ESTADO DO ACRE

FUNDAO DE CULTURA E COMUNICAO ELIAS MANSOUR DEPARTAMENTO DE FOMENTO E INCENTIVO FISCAIS CULTURA ANEXO IV EDITAL CULTURA E COMUNIDADE GRUPOS E PESSOAS 2013

ANEXO V - Ficha ! I"#c$i%&' ( P!##'a F)#ica ! *+$) ica

M,DULO DE INSCRIO (conforme item 7 do edital)

NOME DO PRO*ETO

NOME DO PROPONENTE

) PESSOA FSICA

( ) PESSOA JURDICA indique a i!"ncia do mandato da diretoria# $$$$$$$%$$$$$$%$$$$$$$$ a $$$$$$%$$$$$%$$$$$$$$ O-*ETO DO PRO*ETO

VALOR TOTAL DO PRO*ETO

DATA DE ENTREGA DO PRO*ETO

$$$$$$$ de $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$de &'()*

Re+,on+- el ,elo Pro.eto

N.MERO DE PROTOCOLO DO PRO*ETO (de u+o da FE/)

Rua Senador Eduardo Assmar, 1291 Calado da Gameleira Segundo Distrito Rio Branco AC CEP !9"9#$%$9& 'ele(ones &22&9!))

(Favor colar no envelope do projeto)

Rua Senador Eduardo Assmar, 1291 Calado da Gameleira Segundo Distrito Rio Branco AC CEP !9"9#$%$9& 'ele(ones &22&9!))