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Atelis do VII Seminrio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Reitor: Ricardo Vieiralves de Castro Vice-reitora: Maria Christina Paixo Maioli INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL Diretor: Cid Manso de Mello Vianna Vice-diretor: Michael Eduardo Reichenheim LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE Coordenadora: Roseni Pinheiro Coordenador adjunto: Ruben Araujo de Mattos CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA Presidente: Cid Manso de Mello Vianna ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA Presidente: Jos da Rocha Carvalheiro (USP)

ORGANIZADORES Roseni Pinheiro Ruben Araujo de Mattos

Conselho Editorial Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF) Andrea Caprara (UECE) Isabel Brasil Pereira (Fiocruz) Jos Ricardo de C. M. Ayres (USP) Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ) Lilian Koifman (UFF) Madel Therezinha Luz (UERJ) Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES) Mary Jane Spink (PUC-SP) Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE) Roseni Pinheiro (UERJ) Ruben Araujo de Mattos (UERJ) Yara Maria de Carvalho (USP)

Atelis do VII Seminrio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade

Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar bl. E Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-900 Telefones: (xx-21) 2587-7303 ramais 252 e 308 Fax: (xx-21) 2264-1142 URL:www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br O CEPESC scio efetivo do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL)

1 Edio

CEPESC IMS/UERJ ABRASCO Rio de Janeiro 2008

Ateli do Cuidado - VII Seminrio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos (Orgs.) 1 edio / setembro 2008 Copyright 2008 dos organizadores Todos os direitos desta edio reservados aos organizadores Capa: Mauro Corra Filho Reviso e preparao de originais: Ana Silvia Gesteira Editorao eletrnica: Mauro Corra Filho Superviso editorial: Ana Silvia Gesteira Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas realizadas com auxlio de CNPq e Faperj. Indexao na base de dados LILACS.

SUMRIO

APRESENTAO Roseni Pinheiro

SERVIO
Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e dilogo entre os diferentes atores de uma comunidade Elza Barboza de Jesus Alves Ressignificao do lixo em mobilizao social em uma comunidade assistida pela Estratgia de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro: relato de experincia Neyla Duraes Fernandes, rsula Lopes Neves e Mauro Cezar Silva Xavier Tenda educativa como instrumento de educao em sade para preveno de DST/Aids em adolescentes de uma rea coberta pela Estratgia de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro: relato de experincia Karlla Assad da Silva, Neyla Duraes Fernandes e rsula Lopes Neves A valorizao do conhecimento e opinies dos trabalhadores sobre o uso e abuso de lcool visando o cuidado integral Fernanda Ferreira da Fonseca Avaliao para melhoria da qualidade na Estratgia Sade da Famlia: reflexes sobre a integralidade do cuidado em sade Fabiane Minozzo, Clarice Magalhes Rodrigues dos Reis, vila Teixeira Vidal, Marcelina Zacarias Ceolin e Iracema de Almeida Benevides Cartografia do atendimento ao louco na emergncia de um hospital quase geral Ftima Cristina Alves de Arajo

Caminhos do acolhimento: relato de experincia em uma Unidade de Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro Karlla Assad da Silva, Neyla Duraes Fernandes e Mauro Cezar Silva Xavier O cuidador integrado na promoo de sade da pessoa idosa hospitalizada Patrcia Santoro, Mrcia Nascimento e Simone Bastos

Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado: experincia de trabalho e investigao na ateno a pacientes com cncer Silvia Maria Santiago e Maria da Graa Garcia Andrade A construo do ser mdico e a morte: significados e implicaes para a humanizao do cuidado Gergia Sibele Nogueira da Silva e Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

PESQUISA

ENSINO
A construo do cuidado num programa de atendimento domiciliar em Porto Alegre, RS Ivani Bueno de Almeida Freitas e Stela Nazareth Meneghel Residncia integrada em sade: uma das alternativas para alcanar a integralidade de ateno em sade Agnes Olschowsky e Silvia Regina Ferreira O valor da escuta como cuidado na assistncia ao parto Ana Vernica Rodrigues Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis pelo cuidar de idosos dependentes Vanessa Maria Sangalli Black Pereira e Cristina Lavoyer Escudeiro Integralidade e sade da populao: a construo da Estratgia Sade da Famlia em distrito brasileiro Selma Maria da Fonseca Viegas e Cludia Maria de Mattos Penna Integralidade nas aes cotidianas de gestores e trabalhadores do setor sade: um estudo de caso no municpio de Belo Horizonte Cludia Maria de Mattos Penna, Maria Jos Menezes Brito e Ana Paula Azevedo Hemmi Me acode!: itinerrios teraputicos de uma usuria com hipertenso arterial em busca pelo cuidado. Um convite reflexo sobre integralidade em sade Priscilla Shirley Siniak dos Anjos, Roseney Bellato e Phaedra Castro Encontros e desencontros nos servios de sade Maria Isabel Borges Moreira Sade e Silvana Martins Mishima A integralidade do cuidado sustenta o novo currculo do curso de Enfermagem do UNIFESO Ktia Cristina Felippe, Vernica Santos Albuquerque, Suzelaine Tanji e Carmen Maria dos Santos Lopes Monteiro Dantas da Silva Relato de experincia de estgio do curso de graduao em Enfermagem Eleide Margarethe Pereira Farhat, Maria Denise Mesadri Giorgi, Maria Joceli de Oliveira e Maria Izabel de Col Jorge Rebelo Alguns desafios para a insero do profissional psi no contexto do Programa de Sade da Famlia Clever Manolo Coimbra de Oliveira, Cynthia Perovano Fernandes e Maristela Dalbello de Arajo O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro: a construo da integralidade em sade Mara Quaglio Chirelli, Alecsandra Paula Rosa Argerton e Andria Guilhem Rodriguez Integralidade na formao mdica: relato de experincias na Coordenao de Aids do HUAP Lilian Koifman, Rafael Mendona de Paula e Thiago de Oliveira e Alves O ensino-aprendizagem do envelhecimento: incio para uma formao crtica e contextualizada Noely Cibeli dos Santos

APRESENTAO ATELI DO CUIDADO VII Seminrio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade
ROSENI PINHEIRO RUBEN ARAUJO DE MATTOS

A presente publicao contm os trabalhos completos apresentados no Ateli do Cuidado, ocorrido no mbito do VII Seminrio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das instituies de sade, sobre o tema Razes pblicas da integralidade em sade: o cuidado como valor, realizado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, de 28 a 30 de novembro de 2007. O principal objetivo do evento foi discutir o cuidado em sade como um constructo de discursos e aes que exige o reconhecimento do ethos cultural de quem cuidado e de quem cuida, mediante a revalorizao do dilogo entre diversidade e pluralidade. Nesse sentido, problematizar o conhecimento em sade, sobretudo no que concerne ao modo como tratamos a questo do valor dos valores da sade na sociedade contempornea e as solues de investigaes a ela destinadas, torna-se uma tarefa constitutiva da compreenso do cuidado como a principal razo pblica da integralidade em sade. Para tanto, elegemos os temas responsabilidade coletiva, epistemologia da prtica, escuta no cuidado, redes sociais e humanizao como dispositivos de reflexo capazes de alargar o pensar e agir em sade no sentido da revalorizao do cuidado e do exerccio da cidadania. Apostamos no debate crtico sobre as experincias de ensino, pesquisa e servio como espaos-cotidianos de operacionalizao desses dispositivos como potncia transformadora das prticas dos sujeitos envolvidos na oferta do cuidado em sade, e dos saberes que as sustentam. Diferentemente das edies anteriores, em que realizamos rodas de experincias com apresentao de trabalhos na modalidade de pster

Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

comentado, neste seminrio o Ateli do Cuidado teve como objetivo aprofundar o tema central do evento em trs eixos de discusso, no excludentes entre si, quais sejam: ensino, pesquisa e servios. Foram enviados 50 trabalhos, sendo selecionados 8 para o eixo Servio, 10 para Pesquisa e 6 para Ensino. Os critrios utilizados na escolha foram: originalidade, consistncia argumentativa, articulao com a temtica do seminrio e da integralidade, relevncia, contribuio do trabalho para a produo do conhecimento e novos questionamentos sobre a integralidade em sade. A comisso avaliadora dos trabalhos foi composta pelos seguintes membros e colaboradores do LAPPIS: Alusio Gomes da Silva Jnior (ISC-UFF); Andrea Caprara (CCS-UECE); Ana Heckert (PPGPSI-UFES); Csar Favoreto (FCM-UERJ); Llia Maria Madeira (EENF-UFMG/ Hospital Sofia Feldman); Llian Koifman (ISC-UFF); Maria Elizabeth Barros de Barros (PPGPSI-UFES); Regina Monteiro Henriques (Fac. Enfermagem-UERJ); Roseni Pinheiro (IMS-UERJ); Ruben Araujo de Mattos (IMS-UERJ); Octvio Bonet (UFJF); Paulo Henrique Martins (DCS-UFPE/NUCEM); Tatiana Gerhardt (Escola de Enfermagem- UFRGS. Os 24 trabalhos completos inditos buscaram responder s perguntas propostas no escopo do seminrio, constituindo um guia importante para as narrativas dessas experincias, cujo compartilhamento constitui uma tarefa inevitvel e fundamental para tratar de questes candentes que repercutem na gesto dos servios de sade, nos conhecimentos e prticas dos trabalhadores e nos percursos teraputicos dos usurios em distintos espaos pblicos na sade. Pensar o cuidado como valor requer pensar o ensino como uma declarao pblica da pesquisa, cujos servios de sade conferem legitimidade para sua forma de expresso e responsabilidade sobre as investigaes que visem afirmao da vida e dos princpios universais do Sistema nico de Sade, entre os quais destacamos aqui a integralidade.

SERVIO

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ATELI DO CUIDADO

Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e dilogo entre os diferentes atores de uma comunidade
ELZA BARBOZA DE JESUS ALVES
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Introduo

O municpio de Embu Guau conserva vegetao natural, como manacs, angicos, jacars, bromlias, tfias, pau-incenso, araucrias, cedros, ips e outras. Possui remanescentes da Mata Atlntica, paisagens belssimas e diversidade tanto na fauna quanto na flora. Apresenta 100% de seu territrio (171 Km2) inserido em rea de Proteo de Mananciais (Leis Estaduais ns 898/75, 1172/76 e 9866/ 97), integrando tambm a Reserva da Biosfera da Mata Atlntica (Programa Man and Biosphere, da UNESCO), estando ainda submetida ao Decreto Federal n 750/93, bem como a outros instrumentos da legislao ambiental brasileira. O Rio Embu Guau serve Represa de Guarapiranga, com volume aproximado de 30% da sua capacidade. Embu Guau, juntamente com os municpios de Itapecerica da Serra, So Loureno da Serra e Juquitiba, pleiteiam a classificao como Estncias Hidrominerais. A economia de Embu Guau possui indstrias cuja prevalncia so as de transformao e minerais no-metlicos (caulim, mica e feldspato), seguindo-se as metalrgicas em geral. Ainda sua economia calada na atividade rural, integrando o Cinturo Verde na Grande So Paulo. Como limites territoriais, h So Paulo, Itanham,
1 Enfermeira. Especialista em Sade Coletiva Universidade de So Paulo (USP). Gerente da Unidade Bsica de Sade da Famlia do Sapateiro. Embu Guau SP. Endereo eletrnico: elzabarboza@uol.com.br

Elza Barboza de Jesus Alves

Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e...

Juquitiba, So Loureno e Itapecerica da Serra, e esta a 42 km de distncia do marco zero da capital, localizado na Praa da S. Sua populao de 72.160 habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (ref. 01/07/2006). O municpio conta com uma Secretaria de Sade, uma unidade mista (UMS) com 10 leitos para internao, um CAPS, um ambulatrio mdico de especialidades (AME), trs Unidades Bsicas de Sade e trs unidades Bsicas de Sade da Famlia, com cinco equipes de PSF. Realizou, em 2007, a III Conferncia Municipal de Sade que contou a participao expressiva da comunidade. As discusses foram organizadas nos moldes da educao permanente, sendo orientadas por um roteiro de problematizao acerca dos seguintes eixos: direito humano em sade, pacto pela sade e participao social. O municpio ainda conta com conselho municipal e conselhos gestores de unidades atuantes. Uma das trs unidades bsicas de Sade da Famlia a Unidade Bsica de Sade do Sapateiro, localizada no extremo leste do municpio, que faz divisa com o municpio de So Loureno da Serra. Inaugurado h 20 anos, h sendo Unidade de PSF passou por reforma recente e atualmente conta com trs consultrios, uma sala de enfermagem, uma sala de vacina, no contando com espao para grupos. Portanto, utiliza espaos cedidos pelos parceiros (bares, escolas, igrejas, residncias, quadra (descoberta ainda) para jogos. O bairro possui duas escolas, nenhuma creche e trs microempresas. Como patrimnio humano, a unidade bsica conta com um mdico clnico, um pediatra e um ginecologista e uma enfermeira que do suporte uma vez por semana, uma enfermeira, uma tcnica de enfermagem, trs auxiliares de enfermagem, trs dentistas, uma auxiliar de consultrio dentrio, seis agentes comunitrias de sade, duas recepcionistas e uma zeladora. Essa unidade h quinze meses trabalhava como pronto-atendimento, no realizando acompanhamento regulares de pacientes portadores de doenas crnicas, estes ainda sem classificao quanto gravidade de suas patologias no aspecto biolgico. Devido ao difcil acesso, j que possui apenas uma estrada asfaltada e todas as outras de terra e sem transporte pblico, nem mesmo os nibus escolares circulam por algumas delas. Em dias de chuva o acesso fica mais reduzido.
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Os usurios com mais chances de comparecer unidade eram justamente os que moravam prximos estrada asfaltada. Os demais eram visitados esporadicamente em suas residncias, normalmente, em caso de agravamento de condio patolgica. A partir do aprofundamento da implantao da Estratgia Sade da Famlia e tendo a equipe notado a necessidade de intervenes e cuidados mais sistemticos, foram propostos agendamentos de consultas mdicas e de enfermeira para acompanhamentos dos usurios da rea adscrita. A populao, num primeiro momento, compreende como perda e manifesta-se contrria ao uso de agendas e inicia-se assim uma fase de intensa discusso e negociao com a comunidade, com o auxlio muito significante das agentes comunitrias de sade. Este movimento de aproximao entre equipe, lideranas do bairro, ACS e usurios favorece a ampliao dos olhares para a realidade a que estavam expostas as pessoas moradoras deste lugar, na maioria caseiros de chcaras cujos donos moram em So Paulo, com baixa escolaridade, desenvolvendo subempregos, portanto com subsalrios, muitos filhos e poucas expectativas. Pactuar a garantia de atendimento quando os pacientes acreditassem ser necessrio, independentemente de agendas, foi fundamental para estabelecer um principio de confiana e responsabilizao entre equipe e comunidade. Hoje a equipe tambm se percebe como comunidade tambm, ento afetada pelas mesmas foras que oprimem e revigoram os moradores. A maioria dos profissionais mora muito prximo unidade. Na ocasio acontecia no municpio o curso de capacitao para facilitadores da educao permanente, do qual a autora deste trabalho participava, e props na unidade realizar rodas de discusso com membros da equipe e populao adscrita. Tais encontros estimularam a maioria dos profissionais para implantar o Projeto Visitao. Aqueles que no aderiram com entusiasmo tambm no ofereceram resistncia, apenas demonstravam descrdito na proposta de melhorar a partir de discusses como as que se sucedem nesses encontros ou ainda que no seja papel dos trabalhadores da sade discutir necessidades como transporte coletivo, creches, acesso a alimentos, moradias salubres, violncia, entre outros temas no focados no aspecto biolgicos do ser ou da sua patologia.
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Elza Barboza de Jesus Alves

Projeto Visitao: uma proposta de aproximao e...

Aps as discusses nas microreas, realizamos avaliao oral sobre as atividades realizadas. Algumas falas so realmente marcantes: Esta noite no dormi bem pensando no que as pessoas iriam pedir, no saber o que elas esperam, o que vo trazer de problemas deixa a gente aflita. (A, Tcnica de Enfermagem). O comentrio acima emitido por um membro da equipe ilustra a dificuldade do trabalhador da sade em assumir o papel de coadjuvante na construo de solues para os problemas, principalmente quando estes so colocados de forma livre pelos usurios, no levando em conta apenas o ndice de bens de consumo disponveis no servio (sade: valor de uso valor de troca).
Justificativa

O Projeto Visitao tem origem na busca por maior aproximao entre os diferentes atores da comunidade e a equipe de sade. Pretende-se ampliar as chances de atuao na realidade local a partir das trocas de diferentes saberes e a reflexo a cerca das necessidades referidas.
Objetivos

Os disparadores da discusso geralmente so perguntas abertas sobre como a vida de quem mora naquele local, quais as potencialidades e dificuldades percebidas e como esto relacionadas com sade. A prpria reflexo favorece a construo de propostas de interveno. Um dos grandes ganhos nesses encontros a pactuao de aes por parte dos envolvidos. Em encontro subseqente ocorre um resgate do que ficou combinado e a possibilidade de continuidade das atividades. Desta forma, existe uma histria sendo contada, com a participao da equipe de profissionais e da populao adscrita. Outras orientaes e aes so realizadas em resposta s necessidades do grupo e aos protocolos do Ministrio da Sade como: atividades educativas e busca ativa (tuberculose, hipertenso arterial, diabete, doena sexualmente transmissveis, planejamento familiar, sade bucal, entre outras), consulta de mdicos e enfermeiras, dispensao (de medicamento, escovas e creme dental, preservativos quando necessrio), controle de sinais vitais, deteco de fatores de risco.
Avaliao

Criar e reforar vnculos entre a equipe de sade e a comunidade; Conhecer e vivenciar a realidade de vida na rea de abrangncia da USF; Possibilitar a atuao no territrio reconhecendo pontos positivos e negativos que podem interferir na realidade local; Possibilitar a troca de conhecimentos (tcnicos / empricos); Possibilitar a reflexo sobre os diferentes papis a serem assumidos pelos atores sociais daquela comunidade.
Metodologia

avaliao com populao durante o encontro; criao de instrumentos de avaliao; Atualmente estamos discutindo a avaliao do Projeto Visitao. Este o maior desafio para o projeto: construir um instrumento. Durante as discusses, o projeto foi-se transformando, a cada dia sofrendo um ajuste segundo a necessidade de qualquer um que dele participe. Ento uma construo coletiva. A preocupao e inteno, atualmente, criar um instrumento dinmico de avaliao que aponte as necessidades de aes, ou seja, poderia indicar polticas pblicas? Poderia nortear aes em outras esferas, poderia conduzir aes de sade para fora do enfoque da doena? provvel que sim. E certamente eventos como o VIII Seminrio de Integralidade em Sade favorecem a troca de idias e refora o nimo daqueles que buscam formas mais intensas e verdadeiras de ser, sentir e fazer o trabalho e o trabalhador em sade.

As visitas so programadas com auxlio das agentes comunitrias entre a equipe interna e comunidade em locais cedidos pela populao (domiclios, bares, sales, etc.). Antes do incio das discusses, acontece a apresentao das pessoas, normalmente com dinmicas de grupo que promovam descontrao e entrosamento entre os participantes.

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Elza Barboza de Jesus Alves

Referncias
CUNHA, G. T. A Construo da clnica ampliada na ateno bsica. So Paulo: Hucitec, 2007. CONFERNCIA MUNICIPAL DE SADE DE EMBU GUAU, 3. 2007, So Paulo. Relatrio Final: Sade e Qualidade de Vida, 2007. VASCONCELOS, Eymard M. Redefinindo as prticas de sade a partir da educao popular nos servios de sade. In: VASCONCELOS, Eymard M.(org.). A Sade nas palavras e nos gestos: reflexes da rede popular e sade: So Paulo: Hucitec, 2001.

Ressignificao do lixo em mobilizao social em uma comunidade assistida pela Estratgia de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro: relato de experincia
NEYLA DURAES FERNANDES 2 RSULA LOPES NEVES 3 MAURO CEZAR SILVA XAVIER
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Introduo

Entre os diversos atores que compem e caracterizam o setor sade, gestores, gerentes, trabalhadores e usurios do sistema, h um entendimento bastante decantado de que o modelo de ateno sade vigente, que privilegia a assistncia curativa e individual com priorizao do cuidado hospitalar, no consegue transformar a situao de sade da populao, por considerar a priori a doena em si, em detrimento dos determinantes sociais e epidemiolgicos, que implicam o processo sade doena (BUSS, 2002). Assim, ao entender que a sade fundamentalmente, de acordo com Kickbusch (1996), resultante de diversos fatores, marcadamente sociais, e impulsionadora de desenvolvimento, a implantao do novo modelo de assistncia sade, no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), implicou grande nfase no referencial da promoo da qualidade de vida. importante ressaltar que este um desafio de natureza estrutural, porque a bandeira dessa nova orientao implica desospitalizar e desmedicalizar aes de ateno sade,
1 Psicloga. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). 2 Nutricionista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). 3 Enfermeiro. Aluno do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Endereo eletrnico: maurocsx@yahoo.com.br

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Neyla Duraes Fernandes, rsula Lopes Neves e Mauro Cezar Silva Xavier

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marcadamente no contexto contemporneo dirigidas doena, realizadas no ambiente hospitalar e centradas do desenvolvimento de aes biologicistas e tecnocrticas. Desta forma, tornou-se fundamental reorganizar a assistncia sade partindo da Ateno Bsica, valorizando as prticas de promoo e preveno e corroborando para a organizao do SUS. Como formar de lograr xito neste desenvolvimento o Ministrio da Sade implantou em 1994, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), mais conhecida como Programa Sade da Famlia (PSF) a qual, segundo Mendes (1996, p. 45):
[...] deseja criar, no primeiro nvel do sistema, verdadeiros centros de sade, em que uma equipe de sade da famlia, em territrio de abrangncia definido, desenvolve aes focalizadas na sade; dirigidas s famlias e ao seu hbitat; de forma contnua, personalizada e ativa; com nfase relativa no promocional e no preventivo mas sem descuidar do curativo-reabilitador; com alta resolutividade; com baixos custos diretos e indiretos, sejam econmicos, sejam sociais e articulando-se com outros setores que determinam a sade.

Um dos principais objetivos da ESF gerar prticas de sade que possibilitem a integrao das aes individuais e coletivas. Para tanto, utiliza o enfoque de risco como mtodo de trabalho, o que tem favorecido o aproveitamento ideal dos recursos e a adequao destes s necessidades apontadas pela populao. Em 1994, o Ministrio da Sade implementou o PSF recorrendo combinao de dois fatores presentes em poucas experincias, mas que constituam novidade no contexto geral das prticas de sade: territrio como unidade geogrfica e populao adscrita por famlias. O produto deste somatrio, unidade de natureza coletiva, agregou-se a outro elemento diferencial no contexto das prticas em sade no pas: o trabalho de uma equipe multiprofissional, atuando em perspectiva do desenvolvimento de aes de cuidado de qualidade em sade, at ento sem precedentes (BRASIL, 1994). Desta forma, essa nova prtica exige um profissional com viso sistmica e integral do indivduo, da famlia e da comunidade na qual esta famlia est inserida, com capacidade de reconhecimento de riscos nesta unidade geogrfica. Como conseqncia, exige tambm currculos e programas de capacitao orientados para as necessidades/realidades municipais. Neste contexto se insere o Curso de Especializao
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em Sade da Famlia nos moldes da Residncia (ENSP/FIOCRUZ), no qual o grupo de profissionais que organizou este relato de experincia se insere e desempenha suas atividades. E ao desenvolver as atividades no territrio, que constitui uma comunidade do Municpio do Rio de Janeiro, o grupo pode, em conjunto com a equipe de sade em que nos inseramos, identificar necessidades, potencialidades e riscos referentes sade das pessoas que compunham a rea de abrangncia da referida equipe de Sade da Famlia. Segundo a orientao programtica do Ministrio (70), cada Equipe de Sade da Famlia (ESF) constituda por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitrios de Sade (ACS), coletivo profissional responsvel por um grupo de 600 a 1.000 famlias. Cada ACS acompanha 150 famlias. No contexto da assistncia direta prestada pelas ESF, outros elementos foram incorporados ao processo de trabalho, dentre os quais se destacam a anlise da situao de sade da populao em colaborao com lideranas comunitrias e profissionais de outras reas, e a organizao da oferta dos servios de acordo com o perfil de sade especfico daquela populao. Dentre os problemas observados, o que despertou maior preocupao por parte da equipe de residentes e tambm que encontrava eco nas necessidades de alguns profissionais era o problema do destino inadequado de lixo em alguns pontos da comunidade. Esta preocupao se explicava pelos problemas diretamente e indiretamente ligados a problemtica. Em visitas comunidade, os moradores chamavam a ateno para a proliferao de insetos e roedores, alm do mau cheiro causado pela deteriorao destes materiais, j que os locais deste destino se localizavam em terrenos muito prximos s casas. Diante de toda essa problemtica e tambm das queixas apontadas moradores, surgiram vrias questes que tentvamos responder, tais como: a quem o problema de direito? Quem so os culpados pela problemtica? E talvez a questo mais importante como se resolve tal problema? Apesar dessas indagaes, a equipe de residentes estava certa de que a equipe de sade da famlia tinha responsabilidade pela problemtica, pois, fazendo parte de seu territrio de interveno, rea adscrita, constitua um risco ambiental importante e que impactava
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Neyla Duraes Fernandes, rsula Lopes Neves e Mauro Cezar Silva Xavier

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decisivamente na sade das pessoas daquela comunidade. Entretanto, a equipe tambm apontava naquele momento que era um desafio complexo e que deveria envolver vrios esforos.
Referencial terico

O conceito acerca de territrio essencial para o trabalho das equipes de sade da famlia, pois uma das diretrizes fundamentais da ESF a adscrio de clientela, ou seja, a vinculao de uma populao a uma unidade de sade da famlia a partir do estabelecimento de uma base territorial. Segundo Mendes e colaboradores (1995) existem duas grandes correntes de pensamento que conceituam territrio de maneiras bem distintas: territrio-solo - como um espao fsico, naturalizado e acabado, definido exclusivamente por critrios geopolticos; e territrio-processo - como um espao em permanente construo, produto de uma dinmica social onde se tencionam sujeitos sociais postos na arena poltica, que alm de territrio solo tambm territrio econmico, cultural e epidemiolgico. A concepo de territrio-processo permite delinear a realidade de sade da populao que em dinmica constante.
Isto , uma situao de sade determinada pela dinmica das relaes sociais, econmicas e polticas que se reproduzem historicamente, entre indivduos e grupos populacionais existentes no territrio, reproduo esta condicionada pela sua insero no conjunto da sociedade. (MENDES et al., 1995).

As doenas e os agravos sade no se distribuem homogeneamente nem respondem, em qualquer situao, as mesmas aes (SOUZA, 1992). A organizao mais especfica do territrio contribui para orientar a interveno, uma vez que as micro-reas, entendidas como reas homogneas de condies de vida, so fundamentalmente unidades de interveno, com propsito operacional. Entende-se, desta forma, que as prticas de Sade Coletiva e de Vigilncia objetivam garantir sade s pessoas. Para isto atuam sobre o territrio, sobre instituies e sobre a coletividade. Agem sobre o contexto e, especificamente, sobre algum grupo vulnervel. O objeto sobre a qual trabalha tem, portanto, trs dimenses: o ambiente, a organizao social e as pessoas. (CAMPOS, 2000).
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Neste contexto se insere a problemtica identificada pela equipe de residentes em uma comunidade assistida pelo Programa de Sade da Famlia no Municpio do Rio de Janeiro, que constitui um problema ambiental importante na comunidade e tambm problema a ser enfrentado por toda a sociedade ao passo. Segundo Shiraiwa (2007), o processo migratrio em busca de melhorias um dos fatores do aumento da produo de lixo urbano, comprometendo todo o planejamento urbano. Em apenas trs dcadas, o Brasil reverteu a relao entre populao urbana e populao rural; enquanto at o final da dcada de 1960, havia 30% das pessoas morando nas cidades e as demais na zona rural, hoje temos 70% de nossos habitantes vivendo em zonas urbanas. Chaffun (1997) mencionou que nas cidades onde se concentra a maior parte das atividades econmicas, onde se consome a maioria dos recursos e onde se gera maior parte da poluio. Segundo o CEMPRE (2000), as cidades acumulam riquezas.... Entretanto, so tambm imensas consumidoras de recursos naturais e geram significativas quantidades de lixo que precisam ser dispostas de maneira segura e sustentvel. Para o setor sade, esse novo cenrio representa um desafio complexo que o leva a se preocupar, de forma constante, com situao de deteriorao ambiental e suas conseqncias sobre a qualidade de vida das comunidades. Sem dvida, uma das pautas principais da sade pblica para o prximo milnio ser a necessidade de que se adotem novas aes capazes de envolver tcnicas e estratgias sob uma perspectiva ambiental muito mais contundente. As principais organizaes internacionais apontam esta necessidade ao estabelecerem diretrizes e afirmarem a Ateno Primria Ambiental (APA) como elemento fundamental neste processo. Assim, a OPAS (1999) afirma que:
Atravs da implementao da Ateno Primria Ambiental, esperase conservar e melhorar a qualidade do ambiente de modo a promover uma melhor sade e melhor qualidade de vida. Juntamente com a participao ativa dos indivduos, famlias e comunidades procura-se o fortalecimento dos organismos estatais responsveis pela sade e ambiente e, por sua vez, propiciar melhor comunicao e dilogo com o nvel local e com a sociedade civil.

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Neyla Duraes Fernandes, rsula Lopes Neves e Mauro Cezar Silva Xavier

Ressignificao do lixo em mobilizao social...

Esta definio estabelece a promoo da sade ambiental com um enfoque holstico ao nvel local, desenvolvendo uma estratgia de participao da sociedade civil e das organizaes locais atravs do conhecimento, identificao e soluo dos problemas ambientais primrios que atingem sade, limitando a qualidade de vida. Isso corrobora com o pensamento de Cerda (1993), que destaca que:
A APA uma estratgia para a proteo do meio ambiente da comunidade que enfatiza o bem-estar das comunidades humanas e est estreitamente vinculada com sade do ambiente. A APA vincula os objetivos de sade para todos com sade total para o meio ambiente.

Metodologia

A ateno primria ambiental resguarda tambm a essncia da ecologia social, a qual expressa que o desenvolvimento e o progresso das sociedades devem assentar-se sobre um manejo adequado do meio ambiente. Tal manejo e cuidado no podem ser exercidos somente pelo Estado, atravs de seus organismos fiscalizadores, nem tampouco pelas empresas e suas associaes, porque carece, principalmente, da iniciativa da cidadania, da democracia e do poder local. Neste cenrio, a ateno primria ambiental deve avanar na busca de solues integradoras, multi-setoriais e com uma ampla incorporao da cidadania e das autoridades locais. Entendemos que a ESF, como estratgia de reorganizao da Ateno Primria, com atuao em um territrio definido, e tendo como principais princpios a responsabilidade sanitria potente para desenvolver a Ateno Primria Ambiental, tendo como principal objetivo buscar solues atravs de um processo de construo compartilhada de conhecimento com a populao local. Tambm entendemos que esta ao centrada na interveno no ambiente e nos riscos do ambiente e com participao da comunidade afirma um princpio norteador do SUS, expresso como atendimento integral, com prioridade para s atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988, art. 198). Por isso, desde o incio, a proposta de interveno gira em torno do princpio da integralidade (MATTOS, 2002), que remete ao sentido de articular as aes de promoo da sade, de preveno de riscos e agravos e assistenciais em todos os nveis organizacionais do sistema de servios de sade.
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A metodologia aqui escrita foi sendo construda na equipe de sade da famlia e com a comunidade, portanto guarda o trao marcante de estar comprometida com o diagnstico da realidade a fim de gerar um envolvimento de todos os setores envolvidos diretamente ou indiretamente na possvel resoluo do problema que foi definido, ou seja, o destino inadequado de lixo na comunidade atendida por esta equipe. Assim, a equipe de residentes buscou discutir com a equipe o tema, identificado inicialmente por uma ACS, e que encontrou grande repercusso na equipe de residentes. Assim, o que um tema? Segundo Campos (2002), tema um assunto, uma coisa que incomoda, um problema, uma situao que provoca riscos sade. O tema deve emergir, ser construdo por algum coletivo. Para que o tema fosse discutido na equipe, e que emergisse como um problema factvel e que necessitasse do envolvimento de todos, usamos a Metodologia das Rodas desde o incio. Comear pela Roda, portanto, que, segundo Campos (2002), um espao coletivo, um arranjo onde existam oportunidades de discusso e de tomada de deciso. Que pode ser formal (uma comisso ou conselho oficial), ou informal (reunio para enfrentar o tema do lixo, temas ambientais, da produo ou consumo de alimentos, da violncia etc) e tem o potencial de transformar num lcus onde circulam afetos e onde vnculos so estabelecidos e rompidos durante todo o tempo. Aps a discusso, podemos identificar melhor o tema, suas possveis causas e possveis meios de resoluo, mas a discusso apontou no sentido de envolvimento efetivo da comunidade, pois, segundo a avaliao da equipe, era um problema recorrente e necessitaria de um entendimento melhor da populao a respeito da problemtica e de suas conseqncias e impactos no seu ambiente. Desta forma, o segundo passo foi ampliar a discusso com a comunidade. Assim inicialmente com o auxlio dos ACS, identificamos usurios que se identificassem diretamente como problema e que queriam intervir de alguma forma no problema. Este passo da metodologia emergiu da complexidade que envolvia o tema, mas tambm seguiu as orientaes da Declarao do Rio sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (1992), que em seu Princpio n 10
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proclamou a participao de todas as pessoas e o direito delas, informao, quando assinala que:
O melhor modo de tratar as questes ambientais com a participao de todos os cidados interessados, no nvel correspondente. No plano nacional, toda pessoa dever ter acesso adequado informao sobre o meio ambiente de que disponham as autoridades pblicas, inclusive a informao sobre os materiais e as atividades que encerram perigo em suas comunidades, assim como a oportunidade de participar nos processos de adoo de decises.

A expectativa a partir destes grupos de discusso seria produzir propostas de interveno com responsabilizao dos envolvidos, prazos e formas de interveno que teriam a potncia de criar meios para que a resoluo do problema fosse duradoura.
Resultados

Nessa reunio podemos estabelecer critrios importantes para a discusso do tema levantado. Segundo os critrios apontados por Campos (2002), foram identificadas com a comunidade repercusses negativas sobre a sade (magnitude do problema) e formas de enfrent-lo (viabilidade tcnica, jurdica, financeira e poltica). E ainda, que possivelmente o tema levantado tivesse a potencialidade de estimular a participao de outras pessoas da comunidade, j que envolvia toda a comunidade indiretamente. Como estratgia de interveno, pactuamos em roda que haveria a necessidade de um esclarecimento mais abrangente do tema, ampliando a discusso para outros usurios daquela comunidade, mas que o processo educativo deveria dar voz a todos os usurios que participassem. Assim, foram definidos trs encontros com periodicidade semanal nas casas de alguns moradores para discusso do problema. Evidenciou-se a potencialidade que o processo educativo poderia trazer, pois a partir do tema, com a Metodologia da discusso em Roda os problemas de sade relacionados ao lixo seriam despertados e poderiam gerar uma identificao coletiva e, portanto engajamento dos usurios para a resoluo do problema. Esta estratgia segue um preceito ressaltado por Campos (2000), segundo o qual a Educao em Sade tambm um instrumento de trabalho, mais til quando se objetiva a fazer circular informaes, de transformar hbitos, valores ou a subjetividade de grupos. A organizao, segundo a Metodologia da Roda, tem sua fora na construo compartilhada de tarefas e, posteriormente, na anlise das dificuldades de lev-las prtica. A Educao em Sade, mais do que difundir informaes procura ampliar a capacidade de anlise e de interveno das pessoas, tanto sobre o prprio contexto quanto sobre o seu modo de vida, e sobre sua subjetividade.
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A partir das discusses nos trs grupos, foram produzidos sentidos a respeito da problemtica e o coletivo de pessoas assinalou atravs de uma pauta nica que: O principal ponto de acmulo de lixo era prximo ao antigo reservatrio de gua, que atualmente est desativado. O problema envolvia toda comunidade. O acmulo de lixo perto do reservatrio se devia no s s pessoas da comunidade mais acima, que tinham como trajeto aquele local e que assim passavam e depositavam os seus saquinhos de lixo no local, mas tambm porque muitos moradores da comunidade aproveitavam o acmulo de lixo e tambm depositavam o seu lixo domstico naquele lugar. O lixo gerava muito mau cheiro e tinha colaborado para o aumento de mosquitos, moscas e ratos principalmente nas proximidades. Seria necessria uma parceria com a COMLURB (Empresa Municipal de Coleta de lixo) para retirar o lixo, pois o montante de lixo era grande e somente os moradores no teriam como enfrentar o problema. Seria organizado um Mutiro com participao de todos os envolvidos na discusso para retirar o lixo corroborando para o trabalho da COMLURB j que havia uma dificuldade de retirada de acesso, pois o lugar era inclinado e irregular. Haveria a necessidade da ao conjunta com o Programa de Controle de Endemias para aplicar raticida nas proximidades do lixo para combater os ratos que haviam se proliferado enormemente. Aps a retirada do lixo, seria necessrio ocupar esses espaos de alguma forma, para que no se iniciasse novamente o destino do lixo naquele local. Deveria haver a disposio de contineres de lixo em locais acessveis e que a coleta fosse peridica. Elegeu-se no grupo uma calada prxima a praa para disposio de dois destes equipamentos.
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Aps a produo desta pauta pelo coletivo, o mesmo entendeu ser necessria a formao de uma comisso que, conjuntamente com equipe de sade da famlia, buscariam reivindicar COMLURB a colaborao para a retirada do lixo e o fornecimento de contineres e definio do dias da semana em que haveria a coleta do lixo desses equipamentos. Ao Programa de Controle de Endemias reivindicariam a desratizao das proximidades do lugar onde era depositado o lixo. Desta forma, aps a pactuao com a COMLURB e com Programa de Controle de Endemias, elegeu-se o dia para a ao. Neste dia, que contou com a participao de 61 pessoas da comunidade, o lixo foi todo retirado e as proximidades foram desratizadas. Nas proximidades do local, numa rea plana que no era utilizada devido contaminao do ambiente e ao mau cheiro produzido pela decomposio do lixo, foram construdas duas traves destinadas prtica de futebol pelos moradores.
Consideraes finais

Podemos avaliar que o cenrio inicial era complexo, pois carecia de consolidao de processos democrticos, onde havia pouca participao social, a pobreza seguia como uma das prioridades noresolvidas, uma comunidade densamente povoada e ocupada desordenadamente. Mas ficou claro que a possibilidade de interveno no problema apenas seria possvel com a participao da comunidade, deciso que rompe com a postura tradicionalmente aplicada ao setor sade Em geral, segundo Campos (2000), faz-se Vigilncia Sanitria (Promoo e Preveno) sobre os usurios e no com a participao ativa deles. Ao sobre as pessoas e no com o envolvimento delas. H duas expresses semelhantes, mas um abismo entre elas: agir sobre ou agir com as pessoas? Em conseqncia, os programas perdem eficcia ao tentar manipular e controlar o desejo, o interesse e os valores das pessoas, em funo de necessidades oriundas de normas estabelecidas pela epidemiologia, ou pela lgica poltica ou administrativa. Ao inserir a comunidade no projeto de interveno, podemos potencializar o processo gerando um produto alm da necessidade inicialmente identificada que era a retirada do lixo. Com a participa30 ATELI DO CUIDADO

o da comunidade, o produto se tornou mais consistente e duradouro, j que gerou uma transformao no entendimento sobre problemas relacionados ao lixo e tambm mudana na postura da comunidade em relao resoluo de um problema que diz respeito a todos, gerando acima de tudo autonomia. Como desdobramento desta ao, a comunidade reivindicou outros pontos de coleta de lixo na comunidade, props a discusso em outras reas da comunidade, para formular aes de interveno em relao ao destino inadequado do lixo, e com ajuda de alguns moradores potencializou o uso do espao antes destinado ao lixo, com a criao de uma rea de recreao e tambm com cultivo de plantas e ervas. Tornou-se evidente a importncia que a ESF desempenhou nesse processo, a partir de uma postura acolhedora dos problemas da comunidade e uma valorizao de suas reivindicaes e estabelecimento de uma relao horizontal. Essa postura criou condies para uma discusso ampla e possibilitou a formao de bases para que a populao local pudesse se organizar e criar posteriormente em conjunto com a ESF um Conselho Gestor para discutir os problemas presentes na comunidade. A equipe de residentes assinala como principal produto dessa interveno o desenvolvimento de uma organizao coletiva na comunidade, que atravs de um projeto de interveno pode ressignificar o seu modo de estar e viver naquela comunidade.
Referncias
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Tenda educativa como instrumento de educao em sade para preveno de DST/Aids em adolescentes de uma rea coberta pela Estratgia de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro: relato de experincia
KARLLA ASSAD DA SILVA 2 NEYLA DURAES FERNANDES 3 RSULA LOPES NEVES
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Introduo/Justificativa

A Estratgia de Sade da Famlia, adotada pelo Ministrio da Sade como reorganizador da ateno bsica em sade, tem como fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo aos servios de sade, a integralidade do cuidado e relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado (BRASIL/MS, 2006). O grupo que organizou esse trabalho constitudo por uma equipe de Residentes do segundo ano (R2) em Sade da Famlia. Temos como campo de prticas uma Unidade de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro. O curso tem durao de dois anos e, desde o incio do curso (abril de 2006) estamos desenvolvendo atividades prticas na unidade de sade.
1 Cirurgi-Dentista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). 2 Psicloga. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). 3 Nutricionista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Endereo eletrnico: ursulaln@oi.com.br

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A unidade de sade em que estamos lotados possui cinco equipes de Sade da Famlia, entre mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, alm de trs equipes de sade bucal (trs cirurgies-dentistas, duas atendentes de consultrio dentrio e uma tcnica em higiene bucal). Ao chegarmos unidade de sade, nos deparamos com situaes que nos remeteram a observaes sobre como se configurava o acesso aos servios de sade. Tendo em vista este fator e a observao emprica de que os adolescentes pouco participavam das atividades desenvolvidas na Unidade de Sade da Famlia em questo, fezse necessrio lanar mo de algum instrumento que viabilizasse uma maior aproximao desta parcela da populao adscrita s equipes de sade da famlia locais, garantindo seu acesso e vnculo unidade. Optou-se por utilizar como atrativo a elaborao de uma tenda de sade na comunidade, com distribuio de preservativo e explicao sobre sua utilizao, pois era possvel que esse tipo de assunto atrasse a curiosidade do pblico jovem, principalmente do pblico masculino, que aquele menos participativo e menos includo nas atividades da Unidade de Sade da Famlia. Atravs dessa atividade, buscamos captar adolescentes para constituio de um grupo para discusses de questes de sade e outras, procurando construir vnculo e garantir acesso e escuta a esse grupo por vezes negligenciado.
Reviso de literatura

A adolescncia uma categoria sociocultural, historicamente construda a partir de critrios mltiplos que abrangem tanto a dimenso biopsicolgica, quanto a cronolgica e a social. O fato que estar na adolescncia viver uma fase em que mltiplas mudanas acontecem e se refletem no corpo fsico, pois o crescimento somtico e o desenvolvimento em termos de habilidades psicomotoras se intensificam e os hormnios atuam vigorosamente, levando a mudanas radicais de forma e expresso. No que tange ao aspecto psicolgico, muitas so as transformaes, principalmente as relacionadas labilidade no humor. Surgem dvidas e questes de vrias ordens, desde sobre como viver a vida, os modos de ser, de estar com os outros, at a construo do futuro com as escolhas profissionais (FERREIRA et al., 2007).
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No entanto, apesar de a adolescncia ser vigorosamente marcada por processos psicobiolgicos, esta fase no deve ser tomada como um conjunto de fenmenos universais implicados no crescimento e desenvolvimento somtico-mental, uma vez que as transformaes pelas quais passam os adolescentes tambm resultam de processos inerentes aos contextos sociais (histricos, polticos e econmicos) nos quais os sujeitos adolescentes esto imersos. Neste sentido, pensar a sade do adolescente implica pensar nos diversos modos de viver a adolescncia e de viver a vida. Por sua vez, implica um movimento de repensar as prticas de sade e de educao em sade que se voltam para esta parcela significativa da sociedade, os adolescentes (RAMOS, 2001). Ao propor uma ao de promoo sade do adolescente na comunidade, a responsabilidade de execuo, no mbito da sade, recai sobre as equipes de aes bsicas. Admite-se que trs grupos so importantes na compreenso dos elementos associados a uma proposta dessa natureza: as famlias com adolescentes, os profissionais de sade da famlia e os prprios adolescentes. Quando se trata de uma proposta de elaborao de aes de promoo sade, fundamental uma aproximao com os contedos subjetivos dos atores sociais envolvidos. Primeiro, como forma de alcanar as impresses, opinies, sentimentos e saberes dos diferentes grupos; depois, porque interessa conhecer quais os recursos e as dificuldades de cada um desses segmentos (pais, adolescentes e profissionais) em promover a sade dos adolescentes na comunidade (JEOLAS; FERRARI, 2003). Um olhar mais aprofundado sobre a Aids indica que h participao intensa de homens jovens na dinmica da epidemia. Paradoxalmente, a despeito de tal fato, esse grupo se encontra praticamente margem de uma ateno adequada no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). De um modo geral, verifica-se que as aes realizadas no nvel da ateno bsica voltam-se distribuio espordica de preservativos masculinos por unidades bsicas de sade, podendo-se afirmar que tal abordagem no considera, com propriedade, as questes que envolvem sua sade sexual e reprodutiva. Dessa forma, fazse necessrio que a assistncia sade dos homens jovens tenha como princpio que so atores com necessidades de sade, sexualidade e
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reproduo a serem consideradas, tanto na suas relaes com o outro, como em sua especificidade, conforme sugeriu Figueroa-Perea (1998). Coincidindo com a escassa presena dos homens jovens principalmente os adolescentes como foco das aes de ateno sade reprodutiva e sexual, observa-se que os estudos que tomam como referncia tal grupo tm procurado conhecer e descrever prticas sexuais e comportamentais que possam agregar riscos de infeco ou transmisso do HIV. No entanto, as experincias afetivoamorosas que, na maior parte das vezes, antecedem o incio da vida sexual e ocorrem, pela primeira vez, na adolescncia, como beijar, ficar e namorar, vm sendo pouco abordadas e exploradas por estudiosos do campo da sade coletiva (BORGES; SCHOR, 2007). No Brasil, as polticas pblicas para adolescentes, criadas e regulamentadas na dcada de 80, desenvolvem-se de forma fragmentada e desarticulada, cada setor do governo desenvolve suas polticas, estratgias e aes isoladamente [...] no representando um trabalho intersetorial expressivo dirigido integralidade da ateno ao adolescente (RUA, 1998). Em face dessa realidade, em outra perspectiva, a poltica de sade que pode mudar a situao atual dos adolescentes no pas a Estratgia da Sade da Famlia (ESF), por se aproximar mais das condies socioculturais e assim cumprir os princpios que norteiam o SUS (BRASIL, 1998). A idia de utilizao de tendas educativas sobre DST e Aids como forma de aproximao dos adolescentes com a Unidade de Sade da Famlia tenta responder necessidade de reestruturao das prticas de sade voltadas para adolescentes. Alm disso, propicia um terreno frtil para a promoo da sade, to valiosa na prtica da ESF. Contudo, certos cuidados devem ser tomados antes de se iniciar uma atividade com o recorte etrio aqui definido, para se evitar uma classificao rgida e limitada dos indivduos que esto passando por este ciclo de vida. Muitas vezes estas classificaes se do atravs de idias preconcebidas, dificultando o dilogo franco e aberto com os adolescentes. No contexto de homogeneizao de comportamentos e estilos de vida que caracteriza a sociedade contempornea, ser jovem significa mais do que uma delimitao etria: ser jovem ser novo e inovador, projetado para o futuro; juventude beleza, leveza, humor, responsabilidade, coragem, ousadia e... sexo (VILLELA; DORETO, 2006).
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No entanto, nem todos os jovens se expem igualmente a essa concepo de juventude, pois as informaes se difundem de modo distinto pelas camadas sociais e so elaboradas contextualmente, fazendo com que a idia de juventude, do que adequado ou no a esse perodo, ou mesmo a sua durao, seja vivenciada de maneira particular nos diversos grupos. Se hoje uma jovem inicia sua carreira reprodutiva entre 15 e 20 anos, como suas avs e bisavs, h o sentimento de que est deixando de aproveitar as oportunidades que o mundo lhe oferece, em especial em termos de escolarizao e trabalho. O mesmo ocorre em relao aos rapazes, que, frente a uma gravidez da parceira, devem parar de estudar para trabalhar e sustentar a famlia. Em alguns casos, as trajetrias se constroem exatamente como foi descrito, mas essa no uma regra. Nem todos os jovens interrompem definitivamente a sua formao profissional pelo fato de terem filhos, nem todos os jovens que tm filhos tinham interesse, capacidade e chance de maior de escolarizao e insero qualificada no mercado de trabalho. O mesmo pode ser dito em relao infeco pelo HIV que, embora cada vez mais se transforme em uma doena crnica com a qual possvel (com) viver, ainda entendida por muitos como uma sentena de morte (VILLELA; DORETO, 2006). A epidemia pelo HIV uma ameaa real, e no apenas para os jovens. As gestaes no planejadas tambm, em qualquer idade. Assim, so necessrias polticas pblicas de sade e de educao que minimizem os riscos relacionados ao exerccio da sexualidade pelas pessoas em qualquer idade (VILLELA; DORETO, 2006). Todos esses fatores foram considerados na elaborao da abordagem aos adolescentes na comunidade atravs das tendas de sade, a fim de se evitar generalizaes castradoras do processo educativo construtivo e compartilhado.
Metodologia

Os profissionais participantes da tenda educativa foram treinados pelo enfermeiro residente, a fim de homogeneizar o discurso sobre preveno e tratamento de DST/Aids. Durante o treinamento foram abordadas, alm das questes biolgicas as dimenses psicossociais da temtica a ser desdobrada durante a atividade educativa.
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A escolha do local, horrio e dia destinados a fixao da tenda levou em conta o trnsito dos adolescentes pela comunidade e a viabilidade dos mesmos dispensarem momentos de ateno ao evento. Esta seleo tomou como base o conhecimento dos ACS acerca do territrio. Escolheu-se um dia da semana para montagem da tenda e a atividade ocorreu no perodo da manh e tarde. Apesar de a atividade ter sido planejada visando a atingir os adolescentes da rea, outras pessoas, adscritas ou no ao territrio, ao passarem pelo local, tambm visitaram a tenda. Todas as pessoas que visitaram a tenda tiveram seus dados pessoais (nome, idade e endereo) registrados, visando a quantificar e justificar a distribuio dos preservativos. Os materiais utilizados foram: lbum seriado e cartazes sobre DST/AIDS, preservativos masculinos, prteses dos rgos sexuais femininos e masculinos. Os materiais foram utilizados como ferramentas para explicao e esclarecimento de dvidas em relao ao assunto. Tambm foram distribudos preservativos masculinos aos que visitaram a tenda. As etapas abaixo, para abordagem dos adolescentes, foram previamente construdas e pactuadas pelos profissionais. Deixou-se claro que o roteiro era apenas um norte para o rompimento da inrcia da atividade, devendo a particularidade e dvidas de cada participante ser respeitada. O roteiro seguia as seguintes etapas: 1. abordagem ao adolescente convidando-o a participar da tenda; 2. registro dos dados do adolescente(nome, endereo e idade); 3. Perguntar se ele desejava receber preservativos. Em caso de resposta afirmativa, perguntava-se ao adolescente por que se deve usar o preservativo e como. Estas perguntas possibilitaram o incio de um dilogo sobre o uso de preservativo e todas as questes envolvidas nesta ao. Em caso de resposta negativa, partia-se para a etapa 4, que tambm foi realizada com aqueles que responderam afirmativamente a questo anterior; 4. perguntar ao adolescente se ele desejava participar da construo de um grupo voltado para adolescentes com contedo totalmente selecionado pelos prprios participantes. Em caso de resposta afirmativa, entregava-se o convite para um encontro com os profissionais de sade e outros adolescentes, respeitando a disponibilidade de horrio do indivduo a ser convidado. Em caso de resposta negativa, registrava-se a recusa;
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Resultados

A tenda contou com a participao de 73 indivduos. Destes, 4,1% (3) eram de reas no cobertas pela ESF, 82,2% (60) eram adolescentes e dos adolescentes participantes 70% (42) eram do sexo masculino e 30% (18) eram do sexo feminino. Todos os adolescentes do sexo masculino desejaram levar preservativos para casa, porm apenas metade das meninas pegou os preservativos. Todos os adolescentes demostraram interesse em participar ativamente da construo de um grupo para jovens na unidade de sade. Durante a atividade, uma usuria solicitou a criao de um grupo de discusso para mulher sobre sexualidade.
Concluso

A dinmica das relaes de gnero impe s moas o recato em relao ao sexo, enquanto que, para os rapazes, esperado que no haja muito pudor ou embarao em relao ao tema (VILLELA; DORETO, 2006). Por isso, a maior participao dos adolescentes do sexo masculino j era previsvel e at mesmo desejada, tendo em vista que este grupo compe a parte da populao cadastrada que menos interage com o Sade da Famlia, at mesmo porque inexistem atividades voltadas para este pblico. Contudo, as atividades em que as adolescentes esto envolvidas na Unidade de Sade da Famlia so ainda muito incipientes e mais voltadas para a sade reprodutiva, o que justifica a incluso de algum atrativo para o pblico feminino em uma prxima oportunidade de execuo da tenda educativa. Mesmo com esta ressalva, a tenda educativa mostrou ser um instrumento pertinente para a aproximao dos profissionais de sade da famlia aos adolescentes. As perguntas formuladas no roteiro de fato foram teis para se iniciar uma discusso sobre o tema em voga. Foram despertadas curiosidades para alm das perguntas feitas, propiciando um momento de troca e intercesso de conhecimentos nicos. O material utilizado, sobretudo a distribuio de preservativos foram importantes atrativos para que as pessoas se aproximassem. Alm disso, a presena dos profissionais na rua proporcionou um momento de oportunidade de comunicao com pessoas de outras faixas etrias, que tambm verbalizaram o interesse em parATELI DO CUIDADO 39

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ticipar de grupos de discusso sobre sade. Esta oportunidade foi devidamente aproveitada e espera-se que resulte na criao de um grupo de discusso voltado para mulheres. Houve tambm a oportunidade de solucionar dvidas acerca do funcionamento da Unidade de Sade da Famlia e a distribuio regular de preservativos. Dados os resultados proveitosos gerados pela ao educativa, justifica-se aplic-la junto a outras equipes de sade da famlia e torn-la uma ao sistemtica. Contudo, necessrio que a mesma seja dinmica, apresentando sempre novos atrativos para o pblico e aproveitando as oportunidades surgidas das demandas apresentadas pelos usurios, mesmo que estes no sejam adolescentes. Esta dinmica pode contar com os prprios adolescentes participantes dos grupos agendados na Unidade de Sade, a partir do momento em que os grupos estiverem acontecendo regularmente. A modificao dos atrativos da tenda pode possibilitar seu uso para outros fins, como a integrao dos profissionais com outros grupos da populao alm dos adolescentes, bastando para isto identificar um ponto de interesse comum daqueles para quem se deseja dirigir prtica educativa.
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A valorizao do conhecimento e opinies dos trabalhadores sobre o uso e abuso de lcool visando ao cuidado integral
FERNANDA FERREIRA DA FONSECA
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Introduo

O presente estudo tem como objetivo analisar o conhecimento, opinies e expectativas dos trabalhadores acerca do uso e abuso de lcool, visando ao cuidado integral atravs da elaborao de um programa de promoo da sade no trabalho e preveno de riscos relacionados ao uso abusivo dessa substncia. O crescente consumo de lcool e suas devastadoras conseqncias tornaram-se um dos problemas mais graves dos dias atuais. O nmero de pessoas que se tornam dependentes e que so gradativamente destrudas por essa substncia aumenta assustadoramente a cada dia. O abuso de lcool verificado nos ltimos anos e suas conseqncias na vida do indivduo e da sociedade considerado hoje um problema de sade pblica (CALDEIRA, 1999). O uso abusivo de lcool constitui, na atualidade, uma ameaa humanidade e estabilidade das estruturas do Estado e da sociedade. Suas conseqncias afetam a todos os espaos geogrficos, incluindo todos os indivduos, independentemente da classe social e econmica (BRASIL/MJ, 2001). Isso faz com que haja uma preocupao cada vez maior por parte das famlias, profissionais de sade, de educao e autoridades governamentais quanto ao crescente nmero de alcoolistas no pas. O problema tem-se espalhado
1 Professora substituta no Departamento de Sade Pblica da EEAN / UFRJ. Endereo eletrnico: fenfermeira@hotmail.com.

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nas sociedades industrializadas atingindo dimenses epidmicas, transformando-se num sintoma inquietante de um novo e profundo mal-estar na civilizao, trazendo srias conseqncias no s no que diz respeito sade, como tambm gerando grandes gastos financeiros para os governos. O alcoolismo e as doenas orgnicas associadas ao lcool constituem uma das principais causas de internao no Brasil. Tambm nos hospitais psiquitricos, o alcoolismo tem sido apontado como a causa mais freqente de internao, com nmeros variando entre 19% e 50 %, dependendo do estudo (FERREIRA, 2000). Trata-se de uma questo que acomete principalmente os grupos mais jovens e tambm os adultos que trabalham, nos quais as conseqncias podem ser fatais, dada a possibilidade dos acidentes de trabalho. Alm disso, afetam tambm a produtividade das empresas. Seus graves efeitos se estendem tambm questo social e familiar, esta ltima tendo em vista a desestruturao da famlia, inclusive no aspecto econmico, uma vez que grandes quantias de dinheiro so gastas pelos trabalhadores no consumo de bebidas. Em 1948, a Organizao Mundial da Sade incluiu o alcoolismo como um item diferenciado da intoxicao alcolica e psicoses alcolicas, na Classificao Internacional de Doenas (CID). Atualmente, o alcoolismo encontra-se classificado pela CID na sua 10 reviso, no captulo referente aos transtornos mentais e de comportamento. O trabalho considerado um dos fatores psicossociais de risco para o alcoolismo crnico (BRASIL/MS, 2001). O consumo coletivo de bebidas alcolicas associadas a situaes de trabalho pode ser decorrente de prtica defensiva, como meio de garantir incluso no grupo. Tambm pode ser uma forma de viabilizar o prprio trabalho, em decorrncia dos efeitos farmacolgicos prprios do lcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestsico e antissptico. O uso de lcool existe cada vez mais entre pessoas incorporadas vida produtiva, trazendo como conseqncias a diminuio da produtividade, alteraes das relaes na ordem laboral, interpessoal, familiar, social e da sade. O estmulo para discutir essa temtica emergiu da prtica na condio de Enfermeira inserida na Estratgia Sade da Famlia (ESF) no
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municpio de So Pedro da Aldeia, no Rio de Janeiro. Nesse contexto tenho acompanhado, atravs da consulta de enfermagem, um nmero cada vez maior de trabalhadores que fazem uso abusivo de lcool e, no raro, tornam-se vtimas de acidentes de trabalho. A ESF um novo modelo de assistncia sade que visa reorganizao da Ateno Bsica no pas, de acordo com os princpios do SUS. Uma das caractersticas do processo de trabalho das equipes de Ateno Bsica comum ESF o desenvolvimento de aes focalizadas sobre grupos de risco e fatores de risco comportamentais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manuteno de doenas e danos evitveis. A partir deste enfoque, o presente estudo tem como objetivo analisar o conhecimento, opinies e expectativas dos trabalhadores acerca do uso e abuso de lcool, visando elaborao de um programa de promoo da sade no trabalho e preveno de riscos relacionados ao uso abusivo dessa substncia. A pesquisa torna-se relevante uma vez que se apia na necessidade de produzir conhecimento cientfico e prtico relacionado ao fenmeno uso e abuso de lcool no trabalho. Alm disso, o estudo pretende trazer para a comunidade cientfica novos contedos sobre essa temtica, atravs do levantamento de informaes sobre o conhecimento e opinies dos trabalhadores acerca da temtica citada. Pretende-se contribuir tambm com o prprio trabalhador, buscando fortalecer a participao do mesmo na elaborao de um programa participativo, trazendo-lhe maior segurana profissional e valorizao pessoal.
Teorizando sobre o alcoolismo e o trabalhador

O alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar bebidas alcolicas, caracterizado pelo descontrole peridico da ingesto ou por um padro de consumo de lcool com episdios freqentes de intoxicao e preocupao com o lcool e seu uso, apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida e a sade do usurio (BRASIL/MS, 2001). Segundo a Organizao Mundial de Sade, a Sndrome de Dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao trabalho. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o
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alcoolismo como uma doena crnica primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciadas por fatores genticos, psicossociais e ambientais, freqentemente progressiva e fatal. O lcool considerado a substncia de uso mais comum tanto na perspectiva da Sade Pblica como, particularmente, na Sade do Trabalhador. No Brasil, a Associao dos Estudos do lcool e Outras Drogas estimou, em 1990, que o alcoolismo o terceiro motivo de absentesmo no trabalho, sendo a causa mais freqente de aposentadoria precoce e acidentes de trabalho, e a oitava causa para concesso de auxlio doena pela Previdncia Social. Hoje o trabalho tem papel fundamental para os indivduos no mundo. Contribui para a formao da sua identidade e permite que os indivduos participem da vida social como elemento essencial para a sade (MENDES; DIAS, 1999), da a necessidade de se conhecer os fatores que interferem na qualidade de vida e no trabalho. Cada categoria profissional tem suas especificidades ligadas ao seu passado histrico, ao nvel de organizao e combatividade nas conquistas incorporadas legislao, ao sistema repressivo explcito que est sujeita e aos fatores nocivos envolvidos especificamente na atividade laboral (HAAG et al., 2001). importante salientar, no conjunto de fatores de risco associados etiologia multicausal do alcoolismo crnico, que a prpria ocupao desenvolvida pelo trabalhador pode ser considerada como fator de risco. As profisses de maior risco so aquelas em que os indivduos trabalham por muitas horas seguidas, trabalhos noturnos ou que exijam constante vigilncia e profissionais que atuam em ambiente de grande estresse (MONTEIRO, 2000). Tambm os trabalhadores de sade se enquadram na questo do risco devido a um alto ndice de ansiedade, relacionado ao prprio trabalho, o que os leva a buscar mecanismos compensatrios. Alm disso, h uma grande freqncia de casos (individuais) de alcoolismo observada em ocupaes que se caracterizam por serem socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa rejeio, como as que implicam contatos com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces; atividades em que a tenso constante e elevada; de trabalho montono em que a pessoa trabalha em isolamento do convvio humano (vigias) e situaes de trabalho que envolvem afas46 ATELI DO CUIDADO

tamento prolongado do lar (viagens freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao) (BRASIL/MS, 2001). No entanto, estudos mais recentes indicam que no Brasil, atualmente o maior consumo de lcool ocorre no primeiro escalo das empresas (dirigentes e altos executivos) tendo como justificativas a necessidade de reduzir o estresse decorrente da competitividade (DONATO, 2002). Devido extenso do problema e suas graves conseqncias, as autoridades governamentais recomendam prioridade nas aes de combate ao alcoolismo, com o objetivo de diminuir os agravos sade do trabalhador e os acidentes de trabalho. Destacam-se os programas de preveno e promoo da sade que tm por objetivo identificar situaes de alcoolismo ou tendncias para ele. Priorizar a preveno do uso indevido de drogas e lcool no setor de trabalho uma interveno eficaz e de menor custo para a sociedade. Nesse contexto, a equipe de enfermagem, como parte da equipe de sade, desenvolve papel importante para ajudar os indivduos a manter sua sade. A equipe de enfermagem dever estar empenhada em promover, manter e restabelecer a sade do trabalhador, onde a promoo de sade desenvolve estratgias no sentido de valoriz-la, visando a reduzir os riscos relacionados com sua sade e, conseqentemente, preservar a integridade e satisfao no trabalho alm da mais alta produtividade (ROGERS, 1994). De acordo com o Programa Nacional Antidrogas [PNAD] (BRASIL/MJ, 2001), no ambiente de trabalho as doenas relacionadas com o uso e abuso de lcool e drogas trazem como conseqncia o absentesmo, custos diretos e indiretos decorrentes do uso dessas substncias, acidentes e/ou aumento do risco de acidentes, diminuio da produtividade, aumento de conflitos de grupo e problemas interpessoais com os companheiros de trabalho. Nesta realidade complexa em que, de um dia para o outro, o trabalhador incapacitado ou limitado por um acidente ou por outros motivos de sade para desempenhar suas funes na empresa, torna-se uma questo de grande relevncia. Se o trabalhador se ausenta freqentemente do trabalho ou quando retorna no pode levar adiante as funes adequadamente, ou no atende s exigncias de produtividade, esses fatos provocam transtornos e perdas para a organizao e devem ser esclarecidos para serem tratados.
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Alguns fatores contribuem para que o consumo de bebida alcolica venha aumentando significativamente nos ltimos anos. possvel destacar a valorizao do lcool reproduzida pela mdia como objeto intermedirio nas relaes sociais, onde so exibidos altos executivos tomando um drinque para relaxar aps uma importante reunio, ou aqueles grandes amigos que aps o trabalho sentam-se mesa de um bar para comemorar algum evento, ocasio na qual no pode faltar a bebida alcolica para intermediar a alegria daquele momento. Alm disso, os prprios atrativos naturais do lcool, como o sabor e o efeito euforizante, quando consumido em pequenas doses, facilita a insero do indivduo na cultura consumidora desta substncia. Algumas culturas seguem regras predeterminadas para o consumo do lcool ou tm rituais estabelecidos de onde, quando e como beber. Assim sendo, tm menores taxas de uso abusivo de lcool quando comparadas com outras que no seguem quaisquer padres. No entanto, no Brasil, o indivduo abstmio pode chegar a ser discriminado diante da recusa na parceria nas rodadas alcolicas com amigos. Isso faz com que a bebida seja dificilmente dissociada da vida das pessoas, inclusive dos trabalhadores (DONATO, 1999). Podemos ainda identificar fatores psicossociais negativos relacionados ao trabalho como determinantes de risco ao desenvolvimento do alcoolismo, dentre eles Donato (1999, p. 25) destaca:
[...] o inadequado desenvolvimento e aproveitamento dos potenciais, a sobrecarga de trabalho, a insegurana profissional, a desigualdade no salrio, os erros dos supervisores, as relaes conflituosas no trabalho, a falta de reconhecimento profissional, a frustrao quanto realizao de projetos de vida e ao aumento da qualidade de vida, o trabalho executado em turnos e o perigo fsico.

paciente aos programas, tornando a preveno do risco de acidente de trabalho uma meta a ser alcanada mais facilmente.
Metodologia

Diante da complexidade e da diversidade de fatores de risco que podem levar o trabalhador ao alcoolismo, acredito que programas devem ser desenvolvidos com a finalidade de atendimento aos trabalhadores que fazem uso abusivo de lcool e de preveno visando queles que no consomem a substncia. Esses programas devem ser criados sob um olhar amplo, de forma que sejam analisados os fatores multicausais que podem levar ao alcoolismo. Atravs desse olhar, sero mais fceis compreenso da doena e a adeso do
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Trata-se de estudo descritivo-exploratrio, sendo desenvolvido e fundamentado na abordagem qualitativa, por melhor adequar-se anlise do objeto e alcance dos objetivos. A pesquisa qualitativa aquela em que se trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos MINAYO, 2004). Por esse motivo, tal abordagem veio perfeitamente ao encontro perspectiva de alcanar os objetivos da pesquisa. Os sujeitos da pesquisa foram trabalhadores que buscaram atendimento mdico e que passaram pela consulta de enfermagem em uma Unidade de Sade da Famlia no municpio de So Pedro da Aldeia, Regio dos Lagos, Rio de Janeiro. Totalizaram um nmero de 15 trabalhadores entrevistados, sem haver planejamento prvio quanto ao nmero de participantes. O interesse da pesquisa qualitativa no est focalizado em contar o nmero de vezes que a varivel aparece, mas sim que qualidade elas apresentam, no sendo necessrio definir previamente o nmero de entrevistados. A deciso de encerrar a coleta de dados tomada quando o pesquisador percebe que as informaes colhidas at o momento so suficientes para atender os intuitos do estudo (LEOPARDI, 2001). Ressalto que nessa ocasio os sujeitos procuraram a Unidade com queixas diversas e foram escolhidos aleatoriamente conforme aceitavam participar da entrevista. Os depoimentos foram obtidos por meio de entrevista semi-estruturada, com o uso de gravador. Dessa forma, entendo que foi possvel permitir ao sujeito pensar e produzir respostas livres, alm de oportunizar o estabelecimento de uma relao dialgica com o entrevistado. A coleta de dados tomou por base trs questes norteadoras: Que informaes os trabalhadores tm acerca do fenmeno uso e abuso de lcool?, Quais os fatores de risco relacionados ao abuso de lcool no trabalho? e Como o conhecimento, opinies e expectativas dos trabalhadores acerca do uso e abuso
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do lcool podem contribuir para a elaborao de um programa de preveno ao alcoolismo?. Os trabalhadores foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e assegurados de que teriam sua identidade preservada. Todos assinaram um termo de comprometimento livre e esclarecido, respeitadas as determinaes que constam na Resoluo n 196/ 96, do Comisso Nacional de tica em Pesquisa, que dispes sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Alm disso, houve aprovao e liberao para realizao da pesquisa, emitida pelo ento gestor municipal de sade. A coleta de dados iniciou-se aps obter o consentimento dos participantes. Cabe ressaltar que, ao iniciar as entrevistas, esclareceuse aos participantes a necessidade do uso do gravador para facilitar o registro, na ntegra, dos depoimentos e sua posterior transcrio. As informaes foram trabalhadas por meio de anlise temtica, a qual propicia conhecer uma realidade por meio das comunicaes de indivduos que tenham vnculo com a mesma. Como resultado, emergiram cinco unidades temticas, denominadas: o alcoolismo como um problema dos outros; busca dos efeitos atrativos do lcool; alcoolismo como fator de risco no trabalho; alcoolismo como doena e sentimentos confessados: a dependncia ao lcool.
Apresentao e discusso dos dados O alcoolismo como um problema dos outros

alcolico tende a no reconhecer que faz uso abusivo do lcool. Mais da metade dos pacientes com problemas relacionados ao lcool no so identificados. Somando-se o subdiagnstico, o preconceito e obstculos em motivar o paciente para o processo de mudana de comportamento, o resultado a enorme dificuldade no diagnstico e tratamento (DONATO, 1999). Outro discurso que revelou o uso do lcool pelo sujeito e seu conhecimento acerca disto:
No tenho o hbito de beber todos os dias, mas no final de semana tem que ter uma cervejinha para relaxar [...] tem gente que no consegue parar, acho que isso que alcoolismo [...] mas eu sei a hora de parar. (E5)

Durante as entrevistas, alguns sujeitos reconheceram que o alcoolismo um problema, porm o vem como algo que no os prejudicaria apesar de fazerem uso de bebida alcolica.
[...] esse negcio de alcoolismo para gente fraca que no sabe beber. Eu sempre bebi e nunca fiquei ruim, pelo contrrio, fico at mais alegre. (E1) Conheo um cara que alcolatra. Ele j acorda bebendo cachaa [...]. No o meu caso. Eu bebo s pra descontrair [...] (E8)

De acordo com essas falas, pode-se observar que existe certa banalizao do tema. Os entrevistados parecem ver o alcoolismo como algo distante de si, apesar de fazerem uso da substncia com alguma freqncia. Alm disso, pode-se perceber distores do pensamento, em alguns casos evidenciando a negao, isto , o bebedor
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Neste relato observamos que o sujeito demonstra conhecer que o uso do lcool leva dependncia, porm no reconhece em si mesmo o risco, embora tambm faa uso da substncia. Atualmente, 84% da populao brasileira apresentam crescente consumo ocasional do lcool e, no mnimo, 3 a 10% destes tero incio de cronificao pela bebida. importante lembrar que o consumo de lcool em quaisquer volumes deve sempre ser evitado ao mximo como medida preventiva, pois tnue o limite que separa o uso do abuso e suas graves conseqncias, e tambm se for levado em conta o fato de que o alcoolismo uma doena insidiosa, de evoluo lenta e quase desapercebida (DONATO, 1999). O indivduo que faz uso de bebida alcolica, at chegar dependncia, passa por um processo de evoluo da doena que possui vrias fases, e uma delas exatamente aquela em que a pessoa tem o primeiro contato com o lcool. medida que o uso espordico dessa substncia vai-se tornando uma rotina, aos poucos a bebida passa a fazer parte de sua vida. Ela est presente nas comemoraes, nas reunies com os amigos, enfim, lentamente o lcool vai-se tornando parte indissocivel da vida das pessoas. A partir da, o risco para dependncia vai se tornando gradativamente maior. Portanto, no reconhecer em si mesmo que o uso da bebida alcolica, mesmo que espordico a princpio, pode levar dependncia, uma sria questo, pois grande parte esses usurios se tornaro alcoolistas com o tempo. E em se tratando de trabalhadores, ressalto a questo do risco para acidentes de trabalho como um fato que deve ser levado em considerao.
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Alcoolismo como fator de risco no trabalho

Alguns sujeitos fizeram colocaes expressivas quanto ao risco que o alcoolismo representa para o trabalhador durante o desenvolvimento de suas funes:
Acho que se o cara estiver trabalhando alcoolizado ele corre o risco de cometer erros [...] dependendo do trabalho que ele faz, isso pode at representar risco de vida [...] risco de vida dele e s vezes de outras pessoas tambm (E11).

ce o risco aps ter passado pelo acidente, e programas preventivos de esclarecimento podem ser teis nesse aspecto.
Alcoolismo como doena

A afirmativa deste trabalhador corresponde a uma realidade. De acordo com dados do Programa Nacional Anti Drogas 2001, o uso de drogas e lcool aumenta em cinco vezes as chances de acidentes de trabalho, relacionando-se com 5 a 13% das ocorrncias. Sabe-se que no sistema nervoso dos alcoolistas ocorre perda da identidade total ou parcial e do domnio dos prprios movimentos na embriaguez. Isso quer dizer que o risco aumenta significativamente nesse estado. Trabalhadores que atuam diretamente operando mquinas ou dirigindo carros, nibus ou caminhes, por exemplo, colocam no s suas vidas em risco, mas tambm a de outras pessoas que possam com ele estar envolvidas naquele momento.
Pra falar a verdade eu mesmo tive um problema [...] eu dirigia nibus e um final de semana eu exagerei na cerveja [...] era um aniversrio [...] perdi o controle do coletivo e bati. No era pra mim beber naquele dia, eu assumo o meu erro.

Na construo deste tema, percebe-se a presena da palavra doena colocada pelos sujeitos e apresentada como algo de certa forma desprezvel. E ao mesmo tempo vem o alcoolista com certo preconceito, vtima de uma doena causada por ele mesmo devido sua fraqueza.
Alcoolismo uma doena. O cara que alcolatra um cara doente, que tem que se tratar [...] isso a uma fraqueza que ele tem pela bebida. Eu no bebo nem por distrao .[..] (E2).

De acordo com esse relato, possvel perceber que o trabalhador se exps ao risco, mesmo tendo conscincia dele. Os trabalhadores podem at desafiar o perigo e construir o que chamado de ideologia defensiva, como mecanismo coletivo de proteo contra o medo (DEJOURS, 1992). Esta uma estratgia segundo a qual, diante de atividades reconhecidamente arriscadas, os trabalhadores tendem a desafiar o perigo se expondo a ele. Ao desafiarem o risco, eles teriam a sensao de domin-lo. No entanto, tendo o sujeito feito uso excessivo de lcool, ocorre um agravante, pois alm da exposio ao risco ligada profisso o trabalhador sob efeito do lcool perde a capacidade de conduzir com segurana seu instrumento de trabalho aumentando a possibilidade da ocorrncia de um acidente. Apesar deste fato, o trabalhador algumas vezes s reconhe-

Observa-se aqui que o sujeito reconhece o alcoolismo como uma doena. O que uma realidade, conforme classificao na dcima edio do Cdigo Internacional de Doenas (CID 10), onde podemos encontr-la caracterizada como doena crnica, conforme j citado. No entanto, notam-se tambm nas afirmaes geradas pelos sujeitos, traos de preconceito pelo indivduo alcoolista. O desprezo percebido nessas afirmaes pode ter relao com representaes negativas geradas na sociedade relacionadas com o indivduo que faz uso abusivo de lcool. A viso de que o alcoolista algum fraco o torna socialmente rejeitado. Os sujeitos que assim vem o alcoolismo tambm o fazem por terem uma vivncia anterior com o problema que foi negativa, experincias vividas com pessoas conhecidas e at familiares, trazem lembrana acontecimentos desagradveis que geram certo desprezo pelo tema. O alcoolismo tido como uma doena familiar, capaz de prejudicar a sade fsica e emocional de qualquer membro da famlia (GILTOW; PEYSER, 1991). O uso da substncia etlica traz impactos diretos sobre o cnjuge e os filhos em termos fsicos, psicolgicos e de imagem social dos papis onde desempenham suas funes. Os prejuzos podero ainda se apresentar atravs das questes financeiras, rendimento escolar, entre outros. A crise da famlia pode representar uma incubadora onde se desenvolve o risco da droga e do lcool, porque a falta de afetividade e relacionamento familiar difcil ou desestruturado entre seus memATELI DO CUIDADO 53

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bros, pode levar a fuga sem volta para o alcoolismo ou outras formas de drogadizao (CARRILLO, 2002).
Alcoolismo uma doena. A pessoa que comea a beber tem que saber que depois no vai conseguir parar [...]. conheo gente que tem esse problema, mas eu mesmo no gosto nem do cheiro da bebida [...] (E10).

Nesta afirmao possvel identificar a definio do alcoolismo como doena mais uma vez, no entanto, o sujeito coloca o problema como algo sem soluo, uma doena incurvel quando diz: depois no vai conseguir parar, evidenciando seu desconhecimento a respeito do problema. Sabe-se que o alcoolismo uma doena perfeitamente tratvel e curvel quando acompanhada adequadamente. No entanto trata-se de uma doena crnica que ainda no tem respostas nicas e certas de tratamento a partir do modelo puramente biomdico, levando-se em considerao os fatores psicossociais que podem levar o indivduo ao desenvolvimento dessa doena. Ainda assim, o alcoolista devidamente acompanhado pode livrar-se da dependncia.
Sentimentos confessados: a dependncia do lcool

determinada para a etiologia do alcoolismo coexiste tambm com a teoria da vulnerabilidade biolgica (DONATO, 2002). Dessa forma, entendo que existe uma srie de fatores que tornam alguns indivduos mais suscetveis ao alcoolismo do que outros por diversas razes, o que faz afirmar que o indivduo alcoolista ser chamado de fraco um preconceito social. Muitos estudos surgem nos dias atuais, nos quais concepo mdica da doena alcoolismo, acresce-se a uma multicausalidade, considerando os fatores de vulnerabilidade genticos, biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais, polticos e ideolgicos, que podem estar, numa viso sistmica interagindo ou no, na realizao do diagnstico de alcoolismo.
Consideraes finais

Durante as entrevistas um dos sujeitos relatou sua posio como alcoolista que reconhece seu problema e est em tratamento:
J tive problema com esse negcio a. J perdi at o emprego uma vez por causa disso [...] mas aprendi a lio [...]. T me tratando no CAPS [...] uma doena muito difcil [...] Perdi amigos, o trabalho, pessoas da famlia no confiam mais em mim [...] Mas eu vou mostrar pra todo mundo que agora eu to diferente [...] as coisas mudaram (E4).

Entre os fatores que levam dependncia, destacam-se os fatores culturais, segundo os quais o indivduo valorizado por aquilo que ele tem e no por aquilo que ele , pois vivemos numa cultura capitalista, consumista, onde o descartvel se faz presente. No dia-a-dia tudo se torna descartvel ou pode deteriorar-se: as relaes, os compromissos, as cotidianas responsabilidades, o carter e os valores dos seres humanos (CARRILLO, 2002). Tambm nesse sentido, sabe-se que h uma porcentagem estvel de 13% de pessoas que fazem uso de lcool se transformam em dependentes. Mas a concepo psicologicamente
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Com este estudo chegou-se concluso de que os trabalhadores em geral tm pouco conhecimento de que o uso abusivo de lcool pode levar dependncia e ainda aumenta a possibilidade de acidentes de trabalho. Observa-se que os trabalhadores em geral no vem o consumo de lcool como fator de risco, considerando algumas vezes como problema de outras pessoas, apesar da sua prpria exposio substncia etlica. Outros consideram o alcoolismo como risco de maior exposio aos acidentes de trabalho, levando-se em considerao a perda do domnio do prprio corpo na embriaguez. Outros o vem como doena, embora encarada com certo preconceito. Alm disso, h tambm um fator agravante, devido ao fato de no ser uma doena de fcil identificao inicialmente, devido fase de negao do alcoolismo, o que faz com que os trabalhadores estejam mais suscetveis a se tornarem dependentes da substncia e, conseqentemente, mais expostos a riscos para acidentes de trabalho. Diante da apresentao deste grave problema, concluo que medidas urgentes devem ser tomadas no sentido de prevenir o aparecimento de novos casos de alcoolismo, assim como atuar na promoo da sade daqueles que j se encontram envolvidos com esta doena, tendo em vista a integralidade do cuidado a essa clientela de riscos no s para o desenvolvimento de doenas provenientes do alcoolismo, como tambm a preveno de acidentes. Por se tratar de um problema de sade pblica, acredito que a preveno deve
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comear por uma poltica governamental com campanhas informativas veiculadas atravs da mdia, devido ao seu largo alcance, com o objetivo de levar informaes mais claras a respeito do alcoolismo e suas graves conseqncias. Alm disso, programas de preveno devem ser elaborados desde a Rede Bsica de Sade, por se tratar da porta de entrada do atendimento em sade, at as empresas nas quais atuam esses trabalhadores. Acredito que a aquisio de conhecimento pode levar a uma mudana de comportamento e atravs dessa mudana, minimizar as graves conseqncias do alcoolismo, principalmente no que se refere ao risco para acidentes de trabalho. Dessa forma, viabilizar o cuidado integral a essa clientela com o desenvolvimento de aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, visando ao cuidado integral.
Referncias
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Avaliao para melhoria da qualidade na Estratgia Sade da Famlia: reflexes sobre a integralidade do cuidado em sade
FABIANE MINOZZO 2 CLARICE MAGALHES RODRIGUES DOS REIS 3 VILA TEIXEIRA VIDAL 4 MARCELINA ZACARIAS CEOLIN 5 IRACEMA DE ALMEIDA BENEVIDES
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Introduo

A Ateno Primaria a Sade (APS) vem alcanando progressivamente mais espao de discusso no cenrio mundial das polticas de sade, a partir da Conferncia de Alma Ata em 1978, quando foi definida como importante estratgia para diminuir as iniqidades dos servios de sade. Starfield (2004) define a APS como a porta de entrada no sistema de sade, focalizando a ateno sobre os indivduos, as famlias e a comunidade de maneira contnua e sistemtica, devendo ser o eixo orientador determinante do trabalho dos demais
1 Psicloga graduada pela Unisinos, ps-graduada em Sade Coletiva, modalidade residncia na nfase Ateno Bsica em Sade, pelo Centro de Sade - Escola Murialdo e Escola de Sade Pblica/RS, especializanda em Sade Mental pela Universidade de Braslia. Assessora Tcnica na Coordenao de Acompanhamento e Avaliao (CAA)/Departamento de Ateno Bsica (DAB)/Secretaria de Ateno Sade(SAS)/Ministrio da Sade (MS). 2 Cirurgi-dentista graduada pela UFC, ps-graduada em Sade da Famlia pela UEVA, modalidade residncia - Universidade Estadual do Vale do Acara/Escola de formao em Sade da Famlia Vicente de Sabia e especialista em Odontologia em Sade Coletiva pela UECE. Assessora Tcnica na CAA/DAB/SAS/MS. 3 Nutricionista graduada pela UFRJ, ps graduada em Sade Coletiva, modalidade residncia pelo Ncleo de Estudos em Sade Coletiva - NESC/UFRJ, mestranda em Gesto e Avaliao Tecnolgica pela ENSP/ FIOCRUZ. Assessora Tcnica na CAA/DAB/SAS/MS. 4 Enfermeira graduada pela UFSM/RS, ps-graduada em Sade Coletiva, modalidade residncia na nfase Ateno Bsica em Sade, pelo Centro de Sade - Escola Murialdo e Escola de Sade Pblica/RS. Assessora Tcnica na CAA/DAB/SAS/MS. 5 Mdica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais, especialista em Cirurgia Geral e em Sade da Famlia. Coordenadora da CAA/DAB/SAS/MS.

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nveis hierrquicos desse sistema, abrangendo os aspectos da promoo, preveno, manuteno e a melhoria da sade. Em sua forma mais altamente desenvolvida, a APS responsvel pela resoluo de 85% dos problemas de sade da populao (STARFIELD, 1994). No Brasil, a APS foi denominada Ateno Bsica e, atualmente, por meio da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), responsvel por um dos mais significativos movimentos de reorganizao do sistema de sade brasileiro, aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio de 1988. Sua crescente expanso, na ltima dcada, possibilitou uma significativa ampliao do acesso aos servios bsicos de sade, contribuindo para a implementao da universalidade, o primeiro dos princpios constitucionais do sistema. O desafio atual para as trs esferas de gesto est em alcanar resultados igualmente relevantes em relao qualidade das aes desenvolvidas pelas equipes de ESF em todo o pas e, neste sentido, avanar na consolidao de outro princpio fundamental do SUS: a integralidade. A Constituio Federal, quando institucionalizou o SUS, previu em que bases o novo sistema de sade deveria apoiar-se e sinalizou a necessidade do atendimento integral, priorizando as aes preventivas sem detrimento das assistenciais (BRASIL, 1988). Para Starfield (2004), a integralidade exige que a APS reconhea, adequadamente, a variedade completa de necessidades relacionadas sade do paciente e disponibilize os recursos para abord-las. J Mattos (2001) abre a reflexo em torno da integralidade, amplia o conceito descrito na Constituinte e aponta outras possibilidades que devem ser exploradas, reunindo-as em trs conjuntos de sentidos: a integralidade como trao da boa medicina, a integralidade como modo de organizar as prticas em sade e a integralidade na construo de polticas especiais. No primeiro caso, o autor reflete sobre a fragmentao da atitude dos mdicos e posteriormente amplia para outros profissionais de sade que reduzem o paciente ao sistema biolgico, desconsiderando seu sofrimento e outros aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. A integralidade passa a ser considerada como um valor e deve estar presente na atitude do profissional no encontro com seus pacientes, em que buscar reconhecer suas demandas e necessidades de sade, bem como incorporar aes de promoo, preveno e articulao com aes curativas e reabilitadoras.
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Outro conjunto de sentidos para a integralidade foi baseado na importncia de organizar as prticas dos servios de sade norteadas pelas necessidades da populao, sejam estas explcitas ou no. Para isso, importante equilibrar a demanda espontnea com a programada, ampliando o acesso da populao aos servios de sade. Para finalizar, o autor discute o terceiro conjunto de sentidos da integralidade, sinalizando para a construo das polticas governamentais perante certos problemas de sade e necessidades de grupos especficos. Tais polticas devem abarcar os diversos grupos como tambm as vrias nuanas que envolvem a ateno sade. Dessa forma, a integralidade tomada como ampliao do horizonte de interveno sobre problemas. Assim, a busca da integralidade nos servios de sade ainda um processo em construo, sendo a ESF um frtil campo ao fomento de prticas integrativas no Brasil, j que atualmente cerca de 50% da populao brasileira coberta por essa estratgia (http:// dtr2004.saude.gov.br/dab/). Com o intuito de incentivar a qualidade da estratgia SF, buscando alcanar verdadeiramente os princpios constitucionais, o Ministrio da Sade desenvolveu, validou e implantou em 2005 o Projeto Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia (AMQ), que prope a integrao dos campos da Avaliao e Qualidade e convida os profissionais das equipes de ESF a refletirem sobre seus processos de trabalho e construrem suas prprias solues a partir da identificao dos problemas. O conjunto dos instrumentos de autoavaliaao do AMQ compem ao todo 300 padres de qualidade, propostos e validados nacionalmente, dirigidos a gestores, coordenadores e profissionais da estratgia SF (www.saude.gov.br/amq). O projeto tem demonstrado ser uma importante ferramenta de trabalho para as equipes SF, tendo em vista que mais de 800 municpios j aderiram proposta, em todos os estados do Brasil. A experincia desse trabalho vem sendo relatada em diversos espaos coletivos de discusso envolvendo gesto, servios e universidades. Este trabalho tem por objetivo refletir sobre a proposta do AMQ, de incentivo auto-avaliao do processo de trabalho da gesto, no mbito municipal, e das equipes de ESF e sua interface com a integralidade do cuidado em sade. A reflexo aqui proposta
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associar vrios sentidos da integralidade com a abordagem metodolgica do AMQ, suas diretrizes, concepes e alguns padres de qualidade do projeto. Alm disso, contar com depoimentos de profissionais de sade, gestores municipais e coordenadores da Ateno Bsica/Sade da Famlia, expostos em suas apresentaes orais, durante o Seminrio Nacional da Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia de Sade da Famlia (AMQ), Integrao com a Vigilncia em Sade e I Mostra de Resultados Qualitativos na Estratgia Sade da Famlia do Esprito Santo, que ocorreu em Vitria no ano de 2007. Essas apresentaes foram autorizadas, pelos autores, a serem disponibilizadas no site do Projeto AMQ6. As falas sero percebidas neste texto como analisadores7 do impacto do AMQ na integralidade do cuidado em sade, aproximando o leitor da experincia viva do projeto nas realidades locais.
O Projeto de Avaliao para a Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia

O movimento de expanso da estratgia SF demandou a qualificao da Ateno Bsica ofertada populao como condio para sua sustentabilidade. Para isso, tornou-se necessrio o desenvolver e implementar ferramentas que permitissem a avaliao permanente da implantao da estratgia e que possibilitassem agilidade nos processos decisrios, refletindo nos resultados esperados (SOUZA, 2002). O projeto AMQ foi desenvolvido a partir desse contexto de expanso e consolidao da ESF como modelo para a Ateno Bsica Sade no SUS. O projeto possui como diretrizes a livre adeso e a ausncia de incentivos ou sanes financeiras ou outras relacionadas aos resultados. Utiliza como metodologia avaliativa padres de qualidade organizados em estgios incrementais (estgio de qualidade:

elementar, em desenvolvimento, consolidada, boa e avanada8), autoaplicveis, baseados nos princpios da ESF e na abordagem sistmica proposta por Donabedian estrutura, processo e resultado. As ferramentas buscam orientar os processos de melhoria da qualidade tanto no mbito da gesto quanto das equipes de ESF, considerados participantes essenciais do processo avaliativo (BRASIL/MS, 2006). Alm disso, o projeto prope a realizao de um ciclo de melhoria da qualidade, que composto de trs momentos avaliativos e suas respectivas etapas de interveno, nas quais o profissional de sade ator do processo de reflexo e mudana do seu processo de trabalho. O AMQ busca avanar na consolidao da ESF, oferecendo uma ferramenta crtico-reflexiva para que a gesto e as equipes de sade da famlia possam trabalhar, dentre outras temticas, os princpios de integralidade, universalidade, eqidade, descentralizao e participao social, que tm se configurado como desafios de todos os atores envolvidos na Ateno Bsica Sade. No decorrer deste trabalho, ser aprofundada a discusso sobre a importncia do projeto na construo do cuidado em sade pautado na integralidade.
AMQ: desafiando a fragmentao do trabalho em sade

Tomando como referncia os diversos sentidos da integralidade na ateno sade, tem-se a inteno, neste momento, de refletir sobre a possibilidade do AMQ de incitar a integralidade na produo do cuidado, j que reconhecido ser esse um valor fundamental na prestao de servios de sade.
O cuidado no campo da sade a sua prpria razo de ser. o meio e o fim das aes desenvolvidas pelos profissionais que atuam

Disponvel em: <www.saude.gov.br/amq.> De acordo com Paulon (2003), os analisadores so considerados eventos ou acontecimentos que por condensarem questes polticas, afetivas e conflitivas trazem tona dimenses do cotidiano dificilmente exploradas. Segundo Baremblitt (1998), alguns analisadores so naturais e emergem espontaneamente e outros podem ser criados pelos pesquisadores (analisadores artificiais), a fim de disparar mudanas nas lgicas institudas e auxiliar na auto-anlise e autogesto dos coletivos.
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8 Padres do Estgio E - Qualidade Elementar (abordam elementos fundamentais de estrutura e as aes mais bsicas da estratgia SF); Padres do Estgio D - Qualidade em Desenvolvimento (abordam elementos organizacionais iniciais e o aperfeioamento de alguns processos de trabalho); Padres do Estgio C - Qualidade Consolidada (abordam processos organizacionais consolidados e avaliaes iniciais de cobertura e resultado das aes); Padres do Estgio B - Qualidade Boa (abordam aes de maior complexidade no cuidado e resultados mais duradouros e sustentados); Padres do Estgio A - Qualidade Avanada (colocam-se como o horizonte a ser alcanado, com excelncia na estrutura, nos processos e, principalmente, nos resultados) (BRASIL/MS, 2006).

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no campo. Por isso, podemos utilizar o cuidado como uma categoria analtica para interrogar os modos como so produzidas as aes de sade e organizadas as instituies responsveis por essa produo (SILVA JUNIOR et al., 2005, p. 79).

No primeiro momento, toma-se como fio condutor o sentido da integralidade que busca a integrao, as interseces e as interfaces entre os profissionais na produo do cuidado e que critica o saber e as atitudes que fragmentam o sujeito e que o reduzem a um ou a alguns aspectos da vida. A adeso ao projeto j pressupe o desejo de interferir e transformar as prticas e incide sobre o coeficiente de autonomia dos trabalhadores e gestores, o que imprescindvel para um trabalho eficaz e resolutivo, como apontou Campos (2000). Em sua concepo, o carter de livre adeso do AMQ valoriza a autonomia e a conseqente escolha da deciso de avaliar e monitorar o processo de trabalho por parte dos gestores e equipes. Alm disso, a avaliao interna situa equipes, coordenadores e gestores como autores do processo de efetivao do SUS. Em processos de avaliao externa, ao contrrio, so atores alheios produo que realizam a anlise e formulam julgamentos. Durante o processo de implantao, os participantes so estimulados a se encontrarem para responder os instrumentos coletivamente, dialogarem sobre seu processo de trabalho, sobre as discordncias e concordncias relativas aos padres, visualizarem suas potencialidades e dificuldades e planejarem aes para a resoluo dos problemas. Com isso, o projeto busca favorecer a auto-anlise e a autogesto, a apropriao do trabalho, a melhoria das relaes institucionais e coloca em anlise a forma de produo do cuidado.
O trabalho em equipe tem como objetivo a obteno de impactos sobre os diferentes fatores que interferem no processo sadedoena. A ao interdisciplinar pressupe a possibilidade da prtica de um profissional se reconstruir na prtica do outro, ambos sendo transformados para a interveno na realidade em que esto inseridos (ARAJO; ROCHA, 2007, s/p).

dedicao das equipes de SF para a realizao de reunies semanais para a organizao de seu processo cotidiano de trabalho. Esses padres, em consonncia com outros, podem se constituir em dispositivos de encontro para a construo da responsabilidade de todos os membros da equipe, na busca do objetivo maior: a sade do usurio.

Alm dos encontros entre os membros das equipes para realizao das auto-avaliaes do projeto, encontramos no instrumento da equipe de SF, na subdimenso Organizao do Trabalho em Sade da Famlia, padres de qualidade, exemplificados abaixo, que indicam a
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Infelizmente, muitas instituies formadoras de profissionais de sade tm deixado lacunas importantes referentes ao aprendizado do cuidado, gerando deficincias em ordens tcnicas, polticas e gerenciais nos servios de sade, que podem afetar diretamente a integralidade. Tais dificuldades consistem em desafios no trabalho com a ESF, j que esta preconiza o trabalho em equipe como eixo central da organizao dos servios, com a necessidade de integrao das diversas reas do saber e prticas em sade. Mattos (2001, p. 53) alerta que a integralidade, mesmo quando diretamente ligada aplicao do conhecimento biomdico, no atributo exclusivo nem predominante dos mdicos, mas de todos os profissionais de sade. fundamental que todos da equipe busquem a incorporao das dimenses psicoafetivas, sociais e ticas na anlise das demandas e necessidades, ajustando e adequando a oferta de servios. Para elucidar a discusso feita at o momento, so expostas algumas falas de profissionais e gestores de sade, referidas em suas apresentaes no Seminrio Nacional do AMQ.
O AMQ importante e essencial para a participao da equipe e sua integrao. indispensvel avaliao dos problemas da equipe para posterior melhoria.

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O AMQ resgatou e consolidou o trabalho em equipe e sua integrao, e principalmente a responsabilizao pelo usurio e pela comunidade. A adeso dos Agentes Comunitrios de Sade [...], os quais descobriram que trabalhar em equipe aprender a respeitar as diferenas, onde cada um em sua funo muito importante no processo. As microreas ganharam um novo foco. Deixaram de ser responsabilidade s das Agentes Comunitrias e passaram a ser responsabilidade de toda a equipe. Atravs do retrato de cada micro-rea o planejamento de sade direcionado.

Pelo exposto, pode-se afirmar que o AMQ prope o rompimento da fragmentao do trabalho, do individualismo, dos especialismos, os quais so percebidos como obstculos ao princpio da integralidade, sem o intuito de homogeneizar as prticas ou negar as diferenas existentes entre as profisses (GOMES, 2005, p. 108). Busca-se garantir as especificidades relativas aos campos de saber profissionais, os diversos saberes e as responsabilidades distintas que so fundamentais para a realizao dos servios em sade (idem).
Acolhimento: dispositivo para a integralidade
O que caracteriza um dispositivo sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra bloqueado de criar, seu teor de liberdade em se desfazer dos cdigos que procuram explicar dando a tudo o mesmo sentido. O dispositivo tenciona, movimenta, desloca para outro lugar, provoca outros agenciamentos (BARROS, 1997, p. 189).

visibilidade da integralidade se traduz na resolubilidade da equipe e dos servios, atravs de discusses permanentes, capacitaes, utilizao de protocolos e na reorganizao dos servios. Sendo assim, reconhecem o acolhimento, o vnculo e a responsabilizao como prticas integrais (GOMES; PINHEIRO apud PINHEIRO, 2002). De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006), a responsabilizao e o vnculo esto dentre os princpios da ESF. Estes partem do pressuposto de que as equipes devem assumir como sua responsabilidade a construo de estratgias para a melhoria da sade e da qualidade de vida dos sujeitos e das famlias. Para isso, torna-se necessrio desenvolver esforos a fim de oferecer ateno humanizada, valorizando a dimenso subjetiva e social nas prticas, favorecendo a construo de redes cooperativas e de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Sendo assim, entende-se que o acolhimento pode ser considerado um dispositivo para a integralidade, j que pode se tornar uma forte potncia criadora, capaz de disparar, tensionar, movimentar, produzir e fazer funcionar arranjos organizacionais, tcnicos e posturais nas equipes de SF, que levem em conta as vrias dimenses da vida.
Acolhimento um dos dispositivos disparadores de reflexes e mudanas a respeito da forma como se organizam os servios de sade, de como os valores vem sendo ou deixando de ser utilizados para a melhoria da qualidade das aes de sade. Podemos pensar no acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e como princpios de reorientao dos servios (KENNETH et al. 2006, p. 226).

Gomes e Pinheiro (2005, p. 290) realizam um exerccio terico de formulao de uma definio operatria de integralidade como modo de atuar democrtico, do saber fazer integrado, em um cuidar que mais alicerado numa relao de compromisso ticopoltico, de sinceridade, responsabilidade e confiana. Dessa forma, referem que a integralidade existe em ato, sendo reconhecida nas prticas que valorizam o cuidado e que tem em suas concepes a idia-fora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e respeitado em suas demandas e necessidades (GOMES; PINHEIRO apud PINHEIRO, 2001). As autoras tambm apontam que a
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Segundo Camargo Jr. et al. (2006), o acolhimento percebido como importante na construo da postura dos profissionais baseadas em receber, escutar e tratar humanizadamente os usurios e suas demandas. Representa um projeto institucional que norteia a proposta de trabalho do servio (reorientao dos servios) e auxilia para instrumentalizar a gerao de procedimentos e aes organizadas (tcnica). Dessa forma, buscando incentivar que as equipes de SF reflitam sobre a importncia do acolhimento e o insiram em suas relaes e em seu cotidiano de trabalho, o AMQ, em seu instrumento destinado s equipes de sade da famlia, possui uma subdimenso dedicada a essa ferramenta-dispositivo. Para exemplificar, so citados alguns padres de qualidade e um depoimento de equipe:
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Quando reunimos toda equipe para responder o instrumento AMQ, as Agentes Comunitrias de Sade e tcnicas acharam que isto seria mais trabalho. Fizemos trs reunies e medida que fomos respondendo fomos tambm avaliando cada item. Isto permitiu uma uniformizao da linguagem da equipe, melhorou o atendimento e o acolhimento na unidade.

Percebe-se que o AMQ aponta para direes no trabalho das equipes, a fim de que sejam mobilizadas algumas dimenses do acolhimento apontadas por Camargo Jr. et al. Organizando-se o trabalho a partir do acolhimento, incita-se outro aspecto das relaes humanas: o vnculo. Este, por sua vez, um instrumento fundamental no cuidado em sade, pois envolve estabelecimento de confiana, de relao teraputica, de continuidade do tratamento, etc., alm de implicar responsabilizao do profissional pela conduo da proposta teraputica, dentro de uma dada possibilidade de interveno, nem burocratizada, nem impessoal (CAMARGO JR. et al. 2006, p. 228) e na co-responsabilizao do usurio por sua sade. Assim, quando essa subdimeso do AMQ for vivenciada como uma prioridade pelas equipes de sade da famlia, a construo de propostas de trabalho levar em conta a singularidade da comunidade, do territrio, da rede de servios e dos processos de sade/ doena, de forma que as equipes consigam escutar a si prprias e aos usurios, acolhendo e resolvendo de forma particular cada situao.
AMQ: estimulando a integrao da rede de servios

abordado outro sentido da integralidade, que est associado ao acesso do usurio a diferentes nveis de ateno sade. Nesse aspecto, discutem-se algumas provocaes da ferramenta AMQ na gesto municipal da sade, em relao integrao da rede de servios. De acordo com Silva Jnior (2005, p. 83), muito se tem avanado nas propostas de organizao do processo de trabalho e de educao permanente na ateno bsica em sade, porm, esse nvel no auto-suficiente e sua maior qualificao tem exigido novas atitudes e novos aportes de conhecimento dos demais nveis de assistncia. Sabe-se que ainda so inmeras as dificuldades que os pacientes encontram de acessar alguns servios de sade, principalmente os de mdia e alta complexidades, e que a Ateno Primria, segundo Starfield (2004), tem dentre suas atribuies a funo de coordenar a ateno sendo assim, torna-se imprescindvel que sejam articuladas aes e propostas que enfrentem o problema. No sentido de fortalecer a gesto municipal da sade, para que observem e planejem aes referentes a esse desafio, o AMQ possui no instrumento destinado aos gestores uma subdimenso voltada para a integrao da rede de servios, a qual composta por 19 padres de qualidade. Estes orientam na ampliao e organizao da rede, em funo da implantao da ESF no municpio. Alguns padres podem auxiliar no entendimento dessa proposta.

Aps refletir sobre o impacto do AMQ na organizao do trabalho em equipe e do acolhimento como uma prtica integral, ser

Observando-se esse recorte de padres, percebe-se que o AMQ pode nortear a gesto municipal para que se possam analisar as demandas e necessidades de sade da populao e organizar e/ou
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reorganizar a rede municipal de referncia e contra-referncia, assegurando a continuidade do cuidado e, portanto, a integralidade. Alm disso, o projeto prope o planejamento do fluxo da rede de sade do municpio, quando auxilia a gesto municipal a acompanhar e dialogar aes junto com as equipes, aproximando os gestores da realidade da populao. As falas seguintes se referem organizao da assistncia em sade, aps a primeira auto-avaliao em um municpio, em que as equipes de sade da famlia identificaram alta prevalncia de problemas relacionados hipertenso e diabetes na sua populao e a necessidade de ampliar as aes de atuao para seu enfrentamento e preveno.
Agora temos dois cardiologistas e um neurologista que nos do o suporte em pacientes mais complicados, e quando necessrio, exames como teste ergomtrico, ecocardiograma com doopler, holter, tomografia computadorizada, so realizados. Garantia junto ao gestor do seguinte arsenal teraputico: Hidroclorotiazida, Furosemida, Espironolactona, Captopril, Enalapril, Metildopa, Propranolol Atenolol, Nifedipina e Nifedipina Retard, Anlodipina, Nimodipina, Losartan Potssico, Glibenclamida, Metformina, insulina regular e NPH, AAS e Sinvastatina. Duas fisioterapeutas e uma nutricionista, agora, do suporte s equipes. Melhor direcionamento para construo do plano de ao da estratgia no municpio.

O AMQ possibilita, assim, o fomento da construo de uma rede de servios integral, na qual a ESF assume seu papel primordial de responsabilidade por sua comunidade adscrita, promovendo sade e impactando a qualidade de vida dos usurios dos servios de sade. Com isso, o projeto incide na mudana do paradigma sanitrio e de suas prticas, incorporando a lgica do cuidado integral, da interdisciplinaridade, da intersetorialidade, da complexidade, do coletivo.
Consideraes finais
A AMQ traz desafios imensos. Mas pouco tempo de sua aplicao revela melhorias importantes na qualidade da ateno primria sade. Resta s equipes de SF reconhecer seus prprios limites e trabalhar com o que se tem, e no com o que se sonha ter, sem nunca desistir de sonhar.

O AMQ baseia-se no paradigma de educao fundamentado no fortalecimento da reflexo, da participao no processo de aprendizagem, na construo da capacidade de escolha e na utilizao do conhecimento com discernimento. Oportuniza, assim, atitudes inclusivas, participativas e mais adequadas s realidades culturas e locais. Para tanto, a concepo usada busca alcanar a descontruo da linearidade do saber de alguns profissionais, muitas vezes conseqncia do modelo de formao acadmica. A mudana no ocorre sem que se transformem os valores sobre o que aprendizagem, doena, sade, cura, cuidado, etc. Dessa forma, busca-se construir a ESF com qualidade, capacidade crtica e articulao com os demais nveis de assistncia, sendo parte integrante da rede. A efetivao da rede requer o engajamento de todos os profissionais e sociedade, para que as lacunas nela existentes possam ser tecidas com fios fortes e visveis. Isso no possvel sem que se haja atores que os agenciem. Para tal, o AMQ um instrumento que auxilia na visibilidade dos problemas existentes em cada territrio e sistema, o que torna os trabalhadores mais conscientes de seu processo de trabalho e de seus resultados. Aliado a isso, o projeto ainda indica os pontos a serem transformados, oferecendo instrumento de planejamento. Na esteira dessa perspectiva, o AMQ provoca que se coloquem em ato alguns sentidos da integralidade, quando propicia reflexes sobre como se estabelece a relao entre equipe e usurios, como se concebe e se realiza o acolhimento, como se organiza o trabalho, como funciona a rede, como se efetiva a participao e responsabilizao dos atores sociais para a promoo da sade da populao. Possibilita, desse modo, que as equipes, as coordenaes da AB/SF e os gestores tenham direes na organizao de suas aes, atividades, projetos e polticas. O AMQ consiste, enfim, num potente instrumento para a construo da integralidade, favorecendo a troca, o dilogo, a escuta, a interdisciplinaridade, o acolhimento com vnculo e responsabilidade, contribuindo para a consolidao da Estratgia de Sade da Famlia como modelo de Ateno Bsica no Brasil, trilhando o caminho da qualidade.

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Avaliao para melhoria da qualidade na Estratgia Sade da Famlia

Referncias
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Cartografia do atendimento ao louco na emergncia de um hospital quase geral


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Na trajetria da assistncia psiquitrica no Brasil, assim como em vrios pases do mundo, os mais diversos argumentos foram utilizados para justificar a excluso do louco2 do convvio com a sociedade. A necessidade de manuteno da ordem social, a ascenso do saber psiquitrico cientfico e o lucro obtido com as internaes psiquitricas pelos empresrios da loucura serviram como forma de justificar a internao do louco e concretizar a lgica manicomial (RESENDE, 1987). Mais do que uma mudana nas prticas, reforma e humanizao da assistncia psiquitrica, o movimento de Reforma Psiquitrica brasileira iniciado no final da dcada de 70 e influenciado principalmente pelo movimento reformista italiano do mesmo perodo considerado um processo global, no qual quatro dimenses (epistemolgica; tecnoassistencial; jurdico-legislativa e sociocultural) se articulam (AMARANTE, 2003). Seguindo a influncia italiana, a rede brasileira substitutiva ao manicmio considera o hospital geral como um dos possveis dispositivos de cuidado substitutivos ao manicmio. O atendimen1 Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva IMS, Servio de Educao Continuada Hospital Estadual Pedro II. Endereo eletrnico: fatimacaa@hotmail.com. 2"Louco, paciente com transtorno psiquitrico, portador de transtorno mental, doente mental so termos utilizados para designar pessoas em tratamento psiquitrico. Apesar de cada uma delas ser oriunda de diferentes concepes tericas e polticas nesse estudo tero os seus sentidos agregados.

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to ao louco em hospitais gerais se estrutura de diversas formas. De acordo com a Portaria no 224 (BRASIL, 1992), ele pode ser feito em leitos psiquitricos em hospital geral, emergncia psiquitrica, e unidade de internao. Entretanto, o atendimento ao louco e a loucura, realizado em hospital geral, ainda pequeno em relao ao realizados em hospitais psiquitricos tradicionais. A maioria dos servios psiquitricos em hospitais gerais concentra-se em hospitais universitrios, situados nas capitais das cidades das regies Sul e Sudeste (BOTEGA; SCHECHTMAN, 1997). Como menciona Rotelli (1994), apesar de o hospital geral no parecer o lugar adaptado aos problemas psiquitricos, necessrio ter conscincia de que existe uma demanda para ele. E, para poder dialetizar essa demanda, preciso estar inserido no hospital geral. E meu interesse reside na possibilidade de um hospital do Sistema nico de Sade (SUS), considerado geral, atender tambm os casos de psiquiatria, integrando a rede de cuidados psiquitricos como uma das possibilidades dentro da rede de servios substitutivos ao manicmio. Considero necessrio pontuar a possibilidade de conflito advindo da aproximao da psiquiatria com a medicina geral. Afinal, o modelo biomdico que ainda hegemnico na sade vincula-se a um imaginrio cientfico correspondente medicina clssica (CAMARGO JR, 2005) e oriundo da mesma lgica que instituiu o saber psiquitrico combatido pelo movimento da reforma psiquitrica. Mas, apesar disso, Botega (1991), Botega e Dalgalarrondo (1993), Cassorla (1996) e Souza (1995) apontam que o atendimento psiquitrico em hospital geral tem como vantagens: menor tempo de permanncia; menor estigma; facilidade de acesso a outros especialistas e a recursos no caso de intercorrncias de doenas orgnicas; maior intercmbio entre os profissionais de vrias especialidades; facilidade no contato com familiares e com a comunidade de origem; favorecimento da formao de profissionais em um modelo de assistncia psiquitrica mais humano, e reduo dos custos hospitalares com medicao e procedimentos complementares, devido aos aspectos emocionais serem cuidados pelos membros do servio de psiquiatria. Estudar o hospital geral como parte da rede de cuidados substitutivos ao manicmio faz surgirem questes que so abordadas nesse estudo, entre as quais destaco a seguinte: como articular a
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dinmica de um hospital geral do SUS dinmica proposta para os servios de psiquiatria substitutivos ao manicmio? Considero que um dos caminhos possveis seja atravs da discusso dos prprios princpios do SUS, que ganha mais fora a partir do momento em que o Ministrio da Sade decide priorizar o atendimento com qualidade e a participao integrada de gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS (BRASIL, 2004). A nova lgica psiquitrica, cujos fundamentos tericos e metodolgicos busco utilizar neste estudo, encontra-se em consonncia com os dispositivos institucionais do modo da integralidade, quais sejam: articulao, acolhimento, responsabilidade, vnculo, acessibilidade e ateno territorial (BRASIL, 2002; SOUZA, 2004). Mais do que isso, a integralidade tambm funciona na psiquiatria como um eixo norteador de prticas e valores que no esto restritos organizao de servios e criao de modelos ideais (AMARANTE, GULJOR, 2005). J as noes de vnculo e acolhimento podem ser consideradas estratgias para a materializao da integralidade em experincias inovadoras do Sistema nico de Sade (GOMES, 2005). De acordo com Gomes (2005) e Pinheiro (2001), as relaes entre sujeitos na prtica cotidiana pode ser um espao privilegiado para estudos e investimento na materializao da integralidade. Frente a isso, busquei neste estudo olhar a prtica cotidiana de atendimento ao louco em hospital geral do SUS. Elas representam a arte onde gestos hbeis do fraco agem na ordem estabelecida pelo forte preservando a diferena entre aquilo que cada um faz e o que se escreve (CERTEAU, 1994). Este estudo teve como objetivo geral analisar as prticas assistenciais ao louco no hospital geral e os seus efeitos na integralidade do cuidado. Para tanto, os objetivos especficos so: situar a unidade hospitalar e sua relao com a rede de servios de sade, destacando os aspectos sociais, polticos e culturais a que se referem; compreender os sentidos, significados de integralidade, acolhimento e vnculo envolvidos nas prticas assistenciais aos pacientes com transtornos mentais agudos; identificar a existncia de nexos entre essas prticas e as diretrizes preconizadas pela reforma psiquitrica para esse tipo de atendimento;
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mapear os dispositivos de poder existentes, identificando seus efeitos e repercusses nas prticas voltadas para o cuidado e ateno ao louco no hospital geral. Optei por recursos metodolgicos que possibilitassem a produo de um conhecimento operado no com raciocnio, moral, regras, normas e julgamento; e sim optei por um conhecimento operado com sentimento e vontade, avaliao, motivado por afetos e pela alteridade. Conhecimento que denominado nmade (CECCIM; FERLA 2005). De acordo com esses autores, os recursos cartogrficos so boa opo para que esse tipo de conhecimento seja sistematizado. Cartografia significa criao de lngua e histria para a realidade em processo (CECCIM; FERLA, 2005). Um estudo cartogrfico visto como um processo, um desenho que acompanha e se faz ao mesmo tempo em que os movimentos de transformao da paisagem se do. Onde a linguagem , em si mesma, criao de mundo. Onde o cartgrafo deve estar atento s linguagens que encontra, devorando as que lhe parecem elementos possveis para a composio da cartografia que se faz necessria (ROLNIK, 1989). Visando a reduzir os vieses e ampliar a apreenso da realidade, foi necessrio utilizar mltiplas fontes de dados. Utilizando a observao direta, anlise documental, entrevistas e conversas no cotidiano, tornou-se possvel trazer elementos contrastantes ou complementares que possibilitem uma viso calendoscpica do fenmeno em estudo (SPINK, 2004).
O cenrio

O HEPII, tal como hoje, foi inaugurado em 1976. Entretanto, desde 1920 ele tem estreita relao com a comunidade de Santa Cruz e adjacncias. Neste ano, devido a um surto de palustre, a antiga escola D. Pedro II3, chamada de colgio grande pelos moradores da regio foi transformada em um hospital de isolamento o hospital velho (OLIVEIRA, 2000). De acordo com um dos gestores, o HEPII considerado referncia para atendimento emergencial para a populao da zona oeste, especificamente da AP 5.3. constituda pelos bairros de Santa Cruz, Sepetiba e Pacincia.
O hospital um hospital de emergncia. Ele tem uma diversidade de atendimentos [...] numa zona oeste dessa que tem um quantitativo de populao muito alto. (Gestor A).

O Hospital Estadual Pedro II (HEPII) foi escolhido como cenrio porque, alm da minha insero como pesquisadora, mantinha vnculo profissional com a instituio, ele o nico hospital da rede estadual a contar com unidade de internao psiquitrica. Procurei realmente participar, embarcar na constituio de territrios existenciais, constituio de realidade. E para tal aproveitei-me das situaes em que no estava no campo como pesquisadora, e sim, como enfermeira da educao continuada, para cunhar matrias de expresso e criar sentido para as prticas assistenciais ao louco na emergncia do hospital. Nesse movimento tinha clara a regra do cartgrafo a defesa da vida (ROLNIK, 1989).
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O servio de sade mental do HEPII foi criado em 1999. Foi projetado para funcionar em quatro eixos: unidade de internao psiquitrica, servio de interconsulta s clnicas do hospital, emergncia psiquitrica e ambulatrio. A modalidade de atendimento ambulatorial divide-se em ambulatrio de crise que visa dar suporte aos pacientes at que eles possam iniciar tratamento na unidade de sade para onde foram encaminhados e ambulatrio de lcool e drogas que por falta de psiquiatras encontra-se fechado. O projeto de trabalho do servio de sade mental define a interconsulta como uma modalidade de atendimento voltada para os pacientes j internados no hospital. Alm de interveno qualificada a interconsulta pode ser considerada um dispositivo de orientao tcnica junto s equipes contribuindo para a integralidade das aes teraputicas. Cassorla (1996) distingue interconsulta de profissional de ligao na rea da psiquiatria. Ele aponta que o interconsultor o profissional de sade mental que atende as demandas do hospital quando solicitado. J o profissional de ligao faz parte da equipe dos setores. No HEPII, ambas as modalidades de atendimento esto presentes. Sendo que a chegada dos profissionais concursados, em
3 interessante que at os dias atuais os moradores de Santa Cruz e adjacncias no chamam o hospital de Pedro II e sim de D Pedro.

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2005, promoveu um incremento dessas aes, como aponta um dos gestores da unidade.
Ns ocupamos setores que estavam antes [...] no sendo negligenciados, mas pouco assistidos por falta de pessoal [...] Os psiclogos agora esto atuando na maternidade, pediatria, na clnica mdica e Grupo de Acolhida. (Gestor B).

A internao psiquitrica s deve ocorrer quando todos os outros recursos teraputicos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (BRASIL, 2001). No HEPII a internao no se limita a tratamento medicamentoso e carter mdico, mas se expande para outras abordagens de carter psicossocial, devendo ser o mais curta possvel, no ultrapassando 45 dias. Porm, a partir do que foi dito pelos gestores, possvel evidenciar que na unidade no h consenso que este seja um tempo curto para internao em uma unidade psiquitrica em hospital geral.
a internao o ltimo recurso que deve ser utilizado e ainda assim deve ser breve. O mais breve possvel [...] (Gestor B). O que seria um atendimento de 24 ou 72h passa a ser um atendimento prolongado. Os pacientes esto aqui h muito tempo como se fosse uma clnica psiquitrica. (Gestor A).

Frente ao observado na emergncia do HEPII, foi possvel identificar prejuzos na confortabilidade devido a superlotao, ausncia de privacidade e odor ftido nos corredores; empecilhos aos encontros devido arquitetura, que faz com que os funcionrios sequer visualizem os pacientes em observao, e a ambincia no utilizada como ferramenta para mudanas no processo de trabalho, visto que espaos criados para determinados procedimentos especficos so subutilizadas. Em suma, a observao do espao fsico da emergncia pelo vis da ambincia permite considerar que o tratamento dado ao espao fsico no favorece o tipo de ateno preconizada pelo Ministrio da Sade.
Acolhimento x estigma

O atendimento s urgncias e emergncias psiquitricas tambm um dos eixos dos servios, que visa ao atendimento s demandas da emergncia, geralmente atravs de chamados dos plantonistas ou antecipando-se a estes nas passagens pelo setor, somente no horrio diurno4. Busca-se uma abordagem adequada, farmacoterpica e/ou psicoterpica, visando a maior resolutividade possvel, de modo a controlar a crise em curtssimo prazo, isto , em 24 horas. Para descrever o espao fsico do pronto-socorro, procurei me ancorar no conceito de ambincia, a fim de ir alm da composio tcnica simples e formal dos ambientes. Na sade, ambincia referese ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006).
4 No perodo noturno, os pacientes da unidade de internao psiquitrica ficam sob os cuidados da equipe de enfermagem composta por um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem.

Acolhimento, mais que um mecanismo de humanizao das prticas ou recepo dos usurios, est relacionado ao modo de organizao de prticas integrais centradas no usurio (FRANCO et al., 1999; HEMMINGTON, 2005; SILVEIRA, 2003). Tal organizao pode ser ilustrada a partir da fala de um dos profissionais: Acolher bem a pessoa ser bem tratada (Profissional A). Acolher no significa que de forma tirnica e milagrosa todo aquele que procura o servio seja por ele absorvido. Mas sim, que quem procure o servio seja acolhido, ouvido e reconhecida legitimidade da procura como uma forma de cuidado (CAMPOS, 2003).
O acolhimento a pea chave. voc ta informando. Se fazendo presente. Saber o que falar, quando falar, no prometer, mas ta sabendo direcionar a pessoa. (Profissional A).

O acolhimento faz parte das noes que compem o novo psiquitrico que visa a substituir o modo asilar (SOUZA, 2004). O hospital geral, como parte da rede de servios substitutivos ao manicmio, tem como uma das suas vantagens contribuir para a reduo do estigma atribudo ao louco (BOTEGA, 1991; BOTEGA; DALGALARRONDO, 1993). Segundo um dos gestores, essa possvel reduo do estigma est atrelada ao reconhecimento do hospital como local de tratamento de sade e no como um local segregador destinado a maluco.
O fato de esse dispositivo estar no hospital geral, que um lugar reconhecido pela comunidade como um lugar de tratamento, aonde

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a populao vai busca de soluo dos seus problemas de sade. Isso contribui pra diminuir a discriminao. O paciente vai ou levado ao hospital geral porque um lugar de tratamento de sade. No um lugar de M-A-L-U-C-O. (Gestor B).

Apesar disso, mencionado por um outro gestor que o estigma atribudo doena mental pode funcionar como um empecilho para a materializao de prticas acolhedoras ao louco no HG, uma vez que o fato de ser tratar de um doente mental anula as possibilidades de cuidado.
O atendimento da psiquiatria aqui na emergncia eu vejo como precrio para o doente mental, pelo estigma que j tem a doena. Falou que doente mental acabou. (Gestor C).

De acordo com Goffman (1988), estigma est relacionado a uma caracterstica que difere ou quebra as expectativas normativas da sociedade e faz com que um indivduo que poderia facilmente ser recebido na relao social cotidiana seja afastado, destruindo a possibilidade de ateno a outros atributos seus. Qualquer trao que fuja dos padres normais, e que pode levar um grupo social a discriminar, rejeitar ou excluir uma pessoa ou grupo pode ser considerado estigma. A loucura uma doena que traz consigo um histrico de estigma. Em grande parte, este estigma pode estar associado aos pressupostos de irrecuperabilidade, incurabilidade e imprevisibilidade atribuda doena e ao doente mental como demonstram alguns profissionais da emergncia.
Morro de medo de ser agredida. (Profissional B). A auxiliar estava fazendo a medicao e um doido do nada deu um soco nela. Por isso que no gosto de cuidar de doido. (Profissional C)

Frente a isso, as aes se voltaram somente ao atributo estigmatizante, tendo como base a gesto da periculosidade (GOFFMAN, 1988; ROTELLI, 2001). Os profissionais mobilizaram-se para cont-la junto maca, por meio de ataduras de crepom e assim faz-la aceitar as condutas prescritas. Por divergir do pensamento daquele grupo de profissionais, por buscar garantir acolhimento nos atendimentos a portadores de transtornos mentais no PS, e por ter em mente a regra do cartgrafo defesa da vida optei por intervir na situao. Foi possvel identificar que no havia nenhum comprometimento mental, seja loucura ou desorientao. Tratava-se somente de uma senhora com grave problema de coluna, que devido restrio de movimento, estava com lceras por presso (justificativa para a solicitao de internao hospitalar) e que ansiava explicaes sobre a teraputica prescrita.
A banalizao do fato de um paciente etilista encontrar-se sobre uma poa de urina, em uma maca sem colcho ou lenol e, amarrado pelos quatro membros, aliada fala de um profissional lotado na emergncia, corroboram a crena de que algum com um estigma no completamente humano: Isso ai um bebum (Profissional D). Com base nessa crena, vrios tipos de discriminao acontecem, atravs das quais efetivamente, e at muitas vezes sem pensar, reduzem as chances de vida dos estigmatizados. A pessoa estigmatizada tratada como uma no pessoa, como se no existisse, no sendo ento digna de ateno (GOFFMAN, 1988): As pessoas no vem que os pacientes psiquitricos tm necessidades (Gestor C).

A influncia do estigma da loucura sobre o acolhimento foi evidenciada quando, ao se desviar da conduta prevista pelo grupo de profissionais, uma paciente aproximou-se do que eles consideravam esteretipo de louco. De acordo com Goffman (1988), a manuteno do estigma est relacionada ao esteretipo. Ao demonstrar-se impaciente e recusar submeter-se aos procedimentos prescritos, uma senhora internada no corredor da emergncia enquadrou-se no esteretipo de louca, desorientada.
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O no-acolhimento ao louco devido ao estigma a ele atribudo pode extrapolar o espao intra-hospitalar e contribuir para que servio de emergncia pr-hospitalar tambm no o acolha. De acordo com o acompanhante de um paciente psiquitrico que se encontrava na emergncia, o SAMU5, diferentemente do preconizado pelo Ministrio da Sade, e do que foi proferido no I Congresso Bra5 O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) um programa assistencial com finalidade prestar o socorro populao em casos de emergncia. Funciona 24 horas por dia, com equipes formadas por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas que atendem s urgncias de naturezas traumticas, clnicas, peditricas, cirrgicas, gineco-obsttrica e de sade mental da populao (BRASIL, 2006).

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sileiro de CAPS, pelo Ministro da Sade da poca6, no presta atendimento s urgncias de psiquitricas.
Foi difcil trazer ele pra c porque ele tava estranho, agitado e no falando coisa com coisa. A, o 192no pega, a tive que esperar os bombeiros. (Acompanhante A).

SAMU e Corpo de Bombeiros tm propostas de atuao diferentes para o atendimento as emergncias psiquitricas. O primeiro tem funo de atender as situaes de emergncias, encaminhando ao pronto socorro mais prximo somente quando o telemdico ou atendimento local no tenham obtido xito. J o Corpo de Bombeiros, no se prope a atender as situaes de emergncia, mas remover os doentes mentais para hospitais e casa de sade (Lei n 2.920, de 1998). Essa diferena de atuao, alm de poder comprometer a possibilidade de acolhimento ao louco no atendimento pr-hospitalar, pode reforar o estigma de que o internamento a nica possibilidade de atendimento ao louco. Num contexto de reforma psiquitrica, onde o foco a cidadania do louco, profissionais e gestores chamam ateno para a necessidade de se investir em estilos de trabalho que evidenciem e valorizem as pessoas, abrindo possibilidades para a expresso de outros atributos.
Ainda no mundo de hoje tratam o paciente da sade mental como uma coisa e no como ser humano. Eu gostaria que a sociedade um dia se mobilizasse, interagisse e agisse mais. (Gestor A). Ningum totalmente louco o tempo todo. Acho que s vezes as pessoas acham que louco no sente nada. (Profissional E).

sade. De acordo com Silva Jr e Mascarenhas (2004), a noo de vnculo est relacionada afetividade, relao teraputica e continuidade. Atender situaes de emergncia psiquitrica um dos eixos do servio de sade mental do HEPII. previsto, de acordo com um dos gestores, que mdicos ou quaisquer outros membros da equipe dem respostas solicitao de parecer ou a antecipem-se solicitao, por meio de visitas ao setor.
A rotina de atendimento as emergncias, juntamente a assistncia aos pacientes j internados [...]. Com relativa freqncia outros tcnicos fazem esse tipo de atendimento, embora no possam fazer interveno medicamentosa. Mas, podem dar a devida orientao, encaminhar [...]. A equipe que atua diariamente j tem o prontosocorro como lugar natural de atuao [...] (Gestor B).

A reordenao do processo de trabalho a partir desta noo estimula a produo de um novo padro de responsabilidade pela co-produo de sade (CAMPOS, 2003), como demonstram alguns profissionais. Criar vnculos implica construir uma relao entre usurios e profissionais que possa servir a construo da autonomia do usurio. sentir-se responsvel pela vida e morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de interveno nem burocratizada, nem impessoal (MERHY, 1994).
Vnculo uma questo de compromisso (Profissional F). Vnculo pra mim responsabilidade (Profissional A).

Vnculo x desresponsabilizao

No contexto da sade, especificamente no campo da poltica e gesto, a noo de vnculo aparece atrelada ao conjunto de noes que favorece a materializao da integralidade nas prticas assistenciais em
6 O I Congresso Brasileiro do CAPS foi realizado em So Paulo, no ano de 2004. O ento Ministro da Sade, Humberto Costa, referiu-se ao SAMU e s situaes de emergncia psiquitrica. Foi dito que as urgncias psiquitricas seriam atendidas no domicilio ou removidas para unidades hospitalares, se necessrio. Segundo ele, o doente mental no poderia ser tratado como criminoso e sim como doente. Devido a isso, seu transporte no deveria ser feito em viaturas da polcia ou em qualquer outro meio que no garantisse que fosse tratado dignamente como algum que necessita de cuidados de sade.

Mas o cotidiano das prticas assistenciais ao louco na emergncia revela que profissionais do setor e, algumas vezes do prprio servio de sade mental, no se sentem responsveis ou comprometidos pela co-produo de sade dos loucos que procuram a emergncia.
O bombeiro agora t trazendo de atacado. Trouxe dois malucos, rapazes jovens. Um amarrado e outro no. Mas graas a Deus j foram embora. (Profissional D). [Em relao ao destino de um paciente que se encontrava aguardando avaliao do psiquiatra] J foi embora graas a Deus. (Profissional G). [em relao ficha de atendimento do mesmo paciente] Sei l! Acho que a famlia levou. (Profissional G)

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Fui l em cima, mas a psicloga disse[...] se der eu deso pra conversar. Tenho que resolver os problemas das enfermarias primeiro. (Acompanhante B).

Dentro da intricada rede de cuidados de sade o hospital pode ser considerado uma estao, pela qual circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras das mais diferentes necessidades e em momentos de vida singulares (CECLIO; MERHY, 2003). Estabelecer vnculos exige que o hospital possa ir alm do atendimento as demandas de maior gravidade ou complexidade, relacionando-se, e integrando-se com a comunidade em seu territrio (MERHY, 1994).
Ns somos a pea que move a mquina, mas ns no somos a mquina. (Profissional A).

Normas e formulrios no conseguem dar conta da articulao do trabalho das diversas equipes e servios de uma rede de sade. Faz-se necessria uma discusso conjunta de processos de trabalho e pactuaes, incluindo a populao. Na conduo desses pactos, o papel do gestor fundamental. (SILVA JR. et al., 2005). Contudo, ainda escasso o protagonismo dos gestores nessa funo (GOMES; PINHEIRO, 2005). Fato que corroborado pelos profissionais da emergncia do HEPII.
Quem d o tom o chefe [...] Mas fazer o que? Tartaruga no sobe em rvore. Se ela est l foi porque algum colocou. (Profissional I). No d pra ter motivao pra trabalhar assim. (Profissional E).

Contudo, essa relao e integrao com a comunidade, quando vistas a partir das prticas assistenciais ao louco na emergncia, foram percebidas como precrias. Seja pelo desconhecimento da rede de servios disponveis na comunidade; seja pela no-gesto dessa relao e integrao com a rede de cuidados; ou seja, ainda, pela busca da integralidade no hospital. Segundo Merhy (2002), por mais que se amplie e se aprimore a rede bsica, as pessoas continuam buscando as emergncias, talvez como uma estratgia intuitiva e selvagem na busca da integralidade.
No existe o encaminhamento porque vem a questo da remoo, que bastante complicada aqui na unidade. falta de ambulncia. No momento a nossa ta at quebrada. No tem uma ambulncia especializada com proteo para o paciente. complicado quando se quer tirar um paciente daqui de dentro. Sem falar que s vezes no oferecida vaga. (Gestor C).

Segundo Merhy (2002), poder pensar modelagens dos processos de trabalho em sade em qualquer tipo de servio, que consigam combinar a produo de atos de cuidado de maneira eficaz com conquista de resultados um n crtico a ser trabalhado.
Repercusses do poder nas prticas assistenciais ao louco na emergncia

Estudos, como o realizado por Furtado (2001), ancoram a noo de vnculo na relao profissional / usurio. Para o autor a criao de vnculo se apia na figura do profissional de referncia. Contudo, profissionais e gestores apontam que, para a efetivao do vnculo nas prticas de sade o comprometimento e responsabilizao no devem ser restritos a usurios e profissionais. Faz-se necessrio um processo de conhecimento gradual e de interao permanente entre profissionais, usurios e gestores.
Eu no posso assumir a total responsabilidade, me comprometer, porque eu no trabalho sozinha. (Profissional A).

Seja na forma tcnica, administrativa ou poltica, o poder faz parte do setor sade (TESTA, 1992). O hospital, como parte integrante desse setor, representa uma instituio complexa, onde poder e conflito esto presentes. Novas configuraes do agir em sade muitas vezes esbarram e so despotencializadas pelas relaes de fora e poder que determinam historicamente o campo da sade, marcadas por modos do fazer organizados e enrijecidos (PINHEIRO; GUIZARDI, 2004). As prticas cotidianas desenvolvidas no interior do hospital, mais do que respeito s normas, representam uma estratgia utilizada pelos fracos para agirem na ordem estabelecida pelos fortes (CERTEAU, 1994). Forte e fraco ou dominante e dominado so definidos por Bourdieu (2005), a partir do acmulo de uma espcie de capital social dentro de um determinado campo. Na instituio hospitalar o mdico detm a maior parte desse capital social e ocupa o plo dominante das relaes. Luz (1979), baseando-se em Foucault, afirma que a natureza do poder mdico advm do poder saber. As formas como esse poder saber circula constitui e legitima o saber de outros profissionais e dos
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usurios. De acordo com Atkinson, citado por Carapinheiro (1998) e alguns gestores do HEPII, o saber dos demais profissionais passa a ser visto como perifrico ao poder mdico, cujo alcance, condies de exerccios e estratgias so definidas por ele.
Fica tudo envolvido com o mdico. Tudo atrelado ao mdico. A resoluo sempre do mdico. Eu sinto que a maior resoluo com os mdicos. (Gestor C). Faz parte da cultura do hospital na engenharia do Pronto-Socorro, a supervalorizao da figura do mdico. Alis, qualquer hospital centrado na figura do mdico [...]. Quando ns que no somos mdicos tentamos discutir um caso com o mdico do pronto socorro, recebemos como resposta explcita ou implcita: voc no mdico, ento no me interessa conversar com voc. (Gestor B).

A mdica veio aqui no pronto-socorro responder o parecer, mas no falou nada com a equipe. Mandou o doente ir embora e no escreveu nada sobre a conduta e encaminhamento. No escreveu sequer que estava dando alta para o paciente. Isso um absurdo, um risco. Afinal uma suicida. Ela precisava ser ouvida e encaminhada para tratamento. At porque j tinha ido ao psiquiatra, mas ela disse que ele sequer tinha olhado para a cara dela. Ele s passava remdio. Mas fiz questo de registrar tudo isso em pronturio e pedi que as mdicas que estavam passando visita, fizessem o mesmo. Quem sabe isso no sirva para alguma coisa? (Profissional E).

Consideraes finais

Ainda para o referido autor, o saber do doente visto como um saber profano, no lhe sendo concedida qualquer forma de poder oficialmente reconhecida. A lgica da produo de atos e intervenes da sade restrita e exclusivamente presa s competncias especficas de alguns desses profissionais, sem que se promova uma ao integralizada e unificada em torno do usurio (MERHY, 2002). Nem sempre este processo produtivo impacta ganhos de graus de autonomia no modo do usurio andar a vida. Como demonstra o acompanhante de um paciente que aguardava a avaliao do psiquiatra.
Ela j devia ter sido vista e fica rolando a coisa [...]. No tinha o mdico para resolver. Chegou aqui e veio enfermeira, mandou fazer a medicao que o mdico da emergncia passou, mas no resolveu porque ela ficou correndo. (Acompanhante C).

Nada no espao hospitalar se impe naturalmente, tudo objeto de permanente disputa e construo. Porm, as relaes de poder comportam contra-reaes, que no espao singular do hospital so muito criativas (CECLIO, 1999). O aumento do nmero de licenas mdicas entre os profissionais de enfermagem aps a mudana da escala de trabalho do enfermeiro da UPC pode ser considerada uma dessas contra-reaes. A resposta de um profissional da emergncia, insatisfeito com a conduta mdica referente a uma paciente deprimida com histria de tentativa de suicdio tambm pode ser considerada como contra-reao relao de poder no campo:

Nesse movimento de cartografia do atendimento ao louco na emergncia, procurei dialogar com a vida. Busquei defend-la e no normatiz-la. Reforo que o objetivo no era julgar, normatizar ou ordenar. Era sim, ser capaz de produzir um conhecimento terico que servisse, que pudesse ser til no s para a teoria, mas ser til s pessoas. Se em alguns momentos posso ter sido considerada impiedosa, foi em nome da vida. Segundo Rolnik (1989), o cartgrafo pode e deve ser absolutamente impiedoso quando se trata de defender a vida. Frente a isso, mergulhei no trabalho de campo, e foi possvel identificar que na rede de servios de sade da AP5.3 da Cidade do Rio de Janeiro, o Hospital Estadual Pedro II o nico hospital de emergncia. Alm disso, ele a nica porta aberta para o atendimento s emergncias psiquitricas. O espao fsico da emergncia foi considerado pouco favorecedor de uma ateno acolhedora, resolutiva e humana, seja para o louco, ou para qualquer outro paciente. A relao do HEPII com a rede de servios do territrio foi considerada precria. E a comunicao percebida como uma iniciativa pessoal dos profissionais atravs de contatos informais. Com este estudo foi possvel evidenciar que, apesar do atendimento ao louco na emergncia se constituir em um dos eixos de um servio que se prope a ser substitutivo ao manicmio, o modo asilar ainda predominante no direcionamento das prticas assistenciais cotidianas. As noes de acolhimento, vnculo e integralidade fazem parte do discurso dos atores envolvidos nas prticas assistenciais.

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Contudo, verificou-se que tais noes ainda no conseguiram avanar das discusses tericas, rumo s prticas de sade. Seja pelo estigma atribudo ao louco, seja pela desresponsabilizao na coproduo de sade ou ainda pela forma com que as relaes de poder se articulam no cotidiano do hospital. O estigma atribudo doena mental foi identificado como um entrave ao acolhimento da clientela com transtorno mental que procura a emergncia. Na tentativa de ampliar essa relao entre estigma e acolhimento, nasce uma inquietao: ser que o no acolhimento se d especificamente pelo estigma atribudo loucura? Ou ser possvel consider-lo resultado da no-tolerncia a qualquer comportamento que se desvie das expectativas normativas do grupo social do hospital? Caso se busque investir na potencialidade do acolhimento como estratgia para a materializao de prticas integrais em sade essa questo deve ser aprofundada em outros estudos. A noo de vnculo entre os atores envolvidos nas prticas assistenciais mostrou-se atrelada idia de responsabilizao, conhecimento gradual e interao permanente entre gestores, profissionais, usurios e a rede de servios do territrio. Contudo, a observao das prticas cotidianas em relao ao louco na emergncia demonstrou, que tanto alguns profissionais da emergncia, quanto do prprio servio de sade mental, no se sentem responsveis pela coproduo de sade do louco que busca a emergncia. Foi possvel evidenciar tambm que escasso o envolvimento dos ocupantes da gesto formal no processo de construo de vnculos, seja entre profissionais, usurios e rede de servios. Para que o louco ocupe outro lugar na sociedade preciso, mais do que prticas humanizadas. mister que as relaes de poder que o envolvem sejam alteradas. Faz-se necessrio investir no aumento de poder de contratualidade dessa clientela. O hospital, como parte da rede de servios substitutivos ao manicmio, aponta para a necessidade de outros arranjos nas relaes de poder institucionais. No caso da emergncia do HEPII, elas se assemelhavam s relaes de poder presentes em quase todas as organizaes hospitalares (CECLIO, 1999). Os mdicos acumulam e centralizam o capital social relevante no campo hospitalar. A hierarquia na linha de mando
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da enfermagem rgida. E as linhas de fuga so utilizadas como estratgias para se subverter o poder dominante. Sem a inteno de ser prescritiva ou normativa, e sim, guisa de concluso, teo algumas consideraes sobre a integrao do hospital geral a rede de servios substitutivos ao manicmio. A primeira delas advm, como mostra este estudo, da possibilidade do hospital geral ser considerado mais uma proposta de cosmtico da psiquiatria. Ao invs de constituir-se em um dispositivo substitutivo ao manicmio, o HG corre o risco de ser mais uma proposta que continuaria reproduzindo os mecanismos do dispositivo psiquitrico. Sendo uma expresso de uma reforma superficial, que mantm a funo da psiquiatria como saber-poder (TORRE; AMARANTE, 2001). A fim de garantir que os princpios da reforma psiquitrica se materializem nas prticas desenvolvidas ao louco no HG, deixo como sugesto o investimento em outros arranjos institucionais, que possibilitem o deslocamento dos modos de produzir atos de sade dos profissionais (profissional-centrado) para os usurios (usuriocentrado). A abertura da gesto do trabalho para o coletivo, e para um mundo novo no campo da sade, operando lgicas pelas quais o mundo dos usurios possa e deva invadir o ncleo tecnolgico das aes (MERHY, 2005). Deixo ainda como sugesto, que a dimenso cuidadora possa ser inserida em todo o ciclo de formao dos profissionais de sade dos diversos nveis, e que haja engajamento no desenvolvimento de aes voltadas para aqueles que j esto inseridos no mercado de trabalho. E ainda, que haja nfase nas dimenses da reforma psiquitrica, especialmente na dimenso sociocultural. Visto que esta dimenso estimula a reflexo sobre princpios, preconceitos e opinies sobre a loucura e contribuem para que o iderio reformista se expanda para alm dos guetos psiquitricos (AMARANTE, 2003). O atendimento ao louco na emergncia do HEPII mostrou-se um caminho interessante para revelar que ainda h muito a ser conquistado pelo movimento de reforma psiquitrica brasileiro. E que est posto o desafio de transformar o cenrio do hospital geral, rumo efetivao da sua insero na rede de servios substitutivos ao manicmio. Apesar de os achados desse estudo apontarem para a (des)integralidade nas prticas assistenciais ao louco no HG, permaATELI DO CUIDADO 91

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nece a imagem-objetivo do hospital geral como um local, onde a integralidade ao louco se materializa por meio da alteridade com o usurio; somando-se a uma clnica baseada em pessoas, e no somente em doenas; e ainda, pelo aumento da permeabilidade ao controle social (PINHEIRO et al., 2005).
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Caminhos do acolhimento: relato de experincia em uma Unidade de Sade da Famlia no municpio do Rio de Janeiro
KARLLA ASSAD DA SILVA 2 NEYLA DURAES FERNANDES 3 MAURO CEZAR SILVA XAVIER
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Introduo

A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), adotada pelo Ministrio da Sade como reorganizador da ateno bsica em sade, tem como fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo aos servios de sade, a integralidade do cuidado e relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2006). Entretanto, apesar da prerrogativa poltica, alguns autores contestam que a mudana do modelo assistencial se d apenas com a instituio ou a determinao de um novo modelo de ateno ou estratgia de atuao, Franco e Merhy (1999) afirmam que o Programa de Sade da Famlia (PSF) reconhece que a mudana do modelo assistencial se d a partir da reorganizao do processo de trabalho. Partindo de uma crtica ao atual modelo, que tem nas aes e saberes mdicos a centralidade dos modos de fazer a assistncia, esse programa prope um novo modo de operar o traba1 Cirurgi-Dentista. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). 2 Psicloga. Aluna do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). 3 Enfermeiro. Aluno do Curso de Especializao em Sade da Famlia nos Moldes da Residncia - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Endereo eletrnico: maurocsx@yahoo.com.br

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lho em sade estruturado a partir de equipes multiprofissionais. Apesar disso, nada garante uma ruptura no modelo hegemnico atual, mdico-centrada, porque o PSF aposta em uma mudana centrada na estrutura, ou seja, o desenho no qual opera o servio, mas no opera de modo amplo nos microprocessos do trabalho em sade, nos fazeres do cotidiano de cada profissional, que realmente definem o perfil da assistncia. Neste contexto de operao em microprocessos do processo de trabalho, o acolhimento surge no mbito da ateno bsica como estratgia para reconfigurar o processo de trabalho, pois, segundo Malta et al. (1998), esta reconfigurao possvel atravs e aes que possam: melhorar o acesso dos usurios aos servios de sade; humanizar as relaes entre profissionais de sade e usurios; aperfeioar o trabalho em equipe, com a integrao e a complementaridade das atividades exercidas por cada categoria; aumentar a responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos problemas concretos vividos pelos usurios em seu contexto existencial e elevar os coeficientes de vnculo e confiana entre eles. E o acolhimento pode operar no sentido de convergir para melhorar o acesso e atendimento de demandas do usurio tornando o sistema centrado nas necessidades do usurio. Um dos preceitos principais da estratgia de sade da famlia o vnculo, que, de acordo com Campos (2002), trata da circulao de afeto entre pessoas. E este afeto, segundo o autor, obscuro e nem sempre obedece convenincia ou consciente. Em geral, no temos conscincia do padro de vnculo que estabelecemos com outros. Ele pode, considerando um dado objetivo, ser negativo ou positivo. Atrapalhar ou ajudar. Os vnculos se constroem quando se estabelece algum tipo de dependncia mtua: uns precisam de ajuda para resolver questes sanitrias; outros precisam ganhar a vida, exercer a prpria profisso. Se h algo importante em qualquer servio de sade, a necessidade de os trabalhadores desenvolverem a capacidade de interao com quem demanda ateno. No caminho percorrido em um servio de sade, da entrada sada, o usurio sempre est em busca de identificar algum que possa conduzi-lo almejada soluo de seus problemas de sade. Deseja ser acolhido, compreendido em
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suas necessidades, examinado, orientado e sentir-se confiante da ateno e responsabilizao dos profissionais em manter, recuperar ou restabelecer seu bem-estar (MERHY, 1998). O acolhimento uma ao que pressupe mudanas nas relaes que se estabelecem entre os profissionais e os usurios e mudanas nesse modo predominante de operar os processos de trabalho (MALTA, 1998; FRANCO; BUENO; MERHY, 2000). Pode-se afirmar que a ESF possui em seu mago os preceitos para o desenvolvimento da ateno baseada no vnculo, responsabilizao, e portanto, sendo potente para o acolhimento dos usurios pelos quais responsvel. Em nossa prtica no curso de Especializao em Sade da Famlia nos moldes de Residncia (ENSP/FIOCRUZ), que tem durao de dois anos iniciados em 2006, nos depararmos com a realidade de unidade de sade onde se fazia necessrio discutir o acolhimento. Essa Unidade de Sade da Famlia, localizada no municpio do Rio de Janeiro, possui cinco Equipes de Sade da Famlia, entre mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade, alm de trs equipes de sade bucal (trs cirurgiesdentistas, duas atendentes de consultrio dentrio e uma tcnica em higiene bucal), totalizando, 50 profissionais de sade. Optamos neste momento por classificar neste relato os profissionais em duas classes: ACS e os no-ACS, que so os mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e a equipe de sade bucal. Assim, o funcionamento desta unidade parecia no primeiro momento apresentar no seu processo de trabalho posturas que seriam dificultadoras do modelo centrado no acolhimento dos usurios. Este fato foi observado atravs de nossa vivncia em campo (relatada em nossos dirios de campo) e por relatos de alguns usurios e profissionais de sade que ali atuam: a recepo (considerada a porta de entrada do usurio unidade de sade e chamada de acolhimento pelos profissionais) no facilitava o acesso dos usurios. A atitude de muitos profissionais no demonstrava a valorizao das queixas e a escuta ativa. O aviso na entrada da unidade parecia demonstrar tais atitudes: mantenha a porta fechada. primeira vista era um aviso inofensivo, mas observamos que diante do mesmo, muitos usurios exitavam em entrar na unidade, ou, quando entravam, no conseguiam uma resposta para seu problema.
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A recepo (porta de entrada) era assim configurada: dois agentes comunitrios de sade (ACS) faziam a triagem diria dos usurios que chegavam, embora deixassem evidente no se sentir preparados para tal funo. Como as consultas so agendadas, muitas vezes, os usurios que procuravam a unidade atravs de livre-demanda no recebiam atendimento, s vezes, nem uma resposta a sua queixa. As emergncias eram encaminhadas para o pronto-socorro e se a pessoa no morasse no territrio, era imediatamente encaminhada para o Posto de Atendimento Mdico (PAM) mais prximo. Alm disso, havia dias predeterminados para verificao da presso arterial. As insatisfaes diante dessa configurao existiam. Assim, ns cinco, residentes, propusemos discutir com as cinco equipes o conceito de acolhimento e tirar uma proposta, atravs de consenso, para implantar o acolhimento na porta de entrada (recepo) do usurio, que, segundo as equipes, era o maior problema a ser enfrentado.
Fundamentao terica

Diante do desafio apresentado, importante identificar que a idia de acolhimento nos servios de sade acumula farta experincia em diversos servios de sade do SUS. Tal experincia heterognea e tem acmulos positivos e negativos. Reconhecer isso significa, por um lado, reconhecer que grande parte do que sabemos hoje se deve a esse acmulo prtico, mas tambm, por outro, preciso esclarecer a qual acolhimento estamos nos referindo (BRASIL, 2006). Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada ora como uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora como uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para servios especializados. Ambas as noes tm sua importncia. Entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, restringem-se a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo (BRASIL, 2006). Acolher receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreend-la e solidarizar-se com ela. Ou seja, desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que a populao
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busca ajuda nos servios de sade, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mo de colocar limites necessrios (SMS/ CAMPINAS, 2001). Nessas atitudes, encontra-se a escuta ativa e, logo, o acolhimento. Acolher no significa a resoluo completa dos problemas referidos pelo usurio, mas a ateno dispensada na relao, envolvendo a escuta, a valorizao de suas queixas e a identificao de necessidades (PASTOR, 2004). A construo de vnculo um recurso teraputico. No se trata, portanto, de uma preocupao to somente humanizadora, mas, tambm, do estabelecimento de uma tcnica que qualifique o trabalho em sade. O paciente somente constituir vnculo com a equipe se ele acreditar que ela poder contribuir de algum modo para a defesa de sua sade. O vnculo comea quando dois movimentos se encontram: uns demandando ajuda (usurios); outros se encarregando desses pedidos (profissionais de sade) (CAMPOS, 2003). Acolher dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 2006). O acolhimento, como ato ou efeito de acolher, expressa, em suas vrias definies, uma ao de aproximao, um estar com e um estar perto de, ou seja, uma atitude de incluso (BRASIL, 2006). Contudo, deve-se tomar cuidado de no restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepo da demanda espontnea (BRASIL, 2006). A recepo no deve ser um local para avaliao de risco. Algum da equipe tcnica deve encarregar-se dessa avaliao, manejando os casos conforme sua gravidade, desconstruindo burocracias e garantindo o acesso, para qualificar a recepo (CAMPOS, 2003). Dessa forma, o acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se o entendemos como uma passagem para o acolhimento nos processos de produo de sade (BRASIL, 2006). Assim, para garantir verdadeiramente o acesso, o acolhimento precisa cumprir algumas tarefas, como: avaliar o risco e as necessidades de sade caso a caso; resolver os casos conforme complexidade e capacidade do tcnico em servio; encaminhar os examinados conforme gravidade e disponibilidade para atendimento na prpria unidade de sade, ou pronto-socorro ou servio de referncia, responsabilizando-se pelo sucesso do encaminhamento; cadastramento de pacientes ainda no matriculados e que pertenam
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regio de cobertura da unidade de sade; desenvolver aes preventivas e de educao em sade (SMS/CAMPINAS, 2001). Todas essas atitudes repercutem claramente no processo de trabalho. Segundo Malta (1996) apud Pastor (2004), o acolhimento uma estratgia de mudana do processo de trabalho em sade, buscando alterar as relaes entre trabalhadores e usurios e dos trabalhadores entre si, humanizar a ateno, estabelecer vinculo/ responsabilizao das equipes com os usurios, aumentar a capacidade de escuta s demandas apresentadas, resgatar o conhecimento tcnico da equipe de sade, ampliando sua interveno. um instrumento, pois deve ser apropriado por todos os trabalhadores de sade em todos os setores do atendimento. Fica evidente que, sem acolher e sem vincular, no h produo de responsabilizao clnica e sanitria nem interveno resolutiva, com resposta s queixas dos usurios, extinguindo-se, assim, a tica usurio-centrada (FRANCO; BUENO; MERHY, 2003). Muitas vezes, o acolhimento evidencia as dinmicas e os critrios de acessibilidades a que os usurios esto submetidos (FRANCO; BUENO; MERHY, 2003). O acolhimento, como uma estratgia de mudana do processo de trabalho em sade, transfere o foco do atendimento do mdico para a equipe multiprofissional de acolhimento, que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver seu problema de sade; e qualificar a relao entre o trabalhador de sade e o usurio, o que deve dar-se por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania (ASSOCIAO, 2006). Porm, o grande desafio a ser enfrentado pelos trabalhadores da sade, gestores e usurios, deve ser transpor os princpios aprovados pelo SUS nos textos constitucionais para os modos de operar o trabalho da ateno e da gesto em sade. Deve-se restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade (BRASIL, 2006). E o tema do acolhimento apresenta essa possibilidade: a de argir sobre o processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar especfico da acessibilidade. Segundo Pastor (2004), o acolhimento no pressupe hora, local ou profissional especfico para faz-lo, devendo a postura acolhedora fazer parte das habilidades dos membros das equipes em sua relaes com a populao, em todos os momentos.
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Olhando dessa forma, o acolhimento funciona como um dispositivo a provocar rudos sobre os momentos nos quais o servio constitui seus mecanismos de recepo dos usurios (FRANCO; BUENO; MERHY, 2003). No dia-a-dia das unidades de sade, as equipes devem se preparar para utilizar a sua infra-estrutura de forma criativa, garantindo os pressupostos do acolhimento, adequado s realidades locais. (PASTOR, 2004). Desse modo, acolher significa, tambm, compreender as fragilidades estruturais das pessoas e segmentos funcionais. A compreenso dos medos que as pessoas tm em vivenciar uma situao nova, que foge aos padres at ento estabelecidos, tambm uma forma de conscientizao inicial dos benefcios que sero colhidos (DORIA; POLIDORO, 2004). Portanto, o acolhimento um organismo vivo, que respira e processa atitudes e comportamentos, nem sempre adequados, mas sempre deve se empenhar em dar uma resposta aos receptores, de forma organizada, atenuada e clara, trocando uma postura de indiferena por uma atitude de solidariedade (DORIA; POLIDORO, 2004). Em nossas conjecturas e observaes, identificamos que existiam opinies divergentes a respeito do que era desenvolvimento no espao da recepo pelos ACS, muitos profissionais julgavam justo e necessrio para o bom andar da unidade que os agentes desempenham-se esta funo, e que estavam capacitados para a mesma. Entretanto, os ACS afirmavam enfaticamente que no possuam formao para aquela atividade e que sentiam muita insegurana ou que no eram atendidos quando queriam esclarecer alguma dvida. Assim, podemos identificar que existiam conflitos encobertos neste processo e que seria necessrio um espao de esclarecimento, confronto e produo de novos sentidos em torno desta temtica.
Metodologia

O caminho metodolgico se apropriou da complexidade colocada anteriormente, ou seja, a existncia de opinies divergentes, conflitos no declarados e acima de tudo uma produo insuficiente de fazer sade para essa populao. Nosso intento era aproximar aquela atividade do modelo proposto pela literatura, mas tambm devamos considerar a textura viva daquela unidade, ou seja, seus
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trabalhadores, seus processos de trabalho e todo o trabalho que j era desenvolvido naquela unidade de sade. Se fosse implantada de forma vertical alguma proposta de remodelao daquele processo de trabalho, o produto poderia ser uma ao de triagem administrativa e de mero repasse de encaminhamentos para outros servios. Seria um erro no evidenciar o processo de trabalho em sade ou restringir-se a uma ao isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao. Seria necessrio, desta forma, que todos os profissionais da unidade envolvidos com o cuidar pudessem participar e que houvesse uma interseco de pensamentos para que o confronto de idias acontecesse e produzisse transformao. Assim, optamos pela Metodologia da Roda, que, segundo Campos (2002), um espao coletivo, um arranjo onde existam oportunidades de discusso e de tomada de deciso. Que pode ser formal (uma comisso ou conselho oficial), ou informal (reunio para enfrentar o tema do lixo, temas ambientais, da produo ou consumo de alimentos, da violncia, etc.) e tem o potencial de transformar num lcus onde circulam afetos e onde vnculos so estabelecidos e rompidos durante todo o tempo. Aliada Metodologia da Roda, utilizamos a tcnica de grupos focais, pois a mesma, de acordo com Sanches (1999), um tipo especial de grupo em termos do seu propsito, tamanho, composio e dinmica, a essncia do grupo focal consiste justamente em se apoiar na interao entre seus participantes para colher dados, a partir de tpicos que so fornecidos pelo pesquisador (que vai ser no caso o moderador do grupo). Uma vez conduzido, o material obtido ser a transcrio de uma discusso em grupo, focada em um tpico especfico (por isso grupo focal). Assim, optamos em cada encontro pela presena de um moderador que provocaria a discusso e um relator que registraria o que estaria sendo produzido, dois papis a serem exercidos pelos residentes. Como a proposta envolvia a discusso de todos da unidade e o quantitativo de pessoas era grande, para tornar a discusso mais efetiva e para efeitos de interseo de dilogos, dividimos os grupos com diferentes categorias de profissionais e de diferentes equipes, assim os profissionais foram divididos em cinco grupos de dez a doze participantes. Foram propostos encontros semanais de duas horas e meia
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cada, nas manhs de sexta-feira. Deste modo, cada grupo se encontraria a cada cinco semanas, tendo tido tempo para a leitura dos textos e elaborao maior do que havia sido discutido anteriormente. Como elemento que pudesse nortear a discusso e apontar ns crticos que identificamos anteriormente, optamos por apresentar a discusso em forma de casos que envolviam os diversos preceitos do acolhimento e que traduziam situaes que deveriam apontar a interferncia de diversas categorias e o processo de trabalho de diversos profissionais e tambm do trabalho em equipe. Aps a discusso, realizava-se a leitura de textos para confronto entre os apontamentos da prtica e da literatura existente sobre assunto em questo, o acolhimento. De acordo com a observao que havamos realizado, seria necessrio discutir, nesses encontros, conceitos e posturas a respeito do acolhimento e, portanto, modos de operar nesta lgica. Tambm seria necessrio discutir conceitos de emergncia e urgncia, o que tambm se apresentava como um elemento desencadeador de posturas que dificultavam o acesso das pessoas unidade de sade. Ao final, seria produzida uma proposta de acolhimento para aquela unidade, que seria um produto obtido atravs das discusses do coletivo.
Primeiro encontro: acolher para qu?

Como elemento para discusso, foi disposto para os presentes um caso que poderia ter ocorrido na unidade, com se segue abaixo:
Usuria, 38 anos chega a Unidade com queixa de dores fortes de cabea, disse que j tentou consulta com ACS, mas o mesmo disse que no havia atendimento para os prximos dias e tambm foi emergncia onde foi medicada, mas o medicamento no est mais fazendo efeito. (Grupo de Residentes).

Aps apresentao do caso se seguiram as provocaes, relacionadas com as seguintes questes: Qual a postura que seria mais adequada? Quais aes que deveriam ser realizadas? Quais as barreiras existentes para o atendimento? O ACS sentia-se capacitado para avaliar e encaminhar o usurio para outro atendimento? O que seria Acolhimento para o grupo?
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A atividade seguinte foi a leitura do texto Acolhimento - Instrumento/ferramenta de trabalho, de tecnologia leve, de uso por equipes de sade na sua relao com o usurio do servio de sade (PEREIRA, 2006), com confronto do que foi produzido pelo grupo e aprofundamento da discusso.
Segundo encontro: urgncia e emergncia, como acolher?

questes, que foram mais freqentes nas discusses, para possibilitar a discusso e formulao de propostas pelos cinco grupos. Assim, em relao ao acolhimento, os grupos deveriam elaborar respostas e propostas de interveno, tomando como referncias as questes: onde se faz? Quem faz? Como se faz? E o que necessrio para tal?
Resultados

Como elemento para discusso foi disposto para os presentes um caso que poderia ter ocorrido na unidade, com se observa abaixo:
Me adentra a unidade, s 12h30min, com criana no colo, 04 anos, com ferimento em rosto e ventre, segundo relato de me por gua fervente. Criana chora muito e a me est totalmente transtornada, diz a todo o momento que a culpa sua, e que de qualquer jeito quer atendimento para sua filha e que no vai para outro lugar. (Grupo de Residentes).

A apresentao do caso se seguiu de provocaes, relacionadas com as seguintes perguntas: Este usurio seria atendido na Unidade? Qual a postura que seria mais adequada? Quais aes que deveriam ser realizadas? Quais as barreiras existentes para o atendimento? O ACS sentia-se capacitado para avaliar e encaminhar o usurio para outro atendimento? Qual seria o papel da ESF no atendimento as Urgncias? Aps a discusso, realizou-se leitura do texto Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, com confronto do que foi produzido pelo grupo e aprofundamento da discusso.
Terceiro Encontro: Acolhimento, quais caminhos?

O terceiro encontro teve como objetivo apresentar a sntese do que foi discutido nos encontros anteriores e que o relator do grupo havia registrado. Tambm se buscou o consenso de cada grupo de trabalho acerca de qual caminho a unidade deveria seguir para que houvesse o desenvolvimento do acolhimento. A partir da leitura da produo dos grupos, a equipe de residentes para efeito de sistematizao avaliou que seria mais profcuo elaborar
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Os grupos chegaram s seguintes respostas: o acolhimento deve ser feito por todos os profissionais da equipe, vai acontecer em visitas domiciliares, em aes na comunidade, na recepo e no atendimento aos usurios. No entanto, ressaltaram que ainda so necessrios alguns investimentos em grupos de estudos, educao permanente, estruturao da rede de referncia e contra-referncia, qualificao da sada e definio de fluxos pela gesto municipal. Para tanto, seria necessrio um grupo para propor idias, discusses e formulas seminrios de discusso. Aps as discusses dos grupos, surgiu uma nova proposta para organizar a recepo da unidade e possibilitar a melhoria da qualidade do acolhimento aos usurios. Segundo essa proposta, diariamente uma das equipes seria a responsvel pelo acolhimento dos usurios, com a disponibilizao de um profissional no-ACS que funcionaria com tcnico de referncia. Esta equipe seria a mesma a fechar a unidade e a escala das equipes sereria decidida em conjunto pelo coletivo. Haveria dois ACS por turno na recepo e a equipe seria responsvel por administrar a escala dos ACS. A equipe pactuaria quem ser o tcnico de referncia responsvel por selecionar/avaliar as urgncia/emergncias e as demandas espontneas; este tcnico ficaria livre para outras atividades no mdulo, no devendo ter sua agenda preenchida. Se fosse considerada a necessidade de atendimento da demanda espontnea (ou livre) naquele dia, a prpria equipe de referncia do usurio deveria atender. No sendo caso de atendimento no dia, estaria disponvel na recepo um livro de recados para cada equipe com as anotaes necessrias (nome do usurio, endereo, motivo da visita, quem o ACS) para futura marcao de consulta. Haver uma escala para a cobertura do horrio de almoo entre os ACS e os tcnicos para sempre ter algum disponvel a atender os usurios.
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Aps o consenso, a proposta deveria ser apresentada a todos os profissionais da unidade de sade. Mesmo tendo a participao da maioria dos profissionais da unidade, foi necessria a marcao de mais um encontro com os profissionais no-ACS, para que a proposta fosse apresentada e discutida. Ao ser realizado este encontro, alguns profissionais retomaram discusses anteriores, demonstrando certo incmodo com o fato de ter sido apontada a necessidade de um tcnico de referncia disponvel para a recepo. Resolveram apresentar uma contraproposta, que ao final no apresentou mudana consistente no que j havia sido pactuado: a proposta em seu cerne foi a mesma j descrita. A implantao da nova proposta foi pactuada para ser iniciada no dia 02 de abril de 2007, com o acordo de reviso trimestral.
Consideraes finais

Atravs dos encontros com trabalhadores de diversas profisses e de diversas equipes, foi possvel confrontar as opinies, dificuldades e anseios de todos os envolvidos no processo. Contudo, os relatos dos ACS foram extremamente potentes no sentido que interferiram decisivamente na opinio que os profissionais no-tcnicos possuam a respeito do processo de trabalho desenvolvido na recepo. Nesse sentido, entendemos que a prtica de auto-anlise e auto-avaliao pelos prprios trabalhadores proposta pelo movimento institucionalista pode ser um passo na direo da reflexo acerca da prtica do acolhimento, na tica da relao trabalhador-usurio, de favorecer a tomada de conscincia e sensibilizar trabalhadores para um trabalho mais implicado, segundo os afetos e intensidades vividas no seio da prpria relao com o usurio, de incorporar o acolhimento como uma tecnologia leve (MERHY et al., 1997) da caixa de ferramentas, e uma questo do campo de competncia e responsabilidade de todos os trabalhadores de sade (BUENO; MERHY, 1998; FRANCO, BUENO; MERHY, 1998; MATSUMOTO, 1998). Outro aspecto muito importante foi a discusso de casos vividos na unidade que trouxeram elementos da prtica que descortinaram dificuldades, barreiras e sofrimentos vividos pelos ACS no espao onde desenvolviam a atividade de recepo do usurio. Vrios relatos apontaram a dificuldade de avaliao que o ACS tinha em
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relao s demandas dos usurios; sobretudo que quando havia dvidas, dificuldades, no havia a quem recorrer para esclarecer essas questes ou prestar algum suporte tcnico naquele momento. Assim, ficaram notrias as discusses, com afirma Merhy (1997), de que um dos pontos nevrlgicos dos sistemas de sade se localiza na micropoltica dos processos de trabalho, no terreno da conformao tecnolgica da produo dos atos de sade, nos tipos de profissionais que os praticam, nos saberes que incorporam e no modo como representam o processo sade e doena. Quando pensamos na potncia do acolhimento como disparador para a mudana de modelo, no estamos pensando em uma grande alterao estrutural, mas sim na sua produo em processo, como possibilidade de fazer fluir nas brechas do institudo os fluxos de intensidades desejadas, no interior do encontro. E tambm na reflexo sobre as prticas atuais de sade, buscando identificar que sujeitos e projetos teraputicos (MERHY, 2002) que esto em disputa e em construo; quais valores e concepes de sade/doena os norteiam, relacionando-se ao foco principal da sade, o homem e suas necessidades e sofrimentos, e qual direcionalidade dos resultados se tem alcanado. Ao mesmo tempo, mesmo aps as discusses e pactuaes, foi necessrio outro encontro exigido pelos profissionais no-ACS, para rediscusso das propostas. Foi formulada uma segunda proposta por este grupo, que seria apreciada pelo coletivo. Como mencionado anteriormente, essa proposta no configurou mudana substancial em relao a que foi elaborada anteriormente. Entretanto, no olhar dos residentes, apontou-se uma forte tenso provocada pela mudana do processo de trabalho relacionada ao acolhimento, criando-se uma reconfigurao na micropoltica do trabalho que estava instituda naquela unidade. Desta forma, o acolhimento deve configurar-se como um campo de transversalidade, que, para se realizar, prope que o trabalhador ultrapasse institudos, rompendo regras e normas, criando caminhos e solues, tomando como referencial o seu projeto assistencial (MATSUMOTO, 1998). A equipe de residentes que foi colaboradora desta discusso entende, com este trabalho, que a partir do entendimento dos papis de cada profissional e a responsabilizao gerada na pactuao reATELI DO CUIDADO 107

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alizada para implantao do acolhimento atravs de equipes de acolhimento, haja um efetivo processo de responsabilizao de todos e que este seja o incio de um processo mais duradouro de mudanas no processo de trabalho dessa unidade de sade. Entretanto, apontamos para o horizonte de realizarmos posteriormente estudos de avaliao para extrair a impresso e opinio dos usurios a respeito desta proposta de acolhimento. Pactuamos, assim, com Malta (1998), que ressalta que o acolhimento processo, processo de relaes, de produo de subjetividades. produzido ao mesmo tempo em que produz as aes de sade, implicando envolvimento entre as partes (equipe/trabalhadorusurio), escuta, responsabilizao pelo outro, pelo problema apresentado, pelo cuidado, bem como favorecendo o desenvolvimento da autonomia e cidadania do usurio.
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PATRCIA SANTORO 2 MRCIA NASCIMENTO 3 SIMONE BASTOS
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Introduo

No sculo XX, produziu-se uma revoluo de longevidade. A notvel transio demogrfica que se est produzindo far que, pelos meados do sculo, as porcentagens da populao mundial correspondentes a velhos e jovens sejam iguais. No Brasil, a populao de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos em 1940 era 4,1% da populao nacional e em 2000 passou para 8,6% (IBGE, 2007). Projees estatsticas indicam que em 2020 chegar a representar quase 13% da populao (IBGE, 2004). No Estado do Rio de Janeiro, o percentual de idosos superior ao da mdia nacional, com 9,2% em 1991 e 10,7% em 2000. E ainda um pouco maior, considerando-se somente o municpio do Rio de Janeiro, com 11,2% em 1991 e 12,8% em 2000 (IBGE, 2000). O aumento da longevidade tende a conduzir para maior incidncia de doenas crnico-degenerativas, com suas sobreposies e comorbidades comuns na velhice. Os idosos apresentaram nmeros
Fonoaudiloga do Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro. Ps-graduanda em Motricidade Oral pelo CEFAC, mestranda em Cincia da Motricidade Humana pela UCB, relatora na apresentao oral do trabalho destinado temtica relacionada a Servio. 2 Fisioterapeuta do Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel, especialista em Neurofisiologia pelo IBMR. Endereo eletrnico: mrnasc@oi.com.br 3 Terapeuta ocupacional no Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel, especialista em Psiquiatria Social pela ENSP/FIOCRUZ, Ps-graduanda em Ergonomia pelo CESERG/COPPE/UFRJ.
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mais expressivos de doenas crnicas, quando comparados s demais faixas etrias. Segundo Veras (2003), a mudana no perfil epidemiolgico no Brasil, em decorrncia da emergncia da populao de mais de 60 anos, tem acarretado grandes despesas na rea da sade, em particular com tratamentos mdicos e hospitalares. O progressivo incremento absoluto e relativo do contingente populacional de idosos impe ao sistema de sade financiar a elevao dos custos da ateno s doenas crnico-degenerativas e adequar sua organizao s necessidades prprias desse grupo etrio. Os idosos utilizam os servios hospitalares de maneira mais intensiva que os outros grupos etrios. Em 2001, 18,3% das internaes hospitalares realizadas pelo Sistema nico de Sade (dados relacionados a autorizaes de internaes hospitalares, ou AIH, classificadas em tipo 1, emitida no incio da internao) corresponderam a pessoas com idade igual ou superior a 60 anos (LOYOLA FILHO et al., 2004). Em conseqncia, a internao de idosos consumiu 37,7% dos recursos totais com hospitalizao (PEIXOTO et al., 2004). Costa et al. (2000) mostram que parte expressiva das causas de morbi-mortalidade (relacionadas aos cinco principais fatores de risco em Sade Pblica: hipertenso; tabagismo; consumo de lcool; dislipidemias; e obesidade ou sobrepeso) entre idosos brasileiros poderia ser reduzida atravs de programas de preveno, promoo da sade ou tratamento adequado. A Lei Federal n 10.741/2003, que dispe sobre o Estatuto do Idoso, no seu art. 16 assegura aos idosos hospitalizados o direito a acompanhante, devendo o rgo de sade proporcionar as condies adequadas para sua permanncia em tempo integral, seguindo critrio mdico. Acrescenta ainda, no seu art. 18, que as instituies de sade devem promover orientao a cuidadores familiares. Na internao de uma criana, geralmente seus pais a acompanham para cuidar e proteg-la. Dificilmente vemos uma criana s em um hospital. Porm, quando se trata de uma pessoa idosa internada, diversas situaes ocorrem: alguns so abandonados equipe do hospital, alguns recebem ateno e cuidados constantes de familiares, outros recebem uma ateno parcial, alm de identificarmos os que so acompanhados por cuidadores formais. Leite (2000) verifica que o perodo de hospitalizao faz com que tanto os
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familiares cuidadores como os pacientes vivenciem uma fase de insegurana, incerteza, medo e dificuldades advindas da prpria doena e do desconhecido. Nossa experincia clnica gerontolgica evidencia que algumas incertezas so expressas atravs de questionamentos em relao ao tempo de internao, ao nvel de gravidade da doena, s mudanas de comportamento, s expectativas quanto s competncias e desempenhos funcionais relativas marcha e alimentao por via oral, entre outras dvidas. A hospitalizao da pessoa idosa gera mudanas na rotina da famlia, causa impacto na sade financeira e acentua problemas domsticos. Segundo Pena e Diogo (2005), os conflitos e o pouco envolvimento do familiar no cuidado do idoso so situaes freqentes que acarretam prejuzo ao bem-estar e ao tratamento do paciente. Em contrapartida, Dore e Roman (2001), ao analisarem o comportamento de cuidadores, constataram que alguns apresentavam hiperatividade, outros se tornavam impulsivos e falantes, mas a alterao de comportamento mais comum observada nestes entes foi depresso. Estes aspectos de modificaes comportamentais so fortemente observados quando em situao de internao hospitalar, provocando impacto direto sobre as relaes interpessoais, no binmio cuidador familiar x equipe de enfermagem, interferindo de forma negativa na assistncia prestada a este ente. Laitinen (1992) relata que a participao do cuidador familiar do idoso hospitalizado no cuidar pode ser favorecida pelo fornecimento de informaes relevantes sobre as possibilidades de participar do planejamento, da tomada de deciso e da avaliao do cuidado. A rea da reabilitao atuando no restabelecimento funcional da pessoa idosa hospitalizada contribui de forma relevante na adaptao psicossocial, preocupando-se sobretudo com a manuteno da sua autonomia e independncia. Sob este prisma, as intervenes diretas e indiretas se complementam. Segundo Beresford (2002):
Valor corresponde a tudo aquilo que preenche positivamente uma determinada carncia, vacuidade ou privao de um determinado Ser em geral, e do Ser do Homem de forma muito particular ou especial. Isso porque o Ser do Homem o nico Ser que tem a capacidade de valorar, em funo de possuir, potencialmente, uma conscincia intencional, que lhe permite viver no mundo da cultura e no mundo dos valores, e no no mundo da natureza como os demais Seres.

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Sob o conceito de valor acima citado, delimitamos o objeto formal de estudo deste relato como o idoso, em um estado de carncia (perda da autonomia e/ou independncia ser cuidado); identificamos ento, atravs de nossa conscincia intencional, possibilidades de condutas e comportamentos motores que possam suprir tal carncia. A valorizao do acompanhante familiar, neste processo de recuperao, se torna imprescindvel e fundamental como elemento desencadeante. Partindo desta breve fundamentao terica, os profissionais de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pretendem relatar, atravs do presente trabalho, a experincia vivenciada no GAIH Grupo de Acompanhantes de Idosos Hospitalizados do Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro. O Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro (HGGMP) um hospital que presta servios pblicos mdico-hospitalares e ambulatoriais, especializados em atendimento geritrico e gerontolgico da Rede Municipal de Sade do Rio de Janeiro. uma unidade de sade de mdia complexidade e curta permanncia. Possui 39 leitos de internao hospitalar. A pessoa idosa hospitalizada no HGGMP assistida por equipe interdisciplinar composta por mdicos, assistentes social, nutricionistas, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeutas ocupacionais, odontlogos e psiclogos.
O que o GAIH?

O GAIH uma prtica de sade que valoriza o cuidado e que tem em suas concepes a idia-fora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e respeitado em suas demandas e necessidades.
GAIH, por que e como?

As unidades hospitalares (setor tercirio na rea da sade) podem vir a ser importantes instituies que promovam a garantia da equidade, integralidade da assistncia e participao da comunidade, desde que as prticas desenvolvidas no estejam comprometidas somente com a tica biolgico-curativista, mas tambm com a preveno e promoo da sade. O GAIH uma ao educativa e interdisciplinar, constituda por um processo de interveno grupal dos seus participantes que visa promoo de sade do idoso hospitalizado e do seu acompanhante. uma prtica participativa que mobiliza os atores a formular e reformular conceitos, refletir prticas e saberes relacionados sade do idoso e reproduzi-las em sua comunidade.
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A proposta de assistncia aos acompanhantes familiares de pessoas idosas hospitalizadas em um hospital pblico especializado em atendimento geritrico e gerontolgico surgiu da necessidade de sistematizar os esclarecimentos em relao carncia de informaes relacionadas aos aspectos funcionais do idoso relatados pelos acompanhantes e tambm de orientao tcnica especfica visando promoo de sade dos idosos. Inicialmente, o contato da equipe interdisciplinar com os acompanhantes ocorria durante a interveno direta ao paciente na enfermaria hospitalar. A equipe identificou a necessidade de um espao onde as orientaes sobre as condutas de manejo com a pessoa idosa no perodo de hospitalizao e ps-hospitalizao fossem abordadas com maior acolhimento. Merhy (1994) apud Gomes e Pinheiro (2005) afirma que uma das tradues de acolhimento a relao humanizada, acolhedora, que os trabalhadores e o servio, como um todo, tm de estabelecer com os diferentes tipos de usurios. Esta demanda desencadeou a formao de uma atuao profissional interdisciplinar de carter educativo, informativo e humanizado. O GAIH desenvolve-se atravs de reunies realizadas quinzenalmente com durao prevista de uma hora. A divulgao desempenhada previamente atravs de cartazes fixados nas enfermarias. Os acompanhantes so convidados pessoalmente pela equipe do GAIH a participarem da reunio no horrio aps a colao vespertina dos pacientes (aproximadamente 14h30min). Este horrio foi definido respeitando-se a caracterstica identificada na rotina dos acompanhantes a necessidade do cuidar referente oferta do alimento ao seu respectivo idoso. O espao fsico destinado atividade pretendida foi definido de acordo com a observao pertinente adequao da direcionalidade da ateno de seus participantes, retirando-os do local de desencadeamento do estmulo constante da necessidade do cuidar, ou seja, externo enfermaria. Outro conceito que contribuiu
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para a escolha do espao fsico pautou-se nas normas de distribuio arquitetnica para as atividades humanas em ambiente hospitalar, preservando os cuidados referentes ao controle de infeco hospitalar. Portanto, respeitando o potencial de risco de transmisso de infeco dos ambientes, selecionou-se rea de classificao semicrtica. Este espao prvia e devidamente preparado, obedecendo s normas de bem-estar arquitetnico e de facilitao execuo da metodologia adotada: sala arejada, com boa iluminao, ambiente silencioso, com cadeiras dispostas em crculo, visando privacidade e conforto dos participantes. A equipe composta por uma fisioterapeuta, uma fonoaudiloga e uma terapeuta ocupacional. Os dez primeiros minutos so informativos. Os profissionais explicam o enquadre (limites funcionais as normas bsicas de funcionamento do grupo, a durao, sua peridiocidade, o horrio, o local), dentro do qual o grupo opera, orientam o preenchimento de ficha de identificao, distribuem folhetos explicativos e promovem momento de acolhimento. Algumas condies devem ser consideradas no funcionamento do GAIH: o participante o acompanhante familiar da pessoa idosa hospitalizada, no um visitante; sua participao voluntria e ocorre durante o perodo que a pessoa idosa permanece hospitalizada, o que favorece um rodzio constante de participantes. Este aspecto constri a caracterstica de fechamento em um nico encontro.
As bases tericas do GAIH

nado de integrantes, configuram a situao grupal que tem seu modelo natural no grupo familiar.

Segundo Kamkhagi (1994):


A funo essencial de um grupo operativo a de aprender a pensar, isto , desenvolver a capacidade de resolver contradies dialticas sem criar situaes conflitantes - aprender a pensar em termos de resoluo de dificuldades criadas e manifestadas no campo grupal e no em cada um de seus integrantes.

O referencial terico-metodolgico adotado o grupo operativo de Pichon-Rivire, pois um recurso teraputico facilitador da comunicao e da interao, cujo objetivo promover, de forma econmica, um processo de aprendizagem. A definio de grupo segundo Pichon apud Baremblitt (1994) :
Todo conjunto de pessoas ligadas entre si por constantes de tempo e espao, e articuladas por uma mtua representao interna, que se prope explcita ou implicitamente uma tarefa que constitui sua finalidade. Podemos dizer ento que estrutura, funo, coeso e finalidade, juntamente com o nmero determi-

O grupo operativo se caracteriza por estar centrado, de forma explcita, em uma tarefa. A tarefa a trajetria que o grupo percorre para atingir suas metas. Os integrantes entram em tarefa por meio de um disparador temtico, sempre relacionado com a sade do idoso. No decorrer das atividades subseqentes do GAIH, percebemos que o disparador temtico de aspecto muito terico (palestras, longas explanaes, etc.), dificilmente desperta os participantes. Porm, os de aspecto mais ldico (dramatizaes, dinmicas, etc.) facilitam o interesse, a participao e colaborao. Segundo Saidon (1994), o coordenador no est ali para responder s questes, mas para formular aquelas que permitiro o enfrentamento dos medos bsicos. Compete ao coordenador manter o enquadre criar condies de comunicao e dilogo, dissolver polaridades, distribuindo a palavra, mantendo a comunicao fluida, apontar os obstculos, resistncias e levantar hipteses sobre as dificuldades do grupo. Pode intervir em todos esses sentidos, mas jamais interferir na independncia ou mudar o destino do grupo. O observador, que por sua distncia tem uma percepo global do processo, realiza o exerccio ativo da observao dos integrantes e do coordenador, a fim de escutar suas genunas demandas, registrar as manifestaes verbais e gestuais dos membros para posterior anlise e discusso desses dados. Cada participante do grupo comparece com sua histria pessoal (com sua verticalidade). Quando se constituem em grupo, passam a compartilhar necessidades em funo de objetivos comuns e criam uma nova histria (a horizontalidade do grupo que uma construo coletiva).
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Consideraes finais

Segundo a OMS (1986), promoo de sade o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. E a sade um conceito positivo e multidimensional que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Baseado nos conceitos e polticas de promoo de sade, o Grupo de Acompanhantes de Idosos Hospitalizados (GAIH) realiza promoo de sade do idoso hospitalizado e de seu cuidador familiar. A Constituio Federal de 1988, no seu artigo 198, define o Sistema nico de Sade (SUS). As aes e servios do SUS integram uma rede regionalizada e hierarquizada; constituem um sistema nico, organizado, descentralizado, com direo nica em cada esfera de governo, prestando atendimento integral, a partir da priorizao de atividades preventivas (sem prejuzo das assistenciais) e com participao popular. E, segundo Mattos (2001), integralidade no apenas uma diretriz do SUS, definida no texto constitucional. Ela uma bandeira de luta, repleta de valores que devem ser defendidos, e cujo conceito continua em construo. Gomes e Pinheiro (2005) realizaram um exerccio terico de formulao de uma definio operatria de integralidade como:
Modo de atuar democrtico, do saber fazer integrado, em um cuidar que mais alicerado numa relao de compromisso ticopoltico, de sinceridade, responsabilidade e confiana. Entende-se o sujeito como ser real, que produz sua histria e responsvel pelo seu devir. Respeita-se os saberes das pessoas (saber particular e diferenciado), saberes histricos que foram silenciados e desqualificados, e que, neste estudo, representam uma atitude de respeito que possa expressar compromisso tico nas relaes gestores/profissionais/usurios.

tempo compatvel com a gravidade de seu quadro, a garantia do cdigo dos usurios do SUS. O processo transformador das relaes humanas na prestao dos servios de sade sugere depender da oportunidade e horizontalidade do aprimoramento da gesto organizacional, tendo como base o comprometimento com os princpios norteadores das polticas de humanizao dos espaos institucionais, favorecendo assim que os cuidadores se tornem parceiros nesse processo. O GAIH tem-se mostrado como um recurso capaz de estimular a participao cidad, ampliar os direitos dos usurios e melhorar a qualidade e a eficcia da ateno dispensada aos usurios do Hospital Municipal de Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro. Na medida em que esta interao se desenvolve, percebe-se que uma fora criativa e de aliana se estabelece. Beneficiam-se tanto os usurios e suas famlias, como os funcionrios e profissionais, que passam a contar com uma rede de ajuda maior para o desenvolvimento de suas atividades. Cuidar no se restringe a curar, tratar, que passa pelas competncias e tarefas tcnicas. Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar, h que se considerar e construir projetos; h que se sustentar, ao longo do tempo (AYRES, 2001).
Referncias
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Os eixos concebidos no referencial terico-poltico do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar apontam para marcas e objetivos centrais que devero permear a ateno e a gesto em sade. Como exemplo dessas marcas desejadas para os servios, podem-se destacar: a responsabilizao e vnculo efetivos dos profissionais para com o usurio, seu acolhimento em
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PESQUISA

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A construo do cuidado num programa de atendimento domiciliar em Porto Alegre, RS


IVANI BUENO DE ALMEIDA FREITAS 2 STELA NAZARETH MENEGHEL
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Introduo

No Brasil, o decrscimo de uma situao de alta fecundidade e alta mortalidade propiciou mudanas significativas na pirmide populacional, caracterizada pelo aumento progressivo e acentuado da populao idosa3. As aes sociais e em sade vm contribuindo para a longevidade da populao, mas as doenas crnicas notransmissveis acometem grande parte dos idosos, exigindo um rearranjo social. Atualmente, o nmero de idosos brasileiros chega a ser superior a 18 milhes, passando a representar 10% da populao, enquanto no incio da dcada de 1990 somava 11,4 milhes, isto , 8% do total (IBGE 2000). Esse aumento da populao idosa implica uma busca de informaes para dar conta da ateno sade deste grupo populacional. Dados do PNAD 2006 apontam o estado do Rio Grande do Sul como um dos estados com volume populacional idosa de 12,45%, correspondendo a 10.845.087 pessoas. No ano de 2000, Porto Alegre contava com 11,8% de sua populao nesta faixa etria.
1 Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Vale do Rio dos Sinos. Endereo eletrnico: ivanifreitas@terra.com.br 2 Professora no Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Vale do Rio dos Sinos. 3 A Organizao das Naes Unidas, desde 1982, considera idoso o indivduo com idade igual ou superior a 60 anos; o Brasil, na Lei n 8.842/94, artigo 2 do captulo 1, adota essa mesma faixa etria.

Ivani Bueno de Almeida Freitas e Stela Nazareth Meneghel

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O municpio de Porto Alegre possui uma diviso territorial em sade composta por 16 Distritos Sanitrios e 8 Gerncias Distritais. A regio Noroeste a segunda mais populosa em idosos, com 29.933 pessoas maiores de 60 anos, em 2000 (IBGE, 2001). nesse territrio que se insere o Centro de Sade IAPI. Sua estrutura fsica e administrativa conta com um Ambulatrio de Especialidades (ateno de mdia complexidade) e a Unidade Bsica de Sade (UBS) IAPI, participantes da Rede Pblica de Sade municipalizada e que possuem o nico Programa de Atendimento Domiciliar ao Acamado (PADA) da cidade. Pesquisa realizada com moradores do bairro do entorno da UBS/ IAPI subsidiou a implantao do PADA, no ano de 2003. Tratavase de um projeto piloto que inicialmente atendia somente idosos acamados da rea de atuao da UBS/IAPI. No primeiro semestre do ano de 2005, o programa passou a atender qualquer pessoa acamada e j contava com uma equipe interdisciplinar composta por mdica geral comunitria, enfermeira, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta e fonoaudiloga. Havia ainda a participao de alunos dos cursos de graduao em enfermagem, servio social e nutrio de diversas universidades do municpio ou da regio metropolitana em estgio no programa. A proposta do PADA atualmente atender a pessoas acamadas, da rea de atuao da UBS, por meio da busca pelo recurso por familiares, vizinhos e cuidador contratado, sendo o agendamento efetuado pela equipe. A equipe de sade vem se organizando para dar conta das demandas especficas dos cuidadores domiciliares, e um dos dispositivos encontrados foi a nucleao de um grupo aberto aos cuidadores constitudo como um espao de cuidado. Consideramos a nucleao do grupo como um momento histrico no PADA, onde aconteceu o encontro daqueles que operam com o cuidado equipe de sade e cuidadores domiciliares configurando as primeiras iniciativas de cuidar do cuidador. Importante salientar a participao de uma das autoras como membro da equipe, cooperadora desse processo e como ator interessado na construo do conhecimento nesta rea. A partir desse quadro, formularam-se as seguintes questes norteadoras de pesquisa: Como vem ocorrendo a construo do cuidado no PADA?
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Quais os significados e sentidos da ao de cuidar para os atores que operam o cuidado?


Trajeto metodolgico

Este um estudo qualitativo caracterizado como estudo de caso, com o objetivo de entender a construo do cuidado no PADA/IAPI por meio dos sentidos atribudos ao cuidado enunciados em grupos de cuidadores. Estudo de caso uma estratgia de pesquisa que procura entender uma situao em sua totalidade, escolhida para se examinar acontecimentos contemporneos, podendo incluir a observao direta e as entrevistas em profundidade. Com este tipo de estudo se descrevem momentos e significados rotineiros ou problemas na vida das pessoas e grupos. Desta forma, acontece em um espao de multiplicidade de prticas, exigindo escuta dialtica dos atores sociais. A compreenso participativa produzida a partir de conversas e dilogos, quando existe a possibilidade de evidenciar mediaes e contradies entre a parte e o todo, tornando esta compreenso progressiva, contnua e esclarecedora sobre os significados (DENZIN; LINCOLN et al., 2006). Os sujeitos do estudo foram os operadores de cuidados do PADA, compreendendo a equipe tcnica do programa, cuidadores domiciliares familiares ou pessoa contratada para prestar cuidados pessoa acamada e alunos em estgio no programa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, sob o nmero 132. Na realizao da pesquisa foram utilizadas informaes obtidas em grupos de cuidadores realizados na UBS, informaes prestadas pela equipe de sade e observao participante registrada em dirio de campo nos domiclios cujos cuidadores participavam das atividades em grupo e se encontravam em situao de vulnerabilidade, alm de documentos institucionais. Para constituir os grupos, usamos os referenciais de Fernndez (2001), que descreve experincias de grupos ou rede de iguais que operam com o suporte solidrio, produzindo um espao restitutivo da identidade e dignidade perdidas, da expresso das emoes no campo grupal como meio curativo e de efeitos teraputicos. A anlise dos dados foi embasada na perspectiva construcionista, que entende a realidade como histrica e socialmente construda,
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exigindo o exerccio do pensamento e a compreenso dos discursos. A anlise das prticas discursivas busca entender a produo dos sentidos elaborada por atores sociais para os acontecimentos cotidianos; ou seja, havia o desejo de saber como as pessoas significam as relaes de cuidado. Para Foucault (2000), o discurso o local da articulao entre saber e poder. Para empreender a anlise de um discurso, deve-se antes consider-lo como um elemento constituinte de uma srie; deve-se considerar e conhecer tambm a regularidade dos fenmenos, isto , dos eventos que esto em curso durante a elaborao desse discurso e os limites de probabilidade de sua emergncia. Para entender as prticas de cuidado, usamos os referenciais de Michel Foucault (2004) sobre o cuidado de si, elaborados no terceiro volume da Histria da Sexualidade, em que o autor trabalhou especificamente esse tema. Nesse projeto sobre o si mesmo, Foucault procurou responder a trs questes sobre a conduta individual do ponto de vista da Genealogia e da tica: a) a relao com o conhecimento de si; b) com a Poltica e c) com a Pedagogia.
O PADA

Quanto ao perfil dos cuidadores, estes eram em sua maioria familiares, principalmente filhos(as) e companheiros(as). Havia tambm a participao de cuidadores contratados, vizinho, me e religiosas. Observou-se grande quantidade de cuidadores idosos e mulheres, situao que se sabe presente em todo o pas e que sobrecarrega ainda mais o contingente feminino. As famlias, em sua maioria, eram multigeracionais, havendo somente uma idosa sem familiar para o cuidado, e alguns dos idosos moravam sozinhos. Em 2006, foram atendidos 31 usurios, dos quais 13 foram a bito (41%). Eles eram mais velhos que os atendidos no ano anterior e mais da metade apresentava grau de incapacidade 5, sendo muito vulnerveis, portanto. Aconteceram seis hospitalizaes, representando 19%. Em dezembro de 2006, havia 39 usurios em atendimento, evidenciando um aumento de 100% no volume de atendimentos em relao ao ano de 2005. A letalidade, em 2006 (41%), foi menor que em 2005 (48%), sugerindo que as atividades da equipe tenham contribudo com este ndice.
O grupo de cuidadores

A maioria dos usurios atendidos pelo programa em 2006 foram idosos, do sexo feminino e na faixa etria dos 80 aos 89 anos portanto, muito idosos. Mais da metade deles apresentava grau de incapacidade 5 (a pessoa est acamada, necessita de ajuda para realizar todas atividades de vida diria e apresenta incontinncia habitual). A atividade bsica de vida diria entendida pela realizao de aes como: atravessar um cmodo da casa, comer, deitar-se e levantar da cama, usar o vaso sanitrio, vestir-se e despir-se e tomar banho (LIMA-COSTA et al., 2003). Quase todos moravam no bairro de entorno da Unidade de Sade. As doenas mais comuns apresentadas por esses sujeitos foram as cardiovasculares, seguidas de doena de Alzheimer/demncia, depresso e esquizofrenia, sendo que o sofrimento mental a situao que mais causava estresse aos cuidadores. Quanto s intercorrncias, dez usurios foram acometidos por lcera de presso e sete pessoas fizeram uso de sonda nasoentrica, sendo que somente uma delas necessitava de aspirao freqente em traqueostomia.
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Em maio de 2006, a equipe do PADA iniciou uma atividade em grupo para os cuidadores, a partir da constatao da necessidade de dar apoio a esses sujeitos. Foram realizados 13 encontros no ano de 2006, nos quais 29 cuidadores participaram, sendo a maioria mulheres, idosas e familiares. As caractersticas das pessoas acamadas, a necessidade de reorganizao familiar pelos contextos socioeconmicos da modernidade e de vida de cada famlia, e a situao de estresse dos cuidadores familiares, evidenciada nas visitas, indicavam a vulnerabilidade desses sujeitos, reforando a percepo da equipe de sade em propor um espao aos familiares cuidadores. Este cenrio impulsionou a adoo do trabalho em grupo como estratgia educativa e de cuidado. Nos primeiros encontros foram discutidas coletivamente as caractersticas de funcionamento do grupo: a formao circular (as pessoas dispunham suas cadeiras espacialmente, formando um crculo), a expresso de sentimentos de fraternidade e solidariedade, a proposta e realizao de tcnicas, o estmulo construo de redes sociais, a participao coletiva no intento de desnodoamento de
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problemticas, relatadas a partir de um enfoque individual e, por vezes, tratado pelo tensionamento de idias ou jogo de foras. No transcurso do processo grupal, os cuidadores constituram um espao, que se associou metaforicamente ao orculo de Delfos, como lcus de acolhimento, de escuta, de suporte ao que sofre e ao exerccio da arte de si mesmo. Para tanto, buscou-se inspirao em tcnicas semelhantes s usadas pelos gregos: a prtica do exame de conscincia pela reflexo, pelo recordatrio, pela palavra e pela abertura do corao, ou seja, tecnologias de si. O exame de conscincia como tecnologia pertence a uma classe de exame interior onde a escuta de si, dos pensamentos prprios, tem como papel primordial o conhecimento do mal e do bem para tomar decises (FOUCAULT, 1996). O grupo possibilitou a problematizao coletiva do processo de cuidar do outro. Desta maneira, eles procuraram entender o que se passava em suas vidas, realizando uma reflexo, passada e presente, inquirindo os sentimentos, a noo de dever, os ns e os pontos obscuros em relao ao cuidado. A discusso provocou o desnodoamento de alguns desses pontos e o emergir de estratgias de resistncia e conhecimento de si. No grupo de cuidadores, a dialogicidade foi a ferramenta fundamental para as novas conformaes das relaes consigo e com o outro. Para Foucault (2004, p. 402), a escuta de palavras pronunciadas em torno do sujeito tornam-se sementes de virtude. O autor recorre carta 108 de Sneca para explicar a germinao desta semente na natureza, comparando a semeadura com a escola de Filosofia, quando alguns l esto como discpulos e outros como locatrios. Os locatrios somente prestam ateno aos ornamentos, voz, escolha de palavras e aos estilos, enquanto que os discpulos impregnar-se-iam quais imersos em uma perfumaria. Esse processo da escuta das vozes do grupo no aconteceu prontamente; por diversas vezes houve alguma referncia, por parte dos cuidadores, quanto necessidade da escuta. Eles falavam todos e ao mesmo tempo parece mais enxame de abelhas, uma cuidadora disse ao grupo, afirmando que gostaria de escutar a todos. Essa impresso foi similar da pesquisadora, quando registrou: ocorreram muitas conversas atravessadas. Por outro lado, o dilogo, que exige reflexo sobre determinada temtica, foi observado
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quando os cuidadores trocavam idias baixinho, quando um deles falava e os demais iam tecendo idias e complementando, ou ainda questionamentos ou observaes de uns aos outros, exigindo um tempo para formular a resposta. Foucault (2004) utiliza o pensamento de Epcteto, quando este prope, no processo de escuta, o primeiro estgio da ascese. O objetivo final dessa ascese da poca helenstica era colocar-se da maneira mais explcita, mais forte, mais contnua e obstinada possvel como fim de sua prpria existncia (p. 400). A ascese realizada nessa poca e a prtica de si teriam a funo de assegurar o discurso verdadeiro, de modo diferente da ascese crist, que seria uma espcie de renncia a si mesmo para produzir o discurso verdadeiro. O autor esclarece que a diferena fundamental da ascese helenstica e romana de encontrar a si mesmo em um movimento, cujo momento essencial no a objetivao de si em um discurso verdadeiro, mas a subjetivao de um discurso verdadeiro em uma prtica e em um exerccio de si sobre si (p. 401). O autor segue se referindo ao pensamento de Epicteto: escutar to difcil quanto falar; as verdades no podem ser transmitidas em estado nu, pela lgica e pelo ensino. necessrio, primeiro, a lexis que trata da maneira de dizer as coisas, utilizando-se de certa variedade e firmeza de termos para cativar. A segunda a forma de falar para no realiz-la de modo intil. Para tanto se exige uma tcnica, uma arte como a arte de esculpir. Para se escutar exige-se competncia e experincia, habilidade adquirida pela prtica assdua. Esse exerccio de subjetivao pela escuta e pela fala pretende realizar a arte do cuidado. O processo vivenciado no grupo produziu intercesso de mundos pelas histrias relatadas, pelos dilogos travados, olhares de auxlio, sorrisos nervosos e lgrimas libertadoras. A articulao da escuta com as experincias trazidas para os encontros pelos cuidadores surgiu como oportunidade de cuidado, retomado diversas vezes pela equipe como o cuidado de si.
O cuidado de si

Os preceitos assumidos para a cura nos centros gregos dedicados a Apolo, como o existente em Delfos, foram perdendo paulatinamente o valor, na medida em que se transformaram as concepes
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histricas de sade/doena. Foucault menciona que algumas interpretaes indicavam que esses preceitos continham uma espcie de regra, um alerta da finitude dos homens, no devendo estes afrontar suas foras com as da divindade. A noo do cuidado de si traduzido pelo latim cura sui quer dizer se tudo fao no interesse de minha pessoa porque o interesse que deposito em minha pessoa tudo precede (FOUCAULT, 2004, p. 26). Para os gregos, a epimleia heauto representa o fato de ocupar-se consigo, de preocupar-se consigo. A noo dlfica gnthi seauton, que quer dizer conhece-te a ti mesmo, trazia inclusas trs questes: a) ocupar-se consigo mesmo; b) o eu com quem preciso ocupar-se e c) o cuidado de si devendo consistir no conhecimento de si. Nos primeiros tempos da Filosofia grega, o conhece-te a ti mesmo buscou o cuidado de si como conhecimento e como conduta comunitria, portanto, poltica, para na poca do cristianismo, alcanar uma funo catrtica, individual, fechada em si mesma. Na poca helenstica romana, a prtica de si tratava de formar os indivduos, no para a atividade social ou para uma profisso, mas para que eles pudessem suportar infortnios possveis que pudessem atingi-los. Retornando ao grupo de cuidadores de Porto Alegre, sabamos que, como na Grcia, buscar o conhecimento de si exige fora, ateno acurada e reflexo que se prolonga ao longo da existncia humana. No perodo de um ano de realizao do grupo de cuidadores, foi possvel dar incio construo coletiva de tcnicas para o cuidado de si. Estabelecemos uma estreita relao com os princpios dlficos quando, enquanto equipe de sade, solicitvamos aos cuidadores que procurassem se ocupar consigo mesmos, instigando-os ao cuidado de si por meio do conhecimento de si. Para Foucault (1996, p. 48), o saber sobre si mesmo consiste em [...] aceptar este saber como un valor dado, sino en analizar estas llamadas ciencias como juegos de verdad especficos, relacionados con tcnicas especficas que los hombres utilizan para entenderse a s mismos. Para tanto, prope um tipo de tecnologia denominada tecnologia de si. Esta tem como caracterstica a utilizao de operaes sobre o corpo e a alma para realizar a transformao de si mesmo com a ajuda de outros. O
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objetivo dessa transformao a felicidade, o estado de pureza, sabedoria ou imortalidade. A genealogia foucaultiana demonstra que o cuidado de si tratava da converso de si mesmo como se cada um fosse seu prprio mdico, da exigncia de preparar-se para a vida, estando completa esta construo apenas no momento anterior morte, conferindo valor velhice pelo cultivo de si e pela aquisio de sabedoria. Para se chegar ao estado de felicidade, deveria o sujeito debruar-se sobre a arte da existncia at a completude, utilizando de tcnicas como suporte ao seu intento, incluindo operaes sobre o corpo e a alma, a diettica e o cuidado com o corpo. A diettica como tcnica de cuidado foi tratada, no grupo de cuidadores, a partir do foco nos cuidados dietticos e tcnicas de boa alimentao, exigindo dos presentes reflexo sobre o assunto. Esses cuidados teriam o poder de modificar o humor do acamado; uma cuidadora observou que o acamado quando escuta o liquidificador, emburra. A cuidadora sabia que o alimento que preparava tinha um efeito negativo e a nutricionista lhe pediu que pensasse sobre a apresentao da comida. No seria demasiado ruim na velhice receber uma alimentao como aquela? Aquela apresentao liquefeita dos alimentos no seria revoltante? Como se destacaria o sabor de cada um dos alimentos? Os acamados encontravam-se em estado precrio de nutrio; na poca, sete deles utilizavam sonda nasoentrica, a maioria por desnutrio grave. Refletindo sobre o dilogo da equipe com as cuidadores, percebemos o quanto a equipe assume o papel de controle e normalizao, em momentos como esse, ou seja, faz uma exigncia, que sabemos nem sempre o cuidador domiciliar consegue recursos (materiais, fsicos, emocionais) para cumprir. Outra tcnica de cuidado utilizada no processo grupal foi a escuta. Escuta apreendida como arte demonstra a virtude do aprendiz e a relao de hierarquia daquele que est abaixo do mestre, tendo que escutar o logos, nos diz Foucault. A escuta, os espaos intercessores que vingam das relaes, o trabalho vivo em ato so descritos por Merhy (1997) como tecnologias leves e leve-duras. As tecnologias leves esto centradas no conhecimento e nas atitudes, sabedorias, experincias, atitudes, compromissos, responsabilidades (MERHY,
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1997, p. 125) e as leve-duras possuem uma estruturao como um conhecimento estruturado, a clnica, a norma. Ayres (2006, p. 70-71) refere-se busca pelo sucesso prtico de uma ao de sade pautada no dilogo que d espao para a fala do outro, que possibilita surgir novas referncias para modelar e redimensionar o cuidado na presena da interao teraputica como horizonte normativo respaldado pela dimenso existencial. No processo grupal, a ferramenta da escuta foi exercida nas duas direes: a equipe ouvindo as queixas dos cuidadores e esses ouvindo as problematizaes da equipe (e tambm as normas). As posies contraditrias, tanto da equipe quanto dos cuidadores familiares, atravessaram o grupo: o cuidado foi enunciado como um modelo de humanidade nas relaes em sade, gerador de autonomia e de liberdade; por outro lado, s vezes ele se apresentou como normatizador e calcado na noo de dever. Num dos encontros, a equipe de sade procurou colocar ordem no discurso das pessoas, como querendo organizar a liberdade de expresso dos participantes, enquanto que em outro encontro o trabalho da equipe fora validado pelos cuidadores familiares enquanto ajuda e estar ao lado deles. Foucault (2004) identificou, na Era Crist, a noo de metania (obrigao de se arrepender) que inicialmente tinha valor negativo e mais tarde (sculo III) recebeu valor positivo, no sentido de renovao do sujeito por ele mesmo. O valor negativo da metania est associado ao sentido de pesar e de remorso que deveria ser banido do ser pela recusa do prazer, das coisas que no deveriam ser feitas para se evitar o arrependimento. Esses elementos esto presentes na tenso de si para com o outro no cotidiano dos cuidadores. No discurso moralizado dos cuidadores, o cuidado de si negligenciado ou a renncia de si para, numa conformidade, alcanar a salvao no tem importncia, pois o cuidado do outro retroalimenta e produz satisfao e sentimento de dever cumprido. Esta ambigidade que constitui a renncia de si para aceder salvao comentada por Foucault (2004) como constituinte da tica e esttica do cuidado. Aponta o autor para uma tarefa urgente nos dias atuais, que justamente a constituio de uma tica do cuidado que, a seu ver, fundamental, politicamente indispensvel, se for verdade que, afinal, no h outro ponto, primeiro e ltimo, de resistncia ao
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poder poltico seno na relao de si para consigo, ou seja, no seu autogoverno ou governamentalidade (FOUCAULT, 2004, p. 306).
A politicidade do cuidado

A politicidade do homem est na sua dialtica, e nesse movimento que se encontra terreno propcio construo da autonomia individual e coletiva e da cidadania. pela mediao de interesses, negociao rdua de projetos, pelo modo de ser solidrio ou de vir a ser poltico que se reelaboram aes de cuidado e se evidencia a politicidade do cuidar (PIRES, 2005a). A mudana do modelo assistencial requerida pelos trabalhadores em sade, concatenada pelas polticas pblicas, vem tensionando as transformaes necessrias ao novo paradigma de cuidar em sade. Os atores em sade tm buscado, desde a implantao do SUS, estratgias e aes que dem conta da utopia do cuidado em sade considerando a dimenso arte. Ayres (2005), em reflexo sobre o cuidado e a ateno em sade, traz tona a crise de legitimidade que a prxis do cuidado tem enfrentado, quando na aplicao de tecnologias existe a deciso sobre o que pode e deve ser feito pelos profissionais de sade queles a quem assistimos e a ns prprios num encantamento mtuo de poder. Pires (2005a) menciona que o cuidado humano tanto oprime quanto liberta e que sua institucionalizao numa disputa de normalizao de sujeitos prioriza a tutela em detrimento da autonomia dos sujeitos. Ayres (2006, p. 71) prope, ento, que no encontro teraputico humanizado seja possvel criar espaos de dilogo onde o
poder ouvir e fazer-se ouvir, plos indissociveis de qualquer legtimo dilogo, o elemento que faz efetivamente surgir na cena do Cuidado no um sujeito (profissional da sade) e seu objeto (usurio ou comunidade), mas dois sujeitos e um objeto mediador (riscos, dismorfias, disfunes, sofrimentos etc.).

Aqui se evidencia a tnue linha que conduz o fazer sade nos dias de hoje e que se depara com uma instigante possibilidade de caminhos possveis a serem percorridos. Para tanto, a responsabilidade em sade deve assumir uma posio de estar-a, junto ao outro como para atualizar o projeto de felicidade existencial dos sujeitos. A viso de responsabilidade expressa por Ayres (2006) acompanha
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na sua compreenso um carter de compartilhamento, assumindo relevncia em diversos nveis, interrogando-se acerca de por que, como e quanto se responsabilizam em relao aos projetos de felicidade daqueles de cuja sade cuidam. Estas perguntas permitiram repensar e reconstruir prticas de sade num processo fundamental de dialogicidade, transcendendo a tecnicidade e buscando a flexibilizao e permeabilizao dos horizontes normativos das prticas de sade (AYRES, 2006, p. 73 e 75). O autor traz um novo conceito para o campo da sade, que a Heteroxia ou o exerccio de novas intervenes em sade menos ortodoxas que envolvam a educao, a cultura, o bem-estar social, o meio ambiente, o trabalho, incluindo-se a participao poltica de indivduos e comunidades. Merhy (2006), na Pesquisa sobre a Ateno Domiciliar e a Micropoltica do Trabalho, refora esta produo de cuidado em sade pautado pelo trabalho vivo em ato, gerador de multiplicidades anti-hegemnicas, de compreenso da multiplicidade e do sofrimento humano na produo da cidadania.
O sofrimento do adoecer e do cuidar

O verbete sofrimento em dicionrios de Filosofia descrito como uma vivncia de ordem fsica, psquica ou moral que sobrevm ao sujeito dotado de conhecimento, pelo que constitui uma experincia profunda da sua finitude e dependncia. H neste conceito um carter imanente de passividade que o distingue do fazer ou agir. (LOGOS, 1992, p. 1254-1257). Esta experincia leva o homem a sua maturidade interior.
Pero este valor no lo pose directamente, sino o la manera como aqul lo acepta y le sale al encuentro, de ah que tambin pueda frustrar-se. Ensea al hombre en forma profundamente ntima que es un ser limitado y dependiente, que estamos obligados a prestarnos recproca ayuda, que nos hemos da esperar nuestra felicidad en esta existencia terrena (BRUGGER, 1972, p. 494).

Para o Dicionrio Teolgico, sentimentos como perda, doena, violncia, medo e fracasso compem experincias de sofrimento. Refere-se perda de posses, violncia pela relao desumana entre os homens, ambio de poder e ao medo pela culpa no perdoada (BAUER et al., 2000, p. 415-416). E de acordo com a Antropologia,
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o homem um ser vulnervel, sendo a vulnerabilidade ontolgica em sua constituio, pois ele no um ser absoluto e auto-suficiente, mas sim um ser dependiente y limitado, radicalmente determinado por su finitud (ROSELL, 1998, p. 245). Portanto, no sofrimento que o cuidado aflora, em busca de minimizar as assimetrias das experincias e dando espao ao surgimento de estratgias solidrias. Rosell (1998) relata a existncia de um intervalo abismal entre pessoas e objetos, e que o cuidado com o ser humano mais complexo, rico e rduo, devendo a ao de cuidar adquirir a dimenso da realidade humana. Quer dizer, ainda, que cuidar de algum no priv-lo de sua liberdade, arrast-lo fora; caminhar com algum, cerc-lo, respeitando seu ritmo. nesta relao incmoda de vivenciar o sofrimento numa jornada de respeito quele que cuidado que surgem as contradies do cuidado, como evidenciado nas falas dos cuidadores tensionadas entre o cuidado de si e o cuidado do outro. Uma das cuidadoras, que gosta muito de ler, relata que o prazer pela leitura abortado pelo senta, levanta constante ao responder s solicitaes do familiar acamado. Outra diz da obrigao em ter o corao grande, ou ainda que a me, apesar de tudo [das queixas, das lamrias, das reclamaes] tem o corao bom. Eles falaram de cuidar do outro e no cuidar de si; de dar sem receber. Os enunciados estiveram atravessados por sentimentos antagnicos, o senso do dever e a busca da singularidade, um ir e vir a polaridades diferentes. Os sentimentos foram expressos de modo confuso, a negao do prprio discurso pelas contradies evidente, o intento em realizar algo muitas vezes se frustra no caminho, o desejo oprimido pelo dever, o horizonte parece fora do alcance, a obrigao de ser grande e generoso em doaes, quando na verdade se cativo e finito se no reabastecido. Num dos encontros foram selecionadas pela equipe frases e palavras mencionadas pelos cuidadores, em grupos anteriores, que deveriam ser escolhidas pelos cuidadores e, aps reflexo, serem descartadas ou guardadas. Pequenos cartes em nmero com as palavras ou frases foram distribudos sobre uma mesa. Prximo a eles, foram colocados os recipientes: um pequeno ba que tinha a conotao do ba de boas lembranas ou recordaes agradveis e uma sacola sem ala que simbolicamente recebeu o nome de
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mala sem ala. Esta expresso fora utilizada algumas vezes por uma cuidadora em outros momentos e nesse encontro teria o significado daquilo que no serve para carregar, difcil de suportar e que desejavam descartar. A palavra que simbolizava os aspectos valorizados, e que, portanto, seriam guardados, seria depositada no ba. A escolha das palavras pelos cuidadores foi baseada em justificativas pessoais e na opinio dos demais participantes. As palavras escolhidas para serem colocadas no ba foram: vizinhos, preservar a vida, lembranas do passado, vontade de viver, sonho, esperana, escolhas, famlia, equipe de sade, ajuda, participao, responsabilidade, valores, medo, reflexo, ateno, lazer, limites, peso, cuidar, compromisso. As palavras depositadas na mala sem ala foram: brigas, culpa, estresse, cansao, reclamao, inverso de papis, pnico, dor. Algumas palavras foram alvo de muita discusso, at se chegar deciso do grupo quanto ao descarte ou a guarda. Neste tensionamento, algumas palavras tiveram seu destino escolhido pela voz da maioria, mas se observou que o cuidador que escolheu a palavra por vezes no concordava com a deciso, mas se submetia ao que fora juizado. As palavras foram: asilo, sofrimento, chorar e teimosia. Para alguns, o asilo seria uma possibilidade de cuidado para o parente querido e para si; j para outros uma possibilidade horrvel um ltimo recurso de cuidado. O sentimento de falta de coragem em proceder ao asilamento do acamado expresso por uma cuidadora foi reforado pela deciso do grupo em descartar essa palavra na mala. Esses cuidadores esto fortemente imbudos de sentimento de dever e obrigatoriedade do cuidado em relao ao familiar. O sofrimento foi tratado como sentimento de no-aceitao de uma realidade (no aceito como meu pai est, isso um sofrimento, o cuidado ao outro deve ser uma opo). Mas tambm como propulsor de uma reconstruo de si (eu estou mudando). Esses dilogos disseram da dificuldade em colocar o sofrimento na mala at que isto foi realizado, ou seja, pareceu-nos que mais fcil para eles aceitarem a dor, a limitao e a sujeio do que a autonomia. A vontade de chorar foi relativizada, na afirmao de que se chora por coisas boas e ruins. A dvida no sei se guardo ou jogo fora foi resolvida quando concluram que chorar faz bem, ento guar136 ATELI DO CUIDADO

dar melhor. A teimosia foi relatada como portadora de aspectos bons e ruins. Para uma cuidadora familiar, conviver com ela ruim, enquanto para outro, a teimosia tem sua positividade no caso do servio pblico, se vence pela teimosia. Iniciou-se uma discusso e reflexo: teimosia e persistncia a mesma coisa? O cuidador que trouxe a positividade da palavra teimosia disse: Faz parte.... Assim, as palavras asilo e sofrimento foram para a mala. A vontade de chorar e a teimosia, para o ba. O tensionamento e o jogo de foras foram a estratgia utilizada pelos cuidadores para a deciso sobre o destino das palavras, embora, como no cotidiano dessas pessoas, a vontade coletiva mesmo quando representando a moral tradicional, a norma, a noo de dever sobreps-se vontade individual.
Consideraes finais

O grupo de cuidadores possibilitou a problematizao coletiva do processo de cuidar do outro, vislumbrar possibilidades de cuidar de si mesmo, tornando-se um espao de acolhimento e escuta qualificada. Os projetos de felicidade foram tensionados pela politicidade do cuidado, produzindo transformaes necessrias reconstruo de relaes pautadas pela dialogicidade. na relao de ateno s pessoas e coletividades que passam pelo sofrimento que se vm estabelecendo estratgias da rede bsica de sade. Estratgias que consideram a qualidade do relacionamento paciente cuidador famlia, havendo atitudes cuidadoras quando se trabalha sentimentos como a dor, a negao, a raiva, a culpa, o medo, aflorando a solidariedade e um papel social verdadeiro de respeito ao outro, tolerncia e esperana. O homem, como ser poltico e mediador de interesses, tem demonstrado atitudes de cuidado e solidariedade, propiciando terreno para a construo de um novo paradigma de cuidar em sade, embora ainda haja muito por fazer.
Referncias
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Residncia integrada em sade: uma das alternativas para alcanar a integralidade de ateno em sade
AGNES OLSCHOWSKY 2 SILVIA REGINA FERREIRA
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Introduo

O modelo de ateno sade preconizado pelo Ministrio da Sade o Sistema nico de Sade (SUS), originrio da Reforma Sanitria Brasileira, movimento de resistncia ao complexo mdicoindustrial e ao modelo de formao hospitalocntrica, baseado na especializao e fragmentao do conhecimento e na viso da doena como fenmeno estritamente biolgico (BRASIL, 2006). O SUS props a adoo de um conceito ampliado de sade, que considera as condies de vida das pessoas, ultrapassando a simples realizao de procedimentos curativos, que visam ao tratamento de doenas do corpo biolgico. Tal sistema buscou imprimir uma viso ampliada s questes da sade. No entanto, embora tenha sido legalizado h quase 20 anos, os profissionais continuavam tendo um currculo organizado de acordo com a lgica do modelo clnico tradicional, hegemnico na rea da sade, valorizando exclusivamente os aspectos biolgicos das doenas e os procedimentos curativos. Neste sentido, o Ministrio da Sade estimulou a criao da Residncia Integrada em Sade (RIS) que tem como finalidade especializar

1Professora Adjunta na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRGS. Endereo eletrnico: agnes@enf ufrgs.br. 2 Mestranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFRGS. Professora do Centro Universitrio Metodista do Sul. Enfermeira do Grupo Hospitalar Conceio. Endereo eletrnico: silviarferreira@ibest.com.br

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Residncia integrada em sade: uma das alternativas...

profissionais da sade para atuarem, imbudos pelos princpios do SUS, trabalhando em equipe interdisciplinar, buscando novas alternativas para o trabalho e objetivando uma ateno integral em sade. As informaes e reflexes aqui apresentadas originaram-se de uma investigao acadmica, vinculada ao Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem (PPGENF) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), que tem como temtica a Residncia Integrada em Sade. Ao falarmos em residncia integrada, buscamos estabelecer integrao entre trabalho e educao, entre as diferentes reas de conhecimento, entre as diferentes profisses, entre o ensino, servio e gesto. Essa formao busca possibilitar ao aluno, aprender a pensar criticamente, desenvolvendo a capacidade de reconhecer e resolver seus problemas, preparando-o para uma ao transformadora no cotidiano do trabalho e na sociedade (CECCIM; FERLA, 2003). A pesquisa ocorreu junto a RIS do Grupo Hospitalar Conceio (GHC), uma instituio de sade localizada na cidade de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul. O GHC uma instituio vinculada ao Ministrio da Sade e, desde 2003, atende exclusivamente usurios pelo SUS. A RIS do GHC integra trs reas de nfases: Sade Mental, Intensivismo e Sade da Famlia e Comunidade. Percebemos a RIS do GHC como um programa que tem beneficiado esse servio, pois sua implantao intensificou as atividades de ensino junto aos trabalhadores, proporcionando-lhes cursos de pesquisa e debates sobre as propostas dessa formao, mobilizando os profissionais para melhorar seu desempenho no trabalho, caracterizando-se como um fator positivo na ateno em sade desse local. A convivncia dos trabalhadores com os residentes tambm se reveste na construo de novos conhecimentos, no somente para o aluno, mas a todos os envolvidos nesse processo de ensino-aprendizagem. Os alunos lanam um novo olhar sobre as prticas assistenciais, muitas vezes cristalizadas e naturalizadas, levando esses trabalhadores a refletir e a problematizar o seu processo de trabalho nos servios de sade. No entanto, constatamos, tambm, dificuldades na implementao da RIS, no GHC, devido falta de familiarizao de parte de alguns dos atores com o referencial terico, que aborda as diretrizes da RIS e do prprio SUS, e surpresa
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causada aos trabalhadores por essa nova atividade, levando-os a se sentirem despreparados e explorados em suas funes. Neste captulo, pretendemos divulgar as concepes da Residncia Integrada em Sade (RIS), uma modalidade de ensino em servio que pode ser considerada uma das alternativas para especializar profissionais da rea da sade, contribuindo na construo de novos saberes e fazeres que permitam uma ateno mais humanizada e integral sade da populao por meio do trabalho interdisciplinar. Nessa perspectiva, a RIS pode ser considerada um modelo inovador de ensino em servio, pois almeja ultrapassar a viso reducionista de sade direcionada ao cuidado biolgico individual e descontextualizada de sua produo social, cultural e histrica Trata-se de uma pesquisa analtica, descritiva, com abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso, a qual busca retratar a realidade e enfatiza a interpretao para uma apreenso e compreenso mais completa de um determinado fenmeno (LDKE; ANDR, 1986). Utilizamos, tambm, alguns pressupostos da Avaliao de Quarta Gerao proposta por Guba e Liconln (1989) para a coleta das informaes. O grupo de interesse, escolhido para participar deste estudo foi o de residentes da nfase em intensivismo da RIS do GHC, que estavam vinculados a este programa no perodo da coleta de dados, totalizando 12 participantes. A coleta de informaes aconteceu no perodo de outubro a dezembro de 2006 e, primeiramente, apresentamos a proposta da pesquisa aos residentes. Na seqncia, partimos para a implementao do Circulo Hermenutico Dialtico, convidando o primeiro entrevistado (E1) para responder questo norteadora. O Crculo Hermenutico Dialtico utilizado na Avaliao de Quarta Gerao como um caminho para alcanar o carter construtivista e participativo. Assim, os assuntos, referidos na entrevista de E1, deram subsdios para a realizao da primeira construo (C1). As questes da C1, que no apareceram espontaneamente na segunda entrevista (E2), foram introduzidas em forma de pergunta para E1, gerando a segunda construo (C2). Na entrevista com o terceiro entrevistado (E3), novamente, as questes da C2, que no apareceram espontaneamente na fala desse entrevistado, foram introduzidas em forma de pergunta, gerando a terceira construo (C3) e, assim sucessivamente, at fechar
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Residncia integrada em sade: uma das alternativas...

o crculo entre os participantes. Finalizamos a coleta de informao, realizando a reunio de negociao, na qual os entrevistados conheceram o resultado do Circulo Hermenutico Dialtico e tiveram oportunidade de retificar e ratificar as informaes fornecidas. A anlise dos dados ocorreu concomitantemente coleta, originando uma pr-anlise e identificando eixos temticos discutidos na negociao. Para a anlise final, utilizamos os passos propostos por Minayo (2004): ordenamento, classificao e anlise final. A pesquisa seguiu as orientaes da Resoluo n 196/96, tendo parecer favorvel nmero CEP/GHC:133/06; FR: 107065.
A residncia integrada em sade e a integralidade da ateno em sade

conhecimento que surge da necessidade da populao atendida pelo SUS (BRASIL, 2003). No estudo, os residentes, ao falarem sobre a RIS, estabelecem uma teorizao, relacionando essa formao com integrao entre diferentes profisses, reas do conhecimento, entre o ensino e o servio.
Eu acho que integrar tudo, acho que integrar o servio, integrar os mltiplos profissionais [...]. Assim: integrar mdico, enfermeiro, o tcnico, fisioterapeuta, mas integrar servios tambm (E8).

A partir do sculo XIX, o conhecimento cientfico passou a organizar o fazer em sade, centrando-se no tratamento de patologias dentro das instituies hospitalares, consolidando-se como o modelo hegemnico de assistncia em sade. Seguindo esse modelo, os profissionais da sade tm sido submetidos a uma formao fragmentada e direcionada abordagem curativa do corpo biolgico, levando-os a tratar as pessoas como objetos, desconsiderando a histria de vida e os modos de andar a vida das pessoas que so, por eles, assistidos (KOIFMAN; SAIPPA-OLIVEIRA, 2005). Essa lgica de assistncia doena e a fragmentao do ensino em diferentes disciplinas da graduao, associadas crescente especializao da rea da sade, tm dificultado a implementao do SUS. Pois, ao contrrio do modelo clnico, o SUS est construdo sob o conceito ampliado de sade, o qual preconiza a integralidade na ateno em sade. Por esse motivo, a Residncia Integrada em Sade uma das alternativas para especializar profissionais da rea da sade, contribuindo na construo de novos saberes e fazeres que permitam uma ateno mais humanizada e integral sade da populao por meio do trabalho interdisciplinar. Nessa perspectiva, a RIS pode ser considerada um modelo inovador de ensino em servio, pois almeja ultrapassar a viso reducionista de sade, direcionada ao cuidado biolgico individual e descontextualizada de sua produo social, cultural e histrica. Essa modalidade de ensino prope-se a mobilizar a produo de
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A RIS pode ser definida como uma modalidade de residncia de carter multiprofissional e interdisciplinar, que tem como objetivo especializar diversas profisses da rea da sade para trabalhar no SUS (BRASIL, 2003; CECCIM; FERLA, 2003). Nesse sentido, associando essa concepo aos referenciais tericos, que orientam essa modalidade de ensino, identificamos que, na prtica, a RIS/GHC tem cumprindo, em algum grau, sua proposta de formao de trabalhadores com um perfil adequado para o SUS, conforme apontado nas falas que seguem:
O importante, na residncia, que a gente tenha interao com os outros [...]. boa essa integrao. A gente troca idias e a gente ganha bastante conhecimento (E5). Na vida acadmica, a gente no aprende a ser enfermeira, a gente aprende um pouco de tudo. Mas, o que tu realmente faz, a gente no tem muita noo. [...] Ento olhar o paciente, o cliente, ter aquela viso holstica. Ver ele como um todo. Porque tu no deve se apegar s patologia, s aos cuidados, mas a todas as partes. Ver o que ele precisa, quais os cuidados psicolgicos, quais os cuidados sociais. Na residncia, tu aprendes o que cada um pode fazer no cuidado daquele paciente e com a famlia daquele paciente. (E6).

Nessas concepes, a RIS visualizada por meio de uma comparao entre a formao da graduao, cujas atividades acadmicas foram influenciadas pelo modelo cientfico da clnica tradicional, que fragmenta a atuao em sade, salientando a necessidade de um cuidado que v alm do curativo, relacionando essa abordagem ao ensino da residncia. Essa reflexo vem ao encontro de Barros (2005), quando infere sobre a formao universitria de trabalhadores para a rea da sade, apontando que os cursos de graduao tm sido desvinculados e descomprometidos com a
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realidade social, no produzindo saberes que revelem ou transformem as prticas de sade e, por esse motivo, afirma que as atividades de ensino devem ser reformuladas. No se trata de abandonar o conhecimento, relacionado s doenas, metodologias diagnsticas e atividades curativas, pois esse tem gerado benefcios populao, o que pode ser comprovado pelo aumento da expectativa de vida das pessoas nas ltimas dcadas. Chamamos ateno para a reproduo das idias hegemnicas na formao em sade, sendo reducionista pensar o ensino da RIS com uma nica concepo de sade, fornecendo, ao aluno, uma viso linear de causa e efeito sem considerar as subjetividades no processo de adoecimento e promoo da sade. Ceccim e Feuerwerker (2004) referem que a formao no pode tomar, como referncia, apenas a busca eficiente do diagnstico, cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia das doenas. Deve buscar desenvolver condies de atendimento s necessidades de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em sade, redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas at a condio de influenciar na formulao de polticas de sade. Entendemos o ensino como espao para acesso a diferentes conhecimentos e ressaltamos que deve constituir-se na reflexo e no questionamento, articulando teoria e prtica e confrontando ideologias, sendo esse um dos desafios da RIS. A RIS definida como [...] Residncia Integrada em Sade, tu ver o paciente como um todo. tu ver no apenas uma patologia, mas sim como um todo. (E11). A expresso ver o paciente como um todo, provavelmente, tenha relao com a principal diretriz do SUS, que a de manter atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (BRASIL, 1988, art. 198, pargrafo II). Freqentemente, essa diretriz tem sido expressa pelo termo integralidade. Enfatizamos, porm, que essa palavra no corresponde apenas diretriz do SUS. Ela uma bandeira de luta, uma imagem objetivo, um enunciado de certas caractersticas desse sistema de sade, de suas instituies e de suas prticas. Ela tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale a pena lutar, pois se relaciona a
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um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria (MATTOS, 2001). E, nesse sentido, a RIS, enquanto processo de educao, assume um compromisso na formao em sade, na qual busca uma transformao que proponha a ruptura com processos de ensino limitantes e acrticos ao contexto social. No entanto, atingir a integralidade, na ateno em sade, no tarefa fcil, pois um indivduo isolado, ou determinada profisso, no daria conta das demandas apresentadas pelos sujeitos que sofrem (CAMARGO JR., 2003; CECCIM, 2005). Visando a formar um profissional que tente garantir a integralidade da ateno em sade, a RIS prope-se a especializar os profissionais das diferentes categorias mediante o contato multiprofissional. A proposta da RIS formar um profissional capacitado para atuar numa equipe multiprofissional (E3), isso porque a multiprofissionalidade , sem dvida, uma das vias a ser perseguida para a efetiva prtica da integralidade (BARROS, 2005). Por multiprofissionalidade, entendemos a atuao conjunta de vrias categorias profissionais, enquanto o termo interdisciplinaridade diz respeito produo de conhecimento, originada da integrao de vrias disciplinas e reas do conhecimento (PIAGET, 1973; PEDUZZI, 1998). A RIS do GHC um programa de formao multiprofissional porque se constitui a partir de sete categorias profissionais da rea da sade e de trs reas de nfases. Do mesmo modo, pretende favorecer a criao de novos conhecimentos que se imponham pela troca sistemtica e contnua entre os diferentes saberes, isto , a RIS pretende estimular o exerccio da interdisciplinaridade (BRASIL, 2003). Alm do contato multiprofissional, necessria a prtica da interdisciplinaridade no cuidado em sade, pois a integralidade da ateno , tambm, resultante do esforo e confluncia dos vrios saberes de uma equipe multiprofissional no espao concreto e singular dos servios de sade (CECCIM e FERLA, 2003, p. 223).
No adianta ter vrias profisses se cada um fizer apenas a sua parte [...] cada um quer fazer o melhor, mas esquecem de se comunicar. (E4).

A RIS entendida como uma formao para alm do aperfeioamento tcnico, mas como uma ao poltica, na qual os atores devem desenvolver a capacidade de trocar diferentes olhares proATELI DO CUIDADO 145

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moo da sade, encarando limites e considerando o homem e as relaes da vida social. Desde o primeiro projeto da RIS do GHC, est explicitado que essa modalidade de ensino pretende estimular o dilogo entre as diferentes reas de conhecimento. Em busca do rompimento com o especialismo dos saberes e com a hegemonia da tecnocincia para apreenso do real e construo de novas prticas na ateno sade, a RIS vem estimulando no apenas a integrao entre as profisses, mas tambm entre as trs reas de nfases: Sade Mental, Sade da Famlia e Comunidade e Intensivismo, buscando implementar o trabalho em rede como estratgia para alcanar um cuidado integral aos usurios do SUS. Por meio dessa integrao, os profissionais tendem a desenvolver cultura de trabalho coletivo e, assim, podem empreender movimentos de transformao no distanciamento existentes entre os diferentes servios de sade. A residncia tem apontado, entre seus objetivos, romper com o especialismo das profisses.
Eu acho que, em primeiro lugar, acabar com a especificidade, tu no vai ser especializado em uma coisa s. Tu vai ter uma idia geral do trabalho em equipe, da funo de todas as reas. (E10). Multidisciplinaridade seria as vrias profisses cuidando do paciente [...] interdisciplinaridade um comentar com o outro, um profissional trocar idia com o outro sobre determinado paciente [...] porque cada um v de uma forma, de um certo ponto e na interdisciplinaridade tu tem a mistura isso tudo. (E5).

Sobre essa questo, existe uma concepo da rea mdica que afirma que o objetivo desse programa formar um profissional multifuno, que faria precariamente o servio mdico, aumentando a disponibilidade de mo-de-obra, diminuindo a remunerao e a contratao desses profissionais. A proposta da RIS no terminar com as especificidades das profisses. Essa idia um mito criado pelos residentes-mdicos, espalhando esse boato com interesses corporativistas e pelo desconhecimento da proposta do programa. Entendemos que esse movimento se iniciou porque a medicina no possua regulamentao sobre sua atividade profissional e, ao tentar faz-la, movimento conhecido como Ato Mdico, ela acrescentou atividades que tm
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sido exercidas por outras profisses, como exclusividade do seu exerccio profissional, o que pode ser verificado na Resoluo CFM n 1.627/2001 (BRASIL, 2001). No modelo Clnico Tradicional, hegemnico na rea da sade, o mdico possui um poder tcnico-cientfico pela posse dos conhecimentos centrais sobre os tratamentos de doenas (CARAPINHEIRO, 1991), impondo-se na superviso sobre as demais profisses da rea da sade, adotando postura contrria s mudanas, utilizando tcnicas de manuteno e preservao da subordinao das demais profisses (CECCIM, 2005). Ressaltamos que a proposta da RIS no extinguir os ncleos de conhecimentos das diferentes profisses da sade, mas flexibilizar esses ncleos de saberes para proporcionar a construo de novos saberes e de novas alternativas de ateno sade que satisfaam s necessidades da populao, possibilitando um leque de intervenes mais integral e criativo, no restrito ao olhar das doenas. Nessa perspectiva de formao, objetiva-se que o profissional tenha a clnica como um dos instrumentos de ao que deve ser associado aos fatores polticos, econmicos, sociais, espirituais e culturais que condicionam as aes em sade. Todas as profisses da rea da sade possuem uma parcela importante de conhecimento a ser compartilhada com os demais membros da equipe para atingir a integralidade da ateno preconizada pelo SUS, tornando-se necessrio estabelecer novas prticas criativas e inventivas, capazes de se deparar com o espao liso da perda de domnios e das referncias fortemente institudas, para normalizar com sensibilidade e responsabilidade pela prestao de curas, cuidados e escutas (CECCIM, 2005, p. 269). Cada profisso tem uma determinada formao que a habilita para realizar um determinado oficio e, segundo Peduzzi (2001), os profissionais da sade expressam necessidade de flexibilizar a diviso do trabalho, preservando as especificidades de cada trabalho especializado, ou seja, querem realizar atividades comuns e manter intervenes prprias de suas respectivas reas profissionais. Esse pressuposto terico aparece na defesa da interdisciplinaridade pelos residentes, mas alguns reivindicam que a integrao ocorra de modo limitado, pois temem a formao de um profissional multifuno.
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Eu no quero interferir na profisso de ningum e nem quero que ningum fique interferindo na minha. Mas a gente trocar idias e poder estar trabalhando em equipe, em prol do paciente [...] podendo trocar conhecimentos. Cada um podendo dar contribuio na sua rea muito importante. (E4). Para mim integrao quando tu consegue ter uma troca. Diversos profissionais vendo o mesmo paciente sobre olhares diferentes, sob conhecimentos diferentes e trocando esses conhecimentos. [...] No que tu v interferir no trabalho dele, mas tu pode saber onde ele pode atuar e onde ele pode te ajudar. (E3).

Os processos de produo de doena se fazem numa rede de relaes que, permeadas como so por assimetrias de saberes e de poderes por lgicas de fragmentao entre saberes/prticas, requerem ateno inclusiva para multiplicidade de condicionantes de sade que no cabem mais na reduo do binmino queixa-conduta. Envolver-se com o campo da produo do cuidado em sade nos lana irremediavelmente no campo da complexidade das relaes (HECKERT; NEVES, 2007, p. 145).
Consideraes finais

Transparece a dificuldade que os profissionais tm de compartilhar seus conhecimentos, associada ao compromisso tico, poltico e tcnico do trabalho em sade cuja formao vai implicar aprendizado tcnico relacionado ao lidar com pessoas, suas subjetividades e s vrias lgicas da sade. Essa dificuldade de integrao entre os diversos atores, em diferentes momentos do trabalho em sade e na RIS, identificada como espao de luta. preciso entender a RIS e a integralidade como singulares, com limites e potncia para transformao. Ceccim (2005) colabora com essa reflexo, ao ressaltar a necessidade de valorizao da multiprofissionalidade nos processos educacionais para deslocar o eixo da ateno corporativo-centrado para o eixo usurio-centrado, pois a multiprofissionalidade uma imposio social. Entendemos que a interdisciplinaridade no est dada, devendo ser construda no cotidiano do trabalho em sade e nos cursos de formao profissional. necessrio entender que a RIS no igual para todos: cada rea de nfase, cada campo de ao possui sua especificidade, o que deve ser entendido e avaliado no momento de planejar as atividades dessa formao. Diante do exposto, fica evidente que a proposta da RIS formar um profissional capacitado para atuar numa equipe multiprofissional (E3), entendida como uma formao para alm do aperfeioamento tcnico, isto , como uma ao poltica. No pretende extinguir os ncleos de conhecimentos das diferentes profisses da sade, mas flexibilizar para proporcionar a construo de novos saberes e de novas alternativas de ateno sade que satisfaam as necessidades da populao, possibilitando um leque de intervenes mais integral e criativo, no restrito ao olhar das doenas.
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Esta investigao sobre a RIS envolveu o grupo de interesse composto pelos residentes da rea de nfase em intensivismo da RIS/GHC, na qual tiveram oportunidade de refletir sobre essa formao, confrontando as diferentes opinies a respeito dos temas abordados. Tal movimento buscou estimular a curiosidade dos residentes e o confronto de ideologias, constituindo um dos desafios, visto que a proposta dessa modalidade de residncia visa a formar um profissional crtico que saiba avaliar a realidade e implementar as mudanas necessrias para a consolidao do SUS. Os resultados apontaram que a RIS uma residncia de carter multiprofissional, diversa das outras, por buscar a integrao de diferentes reas de conhecimento, objetivando a construo de projetos assistenciais coletivos que visem integralidade de ateno em sade. Nessa formao, os residentes tm a possibilidade de ampliar sua viso de sade, exercitando as atividades especficas de sua profisso e, simultaneamente, experimentando uma formao em equipe que tenta provocar a superao dos saberes indentitrios rgidos mediante a vivncia interdisciplinar e intersetorial. Na RIS, h diferentes ncleos e campos profissionais com seus conhecimentos especficos que devem ser preservados, mas dilogo, co-participao e fluidez entre as reas so estratgias fundamentais no fortalecimento dessa formao. Integrar os profissionais e os setores da sade uma condio bsica para a construo de projetos teraputicos da integralidade, pois um nico profissional ou apenas um determinado servio da rede de ateno no daria conta dessa tarefa. Porm, propiciar essa integrao no papel exclusivo da RIS. , igualmente, funo das instituies de
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ensino, dos servios de sade, dos profissionais, dos gestores e da populao por meio de controle social. preciso entender essa formao como um espao contraditrio, poltico e que transmite modelos sociais, sendo influenciada e influenciando a realidade desse ensino e de seus atores. A RIS ocorre com conflitos, dificuldades, que devem ser aproveitados para sua transformao e construo. Sendo assim, consideramos a RIS uma das alternativas de mudanas necessrias na formao, na qual os profissionais da sade desenvolvam um perfil mais flexvel ao trabalho interdisciplinar e sensvel necessidade de sade da populao. Defendemos a idia de que, simultaneamente criao da RIS, indispensvel a transformao dos servios de sade e dos cursos de graduao por meio da educao permanente, induzindo os profissionais a problematizarem a realidade dos servios de sade e seus processos de trabalho, adotando uma postura crtica e comprometida com os usurios do SUS.
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Dentre os inmeros temas, questes, problemas tericos e tcnicos afeitos ao universo das relaes sociais, estudados pelas cincias designadas genericamente por Humanidades, o tema da relao interpessoal na situao especfica de prestao de cuidados de sade recoloca-se no contexto da produo terica e crtica dos discursos e prticas de sade em uso na contemporaneidade. A dimenso intersubjetiva das interaes entre os sujeitos implicados nas prticas de cuidados de sade vem alcanando expressivo desenvolvimento em estudos recentes, pois a ela se atribui influncia considervel na qualidade dos servios prestados. Vale notar, ainda, que se considerarmos as prerrogativas do conjunto de procedimentos, rotinas e condutas que tradicionalmente orientam os atos, mdicos e no-mdicos, usuais nos servios de sade, observamos que o tema das relaes interpessoais, quando no ignorado, foi historicamente deslocado para um lugar marginal no contexto das prticas de sade. Caprara e Franco (1999) chamam a ateno para a promissora possibilidade de se repensar tal interao no campo dos estudos que
Trabalho baseado em Tese de Doutorado em Sade Pblica, intitulada O suporte parturiente: a dimenso interpessoal no contexto da assistncia ao parto . Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, 2004. 2 Psicloga, Especializao em Psicanlise, Doutora em Sade Pblica. Docente no curso de Especializao em Sade Pblica da Universidade Adventista de So Paulo, UNASP. Endereo eletrnico: anavero@usp.br
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vm sendo desenvolvidos na antropologia mdica, na tradio da filosofia hermenutica e das abordagens comunicacionais. A reflexo sobre a humanizao da medicina, mencionada pelos autores conduz ao reconhecimento da dimenso da sensibilidade na comunicao com o paciente, considerando-o em sua inteireza fsica, psquica e social, e no apenas como uma entidade biolgica. Assinalam ainda os autores ser este um novo desafio, cujo enfrentamento engendraria novas prticas. Em breve retrospecto, os autores relatam as contribuies a partir das reflexes, na dcada de 1950, do mdico e filsofo Karl Jaspers, que enfatizou a recuperao dos aspectos subjetivos da comunicao entre o mdico e o paciente, negligenciados pela medicina voltada para a instrumentao tcnica e objetividade dos dados. Dos anos 1960 at as dcadas de 1980-1990, a discusso sobre o tema foi ampliada pelos estudos da psicologia mdica e da psicanlise, incluindo o trabalho dos grupos Balint; os estudos na rea da sociologia da sade, nos quais emergem as questes da qualidade da assistncia, incorporando as opinies do paciente sobre a ateno recebida, e a defesa dos direitos do paciente-consumidor; os estudos na perspectiva antropolgica, analisando a influncia das interpretaes e opinies, crenas, valores e prticas culturais dos pacientes e familiares sobre a preveno, o diagnstico e o tratamento prescritos. Nos estudos atuais, os autores destacam aspectos como: a personalizao da assistncia; a humanizao do atendimento; o direito informao; o grau de satisfao do usurio dos servios de sade; o sofrimento do paciente e a finalidade da biomedicina; o aconselhamento (couselling); o consentimento informado. No demais fazer notar que, na viso de Caprara e Franco (1999), o tema, na atualidade, tem sido focalizado como elemento decisivo para uma melhor qualificao do servio de sade. Em seu ensaio, Ayres (2004) nos convida a pensar em uma perspectiva tico-poltico-filosfica sobre as prticas de sade correntes que, na viso do autor, no tm sido responsivas aos desafios colocados pelas demandas de sade da populao nos dias de hoje, embora tenham desenvolvido historicamente notvel padro cientfico e tecnolgico. Em sua reflexo, o autor situa como resposta a essas limitaes a difuso de propostas que constroem e/ou recons154 ATELI DO CUIDADO

troem caminhos para as prticas de sade no pas. As perspectivas da integralidade, promoo de sade, humanizao, entre outras, encontram-se nesse campo. No mbito do conhecimento das cincias humanas, os desenvolvimentos da Psicologia e da Psicanlise tm contribudo largamente para o aprofundamento, compreenso e conscincia da complexidade do universo relacional entre sujeitos. Universo este que remete s noes de subjetividade e de seus correlatos como intersubjetividade, sujeito, indivduo, pessoa. Nesse sentido, autores como Winnicott e Balint destacaram-se, entre outros pontos, pelo estreitamento do dilogo de suas elaboraes tericas e tcnicas com outros saberes influenciando, de modo renovador, as prticas de sade, notadamente aquelas vinculadas clnica mdica e peditrica (MISSENARD, 1994 ; WINNICOTT, 1994). Segundo Roudinesco (1998, p. 784), os conceitos centrais de Winnicott, a partir de 1945, integram um sistema de pensamento fundado na noo de relao. As noes de mutualidade, holding, so consideradas eixos importantes para a instaurao de prticas de sade referenciadas na dimenso relacional. Seus aportes na abordagem da interao humana vm se constituindo em referncia orientadora para o acolhimento e suporte oferecidos aos usurios dos servios de sade (ODONNELL, 1995). Outra abordagem da dimenso relacional nas prticas de sade est presente nas discusses das questes pertinentes relao mdico-paciente nos seminrios semanais com um grupo de mdicos clnicos generalistas (mdicos de famlia) que Michael Balint desenvolveu, a partir dos anos 1950, na Tavistock Clinic. Esses seminrios tinham como eixo a investigao dos efeitos dos sentimentos recprocos desta parelha na dinmica do seguimento clnico. Um dos focos do trabalho recaiu na explorao do fenmeno contratransferencial - a implicao afetiva, motivaes e reaes do mdico -, ou seja, na discusso da sua interferncia nos atos mdicos e de seu potencial como fator teraputico no manejo dos casos (BALINT, 1988, 1994).
Os grupos Balint permitiram, alis, estender a tcnica psicanaltica a uma melhor compreenso das relaes entre os mdicos e os doentes, notadamente em terreno hospitalar, nos servios de pedi-

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atria e de medicina geral. Tambm contriburam para a humanizao dessas duas disciplinas (ROUDINESCO, 1998, p. 48).

Nos domnios da assistncia, vale lembrar exemplos do nosso meio em que as prticas de valorizao do acolhimento, ou como quer Ayres (2001), o acento na dimenso dialgica da ateno, ocorrem. Assim, oportuno notar que o Programa de Sade da Famlia (PSF), em muitos dos locais onde foi implantado, vem construindo prticas assistenciais diferenciadas, marcadas pelo enfoque no relacionamento acolhedor entre o profissional de sade e o paciente, segundo alguns autores (VIANA; DAL POZ, 1998; SENNA, 2002). Conill (2002), que procedeu a uma avaliao do PSF em Florianpolis, pontuou a presena dos agentes de sade como a grande visibilidade do PSF. Na anlise do perfil das prticas dos postos de sade que integraram sua amostra, foi predominante a referncia humanizao dos cuidados; postura do mdico e mudana no atendimento pela atuao do agente comunitrio. Nas palavras da autora Os agentes e o PACS3 .so responsveis, em grande parte, pelos efeitos positivos na integralidade em funo das visitas e acompanhamento. [...] Acumulam-se evidncias apontando para a viabilidade de prticas mais abrangentes, alternativas ao modelo biomdico tradicional (p. 201). No campo da assistncia obsttrica, este tema vem assumindo importncia significativa com os estudos relativos ao suporte emocional oferecido parturiente em diferentes contextos assistenciais de pases diversos. O suporte emocional, visto como uma das estratgias no-farmacolgicas utilizadas no manejo do processo da parturio, implica, entre outras coisas, interlocuo sensvel e acurada entre o profissional de sade e a parturiente, resultando muitas vezes em uma experincia de acolhimento valorizada e reconhecida como uma experincia de respeito cidadania. Em diversos pases, com diferentes modalidades de suporte institucional, os estudos realizados tm encontrado impacto positivo de tal suporte na experincia emocional da me, na evoluo do trabalho de parto e parto, nas condies de sade do beb (MATERNITYWISE, 2003).
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Hodnett (2002) afirma, com base em ampla reviso de estudos (Cochrane Database System Review - Library Cochrane)4 comparando experincias de suporte continuado com experincias de atendimento habitual ou rotineiro, que os resultados foram mais favorveis nos grupos de mulheres que receberam o apoio continuado dos profissionais de sade ou de leigos. Como exemplo de alguns desses resultados favorveis, a autora apontou que em todos os estudos pesquisados (um total de 14 estudos envolvendo mais de 5.000 mulheres), a presena constante do acompanhamento dos provedores de cuidados, durante o trabalho de parto e parto, reduziu a probabilidade de medicao para alvio da dor; da cesariana; Apgar de 5 minutos menor que 7; associao entre apoio contnuo e leve reduo no tempo de trabalho de parto. Este trabalho pretende colocar em perspectiva a relevncia da interlocuo qualificada entre o par provedor de cuidados de sade-parturiente. As reflexes aqui apresentadas tm como base estudo realizado na Maternidade Amparo Maternal, que integra a rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS) no municpio de So Paulo. Como uma das vertentes de aproximao problemtica que o estudo pretendeu compreender, estavam indagaes em torno de qual seria lugar da interao provedor de cuidados-paciente, na presena de fatores estressantes como, por exemplo, dor intensa, medo do que vai acontecer, estranhamento com o ambiente, suspenso temporria do contato de pessoas com quem se construiu laos afetivos, entre outros, durante o trabalho de parto e do parto. Seria possvel dizer que, em determinadas condies como trabalho de parto prolongado, doloroso, complicado, a qualidade da interao provedor de cuidados-paciente teria alguma influncia no alvio do mal-estar vivido? O estudo realizado caracterizou-se como um estudo descritivo e analtico, valendo-se de metodologia qualitativa. Os dados produzidos pela investigao foram obtidos por meio de entrevistas semiThe Cochrane Collaboration, organizao internacional cuja misso elaborar, manter e divulgar revises sistemticas de estudos clnicos randomizados. Fundada em 1993, conta atualmente com centros de referncia em diversos pases como Brasil, Reino Unido, Alemanha, Estados Unidos.
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Programa Agentes Comunitrios de Sade do Ministrio da Sade.

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estruturadas com parturientes e provedores de cuidados - doulas5 e de observao livre, direta e participante das interaes e da dinmica das rotinas da instituio. importante registrar que a escolha da modalidade de entrevista semi-estruturada procurou incorporar as consideraes de ordem terico-metodolgica referenciadas em autores como Trivios (1987); Queiroz (1987); Minayo (1994), entre outros. A escolha da maternidade foi presidida pela necessidade, decorrente dos objetivos do estudo, de realizar a pesquisa em instituio que proporcionasse cuidados de sade especficos e distintos dos cuidados e procedimentos mdicos, estrito senso, na assistncia ao parto. Isso significa dizer da escolha por uma instituio que disponibilizasse, tambm, cuidados caracterizados como de suporte emocional, os quais implicam na interao provedor de cuidados-parturiente em regime de acompanhamento contnuo. Vale lembrar que, com base nesse critrio, a opo pela instituio de ocorrncia do estudo levou delimitao do tipo de parto das parturientes participantes do estudo, isto , o parto vaginal. Os critrios adotados para definio dos sujeitos do estudo, assim como sua proporo numrica, seguiram os parmetros recomendados na literatura concernente pesquisa social de carter qualitativo (MINAYO, 1994; MICHELAT, 1987; QUEIROZ, 1991). Assim, foram entrevistadas 20 parturientes que realizaram parto por via vaginal no Centro de Parto Normal (CPN) da maternidade Amparo Maternal. As entrevistas foram realizadas no perodo do puerprio, no intervalo entre 24 e 30 horas a partir do momento do parto. As dublas entrevistadas foram em nmero de sete, que prestaram cuidados s parturientes, na modalidade de acompanhamento contnuo, durante o trabalho de parto e no parto. Foram construdas categorias para a ordenao e anlise dos dados em consonncia com o referencial terico, a hiptese apresentada, as questes da pesquisa e a sua problemtica. Dessa maneira, formulou-se um quadro geral das categorias para a anlise dos dados relativos s parturientes como segue: subjetividade; intersubjetividade (subjetividade no contexto relacional); aco5 Pessoa que oferece acompanhamento contnuo parturiente, designada e treinada para pela instituio de sade ou pela comunidade (BRASIL, 2001).

lhimento; apropriao da experincia (aspectos considerados importantes a serem transmitidos a outra parturiente). Foi adotada a definio do termo subjetividade como: o carter de todos os fenmenos psquicos, enquanto fenmenos de conscincia (v.) isto , tais que o sujeito os refere a si mesmo e os chama de meus (ABBAGNANO, 1970). O termo acolhimento foi usado para referir o acesso da parturiente a informaes/orientaes; a opinies manifestas sobre a experincia vivida com procedimentos utilizados. Cabe observar que a anlise desenvolvida recaiu sobre o discurso manifesto dos depoimentos isto , os tpicos referidos s categorias propostas refletiram os termos verbalizados direta e explicitamente pelas participantes. O estudo seguiu as recomendaes da Portaria Conep n 196/96, tendo o projeto de pesquisa sido aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de Sade Pblica. Em conformidade com as referidas normas, as parturientes foram aqui citadas sob nomes fictcios.
Sobre os dizeres Os dizeres sobre si - parturientes

A referncia dor sentida durante o trabalho de parto e parto foi preponderante nos depoimentos. Mencionada na quase totalidade das entrevistas, a dor foi qualificada como muito intensa, insuportvel, a pior dor e, para quase a metade das parturientes, relatada adicionalmente como experincia de grande sofrimento. O medo destacou-se com grande recorrncia em grande parte dos relatos. A aluso ao medo, no entanto, apareceu associada a diferentes motivos. A associao do sentimento de medo com idias de perigos iminentes e diversos foram observados nos depoimentos. Tristeza, depresso, choro, insnia, nervoso, sentir-se esquisita, estranha, ficar com o corao disparado, impacincia, foram sentimentos e sensaes referidos por algumas das entrevistadas para reportar vivncias ocorridas no perodo antes da internao, ou seja, o perodo de tempo situado desde a vspera at o momento da admisso. Em algumas entrevistas foram relatadas vivncias de solido, tristeza e choro a partir do momento em tiveram que se separar, por fora do ingresso na instituio, de pessoas afetivamente significativas (me, esposo, namorado).
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Eu fiquei assustada, com a dor muito forte, nunca tinha sentido aquela dor. Eu fiquei com medo, pensei que ia acontecer alguma coisa comigo. Tipo o qu? Ah sei l! Dar alguma coisa errada na hora, ele no sair, eu no agentar a dor, uma coisa assim. (Isabel) [...] Mas o problema no era em si dos mdicos, era, em si, do medo de voc ter um filho normal (referncia ao tipo de parto). Eu estava com esse medo. Escutar aquelas mulheres gritando: ai socorro! [...] Aquilo, pra uma pessoa que no t com dor, t entendendo? que t ali, na expectativa, e aquelas mulher gritando, fazendo aquele au, aquilo parecia o fim do mundo, o inferno. [...] tinha medo do que ia acontecer comigo. De que tipo de coisa voc estava com medo? De sentir dor, de sentir a dor de parir o filho normal (parto). Voc t entendendo? Eu t. (Ivaneide) E o medo, medo, o corao disparado! Voc tinha medo...? , que eu nunca tive um filho. E o medo era de que? De dor. De dor..., mas a minha preocupao maior era da ignorncia dos mdicos. Tem mdico muito bruto. [...] A eu falei, ai meu Deus e agora? A eu fiquei com medo dos mdicos, de ser maltratada, n, porque eu sou muito sensvel. Eu fiquei com medo mais era disso. (Rosali) Eu fiquei com medo, chorei bastante (refere-se ao momento da internao). Voc sentiu medo do qu? De ficar sozinha, eu acho. Me senti s, porque no podia entrar minha me, nem o pai do nen, meu marido, a eu fiquei triste. (Patrcia) No domingo (vspera internao) me deu uma tristeza, me deu uma choradeira, chorei o dia inteirinho, com uma depresso, chorava, chorava, que eu no me controlava. (Elaine)

As entrevistadas relataram: ter sido influenciada de modo positivo pela conversa com a doula; ter se sentido segura, confiante com a sua companhia; ter sido acompanhada por algum, semelhana de uma amiga ou me. As sensaes de relaxamento e calma sobrevindas a partir da presena da doula tambm foram prevalentes nos depoimentos daquelas parturientes acompanhadas continuamente.
Me senti bem [...] toda vez que eu precisava sempre tinha algum para me ajudar aqui. [...] elas ficam revezando, uma escuta o corao do nen, outra faz toque. Quando vinha a dor, que eu gritava... porque tem hospital que eles so ignorantes, n? no grita que pior!, xingam a gente. Aqui no ... a uma l apertava a minha mo, tinha uma enfermeira que arrumava meu cabelo, que eu tava toda descabelada. Eu gostei!, o pessoal me tratou bem. (Kelly). Ah, tinha uma l que, sei l, era meio estressada, meio aborrecida, era mais nova. Mas a outra, mais velha, assim...era mais carinhosa, porque a gente precisa delas entendeu? Porque a gente sentindo dor, elas estando ali, a gente se sente com algum. A gente sentindo dor sozinha fica muito ruim. Essa que me deu apoio, ela que fez o meu parto. Ento, no tenho do que reclamar, ela me influenciou muito: vai mezinha, vai!. Ela era um doce. Influenciou pra qu? Pra mim ter fora, pra o nen nascer. (Priscila). (P. fala em agradecer com uma lembrancinha pra ela na data do seu aniversrio). A quando eu cheguei aqui, vixi!. No comeo achei meio estranho, a quando chegou as moas que ajudam, (doulas), a eu melhorei e relaxei. A eu comecei a ajudar todo mundo. Falei: ah, elas esto aqui eu vou ajudar elas pra depois elas me ajudarem, a eu comecei a incentivar as meninas a no gritar. A eu fui andando pelo corredor, ajudando todo mundo, brincando com todo mundo. [...] Todas as meninas que conversaram com a gente [...] todas l me relaxou. Conversando, perguntando se estava tudo bem, adorei! Gostei tambm da massagem que fizeram nas minhas costas. [...] muito bonito esse trabalho que vocs fazem, ajuda muito! Principalmente assim, vem mulheres casadas mas vem mais ns que necessitamos mais de apoio. Somos novas, inexperientes. Porque as que so casadas j tm experincia, j tm filho. Agora as que so de primeira viagem precisam de muito apoio, de pacincia. E ns, s vezes, se descontrola, n, e vocs to ali pra ajudar, muito bom. (Rosali).

Os dizeres sobre a presena do outro (subjetividade no contexto relacional) Parturientes

Foi expressiva a referncia, na quase totalidade dos relatos, boa ateno dispensada s parturientes pelas obstetrizes, outros profissionais e especialmente pelas doulas. Apenas uma entrevistada relatou no ter sido bem atendida. Para ela houve demora em ser levada para a sala de parto. Ter tido sempre algum por perto foi relatado, com destaque, pela quase totalidade das mulheres como uma qualidade diferencial e a mais apreciada das modalidades de ateno que receberam.
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Embora no tenha sido estabelecida como categoria de anlise, a presena do parceiro e da famlia no pr-parto e parto apresentou-se relatada nos registros de observao e nas entrevistas, de modo significativo. A presena do marido, companheiro ou namorado, no momento do parto, foi relatada em metade das entrevistas. Tambm foram observadas, em muito dos relatos, referncias ausncia do parceiro por motivos diversos, tais como: desencontro entre o horrio de sua chegada e o horrio do parto; desconhecimento do direito de estar presente neste momento; ter que cuidar do outro filho em casa; necessidade de permanecer no trabalho; vontade da parturiente de no t-lo presente.
A a mdica falou: se for parto normal seu marido fica. A eu falei pra ele: voc fica pra assistir o parto? Voc me ajuda? Ele falou: eu ajudo. A eu fiquei calma. Ele falou: olha, eu no vou embora enquanto voc no ganhar nen. (Ivaneide). Meu marido queria acompanhar o parto, mas no deu tempo dele chegar. No tinha hora certa para o nen nascer! Aqui muito longe de onde ele tava trabalhando. (Tas). Ningum da famlia estava por l. Eu fiquei xingando eles no meu pensamento, porque no vieram me ver, s que no podia, n? mas depois ele me mandou um bilhete, falando que esteve aqui s que no pde me ver. (Priscila) (P. recebeu, alm da visita e do bilhete, flores do marido com um carto carinhoso endereado a ela e a filha, lendo-o para ns que estvamos no quarto).

no parto, nossa! isso tranqiliza to bem as parturientes que elas ficam super relaxadas e a partir do momento em que se relaxa o parto vem fcil, fcil. (Suzana). s vezes elas no querem conversa e muitas vezes voc no pode ficar muito em cima delas com muito carinho, muito amor porque vai atrapalhar no parto. Atrapalhar como? (M. discorre sobre a dependncia das parturientes) [...] Ento eu acho que tem que ajudar elas, dar o amor e o carinho, mas quando elas tiverem assim muito nervosas voc falar duramente com elas. Eu falo: olha, voc vai sentir bastante dor mesmo, que a dor agora sua amiga, que no existe parto sem dor, voc vai sentir bastante dor mesmo, bastante contrao, ento voc respira, tenta no gritar que voc assusta as outras mes. s vezes elas gritam n? Elas ficam desesperadas gritando muito, querendo... elas gritam pra voc vir ficar com elas. (Maria).

Acolhimento - acesso a informaes e orientaes

Doulas

Na maioria dos depoimentos, observou-se destaque para as prticas comunicacionais pela via da conversa com a parturiente. Entretanto, as caractersticas da comunicao verbal mantida com as parturientes apresentaram-se de modo diversificado nos relatos. Assim, foram verificadas referncias a comunicaes verbais para transmitir mensagens como levar uma palavra de conforto; para sugerir coisas diversas s mulheres como, por exemplo, relaxar, ter pacincia, ter calma; tambm para colocar limites como no grite e para transmitir explicaes, orientaes.
Dar ouvidos e dar orientao. Porque voc dando orientao, voc est explicando tudo o que est acontecendo e o que vai acontecer

Foi unnime entre as entrevistadas o relato de acesso ao pr-natal, variando apenas no nmero de consultas realizadas (entre 4 e 14). Todos os pr-natais ocorreram em instituies de sade governamentais - UBSs, ambulatrios de especialidades, ambulatrios de hospitais ou de maternidades. Foram observadas, nos depoimentos, variaes quanto obteno de informaes e orientaes relativamente a cuidados de sade especficos, bem como de dietas alimentares no perodo gestacional. Do total das entrevistadas que relataram ter recebido tais orientaes, em sete casos verificou-se associao entre ter recebido tais orientaes com a presena de intercorrncias na gestao.
Apropriao da experincia

O enfoque dessa categoria recaiu sobre o que as parturientes consideraram terem sido os aspectos mais marcantes de sua experincia com o parto atual, bem como aqueles aspectos que destacariam como importantes para serem transmitidos a outras gestantes. Como aspectos mais marcantes da experincia atual, foram predominantes as referncias ao momento do nascimento, qualificado, em algumas entrevistas, como o momento mais emocionante, o mais bonito, um momento de muita felicidade. A
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ateno recebida, de uma maneira geral, e o destaque para o acompanhamento da doula foram tambm referidos de modo significativo em metade dos relatos.
Foi quando ele nasceu e colocaram ele em cima de mim. Foi o mais bonito! (Karin). Eu me impressionei na hora que eu fiz fora, eu vi ele saindo, eu vi ele saindo na mo dela. Ento a coisa que fica mais marcada na tua cabea isso, a sada dele e quando ela ps ele deitadinho do meu lado. (Lita). Bom, o que me marcou foi, assim, a ateno das pessoas comigo, que eu no pensei que ia ser assim n? Eu pensei que ia ficar jogada na cama, porque meu outro parto tinha sido assim. Ento me marcou muito, eu fiquei muito impressionada mesmo com a ateno, me senti super paparicada e isso muito bom, marca muito a gente. (Rosemeire).

Consideraes finais

Com relao aos aspectos da experincia do parto atual que as parturientes consideraram relevantes para transmitir a outras gestantes, a referncia dor ou sofrimento experimentados teve presena notvel no conjunto dos relatos. Entretanto, a mensagem de que o processo de parto uma experincia dolorosa apareceu acompanhada da ponderao de que uma dor suportvel e passageira. To notvel quanto a dor, foi a referncia adoo de atitudes como ficar tranqila, ter calma, ter fora, pacincia, coragem, no se desesperar, no gritar, no fazer escndalo.
Ah, eu no ia ficar assustando no. Eu dizia uma dorzinha suportvel, uma colicazinha forte, mas nada anormal, ter pacincia, s isso, tem que ter pacincia mesmo. (Kelly). Eu dizia assim... no ia negar que di, mas eu falava que passageiro, que ela tem que ser guerreira, n, tem que lutar, tem que ter muita raa. Que ela quer ser me ela tem que colocar aquilo na cabea, e vamos frente, enfrentar tudo que vier que depois o melhor vai chegar.[...] Porque depois que voc tem voc se sente muito vitoriosa demais. [...] Eu queria dizer que estou muito feliz de ser me, que eu quero que Deus me abenoe muito assim... a minha filha tenha muita sade e que eu tenha muita fora pra criar ela. Obrigada aos funcionrios aqui do hospital. (Priscila).

Foi possvel verificar a relevncia das relaes interpessoais no aparato de procedimentos mdicos e no-mdicos, farmacolgicos e no-farmacolgicos presentes no processo da parturio. As vivncias alusivas ao compartilhamento da experincia do parto entre doulas e parturientes e os significados que a tal parceria foram atribudos consubstanciam os benefcios referidos na hiptese apresentada isto , que os efeitos benficos do suporte emocional/psicolgico oferecido s mulheres durante o trabalho de parto e parto dependem da qualidade da relao interpessoal estabelecida entre os agentes envolvidos na situao (RODRIGUES, 2004, p. 38). Assim, a anlise dos dados possibilitou considerar que o espao relacional, intersubjetivo, vivido nas condies relatadas, configurouse como espao de interlocuo marcada pela escuta das demandas e pelo acolhimento daquilo que, falando no corpo da parturiente, fazia ressonncias nas suas idias e emoes. As assimetrias e descompassos observados no mbito sociopoltico das relaes entre doulas e parturientes colocam para a reflexo questes que merecem ser investigadas com mais acuidade, pois requerem referncias terico-metodolgicas apropriadas s especificidades dessas questes. Entretanto, a qualidade do acolhimento conferida ao suporte oferecido pelas doulas e valorizado pelas parturientes, com interferncia positiva nos processos da parturio, permite posicion-lo como recurso tcnico valioso a ser incorporado no mbito institucional. Nesse sentido, seriam tambm de grande interesse mais pesquisas que pudessem explorar e aprofundar os promissores potenciais dessa relao. A dimenso da sensibilidade no dilogo estabelecido, certamente necessria e imprescindvel ao trabalho de suporte, engrandecendo-o. Para alm dela, porm, pode-se encontrar a dimenso da solidariedade, que se tornar mais fortalecida tanto mais seja sustentada e legitimada como exerccio do direito a uma assistncia, cuja qualidade passa tambm pelo acesso a recursos tcnicos dessa natureza. Colocar a relao interpessoal nesse patamar significa pens-la como recurso, cuja especificidade pode torn-la equivalente quelas aes ou procedimentos prescritos como tecnologias apropriadas na assistncia ao parto. Significa pens-la enquanto instrumento de orATELI DO CUIDADO 165

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dem tcnica e tica, no campo das prticas dos cuidados de sade que se pretendem eficazes, seguras e comprometidas com os direitos de cidadania das mulheres.
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Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis pelo cuidar de idosos dependentes


VANESSA M SANGALLI BLACK PEREIRA 2 CRISTINA LAVOYER ESCUDEIRO
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Introduo

A expectativa de vida da populao idosa brasileira vem aumentando, em relao a outras faixas etrias, como resultados do progresso tecnolgico, declnio da fecundidade, diminuio da taxa de mortalidade nas primeiras idades e elevao brutal das mortes de jovens e adultos jovens por causas externas. O envelhecimento uma questo que h muito tempo se apresenta como uma preocupao mundial e o novo padro demogrfico brasileiro, j que a populao de idosos cresce vertiginosamente, no pode ser mais ignorado pelos planejadores das polticas e programas de sade, bem como pelos profissionais da sade. O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual a modificaes morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas e psicolgicas, que determinam perda progressiva da capacidade de adaptao do indivduo ao meio ambiente, ocasionam maior vulnerabilidade e maior incidncia de processos patolgicos, que terminam por lev-lo a morte (CARVALHO FILHO; PAPALEO NETTO; GARCIA, 2006, p. 3). Estudos revelam que cerca de 40% dos indivduos com 65 anos ou mais de idade precisam de algum tipo de ajuda para realizar pelo

Acadmica do 8 Perodo do Curso de Graduao em Enfermagem da UVA-Campus Cabo Frio. Bolsista PIC-UVA. Endereo eletrnico vanessasangalli@oi.com.br 2 Orientadora. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Prof do Curso de Graduao em Enfermagem da UVA-Campus Cabo Frio.

Vanessa M Sangalli Black Pereira e Cristina Lavoyer Escudeiro

Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis...

menos uma tarefa, como fazer compras, cuidar das finanas, preparar refeies e limpar a casa. Uma parcela menor (10%) requer auxlio para realizar tarefas bsicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se, sentar e levantar de cadeiras e camas (KARSCH, 2003). Esses dados remetem preocupao por mais de seis milhes de pessoas e famlias, e a um meio milho de idosos gravemente fragilizados no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra e Domiclios (PNAD) de 2001 (IBGE, 2002 apud HARSCH, 2003). O aumento acentuado do nmero de idosos, particularmente nos pases desenvolvidos, trouxe conseqncias dramticas para a sociedade, e principalmente para os gerontes. Nesse sentido, h necessidade de se buscar as causas determinantes das atuais condies de sade e de vida dos idosos, e ainda, de se conhecer as mltiplas facetas que envolvem o processo de envelhecimento, para que o desafio seja enfrentado por meio de planejamentos adequados (PAPALEO NETTO; PONTE, 2005). Fratczak (1993) afirma que envelhecimento significa um processo, um estgio que definido de maneiras diferentes, dependendo do campo de pesquisa de objeto de interesse. Biologistas definem esse processo como um conjunto de alteraes experimentadas por um organismo vivo, do nascimento morte. Socilogos e psiclogos chamam ateno para o fato de que, alm das alteraes biolgicas, processo de desenvolvimento social e psicolgico de um indivduo e alteraes em funes podem ser observados. Problemas de integrao e adaptao social do indivduo e essas alteraes tornam-se objeto de interesse tambm. Para o setor de sade, o primeiro impacto que o envelhecimento populacional traz a mudana importante nas causas de morbimortalidade. As doenas infectocontagiosas cedem lugar s doenas crnico-degenerativas como causa lder de mortalidade. Essas doenas crnicas, comuns das idades mais avanadas, esto se tornando progressivamente mais prevalentes num pas como nosso. S que a resposta a essa mudana , em geral, ineficiente (PASCHOAL; SALLES; FRANCO, 2006, p. 33). Os exemplos do dia-a-dia mostram isso: tais doenas no so devidamente controladas, suas complicaes abarrotam as salas de emergncia e os hospitais, suas seqelas ocupam os leitos de reta170 ATELI DO CUIDADO

guarda, a aposentadoria por invalidez muito alta no Brasil. Como so doenas crnicas, no podem ser resolvidas rapidamente, obrigando seus portadores a procurarem servios de sade com grande freqncia, havendo necessidade aumentada de recursos materiais e humanos, muitas vezes com tecnologia complexa. Com isso os custos financeiros tambm aumentam (ibid.). O envelhecimento mexe com toda uma estrutura poltica, social e financeira de uma sociedade, surgindo assim a necessidade dos cuidadores informais. Trata-se de cnjuges, filhos e filhas, noras e genros, sobrinhos e netos, amigos, membros de entidades paroquiais e de servios que dispem, sem uma formao profissional de sade, a dar aos doentes sob sua responsabilidade os cuidados indispensveis, tendo como maior arma sua disponibilidade e boa vontade (PAPALEO NETTO, 2006). Diante da situao do envelhecimento e com um sistema de sade decadente de nosso pas, existe a necessidade de cuidadores capacitados, que muitas vezes so familiares ou pessoas contratadas sem nenhum conhecimento sobre o cuidar. Muitos idosos atualmente encontram-se limitados ao domiclio e at mesmo acamados e dependentes de cuidados de seus familiares ou pessoas estranhas. O presente estudo justifica-se frente necessidade de se conhecer o cotidiano de familiares de idosos em situaes de dependncia de cuidados, pois, como salientam Papaleo Netto e Pontes (2006, p. 4), a gerontologia uma cincia jovem e apesar de o envelhecimento ser um fenmeno universal e comum a quase todos os seres animais, teve seu estudo negligenciado durante muito tempo, assim como os mecanismos envolvidos na sua gnese ainda permanecem obscuros, o que nos aponta para um longo caminho a ser percorrido at que novos estudos sejam mais esclarecedores.
Objeto do estudo

Cuidadores informais de idosos dependentes de cuidado.


Objetivos

levantar o perfil dos cuidadores de idosos em domiclio; identificar as dificuldades e necessidades dos cuidadores informais para o cuidado ao idoso em domiclio;
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Vanessa M Sangalli Black Pereira e Cristina Lavoyer Escudeiro

Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis...

Metodologia

Tipo do estudo: abordagem qualitativa do tipo exploratrio; Cenrio: Unidade Bsica de Sade da Comunidade do Porto do Carro em So Pedro da Aldeia/RJ. Sujeitos: cuidadores de indivduos idosos da comunidade do Porto do Carro, em So Pedro da Aldeia/RJ. Tcnica de coleta de dados: entrevista semi-estruturada; pesquisa em pronturios. Instrumentos de coleta de dados: dados de identificao e caracterizao dos sujeitos; roteiro de entrevista. Anlise dos dados: anlise de contedo.
Resultados

Foram entrevistados 17 cuidadores de idosos cuja famlia possui cadastro na Sade da Famlia no Municpio de So Pedro da Aldeia. Dentre os cuidadores entrevistados nenhum deles tinha cuidado anteriormente de qualquer outro idoso. Segue abaixo, na tabela 1, o perfil dos cuidadores entrevistados.
Tabela1 Distribuio dos Cuidadores Informais segundo os aspectos e caractersticas. PSF - Municpio So Pedro da Aldeia, 2007 Aspectos Sexo Idade Escolaridade Renda Familiar Tempo que cuida do idoso Religio Caractersticas 16 mulheres e 1 homem 29 80 anos Analfabeto 2 grau completo 1 5 salrios mnimos 1 semana 25 anos Evanglica, Catlico, Kardesista, sem religio

A identificao dos sujeitos do estudo se deu com base em nome de super-heris e super-heronas, pois representam a luta e a vontade de vencer, assim como esses cuidadores familiares. Assim, eles se apresentam: Super-Girl: 51 anos, casada, tem quatro filhos, cursou at a quarta srie primria, evanglica, h 17 anos cuida de seu esposo que hoje tem 60 anos, em sua residncia s moram ela e seu marido,
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seus filhos moram prximo a casa deles, eles passam por dificuldades financeiras, pois foi seu marido quem sempre trabalhou, mas acima de tudo amam muito ao outro. Elektra: 29 anos, solteira, no tem filhos, cursou at o 2 grau completo, evanglica, cuida de seu av juntamente com sua me h 10 anos, atualmente esta desempregada, v como maneira de ajudar a famlia prestar o cuidado ao seu av, j que sua me passa o dia todo trabalhando para o sustento da famlia. Pantera-Negra: 41 anos, casada, tem dois filhos, cursou o 2 grau completo, catlica, cuida de sua me h 10 anos, sente-se muito sobrecarregada com o cuidar que presta me, encontra-se muito dividida entre os afazeres de uma vida social, como a rotina de ir a sua igreja e o cuidar. Docinho: 41 anos, casada, tem quatro filhos, cursou at a segunda srie primria, nora do idoso e cuida dele h uma semana, j chegou a morar na mesma residncia do sogro por um tempo e cuidava dele, h pouco tempo alugou uma casa prxima a residncia dele, tem o sentimento pelo sogro como fosse seu pai. Fnix: 69 anos, tem um filho e dois netos, cursou at a quarta srie primria, evanglica, cuida de seu marido h cinco anos, este seu segundo casamento, uma pessoa muito ativa e religiosa, deixa bem claro que o nico interesse prestar um melhor cuidar ao seu marido. Lindinha: 54 anos, casada, tem dois filhos do seu primeiro casamento, no alfabetizada, no possui religio, cuida de seu marido h trs anos, sua filha mora prximo e o seu filho mora com ela e seu atual marido, tem filhos de seu primeiro relacionamento que no aprovam muito o novo relacionamento deles, ela uma pessoa de extrema bondade e demonstra um grande amor ao seu marido e seu maior medo que os filhos deles o tirem dela. Dylan: 45 anos, casada, no tem filhos, evanglica, cursou at a quarta srie primria, cuida de sua sogra h 25 anos, ela possui uma loja, sobre a qual construiu uma residncia para ela e para sogra, onde ela reveza seu tempo entre cuidar da sogra e do comrcio, paga uma pessoa para ficar s na parte da manh para realizar os servios domsticos na casa da sogra, de quem gosta muito e alega que gostaria de ter mais tempo para cuidar dela.
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Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis...

Alex: 60 anos, viva, tem cinco filhos, catlica, cursou o primeiro grau completo, cuida de sua me h quatro anos, possui moradia prpria prxima a sua me, ela reveza o cuidar com seu irmo que solteiro e mora na mesma residncia que a me e com sua outra irm, que mora no mesmo quintal da me; relata que se no fosse a ajuda entre os irmos no haveria como cuidar dela e de seus afazeres como dona de casa. Natalie: 36 anos, solteira, tem dois filhos, evanglica, cursou at a stima srie, cuida de seu tio h trs meses, sente-se bastante atarefada, pois alm de cuidar de seu tio, que tem deficincia visual e mora em um cmodo ao lado de sua residncia, tambm mora com seus pais, que tm idade superior a 60 anos; atualmente est desempregada. Trinity: 47 anos, solteira, no tem filhos, cursou at a oitava srie, cuida de sua me h um ano e meio e mora com na mesma residncia, seus irmos moram no mesmo quintal que elas, atualmente est desempregada, pois dedica todo seu tempo sua me e s tarefas da casa; ela gostaria que seus irmos ajudassem mais a cuidar de sua me. Lara Croft: 64 anos, casada, no tem filhos, evanglica, cursou o primeiro grau completo, est casada h 12 anos, mais ou menos h cinco anos cuida de seu marido, reclama que depois que ele ficou doente a famlia dele o abandonou, dormem em quarto separado do seu marido, por ele ser agressivo. Shera: 59 anos, solteira, tem seis filhos, evanglica, no alfabetizada, foi contratada para cuidar de um casal de idosos, no qual o senhor tem 85 anos e a senhora tem 84 anos; este casal tem dois filhos, sendo que um filho reside com eles e tem 50 anos e tem diagnstico de deficincia mental, Shera reside prximo residncia desse casal, ela arrimo de famlia e diz que o dinheiro que pagam ajuda no sustento da famlia. Tempestade: 50 anos, solteira, tem dois filhos, catlica, cursou o segundo grau completo, cuida de sua me h sete meses, reside na mesma residncia com sua me e seu filho, uma pessoa de personalidade forte, diz cuidar de sua me sozinha e tudo que sabe do cuidar aprendeu com a prtica do dia-a-dia.
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Mulher Maravilha: 50 anos, separada, tem dois filhos, evanglica, cursou o primeiro grau, h sete anos foi contratada para cuidar do idoso, nunca foi orientada sobre o cuidar de um idoso, mas diz j ter escutado que o cuidador agora at uma profisso. Super-Homem: 80 anos, casado, alfabetizado, tem dois filhos e dois netos, catlico, cuida de sua esposa h dois anos, so casados h 52 anos, seus filhos moram no mesmo quintal, mostra-se um homem muito carinhoso com sua esposa e adora estar na presena dela. Mulher Invisvel: 35 anos, solteira, tem uma filha, kardecista, cursou o segundo grau completo e trabalha como tcnica de enfermagem cuida de sua me, paga uma pessoa para ficar com ela quando est de planto, diz ter outros irmos que no compartilham com ela a responsabilidade de cuidar da me. Florzinha: 59 anos, divorciada, tem um filho, sua religio Deus, cursou o segundo grau completo, h trs anos cuida de sua me, mora na mesma residncia com sua me e seu filho, e no mesmo terreno ainda moram suas outras duas irms que a ajudam no cuidar. importante que se acrescente que todos os participantes do estudo praticam o cuidar que est intimamente ligado ao toque, que eles trazem consigo em sua essncia um profundo vnculo com o estado do bem-querer, amor e compaixo pelo outro. O pensamento de Boff (1999 apud MACHADO; FIGUEREIDO, 2001) ilustra que o rgo da carcia , fundamentalmente, a mo que toca, a mo que afaga, a mo que estabelece relao, a mo que acalenta, a mo que traz quietude [...]. E ainda: a pessoa humana que atravs da mo e na mo revela de um modo de ser carinhoso. A carcia toca o profundo do ser humano, l onde se situa seu centro pessoal.
Os sentimentos do cuidar

Aquele que presta cuidado ao idoso, chamado cuidador, pode ou no ter vnculo familiar. Existem ainda, dois tipos de cuidadores: o formal e o informal. O cuidador formal um profissional preparado em uma instituio de ensino para prestar cuidados no domiclio, segundo as necessidades especficas do cliente. O cuidador informal, no entanto, um membro da famlia ou comunidade, que
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Levantamento do perfil dos sujeitos responsveis...

presta cuidado de forma parcial ou integral aos idosos com dficit de autocuidado (CARLETTI; REJANI, 1996). O fato de um membro da famlia desencadear um processo de dependncia altera a dinmica familiar. medida que a pessoa vai desenvolvendo a doena, h uma mudana de papis nos membros da famlia. Mendes (1995 apud CALDAS, 2003) aponta que, em geral, a deciso de assumir os cuidados consciente, e os estudos revelam que embora a designao do cuidador seja informal e decorrente de uma dinmica, o processo parece obedecer a certas regras refletidas em quatro fatores: parentesco, com freqncia maior para os cnjuges, antecedendo sempre a presena de algum filho; gnero, com predominncia da mulher; proximidade fsica, considerando quem vive com a pessoa que requer cuidados; e proximidade afetiva, destacando a relao conjugal e a relao entre pais e filhos. A dinmica da atividade de cuidar no domiclio pode, contudo, gerar uma ambigidade identificada pelo bem-estar e pela tenso e estresse do cuidar, como mostra o relato dos cuidadores:
Eu me sinto bem porque eu cuido da minha me, mas posso te falar a verdade, eu cuido da minha me, eu amo minha me e minha obrigao eu tenho que cuidar da minha me, eu tenho que cuidar (Florzinha) s vezes estressada, mas eu tenho que levar porque ele meu av, e idoso reclama de muito, tudo que voc faz nada t bom (Elektra). Eu acho bom, eu cuido dele com carinho e amor, eu amo ele demais (Lindinha). meio desconfortvel, por que muda a vida da gente totalmente, eu cuido porque minha me. (Tempestade).

Eu acho que mais a necessidade para trabalhar mesmo, j tenho 50 anos difcil arranjar um trabalho melhor, ento estou firme nesta (Mulher Maravilha). Eu preciso muito mesmo, por isso que eu to cuidando porque eu no tenho ganho nenhum a no ser um pouquinho daqui (Shera).

A religiosidade muitas vezes motiva a caridade e o amor ao prximo. Nos discursos, os cuidadores relatam cuidar por uma motivao divina.
Porque primeiramente ele meu pastor, filho de Deus o amor que tenho por Jesus que me deu esse amor, e esse amor que tenho por ele (Docinho). Ah! Minha filha, Deus me d fora se no eu no conseguiria no (Pantera Negra).

O cuidar se apresenta como uma manifestao de afeto, pois, como diria o poeta, quem ama cuida, e a concepo popular de amar remete a essa forma de compromisso com o outro. Na lngua portuguesa, cuidar denota aplicar a ateno; o pensamento; ter cuidado com os outros e consigo mesmo; tratar de assistir, dentre outros sinnimos (FERREIRA,1999, p. 589). Dever definido como ter obrigao ou necessidade de; ser devedor de; aquilo a que se est obrigado por lei, pela moral, pelos costumes, incumbncia ou obrigao definida como dever; imposio; tarefa necessria; compromisso; motivo de reconhecimento; favor; servio; preceito (ibid). O dever, entretanto, refere-se a aes impostas por normas sociais. Estas, por sua vez, esto inscritas num conjunto de crenas e valores compartilhados entre membros de uma sociedade, sendo que a famlia o lugar da transmisso, introjeo e manuteno de valores.
O cotidiano do cuidar

Ao falarem sobre os motivos que os levaram a cuidar do idoso, os cuidadores citaram o vnculo de parentesco com a pessoa cuidada; tambm foram citados: relao de afeto, valores religiosos, falta de outra pessoa para assumir o cuidado. Em alguns casos, cuidadores perceberam as reais necessidades do idoso, devido proximidade fsica e afetiva. Por isso assumiram todo o ato de cuidar como uma obrigao, outros pela necessidade de trabalhar, como relatou dois dos entrevistados.
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Nesta categoria os cuidadores exteriorizam suas dificuldades e necessidades no dia-a-dia para prestar o cuidado ao idoso, mostradas atravs de comentrios que retratam a adaptao ao idoso, que muitas vezes, mudam com a rotina dos cuidadores.
A maior dificuldade que acho assim em mim, na minha pessoa que sou pessoa muito ativa, eu gosto muito de movimento rpido

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e o idoso tudo devagar, ai a gente vai se moldando de acordo (Florzinha) [...] no tem dificuldade e ter muita pacincia (Dylan)

[...] olha o meu cabelo! Ta grande, no tenho tempo para poder ir ao cabeleireiro e isso tudo aborrece. (Mulher Invisvel). [...] s vezes penso, se eu achasse uma irm para morar comigo, ai quando eu precisasse sair, eu estivesse ocupada poderia ficar com ele [...] (Fnix).

Caldas (2000) e Havi & Rabins (1989) indicam que a famlia apresenta necessidades que vo desde os aspectos materiais at os emocionais, passando pela necessidade de informaes. O aspecto material inclui recursos financeiros, questes de moradia, transporte e acesso a servios de sade (ASSUERO et al. 2004). O conforto e a obteno de objetos que favoream o bem-estar do idoso um desejo de alguns cuidadores,pois facilitaria o cotidiano do cuidar em domiclio, como por exemplo,um colcho mais adequado para o idoso, um coxim, cama apropriada, como tambm meios de transporte,em caso de remoo para a UBS ou mesmo para o hospital.
[...] se eu tivesse mais conforto (Super Homem). [...] o que eu acharia melhor se tivesse um colcho de gua pra mim seria melhor, porque ali com o movimento que ele faria era mais fcil pra mim. E tambm aquilo que coloca nas pernas pra no deixar juntar o joelho, ai seria mais fcil pra mim (Shera). [...] s dinheiro mesmo. Porque ai tinha como tratar mesmo dele, fora isso no tenho dificuldade nenhuma no. (Elektra).

Percebemos que os cuidadores se sentem sobrecarregados pela demanda de cuidados, e tambm por terem que realizar tarefas que at ento eram atividades pessoais do idoso, realizadas por eles prprios, como tomar banho e ir ao banheiro, que agora, com o avano da patologia, tm que ser executadas pelo cuidador.
Educao para o cuidar

Assumir o fato de ser o responsvel pelo cuidado no uma opo, porque em geral o cuidador no toma a deciso de cuidar, mas esta se define na indisponibilidade de outros possveis cuidadores para faz-lo e, quanto mais os no-cuidadores se desvencilham do cuidado (KARSH, 1998 apud CATTANI et al., 2004). Assim percebemos que, uma vez assumido, o cuidado dificilmente transfervel; o que provoca muitas vezes nesses cuidadores a sobrecarga de funes, impossibilitando que possam cuidar de sua sade, deixando tambm de realizar atividades que eram prazerosas e hoje no so mais possveis, por no terem com quem compartilhar este cuidar.
[...] quando eu preciso ir ao banco pagar conta, porque no tem quem fique com ela, entendeu um problema. (Lara Croft). [...] quem dera eu ter mais resistncia fsica, estou com muita pouca resistncia fsica [...] (Florzinha).

De acordo com a portaria n 73, de 10 de maio de 2001 (BRASIL, 2001), que dispe sobre as normas de funcionamento de servios de Ateno Domiciliria ou Atendimento Domicilirio, estes so prestados pessoa idosa com algum nvel de dependncia, com vistas a: aumentar a autonomia do idoso ara que este possa permanecer vivendo em sua residncia pelo maior tempo possvel; prevenir situaes carenciais que aprofundam o risco de perda de independncia; criar ou aprimorar hbitos saudveis, como, por exemplo, os relacionados a higiene, alimentao, preveno de quedas ou acidentes; acompanhar o idoso com afeces crnicas e suas seqelas, no tendo, portanto carter emergencial. Segundo o Ministrio da Sade, as aes de sade realizadas no domiclio no contexto da ateno bsica incorporam as seguintes caractersticas: compreender aes sistematizadas, articuladas e regulares, pautam-se na integralidade das aes de promoo, recuperao e reabilitao em sade; destinam-se a atender as necessidades de sade de um determinado seguimento da populao com perdas funcionais e dependncia para realizao das atividades da vida diria; desenvolvem-se por meio de trabalho em equipe; utilizam-se de tecnologia de alta complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamento); devem ser desenvolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia ou pelos profissionais que atuam na Ateno Bsica no modelo Tradicional (BRASIL,2003) Dentre os entrevistados, somente um relatou ter recebido alguma orientao para cuidar de idoso, por trabalhar como tcATELI DO CUIDADO 179

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nica de enfermagem; os demais alegam nuca ter tido nenhum tipo de orientao.
[...] eu nunca tive um curso para trabalhar com idoso, eu fao como faria com uma pessoa minha, como minha me (Mulher Maravilha) [...] o dia a dia foi me ensinando. (Tempestade) [...] os cuidados quando a gente est internado com ela o que agente v as Enfermeiras fazer, a a gente faz igual, banho na cama, alimentao [...] (Pantera Negra)

imensa. E no se deve esperar que os cuidados sejam entendidos e executados corretamente sem que os responsveis pelo paciente sejam orientados. Quando questionados sobre a possibilidade de reunies para um melhor cuidar, muitos relataram a vontade de trocar idias e aprender, como mostra as falas abaixo:
[...] Outro dia eu vi na televiso falando, que agora tem at um profissional, que at uma profisso cuidar de idoso, eu vi falar na televiso, seria legal. (Mulher Maravilha). [...] Olha seria bom a pessoa assistir porque a gente aprende. (Shera). [...] Que eu precisaria de uma orientao n. (Lara Croft). [...] Eu acho uma coisa direita, como se diz, so coisas que a gente aprende mais, n. Eu nunca cuidei de idoso, eu por exemplo se assistir algumas reunies, j eu vou aprender algumas coisas, por que eu fao aquilo que sei que posso, n. Agora outras coisas eu no sei como fazer. (Fnix).

A Poltica de Ateno Sade do idoso, elaborada em 1999, determina a efetividade de um sistema de apoio e desenvolvimento de parcerias entre os servios de sade, os profissionais e o cuidador familiar para o enfrentamento das necessidades do idoso, especialmente aquele com prejuzo na sua capacidade funcional. A capacidade do cuidador em atender s necessidades do idoso tende a se fragilizar frente falta de orientao, acolhimento e vnculo com os sistemas formais. (FERNANDES; FRAGOSO, 2005).
[...] a Unidade Bsica de Sade muito restrita [...] acho que muita coisa para um posto de sade. (Florzinha). [...] eu acho que eles demoram muito para prestar esse servio, eu acho que uma vez por semana tinha que subir uma Enfermeira com aparelho para poder fazer um exame [...] (Mulher Invisvel). [...] levam muito tempo pra vim aqui v ele [...] (Shera). [...] ateno agora eles to dando, mas porque antes no dava, andou um tempo sem d at que trocou de Agente [...] (Elektra).

Seria fundamental que os profissionais de sade treinassem o cuidador e supervisionassem a execuo das atividades assistenciais necessrias ao cotidiano do idoso at que a famlia se sentisse segura para assumi-las. A famlia deve ser preparada para lidar com os sentimentos de culpa, frustrao, raiva, depresso e outros sentimentos que acompanham essa responsabilidade.
Referncias
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Neste cenrio, o idoso/cuidador/famlia um elemento ativo do processo de cuidado e no um cumpridor de determinaes das equipes de sade. Assim sendo, todas as intervenes sugeridas devem ser amplamente discutidas com todos os envolvidos no processo. Duarte & Diogo (2000) ressaltam que as orientaes devem ser individualizadas e relacionadas ao contexto apresentado, e a todos os envolvidos no processo cabem responsabilidades que devem ser classificadas e estabelecidas como necessrias para o alcance das metas previstas. De acordo com Caldas (1995 apud CALDAS, 2003), a sobrecarga fsica, emocional e socioeconmica do cuidado de um familiar

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Integralidade e sade da populao: a construo da Estratgia Sade da Famlia em distrito brasileiro


SELMA MARIA DA FONSECA VIEGAS 2 CLUDIA MARIA DE MATTOS PENNA
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Introduo

As necessidades de ateno sade de populaes residentes em pequenos distritos brasileiros ficam visveis quando estas buscam atendimento em um servio de sade e se deparam com a dificuldade de acesso aos cuidados e assistncia ferindo ao direito de sade para todos. Para a melhoria da acessibilidade, os municpios investem na implantao da Estratgia Sade da Famlia (ESF), mas a cobertura populacional prevista de no mximo 4.500 habitantes um fator agravante. Muitos distritos rurais, por falta de habitantes suficientes para implantar uma equipe, agrupam-se a outros, formando equipe itinerante para a cobertura assistencial. importante considerar, ainda, o difcil acesso a muitas localidades rurais, onde faltam estradas, pontes e transporte, limitando a abrangncia e cobertura da populao residente em reas isoladas. A expanso da ESF tem favorecido a eqidade e universalidade da assistncia, uma vez que as equipes tm sido implantadas prioritariamente em comunidades antes restritas quanto ao acesso

1 Enfermeira. Doutoranda no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem UFMG. Bolsista FAPEMIG. Endereo eletrnico: selmamfv@yahoo.com.br 2 Docente Adjunto III. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem UFMG. Doutora em Filosofia da Enfermagem UFSC; Ps-doutorado em Cincias Sociais Universit Ren Descartes Paris V Sorbonne. Endereo eletrnico: cmpenna@enf.ufmg.br

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aos servios de sade. Entretanto, apenas o aumento do nmero de equipes no indicativo que a integralidade das aes tem ocorrido. So necessrias anlises qualitativas do trabalho da ESF realizado nos municpios brasileiros, particularmente quanto s prticas de sade e aos processos de trabalho cotidianos (ALVES, 2005). Entende-se que a integralidade consiste em um conceito polissmico, com dimenso plural, tica e democrtica, revelada em diferentes saberes e prticas cotidianas do trabalho e vivncia dos sujeitos (educadores, trabalhadores de sade, usurios e gestores), e se expressa de forma particular e prpria em diferentes contextos (MATTOS, 2001; PINHEIRO, 2005). A integralidade, como um dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS), assume uma definio legal relacionada integrao das aes realizadas nos diferentes nveis de complexidade situados em cada caso, segundo a dinmica do processo sade-doena (KANTORSKI et al., 2006). Na ESF, a equipe de sade est capacitada para executar desde aes de busca ativa de casos na comunidade adscrita at acompanhamento ambulatorial dos portadores das mais diversas enfermidades. Seguindo o princpio da integralidade, as atividades de educao em sade esto includas entre as responsabilidades dos profissionais da ESF (ALVES, 2005). Neste contexto indagamos: como construir a integralidade da assistncia considerando as especificidades de cada lugar? O que deve ser considerado para a implantao da ESF no cenrio desse estudo? Este artigo tem por objetivo descrever as concepes de sadedoena e as necessidades de ateno sade da populao residente no distrito de Caju, discutindo-as sob o princpio da integralidade e a implantao da ESF.
O percurso metodolgico

O presente trabalho parte de uma pesquisa ampliada, cuja finalidade foi compreender as concepes de sade e doena de moradores de uma regio endmica para esquistossomose, suas necessidades de ateno sade da populao e como esta busca solues para os seus problemas de sade. O trabalho de campo foi desenvolvido em 2005, em Caju, distrito de Jequitinhonha, municpio situado no Vale do Jequitinhonha em
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Minas Gerais, Brasil. O distrito fica a 40 quilmetros da sede, com acesso por estrada no-pavimentada, aps travessia por balsa pelo Rio Jequitinhonha. So 600 habitantes, com 200 residentes em aglomerados de casas beira de crregos, localizados em mdia entre trs a oito quilmetros de distncia da Vila. Tem escola de ensino fundamental, centro de sade com uma auxiliar de enfermagem para atendimento de pequenas urgncias e distribuio de medicamentos. O atendimento mdico realizado quinzenalmente, e o de maior complexidade em sade se realiza na rea urbana do municpio. importante ressaltar que nem sempre havia disponibilidade de medicamentos e material de curativo e o transporte at a zona urbana por nibus, e nos casos graves pela ambulncia que serve regio, que nem sempre est disponvel. No conta com saneamento bsico, a gua utilizada para uso domstico proveniente de crregos e/ ou cisternas, ou chafariz comunitrio. As casas so construes simples e possuem luz eltrica. A principal atividade econmica a pecuria e a agricultura de subsistncia. A maioria das famlias recebe Bolsa-Famlia e no perodo da coleta de dados no era rea coberta por equipe da ESF. Os sujeitos da pesquisa foram dez moradores, a maioria do sexo feminino, acima de 18 anos. As entrevistas individuais foram realizadas nas residncias, a partir de um roteiro bsico sobre sade e doena e a relao com o lugar, e gravadas com permisso prvia. Eles foram informados sobre a pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo COEP UFMG, protocolo 0165.0203.-000-05. A anlise de dados fundamentou-se no referencial de Anlise de Contedo (BARDIN, 1977) e foi organizada em duas categorias: Sade enquanto construo da vida cotidiana e Necessidade versus realidade: confronto dirio em busca de qualidade de vida.
Sade enquanto construo da vida cotidiana

O processo de ser saudvel e de adoecimento das pessoas est relacionado com as questes socioculturais, ambientais, alm das biolgicas e das interaes estabelecidas com o espao onde vivem. Da a necessidade de compreender o cotidiano das pessoas, como
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o vivenciam e enfrentam as adversidades dirias na construo de seu processo de viver (PENNA, 2007). As concepes de sade e doena dos sujeitos denotam a experincia de vida e trazem tona todas as dificuldades e prioridades de um povo que possua limites para o acesso e cuidados integrais sade. Sade no entendida como o oposto qualificado da doena, a experincia vivida coloca-nos um conceito ampliado de sade. Na Constituio Brasileira de 1988, sade conceituada como resultado das condies de vida das pessoas. No conseguida apenas com assistncia mdica, mas principalmente pelo acesso das pessoas a emprego, salrio justo, educao, habitao, saneamento, transporte, alimentao, cultura, lazer e acesso a um sistema de sade digno e de qualidade. Como representao deste conceito, a experincia vivida relatada pelo entrevistado com argumentao slida, e sade reconhecida como harmonia:
Sade? Acho que uma harmonia que o corpo tem que responder pra voc desenvolver todas as suas tarefas. As pessoas s to bem se tm sade, o corpo tem que estar em harmonia, psicologicamente [...] uma alimentao boa [...] igual na comunidade, eu acredito que o essencial ter gua tratada, saneamento bsico [...] que no tem aqui [...] isso tudo contribui pra que o corpo tenha sade. (E9).

A gente espera que eles cuidem dessa gua porque se no tiver uma gua boa no vai ter uma boa sade (E6).

Ainda se convive, infelizmente, com a prestao de assistncia sade agindo sobre um determinado vetor, ou sobre uma determinada doena infecciosa, sem uma viso ampla e uma ao integral, segundo os problemas que afetam as comunidades. A partir dessas constataes, as aes programticas necessitam ser repensadas no sentido de desenvolver aes que reduzam, concomitantemente, os mltiplos fatores relacionados ao adoecimento. O enfrentamento de problemas cotidianos da populao de baixa renda e sua relao com as situaes de vida e sade, suas necessidades bsicas humanas, como a alimentao, apontam para o reconhecimento e direcionamento de aes que propiciem sade enquanto qualidade de vida:
Porque o dia de servio da gente num paga o que se come num dia. Ento voc s continua sendo devedor, sade a gente num tem, num tem (E8).

Sade referenciada pelos entrevistados como vida ativa, fazer tudo, com associao ao cotidiano e isso se reflete nas relaes com as pessoas mais prximas e a condio de vida:
Eu acho que tudo [...] Se no tem sade, no vai conseguir trabalhar, nimo pra nada [...] Sade a vida (E10). Serve pra ajudar cuidar das pessoas, da gente, do trabalho, infelizmente se no tiver com sade boa, no pode fazer o servio da casa, no pode cuidar bem (E6).

Os entrevistados revelam, ainda, que sade ser tratado no que est precisando, o que remete ao conceito de compensao, pois a falta da teraputica e gua tratada estar na condio de doente:
Sade pra ns aqui muito bom, porque o que ns estvamos precisando era tratamento de xistose, porque o que estraga aqui xistose. Tomamos medicamentos, que dizem que a sade nossa ficou boa (E4).

Ao saber que o estado de sade de uma populao reflexo passivo das condies de vida materiais, torna-se indispensvel considerar as respostas sociais dadas aos problemas, sob a forma de gesto social, no exclusivamente da sade e da doena, mas tambm da vida cotidiana como um todo. Isto implica um esforo de compreenso dos problemas ligados alimentao e a capacidade de mobilizao de recursos sociais, capazes de dar um tipo de resposta aos problemas encontrados e das trajetrias sociais que levam os indivduos a se encontrarem em tal situao (GERHARDT, 2003). necessrio situar-nos alm das interpretaes para compreenso de fatos vividos num local onde a assistncia bsica sade insuficiente, e onde as crenas, os chs e a religiosidade esto acima de muitas outras prticas no concebidas no processo de adoecer. Onde falta o essencial, abaixo de Deus a sade:
Eu s posso responder que sade muito importante pra gente. Com sade a gente consegue fazer tudo. Abaixo de Deus, a sade. (E1). A gente vive num pas que infelizmente s Deus pra poder tomar conta das pessoas de bom senso. (E8).

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O sofrimento, desafios e transies da vida impulsionam as pessoas alm de suas prprias capacidades, levando-as a um processo dinmico de enfrentamento no qual, crenas e prticas religiosas esto inseridas. A afirmao de que a religiosidade possa ser uma fonte rica para encontrar propsitos de vida, assim como para formular orientaes cognitivas e avaliaes de situaes vitais, evidencia seu potencial como funo mental de buscar sentidos para viver (SOUSA et al., 2001). A fronteira entre a sade e a doena imprecisa se considerada simultaneamente, mas para um indivduo precisa se considerada sucessivamente. As concepes de doena retratam o sofrimento cotidiano e as crenas de uma populao interiorana onde o sofrimento expresso como vivenciado:
No sei, s vezes di, eu sinto uma coisa, di as pernas, a presso [...] (E2).

uma maneira de abordar a existncia com uma sensao no apenas de possuidor ou portador, mas tambm, se necessrio de criador de valor, de instaurador de normas vitais (CANGUILHEM, 1995). As noes de bem-estar, ou qualidade de vida, termo por ns atribudo, dependem das escolhas feitas, das ponderaes realizadas, das valorizaes relativas. Em poucas palavras, dos sentidos atribudos aos valores confrontados. O mesmo vale para a sade (GOLDENBERG; MARSIGLIA; GOMES, 2003). Segundo os entrevistados, o viver em Caju revela sade e doena vivenciada na dimenso fsica, social e ambiental, carregada de uma compreenso dolorosa e ao mesmo tempo valorativa de que viver com sade desejvel, mas no totalmente pleno.
Necessidade versus realidade: confronto dirio em busca de qualidade de vida

No adoecimento o sujeito que avalia a transformao, sofre suas conseqncias, quando ele se sente incapaz de realizar as tarefas que a nova situao lhe impe (CANGUILHEM, 1995). Doena vivida como uma gravidade, que d medo, como se fosse um comeo da morte; todas essas especificaes revelam a situao de dificuldades para adquirir cuidado e procedimentos teraputicos:
Doena [...] tem vrios tipos, que a gente no vai falar assim da doena [...] uma mnima coisa leva assim como se fosse uma doena. Mas uma doena mesmo, que eu imagino, no estar bem e se trata de uma gravidade (E5). Explicar o que doena [...] Quando o corpo no est bem voc tem alguma manifestao, sente algum mal estar (E9). Sei l [...] doena ruim. Tenho medo de falar que estou doente. [...] Imagina se eu tivesse cncer, ia saber que a cada dia ia morrer um pouquinho e eu no queria saber [...] pior. Num lugar igual esse que no tem mdico, a gente no vai ter ajuda. Muitas vezes quando alguma pessoa tem alguma doena aqui eles j olham com desprezo, com medo, acho que seria o comeo da morte (E10).

No processo de construo de ambientes/indivduos/comunidades saudveis so fundamentais conceitos como direitos de cidadania: lazer, moradia, trabalho, eqidade, responsabilidade social pela sade, participao, etc. Essa dinmica necessita de determinadas ferramentas tcnicas, como o acesso informao, educao, gesto dos recursos disponveis etc. (CAMPOS, 2003). Sade no uma totalidade em si, nem uma relao imediata com a doena ou um estado definido biologicamente. Ela a possibilidade de ter esperana e potencializar esta esperana em ao. Nesta perspectiva, a expresso mais correta para designar a prxis em sade no nem preveno e nem promoo, mas potencializao, que demanda aes no plano biolgico, subjetivo, social e tico, transformando figuras eliminadas das polticas pblicas em espaos e estratgias privilegiadas como a emoo, a intimidade e a temporalidade (GOLDENBERG; MARSIGLIA; GOMES, 2003). Em Caju, as dificuldades encontradas para desenvolver a assistncia so relatadas por um profissional de sade:
Sou auxiliar de enfermagem, e encontro-me em situao muito difcil porque voc v paciente sofrendo, dependendo de uma assistncia mdica imediata, e voc fica numa situao muito difcil. Tm pessoas que no tm condies financeiras nenhuma de arrumar um carro particular (E5).

O ser humano no se limita a seu organismo. Ele s se sente em boa sade que , precisamente, a sade quando se sente mais do que normal, isto , no apenas adaptado ao meio e s exigncias, mas, tambm normativo, capaz de seguir novas normas de vida. A sade
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Nesta situao, a populao cuidada na sede municipal ou em outros municpios, onde o acesso se torna o fator limitante para as aes integrais. Em conseqncia da forma como organizado o processo de trabalho em sade, que deveria buscar integrar aes curativas com as de promoo e de preveno sade, comum a existncia de filas de usurios, desde a madrugada, em busca de uma ficha para atendimento mdico. Parece haver, nesses casos, a importao da lgica dos servios de emergncia e de urgncia ao trabalho da ateno primria sade:
A gente sai do assentamento (MST) pra poder ir ao Hospital, no Posto de Sade. Quando a gente chega l, no tem prioridade [...] Tem a quantidade de fichas que marcada [...] Quando as pessoas tm casa para dormir, mesmo assim tem que acordar quatro, trs horas da manh, seno no consegue. Eu no acredito no nosso pas no. Eu ainda me recordo, na poca que Cazuza falava que pas esse [...] A gente nunca vai entender (E8).

A forma como se organizam a sociedade e suas prticas sociais por si s, determinante para a definio dos problemas de sade e do modo de solucion-los. Para alguns moradores a melhoria tem de vir deles, ter algum que corresse atrs, que buscasse gua, transporte, sade:
Entra um administrador, sai administrador. Esse interesse de melhorar muito pouco. Voc acaba desiludindo [...] Quem trabalha na sade, no meu caso, h 27 anos [...] Sei l mexe muito com a gente. isso a, essa tentativa de querer melhorar, mas difcil (E5). Eu acho que depende de ns mesmos. Porque se ficar esperando que prefeito faa, o vice, nunca vai acontecer. A gente mesmo deve buscar a melhoria. Igual quem pega o lixo e joga dentro do crrego [...] Pega e queima. Tem tanta coisa melhor pra fazer. Mas eu acho que tinha que ter algum que corresse atrs, buscasse gua, transporte, sade (E10). Desde quando vim pra c percebo que as pessoas atribuem esses problemas a falta de transporte, de assistncia da sade, esperam muito pela administrao do Municpio tomar a frente. A prpria comunidade no toma iniciativas pra poder resolver esses problemas [...] preocupante e preciso mudar essa realidade que a gente vive. Porque essa vontade de mudar no suficiente quando faltam recursos [...] financeiros pra poder mudar essa realidade (E9).

conhecido que esse tipo de proposta de melhoria de assistncia sade depende de inmeras variveis, tendo a Secretaria de Sade uma responsabilidade apenas limitada para seu alcance. Muitas vezes, vai depender de mltiplas estratgias, iniciando-se pela prpria conscincia dos indivduos e famlias de que isto possvel e desejvel. O setor sade no pode, de forma isolada, alcanar esta meta. Mas, ao mesmo tempo, deve exercer um papel de liderana, decisiva para estabelecer esta agenda. O estabelecimento de aes intersetoriais deve permitir que surjam contribuies para a soluo dos problemas de sade, aquelas que emergem de discusses comunitrias. As prioridades podero transformar-se em pautas positivas, promotoras de sade. A educao e a informao para a sade passam a ser fundamentais nesse processo, na medida em que aumentam a conscincia sanitria dos cidados e intensificam a participao dos mesmos na definio de prioridades. O desenvolvimento sustentvel v o ambiente como realidade e totalidades integradas, e o homem como parte das mesmas, vivenciadas segundo lugares singulares, uma base territorial, processos sociais vividos localmente. Assim possvel constituir-se um processo de reflexo coletiva sobre as condies de vida das comunidades e sobre como estas contribuem para o estado de sade e para a qualidade de vida (CAMPOS, 2003). Para a promoo da sade em Caju, seria imprescindvel trabalhar a conscincia sanitria por meio da educao para a sade, a interveno sobre o lixo domiciliar, sobre a qualidade da gua, do saneamento e das condies de moradia. Os entrevistados relatam sobre a falta de assistncia sade, que a comunidade deixada de lado, e vem necessidade de mudar essa realidade em que vivem. Em se tratando do setor sade, porm, justificvel a impacincia apresentada com relao lentido das mudanas, frente s urgncias da populao por mais sade:
S Deus para dar um jeito, eles (polticos) prometem, mas no cumprem nada. D um remedinho, aqui pra tomar, no cura a situao. O jeito conformar. Porque num tem outro jeito. Tem que ter f em Deus e tocar a vida pra frente (E8). Cortou tudo. Mdico mesmo no veio nenhuma vez, e remdio aqui no Posto no tinha nada, e a nica coisa que ainda continuou foi

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o transporte para pegar menino, aqui no Caju, mas pra levar pra fora igual a gente estudava segundo grau mesmo, no teve (E10). Principalmente sobre sade, a gua, a gente ter uma gua boa. , toda vez que entra um novo Prefeito fala aquela conversa bonita que vai fazer um tratamento da gua para os moradores do Caju (E6).

abordado que a sade local pssima, porque o tratamento muito difcil, por ser referenciado:
A sade aqui pssima [...] O tratamento aqui muito difcil [...] Tem que sair pra fora. A tem hora que as condies no do, tem que ficar pelejando. Agora quebrei a perna. Nem consegui a reviso em Tefilo Otoni, tenho que passar por outra cirurgia. A os papis to at l na Secretaria, s falta eles encaminharem (E7).

Apesar de promissora, a promoo da sade ao mesmo tempo desafiadora e complexa, tanto poltica quanto tecnicamente. Muitas aes envolvem instncias que se encontram fora do setor sade, o que implica no estabelecimento de agendas pblicas com a participao de diversos atores, envolvendo pessoas e comunidades para se alcanar mais sade e uma melhor qualidade de vida (CAMPOS, 2003).
H tambm sade ligada poltica. Porque quando chega na poca da poltica eles prometem, manda mdico todo dia. Mas no existe isso no, aqui na realidade as pessoas acham que no tem doena e que est bom de sade, mas acho que 100% daqui doente. Eu mesmo no posso falar que tenho boa sade (E8).

H urgncia de se corrigir a tendncia a uma assistncia exclusivamente voltada para a ateno bsica, em virtude da pequena capacidade, dos municpios, de proverem os investimentos necessrios para se prestar servios de assistncia hospitalar, ou servios especializados (CAMPOS, 2003). Havendo problemas na referncia para especialidades, o mais complexo torna-se tambm difcil. Estes fatos podem comprometer os avanos na construo dos sentidos da integralidade.
Consideraes finais

E a sade como prioridade:


A sade uma coisa prioritria. Se num tem sade voc no tem nada [...] S v as pessoas dizendo, os polticos, so eles que vo melhorar a sade [...] Mas na realidade complicado [...] A vida da gente sofrida. Promete emprego, a gente sabe que no tem condies de dar emprego (E8).

Reconhecendo que nenhuma organizao rene a totalidade dos recursos e competncia necessria para a soluo dos problemas de sade de uma populao, em seus diversos ciclos da vida, considerando a existncia das barreiras de acesso entre os diversos nveis de ateno sade, como alcanar respostas? Para apresentar respostas s necessidades de sade dos usurios necessrio compartilhar experincias pessoais com a comunidade, com os profissionais de sade da equipe local e as autoridades competentes para a integrao de servios, em favor de um interesse comum: a integralidade em sade. A concretizao dessa imagem ideal de um sistema de sade sem barreiras ou muros, tem se mostrado de difcil realizao, mas necessria uma interao democrtica entre os atores usurios, profissionais na oferta do cuidado e gestores em sade.
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Os dados permitem reconhecer a integralidade como um eixo organizativo de aes em sade, para atender s necessidades de sade das populaes e garantir acesso aos nveis de ateno sade, sendo o mais complexo o seu principal desafio. Para se alcanar a integralidade no sistema de sade faz-se necessrio que os gestores municipais, estaduais e federais passem a dar prioridade concretizao deste princpio. Especialmente pela necessidade de se enfrentarem os problemas de sade vividos pela sociedade brasileira como uma totalidade social, ambiental, sanitria, epidemiolgica e assistencial. Sem mudanas nos pressupostos e paradigmas a nortearem o modelo assistencial brasileiro, no se pode esperar resposta satisfatria aos problemas que se apresentam no dia-a-dia da interao da populao com os servios de sade. Para que as aes de sade atendam ao princpio de integralidade mediante a demanda de servios dessa populao, implica uma assimilao deste princpio em prol da reorientao do modelo assistencial: integral, humanizado e compromissado. As pessoas informantes da pesquisa residentes em Caju-MG relatam a necessidade de ateno sade, referindo-se figura do mdico e gua tratada, entre outras demandas em sade. Aps a coleta de
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dados em 2005, foram alcanados alguns benefcios como gua tratada e a equipe rural da ESF. Essa equipe, que atualmente atende a essa populao semanalmente, chegou a esse distrito em 2006. No distrito de Caju, as pessoas ainda morrem vtimas de esquistossomose e a integralidade pressupe atuar sobre os determinantes e os riscos de adoecimento; caber, ento, salientar para todos os indivduos e famlias que o quadro no irreversvel e que pode ser superado. A riqueza desse processo de trabalho fundado na integralidade est em poder estabelecer novos elos causais e solues que podem extrapolar o atendimento pontual e fragmentado dos problemas de sade e contribuir para a organizao da comunidade no esforo de melhorar as condies de sade. Atualmente Caju est coberto por uma equipe rural da ESF. A equipe local , portanto, responsvel por todos os aspectos implicados com a sade e deve ter o compromisso de partilhar com a comunidade os possveis caminhos e as decises a respeito da promoo, da preveno e do atendimento sade das famlias a ela referidas, buscando o princpio constitucional da integralidade.
Referncias
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Integralidade nas aes cotidianas de gestores e trabalhadores do setor sade: um estudo de caso no municpio de Belo Horizonte1
CLUDIA MARIA DE MATTOS PENNA 3 MARIA JOS MENEZES BRITO 4 ANA PAULA AZEVEDO HEMMI
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Introduo

O presente trabalho tem como ponto de partida os seguintes questionamentos: quais aes integrativas e resolutivas tm sido realizadas no setor sade, com vistas diminuio das iniqidades? Como a integralidade e a equidade tm sido implementadas no trabalho cotidiano de gestores e equipes de sade dos vrios nveis hierrquicos do setor sade? Como tm sido estabelecidas as relaes intra e intersetoriais da prtica cotidiana resolutiva dos trabalhadores de sade? A Reforma Sanitria, que se instaurou na dcada de 70 no Brasil, trouxe conceitos como descentralizao, eqidade, universalidade, resolutividade e integralidade para os discursos e documentos que se propem a reformular as polticas pblicas do setor sade. Assim que o Sistema nico de Sade (SUS), promulgado pela Constituio de 1988 e homologado pela Lei Orgnica da Sade
Pesquisa financiada pelo CNPq. Escola de Enfermagem UFMG; Docente Adjunto III; Doutora em Filosofia da Enfermagem Ps-doutorado em Cincias Sociais (Paris V). Ncleo de Pesquisa em Administrao de Enfermagem (NUPAE) Linha Processo de Trabalho em Sade. Endereo eletrnico: cmpenna@enf.ufmg.br 3 Escola de Enfermagem UFMG; Docente Adjunto II; Doutora em Administrao; Ncleo de Pesquisa em Administrao de Enfermagem (NUPAE) Linha Processo de Trabalho em Sade. 4 Escola de Enfermagem UFMG; Enfermeira Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem; Professora Substituta da Escola de Enfermagem. Endereo eletrnico: anahemmi@yahoo.com.br
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(LOS) n. 8.080/90, tem como diretrizes bsicas a universalizao e eqidade no acesso aos servios de sade; a integralidade na assistncia; buscando operacionalizar tais princpios na descentralizao da gesto, com resolutividade dos problemas da populao, integrando servios de sade, quer pblico ou privado, em uma rede hierarquizada de assistncia, com participao de organizaes populares nas decises dos rumos das polticas de sade do pas, no exerccio de cidadania da populao. evidente que esta pode ser apenas uma leitura da Carta Magna ou uma interpretao da LOS, mas o fato que entre o discurso, os documentos e a realidade das reformas existe um hiato que parece difcil de se preencher. Em quase 17 anos de implantao do SUS, no se podem negar os avanos ocorridos no setor, que teve como base operacional a descentralizao da gesto. No obstante esse inegvel avano, e exatamente por isso, impe-se superar tradicionais e histricas dicotomias, no setor sade, entre o universal e o particular, o pblico e o privado, o preventivo e o curativo, o rural e o urbano, o carente e o no-carente, a assistncia mdica previdenciria e a noprevidenciria, e entre o discurso e a prtica das polticas de sade (CONH et al., 1991). A descentralizao, que transferiu para o municpio o poder de gesto dos servios centrados nos rgos estaduais e federais sediados em seu territrio, com financiamento tripartite e a construo de um novo modelo de ateno sade (CAMPOS, 2003, p. 13), desvelou vieses que se mantinham ocultos. O fato de o planejamento ficar mais prximo da populao atendida pode ter sido um dos motivos que reforou desigualdades at ento camufladas. Dezesseis anos aps as constataes dos autores supracitados, tais dicotomias ainda no foram superadas. Apesar do discurso e propostas de uma rede de ateno sade hierarquizada e complementar, entre o pblico e privado; atendimento a uma demanda organizada, sem negligenciar necessidades individuais, prestado por uma equipe interdisciplinar, centrado na clientela; com a co-participao desta na busca de solues para os problemas coletivos; parece que a integralidade, a equidade e a resolutividade no tm sido desenvolvidas no cotidiano de parte das unidades de sade.
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A eqidade reafirma a justia social. Em um pas de excludos, apesar dos esforos, a incluso no parece ser de fcil soluo. Na sade, a eqidade no pode se resumir apenas a uma questo de maior acesso ao atendimento por parte da populao. Isto quer dizer que um aumento das unidades bsicas de sade (UBS) para atender um maior nmero de pessoas de forma igualitria no resultaria na diminuio da desigualdade. necessrio distinguir equidade em sade de acesso e consumo de servios, pois os determinantes das desigualdades do processo de adoecer e morrer das pessoas diferem daqueles referentes acessibilidade e consumo. Os primeiros refletem desigualdades sociais que muitas vezes no so resolvidas com um atendimento igualitrio, que apesar de necessrio, no so suficientes para resolver as questes existentes no processo de adoecer e morrer das pessoas (TRAVASSOS, 1997). A autora ainda afirma que a utilizao de servios pode ter impacto negativo, se ele no estiver aliado qualidade dos cuidados ou procedimentos eficazes. Por mais acesso que se possa ter aos servios, por mais que se possa planejar e organizar a sade, por mais modelos de assistncia que se programem, a execuo direta do atendimento vai alm da tcnica. O cotidiano dos servios de sade est permeado pelas relaes sociais que os diversos atores mantm entre si. De um lado, est a populao com suas necessidades; de outro, os profissionais de sade responsveis diretos pela resoluo dos problemas e, conseqentemente, pela implementao de uma poltica de sade com qualidade. No se pode omitir que os profissionais tambm possuem problemas que vo desde as condies de trabalho aos salrios que recebem, nem sempre satisfatrias, para permanecer apenas nas questes profissionais. Essas constataes nos fazem refletir, tambm, sobre a integralidade de forma mais ampla possvel, entendendo que a integralidade nunca ser plena em qualquer servio de sade singular, por melhor que seja a equipe, por melhores que sejam os trabalhadores, por melhor a comunicao entre eles e a coordenao de suas prticas (CECLIO, 2001, p. 117). Alguns estudos realizados sobre equidade e resolutividade mostram, geralmente, indicadores quantitativos de avaliao do acesso
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aos servios. Entre eles, Junqueira et al. (2002) realizaram trabalho de avaliao do sistema de sade em Belo Horizonte, identificando de que maneira as aes governamentais, como o Projeto Vida, contriburam para a reduo das desigualdades de sade do municpio; como tambm Malta e Merhy (2002) analisaram modelos de interveno, Projeto Vida e o Acolhimento, buscando relao entre estes e o impacto na assistncia da populao infantil de Belo Horizonte. Nos dois trabalhos, evidenciou-se a importncia da interveno do gestor na busca conjunta de resoluo dos problemas da populao e na implantao de prticas sanitrias que possam modificar a realidade de sade do municpio. Tambm ressaltam a importncia da participao dos trabalhadores, que so a comisso de frente no setor sade, responsveis diretos pelas mudanas que possam vir amenizar as desigualdades sociais. Segundo Schraiber (1999), para que uma UBS domine a complexidade epidemiolgica de sua populao-alvo, com tcnicas compatveis, qualidade assistencial, seria necessrio conhecer quem o trabalhador coletivo da mesma. Considerando a necessidade de mudanas das prticas sanitrias no cotidiano dos servios, a importncia de uma equipe multiprofissional comprometida, com capacidade resolutiva frente aos problemas apresentados. Desde 1998, a Prefeitura de Belo Horizonte vem discutindo fundamentos para o atendimento do setor sade, embasados na integralidade das aes a partir de uma integrao possvel no trabalho em equipe, com respaldo do gestor local e participao da populao. Perpassam a uma discusso sobre intersetorialidade e um entendimento de quem so os reais parceiros na busca resolutiva para as questes das iniqidades em sade da populao atendida. O projeto municipal que se iniciou com a implantao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade PACS / PROGRAMA BH VIDA em 2000, culminou com o Programa de Sade da Famlia (PSF) em 2002, apresenta outra discusso. A partir de uma avaliao e de uma proposta da atual Secretria de Sade de Belo Horizonte (SMSA) intitulada BH VIDA: SADE INTEGRAL, implantada em Belo Horizonte, com eixo principal na organizao da Ateno Bsica, por meio do PSF, e com organizao de linhas de cuidados em todos os nveis de assistncia prestada populao.
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Evidenciando-se, no entanto, problemas que precisam ser enfrentados:


Na estrutura fsica e recursos logsticos da rede na questo dos recursos humanos em todas as suas dimenses (contratao, formao, desenvolvimento e gesto do processo de trabalho) e na organizao local do processo assistencial. (BELO HORIZONTE, 2003, p. 2).

Estabelece-se aqui outra questo, quando se fala em integralidade e equidade no processo assistencial do SUS, e que interfere sobremaneira no processo de referncia e contra-referncia do setor sade. Esses princpios parecem fazer parte apenas da prtica cotidiana dos trabalhadores de sade das unidades bsicas. Entretanto, perpassa pela proposta a intersetorialidade e a complexidade do setor que possui uma rede hierarquizada de ateno sade da populao. Estendemos a afirmao de Almeida e Mishima (2001, p. 151) para todo o setor sade:
A este desafio de estabelecer um plano de ao que se volte para um olhar vigilante e uma ao cuidadora sustentados por uma atuao multiprofissional e iluminados por uma construo interdisciplinar, com responsabilidade integral sobre a populao adscrita, sendo essa compreendida como parceira da equipe de sade.

Diante desse contexto, o presente estudo teve como objetivos: Compreender e analisar integralidade, equidade e resolutividade nas aes cotidianas de sade de gestores e profissionais de sade que integram a rede hierarquizada de sade de Belo Horizonte. Identificar aes integrativas e resolutivas intersetorialmente na prtica cotidiana de gestores e equipes de sade de Belo Horizonte.
Metodologia e estratgia de ao

A metodologia de escolha para compreender os princpios bsicos nas aes cotidianas que vivenciam gestores e profissionais de sade, que integram a rede hierarquizada de sade de Belo Horizonte, foi um estudo de caso de carter qualitativo. Abrangendo diversas instituies de sade de Belo Horizonte, como UBS, Pronto Atendimento, Ambulatrios e Hospitais. A opo por um estudo de natureza qualitativa se deu em face da possibilidade de investigao da realidade social para alm do
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observvel na superfcie e do quantificvel. Para Minayo (1999), as cincias sociais, por se preocuparem com os significados, vm ganhando fora na atualidade por meio do fortalecimento da introspeco do homem e da observao de si mesmo, ressaltando questes que at, ento, passavam despercebidas e, a nosso ver, negligenciadas pelos mtodos quantitativistas. Em relao ao estudo de caso, este vem sendo utilizado de forma extensiva em pesquisas da rea das cincias sociais. Segundo Yin (2001), o estudo de caso apresenta-se como estratgia adequada quando se trata de questes nas quais esto presentes fenmenos contemporneos inseridos em contextos da vida real e podem ser complementados por outras investigaes de carter exploratrio e descritivo. O estudo de caso, ainda segundo o autor, utilizado como estratgia de pesquisa nos estudos organizacionais e gerenciais, contribuindo de forma inigualvel para a compreenso de fenmenos complexos, nos nveis individuais, organizacionais, sociais e polticos e permitindo a preservao das caractersticas significativas dos eventos da vida real. Buscou-se nos estudos alcanar o nvel individual considerando-se as aes desenvolvidas pelos trabalhadores em suas atividades especficas e dos gerentes no desenvolvimento da funo gerencial no contexto que vai desde as Unidades Bsicas de Sade daqueles que trabalham nos hospitais privados de grande e mdio porte de Belo Horizonte. Assim, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas, nas quais foram abordadas a compreenso de gestores e trabalhadores de sade sobre integralidade, equidade e resolutividade, bem como a percepo sobre trabalho em equipe e intersetorialidade na prtica cotidiana dos mesmos. Tambm foram utilizados como fonte de dados documentos (organograma, estrutura de papis e descrio de cargos e funes, regimento e regulamento) e observao noparticipante, sendo esta constituda instrumento complementar na captao da realidade emprica dos sujeitos da pesquisa, quer estejam na prtica da assistncia, quer no exerccio da funo gerencial (TRIVIOS, 1987). A anlise baseou-se na tcnica de anlise de contedo, sendo os demais dados submetidos a anlise documental (BARDIN, 1995).

Alguns achados e reflexes

A anlise dos dados advindos dos resultados revelam possibilidades e algumas reflexes. Ao propor este estudo, acreditvamos na existncia de um hiato entre a prescrio terica da atual poltica de sade e o trabalho cotidiano dos profissionais de sade. Porm, ao iniciarmos as entrevistas, indagamos qual o entendimento sobre integralidade ocorrendo um silncio, uma dvida, um no saber dizer. Mas, no transcorrer do dilogo, transparece nas falas, mesmo sem conceituar integralidade, uma prtica diria envolvida por aes integrais. Isso nos faz afirmar que as aes integrais em sade so uma construo cotidiana do trabalhador.
[...] a integralidade um servio coordenado de vrias reas profissionais, mdico, enfermeiro, nutricionista, dentistas... de forma a dinamizar o processo, o processo ficar mais gil, ficar mais dinmico. (Mdico UBS) Bem eu acho que assim no [...] no trabalho que assim [...] eu acho assim que pr ouvir o paciente qualquer pessoa pode estar apta a fazer isso. (Auxiliar de Enfermagem UBS).

A integralidade no apenas um princpio do SUS, mas uma bandeira de luta do movimento de reforma sanitria. Parte de uma imagem objetivo, repleta de valores que devem ser defendidos e que, de acordo com Mattos (2004, p. 141), tenta indicar a direo que queremos imprimir transformao da realidade, mas no impor como ela deve ser. Portanto, constata-se que a integralidade realmente termo polissmico e polifnico, ao qual no se pode atribuir um conceito fechado, mas sentidos distintos construdos na prtica cotidiana resultantes do embate de diferentes vozes sociais, conforme ressaltam Pinheiro e Guizardi (2004). H uma multiplicidade de experincias coletivas baseadas no na institucionalizao e na racionalizao da vida, mas nas relaes que cada profissional estabelece em seu mundo de trabalho, vivenciando momentos distintos que no se fundamentam apenas no rigor tcnico. Talvez para conseguir respirar perante o sofrimento do outro, permitem no convvio dirio integrar a subjetividade, o sentimento, a emoo, o ldico. E que isto tambm faz parte da construo de um cuidado integral do outro e de si mesmo.

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Entende-se que o projeto proposto pelo BH-VIDA: Sade Integral no pode ser considerado, apesar de bem desenhado teoricamente, uma verdade nica, ou seja, no pode se tornar uma camisa-de-fora, que padroniza normas, protocolos, atribuies e metas para serem seguidas pelas equipes de Sade da Famlia, com avaliao somente quantitativa do impacto das aes. Torna-se fundamental a reformulao do discurso e da racionalidade dessa proposta, para evitar o engessamento. Alm disso, considerar que cabe gesto do servio intervir na melhoria das condies de trabalho e reconhecer a subjetividade do trabalhador, ou seja, as formas que esto inscritas no cotidiano dos trabalhadores, que mostram um querer viver, um vitalismo do grupo, que vai alm da objetividade do programa. Pois os trabalhadores utilizam mecanismos de resistncia, ou seja, das transgresses s normas, do jogo duplo, do corpo mole, como diria Rezende (1995), dos respiradouros para oxigenar sua prtica cotidiana evitando uma hipxia, decorrente da sobrecarga de trabalho e da cobrana constante em ter de produzir resultados. A tentativa de fazer a busca da compreenso na amplitude dessa proposta se deve certeza de que o PSF no pode ser pensado como uma estratgia de transformao isoladamente do restante da rede de assistncia sade de Belo Horizonte. Assim, revelou-se que no cabe apenas Equipe de Sade da Famlia a responsabilidade de garantir o caminhar do usurio e a busca da intersetorialidade para se alcanar a integralidade ampliada, mas, sim, igualmente de todos os atores envolvidos na rede de cuidados progressivos. Podemos afirmar que cabe gesto e aos gestores buscar relativizar a racionalidade do projeto com vrias nuanas repletas de subjetividade que acontecem no dia-a-dia do trabalho do setor sade, bem como propor espaos de reflexo conjunta com os trabalhadores para, assim, reconhecer que os discursos desses atores sociais e suas prticas so essenciais para a construo da integralidade em uma rede de cuidados que abranja todos os nveis de ateno.
a gente estar trabalhando em conjunto com as outras pessoas: escolas, educao, por exemplo, a COPASA... Eu acho que integralidade integrar mesmo a sade com os outros rgos. Eu acho que integralidade integrar mesmo a sade com os outros

rgos. Ento, acho que aqui no centro de sade a gente trabalha mais ligado educao. Eu no vejo os outros rgos tendo essa... (Enfermeira UBS). Na sade pode se observar que existem alguns setores que existe ,outros no. No centro de sade ,voc vai observar isso com a maior freqncia e outro observa se com menos freqncia. Eu vejo que as pessoas buscam cada vez mais a intersetoralidade , mas uma coisa que est caminhando e vai depender da forma como a pessoa trabalha. (Assistente Social UPA).

Alm disso, diante da carncia quantitativa e qualitativa de profissionais para atuar no processo de construo do SUS em Belo Horizonte, aponta-se ainda, como tarefa da gesto, propor treinamentos pontuais descontextualizados do cotidiano de trabalho do PSF, ao invs de se priorizar a Educao Permanente em Sade. Esta deve ser entendida, de acordo com Ceccim (2005, p. 173), como lugar central e finalstico das polticas de sade, que reafirme a importncia do trabalhador como protagonista efetivo desse processo. Dessa forma, retiram-se os trabalhadores da condio de recursos para o estatuto de atores sociais das reformas, do trabalho, das lutas pelo direito sade e do ordenamento de prticas acolhedoras e resolutivas de gesto e de ateno sade. A prtica da integralidade, ainda, tida mais como uma utopia, sendo apreendida com um tom holstico, o todo indivisvel a que o ser humano tem e deve estar sujeito: o direito a um atendimento no qual se consideram o biolgico, o psquico e o social; a capacidade de cada homem desenvolver seu potencial e seu conhecimento com respeito alheio; o trabalhar em conjunto onde haja justias nas relaes estabelecidas com o outro que compartilha o mbito de trabalho e com aquele que busca o seu servio; enfim, o reconhecimento do eu e do outro. Assim, embora a integralidade no esteja no formato esperado, acreditamos que ela est presente nas relaes humanas, pois permeia o cuidado, algo que intrnseco ao ser humano, um modo de serno-mundo que funda as relaes e que trata da forma como a pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os outros (BOFF, 2004, p. 199). Confirma-se que, nas prticas dos profissionais de sade, h uma efervescente vida de relaes entre sujeitos,

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um movimento constante de percepes sobre o outro e si mesmo, onde a existncia e o reconhecimento de si e do outro como legtimo outro na convivncia parece vir tona por meio do compadecimento com o sofrimento alheio.
Ento, assim, tudo isso voltado para dentro da pessoa e para a gente vira um trabalho solidrio, um trabalho com amor, buscando cada dia a melhora e buscando cada dia t melhor para eles e para a gente. Cada na sua n! [risos]. (Auxiliar de Enfermagem PAM) Eu pessoalmente converso muito com os pacientes. No sei se certo ou errado. Eu converso, eu pergunto. No aquela coisa de chegar e ir furando o paciente e pronto. Eu gosto de explicar o que vai acontecer com a medicao que est fazendo (efeitos colaterais). No gosto muito de ficar distante do paciente. (Tcnica de Enfermagem UPA).

problema que ele vai continuar no posto, vai continuar na fila. Voc no elimina esse paciente daqui. (Auxiliar de Enfermagem PAM). Os pacientes chegam para a gente agendados e eles vm aqui de dentro mesmo, das clinicas que atendem aqui dentro do PAM, a os mdicos encaminham para a gente. A eles procuram um horrio para encaixar com o que o mdico pede, n. (Auxiliar de Enfermagem Bloco Cirrgico).

Ressalta-se, portanto, a importncia de incluir tambm o usurio como protagonista desse processo, estabelecendo uma relao entre sujeitos-trabalhador-usurio para a produo do cuidado integral. Pois faz parte do trabalho cotidiano a formao de vnculo, com uma escuta atentiva, uma busca de resolutividade no que tange ateno bsica, mas difere quando esse usurio necessita de atendimento hospitalar. Muitas vezes, nas unidades hospitalares, por exemplo, o usurio perde sua identidade e passa a ser objetado. Alm disso, o atendimento ao indivduo fragmentado, pois o mesmo est centrado na figura do profissional mdico, no qual os mais variados saberes advindos de cada categoria profissional no so valorizados e nem complementares. O trabalho individualizado se mostra imponente enquanto reconhecimento profissional como foi observado em um hospital estudado. Pode-se notar que emergem desse processo uma forte hierarquizao e a medicina como soberana nas aes cotidianas de sade, uma cultura historicamente construda e que se mantm, j que a mesma continuamente reforada por meio de uma reproduo na formao profissional, compatvel com o modelo biomdico hegemnico. Faz-se necessrio recriar formas de atendimento a esse usurio, que deve ser reconhecido como sujeito.
Eu acho um erro do SUS porque j que ela pega um paciente, no adianta ele tratar da patologia do colo e continuar com outro

So os prprios protagonistas do estudo que apontam para a soluo, pois afirmam que para a construo da integralidade necessrio reconhecer o outro, pois a real prtica integral s acontece no trabalho em equipe. Desta forma, os profissionais vivenciam momentos de articulao de suas aes e interao entre eles, revelando uma tendncia em superar a fragmentao. Ou seja, os trabalhadores da sade reconhecem a necessidade do trabalho do outro, a vantagem da complementaridade e da interdependncia das aes para prestar uma assistncia integral e resolutiva. Alm disso, eles expressam conhecimento do que o outro capaz de fazer, que existe uma colaborao, cooperao e solidariedade entre eles. Reconhecem que as relaes no so isentas de conflito, pois so fundadas na diferena, que permite a complementaridade e trocas. Tais conflitos deveriam ser considerados como uma oportunidade para o trabalhador repensar a sua prtica e reconstruir, respeitando as diferenas, um trabalho em equipe, pois ele ocorre quando o trabalhador de sade reconhece que, na alteridade, consegue-se construir um projeto comum, que se faz com diferentes olhares, e no apenas com um nico olhar.
[...] os profissionais de sade estarem integrados entre si, [...] a parte da odonto, a parte da enfermagem, a parte dos mdicos tambm, uma equipe que integrada em diversos modos para que possa promover um atendimento adequado. (Enfermeiro UBS). um trabalho completo [...] ntegro, [...], trabalhando em equipe juntos n num trabalho total, no que a gente faz atender a comunidade do jeito que a gente pode na ntegra mesmo. (Agente Comunitrio de Sade UBS).

Entretanto, nem sempre o trabalho em equipe de sade percebido pelos profissionais. As articulaes das aes de sade e as interaes entre os trabalhadores no acontecem, o que aponta para

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um trabalho fragmentado, apesar de os discursos revelarem que eles reconhecem a necessidade de um trabalho interdisciplinar. Percebemos ento, que h uma distncia entre o trabalho realizado daquele almejado, sendo este ltimo o que est no plano da utopia. Para tanto, faz-se necessrio pensar que a integralidade deve ser apreendida no micro e macroespaos. Pensar as prticas assistenciais significa reconhecer que um setor ou servio por si s no trabalha sozinho, isto , ele faz parte de uma trama de setores ou servios que deveriam se interagir, cumprindo as linhas do cuidado, que no caso dos servios se d por meio de um sistema de referncia e contrareferncia, respeitando-se a regionalizao e a hierarquizao, em busca de prticas integrais de cuidado. Nessa rede de assistncia, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) so de grande importncia no sistema de sade municipal no atendimento s pequenas e mdias urgncias da cidade de Belo Horizonte e tambm da Regio Metropolitana. Ao analisarmos os determinantes da procura pela UBS, foi identificada sua utilizao para atendimento eletivo e programado. Os casos de urgncia e casos agudos na maioria das vezes se deslocam para as UPAs e portas hospitalares. Verifica-se que h um pequeno vnculo dos usurios com as UBS, demonstrado, principalmente, pela desinformao desses sobre o funcionamento da UBS. Outro fator identificado que o usurio, na presena de sinais e sintomas de problemas agudos, desloca-se diretamente para a UPA para resolver a sua situao de sade. O fator relatado por eles como definidor de procura pela UPA foi comentado a sua resolutividade, principalmente do ponto de vista tecnolgico, e seu funcionamento nas 24 horas, garantindo assim a consulta para o mesmo dia.
[...] uma paciente que a resolutividade naquele caso no aqui na UPA no centro de sade, ou, ento vai ser ficar aqui aguardando mdico. Ou j corre com o paciente para a sala de urgncia. Ou vai estar encaminhando para outro servio, no hospital So Geraldo ou maternidade Odete Valadares. (Assistente Social UPA).

to ser realizada pela manh, a oferta insuficiente de mdicos nos diversos horrios, os agendamentos muito demorados para consulta de especialidades e a ausncia de realizao de exames laboratoriais e radiolgicos. A demora de acesso consulta especializada marcada nas UBS reflete de forma pejorativa para as unidades bsicas, como se essas unidades fossem responsveis por este mau funcionamento. O acesso s unidades de urgncia tem sido relatado por usurios como fator determinante da procura pelas UPAs. No se trata exclusivamente de acesso devido malha viria, mas tambm disponibilidade das unidades de urgncia, seus recursos tecnolgicos, o funcionamento nas 24 horas, aliados s dificuldades pessoais dos usurios em acessar as unidades bsicas em horrio pr-fixados e o fato de ainda necessitarem agendar atendimento quando na presena de uma situao aguda. O funcionamento das UBSs, ainda, no consegue absorver a rapidez e agilidade pretendida pelo usurio. Com todas essas dificuldades, o usurio se desloca para as UPAs devido rapidez e a agilidade para a resoluo de seus problemas. Verifica-se que o papel das UPAs dentro do sistema de sade no claro, pois vrios desconhecem a diferena entre uma UPA e uma UBS, e julgam a UPA como uma unidade do tipo posto de sade mais completo ou com maior infra-estrutura.
Muitas vezes o centro de sade atende muito bem, outras vezes pede para o paciente retornar UPA, ento complicada essa questo. Ou s vezes o paciente que procura atendimento no posto e fica insatisfeito e procura o atendimento aqui. [...] A procura acontece porque no tem uma propaganda falando da finalidade da UPA e do posto. (Tcnica de Enfermagem UPA).

Como motivo da no-procura das UBS, foram relatados o atendimento precrio, a falta de confiana no servio, a demora na marcao de atendimento, devendo este ser agendado, ter que levantar cedo para passar pelo acolhimento, a maior parte do atendimen208 ATELI DO CUIDADO

Os servios ambulatoriais e hospitalares privados ou contratados de sade, tambm demandam pacientes para as UPAs, principalmente quando alteram seus fluxos internos e o funcionamento de acordo com a lgica de seus prprios interesses. Verificou-se encaminhamento de pacientes atendidos nas unidades privadas que, aps a primeira consulta, no conseguem atendimento de retorno ou simplesmente so referenciados para as unidades pblicas de sade. Esses pacientes chegam s unidades sem conhecimento efetivo do seu caso e muitas vezes sem registro escrito de forma clara do que foi realizado.
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A pouca informao nas portarias e recepes das unidades acabam por complicar ainda mais o acesso desses pacientes, devido dificuldade dos usurios em se expressarem ou de se fazerem entendidos em seu contato com os profissionais de sade. Verificase que esses usurios percorrem vrias portas de servios sem conseguir atendimento adequado, muitas vezes devido simples orientao de seu caso. Assim, verifica-se que, para os usurios, a rapidez, a resolutividade e o acesso so de grande importncia, pois dessa forma podero resolver seus problemas e, assim, podero voltar ao seu dia-a-dia.
Algumas reflexes finais

Compreender a forma como os trabalhadores tm operado o cuidado utilizando ou no habilidades tcnicas, gerenciais, atitudinais, da aplicao dos saberes da clnica e/ou da epidemiologia, dentre outras reas do conhecimento, refora a necessidade de aprimorarmos e valorizarmos o profissional de sade enquanto um dos principais sujeitos para mudana do modelo assistencial. Estar no contexto real de produo de cuidado em sade permite reconhecer a diversidade, a subjetividade de quem gerencia o cuidado e servio, revelando um dos grandes desafios da gesto em sade no modelo assistencial proposto: de poder apontar avanos e limitaes especficas e inespecficas presentes neste cenrio, com embasamento e aprofundamento da realidade imposta nos servios de sade. necessrio refletir quais so as responsabilidades de cada setor envolvido na ateno sade, como tambm a de cada profissional. Desta forma, cabe Secretaria Municipal de Sade, por intermdio de suas esferas de gesto, promover profunda discusso sobre o papel dos servios e suas responsabilidades, bem como promover a troca de experincias entre as UPAs e as UBS, para esses servios se conhecerem e trabalharem de forma pactuada e integrada no atendimento populao. Esse trabalho conjunto poder interromper o processo de procura dos usurios, sem vnculo com as unidades de sade prximas s suas reas de abrangncia ou de urgncia. Nossa percepo que hoje os profissionais pouco escutam os usurios, desconhecem na maioria das vezes as realidades dos outros nveis de ateno e acabam encaminhando o usurio para
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frente, e com isso sua responsabilidade sobre ele, sem o necessrio conhecimento da realidade desse usurio dentro do contexto social e de sade. Os rgos gestores, mediante as articulaes necessrias entre os nveis de ateno, podero proporcionar melhor atendimento populao. Assim, ao revisitar a gerncia do cuidado e do servio, desvelamos um contexto complexo, instigante, dialtico e repleto de diversidades. A possibilidade de ouvir os profissionais refletindo sobre suas percepes em relao forma como organizam seu trabalho neste contexto, permitiu-nos identificar questes ainda veladas no que diz respeito prxis do processo de trabalho no contexto do BH-VIDA: Sade Integral, reforando questes apontadas em outras anlises. Acredita-se que muitas das reflexes que ganharam corpo neste estudo de realidades focalizadas, podem ser encontradas como questes conflitantes e polmicas em todo o setor sade. Reconhecemos que o modelo assistencial proposto, implantado e em fase de consolidao, tem avanos inegveis, fornecendo direcionalidade ao processo, permitindo que diferentes atores inaugurem novas prticas de sade. Entretanto, necessita-se tambm avanar nas discusses para que as mesmas no constituam somente um construto terico, mas possam gerar transformaes prticas reais, identificando os fatores que vm influenciando a organizao do trabalho em sade, avaliando as atividades assistenciais e gerenciais, proporcionando espaos para o surgimento de sujeitos coletivos, engajados nas operaes necessrias s mudanas na sade. Percebe-se um trabalho quase invisvel, aos olhos menos atentos, de recriar o trabalho real, concreto e dinmico, para atender, de um lado, s necessidades da populao que acredita nas equipes e procura respostas para seus problemas; de outro, responder s normalizaes dos nveis administrativos centrais encarregados de regular o sistema. Torna-se necessrio entender esse processo rico e comprometido com a sade da populao, sem perder de vista o foco na construo de um novo modelo assistencial. Nesta perspectiva, o velho e o novo modelo assistencial convivem de forma s vezes conflituosa, assim como o especialista e o generalista, gerenciar o cuidado e gerenciar o servio, ser sujeito e ser sujeitado, o que est prescrito e o que real.
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Talvez o desafio seja darmos asas a esses profissionais, para que a guia que existe dentro de cada um desperte a partir de um ambiente favorvel a essas transformaes. Acredita-se que esse ambiente se concretiza na medida em que aproveitarmos a inteno e o desejo revelado pelos profissionais de sade como elementos importantes para o processo de mudana organizacional. Para isso necessrio gerenciarmos situaes, conflitos, cuidado, servio de forma mais coletiva, democrtica, responsvel, sabendo ouvir os rudos que emergem, traando objetivos comuns, delineando intervenes em sade de forma que a defesa da vida seja a essncia desse trabalho.
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Me acode!: itinerrios teraputicos de uma usuria com hipertenso arterial em busca pelo cuidado. Um convite reflexo sobre integralidade em sade
PRISCILLA SHIRLEY SINIAK DOS ANJOS 2 ROSENEY BELLATO 3 PHAEDRA CASTRO
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Introduo

Pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso, vinculada a um projeto de pesquisa matricial4, com abordagem metodolgica da Histria de Vida Focal (HVF) para realizao da entrevista em profundidade de uma usuria com condio crnica por hipertenso arterial (HA) e sua famlia. A partir dos dados obtidos, foi desenhado o itinerrio teraputico (IT), que comporta os percursos empreendidos pela usuria e famlia na busca por cuidado, bem como a lgica que a direcionou. Este estudo visa a contribuir com a gesto, saberes e prticas na ateno condio crnica, aqui representada pela HA e suas complicaes, visto que oferece elementos para reflexo em uma perspectiva mais macro do sistema, ao apontar o modo como este se organiza e distribui os recursos em sade para atender a essa con-

1 Acadmica do 9 semestre do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem (FAEN) da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Endereo eletrnico: priscilladosanjos@yahoo.com.br. 2 Doutora em Enfermagem. Docente da FAEN/UFMT. 3 Mestranda do Programa de Mestrado da FAEN/UFMT. 4 Pesquisa Os desafios e perspectivas do SUS na ateno sade em municpios da rea de abrangncia da BR 163 no Estado de Mato Grosso, financiada pelo CNPq sob o n 402866/ 2005-3 Ed 342005-BR163 2aEt/Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT 34/2005 rea de influncia da BR 163, desenvolvida pelo Instituto de Sade Coletiva/UFMT e Grupos de Pesquisa Enfermagem, sade e cidadania (GPESC) e Gesto do Conhecimento Pluridisciplinar para o Trabalho em Sade (GEPLUS) da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso.

Priscilla Shirley Siniak dos Anjos, Roseney Bellato e Phaedra Castro

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dio. Possibilita tambm uma compreenso mais micro, trazida pela dimenso cotidiana das famlias que necessitam gerenciar a experincia de adoecimento por uma condio crnica e nessa experincia traam itinerrios teraputicos prprios, bem como tecem redes de apoio formal e informal. Para o desenho dos ITs, utilizamos a estrutura temporal composta pelo desenho dos recursos em sade buscados junto a servios de sade ou redes de apoio e as respostas a obtidas. Fazem parte da sua composio tambm o genograma e o ecomapa, que possibilitam compreender a dinmica familiar e as redes de apoio de que a usuria dispe para dar sustentabilidade a seu processo de adoecimento. Assim, o IT permite compreender a busca por cuidados atravs da anlise das prticas individuais e socioculturais de sade em termos dos caminhos percorridos por pessoas, na tentativa de solucionarem seus problemas de sade (GERHARDT, 2006), ou seja, a lgica que as impulsiona a buscar o cuidado para suas necessidades de sade. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), as doenas cardiovasculares vm aumentando em todas as faixas etrias. Uma de suas causas HA que, no Brasil, j atinge aproximadamente de 17 milhes de pessoas (35% da populao com 40 anos ou mais). Alm disso, a HA tambm fator de risco para outros agravos, sendo responsvel por cerca de 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao com o diabetes mellitus (DM), 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Salgado e Carvalhaes (2003) apontam a HA como multifatorial, conceituada pelo III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial como uma sndrome caracterizada pela presena de nveis tensionais elevados, associados a alteraes metablicas, hormonais e a hipertrofia cardaca e vascular. Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), a hipertenso arterial ser considerada a partir de nvel pressrico sistlico maior ou igual a 140 mmHg e nvel diastlico maior ou igual a 90 mmHg em pessoa que no esteja fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao pessoa hipertensa a manuteno da sua motivao para no abandonar o tratamento. Este desafio , sobre216 ATELI DO CUIDADO

tudo, responsabilidade da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao privilegiado para a atuao da equipe multiprofissional que permite o estabelecimento de vnculo com a comunidade a ela adscrita (BRASIL, 2006), cuja prtica deve se basear integralidade. Para Mattos (2005), existem trs sentidos para se definir integralidade: o atributo das boas prticas dos profissionais de sade; o modo de organizao dos servios de sade; e as polticas de sade especficas, ou seja, quais as respostas governamentais aos problemas de sade. A integralidade ainda implica recusa ao reducionismo, recusa objetivao dos sujeitos para uma abertura, talvez, ao dilogo. Neste estudo, observa-se maior presena do atributo de organizao dos servios de sade. No entanto, as prticas desenvolvidas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) tm privilegiado as aes de monitoramento e controle dos pacientes, com vistas ao seu cadastramento no Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus (Hiperdia), de modo a gerar informaes para aquisio e distribuio de medicamentos (BRASIL, 2002). H ainda um forte enfoque nas orientaes para mudanas no estilo de vida, sem que necessariamente tais orientaes estejam pautadas nas necessidades apresentadas pela pessoa com esses agravos. Segundo Muoz et al. (2003), as doenas crnicas trazem limitaes muitas vezes no aceitas pelas pessoas por elas acometidas, por falta de conhecimento quanto ao modo de enfrent-las. Uma das principais perdas referidas a do bem-estar social, refletindo na destruio da rede social de apoio e interferindo nas relaes em todo o mbito da vida. Uma das caractersticas apontadas por Souza e Lima (2007) a intemporalidade das fases de exacerbao e remisso, sendo necessrios maior apoio e aproximao da famlia ou desenvolvimento de maior autonomia, respectivamente. Na perspectiva de enfrentar esses e outros desafios que a condio crnica apresenta, a Organizao Mundial da Sade (2003) traou diretrizes para aprimorar os sistemas de sade que envolvem a mudana paradigmtica, a necessidade de gerenciamento poltico, a organizao do sistema de sade de modo integrado, assim como melhor aproveitamento dos recursos humanos disponveis no setor sade. No entanto, consideramos que o grande avano dessas direATELI DO CUIDADO 217

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trizes seja a centralizao das prticas no doente e famlia e o apoio aos mesmos com nfase na preveno.
Objetivo

Apresentao e anlise dos dados

Compreender a trajetria empreendida e a lgica que direciona a buscar por atendimento a suas necessidades de sade por uma usuria com hipertenso arterial do municpio de Cuiab. Para tanto, foi desenhado o IT composto pelo mapeamento dos servios de sade procurados e as redes de apoio construdas nessa trajetria, analisando-o tanto na perspectiva da usuria quanto da organizao formal dos servios de sade no Sistema nico de Sade (SUS).
Metodologia

Pesquisa qualitativa, do tipo Estudo de Caso (LEOPARDI, 2002), na qual a seleo do sujeito se deu atravs de um agente comunitrio de uma UBS do municpio de Cuiab que nos direcionou a pessoas com condio crnica em sua microrea, sendo que o que definiu a seleo da usuria foi o fato de aceitar fazer parte do estudo e o fato de haver concomitncia de duas condies crnicas, a dela e a do filho. Os dados foram coletados em sua residncia, com encontros agendados antecipadamente, ocorridos no perodo de abril a julho de 2007. Empregamos a HVF, atravs da entrevista em profundidade gravada, e a observao. Segundo Arajo et al. (2007), na HVF o usurio convidado a falar sobre sua experincia de forma livre, aprofundando gradativamente os temas, a partir do estabelecimento de vnculo. As reaes no-verbais, contexto, sensaes e sentimentos que compem, na narrativa e na relao, a histria de vida do usurio complementam a entrevista em profundidade atravs da observao. A pesquisa foi pautada na Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que regulamenta pesquisas com seres humanos, sob o protocolo n 307/CEP HUJM/006. Os dados foram organizados e analisados tendo por base o IT atravs do desenho do genograma, ecomapa e da trajetria temporal da busca por cuidado para alcanar a resolutividade. Assim foi possvel visualizar, graficamente, as idas e retornos para os servios de sade, a casa e tambm a rede de apoio que a usuria construiu atravs da experincia de adoecimento e sua busca por cuidado.
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D. Dinha5 uma senhora de 70 anos, me de nove filhos, sendo um com esquizofrenia. Aps incidente e identificao como possvel derrame, diagnosticou-se tendncia hipertenso, conforme afirma. Faz acompanhamento em UBS do seu bairro e, quando disponveis, recebe medicamentos. Trata ainda, desde 2005, de tenso nervosa em Hospital Psiquitrico do municpio onde o filho com transtorno mental tambm faz tratamento. Na figura 1 apresentamos a estrutura temporal de sua busca por cuidados, sendo possvel visualizar tanto os servios de sade acessados, a regulao dentro da rede de servios, quanto s prticas profissionais oferecidas, partindo da lgica da usuria e da importncia que ela concede a cada um. Observamos que, no IT dessa usuria, as instituies formais de sade so mais presentes por serem mais acessadas pela famlia. O genograma e ecomapa (figuras 2 e 3) da usuria nos permitem melhor visualizao das relaes familiares, institucionais e comunitrias. Na figura 2, apresentamos o genograma da famlia, evidenciando as pessoas que convivem em uma mesma casa destacada do contexto familiar maior.
As redes de apoio para o enfrentamento da condio crnica

As redes de apoio foram identificadas a partir da construo do genograma e ecomapa, que permitem visualizar a trajetria de busca por cuidado de D. Dinha, a forma como ela se inter-relaciona no contexto familiar e com a comunidade. Em se tratando de redes de apoio, nos referimos aos diversos recursos emocionais, materiais e de informao estabelecidos em um processo recproco que circula por meio de vnculos fundamentados na solidariedade e confiana (LACERDA et al., 2007). Observamos como uma caracterstica marcante de D. Dinha a importncia dada nomeao das pessoas, mdicos, medicao, associando-os a fatos do seu cotidiano e a resolutividade ou no de seus problemas de sade, tecendo sua rede de apoio e sustentao.
5 Por questes ticas, foram empregados nomes fictcios para designar a pessoa entrevistada, assim como as pessoas por ela citadas.

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Figura 1: Desenho temporal dos percursos empreendidos pela usuria em condio crnica de Hipertenso Arterial Usuria Hipertensa da famlia do estudo, 2007.

Figura 2: Desenho do Genograma da Famlia da usuria em estudo, 2007.

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Figura 3: Ecomapa da famlia da usuria. Contm as relaes entre grupos, pessoas e instituies, bem como as redes de apoio existentes do estudo, 2007.

Sobre o mdico que atendeu D. Dinha e prescreveu um ansioltico na ocasio de sua queixa de dor de cabea insistente ela comenta:
[...] eu j tinha muita dor de cabea... aqui minha receita[...] . A, dotor Geraldo, num sei se dotor Ger... se assinatura de dotor Geraldo a. [...] Eu falei: filha. Eu tava com uma dor, uma dor de cabea que eu num tava guentano nem olh, e duro vida cum a cabea doendo.

A fala evidencia as associaes feitas por D. Dinha entre o nome do mdico e do remdio, mas, principalmente, a resolutividade alcanada, com melhora da dor de cabea pela medicao. Mas essas menes tambm so usadas no relato de experincias ruins:
Ele, achou ruim, e num deu, nem os medicamento ele num deu. Mas s que eu acho que tambm nervoso dele, n.[...] Eu num sei se dotor Geraldo nesse dia tava cum a, a braguia abutuada pra trs. (risos).

Por mais que no tenha recebido um bom atendimento, D. Dinha no demonstra revolta ou comenta que no recebeu o devido tratamento, procurando justificar a atitude do profissional. Apesar de D. Dinha ser catlica praticante, conforme dito por ela, seguiu todas as recomendaes feitas pelo mdico quanto ao tratamento de seu filho, at mesmo uma visita a um Centro Esprita:
Nada. A falo, leva ele l, no centro esprita l do, do, do Campo Velho. A meu minino levo. [...] Eu sei que, esse a num, num sei se cuido dele de verdade no, sabe.

A atitude de submisso ao profissional de sade evidente, deixando clara a relao de saber e poder que se estabelece, ainda que fora do mbito da biomedicina. A submisso ao saber mdico tamanha que a usuria passa a ir contra suas prprias crenas e princpios. No entanto, ela segue as orientaes mdicas na busca pela resolutividade dos problemas de sade, o que nem sempre ocorre. A religio um aspecto de grande importncia:
Cum tudo que eu j passei j, eu graas a Deus, eu hoje num to passando nem pela tera metade [...] Quer dizer, eu confio muito nim meu Deus, e j peo pros mdico em nome Dele.

Trata-se de uma rede de apoio na qual a usuria ancora e justifica seu sofrimento de vida.
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O grupo de idosos tambm constitui uma rede muito forte:


S. S. E tem l, no grupo de idosos, tem diverso l de [...]. Eles danam, danam muito.

Participa h 30 anos, sendo sua nica fonte de diverso. To ou mais forte que o vnculo estabelecido com o grupo de idosos, o existente entre ela e o casal de vizinhos, ambos enfermeiros:
Eles vinheram, que seu Wilson. E, , enfermero, n.

Ela deposita grande confiana nesses amigos que representam uma rede de apoio coesa, com apoio profissional, emocional e material. Entretanto, mais importante do que qualquer outra, a rede de apoio familiar a mais considerada. No caso de D. Dinha, sua rede familiar composta pelo cnjuge, filhos e netos. Quando questionada do apoio que recebe da famlia e da relao entre eles, ela responde:
maravilhosa, maravilhosa. Meus filho so... eu num tenho o que quex de ningum. Maravilhosa. So tudo maravilhoso. E quando eu priciso eles to em cima pra, pra me socorre. [...] Ajudam, ajudam. Eles ajuda. Meu filho, inclusive, o Luiz, ele todo ms traz a compra pra casa.

Segundo Landim et al. (2004), a famlia considerada como uma rede potencial de ajuda mtua e afetividade primordial, assim como ocorre no caso da usuria em estudo, que tem uma rede muito slida e bem tecida no mbito familiar. E por mais que D. Dinha necessite de cuidados, tanto de sade quanto emocionais e afetivos, ela o referencial para a famlia, e tem conscincia do papel que exerce. Quando questionada se ela o esteio da famlia, responde:
Eu peo muito a meu Deus pra mim viv mais. Pra mim pod t... concorrendo com, com meu povo. isso que eu peo muito a meu Deus, isso.

Percebemos o apoio na f, onde busca foras para o exerccio do papel de cuidadora principal da famlia. Landim et al. (2004) relatam que a figura feminina, inserida num contexto onde sobressai a responsabilidade do cuidado e suprimento das necessidades familiares, confirma as estatsticas das mulheres que lutam sozinhas pela sobrevivncia pessoal e de seus dependentes.
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Devido aos cuidados demandados pela condio crnica do filho com esquizofrenia e tambm da me idosa, D. Dinha negligencia seu autocuidado, o que faz com que sua condio de sade torne-se ainda mais preocupante. Tanto para Souza e Lima (2002), como para Freitas e Mendes (1999), a doena instaura um novo modo de vida que precisa ser respeitado pela teraputica, adequando-a as formas de vivncia de cada pessoa e as concepes de sade-doena tenha. Segundo Landim et al. (2004), a luta pela sobrevivncia do grupo familiar justifica a prevalncia de situaes em que uma nica pessoa administra as carncias da famlia, no apenas as carncias materiais, mas tambm afetivas. O estabelecimento de uma condio crnica gera necessidade de re-arranjos familiares, como o surgimento de novos modos de vida. A situao de D. Dinha deixa claro que suas necessidades de sade vo alm da dimenso biolgica das doenas com as quais convive na famlia, abrangendo de modo intenso a dimenso psicolgica e sua influncia na organizao familiar. Esta depende diretamente da estabilidade mental do filho com esquizofrenia, cujo desequilbrio interfere em sua sade, com o aparecimento de dores de cabea, insnia e agravo da HA. Nas palavras de Lacerda e Valla (2004, p. 99) o sofrimento uma experincia dos sujeitos na sua totalidade, afetando todas as suas dimenses e no se restringindo apenas ao corpo fsico. No entanto, os profissionais de sade no tm atentado para essa dinmica complexa que permeia a vida e a sade dos membros dessa famlia, o que faz com que, mesmo as aes sobre as alteraes biolgicas, no sejam resolutivas, visto que outras dimenses no so consideradas. Concordamos com Bonet e Tavares (2006), que afirmam que compreender a pessoa-situada remet-la rede de sociabilidade na qual se encontra inserida, sendo a trama dessa rede formada por densidades variveis, visto que as relaes estabelecidas no se estendem uniformemente por todo o tecido social, organizando-se em grupos com graus de intimidade e solidariedade bastante diferenciados. As redes, portanto, mesmo que situadas no espao entre a unidade familiar e a comunidade mais ampla, se expandem no de maneira autnoma, mas de uma rede em reATELI DO CUIDADO 225

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lao s demais, sendo as mesmas marcadas por uma intensa capilaridade que lhe garante sua dinamicidade.
Resolutividade em sade

E a, ele, ele, olh pra mim e disse: a senhora uma pessoa saudvel, a senhora uma... seu corao t timo, seu purmo t timo, sua presso t boa. [...] A ele disse assim: a senhora tem tenso nervosa.

Trabalhando com algumas idias expressas por Pinheiro et al. (2005), procuramos compreender a resolutividade em sade para D. Dinha, principalmente tendo por foco que as necessidades em sade no so naturais nem iguais, visto serem desiguais os saberes e prticas produzidos no processo de trabalho em sade. Sendo assim, h que se entender que resolutividade tambm no seja um conceito nico e aplicvel a todas as necessidades de sade de maneira igual, mas que se trate de resposta, no mais das vezes parcial, para determinada necessidade de sade em uma dada situao. D.Dinha refere busca por cuidado ao que ela denomina de tendncia hipertenso como uma jornada, denotando um peso no que se refere ao autocuidado:
Da minha jornada, dos pobrema, n.

Essa tenso nervosa, para ela, o que justifica o ansioltico de que faz uso, sendo, portanto, resolutivo na sua concepo. Tambm em outras situaes, sua compreenso se mostra diferenciada em relao a resolutividade:
[...] falei, sabe de uma coisa, eu num vo tom esse meio comprimido[...] noite eu tomei [...] Cum trs dia se voc perguntava o que era dor de cabea pra mim eu num sabia mais o que que era.

Talvez para ela, a palavra jornada envolva toda a trajetria que vem percorrendo nessa busca por assistncia, menos para si e mais para seu filho, conforme pode ser percebido no desenho temporal do itinerrio teraputico apresentado. Atravs da narrao de sua histria, observamos que ela s busca o cuidado em situaes extremas:
[...] olha, que tava cum dor de cabea, do jeito que eu tava que eu num tava inxergando [...] piscava assim, parecia que tinha uma clara, uma clara no meu olho.

Para D. Dinha, a resolutividade alcanada a partir do acesso aos medicamentos prescritos pelo mdico, sendo que o foco o sintoma e no o problema de base que a acomete, ou seja, a HA. E para ela o acesso medicao importante justamente por ser visto como parte do processo de cura, embora afirme que seu problema tenso nervosa e no hipertenso arterial. O HiperDia tem como proposta o monitoramento e a dispensao de medicamentos de forma regular e sistemtica para todos os pacientes com HA e diabetes (BRASIL, 2002). Entretanto, o fornecimento desses medicamentos no regular, o que faz com que D. Dinha tenha que compr-los, comprometendo parte do oramento domstico, Assim, a UBS do bairro torna-se no resolutiva para D. Dinha:
No, aqui pelo posto de sade, no. Aqui no. s mesmo quando vo pega o remdio e s isso.[...] Se anota l eu num sei. Que eles me atende l e me mede, me pesa. E passa o remdio. Quando tem n [...] O postinho nunca me encaminh pr lugar nenhum.

Almeida et al. (2002) referem que a no-procura por cuidados de sade nas doenas crnicas pode ser conseqncia da falta de dinheiro, da demora no atendimento, do horrio inadequado de funcionamento dos servios e da ausncia de um acompanhante, alm da necessidade de acompanhamento domiciliar em alguns casos. Neste estudo entendemos que a concomitncia de duas condies crnicas, a doena mental do filho e a HA da me cuidadora se mostra como um dos impeditivos para a busca do autocuidado por D. Dinha. Assim, vemos a necessidade do envolvimento da equipe de sade no processo de promoo do cuidado, pois, atravs das falas de D. Dinha, percebemos a valorizao que confere as falas do mdico:
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Alm de a UBS no ser resolutiva na questo do fornecimento de medicao, ela tambm no faz nenhum tipo de encaminhamento para outros nveis de sade, demonstrando que a rede do SUS se encontra fragmentada, pois no tece uma rede de ateno resolutiva e integral.
Sade e doena: o normal e o anormal

Segundo Souza e Lima (2007), a doena entendida em termos de desvios da normalidade, ou seja, est doente aquele que se afasta do normal. Essa normalizao surge da necessidade de diferenciar
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quantitativamente sade e doena, o que exige, para sua determinao, a mensurao das funes orgnicas para definir os valores normais, com intuito de reconhecer as alteraes como anormal. D. Dinha traa para si e para o filho o parmetro de normalidade como aquele em que a pessoa pode agir como qualquer outra. Demonstra tambm uma grande confiana na manuteno da normalidade atravs do uso de medicamentos, pois, para ela, no apresentar alteraes e/ou sintomas, estar equilibrado.
, quando ele arruinava, eu pudia ir v, que o remdio tava sobrano ou que tava vazano. porque ele, dex de tom. Ento ele arruinava. [...] Eu chamei ele e falei: meu filho, se voc no toma o remdio, voc vai fic doente, e voc tomando o remdio voc vai fica bom, voc vai sar. [...] , isso a, foi pra ele conscientiza.[...] Ele t, ele t estabilizado. , t tomando os remdio. Que, se ele no toma os remdio, j viu. Ele desequilibra.

Concluses

D. Dinha traa limites bastante precisos entre o que equilibrado, normal, e seu contrrio, ou seja, estar desequilibrado e, consequentemente, se encontrar anormal. E a interrupo no uso remdio sempre reforada como causadora desse desequilibro e, conseqentemente, da doena. interessante apontar que no desenho da estrutura temporal do IT, tendo por base a entrevista em profundidade, percebemos alguns vazios na narrativa de D. Dinha entre um evento e outro de sua busca por cuidado. Consideramos inicialmente que se tratasse de ausncias de informao que precisariam ser revistas em encontros futuros com a mesma. No entanto, no aprofundamento da entrevista pudemos constatar que, na verdade, se tratava de perodos de ausncia de agudizao da condio crnica tanto do filho quanto da prpria D. Zinha, ou seja, se constituam em perodos de normalidade ou, em suas palavras, de estabilidade. Para Souza & Lima (2007), a normalizao percebida como possibilidade de transformao, de criao de normas provenientes de novos patamares de sade institudos a partir da doena. No entanto, necessrio ter capacidade de lidar com os desafios por meio da superao das condies adversas, buscando no restringir o modo de andar a vida s limitaes impostas pelas condies crnicas. Para isso, h necessidade de que sejam buscadas formas de maximizar a capacidade de enfrentamento, ou seja, a potncia de cada um.
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Atravs dos relatos de D. Dinha, traamos o IT e pudemos observar a fragmentao presente no sistema de sade no atendimento a uma condio crnica, a HA. Isto gera a necessidade de uma maior estruturao tanto da pessoa e sua famlia, quanto de sua rede de apoio, formal e informal, para suprir as lacunas criadas pelo sistema no cuidado continuado e prolongado que a condio crnica exige, sendo a famlia a base deste apoio necessrio. O IT nos proporcionou ainda a visualizao do amplo acesso a diferentes servios de sade, porm com baixa resolutividade de suas necessidades de sade, visto desenvolver aes pontuais centradas na dimenso fsica apenas. Salientamos as diferentes concepes para resolutividade que, no caso de D. Dinha, se mostra restrita e vinculada ao acesso medicao, realizao de exames e ao estabelecimento de vnculo com os profissionais, especialmente mdicos. A falta de medicao nos servios de sade acessados por D. Dinha faz com que ela e a famlia tenham que assumir os custos dos mesmos, pelo receio de que a no continuidade do tratamento desencadeie momentos de crise, o que, na sua concepo, so os momentos de doena, de desequilbrio, desestabilizao e anormalidade. Toda a lgica que a faz buscar o cuidado junto aos servios de sade direcionada por este entendimento do que seja sade e doena. Questionamos, ento, as possibilidades que o SUS oferece para a garantia de integralidade e resolutividade, especialmente frente a condies crnicas. A partir da no-efetivao destes princpios bsicos, questionamos, ainda, os mltiplos custos que recaem sobre a usuria e sua famlia. Esta uma grande rea de estudo que se abre na busca por compreender as diferentes perspectivas entre demanda e oferta de cuidados em sade e as conseqncias geradas por elas.
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Encontros e desencontros nos servios de sade1


MARIA ISABEL BORGES MOREIRA SADE 3 SILVANA MARTINS MISHIMA
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Introduo

Este artigo produto de uma investigao que teve por objetivo analisar a conformao da rede de servios que fazem ateno gestante, em um municpio de mdio porte no Estado de Minas Gerais. A ateno gestante na rede de servios uma condio marcadora ou traador, isto , a partir do estudo da assistncia prestada a este grupo populacional poderemos, no caso de deteco de problemas, supor que situaes semelhantes ocorram em outras condies (PENNA, 1995). Para seu desenvolvimento, consideramos a integralidade e a perspectiva de redes, por identificarmos a necessidade de superao de um sistema de sade com dificuldade de articulao entre os diferentes servios, marcado pelo exerccio de um modelo assistencial que s ser reorientado se houver mudana nos processos de tra1 Excerto da tese de doutorado intitulada Interrogando a operao da rede de servios de sade, apresentada ao Programa de Ps-graduao em Enfermagem em Sade Pblica do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. A investigao contou com financiamento do CNPq (processo n 402376/2005-6). 2 Mdica no Departamento de Medicina Social da Universidade Federal do Tringulo Mineiro. Doutora pelo Programa de Ps-graduao em Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Endereo eletrnico: mariaisabelmoreirasaude@yahoo.com.br 3 Professor Associado no Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

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Maria Isabel Borges Moreira Sade e Silvana Martins Mishima

Encontros e desencontros nos servios de sade

balho que acontecem ao longo de toda a rede de servios de sade, que operada por sujeitos (trabalhadores, usurios e gestores), que possuem projetos e controlam recursos; que operam, portanto, na direo de determinado modelo. E no encontro destes atores que se torna ou no possvel o cumprimento da dupla finalidade das organizaes de sade: a defesa da vida e a realizao pessoal dos trabalhadores (CAMPOS, 2000).
Metodologia

O encontro entre o trabalhador de sade e a gestante no processo de ateno

Os encontros que um usurio tem no servio so comparveis a sinapses. E a potncia do funcionamento dessa rede pode ser comprometida na dependncia da recepo que o usurio tiver no servio, momento no qual ocorre incio da negociao que se estabelecer para o atendimento ou no de sua demanda (TEIXEIRA, 2003).
[...] levantar cinco hora da manh, quatro hora pra pegar uma ficha...pra poder ser atendido (G8). [a recepcionista] maltratou tanto uma menina l [...] ela disse que perdeu o carto, esse carto aqui da gestante [...]. A menina l falou um monte de coisa pra ela [...] eu fiquei horrorizada! (G5).

A opo metodolgica foi o estudo de caso, considerando a ateno gestante na rede de servios, tomando por referncia os servios de ateno bsica de um Distrito Sanitrio de Uberaba-MG, o mais populoso e precrio do ponto de vista scio-sanitrio, que possui equipamentos dos trs nveis de ateno e conta com o maior nmero de equipes de Sade da Famlia (TRIVIOS, 1987; YIN, 2005). Foram atendidas as recomendaes estabelecidas na Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS) e, ento, iniciamos a aproximao aos servios que participaram da pesquisa: servios de ateno primria organizados sob a Estratgia Sade da Famlia; unidades de ateno especializada e de apoio diagnstico teraputico, e maternidades. As fontes de dados foram representadas por documentos oficiais e bancos de dados nacionais e municipais, nos quais obtivemos informaes acerca da poltica de ateno gestante, a produo de atendimentos ambulatoriais e hospitalares, bem como informaes sobre morbi-mortalidade que pudessem estar associadas ateno gestante. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com sete coordenadores de unidade, 11 trabalhadores que faziam assistncia prnatal e ao parto, e trs gestantes; grupos de discusso com gestantes. Para o tratamento do material emprico, utilizamos a anlise temtica (TRIVIOS, 1987; CRUZ NETO, 1994; MINAYO, 1993; GOMES, 1994). Do processo de anlise emergiu um grande tema: O modelo operado na rede de servios que fazem ateno gestante no municpio, sendo aqui focado o subtema o encontro entre o trabalhador de sade e a gestante no processo de ateno.
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Como aconteceriam os fluxos nas situaes acima? Quais seriam as expectativas das gestantes submetidas a estas situaes? Como estavam quando saram da recepo e foram para um local esperar a consulta? Como foi entrar no consultrio? Quais sentimentos e pensamentos circulavam? Quais teriam sido os ditos, interditos e no ditos? O que vemos a oferta de constrangimento pelo acolhimento, de demonstrao de autoritarismo e poder pelo pedido de ateno. A impessoalidade e o descompromisso com que os usurios tm sido tratados nos servios de sade esto associados com a lgica do modelo mdico hegemnico, reiterando valores que circulam em nossa sociedade de individualismo e competio. Restam aos usurios as sensaes de mal-estar e insegurana (MERHY, 1997a). Acrescentaria: vergonha, vontade de no estar ali, impotncia, humilhao, raiva... A recepo teria por funo acolher o usurio, em um local no qual sua privacidade fosse preservada, sem delimitao de territrios; num espao confortvel e silencioso, aonde a escuta atenta da demanda no fosse repetidamente interrompida (MATSUMOTO et al., 2002). Parece no ser o que ocorre nos servios referidos pelos sujeitos desta pesquisa, nos quais a recepo foi reprovada inclusive por trabalhadores, que reportaram um atendimento impessoal gestante, que desconsidera o fato de sua possvel contrariedade pela via crucis empreendida na tentativa de que seu problema fosse resolvido:
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Maria Isabel Borges Moreira Sade e Silvana Martins Mishima

Encontros e desencontros nos servios de sade

Eu acho, eu acho a recepo, eh... [...] Eu acho muito burocrtico, escreve aquilo e no olha pra pessoa... (AA1). [...] saber receber aquela paciente. [...] passaram por uma, duas, trs Unidades, e ou foram mal atendidos ou seu problema no foi resolvido... (MA3).

no entende, ... A gente quer saber olha o que t acontecendo... [...] Ele s realmente passa a receita... (G2). A preocupao maior realmente t identificando problemas que podem ... T trazendo complicaes pra essa gestante, o parto... (MA3).

Um atendimento que permitisse gestante sentir-se livre para expor suas dvidas e seus medos, num espao acolhedor e individualizado, onde fosse garantida sua privacidade e ela pudesse ter aliviada sua angstia, foi sentido como necessidade pela gestante que, durante o relato abaixo, denotava aflio, expressa pela fala rpida, olhos bem abertos, numa interrogao contundente:
Porque eu fico sem graa de chegar na palestra e fazer pergunta. Ento eu chego em casa, com as duvidaiada tudo na minha cabea, eu fico preocupada, quem vai explicar pra mim, a minha me no sabe, ningum sabe responder... Sabe? Eu fico sem graa! O mdico conversa, no fala nada srio, no fala nada... Eu queria assim, chegar uma pessoa l e conversar s eu e ela, n? (G1).

O tom da voz do profissional influencia mais o encontro que o contedo da mensagem que se quer transmitir (STARFIELD, 2002). E, na situao acima, identificamos que o aparente alheamento do profissional pode ser uma forma de exerccio do poder. A gestante poderia estar se sentindo aflita e constrangida, em evidente sensao de inferioridade, por estar sendo motivo de riso, e talvez perceber que suas demandas e necessidades estavam sendo desqualificadas. Vrios autores afirmam que, na interao do profissional de sade com o usurio, este ltimo pode no conseguir dizer o que gostaria a respeito de seu problema. Uma das possibilidades seria o fato de o profissional recortar a fala do usurio, direcionando o fluxo de informaes na direo que acredita ser a mais pertinente para uma melhor interveno. Esse redirecionamento seria pautado pelos saberes e prticas que domina. Neste movimento, fica surdo ao que est fora deste campo, podendo deixar a pessoa que est sendo por ele atendida insegura, descontente, desinformada (MERHY, 1997a, 1997b, 1997c; STARFIELD, 2002; CAMARGO JUNIOR, 2003; CAMPOS, 2003). Identificamos esta situao:
[...] d ateno pra gestante, os mdico... No ter pressa, no correr... [...] Por exemplo: a gente faz uma pergunta que a gente

E, quando uma gestante foi questionada sobre modificaes que gostaria de fazer em seu atendimento pr-natal no sentido de qualificlo para atender melhor s suas expectativas, afirmou: conversar com a psicloga, eu acho. Porque a a gente tem mais, sei l... ter uma pessoa assim, pra gente conversar, n? (G3). O que essa gestante pede que haja escuta e cuidado, e que a mulher-gestante seja considerada em sua inteireza, e no reduzida a um conjunto de rgos que, momentaneamente, carrega outro ser. E que seu corpo no seja considerado uma mquina, mas como um corpo que tem uma superfcie visvel, relacionada sua histria, gnero e processos de disciplinamento, e uma invisvel, marcada por afetos, fora em movimento e devires (FERLA, 2004). O cuidado uma ao traduzvel por tratamento digno, respeitoso e tico, que pressupe escolha compartilhada de modos de vida, uma ferramenta que potencializa a integralidade (AYRES, 2006; MERHY, 2000; SILVA JUNIOR, 2006). Entretanto, o que as falas vm nos apontando, que no cotidiano dos servios no est acontecendo o cuidado, na medida necessria. Um profissional mdico reconheceu a necessidade de outros profissionais na equipe: [...] por mais que voc tenta chegar, ele no a pessoa que ela sente s vezes, a vontade de t contando problemas familiares mesmo; problema mdico, ela conta. (MA5). Mas o que vrios autores nos falam sobre a necessidade do desenvolvimento da capacidade de escuta e incorporao de outros saberes, para que se inclua a dimenso social e subjetiva no cuidado. Falam tambm do espao de encontro com o usurio como espao teraputico, e da necessidade de reconhecer a legitimidade da fala da gestante e sua alteridade, para que as prticas avancem tendo como eixo a integralidade (MERHY, 1997a, 1997b, 1997c; CAMPOS, 1997, 2003; GOMES; PINHEIRO; GUIZARDI, 2005). Numa atividade de aconselhamento coletivo, compulsria para gestante que comparece ao CTA para realizao de exames, foi referido por um entrevistado que:
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[...] perguntam coisas at bobas, se pode ter relao sexual durante a gestao, se no afeta o beb [...] s vezes algumas que so mais informadas perguntam [...] a porcentagem de o beb nascer soronegativo... (PA1).

O aconselhamento coletivo, que poderia ser um momento de compartilhar saberes e prticas, de aproximao entre o saber tcnico e o popular, transformado em um espao no qual existem os que sabem e os que no sabem. Apontamos ainda a centralidade da preocupao do profissional no filho que a gestante espera. A objetivao da gestante, reduzindo-a a uma parte de seu corpo, contribui para a objetivao do trabalhador, que se torna depositrio do saber que comanda suas aes, e pratica um atendimento mecnico (MERHY, 1997a):
... o que a gente nota em termos de atendimento [ao trabalho de parto] [...] vira uma funo muito tcnica, no importa se ela t gritando e precisa de algum que passe a mo na cabea dela (MC2).

de exerccio de poder destas gestantes parece ser a resistncia s ordens recebidas (CAMPOS, 1997). E o mdico s vezes ameaa, para constrang-la, deix-la na dvida e for-la a optar pelo recomendado, por receio de perder, por exemplo, seu atendimento:
[...] a gente diz que da prxima vez que ela vier a no tiver esse parecer, que a gente no vai poder t atendendo. [...] forar pra ver se ela se mobiliza, n? [...] ficam com aquela pulguinha atrs da orelha, n? (MA3).

O atendimento obsttrico em algumas maternidades pode ser caracterizado como um trabalho parcelar, marcado pela impessoalidade, e a ateno gestante substituda pela preocupao com equipamentos e intervenes (CAMARGO JUNIOR, 2003; DIAS; DESLANDES, 2006). A tecnologia existente deve ser utilizada com prudncia e a tecnificao que desconsidera a dimenso humana no cuidado deve ser repudiada (MATTOS, 2004). Muito do receio da gestante em conversar com o profissional mdico vem do aprendizado de uma relao em que o paciente no pode errar, nem deixar de seguir as orientaes recebidas em relao ao que deve fazer com sua sade ou doena. Este tipo de relao d margem resistncia, omisso: [...] eu peguei e menti pra ele, que eu tava tomando sulfato ferroso e eu no tava. [...] A gente vai levar bronca tambm, n? (G7). A resistncia a orientaes e prescries pode estar associada ao fato de que a gestante tomada como objeto passivo, dcil, de quem se espera obedincia s recomendaes quanto ao cuidado com o corpo, hbitos e comportamentos. Mas esta uma viso ingnua, pois, usualmente, esta expectativa no se realiza. Neste espao o poder exercido por estes dois sujeitos, e uma das formas

necessrio interrompermos nosso monlogo tcnico, evitarmos nosso autoritarismo, superarmos nossa impessoalidade e incapacidade de lidar com a diferena. Assim, estaro dadas as possibilidades de abertura de espaos de dilogo e de construo de coresponsabilidade no cuidado, com a constituio de vnculo e de interaes mais saudveis (AYRES, 2006; CAMPOS, 1997). O autoritarismo, mesmo que aparentemente consiga mover a gestante pela coao, seja pela inculcao de prescries e recomendaes, seja por provocar-lhe o medo de no atendimento ao parto, situao em que estaria mais fragilizada, no tem como produto a ateno qualificada. A gestante acaba por seguir o que lhe prescrito, muitas vezes sem entender o que est fazendo: [...] vem mais porque o mdico manda, e muitas no sabem nem que teste vo fazer... (PA1). Ouvimos de uma gestante: Ah, no! Gente, quando chega o dia de ir no mdico, minha cabea comea a doer, fico num stress doido, eu no gosto muito de mdico, no. (G6). Que experincias esta gestante pode ter vivido na relao com profissionais de sade? Sua expresso, no momento deste desabafo, transfigurou-se. O rosto ficou tenso, os olhos no deixavam o cho, a cabea pendia de um lado ao outro, como em um no insistente, a voz embargada, as mos ora apertando-se, ora passeando sobre a garganta e o colo, ora puxando a saia em direo aos joelhos... Desconcerto, constrangimento, humilhao? E quando a gestante no aceita o prescrito, ou refere impedimento para realizar um exame, instala-se a desconfiana. E, reconhecendo que no pode obrig-la, numa atitude autoritria, ordena que

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assine um termo de responsabilidade: [...] ns vamos escrever, a partir de hoje voc vai assinar que voc no faz. (AA1). Litgios por impercia decorrem, sobretudo, de malentendidos sobre o processo de tomada de deciso, que poderiam ser evitados pela substituio dos termos de responsabilidade por contratos que reflitam a concordncia a respeito das decises (GREEN, 1988 apud STARFIELD, 2002). Muitas das situaes at ento relatadas podem estar associadas viso que os trabalhadores referiram ter da gestante:
... desinformao geral, entende? De cuidados com o beb, de cuidados com a amamentao, n? (AA1) A maioria das gravidezes so gravidez indesejada, n? (MA2)

No fragmento abaixo, identificamos uma imagem idealizada da mulher e da maternidade, como se esta implicasse uma negao da sexualidade, imagem de pecado. Ou a idia de que a AIDS pertence ao universo masculino, e ao feminino somente no caso de mulheres promscuas (FILGUEIRAS, 2006): [...] porque por incrvel que parea so gestantes, mas aparece gestantes com vrias DSTs, n? (PA1). E o profissional surge como aquele que pretende incutir na mulher o seu papel de me:
[...] a gente tenta botar na cabecinha dela que ela tem que voltar para a escola, que ela tem que ser exemplo para o filho dela [...] sempre, sempre, na cabecinha dela, uma por uma, em cada atendimento, pondo o remedinho na mozinha dela. (MA6)

Esta viso pode apontar para a falta de reconhecimento do outro em seu ser diferente (BONET, 2003). Pensamos se assumir que a gravidez indesejada, indo mesmo contra valores ainda presentes nas camadas populares de valorizao da maternidade, no seja mais conseqncia do receio de serem criticadas pela irresponsabilidade de engravidarem quando no podem sustentar seus filhos. Um questionamento que nos ocorre por que algumas mulheres podem ter os filhos que desejarem e outras tm que se envergonhar e, s vezes, omitir sua gravidez para o profissional de sade: A agente [...] Levou at um susto que eu j tava esperando mais outro, de seis meses... [...] descobriu com minha irm que tinha falado! (G4). O profissional de sade, por ter sido formado em outros ambientes, ao intervir em situaes atravs da formulao de projetos, muitas vezes desconhece ou desconsidera os valores e as possibilidades das pessoas que atende. E, em relao me das camadas populares, possui imagem de que no possua um saber, e considerada vazia, passiva, inculta, ignorante e incompetente; por isto, precisa ser educada (CHAUI, 1987). Os contedos abordados nas atividades educativas tambm denotam preconceito e focalizao da ateno:
[...] a gente t sempre discutindo a questo de higiene..., cuidados com a criana, n? E o prprio cuidado com o corpo dessa gestante [...] estimular o pr-natal e o aleitamento materno. (EA2).

Alm da focalizao do atendimento no futuro do filho, identificamos aqui novamente a relao de autoridade, a prescrio, e desqualificao da gestante enquanto sujeito. A linguagem utilizada que recorre ao tem que, e utilizao de diminutivos pode estar retirando da cena a potncia que esta mulher tem para andar sua vida. Para imprimir direcionalidade ao repensar dessas prticas em direo integralidade, necessrio combatermos a medicalizao, a institucionalizao e a dependncia das pessoas, aumentando seu coeficiente de autonomia e autocuidado (CAMPOS, 2003). Entretanto, identificamos tambm situaes em que a gestante foi considerada como cidad, recebeu informaes relativas a seus direitos enquanto usuria do servio, inclusive no que se refere ao atendimento hospitalar, mesmo que no fossem plenamente cumpridos pelo Hospital. E existiu a responsabilizao, expressa na preocupao e ocupao com a gestante, colocando-se o trabalhador numa situao de abertura e cuidado: A doutora uma pessoa assim, extremamente disponvel [...]. O carinho que ela tem com essa gestante! (PC2).
Consideraes finais

A demanda da gestante por atendimento qualificado, acolhimento e respeito por sua pessoa, por escuta atenta, que a veja por detrs da barriga, que a reconhea como sujeito portador de desejos e frustraes, medos e aflies, mas tambm com possibilidade de contribuir para o pensar de uma prtica mais humanizada e responsvel, produtora de sade.
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A relao entre as gestantes e os profissionais de sade tem sido influenciada pelo modelo de ateno hegemnico, presente tambm no processo de formao nas escolas, e nas oportunidades de contato que tm, enquanto trabalhadores, com alunos e docentes. Talvez seja necessrio que a gesto tambm se interrogue: que tipos de relao tm mantido com os trabalhadores? No seriam as mesmas reproduzidas no encontro trabalhador-trabalhador e trabalhador-gestante? Como tm sido cuidados estes trabalhadores? Qual a lgica do pensar polticas e aes na tentativa de imprimir direcionalidade rede de servios? Qual a direcionalidade pretendida? Quo permevel tem sido ao controle social e ao pensar dos trabalhadores? E ao pensar das escolas? No podemos desconsiderar o fato de que o sistema de sade est produzindo e reproduzindo valores e crenas de um todo social no qual est inserido. Entretanto, este sistema feito por gente, que cuida de gente, e tem no cuidado a oportunidade de reencontrar sua humanidade. E, reencontrando-a, tornar-se potente para desconstruir lgicas perversas presentes no cotidiano dos servios, interrogandoas, causando estranheza, provocando sensaes e produzindo interrogaes de outros, contaminando procederes, imiscuindo um novo fazer na organizao das prticas, produzindo bons encontros.
Referncias
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Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado: experincia de trabalho e investigao na ateno a pacientes com cncer
SILVIA MARIA SANTIAGO 2 MARIA DA GRAA GARCIA ANDRADE
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A integralidade em sade, enquanto ateno ao conjunto das necessidades das pessoas (CECLIO, 2001), por si s um chamamento ao trabalho integrado em rede. As redes de sade, compostas por servios com composies tecnolgicas distintas e diferentes papis assistenciais, abrigam equipes profissionais cuidadoras que se relacionam com diferentes grupos da populao buscando parcerias possveis. Os servios de sade estabelecem relaes com outros servios de modo a configurar uma rede de sade, que tanto mais adequada ao enfrentamento dos problemas quanto mais se aproxima das necessidades das pessoas e do seu territrio. Uma rede de sade tem como imagem objetivo sustentar e apoiar as atividades das equipes, permitir a comunicao fcil e fluida entre profissionais e distintos servios que, por sua vez, devem apoiar e sustentar os pacientes nas trajetrias teraputicas, estabelecendo relaes comunicativas com usurios, famlias e redes sociais de suporte. Ao pensarmos uma linha de cuidado, fica claro que ela no se encontra isolada, mas tece uma rede em que os servios de sade ou estaes cuidadoras se constituem em ns de interseco que sustentam e, ao mesmo tempo, estabelecem conexes para dentro e para fora da rede. Ampliando a concepo de cuidado, reconhece-se cada
1 Professora Doutora no Departamento de Medicina Preventiva e Social / Faculdade de Cincias Mdicas/UNICAMP. Endereo eletrnico: santiago@fcm.unicamp.br. 2 Endereo eletrnico: mgraa@fcm.unicamp.br

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Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado

vez mais a importncia das redes sociais no apoio s trajetrias teraputicas dos pacientes, assumindo papel fundamental ao longo de cada percurso e para seu resultado (PESCOSOLIDO, 2006). Isso significa que as redes de sade, que so redes sociais, cumprem melhor seu papel quando se relacionam entre si, mas tambm com as outras redes sociais que fazem interface com o sistema de sade. As relaes que se estabelecem no interior ou entre as diferentes redes sociais envolvem atores que compartilham interesses em relao a uma poltica. As redes sociais pressupem relaes no-hierrquicas e que facilitam o movimento mais independente dos seus componentes, o compartilhamento de recursos e o entendimento de que a colaborao mtua pode levar ao alcance de objetivos comuns (FLEURY; OUVERNEY, 2007). As aes desenvolvidas atravs das redes sociais facilitam a organizao de um tipo de estrutura mais horizontal para a interao social, permitindo a convivncia na diversidade e abrindo espao para a pluralidade de pensamento. Um ponto forte das redes sociais a criao de uma cultura de informao que pode ser geradora de autonomia, ainda que tambm possa gerar crenas e roteiros de interao social preeestabelecidos. Com relao ao processo de adoecimento e cuidado, a cultura das redes sociais pode ser paroquial ou cosmopolita, pr ou antimedicina, e essas configuraes fazem com que elas assumam papel coadjuvante ou antagonista das aes desenvolvidas pela rede de sade. Como estruturas amplas e abstratas num contexto complexo, afetam indivduos, processos biolgicos, condies do trabalho em sade e uso das teraputicas e seus resultados (PESCOSOLIDO, 2006). Vale ressaltar que o mecanismo bsico de ao no interior das redes sociais o contato humano real, e suas diversas configuraes que do formato, densidade e amplitude de ao s mesmas. O modelo para o estudo das redes sociais proposto por Pescosolido (2006) e denominado Modelo de Redes Episdicas foi desenvolvido para auxiliar o entendimento do papel das redes sociais no apoio a pacientes com problemas de sade. O modelo destaca questes que envolvem o conhecimento da estrutura das redes sociais e os papis e relaes que os participantes desempenham. Prope fundamentalmente uma anlise do perfil dos indivduos alvo das aes das redes sociais e dos cuidadores em sade.
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Numa avaliao de estrutura das redes, destaca o sistema de suporte social e o prprio sistema de sade. As informaes focadas segundo o Modelo de Redes Episdicas so as que se seguem:
Contedo social ou episdio base para o indivduo

Condio social do indivduo: gnero, idade, grau de instruo, status de trabalho atual, estado civil, renda, ocupao. Estado de sade atual: histria pregressa de doena, estilo de vida, seguro sade. Caractersticas da doena atual: severidade, visibilidade, durao, aguda/crnica, tipo de servio de sade que utiliza, acesso e financiamento.
Sistema de suporte social

Estrutura da rede: tamanho, densidade, durao, reciprocidade, fora dos laos que estabelece, multiplicidade. Contedo da rede: crenas e atitudes relacionadas sade-doena, aos profissionais de sade e ao sistema de sade. Funes da rede: informao, aconselhamento, regulao, suporte material ou emocional ou ambos, suporte prtico ou material.
Caractersticas do cuidador em sade

Entradas-chave: o papel da doena, o papel do paciente, o papel da doena crnica, o papel da incapacidade e da morte. Sadas chave: pela doena, pelo cuidado terminal, atravs da recuperao, atravs da morte. Seqncia e cuidado oportuno: conformao das equipes de sade, ordenao das consultas, atrasos e espaos entre consultas, grau e amplitude de submisso.
O sistema de sade

Estrutura da rede de servios: tamanho, densidade, durao, reciprocidade, vnculos que estabelece, multiplicidade. Contedo dos tratamentos da rede: eficcia, capacidade diagnstica e tecnolgica, modalidades de tratamento, cultura dos profissionais de sade em relao aos pacientes, comunidade ou territrio, aos servios de sade.
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Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado

Funes da Rede de Sade: informao, aconselhamento, regulao, suporte clnico e/ou emocional, suporte material ou prtico. O conjunto de indicadores proposto pela autora extenso, alguns de coleta difcil, mas oferecem um panorama ampliado de estrutura das redes, como se processam as atividades e os resultados que vm sendo alcanados. A avaliao proposta, com seu conjunto de indicadores, utiliza metodologia principalmente qualitativa, com o referencial das cincias sociais. Metodologias complexas, em especial a da pesquisa avaliativa, que prope a coleta sistemtica de informaes e diferentes olhares para um objeto, ajudam no entendimento de estruturas sociais de grande porte e com interfaces com diferentes setores, agregando uma gama enorme de atores e com diferentes interesses. No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) constitui-se numa grande rede social, conformado por inmeras redes menores, que apresentam limitaes na comunicao interna e externa e na capacidade de apoiar e sustentar gestores e profissionais de sade em suas atividades especficas e na relao com o contexto social e cultural. Por suas caractersticas, o SUS precisa avanar enquanto rede social, reconhecendo a existncia de uma teia humana de equipes e profissionais responsveis pelo cuidar em sade que tambm necessita de apoio e cuidado. As aes de educao permanente em sade consideram essa exigncia, mas ainda tm amplitude limitada para o tamanho e complexidade da tarefa. Desenvolver aes cuidadoras traz consigo a necessidade de relaes de vnculo e de confiana entre os indivduos, entre os servios e na rede como um todo. A poltica de humanizao do Ministrio da Sade tenta corrigir as inmeras distores observadas nos servios de sade, tanto na relao trabalhador-usurio, como entre os trabalhadores e desses com os gestores da sade.
Rede de cuidados a pacientes com cncer Projeto OncoRede

As redes de cuidados progressivos sade so dispositivos da ateno integral que pressupem a oportunidade da ateno, a resoluo dos problemas de sade com toda a tecnologia disponvel e necessria a cada caso, processos de gesto que permitam o trabalho
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integrado das diferentes estaes cuidadoras, o controle social desses processos, a possibilidade do desenvolvimento de profissionais em campo e a produo de conhecimento. Assim estruturadas, as redes de sade se organizam e funcionam de forma horizontal, sem hierarquia entre os servios, mas dando populao acesso a toda a tecnologia disponvel. Nesta perspectiva, vem sendo desenvolvida experincia de construo de uma rede de cuidados a pacientes com cncer numa regio que, como inmeras outras do pas, carece de servios especializados para atendimento oncolgico. O SUS brasileiro avanou na direo da universalidade, porm a integralidade e eqidade persistem como desafios para gestores e profissionais de sade. Algumas situaes de adoecimento, como o cncer, expem a complexidade do universo de necessidades dos pacientes e famlias, tanto de natureza clnica e psicolgica, como socioeconmica e cultural. A ateno oncolgica no Brasil tem priorizado os hospitais especializados, no utilizando as potencialidades dos sistemas locais para as aes de preveno, diagnstico precoce, acompanhamento dos casos e cuidados paliativos. Na regio Leste Paulista, com 90 municpios, so poucas as cidades que podem oferecer populao todos os cuidados de diferentes complexidades necessrios para garantir a ateno integral sade. Porm, contando com a rede bsica existente e organizando o atendimento especializado em microrregies, para os casos de mdia complexidade, o SUS pode desempenhar seu papel no nvel regional de forma includente e humanizada. Desde julho de 2004, a Universidade Estadual de Campinas, com a colaborao das regionais de sade e dos municpios, tem desenvolvido papel indutor da discusso sobre a constituio de uma rede integrada de ateno a pacientes com cncer, envolvendo gestores regionais e municipais de sade e os servios especializados. O levantamento dos servios que atendem pacientes oncolgicos na regio que envolve as Regionais de Sade de Campinas, Piracicaba e So Joo da Boa Vista - mostrou uma situao preocupante, sobretudo na regio de So Joo da Boa Vista, que no conta com Centro ou Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (CACON ou UNACON), fazendo com que pacientes e familiares perambulem para conseguir acesso a diagnstico e tratamentos, j que a poltica
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Silvia Maria Santiago e Maria da Graa Garcia Andrade

Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado

nacional de ateno oncolgica centra o cuidado nos servios especializados. Diante do problema crnico de dificuldade de acesso rede de alta complexidade, tornou-se premente repensar os servios de sade quanto a seu papel no cuidado a pacientes com cncer, relao que estabelecem entre si e possvel configurao de uma rede de cuidados progressivos em oncologia. A implantao de uma rede de cuidados nesta rea complexa, muito tensionada pela relao pblico-privado e tem demandado inmeras aes e esforos de planejamento e gesto conjunta das diferentes esferas de governo, bem como a participao de instituies formadoras e das redes sociais presentes no territrio. O Projeto OncoRede vem criando espaos de negociao, identificando as diferentes redes sociais, buscando a organizao dos municpios em microrregies ao redor de problemas e interesses comuns, com foco nas necessidades de pacientes e famlias. A regio de So Joo da Boa Vista, onde se centraram os esforos em virtude da carncia de servios para ateno a pacientes com cncer e da dificuldade de acesso a diagnstico e tratamento, compe-se de 20 municpios e aproximadamente 800 mil habitantes. No ano de 2006 estavam previstos mais de 2.500 novos casos de cncer, sendo 1.211 dos tumores prevalentes (pulmo, mama, genital feminino, prstata, estmago e colorretal). A proposta da OncoRede tem como motivaes centrais a ampliao do acesso aos servios, a eqidade e a integralidade da ateno ao paciente com cncer e, para isso, considera que as necessidades de sade de pacientes e famlias, que se manifestam em diferentes pontos do sistema de sade, devem orientar a organizao da ateno. Isso implica valorizao e qualificao profissional e incorporao tecnolgica, ao lado do estabelecimento de relaes solidrias entre os diferentes pontos da rede de cuidados, envolvendo gestores, profissionais de sade, outras redes sociais, alm dos pacientes e suas famlias. estratgica a ampliao da comunicao entre os profissionais de sade das diferentes instituies que compem a rede, aumentando a responsabilizao pelos pacientes e favorecendo o trabalho multiprofissional. O trabalho de implantao da OncoRede tem-se desenvolvido atravs dos seguintes eixos: implementao do acesso e qualificao
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assistencial; implantao da gesto em rede da ateno integral em oncologia; qualificao dos profissionais de sade e gestores.
I. Implementao do acesso e qualificao assistencial da rede local de sade o papel da ateno bsica

A ampliao do acesso a diagnstico e ao cuidado integral constitui-se num desafio importante. A ateno bsica, atravs do modelo de Sade da Famlia, tem um papel estratgico para o acesso ao diagnstico precoce, podendo influenciar na histria da doena. Alm disso, tem importncia no acompanhamento dos pacientes em tratamento nos CACONs, assim como na fase de cuidados paliativos. A gesto do cuidado aos pacientes com cncer outra forma de humanizar e qualificar a ateno, pela possibilidade de identificar as necessidades dos pacientes e famlias e, tambm, as facilidades e dificuldades encontradas por eles ao longo do tratamento e seguimento da doena. As equipes municipais de gesto do cuidado, que facilitam o percurso do paciente ao longo da linha de cuidado, necessitam de uma integrao efetiva, interpessoal e solidria com as equipes dos servios especializados. No momento atual de dificuldade de acesso dos pacientes ateno especializada, gerando diagnsticos tardios, uma demanda especialmente presente da oferta de cuidados paliativos a pacientes sem proposta teraputica. Isso exige suporte e capacitao dos profissionais, e criao de estrutura nos municpios para que essa ateno seja humanizada e qualificada, de carter multiprofissional e que otimize o uso dos recursos locais. O desenho da rede envolve o credenciamento de uma UNACON na regio, que assumir as tarefas de diagnstico, tratamento e seguimento dos pacientes com tumores prevalentes, com as demais neoplasias malignas sendo referidas para o CACON de Referncia da UNICAMP.
II. Implantao da gesto em rede da ateno integral em oncologia

Implantar a gesto em rede da ateno oncolgica numa regio exige buscar a sustentabilidade das atividades da OncoRede nas diferentes conjunturas e o desenvolvimento de canais de comunicao entre os diferentes pontos do sistema. Isso significa a parATELI DO CUIDADO 249

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Redes sociais, rede de sade e integralidade do cuidado

ticipao colegiada dos diversos gestores implicados dos servios bsicos, secundrios e de alta complexidade, e das esferas regional, estadual e federal -, dos representantes dos profissionais de sade e dos usurios. fundamental a avaliao do acesso, da integralidade da ateno e da gesto em rede, envolvendo avaliar a qualidade alcanada, os custos dos diferentes pontos da rede e do seu conjunto, os canais de comunicao implementados e a participao dos diferentes segmentos.
III. Qualificao de profissionais de sade e gestores

Envolve o desenvolvimento de atividades de educao permanente, com capacitaes construdas a partir da realidade das redes locais de sade, com o propsito de qualificar a ateno, humaniz-la e preparar os profissionais de sade dos diferentes nveis assistenciais para o trabalho compartilhado, atravs de canais de comunicao formais e interpessoais facilitadores da conduo de casos clnicos e demais problemas da rede. Com relao ao trabalho em rede, reconhece nos territrios a presena das redes sociais de apoio aos pacientes com cncer e famlias para o estabelecimento de colaborao na ateno das necessidades identificadas.
A pesquisa avaliativa integrada s atividades da OncoRede

O desenvolvimento de indicadores de avaliao tem se orientado para uma avaliao de processo que considera os objetivos gerais e inicias da rede, numa proposta de Modelo Modificado de Redes Episdicas proposto por Pescosolido (2006). Os indicadores utilizados so: 1 Contexto de implantao da OncoRede; 2 Capacidade assistencial instalada na regio de estudo, caracterizando parte da estrutura; 3 Constituio e capacitao de equipes municipais de gesto do cuidado; 4 Implantao de sistema de informao; 5 Desenvolvimento de canais de comunicao entre os servios; 6 Desenvolvimento de atividades de Educao Permanente na regio como forma de apoiar os profissionais de sade em suas aes e de criar canais de comunicao com os servios especializados.
Os resultados preliminares Contexto de implantao do projeto

A pesquisa avaliativa desenvolvida no mbito do Projeto OncoRede tem carter formativo, com equipe de avaliao de composio mista, com a presena de pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas e profissionais de sade da regio onde se desenvolve o projeto. Como o objetivo maior das avaliaes, essa tambm tem orientado a gesto da OncoRede e, por ser formativa, tem ajudado a corrigir os rumos e afinar os objetivos da rede de acordo com as necessidades identificadas (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK, 2005). A pesquisa avaliativa pretende ampliar a compreenso do processo de implantao da OncoRede, de forma a identificar os pontos fortes e as debilidades que podem comprometer seu desenvolvimento. No momento atual, objetiva auxiliar a gesto da rede e capacitar um nmero cada vez maior de participantes para a atividade avaliativa (MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005).

Encontrou-se na regio de desenvolvimento do projeto vontade poltica da maioria dos gestores municipais, dos profissionais de sade e de redes sociais de apoio a pacientes com cncer e famlias. Os profissionais de sade, ao contrrio do que se pensou inicialmente, no demonstraram resistncia para o trabalho com pacientes com cncer, pelo reconhecimento da necessidade desses pacientes e pelo apoio das atividades de educao permanente desenvolvidas pela universidade, com a perspectiva do desenvolvimento das redes de comunicao. Foi identificada a oposio de grupos privados e de gestores da sade ligados a eles, pois a rede proposta refora as redes pblicas locais, cria maior autonomia da gesto municipal para o enfrentamento do problema e amplia a regulao da relao pblico-privado. Outro entrave identificado inicialmente foi a ausncia de apoio da gesto estadual da sade, principalmente em relao a recursos e propostas de gesto da rede. Isto tem se modificado nos ltimos meses com uma presena mais freqente do gestor estadual nas discusses sobre a rede, contribuindo com a regulao das atividades.

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Capacidade assistencial instalada

Dos oito municpios que participam da fase inicial da OncoRede, seis apresentavam Gesto Plena da Ateno Bsica e dois com Gesto Plena do Sistema Municipal. A microrregio conta com sete hospitais gerais, com 434 leitos SUS e boa disponibilidade de recursos diagnsticos laboratoriais e de imagem. Todos os municpios contam com profissionais das diversas reas da sade compondo equipes multiprofissionais, e especialistas aptos para cuidar dos tumores prevalentes da regio. Porm, a maioria concordava que seria importante a discusso de protocolos de cuidado com o Centro de Referncia da UNICAMP e at, eventualmente, estgios cirrgicos e de procedimentos nos servios especializados.
Gesto do cuidado

Foram constitudas equipes de gesto do cuidado nos oito municpios que compem a microrregio, com um nmero de trs a seis profissionais. Em geral composta por mdico, enfermeira e assistente social ou psiclogo. Foram realizadas capacitaes modulares pela Unicamp para 78 profissionais das diversas reas da rede bsica e de hospitais gerais na prpria microrregio.
Sistema de Informao

sobre os pacientes com cncer dos servios especializados. Estes em geral no contam com canais de comunicao que disponibilizam informaes para outros pontos da rede de sade. A comunicao entre os servios tem melhorado de forma considervel com a identificao de profissionais de referncia nos CACONs, para superar as vias meramente burocrticas e garantir relaes de confiana entre os servios A avaliao vem mostrando a possibilidade de se realizar ateno qualificada e humanizada, voltada para as necessidades dos pacientes com cncer, a partir da articulao de uma rede de cuidados, de forma a garantir o direito sade, a eqidade e a integralidade da ateno. Observa-se, ainda, que a valorizao do profissional de sade para as atividades do cuidar valoriza o cuidado e o paciente, tornando a experincia da doena mais partilhada e oportunidade do desenvolvimento de vnculos significativos.
Referncias
AYRES, J. R. C. M. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. InterfaceComunicao, Sade, Educao, v.8, n.14, p.73-92, set. 2003-fev. 2004. CECLIO, L. C. O. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 2001. FLEURY, S.; OUVERNEY, A. M. Gesto de redes. A estratgia de regionalizao da poltica de sade. Rio de Janeiro: FGV, 2007. MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. PESCOSOLIDO, B. A. Of pride and prejudice: The role of sociology and social networks in integrating the health sciences. Journal of Health and Social Behavior, v. 47 (September), p. 189-208, 2006. WORTHEN, B. R.; SANDERS, J. R.; FITZPATRICK, J. L. Avaliao de programas: concepes e prticas. So Paulo: EdUSP, 2004, p. 33-58.

Dos oito, sete municpios implantaram a identificao dos pacientes, conhecendo diagnstico, servios utilizados, tempos e fluxos de tratamento, identificao das necessidades clnicas e psicossociais, permitindo monitorar o tratamento e o seguimento dos pacientes com cncer da regio.
Comunicao

Tem sido adequada a comunicao com os gestores e com as redes sociais de apoio aos pacientes e famlias. Apresenta-se um esboo de um colegiado gestor regional representado pelo consrcio de 16 municpios que j existe h mais de 20 anos e tem resultado na cooperao entre os municpios para a gesto de projetos da rea da sade, como a de um hospital regional estadual. Observam-se dificuldades para os servios locais obterem informaes

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A construo do ser mdico e a morte: significados e implicaes para a humanizao do cuidado


GERGIA SIBELE NOGUEIRA DA SILVA 2 JOS RICARDO DE CARVALHO MESQUITA AYRES
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Nem tudo que escrevo resulta numa realizao, resulta mais numa tentativa. O que tambm um prazer. Pois nem em tudo eu quero pegar. s vezes eu quero apenas tocar. Depois o que toco s vezes floresce e os outros podem pegar com as duas mos. Clarice Lispector

Introduzindo

Este escrito pretende tocar de forma panormica em algumas das muitas reflexes sinalizadas ao trmino de uma tese que se props a dialogar sobre o lugar da morte no processo de construo do ser mdico com estudantes e residentes de medicina. O modo como a morte (ou a ausncia dela) na formao mdica pode ser considerada indicador da no ateno dada ao tema do cuidado integral est presente nessas linhas por meio das vozes, silncios e entreditos dos filhos de Esculpio. Afinal, conhecido o fato de que a formao mdica tem-se preocupado ativamente com os novos, eficazes e elaborados procedimentos tcnicos de manuteno da vida humana. Contudo, no que diz respeito ao enfrentamento da situao de sofrimento existencial do paciente que se encontra nos limites entre a vida e a morte, parece faltar a devida orientao ao estudante de medicina e ao mdico. Muitas vezes, este se afasta, se sente falho e frustrado
Professora adjunta, Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN/ Departamento de Psicologia. Endereo eletrnico: gsibele@uol.com.br 2 Professor titular; livre-docente, Universidade de So Paulo USP/Departamento de Medicina Preventiva.
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diante da sua ocorrncia. Tal reao compreensvel, tendo em vista que, dentro da nfase tecnocientificista, volta-se o foco para o estudo do agente/doena, remdio/cura, e a morte simboliza apenas o fracasso. (FALCO; LINO, 2004). Com o predomnio, na medicina, de uma racionalidade tecnolgica e instrumental, tivemos a desvalorizao da relao mdico-paciente como recurso teraputico. Talvez se deva esse fato atual crise das relaes da sociedade com a medicina. Categorias como sofrimento, sade, vida, cura e morte encontram-se ainda hoje pouco trabalhadas no exerccio mdico (CAMARGO JR, 1992; LUZ, 1988). Ayres (2002), por sua vez, adverte para a necessidade de se examinar o significado do lugar destacado e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na prtica mdica. Defende que esse lugar deve ser articulado ao cuidar, servindo a este ao invs de distanciar-se dele no saber-fazer mdico. A conceituao proposta pelo referido autor esclarece nossa motivao em adot-la: Cuidado como designao de uma ateno sade imediatamente interessada no sentido existencial da experincia do adoecimento, fsico ou mental, e, por conseguinte, tambm das prticas de promoo, proteo ou recuperao da sade (AYRES, 2004, p. 22). Acrescentaramos, tambm, a ateno existencial s prticas relacionadas ao acompanhamento do processo de morte de pacientes. So inegveis os benefcios da medicina tecnocientfica, mas, unilateralizada como recurso diagnstico e teraputico, ela pode ficar mutilada. A evitao do contato humano elimina o reconhecimento do sofrer do outro atravs da palavra. A dor medida, medicada, mas no reconhecida em seu significado, pois a palavra fica reduzida a meras informaes na anamnese. Diante de um cenrio assim, radicaliza-se o distanciamento e a desumanizao da prtica mdica; nega-se a possibilidade de uma ateno integral no processo sadedoena e morte. Por sua vez, humanizar entendido aqui como garantir palavra sua dignidade tica, ou seja, possibilitar que o sofrimento a dor e o prazer possam ser expressos pelos sujeitos em palavras e reconhecidos pelo outro (DESLANDES, 2004). oportuno ressaltar que as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina, homologadas pelo Conselho
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Nacional de Educao / Cmara de Educao Superior / Resoluo CNE/CES n 4, de 7 de novembro de 2001, oficializaram o acompanhamento do processo de morte como uma habilidade a ser desenvolvida no ensino mdico. Temos no artigo 5: A formao do mdico tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exerccio das seguintes competncias e habilidades especficas. Com destaque no Item XIII: atuar na proteo e na promoo da sade e na preveno de doenas, bem como no tratamento e reabilitao dos problemas de sade e acompanhamento do processo de morte. A reflexo sobre os diferentes aspectos envolvidos no ensino da morte no mbito da formao mdica e de outros profissionais de sade tem sido estimulada por alguns autores, como Concone (1983), Howells (1986), Boemer (1989), Klafke (1991), Rappaport (1993), Zaidhaft (1990), Viana e Piccelli (1998), Rosa (1999); Lino (2003); Kovcs (1992, 2003); Falco e Lino (2004). Contudo, inegvel que as escolas mdicas ainda enfrentam dificuldades para assumir o compromisso educacional com essa temtica. Por sua vez, temos nas palavras de Gadamer (1993, p. 95) explicitada parte das inquietudes presentes nos ditos e no ditos para a construo deste texto. Indagamos junto com ele: Como possvel que nos aproximemos com a distncia do simples olhar, de coisas que na prtica, nos queimam os dedos, como, por exemplo, a doena e a morte? Esclarecemos que, ao se referir distncia do simples olhar, o autor nos remete distncia do to-somente contemplar terico; e no simplicidade contida num olhar humano, capaz por ele mesmo, de aproximar. Partimos do pressuposto de que compreender a relao do estudante de medicina com a morte em sua formao pode nos ensinar sobre a relao mdico-paciente, para alm das relaes com pacientes terminais, e de que a possibilidade de fazermos outro percurso passa tambm pela clareza em torno do caminho percorrido.
Caminho da investigao

Este estudo foi resultado do projeto de doutoramento da autora realizado na FMUSP, tendo sido aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da FMUSP (CAPPesq), em cumprimento Resoluo n. 196/96 do
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Conselho Nacional de Sade. Foi realizada pesquisa qualitativa com estudantes de medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), escolhidos entre todos os perodos de formao (do primeiro ano residncia mdica). A escolha pela variao por perodos entre os estudantes atendeu ao intuito de percorrer vrias etapas da formao, com objetivo de observar possveis permanncias, alteraes ou discrepncias das representaes em torno do ser mdico e da morte, podendo identificar as motivaes e justificativas para possveis mudanas, bem como os sentimentos envolvidos. O convite aos alunos foi feito, em parte, por intermdio de alguns professores que em sala de aula divulgavam a proposta da pesquisa. Outros convites foram realizados por contatos pessoais da pesquisadora. O convite feito no boca a boca pelos alunos foi o que deu origem procura maior. interessante registrar que grande parte dos entrevistados (nove) no sabia que a pesquisa abordava tambm a questo da morte, fato no mencionado pelos autores dos convites (professores e alunos que j haviam feito entrevista), com exceo da prpria pesquisadora. O argumento utilizado foi de que, se os alunos soubessem que abordariam o tema da morte, talvez no tivessem interesse em participar. Tal fato no consistiu numa estratgia adotada previamente; solicitvamos que o convite fosse dirigido tambm a alunos que a princpio no tivessem interesse declarado na temtica. Talvez por isso, sem nenhum acordo, os autores dos convites deixaram de mencionar a questo da morte, tentando garantir a presena dos que no demonstravam interesse na temtica. Para a produo das narrativas foram combinadas duas estratgias tecno-metodolgicas: entrevistas em profundidade com roteiro e oficinas com utilizao de cenas objetivando maior profundidade e segurana na anlise interpretativa (KVALE,1996; MINAYO, 2002, PAIVA, 2005). Sobre o uso de cenas, Paiva (2005) explica que so ferramentas para conscientizao, ao, inveno e circulao de repertrios discursivos (e no-discursivos) de grupos e indivduos, que podem resultar em mobilizao individual e social para promoo da sade. Ao argumentar sobre sua utilizao como recurso para pesquisa, ressalta que a anlise de narrativas dos participantes atravs da cena
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oferece um testemunho da experincia nas prprias palavras do sujeito (PAIVA, 2005 p. 5); neste caso, sob o calor do acontecimento, sem grandes elaboraes racionais, a qual altamente relevante para as abordagens de pesquisa qualitativa. No mbito deste trabalho, utilizamos cenas imaginadas, depois descritas no papel, e relatadas no grupo. Trata-se de uma metodologia co-construtivista que possibilita insights de novos repertrios, a partir de uma experincia antecipada, por meio de dramatizaes e visualizaes (com relato verbal e escrito posterior a cena). No total foram 19 entrevistados (8 homens e 11 mulheres), dos quais dez participaram das oficinas. Realizamos trs oficinas, dividindo os grupos por agrupamento de perodos prximos: Grupo 1: alunos dos 1, 2 e 3 anos; Grupo 2: alunos dos 4, 5 e 6 anos e Grupo 3: residentes. Todas as atividades foram gravadas com anuncia dos entrevistados, e para garantir o carter sigiloso das informaes, os depoimentos foram codificados com nomes fictcios. A base filosfica do trabalho de produo e interpretao das narrativas foi constituda pela Ontologia Existencial, a Hermenutica Filosfica e a Teoria da Ao Comunicativa buscando dar inteligibilidade, nos contextos de formao mdica, tarefa da linguagem, por ser esta reguladora das aes humanas e das relaes sociais. A compreenso assumiu, aqui, centralidade na atitude de investigao. O processo interpretativo, por sua vez, obedeceu regra hermenutica, segundo a qual devemos compreender o todo a partir da parte e a parte com base no todo. Foi operacionalizado por meio de leituras exaustivas e repetidas, que visa a ampliar a unidade do sentido pela concordncia de todas as partes singulares com a totalidade compreensiva (GADAMER, 2002). Para Habermas, a dimenso da linguagem privilegiada a das relaes comunicativas entre os sujeitos, que usam a linguagem para se referirem ao mundo e tomar parte dele ou seja, a dimenso pragmtica da linguagem, no o uso das sentenas como uma representao da realidade na nomeao dos objetos e estado de coisas (ARAGO, 2002). Portanto, buscvamos em nossa pesquisa identificar e interpretar as pretenses e condies de validade dos discursos que permeiam os valores, as concepes (esfera normativa o que
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correto), suas verdades acerca do ensino mdico (verdades aceitas o que entendido como verdade) e o plano de autenticidade das interaes estabelecidas, a sua subjetividade (as expresses subjetivas). Nas palavras de Minayo (2002, p. 85): A compreenso s se transforma em uma tarefa quando h algum transtorno no entendimento, um estranhamento que se concretiza numa pergunta. Em que medida as conseqncias da construo do ser mdico e sua relao com a morte, desenvolvidas na formao mdica, interferem na prtica mdica, em seu distanciamento da dimenso do cuidado? Falamos com os estudantes de medicina sobre essa questo, buscando construir com eles/elas as respostas para nosso estranhamento.
Dialogando com os resultados O ser mdico e a morte: a busca da humanizao

No primeiro momento desse dilogo o horizonte normativo os interesses, as auto-exigncias dos estudantes e residentes de medicina consistem em ser um bom mdico, entendido como bom tcnico e humano na doena e na morte. O mdico desejado ou idealizado pelos estudantes / residentes desta pesquisa apresenta os seguintes atributos: conhecimento tcnico e conhecimento humanstico, que por sua vez implica desenvolver disposies ou habilidades humansticas, competncias comunicativas, e uma boa relao mdico-paciente. A valorizao do conhecimento tcnico compartilhada por todos, mas o desejo de uma medicina humanizada parece no encontrar no processo ensino-aprendizagem uma prtica hegemnica. A fala a seguir exemplifica essa questo:
No todo mundo que pensa nesse lado humano, a maioria ta preocupada em ensinar e os alunos em aprender as tcnicas, e importante mesmo o que cura, n? Claro que preciso os dois, mas tem que saber o mundo da tcnica. Ideal juntar a medicina com esse lado humano, o currculo novo ta tentando. Mas ainda muito pregao e pouca prtica. [Fragmento de entrevista Carmen, 5ano/ 9 perodo].

realizao desses desejos encontra suas tenses ao se deparar com as incompatibilidades do modelo de ensino em que esto inseridos, tornando sua viso mais realista. A partir do terceiro e quarto anos, apesar de manterem a imagem de uma prtica humanizada, eles passam a questionar a dinmica do processo de formao, evidenciando a cada ano que passa um desencanto com o processo vivenciado, em relao ao alcance global de suas metas. Os resultados de Batista e Dini (2004) divergem um pouco dos nossos em relao a esse desencanto. A autora afirma que apenas a partir do quinto ano detectou esses aspectos. Nos nossos achados, surge bem antes, aliado esperana de que a proposta do currculo novo saia da pregao para a ao. Embora inseridos num contexto cultural que interdita o tema da morte e do morrer, os estudantes e residentes demonstram sensibilidade e desejo de participarem de uma possvel rehumanizao3 do processo de morte nas instituies de sade. Ao abordarem as concepes dos estudantes/residentes sobre o enfrentamento do processo de morte de um paciente, citam vrios papis a serem desempenhados. Evitar a chegada da morte (1) foi o papel citado por quase todos os estudantes de todos os perodos. Apenas os alunos do internato (5 e 6 anos) no se referiram a esse aspecto, abordando diretamente outros papis diante da possibilidade iminente da morte do paciente. Talvez isso se deva ao fato de eles acompanharem com mais freqncia a morte de pacientes. Apesar de a maioria se considerar responsvel pela cura do paciente, de assumir o papel de evitar a chegada da morte, os estudantes/residentes tambm reconhecem, como parte do seu ofcio, oferecer cuidados fsicos e emocionais ao paciente diante da morte. A procura por uma abordagem integral do paciente fica explicitada atravs dos outros papis citados. So eles: Promover qualidade de morte (2) , Estabelecer comunicao qualificada com o paciente e a famlia (3), Ficar at o fim
3 A re-humanizao do processo de morrer definida por Kovcs (2003, p. 102) como uma possibilidade de reaproximao da morte pelas pessoas, que voltam a se tornar o centro da ao no momento mais significativo da vida o da prpria morte.

Ser um bom mdico, compreendido como bom tcnico e humano, a expectativa de todos os alunos investigados, independentemente do perodo. No entanto, percebe-se que a idealizao quanto
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- conseguir acompanhar o paciente at sua morte (4), e Seguir a rotina - ter equilbrio emocional para continuar a rotina de trabalho aps a morte de um paciente (5). So papis que demandam cuidados com pessoas e no apenas com corpos ou rgos doentes. Demanda o exerccio de uma medicina humana que seja capaz de relacionar tais cuidados no s em situaes de morte, e entender a morte no como um fracasso das instituies e dos mdicos, como comumente considerado pela medicina biomdica. Implica construir meios para ampliar os horizontes dessa racionalidade instrumental. Vejamos os depoimentos:
Tem relatos de mdicos que esto acompanhando o estado final mesmo, quando o paciente t nos ltimos dias, ele no faz mais aquela visita diria , e a gente no pode condenar o mdico por isso, n? Vai depender da capacidade emocional de cada um, muitos mdicos no tem condies, infelizmente n? Mas o ideal seria que o mdico tivesse condies de se t acompanhando aquele paciente, acompanh-lo at o final, pra que o paciente possa ter seus ltimos dias com tranqilidade, conforto, ser bem acompanhado, estar junto,sabe? Eu quero conseguir! [Fragmento de entrevista Carmen, 5ano/9 perodo].

O ser mdico e a morte: a iniciao mdica na distncia do simples olhar

A ilustrao acima retrata um fato abordado por vrios autores (CASSORLA, 1991; KAFKLE, 1991; KOVCS, 1991, 1996; BOEMER, 1991, 1996), que afirmam que, diante de um paciente terminal, ocorre aumento de cuidados tcnicos e diminuio de contatos humanos, inclusive visitas mdicas. Esse o locus em que esto inseridos nossos entrevistados, transitando entre a firmeza de um horizonte normativo que expressa na primeira pessoa: eu quero continuar com o modelo que eu acho certo e estar junto do meu paciente para curar ou para ajud-lo a morrer com qualidade (fragmento de entrevista Felipe, 4ano/8 perodo), e a relativizao desse mesmo horizonte, fabricada no dia-a-dia de sua formao e relatada indiretamente, em terceira pessoa: no culpa do mdico se ele no tem condies de estar perto de um paciente terminal (fragmento de entrevista Carmem, 5 ano/9 perodo).

No segundo momento o plano da pretenso da verdade dos discursos a aceitao ou no de proposies, das orientaes recebidas, nos indicar o ritual de iniciao da racionalidade mdica. Fato que, em nossa cultura ocidental contempornea, a morte e o falar sobre ela, de indesejados e temidos, so tambm banalizados e interditados. E na medicina, se a morte uma constante no trabalho mdico, se eles so obrigados ao seu convvio (ou optam por ele), como os cursos de graduao preparam seus alunos para lidar com a questo da morte? Como o tema da morte abordado no curso de medicina da UFRN? Os estudantes e residentes entrevistados evidenciam os poucos e pontuais espaos para o ensino da morte em sua formao. Despreparo constatado em estudos tanto no Brasil (VIANNA; PICCELLI, 1988; ZAIDAFHT, 1990; FALCO; LINO, 1990, 2004), como no exterior (BUSS et al., 1998), demonstrando que os estudantes de medicina percebem a carncia de oportunidades no curso mdico para o preparo e o treinamento em lidar com a morte. A fala da aluna aponta a urgente necessidade de operacionalizao dessa demanda:
Como que voc vai aprender a lidar com o paciente que vai morrer? J quando ele est em estado terminal? S lidando, no diaa-dia, errando, chorando quando ele morre, se descabelando nas primeiras vezes, mas infelizmente assim. muito solitrio, no pra ser assim. Se tiver sorte de acompanhar algum professor que saiba lidar (pequena pausa), mas a gente nem tem com quem conversar sobre tudo isso Tem que falar na morte, tem que ensinar a gente a lidar. No sei se voc j notou, mas a gente nem diz essa palavra, diz bito, alta celestial, xito letal. [Fragmento de entrevista Simone, 6ano/12 perodo].

Se, por um lado, constatamos um quase silncio em torno do lidar com a morte e o morrer ao longo da formao mdica, por outro possvel identificar as disciplinas de carter humanista sendo eleitas como responsveis para promover o ensino do tema, para promover as mudanas atitudinais nesse processo, j to im-

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pregnado por uma viso biolgica e tecnicista do adoecimento. Disciplinas que, segundo Souza (2001), convive com o permanente desafio de manter em tenso o saber sobre a doena e o saber sobre a relao com o doente. Entretanto, se todo comportamento uma comunicao (WATZSLAWICK, 1967) as atitudes, os valores, as formas de lidar com a morte no dia-a-dia da prtica mdica sero sempre ensinadas mesmo no silncio de um saber-fazer, dentro de uma concepo desejada ou no. A morte no nominada (bito, alta celestial) j comunica por si s uma recusa em lidar com ela, a tentativa de esquecer que ela existe, representando uma recusa da dimenso intersubjetiva no cotidiano do ser mdico que desponta em idiossincrasias da linguagem. fato que o incio da construo da racionalidade mdica tecnocientfica, ocorre nas aulas de Anatomia. A morte biolgica abre-lhes as portas investigao cientfica, revela que a verdade da doena deve ser buscada na intimidade dos tecidos mortos (FOUCAULT, 1987), sem voz, identidade, sem contato humano, ou melhor, buscando despir-se deste por meio da evitao de qualquer sinal de humanidade do cadver, ou do prprio estudante (ao insinuar revelar seus sentimentos). Comea nesse momento o processo de expropriao dos sentimentos, de negao de aspectos existenciais e simblicos da morte. O distanciamento da subjetividade a estratgia adotada para se obter o conhecimento objetivo, claro, exato, apregoado por um tipo de saber cientfico que construiu seus pilares em cima da ciso sujeito-objeto. O vnculo com a humanidade deve ser rompido, sob o argumento de evitar identificaes e possveis sofrimentos. Por isso, pequenos sinais no cadver que possam insinuar elementos de identidade so evitados para no dificultar o trabalho do aluno. Afinal, nossa imagem aparece espelhada naquilo que vemos. Aqui tambm comea a invisibilidade em relao a um possvel sofrimento existencial do estudante. Observemos as falas dos estudantes:
Ningum tem a reao na hora, pelo menos tenta disfarar, no pega bem porque voc aluno de medicina, tem que agentar. Mas a alm desse momento, quando voc disseca o dorso, passou o estresse... At que voc tem que virar o cadver [...] A

outro estresse, cad que eu conseguia dissecar o cadver olhando pra cara dele? Uma angstia...eu no consigo... Eu passei uma semana eu acho, botando um pano no rosto do cadver, pra conseguir dissecar o abdmen. At que voc com o tempo vai se adaptando... no pode ficar a vida inteira cobrindo o cadver. [Fragmento de entrevista Ceclia, 5 ano/10 perodo].

possvel inferir que o processo de dissociao corpo-mente e a dessubjetivao dos pacientes no exerccio da biomedicina tm seu primeiro modelo no treinamento obtido com os cadveres, conforme afirmou um aluno:
No primeiro momento voc reflete um pouquinho, voc olha assim, ali um brao, uma perna, uma cabea que foi de algum, quem deveria ser essa pessoa, da agente entra olha o rosto que lembra mais, no pode se envolver com isso, ai com o tempo a gente se acostuma mais sabe, que tem o lado bom e o lado ruim, o lado bom voc se acostumar um pouco porque voc precisa trabalhar com aquilo, mas o lado ruim que voc vai se tornando mais frio pra lidar com as coisas, n, pra lidar com essas questes difceis a, vai ficando mais frio e comea a ver o ser humano no como ser humano, mas como uma mquina. Depois voc v o paciente tambm como um objeto de estudo, uma mquina que tem o corao batendo. A o mdico precisa rever essa postura, seno ele vai ficar desumano . [Fragmento de entrevista Felipe, 4ano /8 perodo].

O aluno argumenta que preciso desmitificar a morte, preciso esquecer o morto, para se acostumar e trabalhar com aquilo, mas teme chegar pelo hbito, mesma frieza necessria com o cadver, diante de seu paciente em situaes difceis. Aquilo o cadver, as situaes difceis so os sofrimentos e a morte do paciente, representando o isso com o qual no podem se envolver. Termina sua fala refletindo sobre a necessidade de rever a postura mecanicista, sob o risco de se desumanizar. Nessa direo, Martins (2004, p. 27) afirma que nosso corpo no se encaixa na abstrao da mquina, seno ao preo de grandes perdas. O exemplo abaixo segue a mesma direo e revela o quanto eles introjetam a necessidade de no se envolverem muito no sofrimento do paciente, para conseguirem ser mdico. Assimilam que pre-

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ciso agentar os choques iniciais nas aulas de anatomia, como parte do aprendizado da formao para lidar com o paciente morte no futuro. Eis o depoimento:
Eu acho que como se fosse meio de propsito, no sei, querem dar um choque e que a gente fique frio pra poder agentar, eu acho que em certo ponto agente tem que ter, no nem uma frieza, eu acho que tem ser um controle uma estabilidade. Porque se voc absorver tudo o que o paciente tiver passando, no desespero, ou se chorar, se envolver muito, voc no consegue ficar de fora pra resolver. E o paciente que for morrer ento, a que voc no agenta. que eu acho que isso necessrio mas esse choque que eles do na gente exagero. No justifica no. Eu quero entender, mas acho que no justifica, no. Eu no quero ficar fria, se vou conseguir outra coisa. Deus me proteja. [Fragmento da entrevista Fernanda, 4 ano/8 perodo]

entanto, alguns alunos, no por acaso um prximo ao final do curso e outro residente nos do pistas de que, diante do despreparo para enfrentar com o equilbrio desejado as situaes de acompanhamento de morte de um paciente, a aceitao do distanciamento como estratgia eficaz de enfrentamento (usada antes na anatomia) reiterada.
Ento voc notou que tem alguma coisa ali, chama o psiclogo ele vai l conversar, uma forma de poder ajud-lo. O mdico poder ajudar chamando o psiclogo que vai poder ajudar muito mais, entendeu? E a voc desliga a partir da. Eu no acho certo a pessoa ficar carregando no. Mas se a pessoa consegue.Tem mdico l na Liga contra o Cncer que bonito de ver, mas eu tenho dificuldade, eu queria aprender como fazer, entende? [Fragmento da entrevista Clara, 5 ano/10 perodo] No deve se envolver. Acho que o ideal seria o relacionamento ser apenas profissional mesmo, que a partir do momento que criar amizade, acho que isso a no bom no, apesar de s vezes acontecer, mesmo sem querer, acontece. [Fragmento da entrevista Rodrigo, residente 2].

O argumento utilizado para o no-envolvimento a evitao do sofrimento do estudante, desde o cadver ao primeiro paciente morte. Condio para que ele consiga tornar-se mdico, mediante discursos coercitivos. O ocultamento da morte, na grande maioria dos currculos mdicos e o difcil lugar das Humanidades Mdicas na formao mdica se devem, em parte, ao fato de ainda serem legitimados, como saberes verdadeiros, apenas os saberes biolgicos. O no-reconhecimento do desenvolvimento dessa habilidade como uma competncia do ensino mdico evidente nas falas. Qualquer semelhana com o que diz o poeta no coincidncia: o acaso (se der sorte pegar um bom exemplo, ou Deus me proteja) vai nos proteger enquanto eu (e a formao mdica) andar distrado4. Nesse roteiro, no se envolver pode ser o mecanismo de proteo a ser utilizado. Zaidafth (1990) e Quintana et al. (2002) defendem que h uma excluso intencional da temtica da morte nos estudos mdicos que se funda na idia explicitada por alunos e profissionais da rea de sade, por eles observada: estamos numa profisso na qual convivemos com a doena e a morte e, se permitimos que aquilo (grifo nosso) que acontece nos pacientes nos toque, acabaramos loucos e na conseguiramos exercer nossas funes (QUINTANA et al., 2002, p. 26). No
4

Trecho da msica Epitfio, dos Tits.

Os estudantes e residentes relatam os escassos modelos, as poucas experincias para nominar e lidar com a morte, e os inmeros paradoxos. A prescrio do no envolvimento adotada, e convive com sinais de relativizao (no se envolver muito), quando o horizonte almejado a humanizao da prtica mdica, que, por sua vez, prescreve uma boa comunicao com o paciente morte. No entanto, eles no aprendem como se envolver com equilbrio. Ento, como vo conseguir conversar com seu paciente sobre sofrimento e morte? Como mudar a direo do seu olhar, da sua prtica? Eles sabem que no ser tocado pelo outro e sua dor no ser possvel o tempo todo, descobrem isso nas interaes com os pacientes (mesmo sem querer, acontece), e reclamam por prticas, professores e uma poltica de educao que os preparem; que auxiliem a eles e seus educadores a se envolverem e saberem comunicar sobre a morte, pois fato, seus pacientes tambm morrem. Em outras palavras, ao desenvolvimento do domnio emocional e a aquisio de uma competncia comunicativa que eles se remetem, domnios estes de incorporao prevista nas reformas curriculares e pedaggicas em desenvolvimento no pas, embora
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com uma evidente distncia entre inteno e gesto. As verdades dos discursos se deparam quase inevitavelmente com paradoxos na prtica. Suas narrativas ilustram uma vivncia em que a ambigidade a tnica - precisam e querem ser suficientemente frios e suficientemente humanos no seu saber-fazer.
O ser mdico e a morte - quando a prtica queima os dedos

O outro momento desse dilogo ocorreu no terreno em que se expressa a subjetividade nas interaes propriamente ditas: o contato dos estudantes com o paciente em situao de doena e diante da morte. Quando a prtica queima os dedos, as dores dos cuidadores se revelam nas dificuldades em lidar com a morte de seu paciente e realizar as atitudes desejadas para o enfrentamento desse processo (citadas no incio do texto). A falta de acolhimento e continncia aos aspectos emocionais dos prprios estudantes, desde as aulas de Anatomia, podem se reproduzir mais tarde em semelhante falta com seus pacientes. Ocorre que, no encontro com a morte de um paciente, alguns estudantes e residentes, temendo sofrer com o envolvimento, no vo olhar para a vida que h na morte dos cadveres, nem sabem olhar para a morte que comea a ser encenada nos olhos de seus pacientes morte, mas ainda vivos; vo encaminhar seu pacientes ao psiclogo; vo diminuir as visitas mdicas; principalmente quanto mais evidente estiver da proximidade da morte; vo exorcizar a morte e suas dores negando-as, sucumbindo ante a destinao da mxima do distanciamento. Outros vo tentar lidar com as dores dessa herana procurando os modelos, enfrentando a distncia do simples olhar, procurando ampliar o alcance para um olhar que busque mobilizar uma certa estrutura defensiva, sim, mas que permita a diferenciao da dor do outro sem cortar o lao de identificao com o paciente com o humano que h neles. Portanto, procurando ressignificar o to costumeiro se acostumar na prtica mdica, em aprender a lidar com a dor, o sofrimento, a morte. A cena a seguir ilustra um pouco da relao entre as concepes desejadas/idealizadas e as dificuldades enfrentadas pelos nossos estudantes.
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J passava das 7 horas da manh e eu chegava ao hospital. Sendo prximo ao dia das mes, estava todo enfeitado com flores, como uma homenagem especial, lindo, com o sol entrando pelas vidraas, fazendo esquecer, por um momento, que me encontrava em um hospital. Mas eu no podia esquecer. [no podia esquecer o sofrimento a ser encontrado]. Antnio era um senhor de 67 anos, de cabelos grisalhos, rugas leves no rosto, pele rosada, sempre sorrindo. Seu Antnio, como era sempre chamado, recebeu o diagnstico de cncer de pulmo h cerca de 6 meses, de maneira inesperada, aps apresentar tosse com sangue e ir ao hospital para tratar-se. Era fumante desde a juventude e nunca se preocupou em parar de fumar. Morava com a esposa numa casa confortvel, e tinha duas filhas, ambas casadas, e um neto. Estava internado h duas semanas, pois houve piora do seu estado geral, mostrando um agravamento do seu cncer j intratvel. Durante a noite recebi a ligao de que Antnio tinha sofrido uma piora considervel neste dia, indo para a UTI. J no estava mais sempre consciente, no falava, estava plido, com os olhos sem brilho. Era o primeiro paciente que eu deveria visitar naquela manh, o que me fez lembrar de toda sua histria. Aquela visita provavelmente seria a ltima. porta da UTI estavam a esposa e uma das filhas, com os olhos ansiosos direcionados para mim. O que fao agora? (dvidas na conduo) Cheguei prximo s duas, olhei em seus olhos, apertei suas mos e dei um sorriso acolhedor. [comunicao no verbal qualificada] Foi o suficiente para alivi-las um pouco. Disse que logo que sasse da UTI falaria com as duas. Fui chegando prxima ao seu Antnio e ele estava acordado, olhando imvel para o teto logo acima de sua maca. Cumprimentei-o e vi uma pessoa diferente, que eu no conhecia. Ele j estava ciente da gravidade de sua doena, das metstases, da falncia de rgos que j apresentava e da irreversibilidade cruel das transformaes que se passavam com ele nos ltimos dias. Seu olhar foi profundo. Parece que por um segundo eu pude ver sua alma. No gostei. Foi desolador. Pelo instante de um suspiro, sem uma palavra, senti toda a sua frustrao e derrota, me fazendo sentir incapaz. No cumpri meu dever. [evitar a chegada da morte -1] A partir da ele j sabia o que eu tinha a lhe dizer. [dar a notcia ruim -2]. Sentei numa cadeira ao lado de sua maca e perguntei se tinha algo que ele quisesse fazer, alguma comida que estivesse desejando, algum filme que quisesse assistir. Disse que tudo que acontece tem um sentido, por mais que no sejamos capazes de entender. Se fazemos tudo que est ao nosso alcance, devemos ficar tranqilos e ter f. Mas, nem tudo sai como planejamos, infelizmente. Disse ainda que chamasse sua famlia e amigos

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para quem quisesse dizer algo especial, pois eles ficariam muito mais tranqilos assim. As coisas no acabam aqui, isso seria uma mudana dolorosa em sua existncia, mas algo melhor estava por vir [comunicao qualificada sobre o fim - 2/ realizao de desejos - 3]. Fui vendo sua expresso mudar um pouco, o que me deixou bastante aliviada. Ele ento me deu um sorriso, bem discreto, apesar da tristeza em seu olhar. Pediu ento que eu chamasse sua esposa, pois ele mesmo queria conversar com ela, e me agradeceu. [estar junto/ ficar at o fim - 4]. Sa, talvez at mais triste do que entrei, e chamei sua esposa (sentimentos do mdico). Ela rapidamente entrou, dando um abrao e beijos em sua filha, apressada por ver seu Antnio. E eu? Como fico a partir da? [sentimentos do mdico/ acostumar-se ou aprender]. Paro um pouco e sento no banco para pensar, vou fazer um lanche, ou simplesmente vou ao prximo paciente? Acho que a cada dia vou ter que aprender um pouquinho mais, at saber bem o que fazer. Bem, e a vida continua... [seguir a rotina - 5] [Fernanda, 4 ano/ 8 perodo].

As cenas foram ricas em exemplos das possibilidades de encontro com o olhar do outro familiares ou pacientes. As comunicaes silenciosas e o confortar aconteceram tambm por meio de olhares. E, nesse encontro autntico de seres humanos que se olham, tem-se a apreenso da responsabilidade tica. Dizia Clara: Eu me sentiria preocupada, com uma responsabilidade maior do que eu posso arcar... Ou Fernanda: Fui vendo sua expresso mudar um pouco, o que me deixou bastante aliviada. Ele ento me deu um sorriso, bem discreto, apesar da tristeza em seu olhar.... E Sofia, conclui: Ele olha para mim, segura minha mo e pela primeira vez, em meio a tanta dor, ele me d um sorriso. Nessa hora eu percebi que estava fazendo a coisa certa. Sorri para ele e dessa forma ele tambm entendeu que eu fiz a minha parte. As estudantes em questo ensaiaram situaes em que foi possvel realizar a singularidade de um encontro humano. Apesar de seus conflitos, elas conseguem realizar relaes que desejariam para elas prprias enquanto pacientes. Seus relatos nos remetem aos vrios papis citados como representativos do ser mdico diante da morte. Cabe ressaltar, portanto, que o uso das cenas pode consistir em um instrumento facilitador do processo ensino-aprendizagem de novas atitudes. Alm de promover encontros e reflexes sobre sentimentos e dificul-

dades em torno do saber e prticas vivenciados, pode possibilitar ensaiar sadas na construo desse mesmo saber-fazer. Portanto, o contato com o paciente quase-morto, ainda sob cuidados mdicos; ou at mesmo com os pacientes em seus vrios sofrimentos (que no seja a iminncia da morte); impele ou poder impelir o estudante a enxergar a incompletude de seu saber, a reclamar a compreenso do processo existencial de atitudes que dem conta de ressignificar o sentimento de impotncia e fracasso diante da morte, pelo reconhecimento da dimenso da potncia presente no papel de cuidar. Situaes de ensino-aprendizagem que podem ser cada vez mais facilitadas medida que os alunos comeam mais cedo a lidarem com pacientes e possam encontrar professores preparados para tal processo. No caso dos residentes, os discursos e cenas narrados so tambm ilustrativos da dificuldade em falar sobre a morte, bem como dos tipos de racionalidade com que eles convivem durante o curso de formao mdica. Ou seja, em parte dos discursos (dois residentes) observamos a presena do mdico como o detentor do destino de seu paciente, aquele que no deve se envolver emocionalmente, mas deve dizer a verdade ao seu paciente (se ele quiser, claro). J as falas de outros dois residentes comungam com o ideal de rehumanizao do processo de morrer, e retratam a ausncia do enfrentamento da morte no ensino mdico. Vejamos uma fala ilustrativa:
Eu sempre procuro conversar. Estou lidando muito com isso agora, e bem difcil, mas o paciente percebe de alguma forma. Ou pelo jeito da famlia, ou seu prprio estado, e at se o mdico comear a fugir de uma pergunta. Eu prefiro falar para ele no perder a confiana em mim. No digo assim que ele vai morrer diretamente, porque ningum sabe, mas tambm no digo: - olhe, todo mundo morre! - como j vi fazerem. Eu digo que ele no tem mais chance de cura. A ele tem chance de junto com a famlia e comigo decidir se fica no hospital, entende? Eu estou aprendendo fazendo e s vezes encontro o modelo de algum mdico, isso ajuda, importante para voc no se sentir muito s, ter um parmetro de que ta indo certo. Durante o curso todo agente no aprende nada disso, at fala em humanizao, em relao mdico-paciente, principalmente no currculo novo, mas e na hora da morte como ? [Fragmento de entrevista Ricardo /residente 1].

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Em outras palavras, foi possvel observar a presena dos discursos herdeiros da racionalidade biomdica, cuja normatividade tecnocientfica, ao tentar eliminar as emoes, termina por distanciar-se do outro; convivendo com as dificuldades de mdicos que defendem uma racionalidade que, sem prescindir da tecnocincia, busque aliar sua ateno ao sentido existencial da experincia do adoecimento, seja na recuperao da sade ou no acompanhamento do processo de morte. fato que a solido diante das dificuldades vivenciadas por estudantes e residentes para enfrentar a dor de no salvar; de no saber dar a notcia ruim; de no saber confortar, nem ficar ao lado do paciente morte, so etapas vivenciadas que, se no forem acolhidas, enfrentam um percurso de grande vulnerabilidade ao desenvolvimento de mecanismos rgidos de defesa e de distanciamento do outro e de si mesmos. Depois de visitar os pontos de parada para os dilogos do percurso, hora de apontar um lugar de chegada: a constatao de que a negao da morte na formao mdica, o apartar-se de seus contedos simblicos e existenciais no processo de construo do ser mdico contribui para um distanciamento entre as tecnocincias mdicas e a dimenso do cuidado no cotidiano das interaes mdico-paciente. Se as tecnocincias biomdicas interferem sistematicamente nas possibilidades de expresso subjetiva e de regulao das interaes nos processos de ateno sade, torna-se necessrio, como afirma AYRES (2005), admitir que mesmo as problematizaes voltadas aos campos expressivo e normativo desses processos; e especialmente nas interaes com pacientes morte, dependero de um esforo reconstrutivo dirigidos esfera proposicional. O que est em jogo a reproduo de uma equao saber/poder que limita a transmisso do saber ao valor pragmtico da eficcia da ao resolvendo a tenso doente/doena pela negao do doente. Na procura pelo ideal de objetificao na cincia mdica, tomamos a doena enquanto uma abstrao, como a verdade do sofrimento do paciente, enquanto este silenciado em sua alma, em seu ser total, e os mdicos passam a descrer de sua prpria habilidade simblica, por no ser considerada cientifica. A distncia legitimada; o paciente apagado, enquanto indivduo, e os estudantes podem apagar-se enquanto pessoa, diante das exigncias do seu saber.
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O calar e a distncia do olhar prtica traduzem como, para sermos cientficos, continuamos impregnados pela crena na separao sujeito-objeto, e nos afastamos cada vez mais da dimenso do cuidar enquanto tarefa da Medicina. As tentativas de superao de um discurso/prtica na construo do ser mdico que no lidar com a doena e a morte de um paciente seja capaz de lidar de forma no cindida com as dimenses: mdico-paciente, razo-emoo, tcnica-cuidado, vida-morte, passa necessariamente pelo reconhecimento da incompletude do modelo mdico ao exercer sua funo diante do caso singular e especialmente diante do acompanhamento do processo de morte. A dificuldade de incluso do preparo para lidar com a morte na formao acadmica no , portanto, apenas um efeito acidental do ensino mdico, mas implica questes epistemolgicas que esto na base da prpria racionalidade da biomedicina, que, no dizer de CANGUILHEM (1977) a dificuldade de apreender a lidar com a dor, o sofrimento e a morte. Este trabalho pontua a urgncia de um processo de ressignificao na construo do ser mdico que inclua acolher na prtica mdica contedos subjetivos e simblicos ao longo da formao acadmica e profissional, como a morte, que poder contribuir para a formao de mdicos capazes de aliar a tecnocincia as dimenses do cuidado na prtica mdica. Arrisca ainda sugerir caminhos para um aprofundamento e adensamento conceitual capaz de contribuir para o percurso que pretende sair de um olhar que distancia; para um olhar que, ao se aproximar existencialmente da morte, aprenda a se aproximar do outro. no terreno da intersubjetividade, no poder falar algo com algum, que acontecem os encontros ou desencontros da relao do mdico com seu paciente morte implicando prticas desumanas, por serem meramente tcnicas, ou o aprendizado na direo da humanizao do cuidado, a re-situao do paciente como sujeito de seu processo de vida, adoecimento e morte. Tal proposio encontra sustentao em Habermas, cuja concepo de racionalidade assume um carter eminentemente tico, interessada na produo de dilogos acerca do sentido interacional e emancipatrio, e no somente instrumental e tcnico, das formas de vida. Exige a construo de um saber compreensivo que abdique do
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desejo desenfreado de dominao da modernidade, para abrigar-se em um saber tico, prudente e prtico, desenvolvido no encontro com o outro. Nesse sentido, seu pensamento bastante prximo da Hermenutica Filosfica, recuperando a dimenso do humano como ser de cuidado, possibilitando o aprendizado para transitar nas sombras morte, dvidas e dores do ser mdico e do ser humano. Por sua vez, alia-se perspectiva existencial, por no conceber a existncia impessoal como nico modo previsvel e possvel de ser, direo qual nos impulsiona o paroxismo tecnolgico da modernidade. No, ela defende que a possibilidade de resgate do ser est sempre em jogo, sempre um poder-ser. Sendo assim possvel desumanizar, mas tambm re-humanizar. Para tal, preciso olhar para a morte e o sofrimento e poder falar sobre eles, ou seja, preciso construir espaos para cuidar da dor do cuidador, a fim de que ele possa cuidar de forma humana das dores de seus pacientes, e possa enfrentar o medo da intimidade que esse tipo de encontro desperta. Por fim, defendemos que a mesma medicina que se apoiou na morte biolgica para fundamentar sua prtica em conhecimentos cientficos, pode se apoiar no enfrentamento dos contedos simblicos e existenciais da morte para se re-humanizar e assumir o cuidado como um valor capaz de contribuir para re-construo de prticas de ateno integral. O poeta quem melhor diz:
Mas, l onde h o perigo, l tambm cresce aquilo que salva. Hlderlin. Referncias
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ENSINO

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A integralidade do cuidado sustenta o novo currculo do curso de Enfermagem do UNIFESO


KTIA CRISTINA FELIPPE 2 VERNICA SANTOS ALBUQUERQUE 3 SUZELAINE TANJI CARMEN MARIA DOS SANTOS LOPES 4 MONTEIRO DANTAS DA SILVA
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Consideraes iniciais

O processo educativo vem sofrendo importantes alteraes nas formas de produo do conhecimento e da apropriao do saber nos dias atuais. Nesse novo contexto, a mudana curricular est nos alicerces da melhoria do processo de aprendizagem e, por conseqncia, o resultado repercute no mundo do trabalho, para o qual aprimorar de valores e atitudes se tornam tambm presente. O Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO) vivencia um processo de mudana curricular, cujo incio da construo sistemtica se instaurou em 1999. Sua efetiva implantao aconteceu no primeiro semestre de 2007, com subsdio do Programa Nacional de Reorientao da
Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Colgio de Enfermeria de Madrid (revalidado pela Escola de Enfermagem Anna Nery UFRJ). Coordenadora do Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Endereo eletrnico: enfermagem@feso.br 2 Enfermeira. Mestre em Microbiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP-UERJ). Professora Adjunta no Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). 3 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora Adjunta no Curso de Graduao em Enfermagem e Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos UNIFESO. Endereo eletrnico: jrdahmer@terra.com.br 4 Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN-UFRJ). Professora no Curso de Graduao em Enfermagem e Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO).
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Formao Profissional em Sade (Pr-Sade). Anteriormente, o currculo era estruturado em grades disciplinares, com contedos operacionalizados atravs de metodologia tradicional de ensino-aprendizagem, com nfase em aulas expositivas. Os trs primeiros semestres concentravam as disciplinas do ciclo bsico, e s a partir dos perodos subseqentes os estudantes realizavam atividades em cenrios de prticas vinculados s disciplinas do ciclo profissional. O que se percebia, ento, era a produo fragmentada do cuidado e baixa capacidade de reflexo sobre a prtica profissional. No novo currculo do Curso de Enfermagem, as grades disciplinares foram substitudas por um modelo integrado de atividades composto por mdulos (tutorial e de prtica profissional). A pedagogia da transmisso foi substituda por metodologias ativas de aprendizagem baseadas na problematizao. Ou seja, rompeu-se definitivamente com a lgica disciplinar e os estudantes passaram a atuar em pequenos grupos, variando de 12 a 15 estudantes. Nas sesses tutoriais, a construo do conhecimento deflagrada a partir de situaesproblema (situaes simuladas construdas por um grupo de docentes comisso de construo de problemas) e narrativas da prtica (situaes reais vividas pelos estudantes nos cenrios de integrao ensino-trabalho). Nesse novo contexto, os estudantes passaram a imergir no mundo do trabalho desde o primeiro perodo. A mudana curricular tem como base a implantao do currculo integrado. O princpio o do currculo em espiral, que prope a organizao do curso partindo-se do geral para o especfico, em nveis crescentes de complexidade e sucessivas aproximaes com a realidade abstrata e concreta (DOWDING, 1993). Esse princpio sustenta a construo de seqncias de aprendizados a serem alcanados. Assim, novos conhecimentos e habilidades (cognitivas, afetivas e psicomotoras) so introduzidos em momentos subseqentes, retomando o que j se sabe e mantendo as interligaes com as informaes previamente aprendidas. Com isso, pretende-se que o estudante alcance, gradualmente, maior amplitude e profundidade do conhecimento (GARANHANI, 2004). O currculo integrado contempla conhecimentos, habilidades e atitudes nos quatro domnios propostos por Delors (2004): o saber conhecer, o saber fazer, o saber ser e o saber conviver, compreendendo que essas vias do
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saber se constituem em apenas uma, ou seja, existem entre elas mltiplos pontos de contato, de relacionamento e de permuta. A proposta de mudana investe na formao para fortalecimento do modelo de ateno sade usurio-centrado, no qual o compromisso fundamental com as necessidades do usurio, como contraponto ao modelo atualmente predominante, procedimentocentrado. Isto , um modelo no qual o principal compromisso do ato de assistir sade com a produo de procedimentos. Para tal, o perfil esperado do profissional de sade compreende o compromisso com a universalidade, a eqidade e a integralidade do cuidado. A idia que a formao deve permitir o entendimento da necessidade de garantia do cuidado que as pessoas demandam, em todas as suas dimenses, das atividades de promoo e preveno at aquelas que envolvem servios com maior densidade tecnolgica. Enfim, o que se deseja uma formao que garanta o equilbrio entre a excelncia tcnica e a relevncia social. Sendo assim, o presente texto se prope a apresentar basicamente o recorte de um princpio que norteia o novo currculo do curso de Enfermagem, a saber: a integralidade do cuidado. As autoras pretendem realizar uma reflexo sobre este eixo norteador a partir do relato da experincia do currculo construdo/vivenciado at o terceiro perodo, que corresponde ao momento atual de implantao.
Objetivos

Os objetivos postos so: Refletir sobre o conceito de integralidade do cuidado como princpio de formao profissional em sade, a partir da experincia da mudana curricular do Curso de Enfermagem do UNIFESO. Apresentar o movimento de construo da integralidade do cuidado na formao profissional e sua estreita articulao com o mundo do trabalho no cotidiano do novo currculo.
Metodologia

Trata-se de um relato de experincia que se apresenta como um recorte da implantao do currculo integrado do Curso de Graduao em Enfermagem do UNIFESO. Tal recorte permeado pela reflexo conceitual do princpio de integralidade.
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Resultados e discusses

Optou-se por um currculo orientado pela integralidade do cuidado no curso de Enfermagem e para operacionaliz-lo passou-se a trabalhar com situaes-problema ou narrativas da prtica como elementos disparadores de aprendizagem. Tais elementos abarcam dimenses biolgicas, sociais, afetivas, polticas, econmicas, ticas, ambientais entre outras. A construo do conhecimento se d, ento, a partir de situao (real ou simulada) complexa, prxima com o que se depara o profissional de sade em seu cotidiano de trabalho. O que est em debate no a aquisio pura e simples de conhecimentos, mas o discernimento de mobiliz-los frente determinada situao. Alm disso, supe, tambm, estratgias mentais, curiosidade, busca de significado, processos de identificao, que nascem tanto da formao como da experincia (PERRENOUD, 1999). Assim, sentidos se aproximam do que Moreira (2002), ao retomar a noo de hbito (habit) na obra de John Dewey, descreveu como maneiras de observar, pensar, refletir, manejar certos utenslios, caracterizando o modo de fazer de cada profissional e convertendo a experincia em algo aproveitvel em outras oportunidades. Foi necessrio romper com as disciplinas, tirando o foco da quantidade de contedos descontextualizados a serem obrigatoriamente abordados. No se trata de negar a importncia dos saberes em prol de uma formao tecnicista, mas sim da valorizao de conhecimentos mobilizveis e relacionados experincia. Nesse mesmo sentido, Silva e Egry (2003) defendem que o processo de ensino-aprendizagem alicerado em competncia pressupe saberes intensamente trabalhados para que possam ser mobilizados de acordo com as situaes complexas e imprevisveis. Ou seja, no se poderiam formar profissionais por meio de um currculo que privilegie apenas a transmisso do conhecimento, sem promover situaes em que esse conhecimento seja mobilizado. No momento atual de implantao do currculo integrado do Curso de Enfermagem do UNIFESO, os trs perodos iniciais esto construdos e constituem um ciclo que aborda a dimenso da vida normal; ou seja, o enfoque est voltado para indivduos saudveis e aes integrais em sade. Esse ciclo compreende os mecanismos fundamentais e determinantes da sade, a produo
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dos servios de sade no Brasil e a produo de conhecimentos em sade e em enfermagem. A nfase do primeiro perodo a criana em fase escolar/pr-escolar. O segundo perodo enfoca a sade do adolescente. E o mote do terceiro perodo a sade do adulto trabalhador. Nesse contexto, apresentamos as dimenses cognitivas, psicomotoras e afetivas que compem os trs perodos mencionados: Relacionar sade com seus determinantes alimentao, moradia, transporte, renda, educao, lazer, acesso a bens e servios. Comparar os pressupostos e o projeto do SUS com os modos de produo de ser vios de sade no Brasil (modelo hegemnico neoliberal). Realizar consulta de enfermagem, considerando as dimenses tcnicas (anamnese e exame fsico), ticas e humansticas (acolhimento, vnculo, sigilo e responsabilizao). Realizar atividades educativas participativas e contextualizadas, considerando os determinantes de sade. Realizar tcnicas de administrao de imunobiolgicos por via oral, subcutnea, intramuscular e intradrmica. Reconhecer os aspectos morfofuncionais de normalidade dos sistemas cardiovascular, respiratrio, gastrintestinal, neurolgico, endcrino, geniturinrio, hematopoitico e msculo-esquelticoarticular. Reconhecer a morfologia e funcionamento da clula eucaritica e da clula procaritica e relacion-los com os processos de agresso infecciosos e de defesa imunolgica e seus respectivos cuidados. Atuar no processo de aprendizagem de forma ativa, autnoma e criativa, convivendo, partilhando saberes e contribuindo para o crescimento individual e do grupo (tutorial). Realizar busca bibliogrfica em acervo e pesquisa em base de dados eletrnica (incluindo o acesso a bases de peridicos indexados relevantes na rea da sade). Desenvolver pesquisa bibliogrfica em livros, peridicos e base de dados. Processar e editar textos. Acessar e navegar na internet.
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As dimenses cognitivas, psicomotoras e afetivas que compem o primeiro perodo, cuja proposta central a sade integral do prescolar/escolar, so: Conhecer e utilizar as principais polticas e documentos de ateno integral e defesa dos direitos das crianas. Compreender e analisar as relaes da criana com a famlia, com a comunidade e com a escola. Identificar as principais necessidades de sade da criana na fase escolar e pr-escolar (biolgicas, afetivas, sociais e espirituais) e consider-las nos planos de cuidado. Construir planos de cuidados de enfermagem para a criana na fase pr-escolar/escolar e sua famlia, articulando-os com as aes dos demais profissionais/trabalhadores da sade. Relacionar e articular os planos de interveno com as aes da escola, dos servios de sade e das organizaes sociais locais. Realizar atividades educativas direcionadas sade da criana na escola. Avaliar o crescimento e desenvolvimento infantil na fase prescolar e escolar. Desenvolver investigao no cenrio da escola/comunidade da criana, utilizando os referenciais metodolgicos para pesquisa cientfica. Elaborar propostas de pesquisas a partir de problemas captados no cotidiano da criana e sua famlia, nos cenrios da escola e/ ou comunidade. Realizar o exame fsico da criana em fase pr-escolar/escolar (cabea e pescoo, trax, abdome, membros torcicos e plvicos, principais reflexos e sinais vitais), identificando os aspectos de normalidade. Realizar e interpretar as medidas antropomtricas: peso, altura, ndice de massa corporal, permetros ceflico, torcico e abdominal. Realizar e interpretar avaliao de acuidade visual no ambiente escolar. Avaliar a Caderneta da Criana: Curva de crescimento e carteira de vacinao.

As dimenses cognitivas, psicomotoras e afetivas que compem o segundo perodo, cuja proposta central a sade integral do adolescente, so: Conhecer e utilizar as principais polticas e documentos de ateno integral e defesa dos direitos do adolescente. Considerar a abordagem integral na ateno sade do adolescente, incluindo: compreenso das potencialidades e vulnerabilidade na adolescncia, avaliao do crescimento e desenvolvimento, ateno sade reprodutiva e sexual, alm de preveno de acidentes e violncia. Compreender e analisar as relaes do adolescente com a famlia, com a comunidade e com a escola. Compreender as principais alteraes biopsicossociais ocorridas na puberdade e adolescncia. Identificar as principais necessidades de sade do adolescente (biolgicas, afetivas, sociais e espirituais) e consider-las nos planos de cuidado. Considerar as relaes de gnero na adolescncia. Construir planos de cuidados de enfermagem para o adolescente e sua famlia, articulando-os com as aes dos demais profissionais/trabalhadores da sade. Realizar atividades educativas direcionadas sade do adolescente, considerando abordagens participativas. Elaborar propostas de pesquisas a partir de problemas captados no cotidiano do adolescente e sua famlia, nos cenrios da escola, da comunidade, dos servios de sade ou organizaes de apoio ao adolescente. Realizar o exame fsico do adolescente (cabea e pescoo, trax, abdome, membros torcicos e plvicos, principais reflexos e sinais vitais), identificando os aspectos de normalidade. Reconhecer as principais infeces sexualmente transmissveis e as abordagens preventivas (especialmente estratgias voltadas para os adolescentes). Compreender os ciclos reprodutivos masculino e feminino e as estratgias de anticoncepo.

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Compreender o processo de fecundao e o desenvolvimento da fase embrionria (at a 8 semana de gestao), incluindo os cuidados de sade que devem ser dispensados nesse perodo. Avaliar carteira de vacinao do adolescente. As dimenses cognitivas, psicomotoras e afetivas que compem o terceiro perodo, cuja proposta central a sade integral do adulto (trabalhador), so: Discutir as caractersticas do mundo do trabalho na sociedade capitalista globalizada (qualificao, flexibilizao e precarizao) e seus impactos na sade. Compreender a relao de trabalho e sade, incluindo a abordagem de renda, mercado e acesso a bens e servios, agravos de sade relacionados atividade laboral, segurana e acidentes no trabalho. Conhecer e utilizar as principais polticas e documentos de ateno integral e defesa dos direitos do trabalhador. Considerar a abordagem integral na ateno sade do trabalhador. Identificar as principais necessidades de sade do trabalhador (biolgicas, afetivas, sociais e espirituais) e consider-las em seus planos de cuidado. Considerar as relaes de gnero no trabalho. Construir planos de cuidados de enfermagem para o trabalhador, articulando-os com as aes dos demais profissionais/trabalhadores da sade. Realizar atividades educativas direcionadas sade do trabalhador, considerando os diversos ambientes de trabalho. Elaborar propostas de pesquisas a partir de problemas captados no cotidiano do trabalhador. Realizar o exame fsico do adulto (cabea e pescoo, trax, abdome, membros torcicos e plvicos, principais reflexos e sinais vitais), identificando os aspectos de normalidade. Avaliar carteira de vacinao do adulto. Para compreender a construo, necessrio descrever a insero dos estudantes nos cenrios de prtica, atravs do mdulo de prtica profissional. Esse mdulo composto pelas atividades nos laborat286 ATELI DO CUIDADO

rios das cincias biolgicas (anatomia, histologia, microbiologia, biologia, parasitologia, bioqumica), no laboratrio de habilidades e nos servios. A lgica da articulao com os servios a da integrao ensino-trabalho-cidadania. Nesse contexto, os cenrios de aprendizagem assumem a conotao proposta por Macedo et al. (2006), que os apresenta como espaos de interseo entre o mundo do trabalho e o mundo do ensino, transversalizados pelas demandas sociais por sade, sob uma gide tico-poltico-pedaggica da integralidade e do direito sade. Assim, uma formao em sade que tenha nas prticas cuidadoras um elemento estruturante de sua profissionalizao requer escolha de cenrios onde docentes e estudantes tenham a oportunidade de articular o ensino com a ateno desenvolvida nos servios. Na nossa experincia, buscamos articulao dos cenrios com as propostas de construo de competncia de cada perodo. Assim, os estudantes do primeiro perodo desenvolvem suas atividades em creches municipais e comunitrias, integrando suas aes s da Unidade de Sade da Famlia do territrio em que a creche est adscrita. Essas atividades se voltam s necessidades da comunidade atendida. No segundo perodo, os estudantes atuam em escolas de ensino mdio e em organizaes de apoio ao adolescente, a saber: Programa Municipal de Atendimento ao Jovem (PROMAJ Terespolis), Centro de Recurso Integrado e Atendimento ao Menor (CRIAM) e Casa da Garotada. Essas organizaes atendem ao adolescente em situaes de vida diversificadas: o PROMAJ objetiva a incluso social dos adolescentes atravs de um programa de profissionalizao. O CRIAM visa a oferecer suporte ao adolescente em conflito com a lei. E a Casa da Garotada uma instituio que abriga adolescentes provenientes das ruas e de orfanatos. Para o terceiro perodo, a proposta de insero contempla os trabalhadores do prprio UNIFESO e SUS, fbricas e empresas locais. Em todos esses cenrios, so consideradas as demandas do servio e as competncias a serem construdas pelos estudantes. Outrossim, o que se pretende conquistar um ensino de carter emancipatrio, desenvolver uma conscincia crtica e reflexiva do educando, voltada s prticas com o olhar na cidadania, para que com isso se possam formar profissionais qualificados, e que sobretudo sejam sujeitos (trans)formadores.
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Ao articular a insero no mundo do trabalho com a construo coletiva do conhecimento nos grupos tutoriais, emergem os conceitos de competncia coletiva e integralidade do cuidado na ateno sade. A idia do coletivo est atrelada concepo de trabalho em equipe. A relao dos profissionais nas equipes de sade classificada por Gomes et al. (2005) como essencial para eficcia do trabalho em sade, medida que existam pontos de confluncia e suas interfaces sejam valorizadas. O trabalho dos diferentes profissionais deve ser orquestrado, de forma a apresentar coerncia interna. A orquestrao ocorreria tendo a relao com o usurio como condutora das aes. A partir do contato com ele, fundamentado no acolhimento, vnculo e escuta, o ritmo e arranjo das prticas devem ser definidos. nessa relao entre sujeitos com usurios e com outros trabalhadores que se determinam quais profissionais vo atuar e quais sero a amplitude, a seqncia e a intensidade de suas participaes. Henriques (2005) chama a ateno para contradio entre a necessidade de transformao na formao e nas prticas de todas as profisses da sade e na perspectiva vigente de formao isolada de cada profisso:
Para alm do modo como essas profisses produzem um cuidado, preciso resultar para o usurio algo bom na perspectiva de seu desejo e expectativa e ser mais completo e solidrio nas aes desenvolvidas por toda equipe. O ponto de vista apresentado o de no haver necessidade de que uma ao profissional se sobreponha outra, mas que, ao possurem aspectos que so diversos no seu campo especfico de saber e de cuidar, so todas igualmente importantes para o usurio, na capacidade de entend-lo de modo abrangente, na sua singularidade [...]. O espao de interseo entre servio e formao rico em possibilidade para produo de novos saberes e prticas e tambm para a aquisio de condutas interprofissionais na produo do cuidado (HENRIQUES, 2005, p.153).

Sendo assim, alm da seleo de cenrios diversificados de aprendizagem, buscamos articular o trabalho dos estudantes do curso de Enfermagem com estudantes de outras profisses da sade, especialmente dos cursos de Medicina e de Odontologia, cujos currculos tambm esto em processo de mudana. Essa proposta se baseia na concepo de que a formao integrada potencializadora do trabalho em equipe.
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Assim como Lima, Torres e Gussi (2007), entendemos a importncia da competncia coletiva como expresso de uma composio de valores e prticas renovadoras das relaes no trabalho e no cuidado em sade compreendido na perspectiva de vir a ser uma nova sntese de possibilidades e potencialidades para ateno integral sade, muito mais do que as disputas corporativas ou territoriais do cuidado podem assegurar. Acreditamos que a construo desta aprendizagem inovadora em sade demanda a relao das diferentes profisses em diferentes espaos de produo social. E, por isso, o processo de formao precisa considerar o encontro dos estudantes das diversas profisses da sade, especialmente no mundo do trabalho, para produo de um cuidado integral e integrado que considere a complexidade da vida, dos processos de sade-doena e da ateno ao usurio. A integralidade aparece na construo do currculo do curso de Enfermagem no cotidiano de ensino-aprendizagem baseado em problemas complexos, que articulam o mdulo tutorial e o mdulo de prtica profissional. Todas as atividades colocam as demandas dos usurios no centro das aes e reflexes dos estudantes. Assim, produzimos o sentido da integralidade relacionado negao a atitudes reducionistas e fragmentrias dos profissionais da sade, significado por Mattos (2006) como um uso prudente dos conhecimentos, guiado por uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos. Esse enfoque se apia na percepo do homem como um ser complexo, que necessita ser revisitado em todas as suas dimenses, o que demanda a reviso dos contedos e formas curriculares, considerando os determinantes que afetam a sade dos indivduos e coletividades (PINHEIRO et al., 2003). Acreditamos que a formao que promove a construo da integralidade do cuidado relacionada apreenso das necessidades dos sujeitos capaz de impactar na organizao dos servios de sade. Assim, abarcamos um segundo sentido de integralidade, defendido por Mattos (2006), que se relaciona mais diretamente com a organizao dos servios de sade. Tais servios devem estar prontos para, alm de responder s doenas de uma populao, estar organizados para realizar uma apreenso ampliada das necessidades da populao ao qual atendem. Neste contexto, a integralidade
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emerge como um princpio de organizao contnua do processo de trabalho nos servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de ampliar as possibilidades de apreenso das necessidades de sade atravs do dilogo e da articulao entre a demanda espontnea e demanda programada. A integralidade perpassa como um princpio norteador do currculo integrado do curso de Enfermagem. Buscamos defini-la como uma imagem objetivo, uma forma de falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidria.
Consideraes finais

GARANHANI, M. L. Habilitando o mundo da educao em um currculo integrado de enfermagem: um olhar a luz de Heidegger. 2004. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2004. GOMES, R. S.; PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. A orquestrao do trabalho em sade: um debate sobre a fragmentao das equipes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo social da demanda. Rio de Janeiro: Cepesc, 2005. HENRIQUES, R. L. M. Interlocuo entre ensino e servio: possibilidades de ressignificao do trabalho em equipe na perspectiva da construo social da demanda. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Construo social da demanda. Rio de Janeiro: Cepesc, 2005. LIMA, V. V. Competncia: distintas abordagens e implicaes na formao de profissionais da sade. Interface Comunic, Sade, Educ., v. 9, n. 17, p. 369-379, 2005. LIMA, M. G.; TORREZ, M. N. F. B.; GUSSI, M. A. A integralidade e a enfermagem na competncia coletiva do cuidar em sade. Tema Central do 59 Congresso Brasileiro de Enfermagem. Disponvel em http://www.aben-df.com.br. MACDO, M. C. S. et al. Cenrios de aprendizagem: interseo entre os mundos do trabalho e da formao. In: PINHEIRO, R.; CECCIM, R. B.; MATTOS, R. A. (Org.). Ensinar sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade. Rio de Janeiro: Cepesc, 2005. MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 4.ed. Rio de Janeiro: Cepesc, 2006. MOREIRA, C. O. F. Entre o indivduo e a sociedade: Um estudo da filosofia da educao de John Dewey. Bragana Paulista: EDUSF, 2002. PERRENOUD, P. Construir as competncias desde a escola . Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. PINHEIRO, E. F. C. et al. Profissional de sade: a inter-relao entre formao e prtica. Formao, v. 3, n. 8, p. 24-29, 2003. SILVA, C. C.; EGRY, E. Y. Constituio de competncias para interveno no processo sade-doena da populao: desafio ao educador de enfermagem. Esc Enferm USP, v. 37, n. 2, p. 11-16, 2003.

A necessidade de transformaes na ateno sade impulsiona transformaes na formao em sade. Nesse sentido, o processo de mudana curricular no Curso de Enfermagem do UNIFESO, ao se apropriar da integralidade do cuidado, vislumbra a formao de enfermeiros mais autnomos, reflexivos, capazes de trabalhar em equipe de forma integrada e resolutiva. A integrao com o mundo do trabalho e a utilizao de metodologias ativas de aprendizagem tm-se mostrado como requisitos necessrios ao currculo inovador baseado na integralidade do cuidado cada dia mais amplo e eficiente, porque se sustentar sempre no debate e aprofundamento permanente entre os formadores e os profissionais em formao. Assim, pensamos como fora motriz de nosso empenho e trabalho, a construo curricular permanente e coletiva como idia sempre presente, na conduta a seguir. Por isso, o texto deste relato de experincia se encerra, mas no termina, uma vez que o velho ditado a mxima no presente: caminhos se fazem caminhando. O nosso apenas comeou. Ento, mais desafios esto lanados.
Referncias
DELORS, J. Educao: um tesouro a descobrir. Relatrio para a UNESCO da Comisso Internacional sobre Educao para o Sculo XXI. So Paulo: Cortez, 2004. DOWDING, T. J. The application of a spiral curriculum model to technical training curricula. Education Technology, v. 33, n. 7, p. 21-30, 1993.

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Relato de experincia de estgio do curso de graduao em Enfermagem


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ELEIDE MARGARETHE PEREIRA FARHAT 2 MARIA DENISE MESADRI GIORGI 3 MARIA JOCELI DE OLIVEIRA 4 MARIA IZABEL DE COL JORGE REBELO

Introduo

A proposta metodolgica do Currculo Integrado do Curso de Graduao em Enfermagem consiste em estimular a dinmica do ensinar/aprender, permitindo ao aluno refletir e atuar de acordo com a realidade social (FREIRE, 1988). Para tanto, entende-se a necessidade de os docentes conhecerem o perfil dos discentes e em conjunto com os mesmos usarem estratgias pedaggicas que permitam exercitar o aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a ser (DELORS, 2000; (PERRENOUD, 2002). Para tanto, procuramos assegurar as atividades prticas em campos de estgio a partir do 3 perodo, de forma crescente e integrada, atravs das competncias pertinentes ao perodo com curso, em nvel de complexidade crescente, de forma integrada e contnua. Os aspectos metodolgicos das Atividades Assistenciais/Estgios Curriculares Supervisionados pretendem assegurar ao discente arti1 Professora enfermeira MSc coordenadora e docente do Curso de Graduao em Enfermagem. UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: efarhat@univali.br 2 Professora enfermeira MSc responsvel pelas Atividades Assistenciais e Estgio Curricular Supervisionado do Curso de Graduao em Enfermagem (rea de sade hospitalar). UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: denisemg@univali.br 3Professora enfermeira especialista responsvel pelas Atividades Assistenciais e Estgio Curricular Supervisionado do Curso de Graduao em Enfermagem (rea de sade coletiva). UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: joceli@univali.br 4 Enfermeira especialista docente do Curso de Graduao em Enfermagem. UNIVALI Campus Itaja. Endereo eletrnico: izabelrebelo@univali.br

Eleide Margarethe Pereira Farhat et al.

Relato de experincia de estgio do curso de graduao em Enfermagem

cular o conhecimento terico/prtico nos vrios nveis de atendimento sade, nos diferentes segmentos de atuao, sendo capazes de, ao final das mesmas, estarem preparadas para o desenvolvimento de aes pautadas nas competncias necessrias ao exerccio profissional, em consonncia com o perfil do formando/egresso, ora propostos pelo Curso de Graduao em Enfermagem. O perfil do egresso proposto no Projeto Pedaggico o de um profissional com formao generalista, qualificado para o exerccio da enfermagem com base no rigor tcnico-cientfico e tico; assistir/ cuidar do ser humano; gerenciar a assistncia e os servios de sade; intervir nas situaes de sade e doenas mais prevalentes no perfil epidemiolgico nacional e regional; desenvolver pesquisa ou outras formas de construo/produo de conhecimentos. As atividades realizadas esto vinculadas atuao com a comunidade, atravs da articulao crescente com os vrios servios, onde o discente assume responsabilidades compatveis com seu grau de autonomia, estando vinculadas s demandas do ensino, pesquisa, atividades assistenciais dos servios e, especialmente, da populao. Essas atividades ocorrem em cenrios diversificados: instituies hospitalares, servios da rede bsica e de alta complexidade, comunidade, domiclios, Instituies de apoio a grupos populacionais especficos, escolas, entre outros. As mesmas esto direcionadas ao perfil epidemiolgico, s dimenses sociais, econmicas e culturais da populao de formao dos discentes. Assim, o discente exercita, sob a superviso docente, as funes do enfermeiro, assistenciais, gerenciais, de educao em sade, educao continuada e de pesquisa em diferentes cenrios de ensinoaprendizagem, intervindo nas situaes de sade-doena mais prevalentes no perfil epidemiolgico regional e local. Dentre as muitas experincias vivenciadas por docentes/discentes do Curso de Graduao em Enfermagem, optou-se por descrever para o Frum de Estgio o Projeto Transando Sade. Esse projeto realizado em parceria com o Servio Social do Comrcio (SESC), Secretarias Municipais de Sade e de Educao de alguns municpios da Associao do Municpios da Foz do Rio Itaja-A (AMFRI) e outros locais de estgio. Envolve professores e alunos da UNIVALI, da rede municipal e estadual de ensino (ensino fundamental e mdio), em escolas pblicas e privadas.
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A complexidade do processo sade-doena e a compreenso da importncia dos determinantes sociais na manuteno e at aumento do nmero de casos de determinados agravos em sade, como gestao na adolescncia, HIV/Aids e outras doenas sexualmente transmissveis, levam necessidade de mudanas de comportamento, atravs da sensibilizao e educao em sade. com esta perspectiva que consideramos relevante o Projeto Transando Sade. Sua implementao exige desde o planejamento aes interdisciplinares, intersetoriais, a partir de uma realidade encontrada, especialmente focando adolescentes, com reflexos na famlia e comunidade. As diretrizes curriculares para os cursos da rea da sade (2001) preconizam, alm de competncias especficas de cada profissional, competncias gerais: ateno bsica, comunicao, liderana, tomada de deciso, administrao e educao permanente. Assim, entendemos que o Projeto Transando Sade desenvolve essas competncias, preparando para uma prtica educativa que favorea a transformao de crenas e conceitos, contribuindo para a construo de uma sociedade segura e com maior qualidade de vida e auto-estima. Educadores, profissionais de sade e estudantes desenvolvem estratgias de interveno comportamental, tais como: oficinas de sexo seguro, sensibilizao quanto s DST/Aids, aconselhamento e treinamentos direcionados a equipes multiprofissionais e populao em geral. Entende-se que esta parceria proporciona oportunidade para os acadmicos exercitarem e aplicarem os conhecimentos tericos a partir das necessidades reais encontradas em cada comunidade, exercendo simultaneamente o seu papel social. Neste sentido, a diversificao dos cenrios da prtica, a disponibilizao de materiais educativos pelo SESC, como lbuns seriados, prtese e cartilhas, contribuem para melhorar a qualidade do processo ensino-aprendizagem, desenvolvendo o conhecer, o fazer e o saber ser, como construo social e prtica cidad.
Desenvolvimento

Nos Estgios Curriculares Supervisionados e nas Atividades Assistenciais, os discentes planejam oficinas para serem desenvolvidas na comunidade e nos campos de estgio. Realizar oficinas de educao em sade significa, a partir da problematizao de situaes vivenciadas na
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Eleide Margarethe Pereira Farhat et al.

Relato de experincia de estgio do curso de graduao em Enfermagem

prtica, ouvir a opinio do grupo sobre os problemas e, a partir dos saberes do docente e do discente, realizar a construo dos caminhos a serem percorridos. Ou seja: aplicao da metodologia de Paulo Freire (1997) Pedagogia do Oprimido, fazer a ao-reflexo-ao. Este mtodo tem permitido a criatividade dos alunos e das comunidades nas quais realizamos estgio, auxiliando na transformao das realidades. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), as oficinas de educao em sade, com diferentes atores sociais, deve percorrer diversas fases que vo desde a pactuao de compromissos e responsabilidades, anlise de demandas, produo, acompanhamento, avaliao, difuso das experincias. A estratgia possibilita aos profissionais de sade, alunos, professores e atores envolvidos em uma comunicao coerente com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), de eqidade, integralidade e controle social, dentro da perspectiva da realidade cotidiana das populaos em seu territrio. As oficinas do Projeto Transando Sade foram realizadas em hospitais, unidades de sade e escolas, conforme o quadro a seguir:
Quadro 1: Oficinas de Educao em Sade do Projeto Transando Sade oferecidas no segundo semestre de 2005

Quadro 2: Oficinas de Educao em Sade do Projeto Transando Sade oferecidas no primeiro semestre de 2006

Conforme podemos perceber nos quadros acima, h participao da populao no projeto, uma vez que houve 2.083 pessoas no segundo semestre de 2005 e 1.744 no primeiro semestre de 2006. Com referncia aos discentes, no segundo semestre de 2005 tivemos um comprometimento com a atividade de 60 alunos, enquanto que no primeiro semestre de 2006 tivemos 149 alunos comprometidos. A abrangncia dos municpios envolvidos deu-se em razo de os mesmos serem locais de campos de estgio. As escolas que participaram do projeto (26 escolas) demonstraram estar comprometidos com a realidade dos seus alunos. Ao incorporar o tema sade em seu projeto pedaggico, a escola promove aes em sade que levam reflexo para os alunos sobre uma vida saudvel. Segundo Eluf (2004), considerar a realidade do educando, num presente imediato ou seja, aqui e agora , vital para o desenvolvimento de uma abordagem dos temas que tratam de sade nesta temtica em especial, que so a sade reprodutiva, os mtodos contraceptivos e DST/Aids. As oficinas de preveno, como espao de reflexo, pressupem conhecer o homem como sujeito ativo, um ser da prxis, da ao e da reflexo. Segundo Freire (1988), essas oficinas assinalam o carter ativo dos sujeitos no processo de conhecimento, quando o mesmo organiza tarefas de construo de significados a partir de suas prprias experincias. Os adolescentes enfatizam a metodologia participativa das oficinas, propiciando auto-reflexo sobre os temas debatidos, as dinmicas utilizadas, as atitudes de alunos, professores, o prazer de discutir, compartilhar e aprender. As oficinas propiciam lugar para discutir assuntos dificilmente tratados em outros espaos, a no ser com seus pares. Um espao para refletir sobre sua sexualidade, podendo facilitar o desenvolvimento de uma autonomia necessria para torn-los sujeitos da sua prpria sexualidade, quando conseguem perceber que so vulnerveis, que as doenas e gravidez no acontecem s com outros. Segundo acadmicos e professores, para ocorrer a apreenso do conhecimento para a adoo de prticas sexuais mais seguras, faz-se necessrio trabalhar com valores e sentimentos, pois falar e mudar comportamento sobre sexualidade um processo demorado. Depende
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da ao de muitos determinantes, como famlia, escola e polticas sociais voltadas para jovens, bem como a continuidade das aes conjuntas. As oficinas foram planejadas em comum acordo com o pblcoalvo, uma vez que a escola participou do planejamento com os acadmicos e professores. Os acadmicos preparam o material em seus grupos de estgio, juntamente com os professores e a escola. O acadmico elaborou o agendamento com as escolas, hospitais e unidades bsicas de sade, os recursos didticos a serem utilizados, o desenvolvimento do tema e a implantao. Ao final da atividade, foi realizada uma avaliao final com todos os envolvidos, desta forma, oportunizou-se ao acadmico um cenrio de aprendizagem para o desenvolvimento das competncias (habilidades, conhecimento e atitudes) esperadas na sua formao. Esta diversidade de cenrios de ensino-aprendizagem conforma-se, ao mesmo tempo, como uma estratgia para induzir mudanas mais profundas nos processos de formao profissional e como um elemento, em si mesmo, constituindo uma nova maneira de pensar a formao profissional. O acadmico passa a vivenciar, nos diversos cenrios de aprendizagem, o aprender a conhecer, aprender a fazer e aprender a ser. Nas relaes interpessoais desenvolvidas perpassam o conhecer e o agir em sade, exigindo princpios ticos que respeitem as diversidades presentes nessas relaes. O conhecer e o fazer, como construo social, transformam as relaes e so transformados por elas. Com esta atividade de educao em sade, pretende-se desenvolver no aluno o aprender a fazer a partir de situaes-problemas da realidade social, a integrao de contedos das disciplinas cursadas at ento, a interdisciplinaridade e a intersetorialidade, para que possam atuam sobre a realidade que ir vivenciar.
Consideraes finais

Segundo Eluf (2004), as atividades educativas preconizam caractersticas humanistas de forma a situar a pessoa no mundo, possibilitando um processo contnuo de descobertas. Isto deve ser compreendido e adotado por parte de quem se prope a realizar um trabalho educativo voltado para o despertar de responsabilidade sobre a vida. Assim, entendemos que a estratgia adotada e a temtica desenvolvida nas escolas, unidades bsicas de sade e hospitais permitem que o acadmico viva a experincia do exerccio da profisso, no que concerne atividade de educao em sade. Por sua vez, possibilita-se comunidade o aprendizado de temas atuais e relevantes para a promoo de sade. Isto fundamental para que a ao pedaggica possa adquirir maior amplitude conceitual e metodolgica, pois a participao de novos sujeitos nesses cenrios mostra-se mais eficaz e verdadeira para trazer novos temas e desafios ao processo de produo do conhecimento e de ensino-aprendizagem.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curtso de Graduao em Enfermagem. Resoluo n. 03, de 07 de novembro de 2001. Braslia, 2001. DELORS, J. et al. Educao: um tesouro a descobrir. Lisboa: Edies Asa, 2000. ELUF, M. L.; Diretrizes e Orientao Contraceptiva para as reas da Educao e Sade. So Paulo: Semina, 2004. FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. 18 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1988. PERRENOUD, P. A prtica reflexiva no ofcio de professor: profissionalizao e razo pedaggica. Porto Alegre: Artmed, 2002.

O curso de graduao em Enfermagem, em consonncia com seu projeto pedaggico, pressupe oportunizar ao acadmico diversas experincias em aprendizagem. Desta forma, o Projeto Transando Sade e a parceria com o curso, as escolas, comunidade e o SESC possibilitam estabelecer relaes mais horizontais de cooperao entre todos os atores, de modo que se possa, de fato, incorporar ao processo sade-doena.
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Alguns desafios para a insero do profissional psi no contexto do Programa de Sade da Famlia1
CLEVER MANOLO COIMBRA DE OLIVEIRA 3 CYNTHIA PEROVANO FERNANDES 4 MARISTELA DALBELLO DE ARAJO
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O Programa de Sade da Famlia (PSF) surge como resposta a muitos problemas presentes no modelo de sade pblica do Brasil e demonstrou, alm de sua aplicabilidade, muitas melhorias nas principais estatsticas da sade pblica brasileira, notadamente pela insero dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), que representam, de muitas formas patentes e outras tantas possveis, a entrada da comunidade nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). Entretanto, dentre outros aspectos presentes nessa nova proposta de atuao em sade, destacaremos em nossa breve discusso a interdisciplinaridade, no s por ser esta uma das questes que surgem como um dos ns crticos do modelo PSF, mas sobretudo pela vivncia de algumas de suas nuanas como estagirios de Psicologia nos semestres 2007/2 e 2006/1 em uma UBS em Vitria, no Esprito Santo, a saber: UBS Thomaz Tommasi localizada no bairro Bonfim, regio da Grande Marupe. No presente texto, tentaremos discutir as dificuldades, facilidades e principalmente as possibilidades de atuao suscitadas a partir dessa experincia.

1 Relatrio Final de Estgio em Psicologia, inscrito para o Ateli do Cuidado na Temtica Ensino. 2 Graduado em Psicologia pela UFES. Endereo eletrnico: clevercoimbra@yahoo.com.br 3 Graduada em Psicologia pela UFES. Endereo eletrnico: cynthiaperovano@yahoo.com 4 Professora Doutora na UFES, orientadora do referido estgio.

Clever Manolo C. de Oliveira, Cynthia P. Fernandes e Maristela D. de Arajo

Alguns desafios para a insero do profissional psi...

Territrios e afetaes

Para iniciarmos a discusso, propomos uma caracterizao bsica da forma operacional do nosso estgio na UBS. Aps a escolha da unidade em que se desenvolveu o estgio durante dois semestres letivos, foi realizada apresentao formal dos estagirios para o(a) coordenador(a) da UBS, mediada pela coordenadora do projeto de estgio. Aps alguns dias de reconhecimento da unidade e das necessrias apresentaes, oferecemos um plano de trabalho na forma de projeto de atuao, no qual constam as atividades que nos propomos a desenvolver durante o perodo de estgio. Todas essas etapas foram permeadas por supervises semanais, que ajudaram no planejamento e elaborao operacional das atividades. Uma vez apresentado o plano de trabalho, as atividades foram desenvolvidas de acordo com o cronograma presente no projeto de atuao. Nossa interveno se deu pela insero em dois projetos j existentes: o Hiperdia e a Educao Permanente, cuja elaborao e desenvolvimento estavam sob responsabilidade de outros profissionais da UBS. Outro projeto proposto por ns foi no CMEI Dr. Pedro Feu Rosa, no mesmo bairro, desenvolvendo um trabalho com os profissionais, no qual o planejamento e a execuo ficaram a nosso encargo. Algo marcante durante nossa estada na UBS, em todas as atividades que nos propusemos a desenvolver, o que chamaremos de lugar do psiclogo. E aqui no pretendemos colocar em xeque a existncia ou no de um lugar para o trabalho do psiclogo, ou mesmo que lugar seria esse, mas propor uma discusso sobre um certo uso que se faz da representao que se tem desse profissional, do seu saber, de sua atuao. Dizemos isso porque, ao chegarmos UBS, aparentemente j existia um lugar para ocuparmos, algumas tarefas a desenvolver, apesar de no haver nenhum psiclogo trabalhando na unidade. E esses afazeres estavam geralmente circunscritos a um certo modelo clnico tradicional muito prximo daquele no qual h um paciente, um terapeuta e um setting. Ou seja, o modelo da Clnica Psicanaltica tradicional. Quando adentramos os umbrais da UBS Thomaz Tommasi, a expressa necessidade de que houvesse um profissional psi naquele local de trabalho estava muito associada a uma suposta demanda de alguns
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pacientes por atendimento psicolgico, individual, preferencialmente. Assim, o que nos esperava era uma agenda com horrios determinados para cada atendimento. Nosso primeiro desafio foi romper com esse modelo, sem negar sua viabilidade, pois reconhecemos que esse espao de trabalho existe e tem sua funcionalidade. Porm, nossa proposta era outra, o que causou muito desconforto, tanto por parte dos funcionrios como dos estagirios de outras reas. Era necessrio, contudo, afirmar posies para que pudssemos avanar com nossas propostas. O tempo permitiu que realizssemos nossas inseres sem muitos conflitos, apenas desconforto. Isso s foi possvel pela capacidade inquestionvel de acolhimento da UBS Thomaz Tommasi, notadamente na pessoa de sua coordenadora, que foi capaz de apostar conosco, aspirantes a psiclogos naquele momento, em uma outra proposta de trabalho no campo da psicologia que no a apresentada nos primeiros pargrafos desta discusso. Talvez o fato de ela ser uma enfermeira e esse acolhimento uma marca caracterstica de sua profisso? Talvez. Faz-se imperioso, contudo, ressaltar o valor dessa aposta para a consecuo de nossos trabalhos. Entretanto, o modo to presente na UBS da enfermagem de fazer sade revelou-nos particularidades com as quais posteriormente nos defrontaramos: uma maneira de cuidar que por vezes diverge da que pensamos. Possivelmente por ocupar um espao de cuidado que passa pela prescrio de normas de sade, embora necessrio e eficiente em alguns aspectos, nossa perspectiva aponta para a autonomia na criao dessas normas. Ou seja, o nosso trabalho muito mais produo de autonomia para a capacidade de criar normas para a vida que de prescrio de normas (CANGUILHEM, 1990). Para exemplificarmos, citaremos um fato ocorrido no projeto Hiperdia, composto por pacientes cadastrados nos programas de Hipertenso e Diabetes:
A interveno, muito sensatamente escolhida, consistia em convidar os pacientes que faziam parte do projeto para assistir um filme na UBS, a saber: Os dois filhos de Francisco. Durante o filme, foi servida pipoca sem adio de sal e suco adoado com adoante, haja vista que os pacientes eram diabticos ou hipertensos, ou os dois. Ao final do filme, apesar da inovao da tentativa, na medida em que eram propostas atividades de cunho cultural na UBS, ao invs das velhas formas de falar das doenas que acometiam essas

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pessoas, os comentrios ficaram em torno da refeio saudvel que eles haviam degustado durante a sesso cinematogrfica. O filme no funciona como disparador de discusses sobre a vida, sobre as lutas que aquelas pessoas empreendem, e sim como uma forma diferente de falar das mesmas questes, sem romper propriamente com o modelo institudo.

Nesse exemplo fica claro que o filme um acessrio que muito pouco tem a ver com produo de autonomia, mas serve como meio de passagem da dieta, que, segundo esse modelo, os pacientes precisam seguir para viverem com mais sade. imprescindvel dizer que no divergimos da forma escolhida para tanto, mas imperioso afirmar que dispositivos como este poderiam ter outros usos, ou mesmo usos complementares. Pois, se pensamos um trabalho que ocorra de forma interdisciplinar, h que se considerar o espao para a atuao dos profissionais de reas diferentes. Reconhecemos que a dieta necessria para uma vida com menos entradas nas UBSs e nos hospitais gerais, mas na perspectiva que afirmamos, essa negociao deve ganhar corpo na vida das pessoas, e no se restringir ao correto a fazer. As aes de cuidado no devem ser impostas, mas construdas numa relao entre quem cuida e quem cuidado. Dessa forma, as perspectivas no se anulam, mas poderiam interagir em uma prxis que contemplasse ambos os aspectos. Isso, contudo, que no nosso texto surge como uma proposta possvel para essa ao pontual, na UBS apresenta-se como um desafio sem receita e sem prescrio possvel. Afinal, essa possibilidade no surge como um saber a priori, mas como um saber construdo a partir da vivncia de uma situao de trabalho: uma tentativa de normatizao frente a um problema da vida e no uma prescrio de como se deve agir. Por isso afirmamos, ao comear este texto, que a interdisciplinaridade um dos ns crticos do modelo PSF, por que como n apresenta-se como ponto de tenso, encontro de foras, de embate. E sendo um n crtico, produz constantes crticas forma como o trabalho realizado, produz mudana, criao de novas formas de atuar em sade. Fomos convidados a participar de um outro projeto que tambm era realizado nesta UBS as reunies de Educao Permanente. Ocorriam quinzenalmente, com a participao de todas as equi304 ATELI DO CUIDADO

pes de PSF. Pensamos, ento, ser um espao democrtico de troca e construo, onde a interdisciplinaridade poderia se fazer possvel, j que antes mesmo de iniciarmos o estgio propriamente dito participamos de um curso da Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Vitria (SEMUS/PMV), conduzido por nossa supervisora, entre outros profissionais, no qual discutimos a educao permanente como estratgia de gesto de coletivos, e tivemos um aprendizado terico de como deveria acontecer, bem como a escuta de diversos atores envolvidos nos processos de sade no municpio. Segundo cartilha do Ministrio da Sade, educao permanente seria, ento, um processo permanente de educao, envolvendo todas as categorias profissionais e tambm a populao, no qual seria discutido o processo de trabalho, de modo que os diferentes atores pudessem conhecer o conjunto do trabalho desenvolvido na UBS. uma oportunidade para conhecer e reconhecer o valor de cada trabalhador na produo de aes de sade e para construir novos significados para o trabalho de cada profissional. Um espao de diversidades, embates, inquietaes, questionamentos, mobilizaes enfim, de criao e produo de desvios e devires (BRASIL, 2005). No entanto, a realidade com a qual nos deparamos foi outra. Uma reunio morna, de pouca intensidade com muitas presenas fsicas, mas pouco envolvimento. Havia sempre dois educadores da SEMUS/PMV conduzindo a reunio, e durante todo o perodo em que estivemos presentes na UBS foram criados fluxogramas descritores. Pensamos o fluxograma como ferramenta para anlise do processo de trabalho, numa produo coletiva que pretende retratar todos os processos e interesses implicados na organizao do servio e revelar reas de sombra ou ns crticos que emperram o andamento da UBS, mas que no esto claros e explcitos para os trabalhadores. Objetiva, assim, dar forma e encaminhamentos possveis a essas amarras. Mas o quanto um fluxograma que, mais do que compreender, visa a normatizar as formas de funcionamento da UBS pode ser, verdadeiramente, producente? E o quanto um encontro que se prope a horizontalizar as relaes pode ser realizado de forma compulsria, numa imposio vertical? O que pudemos observar foi uma srie de reunies, nas quais se discutiam assuntos de consideATELI DO CUIDADO 305

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rvel importncia para a UBS, mas cujos encaminhamentos se transformavam em novas amarras, e cujos participantes, em muitos casos, tambm se sentiam amarrados obrigados, no participantes. Destes, uma parcela considervel dos ACS entendia a educao permanente como anlise das rotinas da UBS, mas como atuam de maneira mais efetiva junto comunidade, no conseguiam fazer o link entre o que era dito com o que eles faziam e a reunio se configurava como uma perda do precioso tempo que deveriam estar junto populao. Afinal, qual seria o papel do ACS neste processo? Na educao permanente, que se pretende participada pelas categorias profissionais e tambm pela populao, no poderia fazer desses a voz do povo? Criando espaos para que as aes de cuidado em sade sejam efetivamente construdas na relao entre o discurso acadmico e a experincia cotidiana? Pois, ao mesmo tempo em que so profissionais da UBS, so membros da comunidade do entorno, participantes dos processos que se do fora dos muros da unidade e que transcendem nossa tentativa metodolgica de captura. So eles quem experienciam, na vida cotidiana, as lutas, vitrias e desafios da populao na qual pretendemos intervir. Percebemos o quanto inovadora a proposta do PSF, potencializada pela insero dos agentes nas equipes. Assim, ao buscarmos construir um modelo de sade pblica que diga respeito experincia concreta dos coletivos, construda a partir das experincias de cada homem, objetivando um trabalho que efetivamente rompa com o paradigma de sade dominante e cative, envolva toda a comunidade, vemos como primordial a construo da interdisciplinaridade, onde todos os atores possam integrar os processos de planejamento das atividades da UBS. No h receitas. Mas, se considerarmos o fato de o ACS ser uma pessoa que convive com a realidade e as prticas de sade do bairro onde mora e trabalha, e de ser formado a partir de referenciais biomdicos, ele se torna um ator que veicula as contradies e, ao mesmo tempo, a possibilidade do dilogo profundo entre esses dois saberes e prticas. Fomos ao Centro Municipal de Educao Infantil (CMEI) Dr. Pedro Feu Rosa a convite de sua diretora. O CMEI atende crianas de seis meses a seis anos dos bairros da Penha e Bonfim, com 12
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turmas no horrio matutino e 12 no vespertino, totalizando cerca de 620 crianas e 40 profissionais. Falou-se da necessidade da criao de um trabalho de suporte junto a esses profissionais, para lidarem com questes como prostituio, trfico de drogas, violncia enfim, questes trazidas e vividas por seus alunos em seu cotidiano, que tomavam forma na sala de aula. Toda semana, s quintas-feiras, de manh e tarde, havia uma reunio de planejamento na qual todos se encontravam, durante uma hora, e foi apresentado como melhor momento para nossa interveno. Utilizando tcnicas de dinmicas de grupo, procuramos criar espaos de escuta e problematizao das instituies dadas como naturais e a priori, como a escola e a famlia, entre outras, objetivando desnaturaliz-las, pois nossa prtica muitas vezes fica aprisionada na normalidade, no padro, no j dado em cada um de ns, paralisando o tempo, o tempo dos encontros, o processo de inveno da vida que ocorre todos os dias. Provocar e pensar formas outras de produo que nos atravessam a todo instante, que se delineiam a partir do contemporneo em seus aspectos psicolgicos, polticos, sociais, econmicos, culturais, etc., dando visibilidade ao processo, s construes, s possibilidades enfim, ampliando os territrios existenciais num movimento de produo de autonomia. Conhec-los, argu-los, problematiz-los provocar e construir escolhas. Nossa interveno psi pretendia reinventar um fazer que contemplasse a construo coletiva, solidria e democrtica de modos de estar na vida que visassem emancipao psicossocial, um exerccio de pensamento mais intenso que se desdobrasse para outras esferas da vida. Ao longo do trabalho e do aprofundamento das questes, observamos um esvaziamento do grupo que continuava comparecendo, por ser compulsrio, mas no participando, sem alma. Propor a produo de desvios, interrogar a realidade penosa na qual estavam inseridas, pensar a possibilidade de mudana deslocar-se, produzir movimento, parecia um desgaste de energia desnecessrio, no desejado. A atividade laboral apresentou-se como fonte exclusivamente de obrigaes e sofrimento, com alguma satisfao, mas sem perspectiva de transformao, de ruptura, pois sempre foi assim e pra sempre ser.
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Parece ser mais fcil cada trabalhador, de maneira solitria, dar conta de seu sofrimento psquico, atravs do uso de medicamentos ou outros paliativos, que no resolvem o problema em si, mas apenas maquiam a angstia que o trabalho gera. Isso pde ser notado no ltimo encontro, no qual sugeriram que fosse criado um espao para relaxar, com dinmicas que a deixassem mais leves, felizes, tranqilas enfim, que lhes fossem dados anestsicos para que continuassem suportando o sofrimento, a angstia, ignorando muitas vezes que o fato gerador deste permanece intacto. Tomando por base a teoria de Dejours (1993) acerca da sade do trabalhador, que considera o trabalho como fato social determinante nos processos de sade e doena, no-individualizado, podemos pensar como possibilidade de reduo do sofrimento psquico algo que se construa no coletivo, um processo de transformao do trabalho na sua forma vigente, produtora de sofrimento. Desta forma, a possibilidade de mudana no processo de trabalho primordial para melhorar a sade do trabalhador. Inventar uma forma outra produzir novas possibilidades encarando as dvidas, medos, o sofrimento, as inquietaes. Isso s se d a partir dos encontros e da riqueza dos dispositivos que possamos construir juntos. Mas no devemos nos furtar da premissa bsica dos processos teraputicos o querer, o desejo do cliente. Disparamos questes, provocamos inquietaes... E as conseqncias desses atos escapam a qualquer tentativa de controle.
Referncias
BRASIL. A educao permanente entra na roda: plos de educao permanente em sade, conceitos e caminhos a percorrer. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 36 p. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Disponvel em: http:// www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/home.html. Acesso em: 30 jun. 2006. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1990. DEJOURS, C.; DESSORS, D.; DESRIAUX, F. Por um trabalho, fator de equilbrio. Revista de Administrao de Empresas. So Paulo, v. 33, n. 3, mai/jun. 1993.

O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro: a construo da integralidade em sade


MARA QUAGLIO CHIRELLI 2 ALECSANDRA PAULA ROSA ARGERTON 3 ANDRIA GUILHEM RODRIGUEZ
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Um dos desafios que a Enfermagem e as profisses da sade precisam enfrentar no setor diz respeito elaborao de projetos que tenham potncia para formar profissionais compromissados com a sociedade e com seus problemas de sade, numa perspectiva que articule o mundo do ensino ao mundo do trabalho e da realidade social, numa viso crtica a respeito da realidade, visto que temos um contexto em que os problemas de sade esto se tornando cada vez mais complexos, e que temos um sistema de sade que prope na Constituio Federal a universalizao, a eqidade e a integralidade na ateno sade. No entanto, a formao desses profissionais vem-se dando mais centrada no hospital como campo de aprendizagem, com prticas verticalizadas em profisses e disciplinas, levando especializao precoce, dentre outros aspectos. As abordagens dos problemas e dos contedos (muitas vezes considerados somente temas) so em grande parte das vezes descolados da realidade epidemiolgica, e esto em funo da crescente tecnologia que tem sido incorporada aos processos de diagnstico e tratamento das doenas, com destaque ao cuidado individual em detrimento do coletivo.
1 Enfermeira; docente do Curso de Enfermagem da Famema; doutora em Enfermagem. Endereo eletrnico: mara@famema.br 2 Enfermeira da USF Maraj, Secretaria Municipal de Sade de Marlia; especialista em PSF e Enfermagem do Trabalho. 3 Enfermeira da USF Santa Antonieta II, Secretaria Municipal de Sade de Marlia; especialista em PSF e Enfermagem do Trabalho.

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Mara Quaglio Chirelli, Alecsandra Paula R. Argenton e Andria G. Rodriguez

O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro

Soma-se a este conjunto um determinante de difcil manejo, que diz respeito ao trabalho dos profissionais de sade ainda se dar de forma desarticulada e centrada nas tecnologias duras (MERHY, 1997). Ou seja, os meios e instrumentos de trabalho e os saberes utilizados pelos profissionais, num processo historicamente determinado, esto mais voltados utilizao de mquinas e exames diagnsticos nos processos de produo dos servios, abordando os problemas de sade de forma fragmentada, sistmica, valorizando os aspectos biolgicos. Dessa forma, as instituies de ensino tm um desafio para que possam construir propostas que abordem os problemas de sade na sua integralidade, considerando a complexidade dos problemas das pessoas e da coletividade, o contexto em que vivem e trabalham e que os profissionais tenham competncia para enfrentar os desafios do sculo XXI, construindo uma conscincia crtica a respeito do contexto em que esto inseridos, tendo como imagem objetivo a construo do Sistema nico de Sade (SUS). Ao analisarmos a rede explicativa dos problemas nos processos de formao, identificamos dentre os ns crticos a utilizao de mtodos de ensino-aprendizagem pautados na transmisso de contedos de forma acrtica e a organizao curricular fragmentada por disciplinas, uma estrutura administrativa. Fragmentada com relaes de poder cristalizadas. Analisando este contexto, identificamos necessidade de se redirecionar a formao inicial e permanente dos profissionais da sade, colocando em questo os modelos e valores a serem construdos, para atender reorganizao dos servios e das prticas, pautando-se pela tica nos processos de interveno, enquanto direito e respeito s pessoas, construindo e reconstruindo os processos de trabalho e competncias profissionais, integrando a formao realidade dos servios e da comunidade. Vrios autores, entre os quais Morin (2000), tm apontado que estamos no transcorrer da construo de um novo paradigma, no qual os valores da solidariedade, da preservao do meio em que vivemos, da compreenso do mundo resgatando a totalidade do ser humano e a tica so necessrios. Para tanto, os projetos pedaggicos dos cursos de graduao deveriam estar sintonizados com esta
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viso de mundo, caso queiram realizar uma formao comprometida com a construo da cidadania enquanto emancipao das pessoas na sociedade, garantindo uma formao mais global e crtica, ou seja, formar sujeitos da transformao da realidade, buscando respostas para os problemas contemporneos.
A educao e os processos de mudana na formao em sade

A educao e o sistema escolar enquanto prtica social no tm neutralidade nem independncia, estando articulados aos valores e regras da sociedade. Os projetos so determinados pela lgica da produo vigente, pelo modelo de sociedade em que esto sendo construdos, onde a estratificao da sociedade em classes, com domnio de uma dada classe, delimita o papel da escola e o que se deve ensinar. Ou seja, consideramos que a educao enquanto prtica social um trabalho historicamente constitudo na dinmica da sociedade e que estabelece relaes sociais com outros trabalhos, tendo uma instrumentalizao tcnica e articulao poltica para atender aos carecimentos sociais individuais e coletivos. No entanto, a sociedade vive em constante movimento e tenso, tendo foras favorveis e desfavorveis a cada projeto implantado. Da mesma forma, a educao vive momentos nos quais seus projetos podem servir tanto para a reproduo dos homens na sociedade de forma acrtica como para desenvolver uma formao crtica, reflexiva, comprometida e consciente para atuar a favor da emancipao das pessoas, da igualdade social e da qualidade de vida, formando-se cidados no seu processo de humanizao. Freire (1999, p. 110) destaca:
a educao uma forma de interveno no mundo. Interveno que alm do conhecimento dos contedos bem ou mal ensinados e/ou aprendidos implica tanto em esforo de reproduo da ideologia dominante quanto o seu desmascaramento. Dialeticamente e contraditria, no poderia ser a educao s uma ou s a outra dessas coisas. Nem apenas reprodutora nem apenas desmascaradora da ideologia dominante.

Ao refletirmos sobre o que Freire apontou, identificamos que com o fenmeno da globalizao, no qual esto em jogo a competncia tcnica, a comunicao, a competitividade profissional e a
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Mara Quaglio Chirelli, Alecsandra Paula R. Argenton e Andria G. Rodriguez

O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro

velocidade de mudanas do conhecimento, o mercado tem pressionado os rgos formadores para que se tenha profissionais que saibam trabalhar em equipe, com capacidade de discutir e decidir na incerteza, que tenham flexibilidade na utilizao dos recursos disponveis, porm tendo como finalidade o lucro, desconsiderando muitas vezes as atitudes ticas. Ao contrrio desta finalidade, ao adotarmos os princpios e diretrizes do SUS, deseja-se a construo de sujeitos que possam ter acesso satisfao de suas necessidades de sade. Assim, destacamos que os valores so determinantes nos Projetos Poltico-Pedaggicos (PPP) das instituies formadoras, visto que a intencionalidade da educao tambm est relacionada ao referencial filosfico e sociocultural adotados no currculo, tendo reflexos nos desenhos curriculares e na escolha das metodologias de ensino, na seleo dos contedos e nos eixos de discusso sobre a realidade a ser desvendada na prtica cotidiana nos cenrios de ensino-aprendizagem. Com isso, a escolha de modelos de organizao curricular e de metodologias ativas dever provocar mudanas na universidade, tanto para os professores, ao terem que repensar seu papel no processo de formao, como para o estudante, que ter que construir uma nova postura frente a sua formao, bem como para a prpria instituio formadora que ter de construir novas parcerias em um ensino contextualizado, alm de rever sua estrutura organizacional para atender a um ensino mais flexvel. Outra questo que se coloca diz respeito articulao da construo do conhecimento ao mundo do trabalho, ressaltando a formao tica, o desenvolvimento da autonomia intelectual e do pensamento crtico. Gadotti e Romo (2000) destacam o mundo do trabalho como princpio ordenador da formao de jovens e adultos, considerando duas vertentes: a do questionamento das relaes que engendram a sociedade e a da instrumentalizao para exercer a atividade laboral, desenvolvendo o domnio de um conhecimento crtico para questionar a realidade e transform-la. Esses princpios da educao de jovens e adultos tambm esto relacionados formao em nvel superior, incluindo a Enfermagem, uma vez que os profissionais, ao serem formados, deveriam ser preparados para a resoluo dos problemas concretos, atravs
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de um processo pedaggico que permitisse a aproximao entre a formao e o dia-a-dia nos servios de sade e na comunidade, tendo compromisso com os problemas da sociedade e utilizando a pesquisa como instrumental para a busca e investigao das solues, num esforo crtico-reflexivo. Assim, mais importante que redesenhar ou retocar o que se idealizou como princpios norteadores das mudanas no setor sade, h necessidade de iniciar processos, constituir novos sujeitos que tenham como imagem-objetivo transformar os desafios impostos pela realidade, relacionados aos problemas e organizao dos servios e das prticas em sade. Justifica-se, dessa forma, a demanda pela estruturao de novos modelos pedaggicos e de interveno em sade (assistencial/ gerencial), as quais pressupem uma instrumentalizao prtica. As prticas de Enfermagem, assim como as de sade, no so estticas, tm dinamicidade e historicidade, ou seja, os campos de conhecimento e de intervenes que compem determinada poca refletem aspectos como a compreenso da concepo do processo sadedoena, Enfermagem e Homem, em uma determinada sociedade, bem como a compreenso sobre a organizao do processo de produo em sade para atender s necessidades de sade. No Brasil, desde a dcada de 70, est em curso a construo de um sistema de sade que pauta-se na ateno integral sade das pessoas e da comunidade, e para que isto ocorra h necessidade de abordarmos o problema da formao dos profissionais para atuarem na direo destas mudanas. Na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade, afirma-se que papel do SUS ordenar a formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Por outro lado, com base na nova Lei de Diretrizes e Bases da Educao, que vinha sendo gestada desde 1987, a reforma universitria est em curso e nela est presente o novo sistema de avaliao das instituies de ensino, a substituio do currculo mnimo pelas diretrizes curriculares, a flexibilizao e a autonomia universitria. A Enfermagem, sofrendo influncias do cenrio nacional com as mudanas nas polticas de sade e educao, vem realizando vrias discusses, que se iniciaram na dcada de 80, culminando com a construo das diretrizes curriculares nacionais para a formao de
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O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro

enfermeiros em 2001. Esta destaca que a formao dever ser de um profissional generalista crtico e reflexivo, com competncia tcnico-cientfica, tico-poltica, social e educativa, devendo atender s necessidades sociais da sade, com nfase no SUS, sem especializaes precoces; devendo considerar no pensar/fazer do enfermeiro os contedos das cincias biolgicas e humanas (BRASIL, 2001).
O cenrio e o processo de formao na FAMEMA

Impulsionado pelo movimento nacional de reorganizao do setor sade configurando o SUS, vai se conformando um movimento para que ocorra mudana na formao dos profissionais e a transformao das prticas e da organizao do trabalho em sade. A Faculdade de Medicina de Marlia (FAMEMA), instituio estadual de ensino superior pblico, fundada na dcada de 60, vem contribuindo com o movimento a favor da mudana na formao de enfermeiros e mdicos desde o incio da dcada de 90, pautada em polticas que vo ao encontro da constituio do SUS e em defesa da vida. Frente a este contexto o Curso de Enfermagem da FAMEMA vem num processo de mudana na formao de enfermeiros desde a dcada de 80, quando da criao do curso, que se deu em 1981. Vrias alteraes foram realizadas at o incio da dcada de 90, mas nenhuma modificou as suas bases de sustentao terica. Porm, com o estmulo de algumas polticas apoiadas por instituies no governamentais como o Projeto UNI, ou por polticas pblicas como o PROMED e o Pr-Sade, pelo Ministrio da Sade, ocorreram mudanas estruturais na organizao institucional e na organizao curricular dos dois curso de graduao da FAMEMA. A partir de 1997, o curso de Medicina, e o de Enfermagem em 1998 propem mudanas, tendo a Enfermagem, especificamente, organizado seu novo currculo de forma integrada e orientada por competncia, revendo suas bases filosficas e psicossociais, adotando a Metodologia da Problematizao. A proposta do curso de Enfermagem tem como finalidade formar enfermeiros para intervir nos problemas de sade com opo por um modelo de ateno sade pautado na vigilncia sade, demandando uma prtica integral que envolve competncia
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para um agir comprometido com a defesa da vida humana, proporcionando mudana na qualidade de vida do indivduo e da coletividade, por meio de aes pautadas na promoo sade, preveno e controle das doenas e recuperao dos que j apresentam danos, ou seja, um modelo organizacional que tome os princpios do SUS e necessite de uma equipe multiprofissional com enfoque interdisciplinar e uso ampliado das tecnologias de interveno. Esta proposta vai ao encontro do que vem sendo estimulado e proposto pelas polticas pblicas ancoradas nos princpios e diretrizes do SUS. Algumas pesquisas realizadas por Rezende (1998), Vilela (2002), Laluna (2002) e Chirelli (2002) abordam este processo de mudana. Dentre estas, Chirelli (2002) destaca que esse processo de formao apresenta potncia na construo de sujeitos conscientes do seu papel social para a (re)construo das prticas em sade e construo de vnculo e compromisso com as pessoas e comunidades que cuida. Em 2003, tendo tambm o curso de Medicina proposto novas mudanas na formao dos mdicos em funo do PROMED, ambos os cursos organizam sua prtica educativa na matriz integrada e orientada por competncia dialgica e na Metodologia da Problematizao, alm da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) que vinha sendo utilizada pela medicina desde 1997 (FAMEMA, 1997, 2004 e 2007). Ao adotarmos a matriz de organizao curricular integrada e orientada por competncia dialgica, estamos assumindo uma proposta que vai ao encontro do exposto nas diretrizes curriculares nacionais para a formao de enfermeiros (BRASIL, 2001). No entanto, precisamos destacar que o referencial de competncia tem diferentes matrizes de fundamentao, uma vez que esta noo comea a ser utilizada no campo do trabalho por volta dos anos 80, em vrios pases, visando flexibilizao dos processos produtivos, num cenrio de globalizao econmica competitiva (DELUIZ, 2001). Segundo Ramos (2001), o referencial de competncia baseia-se em matrizes, dentre estas a condutivista ou behaviorista, funcionalista e construtivista. Vamos nos ater mais especificamente matriz australiana, ou tambm denominada de matriz dialgica (LIMA, 2005), a qual est inserida no referencial construtivista. A
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matriz australiana compreende a competncia numa relao holstica e integral, e se expressa pelo desempenho das pessoas num determinado contexto, ao resolver diferentes situaes combinando, de diferentes formas, uma rede de atributos (conhecimentos, habilidades e atitudes) no movimento da atividade realizada, incorporando tambm a tica e os valores. Apoiado nesta matriz, o estudante num currculo que toma como orientao a integrao da formao ao mundo do trabalho, por meio da atividade crtico-reflexiva, passa a construir de forma integrada os conhecimentos gerais, os conhecimentos profissionais e a experincia no trabalho, proporcionando a interao dos atributos em um dado contexto social e da cultura local. Nesta perspectiva, o estudante constri sua aprendizagem a partir da vivncia nos cenrios reais de prtica profissional, refletindo sobre os problemas de uma determinada populao, buscando a construo da competncia para atuar no cuidado individual e coletivo, e a gesto para o cuidado em sade. O currculo integrado do curso de Enfermagem est organizado em unidades educacionais, sendo que na 4 srie desenvolvemos a Unidade de Prtica Profissional 4 (UPP4) (FAMEMA, 2007) nos cenrios de ateno bsica, especificamente em Unidades de Sade da Famlia (USF) durante um semestre, no meio do ano letivo, todos os estudantes passam por unidade educacional eletiva ao mesmo tempo, e no outro semestre desenvolvem atividades educacionais em cenrios de unidade de internao hospitalar. O desenvolvimento das atividades da UPP4 ocorre com a diviso dos 40 estudantes em dois grupos de 20, ocorrendo rodzio entre os cenrios ao longo do ano. Alm da atividade no cenrio real, desenvolvemos tambm a atividade em cenrio simulado denominada de Laboratrio de Prtica Profissional (LPP). Neste trabalho vamos destacar a experincia da formao no cenrio da ateno bsica sade na 4 srie do curso de enfermagem, buscando apresentar e fundamentar os momentos do processo ensino-aprendizagem no acompanhamento-superviso do estudante na USF. O mesmo mtodo tambm utilizado no cenrio simulado, porm a partir de uma situao-problema preparada pelos professores e encenada por atores.
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Objetivo

Considerando o exposto, o presente trabalho toma como objetivo analisar as bases de sustentao da formao do estudante da 4 srie do curso de graduao em Enfermagem no currculo integrado e orientado por competncia dialgica da FAMEMA no cenrio de prtica profissional da ateno bsica sade.
Caminhos da formao articulada ao mundo do trabalho: a integralidade na prxis

Quando pensamos em novos processos de formao que procuram inserir os estudantes na realidade complexa atravs de um currculo integrado, estamos assumindo uma outra lgica de organizao do conhecimento. Significa que a contraditoriedade o que movimenta a organizao do conhecimento, as relaes, a apropriao diferenciada por parte dos estudantes e docentes, com diferentes ritmos. Ao assumir a complexidade da realidade, h necessidade de uma matriz de ensino-aprendizagem diferente, na qual as situaes no so reduzidas, simplificadas para que o estudante aprenda. A riqueza do processo est na oportunidade de o estudante entrar em contato com os diversos atores da realidade que no so os convencionalmente encontrados em um ambiente programado e controlado para a aprendizagem, como se desejava nos cenrios dos hospitais-escola ou centros de sade escola. Nesse modelo, os conflitos esto fora do espao de aprendizagem, h espao somente para o professor / estudante / conhecimento esttico, ou seja, o contedo tratado sem a sua alma, aparece desfigurado, descontextualizado. Num modelo integrado os contedos brotam do mundo do trabalho, so delimitados a partir dos processos produzidos na realidade. Como no podemos e nem h tempo para que se queira ensinar tudo, temos que tomar a deciso por quais contedos sero aprendidos, interessando neste caso muito mais os processos e mecanismos bsicos de como captar, interpretar e intervir na realidade e os valores ticos que conduzem as aes, enquanto qualidade a ser aproveitada na aprendizagem do que privilegiar a diversidade e quantidade dos contedos. Desde o primeiro ano do curso, os estudantes tm como referncia os desempenhos propostos para sua formao nas reas de competncia do cuidado s necessidades
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individuais em todas as fases do ciclo de vida e o cuidado s necessidades coletivas, e a rea da organizao e gesto do processo de trabalho em sade (FAMEMA, 2006). Ao inserir a escola no mundo do trabalho, estamos sujeitos a todas as possibilidades de instabilidades pessoal, coletiva e institucional que os cenrios podem produzir, o que no quer dizer que todos os estudantes estaro sendo provocados e respondendo igualmente, pois as pessoas podem ter diferentes nveis de apreenso da realidade, tanto no perodo de tempo como na intensidade da exposio. Outra questo a ser abordada ao mobilizarmos os cenrios de ensino-aprendizagem para o campo do trabalho est na capacidade de integrao docente-assistencial, a formulao de parcerias entre os servios e a academia, inserindo os profissionais dos servios diretamente na formao dos estudantes. H uma lgica acadmica que pretende ser mudada, o que no se d por completo de hora para outra, apresentando um processo de porosidade do novo penetrando na prtica tradicional, com possibilidade de surgirem resistncias e facilidades no transcorrer das atividades. Esse mesmo mecanismo pode ocorrer nos servios no momento em que ele tambm pode se contaminar com os processos de mudana e se mostrar permevel s reflexes e construo de novos processos. Fica dessa forma exposta a necessidade de participao do servio nos processos de mudanas da academia e vice-versa. Assim, tomamos como princpio que um currculo integrado e orientado por competncia dialgica se implementa por meio da integrao ensino-servio e comunidade, sendo que as relaes e transformaes que ocorrerem so determinantes e determinadas pelos componentes dos processos constitudos durante essa integrao. A seguir apresentaremos o movimento do mtodo de ensinoaprendizagem durante o processo de acompanhamento-superviso dos estudantes e suas bases de sustentao terica.
Vivncia da prtica profissional

um conceito amplo que diz respeito no somente ao local onde se realizam as prticas, mas tambm aos sujeitos nelas envolvidos, natureza e contedo do que se faz, etc. [...] diz respeito, portanto, incorporao e inter-relao entre mtodos didticos pedaggicos, reas de prticas e vivncias, utilizao de tecnologias e habilidades cognitivas e psicomotoras. Inclui, tambm, a valorizao dos preceitos morais e ticos orientadores de condutas individuais e coletivas. Eles se relacionam tambm aos processos de trabalho, ao deslocamento do sujeito e do objeto do ensino e reviso da interpretao das questes referentes sade e doena, em que se considera sua dinmica social. (FEUERWERKER et al., 2000, p. 40).

Ao adotarmos a terminologia de vivncia da prtica profissional nos cenrios dos servios de sade para que ocorra o processo ensino-aprendizagem, estamos identificando que o cenrio
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A articulao ensino-servio-comunidade, portanto, faz-se estrategicamente necessria para a efetiva integrao entre teoria e prtica, devendo esta tambm se colocar a servio da reflexo sobre a realidade dos cenrios de prtica, para que o estudante elabore a crtica e busque solues adequadas para os problemas de sade encontrados, considerando a responsabilidade e o compromisso do enfermeiro com o usurio do sistema de sade por meio do cuidado para a emancipao do outro. Ao iniciar a formao na 4 srie, o estudante escolhe uma das USFs da Secretaria Municipal de Sade (SMS), que mantm parceria com a FAMEMA para a formao dos profissionais, a qual apia a estratgia de acompanhamento dirio do estudante pelo enfermeiro daquela unidade, denominado de professor colaborador. Cada USF recebe de um a dois estudantes da 4 srie. Os estudantes so inseridos no processo de trabalho como um profissional em formao que compe a equipe, atuando nas vrias reas de prestao de cuidados sade em todas as fases do ciclo de vida, realizando vrios tipos de atendimentos tanto individuais como coletivos, pautando-se na clnica ampliada para que ocorra a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), valorizando principalmente a humanizao no cuidado. Atuam tambm na gesto participativa, contribuindo para o despertar da equipe durante a realizao do planejamento estratgico em sade, por meio do Exerccio de Aprendizagem Baseado em Problemas (EABP), elaborando aes para a resoluo de um problema selecionado e processado junto com a equipe, alm da participao na tomada de deciso a partir das discusses sobre o cuidado s famlias,
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O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro

gerados durante os atendimentos na USF ou no domiclio, como tambm nas reunies em equipe. A partir das vivncias os estudantes elaboram relatos reflexivos sobre o seu desempenho nas situaes, revelando na sua narrativa os seus conhecimentos prvios sobre a atividade, revelando os conhecimentos, habilidades e atitudes envolvidos, tendo a oportunidade de elaborar questionamentos acerca do que percebe sobre a prtica social construda no territrio da USF, seus problemas e seus determinantes. Neste movimento reflexivo o estudante est expressando sua percepo sobre a finalidade das atividades realizadas, construindo assim o sentido para a ao. O estudante tem, alm do acompanhamento dirio do enfermeiro, outro momento de superviso semanal, que se caracteriza pelo desenvolvimento do ciclo metodolgico junto com o professor da FAMEMA e com o professor colaborador da SMS, sendo realizado na prpria USF.
Sntese provisria

pedagogia, professor e estudante tm papis definidos a desempenharem para que ocorra uma aprendizagem significativa. A construo do conhecimento com reflexo crtica reporta-se realidade concreta, prtica em movimento dinmico, entre o fazer e o pensar sobre o fazer. Freire (1999, p. 43) comenta:
o saber que a prtica [...] espontnea ou quase espontnea, desarmada, indiscutivelmente produz um saber ingnuo, um saber de experincia feito, a que falta a rigorosidade metdica que caracteriza a curiosidade epistemolgica do sujeito. O pensar sistematizado, consciente, produz-se pelo prprio aprendiz, em comunho com o professor formador. A curiosidade a matriz do pensar ingnuo como do crtico, o que se precisa possibilitar, que voltando-se para si mesmo, atravs da reflexo sobre a prtica, a curiosidade ingnua, percebendo-se como tal, se v tornando crtica.

No momento da sntese provisria, a atividade se inicia com a leitura do relato reflexivo do estudante abordando o desenvolvimento da sua prtica profissional nas reas de competncia do cuidado individual e/ou coletivo, e/ou da organizao e gesto do servio de sade, no cenrio da Unidade de Sade da Famlia (USF), buscando analisar como esta prtica vem ocorrendo. A partir do relato do estudante, o professor e o professor colaborador buscam juntos com ele refletir e identificar o qu, como e para qu vem realizando as aes, ou seja, identificar os sentidos, a finalidade das atitudes realizadas. Captamos tambm quais os conhecimentos prvios que o estudante possui para explicar sua prtica-ao, quais os problemas e seus determinantes identificados na sua atuao, culminando com as necessidades (questes) de aprendizagem. Neste sentido, a adoo de um modelo curricular que articule teoria e prtica para uma aprendizagem dinmica e crtico-reflexiva da realidade impe a necessidade de coerncia na escolha da metodologia de ensino. A pedagogia crtica emerge como uma superao dos modelos tradicionais e anrquicos de pensar/fazer a educao. Nessa
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Assim, tanto os processos pedaggicos crtico-reflexivos como os modelos de currculo integrado e orientado por competncia dialgica, que articulam a teoria e a prtica, so referenciais que buscam levar os estudantes construo do conhecimento para atuarem como enfermeiros, construindo competncia para uma interveno que identifica e explica seu objeto de trabalho de forma integrada, articulando os conhecimentos para a construo do cuidado de forma integral, abrangendo o indivduo e a coletividade nas suas diversas dimenses para a ao cuidadora, buscando a emancipao do outro. Destacamos que o valor da atividade do prprio sujeito como incio da aprendizagem e o incentivo para continuar aprendendo so suscitados no ambiente concreto, no qual surgem os conflitos capazes de promover o interesse das pessoas e seu desejo de intervir para sua soluo. Duarte, ao discutir sobre a formao do indivduo a luz do referencial de Vigotski e Leontiev, destaca que a ao das pessoas
um processo, no qual no h uma relao direta entre o motivo e o contedo (ou objeto) dessa ao. A ao s existe como integrante de um todo maior que a atividade. Na grande maioria das situaes, porm, as atividades humanas so constitudas por um complexo conjunto de aes. Destaca ainda que a relao mediatizada, indireta, entre a ao e o motivo da atividade como um todo precisa ser devidamente traduzida no mbito subjetivo, ou seja, na conscincia do indivduo (DUARTE, 2004, p. 54).

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Neste sentido, ao discutirmos sobre a conscincia dos estudantes sobre sua atividade, destacamos que hoje no faz mais sentido pensarmos o conhecimento fora do mundo do trabalho; o conhecimento visa transformar o processo de trabalho numa relao estreita entre teoria e prtica, num movimento dinmico, a prxis. Para Vsquez (1977, p. 185), toda prxis atividade, mas nem toda atividade prxis. A atividade, segundo Vasquez (1997, p. 187), considerada prxis, uma vez que
[...] a atividade propriamente humana s se verifica quando os atos dirigidos a um objeto para transform-lo se iniciam com um resultado ou produto efetivo real. Nesse caso, os atos no s so determinados casualmente por um estado anterior que se verificou efetivamente - determinao do passado pelo presente -, como tambm por algo que ainda no tem uma existncia e que, no obstante, determina e regula os diferentes atos antes de culminar num resultado real; ou seja, a determinao no vem do passado, mas sim do futuro [...] uma atividade (humana) que se desenvolve de acordo com finalidades, e essas s existem atravs do homem, como produto de sua conscincia. Toda ao verdadeiramente humana requer certa conscincia de uma finalidade, finalidade que se sujeita ao curso da prpria atividade. A finalidade, por sua vez, expresso de certa atitude do sujeito em face da realidade. [...] O fim pr-figura, idealmente, o que ainda no se conseguiu alcanar. Pelo fato do homem propor objetivos, o homem nega uma realidade efetiva e afirma uma outra que ainda no existe. Mas os fins so produtos da conscincia e, por isso, a atividade que eles governam consciente. No se trata de uma atividade de conscincia pura, mas sim da conscincia de um homem social que no pode prescindir da produo de objetivos em nenhuma forma de atividade, incluindo, por certo, a prtica material [...] (VASQUEZ, 1977, p. 188).

Dessa forma, toda atividade, ao incorporar uma intencionalidade, ou seja, uma finalidade previamente elaborada pelo sujeito, torna a ao consciente, relacionando de forma indivisvel a teoria e a prtica, a prtica consciente, dinmica, podendo ter a interferncia dos seres humanos na transformao da realidade. Ao considerarmos o ensino na perspectiva de um processo ativo de ensino-aprendizagem, deveramos considerar que basicamente todas as situaes de ensino-aprendizagem deveriam partir da problematizao das situaes cotidianas de trabalho, da realidade

concreta. Com o conhecimento prvio j elaborado pelo estudante, vamos prtica para iluminar e dar sentido aos contedos a serem aprendidos na formao do enfermeiro. No entanto, esse conhecimento no estanque, pontual, e o estudante continua buscando novos conhecimentos para compreender a realidade multifacetada, em constante movimento e transformao. A finalidade de todo o processo est no entendimento do que subjaz s aparncias na realidade, ou seja, a construo de uma leitura crtico-reflexiva da realidade, transformando o estudante em sujeito de sua formao, formando o profissional e o cidado, determinando seu processo de formao e ao mesmo tempo sendo determinado pelo mesmo. Ao ser destacada a capacidade e esforo (re)construtivo pessoal, h de se considerar o carter participativo do estudante como sujeito no processo ensino-aprendizagem. A informao construda historicamente e disponvel deve transformar-se em conhecimento e, nesse processo, o professor tem papel importante, no como a principal fonte de informao, mas como aquele que conduz o estudante a pensar por si prprio e a realizar questionamentos sistemticos, planejando estratgias que propiciem condies para a aprendizagem. Portanto, o professor deve ser o mediador do processo ensino-aprendizagem. Na Metodologia da Problematizao, assim como nas diversas metodologias que tm sua fundamentao numa pedagogia histrico-crtica, o professor tem papel de mediador da aprendizagem, visto que numa aprendizagem interacionista o professor faz a mediao entre o objeto e o estudante para a construo do conhecimento, na perspectiva da autonomia no processo de aprender a aprender. Como mediador, ele deve instigar o estudante a refletir sobre a realidade em que est vivendo sua formao profissional, tendo como finalidade a construo dos desempenhos com autonomia e domnio gradativos nas reas de competncia do enfermeiro. Alm disso, o professor deve estimular a autonomia no processo de busca das informaes e transformao delas em conhecimento na ao, alm da formulao do pensamento crtico, no caso, sobre a Enfermagem e o campo da sade num determinado contexto.

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Busca qualificada

Este momento do processo ensino-aprendizagem consiste na apropriao dos instrumentos e dos signos produzidos pela humanidade, que fazem parte da herana cultural, e, ao mesmo tempo, de criao de novos instrumentos e signos (MAZZEU, 1998). O estudante ir identificar e se apropriar das fontes primrias e/ou secundrias. Significa que o estudante dever realizar um movimento de internalizao do saber, articulando o saber disponvel nas diversas fontes com a sua reflexo-problematizao sobre a atividade vivida na prtica profissional. Esta apropriao ser possvel na medida em que os saberes forem trabalhados de modo sistemtico e constante, a fim de que se incorporem de modo irreversvel ao pensamento e ao do sujeito. A leitura, por exemplo, para que se torne um momento de aprendizagem e possibilite a reconstruo pessoal, necessita da sistematizao da atividade, perpassando pelo texto, tomando nota, riscando-o, reclamando, aplaudindo, reconstruindo-o (DEMO, 2001). H um movimento de subjetivao, por parte dos estudantes, ao confrontarem as novas informaes com as situaes vividas, e com os seus valores e interesses.
Nova sntese

O estudante, aps ter realizado o seu estudo em diversas fontes e iniciado sua sntese individual, apresenta para o grupo num movimento de socializao do conhecimento. Para isso, o trabalho se desenvolve em pequenos grupos, por considerarmos que esta estratgia pode proporcionar o desenvolvimento de determinados valores e atitudes que levem os estudantes a saberem lidar com as diferenas, com as diversas formas de ver o mundo, saberem ouvir e respeitar a opinio dos colegas, alm de saberem partilhar os espaos, os conhecimentos, as decises, negociando entre eles. O trabalho em grupo, enquanto estratgia para construo do conhecimento, contribui para que o estudante aprenda a partilhar com os colegas, atravs de suas argumentaes, o que conseguiu compreender sobre o problema a ser estudado / resolvido / discutido. Segundo Demo (2001), no se trata de jogar opinies no ar, mas de argumentar de forma metdica, apresentando elementos
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que fundamentem a tese apresentada aos colegas. Trata-se de dar voz aos estudantes por tanto tempo emudecidos pela pedagogia da resposta, estando muitas vezes desabituados a fazer uso da palavra, a fazer uso deste instrumento de poder (DE SORDI, 2000a, p. 7). Ao refletir sobre sua prtica, estaro buscando conscientemente possibilidades de superao de uma determinada situao no processo de trabalho em sade e na formao. Em sendo processo, tambm est presente na formao dos profissionais a idia de movimento de transformao dos sujeitos. O produto do trabalho resulta da superao do objeto aps diversas intervenes em que so utilizados variados meios e instrumentos, buscando-se a reflexo crtica e consciente dos trabalhos/prticas concretizados anteriormente. Nessa perspectiva, a atividade das pessoas considerada enquanto prxis, enquanto atividade transformadora, consciente e intencionalmente realizada. Realizamos a prxis medida que o sujeito supera a compreenso intuitiva e ingnua da atividade, unindo pensamento e ao, ou seja, teoria e prtica de forma crtica e consciente. Ao nos lanarmos na pedagogia da pergunta, em contraposio pedagogia da resposta, estamos construindo uma formao que tem como inteno educar enfermeiros com uma viso questionadora sobre o mundo, no se atendo somente sua profisso. Tambm, ao mobilizarmos um novo sentido para o processo educativo, estamos transformando os sujeitos na sua forma de ver e pensar o mundo. Para tanto, o professor e o estudante vo assumindo papis, com determinadas atitudes que antes no poderiam ser imaginadas em uma pedagogia que somente buscava respostas prontas e acabadas num conjunto de certezas ditadas por um paradigma no qual os conhecimentos so construdos de forma linear, por adio de novas descobertas.
Processo de avaliao

O processo de avaliao na UPP ocorre ao longo de toda a unidade educacional, nos dois cenrios e na unidade eletiva, considerando que estamos avaliando o desempenho do estudante nas reas de competncia do cuidado individual e coletivo e da gesto e organizao dos servios para o cuidado em sade. Neste procesATELI DO CUIDADO 325

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O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro

so, utilizamos vrias estratgias e instrumentos como o Exerccio de Avaliao Cognitiva (EAC), o Exerccio de Avaliao da Prtica Profissional (EAPP), o Formato de Avaliao de Desempenho do Estudante (F6), o Formato de Avaliao do Estudante nas atividades em grupo (F3) e o portflio reflexivo. As avaliaes na perspectiva dialgica tm como propsito o desenvolvimento do estudante em seu processo de formao, realizando tanto a avaliao formativa como a somativa. Para que isto ocorra, o estudante e os professores realizam em todos os momentos de acompanhamento dirio do estudante e nas supervises a reflexo sobre as aes realizadas nas situaes de trabalho, e como isto vem contribuindo para a construo do desempenho do estudante no cotidiano, ocorrendo o registro periodicamente dessas avaliaes no portflio do estudante, tanto por ele prprio como pelo professor. Romo (2001, p. 101), ao discutir sobre as etapas numa avaliao dialgica, destaca que
a avaliao da aprendizagem um tipo de investigao e , tambm, um processo de conscientizao sobre a cultura primeira do educando, com suas potencialidades, seus limites, seus traos e seus ritmos especficos. Ao mesmo tempo, ela propicia ao educador a reviso de seus procedimentos e at mesmo o questionamento de sua prpria maneira de analisar a cincia e encarar o mundo. Ocorre, neste caso, um processo de mtua educao.

um momento de aprendizagem para ambos, no sentido de abordagem dos processos e mecanismos de conhecimentos ativados pelo estudante, considerando a virtude dos erros como uma fonte de anlise da aprendizagem, como tambm uma possibilidade para rever e refazer seus procedimentos de educador. No entanto, em pesquisa realizada recentemente por Laluna (2007), sobre os sentidos da avaliao para os professores do curso de Enfermagem da FAMEMA, percebeu-se que a prtica avaliativa ainda apresenta-se mais direcionada matriz tradicional de avaliao, que se caracteriza pelas idias de medida, comparao, objetividade, produto, com priorizao do aspecto cognitivo e habilidade. Mas tambm se verificou um incio de produo do sentido da prtica avaliativa orientada por uma matriz de avaliao democrtica, incluindo a construo em processo, a dialogia e interao, a incluso, no movimento ativo de ensino-aprendizagem, tendo compromisso com a formao de todos os estudantes.
Refletindo sobre o processo

Para que ocorra um processo construtivo de avaliao que cada sujeito faz sobre o outro, envolvendo os estudantes e os professores, ambos necessitam construir uma relao de confiana, tendo maturidade para poder trabalhar com as crticas que surgiro. De Sordi (2000b, p. 6) destaca que essa relao de confiana muito importante, porque
quem se atrever a fazer perguntas, a demonstrar inseguranas, a buscar ajuda se no processo tudo pode se voltar contra ele? Como suportar na relao grupal o peso da auto-estima arranhada ao assumir sua fragilidade quando a regra sempre foi ocultar as deficincias?

Romo (2001), ao tomar o referencial de Paulo Freire, destaca que numa educao libertadora, a avaliao deixa de ser um processo de cobrana do professor sobre o estudante, enquanto depositrio de um saber elaborado pelo professor, passando a ser mais
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Ao analisarmos o desenvolvimento do processo de acompanhamento do estudante no cenrio real de prtica profissional, identificamos que este movimento se consolida por meio do fortalecimento da parceria ensino-servio, sendo necessrio negociar as formas e os momentos de participao dos profissionais. H uma responsabilizao dos profissionais dos servios de sade com a formao inicial dos enfermeiros, acolhendo o estudante e dando segurana durante a realizao do cuidado, nas relaes com a equipe na perspectiva da gesto participativa, contribuindo na construo da autonomia e domnio dos desempenhos nas atividades no cenrio da ateno bsica. Outro movimento que tem contribudo para a construo da parceria e da formao dos profissionais que atuam acompanhando os estudantes tem sido o processo de Educao Permanente em Sade, que conta com a participao das enfermeiras dos dois cenrios, tendo como propsito compreender a continuidade do processo de formao do estudante nos cenrios de ateno bsica e hospitalar; compreender os problemas da realidade de cada cenrio e o seu enfrentamento para que ocorra a transformao das prticas na direo dos princpios e diretrizes do SUS.
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Mara Quaglio Chirelli, Alecsandra Paula R. Argenton e Andria G. Rodriguez

O sentido da aprendizagem reflexiva na formao do enfermeiro

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Integralidade na formao mdica: relato de experincias na Coordenao de Aids do HUAP


LILIAN KOIFMAN 2 RAFAEL MENDONA DE PAULA 3 THIAGO DE OLIVEIRA E ALVES
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Introduo

Discusses acerca da formao mdica tm-se intensificado nos ltimos anos devido observao de que os profissionais mdicos formados pelos currculos tradicionais que valorizavam o ambiente hospitalar como o nico espao de prtica, promoviam um entendimento fragmentado do paciente e tinham seu maior foco no tecnicismo, mecanicismo, no biologicismo, no individualismo e na especializao precoce no atendiam de forma satisfatria as complexas necessidades da populao (SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Dessa forma, faz-se necessrio incorporar demandas sociais no processo de ensino-aprendizagem, a fim de que os profissionais egressos das escolas mdicas possam atender s necessidades do paciente de forma integral. A partir da dcada de 70, a busca por um atendimento integral comea a ser mais seriamente pensada, com o movimento sanitrio, que buscou realizar aqui no Brasil algumas modificaes que o movimento conhecido como medicina integral havia comeado a efetuar nos Estados Unidos. A crtica da medicina integral ao currculo compartimentado levou-a a propor reformas curriculares que tra1 Pedagoga, mestra e doutora em Sade Pblica; professora no Departamento de Planejamento em Sade do Instituto de Sade da Comunidade da UFF; coordenadora do LUPA-Sade. Endereo Eletrnico: lilian@vm.uff.br 2 Aluno da Graduao em medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). 3 Aluno da Graduao em medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Lilian Koifman, Rafael Mendona de Paula e Thiago de O. e Alves

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tariam de introduzir no ensino bsico, alm dos conhecimentos das cincias bsicas, outros conhecimentos relativos ao adoecimento e relao mdico-paciente, alm de contedos referentes sociedade e aos contextos culturais que pretendiam enfatizar o ensino nos ambulatrios e nas comunidades, lugares que permitem mais facilmente o exerccio de apreenso do contexto de vida dos pacientes (PINHEIRO; MATTOS, 2001). Segundo as novas Diretrizes Curriculares dos cursos da sade, o perfil ideal do profissional mdico deve ser:
Mdico, com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de sade-doena em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade integral do ser humano. (art.3)(Resoluo CNE/CES 04/2001).

Para alcanar esse objetivo, os novos currculos buscam a interdisciplinaridade, repensar permanentemente os conhecimentos na rea mdica, em funo do desenvolvimento da cincia e da tecnologia, e formar um mdico humanista, com compromisso social e comportamento tico, alm de um tcnico com habilidades psicomotoras. Busca-se a formao de um novo perfil profissional, como estratgia para atender aos determinantes do processo sadedoena. (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN; MARINS, 2004). Este trabalho tem como finalidade relatar a experincia vivenciada na Coordenao de Aids do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) por alunos do segundo perodo do curso da graduao em Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), na disciplina Trabalho de Campo Supervisionado I; registrar a histria do campo em que estvamos inseridos; abordar alguns dos aspectos inerentes acerca de discusses sobre HIV/Aids; e destacar a importncia dessa experincia no processo de formao dos alunos, a fim de que as metas acima referidas sejam alcanadas nesse processo.
A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado I

A disciplina Trabalho de Campo Supervisionado I faz parte do programa prtico-conceitual do curso de Medicina da UFF. Esse programa pretende que os discentes, sob superviso docente, exe332 ATELI DO CUIDADO

cutem atividades prticas envolvendo uma permanente discusso epidemiolgica, tcnico-administrativa e poltica das aes executadas, de sua evoluo histrica, de sua insero social e de propostas alternativas emergentes. A construo da disciplina se d na busca da diversificao de cenrios de ensino-aprendizagem, a partir da articulao com disciplinas tericas, com o campo de prtica das profisses da rea da sade e com o desafio de tecer uma rede de saberes centrados na integrao aprendizagem-extenso-pesquisa (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN; PONTES, 2005). Nos dois semestres de durao da disciplina, so quatro os objetivos centrais: 1) a caracterizao qualitativa e quantitativa tanto ambiental, populacional quanto psicossocial dos cenrios, nos nveis local e municipal; 2) promover a experincia com trabalhos de grupos; 3) promover o contato com espaos de vivncias do ato de cuidar, destacando-se as dimenses humanas, culturais, sociais e polticas; e 4) observar como a integralidade da ateno sade se realiza em cada campo: cotidiano, saberes e prticas do cuidado (acolhimento e responsabilizao, vnculo, interinstitucionalidade, autonomia do usurio e resolutividade) (SAIPPA-OLIVEIRA; KOIFMAN; PONTES, 2005). A disciplina inicia-se com uma reunio onde os objetivos acima citados so passados aos alunos de forma interativa, com utilizao de recursos audiovisuais. Em seguida, a turma de 80 alunos dividida em grupos de dez a 12 componentes, entre os quais os temas e os campos a serem estudados so divididos. Os grupos so apresentados a seus preceptores (em sua maioria docentes) e a partir do segundo encontro as reunies j ocorrem nos pequenos grupos. Para o ano de 2007 os temas foram, no primeiro perodo: Instituies Mdicas; Biotica; Promoo da Sade; Envelhecimento; Sade e Trabalho; Sade Mental e Excluso Social; Comunicao e Sade. No segundo perodo: Coordenao de Aids/HUAP; Ateno Sade do Idoso; Sade e Comunicao no contexto da integralidade; Sade do Adolescente; Incluso Social da Pessoa com Deficincia; Alcoolismo; Doenas Negligenciadas. Conforme podemos observar, busca-se a maior heterogeneidade possvel na escolha dos temas, para que os alunos possam ter uma melhor noo das dificuldades dirias encontradas no exerccio da prtica e das possibilidades de propostas de mudana.
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Antes da visita aos campos, os grupos realizam leitura de textos e elaboram resenhas, a fim de obter um embasamento terico sobre seu tema especfico. Em seguida visitam seus respectivos campos, presenciando as prticas da rea da sade nos diversos mbitos em que so efetuadas. Aps cada visita, as experincias so partilhadas em reunio de grupo e cada aluno deve redigir um relatrio sobre suas impresses. A avaliao do desempenho dos alunos feita a partir da avaliao das resenhas e relatrios, alm da elaborao de um seminrio que deve ser apresentado para toda a turma, ao final do perodo, resumindo toda as experincias adquiridas. Atravs dos seminrios, todos os grupos podem ter contato e conhecer as realidades heterogneas com as experincias vivenciadas por cada um. Diante dos objetivos da disciplina e do fato de o Programa Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade ser, talvez, uma resposta governamental que se aproxima do princpio da integralidade, justifica-se a escolha da Coordenao de Aids do HUAP como campo para estudo dos conceitos que a disciplina se prope a abordar e como local de vivncia das prticas que deram origem aos relatos apresentados no presente trabalho.
A Coordenao de Aids do HUAP

O atendimento ao paciente HIV positivo no HUAP era realizado nos ambulatrios, nas enfermarias e no DIP (setor de doenas infectoparasitrias). Assim, no havia uma integrao das aes promovidas e faltava um local que acolhesse o paciente de forma multiprofissional, favorecendo a humanizao no atendimento. Devido ao crescente aumento da demanda, em 2002 criou-se uma Coordenao do Programa de Aids no hospital (CAIDS). A partir do apoio financeiro da Coordenao Nacional de Aids (Ministrio da Sade e BIRD), da estrutura fsica cedida pela direo do HUAP e muito empenho dos profissionais envolvidos, foi possvel a instalao de consultrios mdicos, sala de atendimentos multiprofissional, recepo e banheiros, bem como o Leito-Dia adulto e Infantil (SILVEIRA, 2004). Assim, a Coordenao do Programa de Aids passou a ser um local de acolhimento, escuta, educao para a preveno e a promoo de sade, alm da prestao de atendimento multiprofissional.
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A Coordenao de Aids do HUAP foi criada em 2001. Entretanto, todos os profissionais da equipe interdisciplinar, que dela fazem parte, j participavam de aes com pacientes soropositivos para o HIV/Aids. A equipe realiza atendimentos individuais e em grupo. No momento existem dois grupos de convivncia que se renem quinzenalmente com a equipe de profissionais. Um grupo composto por responsveis por crianas portadoras e expostas ao HIV e o outro o grupo Sol, freqentado majoritariamente por adultos soropositivos para o HIV. Quando foi criada, a equipe que realizava o atendimento na CAIDS era composta pelos seguintes profissionais: um clnico geral (mdico, que j atendia os pacientes da clnica mdica do HUAP); uma enfermeira (que atendia pacientes na emergncia, no setor de DIP - doenas infecto-parasitrias - e no ambulatrio de AIDS peditrica); mdica pediatra e psicloga, ambas acompanhando as crianas; e outra psicloga, para o acompanhamento dos adultos; uma assistente social, uma nutricionista e uma cirurgi-dentista. Outros profissionais de diversos setores do HUAP tambm prestam assistncia aos pacientes com HIV/Aids, principalmente alguns mdicos do DIP, tanto para realizar o acompanhamento de gestantes, quanto o atendimento dos pacientes em geral. Diante da discusso com a comunidade envolvida (nas reunies de grupo de convivncia) e com os profissionais da equipe foi proposta a implementao de um programa de ateno sade bucal de portadores de HIV/Aids do HUAP. Elaborou-se um plano de ao para ser desenvolvido atravs de diversas aes de interveno, de acordo com a fase e estrutura fsica e oramentria disponveis para suas execues. A proposta foi apresentada Direo do HUAP, recebendo total apoio institucional e das Coordenaes Municipal e Estadual do Programa de DST/Aids. O projeto foi enviado Coordenao Nacional do Programa de DST/Aids em 2002, sendo aprovado. Assim, a partir da disponibilidade de recurso do projeto, iniciou-se intenso trabalho de requisio e aquisio de equipamentos e instrumentais necessrios para a montagem do servio (SILVEIRA, 2004). Atualmente, na Coordenao de Aids so desenvolvidas aes diversificadas
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que incluem atividades realizadas com os pacientes, com alunos e com a equipe, alm de pesquisas cientficas. As aes que envolvem diretamente os pacientes so: as propostas educativas individuais e coletivas, procedimentos clnicos e pequenas cirurgias odontolgicas. As discusses em grupo apresentam um resultado muito positivo com relao educao, atravs de reflexes, questionamentos, construo e reconstruo de conceitos, saberes, valores e atitudes. Essas discusses podem ser utilizadas como ferramentas para se sensibilizar sobre a importncia da sade integral. A demanda de pacientes HIV positivos acompanhados pela equipe do HUAP de aproximadamente 500 pacientes. Mas a Coordenao do Programa de Aids do HUAP atende demanda do municpio de Niteri, alguns pacientes do municpio do Rio de Janeiro e de municpios prximos, como So Gonalo, Itabora, Mag e Tangu. Os pacientes relatam vrias caractersticas positivas da Coordenao do Programa de Aids do HUAP, cujas principais so a escuta, o acolhimento, a ateno integral ao paciente, principalmente a possibilidade do trabalho em equipe interdisciplinar, e o espao fsico (SILVEIRA, 2004).
Relato da experincia na Coordenao de Aids

recebe muitas pessoas desinformadas que chegaram at l, mas no procuram o servio, sendo devidamente orientadas pela secretria, sem que seja revelado o atendimento ali prestado. Por outro lado, muitos pacientes com dvidas e inseguranas a respeito da doena encontram na recepo acolhimento, dado pela funcionria que desempenha o papel de recepcionista. Um fato interessante presenciado por um dos alunos foi o relato de uma me que h poucos dias recebera o diagnstico positivo de sua filha, que esperava um beb. A carncia afetiva dessa senhora era tamanha que enquanto esperava atendimento de sua filha relatou detalhadamente toda sua trajetria, mesmo havendo conhecido o aluno h pouco. Isso demonstra a necessidade que os pacientes e suas famlias tm de um acolhimento e um apoio psicolgico adequados, caractersticas inerentes a um atendimento integral.
Atendimento clnico de adultos

Conforme dito anteriormente, a aproximao com a prtica desde o comeo do curso de medicina, que a disciplina Trabalho de Campo Supervisionado I promove, ajuda o aluno a compreender melhor a atuao do profissional de sade e as dificuldades existentes nesse campo de atuao. A seguir descreveremos relatos das experincias vividas em cada setor da coordenao de AIDS do HUAP, destacando impresses pessoais e aspectos que os alunos consideram importantes no processo de sua formao em sade.
Recepo

A coordenao de AIDS do HUAP tem uma localizao estratgica no hospital, localizao essa que mantm o sigilo e preserva a intimidade dos pacientes, que muitas vezes no desejam que seu diagnstico seja revelado a terceiros. Nesse sentido, os alunos perceberam que a recepo desempenha um papel fundamental, pois
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O atendimento clnico de adultos envolve, alm das questes clnicas prprias da doena, questes bastante complexas como, por exemplo, as que se referem ao comportamento. Prestar um atendimento integral ao paciente com HIV/AIDS significa tratar os sintomas da doena, administrar o tratamento e seus efeitos colaterais, alm de orientar o paciente a cerca da preveno de reinfeces, da importncia da adeso ao tratamento e de suas dvidas e medos em relao doena. Todas essas atribuies exigem do profissional um vnculo com o paciente para que tais temas possam ser abordados sem que haja constrangimento de ambas as partes. O profissional deve se sentir bem vontade para discutir com o paciente, por exemplo, acerca de comportamentos sexuais; comportamentos esses que esto intimamente ligados ao controle da infeco e da reinfeco pelo HIV. Experincias que demonstram a importncia do vnculo entre o profissional e o paciente foram vividas por alunos que acompanharam as consultas realizadas pelo clnico geral. Em uma dessas consultas, um paciente jovem acompanhado de sua me pretendia obter a ltima confirmao de sua condio sorolgica. Aps a confirmao do diagnstico o mdico percebeu uma insegurana da me do paciente em relao aos cuidados que deveriam ser tomados a partir de ento e alm de fazer a prescrio dos medicamentos, conversou
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com ambos a respeito da doena e de experincias que tinha com outros pacientes, salientando que o jovem poderia ter uma vida normal, desde que se tratasse adequadamente. Aps essa conversa, tanto a me quanto o filho demonstraram maior coragem para enfrentar as complicaes referentes doena. Este e outros exemplos presenciados pelos alunos apontam a importncia da boa qualidade da relao mdico-paciente para a realizao de um tratamento eficaz.
Atendimento clnico peditrico

Muitas das dificuldades encontradas no atendimento dos adultos se repetem no atendimento peditrico, com o agravante de que muitas das crianas no sabem de sua condio sorolgica. Um grande problema enfrentado pela pediatra que faz o acompanhamento clnico das crianas a falta de adeso efetiva ao tratamento. Durante as consultas que os alunos presenciaram no foram raros os casos em que as mes no administravam de maneira correta os medicamentos. Exemplo marcante presenciado pelos alunos foi a consulta de um paciente de oito anos, cuja me procurou a pediatra para obter um novo receiturio, a fim de adquirir a medicao na farmcia do hospital. Ao avaliar seus registros, a mdica verificou que a me havia faltado ltima consulta e que o medicamento que levara nessa ocasio j deveria ter acabado semanas antes, o que significava que a criana ficara algum tempo sem receber a medicao. Segundo a mdica, o comprometimento do tratamento das crianas deve-se principalmente no-adeso ao mesmo. A irregularidade na administrao dos medicamentos faz com que os vrus adquiram resistncia s drogas e sejam necessrias novas combinaes de frmacos. No entanto, h uma possibilidade limitada de combinaes. Dessa forma, percebe-se que o incentivo adeso efetiva ao tratamento de essencial valia e que se devem trabalhar as causas dessa noadeso para obter melhores resultados no controle da doena.
Atendimento psicolgico peditrico

recm-inaugurada e a forma como as coisas so organizadas contribuem para a criao de um ambiente acolhedor. Uma das consultas a que os alunos assistiram resume os principais problemas enfrentados no atendimento psicolgico peditrico. O paciente tinha nove anos, apesar de aparentar idade bem inferior. Seu tratamento parecia no apresentar resultados satisfatrios. Ao chegar, vindo do almoo, a psicloga levou-o ao banheiro para escovar os dentes. Com isso ela pretendia prestar um atendimento abrangente, articulando sua necessidade de avaliar a motricidade da criana com a inteno de promover o cuidado bucal. Esse ato mostra tambm a amplitude do atendimento que os pacientes recebem na Coordenao de Aids do HUAP. Os pacientes contam com atendimento psicolgico, odontolgico, mdico enfim, um atendimento bastante integral e com todos os servios bastante relacionados. Durante a consulta, a psicloga avaliou o desenvolvimento do paciente com atividades ldicas como desenhos, histrias e jogos. A criana pareceu um pouco intimidada com a presena dos alunos no incio da consulta, porm no decorrer da mesma pareceu se sentir mais vontade, apreciando nossa participao nas atividades. Nas consultas psicolgicas, a profissional afirmou tambm vivenciar os mesmos problemas de adeso verificados nas consultas clnicas peditricas. A conseqncia de tal fato o aumento do nmero de casos como o desse paciente, cujo tratamento poderia obter maior xito simplesmente pela administrao diria da medicao, que gratuita e em quantidades suficientes no Brasil.
Atendimento odontolgico

Uma das primeiras coisas que chama a ateno na psiquiatria infantil o ambiente. Todas as suas caractersticas de uma obra
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A infeco pelo HIV resulta em maior susceptibilidade do paciente a outras infeces, incluindo as dentrias. Dessa forma, compreende-se a importncia clnica de se oferecer aos pacientes HIV positivos o acesso ao atendimento odontolgico, j que muitos no tm acesso a esse tipo de servio ou quando o tm so eventualmente alvo de preconceito por parte de alguns profissionais. Alm disso, h tambm a questo que tange ao resgate da auto-imagem, comumente abalada no paciente HIV positivo. Durante o acompanhamento das consultas, os alunos verificaram que os procedimentos odontolgicos e as medidas de esterilizao so
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as mesmas adotadas em qualquer consultrio odontolgico, ratificando que qualquer dentista pode atender um paciente HIV positivo. O servio de odontologia foi o que mais chamou a ateno dos alunos para os cuidados que o profissional de sade deve tomar em sua rotina diria lidando com pacientes, talvez por apresentar procedimentos invasivos, que expem o profissional a um risco de contaminao. Segundo os alunos, essa vivncia serviu para alert-los de que no se pode esperar que um paciente se identifique como portador de uma infeco como a do HIV ou da hepatite C, por exemplo, para que sejam tomados os cuidados necessrios para sua proteo. Outro ponto interessante se refere ao fato de que, no servio de odontologia, so atendidos os familiares dos soropositivos, mesmo de sorologia negativa para HIV/Aids. Isso se d com o objetivo de estimular a adeso ao tratamento, que depende de toda a famlia e no apenas do paciente.
Leito-dia infantil

o local onde as crianas que esto com baixa contagem de linfcitos recebem medicao. A sala fica na emergncia do HUAP, pois caso haja alguma reao em resposta medicao, a criana pode ser rapidamente assistida pelos mdicos de planto. Ela dividida em um espao em que as crianas recebem o medicamento e realizam atividades como pintura, leitura e recortes, alm de assistirem televiso, e noutro espao onde a enfermeira realiza as consultas e conversa com os pais. Durante as consultas com a enfermeira, algo interessante observado pelos alunos foi o fato de a profissional conversar em voz baixa com o paciente, de forma a preservar sua intimidade e assim permitir maior abertura por parte deste. Nem mesmo os alunos foram autorizados a ouvir essas conversas. Alm de oferecer os cuidados clnicos necessrios, o leito-dia tambm promove interao entre os pacientes e dos pais entre si, na medida em que realizam as atividades recreativas juntos.
Discusso de caso

tados textos cientficos abordando temas pertinentes realidade dos pacientes, como tabus sexuais, preconceito, avanos da medicina na rea da Aids, efeitos colaterais da medicao, entre outros. Um grupo de alunos presenciou uma reunio em que se tratou do tema lipodistrofia. Houve bastante interesse por parte dos pacientes, j que esse efeito colateral comum em pessoas que fazem uso de medicamento antiretroviral. Eles relataram incomodar-se com a deformidade, pois essa pode ser considerada um estigma de pacientes HIV positivos, despertando preconceito. Em contrapartida, foram apresentadas algumas alternativas de medicamentos, que acarretavam menor ocorrncia desse efeito colateral. A experincia despertou nos alunos a importncia de se levar em considerao os medos do paciente em relao, por exemplo, a efeitos colaterais e outras implicaes do tratamento. Alm do comprometimento orgnico, h que se pensar na dimenso psicolgica da teraputica. Assim, os alunos perceberam que o melhor caminho para construir uma teraputica capaz de propiciar bemestar fsico e mental ao paciente o dilogo estabelecido durante o atendimento.
Grupo Sol

uma reunio quinzenal, entre os profissionais de sade da coordenao, estudantes, pacientes e visitantes, na qual so apresen340 ATELI DO CUIDADO

O grupo Sol um grupo de troca de experincias de adultos HIV positivos que freqentam a CAIDS, coordenados pela enfermeira da equipe. A idia que tenham um espao de conversa sobre suas dificuldades pessoais com o tratamento, relao com famlia e amigos. Nesse espao, devido ao longo tempo que alguns membros freqentam, tambm so organizadas atividades sociais e de militncia. Algumas das vezes que acompanhamos essa atividade, fomos convidados para lanches, passeios e festas. Em outras vezes, os assuntos se derivaram para coisas do cotidiano de qualquer adulto, como debates sobre a violncia ou problemas dos centros urbanos. O mais interessante foi o dia em que o grupo recepcionou uma paciente que recebera poucos dias antes seu resultado de exame positivo para Aids. Ao transparecer desespero e tristeza, recebeu vrias palavras de fora e perseverana de pacientes que convivem h anos com a doena e que se disseram muito felizes por estarem vivos. Foi uma demonstrao interessante da importncia do grupo.
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Consideraes finais

Agradecimentos

Conforme dito acima, a insero precoce no campo prtico propiciada por disciplinas semelhantes ao Trabalho de Campo Supervisionado I amplia a percepo do aluno acerca das relaes sade/doena e da complexidade encontrada nessa rea de atuao. Especificamente em relao a doenas como Aids, hansenase, tuberculose e tantas outras que ainda so vistas com preconceito e estigmatizao pela sociedade, a oportunidade da aproximao dos alunos de campos que lidem diretamente com tais doenas possibilita aos mesmos pensar acerca de seus prprios preconceitos e das implicaes que suas atitudes traro a seu cotidiano. Outro ponto interessante a se destacar na vivncia no campo o confronto que muitas vezes ocorre entre o saber tcnico e o saber popular. importante que nessa etapa da formao o aluno perceba que assim como ele prprio tem suas crenas e opinies, o usurio do sistema de sade tambm tem seus posicionamentos e crenas, que devem ser respeitados. Prestar um atendimento integral implica a observncia de todos esses pontos, para que a aproximao com o paciente no seja um confronto de idias, mas sirva para a construo de um proceder mais responsvel e que traga benefcios ao paciente, dentro do que ele espera e planeja para sua vida. Nesse contexto, a Coordenao de Aids oferece um espao assistencial diferenciado, que promove o atendimento integral, suprindo as demandas psicossociobiolgicas do paciente. O servio propicia a abordagem de questes como preconceito, vaidade, autoestima, insegurana, responsabilidade, alm das questes mdicas. Um bom caminho para formar profissionais preparados para atuar dentro da integralidade aproxim-los da realidade do paciente. Dessa forma, facilita-se a criao de vnculo, o que propicia o entendimento do paciente como um todo. Nesse aspecto, os alunos consideraram a vivncia no campo importante para sua formao. Atravs dela puderam trabalhar o conceito de integralidade e entender que atitudes devem tomar em sua prtica diria para que possam prestar esse tipo de atendimento em seu cotidiano.

Agradecemos a colaborao dos profissionais da Coordenao de Aids do HUAP e sua boa vontade em nos receber, permitindonos vivenciar a integralidade de suas prticas profissionais e criar uma imagem do tipo de profissionais que pretendemos ser.
Referncias
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O ensino - aprendizagem do envelhecimento: incio para uma formao crtica e contextualizada


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Introduo

O Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Cidade de So Paulo vem sendo submetido a diversas mudanas curriculares, segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais. Assim, houve a elaborao e a implementao do novo Projeto Pedaggico em 2002, que, baseado em competncias, habilidades e diretrizes ensinoaprendizagem, se orientou por princpios que norteiam a formao generalista, humanista, crtica e reflexiva do enfermeiro. Ao longo desses cinco anos, algumas experincias se tornaram mais consistentes na busca de uma formao crtica, merecendo destaque as aes relacionadas ao ensino do envelhecimento. Segundo Santos (2006), o ensino do envelhecimento hoje representa o compromisso de apresentar um mundo que est com sua populao envelhecendo e as repercusses desse evento, compreendendo o desafio da nossa sociedade de rever os esteretipos do envelhecer e a necessidade de participao social para construo de polticas pblicas rompendo com a viso curativa to arraigada na nossa prtica. Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2005, p. 8), em todos os pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento, medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem saudveis
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Enfermeira Especialista em Sade Pblica e Envelhecimento e Mestra em Enfermagem na Sade do Adulto. Professora da Universidade Cidade de So Paulo. Endereo eletrnico: noely_cibeli@uol.com.br

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e ativas so uma necessidade, no um luxo. Portanto, as polticas e programas devem ser baseados nos direitos, necessidades, preferncias e habilidades das pessoas mais velhas e devem incluir uma perspectiva de curso de vida que reconhea a importncia das experincias de vida para a maneira como os indivduos envelhecem. O curso de Enfermagem abraa este ideal em suas aes, enfatizando o stimo desafio de uma populao em processo de envelhecimento proposto pela OMS: a criao de um novo paradigma. Este novo paradigma est relacionado no s com o envelhecimento, mas com o modo de pensar sade, de fazer promoo da sade, de cuidar da populao. Derntl e Watanabe (2004) reconhecem que esse paradigma, para os idosos, pe em destaque o estilo de vida, valorizando comportamentos de autocuidado e focalizando a capacidade funcional como um novo conceito de sade do idoso. No Brasil, a Poltica Nacional do Idoso incorpora os postulados da promoo da sade para a orientao das aes de ateno, ajustando-as s peculiaridades nacionais. Esse cenrio traz o desafio de uma educao que pense numa formao humana, que permita a reflexo, a mudana de atitude e uma postura crtica perante a sociedade, e desse modo, o ensino do envelhecimento est em constante mudana, acompanhando as novas tendncias da sociedade e trazendo sempre um movimento de mudana. (SANTOS, 2006). Assim, a partir das experincias relacionadas ao ensino do envelhecimento, a incorporao de novos paradigmas de sade que trazem a realidade da sade como projeto de vida se coloca como um desafio.
Objetivo

Trajetria percorrida

Relatar a experincia do ensino-aprendizagem do envelhecimento no curso de graduao em Enfermagem e suas repercusses na construo de uma formao crtica e contextualizada.
Metodologia

Relato de experincia, adotando o mtodo descritivo as etapas seqenciais da realidade concreta da implementao das novas aes do curso de graduao em Enfermagem.

A disciplina Enfermagem no Ciclo Vital ocorre no quarto semestre e aborda o ciclo vital (nascer, viver, envelhecer e morrer), o contexto social e poltico, as caractersticas biopsicolgicas, os principais eventos de cada fase, a transposio do individual para o coletivo, a abordagem das polticas pblicas pertinentes e o processo de trabalho do enfermeiro nesse contexto. Como j citado, o ensino do envelhecimento que acontece na disciplina Ciclo Vital tem melhor se adequado aos objetivos de uma formao crtica e contextualizado, e nesse sentido, passou por um processo de elaborao que foi norteado por um estudo preliminar sobre as crenas dos alunos em relao ao envelhecimento. Neste estudo, que buscou conhecer as concepes dos alunos sobre o envelhecimento antes de qualquer abordagem sobre o tema, Santos e Meneghin (2006) evidenciaram que o conhecimento do aluno sobre o envelhecimento baseado no senso comum, trazendo os esteretipos encontrados na sociedade, de dependncia, abandono, tristeza e desvalor. Poucas foram as referncias ao envelhecimento com qualidade e as novas possibilidades de envelhecer discutidas atualmente na sociedade. Para os autores, se o envelhecimento est to associado s perdas, que realmente existem, talvez o enfoque primrio deva ser o trabalho com idosos sadios, para que o aluno vivencie uma perspectiva real e concreta de um envelhecimento com crescimento e realizaes, para que quando for trabalhar com o sofrimento e morte possa usar esta perspectiva. Desse modo, o ensino do envelhecimento tem como objetivo principal a reviso das imagens do envelhecimento, inserindo o aluno na realidade atual de um mundo mais velho e com todos os seus desafios. Iniciamos a nossa abordagem olhando para estas concepes identificadas e reconhecendo a necessidade atual de formao de um profissional crtico que, alm dos contedos bsicos referentes ao processo de envelhecer, saiba olhar a realidade e participar da construo de conhecimento e de polticas sociais to necessrios para este segmento da populao. Destacamos que o contato com o cliente idoso, na maioria das vezes, j carrega esteretipos de uma

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sociedade que ainda convive com mitos relacionados ao envelhecer e ao morrer, dificultando, assim, a disposio do aluno para cuidar desta fase da vida. Levamos em conta, tambm, que a formao do aluno marcada por vrias experincias que produzem reflexes pessoais e que estas podem ser muito difceis de se trabalhar, pois diferentemente dos contedos tericos, trazem um contato com as prprias concepes que necessitam ser reconhecidas. Estas inquietaes, que traziam a necessidade da compreenso de crenas para um ensino mais significativo, foram respaldadas pela Teoria da Ao Racional, apresentada por Icek Ajzen e Martin Fishbein em 1967, decorrente de estudos que tentavam compreender a relao entre atitude e comportamento. A TRA discute as relaes entre crenas (comportamentais e normativas) e as atitudes, intenes e comportamentos dos indivduos. Baseia-se na suposio de que a maior parte dos comportamentos, de relevncia social est sobre o controle volitivo do indivduo, ou seja, sob a sua vontade e, portanto, podem ser preditos a partir a inteno desse indivduo em execut-los. A inteno, por sua vez, funo de dois componentes bsicos: um pessoal, as atitudes e outro social, as normas subjetivas. Ambos so determinados pelas crenas comportamentais e normativas. A TRA assume que, por ser racional, o ser humano faz uso sistemtico das informaes que lhe esto disponveis. Afirma que o indivduo freqentemente avalia as implicaes de suas aes antes de decidir realiz-las e por isso chamada de Teoria da Ao Racional. (AJZEN; FISHBEIN, 1980). Nesse sentido, buscando uma ao contemplasse a aspectos atitudinais do aluno, planejamos nossas atividades olhando para sua experincia pessoal, inserindo-o nas questes do processo de envelhecer a partir de vivncias sustentadas por referenciais tericos que rompem paradigmas de uma sade assistencialista e de um envelhecer apenas com perdas, sendo cenrios desta prtica os Centros de Convivncias, o Centro de Referncia da Cidadania do Idoso, O Frum do Cidado Idoso da Zona Leste de So Paulo. O Grupo ou Centro de Convivncia foi escolhido por representar o movimento dos idosos em busca de um melhor envelhecer, trazendo para o aluno uma primeira realidade de que sade no se faz apenas nas instituies, mas na vida cotidiana com o fortalecimento
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das pessoas enquanto cidads. Cada atividade vinculada a um projeto maior, com a finalidade de atender no apenas a uma necessidade pedaggica, mas para promover um impacto na comunidade. Os projetos nos Grupos ou Centro de Convivncia apresentam caractersticas diferentes, de acordo com a necessidade atual identificada juntamente como os idosos e seus lderes. Assim, as atividades complementam aes de Iniciao Cientfica, Atividades de Extenso ou at mesmo ao voluntria do docente e discentes junto populao. Muitas atividades foram realizadas pelos alunos: avaliao das funes mentais para posterior interveno relacionada estimulao cognitiva e avaliao fsica e social de grupos em incio de atividades, pelas quais os alunos realizaram diagnsticos da populao, dando subsdios para elaborao de um plano de ao inicial especfico para o grupo. O movimento social dos idosos abordado a partir da vivncia do Frum do Cidado Idosos da Zona Leste, onde o curso tambm desenvolve algumas aes. O aluno estimulado a participar das reunies, alm de conhecer todo seu movimento de ao. Esta participao fortalece a importncia da formao de um profissional que reconhea a necessidade de seu envolvimento enquanto cidado, pois ao presenciar a disposio dos idosos na conquista de direitos que, em sua maioria deixaro para prximas geraes, o aluno estimulado ao engajamento social. Uma ao que nasceu nessa parceria com o Frum foi a Oficina de Memria para idosos multiplicadores. Foi escolhida por ser uma estratgia que responde necessidade de buscarmos um envelhecimento ativo ao trabalhar com a manuteno das funes mentais, um dos pilares que compem o envelhecimento bem sucedido, alm de ter sua eficcia comprovada e baixos custos. Outra atividade que merece destaque o Encontro Intergeracional, realizado pela primeira vez em dezembro de 2004, com a segunda edio em dezembro de 2005, e a terceira em 2006. Esta atividade tem a proposta de promover discusses sobre o Envelhecimento Bem-Sucedido, a partir de uma relao intergeracional. Nesse sentido, alunos e idosos participam do evento estabelecendo uma relao de troca, quando os alunos apresentam conceitos tericos sobre o
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envelhecimento bem-sucedido e os idosos trazem experincias sobre o envelhecer com sucesso. Os idosos que participam do evento apresentando suas experincias possuem algum vnculo com a universidade, resultado das atividades realizadas na disciplina Enfermagem no Ciclo Vital I e nas atividades de Extenses e Pesquisa, que possuem como referencial terico as Teorias do Envelhecimento Bem-Sucedido. Alm dos idosos que possuem uma relao mais estreita com a universidade, h outros idosos da comunidade, principalmente os grupos que mantm uma relao com o Frum do Cidado Idosos da Zona Leste. Assim, o encontro conta com a participao mdia de 200 idosos, provenientes de diferentes regies da Cidade de So Paulo e 200 alunos da universidade, sendo predominantemente do curso de Enfermagem. A partir dessas experincias positivas, uma nova leitura para cuidar foi sendo refletida. De acordo com Santos (2006), nessa crescente abordagem o alvo central a incorporao de novos paradigmas de sade que colocam a necessidade emergente de um novo olhar que traga a realidade da Sade como Projeto de Vida, rompendo com as aes que ainda reproduzem uma viso centrada na doena e uma ao autoritria e vertical. Assim, podemos citar Lefvre e Lefvre (2004), que colocam a promoo de sade como uma possibilidade de mudana radical no modo de conceber sade e praticar sade, levando a necessidade de revisitar criticamente seus fundamentos e prticas que podem significar passos concretos em direo utopia de um mundo sem doenas ou, no mnimo, menos doente. Houve vrios projetos de pesquisa e atividades de extenso e trabalhos de concluso de curso. No programa de iniciao cientfica da universidade, a grande maioria das pesquisas estava relacionada temtica ou ainda analisando aes de extenses, como Oficina de Memria, Oficina de Sentido de Vida, Oficina de Processo de Envelhecer a partir de crenas e Curso Sade e Cidadania. Essas aes possibilitaram a reformulao do contedo de algumas disciplinas, como Educao em Sade, que em 2007 foi totalmente reestruturada, e a incluso de um mdulo de promoo de sade no estgio curricular supervisionado, que estabeleceu uma parceria com o terceiro setor, Instituto Laboridade, para a construo de aes na comunidade, junto ao movimento social.
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Neste mdulo, organizamos nossas atividades em trs momentos: suporte terico, vivncias para ao e aes junto ao Frum de idosos da Zona Leste de So Paulo. A abordagem terica discute os princpios da promoo de sade, tendo como o enfoque principal a participao social. As vivncias aconteciam no Centro de Referncia da Cidadania do Idoso e na Loja Social. O Centro de Referncia um servio pblico municipal da rede scioassistencial de proteo e de defesa de direitos do idoso da Secretaria Municipal de Ao e Desenvolvimento Social (SMADS) da Prefeitura Municipal de So Paulo. Os alunos conhecem os princpios do servio, em especial, o papel da Organizao NoGovernamental como uma incubadora social, participam das diferentes atividades, interagem com os idosos e realizam reflexes sobre a influncia do servio no viver dos idosos sustentados pelos referenciais tericos estudados. Na Loja Social, os alunos conhecem o projeto de Economia Solidria, coordenado pela Organizao No-Governamental, discutem o processo com seus organizadores e com os idosos participantes. Neste processo, os alunos tambm refletem sobre o impacto dessa ao no viver do idoso e como este impacto se reflete na busca de um envelhecimento ativo. Aps a instrumentalizao terica e as vivncias, os alunos passam para a ao, realizada junto ao Frum do Cidado Idoso da Zona Leste, que se constitui como movimento de organizao da sociedade civil, sem representao jurdica, compondo com vrias foras sociais: entidades, associaes, setores educacionais e de pesquisa, grupos informais, profissionais do campo da gerontologia, instituies pblicas e privadas. A ao se constitui de avaliao de diferentes centros de convivncias de idosos, quando se conhecem dificuldades, potencialidades e desejos de cada comunidade. Uma avaliao de sade e social realizada individualmente, direcionada aos aspectos do viver. Diagnsticos da comunidade e individuais dos idosos so construdos tendo sempre o olhar direcionado para o viver, e nesse sentido, aspectos positivos desse viver e da comunidade so ferramentas fundamentais para interveno. Uma primeira discusso relacionada aos eventos mais particulares do grupo realizada na prpria comunidade e novas discusses so realizadas no Frum do Cidado
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Idoso, objetivando aes coletivas. Todas as atividades so realizadas atravs de dinmicas de grupo elaboradas pelos alunos. Essas aes que aconteceram com muitas resistncias e falta de recursos fortaleceram a construo de novas abordagens no curso, trazendo um novo olhar da sade para o aluno.
Consideraes finais

Trazer esta discusso ainda se caracteriza como um desafio, pois nossas concepes de sade ainda esto fortemente vinculadas doena. As resistncias acontecem no prprio meio acadmico, vindo de alguns docentes que desvalorizam a ao e desconhecem a necessidade de uma formao que olha para a pluralidade do ser humano, para a necessidade de participao social, enfim para o viver. Alguns alunos, influenciados pelo prprio contexto que vende uma sade privada e curativa, apresentam algumas resistncias e dificuldade de compreenso das aes. Estas dificuldades tambm esto relacionadas discreta abordagem de contedos de cincias humanas no currculo e a frgil formao poltica do aluno. Por outro lado, aluno que se envolve verdadeiramente com sua formao tem marcado grande influncia na construo de novas aes. Sua participao e encantamento pelo cuidar do viver tm impulsionado rompimento das barreiras institucionais, alm de motivar o docente para a possibilidade de transformaes. Convivemos tambm com as caractersticas de universidades privadas que sofrem variaes de nmeros de alunos, carga horria do docente e, conseqentemente, descontinuidade de investimentos em projetos. Mesmo nesse contexto, acreditamos que o ensino deve acompanhar as transformaes econmicas e polticas para a formao de recursos humanos capazes transitar neste mundo de transformaes para estar preparado para o mercado, que segundo Ito et al. (2006), amplia-se no Sistema nico de Sade, que requer uma construo social contnua impulsionando mudanas dos paradigmas vigentes, buscando o ideal da promoo de sade. A aplicao da Teoria da Ao Racional, durante o processo de construo do ensino do envelhecimento, nos permitiu avaliar os primeiros resultados e nos direcionar para as aes futuras. Se olharmos para o estudo prvio de 2003 (SANTOS; MENEGHIN, 2006)
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e o estudo de 2006 (SANTOS, 2006), fica claro que a forma que trazemos o conhecimento e proporcionamos experincias pode ter relao direta na consolidao, ampliao ou substituio de crenas dos alunos, que iro refletir na sua assistncia atual e principalmente futura, quando j ser um profissional. Assim, devemos refletir sobre a forma de ensinar e a influncia que as crenas formadas podero ter na ao do futuro profissional, sendo que para tanto necessitamos voltar o nosso olhar para a prtica docente, e para qual enfermagem queremos ensinar. Nesse sentido, podemos citar Angelo (1996), quando diz que na formao do enfermeiro existe uma diferena entre aprender para apenas fazer coisas que enfermeiros fazem ou sermos seres humanos dotados de conhecimento de enfermagem, ou seja, h uma diferena entre o simples adestramento do aluno para a realizao de tarefas e uma formao que traga o conhecimento como algo transformador na vida do aluno. Sobre este aspecto, Camacho e Esprito Santo (2001) propem uma reflexo sobre como os conhecimentos so assimilados durante a vida acadmica e profissional e a procura de novos caminhos dentro do campo da enfermagem, que tem como objetivos o cuidado e o ensino, e cujo cotidiano insere o zelo constante pela vida humana. Para esses autores,
compreender nossas aes pode nos levar a perceber que a Enfermagem no somente um conjunto de tcnicas, mas um processo criativo que envolve sensibilidade. O seu cuidar e ensinar vo para alm das fundamentaes tericas, exigindo momentos que, somente o contato com o novo pode permitir, que a oportunidade de troca entre pessoas: de quem cuida e de quem recebe o cuidado, assim como de quem ensina e de quem aprende a cuidar . (CAMACHO; ESPRITO SANTO, 2001, p. 17).

Este processo de troca pode ser observado quando o aluno, tanto em suas crenas de atitude como nas crenas normativas, se refere importncia das relaes, do afeto e da troca de experincias entre aluno, professor e idosos, o que solidifica a importncia do gerenciamento das vivncias durante a formao. Vale relembrar aqui que nesse processo de cuidar de uma populao que envelhece, somos forados a repensar que a quebra do
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paradigma curativo de sade tambm precisa ser real e que precisamos nos encantar para cuidar do viver, o que j foi ensaiado por alguns alunos. Ento podemos dizer que estamos falando de um processo de formao que traga o encantamento no s pelo que aprendido, mas principalmente pela ao que ir derivar deste aprender. Sobre este aspecto, Assmann (1999, p. 34) destaca:
o re-encantamento da educao requer a unio entre a sensibilidade social e a eficincia pedaggica. Portanto, o compromisso ticopoltico do/a educador/a deve manifestar-se primordialmente na excelncia pedaggica e na colaborao para um clima esperanador no prprio contexto escolar.

Urbano (2002) enfatiza que as principais tendncias de transformao educacionais so a desospitalizao do processo ensino-aprendizado e um aprendizado baseado em problemas e evidncias que desenvolva mltiplas habilidades. Nesse sentido, concordamos com Ito et al. (2006), que colocam como grande desafio para o ensino na enfermagem ampliar a qualificao dos trabalhadores em sade nas dimenses tcnicas especializadas, tico-poltica, comunicacional e de inter-relaes pessoais, para que participem como sujeitos intergrais no mundo do trabalho. Finalizando, podemos citar Sung (2006, p. 157:
percorrer esse caminho e reconhecer a beleza e o mistrio da vida, as suas alegrias e as suas dores, os limites e as possibilidades, e encontrar dentro de cada um de ns e no interior das relaes de reconhecimento mtuo com outras pessoas a fora para continuar lutando para superara as dificuldades e construir um mundo melhor para todos e todas encantar-se com a vida, sentir que, apesar de tudo, vale a pena viver e lutar. Comprometer-se com a educao das novas geraes para desencantar o mundo fetichizado das mercadorias e reencantar a vida um sentido da vida que vale a pena ser assumida.

Referindo-se educao e seduo, Assmann (1999, p. 34), citando Rubem Alves, continua:
Rubem Alves costuma dizer que educar tem tudo a ver com a seduo. Segundo ele, educador/a quem consegue desfazer as resistncias ao prazer do conhecimento. Seduzir para o qu? Ora, para um saber/sabor. Portanto, para o conhecimento com fruio. Mas importante frisar igualmente o para quem, porque pedagogia encantar-se e seduzir-se reciprocamente com experincias de aprendizagem. Nos docentes deve torna-se visvel o gozo de estar colaborando com essa coisa estupenda que possibilitar e incrementar na esfera scio-cultural, que se reflete na esfera biolgica na unio profunda entre processos vitais e processo de conhecimento.

Talvez tudo isto possa parecer uma utopia; temos clareza de que nem todos sero encantados, pois como diz Paulo Freire, ningum educa ningum, uma vez que a educao s acontece se houver desejo. Tambm lidamos com questes estruturais do aluno que fogem ao nosso alcance, mas se defendemos o cuidado holstico to banalmente discursado na enfermagem, deveramos defender os mesmos paradigmas holonmicos na educao. Gadotti (2002), ao se referir s perspectivas atuais da educao, cita os paradigmas holonmicos e afirma que os holistas sustentam que so o imaginrio, a utopia e a imaginao os fatores instituintes da sociedade. Recusam uma ordem que aniquila o desejo, a paixo, o olhar, a escuta. Os enfoques clssicos banalizam essa dimenses da vida porque sobrevalorizam o macroestrutural, o sistema, onde tudo funo ou efeito das superestruturas socioeconmico-polticas ou epistmicas, lingsticas, psquicas.
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Esta experincia, apesar das dificuldades, tem acenado com bons resultados, que trouxeram a possibilidade de o aluno experimentar um cuidar que tenha impacto real no viver, fornecendo uma base para continuarmos este processo de constante transformao que sonha com uma educao transformadora, com uma enfermagem mais autnoma, com um profissional mais encantado, com um cuidar que se importe com o ser humano e com um viver mais digno em nossa sociedade.
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