PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 2014030/IKFM/I/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Sani Tanzilah, dr., dokter pada SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolega RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR CIMAHI SEKTOR CIMAHI
SELATAN, tanggal dua puluh lima Januari tahun dua ribu empat belas, Nomor Polisi:
B/03/I/2014/Reskrim, yang ditandatangani oleh AGUS SETIYONO, pangkat AIPTU, NRP 72080670, dari
izin PL yang disetujui oleh Rokhimin, maka pada hari Sabtu, tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun
dua ribu empat belas, mulai pukul empat belas lewat tiga puluh Waktu Indonesia Bagian Barat, di ruang
bedah Jenazah SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah
dilakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat tersebut:----------------------------------------Nama
: Mr. X-------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-Laki--------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat tanggal lahir: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------I.
PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Tutup / bungkus mayat dari luar ke dalam: Tidak ada.-------------------------------------------------------------1.2 Benda di samping mayat---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Uang Koin: silver seratus rupiah.-------------------------------------------------------------------------------------b. Kepala Sapu Ijuk --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat dua buah kepala sapu ijuk bahan plastik. Yang satu warnanya biru yang satu
berwarna
merah,
panjang
ijuk
empat
belas
sentimeter.----------------------------------------------------c. Sandal------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sepasang sandal bahan kulit, warna hitam ukuran L. pada sisi luar kedua sandal
terdapat merek bahan plastik, dengan tulisan EGALEO warna kuning dengan tiga bintang
warna biru. Pada dasar sandal terdapat merk bahan plastic dengan tulisan EGALEO warna
kuning dengan enam bintang.------------------------------------------------------------------------------------ Terdapat sebuah sandal selop (kiri) bahan plastic warna hitam. Panjang sandal dua puluh
Sembilan sentimeter, lebar sepuluh sentimeter. Pada permukaan selop terdapat lubanglubang, diameter nol koma lima sentimeter.terdapat tiga belas lubang.------------------------------d.
Kemeja--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah kemeja warna putih bahan katun,panjang empat puluh Sembilan sentimeter,
lingkar pinggang empat puluh tiga sentimeter, lingkar leher enam belas sentimeter, lingkar
lengan empat belas sentimeter. Pada bagian leher terdapat dua buah kancing warna putih
loreng-loreng,diameter satu sentimeter, bahan plastik. Pada sisi kiri depan terdapat saku
tempel, ukuran sepuluh sentimeter, pada permukaan depan terdapat bercak-bercak coklat
dan hijau.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Kaos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Terdapat sebuah kaos , warna putih bahan katun, panjang enam puluh dua sentimeter,
lingkar pinggang empat puluh dua sentimeter, lingkar leher enam belas sentimeter,lingkar
lengan tujuh belas sentimeter. Pada bagian leher terdapat karet, lebar dua koma lima
sentimeter. Pada permukaan depan tengah, terdapat gambar 6 warna hijau. Pada dada
kanan terdapa tulisan MARGANA warna hijau. Pada dada kiri terdapat tulisan PARTAI PDK
PERSATUAN DEMOKRASI KEBANGSAAN warna hijau, terdapat gambar rantai melingkar
warna kuning. Pada permukaan belakang terdapat gambar 6 warna hijau, dan terdapat
tulisan PARTAI PDK PERSATUAN DEMOKRASI KEBANGSAAN warna hijau, terdapat
gambar rantai melingkar warna kuning. Terdapat bercak kering warna coklat dan hijau.--------- Terdapat sebuah kaos berwarna biru ukuran L, pada sisi kiri depan berwarna kuning, biru
dan putih. Pada lengan kanan terdapat tulisan KAMARGA KURNIA warna kuning, dibordir.f. Tas--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah tas jinjing bahan kanvas, warna kombinasi, orange, merah, hitam,
hijau,kuning dan krem, panjang empat puluh sentimeter, lebar delapan belas sentimeter,tinggi
tiga puluh dua sentimeter. Pada sisi kiri dan kanan tas terdapat saku tempel, panjang enam
belas sentimeter, lebar dua puluh dua sentimeter. Terdapat penutup saku, panjang
empat------

---------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

------------------------------------------------------------------------Lanjutan
VeR
No.2014030/IKFM/I/2014
belas sentimeter,lebar Sembilan belas sentimeter. Terdapat sebuah kancing cetet bahan
logam, diameter satu koma lima sentimeter. Pada bagian luar belakang terdapat sebuah saku
bobok dengan resleting di bagian luar. Ukuran saku lima belas sentimeter. Resleting dari
bahan plastic, warna hitam, panjang lima belas sentimeter. Kepala resleting bahan logam,
warna silver, panjang empat sentimeter, terdapat tulisan NVAVTO SPORT. Pada sisi depan
dan belakang terdapat pegangan tas bahan anyaman warna hitam, panjang lima puluh tiga
sentimeter. Terdapat empat pengait besi pada kedua ujung pengait tas. Ukuran pengait,
panjang empat koma lima sentimeter, lebar dua sentimeter. Pada bagian tengah tas terdapat
resleting, bahan plastic, warna hitam, panjang empat puluh lima sentimeter. Terdapat kepala
resleting bahan logam warna silver, panjang empat sentimeter, terdapat tulisan NVAVTO
SPORT. Pada kedua ujung resleting terdapat pengait besi, panjang tiga sentimeter, lebar
dua sentimeter. Lapisan dalam tas bahan kain mengkilat warna hitam,pada sisi dalam depan
terdapat saku bobok ukuran lima belas sentimeter dengan resleting hitam bahan plastik,
kepala resleting berukuran dua koma lima sentimeter. Pada sisi belakang dalam terdapat
saku tempel,ukuran dua belas sentimeter.------------------------------------------------------------------g. Celana--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah celana jeans warna biru tua, lingkar pinggang tiga puluh dua sentimeter,
lingkar kaki tujuh belas sentimeter, panjang Sembilan puluh empat sentimeter. Pada bagian
depan terdapat dua saku bobok ukuran sebelas sentimeter. Pada saku bobok kanan terdapat
saku tempel, ukuran enam sentimeter. Pada bagian tengah terdapat resleting bahan logam,
panjang sepuluh sentimeter, kepala resleting panjang dua sentimeter. Pada bagian tengah
terdapat kancing logam, diameter satu koma lima sentimeter, terdapat tulisan ORMAVEL.
Pada bagian belakang dalam celana terdapat sebuah label hitam, panjang enam koma lima
sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter. Tulisan ORMAVEL warna merah dan tulisan
MANS WEAR warna putih. Pada bagian belakang celana terdapat saku tempel, ukuran tiga
belas sentimeter. Pada bagian pinggang terdapat lima buah tempat ikat pinggang, panjang
enam sentimeter, lebar satu sentimeter. Terdapat bercak basah dan kering warna coklat.------h. Sarung--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah sarung warna kombinasi hijau tua,coklat muda,putih, biru, ungu,motif kotakkotak. Panjang seratus dua puluh delapan sentimeter,lebar seratus sentimeter. Terdapat
bercak kering warna coklat.--------------------------------------------------------------------------------------1.3 Perhiasan yang dipakai mayat-------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah karet gelang, dipakai di pergelangan tangan kanan, diameter empat belas
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.4 Mayat menggunakan pakaian--------------------------------------------------------------------------------------------a.. Celana panjang----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah celana panjang bahan kain warna biru tua, ukuran dua puluh Sembilan.
Terdapat dua buah saku bobok,ukuran empat belas sentimeter. Pada bagian tengah terdapat
resleting bahan plastic biru tua panjang enam belas sentimeter, kepala resleting warna biru
tua, bahan plastic, panjang satu koma lima sentimeter. Terdapat sebuah kancing kait warna
silver ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter, terdapat tulisan YKK digrafir.
Terdapat lima buah tempat ikat pinggang, panjang lima sentimeter, lebar satu sentimeter.
Pada sisi kanan celana robek,panjang 39 sentimeter, celana basah.---------------------------------1.5. Kaku mayat terdapat pada kelopak mata kanan dan kiri, rahang bawah, lengan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri, belum lengkap, mudah dilawan.---------------------------------------------------------------------1.6 Mayat adalah seorang laki-laki, Kewarganegaraan Indonesia, warna kulit kuning langsat, gizi
kurang, zakar disunat, panjang badan seratus lima puluh sembilan sentimeter, berat badan kurang
lebih lima puluh dua kilogram.--------------------------------------------------------------------------------------------1.7 Identifikasi Khusus------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada pipi kanan dan pipi kiri terdapat bercak hitam.------------------------------------------------------- Pada pada paha bagian dalam terdapat jaringan parut ukuran lima sentimeter kali satu koma
delapan sentimeter, warna kecoklatan bentuk tidak teratur, arah vertikal, terletak enam
sentimeter dari garis tengah ke arah dalam, duapuluh satu sentimeter di atas lutut kiri.---------

Terdapat jaringan parut satu koma dua sentimeter di atas punggung kaki kiri satu koma dua
sentimeter kalo nol koma tiga sentimeter, warna kuning kemerahan, arah horizontal, batas
tegas,tepi tidak rata.------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada punggung terdapat sekumpulan bercak putih berukuran dua puluh empat sentimeter
kali dua puluh delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------------------ Pada pinggang bagian belakang terdapat sekumpulan bercak putih berukuran lima belas
-----------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman ketiga
- sentimeter kali tujuh belas sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.2014030/IKFM/I/2014
1.8. Rambut-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rambut kepala tidak mudah dicabut, berwarna hitam putih, tumbuh lebat, panjang rata-rata
sembilan sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata tidak mudah dicabut, tumbuh lebat, panjang rata-rata dua sentimeter.----------------- Bulu mata tidak mudah dicabut, berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang rata-rata nol koma
delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------ Kumis tidak mudah dicabut, berwarna hitam putih, panjang satu koma lima sentimeter.------- Jenggot tercukur.--------------------------------------------------------------------------------------------------- Rambut ketiak jarang, panjang rata-rata tiga koma tiga sentimeter berwarna hitam, tidak
mudah dicabut.------------------------------------------------------------------------------------------------------ Rambut kemaluan tumbuh lebat, warna hitam sebagian beruban, sukar di cabut, panjang
rata-rata tiga sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------- Rambut tungkai kanan jarang, panjang kira-kira dua koma enam sentimeter berwarna hitam,
tidak mudah dicabut.------------------------------------------------------------------------------------------------ Rambut tungkai kiri jarang, panjang dua koma tujuh sentimeter, tidak mudah di cabut.---------1.9. Kepala--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kepala berbentuk simetris.--------------------------------------------------------------------------------------- Mata kanan terbuka nol koma dua sentimeter dan mata kiri terbuka nol koma empat
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat.----------------------------------------------------------------- Selaput bola mata kanan dan mata kiri keruh kemerahan. --------------------------------------------- Selaput bening mata kanan dan kiri keruh.------------------------------------------------------------------ Tirai mata kanan dan kiri berwarna coklat.------------------------------------------------------------------- Teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat dengan diameter masing-masing nol koma tiga
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.10. Hidung -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hidung berbentuk simetris. Lubang kanan dan lubang kiri keluar cairan berwarna kekuningan.
Telinga--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telinga berbentuk simetris.---------------------------------------------------------------------------------------Mulut --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mulut terbuka satu koma tujuh sentimeter, dari mulut keluar cairan berwarna kekuningan.--- Bibir berwarna merah keunguan. Tebal bibir atas satu sentimeter. Tebal bibir bawah nol koma
delapan sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------------- Lidah tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------------------ Gigi geligi berjumlah dua puluh buah. Gigi geraham kecil pertama kanan atas tidak ada, gigi
geraham besar kedua dan ketiga kanan atas sisa akar. Gigi geraham besar kanan pertama,
kedua, dan ketiga tidak ada. Gigi geraham kecil pertama kiri atas tidak ada. Gigi geraham
besar pertama dan ketiga kiri atas tidak ada. Gigi geraham besar pertama, kedua, dan ketiga
kiri bawah tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------1.11 Dari lubang kemaluan tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------1.12 Luka-luka. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kepala------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pada dahi kanan, dua sentimeter dari garis tengah, enam sentimeter dari alis, terdapat luka
lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, berwarna
putih, tidak ada rembesan darah, tidak ada jembatan jaringan.----------------------------------------- Pada dahi kanan, tiga koma lima sentimeter dari alis, satu koma tujuh sentimeter dari garis
tengah, terdapat luka lecet ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter,
berwarna putih, tidak ada rembesan darah.---------------------------------------------------------------- Tepat di atas alis kanan, nol koma lima sentimeter dari garis tengah, terdapat luka lecet
ukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, berwarna putih.-------------------

b. Batang Tubuh-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada punggung, enam sentimeter dari garis tengah, empat puluh sentimeter dari puncak
bahu, terdapat luka lecet satu sentimeter kali nol dua sentimeter, dasar jaringan di bawah
kulit. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Tungkai dan Kaki Kanan------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada paha kanan tujuh belas sentimeter dari lutut pada garis tengah terdapat luka lecet,
panjang
tiga
sentimeter
berbentuk
garis,
berbatas
tegas,
berwarna
putih.----------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman empat
-------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.2014030/IKFM/I/2014
Pada paha kanan, sembilan sentimeter dari tulang panggul enam sentimeter dari garis
tengah kearah luar terdapat sekumpulan luka lecet, luas tujuh belas sentimeter, ukuran
terpanjang dua sentimeter, ukuran terpendek nol koma tiga sentimeter, berbentuk garis,
berbatas tegas, berwarna putih.--------------------------------------------------------------------------------- Pada lutut kanan, tepat pada garis tengah, terdapat luka lecet berukuran nol koma tiga kali
nol koma enam sentimeter, bentuk tidak beraturan, berbatas tegas, berwarna putih.------------ Pada tungkai kanan bawah, dua sentimeter dari garis tengah kearah dalam sepuluh
sentimeter dari pergelangan kaki, terdapat luka lecet berukuran dua kali nol koma dua
sentimeter, berbentuk lonjong, berbatas tegas, berwarna putih---------------------------------------- Pada tungkai kanan bawah, delapan sentimeter dari lutut, tepat digaris tengah, satu kali nol
koma tujuh sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tegas, berwarna putih.---------------------- Pada tungkai kanan bawah, tujuh sentimeter dari lutut, tiga sentimeter dari garis tengah
depan kearah luar, terdapat luka lecet, berukuran satu kali nol koma enam sentimeter,
bentuk tidak teratur, batas tegas, berwarna putih.---------------------------------------------------------- Pada pergelangan kaki kanan, di garis tengah belakang, terdapat luka lecet satu koma enam
kali nol koma empat sentimeter, kedalaman luka nol koma dua sentimeter, berbentuk
lonjong, berbatas tegas.------------------------------------------------------------------------------------------- Pada punggung kaki kanan, satu koma tiga sentimeter dari garis tengah, tujuh sentimeter
dari pergelangan kaki, terdapat luka terbuka berukuran satu koma enam kali nol koma tiga
sentimeter, kedalaman luka nol koma dua sentimeter, berbentuk lonjong, berbatas tegas,
dasar luka otot, sudut tumpul, berwarna putih kecoklatan.----------------------------------------------d.Tungkai dan Kaki Kiri ,---------------------------------------------------------------------------------------------------- Di punggung kaki kiri, lima sentimeter dari garis tengah ke arah dalam, empat sentimeter di
bawah punggung kaki kiri, terdapat luka terbuka, ukuran satu koma lima kali satu koma dua
sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, warna kuning kecoklatan,
kedalaman nol koma dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------------- Pada telapak kaki kiri, dua koma lima sentimeter ke arah dalam dari garis tengah, lima belas
sentimeter di atas tumit, terdapat luka lecet, ukuran dua koma lima kali nol koma dua
sentimeter, bentuk oval, batas tegas, arah mendatar, tepi rata, warna kuning.--------------------- Pada paha kiri, enam sentimeter dari garis tengah ke arah dalam, delapan koma lima
sentimeter di atas lutut, terdapat luka lecet ukuran dua koma lima sentimeter kali no koma
satu sentimeter, arah obliq, bentuk liner, batas tidak tegas tepi rata, warna kuning pucat.------ Pada paha kiri, dua koma lima dari garis tengah ke arah dalam, lima koma lima sentimeter di
atas lutut, terdapat luka lecet ukuran nol koma empat sentimeter kali nol koma dua
sentimeter, bentuk oval, batas tegas tepi rata, warna kuning.------------------------------------------- Pada lutut kiri, tepat di garis tengah dan di tempurumg lutut, terdapat sekumpulan luka lecet,
ukuran lima koma lima sentimeter kali lima koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi
tidak rata, batas tegas, arah mendatar, warna kuning pucat.-------------------------------------------- Pada tungkai kiri, nol koma lima sentimeter dari garis tengah ke arah dalam, empat belas
sentimeter di bawah lutut, terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran dua koma tujuh sentimeter
kali dua koma delapan sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata arah
vertikal, warna kuning pucat.------------------------------------------------------------------------------------- Pada ibu jari kaki kiri bagian luar, lima sentimeter dari garis tengah, tiga belas sentimeter di
bawah pergelangan kaki kiri, terdapat luka lecet dengan kulit terkelupas, ukuran satu koma
delapan sentimeter kali satu koma dua sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, bentuk
tidak teratur, warna kuning kecoklatan,-----------------------------------------------------------

Pada pergelangan kaki kiri belakang, lima sentimeter di atas tumit, terdapat luka lecet ukuran
tiga koma lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter, batas tegas , tepi tidak rata, bentuk
tidak teratur arah obliq, warna putih.--------------------------------------------------------------------------II. KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki, bangsa Indonesia,
warna kulit kuning langsat, gizi kurang, zakar disunat, panjang badan seratus lima puluh
sembilan sentimeter, berat badan kurang lebih lima puluh dua kilogram. --------------------------------------------Pada pemeriksaan luar terdapat luka lecet pada dahi, punggung, paha kanan, lutut kanan
dan kiri, tungkai bawah kanan dan kiri, punggung kaki kanan dan kiri, pergelangan kaki kiri, ibu jari
kaki kiri akibat kekerasan tumpul. Luka terbuka pada punggung kaki kiri akibat kekerasan
tumpul.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke
halaman lima
-

-----------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan
VeR
No.2014030/IKFM/I/2014
-------------------Demikianlah saya uraikan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter sesuai Lembaran Negara no.
350 tahun 1937.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
Ketua Tim Dokter
SMF Ilmu Kedokteran Forensik
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Dokter tersebut diatas,

H. Noorman Herryadi, dr.,Sp. F., SH.

NIP. 195209061984031002

Sani Tanzilah, dr