ASSISTNCIA INTEGRAL SAODE DA MULHER:

BASES DE AO PROGRAMTICA
Ministrio da Sade
Assistncia integral sade da mulher:
bases de ao programtica
Ministro da Sade
Carlos Corra de Menezes Sant' Anna
Secretrio-Geral
Eleutrio Aodriguez Neto
Secretria Nacional de Programas Especiais de Sade
Fablola de Aguiar Nunes
Diretora da Diviso Nacional de Sade Materno-Infantil
Zuleica Portela Albuquerque
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Braslia
Centro de Documentao do Ministrio da Sade (I
1985
1984. Ministrio da Sade
Srie B: Textos Bsicos de Sade, 6
Centro de Documentao do Ministrio da Saude
Esplanada dos Ministrios - Bloco G - Trreo
70058 Braslia, DF
Telefone: W61l 2268286 e 226-8275
Telex: (061) 1752 e (061) 1251
Impresso no Brasil I Printed in Brazil
Primeira Reimpresso - 1985
Ministrio da Saude.
Assistncia integral saude da mulher: bases de ao
programtica I Ministrio da Saude. - Braslia, Centro de
Documentao do Ministrio da Sade, 1984.
27 p. (Srie B: Textos Bsicos de Sade, 6)
SUMARIO
1 - Introduo . .
2 - Sumario Diagnstico .
3 - Bases Doutrinarias. Diretrizes e Objetivos Programticos
3.1 - Diretrizes Gerais
3.2 - Objetivos Programticos
4 - Conteudos Programticos .
4.1 - Assistncia ClinicoGinecolgica
4.2 - Assistncia PrNatal
4.3 - Assistncia ao Parto e ao Puerprio Imediato
5 - Estratgias de Implantao.
6 - Referncias. . . .
5
7
14
18
23
26
1. Introduo
o atendimento mulher pelo sistema de saude tem-se limi
tado, quase que exclusivamente, ao periodo gravidico-puerperal,
e, mesmo assim, de lorma deficiente. Ao lado de exemplos sobeja
mente conhecidos, como a assistncia preventiva e de diagnstico
precoce de doenas ginecolgicas malignas, outros aspectos, como
a preveno, deteco e teraputica de doenas de transmisso se-
xual, repercusses biopsicossociais da gravidez no desejada, abor
tamento e acesso a mtodos e tcnicas de controle da fertilidade,
tem sido relegados a plano secundrio. Esse quadro assume impor-
tncia ainda maior ao se considerar a crescente presena da mulher
na fora de trabalho, alm do seu papel fundamental no nucleo
familiar.
A desateno aos aspectos integrais da saude da mulher ex
plica tambm a importncia secundria que se d profilaxia e
teraputica da morbidade clinica, bem como aos fatores ligados
ao aparelho reprodut ivo.
Na politica de ao adotada pelo setor saude, no atual
governo, tem-se buscado a gerao de mtodos e ptocessos de
trabalho mais criativos e realistas, contemplando uma melhor
utilizao dos recursos disponiveis para o atendimento das neces
sidades mais essenciais.
Nesse sentido, o Ministrio da Saude, interagindo com to
das as instituies publicas do setor, atua em dois planos articu
lados: 1) expanso e consolidao da rede de servios bsicos de
prestao de aes integradas de saude; 2) enfase em atividades
chave, ident ificadas, mediante critrios epidemiolgicos, pelo seu
impacto e transcendncia.
Nessa perspectiva, prope-se realizar novos investimentos,
destinados a dotar de capacidade resolutiva a rede bsica dp, servi-
os de saude lainda uma presena simb61ica em inmeros muni-
cpios brasileirosl, concentrando esforos nos problemas de maior
significao s6ciO.i<lnitria e Que incidem, principalmente, sobre o
grupo maternoinfantil.
5
Em relao a ateno mulher - objeto primordial desta
proposta - os servios de sade devem ser dotados de meios ade-
quados, articulando-se os esforos do governo federal, dos estados
e municpios, com o objetivo de oferecer atividades de assistncia
integral clnico-ginecolgica e educativa, voltadas para o aprimo-
ramento do controle pr-natal, do parto e do puerprio; a abor-
dagem dos problemas presentes desde a adolescncia at a terceira
idade; o controle das doenas transmitidas sexualmente, do cn-
cer trvico-uterino e mamrio, e a assistncia para concepo e
contracepo.
As proposies cont idas neste documento, sem Qua Iquer
veleidade de serem inovadoras, devem refletir o conceito de as-
sistncia integral sade da mulher, preconizado pelo Ministrio
da Sade: aes de saude dirigidas para o atendimento global das
necessidades prioritrias desse grupo populacional e de aplicao
ampla no sistema bsico de assistncia sade.
6
2_ Sumrio Diagnstico
Segundo o Censo Demogrfico de 1980, a populao lotai
do pas era, ento, de 119070865 habitantes, dos quais 31,86 'J.:
correspondiam populao femininil aciml de 15 anos. Este gnlpo
representava 63,3 >, do total de mulheres no pilis, em 1980 l1L A
rigor, essa seria a parcela da populao a ser abrangida pelas aes
de sade aqui propostas. Entretanto, deve se ilcrescent,H a esse
contingente o grupo de mulhe!es entre la c 14 anos, que mostra
uma dUillidade de problemas de saude: ao mesmo tempo em que
apresenta doenas caracteristicas da infncia, manifesta, tambm,
problemas de saude tipicos da idade adulta. Em 1980, esse gruro
corresrondia a 11,3 'I, do total da populao reminina no pais.
Ao grupo de mulheres de 15 a 49 anos correspondem, apro-
ximadamente, 7:t, do total de bitos gerais. De cada 16 hitos, um
corresponde ao de uma mulher neSS{l f<lixa etriB. Aind<l neste grll
po, as sete primeiras causas de hitos so, em ordem de frequn-
cia, as seguintes: doenas do aparelho circulatrio, 28,8? ;
externas (acidentes e violncias), 16,7'.1: ; neoplasmas, 15,7:r, ;
doenas infecciosas e parasitrias, 8,4 (, ; doenas do aparelho
respiratrio, 6,7:{; ; doenas do aparelho digestivo, 6,3" ,e com-
plicaes da gravidez, do parto e do puerprio, 5,9/ (2).
Considerando-se as causas diretamente relacionadas com a
funo reprodutiva lCID, lista B, 38-40l, observa-se que bitos por
hipertenso na gravidez, complicaes do trabalho de parto, .infec
o puerperal, hemorragias obsttricas e ahorto so os JllalS fre-
qentes (3), apesar de serem facilmente evitveis atravs de ade-
quada assistncia pr-concepcional, pr-natal, dur<lnte o parto,. o
puerprio e entre as gestaes. O mesmo se pode dizer a respeito
dos bitos por neoplasias mal ignas, que seriam, em grande pat1e,
evitveis mediante exame preventivo sistemtico mamas e do
colo uterino.
As causas de morbidade apresentam, em gp.ral, a nlesma es-
trutura, ocorrendo, com nveis crescentes, as cardiopatias, a
tenso arterial e os acidentes e doenas relacionados com atlvlda
des profissionBis. Quanto s patologias que interferem no rlesetn-
7
8
penha obsttrico, destacamse a desnutrio, as doenas sexual
mente transmitidas, a presena de morbidade clnica, como hiper.
tenso <trterial, cardiopatias, infeces do trato urinrio, e alguns
hbitos, como o tabagismo (4l.
No sentido de complementar os Quadros de mortalidade e
morbidade apresentados, deve-se ressaltar algumas Questes rela
tivas ao comportamento reprodutivo da populao feminina na
dcada 19601970. Estudos recentes sobre a dinmica pOpulacio
nal do pas (5) revelam Que houve uma Queda da taxa de fecundi
dade lotai (nmero mdio de filhos tidos por mulher entre 15 a
49 anos) de 6,2, em 1960, para 5,65, em 1970, e 4,5, em 1977.
Ao mesmo tempo, outros autores mostram Que os fatores diretos
(idade mdia ao casar, indice de celibato, padro de amamenta
o e ndice de abstlnncia sexual pspano), Que influem, isola.
damente ou combinados, nesta taxa, no foram alterados, e o pos-
sivel aumento na incidncia do aborto no chega a justificar essa
queda na fecundidade. Assim, pressupe-se que, nesse perodo,
tenha havido uma intensificao no emprego de mtodos anticon
cp.pcionais pela populao feminina em idade reprodutiva (61.
Esta hiptese foi comprovada por pesquisas realizadas em diver-
sos estados (7).
Diante dessas concluses, duas grandes indagaes passam a
orientar a anlise do problema.
A primeira refere se forma como a populao vem utilizan
do esses mtodos contraceptivos, ou seja, se isso decorrncia de
uma livre escolha individual ou do casal; se o emprego dos mtodos
correto; se todas as alternativas e efeitos colaterais so conhecidos
e se ess:lS pessoas so acompanhadas pelos servios de saude.
A segunda hiptese diz respeito s razes que tm levado a
populao a fazer uso desses mtodos e, consequentemente, a li-
mitar a prole. A resposta a essa questo transcende o mbito do se
tor sade, embora lhe seja subjacente. Entre essas razes destacam
se o papel cada vez mais importante da mulher, tanto na fora de
trabalho como no nucleo familiar, e o crescente aumento da per-
centagem de populao migrante nos centros urbanos, sem Que
tenha havido um correspondente aumento dos bens e servios de
infra-estrutura social capazes de atender a esse contingente popu
lacional.
Os motivos Que tm levado diminuio do tamanho da pro-
le em rcas urbanas mcrecem. contudo, reflexo mais apfofund,ld.l.
Aparentemente, essa mudana de comportamento est relacionada
s dificuldades materiais enfrentadas pela maior parte da populao
Entretanto, a no modificao das condies de vida dessas pesso<ls,
apesar da diminuio do numero de filhos, indica que outros fatores
interferem nessa situao. O acesso extremamente desigual da popu
lao aos bens e servios disponlvels e estrutura de elllprC90 ('xis
tente , na verdade, o que determina as rnecarias cond,ces em Que
vive a maioria dos tnclividuos. Enfim, O que se prelende cnfaliZM
Que a presente proposta no visa correo dessas distores,
mas promoo da saude do individuo e ao reconhccim('tlto do
direito de toda a populaco tel .1cesso aos servios de satlfle.
Em relao s questes da IlOlllica de sallde no Brasil, pode-se
dizer, sumariamente, quI" o selOl sade est ronsllluido por dois
grandes subsetores com ohJetlvos bastante dlstlnlOs. O slllJselol
pUblico, que registra uma histria de glandes prohlemas administra
t ivos e qerenciais, concentra o ateml,menlo dos ploblemas (te saurfe
pblica e da clientela mais carente, enfrentando l e s t e ~ rnmo a
baIxa lesolulividade dos servios e a d,f'culda(le de ace'iSO da clten
tela a niveis mais complexos de assistncia E.. te suhSf'tor est for
macio por um conjunto de HlStltU'CS rujos ohj('tlvos SilO !rpqucn
temente concorrentes, dando margem a distores amplamente
constat<ldas, tais como: paralelismo de aces, superposiiin de c1ien
tela, POllCO raCIonalidade na alocao de rCCllrso.. , c!ISlrllJu,c,io Illade
Quada dos servios de maior complexIdade. etc. O subselOr privado.
empresarialmente organizado, desenvolve os servios de Illvel se
cundrio e tercirio, na sua maIor palie, por credenciamento 9
0
-
vernamenla1. Estas caracterlslicas da prestao de aSSistncia
sallde origlllarn distores graves. tendo em vista que regras de rner
cado, Inaplicv('is em selOres sociais, delrnem a ofcrla e o consumo
de procedimentos mUitas vezes desnecess;"lrios e in,ldf>qUildrl'> ao
indivirluo e comuniuade.
Nesse contexlO, qU<lktuer propustil de ampliao (1,1 (:ohcr
turil de servios bi'>ICos de sade, mesmo Cflm <l mell10rid da cilpa
cidade resolutiva desses servios, aprCSCIlI;J dlficuldildcs de IITlple
ment.lo, considerado.. os problema'> de UI r1iza,In adequ;ulil da
referncia e contra fefelllCi;J entre os servios de maior I' 1I1I'Il0r
complexidade.
As condies ele ilssisll1ci,1 e <l prpr'<l org,mizilJo de se/-
vios so tillllbm fillOres clptennillantes das condies de s<llHlc dil
9
populao e transparecem quando os principais problemas de sade
da mulher so analisados.
Entre os principais problemas de sade identificados na
populao feminina encontramse os seguintes:
O acompanhamento pr-natal, de conhecido efeito positi-
vo sqbre a mulher e o concepto, tem, na sua baixa cobertura, fre-
qentemente associilda a bilixa qualidade de iltendimento um
grave problema. Nas unidades tia Federao onde a infrl-est'rutu.
ra de servios de sade considerada de melhor nvel, como Rio de
Janeiro, So Paulo. Distrito Federal e Rio Grande do Sul estudos
sobre os percentuais de cobertur{l pr-natal, de ren.
da, em urna popullo de 1 779 762 gestantes, mostraram, entre
as mulheres de nvel socioeconmico baixo, urna percentagem sem
acompanhamento prnatfll 3,5 a 8,5 vezes maior do que a verifi.
cada na popullo de faixa de renda superior a dez 5.-1larios mni.
mos (8). Nes."as unidades. o percentual mdio de cobertura entre
as mulheres de menor renda situase em torno de 70?': . enquanto
nos estratos de maior renda ascende a 947;.
A questo da assistncia ao parto constitui um ponto
crtico da sade da mulher. E fato corriqueiro em nossas cidades
a perambulao das parturientes por diversas matcrnidades em bus.
ca de atendimento para seu parto. Por outro lado. a precria quali-
dade de assistncia, os excessos da medicalizao no parto e acres.
cente elevao das taxas de cesarianas refletem a inadequao da
assistncia prestada. Dados de 1980 mostram que as taxas de cesa-
rianas foram de 29,2% para o Rio de Janeiro, de 43,7J; para So
Paulo, de 24,7 %para o Rio Grande do Sul, e de 32,6::> para o Ois
trito Federal (9), quando a Organizao Munrlial da Sade (OMS)
recomenda como padro aceitvel a incidencia de 10 a 15?; de cc-
sarianas, considerados os riscos inerentes interveno cirrgica.
Esta situao resulta em consequncias negativas para a sade da
mulher no puerprio, para as possibilidades de sucesso do aleita-
mento materno e o futuro obsttrico da me.
A reduo progressiva do aleitamento materno, o qual ,
reconhecidamente, um fator fundamental para nutrio e prote-
o da sade fsica e psicolgica do lactente, tambm um pro
blema de graves propores, j no apenas limitado s populaes
urbanas, mas, tambm, atingindo as reas rurais onde as pessoas
dispem de menores recursos para substituir o leite materno. Tal
situao, decorrente da mudana de valores na sociedade que se
10
industrializa, induzida por mltiplos fatores inerentes a este
processo, que se refletem na atuao dos profissionais de sade e
na prpria organizlo dos servios.
As rHticas obsttric,ls inadequadas ao atendimento ao parto,
fi falta de alojamento conjunto nas maternidades, a sobrecarga de
trabalho e o insuficiente preparo do pessoal de sade no que con-
cerne sua contribuio na soluo de pequenos problemas, reais
ou imaginrios, da me que amamenta, a desinformao da popu-
lao a respeito dos beneficios do leite materno e dos perigos ria
mamadeiril e a fillta de creches encontram-se entre os fatores que
precisam ser corrigidos para recuperar o aleitamento materno como
pratica fundamental para a reduo da morbimortalidade infantil.
..r.O ncer do colo uterino e da mama tem apresentado aI
tas taxas de morbimortalidade, devido s baixas coberturas dos
servios, em termos de identificao precoce da patologia, e das
dificuldades de acesso aos servios de maior complexidade por
parte das pessoas com diagnstico positivo. No C<lSO do cncer do
colo uterino, ex iste um<l tecnologia simples e de baixo custo para o
diagnstico de estgios prcancerosos, comprovadamente cficien-
te e de menor custo que o tratamento de casos avanados. No en-
tanto, mcnos de 2/ da populao feminina so atendidos ncssa
necessidade (10). No caso do cncer de mama. a tcnica de diag
nstico ainda mais simples, pois se resume na palpao sistemti
C<I das mamas e no ensino de tcnicas de auto-eXilme.
Outro problema, que surge com frequncia cada vez maior,
esta relacionado s doenas sexualmente transmitidas. A experin
cia c1inica em diversas regies do Brasil revela um aumento pro
gressivo de infeces gonoccicas e da sifilis. Com freqncia seme
Ihante, aparecem tambm a condilomatose e a tricomonase.
Esta ltima, embora menos grave, afeta em torno de 10 i. das
mulheres sexualmente at ivas ( 11 I.
fl O abor1o, outro grande problema. pouco estudado e as
informaes existentes so escassas e fragmentadas. Entre as fontes
de dados mais srias e que permitem avaliar a evoluo do problf?'
ma encontr(l-se a Pesquisa Nacional de Reproduo Humana, reali
zada pelu Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (CEBRAPl.
em no". reas do pas. Em todas elas observaram se aumentos do
nmero mdio de abortos por 100 mulheres, no perodo de 1960
_ 1965, com uma variao de 34 a 150.(,de incremento (12)
11
As doenas sislmicas na populao feminina expressam-se
nos indicadores de mortalidade apresentados anteriormente, corres
pondendo s seis primeiras caUSlS de bito. Aqui, poucas so as
possibilidades de encontrar nos servios de sallde a assistncia opor
tuna e adequldl. Nos casos de patologia sistmica crnica, que au
menta o risco para a reprodw;o, os servios no oferecem s mulhe
res informaes sobre os mtodos e meios para regulao da ferti-
lidade, que Ihs permitiriam espaar as gestaes ou evit las nos
casos indic.1dos.
Enlp.ndendo ,1 re<Julao dl fertilidade como um direito
fundamental da pessoa, constitui grave problema a falta de acesso
s illformaes e meios necessrios para tal fim, assim como a falta
de assistncia de S<lllde s usuarias de tcnicas e mtodos contracep
tivos. O problema tornou-se mais grave porque a ausncia de uma
atitude oficial fez com que as mulheres procurassem canais alter-
nativos de orientao. pouco confiaveis em termos de promoo
da sua savde, OlJ de qualidade duvidosa. Assim, num levantamento
que abarcou 2 789 mulheres de 15 a 49 anos, constatou-se que
62'/, das mulheres ca"<ldas estavam usanrlo anticonceptivos, em
1978 (13). Os dados desse inqurito e de outros similares realiza-
dos em diversos estados demonstram que no existe uma orienta
o adequarla e criteriosa da popuo atendida. Suscitam, ao mes-
mo tempo. dvidas sobre a real liberdade de escolha Que possam
ter t ido as entrevistadas, em relao ao mtodo ut ilizado. No esta
do de So Paulo. por exemplo, o levantamento mostrou que con-
tilluavam usando plulas anticoncepcionais 20,2/' das mulheres
casadas entre 35 e 39 anos de idade, 11,4/, das mulheres de 40 a
44 anos, e 7 . das mulheres de 45 a 49 anos. A importncia desses
dados reside. principalmente, no fato de revelarem que a utiliza
o de ,1nticoncepcionais orais esta sendo feita por mulheres que,
pela sua idade, tm na plula o mais perigoso dos ,1nticoncepcio
rk1is disponveis, aquele Que mais danos causa sllJde da mulher.
O mesmo apontou que 2.7;' das mulheres de 20 a 24 anos
ja estavam esterilizadas. o que, evidentemente, no a melhor ai
ternativa para wupos nessa faixa de idade, em virtude do carter
irreversvel desse mtodo,
.. No wupo de mulheres adolescentes, fatores como a alta
incidncia de doens sexualmente transmitidas, a gravidez antes
dos 15 anos de idade e a ocorrncia de bitos por causas obst-
tricas diretas indicam a necessidade de aes de saude mais abran
gentes, capazes de acompanhar as mudanas de comportamento
ocorridas na sociedade brasileira nos ltimos anos.
12
As mulheres com mais de 49 anos de idade apresentam um
risco mais elevado de cncer crvicouterino e mamrio, alm dos
problemas prprios da menopausa, decorrentes do desaparecimen-
to das funes ovarianas e da conseqente queda de produo es-
trognica. Esta situao, por si s6, indica a necessidarle de aes
oportunas a serem realizadas nos servios de sade, A fase de transi
o para a menopausa caracteriza-se por grandes mudanas ffsicas
e emocionais na mulher, s comparveis s ocorridas na puberdade,
E necessrio que o grupo que se encontra nessa fase receba a mesma
assistncia destinada aos demais.
Finalmente, sabe-se Que S urna pequena parcela da popu-
lao tem acesso a servios de pesquisa e tratamento da esterilidade
conjugll. Ainda Que no seja um problema fundamental de saude
publica, assume dimenses graves no mbito familiar, cultural e
social, precisando, portanto, da ateno dos servios de sade.
13
3. Bases Doutrinrias, Diretrizes e Objetivos Programticos
As proposies bsicas de ao formuladas pelo Ministerio
da Saude para assistncia integral saude da mulher devem ser si
contexto, da politica de expanso e consolidao dos ser
ViOS baslcos de saude, propugnada em conjunto com o Ministno
da Previdncia e Assistncia Social e as secretarias estaduais de
saude, com vistas adequao da oferta de servios, de modo que
s,: concentrem recursos, corretamente dllnensionados, para a solu.
ao dos prementes e de maior prevalncia. Apesar
da. denolnlnaao frequente de Programa de Assistcncia I ntegral
da ':v1ttlher, a compreenso maior da proposta a de que as
a?es. fazem parte de um programa global de assistncia
primaria a dil populao. Particularizar a ateno saude
da mulher signIfica apenas um passo no sentido de aumentar a ca.
pacidade resolutiva da rede bsica de servios, trabalhando dentro
dp: nova ptica - a da assistncia integral - de modo a con.
tnbulI:" para o .desenvolvimento itucional do setor e para a reor.
denaao do sIstema de prestaao de servios de sade como um
todo.
Submetida a expanso considervel, nos ultimas anos, alcan-
ando praticamente todos os municipios brasileiros, a rede de ser.
bsicos enfrenta, atualmente, como desafio principal, a exi.
genCla de dar uma resposta efetiva aos problemas de saude mais
frequentes, lal Qual previsto no modelo de ateno primria Que a
inspirou.
faz se necessrio desenvolver e difundir procedimentos e
rot inas que dem conta dos problemas de maior impaclo epidemia
lgico, em que se destacam as doenas transmissveis, assim como
os de clientelas amplas - e risco considervel - onde se inclui a
populao malerno-infantil.
Todas as aes rfest inadas a prevenir as doenas ou promover
e recuperar a saude da mulher e da criana devero nortearse pelo
princpio da integralidade da assistncia. Este, longe de constituir
se, simplesmenlc, em forma de atividades isoladas. deve traduzir,
na prtica, uma rlhordagem integral do indivduo e de grupos sobre
14
os quaIs se atua. procurando efeitos em mbito coletivo e de prote
o duradoura.
O fato de se estabelecer um programa especfico dirigido
mulher e de se enfatizar certas atividades prioritrias no deve ser
interpretado como uma subestlflla.;o dos demaIS servios que
cabe rede bsica executar, mas, sim, como estratgia de destl'
nao seletiva de recursos que permitam a operacionalizao de
conteUdos de grande prioridade, vinculados populao femllll
na, em todas as fases de sua vida, e que vinham sendo negligenci<l
dos.
O conceito de assistncia integral. aquI preconizado, envolve
a oferta de aes globalmente dirigidas ao atendimento de todas as
necessidades de saude do grupo em questo, onde todo e Qualquer
contato que a mulher venha a ter com os servios de saude seja
utilizado em beneficio da promoo, proteo e recuper(lo de
sua $aude.
A estratgia de assistencia integral sade da mulher cons
titui importante instrumento do anseio comum das correntes en
volvidas no debate do controvertido tema do planejamento fami
liar - o direIto de todos os segmentos da sociedade livre escolha
dos padres de reproduo Que lhes convenham como illl.hvduos
ou como casais. Para que esse direito possa ser elet ivamente exer
cido, necessrio Que os individuos tenham conhecimenlO das
possibilidades de influir no ritmo da procriao e tenham acesso
s informaes e aos meios para Que possam intervir. se assim o
desejarem, para separar o exerccio da sexualidade da funo re
produtiva e, em consequncia, exercer na plenitude o planeja
mento de sua prole, objetivo complexo, porm, de alcance pos
sivel com a implantao e firme execuo da de assis
tncia integral saude da mulher e o apoio desejado de todos os
segmentos da sociedade.
Ao planejamento familiar deve ser atribudo, portamo, o
lugar adequado no contexlO das aes de no ser
encarado como soluo dos problemas sociais e econOlnlcos e
nem ter ignorada a sua inegvel interface com o setor saude.
Essa postura est em consonncia com a posio brasileira
no Congresso Mundial de Populao, realiz.a?O em 19!4, em
careste, que atribui ao Estado a responsabilidade de: proporclo,
15
3.1 DIRETRIZES GERAIS
3.2 OBJETIVOS PROGRAMATICOS
Evitar o aborto provocado, mediante a preveno da
gravidez indesejada.
Implantar ou ampliar as atividades de identifica"o e
controle de outras patologias de maior prevalncia no grupo.
17
Implantar ou ampliar as atividadcs de identificao e
controle das doenas sexualmente transmitidlS.
Desenvolver atividades de regulao da fertilidade humana,
implementando mtodos e t1:nicas de planejamento familiar,
diagnosticando e corrigindo estados de infertilidade.
Implantar ou ampliar as atividades de identifir.ao e
controle do cncer crvicouterino e de mami"l.
Aumentar os ndices de aleitamento materno, lornc-:en
do as condies para implantao do alojamento conjunto.
Melhorar a Qualidade da assistncia ao parto, ampliando
a cobertura do atendimento prestado por pessoal treinado tanto
no sistema formal como no informal !parteiras tradicioll<lisl. e di-
minu indo os ndices de cesreas desnecessrias.
concentrao do atendimento
oportunidades de utilizao
Aumentar a cobertura e
prnatill, proporcionando iguais
desses servios a toda a populao.
O planejamento familiar atividade complementar no elen
co de aes de sade materno-infantil. As motivaes Que levam o
Ministrio da Sade a propor uma ao efetiva nesta rea so ba-
seadas nos princpios de eqidade - oportunidade de acesso s
informaes e aos meios para a regulao da fertilidade por parte
da populao -, e de ordem mdica, traduzido no risco gravdico.
lodas as at ividades at inentes Questo do planejamento
familiar devem ser desenvolvidas atravs de servios de assistncia
materno.infantil. complementando outras aes Que estes propor
cionam, desvinculandose de Qualquer carter coercitivo para as
f(lmilias que vcnham a utllizlos.
O sistema de saude deve estar orientado e capacitado para
o atendimento das necessidades de sade da populao feminina,
dando nfase s aes dirigidas ao controle das patologias mais
rrevalentes nesse grupo.
O conceito de integralidade da assistncia pressupe uma
prtica educativa Que permeie todas as aes desenvolvidas. assegu
rando a apropriao pela clientela dos conhecimentos necessrios
a um maior controle sobre sua sade.
fiar informao e meios para que todos possam planejar suas la
mlias; orerecer servios adequados e adotar medidas necessarias
para a re<fui'o da mortalidade geral, especialmente a infantil".
Pautadas nos princpios acima mencionados, as seguintes
diretrizes gerais norteiam as proposies bsicas de ao para a
assistncia integral saude da mulher:
O conceito de integralidade da assistncia estar contido
em todas as aes desenvolvidas no mbito da ateno clinica e
ginecolgica. Para tanto, exige-se uma nova postura de trabalho da
equ ipe de saude e, conseqentemente, uma nova abordagem dos
contedos de programas de capacitao de recursos humanos.
16
-1, Contedos Programticos
As at ividades bsicas de assistncia integral sallde na mulher
cons! itupm um conjunto de aes, educativas, preventivas, de diag
nstico, tratamento 011 recuperao, aplicadas permanentemente e
de maneira no repetitiva, tendo como objetivo final a melhoria
dos niveisde sade ria populao feminina.
Estas atividades, conquanto destinadas a urna clientela niti-
damente numerosa, devero ser simples em sua essncia, simplifi
cadas na exata dimenso das necessidades de sallde da populao,
c em conson;mcia com a capacidade operativa da rede dos servi
os bsir:os de sal1(le.
Prope se, aqui, Uln conjunto de procedimentos, apli1'
veis indistintamentr. a todos os elementos do grupo feminino,
independentemente do cxcrcicio da atividade sexual, prvia ou
atual, e da fase dn vid<l reprodutiva em Que se encontre.
Em todos os contatos da mulher com os servios de sallde,
sero dadas IOlorlll(Ies sobre o exercicio da sexualidade; a fisiolo
gia da reproduo; a regulao da fertilidade e os riscos?<? abono
rrovocaclo; preveno de doenas sexualmellle transrn.ltldas, d?
r;incer crvicoutel ino e de mama, bem como a melhoria dos ha-
bitas higinicos e dieu'!ticos. Para execuo dessa atividade infor
mativa, os servios rodem optar por discusses individuais,
1'0, ou outras formas mais compatveis com sua estrutura orgamza
cional.
Os conteldos da assistncia integral sade da mulher sero
desenvolvidos atravs de dtividade de assistncia clinico-ginecol
gica, assistncia pr natal e assistncia ao parto e ao puerprio ime
diato.
4. I ASSISTtNCIA CLINICO GINECOLOGICA
Por assistncia clnico ginecolgica compreende-se o con
junto de c plocedimentos voltados para a
diagnostico e tratamento das patologias sistmicas, das patologias
18
do aparelho reprodutivo, inclusive a preveno do cllcel de colo
uterino e de mama, e orientao sobre planejamento familiar.
Incluise nesta modalidade assistencial o atendimento an rller
prio tardio.
Em linhas gerais, os seguintes procedimentos compem a
assisti'mcia clinico ginecolgica:
Avaliao do estado nutriCIonal. Identificao de eslados
mrbidos atravs da anamnese e exame cliniCO, dirigida, inclusive,
para a descoberta de sinais e sintomas de doenas sexualmente
transmitidas, atuais ou pregressas. Verificao dos nveis da pres-
so arterial.
Oiagnst ico de doen<l do aparelho genital e das tl1<HlIaS,
mediante eXame ginecolgico simplificado, e coleta de material
para exame colpocitolgico. Solicitao de teste sorolgico para
sifilis, em caso de suspeitl clinica. Solicitao de OUTIOS p.x;Jrnes
em caso de necessidades.
Teraputica inicial dos quadros de rnorbidade clnica ou
ginecolgi1. Referrmcia dos casos de maior gravidade e ngenda
menta para seguimento da doena diagnosticada ou IVlr;;! Olllras
necessidades de atendimento.
Orientao, nos casos indicados, sobre o uso de mtodos
naturais e artIficiais de regulao da fertilidade. Irnplemenlao
de tcnicas de menor complexidade, Ou referncia para outro
nivel de assistncia, nos casos de indicao de tcniC<lS de mais
difcil execuo, Seguimento peridico da mulher a intervalos
varivels, de acordo com a tcnica ou mtodos utilizados. Esclare
cimento, onenlno e implementao de mtodos Que possam ser
utilizados pelo parceiro para evitar a concepo. inclusive ti refe
rncia a nivel superior para a implementao de de maior
complexidade. Os mlOdos de regulao da fertilidade de maior
efetividade podem ter efeitos altamente negativos sobre a saude
dos individuas que os usem, requerendo, portanlO, orientao e
regulamentao normativa precisa. Identificao, mediante anam
nese, e referncia a nivel de complexidade superior dos casos de
infertitidade conjugal, para diagnstico e teraputica.
4.2 ASSISTtNCIA PRE NATAL
Constitui um conjunto de procedimenlOs clnicos e educati
19
vos com o objetivo de rromover a sade e identificar precocemente
os problemas que possam resultar em risco para a sade da gestan
te e do concepto. Apresenta os seguintes componentes:
Anamnese e exame c1inicoobsttrico inicial, buscando
identificar e controlar os fatores de risco indicadores da probabi
Iidade de m evoluo da gestao ou da obteno de resultados
perinatais desfavorveis.
Acompanhamento clnicoobsttrico do perodo pr natal,
de maneira peridica e sistemtica, hierarquizando esta ateno
segundo nveis de risco. Devese valorizar nesta et<lpa a identifica
o e preveno de problemas que possam dificultar a am<lmenta'
o.
Educao pr natal quanto ao processo de lactao, impor
tncia e tcnicas de aleitamento. Transmisso de informaes e ori
entao sobre as alternativas futuras de contracepo.
t1 3 ASSISTt:NCIA AO PARTO E AO PUERPtAIO IMEDIATO
Compreende um conjunto de aes harmnicas integradas
Que visam a proporcionar- assistncia ao trabalho de parto, puer
perio imediato e assistncia neonatal, inclusive o manejo adequado
das mndies que possam acarret<1r danos me ou ao concepto.
Apresenta os seguintes componentes:
Ananmese e exame clinico-obsttrico cuidadoso, buscando
obter inlormaes especificas sobre fatores que podem determi
nar complicaes no trabalho de parto ou puerprio.
Acompanhamento sistemtico dos perodos de dilatAo,
expulso e dequitadura, de modo a gar<lntir que esses processos
ocorrAm, sempre que possvel, de forma natural e com a part Icipa-
o ativa da parturiente.
Assistncia ao recm-nascido, objetivando auxili lo em sua
adaptao. Deteco rle doenas para posterior tratamento.
Estimulo ao aleitamento materno, promovendo a lactao,
sempre que possvel, ainda na sala de parto.
A Assistnci,l ao puerprio imediato. com superviso conti-
nuada da equipe de sade. no ambiente do alojamento mnjunto.
20
Aes educativas relacionadas ao aleito'!mento materno.
Oportunidade de retorno aos servios de s<IlJde para controle elo
puerprio imediato e tardio.
Transmisso de informaes e orientao s o h ~ as alter
nat ivas futuras de contracepo
Em relao aos aspectos especificas das egressas do parto
e puerprio imediato, os seguintes procedimentos deveri'o ser
observados:
Atendimento peridico e sistemtico nos primeiros cinco
meses de ps parto, visando a corriqir estados mrbidos associados
ou no <10 ciclo gravdico-puerperal.-
Estimulo manuteno da lactao.
Orientaes especficas em casos de prohlemo'!s de ama
mentao.
Tratamento adequado das doenas m<Hn:rias delectiJdas
no perodo.
Implementao de tcnicas simples de relactao IlOS CiJSOS
de suspenso do aleitamento_
Avaliao nutricional e suplementao nutricion<ll 0\1 ali-
mentar qUiJndo necessria.
Oferecimento de alternativas de regulao da renilidade
nos casos indic.ldos, medianle orientao sobre o uso de mtodos,
implementao das tcnir.as mais simples e refernC',l dos , ... 1S0S
que exijam maior complexidiJdc niJ suo'! execuo.
As aes aqui preconizadas exigem, necessariamenle, a
adoo de estratgias que assegurem o aumento da cobertllriJ e
a melhoria da qualidilde de assistncia, como, por exemplo
Criao de mec<lnismos de articulao inler-inslitucion<l!
que assegurem o aumento de cobertura e a qualidade de atendimen
to ao parto, nos casos que tenham sido ou no encaminhados pelos
servios de assistncia pr-natal. Toda parturiente dever ser subme
tida avaliao criteriosa do seu risco e contempl<lda com o <lten
dimento apropriado Acada caso.
21
Implementao do alojamento conjunto nas maternidades
do setor pblico ou que mantenham convnio com a previdncia
social.
Melhoria da qualidade da assistncia ao parto hospitalar,
atravs da capacitao da equipe de saude para o atendimento ao
parto normal.
Adoo de medidas visando melhoria da qualidade do
parto domiciliar I-ealizado pelas parteiras tradicionais, atravs do
treinamento, superviso, fornecimento de material de parto e
estabelecimento de me,..<)nismos de referncia.
22
5, Estratgias de Implantao
Os entraves que obstaculizam a operao da rede de servi-
os bsicos - onde pode ser solucionada il grande maioria dos
problemas de sade - impem um trabalho contnuo em ativida-
des estratgicas que asseyurem a implantao progressiva do pro-
grama. Em outras palavras, cumpre conferir caracidarle resolutiva
rede bsica, favorecer o desenvolvimento institucional das secre-
tarias de sade das unidades federadas, adequar a rede de unidades
de sade ordenadas em um sistema integrado, e reforar a capacita-
o de pessoal e toda a poltica de desenvolvimento dI'! recursos
humanos.
Pela sua importncia, um sistema integrado de assistncia
deve dar prioridade ao estabelecimento de medidas gerais e espe-
cificas para a concretizao da sistemtica de referncia e contra-
referncia entre os servios de diferentes complexidades. Assim,
o setor sade, atravs de suas instituies, dever concentrar esfor.
os nas propostas de integrao, regionaliz(lo e hierarquizao
dos servios de sade.
A progresso com que as atividades propostas sero incor-
poradas rede de servios estar basicamente determinada pela de-
limitao de prioridades e pelas condies da estrutura operativa
das instituies envolvidas.
No Que diz respeito relao entre a eleio de prior id,ldes
para a implantao e a perspectiva da assistncia integral, defende-se
Que nenhuma das reas de atuao ou grupos de atividades pro-
postas deva ser implantada isoladamente. No entanto. considerando
que. algumas dessas aes, em especial a assistncia pr-natill, ao
parto e ao puerprio, j fazem parte do repertrio da rede de ser-
vios pblicos, com maior ou menor grau de distoro. invest ir
na adoo de medidas Que venham a resultar na melhoria da quali-
dade dessas aes pode ser visto como o incio da implementao
gradativa de uma assistncia integral. Ao mesmo tempo reafirma-se
Que nunca a organizao das atividades referentes concepo e
contracepo poder ser encarada de forma isolada, nem aceita
num servo que no responde s necessidades de sade em seus
23
outros aspectos.
A operacionalizao da rede de servios, com um grau de
resolutividade satisfatrio, depende do preparo tcnico tantO do
pessoal envolvido diretamente na preslao de servios quanto do
pessoal encarregado das funes de superviso e de coordenao
programtica.
Conquanto tal operacionalizao postule, igualmente, medi
das de milis amplo alcance, nas rbitas politica e administrativa,
a capacitao de recursos humanos, entendida como esforo de
adequao contnua do processo de trabalho s necessidades bsi-
cas de saltde, tem um relevante papel a desempenhar na elevao
da capacidade resolutiva. E isso. especialmente, no que se refere
ao pessoal de nivel superior, cuja maioria engajou-se nos servios
sem cs(ar preparada para a organizao e manejo das tecnologias
prprias a uma rede hierarquizada e que deve canalizar recursos
atravs de aes prioritrias.
Ess.1s observaes, vlidas. sobretudo, para as categorias
profissionais Que trabalham na linha de assistncia, aplicam-se
tambm aos supervisores regionais que, no momento atual, tendem
a se dedicnr apenas resoluo de problemas administrativos. no
estando preparados, na maioria das vezes, para apoiar tecnicamen
te as atividades de prestao de servios propriamente ditas.
o enfrentamento de tal situao requer uma estratgia
que contemple, de um lado. as distintas realidades regionais e, de
outro, a concentrao em reas assistenciais prioritrias. Da a pro
posio do Ministrio da Sade de criar centros de referncia re
gionais para a educao continuada de pessoal da rede bsica nas
atividades de ateno mulher e criana.
Cabe ao Ministrio da Saude, apoiado na CIPLAN, instruo
mento de planejamento da ao comum entre o Ministrio da
Saucle e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, com a
participao do Ministrio da Educao e Cultura, nos assuntos
relat ivos formao de recursos humanos, a promoo das aes
de assistncia integral saude da ml,JJher tanto no nvel dos rgos
federais como junto s secretarias estaduais de saude, dando espe-
cial nfase s medidas de inteyrao entre instituies prestadoras
de servios. O Apoio sistemtico de toda a estrutura federal do
setor saude e de 6r!1os atuantes no campo do desenvolvimento
de comunidades de fundamental importncia para o desempe-
24
nho do programa, especialmente no que se refere ao Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social, atravs da Central de Medica.
mentos, do Instituto Nacional de Assistncia Med!ca da Previdn.
cia Social e da Legio Brasileira de Assistncia.
o.Ministrio da Saude dispor de uma equipe central, apoia.
da tecnicamente por .gr!J':c' consultivo nacional, composto
p?r das federais e rgos de representa-
ao .d: espeCialidades medicas, responsvel pela program<lo, SUo
perVIS<10, controle e ilval.iao do programa e pela assessoria per ma-
<las estados na Implantao das aes e treinilmenlo das
eqUipes de sa(,dc.
Cabe tambm ao Ministrio da Saude identilicar e apoiar
os. cen.tros .que desenvolvam pesquisas operacionais e estudos
at}nen!es .saude da mulher e que possam ofere-
cer SUbSldlos tecnlco-clentlfloos para a implementao do progra-
ma.
. No nvel <!as unidades federadas, as secretarias estaduais de
ap'?iadas nas comisses interinstitucionais de
sa';Jde. a tmplementaao das at ividades de assistcncii1 intcwal
saude da mulher a serem executadi1s pelos servios das redes ferle.
estadual e atravs de planos ajustados s suas prio.
? P?sslbllldades. promovendo, em f'special. <l alticulao
Int cr Inst It uCIO na I.
A gerncia do programa no nvel dilS secretarias de sade
far-se- atravs da respectiva equipe materno infantil. devidamente
reestruturada e capacitada para o treinamento e superviso dos re.
cursos humanos do nivel local, a adequao e implantao das nor.
mas tcnicas e do material instrucional remetidos pele. nivel cen.
trai e O acompanhamento. controle e avaliao do desemp('nho do
programa.
o mencionado elenco de estratgias representa a inteno
de preservar a integralidade da doutrina e a aderncia s aes pro-
dcv.er:'do os momentos subseqUeflleS de implantao efe.
tlVa das atiVidades adequ lo permanentemente. com vistas a um
processo de execuo eficaz e de resultado proveitoso pafa as co
munidades servidas.
25
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