Anatomia Clinic a toracelui

Dr. h. m., prof. Viorel Nacu

Limitele:
Superior: o linie trasat pe marginea
superioar a sternului, claviculelor, procesele acromiale a omoplatelor i din posterior pn la apofiza spinal a vertebrei C Vll.

Inferior: procesul xifoid, marginile

arcurilor costale pe coasta Xll, pn la apofiza spinal a vertebrei Th Xll.

Repere osteo-musculare externe:

- Claviculele, incizura jugular, sternul; - Unghiul Louis la nivelul inseriei coastelor ll; -Arcurile costale, coastele i apofiz xifoid; -Apofizele spinoase ale vertebrelor toracale, spina scapulei, marginea medial i unghiul inferior al scapulei - Mamelonul, marginile inferioare ale mm. Latisimus dorsi, pectoralis major.

Liniile CONVENTIONALE DE ORIENTARE

-linia mediana anterioara-inters. mjl. sternului -linia sternala-coincide cu marg. sternala -linia parasternala- e sit. la o dist. egala intre liniile
sternala si medioclaviculara

-linia medioclaviculara-intersect. mijl. claviculei -linia axilara medie -linia mediana posterioara -linia vertebrala-coresp. apofiz. transverse ale verteb -linia paravertebrala -linia scapulara-trece prin unghiul inf. al omoplatului

 linia mediosternala - este linia mediana anterioara; linia parasternala - de-a lungul margini isternului; - linia mamelonara - este verticala care coboara prin papila mamara; din cauza situatiei variabile a mamelonului, mai ales la femeie, este folosita de obicei linia linia medioclaviculara - este verticala care coboara prin mijlocul claviculei

 - linia axilar anterioar (Linea axillaris anterior) - verticala ce coboar prin marginea anterioar a anului axilar, corespunde marginii anterioare a muchiului pectoral mare; linia medioaxilar (Linea axillaris media) - verticala coborta din vrful axilei; - linia axilar posterioar (Linea axillaris posterior) - este verticala ce descinde prin marginea posterioar a antului axilar; ea corespunde marginii laterale a muchiului dorsal mare.

 linia scapulara(Linea scapularis) verticala coborta prin unghiul inferior al scapulei; linia paravertebrala (Linea paravertebralis) - este verticala care coboara prin vrful proceselor transverse; - linia median posterioar coboar pe linia median a spatelui, de-a lungul proceselor spinoase.

Formele anatomice ale toracelui:

Forma toracelui este variabila n raport cu vrsta, sexul i tipul constituional. Particularitile anatomice ale cutiei toracice: alegerea cailor de acces chirurgical; - indici asupra topografiei organelor din interiorul cutiei toracice. Toracele este mai inalt posterior avand cca. 30-35 cm de la vertebra T1 la T12, n timp ce anterior corespunde cu lungimea sternului, 1518 cm.

Toracele nou-nascutului este apneic, piriform, uor strangulat n dreptul coastelor IV i V, mai larg la baz datorit organelor abdominale supramezocolice. La natere apertura toraci superioar se plaseaz orizontal, incizura jugulara corespunde marginii superioare a T1. Nu sunt dezvoltate anurile pulmonare. Dup respiraie coastele superioare se ridic, spaiile intercostale inferioare se mresc, toracele ia forma de plnie. Respiratia se realizeaza predominant prin excursiile diafragmei.

Pe parcursul creterii, sternul se deplaseaz inferior pn la nivelul vertebrei a 3-a toracice, se difereniaz curbura de torsiune a coastelor i nclinarea lor. n urma acestor modificri apare respiraia de tip toracec care implic ridicarea i coborrea coastelor i excursiile diafragmei care mresc dimensiunile cutiei toracice. Sanurile pulmonare se adncesc dupa ce copilul ncepe s mearg, iar toracele se turtete n sens sagital i se lrgeste n sens transversal. Toracele copilului se apropie de forma toracelui adult la 12 ani, apertura toracica superioara formnd cu colona vertebrala un unghi de 65 grade.

Pentru un barbat cu inaltimea de 1,70 m, diametrul sagital al toracelui constituie 18-l9 cm, diametrul transversal 24-26 cm, circumferina toracal masurata la nivelul mamelonului este de 84 cm n expiraie i 94 cm n inspiraie.

La femeie cutia toracic este relativ mai scurt i mai larg comparatriv cu a brbatului. La btrni coastele sunt mai nclinate, unghiul epigastric este ngustat, iar lungimea cutiei toracice este relativ mai mare. Toracele poate fi deformat congenital sau n urma unor boli.

Malformatiuni:

-toracele infundibular - curbarea posterioar a jumtii distale a sternului, care atrage dup sine i modificri de poziie ale cartilajelor costale. Mai frecvent la sexul masculin; dup Ravitch i Sainsbury are caracter ereditar prin creterea n exces a cartilajelor condrocostale. Definiie: curbarea posterioar a jumtii distale a sternului, care atrage dup sine i modificri de poziie ale cartilajelor costale.

Straturile:
1.Pielea 2.esutul adipos subcutanat 3. Fascia superficial (lig. Suspensorium mamma). Formeaz teac pentru gland mamar. 4.Fascia proprie lamela superficial: anterior -m.pectoralis major , posterior -m.trapezius -m.serratus ant. -m.latissimus dorsi 5. Lamela profund: anterior - m.pectoralis minor posterior - m.levator scapulae -mm. romboideus -m. seratus post. sup. -m. erector spinae -m. transversospinalis 6. Coastele i spaiul intercostal; 7. Fascia endotoracic; 8. Spaiul adipos parapleural; 9. Pleura parietal.

Spaiul intercostal
Un complex de muchi, vase i nervi situai ntre dou coste.
Vaisele i nervii sunt ntre muchii intercostali externi i interni. Sintopia de sus n jos: vena, artera i nervul intercostali. Spaiul intercostal este mai mare anterior dect n posterior. De la unghiul costal pn la lin. Axilaris media pachetul neurovascular se afl n sulcus costalis,

Glanda mamar Este o structur foarte

important care necesit examinarea. Diagnosticul precoce al tumorilor mamare poate salva viaa femeei. A very important structure that should be examined is the mammary gland. Early detection of changes
in this structure is of prime importance in cases of malignancy.

Limitele: Superioar: coasta lll. Inferior: coasta Vll. Medial: linia parasternal. Laterale: linia axilar anterioar. Fascia superficialis d septuri n profunzimea glandei o separ n 1520 lobuli localizai radial. (se ia n consideraie la incizii n mastit ).

Vascularizarea a. mamaria et a. toracica lateralis. Refluxul venos: pe venele superficiale n v. axilaris i profunde n venele intercostale. Inervaia II VI intercostali, nn. supraclaviculari

La brbai gl. Mamar are o dinemsiune de 1,5x0,5cm.

Anomalii de dezvoltare
- gynaecomastia - amastia - polymastia - polytelia

 Cunoatere a drenajului limfatic ne ajut in diagnosticul maladiilor glandelor mamre. Glanda este subdivizat n 4 pri: dou cadrane laterale i dou mediale. Din partea medial limfa se dreneaz n ganglionii limfatici parasternali-mediastinul anterior, iar pe traiectul spaiului intercostal n mediastinul posterior. Din cele laterale n ganglionii limfatici axilari, ganglionii limfatici axilari, printre primii g. Zorghius, pe marginea m. Pectoralis major (nivelul coastei 3). Din regiunea posterioar a glandei prin m. Pectoralis major n spatium celulare subpectoralis superficialis et profundum n g. limf. subclaviculari i supraclaviculari. Din partea inferioar n epigastrium, anastomozeaz cu g. Limfatici pleurali, subdiafragmali i ai ficatului. Cu ganglionii limfatici din glanda mamar opus. Aceti ganglioni pot fi uor palpai i trebuie s fie inclui n

Sistemul limfatic Cile de propagare a metastazelor:

-gang. Axillari, -gang. infraclaviculari, -gang. Supraclaviculari, -gang. Retrosternali, -gang epigastrici, -gang. din glanda mamar opus.

Operaii n mastita purulent Localizarea procesului purulent n glanda mamar: abcese subcutanate (antemamare), intralobulare (intramamare) i profunde (retromamare). n abcesele ante- i intramamare se efectueaz incizii radiale (paralel cu ducturile galactofore), ns fr a fi lezat areola mamar pigmentat. n abcesele profunde (retromamare) se efectueaz o incizie semilunar sub glanda mamar.

Mastita purulent
Tipurile: 1 retromamar; 2 interstitial; 3 subareolar; 4 antemamar; 5 parenchimatoas; incizii: radiale; sub glanda mamar

Cavitatea toracic
Spaiu delimitat de stern, coaste, muchii intercostali, vertebrele toracale, nchis la baz de diafragm.

Conine: 1. cavitatea pleural 2. cavitatea pericardic 3. mediastinul

Anatomia chirurgicala a mediastinului

Mediastinul reprezinta spatiul median intre cei doi pulmoni. Este o regiune viscerala in care se gasesc strans legate intre ele organe ale aparatului cardio-vascular respirator si digestiv, timusul, vase si ganglioni limfatici, nervi, toate inconjurate de tesut conjunctiv mediastinal si tesut adipos reprezentat de corpul adipos retrosternal si al spatiului subcardiac. Anterior se gaseste peretele steno-condral, posterior vertebrele toracice, lateral pleurele mediastinale, inferior diafragma. Superior mediastinul comunica larg cu regiunile gatului, Limita sa superioara este constituita de un oblic care trece prin marginea superioara a manubriului sternal si a discului dintre C7 si T1.

Mediastinul
Un spaiu delimitat de pleura mediastinal, fascia endotoracic care acoper sternul, diafragmul i coloana vertebral i conine organe. Exist mediastinul superior, mediastin anterior, mijlociu si posterior. Exist i alte mpariri ale mediastinului n funcie de criterii anatomice, chirurgicale sau radiologice. Toate aceste submpartiri sunt convenionale i fiecare are o utilitate practic.

Mediastinul superior

contine originea muschilor sterno-hioidiani si sternotiroidiani, extremitatea caudala a m. lungi ai gatului, arcul aortic, trunchiul brahio-cefalic, a. carotida comuna stanga i a. subclavia stang, venele brahio-cefalice, care se unesc si formeaza vena ca superioara, vena intercostala superioara stanga, traheea, esofagul, ductul toracic, n. laringeus recurens stng, n. frenici, n. cardiaci si ganglioni limfatici.

mediastinul anterior
ntre stern i pericard, care conine ligamentele steno-pericardice, aa. Toracica interna i esut conjunctiv lax.

Mediastinul mijlociu

cuprinde inima i pericardul , bifurcaia traheei i bronhiile principale, aorta ascendenta, trunchiul pulmonar, aa. i venele pulmonare dreapta i stang, partea intrapericardica a venei cave superioare, vena azygos, nervii frenici, aa. pericardofernice ganglionii limfatici traheobronsici i plexul cardiac;

Mediastinul posterior
este posterior de bifurcaia traheei, a venelor pulmonare i pericardului.
Esofagul Aorta descendent nn. Vagus Ductus toracicus V. Azigos et hemyazigos Ganglionii toracali ai lanului simpatic Nn. Splahnicus major et minor Ganglionii limfatici mediastinali

 Arcus aortae, poriunea incipient a arcului aortic este acoperit de sacul pleural drept cel terminal de cel stng. Din anterior n. Vagus sinsiter, n. laringeus recurrens ocolete arcul aortei din inferior i poaterior. Antero-intern de n vagus trece n. Frenicus sinister, anterior i superior de arcul aortei v. Brahiocephalica sinistra. Din inferior la arcul aortei se afl a. Pulmonaris sinistra et bronhus sinister. Pe semicercul anterior al arcus aorticus se inser lig arteriosum. Posterior de arcus aorticus trahea, esophagus, ductus thoracicus. De la arcus aorticus truncus brahiocefalicus, a carotis sinistra, a subclavia sinistra.

 Traheea i bronhiile principale (trachea et bronchus principalis dexter/sinister) Poriunea toracic a traheii corespunde liniei mediane. Bifurcaia traheii coincide cu vertebra T VI- Unghiul bifurcaiei la maturi constituie 55-60. Anteriorn se afl v. Brachiocephalica sinistra. La nivelul TIV traheea contacteaz cu arcs aorticus et truncus brahiocefalicus. n dreapta traheii se afl n. Vagus dexter i pleura, n stng a. carotis communis sinistra i n. Laringeu recurens. Posterior de trahee se afl esofagul. Bronhia principal dreapt este mai larg i mai scurt dect stnga, cu o orientare mai vertical. (corpi strini). Inferior de arcul aortei, bronhia dreapt trece n partea anterioar a esofagului, parial acoperit de a. Pulmonaris dextra. Din dreapta bronhia este ocolit de v. Azygos care se revars n v. Cava superior.

Figure 1b. (a, b) Drawings (axial view) illustrate the normal thoracic CT anatomy at the level of the T2 (a) and T3 (b) vertebral bodies.

Aquino S L et al. Radiographics 2001;21:1275-1281

2001 by Radiological Society of North America

Figure 1c. (a, b) Drawings (axial view) illustrate the normal thoracic CT anatomy at the level of the T2 (a) and T3 (b) vertebral bodies.

Aquino S L et al. Radiographics 2001;21:1275-1281

2001 by Radiological Society of North America

Evaluation of left ventricular function by CMR.

Attili A K et al. Arch Dis Child doi:10.1136/adc.2009.179051

2010 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

Ductul arterial Botallo persistent Ductul (canalul) arterial se nchide de obicei n primele trei luni ale vieii. Persistena lui dup vrsta de un an se consider malformaie. Persistena acestui canal poate fi izolat sau asociat altor malformaii. Persistena canalului arterial determin: suprasolicitarea inimii drepte. Copilul rmne subdezvoltat i moartea se produce la vrste tinere.

Coarctaia aortic (stenoza istmului aortic) Reprezint o stenoz circumscris a aortei. In funcie de localizarea acesteia distingem dou forme ale acestei malformaii: tipul infantil: cnd stenoza este situat proximal de canalul arterial. Prin acest canal n aort ajunge numai snge venos. Nu se dezvolt circulaie colateral. Moartea se instaleaz timpuriu. tipul adult: cnd stenoza este situat distal de ductul arterial, ceea ce permite dezvoltarea unei circulaii colaterale (prin arterele mamare interne i arterele intercostale), prin care n aort ajunge snge arterial. n partea superioar a corpului se nregistreaz hipertensiune arterial. Individul cu aceast malformaie ajuinge la 30-35 de ani.

Colaterale n coarctaia aortei:

1. 2.

a. Toracica interna-a. epigastrica superior- a.epigastrica inferior-a.iliaca externa. Treuncus tireocervicalis-a. suprascapularis- a.circumflexa scapula-a. Intercostales-aorta toracalis.

2010 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

Attili A K et al. Arch Dis Child doi:10.1136/adc.2009.179051

Malformaii ale coronarelor. Se pot asocia malformaiilor vaselor mari sau pot fi izolate. Sindromul Bland-White-Garland Coronara stng are emergena n artera pulmoanr. Determin timpuriu infarct miocardic. Aplezia si hipoplazia, respective anomaliile de emergen ale coronarelor Sunt malform ii rare i cu importan practic mai redus. Malformaiile complexe ale inimii Tetralogia Fallot (aprox. 10 % din malformaiile cardiace) Cauza: deplasarea spre dreapt a septului truncobulbar i lipsa septului membranos interventricular Componentele tetralogiei:- stenoza arterei pulmonare- dextropoziia aortei (n poziie de clare deasupra defectului septal)- defect septal interventricular hipertrofia ventriculului dreptConsecine: sngele ajunge din ventriculul drept n aort i numai o cantitate redus n artera pulmonar. Prognoza depinde de gradulstenozei pulmonare. Complexul Eisenmenger Const din: - dextropoziia aortei (n clare deasupra defectului septal)- defect septal interventricular - hipertrofia ventriculului drept Trilogia Fallot (septul interventricular este normal dezvoltat) Const din: - stenoza arterei pulmonare- hipertrofia ventriculului dreptdefect septal interatrial (forman ovale apertum) Pantalogia Fallot Const din: - tetralogia Fallot + defect septal interatrial Complexu Taussig-Bing Const din:- dextropoziia aortei - defect septal interventricular - artera pulmoanr clare deasupra defectului septal

Regiunea DIAFRAGMATICA:
Rolul -respirator -separator Forma semidiafragme mobilitatea - 1 spatiu limita superioara spatiul intercostal V sau VI Muschiul diafragma centrul tendinos componenta musculara

Diafragmul
Trei pri: sternal costal lombar Trei orificiii: hiatus aorticus hiatus esophageus foramen vene cave

Orificiile si hiaturile diafragmei

Hiatul: aortic (T12) + (duct toracic) esofagian(T10) (+ trunchiuri vagale+ vase esofagiene) Orificiul venei cave inferioare centrul tendinos lantul simpatic toracal nervii splanhnici Venele lombare ascendente - triunghiul lombocostal -triunghiul sternocostal -dintre fasciculele sternale

Raporturile diafragmei Torace

- Pericardul - pleurele - ficat - Stomac

Abdomen
-splina -glandesuprarenale -rinichi Vascularizatia si inervatia

Regiuni de rezisten sctut a diafragmului.

hiatus aorticus hiatus esophageus foramen vene cave Trigonum sternocostale Morgaghni (drepata) Larrey's (stnga) Trigonum lumbocostale (Bochdalek's gap),

Pleura
Visceral Parietal: -pleura costal -plevra diaphragmatic -plevra mediastinal.

Acumulare aer pneumothorax Acumulare lichid hydrothorax Acumulare snge haemothorax

Sinusurile pleurale
S. Costodiaphragmal - cel mai adnc pe lin. Axilar medie ntre coastele VII-X; (puncia se face n spaiul intercostal 7-8 pe linia axilar posterioar sau scapular) S. Costomediastinal- din drepata este mai profund. S. Diaphragmomediastinal mai puin dezvolatat.

Pericardul
Situat ntre doi saci pleurali. Conine inima. Sintopia Anterior sternul i peretele toracelui. Din dreapta n. Phrenicus a. pericardophrenica Din stnga n. Phrenicus and a. pericardophrenica
Anatomical relationships Surrounds heart and bases of pulmonary artery and aorta. Deep to sternum and anterior chest wall. The right phrenic nerve passes to the right of the pericardium. The left phrenic nerve passes over the pericardium of the left ventricle. Pericardial arteries supply blood to the dorsal portion of the pericardium.

Vascularizarea pericardului:
a.pericardiacophrenica, rr.mediastinales, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa.intercostales, aa.thymici.

Inervarea:
Nn vagus, nn. Simpaticus, n. Larigeus recurens stng et nn. Intercostales.

1.sinus transversus pericardii (anterior - aorta ascendens, truncus pulmonaris, , posterior epicardul care acoper atriile dreapt i stng suprafaa v. Cava superior. Superior i inferior este nchis din lateral comunic cu cavitate pericardului. (compresia a. Pulmonare sau aortei). 2. Sinus obliqus pericardii, anterior delimitat de epicardul feei posterioare a atriului stng, posterior peretele posterior al pericardului, din stnga v. Cava inferioar. 3. Sinus pericardii anterior inferior.

Topografia nn. phrenicus

(nn. Phrenici din pl. cervicalis pe m. scalenus anterior. n torace intr ntre a. Subclavia et v sublavia. N. Phrenicus dexter trece anterior de hilul pulmonar drept pe partea lateral a pericardului spre diafragm nsoit de . pericardiacophrenica. N. Phrenicus sinister intersecteaz arcul aortei plasnduse anterior i interior de n. Vag. ntre pleura mediastinal sng i pericard. N. Phrenicus este un nerv mixt sensitiv (pleura pericardul) i motor - diafragmul.

Pulmonii

- Form conic - Baza - Sprafaa - anterioar - inferieoar - posterioar

- Limitele inferioare a plmnului stng o Coasta VI l. parasternal o Coasta VII- l. medioclavicular o Coasta VIII l. axilar medie o Coasta XI linia paravertebral

- Limitele inferioare pulmonul drept: o Coasta VI - cartilagul costal l. parasternal o Coasta VII l. medioclavicular o Coasta IX l. axilar medie o Coasta XI l. paravertebral.

- Proiecia apexurilor pulmonare o 2-3 cm superior de clavicule

- Fisura Obliq o Apofiz spinal ThIII o Articulaia costocondrale VI - Fisura Orizontal o Coasta a 4-a Linia axillar anterioar anterioar. o Sternum - Linia a treia: o Punctul de intersecie a primelor 2 linii o Apofiza spinal ThVII

Puncia i cateterizarea venei subclaviculare

Indicatii. - Tehnica punciei, procedeul Seldinger. - Complicaiile posibile: 1. Lezarea peretelui posterior al venei. 2. Lezarea arterelor, nervilor, ductului limfatic toracic, sacului pleural. 3. Embolia gazoas. 4. Tromboza venelor. 5. Migrarea mandrenului in lumenul venei. 6. Perforarea cordului.

 Abordarea ductului limfatic toracic in regiunea cervical Indicaiile. Vizualizarea ductului cu lipide i colorani (etidola verde). Tehnica interveniei, etapele principale: Denudarea unghiului venos. Prepararea ductului. Cateterizarea ductului.

Pleura

Pleura viscerala Pleura parietala

Portiunea COSTALA
recesuri COSTOMEDIASTINALE - anterior si posterior -recesCOSTODIAFRAGMATIC CUPOLA PLEURALA (reces costomediastinal superior) -raport cu prima coasta si clavicula - aparatul suspensor

- portiunea MEDIASTINALA
-reces frenicomediastinal Ligamentul pulmonar Ligamentul triunghiular - portiunea DIAFRAGMATICA Vase si nervi Limfatice, pleurale -noduri mediastinale posterioare -noduri intercostale si parasternale - frenice superioare

Pleura, limitele
Limita anterioara(trecerea pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta-incepe de la cupola pleurala, trece in jos si medial, intersectind articulatia sternoclaviculara dreapta, apoi jum. dreapta a manubriului si corpului sternal, apropiindu-se de linia mediana anterioara Din stinga- lim. pleurei urmeaza tot dupa manubriul si corpul sternal si se deplaseaza putin spre stinga de linia mediana. In partea super. si infer. se formeaza 2 spatii interpleurale Limita inferioara niv. spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a pleurei costomediastinale in costodiafragmala Limita posterioara- din dreapta-la niv. Cupolei pleurale

Puncia cavitii pleurale

Indicaii. Exsudate inflamatorii, pneumotorax spontan i traumatic, hemotorax, hiloto-rax, empiem pleural. Pozitia bolnavului. Bolnavul eznd. Tehnica operaiei. Locul punciei se precizeaz auscultativ i roentgenologic. Mai frecvent puncia se efectueaz n spaiile intercostale VIIVIII, ntre liniile axilar medie i scapular. Acul se introduce pe marginea superioar a coastei pentru a nu leza vasele i nervii intercostali. Direcia acului - perpendicular ctre piele, adncimea punciei - 3-4 cm. Coninutul cavitii pleurale se aspir lent spre a preveni o deplasare brusc a organelor mediastinului. n pneumotorace puncia se face n spaiul intercostal II sau III pe linia medioclavicular.

V mulumesc pentru atenie.