Uma integrao terica entre psicossomtica, stress e doenas crnicas de pele1 Psychosomatic, stress and chronic skin problems

theoretical integration

Juliana Dors Tigre da SILVA2 Marisa Campio MLLER2

Resumo
Observa-se, na rea da sade em geral, a existncia de muitas doenas crnicas que exigem tratamentos contnuos que sobrecarregam o Sistema nico de Sade com consultas recorrentes e custos elevados de medicamentos. Emerge a necessidade da busca por um entendimento complementar do melhor manejo do desequilbrio fsico e mental crnico. Aponta-se neste artigo a contribuio da abordagem da medicina psicossomtica, que possui um entendimento abrangente do fenmeno do processo sade e doena, considerando o ser humano integral, nas dimenses biopsicossocial, e buscando complemento para sua prtica na atividade interdisciplinar. Este artigo pretende reunir informaes dessa abordagem, da teoria do stress e das pesquisas realizadas na rea de dermatologia, que consideram os aspectos psicossociais que influenciam na doena de pele. O intuito integrar essas informaes para que se possa pensar em diferentes possibilidades de tratamentos que contribuam para uma melhor qualidade de vida dos portadores de doenas crnicas de pele, em especial a psorase. Unitermos: medicina psicossomtica; psorase; qualidade de vida; stress.

Abstract
Nowadays it is observed in the health area, the existence of many chronic illnesses that demand continuous treatments, that overload health public system with recurrent consultations and high medicine costs . In this context, the necessity of complementary and deeper understanding about the physical and mental chronic unbalance best handling emerges. It is important to point out, the psychosomatic medicine approach has considerably contributed to this advance. This approach includes a huge understanding about health and illness phenomenons, considering the human being in its completeness biopsychossocial dimensions, and also it looks up health professionals interdisciplinary activity. This paper aim is to gather some psychosomatic approach information towards stress theory and the researches carried in the dermatology field that consider the psychosocial aspects influence in the skin illness process. Furthermore it is important to integrate this information, so that different treatment possibilities can be thought and discussed in order to contribute for chronic skin illnesses patients life quality. Uniterms: psychosomatic medicine; psoriasis; life quality; stress.

MEDICINA PSICOSSOMTICA

Artigo elaborado a partir da dissertao de J.D.T. SILVA, intitulada: Estratgias de coping, nveis de stress e qualidade de vida em pacientes portadores de psorase. Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, 2005. Pesquisa financiada pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior. Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Faculdade de Psicologia, Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Av. Ipiranga, n. 6681, 90619-900, Porto Alegre, RS, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: J.D.T. SILVA. E-mail: <julianadts@terra.com.br>.

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Observa-se na rea da sade em geral a existncia de inmeras doenas crnicas que exigem tratamentos contnuos que, conseqentemente, sobrecarregam o Sistema Pblico de Sade (SUS) com consultas recorrentes e custos elevados de medicamentos para controle. Esse esforo para sanar o desequilbrio fsico, muitas vezes, apenas atenua o sofrimento do paciente, que enfrenta inmeras dificuldades e insatisfaes na convivncia com uma doena crnica. Nesse contexto surge a necessidade de buscar um entendimento complementar e mais profundo do melhor manejo do desequilbrio fsico e mental crnico. A possibilidade da compreenso mais ampla do ser que adoece pode surgir de um esgotamento dos tratamentos tradicionais ou de uma conscincia mais abrangente dos profissionais de sade. Assim, a pessoa pode passar a ser vista no s como um corpo fsico, mas tambm constituda de outras dimenses, como a psquica, social, econmica e cultural, as quais esto interconectadas e podem igualmente afetar o equilbrio do estado de sade e doena. Aponta-se aqui, como contribuio para essa compreenso, a abordagem da medicina psicossomtica. Essa abordagem atualmente possui um entendimento abrangente do fenmeno do processo sade e doena, considerando o ser humano na sua integralidade, nas suas dimenses biopsicossocial. Alm disso, busca complemento para sua prtica na atividade interdisciplinar dos profissionais da sade. Este artigo pretende reunir algumas informaes sobre a abordagem psicossomtica, a teoria do stress e as pesquisas realizadas na rea de dermatologia que consideram os aspectos psicossociais influentes na doena de pele. O intuito integrar esses conhecimentos a fim de pensar em diferentes possibilidades de tratamentos que contribuam para uma melhor qualidade de vida dos portadores de doenas crnicas de pele.

pendncia dos aspectos psicolgicos e biolgicos da humanidade. O termo psicossomtica foi utilizado pela primeira vez por um psiquiatra alemo chamado Heinroth, em 1808, quando realizou seus estudos sobre insnia; mais tarde, em 1823, ele introduziu o termo somato-psquico para abordar a influncia dos fatores orgnicos que afetam os emocionais. J o termo medicina psicossomtica foi apresentado por Felix Deutsch, em 1922 e desenvolvido de forma mais consistente por Helen Dunbar, em seu livro Mudanas emocionais e biolgicas: uma pesquisa da literatura sobre inter-relaes psicossomticas: 1919-1933. Essa ltima autora j apontava em seus trabalhos que o termo psicossomtica no seria adequado por no conseguir compreender a unidade mente e corpo, porm tal expresso acabou sendo consagrada cientificamente por falta de outra melhor e, conseqentemente, caiu em domnio pblico (Ramos, 1994). Mello Filho (2002) tambm comentou que o termo medicina psicossomtica no abrange a totalidade dos fenmenos que influenciam a sade do homem, como os sociais e culturais, e sugeriu, baseado nas idias de Perestrelo (1974), que o termo mais completo poderia ser medicina psicossociossomtica; porm, como o termo original j est definitivamente implantado, ele permanece mesmo sendo incompleto. O mesmo autor comentou que, atualmente, a viso psicossomtica j conquistou um espao importante entre as prticas mdicas, tendo como prova disso a atual definio de sade da Organizao Mundial da Sade (OMS): sade um estado de completo bem-estar fsico, mental, social e no apenas a ausncia de doena. Apesar de ser alvo de crticas, esse conceito consegue ser mais prximo de uma viso de homem integral, pois considera as influncias biopsicossociais. Corroborando com esse pensamento, e indo alm dele, destaca-se a Teoria da Complexidade de Morin (2002), que afirmou que o homem est em relao com seu ecossistema, sofre suas influncias e o influencia. Assim necessrio respeitar a singularidade do homem no seu ecossistema complexo, levando em conta simultaneamente seus processos biolgicos, psicolgicos, sociolgicos e culturais (Morin 2002; Pena-Vega & Nascimento, 1999).

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A abordagem psicossomtica
O conceito atual de psicossomtica, de acordo com Lipowiski (1984), tem a inteno de abarcar uma viso de integralidade do homem, ou seja, sua totalidade, um complexo mente-corpo em interao com um contexto social. Aborda a inseparabilidade e a interdeEstudos de Psicologia I Campinas I 24(2) I 247-256 I abril -.junho 2007

Vasconcellos (1998) ressaltou ainda que os segmentos mais avanados desse movimento da abordagem psicossomtica exigem que o bem-estar no seja apenas biopsicossocial, como aponta a OMS, mas sim que abranja tambm as dimenses espiritual e ecolgica. Para que esses conceitos sejam acolhidos, o autor considerou importante a necessidade de uma flexibilidade paradigmtica, que exige arcabouos metodolgicos ainda no existentes. No entanto enfatizou a influncia dessas cinco dimenses (bio, psico, social, espiritual e ecolgica) no equilbrio homeosttico do organismo, salientando que lentamente o conceito biopsicossocial est se transformando em um conceito biopsicossocioespiritual-ecolgico. Assim a sade e a doena sofrem constantemente a influncia dessas dimenses, no tendo uma nica etiologia e possuindo uma dinmica diversa. A medicina psicossomtica apontada como vanguarda do pensar e do fazer na rea da sade. No entanto importante relembrar que essa abordagem possui 2.500 anos de construo, tendo seus primrdios no surgimento da medicina com os aforismos de Hipcrates (sc. VI a.C.), considerado o pai da medicina. Ele definiu o homem como um sistema integrado constando de corpo, alma (psiquismo) e ambiente, portanto estruturou seus pensamentos sobre essa base (Riechelmann, 2000). Volich (2000) tambm apontou a psicossomtica como herdeira do pensamento antigo que considera a unidade corpo-alma. Afirmou que sua busca est embasada na viso integrada de homem, perseguindo a compreenso da existncia humana, da sade e da doena atravs das manifestaes da unidade do sujeito e estruturando aes teraputicas sobre esse enfoque. O mesmo autor relembrou que, ao retornar poca em que o corpo de conhecimentos da medicina moderna comeou a ser constitudo, encontra-se a concepo de Hipcrates que tem como pressuposto no analisar o corpo separado da alma, considerando que a psique exerce funo reguladora no todo: O corpo humano um todo cujas partes se interpenetram. Ele possui um elemento interno de coeso, a alma; ela cresce e diminui, renasce a cada instante at a morte. uma grande parte orgnica do ser (Volich 2000, p.23 ). De acordo com Mello Filho (1992), o corpo de teoria da psicossomtica moderna, ao longo do tempo,

desenvolveu-se em trs fases. A primeira foi estimulada pela psicanlise com o enfoque dos estudos sobre a gnese inconsciente das enfermidades, teorias da regresso e sobre os benefcios secundrios do adoecer entre outros. A segunda a fase intermediria, behaviorista, que se concentrou em pesquisas em homens e animais, tendo como auxiliar para sua interpretao as cincias exatas, havendo um grande avano nos estudos sobre stress. J a terceira fase, atual, chamada de multidisciplinar ou interdisciplinar, destaca a importncia da dimenso social e suas interconexes com a viso psicossomtica, necessariamente possuindo uma interao entre os diferentes profissionais de sade. Uma importante contribuio para o avano dos estudos sobre a interao mente-corpo foi dada por Hans Selye, com o desenvolvimento de suas idias sobre a Sndrome Geral de Adaptao ou Sndrome do Stress. Segundo o autor, em toda doena h um elemento de adaptao, e a enfermidade esse esforo defensivo e adaptativo do corpo que varia entre uma excessiva defesa ou excessiva submisso e que envolve tanto o biolgico quanto o psquico. A idia principal dessa teoria, que contribuiu para a abordagem psicossomtica, de como o corpo se transforma sob o efeito do stress (Selye, 1956; Ramos,1994). Como conseqncia da teoria do stress, pesquisas na rea da psiconeuroimunologia vm ampliando os conhecimentos sobre a interao dos efeitos do stress sobre o corpo. Tal cincia, desenvolvida nos EUA por Robert Ader, h 20 anos, busca estudar, dentro do paradigma de integrao, a relao existente entre os sistemas psquico, neurolgico, imunolgico e, mais recentemente, endcrino. Primordialmente, essa rea de conhecimento desenvolveu-se seguindo os caminhos clssicos da medicina comportamental; porm, atualmente no Brasil, est sendo ampliada com pesquisas que buscam o desenvolvimento conceitual da psiconeuroimunologia sob o paradigma da integrao (Vasconcellos, 1998). Para um entendimento mais aprofundado de como o stress pode influenciar nas doenas fsicas, alguns conceitos precisam ser aprofundados. Tais conceitos servem tambm como um dos alicerces para o entendimento da abordagem psicossomtica, que tem como cerne a interao entre o biolgico, o psquico e o social, e que, por sua vez, na proposta apresentada
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aqui, pode contribuir para um entendimento complementar da doena crnica de pele.

Contribuies da teoria do stress

Em inmeros contextos da sociedade atual, o termo stress bastante conhecido e utilizado. Na maioria das vezes, empregado carregado de sentido negativo, pois o causador ou a conseqncia de vrios problemas para as pessoas. No entanto originalmente o conceito de stress contm os dois sentidos, positivo e negativo. Observa-se que o stress um dos principais fatores que contribui para a baixa qualidade de vida da sociedade, por isso tem sido dedicada ateno especial para esse tpico tanto em programas de tratamento quanto de preveno em sade. necessrio destacar que a qualidade de vida de uma pessoa est baseada, entre diversos aspectos, na maneira como o indivduo flexibiliza suas atitudes frente s situaes estressantes da vida e em como as conduz a fim de alcanar um melhor relacionamento consigo e com os outros. Discernir o sistema de crenas negativas, no que consistem, como atuam na sua vida e, particularmente, como podem estar alterando sua harmonia, passo fundamental para a melhora do ser como um todo, assim como a identificao das suas potencialidades positivas para a reintegrao da sua sade (Petrone, 1994). Fleck, Leal, Louzada, Xavier e Chachamovich (1999) conceituaram qualidade de vida como a percepo dos indivduos ou grupos em satisfazer suas necessidades, aproveitando as oportunidades para alcanar um estado de felicidade e realizao pessoal. a percepo do indivduo: de sua posio na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive, e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. Em busca da conquista de qualidade de vida, o ser humano depara-se com inmeras condies que se tornam obstculos como as situaes que causam stress. O termo stress foi utilizado primeiramente por Hans Selye em 1936, quando conceituou a Sndrome Geral de Adaptao ou Sndrome do Stress. O autor utilizou esse termo para denominar o conjunto de reaes que um organismo desenvolve ao ser submetido a uma situao que exige esforo de adaptao. Descreveu
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tambm que o stress usualmente o resultado da luta para a autopreservao (homeostase) das partes dentro do todo. De acordo com Selye, h um grupo de doenas de adaptao geradas por reaes exageradas, ou de defesa ou de submisso, do organismo (Selye, 1956, p.253). possvel ter uma viso tanto positiva quanto negativa do stress, ou seja, por um lado ele pode ser o estmulo para buscar novas conquistas e, por outro, o resultado de um esforo exagerado que leva ao adoecimento. Naturalmente, as respostas ao stress mobilizam o organismo a encontrar recursos para enfrentar as situaes que lhe exigem adaptao. A maneira como esses esforos so direcionados e a identificao das suas conseqncias que ajudam a ter xito ou no com a sade (Andrews, 2003) O fenmeno do stress desencadeado, como referiu Selye, por um estmulo estressor ou estressor, e a resposta do indivduo diante do estmulo chama-se processo de stress. Se a reao do indivduo causar conseqncias negativas, trata-se, ento, de distress; por outro lado, quando h uma reao saudvel ao estmulo d-se o nome de eutress. Sendo assim, possvel considerar o fenmeno como processo ou como estado. O processo refere-se tenso desencadeada por uma situao de desafio, ameaa ou conquista. O estado o resultado positivo (eutress) ou negativo (distress) do esforo gerado pela tenso mobilizada pela pessoa (Frana & Rodrigues, 2002). Conforme Lipp (1996), a origem do stress pode ser tanto externa quanto interna. A autora afirmou que os fatores relacionados origem externa so representados por situaes cotidianas ou por pessoas com as quais se lida rotineiramente, ou seja, perdas ocasionais, acidentes, trabalho em excesso, famlia em conflito, entre outros. Os fatores internos correspondem maneira como se imagina e interpreta uma situao, sendo essa perigosa ou ameaadora. O organismo se coloca em situao de alerta sempre que necessrio, provocando uma srie de modificaes fisiolgicas nesses momentos (Lipp, 1996; Lipp & Tanganelli, 2002). Selye (1956) considerou trs fases no desenvolvimento do stress: a de alerta, a de resistncia e a de exausto, podendo identificar atravs dessas fases a gradao da seriedade do nvel de stress em que a pessoa

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se encontra. A fase de alerta considerada a etapa na qual a pessoa tem uma descarga de adrenalina preparatria para a adaptao e consegue ter xito na situao, alcanando uma sensao de plenitude; logo, uma fase positiva do stress. Na fase de resistncia, a pessoa continua tentando lidar, de forma automtica, com os estressores, buscando manter a sua homeostase interna; se esses estressores persistirem em freqncia ou intensidade, e no acontecer sua interrupo ou existirem dificuldades de adaptao atravs de estratgias de enfrentamento, pode ocorrer uma quebra da resistncia da pessoa. Como conseqncia disso, a fase seguinte a de exausto, na qual os rgos com maior fragilidade gentica so mais facilmente atingidos por distrbios, podendo, por meio desse processo, surgir doenas graves. Lipp (2000), atravs da construo do Inventrio de Sintomas de Stress, identificou uma quarta fase que est entre a fase de resistncia e a fase de exausto. A fase de quase exausto ocorre quando a pessoa est enfraquecida, no conseguindo mais se adaptar ou resistir ao estressor. Como conseqncia as doenas podem surgir em um nvel mais leve que na fase de exausto. O stress e suas conseqncias para a vida das pessoas, tanto positivas quanto negativas, devem ser analisados em um contexto multicausal, assim como todo processo de adoecimento. Quando o estressor causa problemas significativos na vida da pessoa, as diferenas individuais referentes vulnerabilidade orgnica e forma de avaliar e enfrentar a situao inadequadamente contribuem para seu desequilbrio. As diferenas individuais pesam bastante na determinao das conseqncias do processo estressante que, ao mesmo tempo, sofre influncias socioculturais. A combinao das dimenses individuais e coletivas possibilita um entendimento mais completo desse fenmeno (Frana & Rodrigues, 2002). Para identificar a maneira como cada indivduo enfrenta e avalia o estmulo estressante fundamental conhecer o que lhe estressa, que significado atribui para esse aspecto, e em que intensidade sente que isso afeta sua vida. Tambm preciso saber que tipos de estratgias utiliza para lidar com a situao que julga ser uma ameaa para si, ou seja, de que maneira administra os fatores que interferem na sua homeostase.

Folkman e Lazarus (1984) denominaram de estratgias de coping todos os esforos cognitivos e comportamentais que a pessoa utiliza para enfrentar a situao de stress que excede seus recursos pessoais, elegendo, assim, estratgias especficas para lidar com a condio estabelecida. Qualquer esforo de controle produzido pelo indivduo que possua o intuito de diminuir o desconforto ou dominar alguma instabilidade, sem, no entanto, considerar as conseqncias disso, definido por esses autores como estratgia ou processo de coping. Os mesmos autores afirmaram tambm que a maneira como o fato for encarado, e manejado pela pessoa, influenciar mais no seu desgaste do que propriamente a intensidade dele. As diferentes maneiras de lidar com as situaes estressantes, que so aes deliberadas aprendidas, usadas e/ou descartadas, podem acionar padres de comportamento que se repetem ao longo da vida do indivduo, o que necessariamente no consciente para ele. Essa reao de mobilizao de recursos naturais tem o objetivo de manter o equilbrio do organismo, diminuindo a resposta de distress. O foco, para esses autores, o que a pessoa faz e pensa diante da situao estressante, e no o que ela faria. Alm desse detalhe, consideraram que as estratgias esto inseridas em um contexto e por isso no podem ser generalizadas (Folkman & Lazarus, 1980). Esse modelo de compreenso divide o coping em duas categorias funcionais: o coping focalizado no problema e o coping focalizado na emoo. A primeira categoria, coping focalizado no problema, constitui um esforo para mudar a situao geradora de stress, alterando o problema existente na relao da pessoa com o ambiente gerador de tenso. Essa ao pode ser direcionada para uma fonte externa de stress, o que inclui estratgias como negociao ou pedido de ajuda a outras pessoas para resolver o problema. J a ao direcionada para o manejo interno geralmente inclui reestruturao cognitiva com relao redefinio do elemento estressor. A segunda categoria, coping focalizado na emoo, tem inteno de regular o estado emocional que associado ao stress ou pode ser resultado desses eventos estressantes. O objetivo desse esforo de coping alterar o estado emocional e diminuir a sensao fsica
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desagradvel desse estado, podendo ser direcionado a um nvel somtico e/ou a um nvel de sentimentos. Como exemplo de estratgias dirigidas a um nvel somtico de tenso emocional, ressalta-se tomar remdios para o alvio de tenso, fumar, fazer exerccios e assistir algum programa de TV para distrao (Antoniazzi, DellAglio & Bandeira, 1998). Outro modelo de entendimento divide as estratgias em formas ativas (ou de aproximao) e em formas de evitao. A primeira se refere queles esforos cognitivos ou condutuais para manejar diretamente o evento estressante. A segunda forma, evitativa, consiste em no confrontar com o problema, ou na reduo da tenso atravs de condutas de fuga (Moos, 1998). Nas diferentes situaes da vida, a doena fsica pode ter um impacto considervel no equilbrio homeosttico do indivduo, despertando diferentes reaes e processos adaptativos. Salientam-se, para o desenvolvimento deste artigo, as doenas de pele crnicas, principalmente a psorase, como um foco causador de stress, tambm tendo esse como fator importante no seu desencadeamento e agravamento.

despercebida. Durante muitos anos, esse rgo no teve a ateno merecida, e s a partir da dcada de 1940 o assunto passou a ser estudado com mais profundidade. No entanto a pele est mais evidente no dia-a-dia do que na maioria das vezes possvel perceber. De acordo com o mesmo autor, a pele um rgo de comunicao e percepo visvel. Ela o maior rgo de percepo no momento do nascimento, tornando-se o meio para o contato fsico e para a transmisso de sensaes fsicas e emoes. As ligaes existentes com o sistema nervoso tornam a pele altamente sensvel s emoes, independente da conscincia. A pele expressa os sentimentos, mesmo quando no se est ciente deles, e ajuda a aprender e conhecer mais sobre o ambiente. possvel identificar a pele como um sistema nervoso externo que se mantm em conexo com o sistema nervoso interno (SNC), uma vez que o sistema nervoso uma parte escondida da pele e ambos so formados pela ectoderme, que envolve todo o corpo embrinico. O processo de desenvolvimento da identidade passa tambm pelo reconhecimento do externo, e a pele, nesse ponto, desempenha um papel fundamental, pois uma das suas funes representar o indivduo como ser nico. O descontentamento pessoal em no cumprir as exigncias externas se reflete tambm em dificuldades nos relacionamentos interpessoais (Mingnorance, Loureiro & Okino, 2002). Para Azambuja (2000), a partir do novo entendimento da doena proposto pela psicossomtica e pela psiconeuroimunologia, a pele passa a dizer muito mais do que se est habituado a entender sobre ela, pois se acredita haver outros aspectos, muitas vezes no visveis, que exercem grande influncia. Considerada um rgo de extenso do sistema nervoso e um rgo imunitrio, assim como representante da auto-imagem do indivduo, a pele tambm passa a ser expresso de sua conscincia. A intensidade do impacto das doenas de pele depende de algumas variveis, como a histria natural e as implicaes da desordem especfica de pele. As caractersticas demogrficas, de personalidade, carter e valores do paciente, sua situao de vida e as atitudes da sociedade como um todo sobre o significado dos distrbios de pele so fatores fundamentais a serem analisados (Ginsburg & Link, 1993).

Stress e aspectos psicossociais nas doenas crnicas de pele

A sociedade atual possui padres de esttica e beleza bem delimitados, e a maioria das pessoas esfora-se, de certo modo, para alcan-los. No caso dos pacientes com problemas dermatolgicos, o sentimento de inadequao e o estigma vivenciado so evidentes diante de tais exigncias externas de normalidade esttica. A sensao de discriminao quanto aparncia fsica acompanha o portador constantemente, provocando grande insatisfao consigo mesmo. O processo de adaptao doena de pele pode tornar-se, dessa maneira, um foco causador de stress, assim como tambm pode ser conseqncia do enfrentamento de fatores estressantes. Montagu (1988), um dos principais pensadores sobre o assunto, afirmou que, num primeiro momento, possvel refletir por que colocar o foco de ateno na pele e por que ainda existem to poucos estudos em relao a ela quando comparados ao cncer, por exemplo. Na realidade a pele pode, muitas vezes, passar
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 de conhecimento pblico que o stress, fsico ou emocional, tem repercusses em inmeras dermatoses, que so tambm geradoras de stress. O prurido, conseqncia de diversas dermatoses, sofre ampla variao de intensidade, tendo como forte fator contribuinte o stress. Entre as doenas de pele citadas na literatura que demonstram a influncia do stress, tambm chamadas de psicodermatoses, esto a dermatite atpica, a desidrose, o lquen simples crnico ou neurodermite, a dermatite seborrica, a psorase, a acne vulgar, a roscea, a alopcia areata, a hiperidrose, a urticria, o herpes simples e o vitiligo (Amorin-Gaudncio, Roustan & Sirgo, 2004; Koo, Do & Lee, 2000; Steiner & Perfeito, 2003). O stress envolvido no enfrentamento da doena de pele uma evidncia inequvoca de que os fatores emocionais so determinantes no aparecimento e agravamento da doena. O stress tambm influencia diretamente no processo inflamatrio e proliferativo das clulas na psorase. Programas especiais de cuidado ao paciente, que envolvem no s prescrio de medicamentos, mas tambm ateno s contribuies da sincronia da fisiologia entre mente e corpo, esto comeando a ser desenvolvidos. Especial ateno est sendo dada, nesses programas, a uma completa avaliao fsica e psicolgica para melhor elucidar os fatores implcitos, fatores fsicos e mentais estressantes. Alm disso, destacam-se tambm o estilo de vida e as prticas dos pacientes, a educao do paciente em grupos de auto-ajuda e treinamento de relaxamento do stress (Kimyai-Asadi & Usman, 2001; Raychaudhuri & Faber, 2000; Tausk & Nousari, 2001). O processo de conscientizao do indivduo sobre o que o leva a adoecer no plano fsico, psicolgico e social pode proporcionar a mudana dos aspectos negativos que contribuem para esse estado de desarmonia. A descoberta dos fatores estressantes que influenciam na doena fundamental para que ocorram mudanas que tambm se referem conscientizao de padres de comportamento prejudiciais pessoa, tanto fsicos como emocionais, e de crenas arraigadas que podem levar, ao longo dos anos, a um desgaste importante da qualidade de vida. Dentre os vrios fatores que provocam o aparecimento das dermatoses, o aspecto emocional citado na bibliografia em geral como um fator importante que

influencia tanto o surgimento como o agravamento da leso. Destaca-se a psorase, uma das dermatoses crnicas mais pesquisadas, que est classificada no grupo das psicodermatoses, sendo o fator emocional identificado como agravante da doena. Alm disso, a estigmatizao e o tratamento difcil dessa dermatose contribuem para um alto nvel de frustrao e baixa auto-estima do paciente (Amorin-Gaudncio et al., 2004; Azulay & Azulay, 1997; Fitzpatrick, Johnson, Woff, Polano & Suurmond 1997; Sampaio & Rivitti, 1999). A psorase uma doena crnica de pele que afeta igualmente homens e mulheres em cerca de 1 a 3% da populao mundial e, geralmente, ocorre na segunda ou terceira dcada de vida. Os picos de incidncia acontecem precocemente dos 16 aos 22 anos, tardiamente dos 57 aos 60 anos, e em 15% dos casos atinge crianas at os dez anos (Fitzpatrick et al., 1997). A causa da psorase multifatorial de herana polignica, tendo os fatores ambientais como determinantes para sua expresso. Emerge da interao entre base gentica, fatores ambientais e psicolgicos. O ciclo evolutivo das clulas epidrmicas mais rpido na psorase do que na pele normal; tais clulas, por serem imaturas, provocam intensa produo de escamas (paraceratose). A velocidade de trnsito das clulas na psorase de cinco dias, enquanto na pele normal de treze dias (Azulay & Azulay, 1997; Sampaio & Rivitti, 1999). Entre as publicaes internacionais sobre o tema, encontra-se destacada a importncia do uso de um instrumento genrico para avaliar o estado de sade, como o Short-form Health Survey (SF-36). Ele pode ser til na avaliao de qualquer doena, possibilitando comparaes posteriores. Estudos realizados com o Sickness Impact Profile, questionrio que avalia o impacto das doenas na qualidade de vida das pessoas, ressaltam a influncia negativa da psorase na mesma magnitude que a angina e a hipertenso ou qualquer outra doena considerada hoje de grande impacto. Os prejuzos que o paciente sofre em sua vida so suficientes para confirmarem a necessidade de prioridade tambm para as doenas dermatolgicas (Finlay, 2001). Fatores psicossociais podem contribuir para a exacerbao da psorase em 40 a 80% dos casos (Haynal, Pasini & Archinard 2001), mas sobretudo o prejuzo na qualidade de vida dos pacientes que deve ser sublinhado e atrair a ateno do mdico. Como destacaram os
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pesquisadores, a psorase pode afetar por muito tempo a vida profissional, social e privada do indivduo (Fortune et al., 2003). O efeito da psorase no cotidiano dos pacientes est sendo verificado, no exterior assim como no Brasil, mediante instrumentos de qualidade de vida. Um recente estudo realizado na Universidade de So Paulo teve por objetivo avaliar, mediante o inventrio Psoriasis Disability Index e entrevista, o impacto da psorase vulgar no cotidiano de 50 pacientes. Verificou-se que 62% da amostra referiram insatisfao quanto aparncia fsica. A adaptao psicossocial, tambm avaliada, mostrou que 56% relataram a influncia da doena nos relacionamentos cotidianos e 50% no lazer (Mingnorance et al., 2002). J em pesquisa realizada na Inglaterra, estudiosos avaliaram o impacto da psorase na qualidade de vida de 369 pacientes e constaram que, de 150 pessoas empregadas, 59,3% referiram ter perdido em mdia 26 dias de trabalho no ano corrente por causa da doena. Das 180 que no estavam trabalhando, 33,9% atriburam no estar trabalhando por causa da psorase. De 362 indivduos, 49,0% confirmaram que estariam preparados para despender duas a trs horas do seu dia para tratamento que resultasse em uma pele normal para o resto de suas vidas. Quase toda a amostra (98,9%) afirmou que preferia obter a cura completa da doena ao invs de receberem 1.000 vista, bem como 71,0% estariam preparados para pagar 1.000 ou mais por sua cura e 38,0% pagariam 10.000 (Finlay & Coles, 1995). Em outro estudo realizado sobre psorase e qualidade de vida, foram entrevistados 877 pacientes. Os pesquisadores destacaram em seus resultados que o impacto da doena parece diminuir com a idade crescente. Constataram tambm que os pacientes que estavam realizando o tratamento com fototerapia UVB (ultravioleta B) apresentaram pior qualidade de vida do que os pacientes que receberam tratamento com PUVA (fototerapia com ultravioleta A e psoraleno) ou methotrexate (McKenna & Stern, 1997). Um estudo desenvolvido com 120 pacientes atendidos na clnica de dermatologia do Izmir Ataturk Training Hospital, na Turquia, mostra que a depresso tambm est freqentemente associada doena, influenciando diretamente o desenvolvimento do tratamento. O objetivo do estudo foi investigar a
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freqncia de sintomas depressivos em pacientes com psorase vulgar e lquen e avaliar a relao entre os escores da Escala de Beck para depresso e os escores do Psoriasis Area and Severity Index (PASI) em sujeitos com psorase vulgar. O estudo envolveu 50 pacientes com psorase vulgar, 30 pacientes com lquen e 40 pessoas saudveis como grupo-controle. A importncia dos sintomas depressivos nessas duas doenas dermatolgicas comuns foi confirmada, e aponta para a necessidade de reconhecimento dessa associao que afeta o percurso e a resposta ao tratamento (Akay, Pekcanlar, Bozdag, Altintas & Karamant, 2002). O vitiligo, outra psicodermatose que tambm foco de pesquisas, uma afeco de pele caracterizada pela perda parcial ou completa dos melancitos produtores de pigmento situados na epiderme. De acordo com Fitzpatrick et al. (1997), a incidncia do vitiligo na populao mundial de 1% , afetando todas as raas e tanto o sexo feminino quanto o masculino. Conforme o mesmo autor, embora possa iniciar em qualquer idade, em 50% dos casos o vitiligo inicia entre 10 e 30 anos de idade. As leses apresentam-se de forma plana, bem demarcadas e assintomticas de perda de pigmento. A distribuio das manchas pela pele varia, sendo mais comum as reas do punho, as axilas, e as regies perioral, periorbitria e anogenital. Seu tamanho tambm muda de poucos a muitos centmetros. Lopez, Fajardo e Lera (1995) realizaram um estudo que buscou identificar as caractersticas dos enfermos de vitiligo, e constataram que, em 77% da amostra, a doena apareceu aps eventos estressantes significativos para o paciente em um perodo no maior que um ano. Os resultados apontaram tambm que, quanto maior a rea corporal afetada pela despigmentao, maior era o nvel de stress, depresso e tenso emocional. Considerando o impacto que o vitiligo tambm pode causar na vida do portador, Kent e Al Abadie (1996) entrevistaram 614 pacientes, dos quais 59% responderam que o vitiligo tinha afetado suas vidas durante as ltimas trs semanas. Entre as respostas mais comuns relatadas pelos sujeitos esto: o uso de camuflagem para esconder as manchas, a evitao de atividades, a percepo da reao negativa por parte dos outros e o sentimento de vergonha.

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De acordo com Mller (2001) o vitiligo uma das psicodermatoses menos pesquisadas. A autora destacou que a constatao do stress emocional como um dos motivos desencadeantes do vitiligo um dos aspectos a ser ressaltado entre os resultados dos estudos realizados. Enfatiza tambm que quase 50% das pesquisas apontam o surgimento do vitiligo aps um momento de stress; o percentual poderia ser maior se esse aspecto tivesse sido investigado em todas as pesquisas. A dermatite atpica outra doena crnica que est entre algumas pesquisas da rea, trazendo tambm prejuzos importantes para seu portador. Geralmente com incio precoce, no primeiro ano de vida, causa leses por todo o corpo acompanhadas de muita coceira. Geralmente afeta indivduos com histria familiar de asma, rinite alrgica ou dermatite atpica. O manejo da doena envolve todo sistema familiar que, na maioria das vezes, nota o stress como um aspecto importante que influencia no agravamento da coceira e, conseqentemente, das leses. A identificao das situaes que geram stress para o portador e sua famlia essencial para um melhor manejo e convivncia com a doena (Haynal et al., 2001).

A importncia de um atendimento mais abrangente, interdisciplinar para os pacientes que desenvolveram uma doena crnica, em especial as psicodermatoses, destaca-se como essencial para a promoo de sade dentro de um modelo integrativo. A viso global de um ser humano exige que diferentes abordagens adaptem-se para produzir um entendimento mais completo da dinmica interna e externa do paciente, que necessita no de intervenes isoladas e fragmentadas, mas sim de diferentes aes voltadas para um mesmo objetivo: a busca por um estado de sade integral dentro das possibilidades individuais e coletivas.

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MEDICINA PSICOSSOMTICA

Consideraes Finais
O movimento procura de outros recursos que possam ajudar o paciente a diminuir o desconforto da doena crnica de pele, e at mesmo restabelecer o seu estado original de sade, pode encaminhar a diferentes possibilidades de tratamento. Os aspectos psicossociais envolvidos em qualquer estado de desequilbrio orgnico necessitam ser includos no tratamento, alm dos aspectos fsicos. Dentre as possibilidades que podem contribuir para a complementao da abordagem desses pacientes est o processo psicoteraputico que permite oferecer uma viso mais abrangente do processo de sade e doena. A expresso concreta do corpo, doena fsica, pode tornar-se um estmulo para a busca de entendimento e de um sentido para tal estado. Com esse enfoque ampliam-se as possibilidades de tratamento oferecidas at ento no sistema convencional de sade (Fitzsche et al., 2001; Mller, 2001; Mller, Silva & Haag, 2001).

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