ARTIGO ORIGINAL

Representaes sociais do p diabtico para pessoas com diabetes mellitus tipo 2

SOCIAL REPRESENTATIONS OF DIABETIC FOOT FOR PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS REPRESENTACIONES SOCIALES DEL PIE DIABTICO PARA PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Maria Seloi Coelho1, Denise Maria Guerreiro Vieira da Silva2, Maria Itayra de Souza Padilha3

RESUMO Trata-se de uma pesquisa qualitativa que objetivou compreender as representaes sociais do p diabtico para pessoas com diabetes mellitus tipo 2. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, com dez pessoas com diabetes mellitus que participavam de um grupo de convivncia. Da anlise de contedo emergiram duas categorias: a doena do p com alteraes percebidas e ameaas presentes e; o cuidado com os ps, com o cuidado como preocupao com o futuro e no cuidado como sentimento de culpa. Os resultados mostraram que movidos pelas representaes de alteraes e ameaas os sujeitos buscam no cuidado uma esperana de no desenvolver a doena do p ou controlar a situao. Quando o no-cuidado ocorre, surge o sentimento de culpa por terem conhecimentos e no se cuidarem. As representaes sociais contriburam na busca da compreenso do modo como os sujeitos com diabetes mellitus constroem saberes que expressam sua identidade e guiam seus comportamentos, especialmente vinculado ao p diabtico. DESCRITORES Diabetes mellitus. P diabtico. Percepo social.

ABSTRACT This is a qualitative study with the purpose to understand the social representations of the diabetic foot for people with type 2 diabetes mellitus. Semi-structured interviews were held with ten people with diabetes mellitus, who participated in a support group. Two categories emerged from the content analysis: the foot disease with perceived alterations and present threats, and feet care, with care as a concern with the future, and non-care as a feeling of guilt. The results show that the subjects seek hopes of not developing foot disease or controlling the situation, influenced by the representations of alterations and threats. When non-care occurs, the feeling of guilt emerges, since the subjects knew about the necessary care but did not use it. The social representations contributed in the search for comprehension of how the subjects with diabetes mellitus build the knowledge that that express their identity and guide their behavior, especially regarding the diabetic foot.

RESUMEN Se trata de una investigacin cualitativa que tuvo como objetivo comprender las representaciones sociales de pies diabtico para personas con diabetes mellitus tipo 2. Fueron realizadas entrevistas semi-estructuradas, con diez personas con diabetes mellitus que participaban de un grupo de convivencia. Del anlisis de contenido emergieron dos categoras: la enfermedad del pie con alteraciones percibidas y amenazas presentes y; el cuidado con los pies, con el cuidado como preocupacin con el futuro y no cuidado como sentimiento de culpa. Los resultados mostraron que movidos por las representaciones de alteraciones y amenazas los sujetos buscan en el cuidado una esperanza de no desarrollar la enfermedad del pie o de controlar la situacin. Cuando ocurre el no cuidado surge el sentimiento de culpa por tener los conocimientos y no utilizarlos. Las representaciones sociales contribuyeron en la bsqueda de la comprensin del modo como los sujetos con diabetes mellitus construyen conocimientos que expresan su identidad y guan sus comportamientos, especialmente vinculado al pie diabtico. DESCRIPTORES Diabetes mellitus. Pie diabtico. Percepcin social.

KEY WORDS Diabetes mellitus. Diabetic foot. Social perception.

1 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Bolsista do CNPq. Florianpolis, SC, Brasil. seloicoelho1@brturbo.com.br 2 Doutora em Enfermagem. Professora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil. denise@nfr.ufsc.br 3 Doutora em Enfermagem. Professora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil. padilha@nfr.ufsc.br

Representaes sociais Portugus do p diabtico / Ingls www.scielo.br/reeusp para pessoas com diabetes mellitus tipo 2
Coelho MS, Silva DMGV, Padilha MIS

Recebido: 19/12/2007 Aprovado: 31/07/2008

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INTRODUO O diabetes mellitus (DM) um grande problema de sade pblica, por se tratar de um distrbio crnico com elevadas taxas de morbi-mortalidade, que afeta grande parte da populao, tendo como causa fatores hereditrios e ambientais. No Brasil, estima-se que existam cinco milhes de pessoas com DM, sendo que quase metade (46,5%) desconhece o diagnstico. Calcula-se que, em 2020, possam existir 11 milhes, devido ao envelhecimento populacional, a obesidade, ao estilo de vida, ao sedentarismo e as modificaes nos padres dietticos. A prevalncia na populao urbana de 30 a 69 anos de 7,6%, magnitude semelhante a pases desenvolvidos(1-4).

desenvolvem, que muitas vezes no so aceitas e superadas por falta de conhecimento de como enfrent-las(8).

A falta de propostas de preveno dessas complicaes crnicas a partir de desenvolvimento de uma educao em sade alicerada na realidade concreta dos indivduos, repercute nos altos ndices estatsticos de complicaes e amputaes de membros inferiores, influenciando na qualidade de vida dos portadores de DM. Essa cadeia de conseqncias indesejadas tem, portanto, como um dos principais fatores a assimetria entre o conhecimento que as pessoas tm sobre o viver com a doena e o conhecimento tcnico cientfico dos profissionais de sade, pois falta compreenso do significado que a doena crnica tem para essas pessoas. Na maioria das vezes no compreendem como os O DM e suas complicaes vasculares associadas re- diabticos percebem sua doena e como os cuidados paspresentam a 4 causa principal de morte nos Estados Uni- sam a fazer parte de seu cotidiano. Enfim, para ultrapassardos. Mais da metade das amputaes de extremidades mos as barreiras que existem entre pessoas com doenas crnicas e profissionais de sade, no basta somente invesinferiores so decorrentes dessa doena(4). tirmos em desenvolver mais conhecimentos sobre a doena, As pessoas portadoras de DM tm sido vtimas cons- mas preciso incluir a compreenso do que viver com essa tantes de amputaes de membros inferiodoena para podermos criar propostas de edures, decorrente da evoluo da doena. O cao em sade que tenham como protagoO impacto scioMinistrio da Sade destaca que pessoas nistas as pessoas e no as doenas. com DM tm um risco de amputao 15 veeconmico do p Foi a partir dessas percepes e reflexes zes maior quando comparadas com no didiabtico grande, que decidimos investigar sobre o significado abticos, correspondendo a 50% das ampu- incluindo gastos com do p diabtico para pessoas portadoras de taes no traumticas(5-6). tratamentos, diabetes mellitus do tipo 2, buscando identiO p diabtico uma das mais devastadoficar como representam a complicao do p internaes ras complicaes crnicas do DM, em fundiabtico. Obter maior conhecimento sobre prolongadas e o do grande nmero de casos que evoluem como as pessoas vivenciam o DM e mais esrecorrentes, para amputao. Este termo utilizado para pecificamente representam o p diabtico, caracterizar a leso que ocorre nos ps dos incapacitaes fsicas um fator fundamental para a implementao portadores de DM, decorrente da combina- e sociais como perda de estratgias de educao em DM que conde emprego e o da neuropatia sensitivo-motora e autosiderem o ser humano em toda sua complexinmica perifrica crnica, da doena vascudade e diversidade. produtividade. lar perifrica, das alteraes biomecnicas A educao dialgica que privilegia a auque levam a presso plantar anormal e da infeco, que tonomia do sujeito se estabelece quando h uma comunica(6-7) podem estar presentes e agravar ainda mais o caso . o satisfatria entre portadores de DM e o profissional de O impacto scio-econmico do p diabtico grande, sade. Faz-se necessrio que ocorra uma relao de respeiincluindo gastos com tratamentos, internaes prolonga- to, na qual estejam considerados os fatores culturais, socidas e recorrentes, incapacitaes fsicas e sociais como ais e emocionais, as experincias vividas e o conhecimento, perda de emprego e produtividade. Para o indivduo, traz que vo permear o processo de ensino/aprendizagem. repercusso na sua vida pessoal, afetando sua auto-imaA partir dessas consideraes desenvolvemos o pregem, auto-estima, seu papel na famlia e na sociedade e, sente estudo, cujo objetivo foi: identificar as representase houver limitao fsica, pode ocorrer isolamento socies sociais das pessoas com diabetes mellitus do tipo 2, al e depresso. atendidas em um servio de referncia para doenas crDurante nossas experincias de cuidados com pessoas nicas, sobre o p diabtico. com DM observamos comportamentos inadequados para a A finalidade de todas as representaes tornar famipreveno do p diabtico. Essa percepo nos trouxe inquiliar algo que no familiar, ou seja, representar socialmenetaes e questionamentos em relao a como podemos dete todos os objetos e situaes das conversaes cotidiasenvolver propostas educativas que promovam a reflexo nas de forma que sejam acessveis a todos, portanto, comudas pessoas sobre sua situao e desenvolvam a capacidanicveis. A dinmica das relaes a da familiarizao, de de agir e decidir conscientemente sobre seus cuidados. onde os objetos, pessoas e acontecimentos so percebiAs doenas crnicas, como o DM, trazem algumas li- dos e compreendidos em relao a prvios encontros e mitaes e novas incumbncias para as pessoas que as paradigmas. Como resultado disso, a memria prevalece

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sobre a deduo, o passado sobre o presente, a resposta sobre o estmulo e as imagens sobre a realidade(9). As representaes so caracterizadas pelas interaes humanas. Sempre que encontramos coisas ou situaes e nos familiarizamos com elas, essas, encontram-se presentes, e ainda, influenciam os comportamentos humanos e ao mesmo tempo, suas experincias e convvio social. No estudo apresentado essas representaes se deram atravs do contato prvio com pessoas que apresentaram a complicao do p diabtico, que influenciaram no significado elaborado sobre essa complicao. Estas representaes criadas nos momentos de comunicao social que se tornam realidade para o grupo social, tendo impacto decisivo em suas escolhas, na maneira como educam seus filhos e cuidam de sua sade(9). Assim as representaes sobre o p diabtico vo influenciar na realizao ou no, de cuidados com os ps para preveno e/ou cuidado com essa complicao. As experincias do grupo com DM, do grupo social e individual, das informaes vinculadas pela mdia, dos servios de sade e outros, so registradas na memria dessas pessoas formando o ncleo figurativo(9). Ncleo figurativo ou esquematizao estruturante o ncleo central da representao, pois, determina a significao e a organizao da representao. O ncleo figurativo tem funo geradora e organizadora, atravs das quais atribui sentido e determina os elos de unificao entre os elementos da representao(10). Essas idias e imagens so construdas no cotidiano das relaes, so registros de concluses passadas armazenadas em nossa memria. Sempre que nos deparamos com situaes no-familiares em nossos universos consensuais, lanamos mo de dois mecanismos de um processo de pensamento (ancoragem e objetivao) para integr-las em nosso mundo mental e fsico, tornando-as familiar. Nesse processo tentamos ancorar as idias estranhas, no caso o p diabtico, reduzindo-as a categorias e imagens comuns trazendo-as para um contexto familiar. Aps objetivamos essas idias, transferindo o que est na mente para o ambiente fsico, assumindo uma realidade. A objetivao e a ancoragem so as formas especficas em que as representaes estabelecem mediaes, tornando quase material a produo simblica de uma comunidade e dando conta da concreticidade das representaes sociais na vida social. MTODO O presente estudo uma pesquisa qualitativa que decorreu da articulao entre a prtica como enfermeira em um servio que presta atendimento ao portador de DM e de uma proposta de implementao de um grupo de convivncia, visando a construo de conhecimento decorrente da identificao das representaes sociais do p diabtico, para pessoas com DM do tipo 2.
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A pesquisa foi realizada em um servio de referncia em doenas crnicas de Florianpolis/SC, que oferece atendimento ambulatorial em diversas especialidades, em nvel de complexidade secundria de sade. Os sujeitos da pesquisa foram pessoas com DM do tipo 2, com diagnstico h mais de cinco anos, que participam do grupo de convivncia, e que concordaram em participar da pesquisa. A escolha do DM do tipo 2 est relacionada a maior incidncia deste tipo na populao portadora desta doena, apresentando maior freqncia na procura do atendimento de enfermagem, na instituio onde o estudo foi realizado. Os grupos de convivncia visam o crescimento pessoal abrangendo vrias dimenses do processo de viver, utilizam estratgias apropriadas ao desenvolvimento social, a educao em sade e a soluo de problemas, entre outras finalidades(11). A coleta de dados ocorreu atravs da triangulao de mtodos e tcnicas, que foram utilizados nos encontros do grupo de convivncia e nas entrevistas individuais. Os dados coletados foram gravados em fita cassete e transcritos, com consentimento, por escrito, dos participantes. Os encontros do grupo tiveram durao de aproximadamente 60 minutos cada, com o desenvolvimento de uma proposta de educao em sade com valorizao das experincias, cujo tema central foi a complicao do p diabtico. Esses encontros foram denominados: 1) Reconhecimento e revelao; 2) Buscando o autoconhecimento e; 3) Construindo o cuidado. Foram realizadas dinmicas que possibilitaram a participao de todos, com o intuito de chegar o mais prximo possvel da realidade do grupo, buscando desenvolver os temas de forma prtica, com linguagem acessvel e discusso de situaes reais, identificadas no cotidiano dessas pessoas. No transcorrer dos encontros, procuramos apreender a representao social do p diabtico para essas pessoas. Aps o perodo de realizao do grupo de convivncia, dando continuidade a coleta de dados, foi realizada uma entrevista semi-estruturada com cada membro do grupo, totalizando 10 entrevistas. A anlise dos dados ocorreu a partir do conjunto dos dados coletados no grupo de convivncia e das entrevistas individuais, utilizando a anlise de contedo do tipo categorial-temtica. A categorizao buscou a identificao das representaes sociais relacionadas ao p diabtico, atravs da ancoragem e objetivao, seguindo as trs etapas metodolgicas: pr-anlise, explorao do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretao(12). Considerando os aspectos ticos em pesquisas envolvendo seres humanos, buscamos assegurar que os direitos dos sujeitos fossem protegidos, obedecendo a resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da
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Sade. A populao do estudo foi convidada a participar da pesquisa recebendo todas as informaes sobre a proposta. Foi elaborado um documento para formalizar o consentimento, garantido o respeito, o sigilo e a liberdade de participao, podendo retirar-se em qualquer momento da pesquisa, sem prejuzo assistncia que recebe na Instituio. A proposta da pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade Federal de Santa Catarina sob o nmero 091/2004. Respeitando o compromisso assumido de manter o anonimato dessas pessoas, foram colocados nomes fictcios para distinguir as caractersticas e falas. Neste trabalho o grupo foi composto por dez pessoas com diabetes. Dentre estas, seis eram do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades entre 53 e 77 anos. O tempo de diabetes variou entre sete e 41 anos. REPRESENTAO SOCIAL DO P DIABTICO Durante a fase de anlise dos dados, foram identificadas duas categorias relacionadas temtica do estudo, que emergiram dos discursos dos sujeitos. A primeira foi denominada de a doena do p e abrange duas subcategorias: percepo de alteraes nos ps e ameaas presentes; e a segunda categoria foi o cuidado com os ps, que possui como subcategorias: o cuidado como preocupao com o futuro e o no cuidado como culpa. A doena do p Na fala dos sujeitos do estudo ficou evidente a representao de valor atribudo aos ps como alicerce, segurana do corpo e fundamental para locomoo. A representao social do caminhar est ancorada em uma relao de independncia e autonomia, manifestada consensualmente pelos integrantes do estudo. Quando questionados sobre a parte do corpo que mais os preocupavam ao lembrarem-se do DM, todos referenciaram de algum modo os ps. A representao dos ps objetivada como preocupao, est ancorada na percepo do risco de desenvolver o p diabtico e as conseqncias decorrentes deste. Essa preocupao aumenta na medida em que as pessoas j identificam em seus ps alteraes e desconforto. Assim as pessoas com DM passam a classificar os ps como doentes ou saudveis, seguindo seus paradigmas, selecionados conforme sua representao. O conceito de sade no unvoco e consensual, de forma a ser generalizado, pois depende em parte das representaes sociais que a populao constri sobre a sade e a doena(13). Como sade e doena so representaes especficas de um determinado grupo social, que influenciado por sua cultura, vivncias e relaes cotidia-

nas, a designao do p como saudvel ou doente tambm se faz. A representao do p saudvel uma imagem que expressa o pensamento social, ancorado principalmente na manuteno de sua funo natural: o caminhar. Nas falas das pessoas entrevistadas a complicao do p diabtico foi objetivada como a doena do p. Assim, esta terminologia passou a ser utilizada para representar a temtica da pesquisa. A partir dessa representao, destacaram-se duas subcategorias com maior expresso nos relatos: a percepo de alteraes nos ps e a ameaa da doena do p. - Percepo de alteraes nos ps Os ps possuem forma e caractersticas que so consideradas consensualmente como normais. Qualquer alterao pode ser indicativa de que algo no vai bem, principalmente para pessoas que tm uma condio crnica de sade, como o diabetes mellitus, que apresenta alto ndice de complicaes nos ps. Cerca de 10% a 20% das pessoas com diabetes desenvolvero leses nos membros inferiores(14). Essas informaes so divulgadas constantemente pelos meios de comunicao chegando ao universo consensual onde so re-interpretadas e representadas. Assim, as alteraes fsicas e sensoriais so consideradas popularmente como um sinal de alerta. As alteraes percebidas foram agrupadas em: dor, parestesias, ressecamento, deformidades e adormecimento como manifestaes da neuropatia; alteraes circulatrias, leso e infeco. A dor foi a representao que mais se evidenciou, por ser um dos primeiros indcios de que algo no vai bem com os ps. Essa sensao desagradvel afeta a qualidade de vida das pessoas com DM, que passam a viver um cotidiano de desconforto(6). Na representao da percepo das alteraes, percebemos uma influncia dos conhecimentos da biomedicina, o que refora as caractersticas fsicas da doena do p. Percebemos, porm, que por trs dessas manifestaes existe uma riqueza de sentimentos, que do o significado para o que est ocorrendo. Este est repleto de experincias de vida, construdas no dia-a-dia, nas relaes com todo ambiente social, que compe a realidade dos sujeitos. - Ameaa da doena do p A doena do p representada como uma ameaa para o grupo, de perder o p (amputao) e tudo o que isto representa, e tambm, de morte. O fato de ter DM percebido, por muitas pessoas, como uma ameaa implcita de desenvolver as complicaes to conhecidas que esta doena pode ocasionar. A diabete,
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como referenciada pelos sujeitos, uma doena silenciosa, doena perigosa, danada. A representao da doena o contrrio do que bom, algo desagradvel, que afeta o sujeito e o incapacita, revela algo de ruim em si. Assim, a doena vista, de modo geral, em nossa cultura como um mal. O DM considerado como uma doena, com nfase no cuidado, revelando uma preocupao com as complicaes da doena, considerada traioeira(13). O convvio com essa doena, s vezes passa despercebido. Outras vezes, visto como uma situao de medo constante, principalmente quando se relaciona ao risco de apresentar complicaes ou desconforto decorrente de suas complicaes. O cuidado com os ps O cuidado representa uma ao primordial na sobrevivncia de todo ser vivo, especialmente, do ser humano. Ele guarda estreita relao com as nossas experincias de ser cuidado e cuidar. Portanto, o significado atribudo recebe influncia do meio cultural e social, onde o sujeito se insere. O modo como cada pessoa cuida de sua sade no universal, pois ele expressa as condies de vida e as estratgias de que dispe para manter seu bem estar, emergindo uma pluralidade de representaes, que vo desde a interpretao do saber cientfico at as prticas populares de sade(13). Nos sujeitos do estudo, o DM foi representado como um propulsor para o cuidado. A conscincia da importncia do cuidado fundamentada no senso comum de que sendo portador dessa doena, a vida muda, pois necessria uma reordenao do seu dia-a-dia. Essa condio exige cuidados para que se possa viver bem. O discurso dos sujeitos reflete uma nova etapa no processo de viver, com novas incumbncias que at ento no se faziam necessrias. A necessidade de cuidado mximo se relaciona com os conhecimentos cientficos e prticos que os sujeitos sociais tm sobre o DM, desenvolvidos diariamente, seja atravs da mdia, dos servios de sade, no convvio com outras pessoas, ou em outras situaes que so registradas na memria e vem a tona na objetivao dessa doena. - O cuidado como preocupao com o futuro A preocupao com as conseqncias da doena do p d um sentido especfico para a palavra cuidado. Os sujeitos passam a perceber que, diante de uma condio crnica como o DM, que no pode ser curada, existe algo ao seu alcance que ainda pode ser feito. Motivados por suas preocupaes e medos os sujeitos buscam o enfrentamento da situao atravs do cuidado em diversas perspectivas. A eficcia de suas aes de cuidado depende das motivaes conscientes e inconscientes dos sujeitos com sua subjetividade e potencialidade(15).
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Os cuidados diretos com os ps foram objetivados pelo lavar e secar, passar creme, examinar/olhar muito, fazer exerccios/movimentar os ps, usar calado adequado/que no machuque/no andar descalo/no usar sandlia de dedo, no ir ao salo (pedicuro), no pisar, cortar as unhas retas. Esses cuidados traduzem a viso tcnico-cientfica, encontradas nos discursos dos servios de sade, os quais so reforados aos sujeitos que procuram os cuidados profissionais, que passam a incorpor-los nos seus discursos. A realizao desses cuidados no se resume na expresso do conhecimento de sua importncia, mas na conscientizao, ancorada nos conceitos existentes na mente dos sujeitos sociais, que tornam essas imagens em realidade. A leso considerada um sinal de alerta de que a situao pode agravar, os sujeitos enfatizam mais os cuidados para preveni-la, pois percebem a leso como o primeiro passo para uma possvel perda maior. Na presena de leses, o cuidado maior foi o uso de pomadas e remdios para o tratamento local. Percebemos a representao da cultura da medicalizao. A sociedade, seguindo o pensamento da biomedicina, valoriza o uso dos medicamentos para se chegar a cura de determinadas doenas, transformando assim a medicina em prescritiva. Popularmente, o remdio muito valorizado, a busca de medicaes para solucionar os problemas de sade prtica comum no dia-a-dia da populao. O cuidado foi visto tambm pela procura de ajuda profissional e familiar. Ao perceberem que algo no vai bem, os sujeitos buscam auxlio, esclarecimentos e avaliao profissional. A avaliao e orientao do profissional de sade so consideradas importantes. O saber tcnico-cientfico emerge como referncia que atribudo a estes profissionais(16). Diante de situaes desconhecidas, os sujeitos buscam o apoio tcnico para torn-las familiares e assim sentiremse mais seguros. O discurso do profissional de sade no est to distante das representaes do senso comum, tendo em vista que tcnicos exercem uma forte influncia durante a vida do sujeito(16). O apoio familiar foi manifestado pelo auxlio no momento em que o sujeito apresentava dificuldade na manuteno do cuidado, principalmente diante de limitaes fsicas (mobilidade e viso). Para os sujeitos, o cuidado se relaciona com o conhecimento. Diante de uma situao no familiar, como pode ser o DM e/ou o p diabtico, os sujeitos buscam o conhecimento tcnico-cientfico nos servios de sade e o conhecimento popular do seu cotidiano, para elaborar um significado sobre o que est lhe acontecendo. A busca dessa compreenso pode ser compreendida como uma forma de cuidado. Nesses conhecimentos, os sujeitos buscam subsdios para se auto-conhecer nesta nova perspectiva de conviver com a condio crnica.
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Percebemos que o cuidado ao ser representado como preocupao com o futuro, como medo da realizao das ameaas incutidas na doena do p, impulsiona os sujeitos a procurarem uma nova perspectiva nas suas diversas concepes. Esse, no pode ser imposto, nem simplesmente repassado. Ele somente realizado, quando incorporado no seu dia-a-dia, atravs da conscientizao. No basta adquirir conhecimento tcnico e cientfico para se cuidar. Torna-se emergente o conhecimento das emoes, de modo que o sujeito entre em contato com sentimentos, com seu corpo e com o processo de cuidar(13). - O no cuidado como culpa A representao do cuidado como dever, remete ao sujeito a responsabilidade pela manuteno da sade do p, podendo induzir um pensamento de que ele pode tornar-se responsvel pela doena do p, medida que no mantm os cuidados. No incio o ato que gera a culpa que se presentifica na memria. O sentimento de culpa decorre de uma lei sob a qual as pessoas so regidas e que se inscrevem em sua dimenso simblica, culpas reais que nos acometem por nossas faltas e atos cotidianos(17). Com a valorizao social do cuidado com o corpo, da esttica, do ntegro, surge a deformao dos ps, as leses, que chocam o padro esttico social. Percebemos que entre os sujeitos, os que no apresentavam deformidades e/ ou lceras nos ps, representavam essas alteraes, presentes nos colegas, como relaxamento e falta de cuidado. Assim, a prpria sociedade, com seus preconceitos, colocam o rtulo da culpa nesses sujeitos. Assim, surgem os estigmas sociais relacionados ao DM, com avaliaes e julgamentos constantes sobre o comportamento dos sujeitos. Quando necessita de cuidados e no os realiza, porque relaxado, no gosta de si, no tem fora de vontade. Com isso, criam-se os jarges para o no cuidado. Essas pessoas, muitas vezes so recriminadas at mesmo pelos profissionais da sade, que as repreendem quando no seguem o que foi prescrito, algumas vezes negando-se a continuar acompanhando se no aderir o plano de tratamento. Essas ameaas fazem com que o sujeito sinta-se mais culpado pela situao. No sendo suficiente o sofrimento fsico e emocional da prpria doena do p, ainda acrescenta-se o sentimento de culpa. A induo do sentimento de culpa afeta a autoestima dos sujeitos, que nessa condio e sem muitas perspectivas, podem acabar no vendo motivos para se cuidarem. A culpa um afeto que no mente, se articula com a verdade do sujeito, apontando para o mal estar do homem inserido na civilizao(18). O sujeito passa a sentirse culpado por infringir as normas de padro consideradas corretas pela sociedade, associando seus hbitos de vida ao surgimento da doena(10). O fato de desenvolverem leses foi relacionado como um no cuidado adequado com os ps, o que poderia ter sido evitado. Os sujeitos representaram culpa associada

com relaxamento, descuido, falta e atraso, remetendo suas aes a progresso de sua condio. Nos discursos, est presente a percepo, de que poderiam ter cuidado mais. Mas, diante de toda uma situao de vida que envolve fatores culturais, sociais e econmicos, os valores morais e tambm os prazeres, nem sempre fazemos o que considerado correto e bom, mesmo tendo conhecimento disso. Os sujeitos/sociedades so muito complexos, suas aes no podem ser avaliadas e julgadas, fora do contexto e do momento em que ocorrem, pois envolvem as relaes subjetivas que do sentido aos seus comportamentos. A culpa pelo no cuidado foi representada tambm, vinculada a falta de conhecimento/orientao sobre a condio crnica, dificultando a escolha das aes de cuidado para viver bem com o DM. A experincia de vida e o compartilhar esta experincia com sujeitos sociais essencial para o viver saudvel. Algumas vezes, mesmo tendo conhecimento, as pessoas no se cuidam. necessrio algo mais, para que ocorra uma mudana de comportamento, que passa por um processo de conscientizao. Nos sujeitos do estudo, percebemos o indicativo de maior preocupao no momento que j manifestavam alteraes relacionadas doena do p. Nesse momento, relacionam a situao com no cuidado e o sentimento de culpa decorrente os motiva a tentar reverter o prognstico. A representao do no cuidado como culpa est ancorado no valor social para o cuidado. A medida que os sujeitos constroem um conhecimento sobre a doena do p, seja por informaes tcnico-cientficas, pelo convvio com outros sujeitos ou por outras influncias do seu ambiente social, ele tambm elabora a representao dos cuidados necessrios. Ento, quando a prtica do no cuidado se mantm, surge a culpa por conhecer o que pode ser feito e mesmo assim no o fazer. Portanto, vemos o sentimento de culpa como resultante da conscincia do no cuidado. CONSIDERAES FINAIS No universo consensual, atravs das relaes do dia-adia, as pessoas com DM elaboram e reapresentam uma imagem sobre o p diabtico, ancorada na memria de experincias passadas. Evidenciou-se uma preocupao por parte dos sujeitos com os ps, relacionada a presena do DM. No senso comum, o p diabtico representado como a doena do p, que passa a ser considerada uma doena medida que limita a capacidade natural do p na locomoo. Assim, o p saudvel percebido pela manuteno de sua funo. Na objetivao do p diabtico surgiram as alteraes percebidas nos ps, como indicativo de anormalidade. Essas representaes manifestam uma influncia do conhecimento cientfico, interpretados no universo consensual dos sujeitos.
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Percebemos que mesmo descrevendo seus ps como doentes, para os sujeitos existe uma diferena entre seus ps e o p diabtico do universo reificado, o que associam a manuteno da funo caminhar. Essa viso diferente de seus ps contribui para a manuteno da esperana dos sujeitos de que a ameaa no se realize. Por trs dessas alteraes facilmente visualizadas e sentidas, os sujeitos expressam sentimentos profundos, que envolvem a doena do p, que se relacionam com as ameaas de amputao e uma ameaa maior de morte. A representao da doena do p impulsiona os sujeitos a atitudes de cuidado, no sentido de preservar a vida, de enfrentar o medo, com a esperana do cuidado como preveno. O cuidado ficou evidente na preocupao com o futuro.

O no cuidado surgiu como representao de culpa, relacionada ao desenvolvimento da doena do p, pela falta de cuidados. Na representao do cuidado como essencial para enfrentar a doena do p e afastar as ameaas que dela surgem, o no cuidado faz o sujeito sofrer, angustiar-se por no ter feito e no estar fazendo nada para lutar contra a situao. Essa culpa pode mover o sujeito para o caminho da esperana de reverter situao. Assim, o no cuidado pode, impulsionado pelo sentimento de culpa, transformar-se em cuidado. A visualizao da representao da doena do p busca uma reflexo sobre a importncia da valorizao do sujeito social, enquanto ser humano pensante, com paradigmas prprios que influenciam suas interpretaes e atitudes de cuidado, conforme sua viso da realidade. Na educao em DM somente alcanamos o ensino/aprendizagem se considerarmos esse paradigma.

REFERNCIAS
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