LOGOTIPO DA

EMPRESA

NOME

FICHA PARA CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO

INDIVIDUAL - E.P.I. LEI N 6.514 / 77, PORTARIA N 3.214 E NR-6

R.G.

FUNO :
QTDE

DATA ADM.
DESCRIO

CA

DATA
ENTREGA

DATA
DEVOLUO

(FRENTE)

:
:
ASSINATURA

QTDE

DESCRIO

CA

DATA
ENTREGA

DATA
DEVOLUO

ASSINATURA

RECIBO E NORMAS PARA USO DO EPI

INSTRUES
Declaro que recebi da empresa
os Equipamento(s) de Proteo Individual (E.P.I.),
constante(s) nesta ficha pelo(s) qual(is) assumo total responsabilidade, conforme NR-6. da Portaria 3.214 /
78, quanto:
A) Usar apenas para a finalidade a que se destina;
B) Por sua guarda e conservao;
C) Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para o uso;
D) Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.
Ciente de que, se recusar-me a us-los para os fins previstos, conforme a legislao em vigor estarei sujeito as
penalidades previstas no Art. 482 alnea H da C.L.T., isto , advertncia e/ou demisso por justa causa.
Local e Data:

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(VERSO)

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Assinatura