Angket Penelitian Kode sampel : Petunjuk Pengisian 1. Baca pernyataan dengan teliti 2.

Lengkapilah data dibawah ini sesuai dengan keadaan sebenarnya. 3. Berilah tanda ceklist () pada kotak yang telah disediakan dengan keadaan sebenarnya. 4. Untuk bagian C isilah lembar yang disediakan dengan keadaan sebenarnya. A. Karakteristik Individu 1. Nama Sampel : ..................... 2. Umur : th 3. Berat badan : 4. Tinggi badan : B. Pola Makan 1. Frekuensi a. Frekuensi makan dalam 1 hari : 1 kali 2 kali b. Waktu makan anda: Makan pagi ( 07.00- 08.00) Selingan pagi (09.00- 10.00) Makan siang (12.00-13.00) Selingan sore ( 16.00- 17.00) Makan malam (18.00- 19.00) 3 kali Lebih dari 3 kali

bln

Penilaian

Selingan malam ( 20.00 21.00) Lainnya, tuliskan . 2. Susunan a. Susunan hidangan saat makan pagi : Makanan Pokok (misalnya beras, mie, umbi umbian, kentang, bihun, roti, biskuit). Lauk Hewani (misalnya ayam, telur, daging sapi, daging kambing ikan kering, ikan segar, udang, sosis, cumi, hati ayam, hati sapi, jeroan,). Lauk Nabati (misalnya tempe, tahu, kecap, kacang tanah, kacang kedelai, kacang merah ). Sayur ( misalnya bayam, buncis, daun katuk, kangkung, labu siam, wortel, toge, kacang panjang, sawi, kol, kembang kol dan lainlain). Buah (misalnya jeruk, pepaya, pisang, semangka, salak dan lainlain). Lainnya, tuliskan . b. Susunan hidangan saat makan siang: Makanan Pokok (misalnya beras, mie, umbiumbian, kentang, bihun roti, biskuit). Lauk Hewani (misalnya ayam, telur, daging sapi, ikan kering, ikan segar, udang, sosis, cumi, hati ayam, hati sapi, jeroan).

Lauk Nabati (misalnya tempe, tahu, kecap, kacang tanah, kacang kedelai, kacang merah ). Sayur ( misalnya bayam, buncis, daun katuk, kangkung, labu siam, wortel, toge, kacang panjang, sawi, kol, kembang kol dan lainlain). Buah (misalnya jeruk, pepaya, pisang, semangka, salak dan lain lain). Lainnya, tuliskan . c. Susunan hidangan saat makan malam : Makanan Pokok (misalnya beras, mie, umbi umbian, kentang, bihun roti, biskuit). Lauk Hewani (misalnya ayam, telur, daging sapi, ikan kering, ikan segar, udang, sosis, cumi, hati ayam, hati sapi, jeroan). Lauk Nabati (misalnya tempe, tahu, kecap, kacang tanah, kacang kedelai, kacang merah ). Sayur ( misalnya bayam, buncis, daun katuk, kangkung, labu siam, wortel, toge, kacang panjang, sawi, kol, kembang kol dan lainlain). Buah (misalnya jeruk, pepaya, pisang, semangka, salak dan lain lain). Lainnya, tuliskan