P. 1
Cuidados de Enfermagem

Cuidados de Enfermagem

3.0

|Views: 306|Likes:
Publicado porsaraferreira12
Enfermagem
Enfermagem

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: saraferreira12 on Feb 19, 2014
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/29/2014

pdf

text

original

PA R T E I

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVÍDUOS NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desta parte, o leitor deverá ser capaz de: Determinar as possibilidades de diagnósticos diante de alguns sinais e sintomas manifestados pelo paciente ou acompanhante e percebidos pelo enfermeiro. Identificar os primeiros cuidados de enfermagem adequados a cada situação percebida, antes de ter a prescrição médica. Identificar sinais e sintomas relevantes a serem comunicados prioritariamente, considerando as possibilidades diagnósticas.

• • •

N

ossa experiência constata que, muitas vezes, em uma unidade de emergência, o profissional de enfermagem é o primeiro a ter contato com o paciente, tendo de tomar algumas decisões quanto a intervenções, mesmo antes do diagnóstico médico. Dessa forma, a distribuição dos conteúdos nesta parte diferencia-se das demais do livro, visando respaldar as primeiras ações de enfermagem ante as manifestações apresentadas pelos pacientes no momento de sua chegada ao setor de emergência, evitando causar danos maiores. É importante lembrar que os pacientes podem relatar e apresentar muitos, alguns ou apenas poucos dos sinais e sintomas aqui mencionados, bem como deve-se levar em consideração que sintomas são subjetivos e têm a intensidade relatada conforme o limiar de cada indivíduo. Igualmente, existi-

rão situações em que o paciente estará impossibilitado de dar informações, e os dados serão obtidos a partir do relato dos acompanhantes e da percepção do profissional que recebe o paciente. Assim, esta parte do livro traduz o primeiro encontro entre um profissional de enfermagem e o paciente que chega à emergência em busca de atendimento. Após o diagnóstico médico, o profissional de enfermagem encontrará, no decorrer do livro, os cuidados indicados conforme a patologia determinada. É, contudo, imprescindível que esteja, em qualquer momento, respaldado pela lei do exercício profissional, bem como pelas rotinas e pelos protocolos da instituição; além disso, deve estar devidamente preparado para realizar os cuidados de forma correta e eficiente.

C A P Í T U L O

1

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVÍDUOS EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS, CIRÚRGICAS, DE TRAUMA E PSIQUIÁTRICAS
TERMINOLOGIA ESPECÍFICA DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS E VASCULARES DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DISTÚRBIOS RENAIS E URINÁRIOS DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS INTOXICAÇÕES EXÓGENAS (POR INGESTÃO) MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS REAÇÕES ALÉRGICAS/ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO CHOQUE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) SITUAÇÕES DE TRAUMA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

T E R M I N O LO G I A E S P E C Í F I C A
Abstinência: abstenção, voluntária ou não, do consumo abusivo, especialmente de alimentos, drogas, bebidas alcoólicas ou de relações sexuais Agitação psicomotora: atividade motora exagerada e desordenada associada a excitação ou confusão mental AIT: ataque isquêmico transitório Alucinação: sem estímulo externo, pode ocorrer em qualquer campo sensorial: auditivo, visual, olfativo, gustativo e tátil; é uma sensação implicitamente vivida pelo indivíduo relativa ao ambiente externo ou a algum objeto deste, mas que na realidade gera-se nele próprio

26

ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO

AMBU: bolsa de ventilação manual Anisocoria: diâmetros pupilares diferentes Ansiedade: sentimento de apreensão desagradável, vago, acompanhado de sensações físicas como vazio/frio no estômago ou na espinha, opressão no peito, palpitações, transpiração, dor de cabeça ou falta de ar, entre várias outras; diferencia-se do medo por não ser possível identificar uma ameaça Apneia: ausência de movimentos respiratórios Assistolia: ausência de contrações cardíacas AVC/AVE: acidente vascular cerebral ou acidente vascular encefálico Cardiopatia: doença relacionada ao coração Delírio: transtorno do estado mental, geralmente de instalação brusca, caracterizado por desorientação, confusão e distorção da realidade

Delirium tremens: delírio acompanhado por tremores constantes, movimentos desordenados das mãos, insônia, sudorese e outros sintomas físicos; geralmente associado à abstinência de álcool nos alcoolistas, pode ocorrer também em graves distúrbios cerebrais orgânicos ou funcionais
Depressão/transtorno depressivo maior: caracteriza-se por continuada alteração no humor e falta de interesse em atividades prazerosas; o estado depressivo diferencia-se do comportamento triste ou melancólico que afeta a maioria das pessoas por se tratar de uma condição duradoura de origem neurológica acompanhada de vários sintomas específicos Dispneia: dificuldade respiratória Eritema: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho variável Fotorreagência pupilar: reação das pupilas à luz, ou seja, elas diminuem com o aumento da luminosidade e aumentam com a diminuição da luminosidade FR: frequência respiratória Globo vesical: referente ao aumento da bexiga devido à presença de urina Hálito cetônico: hálito caracterizado pelo odor de corpos cetônicos (cheiro de acetona) Hematêmese: vômitos com presença de sangue Hemicorpo: termo usado para definir a metade esquerda ou direita do corpo HGT®: HaemoGlucoTest, sigla utilizada para o teste de glicemia periférica IAM: infarto agudo do miocárdio Ictus/icto: ataque agudo, como um acidente vascular ou, especificamente, uma crise epilética, geralmente generalizada

GERELLI E AMORIM 27 Isocoria: diâmetro igual de ambas as pupilas Midríase: aumento do diâmetro pupilar Miose: diminuição do diâmetro pupilar Oximetria: método rápido de medida da saturação de oxigênio no sangue. podendo ser observada em alguns casos de leucemia e em lesões da medula espinal RCP: ressuscitação cardiopulmonar Respiração de Kussmaul: movimentos inspiratórios e expiratórios amplos com curtos períodos de apneia entre eles Risco de suicídio: probabilidade de a ideia de suicídio vir a ser concretizada. com ou sem septicemia Septicemia: síndrome clínica caracterizada por infecção bacterêmica grave. para definir o paciente em pós-crise convulsiva Priapismo: ereção peniana persistente. em geral. levando à morte autoinfligida Sepse: estado tóxico grave. em geral não associada ao desejo sexual.SOARES. perda da função de uma parte do corpo Pós-ictal: termo utilizado. resultante de uma infecção por microrganismos piogênicos. ou seja. com pronunciada invasão de microrganismos na corrente sanguínea SF: solução fisiológica Sinal de Homans: caracteriza-se por dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé Suicídio: morte autoinfligida por ato voluntário e intencional Tax: temperatura axilar . baseado na diferença de absorção da luz vermelha entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina reduzida Oxímetro: equipamento que utiliza um sistema fotoelétrico para a leitura da oximetria P: pulso PA: pressão arterial Paresia: diminuição de força em um membro ou lado do corpo Parestesia: sensação de formigamento ou de “agulhas” ou queimação em um membro ou lado do corpo PCR: parada cardiorrespiratória Periorbital: região em torno da órbita ocular Peritonite: inflamação do peritônio Plegia: o mesmo que paralisia.

ou colocou a mão no peito e fez fácies de dor.28 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO TCE: trauma cranioencefálico Telangiectasias: dilatação de grupos capilares. tendo perdido os sentidos logo depois. formando manchas salientes. dor no estômago. • Parada cardiorrespiratória. • Que o paciente mencionou dor no peito. de cor vermelha escura semelhantes a verrugas. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • Palidez cutânea. de tamanho que varia entre 1 e 7 mm Tentativa de suicídio: falha no ato suicida TRM: trauma raquimedular VA: via aérea DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS E VASCULARES Os distúrbios cardiovasculares são muitos e podem apresentar diversas manifestações. . Relatando história de cardiopatia. mantendo a cabeceira da maca elevada. fácies de dor. ou ainda Apneia e falta de pulso = parada cardiorrespiratória (PCR). Os diagnósticos diferenciais e definitivos são de responsabilidade do médico. dor nas costas. ver atendimento em PCR. nesse caso. • Instalar monitor cardíaco. fadiga. dispneia ou Que este está desacordado. sudorese. • Colocar o paciente confortável e em repouso. sensação de aperto no peito. com cianose em extremidades. assim como as intervenções mais complexas e específicas devem aguardar a prescrição desse profissional. náuseas. agitação. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Que o paciente tem história de cardiopatia e/ou usa medicamentos para o coração. desconforto que se irradia para o braço esquerdo. logo que possível. Aqui estão citadas apenas as situações que aparecem com mais frequência nas emergências. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • • Referindo dor. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio [IAM] ou angina instável). oxímetro ou monitor multiparâmetros. com ou sem uso de medicamentos. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Atentar o relato do início dos sinais e sintomas. podendo incluir dificuldade respiratória.

GERELLI E AMORIM 29 • • • • • • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Dor em um dos membros (em geral. visão borrada ou presença de “mosquinhas” ou “pontos pretos” em frente aos olhos. se permitido pela rotina. mantendo o membro inferior elevado. Verificar e comunicar a qualidade do pulso: – pulso fraco ou fino – pulso arrítmico Instalar um acesso venoso.9% até a prescrição médica. quente e hipersensível. • A inflamação local da parede venosa ou dos tecidos ao redor de uma veia. • Medir e comunicar a PA. fácies avermelhadas. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. pelo risco de desprendimento do coágulo. • Medir a frequência e verificar a qualidade do P.SOARES. manter monitoração rigorosa. dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé. • Verificar sinais vitais e comunicar principalmente alterações de movimentos respiratórios. comunicar: CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em repouso absoluto no leito. 1. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. • Monitorar o edema. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Epistaxe abundante. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Hipertensão arterial sistêmica CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente sentado ou na maca com a cabeceira elevada. podendo haver formação de úlceras de estase venosa (Fig. . extremidades edemaciadas e pigmentadas. tonturas. se permitido pela rotina.9% até a prescrição médica. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Trombose venosa ou tromboflebite. se for o caso (ver atendimento PCR). sensação de vazio na cabeça. mantendo heparinizado ou instalando uma SF 0. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Referindo dor de cabeça. edemaciada. a dor e a inflamação. Providenciar material de desfibrilação e intubação. Medir sinais vitais. normalmente localizada na nuca e que pode variar de intensidade. Área afetada hiperemiada. • • – valor da frequência – pulso fraco ou fino – pulso arrítmico Instalar um acesso venoso e manter heparinizado ou instalar uma SF 0. comunicando aumento de qualquer uma das manifestações. Apresentando ou referindo episódios de sangramento nasal. se permitido pela rotina. • Evitar manipulação e massagem no local afetado. ingurgitamento de carótida.1). verificando-se o sinal de Homans (dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé). membro inferior). priorizando PA e P.

Instalar oxímetro. batimento de asa de nariz e cianose. Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. ou apenas apresenta-se tão agitado e ansioso que não consegue se comunicar. podendo apresentar catarro espumoso com secreção sanguinolenta. estado de pós-parto ou pós-operatório recente. insuficiência cardíaca. 1. conforme rotina.2). POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Edema agudo de pulmão (EAP). crise aguda de asma. respiração barulhenta. sente-se como se estivesse se afogando nas próprias secreções. com ou sem tosse. estado de pós-parto ou pós-operatório recente. história de viagem longa. embolia pulmonar ou derrame pleural. tendo permanecido sentado por muito tempo. insuficiência respiratória aguda por diferentes causas. • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Dificuldade respiratória. acompanhada de tiragens. Dor aguda no peito. seguro e confortável. ansiedade e agitação (Fig. Dispneia moderada ou severa. DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS Os distúrbios respiratórios que levam os pacientes a procurarem os serviços de emergência são inúmeros e. atitude ortopneica. Flebite Trombo VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Dispneia severa. pois a manutenção da função respiratória é prioritária em qualquer situação de emergência.1 Tromboflebite. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Atentar e comunicar ao médico caso o paciente ou acompanhante relate história de insuficiência cardíaca. • • Colocar o paciente sentado e manter alguém próximo para auxiliá-lo a permanecer na posição. tendo permanecido sentado por muito tempo.30 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO • • Veias varicosas • Angústia respiratória. Figura 1. História de viagem longa. em geral. pele acinzentada. doenças vasculares. . • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. se enquadram em situações que necessitam de intervenções rápidas e eficazes. relato de doenças vasculares. cianose.

as infusões de líquidos devem ter gotejo lento e ser rigidamente controladas. GERELLI E AMORIM 31 O2 aos movimentos respiratórios (“dor ventilatório-dependente”). evitando o contato respiratório com outros pacientes que se encontrem na sala de emergência. P e PA. falta de apetite. Instalar um acesso venoso. temperatura corporal elevada. sendo. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. agindo de forma firme e segura. principalmente o uso da máscara. dor “nos pulmões” e dificuldade respiratória associada aos movimentos inspiratórios. paciente com dispneia severa. • • • • • Verificar sinais vitais. conforme rotina. • Preparar material para nebulização. se necessário e conforme rotina. Nesse caso. mantendo heparinizado até a prescrição médica. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Dispneia. manter cuidados relativos a tuberculose ou pneumonia associada a baixa imunidade. calafrios. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em repouso e em posição confortável. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. • Verificar sinais vitais. Figura 1.SOARES.2 Atitude ortopneica. Caso o paciente apresente sinais de tuberculose: manter o uso de precauções universais indicadas para atendimento de qualquer pessoa. priorizando T e FR. como nos casos de pacientes com AIDS. evitadas. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Pneumonia Atentar para o caso de o paciente relatar história de emagrecimento nos últimos meses. tosse. priorizando FR. nos casos de EAP. tosse e fácies de dor associada à tosse e . • Instalar cateter nasal e oxigênio. Manter o paciente o mais calmo possível. sudorese noturna e história de hemoptise. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Febre. em geral. Preparar material para nebulização. • Observar e comunicar o tipo de tosse: – seca – com expectoração – persistente – intermitente – hemoptise • Medir e anotar oximetria.

não aliviando a sensação de bexiga cheia. Para os casos de retenção urinária. • Verificar sinais vitais. Diminuição do volume urinário. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. História de infecção na garganta ou na pele causada por estreptococos. glomerulonefrite. podem levar a condições renais graves. • Retenção urinária por hiperplasia prostática (mais comum em homens idosos). o uso de máscaras cirúrgicas comuns pode ser indicado para pacientes bacilíferos fora dos locais de isolamento. Não conseguir urinar ou urinar pequenos jatos. O paciente não permanece por muito tempo na mesma posição. sendo o diagnóstico correto e as intervenções eficientes fundamentais para o bom prognóstico da situação. preparar material para sondagem de alívio. • Avaliar e comunicar sinais de edema. em pouca quantidade.3 µm de diâmetro em suspensão. devido à toxicidade das substâncias que permanecem na corrente sanguínea caso os rins deixem de funcionar. insuficiência renal aguda ou crônica (Fig. trocando-a sempre que apresentar sinais de umidade. Presença de “globo vesical”. cardiopatias. Às vezes apresenta-se pálido ou com uma cor “pardacenta”. apresentando dor ao urinar com ou sem presença de filamentos de sangue. diabete. Nos casos de distúrbios renais graves. não necessitam de intervenções de emergência quando tratados adequadamente. Dor “nas costas” e/ou “do lado. em sua maioria. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • Fácies de dor constante e a mão colocada sobre a região costovertebral. o paciente pode apresentar sinais de distúrbios neurológicos. . As máscaras cirúrgicas comuns não oferecem proteção aos profissionais. acima do quadril” (região costovertebral ou nos flancos).3). priorizando PA e T. Entretanto. sendo indicadas as com filtro HEPA (high efficiency particulate air). Náuseas e/ou vômitos. cirrose. História de hipertensão não tratada. cálculos renais. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em repouso e em posição confortável.97% das partículas > 0. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • • Urinar várias vezes ao dia. como membros inferiores ou abdome. história de “inchaço” ou ganho de peso. DISTÚRBIOS RENAIS E URINÁRIOS Os distúrbios urinários. 1. que conseguem filtrar até 99.32 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO Segundo Oppermann e Pires (2003). Dor que não passa com a mudança de posição. Para que essa barreira seja eficaz. a fim de conter as partículas no momento em que são geradas. Presença de edema periorbital ou em outras regiões. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Infecção do trato urinário (ITU). mal-estar geral. deve-se observar as condições da máscara.

• Instalar um acesso venoso e colocar SF 0.SOARES. o acesso venoso deve ser calibroso. quantidade.3 Locais comuns de obstrução por cálculos renais. DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS Os distúrbios relacionados ao sistema gastrintestinal são. Alimentação em local não habitual ou ingestão de algum alimento não habitual. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • Cólicas abdominais. em sua maioria. . próximo ao banheiro.9% até a prescrição médica. se permitido pela rotina. Aspirina) ou anticoagulantes. passíveis de serem tratados de forma ambulatorial. intoxicação alimentar ou quadro viral. constipação. principalmente. dores no estômago e mal-estar geral. Uso constante de medicações com ácido acetilsalicílico (AAS. hepatite ou cirrose. vômitos e dores gástricas. História de gastrite. principalmente se for idoso. mesmo situações que inicialmente pareçam simples podem evoluir para situações de urgência. (Nessas situações. nos casos de diarreias. Turgor da pele diminuído e os “olhos encovados”. fezes líquidas e malcheirosas. úlcera gástrica. Vômitos e/ou fezes com sangue. a população nem mesmo chega a consultar um profissional da saúde. dependendo da idade do paciente e de seu estado clínico geral. GERELLI E AMORIM 33 Junção pielouretérica (ureteropélvica) • • Febre. evacuação mais de cinco vezes ao dia. Alguns episódios de vômitos. em alguns casos. Junção ureterovesical POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Disenteria. sendo que. • Manter o paciente. Entretanto. pois provavelmente o paciente irá necessitar de reposição de volume. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Verificar e comunicar sinais vitais. • Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante não dê a descarga até que você possa avaliar as fezes (cor. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Cruzamento da artéria ilíaca (medioureter) Fácies de dor.) • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. acompanhadas de diarreia por dois dias. principalmente em pacientes idosos e crianças. cheiro). Figura 1. Isso ocorre.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • A hemorragia digestiva pode ser denominada hemorragia digestiva alta (HDA) ou hemorragia digestiva baixa (HDB). manter a cabeça lateralizada. se permitido pela rotina. • • • Cólicas abdominais. • Manter junto ao paciente um recipiente em que possa vomitar. cheiro. DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS Na maioria das vezes. em alguns casos. Vômitos e náuseas após as refeições. os distúrbios são tratados em consultas ambulatoriais. melena). atentando para sinais de choque hipovolêmico: – PA estável ou baixando – pulso rápido e fino – taquipneia • Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante não dê a descarga até que você possa avaliar as fezes (cor. Alguns pacientes podem relatar coceira e aparecimento de fezes cinzentas e urina escura. colelitíase aguda. atentando para a possibilidade de elevação da temperatura. com ou sem obstrução de colédoco. pois provavelmente o paciente irá necessitar de reposição de volume ou. FC e FR. Não encontrar posição para permanecer e sentir dor até quando respira. caso precise deitá-lo. cabendo ao médico o diagnóstico diferencial. principalmente no lado direito. não havendo . colocando SF 0. de reposição de sangue. • Orientar o paciente para que permaneça em NPO. de forma a evitar a aspiração do vômito. Icterícia. • Medir e comunicar PA. (Nessas situações. • Manter um acesso venoso com SF 0. enterorragia. • Sempre que possível.) VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Desconforto devido à dor. quantidade. caso seja necessário algum procedimento cirúrgico de urgência. • Verificar e comunicar quantidade. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Verificar sinais vitais. o acesso venoso deve ser calibroso. manter algum familiar junto ao paciente.34 • ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Hematêmese e palidez. • Manter o paciente em NPO. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Hemorragia digestiva. que se irradiam para as costas ou o ombro direito.9%. dependendo do local de sangramento. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Colecistite aguda. • Instalar acesso venoso.9% até a prescrição médica. pois as pessoas nessa situação ficam muito ansiosas. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. se permitido pela rotina. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. cor e odor do vômito. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente preferencialmente sentado.

VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Agitação. Observar e comunicar sinais de choque: – taquicardia – hipotensão – dispneia – pele fria e úmida Examinar pele e mucosas em busca de sinais de infecção. se necessário. se permitido pela rotina. • Instalar cateter de O2. • • Dor abdominal. • Verificar e anotar sinais vitais. membros inferiores (MsIs) inchados. anorexia. • Manter o paciente em repouso. • Atentar para sensório. Instalar oxímetro. . • Manter NPO. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. vômitos. náuseas e vômitos. Manter grades laterais na maca. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Cetoacidose diabética (CAD). edema de MsIs. hálito hepático. Icterícia. algumas patologias que envolvem o sistema endócrino podem causar descompensações orgânicas graves. febre. • Comunicar qualquer valor de HGT®. • Instalar monitor cardíaco logo que possível. • • • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • Dor abdominal severa. fazendo com que as pessoas procurem os serviços de emergência. muita sede e vontade de urinar. com ou sem comprometimento dos níveis de consciência ou Quadro grave. cefaleia. para facilitar a função respiratória. principalmente FR e FC. que pode ser difusa após as refeições. tendo em mente que a cetoacidose pode ocorrer mesmo com níveis normais ou levemente elevados de glicose. hepatite aguda ou cirrose hepática. com alterações de consciência. distensão abdominal. Monitorar débito urinário. de preferência em semi-Fowler em caso de ascite. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Coletar e anotar o valor de HGT®. • Puncionar veia calibrosa.SOARES. se permitido pela rotina. mal-estar geral. mal-estar geral. náuseas. eritema palmar. • Preparar bomba de infusão para administração de insulina endovenosa (EV). CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Medir e anotar sinais vitais. telangiectasias (“aranhas vasculares”). aparência de desidratação e/ou emagrecimento. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Pancreatite. • Coletar e anotar o valor de HGT®. urina escura. se permitido pela rotina. inicialmente Tax e PA. hálito cetônico. Posicionar o paciente de forma a diminuir • a dor abdominal. Pode ter história conhecida ou não de diabete melito. se permitido pela • rotina. taquipneia. No entanto. emagrecimento. GERELLI E AMORIM 35 necessidade de atendimento de urgência. Fezes esbranquiçadas.

Não apresenta nenhum déficit aparente ou Está lúcido. Embora as precauções universais devam ser usadas em todos os atendimentos. • • Perda das forças dos membros superiores e/ou inferiores (em geral. ou POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Acidente vascular cerebral/encefálico (AVC/AVE) isquêmico ou hemorrágico. apresentado vômitos.36 • • ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO • • Manter grades laterais elevadas na maca. 1. de um lado do corpo). máscaras e observar a rotina para desprezar material e instrumental utilizado. mas apresenta paresia ou plegia em hemicorpo. miose ou outras (Fig. Apresenta ou não rigidez de nuca. levando o paciente ao óbito. agitação psicomotora. Responde ou não ao estímulo doloroso. dificuldade para falar. Apresenta respiração dificultosa. ou Que o paciente começou a “falar coisas desconexas”. vômitos e lhe fez perder os sentidos. apresenta dificuldade motora. apresentando dificuldade de movimentar os lábios e algum dos membros. queda de comissura labial. em caso de suspeitas de doenças contagiosas é importante reforçar a necessidade do uso de luvas. ictus/ .4) ou Está confuso. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • “Dor de cabeça” súbita que lhe causou náuseas. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • • • • • • • • • DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS Pacientes com suspeita de distúrbios neurológicos merecem muita atenção por parte da enfermagem. não consegue verbalizar o que está ocorrendo. • Que o paciente teve perda de sentidos após ter mencionado “dor de cabeça” intensa. pois alguns dos distúrbios relacionados ao sistema nervoso central podem evoluir rapidamente para situações muito graves. orientado e coerente (LOC). lembrar que a doença é infecto-contagiosa. ou Perda de movimento. queda de comissura labial (Fig. midríase. parece não compreender as solicitações ou Não responde de forma coerente. sendo que os meios de transmissão serão diferentes conforme o tipo da doença. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. 1. Observar e comunicar sinais de choque: – taquicardia – hipotensão – dispneia – pele fria e úmida Utilizar agulhas finas para o caso de administrar medicação por via parenteral. perda de memória momentânea. diminuição de força ou formigamento em um membro ou lado do corpo. AIT (ataque isquêmico transitório). ou Não tem resposta ao estímulo verbal.5). Apresenta alteração pupilar: anisocoria. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Caso um diagnóstico possível seja hepatite.

se houver. rompimento de aneurisma ou tumor cerebral. • Avaliar e comunicar alteração de pupilas. a possibilidade de meningites. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. comunicando qualquer alteração. não esquecer de usar as precauções universais. Manter as grades laterais do leito elevadas. comunicar e anotar todos os sinais vitais.4 Ptose palpebral (queda da comissura labial).SOARES. Figura 1. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE Figura 1. GERELLI E AMORIM 37 icto. caso o paciente esteja confuso e agitado. (b) Midríase. meningite. se fizer parte do protocolo. “tremer”.5 (a) Anisocoria. • Medir. ou manter familiar junto ao leito para garantir a segurança e a integridade do paciente. • Que o paciente começou a se “debater”. • Medir e anotar HGT®. portanto. atentando para a PA. até que o diagnóstico médico seja feito ou suposto. se necessário e permitido pela rotina. • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. Salivou muito e pareceu . – isocória/anisocória – midríase/miose/fotorreagência Colocar o paciente em local tranquilo. • Atentar para sensório. mas • no qual possa ser observado em tempo integral. Não descartar. • • Instalar um oxímetro ou monitor multiparâmetro. (a) (b) (c) CUIDADOS DE ENFERMAGEM • Manter o paciente deitado em Fowler. ou mesmo ficou todo “rígido” ou “amolecido”. (c) Miose (pupilas menores). • Providenciar contenção mecânica.

outros profissionais seguram o paciente para a realização da punção venosa. a fim de obter resultados mais rápidos e eficazes. dentes cerrados. ele poderá morder. Procurar manter a cabeça do paciente lateralizada. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (PÓS-CRISE CONVULSIVA) • Observar se a via aérea encontra-se desobstruída. confuso e teve relaxamento do esfincter. • • • • Manter uma via de acesso venoso heparinizada. Manter uma via de acesso venoso. Colocar o paciente em local tranquilo. com SF 0. pois. dos 6 meses aos 6 anos. Se acordado. sem forçar excessivamente nenhuma posição. dependendo da situação de agitação em que o paciente se encontra. devido ao enrijecimento do maxilar inferior. principalmente Tax. tendo o cuidado de jamais colocar os dedos na boca do paciente. tarefa que pode ser difícil. se permitido pela rotina. mordedura da língua. Teve um “ataque”. em caso de nova crise. pois enquanto alguém prepara a medicação. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • Está sonolento. Urinou-se e/ou evacuouse. embora possam ocorrer também na idade adulta. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (DURANTE A CRISE CONVULSIVA) Procurar realizar o atendimento junto com outros colegas. palidez. trazidos por populares e/ou policiais que relatam o fato.38 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO ter ficado “roxo”. As convulsões por hipertermia são mais comuns na infância. . • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. entretanto. • • • Embora muitas crises aconteçam na sala de emergência. • Medir sinais vitais. • Instalar um oxímetro. de modo geral. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. MANIFESTAÇÕES CASO O PACIENTE TENHA UMA CONVULSÃO • As convulsões podem apresentar-se de várias formas. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Pós-crise convulsiva/pós-ictal. • Remover prótese dentária ou outro objeto que possa ser considerado de risco para obstrução da via aérea. relaxamento de esfincteres. ou conforme rotina. não lembra do ocorrido. se necessário e permitido pela rotina. Manter as grades laterais do leito elevadas. Manter via aérea desobstruída.9%. ocorre a presença de sialorreia. cianose (no início da crise). a fim de utilizar medicação anticonvulsivante sempre que for necessário. sem que haja nova punção ou necessidade de puncionar no momento da crise. podendo haver apneia. mas no qual possa ser observado em tempo integral. é mais frequente que os indivíduos cheguem à emergência após crise. perda de reflexos e de consciência.

a observação de sinais e sintomas passa a ser fundamental. tempo e dose. o número de crianças atendidas nas emergências devido à ingesta de medicamentos ou produtos químicos ainda é bastante expressivo. 1. Manter-se junto ao paciente até que a crise cesse. ver a abordagem em transtornos psiquiátricos.SOARES. Entretanto. Alguns procedimentos serão realizados após a prescrição médica. • • • • • • • Verificar os sinais vitais e comunicar as alterações. é registrado um grande número de intoxicações exógenas. podendo ser diluída em água ou . sendo uma tarefa de toda a equipe de saúde que prestar atendimento ao paciente. ingesta intencional de grande quantidade de medicamentos ou outras substâncias com intuito de provocar a própria morte. os primeiros cuidados de enfermagem serão: • • INTOXICAÇÕES EXÓGENAS (POR INGESTÃO) Infelizmente. quando possível. como convulsões. Instalar um oxímetro. se Sat ≤ 90%. muitas vezes os indivíduos são trazidos aos serviços de emergência por pessoas que os socorreram. se necessário e permitido pela rotina. tanto acidentais quanto intencionais. Atentar para o tempo de duração da crise. dificultando o estabelecimento da terapêutica. Manter as grades laterais do leito elevadas. (Ver cuidados pós-crise/ pós-ictal. ou seja. ou conforme protocolo. Entretanto.) Algumas manifestações podem indicar o tipo de intoxicação (ver Tab. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. Apesar do empenho de campanhas alertando sobre os riscos e orientando quanto aos cuidados. sendo determinados pelo tipo de substância ingerida. Manter-se alerta quanto ao nível de consciência. (Ver cuidados durante e póscrise convulsiva. além do atendimento aos aspectos físicos. Intervir nas complicações imediatas. Nesses casos. Instalar monitoração cardíaca logo que possível.) Manter o paciente com a cabeça lateralizada caso haja risco de vômitos. se tem percebido também um aumento das intoxicações exógenas por tentativa de suicídio. Independentemente dos motivos. mas que não possuem informações seguras sobre o que realmente aconteceu. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. GERELLI E AMORIM 39 • • • • • Instalar um oxímetro. por exemplo: • indução de vômito (xarope de Ipeca) • lavagem gástrica • instalação de via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos antagonistas • uso de carvão ativado No caso do uso de carvão ativado. a identificação do agente ingerido. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Independentemente do produto de intoxicação. Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. Na falta de informações. a quantidade e o horário do ocorrido são os dados de maior relevância a serem colhidos com o acompanhante ou com o paciente.1). a dose recomendada é de 1 g/kg de peso.

depressão respiratória e hipotermia • Hemoptise. aumento de saliva. como o gás sarin. Caso seja necessário o uso de SNG. cianose e taquicardia. insuficiência respiratória • Taquicardia.40 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO TABELA 1. Em caso de substâncias ácidas ou alcalinas. Não só os animais que possuem veneno. Podem ocorrer vertigens. como cogumelos e beladonados • Intoxicação por anfetaminas. miose e bradicardia Possíveis diagnósticos médicos • Intoxicação por inseticidas organofosforados. antiespasmódicos. hipertensão e convulsões • Hipoventilação. A dose para crianças é 1/2 g/kg de peso. miose e hipotensão • Miose. alucinações. alguns tipos de cogumelos. cocaína e LSD • Intoxicação por codeína e outros opiáceos • Intoxicação por fenobarbital • Fasciculações musculares. perda de consciência e convulsões • Intoxicação por raticidas ou ácido acetilsalicílico (AAS) em altas doses • Ingestão ou aspiração de derivados de petróleo como querosene. midríase. paralisia. gasolina ou fluido de isqueiro refrigerantes na proporção de 1:4. a indução ao vômito é contraindicada. hemorragia gastrintestinal. alguns descongestionantes nasais. A gravidade será determinada pela extensão e pelo local das lesões. coma. cafeína. Tem-se ainda o risco da transmissão de . depressão respiratória. esta deve ser colocada por endoscopia. taquipneia. incontinência urinária. que podem levar a deformações permanentes e até mesmo à morte. MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS Os animais podem representar muitos riscos para os homens. lacrimejamento.1 ALGUMAS MANIFESTAÇÕES PODEM INDICAR O TIPO DE INTOXICAÇÃO Você percebe no paciente • Vômitos. • Intoxicação por inseticidas organofosforados ou nicotina • Intoxicação por anti-histamínicos. taquicardia e hipertensão • Pele seca. dor abdominal e epistaxe • Vômitos. hematúria. taquiarritmia. médias ou grandes lesões. diarreia. como também os animais domésticos. hipertermia. As mordidas de cachorros ou de gatos podem causar pequenas. tosse. antidepressivos e alguns vegetais. carbamatos. pilocarpina ou agentes usados em conflitos. retenção urinária. corrosivos como derivados do petróleo.

pois podem causar lesões sistêmicas. sem determinar o grupo do animal. conforme rotina da instituição. • • Posicionar o paciente de forma a expor ao máximo o ferimento. Sangramento. caso você acredite que houve volumosa perda sanguínea. felizmente. caso você perceba que houve volumosa perda sanguínea. Palidez e pele fria. As picadas de animais peçonhentos como cobras. Quando as mordidas ocorrerem em locais como tórax. Iniciar a limpeza do local com água e sabão ou solução fisiológica. Nesse caso. ou nos casos de criança ou idoso. gato ou algum animal doméstico. GERELLI E AMORIM 41 doenças como a raiva (hidrofobia). Verificar e comunicar PA. . 1. Ansiedade. as manifestações sistêmicas podem levar algumas horas ou mesmo dias para se estabelecerem. sendo assim. Dores musculares em uma ou em várias partes do corpo. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS É importante determinar o tempo decorrido entre o acidente e a chegada à instituição para se ter ideia da possível perda sanguínea.SOARES. Ter sido picado por uma cobra. Entretanto. pescoço e abdome. A identificação correta do animal também determina qual o tratamento adequado. • • Pálpebras superiores caídas ou semicerradas. aranhas e escorpiões são ainda mais graves. o paciente pode chegar à instituição em situação muito grave. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Ter sido picado por uma cobra. Pouca ou nenhuma dor local. • • • Obter acesso venoso calibroso. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • • • VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • Lesões irregulares com perda de tecido em uma extremidade. Diminuição ou visão dupla. esta já seja uma doença erradicada na maioria dos estados brasileiros. a afirmação do paciente em relação ao acontecido e alguma manifestação local. Leve edema e discreto eritema no local da picada. podem servir como diagnóstico inicial e como determinante para o tratamento. embora. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Ter sido mordido por um cachorro.6). as condutas deverão ser imediatamente comandadas pelo médico. sem determinar o grupo do animal. crânio. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Urina com volume diminuindo Urina com cor de “coca-cola”. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo crotálico (cascavel) (Fig. P e FR. como edema ou mesmo algum ponto de aparente inserção de veneno.

VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Sinais semelhantes aos da picada do grupo botrópico. abscesso ou necrose de tecidos. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo laquético (surucucu pico-de-jaca). devido ao edema. 2001. • Retirar anéis ou pulseiras que possam garrotear a extremidade. Ter sido picado por uma cobra. como edema. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE Figura 1. . (FUNASA. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo botrópico (jararaca. Pouca ou nenhuma dor. Sensação de adormecimento da região atingida. cruzeira.) CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Deitar a vítima. sem determinar o grupo do animal. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo elapídico (coral verdadeira) (Fig.6 Cascavel (grupo crotálico [crotalus]). dificuldade de engolir e até de falar. acrescidos de bradicardia e hipotensão. jararaca pintada) (Fig. hiperemia e cianose no local. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • Edema. podendo haver bolhas. sem determinar o grupo do animal.) • Fácies miastênicas com ptose palpebral. • Dor local persistente que parece aumentar de forma progressiva. Diarreia. podendo haver bolhas.8). elevando o membro atingido. abscesso ou necrose de tecidos. Figura 1.7 Jararaca (grupo botrópico [bothrops]). Dor local persistente que parece aumentar de forma progressiva.42 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • Ter sido picado por uma cobra. hiperemia e cianose no local. 2001. Saliva grossa.7). 1. (FUNASA. 1.

• Lavar bem o local do ferimento. GERELLI E AMORIM 43 POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Picada de escorpião ou de aranha “armadeira” (Fig. Ter sido picado há mais de 12 horas por um animal pequeno e escuro. Preparar o paciente para coleta de exames como sangue e urina. coceira generalizada e insônia. Pode haver flictenas (quadro local). O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • Ter sido picado há mais de 3 horas por um animal pequeno e escuro que pode ser preto ou amarronzado. Dor no local da picada. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente em repouso. Após algumas horas (mais de 12 horas). Lavar bem o local. diarreia. Local do ferimento com um ou mais orifícios de picada. • • • • • • Manter o paciente em repouso. • Medir SV. 1. hematúria e IRA. • Lavar bem o local do ferimento. caso perceba dispneia. dispneia. Ter estado em local com muita vegetação. náuseas e vômitos. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Edema no local. Que se encontrava em casa quando picado. podem aparecer sinais e sintomas sistêmicos como: febre.8 Coral verdadeira (grupo elapídico [micrurus]). . Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. calafrios. mas raramente a óbito. (FUNASA. Figura 1.9A). O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • Náuseas e vômitos. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada da aranha Loxosceles (Fig.SOARES. mancha equimótica com desenho irregular e área isquêmica ao redor do ferimento. Medir PA e P. caso o paciente demonstre sinais como: – palidez – pele fria e sudorética – diarreia Observar e comunicar a cor da urina. 1. “dor na boca do estômago” e vontade de urinar.) CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente em repouso.9B). palidez e sialorreia. mialgias. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Sudorese. 2001. pedras e fendas no solo. caso o paciente deseje urinar. O paciente pode chegar ao quadro de choque. principalmente FR.

mal-estar. xilocaína e contrastes para exames radiológicos. antibiótico. prurido. ou (em caso de choque anafilático) o paciente chega muito ansioso. nos lábios e/ou na língua. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. sensação de que a garganta está fechando e de que não consegue respirar. bem como so- • Coceira no corpo. algumas são mais comumentes conhecidas como alérgenos. como abelha. . edema periorbital. drogas. choque anafilático. dor na barriga.) • • • Medir e comunicar SV. se dá quando as reações acontecem de forma intensa e dentro de poucos minutos após o contato com o alérgeno.9 (a) Aranha armadeira (Phoneutria nigriventer). que pode variar de leve a grave. picadas de alguns insetos. Acontece uma liberação de histamina e de outras substâncias que pode desencadear manifestações leves. moderadas e graves. como penicilina. (FUNASA. relatando muita coceira. fumaça de cigarro. como um alimento (mesmo que já tenha comido antes). VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Vermelhidão distribuída pelo corpo ou localizada na face. sudorese ou cianose. A anafilaxia. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • REAÇÕES ALÉRGICAS/ ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO As reações alérgicas são respostas do organismo à exposição a um elemento considerado alérgeno. por exemplo. 2001. e diversas outras substâncias. Qualquer substância pode desencadear uma reação alérgica. dor de cabeça. poeira. nos membros ou no tórax. anti-inflamatório ou outra droga. no nariz. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Reação alérgica. náusea e dificuldade para respirar. ro para o tratamento de picada de cobra ou de aranha. bem como os próprios alimentos. ferroada de abelha ou picada de outro inseto. ou choque anafilático. O paciente pode chegar em PCR. (b) Aranha marrom (Loxosceles gaucho).44 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO a b Figura 1. mesmo que não o tenha feito no primeiro contato. conservantes e aditivos de alguns alimentos. História de contato com algum alérgeno. como tomate e uva. bem como palidez. dispneia. Manter cuidados conforme a sintomatologia. entretanto.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS É importante determinar o tempo decorrido entre o acidente e a chegada à instituição para se ter ideia da possível perda sanguínea. P e FR. ouvido. caso haja o risco de o objeto estar na região próxima à traqueia ou mesmo no brônquio. sejam ingeridos. sem ter conseguido retirar. Medir e comunicar PA. Controlar sangramento abundante. • Obter os valores de outros sinais.10). 1. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Instalar oxímetro e observar movimentos respiratórios. Ansiedade. como nariz. utilizando manguito de compressão no caso de extremidades. • • • VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Respiração normal. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Ter engolido uma moeda. bem como para determinar possíveis estruturas lesadas. se permitido pela rotina. Colocar o paciente em posição confortável e de forma que o local da lesão fique visível. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. de acordo com a saturação e a rotina da instituição. caso você acredite que houve perda sanguínea significativa. ou que sofreu qualquer tipo de acidente causador do ferimento. pela extensão da lesão e pelo tipo de objeto. O atendimento será determinado pelo local onde se encontra o objeto. prego ou qualquer objeto pequeno ou Colocado algum objeto em um orifício do corpo. o paciente será atendido de acordo com as manobras para RCP. . colocados ou cravados no corpo. Um corte profundo ou Um objeto cravado em uma extremidade do corpo. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • • RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO Não raro chegam às emergências pessoas portando objetos estranhos no organismo. Instalar um acesso venoso e colocar um • SF 0. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Que pisou. Sangramento no local.9% até a prescrição médica. aguardando a conduta médica. • Colocar cateter ou máscara de O2. GERELLI E AMORIM 45 CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em posição confortável. mantendo a via aérea permeável. caiu ou que alguém cravou-lhe um objeto perfurante. ânus ou vagina. Não retirar o objeto cravado (Fig. como PA. um brinquedo. Palidez e pele fria. O exame radiológico é útil para localizar um objeto interno.SOARES. • Comunicar qualquer alteração respiratória ou sangramento no orifício. • Manter o paciente calmo. • Instalar e manter o oxímetro e verificar a saturação de oxigênio. FC e FR. Nos casos de PCR.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • Figura 1. aproximadamente 10 mL de sangue no momento da punção para que se possa fazer a tipagem sanguínea caso haja necessidade de transfusão. crânio. No caso de objetos cravados em locais como tórax. Inconsciente ou tão agitado e confuso que não pode expressar sintomas. . as condutas deverão ser imediatamente comandadas pelo médico (ver situações de trauma). • Coletar. neurogênico ou cardiogênico. o tipo de choque mais comum é o hipovolêmico. ascite. pescoço e abdome. CHOQUE O choque é uma síndrome caracterizada por incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas. caracterizando o tipo de choque. Extremidades cianóticas. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Choque hipovolêmico. de preferência por máscara. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • • Inquietação. podem ser encontrados outros tipos de classificações. no Cap. séptico ou CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com cabeceira reta ou Trendelemburg. conforme rotina da instituição. Taquipneia. 1. sendo que os primeiros cuidados serão baseados nessa possibilidade (ver. bem como de ferimento por arma de fogo. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. • Instalar oxigênio. vômitos excessivos. queimaduras. Sudorese. se for rotina/protocolo. de acordo com o protocolo. Na emergência. desidratação.46 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO toxêmico. entre outras situações. Referindo sede e mal-estar. • Obter mais de um acesso venoso calibroso e instalar solução fisiológica ou outra infusão. Em algumas bibliografias. diabete insípido. Choque). Palidez cutânea. Nesse caso. • • • • Iniciar limpeza do local com água e sabão ou solução fisiológica.10 Objeto encravado no abdome. Com história de perda volêmica significativa por sangramento interno ou externo. o paciente pode chegar à instituição em situação muito grave. Essa incapacidade pode ser causada por diferentes motivos. agitação. diarreia. que pode ser: hipovolêmico.

Causas primárias: quando a PCR acontece por um problema na própria bomba cardíaca. ausência de pulsos carotídeo e femoral. é fundamental que todos saibam detectar uma situação de PCR. Causas secundárias: quando a causa é um problema respiratório ou uma situação externa ao indivíduo. A ausência de circulação sanguínea interrompe a oxigenação dos tecidos. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Parada cardiorrespiratória. apneia e ausência de pulso (carotídeo ou femoral). VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Apneia. O diagnóstico da situação é confirmado por inconsciência. que sofre uma isquemia. as intervenções terapêuticas podem tornar-se inúteis. . ocorrendo a morte. os paciente podem suportar mais tempo sem oxigênio. As causas da PCR podem ser divididas em dois grandes grupos.SOARES. Os órgãos mais sensíveis à falta de oxigênio são o cérebro e o coração. e algumas condutas irão variar de acordo com a causa. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. não há tempo de espera para que se iniciem manobras de reanimação/ ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Quando a evolução do choque torna-se grave. GERELLI E AMORIM 47 • • • • • • • Medir e comunicar alterações na frequência cardíaca. Observar e comunicar alterações do nível de consciência. Suporte Avançado de Vida. não será tratado o atendimento de PCR em situações nas quais o socorrista possa estar sozinho. Entretanto. Pode haver palidez ou cianose e a pele pode estar fria. como: – taquicardia – bradicardia Monitorar e comunicar alterações respiratórias. Lesão cerebral irreversível ocorre após 4 a 6 minutos. cada profissional deve exercer com destreza suas competências. em baixas temperaturas. como: – agitação – sonolência – apatia – inquietação – desconforto e mal-estar Observar e comunicar alterações na perfusão periférica. a fim de acionar as equipes imediatamente. No hospital. causando sofrimento celular e levando à morte das células após determinado tempo. entretanto. como: – cianose – palidez cutânea – pele fria – sudorese Monitorar a infusão de líquidos. conforme ordem do coordenador da equipe e protocolo da instituição. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) Lembrando que este livro é voltado ao atendimento hospitalar. o atendimento é realizado pela equipe de enfermagem e médica. ou seja. em que Inconsciente. pois o atendimento ao paciente em situação de PCR é uma emergência. como: – taquipneia – dispneia e tiragens Medir PA e comunicar hipotensão.

para que possa ser realizado um exame físico total. a vida. drogas e materiais em local acessível. como fraturas ou luxações em extremidades. mesmo ao toque. Manter alarmes ligados. Manter todos os instrumentos. como desfibriladores e monitores. Edema em um ou mais membros ou articulações. entre outros. podem ser desconsideradas em um primeiro momento de atendimento caso o paciente apresente um quadro clínico que precise ser restabelecido prioritariamente. o paciente demonstre muito sofrimento. gel para pás. conhecidas como cinemática do trauma. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Fraturas de extremidades. como aspiradores. ou seja. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Os aparelhos. e as manifestações apresentadas pelo paciente podem determinar maior ou menor gravidade da situação. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • • • • Remover roupas. seringas. os instrumentais. indivíduos com múltiplas lesões traumáticas ou com lesão grave que ponham em risco CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em posição confortável. SITUAÇÕES DE TRAUMA As situações de trauma poderão variar desde uma simples fratura até o politraumatismo. Atentar para a frequência cardíaca e o tipo de onda que aparece no monitor. bem como os locais de maior risco para a presença de lesões. Impossibilidade de movimentar o membro dolorido. e os EPIs devem estar em excelentes condições de uso e em local acessível e conhecido por toda a equipe. Muitas lesões. As circunstâncias em que ocorreu o acidente. sem forçar mobilização. . Caso a dor em uma articulação seja tão forte que. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS O profissional de enfermagem deve ter em mente que. AMBU. como adrenalina e atropina. como: • • Queda de altura ou durante a prática de esportes Acidente de carro ou moto com baixo impacto. em uma sala de emergência. tubo. Outros cuidados também deverão ser executados logo que possível. Dor em um ou mais membros.48 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO Não devem haver dúvidas quanto ao diagnóstico de PCR para que a equipe inicie as manobras de RCP. mantendo o membro alinhado ao corpo. há a possibilidade de luxação. Todos os membros da equipe devem ser treinados de forma a saber exatamente qual a sua função. os procedimentos serão realizados quase que concomitantemente. como choque ou PCR. Um ou mais membros em posição não anatômica. Fixar eletrodos no paciente e ligar o monitor multiparâmetro. os medicamentos.

a ventilação pode ser iniciada com AMBU adaptado à máscara facial. Cabos Desfibrilador Tela do monitor (alguns modelos não têm monitor) Liga/desliga Análise Choque . 1. Evitar punção em extremidades lesadas • Manter massagem cardíaca (Fig. 1. com oxigênio a 100% (em torno de 10 L/min) • Logo que possível. Iniciar a desfibrilação logo que autorizado pelo médico (Fig.SOARES. as manobras de manutenção de VA devem ser acompanhadas pela imobilização da coluna cervical. GERELLI E AMORIM 49 1a PESSOA Fazer o diagnóstico da situação = PCR Início da RCP Posicionar o paciente em decúbito dorsal em leito reto para iniciar a ressuscitação cardíaca (as roupas devem ser retiradas.12) Pá adesiva Bateria Figura 1. 14 ou 16. o paciente deve ser intubado (esse procedimento deve ser realizado pelo médico) C = Circulação • Posicionar pás para desfibrilação.11 Local de colocação das pás para desfibrilação.11) ® • Obter um ou mais acessos venosos em veias calibrosas com Abocath n. deixando o tórax exposto) Iniciar procedimentos em ordem de prioridade com base no ABC A = Vias aéreas (manutenção de VA) • No paciente politraumatizado ou com suspeita de lesão de coluna. seguindo estes passos: – Elevar e tracionar a mandíbula – Remover prótese dentária ou qualquer objeto que possa estar obstruindo ou vir a obstruir as vias aéreas – Aspirar sangue ou secreções da cavidade oral B = Respiração (confirmar apneia) • Na emergência.

dificuldade respiratória. uma forma de permitir que o ar saia do espaço pleural. ou seja. como os causados por arma de fogo (FAF) ou arma branca (FAB). acidente de carro ou moto. pneumotórax ou lesões de vasos podem apresentar-se assintomáticas nos primeiros momentos após o trauma. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. podem causar pneumotórax aberto. Entretanto. taquipneia e/ou sinais de choque hipovolêmico. nesses casos. comparando com a outra. TRAUMA DE TÓRAX Os sinais e sintomas de lesões torácicas são. que pode incluir trauma de tórax. a falta de sintomas inicial não representa ausência de trauma. . o curativo cria um sistema de válvula. • POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Politraumatismo. Curativo de três pontas (Fig. Medir e comunicar PA. • Colocar sobre o orifício um pedaço de cobertura oclusiva que pode ser de papel não poroso ou plástico Fixar com fita adesiva três lados da cobertura Dessa forma. Situações como lesão de esôfago. o crânio ou o pescoço. em geral. fratura de quadril/ ossos da pelve. 1. mas não entre. Em tais ocasiões. O primeiro tratamento. permitindo que o ar saia.50 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO Figura 1. traumatismo raquimedular (TRM). conforme protocolo. traumatismo cranioencefálico (TCE). Comunicar sinais de choque hipovolêmico: – taquipneia – pulso rápido e fino – palidez cutânea – sudorese Obter um acesso venoso calibroso e instalar solução fisiológica. o abdome. P e FR. diminuindo os riscos de pneumotórax hipertensivo. ferimento com arma de fogo ou arma branca em locais nobres como o tórax. um “curativo de três pontas”.14): O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Queda de altura. como atendimento básico. ter estado em local de desabamento. no caso de sangramentos externos ou internos. dor ventilatóriodependente. pode ser realizado.12 Localização do ponto de compressão torácica. é direcionado ao fechamento do orifício e fornecimento de oxigênio suplementar (ver Fig. Ferimentos penetrantes no tórax. 1. de abdome. mas impedindo que entre. • • • • • Monitorar o pulso e a temperatura da extremidade afetada. bem como múltiplas fraturas.13).

estômago. Abertura Material plástico (não poroso) . tornan- do mais fácil a correlação entre a dor ou lesão e o órgão possivelmente acometido. é traçada na altura da cicatriz umbilical. Adesivo Adesivo Figura 1. este somente será retirado pelo médico. Cada quadrante contém órgãos específicos. o quadrante superior esquerdo (QSE) contém o baço e o estômago. o quadrante superior direito (QSD) contém o fígado e a vesícula biliar. nos quadrantes inferiores direito e esquerdo (QID e QIE) está localizado basicamente o intestino. Ar no espaço pleural Pleura visceral Pulmão parcialmente colabado Caso o paciente chegue ao pronto-socorro com um curativo de três pontas. a superfície abdominal é dividida em quatro quadrantes.14 Curativo de três pontas. As lesões abdominais podem decorrer de ferimento penetrante ou trauma fechado. TRAUMA DE ABDOME Para fins de avaliação do abdome. são traçadas duas linhas imaginárias. Por exemplo. ou na presença e por solicitação deste. GERELLI E AMORIM 51 Pleura parietal Figura 1. perpendicular.13 FAB no tórax. Uma vai da ponta do apêndice xifoide até a sínfise púbica e a outra.SOARES. O rompimento de órgãos ocos (bexiga. A bexiga localiza-se em uma linha média entre os quadrantes inferiores. ou seja. embora existam partes deste em todos os demais quadrantes.

o sangramento pode acontecer com poucos sinais externos. pois o nível de consciência é apenas uma das manifestações. a TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Das vítimas de trauma. uma Escala de Coma de Glasgow Pediátrica (Quadro 1. com a palpação ou em movimento. é importante que toda a equipe de enfermagem tenha conhecimento dessa escala a fim de determinar alterações . tanto à equipe médica como à de enfermagem. TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) Uma lesão de coluna vertebral poderá ou não causar lesão de medula espinal. • • • Severo. fígado. podendo levar o paciente a choque hipovolêmico rapidamente. Geralmente. aorta e cava) sangram ao romper-se.1) foi desenvolvida para avaliar crianças menores. defesa ou contratura muscular do pescoço ou das costas. levando a sépsis.52 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO vesícula) causa o extravazamento de seus fluidos para dentro da cavidade abdominal. Ao contrário do choque hipovolêmico. e o paciente está agitado. paresias. o paciente apresenta vasodilatação. deformidade na coluna. ECG de 9 a 12 Leve. Um choque não esclarecido inicialmente deve remeter à investigação de uma fratura de quadril. ECG ≤ 8 Moderado. mais de um. A avaliação do nível de consciência de um paciente com TCE pode ser feita usando-se a escala de coma de Glasgow. ou. O choque neurogênico secundário a lesão de medula é resultado de diversos déficits neurológicos causados pela lesão. Pode-se pensar em lesão medular diante de manifestações como dor no pescoço e/ou nas costas em repouso. diminuição da sensibilidade tátil em membros superiores ou inferiores. podendo causar peritonite. Embora a determinação da pontuação seja atribuição do médico ou do enfermeiro. plegias.16). sempre que possível. não há evidência externa de lesão. a pele fica quente e seca. passa a ser um cuidado prioritário. um acesso venoso calibroso. Consequentemente. A movimentação ou imobilização inadequada de uma coluna fraturada ou de um paciente com lesão medular despercebida pode ter como consequências a tetraplegia e mesmo PCR. confuso e até mesmo agressivo.15). 1. os comas são classificados como: FRATURA DE PELVE A imobilização e a mobilização adequadas são fundamentais para prevenir a principal complicação de uma fratura de ossos da pelve: a hemorragia e consequentemente o choque. Muitas vezes. Já os órgãos sólidos ou vasos (baço. A história do trauma pode ser fundamental para uma desconfiança inicial de lesão encefálica. Diante dessa possibilidade. Devido ao espaço existente dentro dessa cavidade. priapismo ou sinais de choque neurogênico. parestesias. quando fragmentos ósseos interrompem o fluxo sanguíneo ou causam laceração ou corte no tecido medular (Fig 1. as que apresentam lesão encefálica são as que parecem impor maior desafio. A lesão de medula espinal pode ocorrer por aplicação de uma força que cause compressão ou em consequência de uma lesão de coluna. A atenção a esses pacientes deve ser global. e compreender a importância de uma avaliação competente. ECG ≥ 13 A aplicabilidade da escala é limitada em crianças menores de 36 meses. sendo que todos os sinais vitais podem alterar-se rapidamente (ver Fig.

1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) Melhor resposta verbal 1– 2– 3– 4– 5– Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inadequadas Confusa Orientada Abertura dos olhos 1– 2– 3– 4– Nenhuma Resposta à dor Resposta à fala Espontânea Melhor resposta motora 1 – Nenhuma 2 – Descerebração (extensão anormal dos membros) 3 – Decorticação (flexão anormal dos membros superiores) 4 – Retirada 5 – Localiza o estímulo doloroso 6 – Obedece a comandos verbais Fonte: Escala de Glasgow.SOARES.15 Hematoma extradural por TCE. GERELLI E AMORIM 53 QUADRO 1. 2008. . resultando em hemiparesia contralateral. Hematoma na região temporal Deslocamento medial dos vasos cerebrais médios Fratura de crânio cruzando a artéria meníngea média Desvio das estruturas da linha mediana normal Hérnia do lobo temporal sob o tentório do cerebelo Compressão da artéria cerebral posterior Desvio do tronco encefálico Hérnia da tonsila do cerebelo Compressão das vias corticospinais e associadas. hiper-reflexia do tendão profundo e sinal de Babinski Figura 1.

54 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO A movimentação do paciente será em “bloco”.17): • • • • Lesão de medula espinal Prancha/tábua ou maca rígida com faixas/ tirante ou cintos Colar cervical Imobilizadores laterais de cabeça Kendrick Extrication Device (KED) Figura 1. isto é. como um paciente grave. conforme protocolo. graças às campanhas na mídia. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS frequência cardíaca é normal ou lenta e a pressão arterial é baixa. bem como realizar de forma precisa e rápida todos os procedimentos. tendo o cuidado adequado durante a movimentação de membros. ou na presença ou por solicitação deste. será feita com o máximo de profissionais disponíveis. permite uma avaliação mais tranquila e completa. 1. o paciente deverá ser tratado como politraumatizado. a maioria das pessoas já reconhece a necessidade de chamar socorro profissional e de evitar movimentar ou remover vítimas de acidentes. • • A chegada dessas vítimas à emergência. próteses ou pertences que estejam com o paciente. ou seja. sendo que a remoção dos dispositivos de imobilização deve ser feita pelo médico.16 TRM. se necessário. Até a presença do médico. Retirar joias. Ele deve. Retirar ou cortar as roupas. Auxiliar no posicionamento adequado do paciente. cabendo à enfermagem monitorar todos os sinais vitais e informar alterações que possam ocorrer durante o atendimento. O atendimento pré-hospitalar tem melhorado bastante nos últimos tempos e. de acordo com o protocolo. a fim de não movimentar o paciente. Em todos esses casos. . • • Obter um acesso venoso calibroso (sempre que possível. Obter amostra de sangue para tipagem. Alguns exemplos de dispositivos usados para imobilização são (Fig. mais de um) e instalar solução fisiológica ou solução de reposição de volume. até que se faça o diagnóstico real. a fim de realizar o procedimento corretamente. ser avaliado imediatamente pelo médico. quando imobilizadas adequadamente por profissionais. a equipe de enfermagem deve avaliar o paciente de acordo com o ABC (ver PCR/ RCP). portanto.

as intervenções devem ser imediatas. situações de emergência são aquelas em que os transtornos do pensamento. que determine se a situação é de emergência. conforme necessidade e de acordo com a prioridade de cada situação. e estes podem apresentar diversas manifestações. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Existem diversos transtornos psiquiátricos. É importante também que se faça um diagnóstico diferencial. mas que necessitam de intervenções a curto prazo. como transtornos crônicos. Servem como exemplos os pacientes com comportamentos bizarros. é necessária uma avaliação completa do paciente. as definições de urgência e emergência nem sempre são claras para os pacientes e/ou acompanhantes e familiares. comumente são recebidos pelos profissionais de saúde nos serviços de emergência. Realizar outros procedimentos. mantendo registro constante sobre os dados obtidos. com perspectiva biopsicossocial e espiritual. juízo crítico gravemente comprometido ou em grave autonegligência. As urgências implicam riscos menores. dos sentimentos ou as ações do paciente envolvem risco de vida ou risco social grave. crise conversiva e outros. GERELLI E AMORIM 55 KED Colar cervical Cintos Figura 1. fa- . Embora sejam considerados e tratados. a meta principal dos profissionais deve ser o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar físico dos pacientes e seus familiares. em sua maioria. Entretanto. urgência ou eletiva.17 Dispositivos de imobilização. Segundo Spode e Fleck (2001). Trata-se de pacientes com ações violentas contra si e/ou contra outros. ansiedade aguda. como dias ou semanas. Os demais cuidados serão específicos aos possíveis diagnósticos e à apresentação do quadro clínico. Nesses casos. quando em situações agudas. Maca rígida Imobilizadores laterais de cabeça • • Instalar os monitores disponíveis. Nesses casos. Para isso.SOARES. como em qualquer situação clínica.

pois esta pode parecer descaso profissional. ao paciente e aos acompanhantes. ou • Está aparentemente desacordado. Solicitar que abra os olhos ou movimente os membros. formigamento nas mãos e/ou nas pernas acompanhado de perda de força ou incapacidade para movimentar-se. • Que o paciente perdeu os sentidos ou que caiu e começou a “debater-se”. Colocar o paciente sentado e explicar que ele está sendo atendido.56 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO zendo com que pessoas em situações nas quais não há risco de vida e sem necessidade de atendimento rápido. Instalar o oxímetro de pulso. Servem de exemplo as crises de ansiedade leve e os distúrbios de relacionamento interpessoal. a pele com temperatura normal. a aparente demora no atendimento. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Paciente que chega acordado: • • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Dor ou aperto no peito. entre outros. acabando por piorar a ansiedade tanto do paciente quanto de seus acompanhantes. Falar com o paciente de maneira calma e firme. • Apresenta rápidos movimentos palpebrais. sem palidez e sem sinais de cianose. • Ouvir com atenção a história contada pelos acompanhantes. Investigar permeabilidade de via aérea e mantê-la desobstruída. explicando a importância da respiração adequada para diminuir os sintomas de formigamento e tontura. situações consideradas eletivas. comunicar alterações. sem relaxamento de esfincteres (não está urinado ou evacuado). Avaliar a permanência ou não de acompanhantes junto ao paciente. transtorno de pânico ou crise conversiva. . a importância que os acompanhantes dão aos sintomas pode exacerbá-los. Solicitar que o paciente respire de maneira profunda e lenta. Em alguns casos. procura manter os olhos fechados. perguntando seu nome e o que aconteceu. dificuldade para respirar e “medo de morrer”. posicionando o paciente de maneira adequada. caso o paciente não responda aos estímulos verbais e/ ou apresente sinais de cianose. ATENÇÃO: Não descartar a possibilidade de distúrbios neurológicos ou metabólicos até que seja feito o diagnóstico diferencial. Medir PA. FR e P. ou seja. os profissionais devem esclarecer. perguntando seu nome e o que aconteceu. Nesses casos. Paciente que chega aparentemente desacordado: VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • • Está ansioso. procurem as emergências. • • • • POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Transtornos de ansiedade. com as mãos voltadas para dentro. • • • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Falar com o paciente de maneira calma e firme. respira rapidamente. certificando-se de que não haja situações de trauma físico ou de intoxicação exógena. “pálpebras trêmulas”. palpitações. Aguardar conduta médica. tem os dedos endurecidos. Comunicar saturação.

Elevar a cabeceira se houver PA elevada ou sinais de TCE (sem história de trauma compatível com trauma raquimedular [TRM]). POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Síndrome de abstinência alcoólica. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente deitado. • O paciente não deve permanecer por mais de algumas horas em CM. o motivo e o caráter não punitivo (mesmo que esteja psicótico). miose ou anisocoria. Quem estiver próximo à cabeça coordena a ação e fala com o paciente. Medir PA. P e FR. Investigar plegia e diâmetro pupilar. com início em 48 a 96 horas após a abstinência de álcool: tremores. conforme rotina. • O ideal é o envolvimento de cinco pessoas. Sinais severos ou avançados. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Que o paciente faz uso de bebida alcoólica diariamente e que está “tentando parar de beber” há algumas horas ou dias. com a cabeça levemente elevada. dificuldade de concentração e de memória. • Medir. comunicar alterações. de consciência. comunicar midríase. pesadelos. com a cabeceira elevada. para não perder o acesso em caso de agitação psicomotora ou convulsões. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Fazer uso de bebida alcoólica diariamente e ter parado de beber por algumas horas ou dias.SOARES. • As faixas de contenção devem ser de material resistente. hostilidade. • Instalar o oxímetro e comunicar a saturação de O2. diarreia. • Colocar contenções mecânicas (CM) de proteção em caso de agitação psicomotora. Palpar o crânio em busca de alterações (sinais de fraturas. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE APRESENTA • • Sinais precoces ou leves de abstinência alcoólica: taquicardia. cateter ou máscara. cortes ou equimoses). náuseas. sudorese. é a mais indicada. irritabilidade. GERELLI E AMORIM 57 • • • • • Colocar cateter e administrar O2 se Sat ≤ 90%. alteração Algumas recomendações em relação à CM: • O paciente sempre deve ser informado sobre o que está sendo feito. delírios e convulsões. ou conforme protocolo da instituição. uma para a cabeça e uma para cada um dos quatro membros. a fim de evitar a aspiração de vômito. desconforto abdominal. . taquicardia. hipertensão sistólica. • Administrar O2 por óculos. déficit de concentração e de memória. alucinações. • Manter acesso venoso com cateter periférico flexível. Perda de apetite. • A posição de decúbito lateral. agitação psicomotora. Devem ser considerados sintomas precoces ou leves quando tiverem início em 6 a 48 horas após a abstinência de álcool. comunicar e anotar sinais vitais. insônia.

Colocá-lo em lugar confortável. apenas com os olhos fechados. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Atender inicialmente com as condutas indicadas para intoxicações exógenas. . não interage com o profissional de enfermagem ou com o médico. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA NEGANDOSE A FALAR E O ACOMPANHANTE REFERE • • Que o paciente pode ter tomado (ou tomou) alguns medicamentos com a ideia de matar-se. “que nada mais tem valor” ou Chorando e/ou negando-se a dar informações. hiperemia). POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Transtornos de ansiedade. como lavado gástrico ou uso de medicações antagonistas: • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • • Referindo “falta de vontade de viver”. perguntando seu nome e o que aconteceu. mas deve ser prescrita assim que possível. O paciente deve ser observado. Caso não se confirme a intoxicação ou não haja mais tempo para tratamento clínico. ou que já o fez outras vezes (Ver conduta para intoxicações exógenas). tanto em relação à segurança e ao conforto da contenção quanto a outros parâmetros. mas próximo aos profissionais de saúde. Manter atenção constante nos níveis de saturação e frequência respiratória após o uso de benzodiazepínicos. diz estar “cansado da vida”. • • • • Falar com o paciente de maneira calma e firme. como sinais vitais e nível de consciência. sem pré-julgar sua atitude. Medir sinais vitais de hora em hora. Reavaliar a permeabilidade do acesso antes de infundir medicações EV e sempre que houver suspeita de extravazamento (edema. “vontade de acabar com tudo”. depressão ou outras patologias psiquiátricas. não conversa. ou em menos espaço de tempo caso algum sinal esteja alterado. principalmente nos casos de pacientes agitados ou desacordados. • • • • Medicar conforme prescrição médica. crise conversiva. Medir sinais vitais e comunicar alterações. sem palidez. pele com temperatura normal ao tato. Está acordado. Jamais deve ficar fora do alcance da visão de alguém da equipe. sem sinais de cianose. com certa privacidade. bem como ter cada membro contido supervisionado para se ter certeza de que não haja garroteamento. Avaliar a permanência ou não de acompanhantes junto ao paciente. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • • Está desacordado. A CM pode ser indicada verbalmente no momento da emergência.58 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO • • devendo ter a posição alterada a cada 2 horas. Que é a primeira vez que o paciente faz isso. Explicar que ele está sendo atendido.

Aguardar conduta do médico/psiquiatra ou outro profissional da saúde mental. GERELLI E AMORIM 59 • • • Atentar para locais altos e com janelas próximas e sem proteção. Retirar medicações e/ou objetos perfurocortantes. Colocar conteções mecânicas (CM) se o paciente não se mostrar colaborativo.SOARES. Manter uma pessoa acompanhando o paciente sempre que ele tiver de sair da sala. não houver disponibilidade de vigilância constante. . esti- • • ver agressivo. ou se o lugar apresentar muito risco de fuga ou mesmo de suicídio. ou objetos que possam provocar sufocamento ou garroteamento que estejam próximos ao paciente.

pálido e dispneico. e. O familiar confirma que o paciente colocou um remédio para o coração debaixo da língua antes de sair de casa.artmed. c. Apresenta-se sudorético. remédio este que usa há aproximadamente um ano.60 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO QUESTÕES PARA ESTUDO | PARTE I* 1) O senhor Jurandir chega à emergência da instituição hospitalar onde você trabalha. c. Cabe ao profissional de enfermagem deitar o paciente e elevar o membro afetado. ( ) Um paciente chega ao hospital com história de picada de cobra em MID. o acesso venoso deve ser pouco calibroso para evitar mais um trauma. ( ) Deitar o paciente e lateralizar sua cabeça é um cuidado importante se ele apresentar vômitos com sangue. De acordo com o ABC do trauma.1) Cite as três atitudes que devem ser tomadas diante da situação:____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2) Você recebe na sala de emergência um adulto de aproximadamente 40 anos que sofreu um acidente de trânsito grave. apresentando múltiplos ferimentos com sangramento abundante. deve ser rapidamente deitado em uma maca para ficar mais calmo e melhorar seu quadro respiratório. ansiedade e agitação. * Respostas disponíveis no site da Artmed (www. ( ) Verificar e anotar sinais vitais. ( ) Um paciente com dispneia severa. ( ) Obter e manter um acesso venoso durante uma crise convulsiva é um cuidado importante para que se possa medicar o paciente rapidamente. ( ) Instalar oxímetro. após diagnóstico de angina. . ( ) Coletar e anotar o valor de HGT®. acompanhada de tiragens. b. cabe ao profissional de enfermagem retirar o objeto o mais breve possível para melhorar o sangramento.1 ) São medidas de emergência corretas para os casos de possível cetoacidose diabética: a. ( ) Em caso de choque hipovolêmico em paciente politraumatizado. principalmente FR e FC. ( ) Caso um paciente chegue à emergência com algum objeto encravado em uma parte do corpo. e relata dor intensa no peito. f. que se irradia para o braço esquerdo. O que pode estar acontecendo com o paciente? ___________________________ ____________________________________________ 1. ( ) Todas as alternativas anteriores.com. d. b. batimento de asa de nariz e cianose.br). d. 4) Marque com X a(s) resposta(s) certa(s): 4. O paciente chega trazido por pessoas leigas que passavam pelo local. qual devem ser suas duas primeiras atitudes? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3) Coloque V se a afirmação for verdadeira e F se for falsa: a. Você percebe que ele está em parada cardiorrespiratória.

5) Dos pacientes que chegam à emergência com transtornos psiquiátricos. c. ( ) Tem história de ter perdido as forças dos membros superiores e/ou inferiores (em geral de um lado do corpo). agitação psicomotora. b. ( ) Não responde de forma coerente e apresenta dificuldade motora. aparência de desidratação. hálito cetônico. ( ) Apresenta respiração de Kussmaul.2) Você pode pensar em AVC/AVE ou outro distúrbio neurológico caso o paciente apresente os seguintes sinais e sintomas: a. quais situações podem necessitar de contenção mecânica e quais os cuidados em relação a tais situações? 6) Quais os sinais e sintomas que podem indicar que um paciente está em síndrome de abstinência alcoólica? 7) Como pode ser feito um curativo de três pontas.SOARES. queda de comissura labial. e qual seu objetivo? . GERELLI E AMORIM 61 4. no caso de perfurações torácicas. de perda de memória momentânea e de dificuldade para falar. ( ) Tem história de perda de movimento em um membro ou lado do corpo. d.

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->