode ser feito manualmente (flebotomias seguidas de hemotransfuses) ou atravs de uma mquina de afrese, semelhante utilizada para plasmafrese. Na STA, a exsanguneotransfuso indicada somente nos casos refratrios ou muito graves (hipoxemia refratria), enquanto que a transfuso simples est sempre indicada.

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Outras medidas teraputicas (alm da hemotransfuso) fundamentais na STA so: (1) oxigenioterapia, (2) analgesia venosa (cetorolaco ou opiides - evitar altas doses), (3) hidratao cuidadosa (pelo risco de edema pulmonar), (4) antibiticos de amplo espectro (cefalosporina de 3 + macroldeo venoso), (5) broncodilatadores inalatrios, se necessrio, (6) mscara de CPAP ou BiPAP, se necessrio, e (7) ventilao mecnica invasiva nos casos mais graves. Opo (e) CORRETA - Os sintomas dispnia, tosse, dor torcica e febre, alm de serem extremamente comuns na STA, so usados para seu diagnstico clnico. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 60) Paciente feminina, com 66 anos de idade, foi admitida no Pronto Socorro com histria de hematoma em membro inferior direito de incio recente espontneo. Nega antecedente pessoal de sangramento. Ao exame fsico, apresenta-se descorada +/4, com extenso hematoma em membro inferior direito e com o restante do exame fsico normal. Na investigao laboratorial inicial 3 3 apresentou os seguintes exames: Hb = 10,5 g/dL, HT = 31,5%, GB = 5,5 x 10 /mm (bastonete = 1%, segmentados = 52%, eosinfilos = 2%, basfilos = 0%, linfcitos = 38%, moncitos = 7%), 9 plaquetas 250 x 10 /L, tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado (relao = 3,50) e que no foi corrigido aps mistura com plasma normal (relao = 2,80), Razo Normalizada Internacional normal com valor de 1,00 e tempo do sangramento pelo mtodo de Duke normal (2 minutos). Qual a principal hiptese diagnstica diante desse quadro? a) Deficincia de fator XIII da coagulao. b) Doena de von Willebrand adquirida. c) Inibidor do fator de coagulao. d) Trombopatia. e) Deficincia de fator VII da coagulao. Comentrio: De acordo com o relato, esta senhora de 66 anos desenvolveu espontaneamente um extenso hematoma no membro inferior direito, uma histria bastante compatvel com distrbio da hemostasia. Os hematomas so colees profundas de sangue (tumores de sangue) que se formam no tecido subcutneo, nos msculos esquelticos ou em rgos internos. Devem ser diferenciados das equimoses, que so manchas superficiais de hemorragia cutnea, mais comuns nos distrbios plaquetrios (hemostasia primria). Veja a FIGURA...

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Os hematomas espotneos so bastante sugestivos das desordens da coagulao (coagulopatias), que podem ser hereditrias (ex. hemofilias) ou adquiridas (ex. CIVD, insuficincia heptica). Por outro lado, no so observados nas desordens da hemostasia primria (distrbios plaquetrios, doena de von Willebrand). No entanto, para concluirmos o diagnstico exato da nossa paciente, precisamos analisar os seus exames complementares que avaliam a hemostasia. Os mais importantes so: 9 1- Contagem de plaquetas - normal: 100.000-400.000/mcL (100-400 x 10 /L); 2- Tempo de sangramento (TS) - normal: at 7 min (mtodo de Dukes); 3- Tempo de protrombina (TP ou TAP) - normal: INR < 1,50; 4- Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa ou PTTa) - normal: relao paciente/controle < 1,50. Os dois ltimos tempos medem a coagulao (hemostasia secundria) e o resultado do exame deve ser registrado como a relao entre o tempo do paciente (em segundos) e o tempo controle (em segundos). Uma relao de at 1,50 considerada normal. Perceba que no caso do TAP, esta relao obtida pelo clculo do INR (International Normatized Ratio), uma maneira de corrigir o resultado de acordo com o kit mundial padro (j que os kits para realizao do TAP diferem significativamente entre si). Na prova, voc pode ver a sigla INR ou a sigla RNI (Razo Normatizada Internacional) - so a mesma coisa... Vale ressaltar que, mesmo nos distrbios da coagulao, importante obter-se a contagem plaquetria, j que algumas coagulopatias associam-se frequentemente plaquetopenia (ex. CIVD, cirrose heptica com hipertenso porta). Estas desordens esto afastadas, pois a nossa paciente possui contagem plaquetria normal. Na doena de von Willebrand - a desordem hemosttica hereditria mais comum - encontramos uma combinao peculiar: TS alargado + PTTa alargado, com TAP e contagem plaquetria normais. O tempo de sangramento (TS) est alargado devido disfuno da hemostasia primria, pois o fator de vWB fundamental para a adeso plaquetria. O PTTa alarga-se por haver depleo associada do fator VIII, j que o mesmo circula ligado ao fator de vWB e, na deficincia deste ltimo, o fator VIII depurado mais rapidamente do plasma. Na maioria das formas de doena de vWB, a depleo do fator VIII moderada, suficiente para alargar o PTTa, mas insuficiente para produzir sinais clnicos de coagulopatia - por isso, a doena manifesta-se geralmente com caractersticas de um distrbio de hemostasia primria (sangramento ps-extrao dentria, gengivorragia, hematria). Muito bem... Ento, afinal, qual a coagulopatia desta paciente? Para responder esta pergunta, analisemos o PTTa e o TAP da paciente. Observe que o primeiro encontra-se prolongado (relao paciente/controle = 3,50) e o segundo encontra-se normal (RNI = 1,00). Esta combinao de dados sugere uma coagulopatia que afeta a via intrnseca da coagulao. VNCULO CEREBRAL:
- PTTa: mede a via intrnseca e a via comum. - TAP: mede a via extrnseca e a via comum.

No difcil concluir a seguinte relao:


- PTTa alargado + TAP alargado = problemas na via comum. - PTTa alargado + TAP normal = problemas na via intrnseca. - PTTa normal + TAP alargado = problemas na via extrnseca.

Portanto, est claro que a nossa paciente tem uma coagulopatia da via intrnseca! Os fatores da via intrnseca so: fator VIII, fator IX, fator XI e fator XII. Curiosamente, as hemorragias s ocorrem na depleo (ou inativao) dos fatores VIII, IX e XI, mas no do fator XII. Este ltimo capaz de deflagrar a via intrnseca no tubo de ensaio (PTTa), mas no no organismo.
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Recentemente, os pesquisadores descobriram que, nos seres vivos, a coagulao inicializada sempre pela via extrnseca, atravs da interao entre o fator tecidual (FT) e o fator VII. Uma vez ativado, o fator VIIa inicia a ativao da via comum (fator X, fator V, protrombina, fibrinognio), mas logo bloqueado por um inibidor endgeno. Antes disso, felizmente, o fator VIIa ativa os fatores intermedirios da via intrnseca (fator IX, fator VIII), os grandes responsveis pela ativao sustentada da via comum. Por isso, a deficincia dos fators VIII ou IX cursam com diteses hemorrgicas graves - as hemofilias. O fator XI apenas um amplificador da coagulao - no organismo, ele ativado pela trombina. A rara deficincia hereditria de fator XI provoca uma ditese hemorrgica branda, pois este fator tem um efeito adjuvante, mas no essencial, para a coagulao. Resumindo: No organismo vivo, os fatores essenciais para a coagulao so os seguintes: (1) o fator VII da via extrnseca, (2) os fatores VIII e IX da via intrnseca, e (3) todos os fatores da via comum (fator X, V, protrombina, fibrinognio). OBS: O fator XI da via intrnseca apenas um adjuvante, e o fator XII totalmente desnecessrio para a coagulao (exceto in vitro, no exame de PTTa). A nossa paciente, como vimos, tem uma coagulopatia da via intrnseca, com manifestaes clnicas que indicam uma ditese hemorrgica moderada a grave. Portanto, o problema certamente est no fator VIII ou no fator IX. Seria hemofilia? A resposta NO. Primeiro por que dificilmente as hemofilias, que so desordens hereditrias, manifestam-se inicialmente aos 66 anos de idade. O segundo motivo encontra-se no enunciado da questo - um pequeno detalhe que faz toda a diferena: O alargamento do PTTa NO foi corrigido pela mistura do plasma do paciente com plasma humano normal!! O nico diagnstico compatvel com este achado, diante de uma desordem hemorrgica, a presena no plasma do paciente de um inibidor de fator da coagulao. No caso da nossa paciente, seria um inibidor do fator VIII (tipo mais comum) ou um inibidor do fator IX. Raciocine: se o problema uma DEFICINCIA de fator da coagulao (como nas hemofilias), a adio de plasma humano normal sempre corrige o alargamento do PTTa, pois o o plasma adicionado repe o fator depletado. Por outro lado, se o problema um INIBIDOR de fator da coagulao, presente no plasma do paciente, no adianta adicionar plasma humano normal amostra, pois o fator reposto tambm sofre ao deste inibidor... O diagnstico, portanto, a sndrome do inibidor de fator da coagulao, provavelmente um auto-anticorpo anti-fator VIII - opo (c) CORRETA. O que so estes inibidores, e da onde eles se originam? Os inibidores circulantes de fator da coagulao so, na maioria das vezes, auto-anticorpos que reagem contra um determinado fator, inibindo completamente a sua ao. O tipo mais comum o anticorpo anti-fator VIII, uma desordem s vezes denominada hemofilia adquirida. Mais raramente, o inibidor culpado um anticorpo anti-fator IX, anti-fator V etc. Na verdade, a sndrome do inibidor de fator da coagulao uma DOENA AUTO-IMUNE. Em 50% dos casos idioptica, sendo mais comum em mulheres idosas ou em purperas (sendo causa importante de hemorragia ps-parto), apresentando geralmente um curso clnico auto-limitado. Nos 50% restantes, o distrbio vem associado a outra doena auto-imune (lpus, artrite reumatide), a uma neoplasia maligna ou reao imunolgica frmacos. Tratamento: As hemorragias causadas por inibidor de fator da coagulao so extremamente difceis de serem controladas!! No h resposta alguma reposio de plasma fresco congelado, crioprecipitado e concentrado de plaquetas. Apesar de possuir todos os fatores da coagulao, o plasma fresco congelado no funciona, j que seus fatores tambm so inativados pelo autoanticorpo inibidor do paciente. Felizmente, existem opes teraputicas eficazes (embora nem sempre disponveis). So elas: - Desmopressina (dDAVP) subcutnea: somente para as hemorragias leves - Concentrado de fator VIII recombinante (a quantidade do fator resposto excede do inibidor circulante)

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- Concentrado do complexo protrombnico ativado (Protomplex ). O Protomplex especialmente eficaz, pois contm os fatores da via comum em estado ativado, ou seja, no precisam da atividade dos fatores da via intrnseca ou extrnseca. Nos casos crnicos, com hemorragias recidivantes, a terapia imunossupressora est indicada, geralmente com prednisona 1 mg/kg/dia + ciclofosfamida. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 61) Questo 61 - est vinculada com a questo 62 Um paciente com 28 anos de idade, hospitalizado por um quadro de tuberculose pulmonar grave. Iniciada terapia com isoniazida, rifampicina e pirazinamida e solicitada sorologia anti-HIV que foi positiva. Quatro semanas aps o incio da terapia para tuberculose, o paciente encontra-se 3 estvel clinicamente, A contagem de clulas CD4 foi de 45 clulas/mm e a carga viral (CV) = > 55.000 cpias/mL pela tcnica de RT-PCR. Um esquema anti-retroviral aceitvel seria: a) Zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir. b) Zidovudina + nevirapina + atazanavir/ritonavir. c) Zidovudina + lamivudina + indinavir/ritonavir. d) Zidovudina + nevirapina + efavirenz. e) Zidovudina + lamivudina + efavirenz. Comentrio: Esta questo explora o conhecimento sobre a terapia anti-retroviral (TARV), contra o vrus HIV, em pacientes sob tratamento de tuberculose ativa. O grande problema nesta situao a interao farmacolgica entre a rifampicina (considerado o principal tuberculosttico do esquema anti-TB) com algumas drogas utilizadas na TARV, em especial os inibidores da protease. Os esquemas anti-retrovirais recomendados para o tratamento da infeco por HIV em fase avanada so compostos por trs drogas (terapia trplice) e so indicados nas seguintes situaes: - Contagem de linfcitos T-CD4+ < 350 clulas/mcL, mesmo nos assintomticos; - Pacientes sintomticos (complicaes relacionadas imunodeficincia). O esquema trplice preferencial (pelo Ministrio da Sade, 2008) deve ser composto por:
- Dois frmacos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdio [dupla preferida: zidovudina (AZT) + lamivudina (3-TC)] - Um frmaco inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdio [preferido: efavirenz (EFV)].

O esquema trplice alternativo (pelo Ministrio da Sade, 2008) composto por:


- Dois frmacos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdio [dupla preferida: zidovudina (AZT) + lamivudina (3-TC)] - Um frmaco inibidor da protease reforado com ritonavir [preferido: lopinavir/ritonavir (LPV/r)].

ATENO!
Em 2009, o Ministrio da Sade publicou uma norma modificando o esquema tuberculosttico de primeira linha para o tratamento da tuberculose ativa, seguindo as recomendaes da OMS e baseado em observaes recentes do aumento nacional do percentual de resistncia ao BK isonizaida (de 4,4% para 6,0%) e rifampicina (de 1,1% para 1,4%). A partir e ento, portanto, o esquema bsico anti-TB no mais o esquema RIP, mais sim o esquema RIPE, adicionando-se o

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etambutol na fase intensiva de tratamento (primeiros 2 meses). Visando melhorar a aderncia teraputica, o Ministrio da Sade disponibiliza comprimidos 4 em 1, contendo rifampicina 150 mg + isoniazida 75 mg + pirazinamida 400 mg + etambutol 275 mg. Os adultos, com peso > 50 kg, devem tomar 4 comprimidos por dia nos 2 primeiros meses (dose diria total: rifampicina 600 mg + isoniazida 300 mg + pirazinamida 1.600 mg + etambutol 1.100 mg). Vejamos como ficou o novo esquema bsico para tuberculose:
Primeiros 2 meses (fase intensiva): RIPE Comprimidos de rifampicina 150 mg + isoniazida 75 mg + pirazinamida 400 mg + etambutol 275 mg - Peso > 50 kg: 04 comprimidos por dia - Peso 36-50 kg: 03 comprimidos por dia - Peso 20-35 kg: 02 comprimidos por dia ltimos 4 meses (fase de manuteno): RI Cpsulas de rifampicina 300 mg + isoniazida 200 mg Cpsulas de rifampicina 150 mg + isoniazida 100 mg - Peso > 50 kg: 02 cpsulas 300/200 por dia - Peso 36-50 kg: 01 cpsula 300/200 + 01 cpsula 150/100 por dia - Peso 20-35 kg: 01 cpsula 150/100 por dia.

Muito bem... Voltemos ao nosso paciente. Ele est recebendo tratamento para tuberculose h 4 semanas e tem indicao de terapia anti-retroviral trplice, pois sua contagem de linfcitos T-CD4+ 45 clulas/mcL, bem abaixo do cut off de 350 clulas/mcL. O momento ideal para iniciar a TARV extamente este, aps 4 semanas (30 dias) de incio do tratamento anti-TB, visando reduzir a incidncia da sndrome de reconstituio imune (ver comentrio da questo seguinte). A rifampicina um potente indutor da CYP3-A4, uma isoforma do complexo enzimtico do citocromo P450 (CYP) dos hepatcitos. Esta iso-enzima cataboliza uma srie de frmacos, entre eles os inibidores da protease. Por outro lado, o CYP3-A4 no participa da degradao metablica dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdio (ex. zidovudina, lemivudina), e participa levemente do catabolismo dos inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdio (ex. efavirenz). Concluindo: a rifampicina reduz drasticamente os nveis sricos dos inibidores da protease, comprometendo seriamente a eficcia da terapia anti-retroviral contendo esta classe de drogas. Isto no acontece com os anlogos de nucleosdio e acontece muito pouco com os no-anlogos de nucleosdio, como o efavirez. Ento, como resolver o problema da associao da TARV com o esquema anti-TB? Os consensos variam entre os pases... Por exemplo, nos Estados Unidos, a recomendao modificar o esquema anti-TB (trocando-se a rifampicina pela rifabutina), sem alterar o esquema da TARV. Entretanto, no Brasil, a estratgia recomendada completamente diferente!! A tuberculose em nosso pas apresenta certas diferenas em relao aos EUA: (1) aqui, a incidncia muito maior e, como sabemos, a endemia de tuberculose est muito longe de ser controlada; (2) a carga bacilar dos nossos tuberculosos relativamente elevada; (3) no Brasil, a durao da terapia antiTB convencional de 6 meses, enquanto que nos EUA sempre foi de 9 meses. Diversos estudos demonstraram que a eficcia do tratamento por 6 meses s est comprovada nos esquemas antiTB contendo rifampicina. Na ausncia desta droga, o tratamento deve ser mantido por, no mnimo, 9 meses. Por essas e outras razes, o Ministrio da Sade preferiu manter a rifampicina (ou seja, no mudar radicalmente o esquema anti-TB) e, para evitar o problema da interao, a recomendao modificar a terapia anti-retroviral, evitando os inibidores da protease. Em teoria, os esquema trplice completamente desprovido de interao com a rifampicina seria o de trs anlogos de nucleosdio [ex. (zidovudina + lamivudina + abacavir), (zidovudina + lamivudina + tenofovir)]. Contudo, os dados da literatura sugerem que esses esquemas so menos eficazes, e mais idutores de resistncia viral, do que aqueles compostos por dois anlogos de nucleosdio + um no-anlogo de nucleosdio. Portanto, a recomendao atual recai sobre o esquema trplice brasileiro clssico: AZT + 3-TC + EFV.

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De acordo com o consenso de 2008 do Ministrio da Sade, para pacientes HIV-positivos que precisam tratar tuberculose ativa, o esquema anti-retroviral de escolha : DOIS ANLOGOS DE NUCLEOSDIO + EFAVIRENZ. Este esquema respaldado em estudos farmacocinticos e clnicos nos co-infectados por HIV e TB, com dados sobre resposta virolgica, imunolgica e clnica, que documentaram a eficcia e a segurana do efavirenz, dose padro (600 mg/dia), combinado a dois anlogos nucleosdicos. O esquema duplo de anlogos de nucleosdio de primeira linha - por ser o mais estudado, o mais barato e o de melhor comodidade posolgica - a combinao ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3-TC), disponveis em um s comprimido, de nome comercial Biovir. Portanto, a resposta CORRETA da questo a opo (e): zidovudina + lamivudina + efavirenz. As demais opes esto completamente INCORRETAS... As opes (a) e (c) associam dupla AZT + 3-TC um inibidor da protease (lopinavir ou indinavir), que so totalmente contra-indicados em associao com a rifampicina!! A opo (b) est INCORRETA, no s pela presena do inibidor da protease (atazanavir), mas tambm por conter apenas um anlogo de nucleosdio (zidovudina), ao invs de dois. Alm disso, a nevirapina (da famlia do efavirenz) no faz parte dos esquemas de TARV atuais, pela sua menor eficcia demonstrada em estudos randomizados e pela sua elevada incidncia de efeitos adversos moderados a graves (hepatite fulminante, sndrome de Stebens-Johnson). O mesmo vale para a opo (d). GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 62) Questo 62 - est vinculada com a questo 61 Ainda em relao ao paciente anterior, 8 semanas aps introduo do esquema anti-retroviral, o paciente passa a apresentar linfadenomegalia generalizada, com gnglios grandes com 4 cm de dimetro, mveis, com consistncia elstica, principalmente, em cadelas cervicais, axilares e mediastinais. Os exames realizados 4 semanas aps a introduo do esquema anti-retroviral, 3 mostravam contagem de CD4 = 200 clulas/mm e CV = abaixo do limite mnimo de deteco. A principal hiptese diagnstica e tratamento so: a) Linfoma no-Hodgkin de clulas B, indicar quimioterapia. b) Linfadenite por M. tuberculosis, modificar o tratamento anti-tuberculosttico. c) Linfadenite por citomegalovrus, introduzir ganciclovir. d) Linfadenite por M. tuberculosis, manter drogas anti-tubeculosttcas e introduzir corticoterapia. a) Linfadenite por Mycobacterium avium intracellulare, modificar o tratamento anti-tuberculosttico. Comentrio: O quadro clnico apresentado tpico da sndrome de reconstituio imune (SRI), que ocorre em cerca de 30% dos pacientes com SIDA + tuberculose que iniciam a terapia anti-retroviral trplice (TARV). A SRI manifesta-se geralmente aps 2 semanas a 4 meses do incio da TARV e caracteriza-se pela exacerbao paradoxal dos sinais e sintomas da infeco oportunista tratada, em decorrncia da rpida recuperao da atividade imunolgica do paciente. O aumento da contagem e a melhora funcional dos linfcitos T CD4+ permite que o sistema imune responda agressivamente aos antgenos microbianos, resultando numa reao inflamatria exacerbada. Esta sndrome mais comum nas micobacterioses, mas tambm pode ocorrer com outras infeces oportunistas (meningite criptoccica, retinite por CMV, leucoencefalopatia multifocal progressiva pelo vrus JC etc.). Os principais fatores de risco so: 1- Contagem de linfcitos T-CD4+ < 100 clulas/mcL (principalmente se < 50/mcL) antes da TARV;

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2- Reduo abrupta da carga viral, mais de 100 vezes (> 2 log); 3- Aumento significativo da contagem de linfcitos T-CD4+ (delta > 100/mcL) aps a TARV; 4- Incio da TARV ao mesmo tempo que o tratamento anti-microbiano especfico. Perceba que o nosso paciente apresenta a maioria dos fatores de risco supracitados: ele tinha uma contagem T-CD4+ inicial de 45 clulas/mcL que, aps a TARV, aumentou para 200 clulas/mcL; alm disso, a carga viral caiu rapidamente de > 55.000 cpias/mL para a faixa indetectvel (< 50 cpias/mL). O tempo de instalao dos sintomas da suposta SRI tambm compatvel (8 semanas). As manifestaes clnicas mais frequentes da SRI micobacteriana so: febre, linfadenopatia com grande aumento dos linfonodos (por vezes contendo colees purulentas) e agravamento das alteraes radiolgicas no parnquima pulmonar. A linfadenopatia exacerbada representa, na verdade, uma forma hiperreativa de linfadenite pelo Mycobacterium tuberculosis. Os bacilos esto presentes nos tecidos infectados, mas esto mortos ou inviveis - a reao inflamatria desencadeada por seus antgenos! Portanto, neste caso especfico, linfadenite tuberculosa e sndrome de reconstituio imune so basicamente a mesma coisa - so sinnimos... A conduta mais apropriada diante deste caso de SRI , sem dvida, manter as drogas tuberculostticas e, se os sintomas forem significativos, introduzir um corticide (prednisona 40-60 mg/dia). A terapia anti-retroviral deve ser mantida, exceto quando a SRI muito grave, ameaando a vida do paciente (opo (d) CORRETA). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 63) Um paciente, com 52 anos de idade, com histria de hipertenso arterial h cinco anos e cefalia h seis horas, refere que seu pai, hipertenso, faleceu devido a um AVCi aos 60 anos. Sua irm de 55 anos tambm apresenta hipertenso arterial. Vem fazendo uso de enalapril (20 mg 2x/dia), restrio de sal e caminhadas dirias. Tem 1,78 m de altura e 80 kg de peso. Ao exame fsico, apresenta-se hgido e com PA = 152/100 mmHg (sentado). Seus exames bioqumicos e ECG so normais. A conduta mais apropriada : a) Substituir o enalapril por 100 mg do losartan ao dia. b) Solicitar ultra-sonografia Doppler das artrias renais. c) Adicionar 25 mg de hidroclorotiazida ao dia. d) Administrar 20 mg de nifedipina sub-lingual. e) Solicitar metanefrinas em urina de 24 horas. Comentrio: Esta questo enfoca dois aspectos ambulatoriais importantes da hipertenso arterial crnica - o tratamento farmacolgico e a avaliao de hipertenso secundria. Resumindo, temos um paciente de 52 anos, no-obeso (IMC = 25), hipertenso crnico desde os 47 anos, com histria familiar positiva de hipertenso, em monoterapia com dose mdia de enalapril e presso arterial acima do alvo teraputico (que seria < 140/90 mmHg). A cefalia h 6 h provavelmente no tem relao com a hipertenso e nem sugere, princpio, uma afeco extra. Na verdade, as causas mais comuns de cefalia espordica nos hipertensos so as mesmas dos no-hipertensos: cefalia muscular tensional e enxaqueca. A primeira pergunta : Devemos investigar hipertenso secundria? A resposta NO! Pelos dados clnicos, este paciente se encaixa perfeitamente no diagnstico de hipertenso primria (idioptica), responsvel por 95% de todos os casos de doena hipertensiva. O incio entre 30-55 anos e a histria familiar positiva so caractersticos. A investigao de hipertenso secundria onerosa e, muitas vezes, precisa de exames complementares
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complexos, comumente no-disponveis nos servios pblicos de sade. Portanto, s vale a pena procurar uma causa secundria de hipertenso em pacientes selecionados, que apresentam determinadas caractersticas clnicas. So elas: 1- Hipertenso que se inicia antes dos 30 anos; 2- Hipertenso que se inicia (ou se agrava) aps os 55 anos; 3- Hipertenso grave (> 180/110 mmHg), refratria a trs drogas (sendo uma delas diurtico); 4- Uso de drogas hipertensoras (ex. cocana, anfetamina, lcool, sibutramina, contraceptivos etc.); 5- Aumento da creatinina (> 1,5 mg/dL) e/ou reduo da taxa de filtrao glomerular (< 60 mL/min); 6- Ausncia ou baixa amplitude dos pulsos femorais (pensar em coarctao da aorta); 7- Sonolncia diurna, sono perturbado, obesidade (sndrome da apnia do sono); 8- Sinais sugestivos de endocrinopatia: - Hipopotassemia no associada a diurticos (hiperaldosteronismo primrio) - Grandes oscilaes pressricas, crises de cefalia + palpitaes + sudorese (feocromocitoma) - Obesidade centrpeta, estrias violceas no abdome (sndrome de Cushing) - Sinais e sintomas de distrbio tireoideano (hipotireoidismo ou tireotoxicose) - Hipercalcemia (hiperparatireoidismo) - Sinais clnicos de acromegalia. Perceba que o nosso paciente no se enquadra em nenhum desses critrios! A chance de ele ter hipertenso secundria desprezvel. Portanto, eliminamos as opes (b) e (e). A ultra-sonografia doppler de artrias renais um exame de triagem para a doena renovascular (estenose de artria renal), uma das causas mais comuns de hipertenso secundria. A dosagem de metanefrinas urinrias em 24 h serve para diagnosticar o feocromocitoma (tumor secretor de catecolaminas), uma causa endcrina de hipertenso. A segunda pergunta: Este paciente precisa de tratamento para baixar rapidamente a presso? A resposta tambm NO! O caso clnico no se encaixa nem em urgncia* e nem em emergncia** hipertensiva. Portanto, no h por que indicarmos nifedipina sublingual - eliminamos a opo (d). Alis, a nifedipina de ao rpida uma droga raramente indicada nas urgncias ou emergncias hipertensivas, devido ao risco de isquemia miocrdica ou cerebral aguda. H dcadas que ela foi substituda por drogas mais seguras, como o captopril oral (inibidor da ECA de meia-vida curta).
* A urgncia hipertensiva definida por nveis muito elevados de presso arterial (> 220/120 mmHg), na ausncia de leso aguda de rgo-alvo (paciente assintomtico ou oligossintomtico) ou de risco de vida iminente. A conduta recomendada iniciar antihipertensivos orais, de meia-vida curta (ex.: captopril, furosemida), e observar o paciente na sala de emergncia, liberando-o para casa assim que os nveis pressricos chegarem a 160/100 mmHg. A presso do nosso paciente de 152/100 mmHg, afastando a possibilidade de urgncia hipertensiva! ** A emergncia hipertensiva definida pela associao entre nveis pressricos elevados e leso aguda de rgo-alvo ou risco de vida iminente se a hipertenso no for controlada rapidamente. As principais emergncias hipertensivas so: encefalopatia hipertensiva, edema agudo cardiognico hipertensivo, disseco artica aguda e crises hiperadrenrgicas. A conduta internar o paciente na unidade intermediria ou CTI, sob monitorao contnua, e iniciar um antihipertensivo venoso, geralmente o nitroprussiato de sdio. O nosso paciente no possui quadro clnico sugestivo de nenhuma emergncia hipertensiva! A cefalia da encefalopatia hipertensiva diferente: tem carter contnuo e progressivo, estando geralmente associada confuso mental ou rebaixamento da conscincia.

A terceira pergunta: Qual , ento, a melhor conduta farmacolgica neste momento? Bem... bvio que a hipertenso no est controlada. Lembre-se que o alvo teraputico < 140/90 mmHg. Vale ressaltar que este alvo deve ser atingido lentamente, ao longo de 1-2
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semanas. Esta estratgia evita as complicaes da reduo brusca da presso arterial (tonteira, sncope, fraqueza, isquemia miocrdica ou cerebral). O paciente vem tomando apenas enalapril (inibidor da ECA), na dose de 20 mg/dia (faixa preconizada pelo ltimo consenso brasileiro: 5-40 mg/dia). A presso de 152/100 mmHg classifica este indivduo pelo menos na hipertenso estgio II (moderada). A recomendao atual para os hipertensos no estgio II ou III (PA > 160/100 mmHg, sem medicao) d preferncia para a terapia combinada, sendo uma das drogas um diurtico tiazdico, devido (1) ao seu efeito sinrgico com os demais antihipertensivos, (2) ao seu baixo custo, (3) sua comodidade posolgica (1x/dia), (4) sua tima tolerabilidade, e (5) ao seu consagrado benefcio na preveno cardiovascular demonstrado em grandes trials sobre hipertenso arterial crnica. Adicionar um tiazdico sempre uma excelente conduta no hipertenso que no est sendo controlado por outro frmaco. Inclusive, mais fcil controlar a hipertenso com baixa dose de enalapril + baixa dose de tiazdico do que com monoterapia utilizando altas doses de enalapril. No h dvidas, portanto, de que a opo CORRETA a opo (c)! Os tiazdicos mais usados em nosso meio so a hidroclorotiazida (12,5-25 mg/dia) e a clortalidona [Higroton ] (12,5-25 mg/dia). Para aumentar a nossa certeza da resposta correta, analisemos a opo (a)... A nica indicao de se trocar o enalapril (inibidor da ECA) pelo losartan (bloqueador AT1) a intolerncia ao iECA, especificamente a tosse seca (situao observada em 5-10% dos consumidores de iECA). Como no o caso do nosso paciente, eliminamos com segurana a opo (a)... GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 64) Mulher com hrnia de disco em L4-L5 h 8 meses apresentou piora da lombalgia. O mdico proscreveu-lhe anti-inflamatrio no-hormonal. Aps 72 horas, a paciente apresentou-se em anasarca, temperatura de 37,9 C, leses urticariformes em membros e tronco, e urina escura e espumosa. Negou diabetes, hipertenso ou outras morbidades. Nos exames complementares, observou-se proteinria de 4 g em 24 h, 80 hemcias e 28 leuccitos por campo na anlise de urina e creatinina plasmtica de 2 mg%. bipsia renal, no havia alteraes glomerulares pela microscopia ptica. O diagnstico provvel : a) Glomerulonefrite membrano-proliferativa. b) Glomeruloesclerose focal e segmentar. c) Glomerulonefrite rapidamente progressiva. d) Nefrite intersticial aguda. e) Trombose da veia renal. Comentrio: Esta paciente desenvolveu um quadro de anasarca, associada a proteinria na faixa nefrtica (> 3 g/24 h), um sedimento urinrio apresentando hematria e piria e uma disfuno renal (creatinina = 2 mg/dL), provavelmente aguda. Com esses dados, podemos concluir que existe uma sndrome nefrtica (anasarca + proteinria > 3 g/24 h), associada azotemia (insuficincia renal) e sedimento urinrio inflamatrio. Para chegarmos ao diagnstico, devemos destacar mais dois fatos: (1) a bipsia renal desprovida de alteraes glomerulares, (2) h uma marcante relao temporal com a tomada de frmacos antiinflamatrios no-hormonais (AINEs). A primeira pergunta : Existe sndrome nefrtica com glomrulos normais na bipsia? A resposta SIM! Mas calma!! No marque uma das primeiras opes (que referem glomerulonefrite ou glomeruloesclerose)!! Uma bipsia com glomrulos normais EXCLUI glomerulonefrite e glomeruloesclerose - estas entidades, por definio, sempre revelam alteraes glomerulares no histopatolgico. A nica causa de sndrome nefrtica com glomrulos inalterados na bipsia (microscopia ptica) a leso mnima, cujas alteraes patolgicas s podem ser
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detectadas na microscopia eletrnica (fuso de podcitos). Ento, podemos afirmar que esta paciente provavelmente tem uma glomerulopatia por leso mnima. Mas ser que s isso? Agora vamos usar o dado mais importante do enunciado: a relao temporal do quadro clnico com o uso recente de antiinflamatrios no-hormonais (AINE's). Estes frmacos, em especial os derivados proprinicos (fenoprofeno, cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno), podem causar uma sndrome renal clssica, que associa duas leses: (1) glomerulopatia por leso mnima e (2) nefrite intersticial aguda. Neste caso, a bipsia renal (microscopia ptica) s mostra a nefrite intersticial aguda, caracterizada pela presena de edema e infiltrado inflamatrio mononuclear difuso no interstcio renal peritubular de ambos os rins. A nefrite intersticial a grande responsvel pelo sedimento urinrio inflamatrio (com hematria e piria) e pela insuficincia renal aguda (elevao da creatinina). O mecanismo de leso renal uma reao de hipersensibilidade ao frmaco. Isto tambm explica o rash cutneo e a febre baixa. A nefrite intersticial aguda (NIA) uma causa relativamente frequente de insuficincia renal aguda em pacientes hospitalizados e, na maioria das vezes, provocada por reao imunolgica (alrgica) contra uma determinada droga. Os principais frmacos causadores de NIA na prtica mdica so:
- Antibiticos (beta-lactmicos, sulfas, ciprofloxacina, rifampicina) - Antiinflamatrios no-hormonais (AINE's), incluindo os 'coxibs' - Diurticos tiazdicos ou furosemida (raro) - Inibidores da bomba de prtons (ex. omeprazol) - Inibidores H2 (ex. cimetidina, ranitidina) - 5-aminossalicilatos (5-ASA) - Aloprurinol - Indinavir

Entre todos desta lista, apenas os AINE's podem causar uma sndrome combinada nefrite intersticial + glomerulopatia por leso mnima. O quadro renal geralmente aparece dias, semanas ou at meses aps o uso do AINE. A reao idiossincrsica, isto , imprevisvel e independente da dose. Manifestaes sistmicas de hipersensibilidade (rash cutneo, febre) so incomuns, mas podem ocorrer. A eosinofilia perifrica (to comum na NIA por antibiticos) rara na NIA por AINE, bem como a eosinofilria. Como regra geral, as NIA frmaco-induzidas apresentam proteinria sub-nefrtica, geralmente < 1 g/24 h; contudo a NIA por antiinflamatrio uma exceo regra, cursando frequentemente com proteinria nefrtica, por conta da glomerulopatia por leso mnima associada. A nefrite intersticial aguda deve ser suspeitada em todos os casos de insuficincia renal aguda (oligrica ou no-oligrica) que se desenvolveu dias, semanas ou meses aps o incio da terapia com os frmacos da lista supracitada. O diagnstico s pode ser confirmado pela bipsia renal; contudo, na prtica, este procedimento reservado somente para os casos muito graves ou refratrios suspenso da droga supostamente incriminada. A ultra-sonografia renal pode ajudar, ao demonstrar rins aumentados de tamanho (pelo edema inflamatrio) e com ecogenicidade difusamente reduzida. O exame de urina costuma revelar hematria e piria e, por vezes, cilindros piocitrios - que s vezes induz o mdico a pensar erroneamente no diagnstico de infeco do trato urinrio (que pode ser devidamente afastada por uma urinocultura negativa). Aps a suspenso da droga culpada, o prognstico bom; na maioria dos casos, os sintomas desaparecem rapidamente e a funo renal se recupera em 1-3 semanas. Quando h uma tendncia piora ou persistncia da azotemia, pode-se lanar mo da corticoterapia (prednisona 60 mg/dia, durante 2 semanas), que atua acelerando a recuperao da funo renal. H casos de NIA que evoluem com insuficincia renal grave e necessidade de dilise (por um perodo transitrio).

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GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 65) Em relao aos distrbios ventilatrios, uma Capacidade Vital Forada (CVF) e um Volume Expiratrio Forado no Primeiro Segundo (VEF1) reduzidos so encontrados: a) Em distrbio ventilatrio obstrutivo, em distrbio ventilatrio restritivo e em distrbio ventilatrio combinado (misto). b) Apenas em distrbio ventilatrio obstrutivo e em distrbio ventilatrio restritivo. c) Apenas distrbio ventilatrio restritivo e cm distrbio ventilatrio combinado (misto). d) Apenas em distrbio ventilatrio obstrutivo e em distrbio ventilatrio combinado (misto). e) Apenas em distrbio ventilatrio combinado (misto). Comentrio: A espirometria o principal componente da chamada prova de funo respiratria, um exame essencial para avaliao de diagnstico, prognstico, resposta teraputica e risco cirrgico nos pacientes pneumopatas. De acordo com os resultados espiromtricos, as desordens pulmonares podem ser classificadas em trs tipos: 1- Distrbio ventilatrio obstrutivo; 2- Distrbio respiratrio restritivo; 3- Distrbio respiratrio misto (obstrutivo + restritivo). Para interpretar a espirometria e classificar corretamente o distrbio ventilatrio do paciente, vamos primeiro fazer uma rpida reviso sobre os principais parmetros medidos no exame espiromtrico:
(1) CVF (capacidade vital forada): o volume total de ar exalado numa expirao forada (partindo-se da inspirao mxima).
*Respire fundo, o mximo que voc puder, prenda o ar; agora expire da forma mais rpida e intensa que conseguir: o volume de ar que voc acabou de exalar a sua CVC... Valor normal: 5 L (homem), 3,5 L (mulher).

(2) VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo): o volume de ar exalado no 1 segundo numa expirao forada (partindo-se da inspirao mxima).
*Respire fundo, o mximo que voc puder, prenda o ar; agora expire da forma mais rpida e intensa que conseguir: o volume de ar que voc exalou em exatamente 1 segundo o seu VEF1... Valor normal: 4 L (homem), 2,8 L (mulher).

(3) Relao VEF1/CVF (antigo ndice de Tifennau): o percentual de ar exalado no 1 segundo (VEF1) em relao ao total (CVF).
*Uma pessoa normal geralmente exala cerca de 80% da CVF no 1 segundo... Valor normal: em torno de 80%.

Considera-se reduo da CVF ou do VEF1 quando os volumes do paciente encontram-se abaixo de 80% do mnimo valor previsto de acordo com sexo, idade, peso e altura. Ex.: VEF1 do paciente = 2,4 L; valor previsto mnimo = 3,9 L. Resultado: VEF1 = 0,62% do mnimo previsto (reduzido). O enunciado apresenta um caso de CVF reduzida e VEF1 reduzido, perguntando qual(is) o(s) tipo(s) de distrbio ventilatrio compatve(is) com esses resultados. A vo os conceitos bsicos: - PADRO VENTILATRIO OBSTRUTIVO PURO (ex. asma, DPOC): As vias areas apresentam obstruo difusa, especialmente durante a expirao, quando surge presso positiva intratorcica, reduzindo o calibre dos brnquios e bronquolos. Com isso, o ar exalado na expirao forada sai com dificuldade e de forma mais lenta. A consequncia uma leve reduo da CVF e uma grande reduo do VEF1. Como este ltimo diminui de forma
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desproporcional reduo da CVF, a relao VEF1/CVF est caracteristicamente baixa. Por definio, o padro obstrutivo definido por uma VEF1/CVF < 70%, sendo graduado da seguinte forma: - Obstrutivo leve = VEF1 > 60% do previsto - Obstrutivo moderado = VEF1 40-60% do previsto - Obstrutivo grave = VEF1 < 40% do previsto. - PADRO VENTILATRIO RESTRITIVO PURO (ex. fibrose pulmonar): O parnquima pulmonar perdeu a sua elasticidade e expansibilidade, devido fibrose ou alguma doena infiltrativa. Com isso, tanto os volumes inspiratrios quanto os expiratrios esto reduzidos. Isto inclui uma importante reduo da CVF e do VEF1, mas de forma proporcional, embora eventualmente a queda da CVF seja mais pronunciada do que a queda do VEF1. Por definio, o padro restritivo definido por uma CVF < 80% do previsto, sendo graduado da seguinte forma: - Restritivo leve = CVF > 60% do previsto - Restritivo moderado = CVF 40-60% do previsto - Restritivo grave = CVF < 40% do previsto. - PADRO VENTILATRIO MISTO (ex. asma ou DPOC + fibrose pulmonar): O fenmeno de obstruo de vias areas (exacerbado na expirao) est combinado com o fenmeno de baixos volumes inspiratrios e expiratrios. Portanto, haver uma importante reduo da CVF e uma reduo ainda maior do VEF1. Por definio, o padro misto definido por uma CVF < 80% do previsto + uma VEF1/CVF < 70%. A graduao feita de forma separada para cada componente, utilizando-se os mesmos critrios supracitados. Perceba nos trechos sublinhados que todos os trs tipos de distrbio ventilatrios (obstrutivo puro, restritivo puro e misto) apresentam reduo da CVF e do VEF1. Portanto, a CORRETA a opo (a)... GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 66) Uma adolescente, com 12 anos de idade, apresenta 3 episdios dirios de comprometimento de conscincia com durao de cerca de 20 segundos, sem confuso ps-crtica. Qual dos itens abaixo seria mais til durante a consulta neurolgica? a) Reflexos patelares. b) Hiperventilao. c) Fundo de olho. d) Manobra de Valsalva. e) Reflexo cutneo-plantar. Comentrio: Temos uma criana de 12 anos (pr-adolescente) que apresenta episdios dirios de comprometimento da conscincia, que duram cerca de 20 segundos, sem confuso mental ou desorientao transitria aps as crises. Este quadro descreve, de forma bem caracterstica, um tipo relativamente comum de crise epilptica em crianas - as crises de ausncia (ou pequeno mal). Para o mdico desavisado ou inexperiente, estas crises podem ser confundidas com as crises parciais complexas ou outros tipos de desconexes sbitas da conscincia. Vamos rever rapidamente como se manifestam estes dois tipos importantes de crise (de acordo com o relato dos observadores prximos, pois o paciente no capaz de se lembrar dos episdios) - as principais diferenas entre elas esto sublinhadas - TABELAS 1 e 2: TABELA 1 - CRISES DE AUSNCIA (pequeno mal)

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Como so as crises? So repentinos lapsos da conscincia que duram alguns segundos, sem perda do tnus postural e sem confuso ps-ictal. Durante o episdio, o paciente mantm os olhos abertos e a mesma posio em que antes se encontrava. Algumas vezes, faz movimentos repetidos de piscar. Um dado importante: as crises so frequentemente precipitadas por hiperventilao (voluntria ou involuntria), um dado que pode auxiliar o mdico na avaliao diagnstica - muitas vezes a crise presenciada no consultrio quando ele pede para o paciente hiperventilar voluntariamente. Qual a evoluo clnica? As crises de ausncia so quase sempre recorrentes, caracterizando uma epilepsia ou sndrome epilptica. A faixa etria mais comum de apresentao entre 4-8 anos, mas no incomum iniciar-se no perodo da adolescncia. Depois das convulses febris, as crises de ausncia so as crises epilpticas mais comuns em crianas. A frequncia das crises varia de uma por dia at centenas por dia, com intervalos intercrticos curtos. Normalmente, o indivduo no se d conta do que est havendo ou relata episdios de sonhar acordado. A primeira pista de que algo est errado geralmente notada pelo professor do colgio, que informa aos pais que a criana (ou o adolescente) no est prestando ateno nas aulas e o seu rendimento escolar vem caindo drasticamente. As crises de ausncia normalmente param de ocorrer na fase adulta - a sndrome, portanto, tem um curso clnico auto-limitado. Qual o achado tpico no eletroencefalograma (EEG)? De todas as epilepsias, o pequeno mal o mais mais relacionado a achados especficos do EEG de superfcie, que pode ser realizado antes e depois da manobra de hiperventilao. O encontro de atividade episdica de complexos ponta-onda na frequncia de aproximadamente 3 Hertz (trs por segundo), registrada simultaneamente em todos os eletrodos do escalpo, um dado confirmatrio de pequeno mal epilptico. Existem alteraes nos exames de neuroimagem? No! Alis, nos casos tpicos de pequeno mal epilptico isolado, no h indicao para a solicitao desses exames. Qual tratamento? As drogas profilticas de primeira linha so: cido valprico ou etossuximida. As drogas alternativas so: clonazepam e lamotrigina.

TABELA 2 - CRISES PARCIAIS COMPLEXAS


Como so as crises? So episdios sbitos de desconexo da conscincia (a pessoa sai do ar) que duram alguns minutos, sem perda do tnus postural, seguidas de confuso mental ps-ictal. Ao contrrio da ausncia, a crise parcial complexa quase sempre tem sintomas premonitrios, do tipo aura (fenmeno sensorial), geralmente olfativa (odor forte). Durante a crise, so comuns os movimentos estereotipados de automatismo (ex. estalar os lbios, mastigar), incluindo a movimentao dos membros (ex. pegar objetos a esmo, levantar-se, mexer a perna, deambular). Durante o episdio epilptico, o paciente no responde aos comandos verbais (est desconectado do ambiente). Aps o trmino da crise, o paciente permanece confuso e desorientado por minutos a horas (estado ps-ictal), observando-se amnsia antergrada e eventualmente disfasia (dificuldade de se comunicar). Qual a evoluo clnica? A tendncia para recidivas, o que caracteriza uma epilepsia ou sndrome epilptica. Na maioria das vezes, o foco epilptico o lobo temporal medial, especialmente o hipocampo e o giro parahipocampal - da a nomenclatura epilepsia do lobo temporal. O quadro clnico costuma manifestar-se entre 6-10 anos, mas existe um segundo pico etrio em adultos (25-30 anos). Em cerca de 40% dos casos, h histria prvia de convulses febris na infncia. Ao contrrio do pequeno mal, a epilepsia do lobo temporal geralmente toma um curso crnico, estvel ou progressivo. Qual o achado tpico no eletroencefalograma (EEG)? Como geralmente realizado fora da crise, o EEG pode ser normal ou apresentar ondas epileptiformes nos eletrodos temporais. Existem alteraes nos exames de neuroimagem? Sim! A ressonncia magntica o exame de escolha e costuma revelar focos hiperintensos no hipocampo (uni ou bilateralmente) nas imagens T2-ponderadas, uma anormalidade denominada esclerose hipocampal. Qual tratamento? As drogas de primeira linha so o a carbamazepina, a fenitona, o cido

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valprico e a lamotrigina. Existem diversas drogas alternativas (de segunda linha).

Perceba ento que o enunciado bastante compatvel com as crises de ausncia (pequeno mal epilptico). Um dado fundamental o estado ps-ictal sem confuso mental, desorientao ou amnsia, tpicos das crises parciais complexas. A hiperventilao [opo (b)] uma manobra importante beira de leito para desencadear a crise de ausncia, sendo de grande auxlio no diagnstico. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 67) Paciente do sexo masculino, com 35 anos de idade, sem antecedentes patolgicos, apresenta cefalia sbita de forte intensidade, acompanhada de nuseas, vmitos e rebaixamento da conscincia. No exame clnico, alm do rebaixamento da conscincia, apresenta tambm discreta rigidez da nuca. Qual o primeiro exame complementar a ser solicitado? a) Lquido cefalorraquiano. b) Eletroencefalograma. c) Tomografia de crnio. d) Hemograma e coagulograma completo. e) Arteriografia cerebral. Comentrio: Um episdio sbito de cefalia de forte intensidade, em qualquer faixa etria, considerada uma emergncia mdica!! A causa mais importante a ser pesquisada a hemorragia subaracnide (HSA), devido ao seu sombrio prognstico (se no tratada precocemente) e a sua incidncia relativamente comum. A etiologia mais comum (e pior prognstico) de HSA espontnea a rotura de um aneurisma sacular intracraniano, geralmente localizado no polgono de Willis. Atualmente, um atendimento gil, coordenado e criterioso de pacientes com HSA por rotura aneurismtica tem reduzido dramaticamente a morbidade e a mortalidade desta grave sndrome. Para viabiliar a rapidez e eficcia do tratamento, o diagnstico precisa ser confirmado de imediato. O exame inicial de escolha a tomografia computadorizada (TC) de crnio, no-contrastada, que detecta o sangramento em 95% dos casos. Nos 5% restantes (TC normal), deve ser realizada uma puno lombar, onde o diagnstico pode ser confirmado na presena de um lquor xantocrmico (amarelado). Resumidamente, a conduta teraputica composta dos seguintes itens: (1) estabilizao hemodinmica e respiratria, repouso absoluto, (2) analgesia, (3) nimodipina oral, (4) monitoramento e controle da hipertenso intracraniana, (5) monitoramento e controle da presso arterial, (6) derivao ventricular externa para a hidrocefalia, (6) corrigir a hiponatremia e (7) terapia intervencionista precoce sobre o aneurisma (aps realizao de uma angiografia cerebral). A interveno preferencial a terapia endovascular, com a insero de um coil obliterante dentro do aneurisma. Em casos selecionados (ex. grandes aneurismas), a neurocirurgia de clampeamento est indicada. O mais importante intervir sobre o aneurisma o mais precoce possvel, dentro das primeiras 36 h do episdio de cefalia. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 68) Com relao ao infarto do miocrdio, assinale a alternativa verdadeira: a) Na microscopia, alm das alteraes nucleares, ocorre aumento da basofilia celular. b) As alteraes macroscpicas so visveis em geral a partir de 4 horas de infarto.

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c) A obstruo da artria coronria circunflexa esquerda responsvel pela maioria dos casos. d) A necrose acompanha-se de reao inflamatria aguda visvel microscopicamente 2 horas aps o infarto. e) No infarto, o mecanismo predominante de morte celular a apoptose. Comentrio: Esta uma questo sobre as alteraes antomo-patolgicas do infarto agudo do miocrdio. Vamos analisar cada uma das opes... Opo (a) INCORRETA - A alterao histopatolgica clssica do infarto miocrdico agudo a chamada necrose de coagulao, na qual os micitos mantm o formato preservado, ocorrendo apenas mudana na colorao do citoplasma (aumento da eosinofilia) e fragmentao nuclear (picnose) - FIGURA abaixo. A necrose coagulativa comea a ser detectada na microscopia ptica aps 4-12 h. Vale ressaltar que este tipo de necrose comum nos infartos isqumicos em todos os rgos slidos, com exceo do crebro. A opo est incorreta pois cita o aumento da basofilia celular (ao invs de eosinofilia).

Opo (b) INCORRETA - As alteraes macroscpicas tornam-se visveis geralmente aps 6-12 h do infarto miocrdico agudo, como uma regio ligeiramente plida ou plido-ciantica, de limites mal definidos. No fim da primeira semana (7-10 dias), a regio infartada torna-se mais bem delimitada, assumindo uma tonalidade amarelada com bordos hiperemiados. No fim do primeiro ms (4-6 semanas), a cicatriz fibrtica est plenamente formada, assumindo consistncia firme, adelgaamento, expanso e tonalidade brancacenta. Como a opo afirma o aparecimento das alteraes macroscpicas aps 4 h (ao invs de 6-12 h), ns a interpretamos como incorreta. Opo (c) INCORRETA - Sabemos que o infarto agudo do miocrdio geralmente causado por uma ocluso trombtica aguda de uma artria coronria epicrdica, ou um de seus ramos. De acordo com a ltima edio do Robins (Patologia), a obstruo da descendente anterior (DA) responsvel pela maioria dos casos de infarto agudo (40-50% dos casos), seguida pela coronria direita (30-40% dos casos) e pela artria circunflexa (15-20% dos casos). Opo (d) INCORRETA - Como j mencionado, o tipo clssico de necrose observado no infarto miocrdico agudo a necrose de coagulao. As clulas necrticas ativam mecanismos que estimulam a reao inflamatria, atraindo para o local um grande nmero de leuccitos. Os neutrfilos polimorfonucleares comeam a ser observados na regio necrtica (entre os micitos mortos) aps 12-24 h - retorne a figura acima -, atingindo uma concentrao mxima aps 5-7 dias. A partir deste momento, os neutrfilos se degeneram e comeam a chegar ao local os moncitos, que se convertem em macrfagos, responsveis pela fagocitose dos debris celulares e

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inicializao do processo de reparo cicatricial. A opo est incorreta, pois afirma que a reao inflamatria (= infiltrado leucocitrio) comea a ser vista aps 2 h (ao invs de 12-24 h). Opo (e) INCORRETA - Existem dois mecanismos de morte celular no organismo: necrose e apoptose. No caso do infarto miocrdico (como em qualquer infarto isqumico), o mecanismo predominante de morte celular sem dvida a necrose. Mas quel a diferena entre necrose e apoptose? - Necrose: Morte celular caracterizada pela ruptura da membrana plasmtica e das organelas intracelulares, liberando enzimas e mediadores que estimulam a reao inflamatria (infiltrado leucocitrio). As clulas so progressivamente destrudas por autlise (protelise lisossomal) e ao ltica pelos leuccitos. - Apoptose: Morte celular caracterizada pela preservao da membrana plasmtica e ausncia de reao inflamatria. A clula ativa um programa suicida que degenera rapidamente a sua estrutura interna, liberando fragmentos vesiculares que so prontamente fagocitados por macrfagos locais, sem deixar vestgios. Em outras palavras, a clula silenciosamente se desintegra. A apoptose encontrada geralmente nas doenas crnicas e nas degeneraes atrficas. Mas espere um pouco... Todas as opes esto INCORRETAS!! E agora? Pois ... A questo no tem resposta correta e deveria ter sido anulada. Contudo, o gabarito oficial liberado foi a opo (b). Parando para pensar, de fato esta opo a que mais se aproxima do correto - se trocssemos as 4 h por 6 h, a opo (b) estaria totalmente correta. Mas, ao nosso ver, estaramos "forando a barra", pois a maioria dos registros da literatura mdica afirma que as alteraes macroscpicas do infarto miocrdico aparece somente 12-24 h e somente alguns citam 6-12 h. Ns acreditamos que que o autor da questo se baseou em dados prprios ou numa tabela do Robins, 8 edio, pg. 393, que cita uma ocasional alterao macroscpica aps 4-12 h. Porm, no texto deste mesmo livro, na pg. 392, voc pode ler a frase Infartos miocrdicos com menos de 12 h geralmente no so macroscopicamente aparentes. Concluso: QUESTO PASSVEL DE ANULAO! DISCORDAMOS DO GABARITO OFICIAL! EM NOSSO ENTENDIMENTO, CONSIDERAMOS NO HAVER ALTERNATIVA CORRETA. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 69) Assinale a afirmativa correta: a) A semelhana histolgica entre processo inflamatrio crnico inespecfico e especfico a presena de rica vascularizao. b) Granuloma processo inflamatrio crnico, inespecfico, induzido por agentes bacterianos com parede celular rica em glicomucopolissacardeos. c) Granuloma processo inflamatrio crnico induzido por agentes persistentes caracterizado por afluxo e multiplicao local de moncitos/macrfagos. d) A diferena histolgica entre processo inflamatrio crnico inespecfico e especfico o carter reparativo, cicatricial, do ltimo. e) Nos granulomas, a presena de plasmcitos e eosinfilos obrigatria. Comentrio: A inflamao uma resposta fisiolgica essencial sobrevivncia humana. atravs deste sofisticado processo que o organismo (1) promove o reparo dos tecidos lesados, (2) se protege contra agentes infecciosos, e (3) elimina corpos estranhos. Contudo, infelizmente, tudo isso tem um preo: a inflamao pode ser nociva ao corpo, ao participar na gnese da maioria de nossas doenas. Do ponto de vista histopatolgico, a resposta inflamatria classificada em

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aguda e crnica. A questo da prova explora os conceitos acerca da inflamao crnica. Vamos ento checar cada uma das opes... Os processos inflamatrios crnicos, ditos INESPECFICOS, so aqueles que apresentam componentes clssicos da inflamao crnica na avaliao histopatolgica: - Infiltrado de leuccitos mononucleares (macrfagos, linfcitos, plasmcitos), sem existir um predomnio significativo de uma clula ou outra. - Participao varivel de um componente produtivo-reparativo (tecido de granulao), constitudo por macrfagos, fibroblastos, fibras colgenas imaturas, discreto edema e neovascularizao (angiognese). - Perda de clulas teciduais por necrose ou apoptose (componente degenerativo-necrtico). Muitas doenas infecciosas e inflamatrias crnicas apresentam no laudo da bipsia a expresso infiltrado inflamatrio inespecfico. Os achados so exatamente os supracitados. Dentre os processos inflamatrios crnicos, existem tambm aqueles ditos ESPECFICOS, em cujos achados histopatolgicos podem ser observadas caractersticas que apontam para um nmero restrito de etiologias. O processo inflamatrio crnico especfico mais importante o granuloma. Esta forma particular de resposta inflamatria encontrada principalmente nas seguintes desordens: (1) micobacterioses (tuberculose, hansenase etc.), (2) esquistossomose (reao aos ovos do Schistosoma mansoni), (3) micoses profundas, (4) bartoneloses (febre da arranhadura do gato), (5) certas doenas por Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venreo), (6) eventuais casos de sfilis (goma sifiltica), (7) doena de Crohn, (8) pneumonite por hipersensibilidade, (9) sarcoidose, (10) vasculites sistmicas (granulomatose de Wegner, sndrome de Churg-Strauss, arterite temporal), (11) doenas infiltrativas (12) granuloma eosinoflico, (13) reao de corpo estranho, (14) imunodeficincias (doena granulomatosa crnica). Opo (a) INCORRETA - A semelhana entre os processos inflamatrios crnicos inespecficos e especficos (granuloma) a presena de macrfagos e linfcitos - os grandes maestros e efetores da inflamao crnica. Uma rica vascularizao pode ou no estar presente, independentemente do tipo de resposta inflamatria crnica. Opo (b) INCORRETA - O granuloma o prottipo da reao inflamatria crnica especfica. Pode ser induzido pela infeco bacteriana, mas isto no tem a ver com mucopolissacardeos que, alis, so componentes teciduais do hospedeiro (no da bactria!). At ento, os pesquisadores no identificaram as substncias incriminadas na induo da resposta granulomatosa. No caso dos granulomas infecciosos (ex. tuberculose), a reao granulomatosa parece ocorrer sempre que o microorganismo se prolifera dentro dos macrfagos sem serem eliminados (como o Mycobacterium tuberculosis). Para estes micrbios, somente a interao entre linfcitos T-CD4+ e macrfagos (responsveis pela formao do granuloma) capaz de combat-los de forma eficaz. Opo (c) CORRETA - Como acabamos de mencionar, o granuloma uma resposta inflamatria comum no combate a microorganismos persistentes, de proliferao intracelular. A histopatologia clssica do granuloma o acmulo de macrfagos epiteliides (grandes clulas semelhantes a clulas epiteliais), formando mltiplas camadas em volta dos microorganismos. Alguns macrfagos se unem a outros macrfagos, formando as clulas gigantes multinucleadas. Na periferia do ndulo granulomatoso, encontra-se um denso infiltrado de linfcitos T-CD4+ e moncitos - veja a FIGURA.

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Opo (d) INCORRETA - O componente produtivo-reparativo, levando frequentemente formao de cicatriz fibrosa, pode ser encontrado em qualquer tipo de reao inflamatria crnica. Opo (e) INCORRETA - Como vimos, as clulas principais que constituem o granuloma so os macrfagos (derivados de moncitos) e os linfcitos T-CD4+. Os eosinfilos e os plasmcitos geralmente esto ausentes, a no ser em determinados casos (ex. granuloma esquistossomtico). GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 70) O ganho de peso mais provvel ocorrer com a utilizao do seguinte antipsictico: a) Aripiprazol. b) Haloperidol. e) Ziprasidona. d) Risperidona. e) Olanzapina. Comentrio: No so raras as questes especficas de farmacologia na prova de Residncia... Por isso, a grande dica : Sempre que voc for estudar alguma doena importante e comum, cujo tratamento farmacolgico requer vrias classe de droga (ex. hipertenso, diabetes, obesidade, asma etc.), d uma especial ateno aos EFEITOS ADVERSOS principais (clssicos) desses frmacos. Voc pode encontrar estas informaes resumidas nos livros de Clnica Mdica referenciados (ex. Harrison). Outra dica estudar alguns captulos no Katsung (10 edio), tomando cuidado com os erros de traduo: ex. s vezes a palavra medula da edio em portugus foi incorretamente traduzida (veja o quadrinho abaixo...), devendo ser interpretada como 'bulbo' ("medulla" em ingls).

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Ingls Spinal cord Medulla

Portugus Medula bulbo

Os ANTIPSICTICOS formam a base para o tratamento de uma doena comum - a Esquizofrenia, que acomete 1% da populao adulta. Questes de psiquiatria agora so a regra (no mais a exceo), especialmente nas provas de So Paulo, mas no raro tambm aparecem nas provas de outros estados. Aproveite tambm para estudar os transtornos do humor (DEPRESSO e DISTRBIO BIPOLAR) que, sem dvida, iro cair na provas que ainda viro... Muito bem... Voltemos aos Antipsicticos... At recentemente, esta classe farmacolgica era composta de um pequeno nmero de drogas anti-dopaminrgicas centrais, chamadas de neurolpticos, sendo os principais exemplos (1) as fenotiazinas [clopromazina (Amplictil ), tioridazina (Melleril ), trifluoperazina (Stelazine ), periciazina (Neuleptil )] e (2) as butirofenonas [haloperidol (Haldol )]. Os neurolpticos demonstraram grande benefcio clnico no tratamento dos sintomas positivos da esquizofrenia (delrios persecutrios, alucinaes auditivas, agitao psicomotora) e de outras sndromes psicticas (distrbio esquizoafetivo, mania, depresso psictica). Contudo, eles apresentam importantes limitaes, tanto na sua eficcia como no seu perfil desfavorvel de efeitos adversos, destacando-se os distrbios extrapiramidais (distonia aguda, acatisia, parkinsonismo, discenesia tardia), hipotensores ortostticos e anticolinrgicos. Felizmente, de l para c, novas drogas antipsicticas foram desenvolvidas, com farmacodinmica um tanto diferente em relao aos frmacos antigos. Isto explica a sua melhor tolerncia clnica e, por vezes, aumento da eficcia no tratamento da esquizofrenia. Atualmente, classificamos os agentes antipsicticos em dois grandes grupos: 1- DROGAS DE PRIMEIRA GERAO (NEUROLPTICOS) O seu efeito antipsictico deve-se basicamente ao antagonismo dos receptores D2 de dopamina no SNC (especialmente no sistema meso-lmbico-cortical). So elas: fenotiazinas e butirofenonas. 2- DROGAS DE SEGUNDA GERAO (ANTIPSICTICOS ATPICOS) O seu efeito antipsictico deve-se a mecanismos farmacolgicos mais amplos, como o antagonismo dos receptores de serotonina 5-HT2A, o aumento da plasticidade (trofismo) neuronal, e apenas uma leve inibio dopaminrgica. So elas: clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazol. De forma geral, estes frmacos so desprovidos de efeitos extrapiramidais, sendo mais bem tolerados pelos pacientes. O grande problema ainda o preo mais salgado... Com exceo do haloperidol, todas as opes apresentadas na questo representam antipsicticos de nova gerao. A pergunta : Qual deles est mais associado ao ganho de peso? No h a menor dvida: a olanzapina (Zyprexa ) - opo (e)!! A olanzapina uma tienobenzodiazepina, parente qumico da clozapina (uma dibenzodiazepina) e da quetiapina (uma dibenzotiazepina). Todas as trs promovem com frequncia algum ganho de peso, mas este efeito bem mais proeminente com a olanzapina. O mecanismo, pelo menos em parte, deve-se ao seu efeito antihistamnico H1 no hipotlamo. O ganho ponderal pode ser acentuado e, no raro, vem associado hiperglicemia e hiperlipidemia, uma espcie de sndrome metablica frmacoinduzida. Na prtica, este o nico problema preocupante com o uso crnico da olanzapina (mas s vezes, pode justificar a sua substituio). Por outro lado, ela no causa efeitos extrapiramidais, nem hipotenso postural, nem distrbio anticolinrgico e as reaes idiossincrsicas so clinicamente insignificantes. Alm disso, tal como os demais antipsicticos de segunda gerao,

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bastante eficaz no controle dos sintomas da esquizofrenia, incluindo os negativos (embotamento emocional, isolamento social, pobreza de fala, ausncia de motivao). Vale ressaltar que a clozapina (Leponex ) atualmente o antipsictico de maior eficcia no tratamento da esquizofrenia. No entanto, ela reservada para os casos refratrios, devido ocorrncia de agranulocitose (algumas vezes fatal) em 1% dos casos (reao idiossincrsica) e de provocar crises convulsivas em alguns pacientes. A clozapina e a quetiapina (Seroquel ) tambm so os mais bem tolerados em portadores de doena de Parkinson com sintomas psicticos. A risperidona (Risperidon , Risperdal ) um agente atualmente bastante usado pelos psiquiatras no tratamento da esquizofrenia - as suas nicas desvantagens so a eventual hipotenso ortosttica (bloqueio alfa-1 adrenrgico) e o limite de dose (acima de 6 mg/dia, podem ocorrer sintomas extrapiramidais). A ziprasidona (Geodon ) promove uma levssima tendncia ao ganho de peso e hipotenso postural - mas a preocupao bsica com este frmaco o eventual aumento do intervalo QT e, portanto, no deve ser combinada aos antidepressivos tricclicos. O aripiprazol (Abilify ), at ento o mais recente antipsictico do mercado, tem sido muito bem tolerado e eficaz, embora possa causar insnia em alguns pacientes. Finalmente, o nosso amigo haloperidol (Haldol ) um potente neurolptico; porm o seu uso limitado pela elevada frequncia dos efeitos extrapiramidais. Mas tambm, esta a sua nica desvantagem, pois este medicamento no causa hipotenso e muito menos ganho ponderal. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 71) Qual dos seguintes transtornos mentais ocorre mais frequentemente como comorbidade anorexia nervosa? a) Transtorno de ansiedade generalizada. b) Transtorno depressivo maior. c) Transtorno obsessivo-compulsivo. d) Transtorno de somatizao. e) Fobia social. Comentrio: A associao de transtornos psiquitricos relativamente comum na prtica mdica. Por serem os mais comuns, a depresso, os transtornos da ansiedade (generalizada, obscessivocompulsivo, pnico ou fobia social) e a drogadio (especialmente o alcoolismo) so os mais encontrados em combinao com outras desordens mentais, como esquizofrenia e os transtornos alimentares. Os dois principais transtornos alimentares definidos so a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. Antes de mais nada, precisamos definir o que anorexia nervosa, relembrando os seus critrios diagnsticos: CRITRIOS DIAGNSTICOS - ANOREXIA NERVOSA (DSM-IV)
Presena de todos os sintomas abaixo: 1 - Recusa em manter o peso corporal > 85% do peso mnimo recomendado (IMC de 18 kg/m ). 2 - Medo patolgico de ganhar peso, mesmo estando bem abaixo do normal. 3 - Avaliao distorcida sobre o prprio peso e forma corporal. 4 - Em mulheres ps-menarca: ausncia de 3 ou mais menstruaes consecutivas (amenorria secundria), excluindo-se o uso de contraceptivos.
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A anorexia nervosa ainda classificada em dois subtipos:

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- Tipo restritivo (65% dos casos): O mecanismo da perda poderal apenas o reduzido consumo alimentar. - Tipo compulsivo-purgativo (35% dos casos): O mecanismo da perda poderal , pelo menos em parte, decorrente de aes compensatrias purgativas (auto-induo de vmito, uso de diurticos e/ou laxantes) e/ou no-purgativas (exerccio fsico demasiado). A doena inicia-se tipicamente em adolescentes do sexo feminino (14-18 anos), sendo frequentemente desencadeada por algum agente estressor ou modificador (incio da faculdade, afastamento dos pais, trmino de namoro, leitura de alguma notcia sensacionalista sobre dieta, engajamento em um profisso ou atividade que exige corpo perfeito, como modelo fotogrfico, atriz, ginasta, ballet etc.). A menina primeiro comea a adotar dietas restritivas, mas sem ainda apresentar os critrios da sndrome. Com o tempo, medida que vai emagrecendo, passa a ter horror de engordar e, quanto mais magra fica, mais ela acha que precisa perder mais peso e 2 nunca est satisfeita com a sua imagem corporal. Quando o IMC cai abaixo de 15 kg/m , a paciente assume as caractersticas do estado de desnutrio. Mesmo assim, a paciente no julga ter problemas de sade e, normalmente, levada ao mdico pelos pais ou por colegas. Achados muito comuns na avaliao clnica inicial so: amenorria, intolerncia ao frio, acrocianose, gastroparesia, constipao, lanugo (pequenos plos macios e acastanhados), hipotenso, bradicardia. Os exames laboratoriais esto frequentemente alterados: anemia normoctica branda, discreta leucopenia, hipoglicemia, hiponatremia, hipopotassemia (principalmente quando usa laxantes e/ou diurticos), reduo da densidade ssea (osteopenia, osteoporose) e uma srie de desordens hormonais secundrias: hipogonadismo hipotalmico (LH e FSH baixos, estradiol baixo), T3 e T4 baixos, TSH normal ou levemente baixo, cortisol elevado (plasmtico e urinrio) e GH elevado com IGF-1 baixo. O eletrocardiograma mostra bradicardia sinusal, por vezes com aumento do QTc. Devido a uma mortalidade no-desprezvel (5-10%), por desnutrio ou suicdio, a paciente com anorexia nervosa deve ser tratada imediatamente e com uma equipe especializada. A recuperao nutricional restaura todos os distrbios laboratoriais, com exceo da osteopenia (e risco subsequente de fraturas) e deve ser prontamente instituda, sob superviso, combinada psicoterapia cognitivo-comportamental. A internao hospitalar indicada nos seguintes casos: (1) 2 peso < 75% do recomendado (IMC < 13 kg/m ), (2) distrbios eletrolticos importantes, (3) associao com outras doenas psiquitricas srias, (4) risco iminente de suicdio, (5) falha do tratamento ambulatorial. De uma forma geral, 25% das mulheres com anorexia nervosa so curadas com a terapia; as demais necessitam de um acompanhamento crnico e tentativa de condutas mais intensivas. Nennhum estudo at hoje demonstrou benefcio de terapia farmacolgica na anorexia nervosa isolada (sem co-morbidade psiquitrica). Depois desta pequena reviso, voc agora pode ter uma viso geral desta grave doena... Mas no nos esqueamos do enunciado: Qual a co-morbidade psiquitrica mais comum na anorexia nervosa? De acordo com a literatura mdica, o TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (depresso maior). A associao de depresso com anorexia nervosa relatada em cerca de 50% dos casos. A depresso pode anteceder (e pode inclusive ser a causa) do distrbio alimentar ou, mais comumente, desenvolve-se concomitantemente ou numa fase posterior. Tal associao eleva bastante o risco de suicdio! O uso regular de medicamentos antidepressivos passa a ser um componente fundamental da terapia. Depois da depresso, a segunda desordem psiquitrica mais comumente associada anorexia nervosa, observada em 30% dos casos, o TOC - transtorno obsessivo-compulsivo (um subtipo de transtorno da ansiedade). O tema da obsesso no precisa ser necessariamente relacionado comida. GABARITO OFICIAL: (b).
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RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 72) Uma jovem, com 16 anos de idade, apresenta histria clnica compatvel com transtorno depressivo, associado presena de ideao suicida. Qual a condio que indica maior risco para o suicdio? a) Tentativas prvias de suicdio. b) Habilidades cognitivas prejudicadas. c) Caractersticas perfeccionistas. d) Crenas religiosas acentuadas. e) Leses cutneas superficiais no antebrao. Comentrio: O suicdio uma causa significativa de morte em adultos jovens e adolescentes, sendo portanto um assunto de fundamental importncia na medicina clnica. Existe dois grandes fatores de risco para um indivduo cometer um suicdio: - DOENA PSIQUITRICA (90% dos casos) - TENTATIVA PRVIA DE SUICDIO - Opo (a) CORRETA! Dentre as desordens psiquitricas, predominam os transtornos do humor (40% dos casos), especialmente o transtorno depressivo maior, mas tambm o transtorno bipolar. Em seguida vem a drogadio, particularmente o alcoolismo (25% dos casos), a esquizofrenia (10% dos casos) e os transtornos da personalidade, em especial, as relacionadas impulsividade e agressividade (10% dos casos). Os transtornos da ansiedade (especialmente o transtorno do pnico) e os transtornos alimentares (anorexia nervosa, bulimia) tambm aumentam o risco de suicdio. Outros fatores de risco importantes para o suicdio so: - Sexo masculino - Isolamento social - Os trs Ds - Desespero, Desesperana, Desamparo - Separao recente do cnjuge - Desemprego. Cerca de 5% dos pacientes com transtorno depressivo maior se suicidam! Por isso, fundamental que o clnico, ou o psiquiatra, reconhea os casos de risco iminente de suicdio, para neste caso adotar uma conduta mais agressiva, incluindo a internao hospitalar. A presena de vrios fatores de risco supracitados, co-morbidades psiquitricas e o relato de planejamento de suicdio pelo paciente so os principais critrios de internao. Existem escores de pontos para risco de suicdio e servem de auxlio nos casos duvidosos. Assim como existem fatores de risco para suicdio, tambm so referidos alguns fatores protetores, que reduzem a probabilidade de suicdio: - Religiosidade acentuada - Proximidade com a famlia - Gestao ou maternidade - Emprego estvel - Personalidade otimista. Pela enorme importncia para a prova, ns gostaramos de colocar aqui os critrios diagnsticos do transtorno depressivo maior (embora a questo seja basicamente sobre suicdio). Vale a pena estudar e reler pelo menos trs vezes (com calma e ateno) esses critrios... CRITRIOS DIAGNSTICOS - TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (DSM-IV)
caracterizado pela recorrncia dos Episdios Depressivos Maiores, definidos por uma durao

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de no mnimo DUAS SEMANAS de pelo menos CINCO dos sintomas abaixo [sendo pelo menos UM deles o intem (1) ou o item (2), apresentados em negrito]: 1- Humor depressivo (tristeza, sensao de vazio). 2- Falta de interesse e/ou prazer pelas atividades em geral. 3- Perda da auto-estima, sentimento de auto-reprovao e/ou culpa irracional. 4- Fadiga ou falta de energia. 5- Alterao do apetite, acompanhada de alterao do peso (para mais ou para menos). 6- Distrbio do sono (insnia ou hipersonia). 7- Dificuldade de concentrao e/ou raciocnio, ou indeciso (vacilao). 8- Lentificao ou agitao psicomotora. 9- Ideao suicida. - Os sintomas causam sofrimento considervel e/ou prejuzo social ou profissional. - Ausncia de episdios intercalados de exaltao do humor (mania, hipomania) - diferena para o transtorno bipolar (que tem tratamento completamente diferente!) - A depresso primria, ou seja, no foi provocada por drogadio (ex. alcoolismo) e nem por doenas clnicas (ex. hipotireoidismo). - Em caso de luto, os sintomas devem ter mais de 6 meses.

GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 73) So sintomas de transtorno de estresse ps-traumtico: a) Lembranas intrusivas dos eventos traumticos e evitao de situaes que lembrem os mesmos. b) Revivncias dos eventos traumticos e alucinaes auditivas imperativas. c) Humor depressivo e ataques de pnico. d) Estresse persistente e ataques de pnico. e) Agorafobia e idias obsessivas. Comentrio: O transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) uma desordem psiquitrica do grupo dos Transtornos da ansiedade, que tambm incluem os transtornos (1) do pnico (TP), (2) agorafobia, (3) da ansiedade generalizada (TAG), (4) obsessivo-compulsivo (TOC), (5) fbico social e (6) fbicos especficos. Portanto, os transtornos da ansiedade contm sete entidades nosolgicas definidas... De todos, o mais comum o TAG - transtorno de ansiedade generalizada, acometendo 5-10% da populao. Juntos, como grupo, os transtornos da ansiedade so as desordens psiquitricas mais comuns, envolvendo cerca de 15% da populao, inclusive crianas. O transtorno de estresse ps-traumtico crnico (que iremos chamar de TEPT) predomina nos centros urbanos (por razes bvias!) e sua prevalncia varia na literatura, frequentemente superando os 2%. Primeiramente, vamos explicar os conceitos gerais do distrbio e depois apresentaremos os critrios diagnsticos numa TABELA. Bem... Como o nome j sugere, o TEPT um transtorno de ansiedade que possui um vnculo direto com a ocorrncia de um ou mais episdios estressantes traumticos na vida do paciente. Estes episdios so, por definio, graves e ameaadores para integridade fsica ou moral do indivduo, incluindo o risco de morte. Ao lidar com situaes ameaadoras, a maioria das pessoas possui mecanismos cerebrais adaptativos que as tornam capazes de levar uma vida mentalmente saudvel, dias ou semanas aps o evento traumtico. claro que elas no esquecem o acontecimento dramtico, mas isto no afeta a sua sade mental. Por outro lado, uma minoria desenvolve um distrbio psiquitrico crnico em funo do trauma passado, que provoca limitaes significativas em sua vida profissional, familiar e sentimental - este o TEPT...

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Os pacientes com TEPT possuem caractersticas tpicas e bem sugestivas desta desordem. As principais so as lembranas intrusivas, o comportamento esquivo e os sintomas de ansiedade. As lembranas intrusivas so imagens ou pensamentos repentinos, relacionados ao trauma passado, que invadem a mente do indivduo, sem aviso prvio, desencadeando surtos de ansiedade e sofrimento. Ao perceber que certas eventualidades provocam tais flash-backs desagradveis, ele comea a evitar, ou se esquivar, de determinadas situaes, locais ou at pessoas especficas que, por algum tipo de analogia subconsciente, deflagram as lembranas. Os portadores de TEPT geralmente possuem graves problemas afetivos e de relacionamento, mesmo no trabalho, e procuram atendimento mdico quando percebem que o problema est causando um grande prejuzo pessoal. Vejamos os critrios diagnsticos... CRITRIOS DIAGNSTICOS - TRANSTORNO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO (DSM-IV)
(aqui resolvemos adaptar os critrios para uma forma resumida, para facilitar o aprendizado do aluno)

Para o diagnstico do TEPT, o paciente precisa satisfazer o primeiro critrio - A) histria de evento traumtico, e mais trs grupos de sintomas [B), C) e D)], presentes por um mnimo de 1 MS. Os sintomas so significativos o suficiente para comprometer a vida pessoal e/ou profissional do paciente. A) Histria de evento traumtico prvio, vivenciado ou testemunhado pelo paciente, e que apresenta as seguintes caractersticas: (1) ferimento, ou forte ameaa de ferimento (ex. assalto, sequestro), ou risco de vida (ex. acidente), ou invaso (ou ameaa de invaso) da integridade moral (ex. estupro); (2) ter provocado na pessoa, no momento do evento, sensao de medo e/ou horror. B) Revivncia recorrente do trauma passado, atravs de pelo menos UMA das formas abaixo: - Lembraas intrusivas recorrentes e aflitivas do evento (imagens ou pensamentos repentinos). - Sonhos recorrentes e aflitivos do evento (que podem acordar subitamente o paciente de madrugada). - Sentimentos ou aes inapropriadas, como se o evento estivesse ocorrendo novamente, incluindo alucinaes, iluses ou flash-backs dissociativos. - Sofrimento psicolgico precipitado por indcios internos ou externos (pistas) que sinbolizam o evento. - Sinais fisiolgicos (ex. sudorese fria) precipitados pelos mesmos indcios. C) Esquiva frequente de situaes que lembram ou simbolizam o trauma passado, demonstrado por pelo menos TRS dos seguintes comportamentos: - Evitao de pensamentos, sentimentos ou conversas que relembram o evento. - Evitao de situaes, locais ou pessoas que relembram o evento. - Incapacidade de recordar os detalhes do trauma passado (o paciente prefere evitar falar sobre ele). - Reduo acentuada do interesse de participar de atividades significativas. - Restrio do afeto (dificuldade ou incapacidade de sentir ou amar outras pessoas). - Sensao de distanciamento ou afastamento de outras pessoas. - Perda das ambies futuras, em relao carreira, casamento, filhos etc. D) Sintomas persistentes de hiperexcitabilidade ansiosa, indicados por pelo menos DOIS dos abaixo: - Dificuldade de manter o sono. - Irritabilidade e surtos de raiva. - Resposta de Sobressalto (susto) exagerada. - Hipervigilncia (nervos flor da pele). - Dificuldade de concentrao.

Aps ler o que escrevemos at agora, d uma olhada nas opes... claro que voc logo percebeu que a opo (a) a CORRETA! Os critrios desta opo foram sublinhados na tabela. Para quem marcou a opo (b), que princpio no to absurda, saiba que alucinaes auditivas imperativas (ex. vozes) no so caractersticas do TEPT, mas sim da esquizofrenia. Para os curiosos que querem saber o que agorafobia, a vai a definio: medo e/ou evitao de
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situaes ou locais em que pode ser difcil, ou embaraoso, escapar. Por exemplo: entrar numa multido de pessoas, numa fila, numa ponte, num elevador, num meio de transporte pblico, ou simplesmente de ficar sozinho na rua, longe de casa. A agorafobia est frequentemente associada ao transtorno do pnico. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 74) As fases do ciclo celular mais sensveis radioterapia so: a) G0/S. b) G0/G1. c) G1/S. d) G1/G2. e) G2/M. Comentrio: A oncologia uma das reas da medicina mais estudada atualmente. Acreditamos que o entendimento biomolecular do cncer, visando aspectos prticos na terapia - uma atitude que depende da forte interao entre pesquisa bsica e pesquisa clnica, traga um importante aumento nas taxas de cura, talvez, quem sabe, num futuro breve. Dentro da recente onda de inovaes teraputicas, avanos nos esquemas de radioterapia tambm esto ocorrendo, devido ao melhor entendimento da radiobiologia, isto , o efeito biomolecular da radiao ionizante sobre as clulas cancergenas e sobre as clulas normais. A radiosensibilidade das clulas cancerosas depende da fase do ciclo celular em que se encontram, sendo esta uma das bases tericas para o fracionamento de doses. Para compreender melhor este fenmeno, vamos rever rapidamente quais so essas fases. Observe a FIGURA abaixo...

As clulas humanas que se dividem (ex. epiteliais, hematolgicas, sseas, cartilaginosas etc.) seguem um ciclo composto por quatro fases. Logo aps terminar a diviso celular (mitose), a clula desenovela seus cromossomos, readquire membrana nuclear e comea a executar suas funes fisiolgicas. Neste momento, encontra-se na fase G1 (repouso). Respondendo ao estmulo de algum fator de crescimento (ex. EGF), e aps checar se o DNA est ntegro
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(checkpoint G1), a clula entra na fase S, quando pra de realizar as funes fisiolgicas e comea a replicar o DNA. Terminando a replicao de todos os seus cromossomos, entra num segundo repouso - a fase G2, quando uma segunda verificao do DNA feita (checkpoint G2). Se estiver tudo 'OK', a clula inicia o enovelamento dos cromossomos na fase G2 tardia e, em seguida, entra novamente na fase de diviso celular propriamente dita (mitose - fase M). Algumas clulas, aps vrias divises, permanecem numa fase G1 quase permanente - fase G0. Os neurnios, por exemplo, vivem quase toda a vida nesta fase. importante destacar que os quimioterpicos citotxicos atuam em fases do ciclo celular diferentes da radioterapia!! Dentre os quimiterpicos, alguns atuam na fase S (durante a replicao do DNA), como a hidroxiuria, a citarabina e o metotrexate, enquanto outros atuam na fase M (mitose), como a vincristina, a vinblastina e o paclitaxel. Finalmente, alguns quimioterpicos so fase-inespecficos (matam as clulas neoplsicas em qualquer fase do ciclo), como os agentes alquilantes, a doxorrubicina, a daunorubicina, as nitrosurias e a cisplatina. Na radioterapia diferente... O tipo mais usado de irradiao na radioterapia contra o cncer a ionizante (raios gama e raios X), de alta energia. A fonte mais utilizada de raios gama o Cobalto-60. A aparelhagem ajustada para irradiar o local do tumor, reduzindo-se ao mximo a irradiao dos tecidos sadios. O mecanismo bsico de morte das clulas cancergenas pela radioterapia a quebra da dupla hlice do DNA. Esta leso ocorre levemente por efeito direto e principalmente por efeito indireto: a . radiao ioniza as molculas de gua prximas ao DNA, produzindo radicais livres (OH ) que, ao . reagirem com o oxignio (O2), formam ons hidroxiperoxila (HO2 ), extremamente lesivos ao DNA. Se a clula tumoral no conseguir realizar o reparo do DNA lesado, ou produzir um reparo errado (imendando cromossomos aleatoriamente), ela sofrer morte por um mecanismo chamado catstrofe mittica. Acontece que o reparo do DNA bastante eficaz nas clulas do cncer, exceto quando os cromossomos comearam a se enovelar - neste momento, as enzimas de reparo no conseguem acessar a molcula de DNA. Agora responda: Quais so as fases nas quais os cromossomas enovelam-se? Como j mencionamos: fase G2 tardia e fase M (mitose). Por isso, essas so as duas fases mais radiossensveis - opo (e) CORRETA. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 75) Classicamente, a radioterapia administrada em doses fracionadas de 1,80 a 2,00 Gy/dia, durante 5 semanas. A razo para isso que, no intervalo entre as fraes: a) As clulas tumorais se redistribuem pelo ciclo celular e a cada dia consegue-se tratar determinada quantidade de clulas nas fases mais radiosensveis. Alm disto, com a morte de certa quantidade de clulas por dia, mais oxignio fica disponvel para as clulas hipxicas sobreviventes, o que aumenta a radiosensibilidade das mesmas. b) Ocorre polimerizao dos microtbulos das clulas tumorais, o que contribui para o aumento da radiosensibilidade das mesmas. c) As clulas tumorais se redistribuem nas fases mais sensveis do ciclo celular. Alm disto, a liberao de compostos sulfidrilas (SH) pelas clulas que morrem contribui para o aumento da radiosensibilidade das clulas sobreviventes, uma vez que tais compostos so importantes radiosensibilizadores endgenos. d) As clulas sobreviventes ficam expostas a radicais livres radioinduzidos, o que colabora para o aumento ria radiosensibilidade das mesmas. e) Ocorre ativao das enzimas telomerase a caspases das clulas tumorais sobreviventes, o que contribui para o aumento do radiosensibilidade das mesmas. Comentrio: O fracionamento das doses de radiao um princpio bsico da radioterapia. Este mtodo, alm de possuir fortes fundamentos tericos, tambm foi comprovado na prtica que
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funciona muito melhor do que as doses nicas. Tanto a eficcia anti-neoplsica, como a reduo dramtica dos efeitos adversos da radioterapia, so vantagens bem documentadas na literatura. Mas quais so os fundamentos tericos do fracionamento? So basicamente dois: O primeiro tem a ver com ciclo celular e o segundo com o oxignio. Vamos explic-los... 1- REDISTRIBUIO DO CICLO CELULAR: As clulas tumorais esto se proliferando constantemente, mas no sincronicamente. Ou seja, em um determinado instante, existem clulas nas fases G1, S, G2 e M. Como sabemos, as clulas cancergenas que se encontram na fase G2 tardia ou na fase M so as mais radiossensveis. As fases S, G1 e G2 precoce so relativamente radioresistentes, j que os cromossomos esto desenovelados, permitindo o acoplamento das enzimas de reparo do DNA. Se a dose de radiao fosse aplicada de uma s vez, morreriam somente uma parte das clulas (aquelas na fase G2 tardia ou fase M), sobrando todas as demais. Com o fracionamento dirio, permite-se que, a cada dia, uma poro de clulas entre nas fases radiossensveis, uma estratgia que amplia a ao da radiao ionizante sobre todo (ou quase todo) o tumor. 2- DISPONIBILIDADE DE OXIGNIO: Os tumores grandes costumam ter um centro hipxico, devido maior distncia entre os capilares tumorais e as clulas cancergenas. Como sabemos, o mecanismo de morte celular da radioterapia dependente de oxignio (para a formao de radicais livres txicos ao DNA). Portanto, uma nica aplicao de radiao ionizante s ir matar as clulas mais perifricas do tumor. Fracionando as doses diariamente, a radioterapia come pelas beiradas, isto , vai matando as camadas mais perifricas e reduzindo progressivamente a leso. medida que o tumor vai reduzindo o seu volume, mais clulas tornam-se oxigenadas, que sero 'aniquiladas' na prxima dose. O resultado a destruio progressiva do tumor, partindo-se da periferia para o centro... Considerando estes dois mecanismos, podemos marcar sem vacilao a opo (a) como CORRETA. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 76) A leso intra-epitelial de baixo grau do colo do tero significa um processo: a) Proliferativo de infeco por Papilomavrus humano. b) Neoplsico infiltrante estromal. o) Proliferativo de toda a espessura do epitlio. d) Neoplsico metastatisante. e) Queratinisante e desmielinisante. Comentrio: Comentrio: A colpocitologia cervical recomendada em toda mulher sexualmente ativa, ou na faixa etria entre 20-65 anos, sendo repetido com intervalo mnimo de 3 anos. Este mtodo de triagem, criado por George Papanicolaou, em 1943, reduziu drasticamente a mortalidade por cncer cervical uterino, pelo menos nos pases que o adotaram de forma apropriada. Nenhum outro mtodo de triagem oncolgica possui poder preventivo semelhante!! A coleta do material para o exame citolgico, durante o exame especular, requer um raspado ectocervical e um escovado endocervical, sendo em seguida acondicionado corretamente (em lmina ou lquido prprio) e enviado prontamente para o patologista. O examine do material deve ser criterioso, a procura de clulas epiteliais atpicas. Em 2001, a classificao de Bethesda III normatizou o laudo da colpocitologia, que deve ser liberado com uma das seguintes descries contidas na TABELA abaixo:

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LAUDO DO CITOPATOLGICO CERVICAL (BETHESDA - 2001)


(adaptado por ns para ficar mais didtico) I- AMOSTRA INSATISFATRIA (colher novo material) II- NEGATIVO PARA LESES EPITELIAIS: - Exame normal - Alteraes benignas (inflamatrias, infecciosas) III- ANORMALIDADES EPITELIAIS ESCAMOSAS: - Atipia epitelial escamosa indeterminada (ASC-US ou ASC-H) - Leso epitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG) - Leso epitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) - Carcinoma escamoso invasivo IV- ANORMALIDADES EPITELIAIS GLANDULARES: - Atipia epitelial glandular indeterminada (AGC) - Adenocarcinoma in situ (AIS) - Adenocarcinoma invasivo.

Retornando questo... Na leso intraepitelial de baixo grau, a bipsia costuma mostrar uma neoplasia NIC-I (baixo grau) ou simplesmente alteraes relacionadas replicao do HPV (atipias celulares coilocticas). O vrus HPV a causa principal de 95% dos carcinomas escamosos cervicais uterinos (especialmente os tipos 16 e 18). Contudo, como a maior parte das vezes o vrus eliminado espontaneamente do organismo e a leso NIC-I involui sem tratamento em 60% dos casos, a conduta preconizada apenas observar, repetindo a citologia a cada 4-6 meses trs vezes consecutivas. Se houver normalizao, a paciente considerada tratada e retorna ao protocolo normal de triagem (citologia a cada 1-3 anos).
Revisando.... Os critrios para diagnstico de neoplasia intra-epitelial podem variar de acordo com o patologista, mas as caractersticas gerais que devem ser analisadas so: imaturidade celular, desorganizao celular, anormalidades nucleares e aumento da atividade mittica. A intensidade da atividade mittica, da proliferao celular imatura e da atipia nuclear identificam o grau da neoplasia: -NIC I: mitoses e clulas imaturas apenas no tero inferior do epitlio. -NIC II: mitoses e clulas imaturas at o tero mdio do epitlio. -NIC III: mitoses e clulas imaturas at o tero superior do epitlio.

GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 77) Um casal usa como mtodo contraceptivo a plula hormonal combinada. No ltimo ciclo, a mulher esqueceu-se de tomar dois comprimidos da cartela, e o casal teve relao sexual sem outro mtodo contraceptivo adicional h 36 horas. Sabendo-se que ainda faltam 8 comprimidos na cartela e ela no tem inteno de engravidar, a orientao mdica deve ser: a) Esclarecer que o risco de gravidez mnimo, no sendo necessrio usar plula do dia seguinte. b) Prescrever de imediato levonorgestrel 0,75 mg, duas doses com intervalo de 12 horas. e) Orientar o uso correto do contraceptivo hormonal, explicando que o prazo para uso da plula do dia seguinte j se esgotou. d) Prescrever dose nica de levonorgestrel 1,75 mg at 72 horas do ato sexual. e) Interromper a cartela de plula para provocar fluxo menstrual e evitar a possvel nidao.
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Comentrio: O enunciado est confuso... O que tem a ver o fato de a mulher ter esquecido de tomar duas plulas anticoncepcionais no ciclo passado? Se o fato ocorreu no ciclo passado (ltimo ciclo completo), conclui-se que j houve menstruao e a mesma no engravidou em decorrncia deste esquecimento! Mas a vem a interpretao... O autor da questo, muito provavelmente, refere-se ao ltimo ciclo como o ciclo atual, ainda incompleto. Interpretando desta forma a questo ela passa a ter algum sentido... 'Traduzindo' o enunciado temos: A mulher est no 22 dia do ciclo (ciclo de 28 dias) e em dois desses dias esqueceu de tomar a plula (no sabemos em que momento do ciclo isto ocorreu) - da haver 8 comprimidos na cartela, pois s deveriam constar 6. Apesar disto, o casal teve relao sexual sem a utilizao de outro mtodo contraceptivo (camisinha, por exemplo) e agora est preocupado com o surgimento de uma gravidez indesejada. E ento, como orientar o casal? Bem, de uma forma geral, o risco de engravidar maior quando a paciente esquece os comprimidos no incio da cartela. Mas como falamos a pouco, no sabemos precisar o perodo do ciclo em que a mulher deixou de tomar a mesma, o que, a princpio, a coloca em risco de engravidar. Para essa paciente, a melhor opo o uso da 'plula do dia seguinte' (em uma tomada de 1,5 mg de levonogestrel ou duas tomadas, com intervalo de 12 h, de 0,75 mg/dose de levonogestrel), visto que no h desejo de uma gestao nesse momento e a relao sexual ocorreu h "apenas" 36 horas. Esse mtodo s eficaz at 72 horas aps o coito, sendo que a taxa de sucesso vai se reduzindo a medida que o tempo aumenta. Portanto, o uso imediato extremamente importante (opo (b) CORRETA)! Vamos aproveitar a oportunidade para rever o tema CONTRACEPO DE EMERGNCIA: Acredita-se que a implantao do vulo fertilizado ocorra no sexto dia aps a fertilizao. Esse intervalo oferece uma oportunidade para evitar a gravidez, mesmo aps a fertilizao. A isto se d o nome de contracepo de emergncia. Vejamos as substncias oferecidas... A mifepristona um agente antiprogestognico que pode ser usado com eficcia at o 27 dia do ciclo, tendo neste caso um efeito abortivo. O estrognio em altas doses, tomado dentro de 72 horas aps o coito, evita a gravidez, atravs de mecanismo que pode envolver alterao da motilidade tubria, interferncia da funo do corpo lteo mediada por prostaglandinas, ou alteraes do endomtrio. A dose de 5 mg de etinilestradiol por 5 dias. O uso isolado de levonorgestrel na dose de 0,75 mg em duas doses separadas por 12 horas tem mostrado-se mais eficaz e com menos efeitos colaterais do que o mtodo de Yuzpe* (etinilestradiol + levonorgestrel). Atualmente h a opo do uso de 1,5 mg de levornogestrel em dose nica. Este mtodo para ter eficcia deve ser utilizado em at 72 horas aps o coito desprotegido. Mas ateno! No recomendado que este seja o mtodo contraceptivo de escolha da mulher (ou seja, aquele que ela usa sempre), devendo APENAS ser utilizado em casos de NECESSIDADE. Se ocorrer vmito dentro de 2 horas aps a ingesto do comprimido, deve-se repetir a dose. Mtodo Yuzpe: Saiba mais... Consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo 50 mg de etinilestradiol e 250 mg de levonorgestrel (2 comprimidos, VO, a cada 12 horas ou 4 comprimidos, VO, em dose nica) ou anticoncepcionais orais com 30 mg de etinilestradiol e 150 mg de levonorgestrel (4 comprimidos, VO, a cada 12 horas ou 8 comprimidos, VO, em dose nica). O mtodo deve ser utilizado dentro de 72 horas do coito.

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GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 78) Mulher, com 35 anos de idade, h cerca de 1 ano refere intensa dor plvica crnica que se acentua durante o perodo menstrual e melhora com anti-inflamatrios. tercigesta, teve 3 cesrias e fez laqueadura durante o ltimo parto, h 8 anos. Teve 4 parceiros sexuais no ltimo ano. Ao exame fsico, observa-se tero de tamanho normal, retrovertido, pouco mvel e com dor mobilizao do colo. Qual deve ser a primeira hiptese diagnstica? a) Endometriose. b) Doena inflamatria plvica aguda. c) Seqelas de doena inflamatria plvica. d) Leiomioma uterino submucoso e intramural. e) Cisto anexial complicado. Comentrio: hora de revermos o caso da paciente acima... 35 anos, intensa dor plvica crnica, com piora no perodo menstrual, melhora com anti-inflamatrios, 3 cesrias, 1 laqueadura e 4 parceiros sexuais no ltimo ano. Seu exame fsico revelou tero de tamanho normal, retrovertido, pouco mvel e com dor mobilizao do colo. A hiptese de endometriose poderia ser cogitada, mas observe que a questo menciona que a dor intensa h 1 ano mas no h relato do carter PROGRESSIVO, tpico da doena e, alm disso, a paciente tem 35 anos (no a idade tpica para o surgimento da doena) e frtil (3 cesarianas). O tero fixo, retrovertido pode ser encontrado nessa afeco, mas s esse achado no fecha o diagnstico. Pensamos que essa pode at ser uma hiptese bem plausvel, mas certamente no a mais provvel (ainda mais com o relato do incio das dores estarem associadas a fase de vida sexual ativa - 4 parceiros/ano). Lembre-se: nas provas, a apresentao comum de uma paciente com endometriose habitualmente envolve os seguintes achados: dismenorria progressiva, dispareunia (dor ao coito) e infertilidade (opo (a) INCORRETA). Em relao a doena inflamatria plvica (DIP) vamos por partes... O que vem a ser doena inflamatria plvica (DIP)? Trata-se de uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital inferior, espontnea ou devido manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem etc.), comprometendo endomtrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite). Na TABELA 1 esto listados alguns fatores correlacionados DIP, memorize-os!

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TABELA 1 - FATORES CORRELACIONADOS DIP


DST prvia ou atual: pacientes portadoras de infeco por clamdia, micoplasmas e/ou gonococos na crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por algum desses patgenos; Ter mltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes; Usar mtodo anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) pode representar um risco trs a cinco vezes maior para o desenvolvimento de DIP se a paciente for portadora de cervicite; J ter tido DIP: pacientes com salpingite prvia tm uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso; Ter parceiro sexual portador de uretrite; Coito no perodo menstrual. Pela ausncia de proteo do muco cervical, pelo excelente meio de cultura que o sangue e pela possibilidade de os espermatozides veicularem agentes patognicos, tanto aqueles provenientes do homem quanto do interior da vagina.

DIP aguda possui um quadro clnico exuberante (TABELA 2) que no condiz com o quadro da paciente do enunciado. No entanto, sabemos que a DIP pode ser oligossintomtica em algumas ocasies. Em ambas as situaes, a doena pode deixar seqelas importantes, interferindo na qualidade de vida da mulher. Dentre as possveis seqelas de DIP esto: obstruo tubria, aderncias peritubrias ou periovarianas e hidrossalpinge, que podem levar infertilidade e dor plvica crnica. CRITRIOS MAIORES
Dor no abdmen inferior Dor palpao dos anexos Dor mobilizao do colo uterino

CRITRIOS MENORES
Temperatura axilar maior que 37,5 C Contedo vaginal ou secreo endocervical anormal Massa plvica Mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice Leucocitose Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada Comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas

CRITRIOS ELABORADOS
Evidncia histopatolgica de endometrite Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultra-sonografia plvica) Laparoscopia com evidncias de DIP
*Para o diagnstico de DIP devem estar presentes 3 critrios maiores e pelo menos 1 menor ou 1 critrio elaborado

Repare que nossa paciente apresenta fatores de risco para DIP, mas que de forma alguma se configura em um quadro agudo (opo (b) INCORRETA). O que provavelmente ocorreu foi que a paciente apresentou um quadro oligossintomtico prvio e que apresenta no momento seqelas de um processo de inflamao crnica (opo (c) CORRETA). Quanto as duas opes restantes de resposta, temos que os leiomiomas uterinos (submucoso e intra-mural) so hipteses diagnsticas que podem ser facilmente excludas, pois nada do quadro as caracteriza (na realidade, esto a apenas para completar as opes...). Os miomas intraCopyright 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.

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murais geralmente no causam sintomas e, os submucosos, esto associados a sangramento aumentado. Por fim, o cisto anexial complicado no estaria gerando sintomas crnicos (de 1 ano), seria um quadro mais agudo. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 79) Mulher jovem com quadro de corrimento vaginal espesso e purulento, cuja anlise microbiolgica mostrou a presena de diplococos Gram-negativos agrupados aos pares no interior de leuccitos. Pensando no agente etiolgico, qual deve ser o tratamento? a) Doxicilina 100 mg, 2 vezes ao dia, por sete a 10 dias. b) Penicilina benzatina 4.800.000 Ul IM e probenecida 1 g via oral. c) Valaciclovir 500 mg via oral 2 vezes ao dia, por 5 dias. d) Metronidazol 2 g via oral em dose nica. e) Itraconazol 200 mg, duas vezes ao dia, por 1 dia. Comentrio: Essa paciente apresenta uma cervicite mucopurulenta, sendo uma candidata em potencial para o desenvolvimento de doena inflamatria plvica (DIP) - QUADRO. CRITRIOS MAIORES
Dor no abdmen inferior Dor palpao dos anexos Dor mobilizao do colo uterino

CRITRIOS MENORES
Temperatura axilar maior que 37,5 C Contedo vaginal ou secreo endocervical anormal Massa plvica Mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice Leucocitose Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada Comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas

CRITRIOS ELABORADOS
Evidncia histopatolgica de endometrite Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (ultra-sonografia plvica) Laparoscopia com evidncias de DIP
*Para o diagnstico de DIP devem estar presentes 3 critrios maiores e pelo menos 1 menor ou 1 critrio elaborado

Segundo o Ministrio da Sade, se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) FIGURA - ou colo frivel ou dor mobilizao do colo ou ainda presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento para cervicite*. Os parceiros sexuais devem ser tratados, preferencialmente com medicamentos de dose nica.

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*Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino). Estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

Retornemos, ento, ao caso... Essa paciente apresenta uma cervicite mucopurulenta. A questo no nos oferece mais informaes, como por exemplo em relao ao toque vaginal (Dor a palpao anexial? Dor a mobilizao uterina?). Assim, NO podemos fechar o diagnstico de DIP. Portanto, a abordagem teraputica deve ser feita apenas para cervicite! No ALGORITMO abaixo, retirado do Ministrio da Sade, voc pode acompanhar a conduta frente a um caso de corrimento vaginal.

Neste momento, uma pergunta deve ser respondida: Qual(is) o(s) principal(is) agente(s) causador(es) das cervicites? Bem, de uma forma geral, os principais agentes envolvidos so a Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram-negativo) e a Chlamydia trachomatis. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Herpes simplex vrus, Trichomonas vaginalis e bactrias da microbiota vaginal tambm podem estar envolvidas. Ento devemos prescrever antibiticos cobrindo todos esses germes? No! Repare a dica que o autor revela no enunciado: "cuja anlise microbiolgica mostrou a presena de diplococos Gramnegativos agrupados aos pares no interior de leuccitos". Este achado caracterstico do gonococo! Assim, neste caso, devemos tratar apenas esta bactria. A TABELA abaixo lista os tratamentos propostos pelo Ministrio da Sade.

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Tratamento
1 opo

C. trachomatis
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; OU Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 h, por 7 dias. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias; OU Tetraciclina 500 mg, VO, 4x/dia, por 7 dias; OU Ofloxacina 400 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias Em menores de 18 anos e gestantes, contra-indicar ofloxacina. Indicar azitromicina, eritromicina ou amoxicilina (500 mg, VO de 8/8 horas, por 7 dias)

N. gonorrhoeae
Ciprofloxacina 500 mg, VO, em dose nica; OU Ceftriaxona 250 mg, IM, em dose nica. Cefixima 400 mg, VO, em dose nica; OU Ofloxacina 400 mg, VO, em dose nica; OU Espectinomicina 2 g, IM, em dose nica. Em menores de 18 anos e gestantes, est contra-indicado o uso de ciprofloxacina, ofloxacina.

2 linha

Outras situaes

Analisando as opes de resposta, no encontramos um esquema adequado para o caso. No entanto, o gabarito oficial fornecido pela banca do concurso foi a opo (b) - Penicilina benzatina 4.800.000 Ul IM e probenecida 1 g via oral - uma opo de tratamento que pode at ser feita para os casos de diagnstico de DIP ambulatorial (aquelas que se apresentem com quadro clnico leve, exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam includas nos critrios para tratamento hospitalar) e que cobre o gonococo. Mas definitivamente no o esquema teraputico ideal. Acerta esta questo quem a resolve por eliminao, quer ver s? Opo (a) INCORRETA - Doxicilina 100 mg, 2 vezes ao dia, por sete a 10 dias a doxiciclina sozinha uma opo para os casos de DIP que iniciaram tratamento com esquema venoso e, aps melhora clnica e laboratorial, o esquema de antibiticos ser terminado em casa com doxiciiclina at completar 14 dias. Para cervicite, cobre clamdia, mas no gonococo. Opo (c) INCORRETA - Valaciclovir 500 mg via oral 2 vezes ao dia, por 5 dias. estamos pensando em herpes genital... Opo (d) INCORRETA - Metronidazol 2 g via oral em dose nica. bacterina??? No h dados para se pensar neste diagnstico... No cabe! No

Voc pensou em vaginose

Opo (e) INCORRETA - Itraconazol 200 mg, duas vezes ao dia, por 1 dia. Voc pensou em infeco fngica??? Tambm no h dados para se pensar neste diagnstico... GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 80) Mulher, com 77 anos de idade, com queixa de perda de urina aos grandes estoros h 10 anos. H 6 meses, comeou a ter perda no relacionada ao esforo, durante o dia e a noite, em quantidade varivel. Ao exame, apresenta o ponto C em +3, ponto Aa em +5 e ponto Ap em -3. Aps a realizao de estudo urodinmico, preconiza-se: a) Tratamento medicamentoso se houver contraes no inibidas do detrusor. b) Cirurgia de ala se for confirmada incontinncia urinria de esforo, associada a anticolinrgicos no ps-operatrio. c) Cirurgia de Burch se presso de perda for superior a 90 cmH2O com correo da retocele. d) Histerectomia vaginal e cirurgia de ala se a presso de perda for inferior a 60 cmH2O. e) Tratamento conservador supervisionado por fisioterapeuta antes de indicar cirurgia.

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Comentrio: Antes de respondermos questo, torna-se imperioso saber que pontos so estes descritos no enunciado. Para isto, tente acompanhar as prximas linhas do comentrio, correlacionando os dados com a FIGURA 1 que se segue.

A descrio dos pontos propostos pela classificao da Sociedade Internacional de Continncia (ICS) pode ser entendida da seguinte forma: seis pontos na vagina [dois na parede anterior (Aa e Ba), dois no pice vaginal (C e D) e dois na parede posterior (Ap e Bp)], sempre relacionados com o plano do hmen, este definido como o ponto de referncia. As posies dos pontos so calculadas em centmetros, dando-se nmeros negativos quando acima do hmen.
Resumidamente, podemos dizer a grosso modo que os pontos na parede anterior avaliam a presena de afeces que envolvam esta estrutura, como cistoceles e uretroceles. J os pontos mdios, do pice da vagina, permitem aferir se h prolapso uterino/vaginal, enquanto os pontos na parede vaginal posterior revelam a presena de retocele.

Descreveremos, a seguir, os seis pontos anatmicos citados: (1) ponto Aa - localizado na linha mdia da parede vaginal anterior, 3 cm proximal ao meato externo da uretra; (2) ponto Ba - caracterizado como a posio mais distal de qualquer parte da parede vaginal anterior, correspondendo ao pice do prolapso da parede vaginal anterior; (3) ponto C - corresponde parte mais distal da crvice uterina (ou da cpula vaginal, caso a paciente houvesse sido submetida histerectomia); (4) ponto D - reflete a localizao do frnice posterior na mulher que ainda apresenta colo uterino. Representa a altura em que os ligamentos tero-sacro se ligam crvice uterina. Este ponto omitido na ausncia do colo uterino; (5) ponto Ap - localiza-se na linha mdia da parede vaginal posterior, 3 cm proximal carncula himenal; (6) ponto Bp - representa a posio mais distal de qualquer parte da parede vaginal posterior, correspondendo ao pice do prolapso desta parede. Lembre-se sempre HMEN OU CARNCULA HIMENAL = ponto de referncia. Outra dica! Observe a indicao dos pontos! Aa esse a se refere a parede anterior, logo o Aa refere-se ao ponto A na parede anterior. J o Ap refere-se ao ponto A na parede posterior e o Bp refere-se ao ponto B na parede posterior.
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O ponto C chega a ser bvio... o COLO UTERINO! O ponto D no tem dica, temos que memorizar, a extremidade distal do comprimento vaginal total! As prximas trs medidas completam a descrio da distopia genital: (A) hiato genital (medida gh) - medido do ponto mdio do meato externo da uretra linha mdia posterior na altura da carncula himenal; (B) corpo perineal (medida pb) - medido da margem posterior do hiato genital ao ponto mdio do orifcio anal; (C) comprimento vaginal total (medida tvl) - a distncia desde a carncula himenal at o ponto mais profundo da vagina quando os pontos C ou D esto em suas posies normais. At aqui, alguma dvida? Ento prossigamos... A descrio dada pelo enunciado a de um prolapso de parede vaginal anterior (ponto Aa = + 5 cm) - ou seja, o ponto A est abaixo do hmen, a 5 cm deste. A causa pode ser uma cistocele (o que, inclusive, poderia justificar os achados urinrios). J a parede posterior parece estar suspendida, pois o ponto Ap encontra-se 3 cm acima (distal) a carncula himenal (portanto, a 6 cm da sua posio normal) - portanto, no h retocele. Alm disso, existe um acentuado prolapso uterino, visto que o ponto C est 3 cm abaixo do hmem. Portanto, nossa paciente apresenta duas afeces: cistocele/uretrocele + prolapso uterino! Os achados acima podem ser transferidos para uma escala de prolapso genital, representada na TABELA abaixo. TABELA - REPRESENTAO DOS ESTGIOS DO PROLAPSO GENITAL
Estgio 0 I II III IV Sem prolapso Todas as partes localizam-se a mais de 1 cm acima do hmen (valor: < -1) Ponto prolapsado localiza-se nas proximidades do hmem, entre 1 cm abaixo e 1 cm acima deste (valor: < + 1 a > - 1). Ponto de prolapso mximo com mais de 1 cm abaixo do hmen, mas menos que 2 cm do comprimento vaginal total Ponto do prolapso mximo vai alm do comprimento total da vagina (2 cm ou mais alm do hmen). Everso completa da vagina Parmetros

Bem, em qual estgio do acometimento genital nossa paciente se encontra? Acertou quem respondeu estgio IV! Note que o colo uterino encontra-se 3 cm abaixo do hmem... Agora que sabemos o que a paciente realmente apresenta que vem o 'X' da questo: como abordar? Bem, esta paciente apresenta dois problemas bsicos: incontinncia urinria (que pode ou no estar associada cistocele) e prolapso uterino grau IV. A propedutica da incontinncia requer o estudo urodinmico, que deve ser realizado tanto para o diagnstico como para a excluso de outras causas de incontinncia urinria, como a bexiga hiperativa, principalmente antes de tratamento cirrgico. Alm disso, o estudo urodinmico permite classificar a incontinncia urinria de esforo. Na fluxometria inicial avalia-se a funo de esvaziamento vesical, observando-se a presena de volume residual ps-miccional. Na cistometria, o detrusor deve ser estvel durante a fase de enchimento e com manobras provocativas, como aumento da velocidade de infuso. Com repleo vesical parcial (150 a 250 ml) avalia-se a presso de perda ao esforo. A paciente realiza manobra de Valsalva em p, observando-se com qual presso abdominal ocorre a perda urinria. Se o teste for negativo, pode ser repetido na capacidade cistomtrica mxima. Considera-se insuficincia esfincteriana intrnseca (incontinncia urinria de esforo - IUE) quando a presso de perda for inferior a 60 cmH2O. Valores superiores a 90 cmH2O sugerem
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hipermobilidade do colo vesical, e valores intermedirios devem ser correlacionados com a queixa clnica. A partir destas explicaes, passemos a analisar separadamente cada queixa... (1) Prolapso - Mulheres com prolapso sintomtico e que no desejam mais gestar so candidatas cirurgia, o que o caso da nossa paciente. A cirurgia pode ser realizada por via vaginal ou abdominal. Estudos epidemiolgicos recentes sugerem a via vaginal ser a preferida, sendo a histerectomia vaginal o procedimento cirrgico de escolha para a maior parte dos casos de prolapso uterino. (2) Incontinncia - A conduta frente incontinncia depender do resultado da avaliao urodinmica (discutida anteriormente). Caso a presso de perda for inferior a 60 cmH2O (selando o diagnstico de IUE), a operao de ala (descrita no QUADRO abaixo) estar indicada.
O Tension- free Vaginal Tape (TVT) , atualmente, a tcnica de escolha para correo de IUE. Este procedimento de rpida insero, podendo ser realizado com anestesia local ou peridural. O TVT consiste em uma faixa de prolene ou propileno que possui dois estiletes em suas extremidades, para perfurar a mucosa vaginal ao redor da uretra, com ambas emergindo pela pele ao lado da bexiga prxima ao pbis. A faixa ajustada elevando a uretra e, por processo de cicatrizao e fibrose, acaba elevando o ngulo do colo vesical e a prpria uretra em sua poro mdia. A cirurgia de Burch tem uma taxa de sucesso semelhante, mas uma maior morbidade.

Caso o resultado da propedutica urodinmica revele se tratar de bexiga hiperativa, os anticolinrgucis estaro indicados. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 81) O(s) pico(s) da apoptose no tecido mamrio ocorre(m): a) Na primeira fase do ciclo menstrual. b) No meio do ciclo menstrual. c) O primeiro na primeira fase e o segundo na segunda fase do ciclo menstrual. d) O primeiro na segunda fase e o segundo na primeira fase do ciclo menstrual. e) Na segunda fase do ciclo menstrual. Comentrio: A apoptose um tipo programado, regulado e silencioso de morte celular, considerado essencial para a fisiologia dos tecidos humanos. Quando ajustada corretamente, a apoptose nos protege contra o cncer, infeces virais e doenas auto-imunes. Alm disso, atravs deste processo que os tecidos humanos mantm a constante renovao homeosttica e, dependendo do rgo em questo, participa ativamente das alteraes cclicas fisiolgicas. O tecido glandular mamrio exemplifica bem a importncia da apoptose na fisiologia cclica, que alterna perodos de proliferao e diferenciao celular com perodos de degenerao apopttica um processo regulado pelos hormnios femininos (estrognios e progesterona). Antes da puberdade, o tecido mamrio imaturo, sendo formado por pequenos ductos com discreta bifurcao terminal e alguma quantidade de estroma fibroso. Durante a puberdade e, principalmente aps a menarca, o efeito do estrognio ovariano promove proliferao do epitlio ductal, que aumenta a sua extenso e arborizao, acompanhado de um importante acmulo de estroma fibroso. Sob efeito do estrognio e da progesterona, surgem as unidades funcionais do tecido mamrio - os lbulos, ou unidades lobulares ductais terminais, que drenam para o sistema ductal principal. Na mama adulta existem cerca de 15-20 ductos principais, cada um se abrindo num pequeno stio papilar, localizado no mamilo. O ducto principal se bifurca vrias vezes
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at receber os ductos terminais que, por sua vez, drenam os dctulos intralobulares (alvolos), envolvidos pelas clulas acinares (FIGURA).

A arquitetura lobular se modifica de acordo com a fase do ciclo menstrual, alm de adquirir novos elementos histofuncionais durante a as fases de gestao e lactao. Vamos agora resumir o que ocorre com as glndulas mamrias em cada fase do ciclo reprodutivo da mulher:

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Se voc prestou ateno no item 4 (fase ltea pr-menstrual), percebeu que este o momento da participao ativa da apoptose no ciclo hormonal feminino. O pico da apoptose apenas um, ocorrendo logo antes da menstruao, ainda na SEGUNDA FASE do ciclo menstrual. Graas a apoptose, grande parte das clulas acinares depletada dos lbulos, para iniciar um novo ciclo. Os lbulos no precisam ter muitas clulas secretoras, j que no ocorreu a concepo. Podemos fazer um paralelo com as alteraes cclicas do endomtrio, contudo, a degenerao de sua camada funcional se d por um processo predominantemente necrtico. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 82) O msculo pequeno peitoral insere-se no: a) Processo coracide da escpula. b) Tubrculo maior do mero. c) Colo do mero. d) Tubrculo menor do mero. e) Tero lateral da clavcula. Comentrio: No h como algum ir para uma prova de Residncia, especialmente no Estado de So Paulo, sem fazer uma reviso de anatomia (sugesto: livro Dngelo e Fattini). O msculo peitoral menor origina-se nos arcos costais e se insere no processo coracide da escpula (FIGURA abaixo). A sua ao contrtil promove a depresso e protruso da escpula (empurrar um objeto para baixo e para frente). inervado pelo nervo peitoral medial, do plexo braquial. S para complementar: o msculo peitoral maior origina-se na clavcula, esterno e cartilagem costal, inserindo-se no tubrculo maior do mero (FIGURA abaixo). um poderoso adutor e flexor do brao, sendo inervado pelo nervo peitoral lateral, do plexo braquial.

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GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 83) A leso do nervo torcico longo (nervo de Bell) pode causar a escpula alada devido desnervao de qual msculo? a) Subescapular. b) Grande dorsal. c) Grande peitoral. d) Serrtil anterior. e) Pequeno peitoral. Comentrio: Mais uma questo basicamente de anatomia... O nervo torcico longo formado pelas razes C5, C6 e C7 e possui um longo trajeto pela parede lateral do trax, sobre o msculo serrtil anterior, o qual inerva atravs de mltiplos ramos (FIGURA 1). Este nervo pode ser lesado por trauma torcico fechado, abduo prolongada (cirurgias) ou repetida do ombro (esportes de alta performance), infeces virais (neurite), puno da veia subclvia ou durante a cirurgia de mastectomia radical com linfadenectomia axilar por cncer de mama. Como o serrtil anterior atua na protuso (trao anterior) da escpula, a disfuno deste msculo, por leso do nervo torcico longo, leva retrao escapular (escpula alada) - FIGURA 2 -, devido ao da musculatura antagonista (rombides, grande dorsal).

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GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 84) Paciente, com 25 anos de idade, nuligesta, com tumor macroscpico de colo uterino de aproximadamente 4 cm de dimetro. colposcopia, no foi evidenciada invaso de frnices vaginais e, ao toque retal, paramtrios so livres. Foi realizada ressonncia magntica da pelve que excluiu a possibilidade de invaso vesical e retal, mas evidenciou ntida invaso parametrial bilateral proximal, sem comprometimento de vias urinrias. A melhor conduta a ser adotada : a) Radioterapia plvica com braquiterapia e quimioterapia sensibilizante. b) Histerectomia ampliada e linfonodectomia plvica. c) Traquelectomia radical e linfonodectomia plvica laparoscpica. d) Quimioterapia neoadjuvante e cirurgia de Wertheim-Meigs. e) Radioterapia neoadjuvante e cirurgia de Wertheim-Meigs. Comentrio: O cncer cervical uterino ainda a segunda causa de morte por neoplasias ginecolgicas no Brasil. Apesar do comprovado benefcio do rastreamento populacional com o exame colpocitolgico (Papanicolaou) [que reduziu a mortalidade por CA cervical uterino em 70% nos EUA], em nosso meio ainda no atingimos a estatstica ideal, supostamente devido cobertura insuficiente da populao de risco. O diagnstico do cncer cervical confirmado por bipsia que, dependendo da situao, pode ser realizada por viso direta ou colposcpica de uma leso suspeita, ou por anlise histopatolgica da pea cirrgica (conizao). Diante deste diagnstico, o prximo passo o estadiamento CLNICO! Os achados deste ltimo iro direcionar a estratgia teraputica curativa, entre trs alternativas: (1) somente cirurgia, (2) cirurgia + radioquimioterapia adjuvante, ou (3) radio-quimioterapia primria. Os procedimentos clssicos de estadiamento clnico so: exame ginecolgico completo, exame clnico, toque retal (avaliao dos paramtrios), conizao (avaliao da profundidade de invaso estromal), urografia excretora (se h sinais de obstruo ureteral), radiografia de trax e exames endoscpicos baixos (colposcopia, histeroscopia, cistoscopia, retossigmoidoscopia). Para escolher a terapia correta, fundamental conhecer precisamente o estadiamento do cncer cervical uterino. Por isso, estude profundamente a TABELA abaixo.

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Atente para quilo que chamamos divisores de gua... So limites do estadiamento que modificam completamente a terapia do CA cervical uterino! A partir do 4 divisor de guas, ou seja, do estgio IIB em diante, o cncer considerado avanado. Em outras palavras, se j existe invaso de paramtrios, o cncer tido como avanado!! Veja que este parece ser o caso da nossa paciente... Embora o estadiamento clnico convencional utilize o toque retal para avaliar o comprometimento dos paramtrios (ligamentos que prendem a crvice uterina na parede plvica, a saber: ligamentos cardinais e tero-sacros), a ressonncia magntica tem se revelado bastante til para o diagnstico presuntivo do estgio IIB, especialmente quando o toque retal negativo. Foi por este exame que estagiamos a nossa paciente: estgio IIB. A vem o conceito importante: O CA cervical uterino estgios IIB, IIIA, IIIB e IVA so potencialmente curveis, mas no atravs da cirurgia, e sim pela RADIO-QUIMIOTERAPIA!! Diversos estudos mostraram um melhor desfecho clnico favorecendo a radio-quimioterapia primria versus cirurgia + radio-quimioterapia adjuvante para estes casos. O cncer cervical uterino, seja ele escamoso (tipo mais comum) ou adenocarcinoma, um tumor bastante radiossensvel. A quimioterapia tem como principal objetivo a radiossensibilizao das clulas cancergenas! Alm disso, o sucesso da radioterapia mais garantido quando se associa a teleradioterapia (irradiao externa) com a braquiterapia (irradiao interna, por dentro da cavidade uterina). O esquema de QT mais eficaz a combinao cisplatina + 5-fluoruracil, com o primeiro ciclo administrado durante a radioterapia e seguido por mais 2 ciclos. Resumindo: Tratamento do CA cervical uterino estgios IIB at IVA:
- Tele-radioterapia fracionada (dose total: 4.500 cGy) + - Braquiterapia intra-uterina fracionada (dose total: 600-750 cGy) + - Quimioterapia radiossensibilizante (3 ciclos de cisplatina + 5-FU).

Com este esquema, as taxas mdias de sobrevida em 5 anos so: estgio IIB = 65%; estgio IIIA ou IIIB = 35%; estgio IVA = 15%. Concluso: No h a menor dvida de que a opo (a) a CORRETA. S para complementar: Como tratar os estgios IA, IB e IIA? Vamos apenas resumir com uma tabelinha (que pode ajudar voc nas prximas provas!): TRATAMENTO DO CA CERVICAL UTERINO PRECOCE (IA, IB E IIA)
- Estgio IA1, sem invaso microscpica linfo-vascular: Conizao teraputica ou Histerectomia extrafacial (tipo I) - Estgio IA2 (ou IA1 com invaso microscpica linfo-vascular): Histerectomia radical modificada (tipo II) + linfadenectomia plvica Opo: Traquelectomia radical + linfadenectomia plvica - Estgio IB1 ou IB2: Histerectomia radical (tipo III) + linfadenectomia plvica Opo (somente se tumor < 2 cm): Traquelectomia radical + linfadenectomia plvica (dependendo do caso: radio-quimioterapia adjuvante) - Estgio IIA: Histerectomia radical (tipo III) + linfadenectomia plvica e para-artica (dependendo do caso: radio-quimioterapia adjuvante) DEFINIES IMPORTANTES: *Tipos de Histerectomia: - Tipo I = histerectomia simples (extrafacial) - retira-se apenas o tero. - Tipo II = histerectomia radical modificada - retira-se o tero, 2 cm proximais da vagina e a poro medial dos paramtrios. - Tipo III = histerectomia radical (cirurgia de Wertheim-Meigs) - retira-se o tero, o 1/3 proximal

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da vagina e os paramtrios por inteiro. *Traquelectomia radical: - Exciso da crvice uterina e paramtrios + cerclagem uterina.

GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 85) Paciente com adenocarcinoma do endomtrio do tipo endometriide e grau de diferenciao C3 submeteu-se histerectomia total abdominal, salpingooforectomia bilateral, colheita de lavado peritonial, bipsia de omento e linfonodectomia plvica e para-artica. O exame antomopatolgico revelou invaso miometrial profunda (> 50%) em regio fndica. O restante das peas foram negativas para malignidade. O tratamento complementar : a) Braquiterapia exclusiva. b) Quimioterapia adjuvante com carboplatina e taxol. o) Hormonioterapia por 5 anos com acetato de megestrol por via oral. d) Radioterapia plvica com braquiterapia. e) No necessrio complementar o tratamento cirrgico realizado. Comentrio: O adenocarcinoma endometriide o tipo histolgico mais comum do endomtrio, representando cerca de 80% dos casos. As clulas so geralmente cilndricas com os ncleos mantendo orientao basal, portanto muito semelhantes glndulas normais. A presena de reas slidas, a diferenciao escamosa, o estroma desmoplsico e a orientao das glndulas de costas umas para as outras, denotam invaso. O grau de um determinado carcinoma expressa sua diferenciao, isto , quanto mais avanado o grau, menor a diferenciao. A Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) props em 1988 um sistema de classificao desses tumores (QUADRO):
Grau 1 (G1): Padro de crescimento slido em 5% ou menos do tumor. Grau 2: (G2): Padro de crescimento slido em 6 a 50% do tumor. Grau 3: (G3): Padro de crescimento slido em mais de 50% do tumor.

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Devemos lembrar que no s as reas slidas denotam um padro mais agressivo, mas tambm a atipia nuclear e a presena de diferenciao escamosa. Se estas alteraes forem intensas e desproporcionais ao grau arquitetural, os graus 1 e 2 passam respectivamente, a 2 e 3. De uma forma geral, o grau histolgico considerado um bom indicador da agressividade do tumor em relao invaso do miomtrio, metstases e resposta teraputica, tanto em pacientes com a doena em estdios iniciais, quanto naquelas em estdios avanados. Note que, segundo dados do enunciado, nossa paciente encontra-se com grau de diferenciao G3. O estadiamento do cncer de endomtrio cirrgico. Alm de diagnosticar a maioria das pacientes com doena extra-uterina, o estadiamento tem valor importante em decises teraputicas. So poucas as pacientes com cncer de endomtrio que no so candidatas cirurgia (13%), geralmente devido a condies clnicas precrias e/ou disseminao da doena. Achados que indicam doena avanada e que, portanto, contra-indicam interveno incluem: envolvimento cervical macroscpico, disseminao parametrial, invaso da bexiga ou reto e metstase distncia. A TABELA 1 lista as etapas do estadiamento cirrgico. A inciso abdominal deve ser vertical e lavados peritoneais devem ser feitos imediatamente junto com explorao cuidadosa de todo o abdome. TABELA 1 - ETAPAS DO ESTAGIAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE ENDOMTRIO
Coleta de lquido peritonial para avaliao citolgica. Se no houver lquido deve-se proceder um lavado da cavidade com 20-50 ml de soluo salina Explorao do abdome e da pelve: devemos realizar bipsia ou exciso de quaisquer leses extra-uterinas sugestivas de metstases Histerectomia total abdominal e salpingo-ooforectomia bilateral: o tero deve ser aberto a fim de avaliarmos o seu tamanho e a extenso tumoral para o miomtrio e regio cervical. A bipsia por congelao deve ser executada imediatamente para avaliao do grau histolgico do tumor, presena de invaso cervical e profundidade da invaso miometrial Linfonodos plvicos e para-articos devem ser removidos para anlise histopatolgica, caso suspeitos Linfonodos retroperitoneais, mesmo clinicamente negativos, devem ser biopsiados nas seguintes circunstncias: Histologia tumoral agressiva (seroso, escamoso, clulas claras e adenocarcinoma endometriide grau 3), invaso superior metade do miomtrio, extenso istmocervical do tumor, tamanho do tumor maior do que 2 cm e presena de doena extrauterina

A histologia da neoplasia e a profundidade de invaso miometrial so os principais fatores determinantes para o risco de metstases linfticas. Vamos, ento, descrever detalhadamente o estadiamento cirrgico segundo a FIGO, determinado aps esta avaliao inicial (TABELA 2). TABELA 2 - ESTADIAMENTO DO CNCER DE ENDOMTRIO (FIGO)
Estdio 0 I Ia Ib Ic II IIa IIb Carcinoma in situ Tumor limitado cavidade uterina (corpo) Tumor limitado ao endomtrio Invaso de menos da metade do miomtrio Invaso de mais da metade do miomtrio Tumor estende-se ao colo uterino (canal cervical) Apenas envolvimento glandular endocervical Invaso do estroma cervical Caracterstica

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III IIIa IIIb IIIc IV IVa IVb

Propagao para fora do tero O tumor invade a serosa e/eu anexos e/ou citologia peritoneal positiva Metstases vaginais Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos Extenso alm da pelve verdadeira ou envolvimento da mucosa da bexiga ou reto Invaso tumoral da mucosa vesical ou intestinal Metstases distncia incluindo linfonodos intra- abdominais ou inguinais

Note que nossa paciente encontra-se no estdio Ic. Neste momento voc pode estar se perguntando: Bem, nossa paciente apresenta-se com carcinoma endometriide no estdio Ic com grau de diferenciao G3; como fazer o seguimento? A modalidade teraputica empregada no ps-operatrio consiste em radioterapia na maioria das vezes. Podemos dividir as formas de administrao de radioterapia em: (1) Irradiao da cpula vaginal (2) Irradiao plvica externa (3) Irradiao em campo estendido (pelve + linfonodos para-articos + linfonodos ilacos comuns) (4) Irradiao abdominal total A modalidade teraputica a ser empregada no ps-operatrio ir variar com base nos achados cirrgico-patolgicos e no estadiamento, principalmente. No caso em apreo, a paciente se enquadra no grupo com as seguintes caractersticas: estgio Ic (qualquer grau) / estgio IIa G3 / estgio IIb (qualquer grau). Neste grupo de pacientes, o tratamento ps-operatrio consiste em irradiao plvica mais reforo na cpula vaginal (por braquiterapia - irradiao interna) - opo (d) CORRETA. Os fatores prognsticos a serem considerados no carcinoma do endomtrio so: (A) o tipo histolgico; (B) a diferenciao histolgica (G1, G2 ou G3); (C) o estadiamento; (D) a citologia peritoneal; (E) a presena de metstases (linfticas, anexiais, vaginais e distncia); e (F) o aumento da expresso do gene p53. A sobrevida de 5 anos aps o tratamento de 76% no estdio I, 59% no estdio II, 29% no estdio III e 10% no estdio IV. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 86) Paciente, com 22 anos de idade, nuligesta, submeteu-se videolaparoscopia e anexectomia unilateral por cisto ovariano. O resultado antomo-patolgico da pea foi de cistoadenocarcinoma seroso. A melhor conduta oncolgica : a) Re-abordagem cirrgica com histerectomia total, salpingooforectomia contra-lateral, coleta de lavado peritonial, omentectomia infra-clica e linfonodectomia plvica peri-artica. b) Re-abordagem cirrgica com coleta de lavado peritonial, omentectomia infra-clica, linfonodectomia plvica e peri-artica, bipsias peritoniais e bipsia do ovrio contra-lateral mesmo se macroscopicamente normal. c) Re-abordagem cirrgica com coleta de lavado peritonial, omentectomia infra-clica, linfonodectomia plvica e para-artica e bipsias peritoniais mltiplas. d) No necessria re-abordagem cirrgica, uma vez que j h indicao para realizao de quimioterapia adjuvante, independente de novos achados. e) No necessria re-abordagem cirrgica ou quimioterapia, uma vez que j foi realizada anexectomia.

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Comentrio: Antes de tudo, vamos relembrar as indicaes de cirurgia na presena de massa anexial numa mulher em idade frtil... Lembre-se que a maioria das massas csticas < 8 cm neste grupo de pacientes deve-se a cistos ovarianos funcionais (foliculares ou lteos), que causam problemas apenas quando rompem (peritonite), sangram (dor aguda, hemoperitnio) ou torcem o pedculo (abdome agudo). Atualmente, toda massa anexial palpvel ao exame plvico, ou associada a sintomas lgicos, deve ser investigada com ultra-sonografia plvica e transvaginal. A cirurgia de urgncia est sempre indicada em caso de dor abdominal aguda, pela suspeita de complicaes (rotura, hemoperitnio, toro). Nas massas anexiais no-complicadas, os critrios indicativos de explorao cirrgica so: - Tamanho > 8 cm (mesmo nas leses csticas simples) - Persistncia ou aumento da leso aps 2 meses de acompanhamento - Exame plvico revelando: fixao, consistncia firme, nodularidade e/ou bilateralidade - Presena de ascite (clnica ou ultra-sonogrfica) - Ultra-sonografia revelando: massas slidas, csticas complexas* ou csticas > 8 cm.
*Massas csticas complexas: multiloculao, septos espessados (> 3 mm) ou reas slidas.

Portanto, nossa paciente de 22 anos presumivelmente se encaixou em uma das situaes supracitadas e, por isso, foi submetida cirurgia exploradora. A escolha entre laparotomia versus videolaparoscopia depende de vrios fatores, sendo os principais a experincia do cirurgio e a probabilidade de cncer (em leses suspeitas de malignidade, a preferncia sempre a laparotomia exploradora!). Mas de qualquer forma, a nossa paciente foi submetida a uma videolaparoscopia, com anexectomia unilateral, aps o encontro de um cisto ovariano. Obs.: anexectomia = salpingo-ooforectomia. A vem a pergunta: Cisto ovariano significa leso benigna? A resposta : No necessariamente. A maioria dos tumores malignos do ovrio so leses csticas, como podemos perceber pelo nome do tipo histolgico mais comum de cncer de ovrio o cistoadenocarcinoma mucinoso. Infelizmente, este foi o diagnstico histopatolgico da massa anexial da nossa paciente. Trata-se de um tremendo azar da paciente, j que os tumores malignos predominam em mulheres mais velhas, na peri ou ps-menopausa, com um pico etrio de incidncia entre 50-65 anos. Contudo, h diversos casos registrados de cncer de ovrio epitelial em pacientes jovens, especialmente aquelas com histria familiar fortemente positiva (especialmente as portadoras da mutao do gene BCRA-1). Alm disso, um tumor de malignidade intermediria (borderline) mais comum antes dos 50 anos. Bem... Estamos diante de um diagnstico confirmado de cncer de ovrio! Numa paciente jovem, em idade frtil. Ento, qual deve ser a conduta teraputica neste momento? Leia atentamente todas as opes da questo e tente perceber as diferenas entre elas... Veja que todas, menos as opes (d) e (e), indicam a re-abordagem cirrgica. As diferenas entre as opes (a), (b) e (c) so sutis... Todas elas recomendam lavado peritonial, omentectomia infraclica e linfadenectomia plvica e para-artica. A opo (a), especificamente, no cita as bipsias peritoniais mltiplas e recomenda a histerectomia e anexectomia contralateral. A divergncia entre as opes (b) e (c) apenas uma: na primeira, recomenda-se a bipsia do ovrio contralateral. Qual ser, afinal, a opo correta? O primeiro conceito fundamental sobre o tratamento do cncer de ovrio, em qualquer idade, o seguinte: o estadiamento CIRRGICO criterioso SEMPRE indicado e s pode ser feito de forma completa atravs da LAPAROTOMIA exploradora (cirurgia aberta)!! Assim, j podemos descartar as opes (d) e (e), pois a re-abordagem cirrgica essencial neste caso! O estadiamento cirrgico no CA de ovrio exige pacincia e experincia do cirurgio. Os procedimentos obrigatrios mnimos so: - Coleta de todo lquido asctico presente, para anlise citolgica (congelao). Se no houver lquido asctico, realizam-se vrios lavados peritoniais com 100 mL de soluo salina nos locais
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estratgicos (fundo-de-saco, goteiras parietoclicas, hemicpulas diafragmticas). - Inventrio de toda a cavidade abdominal e plvica, a procura de possveis implantes, incluindo a avaliao de todo o intestino delgado, do ngulo de Treitz at o ceco. Qualquer leso suspeita deve ser ressecada para anlise histopatolgica (congelao). - Realizao de mltiplas bipsias aleatrias em stios estratgicos, para a possvel deteco de micrometstases. Os locais escolhidos so os mesmos onde se realiza os lavados: fundo-desaco, goteiras parietoclicas, hemicpulas diafragmticas. - Omentectomia infra-clica: retirada do omento maior a partir da borda antimesentrica do clon transverso (este local comumente acometido por micrometstases). Perceba que neste momento podemos eliminar a opo (a), pois ela no cita as bipsias peritoniais mltiplas (rotina obrigatria no estadiamento cirrgico). Ficamos, portanto, entre as opes (b) e (c). E ento... Eliminemos a opo (b): no h indicao de se biopsiar o ovrio contralateral! Ao invs da bipsia, realiza-se a salpingo-ooforectomia contralateral, juntamente com a histerectomia. Esta a regra no tratamento cirrgico do CA de ovrio epitelial. S existe uma exceo: pacientes que apresentam TODOS os comemorativos abaixo: - Idade frtil e deseja engravidar futuramente - Estadiamento cirrgico (por congelao) = estgio IA (o mais precoce de todos os estgios)
Obs.: Estgio IA = Tu restrito a um ovrio, sem invaso ou rotura da cpsula, citologia negativa do lavado peritonial ou lquido asctico.

- Grau histolgico 1 (tumor bem diferenciado) ou borderline (malignidade potencial). Mesmo nesta rara exceo, no est indicada a bipsia do ovrio contralateral, devido ao risco de aderncias e infertilidade. A cirurgia dita conservadora a salpingo-ooforectomia unilateral. Portanto, descarte imediatamente a opo (b)!! Enfim, sobrou a opo (c), que est totalmente CORRETA. O estadiamento cirrgico minucioso, alm de orientar sobre a preservao ou no do tero e anexos contralaterais, ainda decidir sobre a necessidade da quimioterapia adjuvante, um componente fundamental do tratamento do cncer de ovrio. Com exceo do estgio IA, com grau histolgico 1 (ou tumor borderline), TODOS OS DEMAIS CASOS requerem QT adjuvante intravenosa. O esquema de escolha : carboplatina + paclitaxel (6-8 ciclos). Nos estgios mais avanados (II, III ou IV), recomenda-se a cirurgia citorredutora (debulking), na qual o cirurgio deve extirpar todos os implantes peritoniais e orgnicos superficiais quanto possvel, seguida dos ciclos de quimioterapia adjuvante. Considera-se uma cirurgia citorredutora tima quando o cirurgio consegue limpar toda a cavidade ou deixar no mximo leses < 0,5-1 cm. Quando necessrio, segmentos de ala intestinal devem ser ressecados e rgos plvicos acometidos (ex. bexiga, reto) devem ser ressecados em bloco junto com o tero e os anexos. Com todas estas medidas, as taxas mdias de sobrevida em 5 anos do CA de ovrio epitelial (carcinomas), de acordo com a literatura, so: estgio I (90-95%), estgio II (60-75%), estgio III (15-20%), estgio IV (1-5%). Perceba a importncia de um adequado exame ginecolgico e um baixo limiar para solicitao da ultra-sonografia transvaginal, visando diagnosticar o CA de ovrio nos estgios mais precoces! Neste momento, claro que voc quer rever o estadiamento do CA de ovrio, correto? A est ele...

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ESTADIAMENTO DO CA DE OVRIO
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO)

Estgio I = tumor restrito ao ovrio - Estgio IA: apenas um ovrio, sem invaso ou ruptura da cpsula - Estgio IB: ambos os ovrios, sem invaso ou ruptura da cpsula - Estgio IC: invaso ou ruptura da cpsula, ou citologia positiva do lavado peritonial (ou lquido asctico) Estgio II = tumor restrito pelve verdadeira - Estgio IIA: invaso da tuba e/ou tero - Estgio IIB: invaso de outros rgos plvicos (ex. bexiga, reto) - Estgio IIC: IIa ou IIb com invaso ou ruptura da cpsula, ou citologia positiva do lavado peritonial (ou lquido asctico) Estgio III = implantes peritoneais fora da pelve ou invaso de linfonodos satlites - Estgio IIIA: implantes microscpicos fora da pelve - Estgio IIIB: implantes macroscpicos fora da pelve, tamanho < 2 cm - Estgio IIIC: implantes macroscpicos fora da pelve, tamanho > 2 cm, ou linfonodos plvicos ou para-articos positivos Estgio IV = metstases distncia (no parnquima de rgos abdominais, na pleura etc.)

ADENDO - PARA OS ALUNOS MAIS VIDOS POR CONHECIMENTOS...


1- O cncer de ovrio mais comum na peri-menopausa ou ps-menopausa (pico: 50-65 anos). Como exceo regra, temos os tumores de clulas germinativas (ex. digerminoma), que predominam em mulheres jovens (10-30 anos), mas so bem menos frequentes do que os tumores da linhagem epitelial (ex. cistoadonocarcinoma), estes ltimos responsveis por 90% dos casos. A chance de uma massa anexial ser maligna em mulheres com menos de 40 anos inferior a 10%. 2- O ovrio o rgo que origina a maior diversidade histolgica de tumores neoplsicos! Entre os benignos, predominam o cistoadenoma (seroso ou mucinoso), o cisto dermide (teratoma maduro), o endometrioma (endometriose do ovrio) e o fibroma (relacionado sndrome de Meigs). Entre os malignos, 90% so de linhagem epitelial e os 10% restantes se dividem entre os tumores de clulas germinativas e os tumores do estroma sexual. Cerca de 5-10% das neoplasias ovarianas malignas so metstases de outros rgos (mama, endomtrio, estmago, clon). Vamos conhecer as principais neoplasias malignas ovarianas (as mais comuns esto em negrito): LINHAGEM EPITELIAL: - Cistoadenocarcinoma seroso - o mais comum! - Cistoadenocarcinoma mucinoso - Adenocarcinoma endometriide - Adenocarcinoma de clulas claras LINHAGEM GERMINATIVA - Digerminoma (mulheres jovens) - Teratoma imaturo - Tumor do seio endodrmico (alfa-feto +) - Coriocarcinoma (beta-hCG +) - Carcinoma embrionrio (alfa-feto + e beta-hCG +) LINHAGEM ESTROMAL - Tumor de clulas da teca-granulosa (secreta estrognio) - Androblastoma ou arrenoblastoma (secreta andrognios) - Fibrosarcoma. METSTASES - Metstases carcinomatosas (mama, endomtrio, estmago, clon) - Tumor de Krukenberg (bilateral, com clulas em anel de sinete, associado ao CA gstrico). 3- A causa mais comum de massa anexial em mulheres na pr-menopausa no neoplasia (benigna ou maligna), mas sim os cistos funcionais (cisto folicular, cisto do corpo lteo, cisto teca lutenico). A suas caractersticas ultrassonogrficas so diferentes das neoplasias verdadeiras. Estes cistos s trazem problemas quando rompem, sangram ou induzem toro

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ovariana (embora a toro esteja mais frequentemente relacionada s neoplasias benignas, como o cisto dermide!). 4- Os principais fatores de risco para cncer de ovrio esto relacionados multiovulao cumulativa (proporcional ao nmero de ovulaes durante a vida) e entrada de agentes carcingenos externos pelas tubas uterinas. So eles: nuliparidade, infertilidade ovulatria, menarca precoce, menopausa tardia, drogas indutoras de ovulao, aplicao de talco na genitlia. Em contrapartida, os fatores protetores so: contraceptivos hormonais por mais de 5 anos, multiparidade, laqueadura tubria. A histria familiar positiva de Ca de ovrio, mama, endomtrio ou clon (sndrome de Lynch II) tambm so fatores de risco potentes, especialmente em mulheres positivas para a mutao BCRA-1. 5- O primeiro indcio clnico de um tumor ovariano normalmente aparece no exame plvico bimanual, ou numa ultrassonografia plvica ou abdominal realizada para outros fins. A ultrassonografia transvaginal adiciona acurcia aos exames acima. Os critrios suspeitos de malignidade, em qualquer faixa etria, so: (1) leso cstica > 8 cm (ou > 5 cm na psmenopausa), (2) leso slida de qualquer tamanho, (3) leso cstica complexa (multiloculao, septos espessados, reas slidas, projees papilares e/ou hiperfluxo no Doppler). Leses csticas de caractersticas benignas devem ser observadas por at 2 meses; se no houver sinais de regresso ou ocorrer aumento de tamanho, a leso passa a ser considerada suspeita. 6- A nica forma de se diagnosticar uma neoplasia ovariana atravs da laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia, em alguns casos). A confirmao de malignidade depende totalmente da anlise histopatolgica (bipsia de congelao ou convencional). 7- A dosagem do marcador CA-125 (para cncer de ovrio epitelial) no confivel como exame de triagem. Este marcador utilizado basicamente para controle de cura, confiando-se apenas no resultado positivo (que indica a persistncia ou recidiva do tumor).

GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 87) Sobre tumores de ovrio e gravidez, assinale a alternativa correta: a) a neoplasia ginecolgica maligna mais prevalente na gestao. b) Tumores maiores do que 8 cm devem ser operados, devido ao risco de toro. c) Mais de 10% dos tumores ovarianos na gestao so malignos. d) Dentre os malignos, o tipo histolgico mais freqente o epitelial. e) Os achados ultra-sonogrficos preditores de malignidade diferem da mulher no-grvida. Comentrio: O encontro de massas anexiais no raro em gestantes. A causa mais comum representada pelos cistos funcionais, especialmente o cisto de corpo lteo, que pode atingir um dimetro alm de 3 cm (mas raramente acima de 8 cm), que se desenvolve no incio da gestao e involui normalmente aps os primeiros meses. As neoplasias benignas vm em segundo lugar (cisto dermide, cistoadenoma), deixando o cncer para menos de 5% dos casos (dada a idade jovem deste grupo de pacientes). O problema clnico mais comum relacionado s massas anexiais na gravidez a ocorrncia de complicaes: ruptura do cisto (peritonite), hemoperitnio (peritonite e choque hipovolmico) e toro do pedculo anexial (abdome agudo). Apesar da raridade dos tumores malignos, toda massa anexial na gestante deve ser avaliada criteriosamente, tal como na mulher no-gestante. Aps esta breve introduo, assemos a analisar cada uma das opes de resposta... Opo (a) INCORRETA - As neoplasias ginecolgicas malignas mais comuns da gestao so o cncer cervical uterino e o cncer de mama. Por ordem decrescente de frequncia, a esto os principais cnceres encontrados durante a gravidez: (1) melanoma (1:350), (2) cncer cervical uterino (1:2.250), (3) linfoma de Hodgkin (1:3.000), (4) cncer de mama (1:7.500), (5) cncer de ovrio (1:18.000), (6) leucemia aguda (1:75.000).
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Opo (b) CORRETA - Os critrios de cirurgia exploradora e teraputica na massa anexial em gestantes so: (1) sintomas acentuados ou persistentes, (2) complicaes (rotura, hemorragia ou toro anexial), (3) tamanho > 8-10 cm, (4) sinais suspeitos de malignidade no exame plvico e/ou ultra-sonografia. Os tumores grandes (> 8 cm) possuem um risco de toro superior ao encontrado nas mulheres no-gestantes, o que refora a necessidade de explorao cirrgica e resseco tumoral. O mais associado toro o cisto dermide (teratoma cstico benigno), dada a sua consistncia sebcea (lipdica) que faz o tumor flutuar (grande mobilidade) sobre as estruturas plvicas. Opo (c) INCORRETA - Menos de 5-10% dos tumores ovarianos so malignos na gestao, uma estatstica semelhante s mulheres em idade frtil no-gestantes. Opo (d) INCORRETA - Dentre os tumores ovarianos malignos, o tipo mais comum o digerminoma - um tumor de clulas germinativas, que acomete tipicamente mulheres jovens, entre 10-30 anos de idade. Este tumor deve ser tratado com cirurgia e poliquimioterapia (esquema BEP: bleomicina + etoposdio + cisplatina), com taxa de cura de 80-95%. Opo (e) INCORRETA - Os achados ultra-sonogrficos preditores de malignidade so exatamente os mesmos usados para as mulheres no-gestantes: tamanho > 8 cm, slidos, projees papilares, csticos multiloculados, com septos espessados ou hipervascularizados. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 88) Quanto ao uso de prostaglandinas para induo do parto, correto afirmar que: a) Devem ser utilizadas quando o ndice de Bishop for maior que 5. b) Esto contra-indicadas nos casos de rotura prematura de membranas. c) A F 2 alfa a mais utilizada em obstetrcia, com esse objetivo. d) O misoprostol no deve ser utilizado naquelas com cesrea prvia. e) No permitido o seu uso no Brasil. Comentrio: A contratilidade uterina o fenmeno mais importante do trabalho de parto, indispensvel para fazer dilatar o colo e expulsar o feto. As ltimas horas da gravidez humana so caracterizadas por fortes contraes uterinas que produzem dilatao do colo uterino e foram a passagem do feto pelo canal do parto. H grande gasto de energia nesse processo, da surgindo a denominao trabalho de parto para descrever esse processo. No entanto, quando o tero no capaz de realizar as contraes com fora e intensidade adequadas para o incio/continuao deste processo, o obstetra deve lanar mo de meios que promovam a induo do trabalho do parto. Assim, diz-se que o parto induzido quando iniciado artificialmente por meios farmacolgicos (drogas uterotnicas - ocitocina e prostaglandinas) ou mecnicos (descolamento digital das membranas amniticas e amniotomia), que produzem metrossstoles eficientes para desencadear o trabalho de parto. A induo do parto considerada teraputica quando for necessria a interrupo da gravidez, e eletiva quando no houver indicao para o benefcio fetal. As principais indicaes para a induo do parto esto listadas no QUADRO 1 abaixo:
Gravidez Prolongada. Amniorrexe prematura com sinais de infeco ovular (opo (b) INCORRETA). Malformao fetal incompatvel com a vida extra-uterina.

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Morte fetal.

As condies listadas no QUADRO 2, abaixo, geralmente so contra-indicaes para a induo do parto:


Gestao mltipla. Apresentao fetal anmala. tero com histerotomia prvia (cesariana ou miomectomia); no caso de somente uma cesariana, alguns trabalhos mostram que se pode fazer uso de ocitocina, contanto que se tenha vigilncia absoluta do trabalho de parto, mas alguns autores consagrados contra-indicam esta conduta em todas as situaes (opo (d) CORRETA). Placenta prvia. Colo uterino imaturo. Obstruo do canal de parto.

O sucesso na induo do parto depende da obteno da contratilidade uterina e dilatao progressiva do colo. A contrao uterina adequada para a dilatao cervical est diretamente relacionada ao estado inicial do colo e idade gestacional. O colo uterino imaturo e firme durante todo o perodo da gravidez, at os ltimos dias ou semanas que antecedem o parto, quando modificaes biolgicas e bioqumicas ocorrem, tornando-o macio e complacente. O ndice de Bishop (IB) o sistema utilizado para avaliar as chances de sucesso da induo do parto. Tal sistema lista as caractersticas dos parmetros envolvidos no processo da parturio, como o colo uterino e a altura da apresentao fetal, e a elas atribui pontos (TABELA). Considerase como favorvel a presena de ndice de Bishop maior ou igual a 9, intermedirio entre 5 e 8 e desfavorvel quando menor que 5. NDICE DE BISHOP
Parmetros avaliados 0 Altura da Apresentao Fetal (De Lee) Dilatao (cm) Colo Uterino Apagamento (%) Consistncia Posio -3 0 0-30 Firme Posterior Pontos atribudos 1 -2 1-2 40-50 Mdio Central 2 -1 3-4 60-70 Amolecido Anterior 3 0 ou abaixo >5 >80

Pontuao total igual ou superior a 9 indica colo uterino amadurecido

Na presena de colo uterino desfavorvel (isto , quando IB < 5), considera-se fundamental a realizao de preparo cervical prvio induo do parto (opo (a) INCORRETA). A induo de contratilidade uterina sem o preparo cervical prvio est associada a altas taxas de falhas de induo e parto por cesrea. O Misoprostol uma prostaglandina sinttica E1 e o mtodo de escolha indicado para o preparo cervical, utilizado via vaginal. Este pode ser usado na dose de 25 ou 50 mcg, sendo que a primeira dose menos efetiva que a segunda, j a dose de 50 mcg produz mais taquissistolias que a dose de 25 mcg, o que pode aumentar o risco de cesarianas e de morbidade neonatal. Outros mtodos para o preparo do colo uterino so: PgE2 (dinoprostone), hialuronidase, ocitocina, balonete do cateter de Foley (mtodo de Krause) e algas naturais ou sintticas.
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Os mtodos atualmente utilizados para a induo do parto so: o descolamento digital das membranas amniticas (promove liberao natural de prostaglandinas), a infuso de ocitocina (mtodo mais difundido, capaz de iniciar ou aumentar as contraes rtmicas, podendo produzir efeitos adversos como taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo), a utilizao de prostaglandinas (por via vaginal/cervical) e a amniotomia. Este ltimo provoca um aumento na produo local de prostaglandina e seus principais efeitos adversos so o aumento de infeco amnitica e risco de prolapso de cordo umbilical. Os partos induzidos devem ser acompanhados por monitorizao eletrnica pela maior probabilidade de contraes muito intensas que podem levar ao sofrimento fetal agudo. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 89) Quanto episiotomia e/ou perineotomia: a) O fio usado na pele para sutura de episiotomia / perineotomia fio absorvvel. b) A anestesia de bloqueio para a perineotomia se faz no nervo pudendo direita prximo espinha citica. c) A episiotomia mais indolor que a perineotomia. d) No esto indicadas nos partos prematuros, pois so fetos menores e no solicitam estes msculos perineais. e) A sua realizao evita incontinncia urinria no ps-parto. Comentrio: Durante a expulso fetal, devem ser tomadas medidas de proteo do perneo e preveno de traumatismos fetais. A mais utilizada a episiotomia. No entanto, atualmente questiona-se seu uso indiscriminado, havendo tendncia a ser efetuada apenas em casos de partos operatrios (frcipe ou vcuo-extrao), prematuridade, primiparidade, perneos rgidos, exausto materna, feto grande, sofrimento fetal agudo e apresentao plvica (opo (d) INCORRETA). Pode ser mediana (tambm denominada perineotomia), lateral (tcnica abandonada) ou mdiolateral. A mediana mais fisiolgica e apresenta melhores resultados em relao dor psoperatria e dispareunia, porm existe risco maior de extenso para o reto (opo (c) INCORRETA). A episiotomia mdio-lateral direita a mais utilizada, seja sob bloqueio do nervo pudendo ou por infiltrao anestsica local. O bloqueio do nervo pudendo consiste na injeo de um anestsico local atravs da parede da vagina prximo ao nervo pudendo. Isto produz anestesia em toda a rea vaginal, exceto a parte frontal da vulva (opo (b) INCORRETA). A inciso deste tipo de episiotomia abrange pele, mucosa vaginal, aponeurose superficial do perneo e fibras dos msculos bulbocavernoso e do transverso superficial do perneo. Algumas vezes, quando de incises mais profundas, a poro pubo-retal do msculo elevador do nus acometida. O momento adequado para efetuar-se a episiotomia depende da previso do nascimento. Dever ser feita antes que a apresentao distenda acentuadamente o perneo, mas, se efetuada precocemente, aumenta a perda sangnea materna. Se feita tardiamente, pode no proteger adequadamente as estruturas perineais. O procedimento deve ser feito com bisturi para inciso da pele e tesoura para planos profundos e mucosa vaginal. Os pontos de sutura tanto dos planos profundos quanto dos superficiais e pele devem ser feitos com fios absorvveis (opo (a) CORRETA). Atualmente, o preconizado no fazer uso de episiotomia de rotina. Somente deve ser feita em casos selecionados. A episiotomia por si s j uma lacerao de segundo grau e deve ser feita
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com parcimnia. Por esta razo, inclusive, pode estar associado ao surgimento de incontinncia urinria ps-parto (opo (e) INCORRETA). Trabalhos cientficos vm questionando sua real utilidade em prevenir distrbios do assoalho plvico. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 90) Os msculos seccionados na episiotomia so: a) Isquiococcgeos e ileococcgeos. b) Bulbo-cavernoso e isquiocavernoso. c) Levantadoras do nus e bulbo-cavernoso. d) Transverso superficial do perneo, bulbo-cavernoso e pubo-retal. e) Os do diafragma urogenital, como o isquiocavernoso. Comentrio: A episiotomia pode ser mediana (tambm denominada perineotomia), lateral (tcnica abandonada) ou mdio-lateral. A mediana mais fisiolgica e apresenta melhores resultados em relao dor ps-operatria e dispareunia, porm existe risco maior de extenso para o reto. A episiotomia mdio-lateral direita a mais utilizada, seja sob bloqueio do nervo pudendo ou por infiltrao anestsica local. A inciso abrange pele, mucosa vaginal, aponeurose superficial do perneo e fibras dos msculos bulbocavernoso e do transverso superficial do perneo. Algumas vezes, quando de incises mais profundas, a poro pubo-retal do msculo elevador do nus acometida (opo (d) CORRETA). O momento adequado para efetuar-se a episiotomia depende da previso do nascimento. Dever ser feita antes que a apresentao distenda acentuadamente o perneo, mas, se efetuada precocemente, aumenta a perda sangnea materna. Se feita tardiamente, pode no proteger adequadamente as estruturas perineais. O procedimento deve ser feito com bisturi para inciso da pele e tesoura para planos profundos e mucosa vaginal. Os pontos de sutura tanto dos planos profundos quanto dos superficiais e pele devem ser feitos com fios absorvveis. Atualmente, o preconizado no fazer uso de episiotomia de rotina. Somente deve ser feita em casos selecionados. A episiotomia por si s j uma lacerao de segundo grau e deve ser feita com parcimnia. Trabalhos cientficos vm questionando sua real utilidade em prevenir distrbios do assoalho plvico. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 91) Paciente, com 21 anos de idade, com diagnstico de diabetes h 3 anos medicada com insulina. Foi verificada hemoglobina glicada de 10% no mesmo dia em que foi diagnosticada a gestao por atraso menstrual de 3 semanas, ocasio que procurou assistncia. Em relao ao risco fetal e ao controle da glicemia, verdade dizer que: a) H maior risco de malformaes do concepto mesmo com controle glicmico a partir deste momento. b) H maior risco de polidramnia mesmo com controle glicmico a partir deste momento. c) Se a glicemia mdia se mantiver em 126 a partir deste momento, o risco de macrossomia ser menor. d) Se a glicemia 2 horas aps a refeio for menor que 100 at o nascimento, o risco de hipoglicemia neonatal ser maior.

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e) Se a glicemia ficar controlada no ltimo ms antes do nascimento, o concepto no dever ser macrossmico. Comentrio: A assistncia pr-natal definida como o conjunto de medidas que visa possibilitar uma gestao no traumtica e o nascimento de uma criana saudvel. Vale aqui mencionar que, por se tratar de um evento fisiolgico, aproximadamente 90% das gestaes evoluem sem maiores intercorrncias, sendo assim consideradas de baixo risco. De uma forma geral, podemos delinear os principais objetivos do pr-natal em 5 diferentes aes, as quais esto listadas na TABELA, abaixo: TABELA 1 - OBJETIVOS DA ASSISTNCIA PR-NATAL
Confirmar e datar a gravidez, nos casos em que ainda houver dvida Ter conhecimento ou mesmo diagnosticar doenas maternas preexistentes, manipulando-as de forma a reduzir seu impacto negativo sob o embrio/feto Orientar a gestante e seus familiares quanto aos eventos relacionados gravidez, mostrando a importncia do acompanhamento pr-natal regular Identificar e controlar os pequenos distrbios da gravidez, de modo que estes interfiram pouco (ou no interfiram) na fisiologia gestacional Identificar e tratar precocemente as intercorrncias gestacionais (caso apaream), encaminhando os casos considerados de alto risco para centros especializados

Tendo conhecimento dos objetivos do acompanhamento pr-natal, voc saberia agora responder quando ele deve ser iniciado? Bem, esta uma resposta simples, porm imprecisa. O acompanhamento pr-natal deve ser iniciado o mais precocemente possvel, preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestao. Mas, qual a razo para se indicar o incio do pr-natal to cedo? Esta precocidade permite no s a identificao, mas tambm o controle clnico de eventuais intercorrncias prvias gestao (e seu encaminhamento a um servio especializado, se for o caso), reduzindo sobremaneira o risco fetal. Alm disso, permite ao mdico, ainda nas fases iniciais da organognese embrionria, orientar a paciente quanto mudana de alguns hbitos de vida que possam ser prejudiciais neste perodo. claro que, idealmente, a realizao de uma consulta anterior gestao, no perodo pr-concepcional, poderia fornecer estas informaes a respeito de doenas prvias passveis de tratamento e/ou controle (como o caso do diabetes mellitus - ver adiante), contudo nem sempre a gravidez programada a tal ponto... Com o intuito de oferecer um acompanhamento mais adequado gestante, procura-se, ainda no incio da gravidez (ou antes, quando possvel), avaliar e classificar o risco gestacional em: gestao de baixo risco e gestao de alto risco. Idealmente esta avaliao deve ser iniciada na consulta pr-concepcional ou, caso esta no seja realizada, na primeira consulta do pr-natal, em uma UBS. Esta primeira avaliao no deve ser a nica e muito menos a definitiva, visto que uma paciente inicialmente classificada como de baixo risco, pode, a qualquer momento, ser classificada como de alto risco, e necessitar de acompanhamento em unidade especializada de sade (UES). Portanto, imprescindvel que a avaliao do risco gestacional seja permanente, ou seja, que acontea em todas as consultas, at o momento do parto. Quais os critrios utilizados na diferenciao do risco gestacional? Bem, a avaliao do risco gestacional se baseia em dados colhidos na anamnese, no exame fsico geral e gineco-obsttrico e em exames laboratoriais e complementares, caso presentes. Exemplos de afeces que colocam a paciente no grupo de alto risco incluem diabetes mellitus e hipertenso arterial moderada/grave, entre outras. Mas e o diabetes mellitus (DM) propriamente dito? Qual o verdadeiro mal desta doena na gestao? O diabetes prvio implica em algumas conseqncias desfavorveis me e ao
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concepto. No entanto, para a me, o prognstico em longo prazo geralmente no alterado, com exceo possvel da retinopatia, que pode se agravar durante a gestao, inclusive com o desenvolvimento de cegueira. A mulher diabtica durante a gravidez tambm tem uma maior chance de apresentar hiperglicemia, pr-eclmpsia e infeces (principalmente urinria). O curso da nefropatia diabtica parece no ser afetada de modo significativo, embora sua presena aumente em muito a incidncia de morbimortalidade materno-fetal. A cetoacidose, a complicao de maior gravidade do DM, com alta mortalidade materna (90%) e fetal, incide em apenas 1% das gestantes diabticas. As conseqncias fetais so mais srias, havendo alteraes profundas no metabolismo do concepto. Pode haver macrossomia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), prematuridade (principalmente em associao pr-eclmpsia), polidramnia (secundria a poliria fetal devido a hiperglicemia), m-formaes congnitas, abortamentos, morte fetal tardia inexplicvel (provvel relao com acidose metablica fetal), sndrome de angstia respiratria do recm-nascido (doena da membrana hialina), hipoglicemia neonatal, hipocalcemia (provavelmente associada prematuridade, mas, atualmente, com causa desconhecida), hiperbilirrubinemia (parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimtico que conjuga a bilirrubina), policitemia (parecendo ser devido a uma hipoxemia placentria e a um aumento das necessidades de oxignio induzida pela hiperglicemia) e herana da doena na vida futura, sendo de at 1/3 a incidncia de diabetes tipo 2 em filhos de diabticas at 17 anos de idade. Os abortos so mais prevalentes em filhos de diabticas, estando diretamente relacionados a um nvel de hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e glicemia pr-prandial maior que 120 mg/dL no primeiro trimestre. A morte sbita fetal o grande problema que cerca a gravidez da diabtica, este risco somente no parece ser maior na diabtica gestacional que no necessita de insulina, as classificadas em A1. As malformaes congnitas e os abortamentos so secundrios ao controle inadequado da glicemia durante o perodo de organognese (opo (a) CORRETA). A TABELA 2 lista as principais malformaes em filhos de mes diabticas. TABELA 2 - MALFORMAES CONGNITAS EM RECM-NASCIDOS DE MES DIABTICAS
Cardacas Transposio de grandes vasos CIV Coarctao da aorta Nervosas Anencefalia Meningocele Hidrocefalia Espinha bfida Renais Agenesias Regresso caudal

Estas malformaes tm relao com glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada elevadas antes da gravidez ou no primeiro trimestre. No podemos esquecer que geralmente quando a me descobre que est grvida, o dano j foi feito, logo, o controle glicmico perfeito deve ser obtido antes da concepo, devendo ser mantida contracepo efetiva at atingir a normoglicemia, devendo a gravidez ocorrer somente 2 a 3 meses aps atingida a normoglicemia. Este efeito negativo da hiperglicemia na organognese parece se dever a uma maior ao de radicais livres e a uma menor ao de genes que so responsveis pela produo do cido araquidnico, causando defeitos do tubo neural. Sabe-se hoje, que a origem destas anomalias
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multifatorial, mas envolvem uma via comum, o dano vescula vitelina. No esqueamos tambm que trabalhos recentes mostram aumento de malformaes em pacientes hipoglicmicas. Em razo de incidncia, quando comparadas com mes normais, a regresso caudal encontrada em uma freqncia 252 vezes maior que na grvida saudvel, situs inversus est presente 84 vezes mais, ureter duplo 23 vezes mais e anomalias cardacas quatro vezes mais. Entre as anomalias nos filhos de diabticas, a mais presente so as cardacas (38%), musculoesquelticas (15%) e do sistema nervoso central (10%). Alm disso, uma glicemia aumentada na organognese traz uma incidncia maior de abortamentos. Os altos nveis de insulina fetais retardam e alteram o mecanismo fisiolgico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipdios com reduo da produo de surfactante pulmonar, o que leva a uma freqncia seis vezes maior de sndrome de angstia respiratria entre os recm-nascidos. No caso do diabetes gestacional, as conseqncias materno-fetais so bem mais brandas. H um aumento significativo apenas das incidncias de macrossomia, perdas fetais e hipoglicemia neonatal. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 92) Paciente com quadro de dor abdominal intensa e sangramento vaginal em regular quantidade, procura posto de sade de pequena cidade, sem instituto Mdico Legal. Apresenta-se descorada com pulso fino. Referia ter ciclos menstruais irregulares. Usava como mtodo contraceptivo preservativo o contava ter usado plula do dia seguinte em duas ocasies nos trs ltimos meses. Cerca de 5 minutos aps a entrada no posto, a paciente entrou em estado de choque e evoluiu para morte. Em relao ao tipo de morte e ao que deve ser colocado no item I do modelo internacional de atestado de bito como causas, verdadeiro afirmar que: a) Trata-se de morte obsttrica no relacionada. No atestado deve constar no item A: hemorragia, no item B: abdome agudo e no item C: gravidez. b) Trata-se de morte materna. No atestado deve constar no item A: anemia aguda e no item B: gravidez ectpica rota. c) Trata-se de morte obsttrica indireta. No atestado deve constar no item A: abdome agudo e no item B: gravidez ectpica rota. d) No morte obsttrica, pois a gravidez no foi confirmada por ultra-som. No atestado deve constar no item A: parada crdio-respiratria e no item B: hemorragia. e) No morte materna. No atestado deve constar no item A: choque hemorrgico e no item B: abortamento precoce. Comentrio: O preenchimento correto do campo da Declarao de bito (D.O.) relacionado s causas da morte fundamental e fornece informaes importantes sobre o perfil epidemiolgico da populao. O que podemos observar, entretanto, que essa informao geralmente no fornecida corretamente. Definimos as causas de morte como todas as doenas, estados mrbidos ou leses que produziram a morte ou que contriburam para ela, e as circunstncias do acidente ou da violncia que produziram essas leses. A causa bsica de morte a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte ou as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal. As causas da morte so preenchidas pelo mdico e depois so codificadas segundo a CID-10, evitando como causa bsica certas expresses como parada cardaca ou insuficincia crdiorespiratria. A declarao das causas de morte feita no Modelo Internacional de Certificado Mdico da Causa de Morte, utilizado em todos os pases e recomendado pela Assemblia Mundial de Sade, em 1948. Na parte I do modelo, a causa bsica tem que ser declarada na
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ltima linha, enquanto que as causas conseqenciais, se existirem, devero ser declaradas nas linhas anteriores. Na parte II do modelo, so declarados outros estados patolgicos significativos que contriburam para a morte, mas que no estiveram relacionados com o estado patolgico que a produziu (FIGURA).

De acordo com a 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), morte materna a "morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devido a causas acidentais ou incidentais". Conforme a CID-10 as mortes maternas so classificadas: - No Captulo XV da CID-10 "Gravidez, Parto e Puerprio" (excludos os cdigos O96 e O97); - Doena causada pelo HIV (B20-B24), desde que a mulher esteja grvida no momento da morte ou tenha estado grvida at 42 dias antes da morte; - Necrose ps-parto da hipfise (E23.0); - Osteomalcia puerperal (M83.0); - Ttano obsttrico (A34); - Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio (F53). Os cdigos O96 e O97 da CID-10 no devem ser computados no clculo do coeficiente de mortalidade materna, pois no correspondem ao perodo do indicador, ou seja, durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao. -Cdigo O96/CID-10: morte materna tardia, decorrente de causa obsttrica, ocorrida aps 42 dias e menos de um ano depois do parto; -Cdigo O97/CID-10: morte materna por seqela de causa obsttrica direta, ocorrida um ano ou mais aps o parto. Retornando ao caso da questo... Pelos dados apresentados (e pela anlise cuidadosa das opes de resposta), podemos suspeitar que a paciente em questo apresentava uma prenhes tubria rota. Se voc ainda tem dvida, retorne ao enunciado e observe as pistas que o autor fornece para este diagnstico... (...) "quadro de dor abdominal intensa e sangramento vaginal em regular quantidade" (...) "Referia ter ciclos menstruais irregulares" (...) "Usava como mtodo contraceptivo preservativo o contava ter usado plula do dia seguinte em duas ocasies nos trs ltimos meses". Mas e o preenchimento da D.O.? Bem, na Declarao de bito, a gravidez ectpica rota a causa bsica de morte, porque iniciou a cadeia de acontecimentos que conduziram morte da paciente e, portanto, deve ser declarada na
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ltima linha da parte I. As causas conseqenciais (anemia aguda, choque hipovolmico hemorrgico) devem aparecer nas linhas anteriores, sendo a anemia aguda a causa de morte, pois foi ela a causa direta do bito devendo, portanto, ser declarada na primeira linha. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 93) Em relao ao tratamento da pr-eclmpsia e/ou eclmpsia, podemos afirmar que: a) Considerando o ritmo de diurese de pelo menos 50,0 ml/hora e dose de manuteno de 2,0 gramas/hora, os nveis plasmticos seguros de sulfato de magnsio encontram-se na faixa de 10,0 a 15,0 mEq/L. b) Supondo que aps 5 minutos da instalao das doses de sulfato de magnsio (4,0 g/EV + 2,0 g EV/hora) em gestante com eclmpsia, esta apresente nova convulso, a melhor conduta para esta situao consiste na aplicao de 10,0 mg de diazepam IM e iniciar hidantalizao. c) Nas situaes de oligria, o uso de diurticos de ala ou expanso de volume pode trazer mais riscos que benefcios. O uso de drogas com ao vasodilatadora como a hidralazina ou a dopamina, pode auxiliar na ampliao da diurese. d) No existem razes aceitveis para a adoo de conduta expectante em pacientes com preclmpsia grave com idade gestacional acima de 34 semanas. Aps a estabilizao do quadro clnico, caso se decida pela induo do parto, pacientes que esto utilizando sulfato de magnsio necessitaro de doses superiores de misoprostol e/ou ocitocina para induo ou conduo do parto. e) Em pacientes com eclmpsia, verifica-se a presena de menor relaxamento muscular. Por ocasio da cesria, o uso de curare pode facilitar o bloqueio anestsico periduraI, porm sua ao pode potencializar o efeito do sulfato de magnsio, induzindo parada respiratria. Comentrio: Questo que se torna muito difcil se voc resolver interpretar todas as opes de resposta, visto que o autor aborda detalhes muito pouco estudados acerca da matria (tpicos de rodap de livro). Como voc est prestes a se tornar um 'expert' em resoluo de provas, procure nunca perder muito tempo em uma s questo. Caso voc tenha dvidas em resolver qualquer questo durante um concurso, no se desespere! Respire fundo, pule-a, destaque-a e retorne a ela somente ao trmino da prova. Com a cabea 'fria' suas chances de acert-la sero bem maiores. Vamos resolv-la? O sulfato de magnsio a droga anti-convulsivante de eleio nos casos de iminncia de eclmpsia e eclmpsia. A grande vantagem sobre os demais anti-convulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC. Voc deve ter em mente que, mais importante do que interromper uma convulso j iniciada, a preveno de uma nova crise. Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: MgSO4.7H2O a 50%: uma ampola = 10 ml = 5 g; MgSO4.7H2O a 20%: uma ampola = 10 ml = 2 g; MgSO4.7H2O a 10%: uma ampola = 10 ml = 1 g. Na prtica, so utilizados dois esquemas para infuso do sulfato de magnsio, compostos por uma dose de ataque e doses subseqentes de manuteno. So eles: (A) Esquema de Pritchard: Administrar sulfato de magnsio 4 g (quatro ampolas a 10% ou duas ampolas a 20%), IV, lentamente, em 20 minutos (dose de ataque). Logo aps, aplicar mais 10 g de sulfato de magnsio a 50% (duas ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, uma ampola (5 g) em cada glteo, profundamente (dose de manuteno).

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(B) Esquema de Sibai ou Zuspan: Dose de 4 g, IV, que deve ser infundida lentamente (dose de ataque), seguida de 2 g/h, IV, em bomba de infuso (dose de manuteno). Deve haver monitorao das pacientes em uso de sulfato de magnsio pelo risco de intoxicao. A avaliao feita pela presena dos reflexos tendinosos profundos, principalmente o reflexo patelar, por uma diurese acima de 25-30 mL/h e por uma freqncia respiratria maior que 12 irpm. Quando houver possibilidade de se medir o magnsio srico, ele deve ficar entre 4 e 7 mEq/L - TABELA (opo (a) INCORRETA). Se houver sinais de intoxicao por sulfato de magnsio, deve-se suspender a infuso e fazer uso do gluconato de clcio na dose de 1 g, IV, infundido lentamente. PARMETROS CLNICOS RELACIONADOS AOS NVEIS SRICOS DE MAGNSIO
Nvel de magnsio (mg/dl) 1,5-2,5 4-8 9-12 15-17 30-35 Parmetros clnicos Nvel na gestao normal Nvel teraputico Abolio do reflexo patelar Paralisia muscular, parada respiratria Parada cardaca

Com a administrao IV, o incio da ao sulfato de magnsio imediato e dura cerca de 30 minutos. Seguinte administrao IM, o incio de ao ocorre dentro de cerca de 1 hora e dura de 3 a 4 horas. Caso a paciente apresente quadro convulsivo no incio do tratamento, deve-se manter a medicao e monitorizar a paciente, pois o surgimento de um novo episdio exceo (opo (b) INCORRETA). O uso de diurticos no recomendado na pr-eclmpsia, exceto em raros casos de edema pulmonar, pois podem agravar a isquemia uterina. Grandes quantidades de volume tambm no devem ser infundidas, pois podem agravar a hipertenso. Assim, o uso de agentes com ao vasodilatadora pode elevar a taxa de filtrao glomerular, por promover o aumento do fluxo renal. Mas cabe ressaltar que esta medida isolada pode no corrigir em definitivo a oligria destes pacientes, devendo, nestes casos, serem adotadas medidas complementares (opo (c) CORRETA). Diante de um quadro de pr-eclmpsia grave, a interrupo da gestao deve ser realizada aps compensado o quadro clnico e hemodinmico da paciente com sulfato de magnsio e antihipertensivos. A via de parto depender das condies materna e fetal. O parto vaginal poder ser praticado se os fatores listados na TABELA estiverem presentes:
Condies favorveis do colo uterino; Sinais de higidez fetal positivos; Disponibilidade de monitorizao eletrnica do parto; Probabilidade que o parto se resolva com rapidez; Disponibilidade de analgesia peridural contnua com anestesista experiente.

Note, ento, que devemos ter esse conceito bem fixado! Em uma mulher com gestao a termo, crvice favorvel e com comprovao de bem estar fetal (por cardiotocografia), no h contraindicao ao parto transplvico, desde que este seja realizado com monitorizao e com cautela. O uso de uterotnicos (prostaglandinas, ocitocina etc.) deve ser avaliado em cada caso, no sendo rotina (opo (d) INCORRETA). O raciocnio muda quando estamos diante de condies desfavorveis (colo uterino rgido, desfavorvel a induo, necessidade de urgncia devido a gravidade da pr-eclmpsia e sofrimento fetal agudo), indicaes de cesariana. Dentre os agentes usados nas emergncias hipertensivas, a hidralazina intravenosa eficaz na diminuio dos nveis tensionais, alm de ser efetiva na preveno de hemorragia intracraniana,
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sendo, portanto, utilizada como droga de primeira linha (inclusive sendo considerada a principal droga). Usa-se na dose de 5 mg, IV, de 10 em 10 minutos, at se obter queda de 30% na presso arterial sistlica. Seu tempo de ao gira em torno de 15 minutos. Outra opo no tratamento o uso de labetalol que, quando administrado por via intravenosa, possui resultados muito similares hidralazina em relao diminuio da presso arterial, segundo a referncia bibliogrfica anteriormente mencionada (opo (a) CORRETA). A nifedipina pode ser usada nos casos emergenciais, por via oral. Quando administrada por via sublingual, seu efeito mais rpido e potente que o da hidralazina, devendo, portanto, ser administrada cuidadosamente, pelo risco de hipotenso. O sulfato de magnsio deve ser administrado com cautela, quando utilizado concomitantemente com medicamentos bloqueadores musculares (d-tubocurarina, decametnio, succinilcolina), devido ao risco de potencializao da atividade teraputica desses medicamentos. Assim, diferentemente do que se afirma a opo (e), no o efeito do sulfato de magnsio que potencializado, mas sim o dos bloqueadores neuromusculares. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 94) Gestante de 24 semanas realizou ultra-sonografia morfolgica que mostrou a presena do golf Ball e incisura protodiastlica bilateral no Doppler das artrias uterinas. Preocupada com o laudo, ligou para seu obstetra que lhe informou que: a) Ambas alteraes so normais e no esto relacionadas a problemas futuros na gestao. b) Existe maior risco de malformao fetal que poder ser diagnosticada aps o nascimento. c) Existe maior risco de desenvolvimento de diabetes gestacional. d) Existe maior risco de arritmia cardaca no recm-nascido. e) Existe maior risco de pr-eclmpsia e restrio do crescimento intra-uterino. Comentrio: Esta paciente (que infelizmente no sabemos a idade - voc ver por que este dado de extrema importncia) apresenta duas alteraes em dois diferentes exames realizados no pr-natal: (1) presena do golf ball ultra-sonografia morfolgica (2 trimestre); e (2) presena de incisura protodiastlica bilateral no Doppler das artrias uterinas. Para responder corretamente questo, devemos avaliar cada um desses achados, separadamente; vejamos... (1) O "golf ball" - A presena do foco ecognico ou hiperrefringncia do msculo papilar no ventrculo do corao fetal, diagnosticado pela ultra-sonografia, foi primeiramente descrita na dcada de 1980, recebendo o nome de "golf ball" (GB) ou "prola". A etiologia do GB ainda desconhecida e sua incidncia tem grande variao, oscilando entre 0,5 e 20%, com a mdia de 5,6%. O local do corao mais freqentemente observado o msculo papilar da valva mitral (60%), mltiplos focos em ventrculo esquerdo em 16%, ventrculo direito (7%) e em ambos os ventrculos (16%). Inicialmente descritas como achados benignos, observado tanto pelos ultra-sonografistas bem como pelos ecocardiografistas, passou a ser objeto de estudos ultra-sonogrficos e anatomopatolgico aps a correlao encontrada entre este achado com alteraes cromossmicas fetais, principalmente com a sndrome de Down. Desde ento, o assunto tornouse controverso. Tal polmica deve-se pela disparidade na metodologia dos diversos trabalhos, principalmente na incluso de pacientes de alto risco para cromossomopatia. Trs trabalhos recentes de reviso da literatura tentam responder aos vrios questionamentos sobre este tema. Segundo estes artigos, perante o diagnstico de GB durante o exame ultra-sonogrfico morfolgico fetal, sua associao com cromossomopatia pode ser valorizada em pacientes de alto risco: idade materna acima de 35 anos, alterao cromossmica ou cardiopatia em filho anterior,
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feto com translucncia nucal aumentada, e principalmente na presena de outros marcadores ultra-sonogrficos para aneuploidia. Assim, nestes pacientes de risco h relao entre o GB e crescimento intra-uterino restrito (CIUR), visto que as cromossomopatias tm relao direta com o CIUR. Por outro lado, em pacientes de baixo risco a presena isolada do GB tem pouco valor diagnstico, sendo considerada variao do normal. Agora voc pode perceber o motivo pelo qual a idade da paciente um dado importante. Caso esta tenha mais de 35 anos, considera-se de risco para o surgimento de cromossomopatias e CIUR; caso tenha menos de 35 anos, considerase como de baixo risco. (2) Incisura protodiastlica bilateral no Doppler das artrias uterinas - O estudo do fluxo sangneo tero-placentrio e feto-placentrio pelo modo Doppler representou provavelmente o maior avano da propedutica obsttrica nos ltimos anos, dando ao especialista uma maior segurana na conduo de casos complicados como, por exemplo, a pr-eclmpsia grave. Atualmente considera-se a insuficincia placentria como a maior causa de CIUR, levando prejuzo no s ao desenvolvimento fetal, como tambm aumentando o risco de hipxia e morte intra-tero. A boa oxigenao fetal e seu crescimento adequado dependem de adequada perfuso do espao interviloso, mantida por complexo sistema vascular, tendo origem principalmente nas artrias uterinas. Para que isso ocorra de forma adequada, necessrio que tenha havido a invaso pelo citotrofoblasto extra-vilositrio intersticial no leito placentrio e a invaso pelo citotrofoblasto extra-vilositrio intravascular, nas artrias espiraladas. Recordando um pouco deste assunto, temos que a invaso intravascular nas artrias espiraladas se faz em 2 etapas: - 1 onda de migrao, atingindo apenas o segmento endometrial das artrias espiraladas (de 6 a 12 semanas de gestao); - 2 onda de migrao, atingindo a zona de juno miometrial (de 18 a 22 semanas). Com isso, as artrias espiraladas decidualizadas se convertem em artrias tero-placentrias, gerando um circuito hemodinmico de baixa resistncia e fisiolgico. Quando a migrao da 2 onda no ocorre, o circuito hemodinmico evolui com ndices de alta resistncia (patolgico), sendo este o primeiro passo para uma evoluo gestacional ruim. Portanto, na toxemia gravdica e no CIUR h invaso deficiente que no atinge a zona de juno miometrial (ausncia da 2 onda), deixando a intocada a estrutura arterial, levando a uma grande limitao do fluxo teroplacentrio. justamente a que entra a dopplervelocimetria... A dopplervelocimetria obsttrica atualmente possui duas utilidades: (A) Na avaliao das artrias uterinas, que na verdade no avalia o bem estar fetal, e sim rastreia as futuras complicaes gestao; e (B) No estudo do perfil hemodinmico fetal, sendo este ltimo responsvel pela avaliao direta do bem estar fetal. Em relao ao Doppler das artrias uterinas, pode-se afirmar que a presena de incisuras protodiastlicas na onda e o encontro da relao A/B com valores superiores a 2,6 aps 26 semanas de gestao, caracterizam aumento da resistncia e, portanto, anormalidade de fluxo nessas artrias, isto , do ponto de vista fisiopatolgico, invaso trofoblstica inadequada (o que predispe ao CIUR e toxemia gravdica - pr-eclmpsia e eclmpsia). Entretanto, segundo Rezende, trabalhos de Campbell e al., Montenegro et al. e Amim Jnior et al., relataram ser a persistncia da incisura bilateral nas artrias uterinas aps 26 semanas mais significativa do que o aumento da relao A/B na predio da toxemia e outros desfechos adversos da gravidez (FIGURA 1).

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FIGURA 1: Vemos 2 casos de fluxos diferentes das artrias uterinas. A esquerda no ocorre incisura protodiastlica e a relao A/B menor do que 2,6 (2,38). Na direita veremos a presena de incisura protodiastlica (seta) e a relao A/B maior do que 2,6 (3,75). Portanto na curva da esquerda temos um tpico caso de normalidade da resistncia a passagem do fluxo sanguneo (baixa resistncia), ao contrrio da onda da direita, onde neste caso h um aumento do ndice de resistncia a passagem do fluxo sanguneo (alta resistncia), traduzindo um pior prognstico e anormalidade da curva.

Aps este resumo, fica fcil perceber que a presena principalmente da incisura protodiastlica tem relao direta com o surgimento de CIUR e pr-eclmpsia/eclmpsia. J o "golf ball" s apresenta relao com CIUR caso a paciente apresente critrios de risco para o desenvolvimento de cromossomopatias. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 95) Purpera que h 3 dias teve recm-nascido com anencefalia e evoluiu para bito, apresenta no momento mamas ingurgitadas. Seu mdico orientou algumas medidas para melhorar os sintomas. Qual delas est contra-indicada? a) Usar suti apertado. b) Fazer compressas com bolsa de gua quente. c) Ingerir Lisurida 0,2 mg trs vezes ao dia por 14 dias. d) Ingerir bromocriptina 5 mg/dia por 14 dias. e) Ingerir carbegolina 0,25 mg duas vezes ao dia por 2 dias. Comentrio: Esta questo capciosa e inadequada, pois trata de um tema controverso na literatura. A supresso da lactao est indicada quando existem contra-indicaes amamentao (ex.: me infectada por HIV ou HTLV-I, cncer de mama, doenas do recmnascido exacerbadas pelo aleitamento, como a galactosemia). Na ocorrncia de natimorto ou bito neonatal precoce (como no caso do enunciado), a supresso da lactao est indicada quando a me refere sintomas relacionados ingurgitao mamria. Recentemente, a literatura internacional vem questionando o uso de frmacos inibidores da lactognese para esses casos, alegando que as medidas no-farmacolgicas so quase sempre eficazes e que os medicamentos mais usados para este fim (agonistas dopaminrgicos) produzem efeitos adversos frequentes e raramente graves. As medidas no-farmacolgicas recomendadas so: - Compresso mamria com sutis apertados ou enfaixamento com ataduras - Crioterapia (bolsas de gelo) - Evitar o estmulo ttil aos mamilos - Analgsicos ou antiinflamatrios no-hormonais para alvio da dor.

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Na prtica, o ingurgitamento mamrio desaparece progressivamente ao longo de 1-2 semanas. As drogas anti-lactognicas seriam indicadas somente em casos selecionados e, mesmo assim, o assunto permanece controverso. De qualquer forma, os agonistas dopaminrgicos so eficazes para suprimir a lactao e no podemos afirmar que so contra-indicados. As opes so as seguintes: - Cabergolina 0,5 mg 2 comprimidos em dose nica (ou 0,25 mg, 12/12 h, por 2 dias) - Bromocriptina 5 mg/dia por 14 dias - Lisurida 0,6 mg/dia por 14 dias. Das trs, a que tem o menor ndice de para-efeitos a carbegolina, sendo, portanto a droga preferida pelo Ministrio da Sade. Portanto, vamos aprovar as opes (c), (d) e (e), alm, claro, da opo (a). Sobrou a opo (b)... As compressas quentes podem agravar o edema do tecido mamrio, piorando os sintomas da ingurgitao, sendo ento desencorajadas. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 96) Paciente com atraso menstrual de 5 semanas, com sangramento genital discreto e dor leve em fossa ilaca direita. Procurou Pronto Socorro onde realizou beta-hCG confirmando gravidez (800 mUl/ml). A ultrasonografia demonstrava cavidade uterina vazia e ausncia de massas anexiais. Qual a conduta? a) Laparotomia para tratamento cirrgico de gravidez ectpica. b) Laparoscopia para diagnstico de gravidez ectpica. c) Tratamento medicamentoso da gravidez ectpica com metotrexato. d) Curetagem uterina devido ao abortamento inevitvel. e) Repetir beta-hCG quantitativo e ultra-sonografia transvaginal em 48 horas. Comentrio: Calma! Antes de pensar numa gravidez ectpica, primeiramente vamos considerar a possibilidade de uma gravidez normal! Dor leve na fossa ilaca direita um sintoma inespecfico e, alm disso, no rara a ocorrncia de pequenos sangramentos vaginais no incio da gravidez, que podem ser explicados por escapes uterinos durante a implantao do blastocisto (sinal de Hartmann). Mas espere a! Como possvel uma gravidez normal com a ultrassonografia negativa? Ora, temos apenas 5 semanas de atraso menstrual, e a ultra-sonografia transabdominal pode demorar at 6 semanas para identificar o saco gestacional. A ultra-sonografia transvaginal tem maior sensibilidade e capaz de detectar a gestao com menos tempo de atraso menstrual cerca de 4 semanas. Portanto, a primeira conduta indicar este exame - se a paciente realmente estivar grvida, ele ser positivo com 5 semanas de atraso menstrual. A repetio do teste quantitativo do beta-hCG tambm importante, para afastar um exame falso-positivo, especialmente quando a dosagem for inferior a 1.000 mUI/mL. Concluso: o prximo passo repetir o beta-hCG e solicitar uma USG transvaginal. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 97) Parturiente com 39 semanas, em franco trabalho de parto, internou com 5 cm de dilatao, teve a bolsa rota artificialmente com 7 cm, com sada de lquido claro com grumos. Na evoluo do trabalho de parto, quando apresentava 8 cm de dilatao, ocorreu eliminao de grande quantidade de sangue via vaginal, a freqncia cardaca fetal comeou a ficar entre 70-90 bpm e o ritmo de contrao se intensificou com contraes multo prximas umas das outras. O que provavelmente deve ter ocorrido?

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a) Sangramento decorrente da dilatao do colo uterino. b) Bradicardia fetal por compresso do plo ceflico. c) Diminuio do intervalo entre as contraes prximas pela fase final do trabalho de parto. d) Descolamento prematuro da placenta. e) lnsero baixa da placenta. Comentrio: Bem, estamos diante de uma paciente em franco trabalho de parto que inicia quadro de sangramento vaginal de grande intensidade aps o rompimento da bolsa amnitica e dilatao cervical de 8 cm. Concomitante ao episdio de sangramento nota-se reduo do BCF e mudana no ritmo de contrao uterina (polissistolia). Pergunta-se o que pode ter desencadeado o quadro... A esta altura de sua preparao para os concursos, voc certamente j percebeu que o autor deseja saber se voc sabe diferenciar placenta prvia (PP) de descolamento prematuro de placenta (DPP). Isto se torna ainda mais ntido com as opes estapafrdias de resposta contidas alternativas (a), (b) e (c)... Assim, vamos recordar o que se deseja realmente saber... A TABELA abaixo lista as principais diferenas entre essas duas importantes causas de sangramento de segunda metade da gravidez. Memorize-a, pois certamente ela ser til em algumas questes de prova. TABELA - PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE DPP E PP
Sinais e Sintomas Hemorragia Amniotomia Anemia Dor Palpao uterina Hipertenso arterial Concepto Ultrasonografia PP Incio insidioso Evolui em episdios Vermelho rutilante Aumenta com a metrossstole Hemorragia cessa Proporcional a perda aparente de sangue Ausente Tono uterino normal No geral, ausente No geral, vivo, saudvel Apresentao anmala Fecha diagnstico DPP Incio sbito Sangramento contnuo ou oculto Vermelho escuro Diminui ou cessa com a metrossstole Hemorragia no se altera Mais grave que a perda aparente de sangue Presente Hipertonia uterina Presente, no mais das vezes Vitalidade comprometida Por vezes, bito Pode ser normal

Apesar de propositalmente pobre, a descrio do caso pelo autor nos d pistas importantes do diagnstico provvel. Em primeiro lugar, note que o sangramento teve incio quando da quase totalidade da dilatao cervical (no caso, 8 cm) e aps a ruptura da bolsa amnitica. No caso de PP, aps a ruptura da bolsa amnitica, ocorre justamente o contrrio: a tendncia de cessar o sangramento. Alm disso, em caso de PP completa, parcial ou marginal o sangramento iniciar-seia ao menor sinal de dilatao do colo (FIGURA 1).

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Alm disso, a mudana no padro de contrao uterina (polissistolia) e o achado de hipertonia uterina so frequentemente observados no DPP. Graus variados de sofrimento fetal so tambm muito comuns no DPP. Apesar de ambas as condies normalmente se apresentarem como sangramento de segunda metade da gestao, antes mesmo de iniciado o trabalho de parto, em alguns casos a apresentao do sangramento pode ser semelhante descrita (durante o parto), sendo esta forma mais comum no DPP. A implantao baixa da placenta (figura 1 D) ou, mais comumente, o DPP "escondido" (hematoma retro-placentrio) - FIGURA 2 so as entidades relacionadas, devido posio do hematoma.

Embora no mencionado pelo autor, muito provavelmente esta paciente realizou exame ultrasonogrfico prvio que, por no ter sido comentado, deve ter sido normal. Este fato tambm ajuda a diferenciar PP de DPP, visto que nesta ltima a USG normalmente no apresenta alteraes. Por estas razes apresentadas, o diagnstico de DPP mais provvel que o de PP (implantao baixa da placenta) neste caso. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 98) Para que ocorra a gravidez monocorinica-monoamnitica, em que perodo ps-concepo
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deve ter ocorrido o evento? a) Entre o 1 e o 2 dia. b) Entre o 3 e o 4 dia. c) Entre o 5 e o 6 dia. d) Entre o 7 e o 8 dia. e) Entre o 9 e o 10 dia. Comentrio: Voc sabe o que crion? Voc sabe o que mnio? Vamos relembrar um pouco de embriologia... Imagine o blastocisto (formado no 4 dia ps-fecundao):

Agora imagine ele implantado no endomtrio, com o sinciciotrofoblasto invadindo as glndulas e capilares endometriais (9-10 dia ps-fecundao):

O embrio ainda um disco bilaminado, cujo assoalho sustenta a cavidade exocelmica (saco vitelino primitivo) e o teto sustenta a cavidade amnitica, forrada pelo mnio. Agora voc j lembrou o que mnio... Perceba que o sinciciotrofoblasto est invadindo as glndulas e os capilares endometriais, para roubar nutrientes e oxignio para o embrio primitivo. Observe tambm o mesoderma extra-embrionrio - ele ser um componente importante na formao do crion... Esta membrana (componente da futura placenta) ir se formar em seguida, por volta do 14 dia. Olhe de novo para a FIGURA acima e veja em que ela se transforma, j no 21 dia (final da 3 semana ps-fecundao), na FIGURA abaixo:

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A est o crion, uma membrana formada pelos componentes trofoblsticos e pelo mesoderma extra-embrionrio, contendo uma vasta rede microvascular embrionria que perfunde as vilosidades corinicas, trocando nutrientes, oxignio e dixido de carbono com o sangue materno. Inicialmente, a cavidade amnitica bem menor que a cavidade corinica, mas no fim da 4 semana de gestao, a bolsa amnitica cresce rapidamente e acaba juntando o mnio com o crion, formando a membrana mnio-corinica (que preenche toda a cavidade uterina):

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A rotura das membranas (bolsa das guas) durante o parto , na verdade, a rotura da membrana mnio-corinica. Muito bem... Agora que os conceitos bsicos esto frisados, voltemos ao ponto central da questo: O que gravidez monocorinica-monoamnitica? E em que perodo psconcepo deve ter ocorrido o evento? Estamos falando de prenhez de GMEOS MONOZIGTICOS!! Os gmeos dizigticos nunca compartilham o mesmo crion e a mesma bolsa amnitica, pois so fruto da fecundao de dois vulos por dois espermatozides - cada zigoto forma o seu prprio blastocisto, o seu prprio mnio, o seu prprio crion e a sua prpria placenta. Mas os gmeos monozigticos so formados a partir de um mesmo conjunto de clulas, sendo geneticamente idnticos. Existem trs tipos de gmeos monozigticos (MZ) quanto partilha de crion e mnio: - Gmeos MZ monocorinicos diamniticos (65% dos casos); - Gmeos MZ dicorinicos diamniticos (35% dos casos); - Gmeos MZ monocorinicos monoamniticos (casos muito raros). Para adivinhar em que fase ocorre a separao das clulas, s pensar um pouco... Lembre-se que o crion origina-se do tecido extra-embrionrio (trofoblasto, mesoderma extra-embrionrio), mas o mnio origina-se do disco embrionrio! Em 65% dos casos, a separao celular ocorre na fase do blastocisto (entre o 3 e o 4 dia ps-concepo) - neste caso o embrioblasto se divide em dois, compartilhando o mesmo trofoblasto; o resultado a formao de dois embries compartilhando o mesmo crion, mas cada um forma o seu prprio mnio:

Em 35% dos casos, a separao celular ocorre nas fases entre o zigoto e a mrula (entre o 1 e o 3 dia) - neste caso, formam-se dois blastocistos, cada um formando o seu prprio crion e o seu prprio mnio. Este tipo de gmeos MZ no podem ser diferenciados dos gmeos dizigticos antes do nascimento:

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Finalmente, em raros casos, a separao ocorre no DISCO EMBRIONRIO, depois que j se formou o trofoblasto (entre o 9 e o 10 dia ps-concepo - opo (e) CORRETA). Portanto, estes gmeos iro partilhar o mesmo crion e o mesmo mnio. justamente em tais casos que existe o risco de gmeos siameses (xifpagos). Na metade das vezes, os gmeos MZ monocorinicos e monoamniticos morrem intra-tero, devido hipxia decorrente do entrelaamento de seus cordes umbilicais:

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GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 99) Paciente, com 28 anos de idade, IVG, teve 3 abortamentos no primeiro trimestre e 1 parto prematuro com bito neonatal precoce associado a pr-eclmpsia. Devemos orientar, a princpio: a) Pesquisa de mutao do fator V de Leiden e fator anti-nuclear. b) Pesquisa de anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lpico. e) Pesquisa de citocinas pr-inflamatrias do tipo Th1. d) Bipsia endometrial na segunda metade do ciclo menstrual. e) Caritipo do casal e histerossalpingografia. Comentrio: Boa oportunidade para revermos as principais causas de abortamento. De uma forma geral, podemos de forma simplificada divid-los em fatores fetais e maternos. Analisemos cada um, separadamente: Fatores Fetais - Alteraes cromossmicas: em torno de 50 a 60% dos abortamentos encontram-se associados a anomalias cromossmicas do produto conceptual. Sabe-se que quanto mais precoce for o abortamento, mais provvel ser a chance de haver alteraes cromossmicas. Por exemplo, abortamentos do primeiro trimestre apresentam em torno de 70% de anormalidades do caritipo, enquanto que quando o abortamento ocorre no segundo trimestre, essas anormalidades decaem para prximo dos 30%. Dentre as alteraes cromossmicas encontradas, a trissomia autossmica a mais freqente no abortamento espontneo, e dentre elas as principais so as dos cromossomos 13, 16, 18, 21 e 22. Estatisticamente, segundo Rezende, o abortamento espontneo ocorre em 16% das gestaes em mulheres de 20-24 anos; 19% em mulheres de 2529 anos; 26% em mulheres de 30-34 anos e 37% em mulheres de 35-39 anos. Fatores Maternos - Infeces: tecnicamente qualquer infeco aguda que seja grave, poder vir a ocasionar abortamento. Os agentes infecciosos mais comumente relacionados so o Treponema pallidum, o Estreptococo do grupo B, a Chlamydia trachomatis, a Neisseria gonorrhoeae, a Listeria monocytogenes, o Herpes genital e o Citomegalovrus. Mas o que leva uma infeco a ocasionar um aborto? Observe... Infeces promovem (1) leses endometriais, tornando-o inadequado a boa transformao decidual para a nidao; (2) surtos febris, que aumentam a cintica uterina e deflagram o abortamento; (3) infeco do concepto, que pode morrer; e (4) placentite e membranite - No primeiro caso poder atingir o concepto ou tornar a placenta insuficiente, e no segundo, poder levar a amniorrexe prematura. - Fatores imunolgicos: so causas freqentes de abortamento habitual (de repetio), que se no forem previamente identificadas (e quando possvel, tratadas) inviabilizam a gestao. a etiologia imunolgica em muitos abortamentos habituais frequentemente invocada, principalmente naqueles que mesmo aps intensas pesquisas no se foi possvel identificar a causa (em torno de 50% das vezes). Podemos divid-las em dois tipos: as auto-imunes e as alo-imunes. As mais conhecidas e estudadas so as auto-imunes, representadas pelos anticorpos antifosfolpides (anticoagulante lpico e anticardiolipina). A presena destes anticorpos antifosfolpides est associada a perdas fetais freqentes, estando seu mecanismo explicado pela inibio da sntese de prostaciclina, que seria um importante agente vasodilatador e antiagregante plaquetrio. Ocorre tambm a inibio da ativao da protena C, acarretando coagulao e formao de fibrina. Isso tudo levaria a trombose e infarto placentrio, com consequente processo abortivo.
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J nas alo-imunes aconteceria o seguinte: o termo alognico diz respeito a diferenas genticas entre indivduos da mesma espcie. O feto representaria um 'transplante alognico' que seria tolerado pela me por fatores at hoje desconhecidos. Entretanto quanto maior for semelhana entre o casal, isto , a histocompatibilidade, maior se torna a chance de haver perdas fetais. Isto acontece, ao contrrio do que se possa pensar, pois a compatibilidade excessiva impediria a produo de um fator bloqueador (IgG), que impediria a resposta imunitria materna para os antgenos paternos. - Fatores Anatmicos: podemos divid-los nos seguintes tpicos: - Malformaes uterinas: resultam do desenvolvimento anormal dos ductos de Mller. Cerca de 10 a 15 % das mulheres com abortamento habitual tm defeitos mllerianos. So eles: tero arqueado, septado, bicorno e didelfo. Dentre esses o que parece no ter relao direta com abortamento habitual seria o arqueado, pois a alterao muito discreta, aparentemente no prejudicando o desenvolvimento da gestao. - Miomatose uterina: os miomas submucosos e os intramurais volumosos seriam aqueles que poderiam ser a causa de abortamentos de repetio, pois deformam a cavidade uterina. - Sinquias uterinas: so traves de fibrose que ocupam a luz da cavidade uterina. Geralmente so causadas por curetagens uterinas iatrognicas, manobras abortivas realizada por curiosos ou cirurgias ginecolgicas malogradas.

- Incompetncia Istmocervical (IIC): ocorre quando h falncia do sistema oclusivo do colo uterino, e com isso ele no se mantm fechado, tornando-se incapaz de reter o produto da concepo at o final do ciclo gravdico. Quando ocorre no primeiro trimestre, comum haver a expulso do produto da concepo sem relato de dor e de forma abrupta. Quando ocorre no segundo ou no terceiro trimestre, geralmente precedida de amniorrexe prematura com expulso do concepto prematuro. A sua causa pode ser geralmente dividida em 3 categorias: - adquirida (traumtica): dilataes do colo uterino iatrognicas, ps-conizaes ou traquelectomias, frcipes trabalhosos, manobras de extrao fetal laboriosas etc. - congnita: malformao da matriz do colo uterino ou fraqueza dos tecidos do colo uterino com repercusso no dispositivo esfincteriano do colo. - fisiolgica: contraes uterinas anmalas levando a alterao da crvice. - Endocrinopatias: quando mulheres gestantes apresentam endocrinopatias, mas essas se encontram compensadas, no h maior incidncia de abortamentos. Entretanto, pacientes, por exemplo, com insuficincia do corpo lteo, apresentam maior incidncia de abortamento de repetio precoce. - Outros Fatores: Apesar de menos comuns, tambm so causas de abortamento: desnutrio acentuada, alcoolismo, fumo exagerado, trauma fsico e/ou psicolgico grave, cirurgias abdominais etc. Revisto estes aspectos, fica fcil chegar resposta CORRETA questo: opo (b) - Pesquisa de anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lpico, visto ser a sndrome anticorpo antifosfolipdio a principal causa de aborto habitual. Caso a pesquisa seja negativa, procede-se a investigao com anlise de caritipo e avaliao uterina (histerossalpingografia), em busca de outras causas menos provveis de abortamento de repetio. Apenas para complementar seus estudos, visto que estamos diante de uma prova que abrange as cinco grandes reas da medicina, reveja os critrios diagnsticos definitivos da sndrome do anticorpo antifosfolipdeo (SAAF):

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Presena de pelo menos um critrio clnico: trombose vascular (um ou mais episdios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos) ou complicao de gravidez (abortos expontneos ou nascimentos prematuros) e Pelo menos um critrio laboratorial: anticorpos anti-cardiolipina ou anticorpos anticoagulantes lpico.

GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 100) Paciente, com 20 anos de idade, primigesta, em seguimento ps-tratamento de mola hidatiforme completa, apresenta trs medidas semanais consecutivas de beta-hCG em elevao. A ultra-sonografia da pelve mostra rea miometrial hipervascularizada e cavidade uterina com contedo sugestivo de cogulos. Devemos realizar: a) Radiografia de trax, ultra-som de abdome total e quimioterapia. b) Curetagem uterina sob viso ultra-sonogrfica. e) Ressonncia magntica de pelve para complementao diagnstica. d) Mais uma dosagem de beta-hCG para orientar esquema quimioterpico. e) Videohisteroscopia com bipsia dirigida da rea miometrial descrita. Comentrio: Temos uma paciente jovem (20 anos de idade) em seguimento ps-tratamento de mola hidatiforme completa (MHC). A evoluo natural (e esperada) do quadro, aps adotadas as medidas teraputicas, a de regresso dos nveis sricos de beta-hCG (o que ocorre em 80% dos casos), obtidas por coletas semanais. Considera-se livre da doena quando houver negativao dos nveis sricos de beta-hCG em trs determinaes consecutivas. Nestes casos, o acompanhamento feito atravs de dosagens trimestrais por um ano e, se persistirem negativos, o acompanhamento pode ser encerrado. Convm mencionar que no se recomenda engravidar por um perodo de um ano aps o tratamento. Mas retornando ao caso, vemos que a evoluo da paciente desfavorvel, com elevaes seriadas do beta-hCG srico. O que pode estar causando tal elevao? bem conhecido na literatura que duas entidades (que juntas so responsveis pelos 20% de evolues desfavorveis da mola completa) so as responsveis: a mola invasora (18%) e o coriocarcinoma (2%). Mas como possvel diferenci-las? Bem, o diagnstico de certeza feito somente mediante anlise histopatolgica de um fragmento de tecido. Enquanto a mola invasora mantm sua estrutura vilositria, o coriocarcinoma revela mitoses anormais e anaplasia. No entanto, o autor nos fornece uma pista que pode se no selar o diagnstico, sugeri-lo: "A ultrasonografia da pelve mostra rea miometrial hipervascularizada e cavidade uterina com contedo sugestivo de cogulos". Isto quer dizer que a parede uterina foi 'invadida' e que o sangramento pode no ter sido completamente coibido (presena de cogulos). Estes dados falam mais a favor de mola invasora, que pode ser definida como estgio intermedirio da doena entre o essencialmente benigno (MHC) e o tipicamente maligno (coriocarcinoma). Agora que temos o diagnstico, a pergunta a ser respondida : como intervir? Todas as pacientes 2 devem receber quimioterapia com metotrexato (30 mg/m , IM) ou metotrexato (1 mg/kg) em dias alternados + leucovorin (0,1 mg/kg), IV, 24 h aps o metotrexato. O tratamento deve ser mantido at que o ttulo de beta-hCG negative por trs semanas consecutivas. Alm disso, estas pacientes devem ser acompanhadas regularmente com radiografias de trax e exame de imagem do abdome/pelve (ultra-sonografia ou tomografia computadorizada), visto que no raro o surgimento de metstases distncia para pelve, fgado e pulmes. Cabe ressaltar que a fertilidade preservada e a cura acontece em praticamente 100% dos casos, caso a doena no seja metasttica.

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GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 101) Paulo tinha 49 anos de idade, morava em uma cidade com 13.000 habitantes, era hipertenso mal controlado o foi levado ao Pronto Socorro da Santa Casa local onde foi feito diagnstico de infarto agudo do miocrdio. O plantonista, aps os primeiros cuidados, solicitou a sua transferncia, em carter de urgncia para o hospital de referncia da regio, pois a gravidade do quadro exigia avaliao de especialista e internao em unidade de terapia intensiva (UTI), recursos no existentes na pequena Santa Casa da cidade. O paciente permaneceu na Santa Casa da cidade por cerca de cinco horas aguardando remoo e veio a falecer dentro da ambulncia, antes do chegar ao hospital de referncia. Pode-se afirmar que: a) A regionalizao e a hierarquizao dos servios, por graus crescentes de resolutividade, uma diretriz poltica do SUS para garantir a oferta de servios para os habitantes dos municpios menores que no tm condies de manter servios de maior complexidade. b) Como a atual legislao do Sistema nico de Sade (SUS) estabelece que o municpio gestor nico do sistema local de sade, a Secretaria Municipal de Sade poder ser responsabilizada judicialmente pela inexistncia de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) na Santa Casa local. c) A Santa Casa no poder ser multada pela Vigilncia Sanitria do municpio pela falta de leito por ser um servio no governamental. d) A atual legislao do SUS estabelece nveis de complexidade crescente do cuidado dentro do sistema de sade, sendo que compete aos municpios, independentemente de seu tamanho, garantir apenas a ateno bsica em sade. e) Para se evitar que ocorram novos casos como o relatado, a soluo ser a construo de um hospital municipal dotado de UTI no municpio. Comentrio: Segundo a Lei 8.080, a regionalizao e a hierarquizao dos servios de sade so umas das principais diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). A garantia de acesso, resolutividade e qualidade das aes e servio de sade cujo nvel de complexidade transcenda a capacidade local ou municipal, a garantia do direito sade com reduo de desigualdades sociais e territoriais e a promoo da equidade so os principais objetivos da regionalizao. J a hierarquizao diz respeito organizao dos servios de sade segundo a complexidade das aes de sade desenvolvidas. Portanto, esses princpios do SUS servem de base legal para as decises tomadas pela equipe de sade da pequena Santa Casa deste municpio. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 102) A transio epidemiolgica geralmente acompanhada pela transio demogrfica e nutricional. No Brasil, as principais alteraes no padro de consumo alimentar que caracterizam a transio nutricional foram: a) Aumento do consumo de leguminosas, aumentando com isso a participao da protena vegetal na dieta. b) Aumento do consumo de gorduras vegetais em detrimento do consumo de gordura animal.
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c) Aumento do consumo de manteiga e ovos, aumentando com isso a participao relativa da gordura saturada na dieta. d) Aumento do consumo de carboidratos complexos, carnes e derivados, em detrimento da diminuio do consumo de frutas e verduras. e) Aumento do consumo de carnes, leites e seus derivados, acares e refrigerantes, em detrimento da reduo de consumo de leguminosas, frutas e verduras. Comentrio: Muitas mudanas significativas ocorreram no Brasil, subjacentes transio demogrfica e epidemiolgica. Estas transformaes foram mais claramente observadas no que se refere gerao de renda, nos estilos de vida e, especificamente, nas demandas nutricionais da populao. Um marco importante dessa mudana foi o declnio, nas trs ltimas dcadas, da desnutrio e, mais recentemente, o aumento da prevalncia do sobrepeso e da obesidade, tanto em crianas como em adultos brasileiros. Segundo Mondini, em seu artigo intitulado Mudanas no padro de alimentao da populao urbana brasileira (1962-1988), as mudanas observadas durante o perodo de transio nutricional incluem a reduo do consumo de cereais e derivados, feijo, razes e tubrculos, observada, principalmente, da dcada de 70 para a dcada de 80, o aumento contnuo no consumo de ovos, leite e derivados, a substituio da banha, bacon e manteiga por leos vegetais e margarina e o aumento no consumo de carnes, principalmente a partir da segunda metade da dcada de 70. Ainda em seu estudo, Mondini afirma que as maiores mudanas puderam ser observadas quanto ao consumo de gorduras, com substancial progresso do consumo de gorduras vegetais em detrimento de gorduras de origem animal. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 103) O benefcio das isoflavonas sobre a fora muscular do assoalho plvico de mulheres na psmenopausa tem sido relatado repetidamente na literatura especializada em trabalhos do tipo antes-e-depois com amostras de tamanho limitado. Uma reviso sistemtica sobre o tema reuniu 98 trabalhos com esse desenho de estudo e aderncia comprovada das participantes. A metaanlise revelou que, em 2.579 mulheres na ps-menopausa tratadas com 100 mg/dia de extrato de soja durante seis meses seguidos, a mdia da presso vaginal (fora muscular do assoalho plvico) elevou-se de 12,9 Sauers (antes) para 15,8 Sauers (depois) do tratamento (p < 0,001). Com base nessas informaes: a) Pode-se afirmar que o benefcio das isoflavonas est comprovado, pois registrou-se p < 0,001. b) No se pode atribuir o beneficio ao efeito placebo, porque a aderncia ao tratamento foi comprovada. c) No se pode descartar a possibilidade de o benefcio ter ocorrido por conta do efeito placebo d) Seria antitico, agora, realizar um ensaio clnico casualizado e controlado com placebo. e) Seria salutar e recomendvel a incorporao dessa medida no Programa de Sade da Mulher. Comentrio: Observe que estamos diante de uma reviso sistemtica de estudos sobre o benefcio da utilizao de isoflavonas sobre a fora muscular do assoalho plvico de mulheres na ps-menopausa. De acordo com a metanlise realizada, houve efeito positivo em relao ao aumento de fora entre mulheres tratadas com extrato de soja, entretanto, o fato de o paciente saber que est recebendo um novo tratamento pode ter efeito benfico psicolgico - efeito placebo - o que faz necessria a utilizao de tcnicas de mascaramento para que no haja comprometimento da validade do estudo.

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GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 104) Questo 104 - est vinculada com as questes 105 e 106 Numa amostra aleatria de 100 desportistas, matriculados em uma academia, encontrou-se que 80% deles apresentavam glicemia em jejum variando de 70 a 100 mg/dl. Para os restantes 20%, esses valores variaram de 280 a 420 mg/dl. Com base nessa informao, a medida de tendncia central adequada para resumir os dados de glicemia em jejum dos desportistas : a) Mediana. b) Moda. c) Mdia. d) Mdia ou mediana, indiferente. e) Mdia, moda ou mediana, indiferente. Gabarito: Vamos relembrar alguns conceitos: 1. Moda: Moda o valor que apresenta a maior freqncia em uma seqncia de valores. Ex1: 2 3 3 5 17 O valor 3 aparece com mais freqncia do que os demais valores. Trata-se de uma seqncia unimodal, de moda igual a 3. Ex2: 3 4 5 5 7 10 10 23 Desta vez, podemos observar a ocorrncia de duas modas: a primeira moda o valor 5 e a segunda moda o valor 10. Trata-se de uma seqncia bimodal. Caso a seqncia fosse formada pelos seguintes nmeros: 3 4 5 5 7 10 10 10 23, ela seria unimodal com moda igual a 10, uma vez que esse o valor que apresenta maior freqncia nessa distribuio. Ex3: 20 30 40 50 Observe que nessa seqncia no h moda. Portanto, trata-se de uma seqncia amodal. 2. Mdia: A mdia aritmtica a medida de tendncia central mais conhecida de todas e representa o ponto de equilbrio de uma seqncia numrica. Calculamos a mdia atravs do somatrio de todos os valores de uma seqncia numrica dividido pelo nmero de observaes dessa seqncia. Ex: 2 3 3 5 17 A mdia aritmtica dessa seqncia de 6. A mdia aritmtica muito sensvel presena de valores extremos. 3. Mediana: A mediana o valor que divide uma seqncia numrica em duas partes de igual freqncia. Para encontrarmos a mediana, obrigatoriamente devemos colocar seus valores em ordem crescente. Ex1: 4 10 7 12 20
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Para encontrarmos a moda, precisamos colocar essa seqncia em ordem crescente, desta forma: 4 7 10 12 20 A mediana o valor que divide essa seqncia em duas partes de igual freqncia. Assim, a mediana igual a 10. Em seqncias com nmero par de observaes, a mediana o valor da posio n+1 / 2. Nessa seqncia com 5 observaes, a mediana corresponde ao valor da posio 5+1/2 = 3, ou seja, o valor que ocupa a posio 3 da seqncia. Portanto, a mediana igual a 10. Em seqncias com nmero mpar de observaes, a mediana corresponde mdia aritmtica dos valores da posio central. Ex2: 1 2 3 5 7 15 Nesta seqncia de 6 algarismos, a mediana corresponde mdia dos algarismos das posies 3 e 4. Portanto, a mediana igual a 3+5/2 = 4. A mdia aritmtica muito sensvel a valores extremos em uma distribuio, como por exemplo, os 20% dos pacientes em que a glicemia de jejum variando entre 280 a 420 mg/dl. Quando a distribuio assimtrica, devemos utilizar a mediana como medida de tendncia central. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 105) Questo 105 - est vinculada com a questo 104 A medida de variabilidade adequada para resumir os dados de glicemia em jejum dos desportistas : a) Desvio padro. b) Varincia. c) Desvio mdio. d) Amplitude semi-quartil. e) Desvio padro ou varincia, indiferente. Comentrio: As variveis de uma distribuio podem possuir valores bem prximos aos da medida de centro ou podem estar afastados deste valor. As estatsticas que medem o quanto esses dados esto afastados das medidas centrais so denominadas medidas de disperso ou medidas de variao. As medidas de disperso mais comumente utilizadas so a amplitude total dos dados, o desvio mdio, a varincia, o desvio padro, o coeficiente de variao e a distncia interquartlica. Para medirmos a variabilidade dos dados de glicemia de jejum dos desportistas, a amplitude semi-quartil a medida mais adequada, uma vez que fornece a amplitude da distribuio, considerando 50% dos dados que esto no centro do conjunto de dados. Essa medida fornece a distncia entre o terceiro e o quarto quartis de um conjunto de dados. Os quartis so medidas de posio que dividem uma seqncia numrica em 4 partes de igual freqncia. Vamos aproveitar para entender os conceitos que envolvem as demais medidas de variabilidade:

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Amplitude total: Refere-se diferena entre o maior e o menor valor entre o conjunto de dados. Apresenta uma grande desvantagem porque leva em conta apenas os dois valores extremos, sendo bastante sensvel presena de valores extremos. Desvio mdio: Outra forma de quantificar a disperso das observaes atravs do clculo dos desvios de cada observao em relao medida de tendncia central, geralmente a mdia aritmtica. O desvio calculado atravs da diferena entre o valor observado e a medida de tendncia central utilizada. Varincia: A varincia uma medida que expressa um desvio quadrtico mdio. Portanto, a unidade da varincia o quadrado dos dados originais. Essa medida tambm influenciada pela presena de valores extremos. Desvio padro: Refere-se raiz quadrada da varincia. Assim, temos uma medida de variabilidade expressa na mesma unidade dos valores do conjunto de dados. Essa medida, isoladamente, possui interpretao limitada. Coeficiente de variao: Essa uma medida de variabilidade relativa e definida como a razo entre o desvio padro e a mdia, geralmente expresso em percentual. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 106) Questo 106 - est vinculada com a questo 104 Agora, excluindo os 20% de desportistas com glicemia em jejum superior a 200 mg/dL, o esperado que a glicemia em jejum tenha uma distribuio: a) Exponencial, pois cresce exponencialmente do valor 70 mg/dL ao valor 100 mg/dL. b) Log-linear, ou seja, apresenta um comportamento linear na escala logartmica. c) Normal, pois a varivel normalmente distribuda na populao. d) Poisson, pois os valores acima de 200 mg/dL so rarssimos. e) Qui-quadrado, posto que no foram informados os valores individuais de glicemia em jejum. Comentrio: Inmeras medidas biolgicas, como os valores de presso arterial, a temperatura corporal ou os valores de glicemia apresentam, pelo menos aproximadamente, uma distribuio normal ou Gaussiana. Isso significa dizer que essas medidas apresentam-se equilibradamente distribudas na populao, ou seja, os valores centrais so mais freqentemente encontrados do que valores extremos, sendo eles muito baixos ou muito altos. A distribuio normal caracterizada por uma funo cujo grfico descreve uma curva em forma de sino:

Esta distribuio depende de dois parmetros:

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- (mdia), que especifica a posio central da distribuio de probabilidades; - (desvio padro), que especifica a variabilidade da distribuio de probabilidades. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 107) um indicador de qualidade de assistncia pr-natal: a) ndice de parto normal. b) Maternidade segura. c) Controle do diabetes gestacional. d) ndice de parto normal no termo. e) Erradicao da sfilis congnita. Comentrio: A sfilis congnita uma doena conseqente infeco do feto pelo Treponema pallidum, por via placentria, em qualquer momento da gestao. A ocorrncia da sfilis congnita evidencia claramente falhas dos servios de sade, especialmente no que diz respeito assistncia pr-natal, uma vez que o diagnstico e o tratamento da gestante so medidas simples, baratas e eficazes na preveno dessa doena. Portanto, a erradicao da sfilis congnita representa um indicador importante da qualidade da assistncia pr-natal. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 108) Mulher gestante de 10 semanas apresenta FTA-ABS positivo e VDRL negativo. Conduta: a) Repetir sorologia no terceiro trimestre de gestao. b) Penicilina benzatina 4.800.000 Ul. c) Penicilina benzatina 7.200.000 Ul. d) Amniocentese para diagnstico de infeco fetal. e) Nada a fazer. Comentrio: O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) um teste no treponmico indicado para o diagnstico e acompanhamento do tratamento, uma vez que pode ser titulado. A sua sensibilidade na fase primria de 78%, elevando-se nas fases secundria (100%) e latente (cerca de 96%), enquanto que a sua especificidade de 98%. O VDRL pode permanecer reagente durante logo perodo, mesmo aps cura. Entretanto, a tendncia, aps incio do tratamento, a da queda progressiva das titulaes, at que se torne no reagente. J o FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) um teste treponmico, mais especfico, utilizado na excluso de resultados de VDRL falso-positivos em adultos. A sensibilidade dos testes treponmicos na sfilis adquirida de 84% na fase primria, de 100% nas fases secundria e latente e de cerca de 96% na sfilis terciria. A medida de controle mais efetiva da sfilis congnita se d atravs da oferta de uma assistncia pr-natal adequada. Durante a gestao, o VDRL deve ser realizado no primeiro trimestre (ou na primeira consulta), devendo ser repetido no incio do terceiro trimestre. Esse exame utilizado para triagem devido sua maior sensibilidade, raramente deixando de identificar indivduos doentes. Como os anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no treponmicos e, alm disso, costumam responder teraputica de maneira mais lenta, os testes treponmicos no so adequados para acompanhamento.

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Caso no seja realizado teste confirmatrio, o diagnstico de sfilis deve ser considerado em toda gestante com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 109) Questo 109 - est vinculada com a questo 110 Aproximadamente 410.000 homens e 590.000 mulheres que no referiam histria de cncer (Ca) em 1982 foram acompanhados por 16 anos. A associao entre diabetes prvio e vrios cnceres est, em parte, descrita no quadro abaixo: Topografia do Homens Mulheres cncer RR IC 95% RR IC 95% Ca clon fatal 1,20 1,06-1,37 1,24 1,07-1,43 Ca pncreas 1,48 1,27-1,73 1,44 1,21-1,72 Ca fgado 2,19 1,76-2,72 Ca bexiga 1,43 1,14-1,80 Ca mama 1,27 1,11-1,45 (Coughlin et al. Am J Epidemiol 2004: 159(12): 1160-6) Considerando apenas os resultados do estudo apresentado pode-se afirmar que: a) O cncer de fgado (em homens) foi, com significncia estatstica, o de maior incidncia. b) Muito provavelmente, alguns dos valores de p para os cnceres apresentados foram maiores do que 0,05 (5%). c) O diabetes um fator de risco muito mais importante para cncer de pncreas em homens do que em mulheres. d) No mximo, o risco de cncer de fgado em homens diabticos deve ser cerca de 170% maior do que em no-diabticos. e) O risco de cncer de pncreas em mulheres foi muito semelhante ao de cncer de bexiga nos homens. Comentrio: Estamos diante de um estudo tipo coorte, onde indivduos foram selecionados e monitorados ao longo do tempo para comparar a incidncia de cncer em pacientes que apresentam diabetes e em pacientes que no apresentam diabetes. Nesse tipo de estudo, utilizamos o risco relativo (RR) como medida de associao entre a exposio (diabetes) e o desfecho de interesse (cncer), com a inteno de medir quantas vezes maior o risco de desenvolvimento da doena entre os indivduos expostos em relao aos no expostos. Assim, observe que, exceo do cncer de fgado e de bexiga em mulheres e de mama em homens, todos os valores de RR foram maiores do que 1, com intervalo de confiana que no compreende o valor nulo e, portanto, so estatisticamente significativos. Entretanto, note que o cncer de fgado em homens apresentou RR de 2,19, o que significa que o risco do desenvolvimento dessa doena entre homens diabticos 2,19 vezes maior do que o risco de desenvolvimento da doena entre homens no diabticos. Ao calcularmos o quanto esse risco excede a ausncia de associao - RR igual a 1 - podemos facilmente concluir que o risco de cncer de fgado em homens diabticos deve ser cerca de 119% maior do que em no diabticos. Entretanto, preste ateno no intervalo de confiana: 1,76 2,72. Agora ficou fcil encontrar a resposta correta! No mximo, ou seja, assumindo um RR de 2,72 (valor mximo do intervalo de confiana), o risco de cncer de fgado em homens diabticos deve ser cerca de 170% maior do que em no diabticos.

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GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 110) Questo 110 - est vinculada com a questo 109 Os RRs (riscos relativos) apresentados nesse estudo so produto de anlise multivariada (regresso logstica mltipla). Os autores afirmam, em seu resumo, que as associaes no foram explicadas por alto ndice de massa corprea (IMC). Isto significa: a) Que o IMC no foi, no estudo, um fator associado ao diabetes. b) Que o IMC no foi, no estudo, um fator associado aos diferentes cnceres. c) Que o MC no foi um fator que precisou ser considerado neste estudo. d) Que o ajuste ou controle por IMC no manteve a significncia estatstica das associaes detectadas. e) Que o IMC no pde ser imputado como uma causa para as diferenas entre diabticos e no-diabticos. Comentrio: Bem, se a associao entre diabetes prvio e o desenvolvimento de cncer, segundo os autores, no foi explicada por um IMC alto, isso significa que o valor do IMC no pode ser considerado na comparao entre as diferenas encontradas ao analisarmos a ocorrncia de cncer em pacientes diabticos e no diabticos. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 111) Qual a colocao das doenas cardiovasculares em relao s principais causas de bito no Brasil? a) Nas regies Sul e Sudeste elas ocupam o segundo lugar, aps neoplasias, e nas demais regies do pas ocupam o primeiro lugar. b) Na regio Sudeste elas ocupam o segundo lugar, aps causas externas, e nas demais regies do pas ocupam o primeiro lugar. c) Nas regies Norte e Nordeste elas ocupam o segundo lugar, aps doenas infecciosas, e nas demais regies do pas ocupam o primeiro lugar. d) Elas s ocupam primeiro lugar quando so esclarecidas as causas mal definidas de bito. e) Em todas as regies do pas elas ocupam o primeiro lugar. Comentrio: No Brasil, as doenas do aparelho circulatrio continuam sendo o principal grupo de causa de morte. As TABELAS 1, 2 e 3 apresentam as taxas de mortalidade proporcional por grupo de causas, por regio, em todas as faixas etrias, segundo dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade, nos anos de 2004, 2005 e 2006.

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Note, pelos dados fornecidos nas tabelas, que em todas as regies as doenas do aparelho circulatrio so a principal causa de bito. No entanto, quando analisadas separadamente as taxas de mortalidade especfica das duas principais doenas do aparelho circulatrio (doena isqumica do corao e doenas cerebrovasculares), vemos que a doena do corao mata menos que a cerebrovascular. Observe os resultados apresentados nas TABELAS 4, 5 e 6 abaixo:

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TABELA 4 - TAXA DE MORTALIDADE ESPECFICA DAS DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO - POR REGIO (2004)
Doenas Doena isqumica do corao Doenas cerebrovasculares N 18,3 27,3 NE 31,6 42,3 SE 59,8 56,3 S 63,4 62,7 C-O 39,6 42,2 TOTAL 47,8 50,1

TABELA 5 - TAXA DE MORTALIDADE ESPECFICA DAS DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO - POR REGIO (2005)
Doenas Doena isqumica do corao Doenas cerebrovasculares N 18,0 28,6 NE 33,5 45,5 SE 56,4 53,0 S 59,7 58,9 C-O 37,3 39,0 TOTAL 46,1 48,9

TABELA 6 - TAXA DE MORTALIDADE ESPECFICA DAS DOENAS DO APARELHO CIRCULATRIO - POR REGIO (2006)
Doenas Doena isqumica do corao Doenas cerebrovasculares N 19,4 30,7 NE 38,7 51,7 SE 58,3 55,2 S 59,4 58,8 C-O 38,9 40,0 TOTAL 48,5 51,7

A partir dos dados fornecidos pelas tabelas, podemos concluir que as doenas cerebrovasculares so as responsveis pelas maiores taxas de mortalidade entre as doenas do aparelho circulatrio, mas no em todas as regies do pas. Neste momento voc deve estar se perguntando: Oras, no h resposta correta? H sim! Infelizmente o autor da questo intitulou de doenas cardiovasculares o grupo doenas do aparelho circulatrio, o que gerou esta confuso... Na realidade, o que o autor da questo estava comparando era o grupo de doenas do aparelho circulatrio com os demais grandes grupos de causas de bito, listados nas tabelas 1, 2 e 3. Por elas, fica fcil perceber que este grupo a principal causa de bito no pas, em todas as regies. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 112) Desde 1998, o Ministrio da Sade do Brasil recomenda oficialmente que o regime de tratamento da tuberculose inclua o tratamento diretamente observado, pelo menos nos dois primeiros meses de tratamento. Esta estratgia: a) Consiste na administrao diria dos medicamentos nas doses habituais. b) Consiste na administrao intermitente dos medicamentos em doses mais elevadas, de duas a trs vezes por semana. c) adotada na maior parte do territrio nacional. d) Possibilita o aumento das taxas de cura, porm no diminui as taxas de abandono. e) No facilita a identificao de casos de tuberculose pela pesquisa de BAAR nos sintomticos respiratrios.
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Comentrio: O Tratamento Diretamente Observado essencial para que haja um controle real e efetivo da tuberculose. Trata-se de uma estratgia recomendada pela Organizao Mundial de Sade e baseia-se na observao direta da tomada dos medicamentos, em sua dose habitual, em pelo menos 3 observaes semanais nos primeiros 2 meses, e uma observao por semana at o final do tratamento. Esta estratgia visa o aumento da adeso dos pacientes ao tratamento, evitando o surgimento de bacilos resistentes. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 113) Qual tamanho mnimo de PPD voc considera para iniciar quimioprofilaxia para tuberculose nos comunicantes assintomticos de doente bacilfero, abaixo relacionados, respectivamente: (1) 4 anos de idade, vacinado com BCG intradrmica no primeiro ms de vida; (2) 26 anos, portador do vrus HIV; (3) 2 anos de idade, vacinado com BCG intradrmica ao nascer. a) 10 mm, 5 mm, 10 mm. b) 10 mm, 5 mm, 15 mm. c) 10 mm, 10 mm, 10 mm. d) 10 mm, 10 mm, 15 mm. e) 15 mm, 10 mm, 15 mm. Comentrio: A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de isoniazida em indivduos infectados pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria) ou no (quimioprofilaxia primria), na dosagem de 10 mg/kg/dia (at 300 mg), diariamente, por um perodo de 6 meses. A quimioprofilaxia est indicada nas seguintes situaes: Crianas menores de 15 anos, no vacinadas, com PPD maior do que 10 mm; Crianas menores de 15 anos, vacinadas com BCG h menos de 3 anos, com PPD maior do que 15 mm; Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), ou seja, com aumento de no mnimo 10 mm ou PPD menor do que 5 mm que evolui para maior do que 10 mm; Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunossupressoras e contatos intradomiciliares de pacientes com tuberculose, sob criteriosa avaliao mdica; Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: alcoolismo, diabetes insulinodependente, silicose, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, uso prolongado de corticosterides em dose de imunossupresso, pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica ou a tratamento com imunossupressores, portadores de imagens radiolgicas compatveis com tuberculose ativa, sem histria de quimioterapia prvia. Estes casos devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para a tuberculose; Coinfectados HIV e M. tuberculosis devem ser submetidos prova tuberculnica. Para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis, o limite da reao ao PPD ser de 5mm, ao invs de 10mm. A quimioprofilaxia para tuberculose nesses pacientes aplicada segundo as seguintes indicaes:

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Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica - Ministrio da Sade.

Vamos analisar cada caso referido pela questo: (1) 4 anos de idade, vacinado com BCG intradrmica no primeiro ms de vida - Essa criana de 4 anos, vacinada com BCG h mais de 3 anos, deve receber a quimioprofilaxia caso o PPD seja maior do que 10 mm. (2) 26 anos, portador do vrus HIV - Pacientes portadores de HIV devem receber isoniazida caso PPD seja maior do que 5 mm. (3) 2 anos de idade, vacinado com BCG intradrmica ao nascer - Essa criana de 2 anos, vacinada com BCG h menos de 3 anos, deve receber a quimioprofilaxia caso o PPD seja maior do que 15 mm. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 114) No Brasil, para cada mil nascidos vivos, temos: Ano 1997 1998 1999 2000 Mortalidade neonatal Mortalidade neonatal precoce (at 6 dias) tardia (> 6 dias) 17,7 4,7 15,6 4,2 18,0 4,2 14,2 3,9 Fonte Ministrio da Sade-2003.

Este fato se deve: a) cobertura vacinal da populao infantil ser baixa. b) As aes de combate s doenas infecciosas no serem efetivas.
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c) Ao acesso da populao s unidades bsicas de sade ser inadequado. d) s condies de assistncia ao pr-natal o ao parto serem precrias. e) mortalidade por doenas congnitas ser maior no perodo neonatal precoce. Comentrio: Podemos observar, de acordo com a tabela apresentada, que a mortalidade neonatal precoce sempre apresentou-se mais elevada do que o seu componente tardio, desde 1997. Esse coeficiente estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida. Seus valores elevados se relacionam com condies scio-econmicas e de sade inadequadas da me, assim como uma assistncia ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido insatisfatrias. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 115) Mulher, com 26 anos de idade, universitria, encaminhada pelo ginecologista por suspeita de diabetes, a partir do tratamento de infeco do trato urinrio. Tem histria familiar de avs paternos com diabetes. Exames: Em 10/09/2007: Urina 1 com densidade 1010; pH 8,0; Protena +; Glicose ++; Corpos cetnicos negativos; Leuccitos 300.000 por campo; Hemcias 70.000 por campo; Bactrias abundantes. Glicemia capilar: 96 mg/dL. Em 30/09/2007: Glicemia de jejum 87 mg/dl; glicohemoglobina 5,9%; Urina 1 com densidade 1020; pH 6,0; Glicose ++; Leuccitos 10 por campo; bactrias raras e cristais ausentes. Em 25/10/2007: Teste oral de tolerncia a glicose: 85-131-80 mg/dL; Urina com densidade 1030; pH 6,0: Glicose ++; Leuccitos 20 por campo; bactrias raras; cristais ausentes. Com estes dados possvel afirmar que: a) A paciente diabtica e deve Iniciar tratamento imediato com dieta para diabetes, apenas. b) A paciente diabtica e deve receber medicao antidiabtica, alm das orientaes dietticas pertinentes. c) A paciente no diabtica, mas apresenta risco muito elevado para diabetes e, portanto, deve iniciar medidas preventivas, com eliminao do acar refinado da dieta. d) A paciente no diabtica, mas portadora de glicosria renal, que no condiciona risco aumentado para diabetes. e) A paciente apresenta glicosria renal e deve ser tratada preventivamente com dieta, pois tem alto risco de se tornar diabtica. Comentrio: O diabetes mellitus est completamente descartado nesta paciente, j que repetidas glicemias de jejum vieram normais (< 100 mg/dL) e at o teste de tolerncia oral glicose (TTOG) encontra-se dentro da normalidade (< 140 mg/dL aps 2 h de glicose oral 75 g). Portanto, a paciente no nem pr-diabtica!! Para quem no lembra: DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS
Pelo menos um dos abaixo: - Glicemia de jejum > 126 mg/dL (pelo menos duas dosagens), e/ou - TTOG-75 com glicemia > 200 mg/dL aps 1 h, ou - Glicemia aleatria > 200 mg/dL em pacientes com sinais e sintomas tpicos (poliria, polidipsia, perda ponderal)

DIAGNSTICO DOS ESTADOS PR-DIABTICOS


Pelo menos um dos abaixo: - Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL (pelo menos duas dosagens), e/ou - TTOG-75 com glicemia entre 140-199 mg/dL aps 1 h

Se no existe diabetes, como explicar a glicosria ++ em repetidos exames de urina? S existe uma explicao: GLICOSRIA RENAL. Esta desordem , na verdade, uma tubulopatia renal, mais precisamente, um defeito no mecanismo de reabsoro tubular da glicose no tbulo
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proximal do nfron. Quando acompanhada de aminoacidria, fosfatria (+ hipofosfatemia) e uricosria (+ hipouricemia), estamos diante da sndrome de Fanconi - um distrbio generalizado da funo tubular proximal, na maioria das vezes secundria a nefropatias adquiridas (a principal causa o mieloma mltiplo!). No caso da nossa paciente, provavelmente o diagnstico a glicosria renal isolada, um distrbio hereditrio benigno, autossmico recessivo, provocado por uma disfuno da protena co-transporatadora de sdio e glicose da membrana apical do tbulo proximal, apelidado de SGLT2. Exceto por eventual poliria, os pacientes com esta sndrome no tm absolutamente nenhum problema clnico, e nem risco de nefropatia crnica. Concluso: A paciente no diabtica e no tem risco aumentado de se tornar diabtica. O diagnstico um distrbio hereditrio totalmente benigno - a glicosria renal. Na verdade, o principal problema desta sndrome no ser conhecida por muitos mdicos, que inadvertidamente fazem o diagnstico errneo de diabetes e s vezes at prescrevem insulina... (lamentvel!). GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 116) A populao brasileira est atravessando um rpido processo de envelhecimento observado nas ltimas trs dcadas. Atualmente, temos 19 milhes de idosos (IBGE/PNAD, 2006), sendo que em 2025 este contingente dever ultrapassar os 32 milhes de pessoas com mais de 60 anos de idade, segundo previses demogrficas (IBGE, 2001). Qual dos fatores abaixo pode ser considerado um dos responsveis por este processo? a) Alta taxa da mortalidade infantil do pas. b) Alta taxa de mortalidade por causas externas. c) Baixa taxa de fecundidade total (nmero mdio de filhos por mulher dos 15 aos 49 anos) das mulheres brasileiras. d) Alto crescimento econmico observado nas ltimas dcadas. e) Vacinao antigripal da populao com idade igual ou superior a 60 anos. Comentrio: No Brasil, a transio demogrfica e epidemiolgica teve incio a partir da dcada de 1940, com a queda da taxa de mortalidade, especialmente decorrente da reduo de bitos por doenas infecciosas e parasitrias. Ainda hoje, existe uma tendncia de reduo dos riscos de morte por doenas infecciosas, devido aos avanos que ocorreram na rea de sade, como as medidas de controle ambientais, as campanhas de vacinao e as melhorias da assistncia sade. A partir da dcada de 1970, h uma acelerao do processo de envelhecimento populacional, em conseqncia da reduo da taxa de fecundidade observada a partir de 1960. Essas mudanas do perfil demogrfico da populao brasileira conferiram um maior destaque dos bitos por doenas crnico-degenerativas, principalmente as doenas cardiovasculares, que representam atualmente a principal causa de bito em todas as regies brasileiras. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 117) Considerando pacientes com pr-diabetes, verdade que: a) Estudos, como FINNISH e o DPP, mostraram que mudana de estilo de vida pode reduzir o risco de evoluo para diabetes mellitus em cerca de 58%, em anos seguintes. b) Estudos, como FINNISH e o DPP, mostraram que mudana de estilo de vida e uso de metformina so igualmente eficazes em reduzir o risco de evoluo para diabetes melIitus.

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c) recomendado introduzir metformina antes de estimular o indivduo a aderir a um estilo de vida mais saudvel. d) Modificao no estilo de vida no traz outros benefcios alm da preveno de diabetes melIitus. e) No apresentam risco aumentado de doena cardiovascular ou diabetes melIitus em relao populao geral e, por isso, podem ser observados sem nenhuma necessidade do interveno. Comentrio: S para relembrar os critrios diagnsticos de diabetes e pr-diabetes: DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS
Pelo menos um dos abaixo: - Glicemia de jejum > 126 mg/dL (pelo menos duas dosagens), e/ou - TTOG-75 com glicemia > 200 mg/dL aps 1 h, ou - Glicemia aleatria > 200 mg/dL em pacientes com sinais e sintomas tpicos (poliria, polidipsia, perda ponderal)

DIAGNSTICO DOS ESTADOS PR-DIABTICOS


Pelo menos um dos abaixo: - Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL (pelo menos duas dosagens), e/ou - TTOG-75 com glicemia entre 140-199 mg/dL aps 1 h

Para responder a questo, vamos comear eliminando as opes mais absurdas... Opo (c) INCORRETA - Voc j ouviu falar em alguma droga que precisa ser iniciada ANTES de recomendar um estilo de vida mais saudvel aos pacientes? claro que isto no faz o menor sentido! Adotar um estilo de vida saudvel (alimentao adequada, exerccios regulares, no fumar, moderar o consumo de bebidas alcolicas) uma medida simples (e at meio bvia), mas que cada vez mais demonstra o seu enorme poder de prevenir doenas, incluindo diabetes, hipertenso arterial, complicaes cardiovasculares (as causas mais comuns de morte) e diversos tipos de cncer. Opo (d) INCORRETA - Inmeros estudos no mundo inteiro comprovaram o benefcio da modificao no estilo de vida em pacientes pr-diabticos (bem como em qualquer pessoa que no adotam um estilo considerado saudvel!) na preveno da morbi-mortalidade por diversas doenas, no somente o diabetes, mas tambm o IAM, a morte sbita coronariana, o AVE e inmeros tipos de cncer. S para ser mais preciso: um estudo chamado INTERHEART, publicado em 2004, analisou diversos fatores modificveis no impacto sobre o risco do primeiro infarto agudo do miocrdio, sendo coletados os dados de quase 30.000 pessoas, distribudas em diversos pases do globo. Em termos de risco atribuvel, a dislipidemia e o tabagismo foram os preditores mais importantes, enquanto que o consumo de frutas e vegetais foi o campeo entre os fatores protetores, seguido pela prtica de exerccios fsicos regulares. Estudos recentes sugerem que cerca de 30-40% dos casos de cncer podem ser prevenidos simplesmente atravs de uma dieta saudvel! fundamental entender a premissa de que quanto maior o risco inicial, maior ser o benefcio das medidas preventivas. Os pr-diabticos j apresentam um risco maior do que a populao euglicmica de desenvolver infarto miocrdico e acidente cerebrovascular, mesmo sem tornarem-se diabticos. Logo, a mudana no estilo de vida traz grande impacto neste subgrupo de pessoas. Opo (e) INCORRETA - H muitas dcadas j se sabe que o pr-diabetes um fator de risco independete para o desenvolvimento futuro de diabetes mellitus e de complicaes cardiovasculares - especialmente as coronarianas e as cerebrovasculares. O que mudou foi apenas a definio diagnstica: recentemente o ponto de corte para uma glicemia de jejum anormal baixou de 110 mg/dL para 100 mg/dL. S o fato de ser pr-diabtico (sem mais nenuhum fator de risco) j suficiente para aumentar a chance dessas enfermidades. Se, alm do prdiabetes, for constatado tambm obesidade, dislipidemia e/ou hipertenso, o indivduo pode se encaixar nos critrios da sndrome metablica, multiplicando o seu o risco.
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Bem... Uma vez eliminando estas opes (o que no precisou de grandes conhecimentos, alm de uma boa dose de informao geral em sade), agora precisamos decidir entre as opes (a) e (b)... Neste ponto, uma certa experincia em medicina ambulatorial pode ajudar: voc j viu algum mdico de bom padro prescrever metformina para pr-diabticos? No deve ter visto, pois esta droga at ento utilizada apenas no tratamento do diabetes e da sndrome dos ovrios policsticos. Mais a vai a comprovao: dois grandes estudos prospectivos e randomizados de coorte (o tipo mais confivel de estudo clnico!) analisaram o efeito das modificaes no estilo de vida em pr-diabticos na preveno do diabetes mellitus. So eles: o estudo FINNISH, publicado em 2001, e o estudo DPP (Diabetes Prevention Program), publicado em 2002 (QUADRO).
- Estudo FINNISH (2001): Foram acompanhados 522 pacientes pr-diabticos, com idade mdia 2 de 55 anos e ndice de massa corprea (IMC) mdio de 33,2 kg/m (ou seja, a maioria tenha obesidade). O tempo de acompanhamento mnimo foi de 3 anos. No grupo interveno, os pacientes receberam orientao diferenciada para mudanas intensivas no estilo de vida (alimentao e exerccios), buscando alvos pr-estabelecidos de perda de peso e atividade fsica diria. No grupo controle, somente orientaes bsicas convencionais foram dadas. Aps 3 anos, houve uma reduo significativa de 58% no risco de diabetes (incidncia: 11% versus 23%). A reduo ponderal mdia foi de 3,5 kg versus 0,8 kg no grupo controle. - Estudo DPP (2002): Foram acompanhados 3.234 pacientes pr-diabticos obesos, com idade 2 mdia de 51 anos e IMC mdio de 34 kg/m . O tempo de acompanhamento mnimo foi de 3 anos. A populao foi dividida em trs grupos: Grupo 1 - Modificao intensiva no estilo de vida, com protocolos programados de dieta e exerccios, visando a perda ponderal de pelo menos 7% do peso inicial e um tempo mnimo de 150 min de atividade fsica semanal; Grupo 2 - Metformina, na dose de 850 mg 2x/dia + orientaes bsicas sobre dieta e exerccios; Grupo 3 - Placebo (comprimidos de placebo + orientaes bsicas do grupo 2). Ao fim de 3 anos, constatou-se uma reduo do risco de diabetes de 58% no grupo 1 e de 31% no grupo 2, quando comparados ao grupo placebo. A perda ponderal mdia do grupo 1 foi de 6,8 kg.

Concluso: A aplicao de mudanas intensivas no estilo de vida em pacientes pr-diabticos (em especial, os obesos) so extremamente eficazes - e mais eficientes do que a metformina - na preveno futura de diabetes mellitus. Portanto, futuros residentes de medicina, intensifiquem suas orientaes e controle com relao dieta e prescrio de exerccios regulares. Atualmente, a recomendao para os pr-diabticos de uma dieta teraputica [enfatizando controle de calorias, reduo drstica no consumo de gorduras nocivas e carboidrados de alto ndice glicmico, e aumento do consumo de fibras, frutas e hortalias], combinada a um programa de exerccio fsico regular (30 min/dia). Os alvos devem ser buscados de forma contundente: controle do peso corporal e da circunferncia abdominal + normalizao das glicemias. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 118) Qual a melhor conduta para um caso de hansenase dimorfa, baciloscopia 2+, com reao tipo 1? a) Introduzir talidomida na dose de 100 a 400 mg ao dia. b) Iniciar tratamento especfico para hansenase somente aps a melhora do edema das leses, obtida com corticide. c) Iniciar com pentoxifilina 400 mg ao dia. Suspender dose auto-administrada e manter a dose supervisionada at o controle total da reao. d) Iniciar tratamento especfico juntamente com corticoterapia sistmica. e) Iniciar imediatamente tratamento especfico da hansenase. Aps 6 meses do incio do tratamento, introduzir talidomida e prednisona.

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Comentrio: Antes de respondermos a questo, vale a pena um breve reviso sobre hansenase... Veja o QUADRO abaixo.
A hansenase (ou lepra) uma doena infecto-contagiosa endmica no Brasil, causada pelo bacilo lcool-cido resistente (BAAR) chamado Mycobacterium leprae. Trata-se de uma doena que afeta basicamente a pele e os nervos perifricos, evoluindo de forma isidiosa e apresentao varivel. Alis, a variabilidade dermatolgica uma caracterstica marcante da hansenase: (1) as leses diferem bastante entre os paciente; (2) o mesmo paciente pode apresentar leses de diferentes aspectos; (3) o nmero, o aspecto e a distribuio das leses podem variar no tempo (instabilidade). O achado clnico clssico que diferencia a hansenase de outras dermatoses a hipoestesia lesional - perda da sensibilidade ttil-trmica nas leses, devido degenerao das terminaes nervosos. Os troncos neurais perifricos tambm so acometidos (particularmente os nervos ulnar, fibular e auricular), com prejuzo da funo sensorial e motora. Mononeuropatia satlite, mononeurite mltipla e polineuropatia distal simtrica so observadas em diversos pacientes. De acordo com a classificao de Ridley-Jopling, a hansenase pode apresentar seis formas clnico-imuno-patolgicas: tuberculide (TT), virchowiana (VV), dimorfa (DD, DT ou DV) e indeterminada (I). - Forma tuberculide (TT): Leses paucibacilares e granulomatosas, nicas ou em pequeno nmero (mximo de trs), distribuio assimtrica, limites externos bem definidos, tipo mcula ou placa eritmato-pigmentada, bordos elevados descamativos e centro atrfico hipocrmico. Mononeuropatia satlite revelada por espessamento neural e disfuno sensorial e motora varivel, mas que pode ser acentuada e limitante. O teste de Mitsuda fortemente positivo (resposta imunoespecfica acentuada). - Forma virchowiana (VV): Leses multibacilares, no-granulomatosas, em grande nmero, distribuio simtrica, grandes reas de pele infiltrada, luzidia, com mltiplos ndulos agrupados, acometendo difusamente a face (fscies leonina), o superclio (madarose), os pavilhes auriculares, o tronco e as extremidades. Polineuropatia perifrica distal simtrica, reabsoro ssea das falanges, rinopatia (rinorria, epistaxe), oculopatia (uvete, ceratite) e envolvimento testicular (disfuno sexual). O teste de Mitsuda sempre negativo (imunidade especfica prejudicada). - Forma dimorfa (DD/DT/DV): Leses de aspecto variado (polimorfismo), em grande nmero, distribuio assimtrica multifocal e intercaladas por grandes reas de pele ntegra. Na forma clssica (DD), h leses do tipo foveolares (anelares com limites internos definidos e limites externos difusos) - FIGURA abaixo, em conjunto com leses tuberculide-smiles (placas bem delimitadas) e virchowiana-smiles (ndulos). Um marco importante da hansenase dimorfa instabilidade: leses aparecem e desparecem, modificando o seu aspecto. Na forma DT, surgem mltiplas leses do tipo tuberculide. Na forma DV, predominam as leses do tipo virchowiana, mas de distribuio multifocal e assimtrica (ao invs de difusa). A neuropatia da hansenase dimorfa geralmente apresenta-se como mononeurite mltipla. A formas DD e DV so sempre multibacilares (Mitsuda negativas), enquanto a forma DT pode ser tanto multibacilar (mais de 5 leses) quanto paucibacilar (menos de 5 leses).

- Forma indeterminada (I): Leso nica macular hipocrmica hipoestsica. A forma I muitas vezes regride espontaneamente, mas pode evoluir para qualquer outra forma clnica.

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Apesar da hansenase ser uma doena insidiosa e indolente, no raro a ocorrncia de exacerbaes agudas do quadro - as chamadas formas reacionais, tipo I e tipo II. - Reao tipo I (reao reversa): Relativamente comum nas formas dimorfas e durante os primeiros 6 meses do tratamento de qualquer forma paucibacilar. Caracteriza-se pela exacerbao inflamatria das leses pr-existentes e pelo surgimento de novas. As leses cutneas assumem um aspecto vermelho-brilhante, edematoso e quente (carter erisipelide). A neuropatia torna-se uma neurite exuberante e bastante sintomtica e, sem tratamento, frequentemente evolui para sequela motora.

- Reao tipo II (eritema nodoso hansnico): exclusiva da forma virchowiana pura ou dimorfa DV, ocorrendo antes ou depois do incio da terapia antimicrobiana. O paciente se apresenta com um quadro clnico agudo de febre alta, mialgia, artralgia ou artrite, toxemia e aparecem da noite pro dia mltiplos ndulos avermelhados e dolorosos nas extremidades e no tronco, alguns deles evoluindo para ulcerao. Tambm so comuns: hepato-esplenomegalia, uvete, orquite, leucocitose neutroflica intensa, aumento do VHS e da protena C reativa, proteinria, VDRL falsopositivo e FAN positivo. O quadro pode ser confundido com o lpus e com a sarcoidose. O diagnstico da hansenase feito por critrios clnicos, histolgicos (bipsia) e microbiolgico (raspado cutneo de leses, dos lobos auriculares e cotovelos). Uma baciloscopia negativa no afasta o diagnstico, j que esta a regra na forma tuberculide. Nas demais, a carga bacilar varia de +1 a +4, sendo maior na forma virchowiana pura, intermediria nas formas DD e DV e discreta na forma DT. Considera-se um caso multibacilar na presena de mais de cinco leses ou baciloscopia > +2.

Muito bem... Agora voltemos ao enunciado, que pergunta qual a conduta frente a uma reao tipo I em um paciente com hansenase dimorfa multibacilar (baciloscopia +2). As formas reacionais de hansenase so fenmenos de hipersensibilidade imunolgica e requerem, alm da terapia antimicrobiana, a introduo de uma droga com potente efeito antiinflamatrio. No caso da reao tipo I, esta droga o corticide! Devemos iniciar prontamente o esquema de prednisona 60 mg/dia at a resoluo dos sinais inflamatrios, para depois reduzir paulatenamente a dose do corticide, at a suspenso. O objetivo imediato do tratamento prevenir as sequelas da neurite grave. Em conjunto com o corticide, fundamental comear a antibioticoterapia especfica. Para os pacientes paucibacilares (< 5 leses, baciloscopia 0 a +1), indica-se o esquema duplo - dapsona + rifampicina, por um mnimo de 6 meses. Em casos de leso nica, h quem recomende uma dose nica de trs drogas, o chamdo esquema ROM (rifampicina, ofloxacina, minociclina). Mas o nosso paciente um tpico caso multibacilar (baciloscopia +2), sendo recomendado o esquema triplo dapsona + rifampicina + clofazimina, por um mnimo de 1-2 anos. Neste momento, releia as opes de resposta e perceba que a opo (d) a CORRETA.

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Nota: Vale frisar que o esquema recomendado pela OMS (adotado no Brasil) criticado por diversos estudiosos da infectologia mundial, que alegam estar associado a alta taxa de recidivas e de sequelas hansnicas. Por exemplo, no Brasil a hansenase paucibacilar tratada por 6 meses com dapsona 100 mg/dia + rifampicina 600 mg/ms, enquanto nos EUA o mesmo paciente seria tratado com dapsona 100 mg/dia durante 5 anos. No Brasil, a forma multibacilar tratada por 1-2 anos com dapsona 100 mg/dia + rifampicina 600 mg/ms + clofazimina 50 mg/dia + 300 mg/ms; nos EUA, o tratamento seria feito com dapsona 100 mg/dia + rifampicina 600 mg/dia durante 3 anos, seguido de dapsona 100 mg/dia por tempo indefinido (ad eternum).

A talidomida (um potente inibidor da citoquina TNF) est indicada para a forma reacional tipo II (eritema nodoso hansnico), associada antibioticoterapia especfica e prednisona nos casos mais exuberantes. Mulheres em idade frtil com reao tipo II so tratadas com prednisona + antibioticoterapia especfica. Lembre-se que a reao tipo II exclusiva da forma multibacilar. GABARITO OFICIAL: (d). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 119) Questo 119 - est vinculada com as questes 120 e 121 Homem, com 32 anos de idade, branco, procurou ambulatrio do SUS com queixa de febre alta h trs dias, aps ter realizado viagem ao Rio de Janeiro na semana anterior. Relatou estar com muita cefalia e dores pelo corpo. Seu exame fsico foi normal, exceto pela sua temperatura axilar (38,7 C). Foi colhido um hemograma que revelou sr ie vermelha normal, leucocitose de 11.800 glbulos brancos, sem desvio esquerda, com plaquetas normais. O paciente recebeu prescrio de dipirona para febre, recomendao de no usar salicilato ou anti-inflamatrio no hormonal, sendo colhida sorologia para dengue. Baseado nestas informaes, responda aos prximos trs testes. Quanto hiptese diagnstica de dengue, podemos afirmar que: a) No pertinente, pois est excluda pela ocorrncia de leucocitose. b) pertinente, mas pouco provvel, pois dengue no causa febre ata nos adultos. c) pertinente e muito provvel de ser verdadeira, apenas pelos dados de histria e do exame fsico descritos. d) pertinente, mas pouco provvel, porque dengue quase sempre causa adenomegalia. e) pertinente, mas pouco provvel, pois dengue quase sempre causa manchas na pele. Comentrio: Vamos observar atentamente a descrio do caso clnico apresentado: trata-se de um paciente do sexo masculino, de 32 anos, apresentando incio h 3 dias de febre alta, cefalia e mialgia, alm de histria de viagem ao Rio de Janeiro, local conhecido pelo alto ndice de infestao do mosquito Aedes aegypti. Facilmente, a partir da descrio do caso acima, podemos concluir que a suspeita de dengue muito pertinente, uma vez que so considerados suspeitos de dengue clssica todos os pacientes com doena febril aguda, com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao e exantema. Alm dos sintomas citados, os pacientes devem ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde ocorra transmisso de dengue ou tenha a presena do Aedes aegypti. Lembre-se de que na dengue, a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucopenia at leucocitose leve. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP

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120) Questo 120 - est vinculada com a questo 119 Quanto prescrio de dipirona, podemos afirmar que: a) Pode ser usada, mas s em ltimo caso, pois o paracetamol mais indicado. b) Pode ser usada de acordo com as normas do Ministrio da Sade do Brasil. c) No est correta, pois dipirona contra-indicada cm casos de suspeita de dengue. d) No pode ser usada, pois aumenta o risco de hepatopatia pela dengue. e) No pode ser usada, pois aumenta o risco de complicaes hemorrgicas. Comentrio: De acordo com as normas para o manejo clnico de pacientes com dengue do Ministrio da Sade, a utilizao de drogas sintomticas est indicada em caso de dor ou febre elevada. Nesse caso, o manual recomenda a prescrio de dipirona ou paracetamol, tanto para crianas quanto para adultos. Os salicilatos, os antiinflamatrios no hormonais e outras drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados. GABARITO OFICIAL: (b). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 121) Questo 121 - est vinculada com a questo 119 Quanto necessidade de notificao de doena, podemos afirmar que: a) A notificao no necessria nos casos de dengue no hemorrgico. b) A notificao s pode ser feita no formulrio padronizado da ANVISA. c) A notificao de casos de dengue s obrigatria nos casos fatais. d) O caso s dever ser notificado aps a confirmao sorolgica. e) O caso deve ser notificado mesmo antes da confirmao sorolgica. Comentrio: A dengue uma doena integrante da Lista Nacional de Agravos e Doenas de Notificao Compulsria, vlida para todo o Territrio Nacional. Todos os casos SUSPEITOS devem ser notificados, mesmo na ausncia de confirmao sorolgica. So considerados suspeitos de dengue clssica todos os pacientes com doena febril aguda, com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao e exantema. Alm dos sintomas citados, os pacientes devem ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde ocorra transmisso de dengue ou tenha a presena do Aedes aegypti. J os casos suspeitos de Febre Hemorrgica da Dengue so todos aqueles casos suspeitos de dengue clssica que tambm apresentem manifestaes hemorrgicas. Quando as manifestaes hemorrgicas estiverem acompanhadas de sinais e sintomas de choque cardiovascular, estamos diante de um caso suspeito de Sndrome de Choque da Dengue. GABARITO OFICIAL: (e). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 122) Questo 122 - est vinculada com a questo 123 Mulher, branca, com 34 anos de idade, procura Ambulatrio do SUS com queixa de fraqueza e palidez h trs meses, chegando a desmaiar por duas vezes, negando febre, alteraes do apetite e sono. Ao exame fsico, apresentava mucosas descoradas e edema de membros inferiores at joelhos. Os exames laboratoriais revelaram anemia normocrmica normoctica, srie branca
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normal e plaquetas normais. A creatinina era de 1,7 mg%, uria de 78 mg%, T4 livre e TSH normais, eletroforese de protenas plasmticas com albumina baixa e pico monoclonal na regio da gama globulina. A proteinria de 24 horas apresentou grande quantidade de cadeias leves de imunoglobulinas, do tipo kappa. Baseado nestas informaes responda aos prximos dois testes. A hiptese diagnstica mais provvel poderia ser: a) Nefrite intersticial crnica. b) Sndrome nefrtica por leses mnimas. c) Doena de cadeia leve, com ou sem mieloma mltiplo. d) Colagenose com acometimento renal. e) Doena de cadeia leve por mieloma mltiplo. Comentrio: Vamos analisar o caso cuidadosamente... Antes de revelarmos o diagnstico, vamos brincar um pouco de clnico e imaginar qual seria a melhor maneira de investigar o caso desta paciente. Voc ver que, na prtica o caminho para o diagnstico seria completamente diferente do que foi mostrado - por exemplo: a solicitao de eletroforese de protenas foi feita sem uma indicao precisa... Pense comigo... Temos uma paciente de 34 anos com edema de membros inferiores, sndrome anmica e insuficincia renal. Convenhamos, a investigao deste quadro num adulto jovem no requer de imediato a pesquisa de gamopatia monoclonal (eletroforese de protenas), uma vez que este grupo de desordens (incluindo mieloma mltiplo e amiloidose AL) predomina em pacientes mais velhos, com mais de 50 anos. Talvez o melhor fosse solicitar exames rotineiros para anemia normocrmica (laboratrio do ferro, esfregao perifrico, contagem de reticulcitos), urinlise (urina tipo I) e ultra-sonografia renal (para avaliar sinais de nefropatia crnica). Aps afastar as causas comuns de anemia e constatar a presena de uma inexplicada doena renal crnica, o prximo procedimento seria a bipsia renal. Como voc ver adiante, o diagnstico seria revelado nesta bipsia... Tudo bem... Agora vamos partir dos dados do enunciado. Estamos diante de uma gamopatia monoclonal, associada insuficincia renal. Mas o que vem a ser uma gamopatia monoclonal? um tipo de doena na qual uma expanso clonal de plasmcitos na medula ssea est secretando quantidades expressivas de imunoglobulina ou algum de seus componentes. Este fenmeno detectado clinicamente pela eletroforese de protenas, no plasma ou na urina, que ir demonstrar o famoso componente M - um pico monoclonal na zona de gama-globulinas (o M vem de monoclonal). Ver FIGURA abaixo:

Cerca de 3% dos adultos acima de 50 anos apresentam pico monoclonal na eletroforese de protenas plasmtica e, na maior parte deles, nenhuma doena detectada. Esta entidade conhecida como gamopatia monoclonal de significado desconhecido (MGUS, do ingls). Somente 10-20% dos casos evoluem tardiamente para uma doena grave (ex. mieloma); o restante tem uma evoluo benigna. Mas este no o caso da nossa paciente - ela tem de fato alguma doena associada ao componente M. Atravs de um exame chamado imunoeletroforese, podemos descobrir o tipo deste componente M, que pode ser: IgG, IgA, IgM, IgD, cadeia leve (kappa ou gama) ou cadeia pesada. Nossa querida paciente j tem esta definio: trata-se de cadeia kappa (que deve ter sido identificada na imunoeletroforese urinria).
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Portanto, ela tem certamente uma gamopatia monoclonal de cadeia leve, do tipo kappa. As cadeias leves da imunoglobulina so filtradas livremente no glomrulo e tendem a causar danos ao rim, provocando nefropatia. Alm do mieloma mltiplo, existem mais duas doenas que compartilham esta fisiopatologia: - Amiloidose AL - Doena do depsito de cadeia leve (DDCL). Ambas as doenas acometem frequentemente os rins, provocando depsitos mesangiais hialinos no glomrulo (semelhantes aos encontrados na nefropatia diabtica), prontamente detectados na bipsia renal. A diferena entre elas que na amiloidose AL (L = light chain) os depsitos so positivos para o teste do vermelho-congo (apresentam uma birrefringncia esverdeada), enquanto que na DDCL o teste negativo, pois as cadeias leves depositadas no tm o carter fibrilar (amilide). A outra diferena que a cadeia leve da amiloidose AL quase sempre do tipo lambda e na DDCL sempre do tipo kappa. Ah! Ento chegamos principal hiptese diagnstica: DOENA DO DEPSITO DE CADEIA LEVE. Pode procurar no Harrison! Esta doena se manifesta mais ou menos como a paciente do enunciado, com doena renal crnica e proteinria, que pode atingir a faixa nefrtica (> 3,5 g/24 h). O quadro clnico marcado pela SNDROME NEFRTICA, justificando a hipoalbuminemia da paciente.
Um pequeno lembrete: a proteinria da sndrome nefrtica composta principalmente por albumina, prontamente detectada no exame de urina comum; a proteinria por cadeia leve chamada proteinria de Bence-Jones e NO detectada na urinlise convencional. Para investig-la, o mdico precisa solicitar pesquisa de protena de Bence-Jones (realizada por testes qualitativos, como o do cido sulfosaliclico) ou a prpria imunoeletroforese urinria.

A DDCL uma doena rara, que acomete principalmente adultos entre 50-60 anos (embora se tenha relato de vrios casos em pacientes na dcada dos 30), apresentando-se com sndrome nefrtica, proteinria de Bence-Jones do tipo kappa e bipsia renal diagnstica (depsitos mesangiais + imunofluorescncia positiva para cadeia kappa - o padro-ouro para o diagnstico!). Infelizmente, o prognstico da doena reservado - a maioria evolui para dilise. Um subgrupo desenvolve cardiopatia sintomtica (uma importante causa de morte) e uma minoria, hepatopatia. Cerca de 20% dos casos apresentam mieloma mltiplo! Por isso, mandatrio um aspirado (e/ou bipsia) de medula ssea!! Concluso: A hiptese diagnstica doena de cadeia leve (DDCL), com ou sem mieloma mltiplo. Portanto, a resposta CORRETA a opo (c). Nota: Estudos recentes demonstraram uma resposta razovel quimioterapia oral, a mesma do mieloma mltiplo (melfalan + corticide, talidomida + corticide, lenalidomida). Pacientes jovens podem responder melhor ainda mieloablao + transplante autlogo de clulas tronco. A nossa paciente talvez seja uma boa candidata para esta terapia... GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 123) Questo 123 - est vinculada com a questo 122 Na elucidao diagnstica do caso fundamental pedir: a) Tomografia computadorizada do abdome. b) Provas reumatolgicas.

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c) Mielograma e bipsia renal. d) Bipsia renal, com colorao pelo vermelho-congo. e) Mielograma. Comentrio: No comentrio anterior deciframos o provvel diagnstico da paciente: doena do depsito de cadeia leve (DDCL), associada ou no a mieloma mltiplo. O exame padro-ouro para o diagnstico da DDCL a bipsia renal, com imunofluorescncia indireta para cadeia kappa da gama globulina. Para afastar ou confirmar mieloma mltiplo, o exame principal o aspirado de medula ssea (mielograma), complementada com a bipsia de medula ssea. O critrio para confirmar mieloma o encontro de plasmocitose medular (> 10% de plasmcitos) de carter monoclonal. GABARITO OFICIAL: (c). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 124) Questo 124 - est vinculada com a questo 125 A Vigilncia Epidemiolgica de uma UBS tomou conhecimento de um caso suspeito de rubola em paciente com 25 anos de idade, sexo feminino, que apresentava a seguinte histria: aparecimento de algumas leses eritmato-papulosas nos antebraos e abdome que se tornaram descamativas at desaparecerem. No apresentou outros sintomas ou sinais e no teve febre durante toda evoluo do quadro. Consultou um mdico 15 dias aps o incio do quadro que solicitou sorologia para rubola por se tratar de paciente do sexo feminino. O exame laboratorial foi efetuado pelo Instituto Adolfo Lutz (IAL) que processou sorologia para rubola e sarampo com os seguintes resultados: - Elisa para rubola: IgM no reagente. - Elisa para sarampo: IgM e igG reagentes. Com base nos dados da histria a da sorologia, assinale a alternativa correta: a) No h correlao clnica / epidemiolgica e laboratorial. b) A sorologia o padro-ouro para diagnstico de doenas virais e o resultado inquestionvel porque a coleta da amostra foi feita em poca oportuna. c) Pode-se afastar a possibilidade de resultado falso-positivo pelo fato da sorologia ter sido processada por laboratrio pblico de renome e de referncia em sade pblica. d) O caso pode ser fechado como sarampo confirmado por critrio clnico e laboratorial. e) O IAL processou a sorologia para sarampo (no solicitada pelo mdico) pelo fato do caso se enquadrar na definio de suspeito de sarampo do Ministrio da Sade para fins de notificao e investigao. Comentrio: Vamos analisar o quadro clnico apresentado pela paciente, ressaltando as principais diferenas existentes entre a rubola e o sarampo: Trata-se de uma paciente jovem, com histria de surgimento de algumas leses eritmatopapulosas nos antebraos e abdome que se tornaram descamativas at desaparecerem, sem outros sintomas durante toda a evoluo do caso. O quadro clnico da rubola caracterizado por um exantema mculo-papular e puntiforme difuso, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoo, espalhando-se para tronco e membros. O exantema rseo, discreto, com mxima intensidade no segundo dia, desaparecendo at o sexto dia de evoluo do quadro, sem descamao. Alm disso, entre 5 a 10 dias antes do incio do exantema, geralmente h febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior, que podem durar por algumas semanas. Adolescentes e adultos podem apresentar prdromos
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com febre baixa, cefalia, mialgia, artralgia, conjuntivite, coriza e tosse. Formas inaparentes de rubola so freqentes, especialmente em crianas. J o quadro clnico do sarampo caracteriza-se pelo incio de febre acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Aps 2 a 4 dias, surge o exantema, tipo maculo-papular, de colorao vermelha, iniciando em regio retroauricular, com evoluo cfalo-caudal, e os sintoma iniciais se acentuam. A remisso se caracteriza pela melhora dos sintomas e pelo escurecimento do exantema. Em alguns casos, surge uma descamao fina furfurcea. A paciente consultou um mdico 15 dias aps o incio do quadro, e o mesmo solicitou sorologia para rubola por se tratar de paciente do sexo feminino, com o seguintes resultados: - Elisa para rubola: IgM no reagente. - Elisa para sarampo: IgM e igG reagentes. O diagnstico laboratorial da rubola realizado atravs da deteco de anticorpos IgM e IgG especficos ou do isolamento viral. Os anticorpos para a rubola aparecem logo aps o incio da doena. Um IgM positivo significa que houve infeco recente, no sendo normalmente detectados aps 4 a 6 semanas do incio do exantema, momento em que predominam os anticorpos IgG, que persistem por toda a vida. De acordo com o que preconiza o Plano de Controle da Rubola do Ministrio da Sade, amostras de sangue devem ser coletadas nos primeiros 28 dias aps o incio do exantema. O diagnstico laboratorial do sarampo realizado atravs da deteco de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at quatro semanas aps o aparecimento do exantema. Os anticorpos especficos IgG podem eventualmente aparecer na fase aguda da doena e geralmente so detectados durante muitos anos aps a infeco. As amostras devem ser coletadas entre o 1 e o 28 dias do aparecimento do exantema. Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentes da suspeita clnica inicial, devem ser comunicados imediatamente vigilncia epidemiolgica estadual, para a realizao da reinvestigao e coleta da segunda amostra de sangue. A realizao desta segunda coleta obrigatria e fundamental para a classificao final desses casos e dever ser realizada entre 2 a 3 semanas aps a data da primeira coleta. Analisando a apresentao clnica da paciente e o resultado dos exames laboratoriais realizados, podemos agora facilmente concluir que no existe correlao clnica, epidemiolgica e laboratorial neste caso, uma vez que a paciente apresentou IgM positivo para sarampo e, entretanto, no apresentou sinais e sintomas compatveis com essa doena. GABARITO OFICIAL: (a). RESIDNCIA MDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO - UNIFESP 125) Questo 125 - est vinculada com a questo 124 Dados complementares acrescentados histria inicial da paciente da questo anterior: - Quadro clnico: A paciente no havia recebido imunoglobulina ou medicamento na fase prodrmica que pudesse modificar o quadro e nem apresentava imunodeficincia. Aps a remisso do quadro, algumas leses haviam reaparecido. - Vacinao (comprovada pela caderneta de vacinao): 3 doses de vacina anti-sarampo aos 7 meses, 16 meses e 5 anos. 1 dose de trplice viral aos 10 anos.
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1 dose de dupla viral (sarampo e rubola) aos 19 anos. - Sorologia: Coletada 2 amostra 3 semanas aps a 1 sorologia processada no IAL. Resultado: Elisa para sarampo: lgM e lgG reagentes. Com base nesses novos dados, a conduta : a) Prosseguimento da investigao com coleta de material (urina, sangue, secreo naso-farngea etc.) para isolamento viral. b) Fechamento do caso como lgM positiva associada temporalmente vacina. c) Prosseguimento da investigao com avaliao da soroconverso dos anticorpos IgG nas duas coletas e sorologia para outros vrus, como Parvovrus B19 humano. d) Fechamento do caso como sarampo confirmado por critrio laboratorial e epidemiolgico porque a doena ainda endmica com possibilidade de surtos epidmicos. e) Fechamento do caso como sarampo confirmado por critrio laboratorial e clnico por no serem raros casos atpicos ou com ausncia completa do exantema na situao epidemiolgica atual. Comentrio: Aps um resultado IgM positivo para sarampo na primeira amostra, foi coletada nova amostra para confirmao diagnstica, realizada 3 semanas aps a primeira sorologia, ou seja, em momento oportuno. Entretanto, analisando a histria vacinal da paciente, podemos observar que a mesma recebeu as vacinas contra o sarampo. A anlise isolada de um resultado IgM positivo pode ser perigosa, induzindo muitas vezes ao erro. Em algumas situaes, por ativao policlonal, podemos observar resultados positivos para determinada doena mesmo na ausncia de infeco (resultados falsos positivos). A solicitao da titulao de anticorpos IgM auxilia o diagnstico na fase aguda quando estamos diante de um caso clnico suspeito, o que no o caso. Assim, nessa situao, a melhor conduta a avaliao do aumento da titulao de anticorpos igG em pelo menos 4 vezes, ou seja, a soroconverso desses anticorpos, aliada a realizao de sorologias para outros agentes infecciosos causadores de exantema. GABARITO OFICIAL: (c).

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