PAGO DE EXCESO EN CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS EN EL EXTERIOR (OPERACIONES ELECTRONICAS Y/O VIAJES)

FORMA-014-D Fecha solicitud: 06/11/2013 Fecha de Impresin: 25/02/2014

N SOLICITUD: 17874256 DATOS DEL TARJETAHABIENTE

CDIGO DE SEGURIDAD: 452d1bca6376e8a34a6c1c046c16b075

PRIMER APELLIDO MOSQUERA CDULA DE IDENTIDAD V-19085303 AO DE EXCESO 2013

DATOS DEL OPERADOR CAMBIARIO

SEGUNDO APELLIDO CARLOS CIUDAD CARACAS

PRIMER NOMBRE JOSE ESTADO DISTRITO CAPITAL

SEGUNDO NOMBRE LUIS CORREO ELECTRNICO jolumoca27@gmail.com

CONCEPTO DE EXCESO TARJETA DE CRDITO PARA VIAJES MONTO EXCEDIDO (US $) 2.11

BANCO EMISOR BANESCO

DECLARACIN JURADA

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara cualesquiera medidas de control. igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ Firma del solicitante NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA N DE TELFONO CONTACTO CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

____________________ Firma autorizada y sello NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

OBSERVACIONES La informacin sobre la cantidad a pagar por concepto de exceso contenida en esta planilla, se corresponde con la registrada y suministrada por su operador cambiario autorizado, en consecuencia la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI) queda exonerada de toda reclamacin y responsabilidad por cualquier dao o perjucio causado al usuario o a terceros, por las imprecisiones, fallas, errores u omisiones contenidas en la misma.