TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM DE TERCEIRO

___________, brasileiro, solteiro, Instalador II, portador (a) da cdula de identidade R.G. n ______, e inscrito (a) no C.P.F/MF sob o n ________, residente e domiciliado (a) na Rua __________, !o Paulo, "stado de !o Paulo, AUTORIZO o uso de min#a ima$em e %o&, por 'ual'uer meio de comunica(!o e)istente ou 'ue %en#a a ser criado, em todo e 'ual'uer material (e)empli*icati%amente + *otos, documentos, etc.), para ser utili&ada em campan#as promocionais e/ou institucional da ____________, com sede na Rua ______________, !o Paulo, "stado de !o Paulo, inscrita no C,P-/MF sob o n __________, se.am essas destinadas / di%ul$a(!o ao p0blico em $eral e/ou apenas para uso interno desta institui(!o, desde 'ue n!o #a.a des%irtuamento da sua *inalidade. A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem e voz acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I outdoor! (II busdoor! (III fol"etos em geral (encartes, mala direta, cat#logo, etc$ ! (I% folder de apresentao! (% an&ncios em revistas e 'ornais em geral! (%I "omepage! (%II cartazes! (%III bac(lig"t! (I) fronlig"t! e () mdia eletr*nica (painis, vdeotapes, televiso, cinema, programa de r#dio, Internet, entre outros existentes ou +ue ven"am a ser criados $ ,or esta ser a expresso da min"a vontade declaro +ue autorizo o uso acima descrito sem +ue nada "a'a a ser reclamado a ttulo de direitos conexos - min"a imagem ou a +ual+uer outro, e assino a presente autorizao em ./ (dias vias de igual teor e forma$ 0o ,aulo, 12 de Agosto de /.1/$

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