PA R T E I

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVÍDUOS NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desta parte, o leitor deverá ser capaz de: Determinar as possibilidades de diagnósticos diante de alguns sinais e sintomas manifestados pelo paciente ou acompanhante e percebidos pelo enfermeiro. Identificar os primeiros cuidados de enfermagem adequados a cada situação percebida, antes de ter a prescrição médica. Identificar sinais e sintomas relevantes a serem comunicados prioritariamente, considerando as possibilidades diagnósticas.

• • •

N

ossa experiência constata que, muitas vezes, em uma unidade de emergência, o profissional de enfermagem é o primeiro a ter contato com o paciente, tendo de tomar algumas decisões quanto a intervenções, mesmo antes do diagnóstico médico. Dessa forma, a distribuição dos conteúdos nesta parte diferencia-se das demais do livro, visando respaldar as primeiras ações de enfermagem ante as manifestações apresentadas pelos pacientes no momento de sua chegada ao setor de emergência, evitando causar danos maiores. É importante lembrar que os pacientes podem relatar e apresentar muitos, alguns ou apenas poucos dos sinais e sintomas aqui mencionados, bem como deve-se levar em consideração que sintomas são subjetivos e têm a intensidade relatada conforme o limiar de cada indivíduo. Igualmente, existi-

rão situações em que o paciente estará impossibilitado de dar informações, e os dados serão obtidos a partir do relato dos acompanhantes e da percepção do profissional que recebe o paciente. Assim, esta parte do livro traduz o primeiro encontro entre um profissional de enfermagem e o paciente que chega à emergência em busca de atendimento. Após o diagnóstico médico, o profissional de enfermagem encontrará, no decorrer do livro, os cuidados indicados conforme a patologia determinada. É, contudo, imprescindível que esteja, em qualquer momento, respaldado pela lei do exercício profissional, bem como pelas rotinas e pelos protocolos da instituição; além disso, deve estar devidamente preparado para realizar os cuidados de forma correta e eficiente.

C A P Í T U L O

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVÍDUOS EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS, CIRÚRGICAS, DE TRAUMA E PSIQUIÁTRICAS
TERMINOLOGIA ESPECÍFICA DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS E VASCULARES DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DISTÚRBIOS RENAIS E URINÁRIOS DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS INTOXICAÇÕES EXÓGENAS (POR INGESTÃO) MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS REAÇÕES ALÉRGICAS/ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO CHOQUE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) SITUAÇÕES DE TRAUMA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

T E R M I N O LO G I A E S P E C Í F I C A
Abstinência: abstenção, voluntária ou não, do consumo abusivo, especialmente de alimentos, drogas, bebidas alcoólicas ou de relações sexuais Agitação psicomotora: atividade motora exagerada e desordenada associada a excitação ou confusão mental AIT: ataque isquêmico transitório Alucinação: sem estímulo externo, pode ocorrer em qualquer campo sensorial: auditivo, visual, olfativo, gustativo e tátil; é uma sensação implicitamente vivida pelo indivíduo relativa ao ambiente externo ou a algum objeto deste, mas que na realidade gera-se nele próprio

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO

AMBU: bolsa de ventilação manual Anisocoria: diâmetros pupilares diferentes Ansiedade: sentimento de apreensão desagradável, vago, acompanhado de sensações físicas como vazio/frio no estômago ou na espinha, opressão no peito, palpitações, transpiração, dor de cabeça ou falta de ar, entre várias outras; diferencia-se do medo por não ser possível identificar uma ameaça Apneia: ausência de movimentos respiratórios Assistolia: ausência de contrações cardíacas AVC/AVE: acidente vascular cerebral ou acidente vascular encefálico Cardiopatia: doença relacionada ao coração Delírio: transtorno do estado mental, geralmente de instalação brusca, caracterizado por desorientação, confusão e distorção da realidade

Delirium tremens: delírio acompanhado por tremores constantes, movimentos desordenados das mãos, insônia, sudorese e outros sintomas físicos; geralmente associado à abstinência de álcool nos alcoolistas, pode ocorrer também em graves distúrbios cerebrais orgânicos ou funcionais
Depressão/transtorno depressivo maior: caracteriza-se por continuada alteração no humor e falta de interesse em atividades prazerosas; o estado depressivo diferencia-se do comportamento triste ou melancólico que afeta a maioria das pessoas por se tratar de uma condição duradoura de origem neurológica acompanhada de vários sintomas específicos Dispneia: dificuldade respiratória Eritema: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho variável Fotorreagência pupilar: reação das pupilas à luz, ou seja, elas diminuem com o aumento da luminosidade e aumentam com a diminuição da luminosidade FR: frequência respiratória Globo vesical: referente ao aumento da bexiga devido à presença de urina Hálito cetônico: hálito caracterizado pelo odor de corpos cetônicos (cheiro de acetona) Hematêmese: vômitos com presença de sangue Hemicorpo: termo usado para definir a metade esquerda ou direita do corpo HGT®: HaemoGlucoTest, sigla utilizada para o teste de glicemia periférica IAM: infarto agudo do miocárdio Ictus/icto: ataque agudo, como um acidente vascular ou, especificamente, uma crise epilética, geralmente generalizada

em geral. levando à morte autoinfligida Sepse: estado tóxico grave.SOARES. baseado na diferença de absorção da luz vermelha entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina reduzida Oxímetro: equipamento que utiliza um sistema fotoelétrico para a leitura da oximetria P: pulso PA: pressão arterial Paresia: diminuição de força em um membro ou lado do corpo Parestesia: sensação de formigamento ou de “agulhas” ou queimação em um membro ou lado do corpo PCR: parada cardiorrespiratória Periorbital: região em torno da órbita ocular Peritonite: inflamação do peritônio Plegia: o mesmo que paralisia. resultante de uma infecção por microrganismos piogênicos. com pronunciada invasão de microrganismos na corrente sanguínea SF: solução fisiológica Sinal de Homans: caracteriza-se por dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé Suicídio: morte autoinfligida por ato voluntário e intencional Tax: temperatura axilar . em geral não associada ao desejo sexual. podendo ser observada em alguns casos de leucemia e em lesões da medula espinal RCP: ressuscitação cardiopulmonar Respiração de Kussmaul: movimentos inspiratórios e expiratórios amplos com curtos períodos de apneia entre eles Risco de suicídio: probabilidade de a ideia de suicídio vir a ser concretizada. ou seja. GERELLI E AMORIM 27 Isocoria: diâmetro igual de ambas as pupilas Midríase: aumento do diâmetro pupilar Miose: diminuição do diâmetro pupilar Oximetria: método rápido de medida da saturação de oxigênio no sangue. com ou sem septicemia Septicemia: síndrome clínica caracterizada por infecção bacterêmica grave. para definir o paciente em pós-crise convulsiva Priapismo: ereção peniana persistente. perda da função de uma parte do corpo Pós-ictal: termo utilizado.

fácies de dor. oxímetro ou monitor multiparâmetros. ou colocou a mão no peito e fez fácies de dor. ver atendimento em PCR. de tamanho que varia entre 1 e 7 mm Tentativa de suicídio: falha no ato suicida TRM: trauma raquimedular VA: via aérea DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS E VASCULARES Os distúrbios cardiovasculares são muitos e podem apresentar diversas manifestações.28 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO TCE: trauma cranioencefálico Telangiectasias: dilatação de grupos capilares. fadiga. assim como as intervenções mais complexas e específicas devem aguardar a prescrição desse profissional. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Que o paciente tem história de cardiopatia e/ou usa medicamentos para o coração. ou ainda Apneia e falta de pulso = parada cardiorrespiratória (PCR). POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio [IAM] ou angina instável). nesse caso. Os diagnósticos diferenciais e definitivos são de responsabilidade do médico. Aqui estão citadas apenas as situações que aparecem com mais frequência nas emergências. sudorese. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Atentar o relato do início dos sinais e sintomas. dor nas costas. dor no estômago. • Instalar monitor cardíaco. . tendo perdido os sentidos logo depois. mantendo a cabeceira da maca elevada. sensação de aperto no peito. desconforto que se irradia para o braço esquerdo. • Colocar o paciente confortável e em repouso. de cor vermelha escura semelhantes a verrugas. agitação. náuseas. • Que o paciente mencionou dor no peito. com cianose em extremidades. formando manchas salientes. podendo incluir dificuldade respiratória. logo que possível. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • • Referindo dor. dispneia ou Que este está desacordado. • Parada cardiorrespiratória. Relatando história de cardiopatia. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • Palidez cutânea. com ou sem uso de medicamentos.

sensação de vazio na cabeça. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Hipertensão arterial sistêmica CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente sentado ou na maca com a cabeceira elevada. se for o caso (ver atendimento PCR). Verificar e comunicar a qualidade do pulso: – pulso fraco ou fino – pulso arrítmico Instalar um acesso venoso. • Verificar sinais vitais e comunicar principalmente alterações de movimentos respiratórios. a dor e a inflamação. extremidades edemaciadas e pigmentadas. priorizando PA e P. • • – valor da frequência – pulso fraco ou fino – pulso arrítmico Instalar um acesso venoso e manter heparinizado ou instalar uma SF 0. Providenciar material de desfibrilação e intubação. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Dor em um dos membros (em geral. 1.9% até a prescrição médica. GERELLI E AMORIM 29 • • • • • • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. Medir sinais vitais. se permitido pela rotina. manter monitoração rigorosa. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Epistaxe abundante. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. pelo risco de desprendimento do coágulo. tonturas. • Evitar manipulação e massagem no local afetado. visão borrada ou presença de “mosquinhas” ou “pontos pretos” em frente aos olhos. • Medir a frequência e verificar a qualidade do P. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Trombose venosa ou tromboflebite. • A inflamação local da parede venosa ou dos tecidos ao redor de uma veia. • Monitorar o edema. ingurgitamento de carótida. se permitido pela rotina. Apresentando ou referindo episódios de sangramento nasal. normalmente localizada na nuca e que pode variar de intensidade. comunicar: CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em repouso absoluto no leito. • Medir e comunicar a PA. Área afetada hiperemiada.1). mantendo o membro inferior elevado.SOARES. mantendo heparinizado ou instalando uma SF 0. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. . se permitido pela rotina. comunicando aumento de qualquer uma das manifestações. verificando-se o sinal de Homans (dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé). quente e hipersensível. edemaciada. dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Referindo dor de cabeça. membro inferior). fácies avermelhadas. podendo haver formação de úlceras de estase venosa (Fig.9% até a prescrição médica.

Dor aguda no peito. Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Atentar e comunicar ao médico caso o paciente ou acompanhante relate história de insuficiência cardíaca. seguro e confortável. estado de pós-parto ou pós-operatório recente. se enquadram em situações que necessitam de intervenções rápidas e eficazes. tendo permanecido sentado por muito tempo. Figura 1. acompanhada de tiragens. respiração barulhenta. crise aguda de asma. sente-se como se estivesse se afogando nas próprias secreções. tendo permanecido sentado por muito tempo. DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS Os distúrbios respiratórios que levam os pacientes a procurarem os serviços de emergência são inúmeros e. • • Colocar o paciente sentado e manter alguém próximo para auxiliá-lo a permanecer na posição. Flebite Trombo VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Dispneia severa. pois a manutenção da função respiratória é prioritária em qualquer situação de emergência. estado de pós-parto ou pós-operatório recente. • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Dificuldade respiratória. 1. História de viagem longa. Instalar oxímetro. com ou sem tosse. Dispneia moderada ou severa. ansiedade e agitação (Fig.30 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO • • Veias varicosas • Angústia respiratória. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. embolia pulmonar ou derrame pleural. história de viagem longa. cianose. em geral. podendo apresentar catarro espumoso com secreção sanguinolenta.1 Tromboflebite. insuficiência respiratória aguda por diferentes causas. pele acinzentada. insuficiência cardíaca. conforme rotina. atitude ortopneica.2). ou apenas apresenta-se tão agitado e ansioso que não consegue se comunicar. doenças vasculares. batimento de asa de nariz e cianose. relato de doenças vasculares. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Edema agudo de pulmão (EAP). .

mantendo heparinizado até a prescrição médica. tosse. conforme rotina. dor “nos pulmões” e dificuldade respiratória associada aos movimentos inspiratórios. • Verificar sinais vitais. • Instalar cateter nasal e oxigênio.SOARES. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. principalmente o uso da máscara. falta de apetite. as infusões de líquidos devem ter gotejo lento e ser rigidamente controladas. GERELLI E AMORIM 31 O2 aos movimentos respiratórios (“dor ventilatório-dependente”). Manter o paciente o mais calmo possível. Nesse caso. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em repouso e em posição confortável. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Febre. priorizando T e FR. Instalar um acesso venoso. • • • • • Verificar sinais vitais. Caso o paciente apresente sinais de tuberculose: manter o uso de precauções universais indicadas para atendimento de qualquer pessoa. agindo de forma firme e segura. temperatura corporal elevada. evitadas. Preparar material para nebulização. priorizando FR. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. calafrios. • Preparar material para nebulização. Figura 1. em geral. nos casos de EAP. tosse e fácies de dor associada à tosse e . sendo. evitando o contato respiratório com outros pacientes que se encontrem na sala de emergência.2 Atitude ortopneica. paciente com dispneia severa. • Observar e comunicar o tipo de tosse: – seca – com expectoração – persistente – intermitente – hemoptise • Medir e anotar oximetria. sudorese noturna e história de hemoptise. manter cuidados relativos a tuberculose ou pneumonia associada a baixa imunidade. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Pneumonia Atentar para o caso de o paciente relatar história de emagrecimento nos últimos meses. se necessário e conforme rotina. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Dispneia. como nos casos de pacientes com AIDS. P e PA.

3). não aliviando a sensação de bexiga cheia. • Verificar sinais vitais. insuficiência renal aguda ou crônica (Fig. DISTÚRBIOS RENAIS E URINÁRIOS Os distúrbios urinários. diabete. história de “inchaço” ou ganho de peso. Dor que não passa com a mudança de posição. trocando-a sempre que apresentar sinais de umidade. em pouca quantidade. Dor “nas costas” e/ou “do lado. sendo o diagnóstico correto e as intervenções eficientes fundamentais para o bom prognóstico da situação. Para que essa barreira seja eficaz. cirrose. que conseguem filtrar até 99. Nos casos de distúrbios renais graves. a fim de conter as partículas no momento em que são geradas. o paciente pode apresentar sinais de distúrbios neurológicos. Entretanto. acima do quadril” (região costovertebral ou nos flancos). preparar material para sondagem de alívio. O paciente não permanece por muito tempo na mesma posição. devido à toxicidade das substâncias que permanecem na corrente sanguínea caso os rins deixem de funcionar.97% das partículas > 0.32 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO Segundo Oppermann e Pires (2003). cálculos renais. em sua maioria. cardiopatias. As máscaras cirúrgicas comuns não oferecem proteção aos profissionais.3 µm de diâmetro em suspensão. como membros inferiores ou abdome. Não conseguir urinar ou urinar pequenos jatos. Presença de edema periorbital ou em outras regiões. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. o uso de máscaras cirúrgicas comuns pode ser indicado para pacientes bacilíferos fora dos locais de isolamento. História de hipertensão não tratada. Para os casos de retenção urinária. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • Fácies de dor constante e a mão colocada sobre a região costovertebral. • Retenção urinária por hiperplasia prostática (mais comum em homens idosos). POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Infecção do trato urinário (ITU). . CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em repouso e em posição confortável. deve-se observar as condições da máscara. glomerulonefrite. podem levar a condições renais graves. Diminuição do volume urinário. não necessitam de intervenções de emergência quando tratados adequadamente. Náuseas e/ou vômitos. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • • Urinar várias vezes ao dia. priorizando PA e T. • Avaliar e comunicar sinais de edema. História de infecção na garganta ou na pele causada por estreptococos. mal-estar geral. Às vezes apresenta-se pálido ou com uma cor “pardacenta”. Presença de “globo vesical”. apresentando dor ao urinar com ou sem presença de filamentos de sangue. sendo indicadas as com filtro HEPA (high efficiency particulate air). 1.

o acesso venoso deve ser calibroso. Isso ocorre. • Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante não dê a descarga até que você possa avaliar as fezes (cor. Entretanto. principalmente se for idoso. Figura 1.3 Locais comuns de obstrução por cálculos renais. vômitos e dores gástricas.SOARES. passíveis de serem tratados de forma ambulatorial. quantidade. Alimentação em local não habitual ou ingestão de algum alimento não habitual. Alguns episódios de vômitos. Vômitos e/ou fezes com sangue. • Manter o paciente. Junção ureterovesical POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Disenteria. . DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS Os distúrbios relacionados ao sistema gastrintestinal são. principalmente em pacientes idosos e crianças. dores no estômago e mal-estar geral. dependendo da idade do paciente e de seu estado clínico geral. a população nem mesmo chega a consultar um profissional da saúde. fezes líquidas e malcheirosas. próximo ao banheiro. evacuação mais de cinco vezes ao dia. intoxicação alimentar ou quadro viral. sendo que. constipação. cheiro).) • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. (Nessas situações. em alguns casos.9% até a prescrição médica. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • Cólicas abdominais. mesmo situações que inicialmente pareçam simples podem evoluir para situações de urgência. acompanhadas de diarreia por dois dias. História de gastrite. Aspirina) ou anticoagulantes. nos casos de diarreias. principalmente. Uso constante de medicações com ácido acetilsalicílico (AAS. hepatite ou cirrose. úlcera gástrica. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Cruzamento da artéria ilíaca (medioureter) Fácies de dor. • Instalar um acesso venoso e colocar SF 0. se permitido pela rotina. Turgor da pele diminuído e os “olhos encovados”. GERELLI E AMORIM 33 Junção pielouretérica (ureteropélvica) • • Febre. em sua maioria. pois provavelmente o paciente irá necessitar de reposição de volume. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Verificar e comunicar sinais vitais.

cor e odor do vômito. os distúrbios são tratados em consultas ambulatoriais. cheiro. dependendo do local de sangramento. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Verificar sinais vitais. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Hemorragia digestiva.9%. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente preferencialmente sentado.) VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Desconforto devido à dor. Não encontrar posição para permanecer e sentir dor até quando respira. de reposição de sangue. caso seja necessário algum procedimento cirúrgico de urgência. (Nessas situações. • Sempre que possível. colocando SF 0. enterorragia. • Manter junto ao paciente um recipiente em que possa vomitar. o acesso venoso deve ser calibroso. Icterícia. com ou sem obstrução de colédoco. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. se permitido pela rotina. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • A hemorragia digestiva pode ser denominada hemorragia digestiva alta (HDA) ou hemorragia digestiva baixa (HDB). • Manter o paciente em NPO. caso precise deitá-lo. melena). atentando para a possibilidade de elevação da temperatura. • Instalar acesso venoso. Alguns pacientes podem relatar coceira e aparecimento de fezes cinzentas e urina escura. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. manter algum familiar junto ao paciente. em alguns casos. cabendo ao médico o diagnóstico diferencial. Vômitos e náuseas após as refeições. se permitido pela rotina. não havendo . • Verificar e comunicar quantidade. de forma a evitar a aspiração do vômito.9% até a prescrição médica. que se irradiam para as costas ou o ombro direito.34 • ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Hematêmese e palidez. DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS Na maioria das vezes. quantidade. principalmente no lado direito. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Colecistite aguda. pois provavelmente o paciente irá necessitar de reposição de volume ou. pois as pessoas nessa situação ficam muito ansiosas. • Medir e comunicar PA. • Orientar o paciente para que permaneça em NPO. FC e FR. atentando para sinais de choque hipovolêmico: – PA estável ou baixando – pulso rápido e fino – taquipneia • Acompanhar o paciente ao banheiro ou solicitar que o acompanhante não dê a descarga até que você possa avaliar as fezes (cor. manter a cabeça lateralizada. • Manter um acesso venoso com SF 0. • • • Cólicas abdominais. colelitíase aguda.

• Comunicar qualquer valor de HGT®. hálito cetônico. mal-estar geral. hepatite aguda ou cirrose hepática. que pode ser difusa após as refeições. febre. edema de MsIs. algumas patologias que envolvem o sistema endócrino podem causar descompensações orgânicas graves. • Coletar e anotar o valor de HGT®. • Preparar bomba de infusão para administração de insulina endovenosa (EV). • Puncionar veia calibrosa. se permitido pela rotina. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. muita sede e vontade de urinar. distensão abdominal. • • • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • Dor abdominal severa. se necessário. mal-estar geral. náuseas. • Instalar cateter de O2. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Pancreatite. • • Dor abdominal. • Verificar e anotar sinais vitais. taquipneia. cefaleia. eritema palmar. se permitido pela rotina. No entanto. Manter grades laterais na maca. • Manter o paciente em repouso. • Atentar para sensório. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Medir e anotar sinais vitais. para facilitar a função respiratória. vômitos. principalmente FR e FC. com alterações de consciência. • Instalar monitor cardíaco logo que possível. fazendo com que as pessoas procurem os serviços de emergência. Monitorar débito urinário. se permitido pela rotina. GERELLI E AMORIM 35 necessidade de atendimento de urgência. Pode ter história conhecida ou não de diabete melito. náuseas e vômitos. Instalar oxímetro. inicialmente Tax e PA. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Agitação. Posicionar o paciente de forma a diminuir • a dor abdominal. Fezes esbranquiçadas. se permitido pela • rotina. • Manter NPO. . Icterícia. tendo em mente que a cetoacidose pode ocorrer mesmo com níveis normais ou levemente elevados de glicose. emagrecimento. com ou sem comprometimento dos níveis de consciência ou Quadro grave. anorexia. Observar e comunicar sinais de choque: – taquicardia – hipotensão – dispneia – pele fria e úmida Examinar pele e mucosas em busca de sinais de infecção. hálito hepático. de preferência em semi-Fowler em caso de ascite. urina escura. aparência de desidratação e/ou emagrecimento.SOARES. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Cetoacidose diabética (CAD). telangiectasias (“aranhas vasculares”). membros inferiores (MsIs) inchados. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Coletar e anotar o valor de HGT®.

orientado e coerente (LOC). O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • “Dor de cabeça” súbita que lhe causou náuseas. Apresenta respiração dificultosa. Apresenta ou não rigidez de nuca. em caso de suspeitas de doenças contagiosas é importante reforçar a necessidade do uso de luvas. dificuldade para falar. 1. de um lado do corpo). queda de comissura labial (Fig. vômitos e lhe fez perder os sentidos.36 • • ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO • • Manter grades laterais elevadas na maca. parece não compreender as solicitações ou Não responde de forma coerente. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. ou Perda de movimento. agitação psicomotora. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • • • • • • • • • DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS Pacientes com suspeita de distúrbios neurológicos merecem muita atenção por parte da enfermagem. pois alguns dos distúrbios relacionados ao sistema nervoso central podem evoluir rapidamente para situações muito graves. levando o paciente ao óbito. 1. Não apresenta nenhum déficit aparente ou Está lúcido. máscaras e observar a rotina para desprezar material e instrumental utilizado. Responde ou não ao estímulo doloroso. perda de memória momentânea. diminuição de força ou formigamento em um membro ou lado do corpo. sendo que os meios de transmissão serão diferentes conforme o tipo da doença. não consegue verbalizar o que está ocorrendo. ou POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Acidente vascular cerebral/encefálico (AVC/AVE) isquêmico ou hemorrágico. apresentado vômitos. Observar e comunicar sinais de choque: – taquicardia – hipotensão – dispneia – pele fria e úmida Utilizar agulhas finas para o caso de administrar medicação por via parenteral. lembrar que a doença é infecto-contagiosa. queda de comissura labial. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Caso um diagnóstico possível seja hepatite. mas apresenta paresia ou plegia em hemicorpo. Embora as precauções universais devam ser usadas em todos os atendimentos. midríase.4) ou Está confuso. ou Que o paciente começou a “falar coisas desconexas”. ictus/ . • • Perda das forças dos membros superiores e/ou inferiores (em geral. • Que o paciente teve perda de sentidos após ter mencionado “dor de cabeça” intensa. AIT (ataque isquêmico transitório). miose ou outras (Fig. Apresenta alteração pupilar: anisocoria. apresentando dificuldade de movimentar os lábios e algum dos membros. apresenta dificuldade motora. ou Não tem resposta ao estímulo verbal.5).

Não descartar. se necessário e permitido pela rotina. Manter as grades laterais do leito elevadas.4 Ptose palpebral (queda da comissura labial). (a) (b) (c) CUIDADOS DE ENFERMAGEM • Manter o paciente deitado em Fowler. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE Figura 1. meningite. rompimento de aneurisma ou tumor cerebral. • Que o paciente começou a se “debater”. • Medir. (b) Midríase. até que o diagnóstico médico seja feito ou suposto. Salivou muito e pareceu . • • Instalar um oxímetro ou monitor multiparâmetro. GERELLI E AMORIM 37 icto. ou manter familiar junto ao leito para garantir a segurança e a integridade do paciente.5 (a) Anisocoria. mas • no qual possa ser observado em tempo integral. Figura 1. se houver. se fizer parte do protocolo. caso o paciente esteja confuso e agitado. comunicando qualquer alteração. • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. portanto. ou mesmo ficou todo “rígido” ou “amolecido”. a possibilidade de meningites. comunicar e anotar todos os sinais vitais. • Medir e anotar HGT®. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. • Atentar para sensório. (c) Miose (pupilas menores). • Providenciar contenção mecânica. • Avaliar e comunicar alteração de pupilas. “tremer”. atentando para a PA. – isocória/anisocória – midríase/miose/fotorreagência Colocar o paciente em local tranquilo.SOARES. não esquecer de usar as precauções universais.

9%. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (PÓS-CRISE CONVULSIVA) • Observar se a via aérea encontra-se desobstruída. • • • Embora muitas crises aconteçam na sala de emergência. Colocar o paciente em local tranquilo. confuso e teve relaxamento do esfincter. • Medir sinais vitais. ou conforme rotina. cianose (no início da crise). As convulsões por hipertermia são mais comuns na infância. não lembra do ocorrido. embora possam ocorrer também na idade adulta. Teve um “ataque”. se necessário e permitido pela rotina. sem que haja nova punção ou necessidade de puncionar no momento da crise. entretanto. • • • • Manter uma via de acesso venoso heparinizada. Se acordado. Manter as grades laterais do leito elevadas. de modo geral. • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. Urinou-se e/ou evacuouse. . a fim de utilizar medicação anticonvulsivante sempre que for necessário. ele poderá morder. trazidos por populares e/ou policiais que relatam o fato. outros profissionais seguram o paciente para a realização da punção venosa. é mais frequente que os indivíduos cheguem à emergência após crise. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Procurar manter a cabeça do paciente lateralizada. em caso de nova crise. dentes cerrados. principalmente Tax. ocorre a presença de sialorreia. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (DURANTE A CRISE CONVULSIVA) Procurar realizar o atendimento junto com outros colegas. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • Está sonolento. a fim de obter resultados mais rápidos e eficazes. sem forçar excessivamente nenhuma posição. MANIFESTAÇÕES CASO O PACIENTE TENHA UMA CONVULSÃO • As convulsões podem apresentar-se de várias formas. tarefa que pode ser difícil. mas no qual possa ser observado em tempo integral. com SF 0. podendo haver apneia. mordedura da língua. devido ao enrijecimento do maxilar inferior. dos 6 meses aos 6 anos. Manter via aérea desobstruída. dependendo da situação de agitação em que o paciente se encontra. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Pós-crise convulsiva/pós-ictal. Manter uma via de acesso venoso. • Remover prótese dentária ou outro objeto que possa ser considerado de risco para obstrução da via aérea. palidez. se permitido pela rotina. • Instalar um oxímetro. tendo o cuidado de jamais colocar os dedos na boca do paciente. pois. relaxamento de esfincteres. pois enquanto alguém prepara a medicação. perda de reflexos e de consciência.38 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO ter ficado “roxo”.

como convulsões. Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. mas que não possuem informações seguras sobre o que realmente aconteceu. muitas vezes os indivíduos são trazidos aos serviços de emergência por pessoas que os socorreram.1). Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Nesses casos. Manter as grades laterais do leito elevadas. Apesar do empenho de campanhas alertando sobre os riscos e orientando quanto aos cuidados. Manter-se alerta quanto ao nível de consciência. Intervir nas complicações imediatas.) Manter o paciente com a cabeça lateralizada caso haja risco de vômitos. os primeiros cuidados de enfermagem serão: • • INTOXICAÇÕES EXÓGENAS (POR INGESTÃO) Infelizmente. Entretanto. se necessário e permitido pela rotina. 1. Independentemente dos motivos. Instalar um oxímetro. podendo ser diluída em água ou . Entretanto. se Sat ≤ 90%. sendo determinados pelo tipo de substância ingerida. • • • • • • • Verificar os sinais vitais e comunicar as alterações. Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio. (Ver cuidados durante e póscrise convulsiva. além do atendimento aos aspectos físicos. Instalar monitoração cardíaca logo que possível. a identificação do agente ingerido. a observação de sinais e sintomas passa a ser fundamental. o número de crianças atendidas nas emergências devido à ingesta de medicamentos ou produtos químicos ainda é bastante expressivo. é registrado um grande número de intoxicações exógenas. ou seja.SOARES. Manter-se junto ao paciente até que a crise cesse.) Algumas manifestações podem indicar o tipo de intoxicação (ver Tab. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. (Ver cuidados pós-crise/ pós-ictal. ver a abordagem em transtornos psiquiátricos. sendo uma tarefa de toda a equipe de saúde que prestar atendimento ao paciente. se tem percebido também um aumento das intoxicações exógenas por tentativa de suicídio. Atentar para o tempo de duração da crise. tanto acidentais quanto intencionais. Na falta de informações. a dose recomendada é de 1 g/kg de peso. dificultando o estabelecimento da terapêutica. ou conforme protocolo. a quantidade e o horário do ocorrido são os dados de maior relevância a serem colhidos com o acompanhante ou com o paciente. quando possível. tempo e dose. por exemplo: • indução de vômito (xarope de Ipeca) • lavagem gástrica • instalação de via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos antagonistas • uso de carvão ativado No caso do uso de carvão ativado. GERELLI E AMORIM 39 • • • • • Instalar um oxímetro. Alguns procedimentos serão realizados após a prescrição médica. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Independentemente do produto de intoxicação. ingesta intencional de grande quantidade de medicamentos ou outras substâncias com intuito de provocar a própria morte.

hipertensão e convulsões • Hipoventilação. como o gás sarin. cafeína. taquipneia. hemorragia gastrintestinal. taquicardia e hipertensão • Pele seca. alguns tipos de cogumelos. depressão respiratória. A gravidade será determinada pela extensão e pelo local das lesões. hipertermia. As mordidas de cachorros ou de gatos podem causar pequenas. midríase. gasolina ou fluido de isqueiro refrigerantes na proporção de 1:4. miose e bradicardia Possíveis diagnósticos médicos • Intoxicação por inseticidas organofosforados. como também os animais domésticos. hematúria. como cogumelos e beladonados • Intoxicação por anfetaminas. tosse. retenção urinária. pilocarpina ou agentes usados em conflitos. coma. alucinações. corrosivos como derivados do petróleo. diarreia. lacrimejamento. depressão respiratória e hipotermia • Hemoptise. Podem ocorrer vertigens. aumento de saliva. paralisia. antiespasmódicos. Caso seja necessário o uso de SNG. antidepressivos e alguns vegetais. que podem levar a deformações permanentes e até mesmo à morte.40 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO TABELA 1. incontinência urinária. A dose para crianças é 1/2 g/kg de peso. cocaína e LSD • Intoxicação por codeína e outros opiáceos • Intoxicação por fenobarbital • Fasciculações musculares. médias ou grandes lesões. Tem-se ainda o risco da transmissão de . perda de consciência e convulsões • Intoxicação por raticidas ou ácido acetilsalicílico (AAS) em altas doses • Ingestão ou aspiração de derivados de petróleo como querosene. dor abdominal e epistaxe • Vômitos. cianose e taquicardia. taquiarritmia. esta deve ser colocada por endoscopia. miose e hipotensão • Miose.1 ALGUMAS MANIFESTAÇÕES PODEM INDICAR O TIPO DE INTOXICAÇÃO Você percebe no paciente • Vômitos. Não só os animais que possuem veneno. a indução ao vômito é contraindicada. insuficiência respiratória • Taquicardia. alguns descongestionantes nasais. MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS Os animais podem representar muitos riscos para os homens. carbamatos. • Intoxicação por inseticidas organofosforados ou nicotina • Intoxicação por anti-histamínicos. Em caso de substâncias ácidas ou alcalinas.

Sangramento. Palidez e pele fria. • • Posicionar o paciente de forma a expor ao máximo o ferimento. Urina com volume diminuindo Urina com cor de “coca-cola”. sem determinar o grupo do animal. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Ter sido picado por uma cobra. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • • • VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • Lesões irregulares com perda de tecido em uma extremidade. como edema ou mesmo algum ponto de aparente inserção de veneno. pois podem causar lesões sistêmicas. ou nos casos de criança ou idoso. as manifestações sistêmicas podem levar algumas horas ou mesmo dias para se estabelecerem. pescoço e abdome. sendo assim. aranhas e escorpiões são ainda mais graves. felizmente. Pouca ou nenhuma dor local. sem determinar o grupo do animal. Quando as mordidas ocorrerem em locais como tórax. Ansiedade. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Leve edema e discreto eritema no local da picada. conforme rotina da instituição. Verificar e comunicar PA. Ter sido picado por uma cobra. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Ter sido mordido por um cachorro. embora. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS É importante determinar o tempo decorrido entre o acidente e a chegada à instituição para se ter ideia da possível perda sanguínea. Entretanto. • • • Obter acesso venoso calibroso. 1. gato ou algum animal doméstico. As picadas de animais peçonhentos como cobras. podem servir como diagnóstico inicial e como determinante para o tratamento.6).SOARES. A identificação correta do animal também determina qual o tratamento adequado. caso você acredite que houve volumosa perda sanguínea. Dores musculares em uma ou em várias partes do corpo. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo crotálico (cascavel) (Fig. Diminuição ou visão dupla. esta já seja uma doença erradicada na maioria dos estados brasileiros. caso você perceba que houve volumosa perda sanguínea. crânio. o paciente pode chegar à instituição em situação muito grave. . Iniciar a limpeza do local com água e sabão ou solução fisiológica. Nesse caso. P e FR. a afirmação do paciente em relação ao acontecido e alguma manifestação local. GERELLI E AMORIM 41 doenças como a raiva (hidrofobia). as condutas deverão ser imediatamente comandadas pelo médico. • • Pálpebras superiores caídas ou semicerradas.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo elapídico (coral verdadeira) (Fig. devido ao edema. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo laquético (surucucu pico-de-jaca). cruzeira. Figura 1. Ter sido picado por uma cobra. • Dor local persistente que parece aumentar de forma progressiva. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE Figura 1. hiperemia e cianose no local.) CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Deitar a vítima. Diarreia.7). 1. . • Retirar anéis ou pulseiras que possam garrotear a extremidade. sem determinar o grupo do animal. Pouca ou nenhuma dor. Dor local persistente que parece aumentar de forma progressiva. como edema.8). (FUNASA. (FUNASA. abscesso ou necrose de tecidos. elevando o membro atingido. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada de cobra do grupo botrópico (jararaca. podendo haver bolhas.42 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • • Ter sido picado por uma cobra. podendo haver bolhas. 2001.6 Cascavel (grupo crotálico [crotalus]). acrescidos de bradicardia e hipotensão.) • Fácies miastênicas com ptose palpebral. sem determinar o grupo do animal.7 Jararaca (grupo botrópico [bothrops]). abscesso ou necrose de tecidos. 1. 2001. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • Edema. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Sinais semelhantes aos da picada do grupo botrópico. Sensação de adormecimento da região atingida. Saliva grossa. jararaca pintada) (Fig. dificuldade de engolir e até de falar. hiperemia e cianose no local.

Após algumas horas (mais de 12 horas). GERELLI E AMORIM 43 POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Picada de escorpião ou de aranha “armadeira” (Fig. diarreia. principalmente FR. • • • • • • Manter o paciente em repouso. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • Ter sido picado há mais de 3 horas por um animal pequeno e escuro que pode ser preto ou amarronzado.8 Coral verdadeira (grupo elapídico [micrurus]). POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Picada da aranha Loxosceles (Fig. • Lavar bem o local do ferimento. mancha equimótica com desenho irregular e área isquêmica ao redor do ferimento. palidez e sialorreia. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. . caso o paciente deseje urinar. náuseas e vômitos. Lavar bem o local. mialgias. 2001.9A). caso o paciente demonstre sinais como: – palidez – pele fria e sudorética – diarreia Observar e comunicar a cor da urina. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Edema no local. “dor na boca do estômago” e vontade de urinar. hematúria e IRA. 1. Medir PA e P. podem aparecer sinais e sintomas sistêmicos como: febre. Local do ferimento com um ou mais orifícios de picada. Que se encontrava em casa quando picado. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • Sudorese.9B). mas raramente a óbito. O paciente pode chegar ao quadro de choque. • Medir SV. Figura 1. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente em repouso. pedras e fendas no solo. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • • Náuseas e vômitos. coceira generalizada e insônia.) CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente em repouso. caso perceba dispneia. (FUNASA. dispneia. Ter sido picado há mais de 12 horas por um animal pequeno e escuro.SOARES. • Lavar bem o local do ferimento. Pode haver flictenas (quadro local). calafrios. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. Dor no local da picada. Ter estado em local com muita vegetação. Preparar o paciente para coleta de exames como sangue e urina. 1.

como abelha. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. sensação de que a garganta está fechando e de que não consegue respirar. dor na barriga. nos lábios e/ou na língua. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • REAÇÕES ALÉRGICAS/ ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO As reações alérgicas são respostas do organismo à exposição a um elemento considerado alérgeno. ou choque anafilático. (b) Aranha marrom (Loxosceles gaucho). xilocaína e contrastes para exames radiológicos. choque anafilático. bem como palidez. ou (em caso de choque anafilático) o paciente chega muito ansioso. entretanto. como penicilina. sudorese ou cianose. se dá quando as reações acontecem de forma intensa e dentro de poucos minutos após o contato com o alérgeno. por exemplo. poeira. . História de contato com algum alérgeno. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Reação alérgica. prurido. náusea e dificuldade para respirar. bem como so- • Coceira no corpo. como um alimento (mesmo que já tenha comido antes). edema periorbital. Acontece uma liberação de histamina e de outras substâncias que pode desencadear manifestações leves. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Vermelhidão distribuída pelo corpo ou localizada na face. nos membros ou no tórax.9 (a) Aranha armadeira (Phoneutria nigriventer). ro para o tratamento de picada de cobra ou de aranha. conservantes e aditivos de alguns alimentos. relatando muita coceira. mal-estar. moderadas e graves. ferroada de abelha ou picada de outro inseto. (FUNASA. Qualquer substância pode desencadear uma reação alérgica. dor de cabeça. que pode variar de leve a grave. algumas são mais comumentes conhecidas como alérgenos. dispneia. picadas de alguns insetos. O paciente pode chegar em PCR. mesmo que não o tenha feito no primeiro contato. Manter cuidados conforme a sintomatologia. A anafilaxia. e diversas outras substâncias. bem como os próprios alimentos. 2001. como tomate e uva.) • • • Medir e comunicar SV. antibiótico. no nariz. fumaça de cigarro. drogas.44 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO a b Figura 1. anti-inflamatório ou outra droga.

Sangramento no local. • Manter o paciente calmo. • Instalar e manter o oxímetro e verificar a saturação de oxigênio. caso você acredite que houve perda sanguínea significativa. Instalar um acesso venoso e colocar um • SF 0. como PA. colocados ou cravados no corpo. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS É importante determinar o tempo decorrido entre o acidente e a chegada à instituição para se ter ideia da possível perda sanguínea. um brinquedo. mantendo a via aérea permeável. Palidez e pele fria. • Colocar cateter ou máscara de O2.10). P e FR. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Instalar oxímetro e observar movimentos respiratórios. Um corte profundo ou Um objeto cravado em uma extremidade do corpo. aguardando a conduta médica. se permitido pela rotina. Medir e comunicar PA. ouvido. ânus ou vagina. de acordo com a saturação e a rotina da instituição. • Comunicar qualquer alteração respiratória ou sangramento no orifício. . o paciente será atendido de acordo com as manobras para RCP. caiu ou que alguém cravou-lhe um objeto perfurante. bem como para determinar possíveis estruturas lesadas. Não retirar o objeto cravado (Fig. • Obter os valores de outros sinais.SOARES. Controlar sangramento abundante. sem ter conseguido retirar. pela extensão da lesão e pelo tipo de objeto. • • • VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Respiração normal. prego ou qualquer objeto pequeno ou Colocado algum objeto em um orifício do corpo. Colocar o paciente em posição confortável e de forma que o local da lesão fique visível. ou que sofreu qualquer tipo de acidente causador do ferimento. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • • RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO Não raro chegam às emergências pessoas portando objetos estranhos no organismo. Nos casos de PCR. caso haja o risco de o objeto estar na região próxima à traqueia ou mesmo no brônquio. sejam ingeridos. FC e FR. utilizando manguito de compressão no caso de extremidades. O exame radiológico é útil para localizar um objeto interno. como nariz. 1. • Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. O atendimento será determinado pelo local onde se encontra o objeto. Ansiedade. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Ter engolido uma moeda. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Que pisou.9% até a prescrição médica. GERELLI E AMORIM 45 CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em posição confortável.

Na emergência. queimaduras. conforme rotina da instituição. • Instalar oxigênio. . neurogênico ou cardiogênico. CHOQUE O choque é uma síndrome caracterizada por incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas. o paciente pode chegar à instituição em situação muito grave. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • • Inquietação. agitação. no Cap. Com história de perda volêmica significativa por sangramento interno ou externo. • Coletar. se for rotina/protocolo. pescoço e abdome. séptico ou CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com cabeceira reta ou Trendelemburg. Essa incapacidade pode ser causada por diferentes motivos. Sudorese. 1. o tipo de choque mais comum é o hipovolêmico. podem ser encontrados outros tipos de classificações. ascite. vômitos excessivos. Taquipneia. Nesse caso. sendo que os primeiros cuidados serão baseados nessa possibilidade (ver. Extremidades cianóticas. Referindo sede e mal-estar. aproximadamente 10 mL de sangue no momento da punção para que se possa fazer a tipagem sanguínea caso haja necessidade de transfusão. de preferência por máscara. entre outras situações. bem como de ferimento por arma de fogo. que pode ser: hipovolêmico.46 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO toxêmico. Em algumas bibliografias. crânio. Palidez cutânea. desidratação. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • Figura 1. caracterizando o tipo de choque. • Obter mais de um acesso venoso calibroso e instalar solução fisiológica ou outra infusão. de acordo com o protocolo. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. as condutas deverão ser imediatamente comandadas pelo médico (ver situações de trauma). Inconsciente ou tão agitado e confuso que não pode expressar sintomas. Choque).10 Objeto encravado no abdome. • • • • Iniciar limpeza do local com água e sabão ou solução fisiológica. No caso de objetos cravados em locais como tórax. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Choque hipovolêmico. diabete insípido. diarreia.

conforme ordem do coordenador da equipe e protocolo da instituição. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • Apneia. Entretanto. ausência de pulsos carotídeo e femoral. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) Lembrando que este livro é voltado ao atendimento hospitalar. O diagnóstico da situação é confirmado por inconsciência. não há tempo de espera para que se iniciem manobras de reanimação/ ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Observar e comunicar alterações do nível de consciência. a fim de acionar as equipes imediatamente. GERELLI E AMORIM 47 • • • • • • • Medir e comunicar alterações na frequência cardíaca. como: – cianose – palidez cutânea – pele fria – sudorese Monitorar a infusão de líquidos. como: – taquipneia – dispneia e tiragens Medir PA e comunicar hipotensão. . como: – agitação – sonolência – apatia – inquietação – desconforto e mal-estar Observar e comunicar alterações na perfusão periférica. Quando a evolução do choque torna-se grave. Os órgãos mais sensíveis à falta de oxigênio são o cérebro e o coração. em baixas temperaturas. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Parada cardiorrespiratória. pois o atendimento ao paciente em situação de PCR é uma emergência. Pode haver palidez ou cianose e a pele pode estar fria.SOARES. A ausência de circulação sanguínea interrompe a oxigenação dos tecidos. as intervenções terapêuticas podem tornar-se inúteis. apneia e ausência de pulso (carotídeo ou femoral). em que Inconsciente. entretanto. As causas da PCR podem ser divididas em dois grandes grupos. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. os paciente podem suportar mais tempo sem oxigênio. Causas secundárias: quando a causa é um problema respiratório ou uma situação externa ao indivíduo. que sofre uma isquemia. Lesão cerebral irreversível ocorre após 4 a 6 minutos. cada profissional deve exercer com destreza suas competências. ocorrendo a morte. e algumas condutas irão variar de acordo com a causa. causando sofrimento celular e levando à morte das células após determinado tempo. é fundamental que todos saibam detectar uma situação de PCR. não será tratado o atendimento de PCR em situações nas quais o socorrista possa estar sozinho. como: – taquicardia – bradicardia Monitorar e comunicar alterações respiratórias. No hospital. o atendimento é realizado pela equipe de enfermagem e médica. Causas primárias: quando a PCR acontece por um problema na própria bomba cardíaca. ou seja. Suporte Avançado de Vida.

os instrumentais. e as manifestações apresentadas pelo paciente podem determinar maior ou menor gravidade da situação. como adrenalina e atropina. . conhecidas como cinemática do trauma. sem forçar mobilização. Um ou mais membros em posição não anatômica. VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE • • • • • • • Remover roupas. Caso a dor em uma articulação seja tão forte que. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Fraturas de extremidades. entre outros. ou seja. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS O profissional de enfermagem deve ter em mente que. tubo. podem ser desconsideradas em um primeiro momento de atendimento caso o paciente apresente um quadro clínico que precise ser restabelecido prioritariamente. como aspiradores. Todos os membros da equipe devem ser treinados de forma a saber exatamente qual a sua função. Outros cuidados também deverão ser executados logo que possível. Manter alarmes ligados. AMBU. Atentar para a frequência cardíaca e o tipo de onda que aparece no monitor. Muitas lesões. drogas e materiais em local acessível. e os EPIs devem estar em excelentes condições de uso e em local acessível e conhecido por toda a equipe. como desfibriladores e monitores. os procedimentos serão realizados quase que concomitantemente. Edema em um ou mais membros ou articulações. As circunstâncias em que ocorreu o acidente. Manter todos os instrumentos. Impossibilidade de movimentar o membro dolorido. os medicamentos.48 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO Não devem haver dúvidas quanto ao diagnóstico de PCR para que a equipe inicie as manobras de RCP. indivíduos com múltiplas lesões traumáticas ou com lesão grave que ponham em risco CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Colocar o paciente em posição confortável. mantendo o membro alinhado ao corpo. Fixar eletrodos no paciente e ligar o monitor multiparâmetro. seringas. em uma sala de emergência. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Os aparelhos. gel para pás. Dor em um ou mais membros. mesmo ao toque. como fraturas ou luxações em extremidades. há a possibilidade de luxação. como choque ou PCR. para que possa ser realizado um exame físico total. bem como os locais de maior risco para a presença de lesões. SITUAÇÕES DE TRAUMA As situações de trauma poderão variar desde uma simples fratura até o politraumatismo. a vida. como: • • Queda de altura ou durante a prática de esportes Acidente de carro ou moto com baixo impacto. o paciente demonstre muito sofrimento.

1.11) ® • Obter um ou mais acessos venosos em veias calibrosas com Abocath n. 1. a ventilação pode ser iniciada com AMBU adaptado à máscara facial. 14 ou 16. o paciente deve ser intubado (esse procedimento deve ser realizado pelo médico) C = Circulação • Posicionar pás para desfibrilação. com oxigênio a 100% (em torno de 10 L/min) • Logo que possível. Iniciar a desfibrilação logo que autorizado pelo médico (Fig. as manobras de manutenção de VA devem ser acompanhadas pela imobilização da coluna cervical. Evitar punção em extremidades lesadas • Manter massagem cardíaca (Fig. GERELLI E AMORIM 49 1a PESSOA Fazer o diagnóstico da situação = PCR Início da RCP Posicionar o paciente em decúbito dorsal em leito reto para iniciar a ressuscitação cardíaca (as roupas devem ser retiradas. deixando o tórax exposto) Iniciar procedimentos em ordem de prioridade com base no ABC A = Vias aéreas (manutenção de VA) • No paciente politraumatizado ou com suspeita de lesão de coluna.11 Local de colocação das pás para desfibrilação.12) Pá adesiva Bateria Figura 1. seguindo estes passos: – Elevar e tracionar a mandíbula – Remover prótese dentária ou qualquer objeto que possa estar obstruindo ou vir a obstruir as vias aéreas – Aspirar sangue ou secreções da cavidade oral B = Respiração (confirmar apneia) • Na emergência. Cabos Desfibrilador Tela do monitor (alguns modelos não têm monitor) Liga/desliga Análise Choque .SOARES.

• • • • • Monitorar o pulso e a temperatura da extremidade afetada. Em tais ocasiões. • POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Politraumatismo. diminuindo os riscos de pneumotórax hipertensivo. a falta de sintomas inicial não representa ausência de trauma. Comunicar sinais de choque hipovolêmico: – taquipneia – pulso rápido e fino – palidez cutânea – sudorese Obter um acesso venoso calibroso e instalar solução fisiológica. taquipneia e/ou sinais de choque hipovolêmico. acidente de carro ou moto.14): O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Queda de altura. . de abdome.12 Localização do ponto de compressão torácica. que pode incluir trauma de tórax. Medir e comunicar PA. fratura de quadril/ ossos da pelve. P e FR. Ferimentos penetrantes no tórax. dificuldade respiratória. mas não entre.50 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO Figura 1. • Colocar sobre o orifício um pedaço de cobertura oclusiva que pode ser de papel não poroso ou plástico Fixar com fita adesiva três lados da cobertura Dessa forma. TRAUMA DE TÓRAX Os sinais e sintomas de lesões torácicas são. um “curativo de três pontas”. o abdome.13). Curativo de três pontas (Fig. traumatismo raquimedular (TRM). o crânio ou o pescoço. em geral. é direcionado ao fechamento do orifício e fornecimento de oxigênio suplementar (ver Fig. como atendimento básico. dor ventilatóriodependente. ter estado em local de desabamento. Situações como lesão de esôfago. ferimento com arma de fogo ou arma branca em locais nobres como o tórax. Entretanto. pode ser realizado. nesses casos. pneumotórax ou lesões de vasos podem apresentar-se assintomáticas nos primeiros momentos após o trauma. no caso de sangramentos externos ou internos. 1. comparando com a outra. Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos. O primeiro tratamento. ou seja. 1. uma forma de permitir que o ar saia do espaço pleural. bem como múltiplas fraturas. como os causados por arma de fogo (FAF) ou arma branca (FAB). mas impedindo que entre. podem causar pneumotórax aberto. o curativo cria um sistema de válvula. permitindo que o ar saia. conforme protocolo. traumatismo cranioencefálico (TCE).

O rompimento de órgãos ocos (bexiga. a superfície abdominal é dividida em quatro quadrantes. GERELLI E AMORIM 51 Pleura parietal Figura 1. são traçadas duas linhas imaginárias. este somente será retirado pelo médico. perpendicular. Por exemplo. A bexiga localiza-se em uma linha média entre os quadrantes inferiores. tornan- do mais fácil a correlação entre a dor ou lesão e o órgão possivelmente acometido. ou na presença e por solicitação deste. é traçada na altura da cicatriz umbilical. nos quadrantes inferiores direito e esquerdo (QID e QIE) está localizado basicamente o intestino.14 Curativo de três pontas. TRAUMA DE ABDOME Para fins de avaliação do abdome. Cada quadrante contém órgãos específicos. Uma vai da ponta do apêndice xifoide até a sínfise púbica e a outra. embora existam partes deste em todos os demais quadrantes.SOARES. estômago. Abertura Material plástico (não poroso) . ou seja. o quadrante superior esquerdo (QSE) contém o baço e o estômago. As lesões abdominais podem decorrer de ferimento penetrante ou trauma fechado. Ar no espaço pleural Pleura visceral Pulmão parcialmente colabado Caso o paciente chegue ao pronto-socorro com um curativo de três pontas.13 FAB no tórax. Adesivo Adesivo Figura 1. o quadrante superior direito (QSD) contém o fígado e a vesícula biliar.

Consequentemente. priapismo ou sinais de choque neurogênico. plegias. as que apresentam lesão encefálica são as que parecem impor maior desafio.15). tanto à equipe médica como à de enfermagem. Muitas vezes. A história do trauma pode ser fundamental para uma desconfiança inicial de lesão encefálica. TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) Uma lesão de coluna vertebral poderá ou não causar lesão de medula espinal. ECG ≤ 8 Moderado. A lesão de medula espinal pode ocorrer por aplicação de uma força que cause compressão ou em consequência de uma lesão de coluna. O choque neurogênico secundário a lesão de medula é resultado de diversos déficits neurológicos causados pela lesão. e compreender a importância de uma avaliação competente. Geralmente.52 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO vesícula) causa o extravazamento de seus fluidos para dentro da cavidade abdominal. Devido ao espaço existente dentro dessa cavidade. A avaliação do nível de consciência de um paciente com TCE pode ser feita usando-se a escala de coma de Glasgow. a pele fica quente e seca. e o paciente está agitado. o sangramento pode acontecer com poucos sinais externos. A movimentação ou imobilização inadequada de uma coluna fraturada ou de um paciente com lesão medular despercebida pode ter como consequências a tetraplegia e mesmo PCR. é importante que toda a equipe de enfermagem tenha conhecimento dessa escala a fim de determinar alterações . um acesso venoso calibroso. levando a sépsis. deformidade na coluna. 1. diminuição da sensibilidade tátil em membros superiores ou inferiores. ECG de 9 a 12 Leve. paresias. parestesias. • • • Severo. fígado. Um choque não esclarecido inicialmente deve remeter à investigação de uma fratura de quadril. passa a ser um cuidado prioritário. o paciente apresenta vasodilatação. a TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) Das vítimas de trauma. quando fragmentos ósseos interrompem o fluxo sanguíneo ou causam laceração ou corte no tecido medular (Fig 1. podendo causar peritonite. Pode-se pensar em lesão medular diante de manifestações como dor no pescoço e/ou nas costas em repouso. podendo levar o paciente a choque hipovolêmico rapidamente. Já os órgãos sólidos ou vasos (baço.1) foi desenvolvida para avaliar crianças menores. sempre que possível. mais de um. confuso e até mesmo agressivo. sendo que todos os sinais vitais podem alterar-se rapidamente (ver Fig. Diante dessa possibilidade. aorta e cava) sangram ao romper-se. Embora a determinação da pontuação seja atribuição do médico ou do enfermeiro. ECG ≥ 13 A aplicabilidade da escala é limitada em crianças menores de 36 meses. uma Escala de Coma de Glasgow Pediátrica (Quadro 1.16). Ao contrário do choque hipovolêmico. ou. com a palpação ou em movimento. os comas são classificados como: FRATURA DE PELVE A imobilização e a mobilização adequadas são fundamentais para prevenir a principal complicação de uma fratura de ossos da pelve: a hemorragia e consequentemente o choque. defesa ou contratura muscular do pescoço ou das costas. não há evidência externa de lesão. pois o nível de consciência é apenas uma das manifestações. A atenção a esses pacientes deve ser global.

Hematoma na região temporal Deslocamento medial dos vasos cerebrais médios Fratura de crânio cruzando a artéria meníngea média Desvio das estruturas da linha mediana normal Hérnia do lobo temporal sob o tentório do cerebelo Compressão da artéria cerebral posterior Desvio do tronco encefálico Hérnia da tonsila do cerebelo Compressão das vias corticospinais e associadas.15 Hematoma extradural por TCE. resultando em hemiparesia contralateral. 2008. hiper-reflexia do tendão profundo e sinal de Babinski Figura 1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG) Melhor resposta verbal 1– 2– 3– 4– 5– Nenhuma Sons incompreensíveis Palavras inadequadas Confusa Orientada Abertura dos olhos 1– 2– 3– 4– Nenhuma Resposta à dor Resposta à fala Espontânea Melhor resposta motora 1 – Nenhuma 2 – Descerebração (extensão anormal dos membros) 3 – Decorticação (flexão anormal dos membros superiores) 4 – Retirada 5 – Localiza o estímulo doloroso 6 – Obedece a comandos verbais Fonte: Escala de Glasgow.SOARES. GERELLI E AMORIM 53 QUADRO 1. .

cabendo à enfermagem monitorar todos os sinais vitais e informar alterações que possam ocorrer durante o atendimento. ou na presença ou por solicitação deste. O atendimento pré-hospitalar tem melhorado bastante nos últimos tempos e. permite uma avaliação mais tranquila e completa. portanto. Auxiliar no posicionamento adequado do paciente. Alguns exemplos de dispositivos usados para imobilização são (Fig. Obter amostra de sangue para tipagem. mais de um) e instalar solução fisiológica ou solução de reposição de volume. a fim de realizar o procedimento corretamente. • • A chegada dessas vítimas à emergência. até que se faça o diagnóstico real. graças às campanhas na mídia. bem como realizar de forma precisa e rápida todos os procedimentos. 1. Retirar joias. de acordo com o protocolo. tendo o cuidado adequado durante a movimentação de membros. quando imobilizadas adequadamente por profissionais. o paciente deverá ser tratado como politraumatizado. Ele deve. conforme protocolo.54 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO A movimentação do paciente será em “bloco”. .17): • • • • Lesão de medula espinal Prancha/tábua ou maca rígida com faixas/ tirante ou cintos Colar cervical Imobilizadores laterais de cabeça Kendrick Extrication Device (KED) Figura 1. ser avaliado imediatamente pelo médico. próteses ou pertences que estejam com o paciente. se necessário. a fim de não movimentar o paciente. Até a presença do médico. a maioria das pessoas já reconhece a necessidade de chamar socorro profissional e de evitar movimentar ou remover vítimas de acidentes. isto é. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS frequência cardíaca é normal ou lenta e a pressão arterial é baixa.16 TRM. Retirar ou cortar as roupas. Em todos esses casos. • • Obter um acesso venoso calibroso (sempre que possível. será feita com o máximo de profissionais disponíveis. como um paciente grave. sendo que a remoção dos dispositivos de imobilização deve ser feita pelo médico. ou seja. a equipe de enfermagem deve avaliar o paciente de acordo com o ABC (ver PCR/ RCP).

ansiedade aguda. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Existem diversos transtornos psiquiátricos.17 Dispositivos de imobilização. mas que necessitam de intervenções a curto prazo. Maca rígida Imobilizadores laterais de cabeça • • Instalar os monitores disponíveis. Nesses casos. com perspectiva biopsicossocial e espiritual. as intervenções devem ser imediatas. As urgências implicam riscos menores. comumente são recebidos pelos profissionais de saúde nos serviços de emergência. GERELLI E AMORIM 55 KED Colar cervical Cintos Figura 1. como dias ou semanas. situações de emergência são aquelas em que os transtornos do pensamento. conforme necessidade e de acordo com a prioridade de cada situação. dos sentimentos ou as ações do paciente envolvem risco de vida ou risco social grave. Os demais cuidados serão específicos aos possíveis diagnósticos e à apresentação do quadro clínico. as definições de urgência e emergência nem sempre são claras para os pacientes e/ou acompanhantes e familiares. é necessária uma avaliação completa do paciente. quando em situações agudas. como em qualquer situação clínica. Entretanto. fa- . Nesses casos. a meta principal dos profissionais deve ser o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar físico dos pacientes e seus familiares.SOARES. Embora sejam considerados e tratados. como transtornos crônicos. Servem como exemplos os pacientes com comportamentos bizarros. Trata-se de pacientes com ações violentas contra si e/ou contra outros. Para isso. Realizar outros procedimentos. crise conversiva e outros. em sua maioria. que determine se a situação é de emergência. É importante também que se faça um diagnóstico diferencial. mantendo registro constante sobre os dados obtidos. urgência ou eletiva. juízo crítico gravemente comprometido ou em grave autonegligência. Segundo Spode e Fleck (2001). e estes podem apresentar diversas manifestações.

comunicar alterações. formigamento nas mãos e/ou nas pernas acompanhado de perda de força ou incapacidade para movimentar-se. FR e P. a aparente demora no atendimento.56 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO zendo com que pessoas em situações nas quais não há risco de vida e sem necessidade de atendimento rápido. caso o paciente não responda aos estímulos verbais e/ ou apresente sinais de cianose. • Ouvir com atenção a história contada pelos acompanhantes. sem relaxamento de esfincteres (não está urinado ou evacuado). os profissionais devem esclarecer. • • • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Falar com o paciente de maneira calma e firme. . palpitações. “pálpebras trêmulas”. transtorno de pânico ou crise conversiva. • • • • POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Transtornos de ansiedade. situações consideradas eletivas. procura manter os olhos fechados. ATENÇÃO: Não descartar a possibilidade de distúrbios neurológicos ou metabólicos até que seja feito o diagnóstico diferencial. Investigar permeabilidade de via aérea e mantê-la desobstruída. Servem de exemplo as crises de ansiedade leve e os distúrbios de relacionamento interpessoal. a pele com temperatura normal. ou seja. Aguardar conduta médica. Instalar o oxímetro de pulso. com as mãos voltadas para dentro. Paciente que chega aparentemente desacordado: VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • • Está ansioso. ao paciente e aos acompanhantes. dificuldade para respirar e “medo de morrer”. a importância que os acompanhantes dão aos sintomas pode exacerbá-los. tem os dedos endurecidos. Falar com o paciente de maneira calma e firme. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS Paciente que chega acordado: • • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • Dor ou aperto no peito. Medir PA. Avaliar a permanência ou não de acompanhantes junto ao paciente. ou • Está aparentemente desacordado. entre outros. • Que o paciente perdeu os sentidos ou que caiu e começou a “debater-se”. perguntando seu nome e o que aconteceu. acabando por piorar a ansiedade tanto do paciente quanto de seus acompanhantes. Comunicar saturação. procurem as emergências. Solicitar que abra os olhos ou movimente os membros. posicionando o paciente de maneira adequada. Solicitar que o paciente respire de maneira profunda e lenta. certificando-se de que não haja situações de trauma físico ou de intoxicação exógena. Colocar o paciente sentado e explicar que ele está sendo atendido. pois esta pode parecer descaso profissional. Nesses casos. • Apresenta rápidos movimentos palpebrais. respira rapidamente. perguntando seu nome e o que aconteceu. sem palidez e sem sinais de cianose. explicando a importância da respiração adequada para diminuir os sintomas de formigamento e tontura. Em alguns casos.

Sinais severos ou avançados. Investigar plegia e diâmetro pupilar. é a mais indicada. cateter ou máscara. Quem estiver próximo à cabeça coordena a ação e fala com o paciente. a fim de evitar a aspiração de vômito. com início em 48 a 96 horas após a abstinência de álcool: tremores. miose ou anisocoria. taquicardia. comunicar midríase. uma para a cabeça e uma para cada um dos quatro membros. dificuldade de concentração e de memória. hostilidade. com a cabeça levemente elevada. desconforto abdominal. conforme rotina. GERELLI E AMORIM 57 • • • • • Colocar cateter e administrar O2 se Sat ≤ 90%. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE APRESENTA • • Sinais precoces ou leves de abstinência alcoólica: taquicardia. Devem ser considerados sintomas precoces ou leves quando tiverem início em 6 a 48 horas após a abstinência de álcool. para não perder o acesso em caso de agitação psicomotora ou convulsões. Perda de apetite. delírios e convulsões. náuseas. • Manter acesso venoso com cateter periférico flexível. P e FR. Elevar a cabeceira se houver PA elevada ou sinais de TCE (sem história de trauma compatível com trauma raquimedular [TRM]). Palpar o crânio em busca de alterações (sinais de fraturas. • O paciente não deve permanecer por mais de algumas horas em CM. Medir PA. agitação psicomotora. sudorese. • Instalar o oxímetro e comunicar a saturação de O2. • O ideal é o envolvimento de cinco pessoas. o motivo e o caráter não punitivo (mesmo que esteja psicótico). hipertensão sistólica. • Medir. • As faixas de contenção devem ser de material resistente. insônia. comunicar alterações. . O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • • Fazer uso de bebida alcoólica diariamente e ter parado de beber por algumas horas ou dias. • Administrar O2 por óculos. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Manter o paciente deitado. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E O ACOMPANHANTE REFERE • Que o paciente faz uso de bebida alcoólica diariamente e que está “tentando parar de beber” há algumas horas ou dias. déficit de concentração e de memória. alucinações. diarreia. de consciência. • Colocar contenções mecânicas (CM) de proteção em caso de agitação psicomotora. • A posição de decúbito lateral. pesadelos. irritabilidade. POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO • Síndrome de abstinência alcoólica. com a cabeceira elevada. cortes ou equimoses). comunicar e anotar sinais vitais. alteração Algumas recomendações em relação à CM: • O paciente sempre deve ser informado sobre o que está sendo feito. ou conforme protocolo da instituição.SOARES.

hiperemia). Colocá-lo em lugar confortável. mas próximo aos profissionais de saúde. pele com temperatura normal ao tato. crise conversiva. Reavaliar a permeabilidade do acesso antes de infundir medicações EV e sempre que houver suspeita de extravazamento (edema. Jamais deve ficar fora do alcance da visão de alguém da equipe. sem sinais de cianose. “que nada mais tem valor” ou Chorando e/ou negando-se a dar informações. perguntando seu nome e o que aconteceu. bem como ter cada membro contido supervisionado para se ter certeza de que não haja garroteamento. Que é a primeira vez que o paciente faz isso. “vontade de acabar com tudo”. não interage com o profissional de enfermagem ou com o médico. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA NEGANDOSE A FALAR E O ACOMPANHANTE REFERE • • Que o paciente pode ter tomado (ou tomou) alguns medicamentos com a ideia de matar-se. com certa privacidade. como sinais vitais e nível de consciência. sem pré-julgar sua atitude. apenas com os olhos fechados. Está acordado. Medir sinais vitais de hora em hora. O paciente deve ser observado. tanto em relação à segurança e ao conforto da contenção quanto a outros parâmetros. diz estar “cansado da vida”. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS • Transtornos de ansiedade. principalmente nos casos de pacientes agitados ou desacordados. depressão ou outras patologias psiquiátricas.58 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO • • devendo ter a posição alterada a cada 2 horas. • • • • Falar com o paciente de maneira calma e firme. CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS • Atender inicialmente com as condutas indicadas para intoxicações exógenas. Manter atenção constante nos níveis de saturação e frequência respiratória após o uso de benzodiazepínicos. sem palidez. Medir sinais vitais e comunicar alterações. não conversa. A CM pode ser indicada verbalmente no momento da emergência. • • • • Medicar conforme prescrição médica. mas deve ser prescrita assim que possível. como lavado gástrico ou uso de medicações antagonistas: • O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA • • Referindo “falta de vontade de viver”. . Caso não se confirme a intoxicação ou não haja mais tempo para tratamento clínico. ou em menos espaço de tempo caso algum sinal esteja alterado. Explicar que ele está sendo atendido. ou que já o fez outras vezes (Ver conduta para intoxicações exógenas). Avaliar a permanência ou não de acompanhantes junto ao paciente. VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • • Está desacordado.

ou se o lugar apresentar muito risco de fuga ou mesmo de suicídio. GERELLI E AMORIM 59 • • • Atentar para locais altos e com janelas próximas e sem proteção. Aguardar conduta do médico/psiquiatra ou outro profissional da saúde mental. não houver disponibilidade de vigilância constante.SOARES. Colocar conteções mecânicas (CM) se o paciente não se mostrar colaborativo. Manter uma pessoa acompanhando o paciente sempre que ele tiver de sair da sala. Retirar medicações e/ou objetos perfurocortantes. esti- • • ver agressivo. . ou objetos que possam provocar sufocamento ou garroteamento que estejam próximos ao paciente.

b. qual devem ser suas duas primeiras atitudes? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3) Coloque V se a afirmação for verdadeira e F se for falsa: a. O paciente chega trazido por pessoas leigas que passavam pelo local. ansiedade e agitação. e relata dor intensa no peito. f.com. d.br). após diagnóstico de angina. apresentando múltiplos ferimentos com sangramento abundante. Cabe ao profissional de enfermagem deitar o paciente e elevar o membro afetado. ( ) Instalar oxímetro. principalmente FR e FC. remédio este que usa há aproximadamente um ano. ( ) Deitar o paciente e lateralizar sua cabeça é um cuidado importante se ele apresentar vômitos com sangue. De acordo com o ABC do trauma. ( ) Um paciente com dispneia severa. O familiar confirma que o paciente colocou um remédio para o coração debaixo da língua antes de sair de casa. deve ser rapidamente deitado em uma maca para ficar mais calmo e melhorar seu quadro respiratório.1) Cite as três atitudes que devem ser tomadas diante da situação:____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2) Você recebe na sala de emergência um adulto de aproximadamente 40 anos que sofreu um acidente de trânsito grave. Você percebe que ele está em parada cardiorrespiratória. Apresenta-se sudorético. ( ) Obter e manter um acesso venoso durante uma crise convulsiva é um cuidado importante para que se possa medicar o paciente rapidamente. e. ( ) Todas as alternativas anteriores.artmed. . batimento de asa de nariz e cianose. ( ) Caso um paciente chegue à emergência com algum objeto encravado em uma parte do corpo. 4) Marque com X a(s) resposta(s) certa(s): 4. acompanhada de tiragens. c. b. * Respostas disponíveis no site da Artmed (www. que se irradia para o braço esquerdo. o acesso venoso deve ser pouco calibroso para evitar mais um trauma. ( ) Verificar e anotar sinais vitais.60 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO QUESTÕES PARA ESTUDO | PARTE I* 1) O senhor Jurandir chega à emergência da instituição hospitalar onde você trabalha.1 ) São medidas de emergência corretas para os casos de possível cetoacidose diabética: a. cabe ao profissional de enfermagem retirar o objeto o mais breve possível para melhorar o sangramento. ( ) Coletar e anotar o valor de HGT®. ( ) Em caso de choque hipovolêmico em paciente politraumatizado. pálido e dispneico. O que pode estar acontecendo com o paciente? ___________________________ ____________________________________________ 1. d. ( ) Um paciente chega ao hospital com história de picada de cobra em MID. c.

( ) Tem história de perda de movimento em um membro ou lado do corpo. no caso de perfurações torácicas.2) Você pode pensar em AVC/AVE ou outro distúrbio neurológico caso o paciente apresente os seguintes sinais e sintomas: a. 5) Dos pacientes que chegam à emergência com transtornos psiquiátricos. c. agitação psicomotora. d. ( ) Não responde de forma coerente e apresenta dificuldade motora. queda de comissura labial. ( ) Tem história de ter perdido as forças dos membros superiores e/ou inferiores (em geral de um lado do corpo). de perda de memória momentânea e de dificuldade para falar. hálito cetônico. GERELLI E AMORIM 61 4. b. e qual seu objetivo? . quais situações podem necessitar de contenção mecânica e quais os cuidados em relação a tais situações? 6) Quais os sinais e sintomas que podem indicar que um paciente está em síndrome de abstinência alcoólica? 7) Como pode ser feito um curativo de três pontas. aparência de desidratação.SOARES. ( ) Apresenta respiração de Kussmaul.

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