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especial
Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool
(SAA) e o seu tratamento
Ronaldo Laranjeira (SP), Srgio Nicastri (SP), Claudio Jernimo (SP), Ana C Marques (SP) e equipe*
Departamento de Dependncia Qumica da Associao Brasileira de Psiquiatria
O corpo do conhecimento mdico vem crescendo exponencialmente
ao longo das ltimas dcadas, o que torna a boa prtica da medicina um
exerccio cada vez mais difcil devido constante necessidade de ava-
liar o que vale a pena continuar fazendo para o bem de nossos pacien-
tes. Vrias novas idias surgiram com o objetivo de ajudar a organizar
o conhecimento mdico: medicina baseada em evidncias, reviso
sistemtica da literatura, educao mdica continuada. Alm disso,
os meios eletrnicos facilitaram muito o acesso informao, criando
a sensao de que existe um mundo de novas informaes e que o
mdico no tem tempo para atualizar-se.
No entanto, nenhum profissional isoladamente consegue fazer uma
reviso consistente da literatura de todos os assuntos da sua prtica
clnica devido dificuldade de tempo e muitas vezes de conhecimento.
Nesse sentido, as associaes mdicas tm um papel fundamental em
auxiliar seus afiliados com revises sistemticas da literatura que auxi-
liem o clnico a organizar-se frente a essa avalanche de informaes.
Nos ltimos anos temos vistos vrios consensos surgirem na literatura
internacional. No nosso meio, recentemente a Associao Mdica
Brasileira (AMB) considerou a criao de consensos como uma das
suas mais importantes metas para a nova gesto.
O Departamento de Dependncia Qumica da Associao Brasileira
de Psiquiatria optou por comear pela Sndrome de Abstinncia do
lcool, pois considerou-se que um assunto no qual na prtica clnica
ainda no existe uma homogeneidade de procedimentos aqui no Brasil,
muito embora a literatura internacional aponte para uma quase unani-
midade sobre o que fazer e principalmente sobre o que no fazer.
Devido falta de experincia sobre esse tipo de atividades tentamos ser
o mais cuidadosos possvel e para tanto adotamos a seguinte estratgia:
em primeiro lugar foram identificados os profissionais com maior expe-
rincia clnica e cientfica em dependncia qumica. Tentou-se buscar a
melhor distribuio possvel entre as diferentes regies do Brasil. Foi feita
uma reviso da literatura por meio da Medline e pedido para que alguns dos
participantes fizessem um resumo crtico de algumas partes do consenso.
Durante um final de semana inteiro esses profissionais reuniram-se e
discutiram a melhor forma de produzir o consenso. Aps extensa discus-
so foi formada uma comisso encarregada de fazer o texto final. Esse
texto foi enviado para cada um dos participantes para a aprovao final.
O objetivo agora, aps a publicao na Revista Brasileira de Psiquiatria,
divulgar esse consenso o mximo possvel. Temos a inteno de que esse
texto possa estar a disposio de todos os clnicos brasileiros que tenham a
possibilidade de tratar algum com a sndrome de abstinncia do lcool.
Ronaldo Laranjeira
Coordenador do consenso
Apresentao
1. Introduo
Pessoas que bebem de forma excessiva, quando diminuem o
consumo ou se abstm completamente, podem apresentar um
conjunto de sintomas e sinais, denominados Sndrome de Abs-
tinncia do lcool (SAA). Alguns sintomas, como tremores,
so tpicos da SAA. Entretanto, muitos outros sintomas e si-
nais fsicos e psicolgicos considerados como parte da SAA
so insidiosos, pouco especficos, o que torna o seu reconhe-
cimento e a sua avaliao processos complexos, muito mais do
que possa ser pensado num primeiro momento.
Uma srie de fatores influenciam o aparecimento e a evoluo
dessa sndrome, entre eles: a vulnerabilidade gentica, o gne-
ro, o padro de consumo de lcool, as caractersticas individu-
ais biolgicas e psicolgicas e os fatores socioculturais. Os
sintomas e sinais variam tambm quanto intensidade e gra-
vidade, podendo aparecer aps uma reduo parcial ou total da
dose usualmente utilizada, voluntria ou no, como, por exem-
plo, em indivduos que so hospitalizados para tratamento cl-
nico ou cirrgico. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA
so: agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade,
disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso
arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes,
o Delirium Tremens (DT) e convulses.
Este consenso visa orientar o profissional de sade na avali-
ao, diagnstico e tratamento da SAA e tambm das compli-
caes clnicas e psiquitricas associadas. O manejo da SAA
o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e
representa um momento privilegiado para motivar o paciente a
permanecer em seguimento.
* Analice Gigliotti (RJ), ngelo Campana (RS), Benedito
Bezerra (PA), Cludia Maciel (MG), Cristina Del Bem (SP),
Dagoberto Requio (PR), Ernani Luz (RS), Fabio Gomes de
Matos e Souza (CE), Florence Kerr-Correa (SP), Joo Carlos
Dias (RJ), Joo Checker Bou-Habib (ES), Marcos Zaleski (SC),
Maria da Penha Zago (ES), Perptua Nbrega (SP), Renato
Mussi (RJ), Ruy Palhano (PI) e Srgio de Paula Ramos (RS)
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2. Bases biolgicas
As dificuldades em estabelecer um tratamento farmacolgico
mais eficaz para a SAA esto ligadas a um, ainda incompleto,
entendimento do funcionamento dos neurotransmissores liga-
dos dependncia e sndrome de abstinncia do lcool. O
aumento da eficcia e da resposta teraputica de novas drogas
est diretamente relacionado compreenso dos mecanismos
de ao do etanol e dos seus efeitos nos diferentes sistemas de
neurotransmisso que ocorrem no sistema nervoso central
(SNC). O que se conhece dos sintomas da SAA tem sido expli-
cado pelo fenmeno de neuroadaptao que ocorre no SNC,
quando h exposio crnica ao etanol. Tais mecanismos e a
associao com as manifestaes neurofisiolgicas sero des-
critos a seguir.
2.1. SAA e monoaminas
Os sintomas e sinais da SAA esto relacionados alterao
nos nveis de liberao de noradrenalina e dopamina. A
hiperestimulao adrenrgica, que pode ser intensa na SAA,
deve-se a uma reduo da atividade de adrenoreceptores inibi-
trios pr-sinpticos do subtipo
2
,
1
um fenmeno conhecido
como downregulation.
A hiperatividade de receptores NMDA (NMetilD
Aspartato)

tambm est relacionada ao aumento da liberao
noradrenrgica no locus ceruleus

de ratos, observada aps a
retirada do lcool.
2
Alguns trabalhos demonstram que a libera-
o de dopamina, durante a SAA, apresenta queda a nveis
inferiores aos observados no perodo anterior exposio cr-
nica ao lcool, por cessao do disparo dopaminrgico na rea
tegmental ventral.
3,4
Esses efeitos so responsveis por um gran-
de nmero de reaes fisiolgicas, tais como:
5,6
taquicardia por ativao de receptores beta-adrenrgicos;
hipertenso por ativao de vias alfa-adrenrgicas;
aumento da fora de contrao do msculo cardaco por
ao adrenrgica inotrpica positiva;
nuseas e vmitos devido reduo do esvaziamento gstrico;
piloereo;
midrase;
tremores pela facilitao da neurotransmisso muscular;
aumento do consumo de oxignio;
aumento da temperatura corporal em at 2
o
C.
2. 2. SAA e aminocidos neurotransmissores
O etanol atua como um antagonista dos receptores NMDA
(N-MetilD-Aspartato), um receptor do tipo excitatrio do
SNC.
7,8
O consumo crnico de bebidas alcolicas provoca um
aumento da densidade desses receptores.
9
Estudos em animais
tm demonstrado que esse aumento persiste por cerca de 36
horas aps a retirada do etanol, perodo que coincide com o
aparecimento das crises convulsivas, fenmeno neurotxico
relacionado hiperatividade glutamatrgica.
Na SAA h uma hipoatividade GABArgica. Os receptores
GABA
A
tm uma atividade inibitria e, a medida que deixam de
exercer sua atividade durante a SAA, h uma estimulao do
SNC. Essa hipoatividade funcional, uma vez que, diferente-
mente do que ocorre com os receptores NMDA, no h evidn-
cias de alterao no nmero de receptores GABA
A
durante a
exposio crnica ao lcool.
10,11
H uma reduo da densidade
de mRNA relacionada ao local de ao dos benzodiazepnicos e
do etanol.
2. 3. SAA e canais de clcio
Com a exposio crnica ao etanol, h uma alterao nos
canais de clcio do tipo L, um dos vrios canais de clcio mais
conhecidos. A ao do clcio nos terminais nervosos funda-
mental para a liberao dos neurotransmissores na fenda
sinptica. Diversos estudos tm demonstrado que a adminis-
trao crnica de etanol leva a uma reduo na atividade dos
canais de clcio do tipo L, reduzindo a atividade eltrica dentro
do neurnio e, assim, reduzindo a ao de neurotransmissores.
12
As alteraes na neurotransmisso e os sintomas correspon-
dentes a cada neurotransmissor envolvido na SAA esto re-
presentados na Figura 1.
3. Diagnstico
A reduo ou a interrupo do uso do lcool em pacientes
dependentes produz um conjunto bem definido de sintomas
chamado de sndrome de abstinncia. Embora alguns pacientes
possam experimentar sintomas leves, existem aqueles que po-
dem desenvolver sintomas e complicaes mais graves, levan-
do-os at a morte.
O quadro se inicia aps 6 horas da diminuio ou da interrup-
o do uso do lcool, quando aparecem os primeiros sintomas e
sinais. So eles: tremores, ansiedade, insnia, nuseas e inquie-
tao. Sintomas mais severos ocorrem em aproximadamente 10%
dos pacientes e incluem febre baixa, taquipnia, tremores e
sudorese profusa. Em cerca de 5% dos pacientes no tratados,
Figura 1 Bases biolgicas dos sinais e sintomas da SAA
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as convulses podem se desenvolver. Outra complicao grave
o delirium tremens (DT), caracterizado por alucinaes, altera-
o do nvel da conscincia e desorientao. A mortalidade nos
pacientes que apresentam DT de 5 a 25%.
13
O aparecimento
dos sintomas em relao ao tempo aps interrompido o uso de
bebida alcolica e a porcentagem dos pacientes que apresentam
sintomas da SAA esto ilustrados na Figura 2.
4. Critrios diagnsticos
Os critrios da Classificao Internacional das Doenas em
sua dcima reviso, CID-10, foram adotados neste consenso
como diretrizes no diagnstico da SAA.
4.1. F 10.3: Sndrome de abstinncia
Um conjunto de sintomas, de agrupamento e gravidade vari-
veis, ocorrendo em abstinncia absoluta ou relativa do lcool,
aps uso repetido e usualmente prolongado e/ou uso de altas
doses. O incio e o curso do estado de abstinncia so limitados
no tempo e relacionados dose de lcool consumida imediata-
mente antes da parada e da reduo do consumo. A sndrome
de abstinncia pode ser complicada com o aparecimento de
convulses. Os sintomas mais freqentes so: hiperatividade
autonmica; tremores; insnia; alucinaes ou iluses visuais,
tteis ou auditivas transitrias; agitao psicomotora; ansieda-
de; e convulses tipo grande mal.
O diagnstico pode ainda ser mais especificado, utilizando-
se os seguintes cdigos:
F 10.30: Sndrome de abstinncia no complicada;
F 10.31: Sndrome de abstinncia com convulses.
A SAA evolui com maior ou menor gravidade e pode ser
complicada por delirium tremens, descrito a seguir de acordo
com os critrios da CID - 10. Alguns fatores esto associados a
uma evoluo mais grave, e funcionam como preditores de gra-
vidade da SAA, tais como: histria anterior de sndrome de
abstinncia grave (repetidas desintoxicaes); alcoolemia alta
sem sinais clnicos de intoxicao; sintomas de abstinncia com
alcoolemia alta; uso de tranqilizantes e hipnticos;e associa-
o de problemas clnicos e psiquitricos.
4. 2. F 10.4: Sndrome de abstinncia com delirium tremens (DT)
Delirium tremens induzido por lcool deve ser codificado
aqui. DT um estado confusional breve, mas ocasionalmente
com risco de vida, que se acompanha de perturbaes
somticas. usualmente conseqncia de uma abstinncia ab-
soluta ou relativa de lcool em usurios gravemente dependen-
tes, com uma longa histria de uso. O incio usualmente ocorre
aps abstinncia de lcool. Em alguns casos o transtorno apa-
rece durante um episdio de consumo excessivo de bebidas
alcolicas, em cujo caso deve ser codificado aqui. Os sintomas
prodrmicos tipicamente incluem: insnia, tremores e medo. O
incio pode tambm ser precedido de convulses por abstinn-
cia. A clssica trade de sintomas inclui obnubilao de consci-
ncia, confuso, alucinaes e iluses vvidas, afetando qual-
quer modalidade sensorial e com tremores marcantes. Delrios,
agitao, insnia ou inverso do ciclo do sono e hiperatividade
autonmica esto tambm usualmente presentes.
Exclui: Delirium no induzido por lcool.
4.2.1. Curso do delirium tremens
Instalao: 1 a 3 dias.
Durao: 1 semana a dois meses (maioria entre 10 e 12 dias).
Idosos: curso mais prolongado; maior risco de mortalidade;
maior nmero de complicaes; mais freqentemente a recupe-
rao no total.
5. Avaliao do paciente
A avaliao inicial de um paciente que refere uso crnico de
lcool deve ser muito cuidadosa e detalhada.
14
A partir dessa
investigao criteriosa possvel que se determine o nvel de
comprometimento no momento da interveno, os problemas
relacionados a esse uso e presena ou no de complicaes e
comorbidades associadas.
15
Essa etapa determinar um diag-
nstico mais preciso e um encaminhamento mais adequado para
o tratamento subseqente e, portanto, ela deve ser direcionada
por dois vetores fundamentais: (1) a avaliao da SAA e (2) a
avaliao dos problemas associados ou no ao consumo (Fi-
gura 3).
5.1. Avaliao da sndrome de abstinncia do lcool (SAA)
5.1.1. Anamnese
Uma histria completa sobre o paciente, levando em conta
suas vrias dimenses, deve ser recolhida, com o objetivo de
avaliar o paciente como um todo. No existem sinais ou sinto-
mas patognomnicos da SAA. Ela uma sndrome e, portanto,
todas as condies clnicas associadas e os diagnsticos dife-
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renciais devero ser buscados nessa etapa inicial. A maior par-
te das complicaes associadas SAA ocorrem devido a uma
avaliao inadequada. Um paciente com SAA quase sempre
tem alguma outra intercorrncia clnica associada.
5.1.2. Histria do uso de lcool
Deve-se buscar informaes bsicas sobre o padro de con-
sumo dos ltimos anos, avaliando a quantidade e a freqncia
do beber. Alm disso, o padro de consumo mais recente deve
ser cuidadosamente investigado, em especial o ltimo consu-
mo ou diminuio dele (ver sinais e sintomas da SAA). O diag-
nstico pelo CID-10 de uso nocivo ou dependncia do lcool
deve ser buscado.
A partir do diagnstico da SAA, dois tipos de avaliaes
mais pormenorizadas devero ser as prximas etapas: o diag-
nstico da gravidade da SAA e o diagnstico de eventuais
comorbidades clnicas e/ou psiquitricas. Levando em consi-
derao sua complexidade, classificou-se o comprometimento
do usurio em dois nveis: leve/moderado e grave. Essa catego-
rizao referendar o paciente para o melhor tratamento, de acor-
do com a disponibilidade da rede de servios de sade de cada
local e de seu sistema familiar/social.
Considerou-se nesse consenso, para a determinao dos n-
veis de comprometimento do indivduo pelo lcool, aspectos
biolgicos, psicolgicos e sociais decorrentes do uso da subs-
tncia. Os aspectos comrbidos tambm foram considerados,
pois influenciam diretamente a SAA. Essa viso biopsicossocial
da sndrome de abstinncia decorre do prprio conceito de sn-
drome de dependncia e permite um diagnstico mais amplo e
adequado.
16
O encaminhamento para o tratamento subseqen-
te ser realizado, ajustando-se o tipo de interveno s neces-
sidades de cada paciente, aplicando-se, assim, o pareamento.
17
Levando em considerao a complexidade do diagnstico,
possvel classificar o comprometimento do usurio crnico de
lcool em dois nveis: leve/moderado e grave. A partir dessa
classificao, o paciente ser encaminhado para o melhor trata-
mento, de acordo, tambm, com a disponibilidade da rede de
servios de sade de cada local. O paciente poder apresentar
um comprometimento em:
Nvel I Quando o comprometimento leve/moderado e,
portanto, apresenta uma sndrome de abstinncia leve/modera-
da, compreendendo os seguintes aspectos:
Biolgicos: leve agitao psicomotora; tremores finos de ex-
tremidades; sudorese facial discreta; episdios de cefalia;
nuseas sem vmitos; sensibilidade visual, sem alterao da
percepo auditiva e ttil.
Psicolgicos: o contato com o profissional de sade est
ntegro; o paciente encontra-se orientado temporo-
espacialmente; o juzo crtico da realidade est mantido; apre-
senta uma ansiedade leve; sem relato de episdio de violn-
cia auto ou heterodirigida.
Sociais: mora com familiares ou amigos e essa convivncia
est regular ou boa; sua atividade produtiva vem sendo de-
senvolvida, mesmo que atualmente esteja desempregado/
afastado, a rede social est mantida.
Comrbidos: sem complicaes e/ou comorbidades clnicas
e/ou psiquitricas graves detectadas ao exame clnico-psi-
quitrico geral.
Para os pacientes classificados como nvel I a interveno
dever ser psicoeducacional e clnica, isso , o paciente deve
ser informado com clareza sobre o diagnstico, recebendo ori-
entaes sobre a dependncia do lcool e sobre a sndrome de
abstinncia, alm de tratamento especfico para a fase de priva-
o aguda de acordo com a necessidade. O encaminhamento
ser direcionado para o tratamento ambulatorial especializado,
com ou sem desintoxicao domiciliar.
18
Nvel II Quando o comprometimento grave e, portanto,
apresenta uma sndrome de abstinncia grave com os seguin-
tes aspectos:
Biolgicos: agitao psicomotora intensa; tremores genera-
lizados; sudorese profusa; cefalia; nuseas com vmitos;
sensibilidade visual intensa; quadros epiletiformes agudos
ou relatados na histria pregressa.
Psicolgicos: o contato com o profissional de sade est pre-
judicado; o paciente encontra-se desorientado
temporoespacialmente; o juzo crtico da realidade est com-
prometido; apresenta-se com uma ansiedade intensa; refere
histria de violncia auto ou heterodirigida; o pensamento
est descontnuo, rpido e de contedo desagradvel e deli-
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rante; observam-se alucinaes auditivas, tteis ou visuais.
Sociais: o relacionamento com familiares ou amigos est ruim;
tem estado desempregado, sem desenvolver qualquer ativi-
dade produtiva; a rede social de apoio inexistente ou restri-
ta ao ritual de uso do lcool; no possui familiares auxiliando
no tratamento.
Comrbidos: com complicaes e/ou comorbidades clnicas
e/ou psiquitricas graves detectadas ao exame geral.
Para os pacientes nvel II, a emergncia clnica-psiquitrica ser
a melhor interveno, solicitando-se a presena imediata de fami-
liares ou amigos para orientao quanto gravidade do quadro.
O paciente ser encaminhado para tratamento hospitalar especi-
alizado, sendo que a famlia dever receber uma interveno
psicoeducacional sobre o transtorno, concomitantemente.
A Figura 4 sintetiza os nveis de gravidade da SAA.
6. Orientao familiar
Educao em sade fundamental para assegurar no s o
entendimento do cliente, como tambm de sua famlia, sobre os
problemas relacionados ao uso crnico de lcool. Assim como
imprescindvel a orientao do paciente sobre o seu problema, a
famlia, parte integrante dessa disfuno, precisa ser informada e
encaminhada para um tratamento mais intensivo, se necessrio.
Em qualquer dos nveis de comprometimento que o indivduo se
apresente, essencial trabalhar os conceitos de sndrome de
dependncia e abstinncia alcolica, com objetivo claro de de-
senvolver, nesse sistema familiar, a crtica sobre seu papel nesse
transtorno, como tambm promover sua mudana de pensamen-
to e comportamento. Trabalhar a auto- estima e a importncia da
desintoxicao, assim como a preveno da recada, so estrat-
gias a serem adotadas nessa fase inicial do tratamento, no s
com o paciente, como tambm com seu sistema familiar e social.
7. Pareamento
A idia da avaliao dos tratamentos em todos os pases
muito clara, pois todos concordam que no h uma forma de
tratamento nica e ideal para todas as pessoas com problemas
devidos ao uso do lcool e de outras drogas.
19
A escolha do
melhor tratamento depende de um diagnstico precoce e ade-
quado, e isso decorre de uma metodologia de avaliao rigoro-
samente organizada. Atualmente, esse o principal desafio nas
pesquisas em desenvolvimento.
20
Portanto, diferenciar os tratamentos e parear os indivduos de
acordo com suas peculiaridades podem melhorar o resultado da
interveno.
21
O pareamento do paciente com o tipo de aborda-
gem, como uma forma de melhorar a efetividade, foi sugerido
desde Jellinek em 1941. Para o sucesso da proposta de tratamen-
to, muitos aspectos tm que ser levados em considerao.
22
Aproximar as caractersticas do tratamento com as peculiarida-
des do paciente pode determinar resultados diferentes em rela-
o efetividade.
23
Assim, no existe uma forma nica de trata-
mento, nem a melhor. Cada vez mais, a idia de parear o paciente
segundo suas caractersticas pessoais e o tipo de abordagem
vm orientando os diversos servios na busca de uma efetivida-
de satisfatria e de uma melhor relao custo-benefcio.
17
O ambulatrio uma interveno no intensiva, menos estru-
turada, em relao internao, pois utiliza menos recursos.
segura e menos dispendiosa, sendo considerada a mais popular-
mente difundida, tratando 90% dos pacientes dependentes de
lcool.
24
Para pacientes com sndrome de abstinncia leve/mode-
rada, sem comorbidades clnicas e/ou psiquitricas graves, essa
interveno adequada e sem riscos. um tratamento menos
estigmatizante, promovendo a manuteno do indivduo no seu
sistema familiar, social e profissional, alm de possibilitar a parti-
cipao mais ativa da famlia no tratamento.
25-27
O hospital um tratamento mais estruturado e intensivo e,
portanto, mais custoso, mas tem se mostrado to efetivo como o
ambulatrio. Est indicado para pacientes com sndrome de abs-
tinncia grave; em casos de comorbidades clnicas e/ou psiqui-
tricas graves com remisso prolongada; em dependentes graves
que no se beneficiaram de outras intervenes; para aqueles
que usam mltiplas substncias psicotrpicas, e tambm para
aqueles que apresentam comportamento auto ou heteroagressivo.
A disfuno grave de sistema familiar e social pode ser determi-
nante de encaminhamento para o modelo hospitalar.
28,29
8. Comorbidades
As principais complicaes e/ou comorbidades clnicas as-
leve agitao psicomotora; tremores finos de
extremidades; sudorese facial discreta, relata episdios
de cefalia, nauseas sem vmitos, sensibilidade visual;
sem alterao da sensibilidade tatil e auditiva;
o contato com o profissional de sade esta preservado;
encontra-se orientado temporo-espacialmente; o juizo
critico da realidade esta mantido; apresenta uma
ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia
auto ou heterodirigida;
refere estar morando com familiares ou amigos, com os
quais se relaciona regular ou adequadamente; atividade
produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja
desempregado; a rede social ativa.
sem complicaes e/ou comorbidades clinicas e/ou
psiquiatricas detectadas ao exame geral.
agitao psicomotora intensa; tremores generalizados;
sudorese profusa; com cefalia, nauseas com vmitos,
hiperssensibilidade visual; quadro epiletiformes recentes
ou descritos a partir da histria pregressa;
refere estar morando s ou com familiares ou amigos,
mas este relacionamento esta ruim; tem estado
desempregado ou impossibilitado de desenvolver
atividade produtiva; a rede social inexistente ou apenas
se restringe ao ritual de uso da substncia.
o contato com o profissional de sade esta alterado;
encontra-se desorientado temporo-espacialmente; o juizo
critico da realidade esta comprometido; apresenta uma
ansiedade intensa; com episdio de violncia auto ou
heterodirigida; apresenta-se delirante, com pensamento
descontinuo, rapido e de contedo desagradavel;
observam-se alucinaes tateis e/ou auditivas;
com complicaes e/ou comorbidades clinicas e/ou
psiquiatricas detectadas ao exame geral.
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sociadas SAA esto descritas nas tabelas abaixo e devem ser
pesquisadas.
10. Avaliao laboratorial
Para complementar a avaliao inicial necessrio que se
realize alguns exames laboratoriais com o objetivo de inves-
tigar adequadamente as alteraes orgnicas decorrentes da
dependncia do lcool e que influenciam a sndrome de abs-
tinncia. Os exames indicados so: o volume corpuscular
mdio (VCM); os nveis das enzimas hepticas
(TGO,TGO,GGT); e eletrlitos, como o magnsio, o sdio e o
potssio.
Para o diagnstico diferencial das complicaes podem
ser solicitados outros exames: radiografia ou ultrassonagrafia
de trax, abdome e/ou crnio ou tomografia computadoriza-
da de crnio.
11. Tratamento
Os objetivos do tratamento da sndrome de abstinncia do
lcool so: 1. o alvio dos sintomas existentes; 2. a preven-
o do agravamento do quadro com convulses e delirium;
3. a vinculao e o engajamento do paciente no tratamento
da dependncia propriamente dita; 4. a possibilidade de que
o tratamento adequado da SAA possa prevenir a ocorrncia
de sndromes de abstinncia mais graves no futuro.
11.1. Planejamento geral do tratamento
Sero considerados trs nveis de atendimento, com com-
plexidade crescente: tratamento ambulatorial, internao
domiciliar e internao hospitalar. O tratamento pode ser
dividido em no-farmacolgico (que inclui os cuidados ge-
rais e orientaes) e farmacolgico. Esse ltimo pode ser
subdividido em tratamento farmacolgico clnico (como a
reposio de vitaminas) e psiquitrico (uso de substncias
psicoativas).
Dentre as medidas do tratamento no-farmacolgico, des-
tacamos o monitoramento freqente do paciente; tentativas
9. Diagnstico diferencial
Abaixo esto listadas as principais condies clnicas que
deveriam ser levadas em considerao como diagnstico dife-
rencial da SAA.
Tabela 1 - Principais complicaes e/ou comorbidades
clnicas associadas SAA
Sistema nervoso central
Apagamentos (amnsia lacunar)
Convulso
Diminuio da habilidade motora e transtornos motores
Diminuio da capacidade cognitiva
Neuropatia sensrio-motora perifrica
Sndrome de Wernicke-Korsakoff: oftalmoplegia + ataxia + confuso
mental + alteraes de memria
Degenerao cerebelar
Encefalopatia heptica
Demncia relacionada ao lcool
Transtornos neuropsicolgicos relacionados ao lcool
Traumatismo crnio enceflico
Sistema gastrointestinal
Pancreatite crnica
Esteatose heptica
Hepatite alcolica
Hemorragia digestiva
Cirrose heptica com ou sem hepatite alcolica
Gastrite
Esofagite de refluxo
Tumores
Sistema steo-muscular
Fraqueza muscular proximal
Miopatia generalizada
Osteopenia
Quedas freqentes e fraturas
Anormalidades hematolgicas
Distrbios de coagulao
Anemias por deficincia nutricional
Sistema cardiovascular
Holiday Heart Syndrome: episdios de arritmia supraventricular aps
grande ingesto alcolica
Arritmias: fibrilao atrial, flutter atrial, extrassistolia
Insuficincia cardaca
Miocardiopatia alcolica
Hipertenso arterial
Sistema endcrino
Hipoparatireoidismo transitrio
Alterao do ritmo menstrual
Impotncia sexual (por diminuio de testosterona)
Ginecomastia
Diabetes
Infertilidade
Diminuio da libido
Diminuio dos caracteres sexuais masculinos
Alteraes metablicas
Hipomagnesemia
Hipoglicemia
Hipopotassemia
Cetoacidose
Renal
Rabdomilise / Insuficincia renal aguda
Dermatolgico
Pelagra
Afeces secundrias de pele
Eczemas
Queda de cabelo
Aranhas vasculares
Eritema palmar
Dermatite seborrica, rinofima
Prurido
Rubor facial
Ecmoses
Xerodermia
Alteraes Nutricionais
Deficincias vitamnico-minerais
Deficincias proticas
Tabela 2 - Principais comorbidades e/ou complicaes
psiquitricas
Alteraes do sono
Transtorno de personalidade anti-social
Suicdio e ideao suicida
Transtornos depressivos
Transtornos ansiosos
Tabela 3 - Principais condies clnicas que deveriam ser
levadas em considerao como diagnstico diferencial da SAA
Infeces (pneumonia, meningite, encefalite)
Traumatismo crnio-enceflico, hematoma subdural
Encefalopatia heptica, m nutrio
Efeitos adversos de outros medicamentos
Com convulses: tumor, alteraes minerais ou hidroeletrolticas,
traumatismo craniano
Com DT: outras causas de delirium
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de propiciar um ambiente tranqilo, no estimulante, com
luminosidade reduzida; fornecimento de orientao ao paci-
ente (com relao a tempo, local, pessoal e procedimentos);
limitao de contatos pessoais; ateno nutrio e repo-
sio de fluidos; e reasseguramento dos cuidados e
encorajamento positivo.
Embora haja consenso sobre a necessidade da reposio
de vitaminas (sobretudo a tiamina) durante o tratamento da
SAA, ainda existe controvrsia a respeito de doses preconi-
zadas e mesmo quais as vitaminas a serem repostas. A ab-
soro oral de medicamentos pode estar prejudicada nos
primeiros dias da SAA, devendo, portanto, proceder a admi-
nistrao parenteral nesse perodo.
Dentre os psicofrmacos utilizados, os benzodiazepnicos
(BZD) so a medicao de primeira escolha para o controle
dos sintomas da SAA. De modo geral, os compostos de ao
longa so preferveis, sendo os de ao curta mais indicados
nos casos de hapatopatia grave. Esquemas de administra-
o so planejados de acordo com a intensidade dos sinto-
mas, pois permitem uma utilizao de doses menores de me-
dicao, quando comparados aos esquemas posolgicos fi-
xos. Ou seja, devemos buscar a dose adequada para a inten-
sidade de sintomas de cada paciente.
11.1.1. Tratamento ambulatorial
Ao receber o paciente, a atitude do profissional de sade
deve ser acolhedora, emptica e sem preconceitos. O trata-
mento da SAA (quadro agudo) um momento privilegiado
para motivar o paciente para o tratamento da dependncia
(quadro crnico). Deve-se esclarecer a famlia e, sempre que
possvel, o prprio paciente sobre os sintomas apresenta-
dos, sobre os procedimentos a serem adotados e sobre as
possveis evolues do quadro. Deve ser propiciado ao pa-
ciente e famlia o acesso facilitado a nveis mais intensivos
de cuidados (servio de emergncia, internao) em casos
de evoluo desfavorvel do quadro. importante ainda re-
forar a necessidade de comparecimento nas consultas re-
marcadas, que sero to freqentes quanto possvel, nos
primeiros 15 dias do tratamento.
Abordagem no-farmacolgica:
Orientao da famlia e do paciente quanto natureza do
problema, tratamento e possvel evoluo do quadro;
Propiciar ambiente calmo, confortvel e com pouca esti-
mulao audiovisual;
A dieta livre, com ateno especial hidratao;
O paciente e a famlia devem ser orientados sobre a proi-
bio do ato de dirigir veculos;
As consultas devem ser marcadas o mais brevemente pos-
svel para reavaliao.
Abordagem farmacolgica:
Reposio vitamnica: tiamina intramuscular, nos primei-
ros 7-15 dias; aps esse perodo a via oral. Doses de
300mg/dia de tiamina so recomendadas com o objetivo
de evitar a Sndrome de Wernicke, que cursa com ataxia,
confuso mental e anormalidades de movimentao ocu-
lar extrnseca (essa ltima, nem sempre presente);
Benzodizepnicos (BDZs): a prescrio deve ser baseada
em sintomas. Dessa forma, as doses recomendadas so
as que, em mdia, o paciente pode receber num determina-
do dia. O paciente e os familiares devem ser informados a
respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados
sobre a convenincia de utilizar a maior dosagem da medi-
cao noite. Se houver qualquer sintoma de dosagem
excessiva de BZD, como sedao, deve-se proceder a in-
terrupo da medicao. Diazepam: 20mg via oral (VO)
por dia, com retirada gradual ao longo de uma semana OU
Clordiazepxido: at 100mg VO por dia, com retirada gra-
dual ao longo de uma semana. Nos casos de hepatopatias
graves: Lorazepam: 4mg VO por dia, com retirada gradual
em uma semana.
Ocorrendo falha (recada ou evoluo desfavorvel) des-
sas abordagens, a indicao de ambulatrio deve ser revis-
ta, com encaminhamento para modalidades de tratamento
mais intensivas e estruturadas.
11.1.2. Internao domiciliar
O paciente deve permanecer restrito em sua moradia, com
a assistncia dos familiares. Idealmente, o paciente dever
receber visitas freqentes de profissionais de sade da equi-
pe de tratamento. Deve ser propiciado ao paciente e famlia
o acesso facilitado a nveis mais intensivos de cuidados (ser-
vio de emergncia, internao) em casos de evoluo des-
favorvel do quadro.
Abordagem no-farmacolgica:
A orientao da famlia deve ter nfase especial em ques-
tes relacionadas orientao tmporo-espacial e pesso-
al, nveis de conscincia, tremores e sudorese;
Propiciar ambiente calmo, confortvel e com pouca esti-
mulao audiovisual;
A dieta leve, desde que tolerada, com ateno especial
hidratao;
Visitas devem ser restritas, assim como a circulao do
paciente.
Abordagem farmacolgica:
Reposio vitamnica: a mesma recomendada para o trata-
mento ambulatorial;
Benzodiazepnicos (BDZs): a prescrio deve ser basea-
da em sintomas. Dessa forma, as doses recomendadas
so as mdias que o paciente pode atingir num determina-
do dia; o paciente e os familiares devem ser informados a
respeito dos sintomas a serem monitorados e orientados
sobre a convenincia de utilizar a maior dosagem da medi-
cao noite. Deve-se ressaltar que a dose adequada
aquela que diminui os sintomas da abstinncia, e que,
portanto, em algumas situaes, doses muito maiores do
que esta recomendada podem ser indicadas. Diazepam: 40
mg via oral (VO) por dia, com retirada gradual ao longo de
uma semana; ou Clordiazepxido: 200mg VO por dia, com
retirada gradual ao longo de uma semana. Nos casos de
hepatopatias graves: Lorazepam: 8mg VO por dia, com
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retirada gradual em uma semana.
Na recada ou evoluo desfavorvel, est indicado o tra-
tamento hospitalar.
11.1.3. Tratamento hospitalar
Essa modalidade reservada aos casos mais graves, que
requerem cuidados mais intensivos. Doses mais elevadas de
BZDs so geralmente necessrias e sua prescrio deve ser
baseada em sintomas avaliados de hora em hora. Deve ser
dada ateno especial hidratao e correo de distrbios
metablicos (eletrlitos, glicemia, reposio vitamnica). Em
alguns casos, a internao parcial (hospital dia ou noite)
pode ser indicada, e, nesses casos, a orientao familiar so-
bre a necessidade de comparecimento dirio deve ser refor-
ada e a retaguarda para emergncias deve ser bem
esclarecida. A utilizao de bafmetro, quando esse re-
curso est disponvel, pode ser feita na chegada do paciente
na unidade.
Abordagem no-farmacolgica:
Monitoramento do paciente deve ser freqente, com apli-
cao da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment
for Alcohol, Revised CIWA-Ar (Anexo), que orienta a
avaliao do paciente em relao gravidade da SAA e a
necessidade de administrao de medicamentos.
A locomoo do paciente deve se restrita;
As visitas devem ser limitadas, pois o ambiente de trata-
mento deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a
ser propiciada uma reduo nos estmulos audiovisuais;
A dieta deve ser leve, quando aceita. Pacientes com
confuso mental devem permanecer em jejum, pois exis-
te o risco de aspirao e complicaes respiratrias.
Nesses casos, deve ser utilizada a hidratao por meio
de 1.000 ml de soluo glicosada 5%, acrescida de 20ml
de NaCl 20% e 10ml de KCl 19,1%, a cada 8 horas.
Conteno fsica
Os pacientes agitados que ameaam violncia devem ser
contidos, se no forem suscetveis interveno verbal. A
conteno deve ser feita por pessoas treinadas, preferivel-
mente com quatro ou cinco pessoas. muito importante ex-
plicar ao paciente o motivo da conteno.
Os pacientes devem ser contidos com as pernas bem afas-
tadas e com um brao preso em um lado e o outro preso
sobre a sua cabea. A conteno deve ser feita de modo
que as medicaes possam ser administradas. A cabea do
paciente deve estar levemente levantada para diminuir a
sensao de vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de
aspirao.
A conteno deve ser removida, uma de cada vez a cada
cinco minutos, assim que o paciente seja medicado e apre-
sente melhora do quadro de agitao. Todo o procedimento
deve ser documentado em pronturio.
Abordagem farmacolgica:
Reposio vitamnica: a mesma recomendada para os n-
veis anteriores;
BDZs: a prescrio deve ser baseada em sintomas, avali-
ados a cada hora pela aplicao da escala CIWA-Ar. Quan-
do a pontuao obtida for maior que 8 ou 10, administrar
uma das seguintes opes: Diazepam: 10-20mg VO a cada
hora; Clordiazepxido: 50 - 100 mg VO a cada hora. Nos
casos de hepatopatias graves: Lorazepam: 2-4 mg VO a
cada hora.
A administrao de BDZs por via intravenosa requer tcnica
especfica e retaguarda para manejo de eventual parada res-
piratria. Deve-se administrar no mximo 10mg de diazepam
durante 4 minutos, sem diluio.
11.2. Manejo das complicaes
Convulses: a maioria das crises do tipo tnico-clnica
generalizada. As crises convulsivas correspondem a uma
manifestao relativamente precoce da SAA, mais de 90%
ocorrem at 48 horas aps a interrupo do uso de lcool
(pico entre 13 e 24 horas) e esto associadas com evolu-
o para formas graves de abstinncia. Cerca de 1/3 dos
pacientes que apresentam crises evoluem para delirium
tremens, se no forem tratados. Em 40% dos casos, as
crises ocorrem isoladamente. Nos pacientes que apresen-
tam mais de uma crise, elas ocorrem geralmente em nme-
ro limitado. Quando houver histria prvia de epilepsia,
devem ser mantidos os medicamentos j utilizados pelo
paciente. O diazepam (ou um BDZ de ao longa) a me-
dicao de escolha, na dose de 10 ou 20 mg, via oral. O
uso endovenoso especialmente indicado durante os
episdios convulsivos. No h consenso para a indica-
o de carbamazepina no tratamento de crises convulsi-
vas da SAA. A literatura no respalda a utilizao de
defenil-hidantona (fenitona) no tratamento dessa com-
plicao da SAA.
Delirium Tremens: forma grave de abstinncia, geralmente
iniciando-se entre 1 a 4 dias aps a interrupo do uso de
lcool, com durao de at 3 ou 4 dias. caracterizado por
rebaixamento do nvel de conscincia, com desorientao,
alteraes sensoperceptivas, tremores e sintomas
autonmicos (taquicardia, elevao da presso arterial e da
temperatura corporal). Doses elevadas de BDZ so necess-
rias, mas o uso associado de neurolpticos geralmente in-
dicado. O tratamento farmacolgico inclui: diazepam 60mg
por dia (ou lorazepam at 12mg por dia, em casos de
hapatopatia grave) e haloperidol 5mg por dia. No caso de
ocorrer distonia induzida por neurolpticos (particularmente
se forem administrados por via parenteral), esse efeito
colateral pode ser controlado com o uso de anticolinrgicos
(biperideno 2mg);
Alucinose alcolica: quadro alucinatrio predominante-
mente auditivo, com sons do tipo cliques, rugidos, barulho
de sinos, cnticos e vozes. As alucinaes podem ser tam-
bm de natureza visual e ttil. Os pacientes podem apre-
sentar medo, ansiedade e agitao em decorrncia dessas
experincias. Uma caracterstica peculiar desse tipo de fe-
nmeno que ocorre na ausncia de rebaixamento do nvel
de conscincia e evolui sem alteraes autonmicas bvi-
as. tratado com neurolpticos, particularmente o
haloperidol 5mg ao dia, por seu menor potencial de induzir
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convulses. Neurolpticos podem induzir distonias agu-
das e outros distrbios de movimento, que podem ser tra-
tados com anticolinrgicos.
11.3. O que no fazer
A administrao de glicose, indiscriminadamente, por ris-
co de ser precipitada a sndrome de Wernicke. A glicose
s deve ser aplicada parenteralmente aps a administra-
o de tiamina;
O uso rotineiro de difenil-hidantona (fenitona) parenteral,
a chamada hidantalizao, uma vez que o uso desse
anticonvulsivante no parece ser eficaz no controle de cri-
ses convulsivas da SAA;
A administrao de clorpromazina e outros neurolpticos
sedativos de baixa potncia para controle de agitao,
uma vez que podem induzir convulses. O haloperidol a
indicao mais adequada;
A conteno fsica inadequada e indiscriminada, que pro-
voque leses nos pacientes.
Ao lado, na Figura 5, planos de tratamento, contra-indi-
caes e o manejo das complicaes esto resumidos para
consulta.
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Ambulatrio e Internao Domiciliar
Cuidados Gerais
Esclarecimento sobre SAA para o paciente e familiares; retornos
freqentes ou visitas da equipe no domiclio; no dirigir veculos.
Dieta leve ou restrita; hidratao adequada.
Ambiente calmo, com pouca estimulao audiovisual, com
superviso de familiares e encaminhamento para emergncia, se
necessrio.
Farmacoterapia
Tiamina: 300 mg/dia intramuscular, a seguir oral.
Sedativos: depende do caso, a seguir, reduo gradual.
Diazepam: de 20 40 mg dia/oral ou
Clordiazepxido: de 100 200 mg/dia/oral ou
Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 8 mg/dia/oral
Cuidados Gerais
Repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Controle pela CIWA-Ar.
Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Internao Hospitalar
Farmacoterapia
Tiamina: 300/dia mg intramuscular. Se apresentar confuso mental,
ataxia, nistgmo, aumentar a dose. A seguir, administrao oral.
Sedativos:
Diazepam: de 10 20 mg/oral de hora em hora ou
Clordiazepxido: de 50 100 mg/oral de hora em hora ou
Lorazepam: 2 4 mg/oral de hora em hora;
Se necessrio, diazepam endovenoso, 10mg em 4 minutos, com
retaguarda para o manejo de parada respiratria.
Reduo da medicao gradualmente.
Complic a es
Convulses
Diazepam: de 10 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise
Delirium Tremens
Diazepam: 60 mg/dia oral ou
Lorazepam 12 mg/dia oral.
Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou
clonidina: 0,1 0,2 mg/dia oral.
Alucinose Alcolica
Haloperidol: 5mg/dia
O que no fazer
Hidratar indiscriminadamente.
Administrar glicose.
Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona
Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma
possvel parada respiratria.
71
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Correspondncia
Ronaldo Laranjeira
Rua Botucatu, 39
04023-061 So Paulo, SP, Brasil
Tel.: (0xx11) 576- 4341 ou 575-1708
Fax: (0xx11) 822-1262
E-mail: laranjeira@psiquiatria.epm.br
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ANEXO 1
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)
Nome: Data:
Pulso ou FC: PA: Hora:
1. Voc sente um mal estar no estmago (enjo)? Voc tem vomitado?
0 No
1 Nusea leve e sem vmito
4 Nusea recorrente com nsia de vmito
7 Nusea constante, nsia de vmito e vmito
2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados:
0 No
1 No visvel, mas sente
4 Moderado, com os braos estendidos
7 Severo, mesmo com os braos estendidos
3. Sudorese:
0 No
4 Facial
7 Profusa
4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos,
pinicaes? Cdigo da questo 8
5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por
perto? Cdigo da questo 8
6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os
olhos? Voc tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que
no esto presentes?
0 No 4 Alucinaes moderadas
1 Muito leve 5 Alucinaes graves
2 Leve 6 Extremamente graves
3 Moderado 7 Contnua
7. Voc se sente nervoso (a)? (observao)
0 No
1 Muito leve
4 Leve
7 Ansiedade grave, um estado de pnico, semelhante a um episdio psictico
agudo?
8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento?
0 No 4 Moderado / grave
1 Muito leve 5 Grave
2 Leve 6 Muito grave
3 Moderado 7 Extremamente grave
9. Agitao: (observao)
0 Normal
1 Um pouco mais que a atividade normal
4 Moderadamente
7 Constante
10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao)
0 Orientado
1 Incerto sobre a data, no responde seguramente
2 Desorientado com a data, mas no mais do que 2 dias
3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias
4 Desorientado com o lugar e pessoa
Escore_______________