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Francine Ziquinatti

GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL:


(Rotinas em Ginecologia 5 ed + aula)

Causas mais prevalentes de consultas: Infncia: - vulvovaginites - coalescncia de pequenos l !ios - l"quen escle#oso - desenvolvimento se$ual p#ecoce - malfo#ma%&es genitu#in #ias - a!uso se$ual 'dolescncia inicial: - flu$o vaginal fisiol(gico - alte#a%&es menst#uais - dismeno##)ias - assimet#ias e alte#a%&es de volumes (dos pequenos l !ios e mamas) 'dolescncia m)dia e ta#dia: - anticoncep%*o - gesta%*o - +,-

A orda!em cl"nica das crian#as e adolescentes: - as meninas devem se# vistas p#efe#encialmente .unto com suas m*es ou out#o #espons vel/ o que l0es da# a confian%a e a t#anquilidade necesse# #ias pa#a que se sintam mais 1 vontade du#ante a consulta2 - a posi%*o de e$ame mais adequada e aceita com natu#alidade pelas c#ian%as ) aquela na qual a menina flete suas pe#nas so!#e as co$as a!du3idas/ po#)m em meninas maio#es pode-se utili3a# a posi%*o ginecol(gica cl ssica de litotomia2 - pa#a as adolescentes/ ) necess #io ga#anti# p#ivacidade e sigilo/ sem os quais n*o se# poss"vel desenvolve# um !om v"nculo m)dico-paciente2 Ac$ados !inecol%!icos de acordo com a idade: 4#imei#as 4osi%*o: !e! deitado de costas so!#e o vent#e da m*e/ com as pe#nas 5 fletidas so!#e as co$as a!du3idas2 semanas Genit lia: 6 -anto os g#andes quanto os pequenos l !ios est*o maio#es e mais espessos do que em c#ian%as mais vel0as2 Isso oco##e devido 1 p#esen%a de est#ognios mate#nos2 6 7 fec0amento do vest"!ulo nesta fase/ ) feito pelos pequenos l !ios2 7 clit(#is ) desp#opo#cionalmente g#ande e o meato u#et#al ) escondido pelas p#egas do 0"men2 6 ' vagina e o 8te#o neste est gio tm ce#ca de 9 cm de comp#imento: a #ela%*o da c)#vice pa#a o co#po ) de ;:< e n*o 0 fle$*o a$ial2 6 =feitos 0o#monais mate#nos devem desapa#ece# completamente ent#e > e 5 semanas de vida2 +e 5 6 @ ausncia de e$posi%*o 0o#monal/ po#tanto n*o s*o encont#adas semanas mamas desenvolvidas nem plos pu!ianos2 a ? anos 6 7s pequenos e g#andes l !ios s*o pouco desenvolvidos/ n*o p#otegendo o vest"!ulo de infec%*o e$te#na2 6 7 clit(#is ) pequeno e o dimet#o do 0"men ) de ap#o$imadamente A/5 cm2 6 ' vagina possui de 9 a 5 cm/ p@ alcalino e flo#a mista n*o-patognica2 6 7 8te#o ) pequeno/ e a #a3*o ent#e a c)#vice e co#po ute#ino ) de B:<2 +os ? 6 7!se#va-se o su#gimento das modifica%&es pu!e#ais2 aos <A 6 Cagina tem ap#o$imadamente 5cm de comp#imento e 0"emen espesso/ anos com meato de A/?cm de dimet#o2 1

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6 ' sec#e%*o vaginal est aumentada devido ao aumento dos est#ognios e ap#esenta-se com uma flo#a que pode se# mista2 6 ' #ela%*o c)#vice-8te#o passa a se# de <:<2 6 ' c)#vice ) pequena e aplainada/ mas a vagina most#a mudan%as sugestivas da atividade est#ognica2 +os <A 6 ' menina ap#esenta vagina de <A a <Bcm de comp#imento/ distens"vel/ aos <; com mucosa 8mida e p#egueada2 anos 6 7 meato 0imenal tem ap#o$imadamente <cm de dimet#o2 6 ' sec#e%*o vaginal ap#esenta lacto!acilos acid(filos2 6 ' #ela%*o c)#vice-8te#o ) de <:B2 6 ' c)#vice ago#a p#ot#ai pa#a dent#o da vagina e os ov #ios to#nam-se (#g*os da cavidade p)lvica2 'p(s os 7s ac0ados no e$ame ginecol(gico s*o semel0antes aos da mul0e# adulta e <; anos o e$ame pode# se# completo caso . ten0a vida se$ual2 Os est&!ios de desenvolvimento de Tanner:

Estgios de Tanner 1 2

Mama Ele a!o somente da papila "pr#p$bere% Ele a!o discreta da mama e da papila, com aumento do di)metro areolar "broto mamrio% Maior ele a!o da mama e da papila, sem separa!o dos contornos da arola e da mama( -epara!o dos contornos da arola e da mama( . estgio /acultati o( 0i elamento da arola ao contorno geral da mama, com pro2e!o e3clusi a da papila(

Plos pubianos Plos elares idnticos &'ueles da parede abdominal anterior( Plos terminais, grossos, pigmentados, discretamente cur il*neos nos grandes lbios e no Monte de +nus( Plos 'ualitati amente adultos, mas a rea coberta concentra#se na lin,a mdia( Plos adultos em 'uantidade e 'ualidade( 0o monte de +nus a distribui!o obedece & con/igura!o em tri)ngulo in ertido( Pode estender#se para a rai4 das co3as(

M2 at a menarca = 2,3 anos M3 estiro puberal = 1 ano M4 menarca

'ulvova!inite na pr()p* ere: - D o p#incipal motivo de consulta ginecol(gica infanto-.uvenil (?A - EAF): - Gem semp#e o p#ocesso ) infeccioso/ pode se# s( inflamat(#io: - He#ca de B5 a ?5F das vulvovaginites nas p#)-p8!e#es s*o inespec"ficas: - D uma patologia de dist#i!ui%*o unive#sal/ n*o depende de fato#es #aciais ou clim ticos: cu.a etiologia ) dive#sa e va#ia com a idade: - +eve-se semp#e atenta# pa#a a possi!ilidade de a!uso se$ual2 Iuad#o cl"nico: - na c#ian%a ) mais f#eqJente acometimento s( da vulva (vulvite): - vulvite ca#acte#i3a-se pela inflama%*o da mucosa da vulva/ sem flu$o: 2

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- vaginite ) a inflama%*o da mucosa vaginal/ associada ao co##imento/ com ou sem comp#ometimento da mucosa vulva#: - deve-se atenta# na dife#encia%*o do co##imento fisiol(gico do patol(gico2 4atol(gico K quando fo# acompan0ado de odo# desag#ad vel/ p#u#ido/ a#dncia/ edema/ e#itema/ fissu#a ou masse#a%*o da vulva e sintomas u#in #ios/ como u#gncia e dis8#ia vulva#2 Lato#es de #isco: <2 'natMmicosN0o#monais: p#o$imidade vagina-nus/ ausncia de plos/ vulva ante#io#i3ada/ g#andes l !ios planos/ ausncia de est#ognio/ p@ vaginal alcalino/ al)m de o!esidade e mal fo#ma%&es2 B2 @ !itosNcostumes: 0igiene po!#e/ uso de #oupas ape#tadas e de mate#ial sint)tico/ uso de sa!onetes e out#os i##itantes qu"micos/ t#aumatismos/ mastu#!a%*o/ autoe$plo#a%*o2 ;2 +oen%as su!.acentesNmedica%&es: doen%as sistmicas (e$: IC',/ +O/ sa#ampo/ va#icela/ pa#asitose intestinal/ etc): doen%as de#matol(gicas (l"quen escle#oso/ l"quen simples/ de#matite at(pica/ pso#"ase/ etc): uso de anti!i(ticos de amplo espect#o2 Hlassifica%*o: <2 Culvovaginite espec"fica K o agente etiol(gico n*o fa3 pa#te da flo#a end(gena vaginal2 B2 Culvovaginite inespec"fica K s*o causadas po# !act)#ias sap#(fitas que se to#nam ag#essivas f#ente 1 falta de integ#idade da mucosa ou po# algum agente f"sicoqu"mico que #ompe o equil"!#io ecol(gico ent#e os ge#mes2 =tiologias infecciosas: <2 Cndida albicans/Torulopsis glabrata K na c#ian%a/ a infec%*o po# estes fungos est associada a o!esidade/ ao uso de f#aldas e 1 anti!ioticote#apia2 Hlinicamente/ a mucosa genital pa#ece !#il0osa/ 0 p#u#ido/ 0ipe#emia/ edema e ocasionalmente leuco##)ia es!#anqui%ada com g#umos2 B2 Chlamydia trachomatis K pode se# adqui#ida no canal do pa#to/ manifestando-se em <B a B9 meses de vida: ou po# a!uso se$ual2 ;2 @e#pes ,imples tipo I e II K contamina%*o pelo canal do pa#to n*o ) comum2 ' contamina%*o se d po# inocula%*o di#eta/ se.a po# a!uso se$ual ou po# contato o#al-genital no caso do 0e#pes tipo I2 92 @4C K t#ansmitido at#av)s do canal de pa#to (com incu!a%*o de at) B anos) e po# a!uso se$ual2 52 Trichomonas vaginalis K #a#amente encont#ado em p#)-p8!e#es pq a falta de est#ognio p#otege cont#a este pat(geno2 ' t#ansmiss*o ) po# a!uso se$ual ou contato com fMmites contaminados2 ,intomas: leuco##)ia !ol0osa/ copiosa e esve#deada2 >2 Gardnerella vaginalis K sua p#esen%a n*o indica a!uso se$ual pq esta !act)#ia pode fa3e# pa#te da flo#a no#mal de c#ian%as2 4ode se# encont#ada em BA a ;AF das mul0e#es assintom ticas/ na vaginose 0 desequil"!#io do meio/ leuco##)ia cin3a/ p@ alcalino2 ?2 Entamoeba histolytica K pode p#odu3i# ulce#a%&es m8ltiplas nos l !ios e na vagina/ dete#minando sec#e%&es se#osas e sanguinolentas em pacientes com 0ist(#ia de dia##)ia incoe#c"vel2 7 d$ ) feito po# e$ame pa#asitol(gico de fe3es (=4L) ou po# !i(psia de mucosa/ que pe#mite a visuali3a%*o do pa#asita2 3

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52 Neisseria gonorrhoeae K na fase aguda/ p#omove vaginite intensa com co##imento pu#ulento2 ,emp#e ) necess #ia cultu#a em meio espec"fico (-0aPe#-Oa#tin) pa#a confi#ma%*o do diagn(stico2 +eve se# investigado a!uso se$ual2 4ode causa# ce#vicite/ que se ap#esenta assintom tica/ com leuco##)ia ou sang#amento (pa#a diagn(stico o mel0o# ) 4HR da u#ina)2 E2 Shigella sp K ) o agente mais comum da mucopu#ulncia ou do sang#amento vaginal/ pode oco##e# dia##)ia concomitante2 <A2 Enterobius vermicularis K causa intenso p#u#ido anla-pe#ineal e nasal2 11( Streptococcus -hemoltico K estudos #ecentes suge#em que o ,t#eptococcus pPogenes ) um dos pat(genos mais comuns de vulvovaginite em p#)-p8!e#es2 7 quad#o cl"nico ) agudo/ com leuco##)ia mucopu#ulenta ou se#ossangu"nea/ f#eqJentemente associado a #as0 vulva#2 4ode se# p#ecedido de patologia #espi#at(#ia/ otite ou impetigo2 =ssa vulvovaginite/ se n*o t#atada/ pode pe#sisti# po# meses2 7 diagn(stico ) #eali3ado pela cultu#a da sec#e%*o vaginal ou pele ad.acente2 QReuco##)ia sanguinolenta K semp#e fa3e# diagn(stico dife#encial com infec%*o/ co#po est#an0o/ t#auma/ mena#ca ou tumo#S QQReuco##)ia neonatal K pode oco##e# leuco##)ia e at) sang#amento vaginal na #ec)mnascida devido ao est"mulo est#ognico mate#no int#a 8te#o2 +esapa#ece em ? a <A dias2 QQQReuco##)ia da p#) mena#ca K oco##e de > meses a < ano antes da mena#ca devido ao in"cio da atividade ova#iana2 =tiologias de#matol(gicas: <2 R"quen escle#oso e at#(fico K ) uma doen%a c#Mnica de pele/ de etiologia descon0ecida/ com p#edile%*o po# mul0e#es em e$t#emos de fai$a et #ia/ po#tanto associada ao 0ipoest#inismo2 ,u#ge como m culas !#ancas/ pe#oladas/ coalescendo em la#gas placas2 ,intomas: p#u#ido intenso/ inflama%*o secund #ia 1s les&es/ dis8#ia e fissu#as2 B2 +e#matite se!o##)ica K su#ge com e#itema/ fissu#as e lace#a%&es/ especialmente inte#t#igo2 ;2 +e#matite at(pica K o p#u#ido seve#o e a infec%*o secund #ia s*o cl ssicos2 92 Tlce#a%&es vulva#es K muito pouco se sa!e so!#e as 8lce#as vulva#es nesta fai$a et #ia2 'l)m da suspeita de a!uso se$ual/ pode-se pensa# em infec%*o pelo =pstein-Ua##/ doen%a de H#o0n/ s"ndome de Ue0%et e leucemia/ p#incipalmente se acompan0ada de les&es o#ais/ ocula#es e do# a#ticula#2 4ode 0ave# sintomas constitucionais como fe!#e/ dia##)ia/ tosse/ linfadenopatia/ mialgia e n useas2 ' 8lce#a apa#ece p#incipalmente no inve#no e desapa#ece espontaneamente em dias a semanas/ sem diagn(stico etiol(gico2 +iagn(stico: <) Holeta de mate#ial da vagina pa#a #eali3a%*o de e$ame a f#esco: so#o fisiol(gico a A/EF/ teste com V7@ a <AF e g#am2 B) =4L ;) =IT + T#ocultu#a 9) I##iga%*o vaginal com sonda o#ot#aqueal com so#o fisiol(gico mo#no (se 0ouve# co#po est#an0o/ no#malmente ) espelido com este m)todo)

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5) Caginoscopia indicada quando: sang#amento vaginal ano#mal/ suspeita eNou #emo%*o de co#po est#an0o/ suspeita de tumo#/ !i(psia di#igida/ vulvovaginite #e!elde/ #epa#o de les&es2 ,e suspeita de a!uso se$ual/ pedi#: - cultu#a pa#a gonococo/ micoplasma e u#eaplasma - imunofluo#escncia di#eta e indi#eta pa#a clam"dia -#atamento das vulvovaginites inespec"ficas: - medidas ge#ais de 0igiene: - evita# #oupas sint)ticas: - uso de sa!*o neut#o: - secagem com papel algod*o ou e$posi%*o ao a# am!iente: Uan0os de assento K B$Ndia po# <5min cada sess*o/ po# <A dias2 - pe#manganato de pot ssio >F (<AmR de solu%*o + BR gua fe#vida)/ - !en3idamina (< envelope + BR gua fe#vida) - c0 de camomila Oedica%*o t(pica: - c#eme de 0id#oco#ti3ona <F (;$Ndia/ ? a <A dias) - est#ognio con.ugado c#eme (<gNdia/ ? a <A dias) - clindamicina c#eme (B$Ndia/ <A a <9 dias) Oedica%*o sistmica: - astemi3ol suspens*o (antial)#gico) - met#onida3ol pedi t#ico - sulfameto$a3ol + t#imet#opim suspens*o - amo$acilina suspens*o - amo$acilina clavulanato suspens*o - cefale$ina 7!s: se ade#ncia dos pequenos l !ios K t#ata# com est#(geno t(pico + t#a%*o -#atamento das vulvovaginites espec"ficas:
'gente etiol(gico
=nte#o!ius ve#micula#is =ntamoe!a 0istolPtica Geisse#ia gono##0oeae

- C+RR - @IC

-#atamento
Oe!enda3ol 4amoato de pi#antel 'l!enda3ol -inida3ol Oet#onida3ol Heft#ia$ona =stea#ato de e#it#omicina 'mpicilina 4enicilina p#oca"na =spectinomicina Q t#ata# clamidia tam!)m =#it#omicina '3it#omicina +o$iciclina Uan0os de assento com pe#manganato de pot ssio/ $iloca"na gel BF/ se necess #io/ assepsia com iodopovidine pa#a p#eveni# infec%&es secund #ias2

'gente etiol(gico
,0igella Ga#dne#ella vaginalis Hndida fungos e out#os

-#atamento
,ulfameto$a3ol + t#imet#opim 'mpicilina Oet#onida3ol Hlindamicina c#eme Oicona3ol/ clot#ima3ol/ te#cona3ol/ nistatina t(pico Hetocona3ol Llucona3ol Oet#onida3ol H#iocaute#i3a%*o =let#ocaute#i3a%*o Wcido t#iclo#oac)tico 55F/ <$Nsemana/ at) elimina%*o das les&es

H0lamPdia t#ac0omatis @e#pes simples

-#ic0omonas vaginalis @4C

Francine Ziquinatti

@aemop0Plus influen3ae ,t#eptococcus pPogenes

'ciclovi# sistmico p#imoinfec%*o 'mo$acilina 4enicilina C pot ssica =#it#omicina

na ,tap0Plococcus au#eus

4odofiloto$ina <$Nsemana/ elimina%*o das les&es Hefale$ina 'mo$acilina-clavulanato

at)