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Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
INTRODUO ANESTESIOLOGIA E HISTRICO
Anestesiologia a especialidade mdica que estuda os meios possveis de proporcionar a ausncia ou alvio
da dor e/ou outras modalidade sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos mdicos, como
cirurgias ou exames diagnsticos, identificando e tratando eventuais alteraes das funes vitais.
A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas reas de atuao, englobando no s o Perodo Intra-
Operatrio, como tambm os perodos Pr e Ps-Operatrios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliao Pr-
Anestsica e assumindo um papel fundamental ps-cirrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Servios de
recuperao ps-anestsica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria at o momento da Alta
Hospitalar. Em razo destas mudanas, existe a tendncia atual de se denominar esta especialidade mdica como
Medicina Periperatria.
No Brasil, sua prtica, bem como a discriminao das condies mnimas para a segurana do paciente, e a
diviso de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, especificada em resoluo do Conselho Federal de
Medicina (CFM) nmero 1802/06.
OBJETIVOS DA ANESTESIA
A anestesia o procedimento mdico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas
de um modo geral. Para realizar tal funo, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da conscincia (anestesia
local) ou ocorrendo inconscincia (anestesia geral).
ANESTESIA LOCAL
Os anestsicos locais so um grupo de frmacos utilizados para induzir a anestesia em nvel local sem
produzir inconscincia. Baseia-se na infiltrao de anestsicos locais nas proximidades da rea a ser operada,
usualmente empregada em cirurgias de superfcie de pequeno ou mdio porte.
Auxiliam no tratamento da dor ps-operatria quando utilizada sozinha ou em associao com outras tcnicas
anestsicas. Para isso, eles bloqueiam a conduo nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando
canais de sdios de nervos segmentares. So indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia
regional, quando no necessrio a perda da conscincia.
ANESTESIA GERAL
Os anestsicos gerais tem como objetivo gerar uma depresso do total do SNC, sem a manuteno da
conscincia. Os principais objetivos da anestesia geral :
! Bloqueio ou insensibilidade dor;
! Promover a inconscincia;
! Bloquear e evitar reflexos autonmicos (neurovegetativos) indesejveis;
! Promover amnsia antergrada, isto , fazer com que tudo que acontece aps a anestesia seja esquecido pelo
paciente;
! Promover o relaxamento muscular.
Para realizar todos esses efeitos, os anestsicos gerais contam com o auxlio de diversas classes de frmacos
coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:
! Coadjuvantes pr-anestsicos:
o Anticolinrgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarnicos para proteger o corao de uma
eventual parada durante a induo anestsica (o halotano, por exemplo, um anestsico inalatrio que pode
levar a uma parada cardaca muito facilmente).
o Antiemticos: para inibir nusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por
analgsicos opides).
o Anti-histamnicos: para evitar a reao alrgica e, principalmente, cooperar na sedao (ajudando a minimizar
a quantidade de anestsico a ser administrado).
o Barbitricos: tanto ajuda na sedao quanto ajuda na velocidade desta sedao. O tiopental, por exemplo,
um anestsico geral que atua de maneira to veloz que pula um dos estgios da anestesia.
o Benzodiazepnicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da
anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnsia antergrada.
o Opiides: tem um satisfatrio efeito anestsico.
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! Relaxantes musculares:
o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realizao de intubao,
apresentando efeito de 1 a 3 minutos.
o Atracrio, vicurnio: relaxantes musculares no-despolarizantes cuja ao inibida pela anti-AChE.
RESUMO HISTORICO DA ANESTESIA
Nos primrdios, alguns cirurgies consideravam a dor uma consequncia inevitvel do ato cirrgico, no
havendo uma preocupao, por parte da maioria deles, em empregar tcnicas que aliviassem o sofrimento relacionado
ao procedimento. A histria da Anestesia reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se no pode ser feliz, que
ao menos a vida seja domada.
As primeiras tentativas de alvio da dor foram feitas com mtodos puramente fsicos como presso e gelo, bem
como uso de hipnose, ingesto de lcool e preparados botnicos. Os passos que a anestesiologia seguiu at que
William Morton, em 1846, demonstrasse em pblico o efeito da anestesia em uma cirurgia so vrios, sendo todos eles
importates. Os passos que mais merecem destaque so descritos abaixo:
! 460-377 a.C.: Hipcrates usa a "esponja soporfera, impregnada com uma mistura de pio, mandrgora e outras
substncias. Dizia que "uma vez identificada a leso, o cirurgio devia preparar adequadamente o campo,
colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hbil no manejo dos dedos, principalmente com
o indicador e o polegar.
! 50 d.C.: Dioscrides, mdico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos
da mandrgora.
! 1275: Raymundus Lullius descobre o ter e chama-o vitrolo doce.
! 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, mdico italiano e bispo. Ele desenvolveu as
"Esponjas Suporferas.
! 1540: Valrius Cordus descreve a sntese do ter.
! 1543: Vesalius realiza as primeiras disseces humanas.
! 1564: Ambroise Par aplica a congelao ou o esfriamento na zona operatria como anestsico.
! 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circulao sangnea.
! 1665: Segismund Elsholtz injeta soluo de pio para produzir insensibilidade dor.
! 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfuso de sangue, em cachorros.
! 1744: Fothergill publica um relato de ressurreio boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.
! 1771: Joseph Priestley descobre o oxignio.
! 1772: Priestley sintetiza o xido nitroso aquecendo nitrato de amnia a 240C em uma retorta de ferro.
! 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxignio chamando a ateno para sua importncia na composio
do ar e junto ao nitrognio.
! 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubao traqueal pela primeira vez.
! 1799: Em Bristol, nglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar xido nitroso.
! 1823: O jovem mdico ingls Henry Hill Hickmann, que no suportava os gritos dos pacientes sendo operados,
inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconscincia pela inalao de gs carbnico.
! 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experincias com cirurgia indolor cem
animais.
! 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.
! 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Frana) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o
clorofrmio.
! 1832: Nasce Ephraim Cutter, mdico americano e inventor do laringoscpio.
! 1836: Lafarge, da Frana, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.
! 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.
! 1842: Willian E. Clarke administra ter em uma tolia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope
pudesse extrair-lhe um dente.
! 1842: Nasce o mdico alemo Heinrich renaus Quincke, introdutor da puno lombar.
! 1844: Dr. Smile administra uma mistura de ter e pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas
crises de tosse. Horace Wells, durante demonstrao dos efeitos do gs hilariante, observou que um dos que
inalaram este gs machucou a perna sem sentir dor.
! 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd o
primeiro a introduzir fludos no corpo por injees subcutneas usando seringa.
! 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento
dentrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstrao pblica de anestesia para
cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do brao de uma paciente anestesiada com ter. Henry J.
Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical mprovements. Um
artigo de Bigelow publicado no The Boston Medical and Surgical Journal, divulgando a anestesia com ter ao
mundo.
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! 1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as
propriedades anestsicas do clorofrmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa ter pela primeira vez para
aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral executada. O cirurgio foi Skey e o anestesista
Tracy. John Snow comea a administrar ter em cirurgias principais no St. Georges Hospital, em Londres. O
dentista e mdico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetrcia nos EUA. Em
Edimburgo, Esccia, James Young introduz o clorofrmio na prtica clnica.
! 1848: Uma paciente na nglaterra torna-se a primeira fatalidade sob ao do clorofrmio.
! 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Frana.
! 1853: Alexander Wood melhora a recm inventada seringa-hipodrmica. Dr. John Snow administra clorofrmio
rainha Vitria para o nascimento do prncipe Leopoldo.
! 1854: Wood inventa a agulha metlica oca.
! 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respirao artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administrao
clnica de amileno.
! 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da cocana e em 1884 descobriu as propriedades
anestsicas da droga.
! 1868: T. W. Evans liquidifica xido nitroso para armazenamento e conservao em cilindros de metal.
! 1873: Primeira morte documentada aps inalao de xido nitroso na nglaterra, registrada em The Lancet.
! 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de
cocana como anestsico local.
! 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.
! 1898: Dr. August Bier, cirurgio alemo, realiza o primeiro bloqueio subaracnideo.
! 1898: Henry Hillard descreve a induo e manuteno de anestesia com xido nitroso com mscara.
! 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reunio da Physiological Society, em Londres.
! 1909: Virgnia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela comeou a desenvolver o sistema
de pontos para avaliao dos recm-nascidos que recebeu seu nome.
! 1930: O cirurgio russo Sergei Yudin realiza a primeira transfuso de sangue de cadver em um ser humano.
! 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.
! 1948: Fundao da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.
OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem primeira
demonstrao pblica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh do dia
16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o ter em alguns de
seus pacientes o que fez a sua fama Morton escolheu o Massachusetts General Hospital,
em Boston para uma demonstrao ao mundo mdico de sua tcnica anestsica para a
extrao de dentes. Diante de vrios representantes de profisses, mdicos e estudantes de
medicina, Morton anestesiou com ter sulfrico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois de
tecer vrios elogios tcnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medical
and Surgical Journal.
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
AVALIAO PR-ANESTSICA
O objetivo da avaliao pr-anestsica, antes de mais nada, diminuir a morbidade e a mortalidade durante um
eventual procedimento cirrgico. Todo paciente encaminhado cirurgia, seja eletiva ou de urgncia, deve estar na
melhor forma fsica e mental possvel. A maneira mais adequada para alcanar tal meta cuidar do paciente de modo
pessoal, isto , o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um vnculo de confiana,
examin-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid-lo durante e aps o ato cirrgico. Dessa maneira, a
equipe cirrgica estar preparada e precavida para qualquer intercorrncia relacionada com a patologia que levou o
paciente mesa cirrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, as
finalidades ou objetivos da avaliao pr-anestsica so:
! Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatria;
! Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;
! Conhecer e formar um vnculo mdico-paciente
! Preparo adequado do paciente para o procedimento anestsico-cirrgico.
O roteiro adequado para a correta avaliao pr-anestsica deve seguir uma histria completa e um exame
fsico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta
clnica:
! Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas orgnicos mais importantes para a
anestesia (cardiorrespiratrio e endocrinometablico);
! Exame fsico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;
! Anlise exames pr-operatrios aos quais o paciente j foi submetido;
! Ver possibilidade exames adicionais em funo da especificidade de cada paciente;
! Avaliar a possibilidade do uso de algum frmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma possvel
interao medicamentosa indesejada;
! Parecer coadjuvante de outras "especialidades;
! Conhecer os aspectos ticos, mdicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avaliao
pr-anestsica como um documento que revela o modo de atendimento, opo de anestesia e anotaes
diversas sobre o paciente. Esse tpico importante pois, nos pases de primeiro mundo em que ocorrem
fatalidades durante um ato cirrgico, a ausncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do
mdico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no pronturio do
paciente.
! Realizao de avaliao pr-anestsica no consultrio/ambulatrio de anestesiologia.
CONSULTA PRE-ANESTESICA E EXAMES PRE-OPERATORIOS
Todo paciente deve ser entrevistado antes da realizao da cirurgia, de preferncia pelo anestesiologia que lhe
administrar a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necessrio para que o paciente adquira
confiana no profissional que estar zelando por sua vitalidade e segurana durante a cirurgia.
ANAMNESE DIRIGIDA
A ficha de anamnese ou de avaliao anestsica, deve conter os seguintes parmetros semiolgicos referentes
ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatrio de
anestesiologia com a mensurao do risco anestsico-cirrgico. dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer do
mdico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu
estado fsico, segundo a Classificao nternacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA).
Um recurso de valor para o anestesiologista a reviso do pronturio mdico e de dados importantes, como
peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da internao. Esses relatrios de anestesias prvias informam sobre
frmacos usados e seus efeitos, substncias e tcnicas anestsicas empregadas, possveis dificuldades tcnicas
(bloqueios regionais, intubao, venclise, etc.). Esses pronturios podem ainda fornecer dados relacionados com uma
possvel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anestsico.
Munido do maior nmero de dados possveis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de
maneira profissional e dele obter uma histria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirrgica,
considerando tambm doenas concomitantes e suas implicaes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista deve
dar importncia aos seguintes pontos:
! Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam reaes alrgicas inespecficas, enquanto outros
referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j tero apresentado reao alrgica do tipo anafilactide a
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antibiticos ou anestsicos (se um medicamento provocou reao alrgica, no deve ser repetido). Se o
paciente refere reao alrgica a contrastes iodados em exames radiolgicos e necessita de novas
investigaes desse tipo, deve receber anti-histamnicos e corticides na vspera; acesso venoso durante o
exame e o material de ressuscitao devem estar mo.
! Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doena atual ou outras devem ser avaliados com
cuidado, principalmente quanto a doses e regime teraputico. Deve-se saber quais as substncias utilizadas, o
benefcio de seu uso e as possveis interaes com os anestsicos. Deve-se saber, especificamente, sobre
frmacos para tratar doenas cardacas e hipertenso arterial, agentes imunossupressores (corticides),
substncias psicoteraputicas e frmacos de substituio endcrina. necessrio conhecer as possveis
reaes de sensibilidades aos frmacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.
! Deve-se perguntar, especificamente, sobre experincias prvias em anestesias. O paciente pode informar sobre
acordar muito demorado, conscincia no transoperatrio, nuseas e vmitos ps-operatrio, febre ou dor de
garganta ps-operatria, at dados mais drsticos como internao em UTI ps-parada cardaca ou
insuficincia respiratria.
! Interrogar o paciente sobre transfuses de sangue prvias e reaes que tenham provocado.
! O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adies a elas (fumo, lcool, barbitricos,
diazepnicos, opides). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilcitas como maconha, cocana, etc.
! necessrio pesquisar ainda patologias como hipertenso arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.
! A pesquisa da presena de dor no perodo transoperatrio ou no perodo ps-operatrio imediato bastante
significante.
! Avaliar intercorrncias graves como paradas cardacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma
terapia intensiva em UTI.
OBS
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: Ao realizar a histria em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espao para a histria menstrual e obsttrica.
Se a mulher est em idade frtil, deve-se interrogar sobre a data da ltima menstruao, para evitar o risco de anestesiar
um paciente no primeiro trimestre de gestao. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de
tromboembolismo. A histria obsttrica informa sobre doenas prprias dessa situao (doena hipertensiva especfica
da gestao, posies anmalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e tambm sobre anestesias
realizadas para partos e cesarianas.
A histria deve comear por uma avaliao global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade fsica e
tolerncia ao exerccio, sua atitude mental em relao doena e cirurgia. Aps a histria, realiza-se o exame fsico.
Como a histria, deve ser bem objetivo e consiste em vrias etapas:
! Determinar peso e altura do paciente;
! Determinar presso arterial do paciente;
! Examinar pulsos perifricos;
! Examinar os pulsos carotdeos e jugulares;
! Examinar os provveis locais para futuras punes venosas e arteriais;
! Examinar o trax, verificando possveis alteraes;
! Fazer ausculta cardaca e pulmonar atenta, dando ateno especial ausculta das bases pulmonares para
verificar estertores indicativos de insuficincia cardaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons
indicativos de doena pulmonar.
AVALIAO DO SISTEMAS ESPECIFICOS
Depois desta introduo sobre avaliao pr-anestsica, faz-se uma reviso geral de algumas doenas de maior
interesse para o anestesista.
AVALIAO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
! Angina ou infarto do miocrdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que h desequilbrio entre o suprimento e
a demanda de oxignio no miocrdio. O suprimento de oxignio ao miocrdio determinado pelo contedo de
oxignio e pelo fluxo sanguneo coronariano. A demanda de oxignio determinada por frequncia cardaca,
contratilidade e tenso da parede. Os fatores de risco para doena cardaca coronariana so idade, sexo
masculino, mulheres em menopausa, histria familiar positiva, hipertenso arterial, fumo, hipercolesterolemia. A
angina ou dor torcica pode ser instvel e estvel, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante:
pequenos, mdios ou grandes esforos.
! Hipertenso arterial: a doena cardaca mais prevalente. Estatsticas mostram que a expectativa de vida est
inversamente relacionada com a elevao das presses sistlica e diastlica. Os anestesistas devem estar
atentos aos frmacos usados no tratamento da hipertenso, devido sua interao com os anestsicos. Em
geral, devem ser mantidos pelo paciente at a vspera ou a manh da cirurgia.
! Sncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenas cardiovasculares que devem ser
pesquisadas.
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! Alteraes na fonese das bulhas cardacas: sopros ou qualquer outro rudo adventcio cardaco devem ser
pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.
! Distrbios na conduo eltrica do corao: os pacientes com arritmias cardacas devem ser avaliados quanto
etiologia de seu problema: se est relacionada com alteraes hemodinmicas ou se o paciente est fazendo
uso de antiarrtmicos. Deve-se avaliar a integridade do ndulo sinusal (ndulo de Keith-Flack). Os pacientes com
marca-passos exigem do anestesiologista, alm da avaliao global incluindo sistema cardiovascular e frmacos
usados, conhecimento especfico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a
avaliao e otimizao da doena existente. importante saber a indicao e o incio do uso do marca-passo
(bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfuno do n sinusal, etc), o tipo (de demanda ou
definitivo), a ltima avaliao do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter
informaes sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpao do pulso enquanto se observa ECG
adequado, se a descarga do gerador corresponde sstole mecnica, e verificar se o marca-passo pode ser
programvel.
SISTEMA RESPIRATRIO
As metas no cuidado do paciente com doenas pulmonares so evitar a hipoxemia e hipercarbia
transoperatrias, prevenir broncoespasmo e aumentos na presso intratorcica e minimizar complicaes ps-
operatrias. Deve-se pesquisar, durante o exame clnico, os seguintes achados:
! Dispnia: avaliar ver freqncia quanto aos esforos (pequenos, mdios ou grandes esforos).
! Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou no) e se h presena de febre.
! Secreo: avaliar os aspectos da secreo (textura, cheiro, quantidade, consistncia) e a presena de um
processo infeccioso.
! Expansibilidades torcicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.
! Presena dos sinais frnicos:
! Asma brnquica: uma doena definida por (1) trocas inflamatrias crnicas na submucosa das vias areas; (2)
resposta aumentada das vias areas (hiper-reatividade) a vrios estmulos e (3) obstruo reversvel ao fluxo
areo expiratrio. A tosse tambm caracterstica da asma, pode variar de no-produtiva at aquela com
produo copiosa de secreo. O tratamento feito com antiinflamatrios esteroidais.
! Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC): esse termo engloba vrias doenas que tm em comum
resistncia aumentada ao fluxo respiratrio nas vias areas. Geralmente, esse aumento de resistncia ocorre
durante a expirao e vrios fatores esto envolvidos em sua produo. Esto includas na doena pulmonar
obstrutiva crnica a bronquite crnica, enfisema pulmonar e a bronquite asmtica. Todas essas patologias
podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem
dessas alteraes.
A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pr-medicao, recomenda-se sedao
leve, estando indicado o uso de benzodiazepnicos (como o diazepam). Os opiides devem ser evitados, principalmente
nos pneumopatas com broncoconstrio ou com reteno de CO
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. Os barbitricos podem desencadear
broncoconstrio.
FGADO E VIAS BILIARES
O fgado recebe 25% do dbito cardaco. Durante uma anestesia, vrios fatores alteram o fluxo sanguneo:
alteraes no dbito cardaco, alteraes produzidas por frmacos a anestsicos, ventilao com presso positiva,
trocas na presso parcial do CO
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, estmulos simpticos e trauma cirrgico. Todos os anestsicos, inclusive os
administrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguneo heptico por queda na presso arterial sistmica
e, assim, reduzem a absoro de oxignio pelo fgado.
Entre as funes hepticas, temos: sntese de protenas (como a albumina); sntese de enzimas (como a
colinesterase heptica); secreo de bile (cerca de 1 L por dia); sntese de fatores de coagulao; biotransformao e
eliminao de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos frmacos. Deve-se avaliar os seguintes parmetros com
relao ao fgado e vias biliares:
! Hepatite: caso o paciente apresente esta doena parenquimatosa, de fundamental importncia o seu
diagnstico, uma vez que est associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O
anestesista deve avaliar o padro histolgico da doena e o tipo de hepatite encontrada.
! Ictercia: avaliar, por meio da colorao da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.
! Clicas biliares: podem indicar inflamaes da vescula.
! Alcoolismo: avaliar o consumo do lcool feito pelo paciente.
! Cirrose heptica: caracterizada por morte difusa das clulas hepticas, com formao de tecido fibroso e
regenerao nodular do tecido heptico. necessrio avaliar a funo heptica por meio de exames adequados
para esta finalidade. Pacientes cirrrticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistmicas
(anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correo de varizes esofgicas sangrantes.
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SISTEMA ENDCRINO
Todo distrbio hormonal pode alterar a resposta aos frmacos e aos procedimentos anestsicos, assim como a
anestesia e a cirurgia so, muitas vezes, responsveis por alteraes no equilbrio hormonal. Entre as alteraes
hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenas da tireide, das paratireides, do pncreas,
do crtex supra-renal e da medula supra-renal.
! Doenas da tireide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos esto associados ao sistema
cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema,
que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes que eles estejam devidamente compensados.
Quando descompensados, os riscos maiores esto ligados aos sistemas cardiovascular e respiratrio.
! Doenas das paratireides: a conduta pr-operatria nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo tentar
aumentar a excreo de clcio por via urinria, mediante hidratao e uso de diurticos.
! Doenas do crtex supra-renal: atentar para a sndrome de Cushing (excesso de glicocorticides), que pode
ocorrer por hipersecreo endgena (por adenoma pituitrio produtor de ACTH ou produo no-endcrina
ectpica de alguns tumores de pulmo) ou uso crnico de altas doses de corticosterides. O excesso de
produo de glicocorticides tambm pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessas
situaes, o paciente em preparo cirrgico deve receber suplementao com glicocorticides.
! Doenas da medula supra-renal: de maior importncia, so os tumores de tecido cromafim da medula supra-
renal que produzem secreo excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulao vo
produzir quadro clnico caracterstico: crises paroxsticas de hipertenso arterial, sudorese, cefalia, tremores,
nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerncia a glicose, perda de peso e alteraes psicolgicas. Em relao
anestesia, no existe preferncia especfica por frmacos ou tcnicas. Acredita-se que uma boa sedao pr-
anestsica, uma induo em plano adequado (evitando estimulao simptica na induo, laringoscopia e
inciso da pele) e uma boa comunicao entre o anestesista e o cirurgio so muito importantes para a boa
evoluo desses casos.
! Doenas do pncreas: o diabetes melito (hipofuno pancretica) a doena endcrina mais comum e de
importante avaliao do anestesista. A hiperfuno pancretica resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em
vrias situaes (como no insulinoma).
SISTEMA RENAL
A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenas renais. A existncia de
doenas que causam um dficit na funo renal exige adequao da tcnica anestsica. Entre as principais funes dos
rins, temos: regulao do volume e da composio dos lquidos corporais; balano cido-bsico; desintoxicao e
excreo de vrias substncias, incluindo frmacos; produo de renina; funes endcrinas, como a secreo de
eritropoietina, converso dos metablitos da vitamina D, homeostasia do clcio e fosfatos.
Devemos avaliar os seguintes pontos:
! Infeces urinrias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possveis repeties.
! Clculos renais: avaliar a presena de clicas renais por clculo e hidronefrose.
! Leses renais: saber se o paciente portador de leso (insuficincia) renal aguda ou crnica.
! Dilise peritoneal ou hemodilise: avaliar se o paciente necessita a realizao de hemodilise (pacientes dilise-
dependentes) ou no (pacientes com disfuno renal sem dilise).
! Funo renal: alm da histrica clnica (em que o paciente pode relatar poliria, disria, hematria, fadiga, etc),
deve-se avaliar a funo renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina;
densidade urinria; eletrlitos; concentrao srica de uria e creatinina; depurao de creatinina.
! Pacientes com rins transplantados: so pacientes suscetveis a infeces, em que monitorizao invasiva deve
ser a mnima necessria e os cuidados em prevenir infeco bacteriana devem ser redobrados.
TRATO GASTRINTESTINAL
As doenas gastrintestinais podem produzir extensas alteraes nos volumes lquidos, nos eletrlitos e no
estado de nutrio dos pacientes.
! Vmitos ou nuseas: avaliar a aparncia dos vmitos e o fator desencadeante.
! Diarria: avaliar se a diarria aguda ou crnica e a consistncia das fezes.
! Diabetes mellitus: tambm deve ser avaliada nas funes endcrinas.
! Gastrite ou lceras: o tratamento destas afeces pode ser feito pela introduo dos antagonistas dos receptores
H
2
(cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clnico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia,
o procedimento de emergncia e envolve riscos maiores.
! Refluxo gastroesofgico / esofagite com refluxo:
! Sangramentos oculto nas fezes
SISTEMA HEMATOLGICO
Para avaliao do sistema hematolgico, devemos observar os seguintes parmetros:
! Presena de anemia.
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5
! Avaliar coagulograma: buscar histrias de sangramento gengival, o que pode determinar doenas na cascata da
coagulao. Caso haja algum distrbio como plaquetopenias, algumas das tcnicas anestsicas (como os
bloqueios regionais) no podem ser utilizados.
! Avaliar a presena de petquias ou equimoses.
! Fatores da coagulao x discrasias sangnea.
! Avaliar a imunologia sorolgica, pesquisando doenas como AIDS e hepatite C.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO
necessrio avaliar a presena de afeces osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalncia
nos ltimos anos. Esta avaliao importante no s para o conhecimento especfico de patologias que acometam este
sistema, mas tambm para avaliar condies cirrgicas como a prpria posio do paciente na mesa de cirurgia. Muitas
vezes, um paciente mal entrevistado submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com uma
leso nervosa importante secundria a um mau posicionamento do paciente em seu leito.
! Avaliar a presena de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.
! Avaliar a presena de leses por esforos repetitivos (LER).
! Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.
SISTEMA NEUROLGICO
A anamnese do sistema neurolgico deve ser feita de maneira adequada e, de preferncia, pelo especialista
competente nesta rea. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes
parmetros:
! Presena de cefalia
! Ocorrncias de convulses (febril na infncia) e de epilepsia
! Distrbios comportamentais
! Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)
VIA AREA SUPERIOR
Para avaliar a acessibilidade da via area superior, so necessrios alguns parmetros tcnicos fornecidos pela
Classificao de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista ir encontrar
ao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir:
Classificao das vias areas conforme Mallampatii
Classe Visualizao direta (com o
paciente sentado e de boca aberta)
Laringoscopia
Classe I Palato mole, vula, pilares
amigdalianos
Toda a glote
Classe II Palato mole, vula Comissura posterior
Classe III Palato mole, base da vula Ponta da epiglote
Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote
Alm desta classificao, a distncia tireomentoniana tambm utilizada como referncia. Este tema ser
melhor abordado no captulo referente intubao traqueal.
CLASSIFICAO DO ESTADO FISICO DO PACIENTE
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificao para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirrgico, de acordo com o seu estado geral de sade e grau de severidade da doena. Uma
reviso dessa escala deu origem Escala do Estado Fsico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles
propuseram um sistema com seis classificaes, em funo da doena sistmica (definitiva, severa ou extrema) ou
nenhuma doena.
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Classificao Descrio do paciente Mortalidade
ASA I Paciente hgido, saudvel. Sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiqutricos. 0,06 - 0,08
ASA II
Paciente com doena sistmica leve ou moderada, sem limitao funcional. Leve a
moderado distrbio fisiolgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A
condio pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
0,27 - 0,4
ASA III
Paciente com doena sistmica grave com limitao funcional, mas no
incapacitante. Distrbio sistmico importante, de difcil controle, com comprometimento
da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que
se enquadraria no ASA , mas, no momento, no apresenta seu distrbio controlado.
1,8 - 4,3
ASA IV
Paciente com doena sistmica grave e incapacitante. Desordem sistmica severa,
potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente,
trata-se de um paciente que j est internado no hospital com alguma desordem que, se
no corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato
cirrgico ou anestsico. O procedimento deve ser adiado at que sua desordem seja
controlada.
7,8 - 23
ASA V
Paciente moribundo, sem esperana de vida por mais de 24 horas, com ou sem
cirurgia. Ele s operado se a cirurgia ainda for o nico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51
ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de rgos. Paciente doador de rgos com
diagnstico de morte enceflica
-
E
Deve ser adicionado qualquer classificao do ASA em caso de emergncias /
urgncias.
dobrar o
risco
OBS!: Emergncia qualquer procedimento mdico que deve ser feito de imediato, em at 60 minutos no mximo.
Geralmente, considera-se emergncia afeces do sistema cardiovascular e respiratrio. Urgncia, por sua vez, uma
situao mdica que, embora seja grave (ou no), pode esperar at que haja o preparo fisiolgico do doente (como uma
apendicite, por exemplo).
EXAMES COMPLEMENTARES
Caso seja necessrio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histria
clnica, justificando o risco ou no da realizao da anestesia:
! Hematolgicos
! Coagulogama
! Urina
! Rx de trax
! ECG
! Bioqumica sangnea
! Glicemia
! Funo renal, heptica e demais
! Funes de acordo com a patologia de cada
paciente
O anestesista deve verificar todos os exames realizados at 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os
pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cabveis, o risco cirrgico e o risco
anestsico.
ORIENTAO SOBRE O JEJUM
DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA
Lquidos claros ou sem resduos 3h (s/ acar) 4h (c/ acar)
Leite materno 4h
Frmula infantil 6h
Leite no humano 6h
Refeio leve 6h
Refeio completa 8h
MEDICAO PRE-ANESTESICA
A medicao pr-anestsica tem por finalidade:
! Reduo da ansiedade
! Sedao
! Amnsia (antergrada e retrgrada)
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! Analgesia
! Reduo das secrees das vias areas
! Preveno de respostas simpticas e parassimpticas aos reflexos autonmicos
! Reduo do volume do contedo gstrico, aumento do pH e tnus do esfncter esofgico do 1/3 inferior
! Anti-mese (por meio de bloqueadores de receptores H
2
)
! Facilitao na induo (suave) da anestesia
! Profilaxia de reaes alrgicas (reaes anafilactides x anafilticas)
ORIENTAO E CONSIDERAES FINAIS
! Classificao de acordo com ASA
! Liberao para cirurgia programada (eletiva)
! Melhor indicao da anestesia proposta
! Esclarecimentos da tcnica anestsica
! Dvidas (relacionamento mdico paciente)
! Confiabilidade da tcnica proposta
! Consentimento mdico-legal do ato anestsico
Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avano tecnolgico da medicina e da anestesiologia, da
disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitorizao sofisticada e complexa, o
anestesista no pode deixar de lado uma avaliao global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreito
canal entre ele. A melhor avaliao pr-anestsica ser sempre uma histria e exame fsico minucioso no
relacionamento mdico-paciente.
A melhor medicao pr-anestsica a confiana depositada naquele que minimiza o "sofrimento e a "dor do
seu semelhante.
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1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ENTUBAO TRAQUEAL
A entubao/intubao traqueal uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
areas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstncias, necessitando, para isso, mant-las patentes constantemente. A entubao consiste na
colocao translarngea de um tubo dentro da traquia, atravs do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias areas esto entre as causas mais frequentes dentre as catstrofes anestsicas.
Uma vez interrompida a ventilao e a oxigenao dos pulmes por alguns minutos, podem ocorrer leso cerebral ou
morte. Por esta razo, de fundamental importncia o mdico em especial o anestesista e os intensivistas conhecer
a tcnica da entubao para garantir, ao menos, uma ventilao artificial ao paciente incapaz de respirar. sso porque
muitos estudos catastrficos comprovam a importncia do manejo adequado das vias areas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com relao a levantamentos de reclamatrias feitas por acidentes em
anestesia, um tero de todos eles envolvia sequelas de cunho respiratrio.
HISTORICO
! 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubao traqueal pela primeira vez. As primeiras entubaes foram feitas
com tcnicas deficientes, s cegas, sem instrumentao adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetoscpio.
! 1832: Nasce Ephraim Cutter, mdico americano e inventor do laringoscpio.
! 1910: Dorrance adaptou a sonda de entubao endotraqual ao balonete.
AVALIAO DAS VIAS AEREAS
A avaliao das vias areas uma conduta indispensvel, devendo ser realizada sempre que possvel, pois a
falha na identificao de uma via area potencialmente difcil pode levar a situaes em que no se pode nem intubar,
nem ventilar um paciente.
ANAMNESE
O objetivo da histria detectar fatores mdicos, cirrgicos e anestsicos que possam indicar a presena de uma via area
difcil. O exame de registros de procedimentos prvios, se disponveis, tambm pode contribuir na avaliao. nformaes trazidas
pelo paciente sobre dificuldade prvia na intubao orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame fsico no se
destaque nenhuma alterao.
O mdico deve dar a devida ateno faixa etria do paciente: a abordagem de um adulto diferente da abordagem de uma
criana. sto porque as referncias anatmicas entre as vias areas dessas faixas etrias so diferentes: embora no aparente, o
conduto e estruturas da via area superior da criana maior que a do adulto (cabea, lngua e epiglote so maiores, relativamente).
Alm disso, o prprio formato da epiglote diferente: apresenta uma conformao em "U (corniculada) na criana at 2 anos de
idade; e em "V (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a criana como um adulto jovem.
EXAME FSICO
! Pescoo: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
! Avaliao da morbidade: em condies normais, a flexo do mento ao esterno
de 45
o
, e a extenso de 55
o
, com reduo de 20% em indivduos com mais de
70 anos.
! Mento: hipoplasia de mandbula (menos de 6 cm entre o bordo da mandbula e
o osso hiide);
! Distncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pescoo em mxima
extenso, boca fechada, mede-se a distncia entre o bordo superior do esterno
(manbrio) e o queixo (mento). Uma distncia igual ou menor que 12,5 cm
considerada sugestiva de um intubao difcil. Distancia entre o mento e a
proeminncia larngea menor que 6,5 cm tambm impe dificuldades tcnica.
! Cavidade oral: macroglossia, avaliao de Mallampatti (exames
complementares), capacidade de movimentao da lngua.
! Dentes: ausncia, protrusos, spticos, doena periodontal, prteses. Uma arcada dentria incompleta fornece dificuldades
tcnicas no processo da entubao. A fratura ou quebra de dentes tambm dificulta o procedimento e pode complicar caso o
dente acesse a via area.
! Mobilidade mandibular: na presena da osteoartrite da articulao temporomandibular (ATM), h risco se a abertura da boca
seja menor que 60 mm ou trs dedos.
! Face anterior do pescoo (laringe): desvios, hematomas, tumores (mveis ou fixos palpao?);
! Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
! Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
2
EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliao das vias areas, vrios autores tm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas so as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realizao de
laringoscopia.
! Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualizao das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubao est relacionada largura da base da lngua. bastante utilizada
por sua praticidade. A anlise feita com o paciente sentado, com a cabea em posio neutra, a boca aberta
ao mximo e a lngua protrusa ao mximo. O observador deve estar sentado, com os olhos mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos aps o descanso do paciente, para confirmar a classificao.
As classes III e IV so sugestivas de intubao difcil.
o Classe I: palato mole, pilares, vula e tonsilas palatinas anterior e posterior visveis.
o Classe II: palato mole, pilares e vulas visveis.
o Classe III: palato mole e vula visveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visvel.
! Escala de Cormack e Lehane: corresponde avaliao do grau de visualizao da glote laringoscopia. A
classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualizao da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBAO TRAQUEAL
! Laringoscpio: o instrumento utilizado para visualizao da glote. O laringoscpio convencional o
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubao traqueal.
constitudo por um cabo que contm baterias, ao qual conectada uma lmina que pode ser curva ou reta.
Existe uma grande variedade de desenhos para as lminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, esto
disponveis novos modelos de laringoscpios convencionais e lminas, todos objetivando maior facilidade
tcnica, assim como menor trauma e menores
exigncias quanto ao posicionamento do paciente.
o A lmina curva (de Macintosh) traumatiza menos
os dentes, d maior espao para a passagem
do tubo endotraqueal atravs da orofaringe, lesa
menos a epiglote, provoca menos tosse e
laringoespasmo do que a lmina reta.
o A lmina reta com ponta curva (de Miller) expe
melhor a abertura gltica quando a laringe
muito anterior, havendo menor necessidade do
uso de guia.
! Tubos endotraqueais: cnulas inseridas diretamente na traquia ou atravs da via area superior constituem a
melhor maneira de manter a via area segura, isolando a traquia do trato gastrintestinal e permitindo altas
presses de insuflao dos pulmes. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sinttica, ou de plstico. Os tubos plsticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualizao de secrees, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartveis devem ter
preferncia sempre que disponveis. Seu dimetro interno marcado por fora, em milmetros. Os tubos
apresentam uma espcie de fio guia radiopaco que, atravs de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posio do tubo.
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspirao pulmonar macia e facilitando a ventilao dos
pulmes com presso positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at
elevadas presses intraluminais para criar uma vedao entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa presso transmitida mucosa traqueal, podendo causar isquemia e leses da traquia. Portanto,
a presso dentro do balonete deve ser a mnima necessria para evitar aspirao, permitindo o fluxo
sanguneo capilar na rea em contato com a traquia. Realizada a intubao traqueal, o balonete
insuflado e a intensidade da insuflao testada pela compresso da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente audio de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A frmula para o clculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em criana acima de 2
anos so estas;
o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respiratrio. Podem ser de plstico ou metal em
vrios desenhos. Conectores para uso em intubao nasotraqueal possuem angulao mais aguda do
que os usados para intubao orotraqueal.
TECNICAS DE MANUTENO DAS VIAS AEREAS COM INTUBAO TRAQUEAL
A definio de intubao endotraqueal a colocao translarngea de um tubo dentro da traquia, atravs do
nariz ou da boca. So indicaes de intubao traqueal:
! Segurana da via area em pacientes com risco de aspirao;
! Dificuldade na manuteno da via area na ventilao por mscara facial;
! Perodos prolongados de ventilao controlada;
! Procedimentos especficos como cirurgias de cabea e pescoo; intratorcicas e intra-abdominais;
! Oxigenao inadequada;
! Deficincia dos mecanismos de proteo da laringe;
! Trauma das vias areas.
A tcnica de intubao traqueal ser escolhida em funo das respostas a essas questes: "Este paciente
precisa ser intubado? H condies de ventil-lo adequadamente? Existe alguma alterao em sua via area? Faz uso
de anticoagulante?
INTUBAO OROTRAQUEAL
A intubao orotraqueal realizada com o uso de um laringoscpio, cujas lminas mais comumente utilizadas
so as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
ndependente de qual tipo ser utilizado, o primeiro passo a ser realizado apoiar o paciente em uma superfcie
rgida, no s para facilitar o procedimento da intubao, mas para permitir uma condio adequada caso seja
necessria uma reanimao cardiopulmonar. Depois disso, a cabea do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posio de sniffing, a qual alinha os trs eixos de referncia para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), farngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e larngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os trs eixos, haver um encurtamento entre
as estruturas orais, farngeas e larngeas, o que facilitar o processo da entubao, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz a elevao da regio do occipcio (em torno de 6 a 10 cm)
com o auxlio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextenso da cabea (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retificao dos eixos farngeo e larngeo com relao ao eixo oral.
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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OBS: Devido s diferenas anatmicas e dimensionais entre a criana e o adulto, no ser necessrio aplicar o coxim
de apoio no occipcio da criana, uma vez que o prprio osso occipital desta faixa etria serviria como tal equipamento
(devido s maiores propores da cabea).
OBS!: Por diferenas no formato da epiglote em crianas (principalmente, recm-nascidas), a lmina do laringoscpio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a criana, geralmente se faz uso da lmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lmina curva (Macintosh). Alm disso, a tcnica, como veremos, diferente: a lmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e no por traz (isto , nas valculas) como se faz tradicionalmente com a cnula curva.
! Intubao com lmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ngulo direito da boca, com a mo esquerda, e avanada gradualmente, empurrando a lngua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lmina), sendo a lmina inserida na valcula (espao
existente entre a epiglote e a base da lngua). A lngua e os tecidos da faringe so ento levantados por
movimento para cima do laringoscpio convencional, proporcionando uma boa viso da orofaringe. O
laringoscpio no deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dentrio. O movimento que deve ser feito
: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender do
tamanho da abertura gltica. A introduo do tubo no deve ser traumtica, devendo-se introduzir at que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o mdico encontre alguma resistncia durante a introduo, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introduo. nfla-se o balonete at no haver mais escape de gases compresso da bolsa respiratria.
! Intubao com lmina reta (Miller): tambm introduzida no ngulo direito da boca e avanada para baixo da
superfcie larngea da epiglote (e no na valcula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e expe-se a abertura gltica. A depresso ou o movimento lateral da cartilagem tireide, externamente,
com a mo direita, podem facilitar a exposio. o mtodo mais utilizado para crianas menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da lngua e
da epiglote.
OBS": Pacientes que no apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como "1001), impem
dificuldades no movimento da manobra de intubao (para cima e para frente), sendo necessrio, na maioria das vezes,
a utilizao de um guia dentro da sonda para facilitar a intubao. De fato, todas as vezes que um paciente
encaminhado a uma cirurgia de carter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
OBS
4
: Mandbula progntica (mais evidenciada), geralmente, no barreira para a intubao. Diferentemente da
mandbula retrogntica um tipo de situao adversa da intubao por diminuir a distancia esternomentoniana.
INTUBAO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indicaes da intubao orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulao cervical e o maior conforto para o paciente em
ventilao mecnica prolongada.
Est contra-indicada em fraturas da base do crnio (em especial o osso
etmide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contra-indicao relativa).
Aps a anestesia tpica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tpico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at a rinofaringe. Opta-se sempre que
possvel pela narina direita, pois est relacionada com menor trauma dos cornetos.
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxlio da pina de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o at o balonete ultrapassar as pregas vocais.
INTUBAO TRAQUEAL NO-CONVENCIONAL
Existem dois principais tipos de intubao traqueal no-convencional:
! Intubao com o tubo de duplo lmen: sonda utilizada para cirurgias torcicas que ventila um pulmo por vez,
a critrio mdico. A laringoscopia com lmina curva usualmente preferida, por deixar uma rea maior para a
passagem do tubo de duplo lmen. Entretanto,a lmina reta mais til em pacientes dentes protusos e laringe
anterior. O tubo de duplo lmen com esporo inserido atravs das pregas vocais com a concavidade de sua
curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporo para trs. Aps a
extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporo se
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lmen deve ser novamente rotado em 90
graus, para que sua extremidade curva v em direo ao brnquio, penetrando-o e encaixando o esporo na
carina da traquia (quando sentida resistncia que impede maior progresso do tubo). Aps a insero do
tubo de duplo lmen, inflam-se os balonetes traqueal e brnquico. A seguir, a conexo em Y deve ser usada
para ligar o tubo de duplo lmen ao sistema ventilatrio. Para avaliar a posio dos tubos, realiza a ausculta
pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As
indicaes absolutas para a separao dos pulmes so:
! Isolamento de um pulmo para evitar inundao
ou contaminao
! Infeco de um pulmo
! Hemorragia macia
! Controle de disfribilao da ventilao
! Fstula barognica
! Fstula broncopleural cutnea
! Abertura cirrgica da via area
! Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
! Ruptura da rvore traqueobrnquica
! Hipoxemia com risco de infeco causada por
doena pulmonar unilateral
! Lavagem pulmonal unilateral
! Proteinose pulmonar alveolar
Os principais tipos de tubos de duplo-lmen so:
o Carlens: presena do esporo, sendo mais traumtico.
o Robertshaw: no apresenta esporo, sendo menos traumtico (ambos servem para entubao seletiva
direita e esquerda)
o Whitten: entubao seletiva ao pulmo direito
! Intubao com o paciente consciente: tanto para intubao oral ou nasotraqueal, esta tcnica indicada
quando se prev: intubao difcil; dificuldade na ventilao sob mscara facial no perodo pr-intubao;
necessidade de manuteno da conscincia para avaliao neurolgica; risco de aspirao de contedo
gstrico para a rvore traqueobrnquica. A tcnica orotraqueal realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitao do contedo gstrico, deve-se usar somente a nebulizao tpica com anestsico local,
preservando os reflexos protetores larngeo e farngeo. No havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
larngeo superior atravs da injeo transtraqueal de anestsico local para evitar a dor e a tosse. O anestsico
local de escolha a lidocana (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ao vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose mxima de lidocana (tpica paciente hgido de 5 a 7mg/kg). Aps
pr-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia aps confirmao adequada de entubao traqueal.
CONFIRMAO DA INTUBAO
de fundamental importncia que o profissional que realiza a intubao traqueal conhea esses mtodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, tambm, os sinais clnicos (os mtodos destacados com * so os mais
fidedignos):
! Ausculta rudos respiratrios
! Movimento simtrico do trax
! Ausncia de rudos ventilatrios no epigstrico
! Presena de condensao de ar no tubo endotraqueal devido expirao
! Visualizao da extremidade do tubo passado atravs das pregas vocais
! Ausncia de distenso abdominal
! Movimentao da bolsa-reservatrio em ventilao espontnea
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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! Iluminao transtraqueal
! Laringoscopia com fibroscopia*
! Oximetria
! Deteco de cor exalado por capnografia*
! Raio X de trax
RESPOSTAS FISIOLOGICAS E FISIOPATOLOGICAS INTUBAO
A entubao, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia
respostas fisiolgicas. O reflexo da nsia o principal deles. Ao se tocar a regio a base da lngua ou a regio do pilar
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrio e elevao do palato mole e fechamento da glote. O componente
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofarngeo (IX par de nervos cranianos, atravs dos nervos larngeos
superiores), levando impulsos at o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofarngeo e N.
vago, estabelecendo trs respostas motoras: elevao do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote
para proteger a via area e constrio da faringe para impedir a entrada da substncia. O reflexo da nsia protetor: ele
visa a impedir que substncias nocivas ou objetos estranhos avancem alm da cavidade oral. O reflexo da tosse
tambm pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via area superior uma rea estritamente reflexognica. Portanto, contra-indicada
a realizao da tcnica em indivduos no anestesiados, em virtude dos reflexos autonmicos e da dor desencadeada
pelo procedimento. Da o motivo de preparar o paciente, no s com relao ao seu posicionamento correto, como
tambm, realizar um procedimento anestsico adequado para realizar a intubao sob condies ideais, que pode ser
por uma anestesia tpica, por infiltrao transfarngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgsicos e de bloqueadores
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor aps o procedimento.
Alm dos reflexos, o manejo das vias areas provoca alteraes na fisiologia dos sistemas cardiovascular e
respiratrio. Os sistemas simptico e parassimptico medeiam respostas intubao traqueal. A bradicardia, frequente
em recm-nascidos e crianas pequenas, resulta de um aumento do tnus vagal no ndulo sinoatrial, como um resposta
monossimptica ao estmulo nocivo na via area. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns so taquicardia
e hipertenso, mediadas pela via eferentes simpticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simptica.
Algumas respostas hipertensivas resultam tambm da ativao do sistema renina-angiotensina. Pacientes
coronariopatas so especialmente sensveis a essas repercusses, sendo eles propensos isquemia miocrdica.
Os efeitos fisiolgicos sobre o sistema respiratrio so igualmente importantes. Uma das mais importantes o
prprio reflexo da nsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutio. Alm
disso, a ocorrncia de broncoespamo aps a intubao no infrequente, no estando necessariamente ligada a
histria prvia de asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica.
A intubao traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos
da atividade eletroencefalogrfica, da taxa metablica cerebral e do fluxo sanguneo cerebral.
As medidas e os frmacos utilizados para minimizar os efeitos fisiolgicos da intubao traqueal so discutidos a
seguir.
CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacolgicos possuem papel importante no manejo das vias areas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obteno, atenuar os efeitos fisiopatolgicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilao artificial.
Os principais frmacos so:
! Agentes especficos:
o Tiopental: barbitrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitncia venosa e diminui a
pr-carga, o dbito cardaco e a presso arterial.
o Propofol: sua dose para induo de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infuso para sedao de 1 a 6 mg/kg/h.
Apresenta despertar mais rpido e completo comparado aos barbitricos. Diminui a presso arterial
mais do que o tiopental.
! Benzodiazepnicos: possuem efeitos amnsicos, anticonvulsivante, hipntico e sedativo.
o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedao; para infuso contnua, usam-se 2 a 7
mg/h. Para amnsia, a dose de 50 g/Kg.
o Diazepam: a dose para sedao de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para incio de ao e de 1 a 2
minutos, e para recuperao, acima de 2 a 4 horas. inadequado para infuso contnua resultando em
sedao prolongada.
! Opiides: so indicados para analgesia e sedao, e podem ser usados por diversas vias e em vrios
esquemas de administrao. Produzem depresso respiratria dose-dependente, a qual pode ser benfica em
pacientes em ventilao mecnica, porm retardam o desmame.
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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o Morfina: frmaco de baixo preo, com incio de ao lento e durao prolongada. A dose para infuso
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: um frmaco cem vezes mais potente que a morfina, com rpido incio e durao de ao
intermediria.
! BIoqueadores neuromuscuIares: no promovem sedao, amnsia ou analgesia, mas facilitam a intubao
por diminuir o tnus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina: um relaxante muscular despolarizante, com indicaes na facilitao da intubao
traqueal, relaxamento da musculatura esqueltica durante cirurgia ou ventilao mecnica. A dose para
intubao de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurnio: um anlogo esteride do pancurnio. A dose para intubao de 0,08 a 1 mg/kg.
! Anestsicos Iocais: a lidocana utilizada para anestesia tpica, controle hemodinmico e facilitao da
intubao oro ou nasotraqueal. um anestsico local do grupo amida, metabolizado pelo fgado. Para
intubao nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocana a 2% em atomizador para cada inalao em cada
narina, ou 4 ml de lidocana a 4% por nebulizador na orofaringe.
! -bIoqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomimticos sobre o corao. So
indicados para prevenir taquicardia e hipertenso em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando no autorizado o uso de agentes hipnticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados
anestesia tpica. Esto contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficincia cardaca no causada por
taquicardia. Os mais utilizados so: esmolol e metoprolol.
! Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergncia em pacientes gravemente hipertensos, nos quais no
se pode realizar induo anestsica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.
EXTUBAO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubao pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia tm reflexos larngeos ativos e so propensos a desenvolver
laringoespasmo aps a extubao. A escolha do melhor momento da extubao vai depender das caractersticas do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experincia do profissional. Os critrios para extubao
incluem:
! Ausncia de hipxia, hipercabia ou desequilbrio cido-bsico importante
! Ausncia de instabilidade cardiopulmonar
! Ausncia de curarizao residual
! Ausncia de movimento de bscula do trax na inspirao
! Ausncia de distenso abdominal
COMPLICAES
! CompIicaes durante a Iaringoscopia e a intubao:
! Traumatismos: podem ocorrer desde os lbios at a glote.
! Deslocamento de mandbula.
! Hipertenso arterial, taquicardia, arritmias, hipertenso intracraniana e intra-ocular.
! Hipoxemia e hipercabia.
! Trauma de coluna cervical.
! Leses ou perfuraes das vias areas esfago;
! Intubao esofgica: uma das maiores causas da parada cardaca e leso cerebral associadas
intubao traqueal, de difcil diagnstico em vrias situaes, exceto quando se dispe de capnografia.
! Regurgitao e aspirao.
! Presena de corpos estranhos na via area.
! CompIicaes enquanto o tubo endotraqueaI est instaIado:
! Obstruo por secrees, acotovelamento, corpo estranho, etc.
! Intubao endobronquica.
! Extubao acidental.
! Isquemia da mucosa traqueal.
! Broncoespamos.
! Ruptura do balonete.
Arlindo Ugulino Netto -ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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! Complicaes aps a extubao:
! Laringoespasmo
! Aspirao
! Faringite
! Laringite
! Edema larngeo e subgltico
! Ulcerao da laringe e/ou de mucosa traqueal
! Pneumonia
! Paralisia das pregas vocais
! Luxao da cartilagem aritenide
LARINGOSCOPIA OTIMA
A experincia clnica do mdico e a tcnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubao esto
acima da fora do homem. No treinamento e aperfeioamento da tcnica proposta, mais de 50% dos pacientes no so
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posio de sniffing).
Os sinais clnicos do paciente para a tcnica referendada, esto sempre em primeiro plano frente
monitorizao, sendo esta coadjuvante no diagnstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
! Operador com experincia maior que dois anos;
! Bom relaxamento muscular;
! Sniffing position;
! tima manipulao externa da laringe;
! Duas opes de tratamento da lmina de laringoscpio;
! Duas opes de tipo de lmina do laringoscpio.
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1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares so compostos de amnio quaternrio que apresentam uma estrutura similar
acetilcolina. Esta semelhana conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
juno neuromuscular.
Como vimos em captulos anteriores, a funo da anestesia, alm da analgesia, o bloqueio de reflexos
autonmicos. Este , portanto, a principal funo dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante
anestesia (conhecida como "balanceada), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a abolio dos reflexos autonmicos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depresso importante do sistema cardiovascular. Esta depresso
cardiovascular, como sabemos, uma ao adversa da maioria dos anestsicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo cardaco (diminuindo, assim, a frequncia cardaca); alm de promover uma
vasodilatao perifrica (diminuindo assim, a resistncia vascular perifrica). Esses fatores, quando associados,
reduzem o dbito cardaco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia administrada em altas
doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anestsico sem que essa depresso cardiovascular acontea.
O uso desses bloqueadores pode ser til, por exemplo, no caso de cirurgias onde o prprio tnus basal muscular
seja imprprio para a realizao de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
clnico-teraputico, coadjuvante para a determinada tcnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares no-despolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caractersticas de mecanismo de ao,
reverso, de tempo de ao e de indicao.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUNO NEURO-MUSCULAR
As fibras que inervam os msculos estriados esquelticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem
ser necessria a formao de gnglios (como ocorre no sistema nervoso autnomo). Bioquimicamente, essas fibras so
classificadas como colinrgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo
receptor colinrgico do tipo nicotnico), o que desencadear uma resposta muscular a contrao.
A juno neuro-muscular consiste, portanto, na juno de um boto nervoso motor terminal separado de uma
placa motora por meio de uma fenda sinptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais
densamente povoadas por receptores colinrgicos do tipo nicotnico e se liga diretamente aos tbulos T da fibra
muscular.
Observa a figura ao lado. A
contrao muscular , portanto,
desencadeada por uma descarga de
acetilcolina na placa motora (1), que
estimularo receptores nicotnicos (2).
Como sabemos, esses receptores so
canais inicos que permitem a entrada
de sdio (2 e 3), gerando uma
despolarizao da membrana, o que
desencadeia uma abertura dos canais
de clcio de membrana e dos tbulos T
(4), favorecendo o aumento
citoplasmtico deste on, fundamental
para a mudana conformacional dos
filamentos de actina e miosina,
responsveis pela contrao.
OBS
1
: Despolarizao celular. vlido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqumico da despolarizao da fibra
muscular: ao receber um estmulo nervoso, abrem-se os canais de sdio (on que entra na clula) e os canais de
potssio (on que deixa a clula). Este fenmeno garante uma mudana eltrica na membrana celular responsvel por
ativar canais de clcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de clcio (e de Mg
2+
) do meio extracelular para o
meio intracelular. O aumento de clcio intracelular ainda responsvel por abrir os canais de clcio dos tbulos T,
aumentando ainda mais as concentraes deste on no citoplasma. A interao do clcio com a troponina C (presente
nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao clcio, expe o stio de ligao na actina para a cabea da miosina)
permite a interao da actina e da miosina, causando, com isso, a contrao muscular.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
2
HISTORICO
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas anestesia morriam. Uma das principais
razes que levavam esses pacientes morte era a dose de anestsico necessria para conseguir, com um s agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Da, nota-se a importncia desses frmacos para a anestesia: hoje, graas
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal no mais necessria, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperao ps-operatria seja mais rpida e eficaz.
! Curare um nome comum a vrios compostos orgnicos venenosos conhecidos como venenos de flecha,
extrados de plantas da Amrica do Sul. Possuem intensa e letal ao paralisante, e eram utilizados por ndios
dessa regio para paralisar as suas presas. Por no ser absorvido no trato gastrintestinal, no se contaminavam
com os venenos.
! A primeira referncia escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e mdico italiano Pietro
Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido
mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos ndios durante uma expedio ao Novo Mundo.
! 1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
! 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicaes sobre os curares.
! 1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento cientfico (dose ev letal)
! 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratria
! 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
! 1886: Boehm realiza a primeira classificao curares
! 1935: King realiza, de maneira sinttica, a tubocurarina, e passa a estud-la detalhadamente.
! 1936: Dale mostrou cientificamente a ao competitiva da tubocurarina.
! 1940: McIntyre (EUA) realizou a preparao comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clnico na
eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquitrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquitrico
sob eletrochoqueterapia.
! 1942: Grifith e Jonson: introduo na prtica anestsica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos
na prtica clnica em 1942, durante a realizao de uma apendicectomia no Hospital Homeoptico de Montreal.
Os responsveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
curare (Intocostrin), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prtica da anestesia e dando
incio era moderna da cirurgia.
TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) so, portanto, substncias capazes de interromper a transmisso
nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esqueltica, induzindo relaxamento da musculatura, que pode
chegar paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ao, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos
em dois grupos:
! Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (no-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo
2) evitam a ativao do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina,
galamina, pancurnio, alcurnio, atracrio, vecurnio e cisatracrio
! Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (no-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses
receptores de maneira semelhante acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de
relaxamento muscular se d depois da ativao passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e
decametnio.
BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
um bloqueio competitivo causado por frmacos que se ligam por ao principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal inico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentrao e da afinidade de cada um pelo receptor.
Os relaxantes musculares no-despolarizantes, como a sua prpria classificao sugere, tm como mecanismo
de ao o bloqueio de receptores nicotnicos (antagonistas nicotnicos ou colinolticos de ao direta), impedindo a
ao da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh liberada na fenda da juno
neuromuscular (JNM), sua ao fisiolgica seria estimular o receptor nicotnico e este, por sua vez, realiza uma
despolarizao por meio de trocas inicas. Contudo, o relaxante muscular no-despolarizante age competindo com a
ACh por uma ligao no receptor nicotnico e o fator determinante da preferncia nesta competio seria a concentrao
do ligante, isto , a substncia (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentrao na fenda,
interage com o receptor nicotnico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotnico, mas
Espcie Alcalide ativo Tipo de curare nativo
Estrychnos toxifera toxiferinas cabaa
Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo
Erythrina americana eritroidina pote
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
3
no desencadeia uma atividade intrnseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotnico, a troca inica e a
consequente contrao muscular, causando um relaxamento muscular. A ao desses relaxantes se d em uma fase
apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.
Alm dessa ao principal, os bloqueadores adespolarizantes tm aes secundrias, tais como:
! Podem ocupar receptores pr-sinpticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberao de
acetilcolina, prejudicando a mobilizao desta dos locais de sntese para os locais de liberao (ao pr-
sinptica). O resultado uma diminuo na quantidade de acetilcolina liberada.
! Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina ocupado e obstrudo
pela molcula do BNM adespolarizante, que muito grande e no consegue atravess-lo.
De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes caractersticas:
! Ausncia de fasciculao (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos
despolarizantes).
! um processo reversvel farmacologicamente, por meio da administrao de anticolinestersicos (anti-AChE),
frmacos colinomimticos de ao indireta.
! Geram relaxamento muscular flcido.
! Fadiga (declnio gradual na resposta) em baixas ou altas frequncias de estimulao em razo do prejuzo na
mobilizao da acetilcolina (ao pr-sinptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequncia
uma diminuio gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuio na quantidade de
acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores ps-sinpticos, a responsvel pela fadiga.
! Presena de potenciao ps-tetnica. O ttano (termo tcnico utilizado para uma estimulao de alta frequncia
do estimulador de nervos perifricos) acelera o processo de mobilizao da acetilcolina no terminal nervoso,
antagonizando a ao pr-sinptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenmeno permanece durante um
curto perodo de aps cessar a estimulao tetnica. Qualquer estmulo aplicado nesse perodo vai liberar uma
quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilizao est ativado. Isso permite que
o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade,
chamada potenciao ps-tetnica. Contudo, a fadiga faz com que o msculo deixe de se contrair com o
estmulo.
! Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor,
ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.
! Relaxamento muscular mximo alcanado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado)
quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nvel mximo o momento oportuno para a realizao de
laringoscopias ou intubaes.
OBS
2
: Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. O
diafragma o msculo mais resistente ao bloqueio. necessrio quase 90% dos receptores bloqueados para que sua
fora contrtil comece a diminuir. O msculo adutor do polegar comea a ter sua fora diminuda com 75% de receptores
ocupados. A musculatura palpebral a mais sensvel aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculatura
mais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma " laringe, intercostais, orbicular ocular " Membros superior
e inferior, musculatura abdominal " Adutor do polegar " Face, faringe, mastigao, deglutio, plpebras. Essa
informao importante para determinar, com a contrao do adutor do polegar, a funo normal do diafragma com o
fim do bloqueio.
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE
um bloqueio no-competitivo causado pela succinilcolina (prottipo) e decametnio. Esses frmacos
mimetizam a ao da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canais
inicos, gerando um potencial de ao no msculo e, com isso, uma contrao passageira da fibra muscular (a chamada
fasciculao). Ao contrrio da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante no metabolizado pela
acetilcolinesterase da fenda sinptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmticas), e permanece ocupando o
receptor. Isso faz com que a placa terminal permanea despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sdio da
membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situao, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de ao
desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. S
poder ocorrer nova contrao muscular se o bloqueador despolarizante tiver sado da placa terminal e esta tambm se
repolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular.
Em resumo, diferentemente do bloqueio monofsico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNM
despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:
! 1 Fase: fase colinomimtica. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada,
cria uma pequena contrao (fasciulao), mas causa uma desensibilizao desses receptores nicotnicos,
impedindo o transito de ons.
! 2 Fase: fase colinoltica. Nessa fase, h o efeito relaxante ou colinoltico, em que os canais de sdio
dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espstico.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
4
O bloqueio despolarizante tem as seguintes caractersticas:
! Presena de fasciculao muscular precedendo o incio do bloqueio. Esta fasciculao, contudo, no um efeito
desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparao ou priming dose (ver OBS
3
). A
fasciculao indesejada por ser responsvel por causar a chamada mialgia ps-operatria.
! Promovem um relaxamento espstico.
! O bloqueio irreversvel, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima
pseudocolinesterase, responsvel por degradar a succinilcolina.
! Ausncia de fadiga em baixas ou altas freqncias de estimulao. O bloqueador despolarizante, atuando nos
receptores pr-sinapticos, ativa o processo de mobilizao de acetilcolina. Esse fenmeno impede a fadiga, pois
a quantidade de acetilcolina liberada no diminui. Devido ao bloqueio dos receptores ps-sinpticos pelo
bloqueador despolarizante, a resposta ao estmulo tetnico ser diminuda de maneira uniforme. Em outras
palavras, a fadiga depende da ao pr-sinptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de
acetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilizao
e liberao de acetilcolina, no ocorre fadiga. J os BNM adespolarizantes diminuem a liberao de acetilcolina
e, por isso, ocorre fadiga.
! Ausncia de potencializao ps-tetnica. Ao contrrio dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilizao
de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio no tem caracterstica
competitiva, o aumento na acetilcolina no desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estmulos
subsequentes ao ttano no tero uma resposta de maior intensidade.
! Potencializao do bloqueio por anticolinestersicos. Esses frmacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a
ao da succinilcolina.
! Relaxamento muscular mximo mais rapidamente alcanado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados)
com relao aos BNM adespolarizantes. Este nvel mximo o momento oportuno para a realizao de
laringoscopias ou intubaes.
OBS!: Dose de preparao ou priming dose um artifcio utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculao
nos indivduos que sero submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos
BNM despolarizantes. Este mtodo consiste na aplicao de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante
(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se
administrar este BNM despolarizante, a despolarizao ser dada de forma lenta (e no rpida, como acontecia sem a
priming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares j estariam bloqueados por BNM
adespolarizantes. Essa despolarizao lenta causada pela administrao da priming dose e da succinilcolina resulta em
uma minimizao no processo de fasciculao, pois a despolarizao e a eventual repolarizao se dar de maneira
mais lenta. A priming dose sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da
fasciculao sero muito prejudiciais ao paciente e, portanto, no necessita ser utilizada em pacientes hgidos.
OBS
4
: Tendo conhecimento do conceito de dose de preparao, podemos listar, em resumo, o tempo necessrio para
realizar um bloqueio neuromuscular mximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:
! Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento mximo em 1 minuto, mas com fasciculaes.
! Uso de succinilcolina associado ao uso prvio de priming dose: relaxamento mximo em 2 minutos, com
mnimas fasciculaes.
! Uso de despolarizantes: relaxamento mximo em 3 ou 4 minutos.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES
So chamados, ainda, de BNM no-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como prottipo a
D-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes so compostos que apresentam dois tipos de estrutura qumica bsica. O
pancurnio, pipecurnio, vecurnio, rocurnio e rapacurnio so aminoesterides; a D-tubocurarina, metocurina,
doxacrio, atracrio, cisatracrio e mivacrio so benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberao
de histamina. A galamina (ter fenlico) e o alcurnio (alcalide) no pertencem a nenhum dos dois grupos.
A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, funo renal e anestsicos usados
no transoperatrio. Por isso, importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com o
uso do estimulador de nervos perifricos (ver Monitorizao da transmisso neuromuscular). Por meio deste aparelho,
podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente.
Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a durao do tempo efetivo de relaxamento
muscular.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAO
! D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prtica clnica. Chama-se assim porque obtida do extrato da planta
chamada curare, que era armazenada em tubos pelos ndios da Amrica do Sul, que utilizavam em dardos para caar
animais. O seu pico de ao lento e a durao prolongada. Para intubao, a dose recomendada de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a
traquia j est intubada, a dose inicial de 0,2 a 0,4 mg/kg. A Apresenta efeitos colaterais como hipertenso e taquicardia,
devido liberao de histamina (ao principal), e bloqueio ganglionar, que so dose-dependentes.
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! Pancurnio: um dos mais utilizados. apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de ao lento e
durao prolongada. Para intubao traqueal, a dose recomendada de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos
colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento mdio de 20% na frequncia cardaca e 10% na presso arterial. Outro
possvel mecanismo para essas alteraes o efeito simpaticomimtico, por meio da estimulao simptica por liberao de
norepinefrina do terminal adrenrgico, causando arritmias importantes.
! Galamina: composto sinttico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substncia pouco
potente, o pico de ao rpido, permitindo intubar em mdia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio
vagal importante.
! Alcurnio: um derivado semisinttico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de
ao lento e a durao prolongada. A dose para intubao 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve
bloqueio vagal.
! Doxacrio: o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de ao muito longo (6 a 10 minutos),
no sendo uma boa opo para intubao. No apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando
administrado em doses clnicas; doses altas podem causar liberao de histamina.
! Pipecrio: derivado do pancurnio, com incio lento e longa durao. No apresenta efeitos colaterais no sistema
cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um "pancurnio que no causa taquicardia.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAO INTERMEDIRIA
! Vecurnio: para intubao, a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, que permite intubar em 2 a 3 minutos. Este bloqueador sofre
metabolismo heptico. No apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes
cardiopatas.
! Atracrio: apresentado em ampolas de 2,5 ou 5 mL contendo 10 mg/mL. No apresenta metabolizao heptica ou
eliminao renal. O atracrio degradado por eliminao de Hoffman (degradao qumica espontnea que ocorre no
plasma, em pH e temperatura fisiolgica), e por hidrlise esterstica, isto , no depende nem do fgado nem do rim para a
sua excreo. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: liberao de histamina, hipotenso arterial, taquicardia e
eritema cutneo. bastante indicado para pacientes com dficit na funo heptica e/ou renal.
! Cisatracrio: tem pico de ao e durao um pouco mais longos do que o atracrio. Para intubao traqueal,
recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. degradado pela eliminao de Hoffman
(de modo semelhante ao atracrio, mas no igual cascata de Hoffman que acontece com o atracrio). Deve, muitas vezes,
substituir o atracrio por ter propriedades semelhantes a ele mas no provocar a liberao de histamina.
! Rocurnio: apresenta pico de ao mais curto, permitindo boas condies de intubao em 60 a 90 segundos, na dose
recomendada de 0,6 a 1mg/kg. No apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado em doses
clnicas.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAO CURTA
! Mivacrio: relaxante de curta ao e pico de ao intermedirio. Pode ser usado para intubao em situaes eletivas e
para manuteno do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos).
! Rapacurnio: um novo bloqueador e anlogo ao vecurnio, porm de ao curta, com pico de ao rpido e de fcil
reverso. Permite a realizao de intubao traqueal em 60 a 90 segundos, em condies semelhantes succinilcolina.
EFEITOS COLATERAIS DOS BNM ADESPOLARIZANTES
Drogas Liberao de histamina Efeitos gaglionares Atividade vagoltica Estimulao simptica
Alcurnio 0 + + 0
Pancurnio 0 0 + +
Vecurnio 0 0 0 0
Atracrio + 0 0 0
Galamina 0 0 + + +
D-tubocurari + + bloqueio 0 +
Cisatracrio 0 0 0 0
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES
Tem como sinnimos BNM do tipo 1 e BNM no-competitivos. Existem dois representantes, que so a
succinilcolina e o decametnio. Este ltimo causa um bloqueio de caractersticas semelhantes s da succinilcolina,
porm com incio mais lento e durao mais prolongada. Sua eliminao totalmente feita pelos rins, e j deixou de ser
utilizado h muitos anos.
A succinilcolina o prottipo dos BNM despolarizantes. Possui uma curta durao de ao porque
rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (tambm chamadas de colinestarases plasmticas ou
butirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo fgado. 80% da dose injetada so metabolizados no plasma, antes de
alcanar a juno neuromuscular. O trmino da ao dos 20% da succinilcolina que chegam juno ocorre por difuso
para o plasma, pois a pseudocolinesterase no existe na juno neuromuscular. Ela metabolizada rapidamente em
succinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em cido succnico e colina.
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Apesar de ser o nico bloqueador neuromuscular de rpido incio e durao ultracurta, seu uso est bastante
limitado devido aos inmeros efeitos colaterais. o frmaco de escolha para casos de intubao rpida, tratamento do
laringoespasmo e controle de convulses por anestsicos locais. Em mdia, a succinilcolina leva despolarizao
muscular em torno de 1 a 2 minutos aps administrada e, em 6 minutos, ela tem sua molcula quebrada e inativada
pelas colinesterases plasmticas. Isso garante uma mdia de 5 minutos de relaxamento muscular.
Deficincia de pseudocolinesterases. A succinilcolina ainda ideal em situaes onde se prev dificuldades para
a intubao traqueal, em pacientes com estmago cheio e em procedimentos de curta durao, onde a ventilao
espontnea desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta durao.
No entanto, nas situaes onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase est diminuda, seja por causa
gentica, por estados patolgicos e/ou toxicolgicos, pode ocorrer prolongamento da durao do bloqueio
neuromuscular. Contudo, so situaes raras. Nos indivduos com atividade normal da pseudocolinesterase, a
durao de ao da succinilcolina aps administrao de doses clnicas fica entre 3 e 5 minutos. Porm, naqueles
indivduos em que a atividade desta enzima est diminuda, a durao do bloqueio neuromuscular mais
prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir at 2 horas de paralisia, o que pode gerar
quadros de apnia prolongada se esta condio rara no for notificada rapidamente. O tratamento para esta
condio a plasmaferese (infuso de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferindo colinesterases plasmticas
de um indivduo sadio para o paciente nesta condio. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial.
EFEITOS COLATERAIS DOS BNM DESPOLARIZANTES
! Fasciculao e mialgia ps-operatria, principalmente nos grandes msculos, como os peitorais e os
abdominais.
! Estmulo ganglionar: pela semelhana estrutural com a acetilcolina, a succinilcolina pode estimular outros
receptores colinrgicos, alm daqueles situados na juno neuromuscular. Ele estimula os receptores
muscarnicos cardacos, os receptores nicotnicos ganglionares, e aumenta a liberao de catecolaminas pela
adrenal. Em nvel ganglionar, ocorre estimulao simptica e parassimptica, prevalecendo o lado no-
dominante: em crianas simpatotnicas, ocorre bradicardia; nos adultos, em geral vagotnicos, so mais
propensos taquicardia. Com isso, em um primeiro momento, pode ocorrer um aumento da frequncia cardaca
e da presso arterial. Contudo, devido a estimulao muscarnica do n sinusal, em um segundo momento,
temos bradicardia, com diminuio da frequncia cardaca e da presso arterial (sobretudo quando se fazem
doses repetidas).
! Hipercalemia: no paciente normal, a fasciculao causada pela succinilcolina gera um aumento de 0,5 mEq/L a 1
mEq/L (este aumento ocorre pela passagem do K
+
para o plasma sanguneo durante a despolarizao). No
entanto, pode ocorrer um aumento exagerado na liberao de potssio (at 13 mEq/L), que pode levar
alteraes cardacas importantes (como parada cardaca de difcil reverso). Esta resposta exagerada acontece
em grande queimados, politraumatizados, tetanismos, etc.
! Aumento da presso intra-ocular: devido contrao tnica das fibras que respondem succinilcolina com uma
contrao duradoura. Esse mecanismo, associado dilatao de vasos sanguneos da coride e a alteraes na
taxa de formao e absoro do humor aquoso (por obstruo temporria do canal de Schlemm devido a
contrao da musculatura da ris e cristalino), so os provveis causadores do aumento da presso intra-ocular
aps o uso de succinilcolina. Portanto, pacientes com glaucoma ou com leses na cmara anterior do olho
devem evitar esta condio.
! Aumento da presso intragstrica: a fasciculao da musculatura abdominal faz com que haja um aumento
varivel na presso intra-gstrica, que pode ir de 0 at 40 cmH
2
O. Esse fato importante em pacientes com
estmago cheio, pois uma presso intragstrica maior que 30 cmH
2
O pode causar regurgitao, facilitando o
processo de aspirao do contedo gstrico (causando a chamada sndrome de pneumonite aspirativa, com
pssimo prognstico).
! Bloqueio de fase II: um bloqueio causado pela administrao contnua ou de doses repetidas de succinilcolina.
Nesse bloqueio, ao contrrio do bloqueio despolarizante (fase I), a placa terminal repolariza-se e teoricamente
estaria outra vez responsiva acetilcolina. Entretanto, o receptor pode sofrer alteraes transitrias que o
tornam insensvel ao neurotransmissor, e por isso, o bloqueio tambm chamado de dessensibilizao. Esse
bloqueio pode ocorrer tambm em casos de pseudocolinesterases atpicas.
! Hipertermia maligna: um dos problemas mais importantes associados ao uso de succinilcolina. uma
complicao rara, mas que pode ser fatal, e desencadeada pela succinilcolina em pacientes suscetveis,
principalmente precedida pelo uso de uma gente inalatrio.
! Aumento da presso intracraniana em alguns pacientes.
USO CLINICO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
! Intubao traqueal de urgncia: pode ser feita com succinilcolina, rocurnio e rapacurnio. Para a realizao
de uma intubao sem maiores intercorrncias, necessrio esperar o grau mximo de relaxamento muscular
desses BNM (isto , o tempo necessrio para mais de 75% dos receptores serem ocupados): 1 minuto para a
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succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de preparao; 3 minutos para bloqueio com
adespolarizantes. Essa observao importante pois o diafragma, por ser o msculo mais resiste ao bloqueio,
o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os msculos protetores da via area superior, que tambm devem estar
relaxados. Caso contrrio, o anestesista encontrar maiores dificuldades e o paciente, em resposta agresso,
poder desenvolver um laringobroncoespasmo.
! Intubao eletiva e relaxamento muscular intra-operatrio: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser
utilizado em cada caso ir depender de uma srie de fatores, como durao do procedimento cirrgico, efeitos
colaterais do bloqueador adespolarizante, funo renal e funo heptica do paciente.
INTERAO DOS BNMCOM OUTROS FRMACOS
! Anestsicos inalatrios: uma das interaes mais importantes. Os anestsicos inalatrios aumentam a
potencia e prolongam a durao dos bloqueadores neuromusculares. Esses efeitos so concentrao e tempo-
dependentes. O grau de potencializao depende da combinao anestsico inalatrio-bloqueador
neuromuscular utilizada, mas em geral enflurano > isoflurano = sevoflurano = ter = desflurano > halotano >
xido nitroso.
! Antibiticos: a maioria tem ao pr-sinptica, diminuindo a liberao de acetilcolina, mas tambm pode atuar
por meio de ao ps-sinaptica. Os antibiticos que mais potencializam o bloqueio neuromuscular so as
polimixinas, as lincosaminas (clindamicina, lincomicina), os aminoglicosdeos e as tetraciclinas, por
apresentarem estrutura molecular semelhante aos BNM competitivos.
! Clcio e magnsio: o sulfato de magnsio usado em obstetrcia potencializa os bloqueadores neuromusculares,
que podem ter sua durao muito aumentada. Ele atua diminuindo a liberao da acetilcolina (ao pr-
sinptica), diminuindo a excitabilidade da membrana muscular (ao ps-sinptica). O clcio aumenta a
liberao de acetilcolina pelo terminal nervoso, diminuindo o tempo de ao dos BNM competitivos. Por esta
razo, utilizado para reverter as interaes de frmacos que potencializam o bloqueio neuromuscular.
! Anestsicos locais: potencializam o bloqueio por meio de uma ao pr e ps-sinptica.
! Anticolinestersicos: antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois aumentam a concentrao de Ach na
fenda sinptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a ao da pseudocolinesterase plasmtica.
SITUAES ESPECIAIS
! Sexo: as mulheres so 25 a 30% mais sensveis do que os homens ao do vicuronio e rocunio.
! Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com
obesidade mrbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a durao pode ser prolongada caso se utilize o peso
real.
! Temperatura: a hipotermia prolonga a durao do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a
eliminao renal e biliar desses frmacos.
! dosos: o pico de ao pode ser mais lento em funo de uma diminuio do dbito cardaco.
! Doena heptica: o fgado tem papel secundrio na eliminao da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com
exceo do vecurnio e do rocurnio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracrio ou cisatracrio, que
sofrem metabolismo plasmtico.
! Doenas neuromusculares: pacientes com este tipo de doena respondem de maneira anormal aos BNM,
especialmente doenas como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares.
! Equilbrio cido-bsico: a acidose respiratria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo.
! Desequilbrio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolarizao, ou seja, o potencial de
repouso mais negativo, o que dificulta a despolarizao.
MONITORIZAO DA TRANSMISSO NEUROMUSCULAR
Em geral, os bloqueadores neuromusculares em nosso meio so utilizados
em dose-padro, de acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirrgico, sinais
de relaxamento inadequado podem ser: movimento do paciente, "conflito com o
respirador, aumento na presso inspiratria, ou abdmen tenso na opinio do
cirurgio.
Contudo, o mtodo mais satisfatrio para avaliar a ao dos bloqueadores
neuromusculares o estimulador de nervo perifrico (ENP), que consiste na
estimulao eltrica de um nervo motor e na avaliao da resposta do msculo
distal. Este consiste em um aparelho de monitorizao que aplicado na regio dos
nervos mediano, ulnar e radial do antebrao do paciente e, por meio de uma carga
aplicada por ele sobre estes nervos, passa a informao ao anestesista se o
paciente est parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervo
ulnar em nvel do punho e avalia-se a resposta do M. adutor do polegar.
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Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulao mxima de 50 Hz, mdia de 25 Hz e outras que
realizam estmulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estmulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida
pela fora contrtil do msculo (mecanomiografia), pelos potenciais eltricos (eletromiografia) ou pelo movimento de
acelerao do msculo (aceleromiografia, tcnica baseada na 2 Lei de Newton, que diz que fora = massa x
acelerao).
Como j foi dito, o mtodo mais usado para a monitorizao da funo neuromuscular a estimulao do nervo
ulnar no punho e avaliao da resposta do msculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse msculo
no podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores
neuromusculares diferente entre os diversos msculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o
msculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensvel aos BNM, mais lenta a recuperao; quanto mais resistente
aos BNM, mais rpida a recuperao.
O diafragma (responsvel por 80% da capacidade respiratria), por exemplo, o msculo mais resistente ao
bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua funo normal bem antes do adutor do polegar.
Um pouco menos resistentes que o diafragma so os outros msculos que participam da ventilao, a musculatura da
laringe, a musculatura abdominal e o msculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor
do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoo (que participam da proteo
das vias areas) so os mais sensveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que,
durante a fase de recuperao do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de
recuperao do diafragma) e ainda no ter recuperado a capacidade de proteo da via area.
J o incio do bloqueio de todos esses msculos, por sua vez, est relacionado com a localizao de cada um e
a circulao sangunea: como o diafragma e os msculos da laringe esto na circulao central, o bloqueio se instala
mais rpido nesses msculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados:
! A recuperao do msculo adutor do polegar assegura a recuperao dos msculos responsveis pela
ventilao (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de
extubar o paciente;
! A intubao pode ser realizada em boas condies, antes da completa ausncia de resposta do msculo adutor
do polegar (pois a musculatura protetora das vias areas so mais rapidamente bloqueadas).
Em concluso, temos que a avaliao da resposta ao estimulador de nervos perifricos nos permite: (1)
determinar o momento mais adequado para intubao; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente,
evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos
casos de infuso contnua; (5) determinar o momento para reverso e a dose mais adequada de anticolinestersico; (6)
avaliar a recuperao do bloqueio neuromuscular, quando associado a critrios clnicos; (7) detectar uma possvel
presena de pseudocolinesterases atpicas; (8) auxilia na percepo do momento certo de extubar o paciente (quando
ele tiver resposta frequncia de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados).
OBS
5
: possvel identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois
de um ou dois minutos da administrao de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro
superior uma descarga de 50 Hz mas no se observa nenhuma contrao muscular, significa dizer que o paciente est
em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, no se observar contrao muscular por meio das demais
frequncias em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, necessrio 1 a 2 minutos
para que o BNM despolarizante realize seu nvel mximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrrio, se o paciente
tiver uma estimulao muscular proporcional s frequncias aplicadas pelo ENP (isto , uma contrao considervel por
estmulo de 50 Hz e, gradativamente, contraes menores ao estmulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o
paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de
modo lento, devido a competio dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente
dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nvel mximo de
bloqueio neuromuscular.
OBS
6
: Quando 75% dos receptores nicotnicos esto bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, de
modo que nenhum estmulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores esto
bloqueados, o ENP j produz resposta motora, at mesmo para os menores valores do train of four (isto , as 4 menores
frequncias do ENP). Respostas motoras frequncia de 2,5 Hz e ausncia nos demais estmulos significa dizer, na
prtica, que menos de 25% dos receptores esto ocupados com os BNM.
ESTMULO SIMPLES
Consiste na aplicao de estmulos nicos, de intensidade supramxima, em uma frequncia de 0,1 Hz (1
estmulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estmulo por segundo). A resposta uma contrao simples.
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A amplitude da resposta expressa como porcentagem
em relao a uma resposta-controle, obtida previamente no
paciente no bloqueado. Quanto mais intenso o bloqueio, menor
a resposta. At que 75% dos receptores estejam bloqueados, a
resposta motora ainda igual ao controle (100% do controle). A
partir da, o ndice comea a diminuir e atinge o 0% do controle
(ausncia de contrao) quando 95% ou mais dos receptores
estiverem bloqueados. Portanto, ele mede a intensidade do
bloqueio entre 75% de receptores bloqueados (T1/Tc=100%) e
95% de receptores bloqueados (T1/Tc=0%). Para relaxamento
cirrgico transoperatrio, o ideal um ndice (T1/Tc) menor do
que 25%.
Portanto, o estmulo simples usado para determinar o
pico de ao (T1/Tc=0%), durao clnica (T1/Tc=25%), durao
de ao (T1/Tc=95%) e ndice de recuperao dos
bloqueadores neuromusculares. No um bom ndice para
avaliar a resposta do bloqueio neuromuscular, pois volta ao
normal com apenas 25% dos receptores livres.
ESTMULO TETNICO
No ENP, o estmulo tetnico consiste na aplicao de estmulos em alta frequncia (igual ou superior a 30 Hz),
resultando em uma contrao mantida do msculo. A frequncia de 50 Hz com durao de 5 segundos a mais
fisiolgica, e a que mais se aproxima da frequncia desenvolvida por um esforo voluntrio. O intervalo entre dois
estmulos tetnicos no deve ser menor do que 2 minutos, pois este o tempo que o msculo leva pra recuperar-se.
A resposta depende da frequncia de estimulao, da intensidade do bloqueio e do tipo de bloqueio. A aplicao
de estmulos de alta frequncia gera uma diminuio na quantidade de acetilcolina liberada a cada estmulo. Na
ausncia de bloqueio neuromuscular, a resposta uma contrao sustentada (o polegar fica aduzido por 5 segundos),
pois apesar da diminuio na liberao de acetilcolina, a margem de segurana da transmisso neuromuscular alta.
Na presena de bloqueio despolarizante, no ocorre fadiga, mas uma diminuio uniforme na amplitude da
resposta proporcional intensidade do bloqueio. Na presena de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta no
sustentada, chamada fadiga tetnica (o dedo se contrai, mas gradativamente relaxa ainda dentro dos 5 segundos de
estmulo). Quanto maior a frequncia de estimulao ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada a fadiga.
Observe a figura cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentes
tipos de bloqueio. Os estmulos so de 1 Hz e o ttano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausncia
do bloqueio, onde o ttano e sustentado em amplitude elevada de contrao. Em (B), temos um bloqueio despolarizante
moderado, mostrando a diminuio das respostas em baixas frequncias (1Hz) e o ttano no mostra fadiga, mas uma
diminuio uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuio das
respostas em baixas frequncias (1Hz). O ttano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude da
resposta, chamada de potenciao ps-tetnica (PTT).
A fadiga comea a ocorrer quando um determinado nmero de receptores est bloqueado: 30 Hz produzem
fadiga quando h mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando h mais de 70% dos
receptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando h mais de 50% de receptores bloqueados; 200 Hz produzem
fadiga quando h mais de 30% de receptores bloqueados.
Um ttano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade de
manter a ventilao.
POTENCIAO PS-TETNICA
Consiste em um estmulo muscular exacerbado obtido depois da combinao de um estmulo tetnico de 50 Hz
por 5 segundos, com estmulos simples (singles twitch) aplicados 3 segundos aps o estmulo tetnico.
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O ttano causa uma diminuio na liberao de acetilcolina e um
aumento na sntese e mobilizao. Esse fenmeno permanece durante um
curto perodo depois de cessado o estmulo tetnico feito pelo ENP. A
aplicao de estmulos de baixa frequncia durante esse perodo libera maior
quantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dos
adespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Este
fenmeno conhecido como facilitao ps-tetnica, tpica do bloqueio
adespolarizante.
Na presena de bloqueio despolarizante, no ocorre potenciao ps-
tetnica (tambm chamada de facilitao ps-tetnica) pois a acetilcolina no
compete com os BNM despolarizantes.
A potenciao ps-tetnica serve como base para a contagem ps-
tetnica (CPT), um teste muito til na avaliao de bloqueio neuromuscular
profundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas ao
ttano, estmulo simples, ou sequncia de quatro estmulos no aparece.
Consiste na aplicao de estmulos isolados aps uma estimulao tetnica. A CPT consiste justamente na quantidade
de resposta aos estmulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetnico, o polegar aduziu duas
vezes depois de estmulos isolados; temos a um CPT=2). Portanto, medida que o bloqueio se torna menos profundo,
maior nmero de respostas visveis no ps-ttano. Quanto menor for o nmero do CPT, maior ser o bloqueio (e o
inverso verdadeiro).
SEQUNCIA DE QUATRO ESTMULOS SIMPLES (TRAIN OF FOUR)
Consiste na aplicao de quatro estmulos seguidos, em uma
frequncia de 2 Hz. So utilizados quatro estmulos, porque na presena de
bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta a que mais diminui. Aps
isso, ocorre estabilizao das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta
resposta em relao primeira (T4/T1).
A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Na
ausncia de bloqueio, as quatro respostas tm a mesma amplitude a 10
segundos:
! Na presena de bloqueio despolarizante, a sequncia de quatro
estmulos mostrada na mecanomiografia com as quatro respostas
diminudas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1.
! Na presena de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuio gradativa
nas quatro respostas. medida que o bloqueio se intensifica, T4/T1 vai
diminuindo at ocorrer o desaparecimento das quatro respostas. Por
tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, at que todas as
quatro respostas desapaream.
ANTIDOTOS E REVERSO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
A recuperao do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreo) ou
pela administrao de antagonistas farmacolgicos (anticolinestersicos). O principal objetivo da reverso do bloqueio
restabelecer a fora muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e tambm proteger a via
area contra aspirao e obstruo.
Os principais antdotos so os anticolinestersicos, que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina,
restabelecem os nveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes.
! Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ao
acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a 2 horas e sua eliminao renal. Tem como vantagens
o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsvel tanto bloqueios intensos e superficiais.
! Edrofnio: tem ao mais rpida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ao
acontece em torno de 1 minuto. No uma boa opo para a reverso dos BNM adespolarizantes de longa
durao.
! Piridostigmina: o seu pico de ao acontece em torno de 10-13 minutos.
OBS
7
: Esses antdotos reversores aumentam as concentraes da acetilcolina em vrios outros locais, inclusive nas
sinapses ps-ganglionares parassimpticas. Isso gera efeitos colaterais muscarnicos (aumento da salivao, sudorese,
lacrimejamento, broncoespasmo, miose, bradicardia, aumento na motilidade intestinal, etc.) que devem ser amenizados
pela atropinizao (por meio do uso do bloqueador muscarnico atropina) realizada antes da reverso por
anticolinestersicos.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
11
OBS
8
: Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a no ser que existam sinais inequvocos
de recuperao, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no ps-operatrio.
CONCLUSES E IMPORTNCIA DO ESTUDO DOS BNM
! A importncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos BNM
! ndicao adequada do tipo do BNM para cada tipo de paciente e de cirurgia
! Efeitos colaterais e interao medicamentosa com os BNM's
! Novos BNM's com uso clnico seguro, nos cardiopatas e nefropatas
! Uso criteriosos da monitarizao no intra e ps operatrio imediato (estimulador de nervos perifricos)
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsicos locais so estudados no conjunto compreendido pela anestesia regional, juntamente
anestesia peridural e subaracnidea.
Anestsicos locais so substncias que em concentraes apropriadas bloqueiam, de forma totalmente
reversvel, a gerao e a propagao de impulsos eltricos em tecidos excitveis, bloqueando, inicialmente, o
componente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestsicos locais so bases fracas poucos solveis e instveis.
Apresentados como sais cidos (cloridratos), tornam-se mais solveis, com maior estabilidade em soluo com pH de 5
a 6. Existem trs caractersticas que interessam para uso clnico: ao, a potncia e a durao.
HISTORICO
! 1884: Kller utilizou a cocana para anestesia tpica do olho.
! 1884: Hasltead e Hall, no mesmo ano do experimento de Koller, fizeram uso de cocana para bloqueio perifrico.
! 1890: Ritsert realizou a stnese de benzocana, a partir da cocana.
! 1898: Bier fez administrao via subaracnidea destes anestsicos.
! 1905: Einhron e Braun sintetizaram o primeiro anestsico local sinttico: a procana, derivada do cido para-
amino-benzico.
! 1943: Lefgren sintetizou a lidocana, derivada do cido dietilaminoactico, com maior estabilidade e menor
potencial alergognico.
! 1996: sntese da ropivacana.
! 2000: sntese da levobupivacana.
ESTRUTURA E PROPRIEDADES QUIMICAS
Os anestsicos locais so bases fracas com pKa acima de 7,4, razo pela qual so parcialmente ionizados em
pH fisiolgico, apresentando uma boa capacidade de penetrao na membrana axnica e bainha nervosa. Em soluo,
os anestsicos locais esto em equilbrio na forma ionizada e no-ionizada.
Todo o mecanismo de ao dos anestsicos locais, assim como as diferenas farmacolgicas observadas entre
os diferentes agentes, esto intimamente relacionados sua estrutura qumica. Reconhece-se na frmula geral dos
anestsicos locais trs partes fundamentais:
RADICAL AROMTICO HIDROFBICO + CADEIA INTERMEDIRIA + GRUPO AMINA TERCIRIA HIDROFLCA
! Radical aromtico: a poro lipossolvel do frmaco, responsvel pela sua penetrao no nervo. Entre os
exemplos de radicais aromticos esto o cido benzico (cocana, benzocana), o cido para-aminobenzico ou
PABA (procana, cloroprocarna) e a xilidina (lidocana, bupivacarina e outras amidas). Esse radical aromtico
apresenta uma ao alergnica, com exceo do grupo xilidina, que praticamente no determina reao.
! Cadeia intermediria: o esqueleto do anestsico. Variaes da cadeia intermediria levam a variaes tanto
da potencia como da toxicidade. A ligao dessa cadeia com um grupo amida ou com um grupo ster determina
o tipo qumico da molcula de anestsico local.
! Grupo amina: a poro ionizvel da molcula, que vai sofrer a influncia do pH do meio e, portanto, a nica
que pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ao do anestsico local.
De acordo com a natureza qumica da ligao entre o anel aromtico e o grupamento amina, os anestsicos
locais em dois grandes grupos: steres e amidas.
! Amino-steres: so biotransformados rapidamente no plasma pela colinesterase plasmtica. Ex: Procana,
Tetracana, Benzocana.
! Amino-amidas: dependem da biotransformao heptica pelo sistema da P450. Ex: Lidocana (Xilocana),
Prilocana, Etidocana, Mepivacana, Bupivacana, Dibucana.
FARMACODINMICA
Como sabemos, os impulsos nervosos propagam-se dos receptores localizados perifericamente para o sistema
nervoso central, pela despolarizao das membranas axonais e subsequente liberao de transmissores sinpticos. Os
anestsicos locais evitam essa despolarizao da membrana bloqueando a conduo nervosa de forma reversvel,
sendo seu uso seguido de recuperao completa da funo do nervo. Os stios de ao so, de fato, os canais de sdio,
que so os prprios receptores das molculas dos anestsicos locais.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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Uma clula em repouso apresenta seu interior mais
negativo em relao ao exterior. A essa diferena,
convencionou-se chamar de potencial de repouso, que
estabelecido principalmente pela bomba de sdio de
potssio, transportando sdio para o extracelular e potssio
para o intracelular, com o consumo de energia (por lutar
conta a difuso natural que faz com que estes ons tendam a
se comportar de maneira contrria ao normal). Nessas
condies, a membrana totalmente permevel ao potssio
e praticamente impermevel ao sdio. A concentrao de
sdio extracelular maior que a intracelular e o contrrio
observado com o potssio.
Com a ativao da membrana por qualquer estmulo
fsico, qumico ou eltrico, a permeabilidade ao sdio
aumenta progressivamente e o potencial transmembrana se
torna menos negativo, at atingir o potencial de potencial de
deflagrao, quando a permeabilidade ao sdio aumenta
progressivamente e o potencial transmembrana se torna
menos negativo, at atingir o potencial de deflagrao,
quando a permeabilidade ao sdio aumenta dramaticamente.
A partir de ento, a membrana torna-se novamente
impermevel ao sdio e a bomba de sdio restaura o
equilbrio eletroqumico normal.
A passagem de sdio atravs da membrana, ou seja, a condutncia dos canais de sdio a este on, depende da
conformao do canal que, por sua vez, depende da variao de voltagem existente atravs da membrana. Os
anestsicos locais interrompem a conduo do estmulo nervoso por bloquear a condutncia dos canais de sdio e
consequentemente impedir a deflagrao do potencial de ao.
Alm desse mecanismos de ao explicado pela farmacodinmica dos anestsicos locais, outras teorias tentam
explicar o seu modo de atuao. Ver Mecanismo de ao mais adiante.
PROPRIEDADES FISICO-QUIMICAS DOS ANESTESICOS LOCAIS
! Potncia: guarda relao direta com a lipossolubilidade do frmaco. Eventualmente, a alta lipossolubilidade de
um agente pode diminuir sua potncia in vivo devido a perda de anestsico para stios inespecficos, diminuindo
a quantidade de frmaco disponvel para exercer o bloqueio neural.
! Peso molecular: est relacionado com a movimentao dos anestsicos locais no canal de sdio da membrana
nervosa e apresenta influncia na taxa de dissociao dos anestsicos locais de seus stios receptores.
! Grau de lipossolubilidade: o principal determinante da potncia anestsica intrnseca. Quanto maior a
lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem de segurana do anestsico local.
! Grau de ionizao (pKa): a velocidade de ao dos anestsicos locais guarda relao inversa com seu grau de
ionizao que, por sua vez, depende do pKa do frmaco e do pH do meio em que dissolvida. Para que o
anestsico local exera sua ao, necessrio que ele ultrapasse uma srie da barreiras biolgicas at
chegarem membrana celular. Por isso, necessitam de sua forma no-ionizada para se difundir e, depois, de
sua forma ionizada para interagir com os seus stios de ligao. Para isso, aplica-se o frmaco em uma soluo
de forma que parte do anestsico esteja na forma ionizada e parte na forma no ionizada. Vale lembrar que o
grau de ionizao do anestsico depende de seu pKa e do pH em que est dissolvido. Como o pH das solues
de anestsico local acido (3,5 a 5,5), a maior parte do anestsico no frasco est na forma ionizada (ligada a
ons H+). Ao ser injetado no organismo, tamponado pelos sistemas-tampo teciduais. A equao ento
desviada no sentido de aumento da forma no-ionizada (a base perde ons H+ para o meio), e assim o
anestsico local pode penetrar atravs dos tecidos. Ao chegar membrana axonal, encontra um territrio mais
cido, ioniza-se (recebe ons H+) novamente e desse modo tem condies de agir, fazendo interao de cargas
com stios especficos do canal de sdio. Para uma melhor exemplificao, veja o exemplo a seguir:
Ex: A lidocana, cujo pKa 7,7, tem, no pH fisiolgico, maior concentrao de forma no-ionizada (sem
ons H+) que a bupivacana, cujo pH 8,1. Isso acontece porque a bupivacana uma base mais forte
que a lidocana e se ioniza (recebe ons H+) mais facilmente. Assim sendo, a instalao do bloqueio com
a lidocana mais rpida.
! Incio e Durao: tem relao direta com o grau de ligao protena plasmtica. Quanto mais afinidade por
protenas tem o frmaco, menor ser a sua frao livre no plasma, o que diminui a sua ao. Quanto ao incio
de ao dos frmacos, temos:
o Incio rpido: lidocana, mepivacana, prilocana e etidocana.
o Incio intermedirio: bupivacana, levobupivacana e ropivacana.
o Incio lento: procana e tetracana.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
3
OBS
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: Na obstetrcica, aconselhvel o uso de anestsicos locais com a maior afinidade por protenas plasmticas
possvel para que menor frao no-ligada circule na corrente sangunea da me e, eventualmente, uma concentrao
mnima ultrapasse a barreira hematoplacentria, diminuindo os riscos ao concepto.
MECANISMO DE AO
Os diversos autores divergem quanto ao mecanismo especfico de ao dos anestsicos locais. Contudo,
abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias:
1 Teoria: os anestsicos locais agem inibindo a conduo nervosa dos nervos perifricos, diminuindo a
permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolarizao da membrana.
2 Teoria: a frao lipossolvel do anestsico local expande a membrana celular, interferindo com a
condutncia eltrica dependente das concentraes de Na+.
3 Teoria: os anestsicos locais geram alteraes das cargas na superfcie da membrana, em especial,
nos ndulos de Ranvier.
4 Teoria: os anestsicos locais, em uma segunda fase, causaria uma deslocao dos ons clcio,
diminuindo a condutncia ao Na+ e a propagao do potencial de ao.
FARMACOCINETICA
No sitio de deposio dos anestsicos locais, diferentes compartimentos competem pelo frmaco: o tecido
nervoso e o adiposo, os vasos sanguneos e os linfticos. O que resta no tecido nervoso apenas uma pequena parte.
Para garantir boa qualidade e durao adequada do bloqueio de menor toxicidade sistmica dos anestsicos locais,
fundamental que se controle a absoro a partir do stio de aplicao, o que exige cuidados especiais. Os fatores mais
importantes relacionados absoro dos anestsicos locais so: (1) local de injeo; (2) presena de vasoconstrictor;
(3) dose; (4) caractersticas farmacolgicas do agente.
LOCAL DE INJEO E ABSORO
Quanto mais vascularizado for o stio de aplicao do anestsico local, maior o nvel plasmtico esperado. A
aplicao de anestsico local na mucosa traqueobrnquica, por exemplo, deve ser feita com muito critrio, j que a
mucosa no oferece dificuldade passagem do anestsico, equivalendo esta situao praticamente a uma injeo
venosa.
Em ordem descrescente segundo as concentraes plasmticas resultantes das diferentes tcnicas, esto o
bloqueio intercostal, a anestesia peridural sacral, a peridural lombar, o bloqueio do plexo braquial, o nervo
isquitico/femoral e a anestesia subaracnidea.
Uma vez que o anestsico local seja absorvido, dois fenmenos acontecem simultaneamente no processo de
sua distribuio: a ligao com as protenas plasmticas e a distribuio para os tecidos. A d1-globulina representa o
stio de maior afinidade para a maioria dos agentes, porm, quantitativamente, a albumina o sitio mais importante.
Como vimos, a ligao protica dos anestsicos locais diminui a sua ao farmacolgica; contudo, esta ligao
diminuda medida que a concentrao plasmtica dos anestsicos aumenta. Anestsicos locais de grande ligao
protica tero sua frao livre muito aumentada com pequenas redues de proteinemia, diferentemente daqueles de
pequena ligao protica. A frao livre determina, via de regra, a frao tecidual do frmaco que vai exercer os efeitos
txicos. Dessa forma, pacientes hipoproteinmicos tero maior chance de se intoxicar com bupivacana do que com
lidocana.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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PRESENA DO VASOCONSTRICTOR
O principal vasoconstrictor associado aos anestsicos locais a epinefrina (na concentrao de 5g/mL ou
1:200.000). Nas ampolas, quando o vasoconstrictor est presente, tem-se uma faixa ou tampa vermelha indicativa. Caso
contrrio, a tampa do frasco apresenta-se branca, amarela ou de cor laranja.
Quando no houver contra-indicao (presena de circulao terminal, problemas cardiovasculares graves, etc),
o vasoconstrictor deve ser utilizado para aumentar a durao do anestsico no parnquima e diminuir a sua absoro
sangunea, diminuindo assim, a incidncia de fenmenos de intoxicao.
A epinefrina, alm de reduzir a velocidade de absoro do anestsico local, possui ao anestsica local,
melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A adio de epinefrina lidocana pode aumentar o tempo da
anestesia em pelo menos 50%.
DOSE
A lidocana deve ser utilizada na faixa peditrica em doses de 7 a 10 mg/kg quando so utilizadas com solues
sem e com epinefrina (vasoconstrictor), respectivamente; no adulto, no deve ser ultrapassada a dose de 500 mg,
utilizando-se sempre que possvel, associao com epinefrina.
No caso da bupivacana, recomenda-se doses peditricas na faixa de 2 a 3 mg/kg, caso se usem solues sem
ou com epinefrina, respectivamente.
Existe, sim, uma correlao direta entre a dose utilizada e a concentrao plasmtica, independentemente do
peso do paciente.
Ex: Aplicao clnica com a lidocana. Utilizaremos a lidocana (Xilocana), anestsico local mais utilizado no meio
mdico, como prottipo para fins didticos. A Xilocana comumente comercializada em ampolas de 20 mL 2%. Como
vimos anteriormente, a dose txica de Xilocana com vasoconstrictor 10 mg/kg e sem vasoconstrictor 7 mg/Kg.
Sabendo esses dados, pergunta-se: at quantos mL de lidocana sem vasoconstrictor podem ser injetados em um
paciente com 50 kg?
Resposta: Lembrando dos preceitos de dosimetria, temos:
Desse modo, temos a seguinte soluo:
i. Quantos grama de lidocana temos em uma ampola de 20 mL a 2%?
20 mL x 2% = 0,4g = 400 mg ! H 400 mg de lidocana no frasco de 20 mL a 2%.
ii. Qual a dose txica para o paciente de 50 kg?
Se a dose txica s/ vasoconstrictor 7mg/kg, temos: 50 kg x 7 mg = 350 mg ! dose txica para
paciente de 50 kg.
iii. Sabendo quantos grama de lidocana temos em um frasco de 20 mL (400mg) e sabendo que a dose txica de
lidocana para um paciente de 50 kg 350 mg temos, por meio de uma regra de trs simples:
20 mL 400 mg
x 350 mg
x=17,5 mL; isto , podemos administrar at 17,5 mL de lidocana em paciente de 50 kg sem
causar toxicidade.
OBS: Para aumentar a margem de segurana de aplicao do anestsico e diminuir a sua eventual toxicidade, podemos
diluir ainda mais o anestsico, diminuindo assim, a sua massa relativa no recipiente.
OBS: Concentrao Plasmtica Mnima (CEM). CEM a concentrao plasmtica mnima de anestsico local capaz
de efetivar bloqueio na conduo de impulsos nervosos. Esta concentrao varia de acordo com os seguintes
parmetros: (1) dimetro das fibras nervosas; (2) tamanho das fibras; (3) localizao anatmica das fibras; (4) frequncia
de estimulao nervosa; (5) natureza motora ou sensitiva da fibra (geralmente, para bloquear as fibras motoras
primeiramente, utiliza-se o dobro da CEM).
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
Duas caractersticas so importantes dos anestsicos locais interagem para determinar o seu nvel plasmtico: a
lipossolubilidade e a ao vasodilatadora. A ao dos anestsicos locais sobre os vasos sanguneos bifsica, na
dependncia de sua concentrao: em baixas concentraes, so vasoconstrictores e, em altas, vasodilatadores. At o
advento da ropivacana, a cocana era a exceo a essa regra, j que sempre determinava vasoconstrico.
METABOLISMO E ELIMINAO
Os anestsicos locais do grupo ster so metabolizados pelas pseudocolinesterases (colinesterases
plasmticas), enquanto que os anestsicos locais do tipo amida so metabolizados por enzimas microssomais do fgado.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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A eliminao dos anestsicos locais depende de um efeito combinado de seu clearance e de seu volume de
distribuio. Anestsicos com meia vida de eliminao longa, se acumulam no organismo e podem levar intoxicao
sistmica no caso de doses subsequentes.
APLICAO CLINICA E TIPOS DE ANESTESICOS LOCAIS
ANESTSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-STER
So metabolizados por pseudocolinesterases plasmticas e, consequentemente, pacientes com doena
heptica, em portadores de pseudocolinesterase atpica e em neonatos, sua toxicidade e durao de ao podem estar
aumentadas. Neste grupo, esto enquadradas:
! Benzocana: quase insolvel em gua e tem indicaes tpicas e orotraqueal.
! Cocana: de uso tpico, pode ser aplicada tambm na mucosa nasal, para intubao e cirurgias. A dose mxima
no pode exceder 3mg/dia. Sensibiliza o miocrdio s catecolaminas e podendo causar hipertenso.
! Procana: apresenta baixa potncia, incio rpido e curta durao. Pode ser utilizada nas infiltraes de pele e
bloqueios espinhais.
! Tetracana: um frmaco popular na anestesia subaracnidea, apresentando uma potncia 10 a 15 vezes maior
que a procana. Tem incio de ao rpido (com bloqueio motor intenso, maior que o sensitivo) e de durao
prolongada quando administrado com epinefrina.
! Cloroprocana: apresenta uma baixa toxicidade e rpido incio de ao.
ANESTSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-AMIDA
So metabolizados por enzimas microssomais no fgado. A diminuio no fluxo sanguneo heptico ou na funo
heptica pode predispor intoxicao sistmica. Vrios frmacos pertencem a este grupo:
! Lidocana: bastante difundido por sua versatilidade, potencia e moderada durao de ao. Pode ser usada para
infiltrao perifrica ou para bloqueio do neuroeixo. Em raquianestesia, produz bloqueio motor e sensitivo bem
acentuado.
! Mepivacana: aplicao semelhante lidocana, apresentando uma durao maior quando usada no espao
peridural.
! Etidocana: tem incio da ao mais rpido que a bupivacana, devido sua alta lipossolubilidade.
! Bupivacana: seu tempo de ao mais prolongado.
! Ropivacana: apresenta como peculiaridade por ser comercializada na forma de ismero puro. responsvel por
excelente analgesia no ps-operatrio, quando utilizada no espao peridural e para infiltrao em bloqueios
perifricos apresenta tempo de ao longo.
! Levobupivacana: ao analgsica semelhante da bupivacana racmica, com vantagem ser menos txica.
AES FARMACOLOGICAS E TOXICIDADE
Os principais alvos da toxicidade sistmica do anestsico local so o sistema nervoso central e menos
frequentemente o sistema cardiovascular. A toxicidade geralmente dose-dependente, por isso a importncia de aplicar
os anestsicos sempre de maneira diluda, realizando aspiraes para ter o cuidado de no injetar dentro da vaso,
injetar de maneira lenta e conversando com o paciente.
TOXICIDADE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Os anestsicos locais apresentam uma grande afinidade pelo sistema nervoso central. Alis, os anestsicos
locais apresentam grande afinidade por rgos bem irrigados.
Os sinais e sintomas de intoxicao pelo anestsico local dependem no apenas de sua concentrao
plasmtica, mas tambm da velocidade com que se estabelece essa concentrao. Os principais so: formigamento de
lbios e lngua, zumbidos, distrbios visuais, abalos musculares, convulses, inconscincia, parada respiratria e
depresso cardiovascular. A inibio do reflexo da tosse acontece com a administrao de doses elevadas de lidocana
(2mg/kg).
importante lembrar que o anestsico local sempre um depressor da membrana celular e que, apesar de
presentes no quadro de intoxicao, os fenmenos excitatrios traduzem sempre depresso do sistema nervoso central.
medida que se eleva a concentrao do anestsico no SNC, existe uma depresso desses circuitos, tanto exictatrios
quanto inibitrios, mas a depresso dos inibitrios predomina; nesse momento, manifestam-se sinais de excitao, entre
os quais pode aparecer a convulso.
importante observar, entretanto, que essa aparente excitao reflete, na verdade, uma depresso generalizada
em que predominam os circuitos inibitrios. Por isso, ao usar um depressor do SNC no tratamento de intoxicao pelo
anestsico local, contribui-se para a intensificao dessa depresso.
As medidas teraputicas adequadas devem visar oxigenao do tecido cerebral e correo da acidose
(gerada pelo consumo exagerado de glicose das clulas em virtude da excitao).
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TOXICIDADE NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Assim como no SNC, os efeitos txicos dos anestsicos locais fazem sentir no aparelho cardiovascular. Em
geral, os anestsicos locais s produzem toxicidade no sistema cardiovascular em doses maiores que as utilizadas no
SNC. Tanto a fora contrtil como a conduo do estmulo no corao so deprimidas.
Os anestsicos locais bloqueiam os canais rpidos de sdio e afetam a despolarizao do miocrdio, diminuindo
a velocidade de conduo. Apesar disso, o perodo refratrio celular aumentado, principalmente na presena de
anestsicos com maior tropismo pelo canal rpido, devido a chamada refratariedade ps-despolarizao, ou seja, pela
caracterstica do canal rpido de continuar bloqueado pelo anestsico local, mesmo aps o fim da inscrio do potencial
de ao.
A bradicardia por inativao do ndulo sinoatrial pode complicar com uma parada cardaca. Contudo, a
taquicardia, a hipoxia e a acidose, que despolarizam a clula miocrdica, agravam o quadro de intoxicao, pois
promovem mais ciclos cardacos e fornecem mais canais inativados para a impregnao pelo anestsico local. Alm
disso, a acidose local retm o anestsico dentro da fibra, pois, sendo um frmaco bsico, tende a se acumular em
territrios de maior acidez (por se acoplar a ons H+ presentes no local, tornarem-se hidrossolveis e, assim, ficarem
aprisionados em compartimentos de membranas lipdicas).
A bupivacana, 70 vezes mais txica que a lidocana no corao, diminui a fase rpida da despolarizao e
diminuem o intervalo PR, alargando o intervalo QRS do ECG.
muito provvel, portanto, que a depresso cardiovascular do anestsico local dependa tanto da ao direta
como de um efeito indireto, via SNC.
CUIDADOS COM RELAO TOXICIDADE
! Cuidados com as regies anatmicas apropriadas, seja as infiltraes cutneas, bloqueios do neuroeixo e dos
plexos nervosos.
! Aplicar dosagens adequadas
! Atentar e evitar injees intravasculares inadvertidas, realizando aspiraes sucessivas e lentas para avaliar a
presena ou no de sangue na seringa.
! Evitar injeo peridural ou subaracnidea inadvertida
! Avaliar as doses plasmticas de anestsicos locais, principalmente em casos de hipoalbuminemia.
! Principais sinais clnicos toxicidade: inquietao, vertigem , gosto metlico na boca, alteraes visuais (foco),
dislalia, abalos musculares (extremidades), convulses tnico-clnicas. As convulses acontecem em quadros
de neurotoxicidade mais avanada, cursando com alteraes crdio-respiratria, hipotenso arterial e apnia.
NOVOS AVANOS
Desde que comearam os estudos dos anestsicos locais, houve uma melhora gradativa na sua estrutura
molecular. A este processo, damos o nome de quiralidade, determinado pelo avano na sntese de ismeros levgiros e
dextrgiros desses anestsicos locais, cada um com uma ao especfica para cada situao. Os dextrrrotatrios so
menos cardiotxicos e os levrorrotatrios apresentam maior atividade vasoconstrictora e uma maior durao de ao,
diminuindo assim, a sua toxicidade sistmica.
Novas pespectivas para os anestsicos esto sendo exaustivamente estudadas. A levobupivacana e
ropivacaona, pelo grande bloqueio diferencial motor e sensitivo, apresentam uma grande aplicao na clnica
obsttrica. Novas misturas da levobupivacana (75% levgiro e 25% dextrgiro) estariam ampliando suas indicaes,
acentuando seu efeito na intensificao do bloqueio motor.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA SUBARACNIDEA
A anestesia subaracnidea e a anestesia peridural consistem em mtodos anestsicos para bloqueio regional do
neuroeixo.
A anestesia subaracnidea tambm denominada de bloqueio subaracnideo, anestesia raquidiana ou
raquianestesia. A lngua inglesa utiliza a expresso spinal anesthesia para denominar a anestesia subaracnidea. Na
lngua portuguesa, utiliza-se a expresso "anestesia espinhal para ambas as anestesias no neuroeixo: a anestesia
subaracnidea e a anestesia peridural. Este tipo de anestesia consiste na injeo de anestsicos especficos no espao
subaracnide, isto , entre a pia-mter e a aracnide espinhal.
HISTORICO
! 1891: Quincke realiza a primeira descrio sobre a puno lombar.
! 1885: Corning, antes mesmo de Quincke, j havia realizado njeo casual de cocana no lquido
cefalorraquidiano de um co atravs de experincias.
! 1898: A paternidade tcnica atribuda a August Bier e a seu assistente Hildebrandt, que injetaram-se,
mutuamente, 20mg de cocana no lquido cefalorraquidiano. Na noite que fizeram esta experincia, achando que
tinham feito uma grande descoberta, comemoraram com bastante vinho. Contudo, por efeito da prpria puno
lombar, tiveram cefalia intensa ao longo da semana. Atriburam este quadro ressaca do vinho.
! 1898: Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Misericrdia
do Rio de Janeiro.
! 1900: Baisridge salientou a superioridade da tcnica subaracnidea sobre o uso de clorofrmio em anestesia
peditrica.
! 1900: Kreis mostrou sua utilidade para a clnica obsttrica.
! 1900 1902: Tuffier descreveu a linha imaginria de uma crista ilaca outra (linha de Tuffier) para deteco do
espao intervertebral L3 L4. Tuffier sugeriu ainda a injeo do anestsico local somente aps franco
gotejamento do lquido cefalarraquiano (ver OBS
1
).
! 1905: Dixon descreveu a sequncia de bloqueio das diferentes fibras nervosas.
! 1907 - 1909: Novas tcnicas foram lanadas: a hiperbrica por Chaput, a contnua por Dean e a hipobrica por
Babcock.
! 1920: Stout citou fatores que influenciaram a extenso da raquianestesia.
! 1940: Aps a Guerra Mundial, com o aparecimento dos bloqueadores neuromusculares, houve a prevalncia
do uso da "anestesia geral em detrimento da subaracnidea.
OBS
1
: Estudos mostram que o cone medular se estende at L1 nos brancos e L2 nos negros, sendo vivel, portanto, a injeo para
anestesia subaracnidea em espaos aps estas vrtebras: L2-L3 ou L3-L4. Estes espaos so obtidos seguindo a linha de Tuffier,
traada entre as cristas ilacas e demarcando o espao anatmico ideal para administrao da anestesia.
ANATOMIA
COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral uma estrutura segmentar que
abrange a regio cervical, o dorso (poro torcica e lombar da
coluna vertebral), o sacro e o cccix. definida por uma
sucesso de ossos (vrtebras) no eixo supero-inferior que
suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e
participa no movimento do corpo e na postura, sustenta o
crnio.
A coluna vertebral de um adulto formada pelo
empilhamento de 33 vertebras organizadas em cinco regies:
7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccicgeas.
Destas, alguns pontos anatmicos devem ser destacados:
! O processo espinhoso de C7 mostra-se proeminente
na base posterior do pescoo.
! As espinhas das escpulas sinalizam, que a esta
altura, na linha mediana, localiza-se o processo
espinhoso de T3.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
2
! A ponta inferior da escapula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a
uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7.
! A borda superior da crista ilaca indica o processo espinhoso de L4, e a fossa lombar, o processo espinhoso de
L5. Entre L3 e L4, partindo das cristas ilacas, temos a linha imaginria de Tuffier.
! A espinha ilaca pstero-superior indica que a esta altura, na linha mediana, est localizado o processo
espinhoso de S2.
LIGAMENTOS E ESTRUTURAS QUE ENVOLVEM A COLUNA VERTEBRAL
As vrtebras se unem por meio de cinco
ligamentos superpostos:
! Ligamento supra-espinhoso: liga as
pontas dos processos transversos;
! Ligamento interespinhoso: liga os
processos espinhosos entre si;
! Ligamento amarelo (ou flavo), que se
fixa parte anterior das lminas
vertebrais. formado por fibras elsticas
verticais, que lhe conferem a colorao
amarela. Partindo da regio cervical, o
ligamento se torna endurecido de cima a
baixo, sendo mais espesso no nvel
lombar (3 a 5 mm de espessura nos
nveis L2 e L3) para compensar esforos
e tenses da regio.
! Longitudinal posterior (posteriormente ao
corpo das vrtebras);
! Ligamento longitudinal anterior: fixa-se
anteriormente ao corpo das vrtebras.
OBS!: Em virtude disso, fica claro as camadas que uma agulha deve atravessar para realizar uma anestesia
subaracnidea ou uma peridural por um acesso mediano e paramediano. Em resumo, temos:
o Acesso mediano (70 90% de todos os acessos): PELE (1 resistncia) " TECDO CELULAR SUBCUTNEO
(TCSC) " LG. SUPRAESPNHOSO (2 Resistncia) " LG. NTERESPNHOSO " LG. AMARELO (3 e maior
resistncia) " ESPAO EPIDURAL "DURA-MTER E ARACNDE " ESPAO SUBARACNIDEO.
o Acesso paramediano (10% dos acessos): PELE (1 resistncia) " TCSC " MUSCULATURA
PARAVERTEBRAL " LG. AMARELO (2 e maior resistncia) " ESPAO EPIDURAL " DURA-MTER E
ARACNDE " ESPAO SUBARACNIDEO.
CONTEDO DO CANAL VERTEBRAL
O canal osteoligamentar vertebral formado pelo espao entre os corpos vertebrais e os arcos vertebrais
quando empilhados entre si. Dentro desse canal, alm de tecido gorduroso e vascular, temos a presena das meninges
e da prpria medula espinhal.
! Meninges: so membranas que envolvem todo o tecido nervoso sendo constitudas por trs envoltrios
conjuntivos derivados de duas formaes embriolgicas: paquimeninge (d origem dura-mter) e leptomeninge
(d origem aracnide e pia-mter).
o Duramter: membrana mais externa e mais resistente, sendo formada por fibras colgenas e poucas
fibras elsticas. Estende-se do forame magno at S2.
o Aracnide: membrana delicada, avascular composta superposio de clulas com fibras conjuntivas
(principal barreira menngea)
o Pia-mter: fina e vascularizada, recobre toda a superfcie da medula, aderindo a ela imediatamente,
constitundo seu limite externo.
! Espaos raquidianos: so os intervalos formados entre as meninges ou entre a meninge mais externa (dura-
mter) e o peristeo do canal vertebral.
o Espao peridural (ou epidural): separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-mter,
meninge mais externa. este espao que se busca para administrao da anestesia peridural.
composto por gordura, um importante plexo venoso, artrias, linfticos e expanses fibrosas,
principalmente na poro anterior, os quais participam da sustentao da dura-mter. Seu volume de
aproximadamente 80 a 100 mL, sofrendo diminuio com aumento da presso abdominal, devido
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
3
congesto e ingurgitamento do plexo venoso. sso significa que, paciente grvidas necessitam de menos
anestsico no advento da anestesia peridural (cerca de 10
a 20% a menos que um paciente normal). A largura do
espao peridural varia inversamente com o dimetro da
medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em
direo caudal, medindo de 1 a 1,5 mm no nvel do
espao C5-C6, chegando a 5 a 6 mm no nvel do espao
L2-L3.
o Espao subdural: o contato da superfcie interna da dura-
mter com a aracnide cria um espao entre as duas
membranas, denominado espao subdural. Apesar de sua
existncia em geral virtual, ocasionalmente os frmacos
direcionados aos espaos peridural ou subaracnideo
podem ser injetados nesse local, na proporo de 0,82% e
a te 10% respectivamente. Alm disso, o desenvolvimento
excessivo desse espao em indivduos adultos propicia o
acmulo de lquido seroso em seu contedo, podendo
causar confuses com a identificao do lquido
cefaloraquidiano.
o Espao subaracnideo: compreendido entre a pia-mter e
a aracnide, contm o lquido cefalorraquidiano, sendo
atravessado por vrias expanses menngeas em rede.
fechado lateralmente no nvel dos forames intervertebrais
pela fuso pia-mter-aracnide na bainha dos elementos
nervosos. Abaixo de L2, o espao subaracnideo contm
as razes nervosas em forma de cauda equina e o
filamento terminal, permitindo a puno lombar sem risco
para a medula. neste espao onde se administra a
anestesia subaracnide.
SISTEMATIZAO NEUROLGICA
No primeiro trimestre de gestao, a medula espinhal se estende desde o forame magno ao final da coluna
vertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extenso mais do que a medula, ao ponto em que, no
nascimento, a medula se posicionar no nvel de L3 e, na fase adulta, no nvel de L1 em 70% dos pacientes dos brancos
e em L2 em pacientes negros.
OBS": A raquianestesia responsvel por um bloqueio de conduo das estruturas nervosas, essencialmente no nvel
de razes raquidianas. O anestsico local tende a bloquear inicialmente as fibras no mielinizadas do tipo C, que tem
com funo o transporte de estmulos ligados dor, temperatura e nocicepo. Na sequncia, bloqueia as fibras
mielinizadas mais finas do tipo B (fibras pr-ganglionares autonmicas), e, progressivamente, atinge as fibras mais
grossas e mielinizadas do tipo A em ordem crescente, com seus respectivos estmulos transportados: = dor,
temperatura e nocicepo; y = tnus muscular e reflexos; = motor, tato e presso; d = motor e propriocepo. Desse
modo, as fibras autonmicas so as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas fibras condutoras da sensao de
calor, dor, propriocepo, presso e tato, sendo as fibras motoras as ltimas atingidas.
OBS
4
: Tomando como referncia dos dermtomos correspondentes a cada segmento medular, lembremos dos
principais pontos de referncia: os dermtomos pertinentes inervao da faixa acima e abaixo dos mamilos ,
respectivamente, T4 e T5. J em nvel do umbigo, temos T10.
OBS
5
: Ainda com relao aos dermtomos, para se fazer uma anestesia local adequada quando se quer abordar um
determinando segmento, sugere-se bloquear, alm desse dermtomo correspondente, os dois dermtomos acima e dois
a baixo, para garantir uma boa margem de segurana.
FISIOLOGIA
LQUIDO CEFELORRAQUIDIANO (LCR)
O LCR apresenta-se com um volume entre 90 a 150 mL (2mL/kg), secretado em sua maior parte pelo plexo
coriide dos ventrculos enceflicos , V e laterais. Dos ventrculos laterais, passa atravs dos forames
interventriculares (de Monro) e junta-se no diencfalo com o volume produzido no ventrculo. Da, segue pelo
aqueduto cerebral (de Sylvius) no mesencfalo e V ventrculo, onde se comunica com o espao subaracnideo pelas
aberturas mediana (de Magendie) e laterais (de Luschka). Cerca de 25% do volume esto contidos no sistema
ventricular e o restante distribui-se no espao subaracnideo, sendo separado do tecido nervoso pela pia-mter.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
4
O anestsico da raquianestesia, aps a sua injeo, diludo pelo liquido cefalorraquidiano, diminuindo sua
concentrao antes de atingir os stios efetores do sistema nervoso central.
Secretado de maneira contnua, o LCR incolor, claro, cristalino e no-coagulvel, ligeiramente alcalino e
proveniente do plasma. Sua produo total gira em torno de 500 mL, cerca de 20mL/h.
NEUROFISIOLOGIA
Os anestsicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Aps administrao intratecal, so encontrados
em todos os stios entre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Desse modo, o bloqueio poderia ocorrer
em quaisquer pontos ao longo dos os trajetos nervosos, localizados entre o local da administrao da substncia at o
interior da medula espinhal.
As vias de conduo nervosas se mantm intactas durante anestesia subaracnidea e os ramos nervosos
espinhais so os principais stios de bloqueio.
FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Os efeitos cardiovasculares da anestesia
subaracnidea dependem primariamente da extenso
rostral do bloqueio simptico e, secundariamente, do
grau de sedao. Hipotenso e bradicardia so os
efeitos colaterais mais comuns aps bloqueios
subaracnideos.
Efeitos cardiovasculares da anestesia
subaracnidea incluem basicamente reduo da
presso arterial sistmica e presso venosa central,
com diminuio em menor grau da frequncia cardaca,
do volume sistlico ou do dbito cardaco. A
preservao do dbito cardaco permite a manuteno
da oferta de oxignio aos rgos vitais. A diminuio da
atividade simptica e o bloqueio motor levam queda
no consumo total de oxignio, que se correlaciona com
a extenso da anestesia subaracnidea. Esses efeitos
podem ser amenizados se o paciente tiver sido
submetido a uma atropinizao prvia (a atropina
constitui parte da chamada anestesia balanceada).
Fisiologicamente, os episdios de hipotenso ocorrem por causa da diminuio na resistncia vascular sistmica
e na presso venosa central ocasionada pelo bloqueio simptico. Ocorre vasodilatao abaixo do nvel do bloqueio e
redistribuio do volume sanguneo central para extremidades inferiores e leito esplnico. Esses fatores geram uma
diminuio da pr-carga cardaca e, consequentemente, segundo a Lei de Frank-Starlling, diminuio da ps-carga,
diminuindo, assim, o dbito cardaco. A bradicardia pode ocorrer por alterao no balano autonmico cardaco, com
predomnio no sistema parassimptico, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras.
Sabendo que, anatomicamente, o sistema nervoso simptico traco-lombar, justifica-se o bloqueio simptico
causada pela administrao medular de anestsicos.
OBS
6
: Quanto a fisiologia cardaca, devemos lembrar que a sstole (0,15 segundos de durao) mais rpida que a
distole (0,30 segundos). Essa diferena de tempo ocorre em virtude do atraso fisiolgico da conduo nervosa entre o
ndulo sinoatrial (ou Keith-Flack) e o ndulo atrioventricular. Contudo, pacientes inerentes a um bloqueio simptico,
depois da diminuio da pr-carga, da ps-carga e do dbito cardaco, apresentam um efeito secundrio de taquicardia,
em que o corao sadio aumenta a frequncia cardaca para aumentar o dbito cardaco (lembrando que Dbito sistlico
= volume sistlico x frequncia cardaca). Isso faz com que a sstole acontea de maneira mais rpida do que antes,
enquanto que a distole torna-se ainda mais lenta. A diminuio no aporte sanguneo cardaco consequente, faz com a
fibra miocrdica entre em fadiga por excesso de cido lctico, de forma que o corao possa entrar em falncia por
hipxia. Esta a fisiopatologia do infarto do miocrdio secundrio a um procedimento anestsico. H, contudo, mtodos
anestsicos que realizam o mesmo bloqueio mas com a menor repercusso cardiovascular possvel.
OBS
7
: Quando o anestesista realiza um bloqueio dos segmentos T2, T3 e T4 (medula torcica alta), pode ocorrer um
bloqueio exagerado do ndulo sinoatrial, pois so destes segmentos de onde surgem as fibras simpticas
cardioaceleradoras. Para evitar o efeito do sistema nervoso parassimptico sobre as fibras cardacas, necessrio
realizar uma simples atropinizao, administrando doses clnicas de atropina (parassimpatoltico) antes da realizao da
anestesia.
OBS
8
: Em casos de hipovolemia e hipotenso, pode-se realizar os seguintes procedimentos: (1) infuso de soro
fisiolgico para aumentar a volemia; (2) administrao de norepinefrina; (3) atropinizao, caso a presso esteja abaixo
de 50mmHg.
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FISIOLOGIA RESPIRATRIA
A anestesia subaracnidea com bloqueio de nveis torcicos mdios apresenta pequeno efeito na funo
pulmonar de pacientes sem doenas pulmonares preexistentes. As substncias usadas para sedao perioperatria, as
condies clnicas, idade, fumo, tipo de cirurgia e destreza do cirurgio tm maior impacto na funo pulmonar do que o
bloqueio por si mesmo.
Dentre as causas de morte imputados anestesia, a hipxia a mais importante, decorrente normalmente de
depresso respiratria ou de inadequada concentrao inspirada de oxignio.
A depresso respiratria uma ocorrncia incomum aps anestesia subaracnidea. No caso de bloqueios mais
baixos, o bloqueio sensitivo se associa a pequeno ou ausente bloqueio motor dos msculos da respirao. Nas
situaes de bloqueios torcicos altos ou cervicais baixos, no h alterao dos valores gasomtricos, pois o diafragma
age de forma compensatria, ampliando suas incurses (paralisia do diafragma um incidente raro, pois dificilmente o
anestsico atinge a regio cervical em altas concentraes). Alm disso, o bloqueio das fibras autonmicas simpticas
no afeta a respirao.
Em particular, a frequncia respiratria, o espao morto, a gasometria arterial e a frao de shunt apresentam
pequena ou nenhuma alterao durante anestesia subaracnidea. A capacidade vital diminui devido queda do volume
de reserva expiratrio (que pode acontecer at mesmo devido a posio do paciente). As alteraes das funes
ventilatrias dependentes de expirao ativa e depresso do reflexo da tosse observa das se devem paralisia dos
msculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das presses intra-abdominal e intrapulmonar. A
magnitude do impacto sobre a expirao guarda relao com a extenso do bloqueio, dependendo do maior ou menor
nmero de msculos respiratrios afetados.
Portanto, o dficit ventilatrio apresentado pelos pacientes est relacionado com a sua posio no leito e com o
bloqueio da inervao da musculatura acessria. Esses pacientes, quando em regime de hipotenso ou de bradicardia,
podem desenvolver uma hipxia importante, o que diminui ainda mais a frequncia e amplitude respiratria, gerando
uma acidose respiratria e, consequentemente, uma acidose metablica.
Essas consideraes significam que, ao se realizar cirurgias em que sejam necessrias posies anmalas
(cirurgias de loja renal, do abdome superior, da regio torcica, etc.) utilizando apenas a tcnica de bloqueio do
neuroeixo, a funo ventilatria do paciente ser especialmente afetada. O mnimo que se deve fazer uma anestesia
combinada para se preservar a ventilao do paciente. aconselhvel, antes de posicionar o paciente, anestesi-lo
(com peridural contnua e anestesia geral, em menor concentrao) e, logo em seguida, intub-lo, garantindo acesso s
vias areas.
FISIOLOGIA GASTRINTESTINAL
Nuseas e vmitos so complicaes comuns. O fluxo sanguneo heptico se mantm diretamente proporcional
presso arterial mdia.
O efeito gastrintestinal da anestesia subaracnidea se relaciona diretamente com o grau de bloqueio simptico.
Os rgos abdominais recebem sua inervao simptica das razes nervosas de T6 a L2 (nervos esplncnicos). O
bloqueio dessas fibras resulta em atividade parassimptica sem restries, por ao vagal. Consequentemente,
aumentam as secrees, os esfncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento gstrico torna-se mais rpido e ocorre
melhor perfuso intestinal, o que facilita a recuperao do paciente, quando se compara esse tipo de anestesia
anestesia geral.
De um modo geral, portanto, os bloqueios regionais cursam com aumento do peristaltismo intestinal. por este
motivo que, em algumas cirurgias intestinais, alguns cirurgies evitam o bloqueio regional (exceto para aquelas
situaes denominadas de incipientes, como apendicectomia).
FISIOLGIA GENITURINRIA
A inervao simptica renal tem sua origem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se nveis
pressricos sistlicos maiores que 80mmHg, a filtrao glomerular no se altera.
Contudo, os rins so os rgos que mais sofrem com a diminuio da presso arterial, que pode chegar a
50mmHg, diminuindo, de forma importante, a taxa de filtrao glomerular. Devido a isso, pacientes de idade avanada
podem apresentar quadros de isquemia renal e, posteriormente, insuficincia renal.
FISIOLOGIA ENDOCRINOMETABLICA
A anestesia subaracnidea inibe a resposta metablica ao estresse cirrgico, havendo diminuio na liberao
de catecolaminas, cortisol, insulina, hormnios de crescimento e tireide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose em
consequncia da inciso cutnea.
Importante mesmo a diminuio de catecolaminas endgenas pelo paciente, o que um fator de proteo para
o mesmo. Tal proteo decorrente do bloqueio da informao aferente, desencadeador da resposta ao estresse.
TERMORREGULAO
A hipotermia perioperatria moderada est associada com aumento da incidncia de isquemia miocrdica,
morbidade cardaca, infeco na ferida operatria, perda sangunea, etc. As tcnicas de anestesia geral alteram a
homeostase da temperatura corporal em grau semelhante.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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Fisiologicamente, h trs mecanismos capazes de causar hipotermia central: (1) redistribuio do calor central
periferia em razo da vasodilatao provocada pelo bloqueio simptico; (2) perda da capacidade termorreguladora
consequente impossibilidade de tremer e de contrair vasos perifricos (devido anestesia subaracnide); (3) perda da
vasoconstrico termorregulatria abaixo do nvel bloqueado simptico.
FARMACOLOGIA
A distribuio das solues no LCR, representada pela altura e durao do bloqueio, a partir de determinada
dose de anestsico local, depende de variveis individuais e, por isso, pode no ser previsvel.
! Fatores relacionados ao LCR: aumento da presso liqurica; diminuio do volume liqurico.
! Fatores relacionados soluo injetada: volume injetado; baricidade; temperatura; concentrao do anestsico.
! Fatores relacionados com a tcnica de injeo: nvel da injeo; posio do paciente; direo da agulha;
velocidade de injeo.
! Fatores relacionados com o paciente: caractersticas antropomtricas; idade; peso; extenso da coluna vertebral.
TECNICA PARA ANESTESIA SUBARACNOIDEA
PREPARAO DO PACIENTE
A consulta pr-anestsica permite a escolha da tcnica anestsica mais adequada ao ato operatrio, valorizando
dados clnicos e laboratoriais do paciente, tipo de interveno cirrgica e sua durao.
Aps a entrada do paciente no ambiente operatrio, procede-se a monitorizao necessria e a puno venosa
perifrica. Os materiais e medicamentos para reanimao cardiorrespiratria e cerebral devem estar presentes e
checados, bem como os frmacos necessrios ao tratamento das repercusses fisiolgicas.
ESCOLHA DO MATERIAL
Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a puno
subaracnidea deve estar pronto, visando qualidade da tcnica e maior conforto do
paciente.
! Agulhas de raquianestesia: so vrios os tipos de agulha utilizadas na
anestesia subaracnidea, diferindo por seu calibre e forma do bisel. As
agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados
cortantes. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em "ponta de
lpis, com orifcio para fora da ponta da agulha. Estas requerem mais fora
para serem inseridas do que as de ponta cortante, porm fornecem maior
sensibilidade ttil na passagem dos tecidos at o espao subaracnideo. A
numerao das agulhas utiliza a escala britnica de gauge (G), que leva em
considerao o seu dimetro externo: quanto maior o G, menor o dimetro
externo, menor a incidncia de cefalia e mais facilmente a agulha se
deforma introduo nos tecidos.
! Microcateteres para anestesia contnua: a introduo de um cateter no
espao subaracnideo acrescenta as vantagens da anestesia subaracnidea
a possibilidade de doses repetidas e extenso no nvel e durao do
bloqueio. Trs tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os
mesmos usados para anestesia peridural contnua, os microcateteres e os
cateteres montados por fora da agulha.
REALIZAO DA ANESTESIA SUBARACNIDEA
A anestesia subaracnidea deve ser realizada em condies de assepsia rigorosa como toda anestesia regional.
O local da puno deve ser submetido soluo anti-sptica 3 minutos antes da injeo da agulha, devendo-se remover
o excesso para evitar meningite qumica.
O bloqueio pode ser realizado nas posies sentada, em decbito lateral ou ventral.
! Posio sentada: o paciente colocado na borda da mesa, com os ps repousando sobre um suporte e, se
possvel, com os joelhos flexionados. Tem sua cabea flexionada sobre o peito, corrigindo lordose de coluna,
para que haja abertura dos espaos interespinhosos. a posio mais adequada para pacientes obesos,
gestantes e em bloqueios baixos.
! Decbito lateral: o lado escolhido em funo do local da interveno e da densidade da soluo anestsica.
Essa posio, de certa forma, diminui as lipotmias que ocorrem com maior frequncia com o paciente sentado.
A coluna ento flexionada para melhor abertura dos espaos intercostais.
! Decbito ventral: pouco empregada, colocando-se a mesa cirrgica em posio de prona em canivete, para
diminuio da concavidade lombar. A vantagem dessa posio permitir a realizao do ato cirrgico sem
movimentar o paciente aps a induo do bloqueio.
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Para administrao do anestsico, podemos adotar vrias vias de abordagem do espao subaracnideo. Para
todas elas, a puno lombar deve ser praticada habitualmente nos espaos L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As vias so as
seguintes:
! A via mediana a mais utilizada. A agulha introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo
venoso peridural, entre dois processos espinhosos, perpendicular pele e em direo ligeiramente ascendente.
Com sua progresso, temos: pele, TCSC, lig. Supra e interespinhoso, ligamento amarelo (momento em que se
possvel perceber a passagem da agulha), espao peridural e dura-mter e aracnide. possvel perceber um
pequeno refluxo de LCR pela agulha, confirmando seu correto posicionamento.
! A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, no necessitando de flexo
da coluna e sendo adequada nas situaes de deformidades, calcificaes na linha mediana e para pacientes
com vcios posturais anmalos. A puno feita com cerca de 1 a 2 cm da linha mediana, em direo ao grande
eixo da coluna, com uma inclinao medial de 10 a 15 graus. Aps penetrar na pele e TCSC, atravessa a
musculatura paravertebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato sseo, a direo
da agulha deve ser orientada cefalicamente at que se encontre o ligamento amarelo.
Quanto as particularidades de administrao por via subaracnidea, os anestsicos locais agem essencialmente
sobre as razes raquidianas e sobre as estruturas da superfcie da medula espinhal. Em ambos os nveis, promovem
interrupo temporria da conduo nervosa quando se utilizam concentraes e doses efetivas. A sequncia do
bloqueio anestsico compreende, aps a injeo do anestsico local no espao subaracnideo, a difuso no LCR (capaz
de diminuir rapidamente sua concentrao e absoro) e absoro de parte do anestsico pela membrana.
Os anestsicos locais so bases fracas pouco solveis e instveis. O seu local de ao exclusivamente
espinhal, sem haver migrao ceflica extensa devido ao pequeno volume empregado e sua lipossolubilidade elevada.
Os anestsicos locais mais utilizados so lidocana, bupivacana e ropivacana.
INDICAES
No h indicao absoluta para o uso da tcnica de anestesia subaracnidea. Porm, as vantagens de utilizao
da raquianestesia (facilidade de execuo, bom bloqueio motor e relaxamento abdominal, latncia curta, bloqueio de
resposta ao estresse cirrgico, diminuio da perda sangunea transoperatria, etc.) tornam a tcnica indispensvel na
prtica anestsica moderna.
! Pediatria: a anestesia subaracnidea bem aceita neste grupo de pacientes, associando-se s tcnicas de
sedao para facilitao de puno lombar.
! Pacientes ambulatoriais: o fato de ser capaz de diminuir a incidncia de complicaes foi fundamental para o
incremento do seu uso em pacientes ambulatoriais, tornando-a apropriada para reparo de hrnias abdominais e
cirurgias de joelho e p.
! Obstetrcia: os relatos de alta incidncia de cefalias ps-puno da dura-mter em parturientes desencorajam
muitos anestesiologistas a adotar a raquianestesia como tcnica de eleio nesse grupo de pacientes at
meados dos anos 80. Contudo, o desenvolvimento de agulhas finas e descartveis reduziu as complicaes
para valores aceitveis entre essas pacientes. Em relao anestesia peridural, a raquianestesia para cesreas
apresenta como vantagens a simplicidade de identificao do espao subaracnideo e a rapidez do incio de
ao. Alm disso, o uso de pequenas quantidades de anestsicos locais reduz a toxicidade nos sistemas
cardiovasculares e nervoso central, diminuindo a exposio materno-fetal. A utilizao de opiides na
raquianestesia para controle da dor ps-operatria permite deambulao precoce (em razo da ausncia do
bloqueio motor), amamentao nas primeiras horas e maior contato me-filho. No entanto, a anestesia geral
balanceada pode ser utilizada, sobretudo nas contra-indicaes da anestesia espinal, como recusa da paciente,
hipovolemia, sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, deformidade da coluna, processo inflamatrio
no local de puno, etc. Para a induo desta anestesia geral, faz-se necessrio o uso concomitante e
balanceado da anestesia inalatria e venosa complementar
! Tcnica contnua: pode ser recomendada para cirurgia em pacientes idosos, no estado hemodinmico instvel e
quando a peridural tecnicamente difcil. A principal vantagem o controle do nvel, intensidade e durao da
anestesia.
! Cirurgia cardaca: o uso de anestesia regional anestesia geral em cirurgias cardacas j foi descrito em vrios
estudos. Os benefcios desta tcnica incluem analgesia adequada no ps-operatrio, com extubao precoce,
controle da presso arterial sangunea e atenuao do aumento das taxas de troponina srica.
! Diminuio na morbimortalidade de pacientes cirrgicos de alto-risco
! Extenso na analgesia ps-operatria
! Terapia da dor aguda ou no
! Baixo custo
! Diminuio das complicaes (avanos tecnolgicos)
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CONTRA-INDICAES
A nica contra-indicao absoluta para a anestesia subaracnidea a recusa do paciente. Contudo, entre as
condies que merecem ser analisadas, encontram-se:
! Hipovolemia, pelo risco de hipotenso arterial sistmica;
! Hipertenso craniana, pelo risco de herniao cerebral pelo forame magno aps perda de LCR pela agulha;
! Coagulopatia ou trombocitopenia: por maior risco de hematoma peridural;
! Sepse, pelo risco de meningite;
! Infeco no stio de puno;
! Recusa do paciente (contra-indicao absoluta).
COMPLICAES
! Complicaes neurolgicas como acidentes medulares mecnicos por trauma direto, como as leses de
estruturas osteoligamentares e nervosas. comum o aparecimento de parestesias no membro da puno,
causado pelo contato da agulha com a raiz nervosa.
! Leses de estruturas osteoligamentares, causando lombalgia.
! Fstula liqurica e cefalia ps-anestsica. A cefalia resulta da perda de LCR atravs do orifcio na dura-mter
criado aps sua puno. A intensidade da cefalia est diretamente ligada ao tamanho da fstula liqurica. O
gradiente de presso entre os espaos subaracnideo e peridural, em torno de 40 a 50 cmH
2
O em posio
sentada, prova perda de LCR proprocional ao dimetro do orifcio e presso hidrosttica. As diminuies do
volume de LCR e da presso intratecal, secundrias perda, so responsveis por tracionar as estruturas
ceflicas contra a base do crnio quando o paciente est em posio ortosttica. Ocorre ento trao dos
folhetos menngeos e das estruturas vasculares, originando os fenmenos dolorosos. A cefalia incrementada
por uma vasodilatao reflexa local, visando restaurar o volume intracraniano. Esta cefalia intensa, bifrontal e
occipital, podendo irradiar-se para o pescoo e ombros. Agrava-se com ortostatismo, posio sentada e
defecao, aliviando em posio supina, caracterstica diagnstico deste tipo de cefalia.
! Aparecimento de hematoma intracerebral por trao vascular secundria a uma fstula liqurica.
! Complicaes infecciosas como meningite sptica, abscesso peridural ou na medula espinhal que podem ocorrer
aps puno descuidada.
! Sndrome da cauda equina: dor e disestesia em ndegas e pernas, dor lombar baixa associada.
! Hematomas compressivos espinhais, causando dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinncia
dos esfncteres.
OBS
8
: Esta cefalia ps-puno pode ser amenizada ou at mesmo evitada realizando uma manobra simples: ao se
inclinar a agulha para baixo, formando com o plano paramediano um ngulo agudo (de 15 a 30 graus), observa-se que a
perfurao da dura-mter vai ocorrer em um plano ligeiramente mais baixo do que a perfurao da aracnide. Ao se
retirar a agulha, tem-se a formao de um mecanismo valvular que diminui a fstula liqurica e, consequentemente,
diminui a perda do LCR. Alm disso, a insero do bisel da agulha feita paralelamente s fibras da dura-mter parece
facilitar o fechamento da meninge. A agulha deve ser mais fina e menos romba.
OBS
9
: No mais, o tratamento disponvel da cefalia ps-puno consiste em repouso em decbito, hidratao,
analgsicos, cafena, cloridrato de tiaprida, ansiolticos, injeo peridural de cristalides, etc. No caso de fracasso dessas
modalidades de tratamento, podemos utilizar tampo sanguneo (blood patch) por via peridural. Para isso, faz-se a
injeo de 10 a 15 mL de sangue autlogo na altura da puno anterior. Seu uso causa ocluso do orifcio da dura-
mter, com interrupo da perda do LCR, e a simultnea diminuio do espao subaracnideo pela expanso do espao
peridural.
Em concluso, entre todas as tcnicas anestsicas, a anestesia subaracnidea consegue encantar por sua
simplicidade, guardando grande eficincia. A associao de opiides e outras substncias adjuvantes vem ampliando as
possibilidades da prtica clnica cotidiana do anestesiologista.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PERIDURAL
A anestesia subaracnidea e a anestesia peridural consistem em mtodos anestsicos para bloqueio regional do
neuroeixo.
A anestesia peridural tambm pode ser chamada de epidural, e resulta da administrao de anestsico local no
espao peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquianestesia (que restritamente indicada para punes
lombares), a anestesia peridural pode ser executada em nvel cervical, torcico, lombar ou sacral (nesse caso,
denominada de anestesia caudal), dependendo da experincia do anestesista.
HISTORICO
! 1884 Corning, acidentalmente realizou uma anestesia epidural, mas s utilizado na clnica a partir de 1901.
! 1901 Cathelin realizou anestesia peridural sacral.
! 1921 Pags quem primeiro realizou uma cirurgia com peridural
! 1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princpios da tcnica de anestesia epidural
! 1949 Curbelo ntroduziu a tcnica contnua (peridural) na poca utilizando catter ureteral atravs de uma
agulha de Tuohy
! Dcada de 50: grandes avanos da tcnica e uso lidocana (anestsico local)
ANATOMIA E FISIOLOGIA
O espao peridural se situa entre a dura-mter e o canal
vertebral. limitado externamente pelo peristeo do canal
vertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamento
amarelo, posteriormente. nternamente, limitado pela dura-
mter. preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontram
inmeras veias que drena para a veia zigos.
O espao peridural mais largo posteriormente que
anteriormente, em especial entre L3 L5, o que favorece a
execuo do bloqueio neste nvel, muito embora o procedimento
possa ser praticado em qualquer altura.
OBS
1
: A elevao da presso venosa, ingurgitando os vasos
peridurais, diminui o espao peridural, aumentando o risco de
puno vascular. O espao peridural est diminudo na gravidez,
na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal,
devido ao aumento da preso venosa pela elevao da presso
abdominal.
FARMACOLOGIA
Vrios anestsicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente das
caractersticas mais adequadas cirurgia como eficcia, latncia e durao. Pode-se optar por um agente de curta
durao como a lidocana, ou de mais longa durao, como a bupivacana ou a ropivacana. Substancias adjuvantes
podem ser muito teis, no s para prolongar a durao do bloqueio, como a epinefrina, mas tambm para melhorar a
sua qualidade, como os opiides.
Com a lidocana, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo at cerca de 20
minutos quando se estabiliza e comea a regredir, entre 90 a 120 minutos.
A soluo anestsica injetada no espao peridural espalha-se tanto ceflica quanto caudalmente a partir do
ponto de administrao, assim como escapa pelos orifcios de conjugao. Parte absorvida pelos tecidos locais e pelo
plexo venoso.
O local de ao do anestsico local na anestesia peridural controverso. Mais de um local alvo do efeito
bloqueador da conduo dos anestsicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gnglio dorsal;
(3) razes sensitivas e motora; (4) prpria medula.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
2
PREPARO PARA O BLOQUEI O
! Como em todo procedimento anestsico que implique risco para o paciente, necessrio preparo clnico
adequado, compreendendo histria clnica, exame fsico, avaliao do estado fsico (ASA) e do risco
cardiolgico.
! Assepsia e anti-sepsia: o procedimento deve ser antecedido pelas medidas de assepsia e anti-sepsia cirrgicas
convencionais, a fim de evitar contaminao do espao peridural ou, potencialmente, do LCR.
TECNICA PARA ANESTESIA EPIDURAL
MATERIAL
O material para puno deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constar
de: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pina, agulhas de puno tipo Tuohyh ou Weiss calibre 12,
gaze e anestsico.
Vrios tipos de agulhas peridurais foram criados, porm as mais utilizadas so as de Tuohy e Weiss (com
borboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que no apenas diminui a chance de
puno acidental de dura-mter, mas tambm facilita a introduo de cateter.
MTODO
O paciente deve estar de preferncia em decbito
lateral em flexo forada (posio fetal). O bloqueio tambm
pode ser feito em posio sentada com o tronco fletido, mas
essa menos confortvel para o paciente.
Aps identificao do espao interespinhoso pela
palpao, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se infiltrao
cuidadosa dos planos de puno com pequeno volume de
anestsico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ou
o espao L4-L5 normalmente est na altura de uma linha que
une as duras espinhas pstero-laterais das cristas ilacas.
Embora os locais mais comuns de puno sejam os
interespaos L4-L5 e L3-L4, devido maior largura do
espao peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nvel
at C7.
A puno pode ser feita por via mediana ou
paramediana (a 1cm da linha mediana) no espao
interespinhoso, e com o bisel da agulha orientado na direo
das fibras da dura-mter (voltado para o lado), pois no caso
de perfurao acidental, apenas um pequeno orifcio
produzido.
! Na via mediana, a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e
interespinhosos e amarelo, at atingir o espao epidural.
! Pela via paramediana (de execuo mais fcil em pacientes idosos), a
agulha no atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a
musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, s
ento, o espao peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto
durante a infiltrao (pois no h distenso do ligamentar que causa dor) e
menor dificuldade para a passagem da agulha.
Aps a introduo da agulha no ligamento supraespinhoso, ou sua insero
no plano muscular paravertebral, retira-se o mandril de agulha, conecta-se a seringa
de vidro de 10 mL com 3 a 5 mL de ar ou soluo salina e, mantendo-se presso
constante no mbolo, introduz-se a agulha lentamente.
OBS
2
: O uso de dose teste recomendvel. Esta consiste na injeo inicial de 3mL
de lidocana a 2% com epinefrina, e somente 2 a 3 minutos de observao, sem que
suja sinais de bloqueio subaracnideo (hipoestesia) ou injeo intravascular
(taquicardia e hipertenso pelo efeito sistmico da epinefrina), que deve ser
completada a dose total.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
3
CARACTERISTICAS DO BLOQUEIO
O bloqueio peridural, ao contrrio do subaracnideo, segmentar, espraiando-se tanto caudal quanto
cefalicamente a partir do ponto de injeo. Este e a quantidade de anestsico administrada so os fatores fundamentais
para determinar a extenso do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio a sensao de calor na rea bloqueada com
perda da descriminao trmica). A seguir, observa-se perda da sensao de picada (ao toque com agulha), sem perda
do tato. Logo depois, ocorre a perda deste.
MONITORIZAO E CONTROLE DO PACIENTE
! Intensidade e extenso do bloqueio: antes de dar autorizao para o inicio da cirurgia, o anestesista deve
pesquisar a extenso e a intensidade do bloqueio.
! Monitorizao cardiovascular: o acompanhamento da presso arterial do pulso e do ECG (DII ou CM IV)
essencial, no s pela possibilidade de bloqueio simptico extenso com queda da presso arterial e do dbito
cardaco, mas tambm pela possibilidade de manifestaes hemodinmicas injeo intravascular acidental.
! Monitorizao respiratria: no paciente idoso, no cardiopata, no pneumopata e em todos os pacientes sedados,
deve-se manter oxigenao suplementar. A forma mais recomendvel a colocao de mscara de Hudson
com fluxo de 3 L/min de oxignio.
COMPLICAES
COMPLICAES DEVIDAS AO ANESTSICO
! Efeitos txicos sistmicos: so consequentes injeo intravascular inadvertida ou a absoro de doses
elevadas de anestsico. Os primeiros sinais de intoxicao so gosto metlico, zumbido e tonteiras. A seguir,
surgem dislalia, sonolncia e tremores que rapidamente evoluem para convulso clnica generalizada,
insuficincia respiratria, colapso circulatrio e parada cardiorrespiratria.
! Alergia: muito rara. Os anestsicos aminoamidas tm baixo potencial antignica. No se pode, no entanto,
descartar a possibilidade de sua ocorrncia. Se manifesta por pruridos, eritemas, broncoespamos, edema de
Quincke e hipotenso arterial. tratada com anti-histamnicos, corticides e epinefrina.
COMPLICAES DEVIDAS TECNICA
! Raquianestesia total: acontece caso a perfurao da dura-mter no seja detectada e ocorra injeo subaracnidea de dose
elevada de anestsico.
! Cefalia ps-puno de dura-mter. O tratamento repouso no leito, hidratao forada, analgsico regular (dipirona,
diclofenaco ou algo similar) e diazepam 10mg manh e noite.
! Bloqueio simptico e hipertenso arterial.
! Nusea e vomito.
! Depresso respiratria em funo da sedao e da reduo da aferncia sensitiva.
! Infeco
! Sangramento e hematoma peridural.
! Peridural total, em consequncia da difuso do anestsico at a regio cervical com bloqueio sensitivo e motor dos membros
superiores e do pescoo.
! Sndrome neurolgica transitria por compresso durante a cirurgia ou pela posio no leito.
INDICAES DO BLOQUEIO PERIDURAL
! Anestesia para procedimentos cirrgicos nos membros inferiores, pelve e abdome. Pode ser usado tambm,
embora no seja usual, para cirurgia da mama.
! Analgesia ps-operatria com ou sem opiide (morfina ou fentanil) em tcnica contnua, com administrao
intermitente ou analgesia controlada pelo paciente (PCA).
! Tratamento de dor radicular aguda ou crnica com corticide de depsito e anestsico local.
! Analgesia prolongada para tratamento de dor crnica vascular, neoplsica ou neuroptica.
CONTRA-INDICAES
! Absolutas: Recusa do paciente, infeco no local da puno, hipovolemia e choque circulatrio, heparinizao
plena (com coagulograma alterado), hipertenso intracraniana, alteraes liquricas, tumores cerebrais.
! Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prvia da coluna vertebral, infeco generalizada com
bacteremia, hipertenso intracraniana, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a anestesia; <70.000,
anestesia proscrita), doena neurolgica medular.
OBS
3
: Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplgicos ou paraplgicos, no se
realize bloqueios regionais para evitar qualquer outra complicao desnecessria.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA INALATRIA
A reduo da concentrao de oxignio e o aumento da concentrao de gs carbnico produzem inconscincia
e analgesia. Da mesma forma, a adio de um certo gs ou vapor ao ar atmosfrico pode produzir o mesmo efeito.
Assim, no sculo passado, o xido nitroso (N
2
O) e, depois, o ter dietlico e o clorofrmio foram utilizados como
anestsicos inalatrios em fraes de atmosfera.
A administrao de um agente teraputico tem como objetivo a obteno de uma ao farmacolgica com a
dose eficaz recomendada oferecendo a menor repercusso sistmica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos
anestsicos de uma forma geral, sobretudo, os inalatrios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser,
cada vez mais, balanceada raramente se faz anestesia exclusivamente inalatria. No entanto, seu uso exclusivo ainda
feito em algumas anestesias peditricas ou procedimentos de curto perodo de tempo.
OBJETIVOS DO ANESTESIOLOGISTA
! Equilibrar o sistema pulmo-circulao (DA
95
). Este fato importante pois, quando se faz uma induo inalatria em
uma criana, ocorrer induo mais rpida do que em um adulto jovem. sso se d devido a maior velocidade e
capacidade metablica da criana, que maior do que a do adulto, com freqncia respiratria maior.
! Conhecer os conceitos bsicos de farmacocintica e farmacodinmica dos agentes inalatrios principais
! Ter noes farmacolgicas da concentrao alveolar mnima (CAM) de cada anestsico inalatrio, constante de
tempo, solubilidade dos anestsicos, captao pelos tecidos, distribuio compartimental, metabolismo e excreo.
FARMACOCINETICA DOS ANESTESICOS INALATORIOS
A farmacocintica compreende a absoro, distribuio e eliminao de um frmaco, procurando explicar a
entrada das molculas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos orgnicos e sua sada atravs
das vias naturais.
Os anestsicos inalatrios desenvolvem suas aes farmacolgicas principais no sistema nervoso central, onde
inibem a percepo da sensibilidade. J as aes secundrias, colaterais, so exercidas sobre os outros sistemas do
organismo. Seu mecanismo de ao (adiantando um pouco da farmacodinmica destes anestsicos) consiste na
expanso das membranas celulares, desarranjo dos canais inicos e sensibilizao de enzimas superficiais.
! Ao no sistema nervoso central: Atua na inibio da percepo da sensibilidade. Os anestsicos inalatrios
atuam sobre as sinapses, interferindo na memria e no estado de alerta. A inconscincia e a amnsia ocorrem
fruto da ao do anestsico no crebro, sendo que, para que isto necessrio uma concentrao alveolar
mnima de 25-40%. H ainda evidencias que tais anestsicos atuem sobre a substncia ativadora reticular
ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA formado por fibras ascendentes, provenientes da formao
reticular (ncleos da rafe) e, apresentam como principal ao o controle do esto de viglia. Em estudos
experimentais, mostra a importncia dos neurnios da estrutura CA1 do hipocampo na memria antergrada e,
consequentemente, na amnsia provocada pelos anestsicos inalatrios. Alem disso, deve-se lembrar que o
tlamo uma grande subestao das vias sensoriais e, portanto, a ao analgsica dos anestsicos gerais se
relaciona com a inibio da sensibilidade dolorosa em nvel do tlamo. Quanto a ao dos anestsicos
inalatrios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmisso
dos impulsos sensoriais da medula para o crtex cerebral.
! Aes secundrias ou colaterais: Alm da inibio da sensibilidade, os frmacos que atuam como anestsicos
inalatrios tambm apresentam efeitos em vrios sistemas extra-enceflicos, agindo, pois, em sistemtica.
Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e tolerncia individual, que so muito raros, as aes colaterais
dos anestsicos inalatrios so dose-dependentes.
CONCENTRAO ALVEOLAR
Administrados por via pulmonar, os anestsicos inalatrios chegam corrente circulatria atravs da absoro
(captao) nos alvolos pulmonares. A medida da concentrao (frao ou fracional) alveolar feita por um processo
relativamente simples, mediante anlise do gs expirado final.
De um modo geral, os anestsicos inalatrios so bem tolerados at a administrao da dose anestsica,
expressa pela concentrao alveolar mnima (CAM). A CAM definida pela concentrao de anestsico capaz de
manter 50% de uma populao insensvel a um estmulo doloroso padronizado (como a inciso da pele com bisturi).
Contudo, este conceito no deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que so necessrias doses
que garantam a insensibilidade dor em mais de 50% da populao. Esta dose anestsica capaz de sensibilizar pelos
menos 90% ou 95% dos pacientes definida pela CAM-expandida (DA
90
ou DA
95
), que a CAM acrescida de
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
2
aproximadamente um tero (30%) de seu valor (a DA
95
vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS
2
). Esta sim a
CAM teraputica capaz de garantir uma anestesia efetiva.
O CAM apresenta algumas variveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor:
! Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de
concentraes anestsicas menores, diferentemente da criana, que necessitam de uma concentrao um
pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; funo tireoidiana; temperatura
corporal.
! ndireta: sexo; tempo de administrao da anestesia; concentrao de O
2
; alteraes do pH (equilbrio cido-
bsico); PaCO
2
(limites compatveis com a vida); presso arterial.
Depois da dcada de 40, foram estudadas
algumas dezenas de novos agentes. Desses,
alguns foram usados clinicamente, como o
halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que
permanecem so o halotano, enflurano e o
isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o
sevoflurano e desflurano.
Observe a tabela ao lado, que relaciona a
CAM com a idade do paciente, que na maior parte
da vida, o CAM do xido nitroso ultrapassa os
100%, enquanto que o halotano apresenta uma
CAM menor que 1%, o que prova a sua maior
potncia com relao aos demais anestsicos
inalatrios. Contudo, apresenta alguns efeitos
indesejados como a hepatotoxicidade.
Por esta razo, no possvel realizar apenas o xido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o
paciente hipxia difusional. sto porque no alvolo, s haveria concentraes de xido nitroso, faltando o oxignio. A
hipxia difusional responsvel pela maioria dos relatos de cefalia, nusea e letargia que ocorrem aps administrao
do N
2
O um efeito "ressaca. Os alvolos do paciente, que est respirando o ar atmosfrico se tornam preenchidos com
uma mistura de N
2
, O
2
, CO
2
, N
2
O e H
2
O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o
ar atmosfrico, grandes volumes de N
2
O se difundem a partir do sangue e so expirados. sso significa dizer que, no
ocorrer a presena de O
2
nos alvolos e, somente N
2
O. A perfuso do O
2
, portanto, estaria prejudicada, fazendo com
que o paciente desenvolva uma acidose respiratria com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto,
concentraes mnimas de oxignio a 25% e 75% de N
2
O. Na prtica anestsica, para ter uma maior margem de
segurana, utiliza-se 1/3 de O
2
(33,3%) e 2/3 de N
2
O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentraes
meio a meio (50% de O
2
e 50% de N
2
O).
O isoflurano, bastante utilizado atualmente, capaz de diminuir o fluxo sanguneo cerebral, sendo bastante til
em neurocirurgias. O isoflurano responsvel ainda pelo referido efeito Robin Wood, isto , realiza um seqestro do
sangue da circulao coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes,
est indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em nvel de SNC sem promover
seqestro de circulao coronariana. O sevoflurano , atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anestsico
inalatrio no mercado. J o enflurano vem entrando em desuso por ser responsvel por liberar ons fluoretos
nefrotxicos.
OBS
1
: Fluxmetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anestsicos que apresenta um
medidor de fluxo de oxignio, de nitrognio e de ar comprimido. Os fluxmetros mais simples apresentam apenas duas
colunas, a de nitrognio e de oxignio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho por
meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de presso, que aplicam uma presso de 3,5
kpsi
2
sobre o sistema do fluxmetro. Caso a presso seja menor, podem ocorrer intervenincias no funcionamento da
anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de presso responsvel por impedir qualquer oscilao na
presso, garantindo uma boa alimentao e distribuio dos gases inalatrios para os blocos cirrgicos. O sistema
valvular de servomax de fluxo responsvel por aferir a concentrao de oxignio e, caso a concentrao caia para
menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta,
automaticamente, o fornecimento de xido nitroso como um mecanismo de segurana.
OBS
2
: Relao frao alveolar x concentrao alveolar mnima. Admitindo que na maioria das anestesias inalatrias
bem conduzidas a concentrao alveolar estaria prxima concentrao alveolar mnima (DA
50
), ou entre esta e a
concentrao mnima expandida (DA
95
), pode-se dizer que a relao Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA
95

cerca de 30% maior do que a DA
50.
Desse modo, para haver inibio da sensibilidade durante a induo da anestesia,
necessrio obter uma concentrao alveolar suficiente, que represente a dose anestsica. No inicio da administrao, o
anestsico inalatrio sofre duas diluies: (1) no volume do sistema de inalao; (2) no volume areo do pulmo. Por
isso, existe uma grande diferena entre a concentrao administrada (frao inalada ou F) e a concentrao alveolar
(frao alveolar ou FA). medida que o tempo passa, a diferena diminui e o equilbrio cintico vai se processando. A
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
3
relao FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clssica, esse equilbrio
cintico no se processa, a relao Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relao Fa/CAM esteja
prxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA
95
).
CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PR-OXIGENAO
Velocidade em que a CAM alcana o crebro e prev o tempo de equilbrio entre o que foi captado, absorvido e
distribudo, de modo que j tenha acontecido 63,2% de substituio de N
2
O no rgo ou tecido da concentrao
anestsica (desnitrogenao: processo obtido pela infuso de O2 a 100% durante 5 minutos).
Constante tempo (CT) = Volume/Fluxo
Quanto maior for o volume, maior ser o tempo para induzir o procedimento anestsico. Quanto maior for o fluxo,
menor ser o tempo necessrio para levar o agente anestsico inalatrio para dentro do alvolo. Foi demonstrado
cientificamente que, no primeiro minuto, possvel retirar 63,2% de concentrao de nitrognio alveolar com o uso de
oxignioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cada minuto de oxignioterapia, mais nitrognio vai sendo retirado. No
6 minuto, 100% do nitrognio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6 minuto, o alvolo est
100% saturado de O
2
.
Este princpio utilizado no mecanismo de pr-oxigenao do paciente, procedimento capaz de realizar, depois
de 5 minutos de oxigenioterapia a 100% (por meio de uma mscara) antes da induo da anestesia, a desnitrogenao
do paciente. Depois de retirado todo o nitrognio do alvolo, este estar vido e extremamente sensvel para a infuso
de qualquer substncia, sobretudo, dos agentes anestsicos de cunho inalatrio (mesmo em menor concentrao e
volume). Estes agentes encontraro nos alvolos apenas o O
2
, gs de alta difusibilidade (s no maior que a do CO
2
),
e tero maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares.
SOLUBILIDADE DOS ANESTSICOS
De uma forma geral, para obter uma adequada induo anestsica, o profissional deve estabelecer um equilbrio
de presses parciais do anestsico entre o alvolo e o sangue arterial.
Cada agente anestsico especfico apresenta determinada estrutura molecular, conseqentemente, a
capacidade de difuso dada particularizada de acordo com a droga anestsica utilizada. O agente anestsico entra no
alvolo, vai tomando toda a parede interna do alvolo, aumentando a sua presso parcial. Por fim, consegue passar
atravs dos capilares e conseguem entrar na circulao sistmica. Na medida em que o gs anestsico toma uma
presso parcial alta, consegue fazer sua captao e sua passagem de dentro para fora do alvolo. Atinge na circulao
sistmica, nveis basais sistmicos. Quanto mais solvel, mais facilmente o anestsico passar pelo alvolo e, ocorrer
seu efeito mais rapidamente.
A solubilidade de um agente expressa pelos coeficientes de partio. Por definio, o cociente de partio a
relao entre a quantidade (massa) de um agente em dois meios quando se processa o equilbrio, ou seja, quando
nenhuma molcula passa mais de um para outro meio. Deste modo, h o coeficiente de partio sangue/gs e o
coeficiente de partio tecido/gs. Quanto menores estes coeficientes, mais rpido ser o aumento da presso parcial
do anestsico no alvolo, aumentando a velocidade de sua difuso. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gs,
menor ser a velocidade.
EFEITO DO SEGUNDO GS
Quando administrado em altas concentraes um agente anestsico como N
2
O promove uma grande
transferncia do volume do gs alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de presso parcial. Considerando
que o N
2
O no existe no organismo, o gradiente de presso alvolo/sangue muito alto, permitindo essa rpida
captao, diferente do oxignio j existente em nosso organismo (que est saturando a hemoglobina em quase 100% e
exerce uma presso parcial no plasma).
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Em razo do rpido deslocamento de volume do xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os
gases alveolares remanescentes aumentam suas concentraes porque perderam uma parte significativa do maior
diluente, que o xido nitroso.
Em resumo, o efeito de segundo gs regido pela seguinte lei fsico-qumica: quando um vapor se encontra em
equilbrio no alvolo e um gs menor e solvel acrescentado, ocorre aumento na concentrao deste vapor. O N
2
O
transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentrao
nos alvolos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos prticos, faz-se primeiro a desnitrogenao do
paciente (com oxignio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anestsico inalatrio (como o halotano) e,
concomitantemente, administra-se xido nitroso, o "segundo gs, responsvel por, de maneira didtica, empurrar o
primeiro gs contra a parede dos alvolos (aumentando, assim, a presso parcial do primeiro gs, isto , do anestsico
inalatrio), aumentando a velocidade de induo do anestsico.
EFEITO DA CONCENTRAO
Quanto maior a concentrao do gs
inspirado, maior ser a velocidade de aumento da
concentrao alveolar. A afirmao explica o efeito
do segundo gs pela concentrao elevada do
primeiro gs, a exemplo do xido nitroso como
primeiro gs e do halotano como segundo gs.
Certamente, a concentrao do segundo gs s
acontece se o primeiro for transferido em grandes
volumes.
CAPTAO E DISTRIBUIO DOS ANESTSICOS
A captao do anestsico inalatrio no alvolo pelo sangue depende da perfuso sangunea do alvolo e da
solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de partio sangue/gs. A distribuio do anestsico pelo
organismo depende da perfuso sangunea dos vrios rgos e da solubilidade do agente no sangue. H ainda alguns
outros fatores que influenciam na captao e distribuio dos anestsicos: durao da anestesia, massa corporal magra
e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anestsico porque tem maior perfuso tecidual. Por isso,
sua concentrao alveolar sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. sso repercute na
relao Fa/Fi, que mais baixa, e consequentemente na relao Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir
1, significando uma induo anestsica inalatria mais longa. A captao dependente da retirada do N
2
do pulmo
(pela alocao do agente anestsico atravs do processo de respirao, a depender da frao inspirada do paciente).
A relao entre a frao alveolar (FA) e a frao inspirada (F) retrata a velocidade que ocorre a elevao da
concentrao no alvolo em relao a frao administrada. A captao e a distribuio dos anestsicos inalatrios
sofrem influncia de vrios outros fatores: perfuso sangunea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda,
durao da administrao de anestsico, etc. O segundo gs responsvel por aumentar o FA/F do primeiro
anestsico.
DISTRIBUIO COMPARTIMENTAL
A ordem de distribuio compartimental dos anestsicos inalatrios a seguinte: (1) rgos ricamente
vascularizados (crebro, corao, pulmes, rins e fgado); (2) msculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados
(Cartilagens e Ossos).
EFEITOS NA VENTILAO E NO DBITO CARDACO
Quanto maior a ventilao, maior ser a velocidade de concentrao alveolar e mais rpida a induo
anestsica. Quanto maior o debito cardaco, menor a velocidade de aumento da concentrao alveolar e mais lenta ser
a induo.
ELIMINAO
Enquanto o anestsico vai sendo eliminado, processa-se a regresso da anestesia. Sendo ela um fenmeno
reversvel, pode-se falar em sua indicao, manuteno e regresso.
O termo regresso refere-se mais especificamente farmacologia e est relacionado com os nveis de
conscincia ps-anestsica. O termo recuperao mais genrico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da
reversibilidade anestsica, incluindo o estgio de regresso e a estabilidade cardiorrespiratria.
Na anestesia inalatria, sempre que a concentrao inspirada menor do que a concentrao alveolar, o
anestsico retorna boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alvolo e das clulas
para o sangue por diferena de presso parcial, que dependente da diferena de concentrao. medida que o
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anestsico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentrao inspirada e a concentrao administrada se
aproxima do zero.
Passado algum tempo de eliminao do anestsico, aproximadamente 10 minutos, o paciente est quase
acordado, capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no
alvolo uma concentrao anestsica equivalente meia concentrao alveolar mnima, que por definio a CAM-
acordado, isto , concentrao alveolar mnima em que o paciente obedece comando.
Parte considervel do anestsico foi ento eliminado. Para que isso acontecesse, foi necessrio um dbito
cardaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvolo pulmonar uma boa poro do anestsico
retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminao, a ventilao alveolar traz o anestsico do
alvolo para o ambiente.
Alguns fatores, alm da perfuso sangunea e ventilao alveolar, podem interferir na regresso da anestesia. A
durao da administrao de anestsicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente so
fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de
estocar anestsico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influncia nos estgios finais de
regresso da anestesia, porque elimina os anestsicos lentamente e, por isso, mantm a concentrao alveolar apenas
subanestsica.
FARMACODINMICA DOS ANESTESICOS INALATORIOS
A estrutura qumica dos anestsicos a responsvel por determinar as suas propriedades fsicas, sendo
tambm capazes de explicar a ao farmacolgica desses agentes. Existe uma relao entre peso molecular,
solubilidade e ponto de ebulio. A halogenizao (adio de elementos halogenados: Cl
-
, Fl
-
, Br-, I
-
) dos
hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considervel numero de agentes, o que ocorreu aps o grande
desenvolvimento da qumica nuclear, com a preparao do hexafluoreto de urnio na dcada de 40. Quimicamente,
quando se substitui tomos de Hidrognio de um hidrocarboneto por Flor, aumenta o peso molecular, solubilidade e
ponto de ebulio. Atualmente, a tendncia para os menos solveis, menos potente. A justificativa maior a baixa
metabolizao. Sendo pouco potentes, com a concentrao alveolar mnima elevada, para que esta venha a ser
atingida, a vaporizao do agente muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto.
Dentro das propriedades fsico-qumicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes
anestsicos inalatrios, a depender do tamanho de sua molcula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encfalica e
hemato-placentria (quase todos os agentes inalatrios apresentam tal propriedade). Os que tem peso molecular abaixo
de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que tm um peso molecular intermedirio entre 400 e 600, passam
mais lentamente; os anestsicos com mais de 600 de peso molecular no passam estas barreiras. Os anestsicos que
conseguem difundir-se e chegar ao tero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto ou
trabalho de parto prematura em pacientes obsttricas submetidas a cirurgias que no o parto. A recomendao tcnica
que se utilize metade dos valores da DA
95
dos anestsicos inalatrios juntamente anestesia venosa para este grupo de
pacientes.
OBS
3
: O xido nitroso, ao contrrio da maioria dos anestsicos inalatrios, no interfere na ao da musculatura uterina.
Esta particularidade expe a importncia de explorar o efeito de segundo gs do N
2
O durante a induo anestsica
inalatria em pacientes gravdicas.
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6
OBS
4
: A paciente grvida, por si s, apresenta uma menor necessidade de substncias opiides (apresentam uma
proteo da interao das catecolaminas endgenas). A mesma indicao deve ser feita para a succinilcolina
(bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grvida apresenta pouca quantidade de
pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grvida
deve sempre ser considerada um paciente de "estomago cheio, aumentando a possibilidade de a grvida desenvolver
uma aspirao de contedo gstrico regurgitado.
MECANISMO DE AO
Duas teorias tentam explicar o mecanismo de ao dos agentes inalatrios:
! Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolvel aumenta o volume da membrana lipdica que, por sua vez,
distorce as protenas da membrana.
! Hiptese do receptor de protena: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrofbica da protena de
membrana.
EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTSICOS INALATRIOS
Os efeitos cardiovasculares dos anestsicos inalatrios so de grande importncia pois podem alterar o
equilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio pelo miocrdio.
Dentre as propriedades farmacodinmicas dos anestsicos inalatrios, uma das principais caractersticas a ser
estudada o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentes anestsicos aumentam a freqncia
cardaca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produo de catecolaminas endgenas. Todos os agentes
anestsicos inalatrios so cardiodepressores (alguns deprimem mais do que outros). O halotano, por exemplo, diminui
a contratilidade miocrdica, o debito cardaco, a presso arterial mdia, a frequncia cardaca e a resistncia vascular.
Alguns agentes anestsicos aumentam o fluxo sanguneo cerebral, excluindo a sua escolha para a realizao de
procedimentos neurocirrgicos. O oxido nitroso apresenta capacidade de aumento exagerado da presso parcial, da
que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumotrax, distenso abdominal, dentre outros).
Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior.
O halotano produz reduo dose-dependente da contratilidade miocrdica e do dbito cardaco, do que resulta
aumento da pr-carga. H pouca alterao da resistncia vascular sistmica. Como o dbito cardaco est diminudo,
ocorre diminuio dose-dependente da presso arterial mdia, sendo a sistlica mais afetada do que a diastlica. O fluxo
sangneo cerebral est aumentado, ao passo que o fluxo sangneo heptico est dimnudo. O halotano parece
influenciar menos a resistncia vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anestsicos
inalatrios, a freqncia cardaca diminui em parte porque as respostas simpticas esto deprimidas (efeito central do
anestsico) e em parte por efeito direto sobre o ndulo sinoatrial e o sistema de conduo, levando reduo da
velocidade de gerao e conduo de impulsos. Ocorre uma importante interao entre o halotano e as catecolarninas
endgenas e exgenas, originando arritmias ventriculares, incluindo taquicardia e fibrilao ventriculares.
O enflurano possui efeitos cardiovasculares intermedirios entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o
halotano e o enflurano possuem maior efeito inotrpico negativo, ao passo que o isoflurano o mais potente
vasodilatador entre os trs agentes. A diminuio da presso arterial observada durante anestesia com o enflurano
resulta em parte da reduo do dbito cardaco e em parte da diminuio da resistncia vascular sistmica. A freqncia
cardaca est comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo esto deprimidas. Por efeito direto
sobre o corao anestsico reduz a gerao e a conduo de impulsos e no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas.
A estabilidade do ritmo cardaco na presena de epinefrina circulante (endgena ou exgena) maior com o isoflurano e
menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posio intermediria. O enflurano causa reduo da resistncia
vascular coronariana, a qual parece ter significado clnico. O enflurano nefrotxico.
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O isoflurano produz menor alterao do dbito cardaco, em funo do menor efeito inotrpico negativo quando
comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da freqncia cardaca e este efeito parece ter mediao central.
Causa a maior reduo da resistncia vascular sistmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e no
sensibiliza o miocrdio s catecolaminas endgenas e exgenas. O ritmo cardaco notavelmente estvel, constituindo
uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extenso enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardaco
est ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a gerao e a conduo de impulsos, de tal modo que as
arritmias causadas por alterao do automatismo e pelo fenmeno de reentrada so raras. Concentraes de isoflurano
inferiores a 1 CAM no provocam aumento do fluxo sangneo cerebral na presena de PaCO2 normal, ao contrrio do
que ocorre com halotano e enflurano. Em nveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sangneo
cerebral e, consequentemente, a presso craniana, mas ainda assim em menor extenso do que a com o halotano. Esta
caracterstica do isoflurano de grande importncia em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistncia
vascular coronariana. Por outro lado, diminui tambm a resistncia vascular sistmica e, se em conseqncia ocorre
queda da presso arterial mdia, pode causar diminuio do fluxo sangneo coronariano. No obstante, a diminuio da
resistncia vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sangneo nas reas com vasculatura coronariana normal. O
global do anestsico sobre a perfuso coronariana depende do balano entre esses dois fatores. Na presena de
doena vascular coronariana, pode haver redistribuio do fluxo sangneo levando reduo distal na rea da
estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situao em que o fluxo sanguneo
desviado de reas isqumicas para reas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocrdica.
Este efeito do isoflurano , at certo ponto, semelhante ao de substncias utilizadas no tratamento de doena isqumica
do miocrdio, como a nitroglicerina e antagonistas de clcio. O benefcio ou a piora do quadro parecem depender do
calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora no tenha sido demonstrado agravamento da isquemia
por "roubo" de fluxo sanguneo de reas isqumicas para reas no-isqumicas do miocrdio no paciente anestesiado
com soflurano, prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doena vascular coronariana atingindo mltiplos
vasos, especialmente na presena de insuficincia ventricular esquerda.
O desflurano produz diminuio dose-dependente da contratilidade miocrdica e da presso arterial mdia, de
maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistncia vascular sistmica e eleva a freqncia cardaca.
Associa-se hiperatividade simptica em concentraes superiores a 6%. Ocasiona pequena alterao da resistncia
vascular coronariana, no havendo evidncia do fenmeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver
piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso acompanhado de taquicardia e hipertenso arterial, o que
eliminado pela combinao do desflurano com um opiide como o entanil. No sensibiliza o miocrdio ao de
catecolaminas endgenas ou exgenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano.
O sevoflurano deprime a contratilidade rniocrdica em extenso semelhante do isoflurano, provavelmente
devido ao bloqueio do influxo de ons clcio. Reduz a presso arterial de maneira paralela reduo resistncia vascular
sistmica. O dbito cardaco preservado em concentraes de uso clnico. No altera significativamente a freqncia
cardaca, o que benfico para o portador de doena isqumica do miocrdio, uma vez que no h aumento do
consumo de oxignio pelo rgo nem diminuio do tempo disponvel para o enchimento coronariano durante a
perfuso. um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, no tem efeito sobre o dimetro dos grandes
vasos coronarianos nem promove o fenmeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele no
sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou exgenas; a dose de epinefrina capaz de produzir
ectopia ventricular no difere da observada com o isoflurano.
O xido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocrdio, elas no parecem ter significado
na prtica clnica. A freqncia cardaca no se altera ou diminui ligeiramente, a resistncia vascular sistmica eleva-se
e no h alterao da presso arterial mdia. Ele no sensibiliza o miocrdio ao de catecolaminas endgenas ou
exgenas.
\
OBS
5
: Fatores que determinam a oferta de oxignio para o miocrdio
! Fluxo sanguneo coronrio (diretamente proporcional)
" Resistncia vascular coronariana (inversamente proporcional)
" Presso artica diastlica (diretamente proporcional)
" Presso ventricular esquerda em final de distole (inversamente proporcional)
" Tempo diastlico (diretamente proporcional)
! Contedo de oxignio no sangue arterial (diretamente proporcional)
! Presso intramural ventricular (inversamente proporcional)
OBS
6
: Fatores que determinam o consumo de oxignio pelo o miocrdio
! Tenso na parede ventricular durante a sstole (ps-carga)
" Presso ventricular esquerda no final da distole (pr-carga)
" Presso artica diastlica
" Espessura da parede do ventrculo
! Contratilidade do miocrdio
! Frequncia cardaca
OBS
7
: Uma anestesia ineficiente pode causar, secundrio a dor do paciente, a liberao de catecolaminas endgenas
(como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistncia vascular perifrica e, com isso, aumentam a presso
sistlica a presso diastlica, aumentando assim, o trabalho do miocrdio e o consumo de oxignio por este msculo,
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podendo causar hipxia e arritmias cardacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardaca so
eventos considerveis.
EFEITOS RESPIRATRIOS
Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequncia respiratria devido inibio inicial
dos neurnios inibitrios, seguida, s depois, da inibio dos neurnios excitatrios. neste segundo momento que
ocorre a diminuio da frequncia e da amplitude respiratria. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condies
respiratrias dependem muito do estado clnico do paciente durante o procedimento cirrgico e outros fatores, como a
posio e a idade do mesmo.
Todos os agentes inalatrios halogenados deprimem a ventilao alveolar de maneira dose-dependente, do que
resulta elevao da PaCO
2
. Em um primeiro momento, h um aumento da freqncia respiratria (inibio dos neurnios
inibitrios e predominncia dos neurnios excitatrios) e, em um segundo momento, ocorrer diminuio do volume
corrente (diminuio da freqncia respiratria e amplitude). A estimulao cirrgica diminui o grau de depresso da
ventilao, provavelmente pelo efeito da liberao de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de
controle central da respirao. Alm dessa inibio acima citada, devido comentar sobre a inibio que ocorre por
parte dos agentes anestsicos inalatrios dos centros respiratrios. Na medida em que o CO
2
aumenta, ocorrero
estmulos ao centro respiratrio para que o paciente respire.
A resposta ventilatria hipxia deprimida pelos agentes inalatrios. Todos possuem efeito broncodilatador, o
que pode ser til em anestesia no paciente asmtico. No obstante h que se considerar que o isoflurano e o desflurano
so irritantes para o trato respiratrio, e o halotano arritmognico. O odor agradvel e a ausncia de irritabilidade do
trato respiratrio parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado no s em anestesia do asmtico,
mas tambm na induo inalatria em pacientes peditricos.
Na circulao pulmonar, a resposta vasoconstritora hipxia atenuada, em maior ou menor grau, por todos os
agentes inalatrios.
EFEITOS SOBRE A TRANSMISSO NEUROMUSCULAR
Todos os agentes inalatrios halogenados deprimem a transmisso neuromusculares e potencializam os
bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, quando administrados em altas concentraes. O enflurano e o
isoflurano so mais potentes do que o halotano na intensificao do efeito do pancurnio, ao passo que o enflurano
mais potente do que o halotano e o isoflurano na interao com o vicurnio. Esta propriedade dos agentes inalatrios
parece ser devida a um efeito pr-sinptico, e ela mais pronunciada quando atingido o estado de equilbrio entre as
concentraes do agente inalatrio nos vrios compartimentos.
Assim, a potencializao do efeito do bloqueador neuromuscular no-despolarizante mais intensa com agentes
como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilbrio entre as fraes alveolar e inspirada atingido
mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a
permanncia desses bloqueadores nos receptores colinrgicos.
EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Determinados agentes inalatrios causam aumento ou diminuio do fluxo sanguneo cerebral e, outros se
apresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO
2
, maior ser a vasodilatao cerebral. Todas
as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO
2
muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatao cerebral, o
paciente ficar refratrio ao edema cerebral e, posteriormente, poder ocorrer isquemia e reas de infarto cerebral. Por
vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratria e, posteriormente, acidose metablica que deixa o paciente propenso
arritmias cardacas, hipxia, anxia e infarto agudo do miocrdio.
O halotano causa vasodilatao cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguneo cerebral (Rice;
Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulao do fluxo sangneo cerebral deprimida, e a presso do lquido crebro-
espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da presso intracraniana, o qual pode ser reduzido quando se
pratica hiperventilao pulmonar para diminuir a PaCO
2
antes da instituio do anestsico. O halotano relativamente
contra-indicado no paciente com hipertenso intracraniana.
O enflurano, como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguneo cerebral e deprime o
mecanismo de auto-regulao do fluxo cerebral levando a aumento da presso intracraniana. Observa-se um padro
eletroencefalogrfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente empregado em
concentraes elevadas e quando coexiste hipocapnia. , portanto, contra-indicado no paciente com epilepsia
preexistente, at porque h outras opes quando se planeja utilizar anestesia inalatria nesta situao.
O isoflurano eleva o fluxo sanguneo cerebral em uma proporo inferior observada com o halotano e o
enflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxignio. No produz atividade
convulsivante detectvel no EEG, mesmo em nveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. assim, um
anestsico inalatrio adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). No obstante, pode ocorrer
aumento de presso intracraniana na presena de grandes tumores cerebrais.
O desflurano um anestsico muito utilizado nos pases de primeiro mundo. No Brasil, pouco utilizado devido
ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestsico produz reduo dose-dependente da resistncia vascular
cerebral e do consumo cerebral de oxignio, com aumento do fluxo sangneo cerebral e da presso intracraniana. Na
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presena de leses expansivas cerebrais, aumenta a presso intracraniana mais intensamente do que o isoflurano.
Parece no alterar o mecanismo de auto-regulao do fluxo sangneo cerebral, a exemplo do que ocorre com o
isoflurano, e no provoca atividade epileptiforme detectvel no EEG. Em funo da sua caracterstica de rpida
recuperao, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rpida avaliao neurolgica aps
a cirurgia.
O sevoflurano parece causar menor vasodilatao cerebral do que o isoflurano. Administrado concentrao
de 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxignio em 50% e no altera de maneira significativa o fluxo sangneo
cerebral global, mesmo na vigncia de hipocapnia. O mecanismo de auto-regulao do fluxo sangneo cerebral
preservado. H alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectvel no EEG durante a induo da anestesia em
crianas, especialmente quando altas concentraes do agente so empregadas.
O xido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxignio e do fluxo sangneo cerebral. A presso
intracraniana tende a aumentar. Todas estas alteraes so minimizadas ou eliminadas pela administrao
concomitante de barbitricos, opiides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral
induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adio do xido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas
propriedades, prudente evitar o uso do xido nitroso em pacientes com hipertenso intracraniana ou com grau
significativo de isquemia cerebral.
EFEITOS GERAIS
! Fgado: Todos os agentes inalatrios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo fgado. O halotano
apresenta 17% de metabolizao heptica. Todos os pacientes que usam este agente anestsico por vrias
vezes, apresentaro leses hepticas, podendo trazer alteraes nas transaminases. Tambm induz o sistema
microssomal heptico, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da induo dessas enzimas.
Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes
anestsicos que menos sejam metabolizados pelo fgado (isoflurano, sevoflurano e desflurano; estes dois
ltimos so os menos hepatotxicos). Tambm no existe tanta contra-indicao quanto ao uso de xido nitroso
para pacientes hepatopatas.
! Rins: Alguns agentes anestsicos inalatrios sofrem eliminao renal, como o enflurano. Pacientes com
alteraes na funo renal no devem fazer o uso deste agente anestsico inalatrio.
! Mutagenicidade e teratogenicidade: No se existe ainda um estudo especifico que identifique a correlao
existente entre o uso de anestsicos inalatrios e tais alteraes. Alguns estudos experimentais em animais
demonstram que pequenos tumores sofrem alteraes de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. No se
existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anestsicos
podem gerar mutagenicidades que levaro teratogenicidade fetal, da que, em pases de primeiro mundo,
quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grvida, usa uma medicao
com DA
50
.
! tero: Todos os agentes anestsicos inalatrios promovem relaxamento do msculo uterino. nclusive,
apresentam uma indicao na anestesia geral da grvida, que quando se existe uma hipertonia uterina que
dificulte a extrao do concepto e extrao placentria. apenas neste contexto que os anestsicos inalatrios
so indicados. Acima de 1 CAM, todos os anestsicos promovem por dose-dependncia relaxamento uterinos.
At o 4 ms de gravidez, quando a gestante exposta ao ambiente em que se tm resduos de agentes
inalatrios, ocorrer uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes
grvidas que so submetidas ao processo cirrgico-anestsico antes dos quatro primeiros meses de gestao).
necessrio, portanto, utilizar alguns medicamentos que relaxem a musculatura uterina para que a paciente no
venha a desenvolver contraes ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto
prematuro.
OBS
8
: 99% das anestesias para o parto so os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia
peridural). A anestesia geral indicada quando h recusa da paciente, quando h algum processo inflamatrio no local
de puno para o bloqueio do neuroeixo, quando h distrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de
instabilidades hemodinmicas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpticos (como os que
ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a induo desta anestesia geral, faz-se necessrio o uso concomitante e
balanceado da anestesia inalatria e venosa complementar. Contudo, como vimos, todas as grvidas devem ser
consideradas pacientes de "estmago cheio e, portanto, esto inclusas no grupo de risco de aspirao de contedo
gstrico regurgitado durante a anestesia geral. Quando h estas intercorrncias, deve-se fazer na paciente grvida a
induo anestsica com a tcnica de sequncia rpida (pr-oxigenao, administrao de frmacos adequados;
intubao rpida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS! do captulo de Anestesia Venosa).
PROPRIEDADES DO AGENTE ANESTESICO INALATORIO IDEAL
As propriedades do agente inalatrio ideal coincidem com os requisitos bsicos para a obteno de qualidade
total em anestesia inalatria. As caractersticas de um anestsico geral ideal so (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990):
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! Estabilidade molecular. No deve ser decomposto por luz, lcalis, cal sodada. Deve ser estvel sem que haja
necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos perodos nas mais diversas condies
climticas.
! No-explosivo. No deve formar misturar explosivas ou inflamveis com ar, oxignio ou xido nitroso.
! Elevada potncia anestsica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentraes de
oxignio.
! Baixa solubilidade sangunea. Esta propriedade proporciona induo e recuperao rpidas da anestesia, e
garante flexibilidade no controle da sua profundidade.
! Odor no-pungente. Deve ser agradvel e no-irritante para as vias areas, permitindo suave induo e
recuperao rpidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade.
! No-txico. No deve sofrer biotransformao no organismo, nem produzir efeitos txicos orgnicos especficos,
mesmo durante inalao crnica de baixas concentraes como ocorre o pessoal dos centros cirrgicos.
! Efeitos colaterais mnimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratrio.
! Efeitos sobre o sistema nervoso central reversveis e no-estimulatrios. Eles devem ser prontamente
reversveis aps a interrupo e no devem acompanhar-se de estimulao. O agente deve proporcionar algum
grau de analgesia alm da hipnose.
! Interaes farmacolgicas. No deve participar de interaes adversas com outros frmacos, nem sensibilizar o
corao s catecolaminas.
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA VENOSA
Como se sabe, os objetivos clssicos da anestesia geral so: promover o bloqueio ou insensibilidade dor
(analgesia); promover a inconscincia; bloquear e evitar reflexos autonmicos (neurovegetativos) indesejveis; promover
amnsia antergrada, isto , fazer com que tudo que acontece aps a anestesia seja esquecido pelo paciente; promover
o relaxamento muscular.
Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administrao de uma nica substncia inalatria, como, por
exemplo, o ter. Hoje, para obteno de analgesia, administram-se analgsicos; para obteno de hipnose, administram-
se hipnticos; e para obteno de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos estes
agentes so administrados no de forma isolada, mas em conjunto, com finalidades bem-especficas, por meio dos
anestsicos venosos. Os agentes mais utilizados em anestesia venosa so:
! Sedativos hipnticos: propofol (Diprivan, hipntico de eleio para as grandes anestesias), midazolam
(Dormonid, muito utilizado para anestesia peditrica), etomidato (Hipnomidato, derivado imidazlico que
apresenta melhor controle hemodinmico durante a induo), metoexital e tiopental (Tiopental Sdico Northia,
derivado barbitrico que serve de prottipo para os frmacos de sua classe).
! Frmacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa um tipo de anestesia que favorece
a ativao dos sistemas psicolgicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas alteraes
comportamentais, fazendo com que o paciente, muito frequentemente, passe por experincias como iluses ou
pesadelos.
! Agonistas o
2
: dexmedetomidina e clonidina
! Opiides (derivados sintticos da morfina): devem ser includos como componentes da tcnica da anestesia
venosa, merecendo destaque os de uso corrente como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da
potncia da morfina), sufentanil (mais potente dos opiides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil),
alfentanil (opiide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da potncia da morfina) e, mais recentemente, o
remifentanil (tambm tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estabilidade hemodinmica durante
a anestesia.
Classicamente, durante a induo e manuteno da anestesia, os anestsicos venosos tm sido
administrados tanto em doses nicas elevadas quanto em doses pequenas e intermitentes. A partir da dcada de 80,
com a introduo do propofol e a possibilidade de sua associao com opiides (como alfentanil, sufentanil e,
atualmente, remifentanil), abriu-se a possibilidade da utilizao de tcnicas anestsicas por infuso venosa contnua, j
que estes anestsicos apresentam um perfil farmacocintico favorvel a essa forma de administrao. Porm, o uso de
infuses contnuas, com velocidades e concentraes no plasma e no stio efetor controladas, possui uma srie de
vantagens em relao sua administrao intermitente, tais como:
! Possibilidade de ajustes independentes das concentraes de cada um dos componentes da anestesia
(hipnose/analgesia), adaptando-os s modificaes dos estmulos cirrgicos;
! Manuteno de concentraes plasmticas dos anestsicos venosos estveis ao longo do tempo;
! Possibilidades de alteraes rpidas e reais da concentrao no plasma e no stio efetor dos anestsicos;
! Despertar mais rpido;
! Estimativa do tempo do despertar aps o trmino da infuso;
! Menor incidncia de alteraes hemodinmicas dependentes do estmulo cirrgico;
! Reduo da necessidade de suplementao com outros anestsicos ou frmacos vasoativos;
! Diminuio das necessidades da utilizao de suporte ventilatrio no ps-operatrio;
! Baixa incidncia de paraefeitos;
! Ausncia de poluio ambiental;
! Menor dose total administrada, com consequente economia.
FARMACOLOGIA BSICA
Devemos considerar o organismo humano como sendo constitudo de vrios pequenos compartimentos cheios
de lquido, os quais so normalmente estudados em nmero de trs. Desta forma, foram idealizados os modelos
matemticos farmacocinticos multicompartimentais:
! O compartimento central (plasmtico) composto pelos rgos que recebem uma maior frao do dbito
cardaco corao, rins, fgado, glndulas endcrinas, crebro, bao e pulmes. Neste compartimento, esto os
locais de ao dos anestsicos venosos, denominados stios efetores.
! O compartimento 2 compreendido pelos msculos.
! O compartimento 3 constitudo pelo tecido adiposo (onde se agregam os frmacos lipoflicos, que apresentam,
portanto, metabolismo mais lento), sendo este menos vascularizado, mas representando o setor com a maior
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massa de tecido corporal, ou seja, o maior compartimento do organismo. Por ser pouco vascularizado, o tecido
gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito residual do frmaco,
podendo causar, inclusive, efeito de 2 fase ( por esta razo que se tem utilizado muito mais frmacos
hidroflicos, participando menos deste 3 compartimento).
Os frmacos administrados no compartimento central devero se ligar s protenas plasmticas em certa
quantidade e, como sabemos, apenas a poro no ligada serve como poro ativa do frmaco, que deve passar por
processos farmacocinticos que j conhecemos isto : absoro, distribuio, redistribuio e, por ltimo, a eliminao
(biotransformao) ao longo dos compartimentos.
Esses compartimentos compartilham as substncias que so administradas no compartimento central,
geralmente por meio da diferena dos gradientes de concentrao entre cada um deles, de tal forma que, quando a
concentrao de um compartimento aumenta, o frmaco distribudo aos demais. Embora o trnsito seja livre de um
para o outro, existem constantes de velocidade e de tempo de distribuio entre eles. As referidas constantes so
denominadas de k e k
e0
com suas constantes de tempo t
1/2
k e t
1/2
k
e0
, como ser visto mais adiante.
Quando se administra um frmaco venoso, isto feito dentro do compartimento central. Uma vez em circulao
plasmtica, o frmaco diludo pelo contedo desse compartimento, gerando uma concentrao da substncia. Quanto
maior o volume do compartimento, menor a concentrao obtida, uma vez que a diluio ser mais intensa e vice-versa.
A farmacocintica engloba todos os fatores envolvidos na relao temporal entre a administrao do frmaco e
sua concentrao no stio de sua ao (biofase).
A farmacodinmica quantifica a relao entre a concentrao do frmaco no stio de ao (biofase stio efetor)
e o seu efeito especfico. Portanto, ela quem determina e quantifica a atividade farmacolgica resultante da
administrao de uma substncia, como por exemplo, a intensidade da depresso sensorial aps a administrao de um
hipntico, a repercusso hemodinmica aps a administrao de um opiide, etc. importante ressaltar que os dois
parmetros, farmacocinticos e farmacodinmicos, estabelecem relaes temporais de ao, ou seja, so ambos
dependentes de tempo.
Embora os conceitos tradicionais de cintica e dinmica sejam filosoficamente atraentes, representam uma
situao ideal, que no pode ser aplicada no estudo farmacolgico de frmacos venosos quando administrados
espcie humana. sso se deve a dois fatores:
1. O stio primrio ou os stios de ao hipntica/sedativa, analgsica e amnsica dos anestsicos venosos esto
localizados no interior do sistema nervoso central, embora no tenha sido possvel medir as concentraes do
frmaco no seu stio efetor. Entretanto, est amplamente estabelecido que a concentrao do frmaco no stio
efetor est em equilbrio constante com a sua prpria concentrao no plasma, sendo que esta ltima pode ser
quantificada, servindo como uma projeo de sua concentrao no referido stio efetor.
2. Est estabelecido cientificamente que somente as molculas dos frmacos no ligadas s protenas plasmticas
ou a outros stios podem atingir os stios efetores. Como consequncia disto, a maior parte do conhecimento
atual sobre a farmacocintica desse grupo de frmacos tem sido derivada da caracterizao da relao temporal
entre administrao venosa do frmaco e sua concentrao plasmtica total (ligada e livre).
importante salientar que, no caso dos anestsicos venosos, as conceituaes recm-descritas tm-se
mostrado adequadas para a orientao de sua administrao em anestesia clnica. Embora a proposta desta sesso
seja discutir a farmacologia dos anestsicos venosos de maneira individualizada, importante introduzir alguns
conceitos farmacolgicos que facilitem o entendimento do anestesiologista clnico no que se refere sua infuso
contnua.
O tempo de equilbrio (k
e0
), como um dos conceitos necessrios, o tempo decorrido entre a administrao do
frmaco por via venosa e seu efeito mximo teraputico no stio efetor. O k
e0
deve ser o mais rpido possvel para uma
boa induo anestsica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apaream logo aps a administrao do frmaco,
evitando a possibilidade da administrao de doses subsequentes por interpretao errada de que a primeira dose foi
insuficiente, o que pode resultar em superdose, com os seus indesejveis paraefeitos.
Alguns anestsicos venosos, com exceo do fentanil, sufentanil, etomidato, midazolam e da cetamina, possuem
um rpido k
e0
, que gira em torno de 1 minuto. Esse tempo pode ser influenciado pela velocidade de injeo.
O equilbrio entre a concentrao sangunea arterial da substncia e no seu stio efetor (biofase) caracterizado
pelo parmetro farmacocintico/farmacodinmico t
1/2
k
e0
, como foi visto antes, sendo essa relao aferida por meio do
estudo concomitante da concentrao plasmtica e da repercusso eletroencefalogrfica.
OBS
1
: O remifentanil, o alfentanil e o propofol so frmacos que esto indicados para procedimentos de curta durao
(intubao traqueal, endoscopias, reduo de fraturas), com recuperao rpida, bem como para abordar com rapidez
os distrbios hemodinmicos secundrios superficializao inesperada da anestesia ou por elevao da intensidade
dos estmulos cirrgicos nociceptivos ou reflexgenos.
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t1/2ke0 e tempo do pico mximo de efeito (aps dose em bolus)
Frmaco Pico mximo de efeito (min) t1/2ke0
Fentanil 3,6 4,7
Alfentanil 1,4 0,9
Sufentanil 5,6 3
Remifentanil 1,5 1
Propofol 2,2 2,4
Tiopental 1,7 1,5
Midazolam 2,8 4
Etomidato 2 1,5
OBS
2
: Induo anestsica com a tcnica de sequncia rpida. A induo da anestesia por meio da tcnica de
sequncia rpida utilizada, principalmente, para proteger as vias areas, quando h risco de aspirao do contedo
gstrico. Esta tcnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergncia (todo paciente em emergncia
deve ser considerado como "estmago cheio, at que se prove o contrrio) e na anestesia obsttrica quando a
anestesia geral est indicada. Tambm tem sido empregada em situaes em que, embora no haja emergncia, existe
o risco de aspirao do contedo gstrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofgico ou diabete melito.
Assim, o intervalo entre a perda da conscincia e a intubao traqueal constitui o perodo de maior risco para a
aspirao do contedo gstrico. A tcnica envolve oxigenao prvia, hipnose (com anestsicos de t
1/2
k
e0
curto, como o
tiopental e etomidato), analgesia, relaxamento muscular rpido (com succinilcolina) e aplicao de presso na cartilagem
cricide.
! A tcnica deve ser realizada por duas pessoas: o anestesiologista e um assistente.
! Anlise ectoscpica rpida e efetiva da via area superior do paciente, atribuindo a ele um grau de dificuldade de intubao
segundo Mallampatti.
! Pr-oxigenao (durante 5 minutos) e desnitrogenao do paciente (no sexto minuto).
! Posio de pr-clive, com elevao cranial em 15 a 30 no leito.
! Analgesia com opiides de t1/2ke0 curto, como o alfentanil e o remifentanil. O fentanil no serve para induo anestsica em
sequncia rpida.
! Sedao com frmacos sedativos hipnticos com t1/2ke0 mais curto possvel (preconiza-se aqueles com t1/2ke0 menores que 2
minutos), como o tiopental e etomidato.
! Relaxamento muscular com um bloqueador neuromuscular de ao rpida, como a succinilcolina, com um tempo de ao em
cerca de 1 minuto. Para evitar as fasciculaes, deve-se fazer, previamente, a priming dose (uso prvio de 1/10 da dose de
bloqueador neuromuscular adespolarizante para que os receptores muscarnicos da placa neuro-muscular seja previamente
ativada em menos de 25% de seu total).
! Uma vez identificada a dificuldade de intubao (pela escala de Mallampatti), a conduta preconizada a passagem do tubo
oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida preparao (sedao consciente, antissialagogo,
anestesia tpica ou bloqueio do nervo larngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofarngeo). Quando a dificuldade das
vias areas s percebida aps induo da anestesia geral e a ventilao sob mscara facial no possvel, deve-se
prontamente colocar mscara larngea ou Combitube, iniciar ventilao a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia
de emergncia.
! A presso bidigital da cartilagem cricide (manobra de Sellick) por permitir a compresso do esfago contra a coluna
vertebral, tornou-se prtica universal durante a induo da anestesia em pacientes potencialmente com estmago cheio. Esta
manobra, quando realizada corretamente, previne a insuflao gstrica em crianas e em adultos, alm de aumentar o tnus
do esfncter esofgico superior. Este efeito diminui a probabilidade de aspirao do contedo gstrico em caso de refluxo.
Alm disso, esta manobra, auxiliada pela compresso do dedo indicador contra a proeminncia larngea, conduzindo-a em
sentido ceflico e para trs da fora aplicada sobre a cartilagem, possibilita uma retificao melhor dos eixos ceflicos,
melhorando a visualizao das estruturas atravs da laringoscopia. Somente depois de realizada a entubao e confirmada a
sua correta instalao, o assistente poder encerrar a manobra de Sellick.
O segundo conceito o de meia-vida contexto-dependente (context-sensitive half-time). O conceito de meia-
vida de eliminao (t
1/2
) de um frmaco caracterizado como uma propriedade intrnseca dos modelos
farmacocinticos monocompartimentais. A meia-vida muito til para prever a concentrao plasmtica de um frmaco
quando sua farmacocintica pode ser descrita em um modelo monocompartimental. Contudo, o organismo dos pacientes
que recebem os anestsicos venosos considerado um sistema multicompartimental e, portanto, o modelo no se
encaixa de maneira matemtica.
FARMACOLOGIA DOS ANESTESICOS VENOSOS
SEDATIVOS HIPNTICOS
1. Propofol
O propofol utilizado em anestesiologia clnica por muitas razes, entre elas o seu incio rpido de ao,
paraefeitos mnimos, estabilidade hemodinmica e, em algumas situaes, uma potencial atividade anti-emtica. O
propofol o anestsico venoso que tem o perfil farmacolgico mais adaptado administrao de infuso contnua.
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1.1. Caractersticas fsico-qumicas
O propofol (2,3-diisopropilfenol) um alcalifenol com propriedades hipnticas. Esse grupo farmacolgico
composto de substncias insolveis em soluo aquosa, porm altamente lipossolveis em temperatura ambiente. O
propofol preparado em soluo a 1% em emulso leitosa branca, que constituda de 10% de leo de soja, 2,25% de
glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos.
O propofol est disponvel em ampolas e frasco-ampolas. A diferena entre ambas apresentaes est na
presena ou no do conservante: apenas o frasco-ampolas apresentam o conservante. Este responsvel por preservar
o propofol de contaminao bacteriana. Por esta razo, o propofol em ampola, por no conter substncias bactericidas
nem bacteriostticas em sua composio, deve ser usada apenas individualmente (em no mximo 1 hora depois de
aberto). O glicerol o agente responsvel pela irritao venosa quando o propofol administrado por via venosa.
Os pacientes alrgicos a ovos no so necessariamente alrgicos ao propofol, porque esse tipo de reao est
geralmente relacionado com a frao albumina do ovo.
1.2. Mecanismo de ao
Trabalhos recentes propem que a inibio da neurotransmisso de atividade excitatria e uma ativao da
neurotransmisso inibitria so possveis mecanismos de ao desse grupo de anestsicos. Estudos realizados em
modelos experimentais mostram que o tipopental e o propofol produzem inibio da liberao de glutamato dependente
de potssio pela ativao de receptores de cido y-aminobutrico (GABA). Esse dado sugere que o estado de anestesia
resulta de uma interao entre a transmisso glutaminrgica e liberao de cido y-aminobutrico.
1.3. Caractersticas farmacolgicas
! pH 7,0 (discretamente viscosa)
! Estvel a luz solar e a temperatura ambiente
! Pode ser diludo em soluo glicosada a 5% ou salina a 0,9%.
! A ampola no contm substncia bactericida e nem bacteriosttica
! Uso individual
! Algumas apresentaes (conservante edetato dissdico).
1.4. Farmacocintica
O propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos farmacocinticos.
Comparao entre os parmetros farmacocinticos
Varivel Propofol Tiopental
Meia-vida de eliminao (h) 6,3 12,7
Volume de distribuio (L) 530 190
clearence metablico (L/min) 1,7 0,2
clearence compartimental
Compartimento rpido
Compartimento lento
1,7
2,1
2,6
0,6
clearence total
(metablico+compartimental)
5,5 3,4
A t
1/2
k
e0
do propofol de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equilbrio entre a contrao plasmtica e dentro
do stio efetor ocorra de forma relativamente lenta. Conforme definio farmacolgica, uma substncia alcana o seu
equilbrio entre esses dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t
1/2
k
e0
. Assim, no caso do propofol, este
tempo est situado entre 8 e 10 minutos sempre que o mtodo de infuso tiver como alvo uma dada concentrao
plasmtica.
A dose de induo de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminudo para 1,5 mg/kg em pacientes idosos, uma vez
que a dose depende das condies clnicas dos pacientes e,como veremos, os efeitos cardiorrespiratrios so dose-
dependentes.
Quando o propofol comparado ao tiopental, nota-se que este ltimo apresenta uma t
1/2
k
e0
de 1,17 minutos
sendo, portanto, mais rpido que o propofol para igualar as suas concentraes no plasma e no stio efetor.
O clearence metablico sistmico do propofol 10 vezes maior que o do tiopental. O cleance compartimental do
propofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg, um valor aproximado de 60 a 80% do dbito cardaco. O
propofol tem um volume de distribuio maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois frmacos implica
grande deposio deles nos msculos e gorduras por um mecanismos de redistribuio rpida. Em resumo, pelo fato de
o propofol ter um clearance muito mais otimizado que o do tiopental, temos um tempo de eliminao do propofol muito
mais rpido, resultando em diminuio dos efeitos residuais deste frmaco.
A meia-vida de eliminao (t
1/2
) de um anestsico venoso diretamente proporcional ao seu volume de
distribuio e inversamente proporcional ao seu cleance.
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Estudos com cateterizao da veia heptica, com o objetivo de avaliar o clearence heptico do propofol,
mostram que somente metade do clearance total foi realizada por essa via, sendo que a outra metade realizada de
maneira extra-heptica.
As doenas hepticas parecem implicar um tempo maior para atingir uma situao de equilbrio concentrao do
frmaco no compartimento central por causa do maior volume desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situao
clnica, o cleance do propofol no alterado e a meia-vida de eliminao discretamente elevada. As doenas renais
no alteram a farmacocintica do propofol.
1.5. Farmacodinmica
1.5.1. Sistema Nervoso Central
Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infuso contnua em dose menor do que 100 g/kg (dose sedativa) do
propofol, altera o traado de EEG de um paciente hgido. Os principais efeitos do propofol em nvel de SNC so:
! Diminui o fluxo sanguneo cerebral e o consumo cerebral de oxignio de forma paralela e de maneira
dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral.
! Diminui a presso do lquor e eleva a resistncia vascular cerebral em pacientes submetidos a
craniotomia, com ou sem hipertenso intracraniana prvia. O tiopental, por causar menor diminuio na
presso arterial sistmica do que o propofol, mantendo mais estvel a presso de perfuso cerebral,
preferido por muitos neuroanestesistas para procedimentos cirrgicos intracranianos.
! Apresenta uma recuperao rpida aps a administrao de uma dose em bolus ou por infuso contnua
de doses hipnticas.
! Reduz a presso intra-ocular e previne sua elevao pela administrao de uma segunda dose
imediatamente antes da realizao das manobras de intubao traqueal e da administrao de
succinilcolina.
1.5.2. Sistema respiratrio
O propofol um depressor respiratrio de ao central que deprime a frequncia e a profundidade da respirao.
! Frequentemente, ocorrem perodos de apnia aps a administrao de doses de induo de propofol,
sendo mais comuns em pacientes com oxignio a 100% ou hiperventilados.
! Doses de 6mg/kg/h em infuso contnua durante ventilao espontnea resultam em depresso de 30%
do volume corrente, com consequente elevao da frequncia respiratria no mesmo percentual.
! Os frmacos depressores respiratrios (opiides) associados ao propofol aumentam o poder depressor
respiratrio.
! Em doses sedativas, o propofol causa depresso do volume corrente e do volume-minuto respiratrio,
bem como depresso da curva de resposta ventilatria hipoxemia.
! Esse frmaco no causa alterao do tnus da musculatura lisa brnquica, como faz o tiopental (contra-
indicado para pacientes asmticos).
1.5.3. Sistema cardiovascular
De uma forma geral, todas as drogas anestsicas so depressoras dose-dependentes do sistema
cardiovascular. O propofol o mais potente depressor cardiovascular de todos os anestsicos venosos aqui estudados,
sendo esta a principal desvantagem para sua utilizao clnica. Devem ser especialmente acompanhados os pacientes
com baixa reserva vascular miocrdica que sero submetidos a esta anestesia. Para eles, deve-se diminuir e fracionar a
dose.
Uma dose de induo de 2 a 2,5 mg/kg produz uma reduo de 25 a 40% na presso arterial sistlica (PAS),
independentemente da presena de doena cardaca. Redues em nveis similares acontecem na presso arterial
mdia (PAM) e diastlica (PAD). As referidas redues so acompanhadas de decrscimo na relao dbito cardaco-
ndice cardaco (15%), no volume sistlico de ejeo (20%) e na resistncia vascular sistmica (15 a 20%). O trabalho
ventricular diminui em 30%.
! Diminui o dbito cardaco (em 15%), a resistncia vascular sistmica (em 15 a 20%), a presso arterial
sistmica (sistlica e diastlica) e o volume sistlico de ejeo.
! Deprime a contratilidade miocrdica de maneira dose-dependente.
! Diminui a pr e a ps-carga cardacas por ao direta na musculatura lisa vascular (arterial e venosa) e
por diminuio do tnus simptico.
! Diminuio da PAS, PAD e PAM: pode provocar hipotenso arterial dose-dependente por causa da
depresso miocrdica, da vasodilatao perifrica, da inibio simptica e da discreta depresso do
reflexo barorreceptor.
! O propofol eleva a vagotonicidade, podendo ser a causa de intensa bradicardia, principalmente quando
combinado com frmacos vagotnicos, como os opiides e a succinilcolina.
! No tem atividade arritmognica.
! Diminui a demanda de oxignio pelo miocrdio e o fluxo sanguneo neste msculo.
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1.6. Efeito antiemtico
A incidncia de nuseas e vmitos mais baixa aps a utilizao de propofol do que a utilizao de qualquer
outro anestsico venoso. Essa caracterstica favorece seu uso em procedimentos que por si s aumentem a incidncia
desses sintomas no perodo ps-operatrio, como, por exemplo, cirurgia de estrabismo em crianas ou cirurgia
ambulatorial (principalmente cirurgias laparoscpicas ginecolgicas em mulheres jovens).
Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-emtica do propofol indicam que a concentrao
plasmtica mnima efetiva para esse tipo de ao de 350ng/mL. Dessa forma, essa atividade perdida quando ele
utilizado apenas como agente indutor anestsico em procedimentos de mdia e longa durao. Para tornar mais efetiva
a atividade anti-emtica do propofol, faz-se uma dose de induo e uma dose complementar administrada
imediatamente antes da fase de recuperao anestsica.
1.7. Fase de recuperao
A utilizao de propofol para induo anestsica em procedimentos cirrgicos curtos resulta em rpida
recuperao e retorno precoce das funes psicomotores, quando comparado ao tiopental e ao metoexital. O propofol,
devido s suas caractersticas farmacocinticas, promove uma recuperao rpida, superior recuperao ps-
anestesia barbitrica, embora semelhante ao tempo de recuperao aps a utilizao isolada de enflurano e isoflurano
(a recuperao mais rpida com estes frmacos do que a conferida pelo propofol).
1.8. Outros efeitos
O propofol ainda apresenta as seguintes caractersticas:
! Rpida recuperao e retorno precoce s funes psicomotores
! No potencializa efeitos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ou despolarizantes
! Favorece condies para uma "excelente laringoscopia e entubao traqueal
! No desencadeia crise hipertermia maligna
! No interfere na liberao do hormnio adrenocorticotrfico e corticides no organismo
! No altera funo heptica, hematolgica, fibrinoltica
! Baixo poder alergnico.
1.9. Contra-indicaoes e paraefeitos
! Dor durante a injeo (mais intensa do que a causada pelo tiopental). A dor pode ser reduzida pela
utilizao de veias de grosso calibre e pela associao de lidocana soluo.
! Contraes tnico-clnicas so mais frequentes com o propofol do que com o tiopental
! Apnia aps utilizao de propofol em dose de induo anestsica
! Hipotenso arterial (bastante frequente)
! Tromboflebites (mais rara)
1.10. Uso clnico
O propofol pode ser usado tanto em induo e manuteno da anestesia, como em sedao durante cirurgia e
na unidade de terapia intensiva. Seus usos e doses so listados a seguir:
! Induo de anestesia geral: 1 2,5 mg/kg intra-venoso, reduzindo a partir de 50 anos.
! Manuteno de anestesia: 80 150 g/kg/min V com xido nitroso ou opiides.
! Sedao: 10 50 g/kg/min V.
2. Midazolam (Dormonid)
O midazolam o primeiro benzodiazepnico hidrossolvel, preparado em soluo aquosa sob a forma de sal
(cloridrato). estvel nessa soluo, podendo ser misturado com soluo salina ou Ringer lactato. Estruturalmente,
difere do diazepam pela incorporao de um on fluoreto no anel benznico e de um grupamento imidazlico no lugar da
molcula de oxignio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazepnico.
A principal caracterstica que distingue o midazolam dos outros benzodiazepnicos sua hidrossolubilidade
dependente do pH a que est submetido, isto , em pH menor que 4, um frmaco hidrossolvel que dispensa a
utilizao de propilenoglicol para sua solubilizao. Em pH fisiolgico, o midazolam torna-se extremamente lipossolvel,
dessa forma transpondo barreiras lipdicas com grande facilidade, o que lhe confere um rpido incio de ao e um
grande volume de distribuio.
Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam no apresenta conservante e, quando injetado na
veia, no causa irritao.
2.1. Farmacocintica
Os trs benzodiazepnicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo com o seu metabolismo e
clearance, em frmacos de durao de efeito curta (midazolam), intermediria (lorazepam) e longa (diazepam).
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
7
2.1.1. Metabolismo
O midazolam eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos de 1% apenas eliminado
na forma in natura pelo plasma.
Os metablitos hidroxilados so conjugados e, depois, eliminados pela urina. O metablito 1-hidroximidazolam
detectado no plasma em concentraes de 40 a 80% em relao concentrao do frmaco-me, sendo
farmacologicamente ativo no nvel do receptor benzodiazepnico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL em
circulao pode ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal inico GABA-benzodiazepnico. Devido
ao seu elevado clearance sistmico, os nveis plasmticos diminuiro de maneira muito mais rpida do que os dos
outros benzodiazepnicos. Pode ser utilizado, portanto, nos procedimentos de curta e mdia durao.
As seguintes situaes clnicas podem alterar a farmacocintica do midozalam:
! Concentrao de protenas plasmticas: o midozalam, assim como o diazepam, um frmaco muito ligado s
protenas plasmticas, em especial albumina. Processos patolgicos que diminuem a albumina plasmtica
podem ocasionar um aumento dos nveis sricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito.
! Gestao: o volume de distribuio do midazolam normalmente maior nas mulheres e fica aumentado durante
a gestao.
! Obesidade: a meia-vida de eliminao (t
1/2
) desse frmaco est elevada na obesidade (2,7 para 8,4 horas)
devido a um decrscimo no clearance e a um aumento no volume de distribuio.
! Insuficincia rena (IR): a R aguda eleva o volume de distribuio do midazolam, fazendo com que sua ligao
s protenas sricas alcance um percentual de 95%. A frao no-ionizada desse frmaco eleva-se no paciente
renal crnico, sem aumento do clearance do midazolam srico livre. necessrio, neste caso, um pequeno
ajuste da dose.
! Insuficincia heptica: no caso de cirrose, o clearance heptico est diminudo.
! Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibio enzimtica causada por este
frmaco.
! Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por induo enzimtica.
! Uso em pacientes cirrgicos: o procedimento cirrgico em si tem pouca atividade sobre a distribuio, embora
possa levar a um aumento na meia-vida de eliminao.
2.2. Farmacodinmica
2.2.1. Mecanismo de ao
Os benzodiazepnicos tm propriedades hipntica-sensitivas, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes,,
relaxantes musculares (ao central), etc. Essas atividades farmacodinmicas so estabelecidas pela ligao com
receptores especficos relacionados espacial e funcionalmente ao receptor GABA
A
. Foram identificados at o momento
dois subtipos de receptores benzodiazepnicos, tipo e tipo (tambm chamados de BZ
1
e BZ
2
), de acordo com a
sensibilidade de ligao com diferentes substncias. Os receptores benzodiazepnicos esto localizados em grande
densidade no bulbo olfatrio, crtex cerebral, cerebelo, hipocampo, substncia negra, colculo inferior e, em menor
densidade, no ncleo estriado, na regio subcortical e na medula.
2.2.2. Incio de ao
O diazepam (mais lipossolvel) apresenta um tempo de incio de ao 3 vezes mais rpido do que o midazolam
(mais hidrossolvel), embora os dois agentes venosos apresente um pico mximo de efeito dentro dos primeiros minutos
aps sua administrao venosa.
O anel diazepina do midazolam abre em soluo cidas com pH menor que 4, elevando muito a sua
hidrossolubilidade. Em pH fisiolgico de 7,4 e uma temperatura de 37C, o anel diazepina se fecha, resultando em uma
elevada lipossolubilidade da estrutura molecular do midazolam, o que facilita sua rpida difuso travs da barreira
hematoenceflica. Entretanto, o fechamento do anel diazepina lento, ficando em torno de 10 minutos, o que talvez
possa explicar a diferena de tempo de incio entre o midazolam e o diazepam.
2.2.3. Durao de ao
O diazepam tem um tempo de ao longo, o lorazepam, intermedirio e o midazolam, curto. O diazepam tem
uma fase de distribuio rpida, com meia vida de eliminao de 20 horas. J o midazolam apresenta meia vida de 5h (4
vezes menor que a do diazepam). Sendo assim, o midazolam tem uma boa indicao para anestesia ambulatorial.
2.2.4. Sistema nervoso central
! Sedao-hipnose: um efeito dose-dependente: a injeo rpida de 10 mg de midazolam em voluntrios
hgidos induz inconscincia em 30 a 97 segundos, a qual tem durao de 3 a 6 minutos. O midazolam
administrado na dose de 2 mg por via venosa antes da infuso de doses sedativas de propofol eleva a ansilise,
a sonolncia e amnsia, comparado com a utilizao de uma infuso de propofol isolado.
! Amnsia: os benzodiazepnicos podem no produzir amnsia retrgrada, mas podem produzir amnia
antergrada (maior predominncia). O lorazepam produz uma amnsia mais intensa e duradoura (6 horas). A
amnsia conferida pelo diazepam de curta durao e no significativa, a no ser em doses eevadas (a partir
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
8
de 20 mg via venosa). O midazolam pode produzir amnsia antergrada com doses sub-hipnticas, de 0,15
mg/kg por um perodo de aproximadamente 40 minutos.
! Efeito ansioltico: a dose para obteno desse tipo de efeito situa-se entre a que propicia amnsia e a que
induz sedao.
! Efeito antoconvulsivante: os benzodiazepnicos so efetivos como anticonvulsivantes, principalmente em
intercorrncias agudas: o diazepam e o midazolam so os eleitos para o tratamento a curto prazo (em infuso
contnua), enquanto que o lorazepam escolhido em caso de tratamento a longo prazo.
! Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazepnicos exercem um potente efeito sobre o metabolismo
cerebral. Doses elevadas (supra-anestsicas) de diazepam e de midazolam diminuem o fluxo sanguneo
cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o consumo de oxignio pelo tecido nervoso.
2.2.5. Sistema cardiovascular
O midazolam confere uma boa estabilidade hemodinmica, apresentando efeitos cardiovasculares muito
semelhantes ao etomidato (que de todas as drogas hipntico-sedativas, a que melhor apresenta estabilidade
cardiocirculatria durante a induo da anestesia).
! Discreto aumento da frequncia cardaca (10%).
! Maior decrscimo na presso arterial mdia (15 a 25%)
! Diminuio no significativa na resistncia vascular sistmica
! Diminuio moderada na presso da artria pulmonar
! Diminuio no volume sistlico de ejeo e no dbito cardaco direito e esquerdo.
2.2.6. Sistema respiratrio
A depresso do sistema respiratrio tambm dose-dependente: aps a administrao de midazolam nas doses
de 50 a 150 g/kg/min, o volume corrente diminui e a frequncia respiratria se eleva na mesma proporo, o que
resulta em um aumento de apenas 10% na presso parcial expirada de CO
2
. Deste modo, ocorre uma pequena
alterao do volume minuto.
Contudo, ao ser administrado juntamente a opiides, o midazolam bloqueia a compensao da frequncia
respiratria, diminuindo tanto o volume corrente quanto a prpria frequncia, diminuindo de forma considervel o volume
minuto. A associao de midazolam com fentanil eleva a incidncia de fenmenos hipxicos em 50%.
A depresso respiratria causada pela administrao de midazolam muito intensificada pela presena de
doena broncopulmonar obstrutiva crnica, o que resulta em uma significativa depresso na curva de resposta
inalao do CO
2
.
2.2.7. Tnus muscular
Os benzodiazepnicos tm a propriedade de provocar relaxamento muscular de origem central, a qual tem sido
postulada como uma atividade no nvel de receptores de glicina no sistema nervoso central e na medula. O midazolam
no tem nenhuma interao com os bloqueadores neuromusculares, despolarizantes nem adespolarizantes.
OBS
3
: Flumazenil. A liberao para uso clnico do antagonista especfico e competitivo dos receptores GABA
A
, o
flumazenil, possibilitou a reverso de todos os efeitos resultantes da administrao de medazolam e de diazepam em
infuso contnua ou em bolus. Existe a possibilidade da reverso dos seguintes efeitos: sedao-hipnose, amnsia, vida
de eliminao de 1 hora, comparada com a meia-vida de eliminao acima de 3 horas dos benzodiazepnicos, pode
causar problemas na reverso dos efeitos depressivos destes em longo prazo. Contudo, apenas uma infuso de
flumazenil (que hidroflico) pode no ser o suficiente para reverter os efeitos do diazepam lipoflico, uma vez que estes
podem apresentar uma meia-vida longa (20h, quatro vezes maior que a do midazolam), podendo causar efeito de 2
fase.
3. Etomidato
O etomidato um derivado imidazlico carboxilado hidrossolvel, constitudo por dois ismeros, sendo apenas o
ismero + ativo e com funo hipntica. Apresenta uma certa instabilidade em solues neutras.
Atualmente, fornecido em soluo, na concentrao de 2mg/mL com propilenoglicol (conservante) com um pH
de 6,9. Contudo, tem sido proposta sua diluio em um novo solvente, o 2-hidroxipropil--ciclodextrina, que resulta em
menor intensidade de dor infuso e menor incidncia de tromboflebites, sem causar hemlise, quando comparado ao
propilenoglicol.
3.1. Farmacocintica
3.1.1. Volume de distribuio e clearance
O etomidato possui volume de distribuio discretamente maior e clearance de eliminao mais elevado, quando
comparado com os barbitricos.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
9
3.1.2. Metabolismo
O metabolismo do etomidato heptico, por hidrlise do ster. Seu tempo de meia vida de 2,7 minutos
(rpido), tempo de distribuio de 29 minutos e tempo de eliminao (t
1/2
), 2,9 a 5,3 horas. A t
1/2
relativamente curta e
o clearance rpido fazem do etomidato um frmaco com perfil farmacocintico favorvel para administrao atravs de
infuso contnua.
3.2. Farmacodinmica
3.2.1. Mecanismo de ao
A ao primria do etomidato em nvel central a hipnose bastante efetiva. O etomidato potencializa o efeito
inibitrio do cido y-aminobutrico (GABA) sobre o receptor GABA
A
, hiperpolarizando as membranas ps-sinpticas pelo
aumento de condutncia do cloro.
3.2.2. Incio e durao de ao de ao
O incio de ao aps uma dose convencional de induo de etomidato (0,3 mg/kg) muito rpido, isto , um
tempo de circulao brao-crebro equivalente ao do tiopental. A durao da anestesia aps uma dose nica de
etomidato linearmente correlacionada com a dose empregada: cada 0,1 mg/kg administrados promovem 100 segundos
de sono. Em situaes onde t
1/2
de 5,5h, os pacientes se recuperam da sedao com etomidato em 40 minutos.
3.2.3. Sistema nervoso central
O etomidado, em doses de 0,3 mg/kg, induz a hipnose por ao central, e no possui atividade analgsica.
Nesta dose, o etomidato causa uma reduo do fluxo sanguneo cerebral e do consumo cerebral de oxignio,
diminuindo, com isso, o metabolismo cerebral, mas sem alterao da presso arterial mdia.
3.2.4. Sistema cardiovascular
De todas as drogas, o etomidato apresenta a melhor estabilidade hemodinmica, com mnima repercusso
cardiovascular quando utilizada em doses clnicas convencionais. Causa apenas alteraes insignificantes na elevao
do dbito cardaco e uma discreta diminuio na frequncia cardaca, com baixa intervenincia na resistncia vascular
sistmica. O etomidato no sensibiliza o miocrdio s catecolaminas.
O etomidato , portanto, a droga de escolha para pacientes coronariopatas ou com distrbios hemodinmicos.
3.2.5. Sistema respiratrio
Em doses equivalentes, utilizadas durante a induo anestsica, o etomidato causa menor depresso
respiratria do que o propofol e o tiopental. Seus efeitos de depressor respiratrio so dose-dependentes, da velocidade
de injeo e da pr-medicao utilizada (os opiides causam maior depresso respiratria).
O etomidato pode causar breves perodos de soluo ou tosse, embora no cause liberao de histamina ou
aumento da resistncia em vias areas, podendo ser administrado com segurana em pacientes asmticos.
Ocasionalmente, a induo anestsica com etomidato pode ser acompanhada de um breve perodo de
hiperventilao seguido de apnia (esta mais prolongada quando h efeito do propofol).
3.2.6. Sistema endocrinolgico
A sedao prolongada com etomidato (por 5 dias, por exemplo) pode causar insuficincia da supra-renal. A
atividade endcrina especfica do etomidato que resulta em insuficincia supra-renal uma inibio, dose-dependente e
reversvel (com corticoideterapia), da enzima 11--hidroxilase, a qual converte o 11-deoxicortisol em cortisol e, em
menor intensidade, uma atividade inibitria sobre a 17-d-hidroxilase. Essa inibio resulta na diminuio da ressntese
de cido ascrbico, o qual necessrio para a sntese de esterides humanos.
3.3. Contraindicaes e paraefeitos
! Aumento na incidncia de nusea e vmitos (30 40%). Essa incidncia aumenta ainda mais quando h
associao com opiides ou em casos de cirurgias que, por si s, aumentem a incidncia de nuseas e vmitos
(correo do estrabismo ou procedimento ambulatorial)
! Pode aumentar a incidncia flebites e tromboflebites, principalmente em veias de fino calibre.
! Dor durante a injeo devido ao seu conservante. A dor pode diminuir com o uso de prvio de lidocana
associado a uma dose mais diluda do etomidato.
! Contraes musculares tnico-clnicas e soluo (0 70%) so sintomas que pode acompanhar a administrao
clnica do etomidato.
4. Cetamina
A cetamina, responsvel por promover uma anestesia dissociativa, tem peso molecular de 238, sendo
parcialmente hidrossolvel e apresenta sob a forma de soluo lmpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade
5 a 10 vezes maior do que a do tiopental. preparada em uma soluo discretamente cida (pH 3,5 a 5,5). Tem um
efeito antilgico que falta ao tiopental.
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4.1. Farmacocintica
A administrao venosa de cetamina apresenta uma curva tpica de relao concentrao plasmtica versus
tempo. A queda de concentrao desse frmaco no plasma tem caracterstica bifsicas: (1) com uma fase de distribuio
rpida e com durao de 45 minutos e (2) outra, de eliminao longa, com durao de horas.
A cetamina no se liga intensamente s protenas plasmticas: sua ligao com elas oscila entre 27 47%. As
protenas de ligao com a cetamina so albumina e "1-cido glicoprotena.
A cetamina metabolizada no nvel de um sistema enzimtico microssomal heptico. A via metablica mais
importante a que envolve a N-desmetilao, a qual forma a norcetamina (metablito ), posteriormente hidroxilada para
originar a hidroxinorcetamina. Esses produtos so conjugados aos glicurondeos hidrossolveis e excretados na urina.
4.2. Farmacodinmica
4.2.1. Mecanismo de ao
A cetamina produz inconscincia e analgesia (o nico sedativo hipntico com ao analgsica) de maneira dose-
dependente. A anestesia gerada por sua administrao denominada de anestesia dissociativa.
O principal stio molecular de ao de cetamina o receptor N-metil-D-aspartato, no qual atua como um
antagonista no-competitivo. Alm desse tipo de atividade, tambm reduz a liberao pr-sinpatica de glutamato. Tem
sido sugerido ainda que a ao sobre os receptores nicotnicos pode ser a responsvel pelos efeitos comportamentais
secundrios utilizao dessa substncia.
4.2.2. Sistema nervoso central
A cetamina produz inconscincia e analgesia (cetamina S+ agindo sobre os receptores M) de maneira dose-
dependente. O estado de anestesia conferido pela administrao desse frmaco denominado de anestesia
dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferentemente dos outros tipos de anestesia venosa, que
simulam uma situao de sono normal.
A cetamina produz uma situao clnica de intensa analgesia, porm muitas vezes mantendo os pacientes com
os olhos abertos e com alguns reflexos (corneanos, tosse e de deglutio, frequentemente). A cetamina, alm de
atravessar a barreira hemato-enceflica rapidamente, apresenta ainda um efeito excitatrio sobre os sistemas extra-
piramidais e do sistema lmbico (este efeito pode ser bloqueado pelos benzodiazepnicos, como o midazolam).
Embora a cetamina possa elevar a presso intracraniana, estudos recentes consideram-na como uma boa opo
para anestesia de pacientes com leso cerebral ou para cirurgia intracraniana. Estudos mostram uma elevao na
presso arterial mdia por apresentar efeitos simpatomimticos indiretos.
Trabalhos mostram tambm que a cetamina prejudica a drenagem do humor aquoso pelo canal de Schlemm,
sendo contra-indicada para pacientes com glaucoma.
4.2.3. Sistema cardiovascular
A cetamina o nico anestsico venoso que apresenta caractersticas farmacodinmicas de estimulao
cardiovascular, tais como: aumento da frequncia cardaca, do dbito cardaco, da presso sistlica-ventricular, aumento
do tnus adrenrgico indireto (liberao de catecolaminas), trabalho cardaco e consumo de O
2
miocrdico. Por esta
razo, pacientes que apresentam doenas cardiovasculares no devem fazer uso desta droga.
A elevao desses parmetros hemodinmicos est associada elevao do trabalho e do consumo de oxignio
pelo miocrdio.
In vitro, entretanto, a cetamina evidencia um efeito inotrpico negativo, que parece ser mediado por sua atuao
na corrente inica atravs das membranas das clulas musculares e neuronais cardacas. Este efeito depressor da
musculatura cardaca importante por contrabalencear os efeitos estimulatrios pr-citados. Existe, portanto, um efeito
de compensao, tendendo a manter a homeostase.
Portanto, a cetamina depressora direta do sistema cardiovascular e excitatria indireta deste sistema. Ela ,
enfim, a nica droga cardiodepressora mas simpaticoestimulante.
4.2.4. Sistema respiratrio
A cetamina utilizada em doses clnicas produz uma mnima depresso respiratria ( a droga que menos causa
depresso respiratria dose-dependente). No entanto, em pacientes respirando espontaneamente ar ambiente, a
cetamina na dose de 2mg/kg V, administrada de maneira rpida em bolus (ou associada com opiides), resulta em uma
diminuio significativa na PaO
2
.
A administrao de cetamina na dose de 1 mg/kg causa mnimo efeito respiratrio e, durante partos vaginais,
no alterou significativamente os gases arteriais maternos ou fetais.
A anestesia dissociativa com cetamina produz depresso respiratria somente quando administrada em altas
doses ou muito rapidamente. Doses farmacolgicas causam alteraes mnimas na capacidade residual funcional (CRF),
no volume minuto, frequncia respiratria e volume corrente (VC).
A administrao de cetamina em pacientes com broncoespasmo aumenta a complacncia pulmonar e diminui a
resistncia das vias areas. A droga no provoca broncoconstrico e, portanto, pode ser usada pelo asmtico.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
11
4.3. Efeitos adversos
! Aumento das secrees salivares (sialorria) e brnquicas mucosas com a administrao de cetamina, tornando
necessrio o uso de profiltico de atropina.
! A cetamina produz uma elevao de tnus muscular, com ocasionais espasmos.
! A cetamina produz discreta elevao na glicemia, mas no altera os nveis de renina.
4.4. Contra-indicaes
! Hipertenso intracraniana
! Leses expansivas intracranianas
! Doena isqumica coronariana grave
! Por cursar com aneurisma cerebral
! Pacientes portadores de doenas psiquitricas compensadas ou descompensadas
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA AMBULATORIAL
A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou
combinada, com indicao de interveno cirrgica, exames diagnsticos ou procedimentos teraputicos, que
permanecem sob controle mdico at a plena recuperao das funes fsicas e psquicas, tendo alta para casa (em at
12 horas) sem pernoite no hospital.
Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirrgico-anestsicos. Essa evoluo da taxa de incidncia de
anestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, diminuio do efeito invasivo das cirurgias. Tempos
atrs, as grandes cirurgias eram realizadas na vigncia de poucos mtodos de antissepsia aliado aos atos cirrgicos
extensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias esto ocorrendo em planos de inciso cada vez menores.
A anestesia ambulatorial j recebeu outras denominaes, como anestesia para pacientes externos, anestesia
de curta durao e anestesia para pacientes de curta permanncia hospitalar. No entanto, o termo anestesia
ambulatorial mais simples e j est universalmente consagrado, alm do que os procedimentos ambulatoriais no so
realizados exclusivamente em hospitais.
Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenes cirrgicas e exames diagnsticos podem ser
enquadrados no regime ambulatorial. A grande evoluo da anestesiologia no que diz respeito s tcnicas, aos
anestsicos, aos frmacos adjuvantes, monitorizao adequada e eficiente, permitindo a conduo do ato anestsico
com segurana, faz com que este no seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnsticos ou procedimentos
teraputicos em regime ambulatorial.
O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta caractersticas prprias e exige o estabelecimento de uma
conduta criteriosa na seleo dos pacientes, dos procedimentos, dos frmacos e tcnicas anestsicas e do fluxograma
da unidade ambulatorial, alm de critrios rgidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas as
suas vantagens.
EVOLUO
A evoluo da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigncia de uma maior segurana nas tcnicas
utilizadas (sejam cirrgicas, sejam anestsicas), novos frmacos adjuvantes e novos mtodos de monitorizao
adequados e eficientes.
Como exemplo prtico da evoluo dos mtodos anestsicos, temos procedimentos anestsico-cirrgicos que
envolvem o plexo braquial. No incio das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestsicos eram
muito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestsico na
regio do plexo braquial. Esta agulha romba gerava leses nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-se
de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invaso, de
modo que seu dimetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcanar apenas o plexo,
evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicaes do uso das agulhas rombas de ferro nas
anestesias antigas era a perfurao da cpula pleural e consequente pneumotrax). O bloqueio mais atualizado o do
tipo interescalnica, na qual, conseguiria atingir a poro dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a ser
adicionado de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocana 2%; depois se viu que podia
utilizar adrenalina associado xilocana. Quando se faz associao destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento
do limiar de dose permissvel da xilocana, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistmica. Desta forma, houve
uma melhora da segurana da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de frmacos adjuvantes.
Para a abordagem do plexo braquial, no se fazia necessrio a utilizao de agulhas trifacetadas, ou seja,
cortantes. Comeou a se utilizar agulhas que lesassem o mnimo possvel a estrutura nervosa. A agulha no
apresentava boa transfixao da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) e
estimuladores de nervo perifrico (ENP) acoplados s agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com
a maior segurana possvel. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade da
agulha com os vasos sanguneos (uma das principais complicaes da anestesia de plexo a perfurao vascular e
com consequente introduo sistmica do anestsico). A utilizao da associao entre US e Doppler durante o
procedimento anestsico dado de acordo com a necessidade de diminuir os nveis de complicaes durante o
procedimento, uma vez que, implicar em processos penais e processos do conselho.
SELEO DOS PACIENTES
A caracterizao dos pacientes que sero submetidos aos procedimentos anestsicos durante procedimentos
cirrgicos ambulatoriais dada de acordo com alguns parmetros:
! Caractersticas prprias e fatores relacionados ao paciente.
! Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleo dos pacientes
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
2
! Escolha nos procedimentos, dos frmacos e tcnicas anestsicas
! Fluxograma da unidade ambulatorial
! Critrios x Desvantagens
Os seguintes parmetros devem ser avaliados quanto seleo dos pacientes:
! Pacientes estado fsico ASA I e II
! Pacientes estado fsico Asa III estvel (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes
ASA IIIb devem avaliar a relao custo x benefcio devido a tendncia de eles poderem converter uma simples
cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar.
! Avaliao de patologias pr-existentes (complicaes cardiovasculares, pulmonar ou neurolgica)
! Procedimentos cirrgicos no devem passar dos 90 minutos de durao. Cirurgias acima de 2h devem ser
convertidas em procedimento hospitalar.
! Extremo da idade
! Complicaes cardiovasculares, pulmonares e neurolgicas. Estes pacientes devem ter uma monitorizao
especial, o que no deve ser feito em ambiente ambulatorial.
! Paciente diabtico: deve-se avaliar se o mesmo insulino-dependente ou no e se faz uso de medicamentos
(hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os nveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for
paciente insulino-dependente, requer uma monitorizao mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de
procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.
! Avaliao de repercusses orgnicas sistmica de pacientes diabticos: aterosclerose, hipertenso arterial,
cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonmica e nefropatia.
! Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias areas, asma, bronquite crnica e
enfisema. A maioria deve fazer uso de corticide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de
broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internao.
! Crianas com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com histria de prematuridade, com idade menor que
seis meses, histria de S.A.R. (sndrome da angstia respiratria), ou com cardiopatia congnita e disritmias
cardacas.
A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgio e eventualmente do clnico, e observando-se as
condies de segurana e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder seleo de pacientes,
procedimentos, frmacos e tcnicas anestsicas. Existe consenso sobre a incluso de pacientes com estado fsico ASA I
e II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirrgico como fator limitante. Todavia, h discusso
quanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado fsico ASA III. Poucos so os trabalhos que mostram a
evoluo e as complicaes perioperatrias em pacientes com estado fsico ASA III em regime ambulatorial. Alguns
autores relatam que doenas preexistentes contriburam para alguma complicao cardiovascular, pulmonar ou
neurolgica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas aps o ato anestsico-cirrgico, mostrando relao com a
doena e a idade avanada. Outros dados demonstram que as maiores complicaes, como infarto do miocrdio, dficit
do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos at 30 dias de ps-operatrio, tiveram incidncia menor em
comparao com a populao geral de idosos que no se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso
adequada seleo e preparo pr-operatro dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosa
observao dos critrios de excluso.
Na realidade, os estudos epidemiolgicos mostram que a cirurgia ambulatorial no precisa ficar restrita a
pacientes jovens e saudveis. Os pacientes idosos e com estado fsico ASA III podem ser enquadrados no esquema
ambulatorial, desde que as doenas sistmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no perodo pr-
operatrio. Deve-se levar em conta tambm o carter invasivo da cirurgia e as condies para os cuidados ps-
operatrios no lar, especialmente em pessoas com baixo nvel socioeconrnico. Aos pacientes com estado fsico ASA
III, com grave doena preexistente, no se lhes pode assegurar a sua liberao dentro da rotina ambulatorial, devendo-
se sempre prever a possibilidade de permanncia no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificao da
ASA III subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de uma
patologia sistmica que no repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estvel,
apresentar uma prescrio para que possa ser realizado o procedimento cirrgico ambulatorial. Em critrios literrios,
deve-se proceder a realizao de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porm, na literatura mais
moderna, se executa ainda a adio do grupo dos pacientes ASA IIIa, que so os que apresentam patologia estvel,
como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pr-existentes,
incluem-se: complicaes cardiovasculares, pulmonares e neurolgicas, dever observar se poder implicar em
complicaes transoperatrias. Os procedimentos cirrgicos ambulatoriais s devem ocorrer at 90 minutos de durao.
Todas as anestesias gerais no devem ser ultrapassadas alm dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremos
de idade (pr-maturos e idosos), deve-se atentar s condies de sade, pois, so os que mais apresentam tendncia
de que ocorram processos mrbidos ps-operatorio.
A liberao do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliao pr-operatria que inclui
histria, exame fsico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doena preexistente
para cirurgia ambulatorial, necessrio saber se ele est nas melhores condies para submeter-se ao procedimento
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proposto, se sua doena est controlada, se possvel realizar uma tcnica anestsica com mnimo impacto sobre o
organismo e quais os cuidados pr e ps-operatrios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do
tratamento em regime ambulatorial. As doenas cardiovasculares (isquemia, infarto do miocrdio. valvopatias,
hipertenso arterial), as doenas respiratrias e o diabete melito, por sua freqncia e morbimortalidade, merecem
ateno especial. Est demonstrado que o infarto do miocrdio perioperatrio est associado a fenmenos isqumicos
pr-operatrios em pacientes com doena da artria coronria. Episdios de isquemia no perioperatrio ocorrem com a
mesma freqncia que em pacientes com padro anginoso. Ao se detectar o fenmeno isqumico necessrio manter o
paciente em observao mais prolongada no perodo ps-operatrio. Se houver mudanas no traado
eletrocardiogrfico ou episdios isqumicos prolongados, que exijam interveno, o paciente deve passar a noite no
hospital.
As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperatrio so a hipertenso arterial e a taquicardia.
Nestes casos, o uso de -bloqueadores adrenrgico tem demonstrado reduo do fenmeno isqumico. O uso de
nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profiltico
controverso. Parece que a sua eficcia tem relao direta com a tcnica anestsica empregada.
A liberao de pacientes com leses valvares cardacas depende da localizao da leso, da sua gravidade e do
estado funcional dos ventrculos. Uma histria de insuficincia cardaca est associada a leses graves.
Pacientes com hipertenso arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rniocrdio. As
complicaes esto diretamente relacionadas ao grau de alteraes orgnicas que a hipertenso causou. Assim, a
hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular.
O comportamento da presso arterial varivel nos pacientes hipertensos. Muitos mantm uma presso arterial
normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertenso arterial quando acordados. O estresse pr-
operatro freqentemente aumenta a presso arterial, muitas vezes para nveis perigosos. Contudo, ela retoma aos
seus nveis normais ou habituais aps a sada do paciente do ambiente hospitalar.
Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mantm nveis pressricos acima do normal, e a reduo em 20% da
presso diastlica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investigao adequada do comportamento pressrico
desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avaliao minuciosa so recomendveis sempre
que a presso diastlica for igual ou superior a 110mmHg.
Com relao aos pacientes diabticos, existem, em princpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso
de hipoglicemiantes e a manifestao sistmica da doena.
Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, perfeitamente possvel programar o ato anestsico-
cirrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento.
O grande problema do paciente diabtico a repercusso orgnica da doena, como aterosclerose,
coronariopatia, hipertenso arterial, miocardiopatia, neuropatia autonmica e nefropatia. Sua seleo para cirurgia
ambulatorial depende do grau de comprometimento orgnico que ele apresenta. A neuropatia autorimica com
instabilidade hemodinmica, hipotenso postural e sncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial.
Quanto s doenas respiratrias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividade
das vias areas, como asma, bronquite crnica e enfisema. necessrio que o paciente esteja na melhor de suas
condies ventilatrias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indicao da tcnica anestsica e na sua
execuo, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar o tempo de
permanncia hospitalar, implicando, algumas vezes, internao.
Com relao s crianas, existem alguns fatores que limitam sua seleo para a anestesia ambulatorial. Dentre
eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + ps-natal) de at 45
semanas; b) idade inferior a seis meses, com histria de irmos com morte sbita na infncia; c) sndrome da angstia
respiratria, cujos sintomas tenham desaparecido h menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia
congnita e disritmias cardacas; e) doenas neuromusculares.
Os pacientes prematuros podem apresentar apnia ps-operatria, situao difcil que exige vigilncia
constante. Estudos mostram que lactentes pr-termo com idade inferior a 10 semanas freqentemente apresentam
episdios de apnia at 12 horas aps a anestesia. Outros autores mostram aumento da incidncia de apnia ps-
operatria em lactentes pr-termo com menos de 46 semanas de idade ps-conceptual. A intubao traqueal no est
relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incidncia de apnia. Assim sendo, recomenda-se a
observao da ventilao pelo perodo de 12 a 24 horas no ps-operatrio.
Os lactentes com histria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apnia ou respirao irregular durante a
induo anestsica so aqueles com maior risco de desenvolver complicaes respiratrias no perodo ps-operatrio.
Alm das situaes que foram mais detalhadas, essencial ressaltar que toda doena e dados da histria
familiar devem ser investigados para que se conheam suas complicaes, as quais podem ser um fator limitante na
realizao do procedimento ambulatorial.
Dentre as complicaes cardiovascular, pulmonar e neurolgica, deve-se atentar de que pacientes com estas
dadas complicaes devem ser monitorizados durante o procedimento cirrgico e aps a cirurgia e, para isto, no se
pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurolgica devem ser
acompanhados para que no ocorra distrbios neurolgicos ps-cirrgicos. Nos casos de pacientes diabticos, deve-se
perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou no. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser
monitorizados e, queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do
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procedimento ambulatorial. Os pacientes diabticos apresentam uma srie de desordens sistmica, pois, alm da
hiperglicemia apresentam problemas secundrios (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes
diabticos tm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao servio hospitalar.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTESICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL
Graas observao e ao estudo de suas vantagens e limitaes, a anestesia ambulatorial teve um grande
impulso e hoje representa, para muitas instituies, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros
ligados unidade de atendimento ambulatorial.
VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem so:
! Permitem breve retorno ao lar
! Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
! Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes
! Oferecem menor risco de infeco hospitalar
! Liberam leitos hospitalares
! Permitem maior rotatividade do centro cirrgico
! Diminuem o custo para o hospital
! Melhoram a relao mdico-paciente
A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando esto em seu convvio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicolgica e na recuperao. O conforto domiciliar sempre ser melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente s suas atividades habituais e, esta
incluso, permite (do ponto de vista psicolgico) uma melhor recuperao efetiva. Outro fator a ser acrescentando, no
menos importante, a menor incidncia de risco de infeco hospitalar, pois, o paciente apresentar pouco contato com
outros pacientes. No entanto, necessrio considerar que, na dependncia das condies socioeconmicas do
paciente, o retorno sua residncia pode no significar melhor cuidado, menor risco de infeco, menor custo ou mais
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de durao de
hospitalizao e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento diminudo na vigncia de procedimentos mais rpidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relao mdico-paciente na vigncia deste tipo de anestesia.
A unidade ambulatorial, seja ela autnoma, anexada ao hospital ou integrada atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurana e s resolues do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a
matria. Com relao ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.
importante ressaltar tambm que a devida orientao ao paciente, com relao ao procedimento e aos
cuidados pr e ps-operatrios, propicia uma melhor relao mdico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela
unidade ambulatorial, no atrasando o incio das cirurgias, desejvel que o paciente seja avaliado nos dias que a
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, necessrio que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado
(consultrio), seja no prprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relao mdico-paciente,
aumentando o grau de confiana e, conseqentemente, diminuindo o estresse.
DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial tambm apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos evoluo ps-operatria, como dor,
hemorragia, inflamao, infeco, nuseas, vmitos e febre. A reviso obrigatria, em alguns casos, do curativo
cirrgico 24 horas aps a realizao da cirurgia tambm fora o paciente a se deslocar at o consultrio do mdico.
Outro aspecto a ser considerado a perda total de controle sobre os pacientes, com relao sua atividade
fsica e intelectual, aps a alta.
Dentre as principais desvantagens na utilizao de uma abordagem cirrgica ambulatorial, destacam-se:
! Distncia do ambiente hospitalar
! Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamaes, infeco, nusea, vmitos e febre)
! Reviso obrigatria (curativo cirrgico) 24h aps a realizao da cirurgia " deslocamento consultrio
mdico/unidade ambulatorial
! Perda total de controle sobre os pacientes com relao a sua atividade fsica e intelectual, aps a alta
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REQUISIO DE EXAMES E CRITERIO DE SELEO
EXAMES COMPLEMENTARES
Esto inclusos, geralmente, nos regimes ambulatrias os pacientes ASA , ASA e, raramente, os ASA (a
depender de suas condies clnicas, avaliando as relaes custo-benefcio). Este deve ter toda a ateno possvel para
evitar a converso do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente quase nunca os pacientes
ASA V e ASA V sero submetidos a procedimentos ambulatoriais.
No passado, os exames pr-operatrios eram
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram
solicitados com o objetivo de detectar tambm doenas
associadas e no diagnosticadas. Hoje, a tendncia a
realizao de exames somente nas seguintes situaes: (a)
presena de dados positivos da histria clnica ou exame
fsico; (b) necessidade de valores pr-operatros de alguns
exames que possam sofrer alteraes durante a realizao
do ato anestsico-cirrgico ou de procedimentos
diagnsticos ou teraputicos; c) condio especfica que
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de histria clnica ou exame fsico. Assim
sendo, os exames complementares s devem ser
solicitados quando forem necessrios.
Na verdade, a realizao rotineira de uma bateria de
exame pr-operatrios no supre a falta de uma avaliao
pr-operatria bem-realizada e s aumenta custos, sem
benefcio para o paciente e, muitas vezes, sem modificao
do planejamento anestsico- cirrgico. De fato, um paciente
com estado fsico ASA , sem antecedente mrbido, a ser
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um
procedimento diagnstico, com mnimo trauma, a rigor no
necessita de exames complementares. No entanto, existe
um temor com relao a problemas legais frente a um
incidente, acidente ou complicao, de modo que se admite
uma rotina baseada no estado fsico do paciente.
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta que no se est levando em conta o tipo de procedimento ao
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente so liberados para cirurgia pacientes com estado fsico
ASA , ASA e ASA , que tenham suas doenas compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com
as condies clnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fsico ASA , a
verificao do hematcrito e da hemoglobina em pessoas jovens e saudveis, o eletrocardiograma em indivduos at 60
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de trax podem ser questionados. Alguns estudos tm
mostrado que a radiografia de trax no apresenta utilidade na identificao de doenas pulmonares ou
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais.
Nos pacientes com estado fsico ASA , os exames complementares diagnsticos para verificar o estado real da
doena, sua evoluo ou a repercusso da teraputica atual so mais importantes do que os exames rotineiros.
CRITRIOS DE SELEO
Nos critrios de incluso para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operatrio ambulatorial, temos:
! Presena de acompanhante adulto
! Exista uma fcil comunicao com a unidade ambulatorial
! Fcil locomoo at a unidade ambulatorial
! Condies de cumprir os cuidados ps-operatrio
! Nvel intelectual adequado
! Os pacientes com estado fsico ASA podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para
a existncia de prdromos de afeces agudas, mesmo que leves, especialmente respiratrias.
! Os pacientes com estado fsico ASA tambm podem ser liberados, com as mesmas recomendaes
anteriores e com a certeza de que a doena est realmente sob controle e de que o ato anestsico-
cirrgico no vai interferir com ela.
! Os pacientes com estado fsico ASA s podem ser liberados se o procedimento anestsico-cirrgico for
de pequeno impacto para o organismo, se suas doenas estiverem controladas e se realmente houver
benefcio para o paciente.
Alguns fatores determinam a seleo de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e especficos, como a idade e o estado fsico. A presena de acompanhante adulto,
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responsvel e idneo imprescindvel. No caso de crianas, recomendam-se dois acompanhantes. Alm disso,
aconselhvel que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanh-lo no dia do
procedimento. A fcil comunicao com a unidade ambulatorial e a fcil locomoo at ela so importantes para os
casos de complicaes ou para simples esclarecimentos de dvidas no perodo ps-operatrio.
O paciente tambm deve apresentar condies para cumprir todos os cuidados ps-operatrios, a fim de que
no haja complicaes. Assim, o nvel intelectual e as condies socioeconmicas do paciente so importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instrues pr e ps-operatrias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessrios ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente tambm um aspecto
que deve ser considerado. Os critrios especficos como idade e estado fsico, j abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitncia de algumas doenas aumentam o risco. A coexistncia de doenas respiratrias
associadas a doenas cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande varivel o paciente, pode-se
estabelecer critrios de incluso e excluso no regime ambulatorial de acordo com o estado fsico.
SELEO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
Desde a primeira publicao abrangente sobre
anestesia ambulatorial em nosso meio at hoje, a lista de
procedimentos que podem ser realizados em regime
ambulatorial aumentou muito, sendo que vrios fatores
contriburam para isso. Realmente, o surgimento de novos
equipamentos, monitores adequados e novos frmacos
melhorou muito a segurana do ato anestsico, a ponto de
hoje a anestesia no ser um alto fator limitante para
realizao de procedimentos cirrgicos, diagnsticos e
teraputicos em regime ambulatorial. A adequao de
frmacos e tcnicas, a seleo de pacientes, a
disponibilidade de monitores e um ambiente propcio,
somados qualificao profissional do pessoal que
atende o paciente, permitem que o ato anestsico seja
realizado com segurana e qualidade.
Outro aspecto importante a evoluo dos
conceitos em anestesiologia, que inclui a programao
otimizada do alvio da dor no perodo ps-operatrio. O
surgimento de novas substncias e de condutas rotineiras
com essa finalidade tambm contribuiu para incluir muitos
procedimentos em regime de curta permanncia
hospitalar.
A evoluo dos equipamentos permite hoje a realizao de procedimentos cirrgicos e diagnsticos
minimamente invasivos, com conseqente diminuio da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a
responsabilidade por sua liberao para casa, onde ficar aos prprios cuidados, exigem um bom relacionamento da
equipe anestsico-cirrgica e uma perfeita adequao dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das
exigncias relativas s normas de segurana.
A extenso do procedimento um fator importante envolvido na sua liberao para o regime ambulatorial.
Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o
desenvolvimento de equipamentos e tcnicas que permitiram sua realizao com mnimo trauma local e para o
organismo como um todo. Exemplos disso so algumas vdeo-cirurgias, nas quais o acesso feito por pequenas
incises, havendo mnima manipulao dos tecidos. Outros exemplos so as endoscopias e o diagnstico por imagens,
como a tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica
Admitia-se que, para procedimentos de curta permanncia hospitalar, o tempo no deveria ultrapassar 90
minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admisso e preparo e o tempo de recuperao ps-anestsca o
tempo de 90 minutos para realizao do procedimento cirrgico ou diagnstico seria ideal. No entanto, se no houver
implicao de maior trauma, perda sangnea, modificao de tcnicas ou maior cuidado ps-operatrio, o tempo
poder ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperao plena do paciente. Um exemplo disso o
tratamento dentrio (restauraes mltiplas), que pode demandar tempo com mnimo trauma. Esta condio
especialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianas portadoras da sndrome de Down, que se
submetem a tratamento dentrio sob anestesia geral em uma nica sesso. Essa situao deve ser considerada mesmo
naquelas crianas portadoras dessa sndrome que se submeteram a programas de estimulao precoce e que so
acompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que esto perfeitamente integradas sociedade), pois
certamente elas sero mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho de
um quarto hospitalar. De qualquer forma, necessrio verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento do
tempo deveu-se a incidente,
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A presena de dor forte no controlvel com analgsicos no-opiides um dos fatores mais importantes e
que limita a alta do paciente. Quando for necessrio o uso de opiides, sedao ou outras formas mais complexas para
o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento no significa necessariamente que ele
provoque dor menos intensa. Um exemplo disso a manipulao de joelho operado e que no apresenta movimento de
flexo adequado por fibrose e aderncia. O movimento de flexo forada na tentativa de desfazer as aderncias
extremamente doloroso tanto durante como aps o procedimento. Nesses pacientes, tambm desejvel instituir
tratamento fisioterpico aps a manipulao e manter o joelho em flexo. Assim, necessrio programar um esquema
de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgsicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleo de uma
cirurgia para o regime ambulatorial, indispensvel saber se a dor no perodo ps-operatrio pode ser controlada com
analgsicos no-opiides e, de preferncia, por via oral.
A possibilidade de hemorragia outro fator limitante importante na seleo de cirurgias ambulatoriais. Uma
grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no perodo ps-operatrio exige vigilncia
continuada e controles rigorosos, implicando permanncia hospitalar. Um exemplo tpico dessa situao a
adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianas, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans
como no ps-operatrio imediato. Mesmo em uma situao em que a recuperao foi rpida, a realimentao foi
precoce e o controle da dor esteja timo, a observao deve continuar na recuperao 2 da unidade ambulatorial.
A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial aps
adequada observao do estado geral do paciente. No entanto, situaes que envolvam observao continuada dos
fenmenos flogsticos, administrao de antibiticos por via venosa, hidratao e troca freqente de / curativos exigem
maior tempo de permanncia hospitalar. a verdade, no se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado
fsico do paciente. Um bom exemplo so os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada
alimentao e levam invariavelmente prostrao.
CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL
Em quase todas as especialidades cirrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regime
ambulatorial. Cirurgias de pequeno e mdio portes realizadas em crianas, por cirurgies peditricos, ou por
especialistas, constituem um campo frtil para incluso no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmolgicas
so realizadas em regime ambulatorial. As caractersticas dos procedimentos e o carter minimamente invasivo tm feito
proliferar as clnicas autnomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excludas do
esquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabticos, as orbitotomias.
! Cirurgias peditricas: bipsia de linfonodos; cistos e fstulas cervicais; colocao e remoo de cateteres;
extirpao de tumores superficiais; hemangiomas; hrnia inguinal; hrnia umbilical; hidrocele; hipospdia;
postectomia; remoo de corpo estranho; testculo inguinal; toro testicular.
! Cirurgias oftalmolgicas: bipsia (esclera, ris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia,
ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plstica), criocicloterapia, discisso da catarata
secundria, epicanto, epilao, estrabismo, eviscerao com/sem implante, exrese de tumor escleral,
facectomia com/sem implante de lente intra-ocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser),
implante secundrio de lente intra-ocular, injeo retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral,
recobrimento conjuntival, remoo de hifema, simblfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival,
xantelasma.
! Cirurgias otorrinolaringolgicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar
intranasal, bipsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe
(tamponamento ntero-posterior), fstula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinquias
nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e lngua, tumor benigno intranasal, etc.
! Cirurgias ortopdicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendo, amputao de dedo, resseco
de aponeurose plantar, artroscopia para diagnstico, bipsia de msculo, bipsia ssea, bursectomia, cisto
sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendo, luxao de joelho, miorrafia, osteotomia ou
resseco de ossos do p, rotura do tendo de Aquiles, sndrome do tnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.
! Cirurgias ginecolgicas: abscessos de mama, bipsias (colo uterino, endomtrio, mama, vagina, vulva),
cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatao do colo uterino, exrese de cisto vaginal, exrese de plipo
uterino, exrese de ndulo de mama, extirpao de mamilo, histeroscopia cirrgica, inciso e drenagem da
glndula de Bartholin, marsupializao da glndula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.
! Cirurgias urolgicas: abcessos periuretral, amputao peniana parcial, clculo (extirpao por endoscopia),
cistoscopia, cistostomia, dilatao uretral, doena de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia,
hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc.
! Cirurgias gerais e proctolgicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), bipsias, cisto sacrococcgeo,
dilatao anal, estenose anal, hemorroidectomia, hrnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidria,
tumor anorretal.
! Cirurgias plsticas: exrese de cicatriz, exrese de nervos e hemangiomas, incluso de prtese de silicone,
lopoaspirao, mamoplastia, orelha em abano, plpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.
! Procedimentos odontolgicos: apicectomia, extrao dentria, gengivectomia, restauraes.
! Procedimentos teraputicos no-cirrgicos: bloqueio de nervos perifricos, bloqueio do gnglio estrelado,
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bloqueio simptico lombar, bloqueio neuroltico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnticos,
radioterapia.
ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL__
ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsicos locais so agentes especialmente teis para a anestesia ambulatorial. A proparacana, a
lidocana, a bupivacana e a ropivacana so os mais utilizados na prtica anestesiolgica. A proparacana utilizada na
forma de colrio, sendo empregada para analgesia da crnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ao e
por esse motivo utilizada apenas para procedimentos pequenos e rpidos. A lidocana empregada por todas as vias
e tem apresentao variada em forma de soluo a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tpico.
A bupivacana racmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestsicos. especialmente til quando se deseja analgesia prolongada no perodo ps-operatrio. O problema da
bupivacana racmica a sua cardiotoxicidade. A forma levgira menos cardiotxica, mas em concentraes at 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racmica. A mistura enantiomrica (S75-R25) de bupivacana tem efeito
analgsico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivacana menos cardiotxica do que a bupivacana e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstrio, propriedade esta que pode ser til em vrios tipos de bloqueios. O seu tempo de ao
prolongado tambm vantajoso para a analgesia ps-operatria.
ANESTESIA VENOSA TOTAL
Considerando a farmacocintica dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opiides (rernfentanl,
alfentanil, ferizal e sufentanl), a anestesia venosa total pode ser empregada pacientes em regime ambulatorial. O
hipntico de escolha o propofol pela possibilidade de manuteno em infuso contnua sem efeito cumulativo. A dose
inicial recomendada de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manuteno de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa total
envolve necessariamente o uso combinado de analgsicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil.
As caractersticas antiemticas do propofol podem diminuir as nuseas e os vmitos provocados pelos opiides.
Alm do rpido espertar, a analgesia no ps-operatrio imediato, conferida pelos opiides, pode ser de grande valia,
dependendo do procedimento utilizado. Quando necessrio, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregados
em infuso contnua, sendo que nesta ltima opo a monitorizao da funo neuromuscular deve ser realizada.
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Todos os bloqueadores neuromusculares, de ao curta ou intermediria, sempre que necessrio, podem ser
empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial.
A succinilcolina tem como inconvenincia a presena de miofasciculaes, que levam dor muscular no perodo
ps-operatrio. Este fato particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que no ficam acamados por muito
tempo. A incidncia e o grau de miofasciculaes podem ser diminudos por induo anestsica adequada ou por pr-
curarizao com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose).
O mivacrio um bloqueador neuromuscular de curta durao que pode ser til como adjuvante em anestesia
ambulatorial. Seu inconveniente a liberao de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeo.
ANESTESIA INALATRIA
Todos os agentes anestsicos inalatrios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenas nos
tempos de recuperao no influenciam a alta hospitalar. O xido nitroso, por seu rpido equilbrio no organismo e por
possuir a concentrao alveolar mnima dos agentes halogenados amplamente utilizado em anestesia ambulatorial.
Neste aspecto, existe um fato importante com relao associao de xido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos tm
demonstrado que o xido nitroso aumenta incidncia de nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio. Assunto
controverso, visto que o xido nitroso sempre administrado em associao com outros agentes.
O halotano, pelo seu baixo custo, odor no irritante ainda muito empregado em anestesia peditrica
ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidncia de tosse e Iaringoespasmo, tanto na induo como
na recuperao ps-anestsica. No entanto, a incidncia maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem
apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias areas. um
anestsico potente que deprime rapidamente a ventilao, diminui a presso arterial e a freqncia cardaca, e pode
provocar disritmias cardacas, especialmente na presena de catecolaminas (endgena ou exgena) ou quando existe
hipercarbia.
O sevoflurano um anestsico inalatrio que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia
ambulatorial peditrica, bem como na induo inalatria em adultos. Apresenta induo e recuperao rpidas, com boa
estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradvel, no irritante para as vias areas, e apresenta menor
incidncia de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Tambm tem pequena incidncia de nuseas e
vmitos no ps-operatrio.
Vrios estudos tm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns
autores no encontram diferenas entre o tempo de induo do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam
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induo mais rpida com o sevoflurano. A velocidade de administrao do anestsico e a adio do xido nitroso
podem ter influenciado esses resultados. Em crianas o acrscimo de 60% de xido nitroso diminui a concentrao
alveolar mnima do halotano. Na criana com mais de seis meses, a concentrao alveolar mnima do sevoflurano em
oxignio (100%) 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a induo com concentraes iguais produzir resultados
diferentes, sendo necessria a comparao com mltiplos da concentrao alveolar mnima.
Os tempos de emergncia, de resposta ao comando e de orientao so significativamente menores com o
sevoflurano do que com o halotano. O rpido despertar leva precocemente percepo da dor, com conseqente
agitao no perodo ps-operatrio imediato.
Os problemas relativos ao sevoflurano so seu alto custo, o pouco tempo de que se dispe para a intubao
traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestsico) e a ausncia de analgesia ps-operatria. A injeo de
propofol (1 mg/kg) ou de lidocana (1 mg/kg) melhora o tempo e as condies para a intubao traqueal. A associao
com bloqueios no apenas proporciona analgesia ps-operatria, mas tambm despertar tranqilo, diminuio da
concentrao para manuteno da anestesia e conseqente diminuio de consumo e custo. Na realidade, sempre que
se utiliza algum anestsico inalatrio, deve-se empregar uma forma de analgesia ps-operatria, j que o tempo de
analgesia aps a cirurgia conferido por esses agentes curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitao nos
pacientes.
O isoflurano mostra tambm boa estabilidade cardiovascular, pouco metabolizado e tem baixa incidncia de
disritmias cardacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatrios, o que no
inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias
areas limitam seu emprego na induo inalatria pura, especialmente em crianas.
O enflurano o mais potente depressor do miocrdio, no eficaz para induo inalatria pura, necessitando
sempre de substncias adjuvantes para induo e manuteno da anestesia, um halogenado que pode ser utilizado
em pacientes ambulatoriais associado ao xido nitroso e a agentes venosos quando a opo for uma tcnica de
anestesia balanceada, com induo por via venosa.
BLOQUEIOS REGIONAIS
Muitos estudos tm demonstrado uma significativa diminuio da incidncia de cefalia ps-raquanestesia com
o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram
uma incidncia de cefalia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de
calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prtica da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes
jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidncia
de cefalia menor, mesmo com agulhas de maior calibre.
Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a puno com o bisel paralelo s fibras da
dura-mter, entendendo com isso que o orifcio possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre,
que possui bisel em ponta de lpis. Alguns artigos mostram que no existe diferena significativa da incidncia de
cefalia com o uso das duas agulhas.
Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrncia de cefalia, devendo retomar ao
hospital para serem examinados e para que a conduta teraputica seja instituda. Um estudo mostrou que pacientes
com cefalia grave, para a qual foi indicado tampo sangneo peridural (injeo de 10 mL de sangue autlogo),
permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remisso total dos sintomas, podendo deambular aps esse
perodo.
A anestesia subaracnidea tem vrias vantagens: uma tcnica simples, demanda menor dose de anestsico
local, de fcil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latncia, produz bom relaxamento muscular, requer
pequeno volume de soluo, causa baixa incidncia de nuseas e vmitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a
lidocana como a bupivacana tm sido empregadas para o bloqueio subaracnideo. A lidocana hiperbrica a 5% deve
ser diluda em lquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeo concentrada, que pode causar a sndrome da
cauda eqina.
Solues a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, tm sido empregadas com bons resultados, sendo que as
formas hiperbricas tm mostrado mais rpida reverso do bloqueio, fato que tambm observado com a bupivacana.
O tempo de permanncia hospitalar varia com o tempo necessrio para a reverso dos bloqueios motor e
simptico. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocana, a qual apresenta rpida reverso, deve ser observado e
ficar em repouso pelo tempo mnimo de quatro horas. A anestesia subaracnidea tem como desvantagens a ausncia
de analgesia ps-operatria e a cefalia. Quando possvel, a infiltrao local da ferida operatria, com bupivacana ou
ropivacana, poder oferecer analgesia ps-operatria.
A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relao raquianestesa, apresenta maior
tempo de latncia, menor relaxamento muscular com baixas concentraes de soluo anestsica e maiores volumes e
dose de anestsico local. Seu problema a possibilidade de perfurao acidental da dura-mter, quando ento o
paciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampo
sangneo peridural profiltico controverso, at porque nem todos apresentam cefalia ps-puno da dura-mter.
Outro problema o tempo de permanncia hospitalar, pois a reverso do bloqueio, especialmente com solues de
bupivacana e ropivacana, irregular, dificultando uma previso de alta. Por esse motivo, a preferncia recai sobre a
lidocana, devendo-se salientar que a analgesia ps-operatria tambm ficar prejudicada.
A anestesia peridural sacra em associao com anestesia geral ou sedao por via venosa, est indicada
especialmente em crianas, para cirurgias ortopdicas, urolgicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor
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prolongado e a reteno urinria aumentam o tempo de permanncia na unidade ambulatorial. Assim, seu uso
recomendado com baixas concentraes de anestsico local.
BLOQUEIOS PERIFRICOS
Observadas as indicaes, as contra-indicaes e as caractersticas tcnicas, todos os bloqueios perifricos
podem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial.
Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalnica, perivascular subclvia ou perivascular axilar tm
indicao nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliao da regio a ser operada indica a melhor via.
Quando a dor no um importante sintoma de grave complicao ps-operatria, os anestsicos de longa durao
podem ser utilizados. O paciente deve ser instrudo quanto provvel durao da analgesia e principalmente do
bloqueio motor, para que no fique angustiado no perodo ps-operatrio. Quando a indicao for o uso de anestsicos
locais de curta durao, deve-se instituir analgesia sistmica para o ps- operatrio imediato, especialmente nas
cirurgias ortopdicas, freqentemente muito dolorosas.
Se no for possvel aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observao constante, a internao deve
ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em
regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo ndice de complicaes e como desvantagem a ausncia de
analgesia ps-operatria, que aparece dentro de 20 minutos aps da soltura do garrote.
Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatria for infiltrada entre os pontos da
sutura. Bloqueios de nervos perifricos especficos da regio operada tambm podem ajudar a contornar o problema.
TCNICAS ANESTSICAS COMBINADAS
As associaes de tcnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatria, ou ambas, constituem
boas indicaes em muitos procedimentos ambulatoriais.
A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestsicos, pela infiltrao da ferida operatria, ou tpica, em
caso de mucosas, alm de propiciar diminuio do consumo de agentes venosos e inalatrios, confere analgesia no
perodo ps-operatrio imediato. Assim, possvel manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertar
tranqilo, o que se constitui em um fator importante na evoluo ps-operatria.
A anestesia infiltrativa, a tpica e os bloqueios de nervos perifricos no retardam a alta da unidade
ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnideo e peridural determinam o tempo de permanncia na unidade, visto
que os agentes venosos e inalatrios, administrados em baixas concentraes, no o prolongariam.
RECUPERAO DA ANESTESIA
O termo recuperao anestsica significa voltar ao estado pr-anestsico. No entanto, para a recuperao bem-
sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperao fsica como a
velocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prtica da anestesia ambulatorial. O
anestesioiogista deve ter uma viso diferente quanto ao planejamento anestsico, objetivando cumprir duas metas:
segurana e conforto para o paciente, e recuperao da anestesia com alta para casa no menor tempo possvel. O
tempo de alta de quatro horas aps o trmino da operao tem sido preconizado como ideal.
Efeitos colaterais como sonolncia, mal-estar, escotomas, confuso, nuseas, vmitos, dor muscular e cefalia,
que podem ser considerados aceitveis nos pacientes internados, no so bem aceitos nos procedimentos
ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais so efeitos residuais dos frmacos. A cirurgia tambm pode provocar
alteraes funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar.
ESTGIOS DA RECUPERAO
Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estgios de
recuperao.
O estgio I ocorre na sala de operao, alguns minutos aps o final da cirurgia. Tal estgio caracterizado pelo
despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias areas desobstrudas,
ter as funes hemodinmicas e respiratrias estveis e manter a saturao da hemoglobina pelo oxignio (Sp02)
normal, com administrao ou no oxignio suplementar. Satisfeitos esses critrios, o paciente ser encaminhado para a
sala de recuperao ps-anestsica.
O estgio II (recuperao precoce ou imediata) se inicia quando o paciente est acordado e alerta, podendo
comunicar-se com a enfermagem da sala de recuperao ps-anestsica. Suas funes vitais esto prximas s do
perodo pr-operatrio, as vias areas esto prvias, os reflexos de proteo (tosse e deglutio) esto normais, a Sp02
est normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais so mnimos (sonolncia, tontura, dor, nuseas, vmitos e
sangramento).
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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Ao final da recuperao precoce, o paciente est apto
para ter alta da sala de recuperao ps-anestsica, podendo
ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficar mais
confortvel, ocasio em que o acompanhante pode participar da
recuperao. O paciente pode ter alta da sala de recuperao
ps-anestsica assim que os critrios clnicos sejam alcanados.
No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral,
cirurgias com anestesia local mais monitorizao, alguns tipos de
bloqueios perifrico, estando os critrios clnicos j preenchidos
na sala de operao, o paciente pode ser transferido diretamente
para a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperao
ps-anestsica.
O estgio III inicia na ala ambulatorial e termina quando
o paciente est apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos
colaterais devem estar ausentes e a realimentao, j instituda
com sucesso. No fim desse perodo, o paciente pode ter alta para
casa, desde que acompanhado de um adulto.
A deciso da alta deve ser tomada quando os pacientes
preencherem os critrios de alta estabelecidos pelos mdicos
responsveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve
desenvolver seus prprios critrios baseados nos hbitos locais,
de modo a manter a segurana do paciente. O estgio IV
(recuperao completa) demanda mais tempo e completa em
casa. Nesta fase, o organismo elimina os resdus anestsicos.
As funes psicolgicas e psicomotoras voltam ao padro
normal, podendo o paciente retomar s suas atividades dirias
normais.
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALAR
Os critrios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critrios gerais, necessrio
avaliar a recuperao fsica e a recuperao da psicomotricidade, verificar a ocorrncia de complicaes e a prescrio
de medicamentos para o perodo ps-operatrio e orientar adequadamente o paciente ou seu responsvel.
So cuidados para a alta hospitalar:
! Sinais vitais estveis por pelo menos 1 hora.
! Ausncia de sinais de depresso respiratria.
! Boa orientao no tempo e no espao; o paciente aceita bem a administrao de lquidos, est apto a urinar, a
se vestir e andar sem ajuda.
! O paciente no deve apresentar dor excessiva, nuseas e vmitos de difcil controle, ou sangramentos.
! A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgio, ou por pessoas por eles designadas.
! Deve-se fornecer instrues por escrito para o perodo ps-operatrio, incluindo um local e pessoa para contato.
! O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsvel e permanecer em sua companhia em casa.
Os critrios para uma alta hospitalar segura aps procedimento ambulatorial:
1. Sinais vitais estveis, incluindo temperatura, pulso, respirao e presso arterial: os sinais vitais devem estar
estveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os nveis pr-operatrios.
2. Capacidade para deglutio e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir lquidos e tossir.
3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental.
4. Mnimas nuseas, vmitos ou tonturas.
5. Ausncia de sofrimento respiratrio: o paciente no apresenta sinais de rudos, obstruo, estridor, retraes ou
tosse produtiva.
6. Paciente alerta e orientado: o paciente est ciente do lugar onde se encontra, do que est acontecendo e deseja
voltar para casa.
NDICE DE ALDRETE-KROULIK
A tabela de Aldrete e Kroulik um guia extremamente til na avaliao da recuperao fsica. Ao se atingir 9 ou
10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliao final com o paciente em posio sentada ou em p, verificando-se
as condies cardio-circulatrias e ventilatrias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperao
fsica de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuao maior que ou igual a 9, o
paciente tem condies de receber alta.
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ASPECTOS LEGAIS
Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestsicos est intrnseca
resoluo CFM 1409/09, publicada no dirio oficial da unio em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resoluo
nada mais seria do que uma adio da CFM 1363/93. O ambiente cirrgico ambulatorial dever ser o mesmo do
hospitalar e, dever realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicaes durante o ato
operatrio.
RESOLUO CFM 1409/94 Dirio Oficial da Unio em 14 de junho de 1994.
! Inserida a resoluo CFM 1363/93 + uso de AL (anestsicos locais em regime ambulatrio) + critrios de seleo +
critrios de alta dos pacientes
! Comisso de normas tcnicas da S.B.A.
! Obrigatrio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prtica utilizando os critrios de incluso x
alta do paciente em regime ambulatorial.
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1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
MONITORIZAO ANESTSICA
Observar e monitorizar o paciente desde a induo da anestesia at a
recuperao ponto fundamental da boa prtica anestsica desde os seus
primrdios. No final do sculo XIX, J. T. Clover j relatava a preocupao em
observar a respirao e pulsao de seu paciente durante a administrao de
clorofrmio.
A palavra monitorizao, na sua definio original, significa
aconselhamento, acompanhamento. Em medicina, monitor significa instrumento
destinado observao e/ou registro de funes vitais, como pulso e presso
arteriais. A monitorizao do paciente sob anestesia deve ser um prolongamento
de seu exame clnico, que pode fornecer importantes informaes sobre
diferentes rgos e sistemas.
No passado, houve muito bito em anestesia por falta de uma adequada
monitorizao anestsica para avaliao das funes vitais do paciente durante
o procedimento. A falta de tecnologia e a simplicidade analgica da arcaica
monitorizao talvez fossem os fatores mais importantes neste grande nmero
de bitos. Atualmente, um procedimento anestsico, por mais simples que seja,
no deve ser realizado sem utilizao de oximetria de pulso. O custo do
equipamento extremamente baixo frente ao custo de uma complicao.
Cabe ao anestesiologista atuar junto direo do hospital ou clnica e apresentar argumentos irrefutveis de que
tal equipamento fundamental, mesmo em centros mdicos pequenos e carentes.
OBJETIVOS DA MONITORI ZAO
A monitorizao do doente anestesiado tem os seguintes objetivos principais:
! Analisar a resposta do paciente a determinado procedimento, como utilizao de anestsicos, reposio
volmica, ventilao, avaliando tanto a eficcia como os efeitos colaterais e a toxicidade.
! Diagnosticar um problema ou reconhecer precocemente uma tendncia prejudicial, acompanhando alteraes
produzidas por hemorragia, politransfuso, compresso cirrgica de corao, vasos sanguneos, pulmes etc.
TIPOS DE MONITORIZAO
Quanto ao carter invasivo, podemos dividir os mtodos de monitorizao anestsica em duas classes:
! Monitroizao no-invasiva: o tipo de monitorizao mais moderna, que no necessita da formao de uma
soluo de continuidade para a aferio de funes vitais do paciente. Podemos realizar uma monitorizao no-
invasiva por meio dos seguintes mtodos: Ausculta cardaca; Eletrocardiografia; Oximetria; PNI (Presso Arterial
No Invasiva); Capnografia; Monitorizao do ndice bispectral (BIS); Analisador de gases (anestsicos);
Estimulador de nervo perifrico; Eco-transesofgico com dopller; Temperatura corporal; Impedanciometria
respiratria.
! Monitorizao invasiva: o tipo de monitorizao que necessita da formao de uma soluo de continuidade
para a aferio de dados diretamente em loco, representando, por tanto, uma classe de monitorizao bastante
precisa. Podemos realizar uma monitorizao invasiva por meio dos seguintes mtodos: Presso arterial
invasiva; Presso venosa central; Cateter de Swan-Ganz (aplicado pela artria jugular ou subclvia,
responsvel por aferir a presso da artria pulmonar e o dbito cardaco de maneira direta, isto , em loco);
Dbito cardaco (DC); Gasometria arterial contnua; Puno da artria femural (procedimentos invasivos);
Outros.
AUSCULTA
A ausculta um parmetro bastante utilizado para monitorizao do sistema cardiorrespiratrio, sobretudo a
ausculta cardaca (capaz de nos fornecer dados da dinmica valvular cardaca e suas possveis falhas) e a ausculta
pulmonar (capaz de nos fornecer dados referentes dinmica da ventilao e possveis distrbios no fluxo areo
pulmonar).
O processo da ausculta pode ser realizado facilmente com um estetoscpio precordial para avaliar os sons
cardacos como respiratrios (sobretudo no processo de anestesia peditrica). O estetoscpio esofgico utilizado
quando a tcnica utilizada no permite o uso do estetoscpio precordial.
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!
ELETROCARDIOGRAFIA
Das monitorizaes no-invasivas, a eletrocardiografia habitual tem uma extrema valia para avaliao do
sistema cardiovascular. A eletrocardiografia monitorizao bsica e obrigatria durante qualquer procedimento
anestsico. Torna-se mais importante com o aumento da idade dos pacientes cirrgicos e, consequentemente, das
doenas cardacas nesses pacientes.
A eletrocardiografia est indicada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestsico-cirrgicos,
independentemente de ter ou no doena cardaca. A monitorizao da atividade eltrica cardaca , portanto, rotina na
anestesiologia moderna.
A eletrocardiografia tem os seguintes objetivos:
" Avaliar a atividade cardaca: presena de assistolia ou fibrilao ventricular.
" Avaliar eventuais arritmias, taquicardia ou bradicardia.
" Pesquisar eventuais processos isqumicos (por meio das derivaes V5, V4 e DII).
" Avaliar alteraes eletrolticas secundrias aos nveis de concentrao de K+ e Ca++.
" Avaliar a funo de marco-passos artificiais (presena da espcula nas principais derivaes e funcionamento
adequado do mesmo).
MTODOS
O eletrocardiograma nos propicia a avaliao da ritmicidade eltrica do corao atravs de derivaes, tais
como: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e V. clssica a monitorizao da derivao DII para avaliao do ritmo sinusal e
diagnstico de arritmias nos pacientes durante a anestesia. Sabe-se tambm que a monitorizao de V5 seria mais
indicada para o diagnstico de isquemia, tendo uma sensibilidade de 75% no intra-operatrio e 89% durantes testes de
esforo. V4 e V5 tem sensibilidade de 90%, e a combinao DII, V4 e V5 tem sensibilidade de 96% para o diagnstico
de eventos isqumicos durante a anestesia.
COMPLICAES
Por se tratar de um equipamento de monitorizao no-invasiva, no h complicaes com a monitorizao
eletrocardiogrfica, a no ser o diagnstico de arritmias inexistentes (devido interferncia com outros aparelhos
eletrocirrgicos) e a dificuldade no diagnstico de eventos isqumicos (devido sensibilidade limitada de alguns
aparelhos).
OXIMETRIA DE PULSO
um mtodo no-invasivo de monitorizao do sistema cardiovascular. O oxmetro de pulso um monitor que
fornece medidas contnuas, no-invasivas, da saturao da hemoglobina pelo oxignio no sangue arterial durante o seu
transporte at os tecidos, para sua utilizao nos processos oxidativos intracelulares.
Antes de entender o funcionamento do oxmetro de pulso, preciso compreender como ocorre o transporte de
oxignio. O oxignio pode circular dissolvido no plasma ou ligar-se quimicamente molcula de hemoglobina de forma
reversvel, o que aumenta a solubilidade deste gs no sangue. A soma de oxignio dissolvida no plasma e transportado
pela hemoglobina constitui o contedo arterial de oxignio (CaO
2
), cujo valor normal de 17 a 20 mL de O
2
/100 mL de
sangue. Apesar de quantitativamente existir uma participao bastante diferentes entre as duas formas de transporte de
oxignio, a PaO
2
que determina a quantidade de oxignio que se liga hemoglobina.
PRINCPIO DE FUNCIONAMENTO
O oxmetro de pulso um aparelho que combina princpios de duas modalidades tecnolgicas:
espectrofotometria e pletismografia. A espectrofotometria usada para quantificar a luz transmitida atravs dos tecidos,
e a pletismografia, para determinar a amplitude e a forma da onda de pulso.
O sensor do oxmetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz (LEDs) de baixa voltagem e um
fotorreceptor. Os diodos emissores de luz emitem luz em ciclos pulsteis, alternando luz vermelha, luz infravermelha e,
posteriormente, nenhuma luz. A hemoglobina desoxigenada (desoxiHb) absorve 10 vezes mais luz vermelha que a
hemoglobina oxigenada (HbO
2
). Esta ltima transmite luz vermelha e absorve a luz infravermelha.
O oxmetro capta as ondas de luz oriundas destes dois tipos
de hemoglobina (corrigindo, concomitantemente, a interferncia dos
tecidos na absoro de luz, separando o componente pulstil da
absoro do componente esttico no pulstil). O microprocessador do
aparelho calcula a saturao arterial da hemoglobina em relao ao
oxignio (SaO
2
), tendo como base as diferenas no espectro de
absoro de luz do componente pulstil na extremidade onde o sensor
encontra-se locado. Este mtodo baseia-se na Lei de Lambert-Beer,
que estabelece que a concentrao de um soluto dissolvido em um
solvente pode ser determinada pelo seu grau de absoro luminosa.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
3
A saturao de hemoglobina determinada pelo oxmetro de pulso, tambm chamada de saturao arterial de
oxignio funcional, pode no ser igual saturao real da hemoglobina no sangue (sobretudo quando h variedades de
hemoglobina, tais como a carboxihemoglobina COHb e a metahemoglobina metaHb que se ligam de forma
irreversvel ao oxignio). Se essas variedades de hemoglobina estiverem ausentes no sangue, a SaO
2
pelo funcional e
fracional sero teoricamente iguais. Frmulas matemticas calibradas pelo prprio aparelho auxilia na determinao da
saturao de oxignio funcional e fracional.
! SaO
2
Funcional = (HbO
2
/ HbO
2
+ desoxiHb) x 100%
! SaO
2
Fracional = (HbO
2
/ HbO
2
+ desoxiHb + MetaHb + COHb) x 100%
RESUMO DE OXIMETRIA DE PULSO
Em resumo, o oxmetro um monitor capaz de captar os diferentes comprimentos de ondas gerados pelo
espectro de cor da hemoglobina desoxigenada e da hemoglobina oxigenada, convertendo estes valores fsicos em
valores quantitativos. A oximetria de pulso avalia por leitura ptica, portanto, um fenmeno fsico-qumico que diz
respeito ao estudo da espectrofotometria das ondas geradas pela hemoglobina ligada ao oxignio e pela no ligada.
Este valor ento convertido para nmeros que designam, em porcentagem, a quantidade de hemoglobina no-ligada
ao oxignio, realizando, logo em seguida, um clculo matemtico simples que, por amostragem, designa a quantidade
percentual da saturao de hemoglobina oxigenada. Em outras palavras, a leitura do oxmetro capaz de converter os
espectros de luz gerados pelos diferentes tipos de hemoglobina para valores qunticos de saturao de oxignio no
sangue da regio monitorizada.
O oxmetro apresenta acoplado a ele um display com leds que determinam ondas equivalentes s ondas R e R`
do eletrocardiograma. Com isso, alm de fazer a leitura ptica que determina a quantidade de oxignio no sangue
(saturao), o oxmetro avalia as distncias entre as duas ondas R e determina a frequncia cardaca.
O oxmetro de pulso faz uso de dois fundamentos: a oscilometria e a dopplerfluxometria.
! A oscilometria determina pequenas ondas paralelas (R e R` subsequentes) que, atravs de um processo de
oscilao, isto , aumentando ou diminuindo a sua amplitude, consegue demonstrar o enchimento capilar com
relao sstole e distole. O normal seria 5 a 6 LEDs de amplitude constante. Em casos de enchimento
capilar diminudo, a amplitude dos LEDs diminui. Em casos de frequncia cardaca aumentada, a distncia entre
os LEDs diminui.
! A dopplerfluxometria faz uso do recurso tecnolgico da pletismografia, fornecendo grficos no na forma de
linhas paralelas contnuas, mas na forma de ondas (curvas pletismogrficas) cuja crista representa o ponto R (e
o R') enquanto que a altura da onda representa o enchimento capilar. Atualmente, nas salas de cirrgicas mais
equipadas, a maioria dos grficos segue este modelo da dopplerfluxometria, por se tratar de uma descrio mais
fiel do momento circulatrio do paciente.
APLICAES E LIMITAES
Algumas situaes, clnicas ou no, podem interferir na captao do sinal luminoso, levando a erros na avaliao
da oxigenao da hemoglobina realizada pelo oxmetro de pulso, tais como meta-hemoglobina, carboxiemoglobina,
reduo da perfuso da extremidade, hipxia, anemia, presena de certos compostos qumicos na corrente sangunea e
a luz ambiente excessiva (como a do foco cirrgico) sobre o aparelho ou shunt ptico.
PRESSO ARTERIAL
A presso arterial um bom mtodo de monitorizao do sistema cardiovascular que pode ser invasiva ou no-
invasiva. A utilizao deste tipo de monitorizao constante em qualquer tipo de anestesia por ser um dos sinais vitais
que podem indicar precocemente alteraes da funo cardiovascular.
PRESSO ARTERIAL NO-INVASIVA
A monitorizao da presso arterial no- invasiva bsica e obrigatria durante qualquer procedimento
anestsico. Sua importncia indiscutvel como forma de aferio indireta do desempenho cardaco, alteraes da
resistncia vascular sistmica, podendo ser expressa como PA = DC x RVS, onde PA significa presso arterial, DC
significa dbito cardaco e RVS significa resistncia vascular sistmica.
Alm das presses sistlica (reflexo da contrao do ventrculo esquerdo) e diastlica (relacionada perfuso do
ventrculo esquerdo), pode-se express-a como presso arterial mdia (PAM), onde PAM=(PAS+2PAD)/3, com PAS
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sendo a presso arterial sistlica e PAD sendo a presso arterial diastlica. Alguns autores referem-se ao duplo produto
(multiplicao da PAS pela FC [freqncia cardaca]) como forma de monitorar o consumo de oxignio pelo miocrdio,
sendo desejvel que este valor seja inferior a 12.000 em pacientes com cardiopatias.
A monitorizao da presso arterial no-invasiva est indicada em qualquer paciente submetido a
procedimentos anestsico-cirrgicos, independentemente de ter ou no doenas intercorrentes.
Os mtodos mais conhecidos para aferio da presso arterial so palpao. ausculta, oscilomtrico, Doppler e
o mtodo de Riva-Rocci.
! O mtodo de Riva-Rocci a forma clssica de medida de presso arterial, tambm conhecido como tcnica da
ausculta. Insufla-se um manguito de presso (p. ex., no brao do paciente) at que no seja possvel a palpao
do pulso na artria distal ao manguito (artria braquial). A partir desse momento, inicia-se a desinsuflao lenta
do manguito, com o estetoscpio colocado sobre a artria. Durante esse procedimento, devero ser auscultados
os sons de Korotkoff, que refletem o incio do fluxo turbulento de sangue atravs da artria que est sendo
descomprimida e terminam quando a artria no est sofrendo mais nenhum tipo de compresso, determinando
dessa forma os valores da presso arterial sistlica e diastlica, respectivamente.
! O mtodo da palpao consiste na insuflao do manguito de presso e na palpao do aparecimento do pulso
distal ao manguito durante sua lenta desinsuflao, obtendo-se somente a presso sistlica.
! O mtodo oscilomtrico aquele utilizado pelos aparelhos automticos de medida de presso. De forma
anloga ao mtodo da ausculta, o fluxo turbilhonar atravs da artria, antes comprimida, causa oscilaes em
um sensor do aparelho, que atravs de um microprocessador fornece a presso sistlica; quando essas
oscilaes no so mais percebidas, o aparelho fornece a presso diastlica.
! O mtodo Doppler muito semelhante ao mtodo da ausculta, trocando-se o estetoscpio pelo transdutor do
Doppler. As ondas sonoras emitidas pelo cristal do Doppler so refletidas pelos elementos sanguneos, sendo
recebidas pelo sensor de uma maneira que guarda relao com a velocidade do fluxo sangneo e suas
variaes.
As complicaes com a monitorizao no-invasiva da presso arterial podem ser resumidas como leso
isqumica de nervo, quando as medidas automticas so realizadas com intervalos inferiores a trs minutos, e falsas
medidas, devido inadequao do tamanho do manguito utilizado, sendo que a largura deste deve ser 20 a 50% acima
do dimetro transverso do brao. Manguitos com largura inferior podem ser responsveis por medidas falsamente
elevadas (20%); manguitos muito grandes podem subestimar a presso arterial (50%).
Em pacientes com doenas vasculares em extremidades, hipertenso ou hipotenso graves, pode-se obter
medidas falsas. Deve-se evitar tambm a utilizao dos manguitos em braos com acessos venosos ou com fstulas
arteriovenosas para dilise.
PRESSO ARTERIAL INVASIVA
A necessidade de monitorizao invasiva da presso arterial simples conseqncia da evoluo da
monitorizao, do manejo de pacientes graves, do emprego rotineiro de tcnicas cirrgicas cada vez mais refinadas e
complexas que demandam avaliao sensvel das alteraes causadas ao paciente, estando diretamente relacionada
necessidade de condutas rpidas e precisas, com menor margem de erro possvel.
As indicaes da cateterizao arterial so pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinmica,
necessidade de coleta frequente de amostras de sangue para realizao de gasometrias arteriais seriadas e outros
exames laboratoriais, pacientes que sero submetidos circulao extracorprea, cirurgias de grande porte que
envolvam variaes rpidas de presso arterial (cirurgias cardacas, intracranianas, torcicas, vasculares), utilizao de
tcnica de hipotenso arterial induzida. As contra-indicaes se restringem a todos os pacientes que j possuam ou que
sejam de alto risco para insuficincia arterial ou trombose.
Os seguintes mtodos podem ser utilizados para a aferio invasiva da presso arterial:
! Acesso arterial perifrico: Os stios de puno arterial mais comumente
utilizados so artria radial (puno da artria radial a de maior facilidade
tcnica), artria dorsal do p (na pediatria), artria femoral e braquial. Alguns
autores preferem a puno de artria axilar em vez da braquial.
o Caso a artria radial seja a escolhida, deve-se optar sempre que
possvel pelo brao no-dominante do paciente para realizao da
puno. Antes de se proceder puno da artria radial, tornou-se
comum a realizao do teste de Allen para avaliao de adequado
fluxo pela artria ulnar (circulao colateral) para a irrigao da mo e
a formao dos arcos palmares juntamente artria radial. O teste de
Allen consiste na compresso manual das artrias do punho e
elevao do brao para drenagem do sangue venoso (e consequente
palidez da mo) seguida de descompresso do fluxo ulnar (buscando
observar a ruborizao de toda a mo, indicando circulao colateral
competente). O tempo necessrio para que ocorra o retorno da
ruborizao da mo normalmente de 5 a 6 segundos, evitando-se
puncionar a artria caso esse tempo exceda 15 segundos. Em
algumas circunstncias, encontra-se certa dificuldade em avaliar a
competncia do fluxo arterial pela artria ulnar (ruborizao da mo).
Nesses casos, prope-se a utilizao da oximetria de pulso,
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mantendo o sensor do oxmetro no dedo indicador ou polegar durante a compresso manual das
artrias do punho, observando o desaparecimento da onda de pulso e avaliando seu retorno quando se
libera o fluxo pela artria ulnar. Para acesso da artria radial, procura-se o processo estilide do rdio
como estrutura de referncia anatmica.
o Outras opes para canulao arterial so a artria braquial, que pode ser palpada na fossa antecubital,
com o brao hiperestendido, utilizando-se a mesma tcnica descrita para canulao da artria radial; a
artria dorsal do p, muito utilizada durante neurocirurgias; e a artria femoral, que pode ser
cateterizada 1 a 2 cm distalmente ao ligamento inguinal.
Os riscos descritos para esse procedimento so mnimos, comparativamente facilidade tcnica e ao valor das
informaes obtidas. As complicaes mais freqentes so insuficincia vascular por trombose arterial, formao de
hematoma, perda sangunea por desconexo acidental, embolizao proximal ou distal, pseudo-aneurisma e infeco.
PRESSO VENOSA CENTRAL
A presso venosa central (PVC) estima a presso de trio direito, que
equivale presso diastlica final de ventrculo direito. Em coraes saudveis,
o desempenho do corao direito reflete indiretamente o desempenho do
corao esquerdo.
A curva de presso venosa central exibe traado compatvel com as
contraes cardacas, evidenciando ondas ascendentes tipo a causadas pela
contrao atrial, ondas ascendentes c geradas pela elevao da valva
tricspide durante a contrao ventricular, ondas descendentes x devidas
movimentao do assoalho atrial para baixo durante a sstole ventricular, ondas
ascendentes v causadas pelo novo enchimento atrial com a valva tricspide
fechada, e ondas descendentes y causadas pela abertura da valva tricspide
durante a distole ventricular.
Os stios de puno para acesso venoso central mais utilizados em
anestesia e terapia intensiva so veia jugular interna, veia jugular externa e veia
subclvia. A distncia mdia dos stios de puno at o trio direito varia entre
14 e 18 em para canulaes direita e esquerda, respectivamente.
! Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de presso venosa central), passagem de cateter de
artria pulmonar (Swan-Ganz).
! Veia subclvia: reposio volmica, hemodilise, nutrio parenteral.
! Veia femoral ou veia jugular externa: quando necessrio o acesso venoso central na vigncia de
coagulopatia.
As indicaes para o acesso venoso central so:
! Medidas da Presso Venosa Central (P.V.C.)
! nsero de cateter na artria pulmonar
! nsero de marca-passo
! Nutrio parenteral
! Hemodilise
! Quimioterapia
! mpossibilidade de acesso venoso perifrico
! Cirurgias com ocorrncia de embolia area venosa
! Administrao de frmacos vasoativos
! Coleta freqente de amostras de sangue.
As contra-indicaes para a realizao do acesso venoso central so:
! nfeco no local da puno
! Alteraes anatmicas no local da puno
! Coagulopatias ou anticoagulao (contra indicao relativa)
! Sndrome da veia cava superior (congnito)
A incidncia de complicaes do acesso venoso central em adultos baixa: pneumotrax (0,3%), puno
arterial (7,7%), cateterizao arterial (0,8%), infeco (2,1 %). Caso seja efetuada puno de artria cartida, deve-se
realizar compresso manual suave por 10 minutos para evitar formao de hematoma. Caso forme hematoma de um
lado da puno, a mesma estar contra-indicado do lado "contrrio. Aps o sucesso na cateterizao venosa central, a
infeco torna-se a complicao mais comum. possvel diminuir a incidncia dessa complicao com a utilizao de
protocolos e tcnicas asspticas de insero e manuseio, mantendo o cateter central livre de infeco por longo tempo.
Outras complicaes do acesso venoso central incluem: hemotrax, hidrotrax, embolia area, embolia do
cateter, perfurao cardaca, leso da artria cartida, leso da tireide, flebite, leso do ducto torcico (quilotrax),
arritmia cardaca, hemo ou hidromediastino, puno de traquia, hematoma local, leso nervosa, eroso vascular. Em
crianas com menos de 2 anos, o risco de pneumotrax maior nas abordagens pelas vias subclvia e jugular interna,
pois o pice do pulmo est mais elevado no trax. Relatos de uso de Doppler no auxlio da puno de veias para
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acesso venoso central tornam-se cada vez mais freqentes como modo de diminuir os acidentes de puno e
aumentar a taxa de sucesso.
MONITORIZAO DE DEBITO CARDIACO
A associao entre medida de dbito cardaco e cateter de artria pulmonar inevitvel, sendo que o segundo
possibilitou a aferio do primeiro. Porm, alm da termodiluio, tcnica utilizada pelo cateter de artria pulmonar
para aferir o dbito cardaco, outras tcnicas podem ser utilizadas: ecocardiografia transesofgica, impedncia
torcica, injeo de corante, princpio de Fick e dbito cardaco no-invasivo por reinalao parcial de gs carbnico.
CATTER DE ARTRIA PULMONAR
O cateter de artria pulmonar (cateter de Swan-Ganz)
no isento de complicaes durante sua passagem e sua
utilizao, e fornece dados de monitorizao dos pacientes
que isoladamente tm pouca validade. Contudo, esses dados,
quando interpretados luz de todo o quadro clnico do
paciente e confrontados com outros exames laboratoriais,
possibilitam um controle muito mais refinado do estado
hemodinmico dos pacientes, com possibilidade de melhor
entendimento da fisiopatologia e condutas mais apropriadas
nos pacientes crticos.
As principais indicaes do uso do cateter de artria
pulmonar so necessidade de medida de presso de cmaras
cardacas direitas, presso de artria pulmonar (PAP) e
presso de ocluso de artria pulmonar ou capilar pulmonar,
medida de dbito cardaco e obteno de sangue venoso
misto da artria pulmonar.
Para a passagem do cateter de artria pulmonar, necessrio um acesso venoso central conseguido com um
introdutor desse tipo de cateter. Esse acesso venoso central pode ser obtido tanto em veia jugular interna como em veia
subclvia, preferencialmente direita, onde a incidncia de complicaes menor. Aps a passagem do cateter de
artria pulmonar, dever ser realizada uma radiografia de trax para avaliar o posicionamento correto do cateter e a
ausncia de complicaes. Uma vez posicionado corretamente o cateter, possvel obter as seguintes medidas:
! Dbito cardaco (DC=FC x VS) = 4,56 L/min
! ndice cardaco (IC=DC/SC) = 2,8=4,2 L/min/m
2
onde SC superfcie corprea
! Volume sistlico (VS=(DC/FC) x 1.000) = 60-90 mL/bat
! ndice sistlico (IS=VS/DC) = 40-65 mL/bat/m
2
! ndice de trabalho sistlico de ventrculo esquerdo (ITSVE = (PAM-PAPO) x IS x 0,0136) = 45-60 g-m/bat/m
2
,
onde o fator 0,0136 converte presso e volume para unidades de trabalho.
! ndice de trabalho sistlico de ventrculo direito (ITSVD) = (PAP-PVC) x IS x 0,036) = 5-10 g-m/bat/m
2
! Resistncia vascular sistmica (RVS = (PAM-PAP) x 80/DC) = 900-1400 dinas.s/cm
5
! Resistncia vascular pulmonar (RVP=(PAP-PAPO) x 80/DC = 150-300 dinas.s/cm
5
As complicaes podem estar relacionadas passagem do introdutor do cateter (puno acidental de cartida,
pneumotrax, hemotrax, leso de ducto torcico) ou com o prprio cateter de artria pulmonar, como leso valvar,
rotura de artria pulmonar, arritmias cardacas, bloqueio de ramo direito ou bloqueio atrio-ventricular total e localizao
incorreta.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFGICA
A ecocardiografia transesofgica vem sendo utilizada em sala de cirurgia por mais de 20 anos. Seu princpio
bsico consiste na estimulao eltrica de cristais de quartzo, que emitem vibraes e geram imagens, sendo os
aparelhos mais utilizados os bidimensionais, com transdutores especficos para colocao esofgica.
Com relao deteco de leso artica. a ecocardiografia transesofgica mais rpida e superior do que a
aortografia e at do que a tomografia computadorizada. Outro diagnstico importante fornecido pela ecocardiografia
transesofgica a deteco de placas de ateroma articas, influenciando a conduta ps-operatria com relao
anticoagulao e diminuindo os riscos de acidentes isqumicos cerebrais.
DOPPLER ESOFGICO
Atualmente, este um dos mtodos no-invasivos de aferir o dbito cardaco. Uma sonda flexvel com 6 mm de
dimetro e um transdutor de Doppler na ponta inserida pelo esfago do paciente, tendo sua posio confirmada por
marcadores externos ou pela curva de fluxo gerada no monitor.
So calculados pelo monitor, atravs do fluxo estimado na aorta descendente, o dbito cardaco, ndice cardaco
e volume sistlico a cada batimento cardaco.
Pode ser utilizado em pacientes na terapia intensiva ou durante anestesias, tendo como limitaes doenas
esofgicas que contra-indiquem a passagem da sonda (varizes de esfago) ou pacientes com aneurismas de aorta
torcica.
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PRINCPIO DE FICK
O princpio de Fick para determinao do dbito cardaco baseia-se no fato de que a quantidade de oxignio
consumido por um indivduo igual diferena entre o contedo arterial e o contedo venoso de oxignio, multiplicada
pelo dbito cardaco.
Dessa forma, atravs de um cateter pulmonar e um cateter arterial, obtm-se o contedo de oxignio do sangue
venoso misto e do sangue arterial (Ca02= 1,34 . HbSa0
2
+ 0,0031 . Pa0
2
e Cv0
2
= 1,34 . Hb . Sv0
2
+ 0,0031 . Pv0
2
).
O consumo de oxignio (VO
2
) pode ser determinado pela diferena de oxignio inspirado e expirado. Logo, o DC = VO
2
(CaO2 - CVO2).
DBITO CARDACO NO-INVASIVO POR REINALAO PARCIAL DE CO
2
um mtodo no-invasivo de aferio do dbito cardaco. O monitor colocado entre o paciente e o respirador,
fazendo uma anlise dos gases da respirao. Utiliza-se do princpio de Fick, recm-descrito, permitindo clculo do
ndice cardaco, volume sistlico e resistncia vascular sistmica a cada trs minutos. Com essa forma de monitorizao
do dbito cardaco, monitoriza-se tambm oximetria, capnografia e mecnica ventilatria com valores de fluxo, presso e
volume.
BIOIMPEDNCIA TORCICA
um mtodo no-invasivo de aferio do dbito cardaco. Pode-se aferir o dbito cardaco continuamente,
porm com vrias limitaes. Esse mtodo baseia-se na variao do volume torcico, causando modificaes na
resistncia torcica.
Uma corrente eltrica alternada de baixa amplitude (1 mA) e alta freqncia (50- 100 kHz) aplicada ao trax
do paciente atravs de 8 eletrodos dispostos na regio cervical e torcica. O aparelho cria um campo eletromagntico
determinando a condutividade, cujo inverso a impedncia. A cada ciclo cardaco, com a distenso provocada na raiz
da aorta aps a contrao ventricular, altera-se a impedncia.
DILUIO DO CORANTE
Este mtodo baseia-se na injeo de um corante (cardiogreen) ,medindo-se a diferena de concentrao desse
corante injetado entre dois pontos determinados da circulao. Devido a pouca praticidade, muito pouco utilizado.
CAPNOGRAFIA
O capngrafo um monitor que fornece medidas contnuas, no invasivas, da frao expirada de gs carbnico
(P
ET
CO
2
), refletindo, indiretamente, seus nveis circulantes. O CO
2
formado no organismo a partir das reaes
metablicas intracelulares ento transportado pelo sistema venoso e, atravs das cmaras direitas do corao, atinge
a circulao pulmonar.
Uma vez nos capilares pulmonares, o CO
2
difunde-se para o ar alveolar, de onde finalmente eliminado com a
mistura exalada. A quantidade de CO
2
que alcana os alvolos pulmonares diretamente proporcional ao metabolismo
celular, ao dbito cardaco e ao fluxo sanguneo pulmonar.
PRINCPIOS DE FUNCIONAMENTO
A capnometria a medida da presso parcial de CO
2
na mistura gasosa expirada (mmHg, kPa ou volume %). A
capnografia a representao grfica da curva de presso parcial de CO
2
na mistura expirada e inspirada, em relao
ao tempo, que constitui o capnograma.
Os capngrafos utilizam vrios mtodos para determinar a presso parcial de CO
2
na mistura exalada. No
capngrafo que utiliza a espectrofotometria de Raman, h tambm a aspirao de uma amostra de gs, a qual
submetida incidncia por las er (ultravioleta) em comprimento de 488 nm. Nesse mtodo, partculas de luz (ftons)
interagem com as molculas de gs que, ao absorverem parte da energia cintica dos ftons (na dependncia do peso
molecular, da quantidade e da estrutura do gs), sero reemitidas, com menor nvel de energia e, conseqentemente,
maior comprimento de onda e em direo perpendicular aos raios ultravioletas incidentes, formando o espectro Raman.
Um detector ptico identifica e faz a mensurao da concentrao de cada gs. Diferentemente da luz infravermelha, o
mtodo permite a identificao de outros gases, como oxignio e nitrognio, alm de agentes anestsicos. O mtodo
acurado e tem tempo de resposta rpido. Por determinar concentraes de nitrognio, pode detectar desconexes do
circuito anestsico e a exi stncia de entrada de ar no sistema de captao da amostra de gs. O mtodo tambm no
requer calibrao freqente, sendo necessria, aps calibrao inicial com mltiplos gases, apenas uma calibrao
mensal com ar ambiente. Entretanto, esse processo continua sendo complexo e h necessidade de aperfeioamento do
mtodo para diminuir o rudo, a produo de calor, o peso e o consumo de energia.
APLICAES CLNICAS
No capnograma, devem ser identificados quatro fases:
I - Linha de base inspiratria: expressa a presso parcial de CO
2
no gs inspirado. Deve ter valor zero, ou seja,
no deve ter CO
2
na mistura inalada. Se no for zero, porque h reinalao de CO
2
ou importante alterao no
aparelho de anestesia.
II - Linha ascendente do incio da expirao: indica o rpido aumento da presso parcial de CO
2
no incio da
expirao, representando a transio entre o gs do espao morto anatmico, que no participa da eliminao
do CO
2
, e o gs proveniente dos bronquolos respiratrios e alvolos.
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
8
III - PIat expiratrio (apnia): expressa a presso
parcial de CO
2
na mistura exalada. Seu aspecto,
normalmente horizontal, pode estar alterado em
algumas situaes, como obstruo, seja do
equipamento ou das vias areas, movimentao da
caixa torcica, ou ainda por oscilaes cardiognicas,
devido circulao do sangue nos capilares
pulmonares durante a sstole.
IV - Linha descendente inspiratria: mostra a queda
abrupta da presso parcial da CO
2
, que marca o incio
da inspirao e de um novo ciclo respiratrio. A
lentificao dessa fase, ou o prolongamento da linha
descendente, pode ocorrer em situaes de obstruo
inspiratria (obstruo do tubo traqueal, vlvula
inspiratria defeituosa), doena pulmonar restritiva,
restrio expano torcica ou capngrafo com
tempo de resposta lento.
OUTROS METODOS DE MONITORIZAO
! AnaIisador de gases: um monitor capaz de mensurar a concentrao ou presso parcial de todos os agentes
anestsicos (xido nitroso, halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano) e do oxignio presente na
mistura gasosa inalada ou exalada por um paciente. A concentrao do gs captada por transmissores e
convertida em valores por um chip do aparelho. Geralmente, estes monitores so acoplados a capngrafos, pois
os princpios de funcionamento so similares. Informam tambm a frequncia respiratria e, alguns aparelhos, a
presso das vias areas, volume corrente e volume minuto. Assim, so muito teis no controle da profundidade
anestsica, na indicao de vaporizador vazio, na existncia de erros na contrao liberada de anestsicos,
bem como na observao da farmacocintica dos halogenados, como a solubilidade sangunea, o efeito do
segundo gs e a hipxia de difuso. Existem ainda equipamentos de anestesia que so os fluxmetros
acoplados a vaporizadores que, a partir da caracterstica das borbulhas que faz o gs em um aparelho receptor
do equipamento, a concentrao do gs determinada.
! Monitorizao da temperatura: a temperatura corporal pode informar caractersticas fisiolgicas importantes
do paciente. As alteraes na temperatura corporal podem evoluir para hipertermia ou hipotermia. A hipertermia
definida como temperatura corporal maior ou igual a 37,8C, e pode ser classificada como benigna ou
maligna. A hipertermia benigna a que ocorre pela liberao de pirognios (endotoxinas ou outras substncias
secretadas por agentes microbianos) que alteram o centro regulador do hipotlamo. A hipertermia maligna
determinada por gene autossmico dominante de penetrncia varivel, localizado no cromossomo 19, e tem
como principais fatores desencadeantes a succinilcolina, o halotano, alm de outros halogenados, e o estresse.
A hipertermia causada por superaquecimento do paciente pela infuso de solues muito aquecidas, colcho
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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trmico regulado para temperaturas superiores a 40C ou circulao extracorprea talvez fosse melhor
chamada de acidental. Ao contrrio da hipertermia, a hipotermia (temperatura inferior a 35C) muito mais
frequente durante os procedimentos anestsico-cirrgicos. O organismo pode perder calor basicamente a partir
de quatro processos fsicos: radiao, conduo, conveco e evaporao (suor).
Vrios so os mtodos para obteno da temperatura. A temperatura medida na membrana timpnica reflete a
temperatura do sangue que perfunde o crebro, uma vez que ela irrigada por ramos da artria cartida
externa e est prxima cartida interna. A temperatura retal reflete a temperatura central, porm, geralmente,
0,5 a 1C superior a ele por sofrer influncia da produo de calor pela flora bacteriana intestinal. A
temperatura do sangue da artria pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz possvel devido presena de um
sensor trmico em sua extremidade distal. A temperatura cutnea, geralmente axilar, reflete a temperatura em
um nico ponto e, portanto, oferece pouca informao alm da temperatura naquele local.
Conclui-se, portanto, que a monitorizao da temperatura de fundamental importncia, no s em razo da
hipertermia maligna, de rarssima incidncia, mas, principalmente, em funo da frequente hipotermia que
acompanha os procedimentos anestsicos-cirgicos.
! Monitorizao do plano anestsico: a anestesia geral um estado complexo que inclui hipnose, supresso da
resposta orgnica ao estresse cirrgico e produo de campo operatrio silencioso. A dose de anestsicos
usualmente ajustada para controle de respostas motoras, respiratrias, cardiovasculares ou outras respostas
autonmicas, como lacrimejamento ou sudorese. Esta abordagem tem vrias vantagens:
! Estabilidade hemodinmica e respiratria so fundamentais durante um processo anestsico.
! A manuteno de analgesia adequada essencial para obter-se relaxamento muscular e,
consequentemente, um campo operatrio silencioso.
! A quantidade de anestsico necessria para uma analgesia adequada geralmente superior
necessria para manuteno do paciente inconsciente. Em geral, a concentrao alveolar mnima
maior que a CAM-acordado.
Existem algumas observaes quanto movimentao do paciente que podem advir desses fatos:
! Se o paciente se movimenta, no est necessariamente acordado. Porm, movimentao sugere
necessidade de aprofundamento da anestesia.
! Substncias pouco hipnticas, como opiides, podem, entretanto, ser efetivas na supresso de
respostas motoras durante procedimentos cirrgicos.
! Em procedimentos anestsicos em que substncias com ao cerebral e medular so empregadas, a
monitorizao cerebral menos qualificada na previso da respostas motoras.
! Monitorizao do ndice biespectral: entre os mtodos para avaliao os efeitos hipnticos dos anestsicos
sobre o sistema nervoso central, talvez seja o mais utilizado e o que mais qualidades apresente, apesar de
ainda no ser o ideal, a monitorizao do ndice biespectral (BIS). Este realiza o processamento de ondas
cerebrais e foi especificamente desenvolvido para medir a resposta dos pacientes administrao de
anestsicos e sedativos. Tal processamento transforma um complexo e numeroso padro de ondas cerebrais
em valores numricos correlacionados com o nvel de conscincia dos pacientes. Uma das vantagens do BIS
a facilidade de instalao do equipamento: trs eletrodos acoplados entre si so fixados na regio frontal do
paciente; alguns segundos depois, pode-se visualizar um valor numrico com variao de 0 a 100.
NORMATIZAO DA RESOLUO CFMN 1393/93
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que dever do mdico guardar absoluto respeito pela vida humana, no podendo, seja qual for a circunstncia,
praticar atos que a afetem ou concorram para prejudic-la;
CONSIDERANDO que o alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o
mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que no permitido ao mdico deixar de ministrar tratamento ou assistncia ao paciente, salvo nas condies
Arlindo Ugulino Netto - ANESTESIOLOGIA - MEDICINA P5 - 2009.2
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previstas pelo Cdigo de tica Mdica; anestesista deve estar sempre junto a este paciente;
CONSIDERANDO que a Portaria n 400, de 06 de dezembro de 1977, do Ministrio da Sade, prev sala de recuperao ps-
anestsica para a Unidade do Centro Cirrgico;
CONSIDERANDO o que foi proposto pela Comisso Especial conjunta do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia;
CONSIDERANDO, finalmente, o que ficou decidido em Sesso Plenria de 12 de maro de 1993.
RESOLVE:
Art. 1 - Determinar aos mdicos que praticam anestesia que:
I - Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas
do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao anestesista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico,
de modo soberano e intransfervel;
II - Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurana, assim como manter a vigilncia permanente ao paciente
anestesiado durante o ato operatrio, o mdico anestesista deve estar sempre junto a este paciente;
III - Os sinais vitais do paciente sero verificados e registrados em ficha prpria durante o ato anestsico, assim como a
ventilao, oxigenao e circulao sero avaliadas intermitentemente;
IV - ato atentatrio tica Mdica a realizao simultnea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo profissional,
ainda que seja no mesmo ambiente cirrgico;
V - Todas as conseqncias decorrentes do ato anestsico so da responsabilidade direta e pessoal do mdico anestesista;
VI - Para a prtica da anestesia deve o mdico anestesista avaliar previamente as situaes de segurana do ambiente
hospitalar, somente praticando o ato anestsico se estiverem asseguradas as condies mnimas para a sua realizao,
cabendo ao diretor tcnico da instituio garantir tais condies.
Art. 2 - Entende-se por condies mnimas de segurana para a prtica de anestesia as a seguir relacionadas:
I - Monitorizao dos pacientes com esfigmomanmetro, estetoscpio pr-cordial ou esofgico e cardioscpio.
II - Monitorizao do CO2 expirado e da saturao da hemoglobina, nas situaes tecnicamente indicadas;
III - Monitorizao da saturao de hemoglobina, de forma obrigatria, nos hospitais que utilizam usinas concentradoras de
oxignio;
IV - Devero estar disposio do anestesista equipamentos, gases e drogas que permitam a realizao de qualquer ato
anestsico com segurana e desfibrilador, cardioscpio, sistema ventilatrio e medicaes essenciais para utilizao
imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperao cardiorespiratria;
V - O equipamento bsico para administrao de anestesia dever ser constitudo por seco de fluxo contnuo de gases,
sistema respiratrio completo, tubos traqueais, guia e pina condutora de tubos traqueais, laringoscpio, cnulas orofargeas,
aspirador, agulhas e material para bloqueios anestsicos;
VI - Todo paciente aps a cirurgia dever ser removido para a sala de recuperao ps-anestsica, cuja capacidade
operativa deve guardar relao direta com a programao do centro cirrgico.
VII - Enquanto no estiver disponvel a sala de recuperao ps-anestsica, o paciente dever permanecer na sala de
cirurgia at a sua liberao pelo anestesista.
VIII - Os critrios de alta do paciente no perodo de recuperao ps-anestsica so de responsabilidade intransfervel do
anestesista.
Art. 3 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao, revogada a Resoluo CFM n 851/78, de 04 de setembro
de 1978.