FI CH A DE ENT REV IST A

caracteres)

(mod. frente e verso com 6 tabelas, 273 palavras e 2191

Dados do R ec lamante
Nome: Endereo: !dade: Estado '.(. n.) Nome da m&e: !v!l: "a!rro: Nat%ral!dade: .#.*. n.) E#: $ #rof!ss&o: T#,: Nasc!mento: N+T: Telefone:

Nac!onal!dade: #+,-#.,E#:

Dados da R ec lamada ( 1)
Nome: Endereo: !dade: N#/- #*: Nome *antas!a: ( )tomador ( )prestador "a!rro: E#: $ Telefone:

.t!v!dade: 0bserva1es:

,e f!l!al !nd!car o endereo da sede: !dade: Nome: Endereo: !dade: N#/- #*: Nome *antas!a: ( )tomador ( )prestador "a!rro: E#: $ N2mero de empre3ados: "a!rro: E#: $ N2mero de empre3ados: Telefone:

Dados da R ec lamada ( 2)

.t!v!dade: 0bserva1es:

,e f!l!al !nd!car o endereo da sede: !dade: "a!rro: E#: $

Dados do t rabalho: 'e3!stro: .dm!ss&o:

4em!ss&o:

5a!or 'em%nera&o: 'eceb!a por (m6s, 7ora, etc.): #!so ,alar!al:

5ot!vo dem!ss&o: *%n&o: Jornada de Trabalo ,e3.-,e8ta d9s +ntervalo: ,9bado d9s +ntervalo: 4om!n3o d9s +ntervalo: :s :s :s 7s. 7s. 7s.

*!8o: +n nat%ra

om!ss&o: N-est!p%l.

(or;eta: #arad!3ma

"anco de 7oras +nsal%br!dade #er!c%los!dade +ntervalo entre ;ornadas m>n!mo 11 7oras< =%ando< 'ecol7!a +N,,< *?r!as: 13) sal9r!o:

.d!c!onal Not%rno *ornec!a E#+< =%al< Tre!nava E#+< ( )s!m ( )N&o

+n +t!n!er! ,obreav!so< 'ecebe% ,e3%ro 4esempre3o<

#art!c!pa&o nos l%cros<

.v!so #r?v!o: ( )trabal7ado ( )!nden!@ado esta "9s!ca FGTS 'ecebe%< Era descontado< Aale al!menta&o 4e% "a!8a na T#,< C!bero% as 3%!as< =%anto<

4,'s. t!cBet refe!&o 0bs.:

'eceb!a Aale transporte< ontrole de entrada e sa>da, espec!f!car: D. E8tras 4!%rna Not%rna 'ecebe% as verbas resc!sEr!as< Domolo3a&o: ,!nd!cato: .cordo-conven&o colet!va< ,ofre% dano moral< =%al< 0bserva1es: 0nde: ,e3.: ,e8ta ,9bado

=%em controlava< 4om!n3o *er!ado ,%pr!m!das

am. onc. #r?v!a<

Reconheo como verdadeiras todas as informaes prestadas na presente ficha de entrevista.

DECLARANTE ENTREVISTADO
assinat!ra i"!a# ao doc!mento de identidade$