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Curso de Fisioterapia

ANA CLAUDIA IZEL OLIVA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA SINDROME DO TNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES

2007

ANA CLAUDIA IZEL OLIVA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA SNDROME DO TNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Ricardo Cavalcante.

2007

ANA CLAUDIA IZEL OLIVA

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA SNDROME DO TNEL DO CARPO DECORRENTE DA LER, DORT EM MULHERES.

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2007.

Banca Examinadora: Prof(a): Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof(a): Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof(a): Professor(a) da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Grau: ___________________.

Dedico esta Monografia, em primeiro lugar a Deus, pela sabedoria e determinao. Aos meus pais, Joo e Ftima, por todo apoio, compreenso e amor. E minha av Antnia, por seu amor e dedicao.

AGRADECIMENTOS

Agradeo em primeiro lugar, ao Senhor Jesus, por me conceder sabedoria, para realizar este grande sonho. Aos meus pais: minha me Ftima, uma mulher brilhante, que sempre esteve ao meu lado. Ao meu saudoso pai Joo Jango, que sempre estar em meu corao. Foi um homem trabalhador, que partiu fazendo o que amava, deixou exemplos que nunca esquecerei. Amava os filhos, o trabalho, o aa, e seu time favorito Botafogo. Era a estrela solitria, mas que nunca estava sozinha, porque o meu amor por ele era imenso. A minha saudosa Avo Antnia, no qual, distncia, muito menos, o tempo, conseguiu apagar o amor que eu sentia por ela. Com sua voz doce, seu jeito determinado de ser, nunca ser esquecida. Amava os filhos, netos a famlia com imensa dedicao e carinho. Ao professor Ricardo Cavalcante, pela orientao, por seus conselhos teis e preciosos com e de extremo valor. Aos meus familiares: irmos e irms, Leozinha,Aly,em especial minha querida irm Ana, pois um dia quando pensei em desistir ela me falou Sua profisso admirvel, o paciente deposita a esperana em voc! Ao Joo Batista, pelo incentivo e apoio. Minhas primas: Roberta, Ana Maria, Aline, Pamella, Paula, Adriana, Elmer, Thiago,e outros. Ao meus tios, em especial Luiz Laborda, Minhas tias: Rosa, Maria Antonia, Socorro, Ray, Ftima e toda a famlia Izel, e Oliva. Aos meus cunhados: Alan Carlos, Karin Kharroubi, Rafael. Aos meus sobrinhos: Micaela, Viviane, Vitoria, Rebeca,Michael, Stefano, Joo Vitor. Agradeo a um amigo em especial Sokol Toto, por sua gentileza e apoio. Agradeo a todos os professores, que de um modo especial marcaram a minha vida: Glece, Rosana, Ivone, Diniz, Onesio, Antnio Martins, Oswaldo, Othon e outros admirveis professores. Agradeo a meus amigos que conhece, nos estgios:Narja, Eduardo, L, Daniele, Luciana, Katia e outros. Os amigos da faculdade: Ftima, Danielle, Bianca, Franci, Rafaela, Anne, Felipe, e a todos que indiretamente me ajudaram, com sua amizade, a seguir esta jornada.

Mulher virtuosa quem a achar. O seu valor muito excede o de finas jias. O corao do seu marido confia nela, e no haver falta de ganho (Provrbios 31, versculo 10)

RESUMO A Sndrome do Tnel do Carpo, e uma patologia freqente includa nas Leses por Esforos repetitivos (LER), ou Distrbios Osteomusculares relacionados ao Trabalho (DORT).Sendo, que, o numero de trabalhadoras com esta sndrome, vem crescendo e somando-se a alarmantes estatsticas sobre as doenas ocupacionais. Este estudo,tem como objetivo, apresentar e informar, como a ergonomia associada abordagem fisioteraputica, e como ser de grande auxilio para encontrar solues que ajudem profissionais que utilizam o segmento superior , mais especificamente o punho em sua atividade laboral.

Palavras-chave: trabalho, LER DORT, Sndrome do Tnel do carpo, punho, ergonomia

ABSTRACT The Carpal tunnel syndrome is a frequent pathology enclosed in Repetitive Strain Injuries, or Cumulative Trauma Disorders, related to the work, being the number that it of workers with this syndrome, it comes growing and adding the alarming statisticians on the occupational illnesses. This study it has as objective, to present and to inform as the associated ergonomics the physical therapy boarding, as it will be of great, of to find solutions that help professionals, that they use the superior segment, more specifically the fist in its labor activity.

Key words: work, repetitive strain injuries, cumulative trauma disorders, carpal tunnel syndrome, .fist, ergonomics.

LISTA DE ILUSTRAES

LISTA DE FIGURAS Figura 01: Trabalhadora na fabricao de tecidos .............................................................. 56 Figura 02: rea de dor e parestesia ................................................................................... 56 Figura 03: Teste de Phalen ................................................................................................ 57 Figura 04: Teste de Tnel ................................................................................................... 57 Figura 05: Nervo Mediano ................................................................................................ 58 Figura 06: Nervo Mediano e local de presso .................................................................... 58 Figura 07: STC provvel local da cirurgia....................................................................... 59 Figura 08: Posio correta do punho durante a digitao .................................................. 59 Figura 09: Posio errada do punho durante a digitao ................................................... 59 Figura 10: Luvas antivibratrias ......................................................................................... 60 Figura 11: (Idem) ................................................................................................................ 60 Figura 12: Teclado ergonmico sem fio ............................................................................. 60 Figura 13: Apoio de punho para teclado ............................................................................ 61 Figura 14: Apoio de punho para mouse .............................................................................. 61 Figura 15: Ortese para punho com tala (tnel do carpo) .................................................... 61 Figura 16: Ortese para punho .............................................................................................. 62 Figura 17: Alongamento dos flexores do punho ................................................................ 62 Figura 18: Alongamento dos flexores do punho ................................................................ 62 Figura 19: Trao manual ................................................................................................... 63

LISTA DE GRFICOS

Grfico 01: Antecedentes de trabalho com movimentos repetitivos (620) pacientes ........ 63 Grfico 02: Distribuio por funo (620) pacientes .......................................................... 63 Grfico 03: Distribuio segundo o local de queixas(620) pacientes ................................ 63

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LISTA DE TABELAS Tabela 01: Histrico da STC ............................................................................................... 53 Tabela 02: Causas da STC .................................................................................................. 53 Tabela 03: Dados do NIOSH ............................................................................................. 54 Tabela 04: Tipos de Preveno ............................................................................................ 54 Tabela 05: Grupos de Exerccios ....................................................................................... 55 Tabela 06: Modelo de Elaborao dos Exerccios Laborais Compensatrios (MEELC) .. 55 Tabela 07: Benefcios da Atividade Fsica .......................................................................... 55

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS STC Sndrome do Tnel do Carpo. LER Leses por esforos repetitivos relacionados ao trabalho. DORTS Doenas osteomusculares relacionados ao trabalho. NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health NUSAT- Ncleo de referncia em Doenas Ocupacionais da Previdncia Social. PREVLER Instituto Nacional de Preveno s LER DORT. CAT Comunicao de Acidente de Trabalho INSS Instituto Nacional do Seguro Social OMS Organizao Mundial de Sade. ABERGO Associao Brasileira de Ergonomia. IEA International Ergonomics Association. BLS Bureau of Labor Statistics MEELC Modelo de Elaborao dos Exerccios Laborais Compensatrios

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SUMRIO
INTRODUO ............................................................................................................................................ 13

1-LESES POR ESFOROS REPETITIVOS, DISTRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO E A SNDROME DO TNEL DO CARPO ............................... 1.1 A Histria do Trabalho Feminino ......................................................................................................... 1.2 A Epidemiologia ................................................................................................................................... 1.3 A Sndrome do Tnel do Carpo como Doena Ocupacional ................................................................

14 17 19 22

2-SNDROME DO TNEL DO CARPO ................................................................................................... 24 2.1 Histrico ................................................................................................................................................ 24 2.2 Etiologia ............................................................................................................................................... 25 2.3 Fisiopatologia ....................................................................................................................................... 26 2.4 Diagnstico ........................................................................................................................................... 27 2.5 Sintomatologia ....................................................................................................................................... 28 2.6. Funes da Mo ................................................................................................................................... 30 2.7 Tnel do Carpo ..................................................................................................................................... 30 2.8 Nervo Mediano ..................................................................................................................................... 31

3-PREVENO E TRATAMENTO DA SNDROME DO TNEL DO CARPO ................................. 33 3.1 A Fisioterapia e os Exerccios Laborais ............................................................................................... 3.2 A Ergonomia no Ambiente de Trabalho ................................................................................................ 3.3 A Relao Emocional X Incapacidade .................................................................................................. 3.4 Tratamento Conservador ...................................................................................................................... 33 34 38 41

CONCLUSO .............................................................................................................................................. 44

REFERNCIAS ............................................................................................................................................ 46

ANEXOS I ....................................................................................................................................................... 53 ANEXOS II ..................................................................................................................................................... 54 ANEXOS III .................................................................................................................................................... 55 ANEXOS IV .................................................................................................................................................... 56 ANEXOS V ..................................................................................................................................................... 57 ANEXOS VI .................................................................................................................................................... 58 ANEXOS VII .................................................................................................................................................. 59 ANEXOS VIII ................................................................................................................................................. 60 ANEXOS IX .................................................................................................................................................... 61 ANEXOS X ..................................................................................................................................................... 62 ANEXOS XI .................................................................................................................................................... 63 ANEXOS XII .................................................................................................................................................. 64

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INTRODUO

A mo considerada, um importante instrumento de trabalho, realizando inmeras funes, desde, manobrar empilhadeiras at os mais simples servios. Por sua vez, a sutileza das mulheres, com suas mos delicadas, deram origem , uma nova dinmica na atividade laboral. Sendo que, por meio disto, alguns instrumentos de trabalho, tiveram que ser adaptados, atravs da ergonomia, ao bitipo feminino. Tarefas que eram antes, exclusivamente masculinas, so realizadas tambm por mulheres, com dedicao e desempenho. Nos dias atuais, com a influncia do computador, e de outros fatores de risco, as doenas ocupacionais, esto tendo mais destaque. Sendo, que, entre elas, esta includa a, STC, no qual esta associada ao conjunto de doenas de origem laboral, dentre as LER, DORT. A epidemiologia constata a prevalncia do sexo feminino. Nos ltimos anos, sendo que a mulher vem sendo mais acometida por estas leses, incluindo em destaque, a STC, como uma das principais causas de afastamento de trabalho. A abordagem fisioteraputca, vem sendo na medida do possvel, de grande auxilio. A ginstica laboral, como ferramenta preventiva, utilizada por algumas empresas, e gerando um bem estar no ambiente de trabalho.

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1 LESES POR ESFOROS REPETITIVOS, DISTRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO E A SNDROME DO TNEL DO CARPO LER.

O trabalho uma atividade desenvolvida com o objetivo de produzir a riqueza. considerado, o grande bem da humanidade. E notrio, como se ampliam as necessidades, para ter sempre a melhor qualidade de vida. Na atualidade o termo sade do trabalhador, tomou novos parmetros, com o surgimento de doenas decorrentes das atividades laborais. Os pases industrializados testemunharam o aumento do numero de casos de doenas ocupacionais, denominadas de Leses por esforos Repetitivos ou Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). No Brasil foi reconhecido como doena ocupacional em 1987. A atual nomenclatura encontrada na literatura nacional foi modificada. Anteriormente, era utilizado somente LER, que simplificava a questo, e trazia significado para os achados da poca. Mas, atribura somente aos esforos repetitivos a causalidade das doenas. Mas devido aos avanos dos conhecimentos, mudou-se a concepo agora de que a LER era uma afeco de carter multifatorial, no atribuindo somente aos movimentos e esforos repetitivos a determinao da doena. A mudana para o atual termo DORT alcanou parmetros abrangentes, demonstrando a compreenso de que no somente os aspectos relacionados repetio influenciavam para o surgimento de tais doenas. Vrios estudos demonstram maior prevalncia no sexo feminino, quando comparado aos homens. As tarefas e obrigaes no trabalho so diferentes entre os sexos, inclusive quando esto trabalhando na mesma indstria e ocupao. QUEIROZ. (Apud MESSING 2005), quando se refere aos riscos para a sade das trabalhadoras do Canad, indica que recentemente alguns estudos comearam E esclarecido, que a LER, DORT e um fenmeno mundial, citamos algumas nomenclaturas usados em outros pases, no qual varia muito. Assim, os Estados Unidos recebe a denominao de Cumulative Trauma Disorders (CTD), no Japo Ocuppational Cervicobrachial Disorders (OCD), na Frana Ocuppational Overuse Syndrome (OOS). E recomendvel, o uso simplificado para Work Musculoskeletal Disorders (WRMD) foi adotado pelo Brasil, em 1998, tendo sido traduzido para Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).

15 [...] A natureza impe ao gnero humano a necessidade de prover a vida diria atravs do trabalho. Dessa necessidade, surgiram todas as artes como mecnicas e as liberais, que no so desprovidas de perigos, como, alias todas as coisas humanas. E foroso confessar que ocasionam no poucos danos aos arteses, certos ofcios que eles desempenham. Onde esperavam obter recursos para sua prpria manuteno e a da famlia, encontram graves doenas e passam a amaldioar a arte a qual se haviam dedicado (idem) 1.

As doenas ocupacionais esto mais presentes no dia a dia do trabalhador. A LER, DORT, esta sendo uma das principais conseqncias de perdas de inmeros empregos. Apesar das empresas da modernizao da tecnologia, e com o surgimento da informtica. Presente em grandes companhias e, em milhares de lares, sendo que, e quase impossvel evitar o uso em excesso, durante um longo tempo, e associado a uma m adequao ao ambiente, poder influenciar As causas de LER, DORT so diversas: Fora Excessiva, Posturas Incorretas, Vibrao e Compresso, Repetitividade. Segundo OLIVEIRA (1991) [...] So desordens neuro-msculo-tendinosas de origem ocupacional, que atingem os membros superiores, espdua e pescoo causadas pelo uso repetitivo e forado de grupos musculares ou manuteno de postura forada.

[...] transtornos funcionais, transtornos mecnicos e leses de msculos e; ou tendes e; ou fscias e; ou nervos e; ou de bolsas articulares e pontas sseas nos membros superiores ocasionados pela utilizao, biomecanicamente, incorreta dos membros superiores, que resultam em dor, fadiga, queda da performance no trabalho, incapacidade temporria e, conforme o caso pode evoluir para uma sndrome dolorosa crnica, nesta fase agravada por todos os fatores psquicos (inerentes ao trabalho ou no) capazes de reduzir o limiar de Sensibilidade dolorosa do individuo. (Couto, 1991) 2

Os fatores que colaboram, para a formao da TRIADE da leso ocupacional so: mobilirio inadequado, ausncia de conhecimentos sobre a ergonomia e estilo de vida

___________. LER Lesoes por Esforco Repetitivo. Fasciculo 1.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional. So Paulo.1996. 2 COUTO, H.A . Guia Prtico: tenossinovites e outras leses por traumas cumulativos nos membros superiores de origem ocupacional. Belo Horizonte.Editora: Ergo. 1991.

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incoerente. E sexo feminino e o mais acometido, dentre essas leses esto includos a Sndrome do Tnel do Carpo, acometida por exerccio repetitivo. (Barbosa, 2005) A LER, DORT, segundo o Ministrio da Previdncia Social, atravs da Norma Tcnica para Avaliao da Incapacidade (1993), fica como estgios evolutivos: Grau I: Sensao de peso e desconforto no membro afetado. Dor espontnea localizada nos membros superiores ou cintura escapular, s vezes com pontadas que aparecem em carter ocasional durante a jornada de trabalho e no interferem na produtividade. No h uma irradiao ntida. Melhora com o repouso. E em geral leve e fugaz. Os sinais clnicos esto ausentes. A dor pode se manifestar durante o exame clnico, quando comprimida a massa muscular envolvida. Tem um bom prognstico. Grau II: A dor e mais persistente e mais intensa e aparece durante a jornada de trabalho intermitentemente. E tolervel e permite o desempenho da atividade profissional, mas j com reconhecida reduo da produtividade nos perodos de exacerbao. A dor tornase mais localizada e pode estar acompanhada de formigamento e calor, alm de leves distrbios de sensibilidade. Pode haver uma irradiao definida. A recuperao e mais demorada mesmo com o repouso e a dor pode aparecer, ocasionalmente, quando fora do trabalho durante as atividades domesticas. Os sinais clnicos, de modo geral, continuam ausentes. Pode ser observada, por vezes, pequena nodulao acompanhando a bainha dos tendes envolvidos. A palpao da massa muscular pode revelar hipertonia e dolorimento. Prognstico favorvel. Grau III: A dor torna-se mais persistente e mais forte e tem irradiao mais definida. O repouso em geral somente atenua a intensidade da dor, nem sempre fazendo-a desaparecer por completo, persistindo o dolorimento. H freqentes paroxismos dolorosos mesmo fora do trabalho, especialmente noite. E freqente a perda de fora muscular e parestesias. H sensvel queda da produtividade quando no impossibilidade de executar a funo. Os trabalhos domsticos so limitados ao mnimo e muitas vezes no so executados. Os sinais clnicos esto presentes. O edema e freqente a recorrente, a hipertonia muscular e constante, as alteraes da sensibilidade esto quase sempre presentes, especialmente nos paroxismos dolorosos e acompanhados por manifestaes vagas como palidez e hiperemia e sudorese na mo. A mobilizao ou palpao do grupo muscular acometido provoca dor forte. Nos quadros com comprometimento neurolgico compressivo a eletroneumiografia pode estar alterada. Nessa etapa o retorno a atividade produtiva e problemtica. Prognostico reservado. Grau IV: A dor e forte continua, por vezes insuportvel, levando o paciente a intenso sofrimento. Os movimentos acentuam consideravelmente a dor, que em geral se estendem a

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todo o membro afetado. Os paroxismos de dor ocorrem mesmo quando o membro esta imobilizado. A perda de fora e a perda do controle dos movimentos se fazem constantes. O edema e persistente e podem aparecer deformidades, provavelmente por processos fibrticos, reduzindo a circulao linftica de retorno. As atrofias, principalmente dos dedos, so comuns e atribudas ao desuso. A capacidade de trabalho e anulada e a invalidez se caracteriza pela impossibilidade de um trabalho produtivo regular. Os atos da vida diria so tambm altamente prejudicados. Nesse estagio so comuns as alteraes psicolgicas com quadros de depresso, ansiedade e angustia. Prognostico sombrio.

[...] O fenmeno DORT deve ser entendido como sendo o produto das interaes que ocorrem entre o ser humano e seu ambiente, havendo a presena de condies fsicas e psquicas predisponentes, associadas a uma ambiente de trabalho facilitador, cada vez mais incentivador de aspectos quantitativos em detrimento aos aspectos qualitativos. (Deliberato, 2002) 3

1.1 A Histria do Trabalho Feminino

A mulher e um ser admirvel, que ao longo da historia demonstrou empenho e determinao, na busca de suas conquistas. As mulheres historicamente sempre atuaram no mercado de trabalho, mas foi no final da dcada de 60 e inicio de 70, com a Revoluo Sexual nos Estados Unidos, que aumentou a presena feminina na rea profissional, e atualmente e a forca propulsora laborativa no mundo globalizado. (Oneill, 2000) Quando ocorreu, a I e II Guerras mundiais, elas tiverem que assumir a posio masculina no mercado de trabalho. Era representada principalmente pelas jovens, antes do casamento. Ao termino da guerra, muitos homens retornaram a seus lares, mas vieram consigo as conseqncias, porque estavam impossibilitados de retornar a seus postos de trabalho, devido a traumas emocionais e fsicos. A realidade ps-guerra mostrou um novo parmetro, agora, tinha a obrigao de levar o sustento famlia.
3

DELIBERATO,Paulo C.P.Fisioterapia preventiva: Fundamentos e aplicaes.1 ed. So Paulo.Editora.Manole.2002.pg 123.

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Na segunda metade do XVIII, com o surgimento de grandes transformaes ocorridas no processo produtivo, s mulheres continuavam em uma rotina de trabalho exaustiva cerca de ate 17 horas por dia, em pssimas condies de trabalhos, em ambientes midos portas e janelas fechadas, e sem o direito a ir ao banheiro, beber gua, submetidas a espancamentos e ameaas sexuais constantes, e sofrendo pela imensa desigualdade salarial. Devido a estas circunstancias, iniciou-se a Revoluo Industrial na Inglaterra, (17801850) 1 fase, e (1850-1900) 2 fase. Foi um grande marco, que representou o momento da mudana, a consolidao do capitalismo. No dia 8 de marco de 1857, em uma fabrica txtil, em Nova Iorque, 129 operarias morreram queimadas numa ao policial, somente pelo fato de realizarem uma greve, no qual reivindicavam melhores condies de trabalho: a reduo do tempo de servio de 14 para 10 horas dirias, o direito a licena-maternidade. Durante o II Congresso Internacional de Mulheres Socialistas, realizado em 1910, pela ativista pelos direitos femininos, Clara Zetkin, propuseram que o dia 8 de maro fosse declarado como o Dia Internacional da mulher, em homenagem as tecels de Nova Iorque. partir da dcada de 60, com o fortalecimento do movimento feminista, o dia internacional da mulher foi comemorado com mais intensidade em todo o mundo. A mulher passou a ter destaque na sociedade, ganhou espao no mercado de trabalho, o fruto de uma longa jornada de sacrifcios, que geraram conquistas, que s mulheres atualmente podem desfrutar: a liberdade de poder trabalhar, ter uma carreira, votar, sustentar a sua famlia. No Brasil, a histria no foi diferente. As mulheres continuaram na luta do reconhecimento de melhores condies de trabalho, a industrializao teve inicio no nordeste do pas entre as dcadas de quarenta e sessenta. Muitas greves e mobilizaes eram realizadas nas fabricas, no perodo de 1890 a 1930. Apesar do elevado numero de trabalhadoras presentes nos primeiros estabelecimentos fabris brasileiros, As barreiras enfrentadas pelas mulheres para participar do mundo dos negcios eram sempre muito grandes, independentemente da classe social a que pertencessem. (Priore, 2004) Alem de enfrentar os baixos salrios, as discriminaes, agora estavam co uma dura realidade, ter que enfrentar o desemprego. A classe social dominada pelos homens, no aceitava o fato, de a mulher trabalhar fora do lar, porque acreditavam que este comportamento, levaria a degradao da famlia, ou seja, a mulher no teria tempo para cuidar da famlia, e organizar as tarefas do lar. Estas obrigaes eram algum que fazia parte da sociedade da poca. Com o surgimento da ditadura militar, as mulheres foram mais

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oprimidas, sendo que muitas perderam suas vidas, ou buscaram asilo poltico em outros pases. Hoje, a constituio de 1988 concedeu muitas vitorias: licena a gravidez sem perder o emprego ou salrio, entre outros benefcios Leis e projetos de leis foram criados em todo o mundo e passaram a beneficiar as mulheres. Antes no tinha direito a hora extra, e trabalhavam somente ate o quinto ms de gravidez, e no podiam trabalhar em turno. Algo que nos plos industriais, a forma feminina e essencial.

1.2 A Epidemiologia

A maior incidncia esta refletida no sexo feminino, pois esto mais expostas ao risco de estresse, segundo a pesquisa 54% apresentaram sintomatologia. Alem disso, outros fatores tambm contriburam para desencadear LER, DORT como: a desigualdade nas oportunidades de trabalho, e os fatores do risco. Isto influencia, para. O aumento dos ndices de diagnostico, sobre LER, DORT pelos mdicos. Uma pesquisa realizada, em uma populao de 119 pessoas, foi constatado que 39,5% dos pacientes com diagnsticos clinico definido, j na primeira consulta, j possuam algum tipo de DORT de Grau II, 32,8% Grau III, 10,9% Grau IV, somente 16,8% apresentavam Grau I em seus estgios iniciais. Em vrios pases o contingente de trabalhadores atingidos pela LER, DORT e sndrome do tnel do carpo, vem crescendo. A respeito destas mudanas no ambiente de trabalho, o Instituto Nacional de preveno as LER, DORT o PREVLER, juntamente com o Instituto de pesquisas Data folha, constataram, que somente na cidade de So Paulo, foram registrados 310 mil trabalhadores com diagnostico positivo, com relao das doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho. Vejamos alguns dados importantes: LER, DORT atinge especialmente trabalhadores que fazer horas extras, esto sujeitos a mveis e posturas desconfortveis e utilizam computador no trabalho. 36% dos trabalhadores com diagnstico afirmam que sintomas no prejudicam desempenho no trabalho. 53% dos trabalhadores com algum sintoma no procuraram mdico.

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Trabalhadores que esto sujeitos a condies ambientais imprprias no local, de trabalho, como desconforto de postura e mveis desconfortveis, so mais atingidos por dores freqentes (69%), dormncia ou formigamento um tero, sentem inchao em alguma parte do corpo (22%). Sendo que dormncia e formigamento so mais intensos nos punhos, ombros e braos. 26% dos que sentem dores nos dedos das mos e nos punhos afirmam que dor intensa. Inchaos so mais intensos nos punhos, nos ps e nos dedos das mos. Segundo dados da Folha de So Paulo, PERES (2007), o Ministrio da Previdncia Social gastou R$ 981,4 milhes entre 2000 e 2005 para pagar auxlio-doena a 25,08 mil bancrios afastados do trabalho por doenas causadas por movimentos repetitivos. The Bureau of Labor Statistic (BLS) nos Estados Unidos (Departamento da Estatistica do Trabalho), constatou em uma pesquisa no ano de 2006, que o nmero de casos da sndrome de tnel do carpo, reduziu cerca de 21%, e, em trabalhadores com cinco anos ou mais de servio reduziu 27%de trabalho, referente a este tipo de doena. Segundo, BOWLER, (2001) refere que, dentre as leses por esforos repetitivos a Sndrome do Tnel do Carpo atingiu propores epidmicas entre mulheres em algumas ocupaes.

[...] A discusso sexual do trabalho mostra que as mulheres esto nas tarefas mais repetitivas, fragmentadas, nas funes que mais geram doenas. As mulheres ficam doentes no por serem mais frgeis, elas esto mais expostas porque so a Mao de obra que auxilia o desenvolvimento do Brasil. Os empresrios em sua maioria preferem as trabalhadoras porque a produtividade, perfeccionismo, pacincia, delicadeza na execuo das tarefas e dedicao so maiores do que a dos homens. (Oneill 2000) 4

Segundo NICOLETTI (1999) uma pesquisa realizada com 620 pacientes, com LER, 540 (87%) eram do sexo feminino, e 80 do sexo masculino (13%). E a faixa etria mais acometida, era dentre os 26 a 35 anos, a maioria em sua fase produtiva. As pesquisas realizadas no Brasil, no comprovam a quantidade de trabalhadores afetados com sndrome do tnel carpo, mas atravs dos dados de LER, DORT, podemos chegar especificamente, aos sintomas, o qual pode ser concludo atravs de exames especficos.
4

ONEIL, M.J.As mulheres e o risco de LER.Folha de S.Paulo. SoPaulo 02.04.2000

21 [...]o nmero de 310 mil vitimas dessas enfermidades detectado na pesquisa est muito acima dos 19 mil casos de doenas ocupacionais registrados pelo Ministrio da Previdncia no ano passado.Ainda assim, a prpria pesquisa d sinais de que o nmero pode estar muito abaixo da realidade. Por exemplo, se forem acrescentados a esse universo os trabalhadores que tiveram diagnstico de tendinite (6%) e parte daqueles diagnosticados com problemas na coluna, o numero de vitimas da LER,DORT dobraria. (Colluci,2001)5

[...] os dados oficiais ocultam a realidade das doenas ocupacionais. Os casos de doenas do trabalho no Brasil caram 37% em dois anos. Em 1998, foram 30.489 registros. Em 99, o total caiu para 23.903 e, em 2000, ficou em 19.134 casos, num universo de 24 milhes de trabalhadores. O intrigante que de 1980 a 1997, os nmeros foram de alta constante. No ano de 1980, foram registrados 3.713 casos de doenas ligadas ao trabalho. Em 1997, o nmero chegou a 36.648. Para os especialistas em LER, DORT est ocorrendo subnotificao dos casos, ou seja, os trabalhadores ficam doentes, mas no recorrem Previdncia por medo de perder o emprego. (idem) 6

Na maioria dos casos diagnosticados, o paciente omitiu a informao ao empregador, este devido a isto no emitiu a CAT (Comunicao de Acidente de Trabalho), esses dados no foram oficialmente contabilizados. Diferente dos nmeros registrados pelo Ministrio da Previdncia Social. A epidemiologia de uma doena um dado muito importante, com isso pode-se analisar, e discutir melhores abordagens de tratamento e preveno. E sem duvida, necessita da colaborao mutua, entre: empregador, trabalhador, Ministrio da Sade, e os profissionais da sade. No so apenas, nmeros, mais vidas, que esto sendo modificadas, pelas doenas ocupacionais, principalmente a STC. Nos, Estados Unidos, por exemplo, existe uma melhor abordagem sobre o assunto, mas ainda no e uma estimativa de confiana, pois continua sendo uma questo bastante delicada. As ltimas estatsticas (1997-2000) relatado pelo departamento do trabalho e das estatsticas e pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), relata os

COLLUCI,Claudia; BIANCARELLI,Aureliano. LER,DORT atingem 310 mil paulistanos. Folha de So Paulo.So Paulo.2001. 6 _______________. LER;DORT atingem 310 mil paulistanos. Folha de So Paulo.So Paulo.2001.

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seguintes dados importante. 19 novos estudos reportaram os resultados da associao entre repetio, como a freqncia ou durao das tarefas pertencentes ao pulso e mos.

1.3- A Sndrome do Tnel do Carpo como Doena Ocupacional

Na atualidade, muitas carreiras so atribudas tecnologia avanada e o esforo rotineiro, principalmente nos membros superiores, em destaque aos: cotovelos, pulsos e mos. OLIVEIRA (2006) relata que, a extenso em que o trabalho contribui para o aparecimento e desenvolvimento da sndrome de grande interesse para preveno, mas a influncia dos fatores de trabalho no controversa. Alguns estudos concluem que h pouca evidncia que sustente a hiptese de que a STC causada pelo trabalho, enquanto outros propem que mais da metade dos casos devida a fatores do trabalho. Pessoas em quaisquer ocupaes que envolvem fora ou repetio nas mos um risco de ter STC. Pode levar secretaria em lgrimas com a dor no final do dia. Esta condio e tratvel e pode ser prevenida. (Montgomery, 2007)

[...] quando se refere aos riscos para a sade das trabalhadoras do Canad, indica que recentemente alguns estudos comearam a identificar os riscos associados aos empregos majoritariamente femininos. Para este autor, e notrio que certas atividades como as da construo civil, obras publicas ou extrao mineiraimplicam em uma forte solicitao do sistema muscular ou esqueltico e exigem esforos pontuais, que na sua maioria, so executados por homens. Isto no necessariamente afirma que as atividades femininas so fisicamente pouco exigentes. Na indstria e nos servios as mulheres desempenham freqentemente tarefas que demandam pouca fora, mas com movimentos muitos repetitivos, associados a posies incomodas. 7

Um estudo realizado pelo National Institute for Occupational Safety and Health, demonstrou que mais de oito ou nove repeties por minuto, impedem o punho de ter tempo
7

CHIARELLO,Berenice et al.: Fisioterapia Reumatolgica. 1 ed. So Paulo.Atheneu.2005. pgs:276-283.

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suficiente para produzir o fluido lubrificante da articulao. O atrito subseqente, na ausncia de lubrificao, causa edema e leses. E, constatou, dentre de 19 realizados, no qual a associao entre repetio, como a freqncia ou durao das tarefas pertencentes ao pulso e mos. Diversas pesquisas relatam que as doenas ocupacionais, so a segunda causa de afastamento e gerando prejuzo e o afastamento temporrio ou total do servio. Segundo PERES (2007) o Ministrio da Previdncia Social gastou R$ 981,4 milhes entre 2000 e 2005 para pagar o auxilio doena a 25,08 mil bancrios afastados do trabalho por doenas causadas por movimentos repetitivos. Cada um desses trabalhadores ficou um ano e meio afastado, em mdia, somando 14,9 milhes de dias sem trabalhar. De acordo com, DELIBERATO (2002) destaca que, em 1997, o governo norteamericano calculou um prejuzo de mais de US$ 418 bilhes em custos diretos com as leses musculoesquelticas ocupacionais e mais US$ 837 bilhes em custos indiretos, totalizando US$ 1,26 trilhes. Somente no ano de 1987, as doenas de origem ocupacionais foram reconhecidas no Brasil. Segundo, ONEILL. M.J (2000) relata que, novas alteraes no mundo do trabalho foram sentidas pelos trabalhadores, atravs da introduo da informatizao em todos os setores. As mulheres provaram atravs de sua capacidade que tem autonomia para desempenhar um bom trabalho, mas devido a STC, algumas carreiras esto sendo interrompidas. De acordo com, MORAES (2000), relata que, nos dias atuais, os trabalhadores constituem o ativo mais precioso das empresas. Na medida em que a concorrncia aumenta e a economia se globaliza, a importncia do trabalho bem feito, da eficincia e da produtividade questo de vida ou morte para as empresas.

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2 SNDROME DO TNEL DO CARPO

2.1 Histrico

A questo sade e bem estar, no ambiente de trabalho, e acontecimento de longa data. Em 1700, um renomado medico italiano, Bernardino Ramazini escreveu De Morbis Artificum Diatriba. Relatava os sintomas que os escribas sentiam na poca. Com destaque para os processos inflamatrios nos punhos devido ao excesso dos movimentos repetitivos. Anos depois, em 1713, escreveu: Doenas dos Trabalhadores. Ele e considerado o criador da Medicina Ocupacional. Fundamentou sua obra no estudo de 54 profisses. A STC no e uma doena nova, foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1854. Com o avano tecnolgico, a intensificao do trabalho repetitivo, a STC, esta recebendo maior destaque, entre as doenas ocupacionais nos ltimos tempos. Sendo, que o sexo feminino esta sendo mais atingido, geralmente bilateral, ou seja, atinge ambos os punhos. Nas dcadas de 40 e 50, a partir do desenvolvimento dos testes e estudos das condues sensitivas e motoras, neurologistas e cirurgies, buscaram respostas para as patologias de origem ocupacional. Tornou-se de maior conhecimento, a partir quando ouve interesse de pessoas dedicadas a cuidar do ser humano.

[...] Essas doenas no so novas. Elas existem desde que o ser humano
apareceu na face da terra. No entanto, sua prevalncia tem aumentado significamente nas ultimas dcadas, em conseqncia do envelhecimento da populao e em concordncia com o conjunto de fatores polticos, sociais e econmicos que regem o nosso jeito moderno de viver. 8

Muitos acontecimentos aconteceram depois da descoberta de James Paget, no entanto, as dvidas a respeito da doena, a melhor abordagem de tratamento ainda continua sendo uma barreira a ser transpassada.
8

NICOLETTE, Sergio. LER Leses por Esforos Repetitivo. Fasciculo 1.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional. So Paulo.1996.

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2.2 Etiologia

A etiologia da sndrome do tnel do carpo multifatorial, pois engloba vrias causas. Por isso importante uma abordagem na analise dos sintomas, testes clnicos e exames, com o objetivo de descobrir a verdadeira causa, laboral ou extra-laboral. Como por exemplo, a artrite reumatide e outras patologias. As formas de vibrao que ocorrem em freqncias de 8 a 100hz, com alta acelerao, so especialmente danosas. Tambm e relevante a compresso mecnica na base das mos. (Couto, 1998) O uso de ferramentas, que fornecem presso no punho e mos, e vibraes, constitui uma das causas que favorecem o surgimento da sndrome do tnel do carpo, na atividade laboral, e podem acarretar leses crnicas dos nervos. No qual, vai dificultar a realizao de inmeras tarefas.

Ferramentas inadequadas (geralmente curtas), como chaves de fenda, cuja base se apia sobre a base da mo; Concentrao de fora na base da mo, como por exemplo, ao realizar determinadas tarefas que exigem do trabalhador, pressionar com a base da mo ou us-la como se fosse um martelo; Uso freqente de alta intensidade de fora, como por exemplo: ao usar uma chave de fenda inadequada ou, quando torcer uma porca usando fora excessiva; Ferramentas vibratrias.

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2.3 Fisiopatologia

A STC considerada a neuropatia compressiva mais freqente. A sndrome do tnel do carpo produzida pela compresso do nervo mediano na sua passagem pelo punho. RUARO (2003) Segundo: BARBOSA (2005) a sndrome do tnel do carpo, decorre da compresso do nervo mediano ao nvel do carpo, para o ligamento anular do carpo, que se apresenta muito espessado e enrijecido. Por, fasciite desse ligamento. O tnel do carpo encontra-se estreito, e dificulta o livre trnsito dos msculos flexores dos dedos, e como conseqncia, ira aumentar os atritos entre os tendes e ligamentos, desenvolvendo tenossinovite e tendinite. Segundo NICOLETTI (1999) As leses traumticas perifricas, produzem danos, que precisam do comando de unidade controladoras do SNC para serem reparados. E quando, ocorre, exposio prolongada aos movimentos vibratrios, ocasionam efeitos deletrios sobre os nervos perifricos. Os nervos perifricos so freqentemente traumatizados, resultado de esmagamentos ou seces que trazem como conseqncia perda ou diminuio da sensibilidade e da motricidade no territrio inervado. A presso normal dentro do tnel do carpo de 2,5 mmhg, e durante a extenso ou flexo total do punho aumenta para 30 mmhg. Nos pacientes portadores de sndrome do tnel do carpo, a presso encontra-se entre 90 mmhg, provocando assim uma compresso do nervo mediano.

[...] estudos experimentais mostraram a seqncia dos eventos que ocorrem no nervo perifrico quando submetido aplicao de foras externas compressivas elevadas. Presses induzidas experimentalmente em torno de 130 a 150 mmhg levaram ao bloqueio agudo da conduo nervosa, e presses maiores causaram alteraes na morfologia da fibra nervosa. Esses mecanismos resultam em alterao da conduo nervosa. 9

O distrbio da conduo nervosa pode ocorrer pela alta presso exercida durante um curto perodo de tempo, e tanto a isquemia quanto os fatores mecnicos so os principais responsveis. Dependendo do estgio, quando a causa e retirada, a alterao e normalizada.
9

FREITAS, Paula Pardini. Reabilitao da Mo. Editora::Atheneu. Rio de janeiro. 1 ec. Pag.275-282.9

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2.4 Diagnstico

O diagnostico da STC realizado, por meio de um histrico cuidadoso, exame fsico minucioso do membro superior, principalmente da rea acometida, o punho e mo. Atravs de testes e exames especficos, avaliando as funes motoras e sensitivas. O exame clinico na maioria dos casos, insuficiente para determinar o diagnostico, ento e necessrio alguns exames complementares, no qual ira analisar a intensidade do comprometimento do nervo, e para investigar as alteraes anatmicas locais, ou a presena de tumores. Vejamos alguns testes e exames essenciais para o diagnostico de STC: a) Phalen - um sinal especifico e indicativo da sndrome do tnel do carpo, e realizado da seguinte forma: pede-se ao paciente que realize a manobra de hiperflexo de ambos os punhos, durante um minuto. Esta posio aumenta a presso no tnel do carpo e no nervo mediano. Quando o diagnostico positivo, provoca o formigamento (hipoestesia) e a dor (hiperestesia) na mo. Em 66 a80% dos casos, e 16 a 20% de pacientes sem sndrome do tnel do carpo, podem apresentar estes sintomas. b) Sinal de Tnel - Consiste em uma percusso direta ao nervo mediano. Quando o teste e positivo o paciente relata: dor e formigamento no polegar, ou dedo mdio. Pode ser positivo em 56 a 67% dos pacientes com STC. E necessrio tambm, ter a comprovao de eletroneutromiografia (ENMG). c) A eletroneumiografia, (EMNG) - Mede a relao de velocidade de impulsos eltricos. Na, STC, o impulso retardo quando passa pelo tnel do carpo. E necessrio tambm realizar: RX simples AP, Perfil e incidncia para tnel do carpo, a Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica. Os exames laboratoriais podem ser includos, com o objetivo de pesquisar, se a origem sistmica, inflamatria, endcrina ou metablica. Em 1992, destacaram a utilidade do teste de Phalen para o diagnostico e ressaltaram que a combinao dos testes de Tnel e Phalen pode ser positivo em 88% dos pacientes. Os indivduos normais podem apresentar tambm, o sinal positivo de STC, em 20% dos casos. (Freitas, 2007) O teste de Durkan uma alternativa, pouco conhecida, sendo realizado atravs da compresso digital do nervo mediano no punho, o mais sensvel e especifico, sendo muito

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utilizado nos pacientes que perderam a capacidade de flexo do punho (rigidez, deformidades) ou apresenta punho doloroso. Outro teste que no e pouco realizado, mas de grande ajuda, o teste do torniquete pneumtico, descrito por Gilliant e Wilson em 1953. A partir dos testes clnicos e exames complementares, o profissional da medicina do trabalho, ter os dados necessrios, para verificar, se a sua origem. E ocupacional, ou seja, distinguir os fatores laborais e extra laborais. Depois seguira, para uma segunda etapa Informando ao INSS atravs da CAT, para poder continuar recebendo seus rendimentos. E assim, poder, realizar o tratamento adequado para evitar que a doena tenha agravantes.

2.5 Sintomatologia

Os sintomas so de carter noturno, e o paciente relata a sensao de mo gorda e inchada, geralmente associada sensao de fraqueza, no qual, nem conseguem segurar um objeto, deixando-o cair freqentemente. Segundo, KOUYOUUMDJIAN (1999), a alterao reversvel rpida das fibras nervosas, relacionado a isquemia, ou tambm chamado bloqueio agudo fisiolgico rapidamente reversvel, E, a Anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras nervosas como resultado da presso abaixo do retinaclo flexor (ligamento transverso do carpo). Os pacientes com sndrome do tnel do carpo, so classificados em trs grandes grupos ou categorias: 1-Sintomatologia leve intermitente: Dor, dormncia e formigamento na rea de representao do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o (a) paciente varias vezes, sintomas diurnos posicionais como dirigir autos, segurar objetos na mesma posio ou fazer trabalhos manuais; o retorno normalidade alcanado rapidamente por mudana de postura ou movimentao das mos; o exame neurolgico esta normal e os testes de Tnel e Phalen podem estar positivos. O teste de Tnel controverso, sendo positivo em 66% dos pacientes com STC e em 20% dos controles normais. O exame de conduo nervosa pode estar normal (anormalidade isqumica rapidamente reversvel) ou revelar lentificao incipiente da conduo do nervo mediano do carpo.

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2-Sintomatologia persistente: Dficit sensitivo e perda da habilidade manual (dficit para pinamento); dor tipo queimao, dormncia mais acentuada, sensao de edema e congesto na mo; melhora muita mais lenta mesmo com mudana de postura ou movimentao das mos; o exame neurolgico revela dficit sensitivo e motor, Tnel e Phalen positivos e eventualmente atrofia tnar; os achados clnicos no dependem do tempo de compresso e sim do grau de leso do nervo mediano. O exame de conduo nervosa revela lentificao evidente do nervo mediano do carpo. 3-STC grave: Acentuada perda sensitiva, inclusive discriminao de dois pontos, com dficit funcional grave e acentuado atrofia tnar e de pele; prognostico mais reservado mesmo aps descompresso. A sndrome do tnel do carpo a patologia freqente que se expressa por dor e parestesias nas mos, comumente em pacientes com idades entre 30 e 50 anos, quase sempre no h dificuldade diagnostica nos casos tpicos. (Barbosa, 2006) Existe ainda h incerteza, no qual muitos pacientes relatam alm das implicaes clinicas, problemas jurdicos e sociais. Possivelmente porque, inexiste um critrio clinico ideal para o diagnostico, pois os dados da maioria dos estudos so derivados de pacientes atendidos em servios especializados, o que significa que os sintomas descritos so comumente de pacientes com sintomatologia mais grave, que j procuraram assistncia mdica.

[...] Os sintomas mais freqentes so dor e parestesia referente na face palmar do punho e da mo, principalmente os achados clinico- epidemiolgicos encontrados na literatura e os sintomas so: Dor, parestesia, formigamento na regio do polegar e indicador e mdio e indicador. Alguns pacientes ainda podem referir dor na regio superior do antebrao e ombro. Parestesia (sensao anormal como formigamento ou queimao, no causada por estmulos externos), hipoestesia (diminuio geral da sensibilidade) e s vezes disestesias (perturbaes na sensibilidade ttil) geralmente so referidas no territrio correspondente no nervo mediano 10

______________________. Reabilitao da Mo. Editora::Atheneu. Rio de janeiro. 1 ed. Pag.275-282.10

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2.6 Funes da mo

A mo realiza funes de preenso onde os dedos comprimem um objeto contra a palma (movimento de fora) e de pina, onde dois dedos seguram um objeto entre eles (movimento de preenso), tambm denominada de fora de garra e movimento de pina. Pode ser caracterizada por seis funes: pina palmar, compreenso digital, pina lateral, pina pulpar, compresso palmar e preenso. Mas, somente a preenso pode realizar movimentos de fora, sem ter um elevado risco s leses. E, quando e submetida situaes desfavorveis de trabalho, compromete sua estrutura. Tambm realiza diversas posturas para executar os movimentos: extenso, flexo, movimento de pina, desvio radial, desvio ulnar. As tarefas delicadas que envolvem a manipulao precisa. A funo de pina nos proporciona, as habilidades motoras finas apropriadas, que envolvem manipulao precisa pela preciso de movimentos (fora) (Couto,1996)

2.7 Tnel do Carpo

O tnel do carpo (ou canal do carpo) anatomicamente esta situado na face ventral do punho e tem os ossos do carpo como seu assoalho e o ligamento transverso do carpo (retinculo dos flexores) formando seu teto. Com um cumprimento de aproximadamente de 6 cm e com 3 cm de largura estende-se do punho at a palma da mo e comporta em seu interior o nervo mediano e 9 tendes uma estrutura osteoligamentar bem definida, situada distalmente prega do punho. constituida por tres paredes osseas a tuberosidade do escafoide, lateralmente; o assoalho do carpo, dorsalmente, e o gancho do hamato, medialmente e uma parece ligamentar, o ligamento transverso do carpo, anteriormente.(Freitas,2006) Nele passam os tendes flexores superficiais e profundos dos dedos e o tendo flexor longo do polegar, juntos com o nervo mediano.

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2.8 Nervo Mediano

O nervo mediano tem uma grande importancia no diagnostico diferencial dasndrome do tnel do carpo. A perda de sua sensibilidade torna a mo, desprovida da pina manual, alem da perda de oposio do polegar. O seu trajeto vem desde a raiz cervical at o dedo. O local, mais comum de compresso o tnel do carpo. Depois de passar pelo tunel do carpo, o nervo mediano divide-se em tres ramos. O primeiro, mais proximal, perfura o ligamento transverso do carpo e um ramo motor, suprindo os musculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a cabea siperficial do curto flexor do polegar. Os outros ramos do nervo mediano suprem o 1, 2, 3 lumbricais e do inervao sensitiva para os dois lados do polegar, indicador e medio e lado radial do anular.(Freitas,2007) Devido ser, uma estrutura inelstica, no suporta em seu interior um volume elevado, do que j existe e qualquer alterao compromete sua estrutura. Segundo DNGELO E FATINNI (1995): o nervo mediano formado pela unio das raizes medial e lateral, oriundas dos respectivos fasciculos e possui fibras das raizes C5,C6,C7,C8 e T1. No brao ele situa-se lateralmente artria braquial e posteriormente borda medial do musculo bceps braquial. Neste segmento corp[oreo, ele no lana tamos. Mas a medida que ocorre distalmente, cruza anteriormenre a artria braquial para situar-se medialmente a ela na fossa do cotovelo. O nervo mediano, ainda comunica-se com o nervo ulnar na regio do antebrao. Estes ramos so geralmente represenados por varios nervos delgados, porem essas comunicaes so clinicamente importantes, porque mesmo com uma leso total do nervo mediano, alguns msculos podem no ficar paralisados, o que pode levar a uma concluso errado, de que o nervo mediano no foi lesado.(ARUANO,2001) Como foi dito anteriormente, no possui ramos no brao, se origina-se no antebrao e na mo. Esta localizado a nivel da articulao do punho e mo neste sentido, entre os tendes do flexor radial do carpo e palmar longo cerca de 5 centimetros da prega volar do punho. Penetra pela mo atrevs do tunel do carpo. Envia um ramo culaneo palmar, sensitivo, que inverva a regio tenar proximal e que passa anterior ao ligamento transverso do carpo.

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o responsavel pela sensibilidade do dedos: pelgar, indicador, medio e face externa do dedo anular alm de inervar alguns msculos da mo (lumbricais, radiais, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e flexor curto do polegar).

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3 PREVENO E TRATAMENTO DA SNDROME DO TNEL DO CARPO

3.1 A Fisioterapia e os Exercicios Laborais

A atuao da fisioterapia preventiva , iniciou-se na dcada de 1970, ocasionada, pelos treinamentos denominados back school, ou escola da postura. Esses treinamentos

procuravam divulgar um conjunto de conhecimentos bsicos (os efeitos das posturas e moviemntos sobre as costas, as posies mais adequadas para o relaxamento, entre outras. Devidos as aplicaes, que no foram be executadas, contribuiram para o fracasoo desse metodo. A tecnologia oferece aumento da produtividade industrial atravs da mecanizao do trabalho. Entretanto o menor esforo fsico leva o homem fadiga, com diminuio de suas funes musculares e fisiolgicas. Segundo DELIBERATO(2002),os tipos de exercicios na preveno de doenas ocupacionais, so:exerccios de alongamento, exercicios de fortalecimento de leve intensidade, exercicios de relaxamento, exercicios respiratriose exercicios globais. Em relao aos niveis de preveno, a sade ocupacional, est dividida em trs niveis: preveno primria, preveno secundria, preveno terciaria.

[...] a preocupao com sade dos funcionrios, hoje considerados por todas as filosofias administrativas mais modernas como parceiros internos da empresa, j uma realidade de muitos setores produtivos, que comprovaram ser possvel oferecer qualidade de vida a seus funcionrios ao mesmo tempo em que so gerados benefcios reais para a empresa11

O exercicio laboral pode ser conceituado como um repouso ativo, que aproveita as pausas regulares durante a jornada de trabalho, para exercitar os msculos correspondentes e relaxar os grupos musculares que esto em contrao durante o trabalho, tendo como objetivo a preveno a fadiga.(Kolling, 1980)

11

BARBOSA, Luis Guilherme. Fisioterapia preventiva nos distrbios osteomusculares relacionados ao trab alho DORTS - A fisioterapia do trabalho aplicada. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2005.

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Atualmente, dentre os programas de exercicios utilizados nas empresas, para prevenir e eliminar os casos de afecces ocupacionais, podemos destacar ginastica laboral. A ginastica laboral desenvolv eu-se no Japo, em 1928, onde funcionrios dos correios frequentavam sesses de ginstica diariamente.Com isto, verificou-se a descontrao e o cultivo da sade, um ambiente mais relaxado para trabalhar. Utiliza-se de exercicios de relaxamento, alongamentos, e exerccios respiratrios, com o objetivo de proporcionar ao trabalhador o relaxamento fisco e mental.Para ter exito necessario, ser acompanhados por anlises ergonmicas, antropomtricas, posturais e biomecnicas. A implantao da ginstica, desporto e recreao na indstria tm valores biopsicossociolgicos que proporcionam melhor qualidade de vida ao trabalhador e conseqente aumento da sua produtividade. (Filho, 1974). A ginstica laboral associada ergonomia contribui para a melhora da qualidade de vida do trabalhador, o que consequentemente gera ganho em produtividade, pois com as condies ideais, os riscos de acidentes e leses so reduzidos.(Oliveira,2002) Segundo PASCARELLI (2004) um programa regular de exerccios , mportante , se voce quer, se ver livre das dores,parestesias, e formigamentos, e as desabilidades da desordens. uma grande alternativa preventiva nos disturbios ocupacionais, pois engloba o resultado ,da soma de todos os esforos para melhorar a sade do trabalhador, no seu ambiente de trabalho e na comunidade onde vive. Os beneficios, do exercicio na atividade laboral, so muitos. Alm da sade do corpo,tambm proporciona a sade mental e intelectual, gerando uma melhor qualidade de vida. Os investimentos na ao preventiva, uma grande passo ao bem estar do ser humano.

3.2 A Ergonomia no Ambiente de Trabalho

A ergonomia desenvolveu-se durante a Segunda Guerra Mundial, em meio aos conflitos, entre o desenvolvimento humano e o tecnico. Anos depois, foi estabelecida, nas foras armadas amercianas, os laboratorios de engineering psychology, um marco para o desenvolvimento ergnomico.

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Em 1949, a Inglaterra fundou a Ergonomic Research Society. Em 1961, os Estados Unidos, criaram a International Ergonomics Association (IEA), esta representa as associaes de quarenta paises, incluindo o Brasil, que em 1983, fundou a Associao Brasileira de Ergonomia (ABERGO). A palavra Ergonomia deriva do grego (rgon:trabalho e nomos:leis ou regras), podem ser atribuidas como as leis que regem o trabalho. A ergonomia uma tecnologia e no uma ciencia, cujo objetivo a organizao dos sistemas homem maquina.(Barbosa 2005). Segundo COUTO (1995) o conjunto de cincias e metodologias que procura o ajuste confortvel e produtivo entre o ser humano e o seu trabalho basicamente procurando adptar as caracteristicas do trabalho ao ser humano Diversos autores tm proposto definies para a esgonomia, entretanto a origem do termo atribuida ao polons W.Jastrzebowki., que em 1957, lanou uma de suas obras intitulada de: O esboo da ergonomia ou cincia do trabalho baseada sobre as verdadeiras avaliaes das cincias da natureza. A definio mais encontrada na literatura, segundo DELIBERATO (apud Wisner,1987) confere ao termo ergonomia o significado de um conjunto de conhecimentos cientificos relativos ao homem e necessrios concepo de instrumentos, mquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o mximo de conforto, segurana e eficincia. Na atualidade, duas tendncias esto em destaque:

1)a ergonomia dos mtodos e tecnologia, baseada na caracteristica americana, da contnua necessidade de adptao da mquina ao homem, dependente do aperfeicoamento da tecnologia.

2) e da organizao do trabalho, vindo da influncia europeia, no qual centralizam-se no estudo da inter-relao homem e trabalho, mas destacando, o forma como o homem sente,e vivencia o trabalho. A orientao e o treinamento das posturas e posies durante a atividade laboral uma parte fundamental do tratamento de reabilitao. O paciente deve evitar posies, que provoquem a flexo forada do punho, movimentos repetitivos de flexo dos dedos com a flesso do punho e posies que mantem a preenso com o punho e dedos flexionados por um periodo prolongado.

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Atraves da analise antropometrica, verifica-se, o posto de trabalho, as ferramentas, para concluir, se esto adequadas, a altura do corpo, diferenciando os sexos. Segundo DELIBERATO(2002) A antropomeria a ciencia que, baseando-se nas estruturas anatmicas, fornece as medidas do corpo humano. Esta avalia os dados a respeito dos seguintes dados: a) Sentada: altura ombro assento, altura ombro assento, altura solo-assento b) Em p: avalia-se a estatura, altura cotovelo-solo, ombro-solo Para uma abordagem efetiva necessario utilizar quatro tipos de aplicaes: Ergonomia de correo, concepo, conscientizao e participativa.. Existe ainda as dificuldades, em relao, com s diferentes dimenses das pessoas, o que adequado para um, no adequado para outro.No e somente uma questo de gosto, ou costume, mas adequar a ferramenta de trabalho, altura, sexo e dimenses para cada individuo. Em relao a sindrome do tnel do carpo, necessario avaliar, as posies inadequadas, do teclado do computador, a posio do pulso, e os aparelhos de vibrao, e suas adequaes. Com relao, ao posicionamento correto do punho temos as seguinte medidas: Na posiao ortostatica: com o ombro em aduo, cotovelo em flexo de 90 graus, antebrao e punhos neutros, mo e dedos abertos. Na posio sentada: assento-cotovelo. Entretanto, a posio antropometrica mais usada a seguinte: posio ereta; ps descalos, unidos pelos calcanharese afastados ligeiramente em suas pores distais, tendo que formar um ngulo de 45 ; membros superiores pendentes ao longo do carpo com os ombros devidamente relaxados; as mos espalmadas contra as faces laterais da coxa;a cabea deve ser orientada no plano aurculorbitrio, conhecido tambm como plano de Frankfurt. Para evitar a sndrome do tnel do carpo, O pulso e a mo, devem estar posicionados em linha reta. .Alm dos teclados estarem adequados, outros acessorios esto sendo usados, favorecem bastante a ergonomia. Como por exemplo: O apoio do punho no teclado, muito favoravel, porque complementa o tampo da mesa, e evita, que os punhos permanecem em flexo acima dos 25, Esta posio e prejucidicial porque aumenta o atrito dos tendes com a bainha do retinaculo, e amplia a ara de contato com o canto vivo de mesas inadequadas.

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O apoio punho-mouse, este tem caracteristica semelhante ao apoio para punho no teclado.Mesmo que no seja muito utilizado na digitao, muitos utilizam o mouse, ou para navegar na internet ou em trabalhos. Sendo uma uma pea que no e fixa, o usuario pode utiliza-la na posio que desejar. Segundo a Norma Regulamentadora NR-17 ERGONOMIA da portaria 02.19.1998..17.4. EQUIPAMENTOS DOS POSTOS DE TRABALHO. 17.4.3.os equipamentos utilizados no processamento eletrnico de dados com terminais de vdeo, devem observar o seguinte: b) o teclado deve ser independente e ter mobilidade, permitindo ao trabalhador ajust lo de acordo com as tarefas a serem executadas; c) a tela, o teclado e o suporte para documentos devem ser colocados de maneira que as distncias olho-tela, olho-teclado e olho-documento sejam aproximadamente iguais. Apesar de que, nos dias atuais a ergonomia esta se tornando mais conhecida, o surgimento de novos materiais e novos designs. Ainda, existe controvesias, porque nem sempre utilizao desse mobiliario, denominado ergonomico, podera ter o resultado desejavel, devido a dificuldades no ajusto do mesmo, ou do proprio usurio que no quer se adaptar a esta simples ferramenta, que faz grande diferena. A instruo a respeito dos principios ergonomicos contribuem, para o paciente, retornar as suas atividades diarias, e ter o seu desempenho no ambiente de trabalho, tais como: manusear adequadamente as ferramentas e adapta-las ergonomicamente; buscar sempre objetos usando todos os dedos em vez de apenas; utilizar a posio de pina; Fazer uso de adaptaes, como luvas antivibratorias durante a realizao de atividades; Quando fazer uso do computador, adequa-los a objetos ergonomicos, como (suporte para punho, evitar flexionar o punho durante a digitao). Segundo BARBOSA (2002) nada adianta o individuo possuir um mobiliario ergonomicoquando ele no . A fisioterapia aplicada a ergonomia, auxilia,coopera,e alem de tudo, proporciona, um ambiente de trabalho, adequado para os funcionarios.Mas o principal a colaborao de todas principalmente do trabahador. O mobiliario, quando visto como ferramenta de trabalho, um fator determinante na interveno ergonomica com sucesso. 1.789.de

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Segundo o NIOSH, de extrema importncia a adequao das ferramentas, para permitir que o pulso do usurio, venha estar em uma posio mais natural durante o trabalho. Outras recomendaes envolveram a modificadas das estaes de trabalho, alterar o mtodo existente para executar a tarefa do trabalho, fornecer pausas de descanso mais freqentes.

3.3 Relao Emocional X Incapacidade

A relao doena e incapacidade, requer uma ampla abordagem. Pois gera, transtornos fisicos e emocionais aos paciente com sndrome do tnel do carpo. A invisibilidade da doena, esconde por muitas vezes, o estado da sintomatologia. O paciente projeta-se, em um ambiente de stress emocional elevado, devido a incapacidade gerada pela doena. Em muitos casos, bilateral.. No mundo competitvo, onde o mais importante a produtividade a qualquer preo, esta cada vez mais dificl, valorizar o fator humano. Neste ponto crucial, e de extrema importancia, a atuao da psicologia na fisioterapia..

Para se compreender o comportamento humano, necessario ir alm do que ocorre no individuo issolado, estudando-se tambem o meio onde vive o homem, a sua familia, a sua comunidade e suas complexas interaes sociais. E necessario tabem considerar a natureza fisica do seu organismo, os seus mecanismos nervosos, os seus sentidos e a sua musculatura .pois a natureza biologica do organismo tem um papel fundamental na experiencia.12

Na decada de 50 e 60, psicologos organizacionais, grandes pensadores das relalaes humanas, reagiram contra a premissa de Taylor, de que as pessoas deveriam ser tratadas como robs. Seus argumentos, eram, de que, para entender a natureza dos seres humanos, seus sentimentos, desejos e aspiraes.Constataram que o trabalho simplesmente mecanico, gerava desconforto ao funcionario, e quando era acompanho de pausas, elevava a

1212

ALENCAR, Eunice M.L.Soriano DE. A Psicologia:Introduo dos princpios bsicos do comprtamento.11 ed. Petroplis, Vozes. 2000, pg.64-86

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produtividade, este fato foi contatado pelos Estudos Hawthorne nos anos de 1920 e 1930 por Elton Mayo nawthorne da Western Eletric Company. A motivao no trabalho, visando o bem estar, aumenta a produtividade, e na saude do trabalhador. A cobrana continua em torno do

proporciona a melhoria

funcionario, eleva o nivel de stress.(Guerrier,2000) De acordo com BARBOSA (2006): a psicologia do trabalho, busca conhecer as pessoas alem do trabalho, deixar transparecer sua preocupao com o lado humano do trabalho. A real preocupao com a qualidade de vida das pessoas fora do trabalho, colocar-se no lugar do trabalhador para poder entender as variaes comportamentais correntes .

[...] Desde que comecei a trabalhar na digitao, em 1982, passei a sentir um incomodo no brao, principalmente no pulso. Depois veio a dor...as outras colegas reclamavam da mesma coisa... com o tempo a gente vai ficando isolada... no consegue fazer mais nada de interessante...agora...at namorar fica dificil...fiquei traumatizada quando o medico do INPS me mandou para a fisioterapia. L, todos os doentes faziam o mesmo tratamento, independente da doena. Tanto fazia ser acidente, derrame cerebral, tenossinovite...foi horrivel...a gente piorava porque fazia exercicios com as mos, apertando uma bolinha de borracha...e aquela agua suja da hidromassagem... no gosto nem de lembrar...eu me sinto aleijada. No aguento olhar para as minhas maos e ver os meus dedos tortos e a palma da mo afundada, mesmo depois de 2 cirurgias, incontaveis sesses de fisioterapia e infiltraes com corticoides. Depois de tentar voltar ao trabalho por 3 vezes e o Centro de Reabilitao Profissional no ter conseguido me arrumar uma ocupao que no agravasse o meu quadro, fui aposentada, em 1989.aposentada aos 29 anos...por invalidez.13

[...] Zizumina,44, no consegue segurar uma caneca dgua. Josefa, 50, sente dores ao varrer a casa.Ednalva, 41, tem dificuldade para levantar os braos.Marli,39, est com dedos da mo esquerda atrofiados.Francisca,40, s dorme co sonferos. As quatro so amigas h mais de dez anos, trabalhavam juntas em uma montadora em So Paulo H dois anos, depois de inumeros afastamentos medicos, elas sairam do trabalho, aps um acordo, mas ainda sofrem com as leses.(Oneill 2000)14.

13

NICOLETTE, Sergio. LER Lesoes por Esforco Repetitivo. Fasciculo 1.Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional. So Paulo.1996. 14 ONEIL, M.J.As mulheres e o risco de LER.Folha de S.Paulo.SoPaulo 02.04.2000

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[...]A historia de Kakani, tambm traz as marcas da rejeio. Nascida em 1995, na tribo dos indios suruuarrs, que vivem semi isolados no sul do Amazonas. Hakani foi condenada a morte quando completou 2 anos, porque no se desenvolvia no mesmo ritmo das outras crianas.escalados para ser os carrascos, seus pais prepararam o timb, um veneno obtido a partir da macerao de um cip.mas, em vez de cumprirem a sentena, ingeriram eles mesmos a substncia. O duplo suicidio enfureceu a tribo, que pressionou o irmo mais velho de Hakani, Aruaji, ento com 15 anos, a cumprir a tarefa. Ele atacou-a com um porrete.quando a estava enterrando, ouviu-a chorar. Aruaji abriu a cova e retirou a irm.ao ver a cena, Kimaru, um dos avs, pegou seu arco e flechou a menina entre o ombro e o peito.tomado de remorso, o velho suruuarr tambm se suicidou com timb.a flechada, no entanto, no foi suficiente para matar a menina. Seus ferimentos foram tratados s escondidas pelo casal de missionrios protestantes.eles apelaram tribo para que deixasse Hakani viver.A menina, ento passou a dormir ao relento e comer as sobras que encontrava pelo cho.Era tratada como um bicho.Com 5 anos os indios autorizaram os missionarios a lev-la para o Hospital. Marcia e Edson Suzuki conseguiram adotar a indiazinha.Graas ao seu empenho, o hipotireioidismo foi controlado mas os maus tratos e desnutrio deixaram sequelas.Aos 12 anos, Hakani mede 1.20 metro, altura (Coutinho, 2007)15

[...]Nesses casos precisa lidar com o medo, com a ansiedade e, com frequncia, com a hostilidade dos companheiros que lhe culpam pela ocorrncia e;ou lhe imputam atributos desvalorativos como os associados preguia e simulao, expresses como LERdo, LERdeza, tenopreguicite no so estranhas aos cotidianos laborais com os casos de LER,DORT.16

Pacientes traumatizados mostram-se especialmente sensiveis presena dos profissionais que lhes do suporte e tratamento. (Marinho,2006).. Segundo EDWARS (1999) sentem depresso, ansiedade ou qualquer disturbio

afetivo, sue viso deles mesmos e do mundo esta afetada. Um nivel significativo de angustia emocional ir provavelmente, requerer ajuda especial, e certamente quaisquer expresses de intenso suicida ou auto-destruio devem ser trazidas para a ateno de um psicologico ou psquiatra.

15 16

COUTINHO,Leonardo.Tribos indgenas ainda praticam o infanticdio.Revista Veja.So Paulo.15.08.07. JACQUES, Maria da Graa.Acidentes e doenas ocupacionais: implicaes psquicas. II Congresso internacional sobre Sade Mental no Trabalho.Goinia, 12 a 14 de Outubro de 2006.

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Estamos vivendo em uma poca, dos excluidos. O trabalhador, vivencia, uma grande barreira social. O empregador, quando olha a carteira profissional cheia de carimbos e afastamentos desistem de contrata-los.So vistos, apenas como ,uma mera pea quebrada, sem conserto. A atitude de excluir, so caracteristicas dos animais, que rejeitam, os filhote quando nascem defeituosos. Um exemplo, comparativo, o que ocorre com os povos indigenas, que alm de rejeitar, matam tambem as crianas , em outras palavras, executam o infancidio. As doenas ocupacionais associada frequentemente com desabilitao de problemas com stress emocional e psicolgico, dor crnica, ansiedade, depresso.A dor um incomodo e e torna-se, mais dificel de controlar, e severos problemas emocionais podem surgir.(Pascarelli, 2004).

3.4 Tratamento Conservador

O tratamento consiste, em identificar a causa base,afastando outras hipoteses, que no sejam de origem ocupacional. Pois algumas patologias como artrite reumatoide so tratadas clinicamente. De acordo com PEREIRA (1993) existem relatos sobre tratamento conservador da STC desde 1956, incluindo uso de injeo de esterides, splint para punho, splint combinado com uso de vitaminas, splint combinado com uso de esterides e de antiinflamatrios no hormonais. Diversos autores, desde 1976, como Ellis (11,13), Wolf (39) e Folkers (15), tm chamado a ateno para o uso da vitamina B6 como tratamento da STC. As recomendaes do, NIOSH, para controlar a Sndrome do Tnel do Carpo, focalizar no objetivo, para aliviar as posies inbeis do pulso e movimentos repetitivos da mo, e reduzir a vibrao das ferramentas da mo. Segundo MAENO (2001), a respeito das ocorrncias de doenas profissionais, quando o agente causal no trabalho bem identificado, tambm a relao causa-efeito se estabelece facilmente, embora haja fatores coadjuvantes. A ortese de repouso para o punho,colocada em posio neutra (0) reduz a presso dentro do tnel do carpo.Pois,elimina os movimentos principalmente de flexo, e ajuda a diminuir os sintomas, com o uso associado de anti-inflamatorios. E, indicada para ser utilizada, principalmente, no periodo noturno ou, dependendo da intensidade dos sintomas, em tempo integral.

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Segundo FREITAS(2006) aps um periodo de tempo, depois de notoria dimuio da dor, aps 4 a 6 semanas, o paciente orientado a usar a ortese apenas durante a realizao das atividades que pocisionam a mo de maneira inadequada e no periodo noturno. O paciente deve retornar ao medico para reavaliao. A orientao e o treinamento das posturas e posies durante a atividade laboral uma parte fundamental do tratamento de reabilitao. O paciente deve evitar posies, que provoquem a flexo forada do punho, movimentos repetitivos de flexo dos dedos com a flexo do punho e posies que mantem a preenso com o punho e dedos flexionados por um periodo prolongado. A fisioterapia pode auxiliar com os recursos termoeletricos. A crioterapia, utilizada atraves da compressas gelada, durante cerca de 20 minutos, proporciona o alivio da dor. A aplicao do frio aos tecidos (crioterapia), envolve a transferncia de energia termica para fora dos tecidos(Kitchen,1998). Segundo PORTER(2005):o gelo promove alternancia de vasodilatao e

vasoconstrico, assim afetando o edema. Tambem reduz, a taxa de disparo neuronal, reduzindo assim o nmero de disparos de resposas dolorosas. O ultrasson terapeutico pulsado, segundo FREITAS (2006) pode atuar na resoluo do edema secundario ao dano tecidual, reduz a dor. A Estimulao Eletrica Nervosa Transcutnea (TENS), uma modalidade de tratamento que tem sua eficacia comprovada em controlar sindromes dolorosas agudas e cronicas. Os modos de estimulao, so escolhidos, para atuar no alivio da dor, e so determinados pelo estimulo do equipamento,frequencia do pulso, durao do pulso, largura e intensidade. O modo convencional e mais usado, e consiste em frequencias de 50 a 150 pulsos por segundo, e durao de 20 a 100 microssegundos. A intesidade deve ser suficiente, para que o paciente sinta, a sensao de formigament, mas sem contrao muscular. O tempo aproximado de aplicao e 15 a 20 minutos. O terapeuta deve mover o eletrodo ao longo da distribuio do nervo mediano para determinar qual o lugar em que a sensao de irradiao do estimulo eletrico maior.(Freitas,2006) A laserterapia tambem eficaz, no que diz respeito ao tratamento da STC. O laser usado na terapia o de baixa potncia, como o laser de arsenieto de galio (AsGa) e o laser de hlio-nenio (He-Ne).

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Proporciona o efeito analgesico, antiinflamatorio, antiedematoso e cicatrizante. Indicado para leses traumaticas dos tecidos osteomusculares,nervoso, ligamentos e capsulas aticulares. Como dor crnica e sindromes compressivas,STC e outras. O mais utilizado no tratamento consevador e de 1 a 4 J;cm. E o tempo varia de 2 a 5 minutos, por cada sesso.FREITAS (2006) sugere, que o tempo total no exceda 40 minutos. Segundo MONTGOMERY(2007) o tracionamento alivia as dores proporciona o alivio de presso nas estruturas em torno do nervo mediano.A acupuntura uma tecnica, que auxilia na diminuio da dor. O alongamento pode aliviar a compresso do tnel carpal, e demais posturas usadas na ioga podem diminuir a compresso nervosa,alm de melhorar o fluxo sanguineo ao nervo mediano. (Garfinkel et al , 1998) A aplicao de carga por tenso, denominada tambm de

trao,alongamento,alongamento longitudinal ou estenso. Os tecidos se alongam sob a aplicao de carga tensiva, sendo encurtados.(Lederman,2001) Segundo MEALS (2000), a injeo de corticosteride no canal do carpo pode ser medida curativa para os sintomas inicais e leves.essas medicao acelera a resoluo de qualquer espessamento tenossinovial inflamatorio, proporciode carga dando alivio da compresso. De acordo com NICOLETTI (1996), o efeito analgsico da acupuntura abole tambm os arcos reflexo patolgicos, controla a dor em 85% dos pacientes em especial nas afeces miofasciais e osteoligamentares. Poder ser necessria a liberao do tnel do carpo se no houver resposta ao tratamento conservador.(Andrews,2000) Segundo MATTAR Jr et al.(1996), o tratamento cirrgico geralmente realizado, quando os pacientes tm sndrome do tnel do carpo severa(ou avanada). De acordo com, KOUYOUMDJIAN(1999), a cirrgia deve ser indicada aps utilizada para aumentar o tamanho de tecidos

tratamento conservador ineficaz, apesar de representar um procedimento teraputico indiscutvel, continua sendo tema controverso, pois seus efeitos adversos no devem ser menosprezado. A interveno cirurgica, por sua vez, uma questo delicada.Os autores relatam, que somente nos casos, em que o tratamento conservador, no teve exito.Pois muitos pacientes, recusam-se a realizar.Isto, deve ser discutido, com o medico, e demais profissionais, que estiverem cuidando do paciente. A melhor resposta a preveno.

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CONCLUSO

A sndrome do tnel do carpo considerada como a neuropatia perifrica mais comum, de repercusso mundial, onde em muitos casos, a sua etiologia, esta sendo atribuda atividade profissional. A epidemiologia destaca as mulheres, com este distrbio. Como fazem parte da classe economicamente ativa, esta situao, gera conflitos pessoais, e psicolgicos. A realidade torna-se mais um obstculo a ser vencido, pois agora, existe a obrigao da sustentabilidade familiar. Em algumas situaes, participam da dupla jornada, cuidam dos afazeres domsticos, trabalham fora, e ainda tem que dar ateno a famlia A mulher, considerada frgil, passou a ter destaque na sociedade, ganhou espao no mercado de trabalho. Aos poucos estas guerreiras, buscam seu espao no mundo capitalista. Em algumas empresas ocupam, a posio de chefias, mas os salrios ainda no so compatveis em relao ao sexo oposto. Em meio a esta competitividade, esto destacando-se as doenas ocupacionais, e uma dentre elas, que esto tomando conhecimento pblico a STC, vem afastando dezenas de trabalhadoras, em plena atividade laboral. As pesquisas no Brasil, em sua maioria, so realizadas em conjunto com as outras doenas ocupacionais, includas na LER, DORT. Em, sua parcialidade, os dados no so conclusivos, apenas mostram os sintomas, e contribui para a invisibilidade da STC. Alguns pases desenvolvidos como os Estados Unidos, realizam pesquisas mais efetivas, em relao sndrome do tnel do carpo. Mas a realidade continua distante. Dependendo do estagio, em encontra-se STC, o tratamento conservador, proporcionar resultados satisfatrios. E no caso, de negativa, o paciente dever ser encaminhado ao mdico, para a cirurgia, e depois retorna a fisioterapia, para um tratamento ps-operatrio. A ao preventiva continua sendo a melhor soluo. O Brasil esta compreendendo esta nova dinamica ocupacional,como outros pases industrializados.Buscando a melhoria da qualidade do ambiente de trabalho com novas tecnologias,onde algumas empresas esto desenvolvendo aes, visando a melhor qualidade na atividade laboral. Apesar de que, nos dias atuais a ergonomia esta se tornando mais conhecida, o surgimento de novos materiais e novos designs. Ainda, existe controvesias, porque nem sempre utilizao desse mobiliario, denominado ergonomico, podera ter o resultado desejavel, devido a dificuldades no ajusto

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do mesmo, ou do proprio usurio que no quer se adaptar a esta simples ferramenta, que faz grande diferena. Apesar dos esforos de poucos, mais sem duvida, dedicados profissionais. Ao longo do tempo, vem demonstrando, que preveno a melhor alternativa. Alem de evitar gastos desnecessrios, com indenizaes, afastamentos, o grande beneficirio ser o trabalhador Ou seja, o empregador e empregado sero os melhores beneficiados, mas isto uma questo delicada, porque nem todos querem investir no potencial humano.Os investimentos, com campanhas preventivas no Brasil, precario. A soluo uma questo a ser analisada, por todos. .

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ANEXOS I

Histrico dos acontecimentos da STC por dcada. 1850- James Paget, discutiu a compresso do nervo mediano no pulso. 1920 As mos dos empacotadores de carnes, apareciam inchadas. Mdicos em um relatrio de autopsia, encontraram dano no nervo mediano e no carpal ligamento 1930-As desordens repetitivas ocasionada por tenso, so evidentes na agricultura, nos trabalhadores que executam tarefas manuais repetitivas. 1950- - Sargentos da Marinha Americana, mencionaram sobre s leses por esforos repetitivos. George Phalen .M.D, apresentou um relatrio sobre a compresso do nervo mediano no pulso, no encontro anual Associao Mdica Americana. 1970 Os jogos tornaram-se populares, e as crianas comearam a desenvolver, os problemas conhecidos como: o pulso dos invasores do espao, o polegar de nintendo. 1980 Nesta, dcada s maquinas trabalharam mais intensamente para o homem. Trazendo acomodao, gerando tenso e o stress.A STC no obteve o destaque, apesar dos casos surgirem com maior intensidade 1990- Cada vez mais pessoas e pessoas usam computadores pessoais e seus dispositivos como mouse, esto desenvolvendo a STC, e outros problemas no pulso e na mo. Denominado de doena do mouse in Norway. 2006 A gerao de dos atletas da computao, jovens adolescentes, so o grande alvo das LER;DORT. Tabela 01- Histrico da STC Fonte: MONTGOMERY, Kate.End your carpal tunnel pain without surgery:The montgomety method. 3ed.USA:Sports Touch Publishing.2007.

Anatomicas: A) Diminuio do tamanho do tnel do carpal: Anormalidades do ossos do carpo, Hipertrofia do ligamento transverso do carpo, Acromegalia. B) Aumento do volume do carpo: Neuroma, Lipoma, Mieloma, Hipertrofia do ventre muscular, Artria mediano persistente, Sinvia hipertrfica, Calo sseo na regio distal do radio, Ostefitos pstraumaticos, Hematoma, Sndrome de Linburg. Fisiologicas: A) Condies neuropticas: Diabetes, Alcolismo, Leso proximal do nervo mediano, Amioidose. B) Condies inflamatrias: Tenossinovites, Artrite reumatide, Infeco. Gota, Dermatomiosite, Polimialgia reumtica, Esclerodermia. C) Alteraes no equilbrio hdrico: Gravidez, Contraceptivos orais, Eclmpsia, Mixedema, Hemodilise por perodos prolongados, Doena de Raynaud, Obesidade, Posio horizontal e relaxamento muscular. Posicionamento e uso do punho (causa laboral): A) Flexo e extenso repetitivas ( trabalho manual). B) Preenso forada repetitiva e liberao da ferramenta ou toro forada da ferramenta de forma repetitiva. C) Movimentos dos dedos repetitivos com o punho em extenso: digitao, tocar instrumentos manuais. D) Apoio de mo com o punho estendido: Paraplegia, andar longas distancias de bicicleta. E) Imobilizao com o punho fletido e desviado ulnamente: Gesso ps-fratura de Colles, Posio inadequada durante o sono. Tabela 02: Causas da STC. Fonte: FREITAS, Paula Pardini et al. Reabilitao da mo: edio revista e atualizada . So Paulo.Atheneu.2006.

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ANEXO II
Revelou que mais de 50% dos caixas de alimentos (predominante por mulheres), sofrem algum grau de STC, e outras formas de LER;DORTS. Como resultado das demandas fsicas de produtos de explorao em alta velocidade. O, Departamento dos Estados Unidos do Trabalho (U.S Department of Labor), incluiu que STC, e a chefe do risco ocupacional da dcada de 90, desabilitando trabalhadores em epidmica propores. Atualmente, 25% de todos os operadores de computador tem STC, com estimativas que para o ano 2000, 50% da toda a fora de trabalho talvez esteja afetado Somente 23% de todos os pacientes de STC, esto aptos a retornar as suas profisses precedentes depois da cirurgia Ate 36% de todos os pacientes de STC, requerem tratamento medico ilimitado. Atualmente, STC afeta cerca de 8 milhes de americanos. As mulheres so duas vezes mais provveis de desenvolver STC ao contrario dos homens. A cirurgia de STC, a segunda mais comum tipo de cirurgia, com bem 230.000 procedimentos executados anualmente. E, tambm, a primeira problema medico relatado, cerca de 65% dos casos entre as doenas ocupacionais. Tabela 03: Dados do NIOSH Fonte: MONTGOMERY, Kate.End your carpal tunnel pain without surgery:The montgomety method. 3ed.USA:Sports Touch Publishing.2007.

1) Preveno Primria a) Programas de conscientizao dos funcionrios; b) Realizap de anlises biomecnicas, posturais e antropomtricas; c) Anlise do instrumental e dos equipamentos; d) Avaliao organizacional; e) Estudo de viabilidade para implantao de revezamantos; f) Prtica de exerccios de distensionamentos; g) Introduo de programas de integrao familiar e orientaes gerais

2) Preveno Secundria a) Teraputica adequada precocemente administrada; b) Manuteno das aes primrias; c) Reabilitao inicial; d) Acompanhamento psicolgico; e) Prtica regular de exerccios respiratrios e de relaxamento; f) Estudo de viabilidade para implantao de recolocao profissional

3) Preveno Terciria a) Reabilitao tardia (ou limitao da incapacidade) b) Aspectos relativos a assistncia social.

Tabela 04: Tipos de Preveno Fonte: DELIBERATO,Paulo.Fisioterapia Preventiva:fundamentos e aplicaes.2002

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ANEXOS III
1) Exerccios de alongamento promovem o estiramento dos msculos aumentanto seu comprimeto, o que por sua vez permite que se mantenham melhor preparados para atender s exigncias das tarefas ocupacionais; 2) Exerccios de fortalecimento de leve intensidade agem aumentando a capacidade do msculo em responder s solicitaes do cotidiano, no somente em relao a intensidade de fora produzida, mas tambm na manuteno de atividades por perodos maiores de tempo; 3) Os exerccios de relaxamento considerados importantes porque propiciam um momento de descanso para os msculos mais exigidos em determinada tarefa laboral, alm de promoverem a eliminao de substncias txicas; 4) Os exerccios respiratrios so teis na melhora da cpacidade respiratria e da coordenao dos msculos envolvidos com a respirao, alm de estarem associados ao relaxamento; 5) Os exerccios globais promovem liberdade de movimento s articulaes e melhoram a coordenao motora, o equilbrio e a flexibilidade.. Tabela 05: Grupos de Exercicios Fonte: (Idem)

A) Identificar as atividades que ofeream maior risco de carga fsica, abrangendo tambm a fadiga visual, ou cognitiva. B) Analisar, detalhadamente, a atividade do ponto de vista ergonmico, para estabelecer o momento da necessidade real de pausa para o exerccio durante o processo de trabalho, visto que o cumprimento puro e simples da NR-17, 50 minutos de trabalho para 10 minutos de descanso, no significa que devamos transformar em pausas ativas todas as pausas. C) A srie de exerccios preconizada deve ser direcionada para que possa ser realizada no prprio local de trabalho. D) O tempo tambm fator prioritrio nessa atividade, visto que o objetivo de interferir para auxiliar na sade e produtividade. E) O biotipo do trabalhador outro elemento a ser considerado na elaborao da sequncia dos exerccios compensatrios. F) A idade um outro fator importante Tabela 06: Modelo de elaborao dos Exercicios Laboraia Compensatrios(MEELC) Fonte: (Idem)

Tabela 07: Beneficios da atividade fisica Benefcios fsicos Melhora da mobilidade articular Controle do peso corporal Melhora da resustncia local e global Melhora do perfil lipdico Melhora da fora muscular Aumento da densidade ssea Melhora do equilbrio e da coordenao Controle da presso arterial Beneficios psicossociais Alvio do stresse Manuteno da autonomia Aumento do bem-estar Reduo do isolamento social Aumento da auto-estima Aumento da motivao Diminuio da ansiedade Incremento da conscincia coletiva Benefcios produtivos Diminuio de DORTS Diminuio da rotatividade Diminuio do absentesmo Melhora institucional Diminuio dos custos mdicos Manuteno ou aumento da produo Beneficios gerais Feito no prprio local de trabalho Ausncia de equipamento especfico (baixo Intensidade leve ou moderada custo). Tabela 07: Beneficios da atividade fisica Fonte: (Idem)

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ANEXOS IV

Figura 01: Trabalhadora na fabricao de tecidos Fonte:www.bubles.com.br

Figura 02: Ara de dor e parestesia Fonte: http.www.medicinenet.com

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ANEXO V

Figura 03: Teste de Phalen Fonte: Avaliao fisioterapeutica do punho e da Mao. Silvia Maria Amado Joo. www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/punho

Figura 04: Teste de Tinel Fonte: http://images.emedicinehealth.com/images/4453/4453-4463-5013-8805.jpg

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ANEXOS VI

Figura 05: Nervo mediano Fonte: www.nucleusinc.com

Figura 06: Nervo mediano e local de presso Fonte: (Idem)

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ANEXOS VII

Figura 07: STC e provvel local da cirurgia Fonte: www.adam.com

Figura 08: Posio correta do punho durante a digitao Fonte:http://64.233.179.104/translate_c?hl=ptBR&u=http://www.soundfeelings.com/&prev=/search%3 Fq%3Dcarpal%2Bsyndrome%26start%3D10%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DN

Figura 09: Posio errada do punho durante a digitao Fonte: (idem)

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ANEXOS VIII

Figura 10:Luvas antivibratrias Fonte: http://www.jobeluv.com.br/downloads/09-LuvasTermicas_e_Antivibracao.pdf

Figura 11: Idem Fonte: http://www.jobeluv.com.br/downloads/09-LuvasTermicas_e_Antivibracao.pdf

Figura 12: Teclado ergonomico sem fio Fonte: http://www.precomania.com/search_getprod.php/masterid=43445602

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ANEXOS IX

Figura 13: Apoio de punho para teclado Fonte: http://www.seton.com.br/aanew/pdfs/DA104.pdf

Figura 14: Apoio de punho para mouse Fonte: (idem)

Figura 15: Ortese para punho com tala (Tnel do carpo). Fonte:http://www.mercur.com.br/site/content/bodycare/resultado_busca.asp?Cod_Aplicacao_Bodycare =28

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ANEXOS X

Figura 16: Ortese para punho Fonte: (idem)

Figura 17: alongamento dos flexores do punho Fonte: Propria autora

Figura 18:(Idem) Fonte: (Idem)

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ANEXOS XI

Figura 19: Trao manual Fonte: (Idem)

Antecedentes de trabalho com movimentos repetitivos (620) pacientes

com antecedente 330 casos sem antecedente 228 casos no registrado 21 casos

.
Grafico 01:Antecedentes de trabalho com movimentos repetitivos (620) pacientes. Fonte: NICOLLETI,Sergio.LER Leses por Esforo Repetitivo. Fasciculo 1.So Paulo:Centro brasileiro de ortopedia ocupacional. Pag2.1996

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ANEXOS XII

Distribuio por funo

Outros (22,60%) Telefonista (1,10%) Auxiliar de escritrio (1,10%)

Operador de mquina (1,50%)

Compensador (1,50%) Costureira (1,50%) Escriturario( 8,40%)

Caixa (13,1%)
0,00% 10,00%20,00%30,00%40,00%

Grfico 02: Distribuio por funo (620) pacientes Fonte: (Idem)

punho (20,0%) antebrao (15,1%) mo (12,3%) cervical (11,8%) membro superior (11,3%) ombro (8,9%)

Grfico 03:Distribuio segundo o local de queixas (620) pacientes Fonte: (Idem)