BAB I PENDAHULUAN

Bidang obstetri banyak berhubungan dengan masalah perdarahan. Meskipun pelayanan rumah sakit dalam hal ketersediaan darah untuk transfusi telah dapat menurunkan angka kematian maternal, kematian akibat perdarahan masih merupakan penyebab utama dari kematian maternal.(1) Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (sectio cesarea ) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat ter adi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan bersama!sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung dari kematianmaternal.(",#) $ecara global insidens kematian maternal masih sangat tinggi, mencapai %&& i'a per hari. Pada tahun "&1& silam, tercatat sekitar "%(.&&& kasus kematian maternal, ))* ("%+.&&&) diantaranya ter adi di negara!negara berkembang terutama ka'asan ,frika sub!$ahara dan ,sia $elatan. -ercatat dua negara dengan insidens kematian maternal tertinggi masing!masing .ndia 1)* (/0.&&& kasus) dan 1igeria 1+* (+&.&&& kasus). -u uh negara berikutnya meliputi 2ongo (1/.&&& kasus), Pakistan (1".&&& kasus), $udan (1&.&&& kasus), .ndonesia ().0&& kasus), 3thiopia ().&&& kasus), -an4ania (%./&& kasus) and Bangladesh ((."&& kasus)(.1,") 2ematian maternal adalah kematian seorang 'anita 'aktu hamil atau dalam +" hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. $ebab!sebab kematian ini dapat dibagi dalam " golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi!komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan

sebab!sebab lain sepertipenyakit antung, kanker, dan lain sebagainya.(#) $uatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi /&& cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1&&& cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bah'a perdarahan yang terlihat pada 'aktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. $eringkali sectio cesarea menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh darah(#,+)

"

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah /&& cc atau lebih yang ter adi setelah anak lahir. Perdarahan dapat ter adi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.(1,") 5efinisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalah perdarahan /&& cc atau lebih yang ter adi setelah plasenta lahir.(") B. EPIDEMIOLOGI ,ngka ke adian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu /!% *. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada 'anita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.(#) 5i negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi(",+) C. KLASIFIKASI Berdasarkan onset perdarahan, diklasifikasikan men adi perdarahan postpartum dini dan lan ut. Menurut 'aktu ter adinya dibagi atas dua bagian 6 (#) a. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang ter adi dalam "+ am setelah anak lahir. b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang ter adi antara "+ am dan 0 minggu setelah anak lahir.

2lasifikasi berdasarkan tanda dan ge ala klinis sebetulnya bersesuaian dengan persentase volume kehilangan darah 2linis Palpitasi, takikardi, di44iness 9emah, takikardia, berkeringat :elisah, pucat, oligouria Pingsan, anuria, takipneu D. ETIOLOGI Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor!faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan alan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.(+,/) 1. -onus a. ,tonia uteri ,tonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah anin keluar dari rahim.(#,+,/,0) Perdarahan postpartum secara fisiologis di control oleh kontraksi serat! serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. ,tonia uteri ter adi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. ,tonia uteri uga dapat timbul karena salah penanganan kala ... persalinan, dengan memi at uterus dan mendorongnya keba'ah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. ,tonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.(+,/,() 5isamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan ; $indroma -ekanan darah 1ormal Menurun (&!%& /&!(& 5efisit 7olume * 1&!1/ 1/!"& "&!"/ "/!#& 8c /&&!1&&& 1&&&!1/&& 1/&&!"&&& "&&&!"/&&

$heehan ; sebagai akibat sehingga kakeksia, ter adi

nekrosis

pada

hipofisis

pars

anterior

insufiensi bagian tersebut dengan ge ala 6 astenia, fungsi seksual dengan atrofi alat!alat genital,

hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan penurunan kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.(+,/,() Beberapa hal yang dapat mencetuskan ter adinya atonia meliputi 6 (#,),1&) a. Manipulasi uterus yang berlebihan b. :eneral anestesi (pada persalinan dengan operasi) c. <terus yang teregang berlebihan d. 2ehamilan kembar. e. =etal macrosomia ( berat anin antara +/&& > /&&& gram ) f. Polyhydramnion g. 2ehamilan le'at 'aktu, h. Partus lama i. :rande multipara (fibrosis otot ! otot uterus ), . ,nestesi yang dalam k. .nfeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), l. Plasenta previa, m. $olutio plasenta,

".

-issue (#) a. ?etensio plasenta b. $isa plasenta c. Plasenta acreta dan variasinya ,pabila plasenta belum lahir setengah am setelah anin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. @al ini bisa disebabkan karena 6 plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.(#) Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak ter adi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan ter adi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena6 (+,/) ! kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta plasenta adhesive. ! Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium > sampai diba'ah peritoneum ( plasenta akreta > perkreta ). ! Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala .... $ehingga ter adi lingkaran konstriksi pada bagian ba'ah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).(0,() $isa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab "&!"/ * dari kasus perdarahan postpartum. Penemuan <ltrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. @al ini bisa digunakan ika perdarahan beberapa am setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. ,pabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.(#) (

#.

-rauma $ekitar "&* kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma alan lahir.(#,%,)) a. ?uptur uterus b. .nversi uterus c. Perlukaan alan lahir d. 7aginal hematom ?uptur spontan uterus arang ter adi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, ri'ayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oAytosin. ?epture uterus sering ter adi akibat aringan parut section secarea sebelumnya.(#) 9aserasi dapat mengenai uterus, cerviA, vagina, atau vulva, dan biasanya ter adi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, 'alau begitu laserasi bisa ter adi pada sembarang persalinan. darah diba'ah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat men adi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa am dan bisa menyebabkan ter adinya syok. 3pisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan ika mengenai artery atau vena yang besar, ika episitomi luas, ika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau ika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.(#,0) Perdarahan yang terus ter adi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. 2etika laserasi cerviA atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menon ol kedalam kavum uteri.

Peristi'a ini ter adi tiba!tiba dalam kala ... atau segera setelah plasenta keluar. .nversio uteri dapat dibagi (0,(,)) ! ! ! =undus uteri menon ol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut. korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina <terus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. -indakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.(#,0) Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang la4im pada kala ... atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat menun ukkan tumor yang lunak diatas serviA uteri atau dalam vagina. 2elainan tersebut dapat menyebabkan keadaan ga'atdengan angka kematian tinggi ( 1/ > (& * ). ?eposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. +. -hrombin 6 2elainan pembekuan darah :e ala!ge ala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa 6(#,0) a. @ipofibrinogenemia, b. -rombositopenia c. .diopathic trombocytopenic purpura d. @399P syndrome ( hemolysis, elevated liver en4ymes, and lo' platelet count ), e. 5isseminated .ntravaskuler 8oagulation,

f. 5ilutional coagulopathy bisa ter adi pada transfusi darah lebih dari % unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak. Perdarahan postpartum akibat gangguan koagulasi dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan, apalagi disertai ri'ayat mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya (#,+,)) Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi uterus, sisa plasenta, abnormalitas involusi uterus, atau oleh penyebab primer di atas tetapi terlambat diidentifikasi. -idak arang perdarahan postpartum sekunder bersifat mengancam i'a ika tidak dikenali dan ditangani segera.()) D. FAKTOR RESIKO ?i'ayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk ter adinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan ter adinya hemorraghe postpartum (#,0,))6 1. :rande multipara ". Perpan angan persalinan #. 8horioamnionitis +. 2ehamilan multiple /. .n eksi Magnesium sulfat 0. Perpan angan pemberian oAytocin

E.

DIAGNOSIS

@emorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari "& minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari "& minggu disebut sebagai aborsi spontan.()) Beberapa ge ala yang bisa menun ukkan hemorraghe postpartum 6 1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol ". Penurunan tekanan darah #. Peningkatan detak antung +. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit ) /. Pembengkakan dan nyeri pada aringan daerah vagina dan sekitar perineum -idak perlu mengukur umlah perdarahan sebanyak definisi (B/&& cc pada persalinan pervaginam atau B1&&& cc pada persalinan perabdominal) untuk memulai penanganan perdarahan postpartum sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. 9agipula, perdarahan postpartum bukanlah diagnosis melainkan sebuah kondisi yang harus dicari penyebabnya, misalnya karena atonia uteri, robekan alan lahir, sisa plasenta, gangguan koagulasi, atau penyebab lain (#). -abel #. 5iagnosis Perdarahan Postpartum :e ala dan tanda yang selalu ada <terus tidak berkontraksi (teraba lunak) Perdarahan segera <terus berkontraksi baik Plasenta lahir lengkap -ampak laserasi Perdarahan segar dan pulsatif Perdarahan segera (pervaginam atau intraabdominal) 1yeri perut hebat Plasenta belum lahir setelah :e ala dan tanda yang kadang! kadang ada $yok 5iagnosis ,tonia uteri

Pucat 9emah Menggigil

?obekan alan lahir

$yok 1yeri tekan perut

?uptur uteri

-ali pusat putus

?etensio

1&

#& menit <terus berkontraksi baik Perdarahan segera Plasenta atau sebagian selaput lahir tidak lengkap Perdarahan segera <terus tidak teraba 9umen vagina terisi massa 1yeri Perdarahan segera $ubinvolusi uterus 1yeri tekan perut ba'ah Cnset B "+ am pasca persalinan Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur, berbau)

.nversio uteri Perdarahan lan utan <terus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang $yok neurogenik Pucat dan limbung

plasenta

$isa plasenta

.nversio uteri

,nemia 5emam

Perdarahan terlambat 3ndometritis $isa plasenta terinfeksi

Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam 'aktu singkat ibu dapat atuh kedalam keadaan syok. ,tau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan!lahan tapi ter adi terus menerus sehingga akhirnya men adi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun atuh kedalam syok.(+) Pada perdarahan melebihi "&* volume total, timbul ge ala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, eAtremitas dingin, sampai ter adi syok. tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, eAtremitas dingin, sampai ter adi syok.(#) Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi alan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti trauma setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang ter adi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau alan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan

11

lembek dan membesar ika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi alan lahir. Perdarahan akibat gangguan koagulasi baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ri'ayat hal yang sama pada persalinan sebelumnya, tendensi perdarahan pada bekas ahitan, bekas suntikan, atau timbul hematoma. Pada pemeriksaan penun ang ditemukan hasil faal hemostasis abnormal. Daktu perdarahan dan 'aktu pembekuan meman ang, trombositopenia, ter adi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya =5P (=ibrin 5egradation Product). Predisposisi ter adinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian anin dalam rahim, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis (#). Berikut langkah!langkah sistematik untuk mendiagnosa postpartum.(+) 1. ". #. Palpasi uterus 6 bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri Memeriksa plasenta dan ketuban 6 apakah lengkap atau tidak 9akukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari 6 a. $isa plasenta dan ketuban b. ?obekan rahim c. Plasenta succenturiata +. .nspekulo 6 untuk melihat robekan pada cerviA, vagina, dan varises yang pecah. F. Manajemen Perdarahan Po !"ar!#m $ecara umumnya, bila terdapat perdarahan yang abnormal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, tekanan darah E )& mm@g, atau nadi B 1&&A per menit), maka penanganan harus segera dilakukan, perdarahan

1"

demikian halnya pada perdarahan postpartum. ,da empat komponen yang harus dilakukan secara simultan yaitu, komunikasi, resusitasi, monitoring dan investigasi, dan menghentikan penyebab perdarahan (#). 2omunikasi bermakna meminta bantuan, memobilisasi seluruh tenaga yang ada dan mempersiapkan fasilitas tindakan ga'at darurat. 2omunikasi dengan pasien dan keluarganya uga penting seputar kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan (#) -u uan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.(11) -erapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai " bagian pokok 6 ()) 1. ?esusitasi dan mana emen yang baik terhadap perdarahan . ?esusitasi dilakukan dengan pendekatan ,B8. Jalan napas ( airway) dipastikan bebas dan pernapasan (breathing) dengan. ,kses sirkulasi (circulation) a) oksigen konsentrasi tinggi (1&!1/ liter per menit) via facemask b) Pemberian cairan 6 berikan normal saline atau ringer lactate c) -ransfusi darah 6 bisa berupa 'hole blood ataupun packed red cell d) 3valuasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke gin al adekuat bila produksi urin dalam 1 am #& cc atau lebih) ". Mana emen penyebab hemorraghe postpartum -entukan penyebab hemorraghe postpartum 6 a. ,tonia uteri

1#

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. ,tonia uteri. 2etika diagnosis atonia uteri ditegakkan segera lakukan kompresi bimanual interna dan pastikan vesica urinaria dalam keadaan kosong. $atu tangan pada dinding perut menahan bagian posterior uterus, tangan yang lain pada korpus anterior dari vagina, keduanya ditekan untuk mengkompresi uterus. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1!" menit. Jika tidak, teruskan kompresi bimanual interna hingga / menit 1).

:ambar 1. 2ompresi bimanual interna (dikutip dari kepustakaan no. +) Jika kompresi bimanual interna tidak berhasil, minta bantuan orang lain melakukan kompresi bimanual eksterna sambil melakukan tahap penatalaksanaan atonia uteri selan utnya ika penolong hanya seorang diri. 2ompresi bimanual eksterna dilakukan dengan meletakkan satu tangan pada dinding perut, sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus, tangan yang lain terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian epit uterus di antara kedua tangan tersebut. (+)

1+

:ambar ". 2ompresi bimanual eksterna (dikutip dari kepustakaan no. 1&) 9angkah selan utnya adalah pemberian uterotonika berupa in eksi

metilergometrin &," mg intramuskular dan pemberian drips oksitosin "& .< dalam /&& cc larutan ?inger 9aktat. 2epustakaan lain mengan urkan pemberian misoprostol sebagai alternatif, dosisnya bervariasi dari "&& hingga 1&&& mcg, diberikan per oral atau per rectal (+). Bila atonia tidak teratasi ru uk segera ke rumah sakit sambil meneruskan pemberian cairan intravena dan kompresi aorta abdominalis hingga ibu mencapai tempat tu uan. (11)

:ambar #. 2ompresi aorta abdominalis (dikutip dari kepustakaan no. 1&) Beberapa kepustakaan mengan urkan tamponade uterus misalnya dengan balon untuk mengurangi bahkan menghentikan perdarahan. Berbagai tipe kateter berbalon dapat digunakan misalnya kateter =oley, ?usch, $C$ Bakri, $engstaken!Blakemore, atau menggunakan kondom dan handscoen steril. -ampon kasa uterovaginal tidak dian urkan lagi (#,/,%).

1/

:ambar +. ,. -ampon balon hanscoen B. -ampon $C$ Bakri (dikutip dari kepustakaan no. 1&) 5i rumah sakit ru ukan, ketika perdarahan masih terus berlangsung maka segera dimulai tindakan operatif, mulai dari ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika, suturing hemostatis, hingga histerektomi bila perlu. (+,11).

:ambar / 9igasi arteri uterina (dikutip dari kepustakaan no.+) $uturing hemostatik, salah satunya metode B!9ynch, terbukti efektif mengontrol perdarahan pada atonia uteri dan mengurangi angka histerektomi. Prinsip metode ini adalah kompresi uterus difus. Metode B!9ynch mengkompresi uterus pada bagian anterior dan posterior dengan dua ahitan elu ur vertikal menggunakan benang kromik (+).

10

:ambar 0. B!9ynch suturing (dikutip dari kepustakaan no. %) Metode definitif menghentikan perdarahan postpartum adalah histerektomi. @isterektomi merupakan langkah terakhir ketika berbagai metode gagal. @isterektomi tanpa terapi bedah alternatif terlebih dahulu mungkin sa a dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan ibu. (%) a. ?etensi atau sisa plasenta 2ontraksi uterus yang efektif akan ter adi ketika plasenta mengalami ekspulsi komplit termasuk tanpa bekuan darah di cavum uteri. Pada retensio plasenta, sepan ang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Pengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta. Bila sebagian plasenta telah terlepas dan menimbulkan perdarahan yang cukup banyak segera antisipasi dengan manual plasenta. (#,0,))

:ambar (. Manual plasenta (dikutip dari kepustakaan no +)

1(

$isa plasenta dan bekuan darah diduga bila kotiledon dan selaput ketuban lahir tidak lengkap pada pemeriksaan plasenta, kontraksi baik, robekan alan lahir telah di ahit, tetapi masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum. $isa plasenta dapat dikeluarkan secara manual, kecuali pada kondisi plasenta akreta, inkreta, dan perkreta. <ntuk memastikan adanya sisa plasenta dapat dilakukan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau ultrasonografi. (#) b. ?obekan alan lahir ?obekan perineum, vagina, hingga serviks umumnya mudah diidentifikasi dengan inspeksi dan inspekulo. $emua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat, dan luka ditutup dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. <mumnya pen ahitan dilakukan dengan anestesi lokal, kecuali bila penderita sangat kesakitan dan tidak kooperatif, dapat dilakukan konsultasi dengan se a'at anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat hemostasis (#). ?uptur uteri dan robekan alan lahir yang luas, dalam serta melibatkan struktur sekitar misalnya rektum dan vesika urinaria, membutuhkan intervensi bedah. (/) c. :angguan koagulasi Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan alan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. 9an utkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen). -erapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian 3,8, (epsilon amino caproic acid) (#). d. -erapi pembedahan 1 ) 9aparatomi

1%

Pemilihan enis irisan vertical ataupun hori4ontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan aringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. ?eparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar! benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. ,pabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica. ") 9igasi arteri a) 9igasi uteri uterine Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai )&* darah yang mengalir ke uterus. -idak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. b) 9igasi arteri ovarii Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan c) 9igasi arteri iliaca interna 3fektif mengurangi perdarahan yang bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. ,pabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi. #. @isterektomi Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. -otal histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini 'alaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen ba'ah rahim, serviA, forniA vagina. karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar le'at

1)

G. Pen$e%ahan Pencegahan merupakan tindakan terbaik, dan identifikasi berbagai faktor resiko merupakan salah satu langkah mengantisipasi perdarahan postpartum. $tratifikasi kehamilan berdasarkan resiko memudahkan penataan strategi pelayanan kesehatan terhadap ibu hamil sesuai en ang fasilitas ru ukan. Berbagai hal dapat dilakukan dalam rangka mengantisipasi hal tersebut, antara lain6 1. Mengoptimalkan kondisi ibu sebelum hamil dan sebelum bersalin, misalnya mengatasi anemia, mengobati penyakit kronis, memperbaiki keadaan umum dan lain!lain. ". Mengidentifikasi faktor resiko perdarahan postpartum baik antepartum maupun intrapartum, sehingga kehamilan beresiko tinggi segera dapat ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih di tempat ru ukan dengan fasilitas memadai. #. Membekali diri dengan penguasaan langkah!langkah pertolongan pertama perdarahan postpartum, dan mengadakan ru ukan sebagaimana mestinya.(#,%) $aat persalinan berlangsung, berbagai riset membuktikan mana emen aktif kala tiga berhasil menurunkan insidens perdarahan postpartum. Mana emen aktif kala tiga mencakup6 pemberian uterotonika dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir, penegangan tali pusat terkendali disertai penekanan uterus ke arah dorsokranial (manuver Brandt!,ndre'), dan masase uterus melalui dinding abdomen pasca kelahiran plasenta. 2ombinasi ketiga tindakan tersebut bertu uan menghasilkan kontraksi uterus yang baik sehingga mempersingkat 'aktu dan mengurangi perdarahan pada kala tiga persalinan dibanding mana emen pasif (fisiologis), termasuk mengurangi permintaan transfusi, dan menurunkan angka kematian maternal.

"&

-ertinggalnya sisa plasenta dan bekuan darah dalam kavum uteri dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta dan segera mengevakuasinya secara manual bila ditemukan (#,1&)

:ambar %. Memeriksa kelengkapan plasenta (dikutip dari kepustakaan no 1&) ?obekan alan lahir dapat dicegah dengan menghindari pimpinan persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap, menghindari pertolongan persalinan yang manipulatif dan traumatik. ?obekan alan lahir dapat ter adi saat kepala dan bahu dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat mele'ati introitus dengan menyokong perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati!hati dapat mengurangi regangan berlebihan pada vagina dan perineum. 3pisiotomi rutin untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum tidak didukung oleh bukti!bukti ilmiah yang cukup sehingga tidak dian urkan sebab ustru meningkatkan resiko robekan dera at tiga atau empat, meningkatkan umlah darah yang hilang dan resiko hematom
(1")

"1

""