Modulo6 UrgenciaEmergencia

Curso de Especializao em
Linhas de Cuidado em Enfermagem

URGNCIA E EMERGNCIA
mdulo vi: LINHA DE CUIDADO NAS URGNCIAS/EMERGNCIAS CLNICAS RESPIRATRIAS E METABLICAS
GOVERNO FEDERAL
Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff Ministro da Sade Alexandre Padilha Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Reitora Roselane Neckel Vice-Reitora Lcia Helena Pacheco Pr-Reitora de Ps-Graduao Joana Maria Pedro Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
CENTRO DE CINCIAS DA SADE

Diretor Srgio Fernando Torres de Freitas Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Chefe do Departamento Lcia Nazareth Amante Subchefe do Departamento Jane Cristina Anders
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

Coordenadora Vnia Marli Schubert Backes Subcoordenadora Odala Maria Brggemann
COMIT GESTOR
Coordenadora Geral do Projeto e do Curso de Especializao Vnia Marli Shubert Backes Coordenadora Didtico-Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz Coordenadora de Tutoria Lcia Nazareth Amante Coordenadora de EaD Grace Terezinha Marcon Dal Sasso Coordenadora de TCC Flvia Regina Souza Ramos Coordenadoras Plos Silvana Martins Mishima, Lucieli Dias Pedreschi Chaves, Lucilene Cardoso
EQUIPE DE APOIO
Secretaria: Claudia Crespi Garcia e Viviane Aaron Xavier Tecnologia da Informao: Fbio Schmidt Reibnitz
AUTORAS
Sayonara Barbosa Grace Terezinha Marcon Dal Sasso
REVISO TCNICA
Lolita Dopico da Silva
2013 todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio, 88040-900 Trindade Florianpolis SC
M6 - Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias Clnicas Respiratrias e Metablicas B238c BARBOSA, Sayonara Curso de Especializao em Linhas de Cuidado em Enfermagem: Linha de cuidado nas urgncias/emergncias clnicas respiratrias e metablicas / Sayonara Barbosa; Grace Marcon Dal Sasso Florianpolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina/Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, 2013. 140 p. ISBN: 978-85-88612-63-1 1. Urgncia e Emergncia. 2. Enfermagem - Assistncia. CDU 616-083.98 Catalogado na fonte por Anna Khris Furtado D. Pereira CRB14/1009
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral da Equipe Eleonora Milano Falco Vieira, Marialice de Moraes Coordenao de Design Instrucional Andreia Mara Fiala Design Instrucional Master Mrcia Melo Bortolato Design Instrucional Maragareth Rejane da Silveira Reviso Textual Ariele Louise Barichello Cunha Coordenao de Design Grfico Giovana Schuelter Design Grfico Fabrcio Sawczen Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Cristal Muniz, Fabrcio Sawczen
UFSC/ENFERMAGEM/PEN
CURSO DE ESPECIALIZAO EM
LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM

MDULO VI LINHA DE CUIDADO NAS URGNCIAS/EMERGNCIAS CLNICAS RESPIRATRIAS E METABLICAS
FLORIANPOLIS 2013
CARTA DO AUTOR
Caro aluno, Neste mdulo, compartilharemos com voc aspectos fundamentais no cuidado ao paciente em condies de urgncias/emergncias clnicas respiratrias, metablicas e intoxicaes exgenas. Este mdulo composto por trs unidades: Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias; Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias/emergncias metablicas e eletrolticas; e Aplicao da metodologia da assistncia nas intoxicaes exgenas, grupos farmacolgicos, e tcnicas e procedimentos de assistncia ventilatria. Ao trilhar todas estas unidades voc estar construindo um caminho para exercer a sua prtica profissional de forma melhor fundamentada o que lhe propiciar prestar um cuidado mais adequado aos pacientes. Que voc faa uma excelente caminhada!
Sayonara Barbosa, Dra. Grace Marcon Dal Sasso, Dra.
Ns somos o que fazemos repetidas vezes. Portanto, a excelncia no um ato, mas um hbito. Aristteles
OBJETIVO GERAL
Ao final da leitura deste Mdulo voc dever compreender os principais aspectos do cuidado de enfermagem aos pacientes nas urgncias/emergncias respiratrias clnicas, metablicas, eletrolticas e intoxicaes exgenas.
CARgA HORRIA
45 horas.
SUMRIO UNIDADE 1 APLIcAO DA METODOLOgIA DA AssIsTNcIA NAs URgNcIAs REsPIRATRIAs ...........11

1.1 Introduo ................................................................................................................................... 11 1.2 Avaliao clnica do enfermeiro: anamnese, exame fsico, laboratorial e exame por imagem...................... 11
1.2.1 Anamnese...............................................................................................................................................12 1.2.2 Exame fsico............................................................................................................................................12 1.2.3 Exame laboratorial e por imagem................................................................................................................21 1.2.4 Exame por imagem...................................................................................................................................24
1.3. Insuficincia respiratria aguda........................................................................................................ 29

1.3.1. Fisiopatologia .........................................................................................................................................30 1.3.2. Insuficincia respiratria aguda - classificao..............................................................................................31 1.3.3 Asma......................................................................................................................................................34 1.3.4 Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).................................................................................................37 1.3.5 Pneumonia..............................................................................................................................................42
1.3 Distrbios acidobsicos ................................................................................................................... 45 1.5 Grupos farmacolgicos.................................................................................................................... 50 1.6 Oxigenoterapia.............................................................................................................................. 56 1.7 Intubao endotraqueal................................................................................................................... 61
1.7.1 Antes da intubao:..................................................................................................................................62 1.7.2 Durante o procedimento:...........................................................................................................................62 1.7.3 Aps o procedimento:................................................................................................................................62
1.8 Registro........................................................................................................................................ 63 1.9 Ventilao mecnica invasiva........................................................................................................... 64

1.9.1 Parmetros bsicos para regulagem do ventilador mecnico.................................................................................. 64 1.9.2 Modalidades ventilatrias...........................................................................................................................65
1.10 Alarmes...................................................................................................................................... 66 1.11 Resumo ..................................................................................................................................... 70 1.12 Fechamento ............................................................................................................................... 71 1.13 Recomendao de leitura complementar ......................................................................................... 71
UNIDADE 2 - APLIcAO DA METODOLOgIA DA AssIsTNcIA NAs DEsORDENs METABLIcAs E ELETROLTIcAs ..................................................................................73

2.1 Introduo ................................................................................................................................... 73 2.2 Emergncia metablica diabtica...................................................................................................... 73 2.3 Cetoacidose diabtica..................................................................................................................... 74 2.4 Estado hiperosmolar no cettico...................................................................................................... 82 2.5 Acidose ltica................................................................................................................................ 84 2.6 Hipoglicemia................................................................................................................................. 85 2.7 Distrbios hidroeletrolticos.............................................................................................................. 88
2.7.1 Distrbios do potssio................................................................................................................................88 2.7.2 Hipercalemia............................................................................................................................................89 2.7.3 Hipocalemia.............................................................................................................................................95
2.8 Distrbios do clcio......................................................................................................................... 97

2.8.1 Hipercalcemia..........................................................................................................................................97 2.8.2 Hipocalcemia.........................................................................................................................................102
2.9 Distrbios do sdio (Na+)............................................................................................................. 105

2.9.1 Hipernatremia........................................................................................................................................105 2.9.3 Hiponatremia.........................................................................................................................................108
2.10 Resumo ................................................................................................................................... 110 2.11 Fechamento ............................................................................................................................ 111 2.12 Recomendao de leitura complementar ....................................................................................... 111
UNIDADE 3 APLIcAO DA METODOLOgIA DA AssIsTNcIA DE ENFERMAgEM NAs INTOXIcAEs EXgENAs. ...................................................................113

3.1 Introduo ................................................................................................................................. 113 3.2 Abordagem inicial......................................................................................................................... 114 3.3 Intoxicao por organofosforados e carbamatos................................................................................ 116 3.4 Classificao do paciente intoxicado por chumbinho no primeiro atendimento....................................... 119 3.5 Intoxicao por frmacos e drogas no lcitas................................................................................... 121
3.5.1 Substncias do tipo Anfetamina (arrebites, bolinhas)..................................................................................122 3.5.2 Substncias Alucingenas ou do tipo psicodlica..........................................................................................122 3.5.3 Barbitricos - Pentobarbital, Secobarbital, Amobarbital..................................................................................123 3.5.4 Narcticos.............................................................................................................................................123 3.5.5 Sedativos no barbitricos (exemplos: Diazepam, Cloriadiazepxido, Orazepam, Lorazepam, Midazolam)..........124
3.6 Intoxicao por acidentes com animais peonhentos....................................................................................... 126

3.6.1 Serpentes..............................................................................................................................................126 3.6.2 Acidentes botrpicos ...............................................................................................................................126 3.6.3 Acidentes crotlicos ................................................................................................................................127 3.6.4 Acidentes laquticos ...............................................................................................................................128 3.6.5 Acidentes elapdicos ...............................................................................................................................128
3.7 Aranhas...................................................................................................................................... 131

3.7.1 Loxoscelismo.........................................................................................................................................131 3.7.2 Foneutrismo..........................................................................................................................................132 3.7.3 Latrodectismo........................................................................................................................................132 3.7.4 Foneutrismo..........................................................................................................................................133 3.7.5 Loxocelismo...........................................................................................................................................133 3.7.6 Latrodectismo........................................................................................................................................133
3.8 Escorpies................................................................................................................................... 134 3.9 Resumo ..................................................................................................................................... 137 3.10 Fechamento.............................................................................................................................. 137 3.11 Leitura Complementar:................................................................................................................ 137
REFERNcIAs....................................................................................................138 MINIcURRcULO DO(s) AUTOR(Es)...........................................................................141
UNIDADE 1
Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias
Unidade 1 Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Ao final desta unidade o aluno ser capaz de aplicar a metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias
1.1 Introduo
Os distrbios respiratrios so uma causa frequente de procura por atendimento nas unidades de emergncia. Por implicarem em condies que rapidamente colocam a vida em risco, preciso que o enfermeiro tenha condies de identificar precocemente as alteraes presentes e riscos potenciais e intervir prontamente, de modo a propiciar melhores resultados para o paciente. Nesta unidade voc aprender a reconhecer as principais condies de urgncias clnicas respiratrias, de forma a implementar o cuidado de enfermagem para os pacientes com estes distrbios. O primeiro passo na metodologia de assistncia de enfermagem est voltado para a identificao dos problemas do paciente. Portanto, nesta unidade, voc tambm aprender como identificar as alteraes relacionadas ao sistema respiratrio, de modo que possa planejar a assistncia de enfermagem e avaliar os resultados das intervenes de enfermagem.
1.2 Avaliao clnica do enfermeiro: anamnese, exame fsico, laboratorial e exame por imagem.
Devido necessidade de interveno rpida, que geralmente observada na unidade de emergncia, nem sempre possvel ter o tempo adequado para a identificao das necessidades afetadas dos pacientes. Entretanto, por mais curto que seja esse tempo, importante que o enfermeiro aplique uma metodologia de identificao de problemas para que, em seguida, possa identificar os principais pontos voltados para o cuidado e posteriormente implementar as aes de enfermagem.
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Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas
Para que a conduta de enfermagem seja realizada de forma rpida e eficiente, importante que o enfermeiro conhea os principais critrios de avaliao respiratria, de modo a identificar evidncias de obstruo das vias areas ou de insuficincia respiratria aguda.
1.2.1 Anamnese
Na anamnese (ou histria clinica) so obtidas as informaes de interesse do enfermeiro que permitem compreender as dimenses do processo sade-doena vivenciado pelo paciente. A anamnese tambm visa relao enfermeiro-paciente. fundamental que a anamnese siga um roteiro para facilitar o cruzamento e anlise das informaes na sequncia. Dentre alguns dos dados mais comumente obtidos destacam-se:
Identificao do paciente: nome, idade, naturalidade, procedncia,
profisso, ocupao.
Motivo da admisso ou queixa principal. Histria clnica atual: caractersticas dos sinais e sintomas - incio
(sbito, gradual), evoluo (contnua, intermitente), intensidade, fatores agravantes e associados.

Histria pregressa: alergias, patologias prvias, interveno cirrgi-
ca, internaes, traumatismo, acidentes, medicamentos em uso.

Histria familiar: patologias prvias - enxaqueca, acidente vascu-
lar cerebral (AVC), tuberculose (TBC), hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes melittus (DM), cncer (CA), cardiopatias, entre outras.
Hbitos de vida: dieta, ingesta lquida, etilismo, tabagismo, uso de
drogas, eliminao fisiolgica: fezes e urina (aspecto, frequncia, volume, odor).
1.2.2 Exame fsico

O exame fsico uma etapa fundamental para o planejamento do cuidado de enfermagem, no qual o paciente avaliado por meio de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de sade e doena. Esse exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido cfalo-caudal, atravs de uma avaliao minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as tcnicas propeduticas: inspeo, palpao, percusso e ausculta.
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Inspeo
A inspeo envolve uma observao global da aparncia do paciente e inclui a viso, a escuta e o odor. O objetivo da inspeo observar os dados normais e alteraes do paciente, prestando ateno a mudanas bvias e sbitas que podem requerer investigao posterior. Vrios so os parmetros a serem observados na inspeo, tais como (a) frequncia respiratria, (b) o ritmo respiratrio, (c) a qualidade da respirao, (d) o grau de esforo ventilatrio, (e) a cor da pele, (f) presena de deformidades, (g) estado mental, (h) tosse, todos descritos a seguir (MOORE, 2007): a) Frequncia respiratria A frequncia respiratria deve ser contada por um minuto inteiro, e avaliada em uma das seguintes categorias:
Eupneia ou frequncia normal nas frequncias entre 12 a 20
movimentos ventilatrios por minuto (mvm).

Taquipneia frequncias superiores a 20 por minuto, geralmen-
te o primeiro indicador de dificuldade respiratria. Possveis causas incluem febre, ansiedade, dor, problemas circulatrios, ou ainda, anemia.
Bradipneia frequncia respiratria inferior a 10 movimentos
respiratrios por minuto. Pode ser um indicativo de elevao da presso intracraniana, depresso do centro respiratrio, overdose por narcticos, deteriorao severa na condio do paciente, hipotermia.
Hiperpneia - Aumento na profundidade da respirao alm do
normal, que pode existir com ou sem hiperventilao. Pode estar presente em diferentes situaes tais como acidose metablica, febre, ansiedade. b) Ritmo o ritmo respiratrio tem ciclos regulares, com a fase expiratria ligeiramente mais longa que a fase inspiratria. Uma curta pausa normal entre a expirao e a prxima inspirao. O movimento do trax deve ser igual, bilateral e simtrico. Geralmente, o ritmo respiratrio diferente entre homens e mulheres. Nos homens, o ritmo respiratrio parece ser originado do abdmen ou diafragma, e as mulheres tendem a respirar pela musculatura torcica ou dorsal. O uso excessivo da musculatura abdominal indica um aumento do esforo ventilatrio. importante que voc esteja alerta das diferentes circunstncias nas quais os pacientes parecem usar a musculatura abdominal, porque isso ir prevenir uma avaliao incorreta.
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Na observao do ritmo, importante identificar a dispneia, que a experincia subjetiva de sensaes respiratrias desconfortveis. Apesar do seu carter subjetivo, algumas definies antigas misturam o verdadeiro sintoma com a presena de sinais fsicos, tais como batimento de asas do nariz ou elevaes da frequncia respiratria. A dispneia tambm possui algumas denominaes especiais (MARTINEZ; PADUA; TERRA FILHO, 2004):

Platipneia o nome dado sensao de dispneia, que surge ou se agrava com a adoo da posio ortosttica, particularmente em p. Classicamente, esse fenmeno ocorre em pacientes com quadros de pericardite. Tambm pode estar presente na hipovolemia. Trepopneia - a sensao de dispneia, que surge ou piora em uma posio lateral, e desaparece ou melhora com o decbito lateral oposto. uma queixa no especfica, que pode surgir em qualquer doena, comprometendo um pulmo mais intensamente do que o outro. Pode estar presente no derrame pleural unilateral ou paralisia diafragmtica unilateral. As alteraes no ritmo podem tambm indicar distrbios subjacentes, tais como: Respirao de Kussmaul - um padro respiratrio que se caracteriza por inspiraes profundas seguidas de um perodo de apneia e uma expirao rpida e breve, acompanhado por outro perodo de apneia. Resulta da estimulao do centro respiratrio cerebral; ocorre nos casos de acidose diabtica. Respirao de Cheyne-Stokes - o padro respiratrio se apresenta como perodo de apneia seguido por aumento progressivo da amplitude respiratria, at atingir um mximo, quando ento diminui progressivamente, entrando em um novo perodo de apneia. Esse ritmo respiratrio ocorre mais comumente em pacientes com insuficincia cardaca congestiva grave, podendo tambm estar presente em vigncia de leses do sistema nervoso central, hipertenso intracraniana, intoxicao por morfina. Respirao de Biot - caracterizada por irregularidade imprevisvel. Perodos de apneia irregulares seguidos por perodos respiratrios com frequncia e amplitude variveis, sem qualquer padro de sucesso entre eles. Ocorre em pacientes com hipertenso intracraniana e leses do sistema nervoso central.
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A frequncia, o ritmo e a qualidade dos movimentos ventilatrios so pontos-chave da funo respiratria, podendo tambm ser indicadores de disfuno neurolgica.
c) Qualidade da respirao Normalmente, o movimento torcico simtrico. Falncia da parede torcica em elevar-se adequadamente pode indicar fibrose, colapso de lobos superiores ou obstruo brnquica. Dor torcica sbita e aguda, como encontrada no pneumotrax, pode inibir o paciente a realizar respiraes profundas, resultando em hipoventilao alveolar. d) Grau de esforo ventilatrio O uso de musculatura acessria (tais como dos msculos esternocleidomastoideo, escaleno e trapzio) pode indicar dificuldade ventilatria. O paciente tambm pode apresentar ortopneia. Pacientes com dificuldade expiratria podem ter anormalidades de retrao pulmonar e/ou resistncia de vias areas, em condies como enfisema, edema pulmonar ou asma. Aumento do esforo inspiratrio pode indicar obstruo de vias areas superiores por corpo estranho ou anafilaxia, por exemplo. importante observar a influncia da severidade da dificuldade respiratria em atividades comuns, como caminhar ou falar. Outros sintomas fsicos incluem a respirao com lbios fechados na expirao, em pacientes que tentam forar a sada do ar de alvolos hiperdistendidos. Batimentos de asa de nariz pode indicar dificuldade respiratria em adultos, embora seja mais comum em crianas.
Se a expanso torcica menor do que o normal (3 a 6 cm), observe se h evidncia de que o paciente est usando msculos acessrios quando respira, incluindo elevao dos ombros, retrao dos msculos intercostais e uso dos msculos escalenos e esternocleidomastideos.
e) Cor da pele A cianose pode ocorrer quando h uma grande quantidade de hemoglobina no saturada, e pode ser detectada quando a saturao de oxignio no sangue arterial cai abaixo de 85%. A cianose geralmente considerada um sinal tardio da disfuno respiratria, entretanto sujeita a uma variao considervel. A cianose de difcil avaliao sob luz artificial e melhor identificada nos lbios e na lngua. H dois tipos de cianose.
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A aparncia clnica da cianose deve sempre ser considerada cuidadosamente, j que sua ausncia ou presena geralmente determinada de modo subjetivo. Considere que as impresses podem ser influenciadas por fatores como elasticidade e cor da pele, iluminao ambiente e estado do leito capilar, que podem, por vezes, sugerir uma aparncia ciantica. Se h sugesto de cianose, correlacione-a a outras alteraes clnicas.
A cianose perifrica, que geralmente indica m circulao, observada na pele e leito ungueal e melhor identificada ao redor dos lbios, lbulo da orelha e ponta dos dedos. A cianose central, que indica problemas circulatrios ou ventilatrios, indicada por uma cor azulada na lngua e lbios. Na ausncia de cianose central, a cianose perifrica indica problemas circulatrios em vez de distrbios respiratrios.
Palavra do profissional
Deve-se ter uma ateno especial ao avaliar a cor da pele em pacientes de pele com cor escura, pois as mudanas na cor da pele, particularmente cianose, no so facilmente detectveis. importante notar que pacientes anmicos podem ter hemoglobina insuficiente para produzir a cor azulada das membranas mucosas que caracteriza a cianose.
f) Presena de deformidades O baqueteamento digital ocorre como resultado de uma condio crnica formada durante um longo perodo de tempo. Isso pode ser indicativo de hipoxemia originada por doena pulmonar crnica ou cardiovascular. Deformidades do trax anterior podem afetar a qualidade da respirao. O dimetro do trax anterior e posterior deve ser comparado com o dimetro de um lado a outro. Se o dimetro anteroposterior aproximadamente o dobro da medida do dimetro de um lado a outro, isso indica o formato de trax em barril causado pelo enfisema. Deformidades espinhais tais como cifose tambm influencia a expanso pulmonar.
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g) Estado mental A reduo do nvel de conscincia do paciente e/ou a alterao do estado mental pode indicar hipoxemia. Os sinais podem incluir um comportamento inapropriado, agitao e confuso mental. Qualquer mudana no estado mental deve ser comunicada imediatamente, pois isto pode indicar que o crebro esta sofrendo privao de oxignio. Se no forem tomadas medidas apropriadas e imediatas, o paciente pode desenvolver deteriorao do quadro clinico e apresentar inconscincia, que pode resultar em dano cerebral irreversvel.
importante considerar que a reduo do nvel de conscincia pode estar tambm associada a alteraes estruturais do sistema nervoso central, ou ainda ocorrncia de hipoglicemia, encefalopatia heptica e urmica.
h) Tosse Avaliao da tosse do paciente importante, pois indica a dificuldade de eliminao de secreo ou lquidos que estejam obstruindo os pulmes ou vias areas. A avaliao da tosse inclui vrias observaes importantes, sendo o escarro um indicativo til da patologia pulmonar.
Palpao
o uso do toque para identificar sinais fsicos, e geralmente usada para determinar a densidade dos tecidos e movimento do trax. Outras condies que podem ser determinadas pela palpao incluem: temperatura e turgor da pele, simetria de movimento ventilatrio, expanso torcica, uso de musculatura ventilatria, qualidade das vibraes pulmonares, crepitao (enfisema subcutneo), posio traqueal. A palpao da caixa torcica pode ser particularmente efetiva no diagnstico diferencial. Ela realizada colocando ambas as mos no trax posterior (ou anterior) com os polegares em contato na linha mdia espinhal (ou esternal). O trax deve mover-se simetricamente. Movimentos assimtricos do trax podem indicar: atelectasia unilateral, pneumotrax, trax instvel (fratura de costelas), dentre outras condies. A palpao da traqueia revela a sua localizao e serve como um indicador da posio do mediastino. No paciente idoso um desvio da traqueia para a direita pode ocorrer devido presso de arco aterosclertico da aorta. A traqueia pode estar desviada para lado oposto ou mesmo lado do lado afetado. Dentre os estados patolgicos indicados por desvios traqueais destacam-se:
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Para o lado afetado: atelectasia, paralisia de nervo frnico,

fibrose.
Para o lado contralateral: consolidao, tumor de

mediastino, pneumo e hemotrax.
A palpao tambm usada na determinao do frmito (vibraes da parede torcica criadas durante a fala ou ventilao). As vibraes durante estas atividades so conduzidas atravs dos brnquios e parnquima pulmonar at a superfcie da pele, onde as oscilaes so sentidas como vibraes da parede torcica. O frmito bilateral deve ser checado e comparado na parede torcica posterior e anterior. Aumento no frmito est associado com condies que aumentam a densidade do tecido. Materiais slidos ou lquidos entre os tecidos transmitem a vibrao melhor que o ar. Diminuio no frmito ocorre quando h uma quantidade anormal de ar no pulmo ou espao pleural.
Percusso
A informao obtida pela percusso limitada. Apenas leses grandes ou processos patolgicos (por exemplo, derrames pleurais com mais de 500 ml) podem ser determinados por esta tcnica. A avaliao de estruturas subjacentes (identifica ar, lquido ou material slido) realizada atravs da percusso sobre osso, msculo, lquido ou tecido pulmonar consolidado para produzir um o respectivo som. reas de tecido preenchidas com ar produzem sons ressonantes (timpnicos), que so normais sobre o tecido pulmonar sadio. reas de tecido hiperinflado produzem sons hiperressonantes.
Ausculta
Os sons ventilatrios so reflexos do modo como o ar circula nas vias areas, podem ser normais ou anormais. Os tipos de sons normais so: a) Som traqueal Som de carter tubular, timbre rude, presente nas duas fases da respirao, mais intenso na expirao, ouvido principalmente na regio cervical anterior e esternal. b) Som brnquico Variante do som traqueal ouvido sobre as zonas de projeo dos brnquios de grande calibre, principalmente sobre o manbrio esternal. O compo18
nente expiratrio mais pronunciado do que o inspiratrio, seu timbre rude e o tom grave. anormal quando detectado em zonas representativas de projeo dos sons da periferia dos pulmes. c) Som broncovesicular ouvido nas regies paraesternais, infra e supraclaviculares e possui algumas caractersticas dos sons brnquico e vesicular. mais grave que o som vesicular e mais suave do que o som brnquico, audvel igualmente na inspirao e expirao. A expirao tem durao e intensidade iguais, no havendo pausa entre elas. d) Som vesicular ou murmrio vesicular o som ouvido na periferia pulmonar durante a respirao normal, durante a inspirao e o incio da expirao, no se percebendo qualquer intervalo silencioso entre as fases da respirao. So mais suaves, menos speros e com um tom mais agudo do que os sons brnquicos. Audvel em todo o trax excetuando-se as regies de projeo dos outros sons. O murmrio vesicular audvel, normalmente, no restante do trax. A inspirao tem intensidade e durao maiores que as da expirao; ausculta-se toda a inspirao e somente o tero inicial da expirao; o som suave, no havendo pausa entre inspirao e expirao.
O som vesicular encontra-se com a sua intensidade aumentada quando: o paciente respira amplamente com a boca aberta, aps esforo, em crianas e em pessoas emagrecidas; nos portadores de afeces pulmonares unilaterais no lado no afetado. O som apresenta intensidade diminuda nas seguintes condies: pneumotrax, hidrotrax, espessamento pleural, enfisema pulmonar, dor torcica, obstruo das vias areas superiores, ocluso parcial/total de brnquios ou bronquolos. A fase expiratria do som vesicular est prolongada na asma brnquica, enfisema e bronquite.
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Os tipos de sons normais adventcios ou anormais classificam-se em: a) Sons contnuos So os sons que se superpem ao som vesicular, podendo ser ouvidos em qualquer fase da respirao. Resultam de condies no parnquima pulmonar que favorecem a transmisso do som, tais como a consolidao. So mais extensos na expirao. Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respirao. Podem ocorrer na inspirao e/ou na expirao, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas caractersticas devem ser registradas. Dividem-se em:

Ronco
usado para denominar os sons graves com rudo alto, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. So produzidos quando as vias respiratrias maiores esto repletas de lquido.

Sibilo
Sons agudos produzidos pelas vias respiratrias quando em constrio e que ocorrem durante a expirao; semelhantes a um assobio ou chiado. b) Sons descontnuos So sons explosivos, intermitentes e de curta durao. So pequenos sons de estalidos, borbulhante ou do tipo chocalho que se ouvem numa parte do pulmo. Eles ocorrem quando o ar se move atravs das vias respiratrias repletas de lquido. Dividem-se em:

Estertores finos (ou crepitantes) - frequncia relativamente alta, pequena amplitude e durao mais curta, no so influenciados pela tosse e so ouvidos na metade final da inspirao. O som no se altera com a tosse, modifica-se com a mudana de posio e influenciado pela gravidade. O som comparado ao rudo produzido por um velcro. Estertores grossos (ou bolhosos) - tm frequncia mais baixa e maiores amplitude e durao que os estertores finos, so ouvidos principalmente no incio da inspirao e em quase toda a expirao e so modificados ou mesmo desaparecem com a tosse. Modifica-se com a tosse e no se altera com a posio do paciente. De origem pleural - Atrito pleural: apresenta-se como um rudo irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao e nas regies axilares inferiores. Frequentemente comparado com o ranger de couro atritado. Tem grande durao, baixa frequncia e tonalidade grave, mais comum nas regies axilares inferiores.
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Saiba mais
Neste site voc encontra um tutorial que ir auxili-lo na avaliao dos sons pulmonares - <http://www.virtual.unifesp. br/unifesp/torax/>
1.2.3 Exame laboratorial e por imagem

Os exames laboratoriais auxiliam na identificao das diferentes intercorrncias. Um exame frequentemente realizado na avaliao da funo respiratria do paciente em unidade de emergncia a gasometria arterial. A obteno da amostra de sangue para a realizao deste exame tem uma srie de implicaes que dizem respeito maneira correta de realizao do exame, armazenamento e transporte da amostra. Amostras que demoram a chegar ao laboratrio, ou coletadas de modo incorreto comprometem os resultados do cuidado de sade ao paciente.
Gasometria arterial
A anlise dos gases do sangue arterial uma parte essencial da avaliao e manuseio do estado de oxigenao e equilbrio acidobsico do paciente. A utilidade deste exame como acessrio ao diagnstico depende da capacidade de interpretao correta de seus resultados. A gasometria do sangue arterial consiste na anlise dos gases sanguneos (oxignio, dixido de carbono), bicarbonato e pH, permitindo a avaliao da oxigenao, da adequao da troca gasosa nos pulmes e do o estado acidobsico. Os gases sanguneos devem ser interpretados conjuntamente com a histria clnica do paciente e exame fsico.
Oxigenao
Os valores da gasometria arterial que refletem a oxigenao incluem a presso parcial de oxignio no plasma arterial (PaO2) e a saturao arterial de oxignio da hemoglobina (SaO2). a. PaO2 a presso parcial de O2 dissolvida no sangue arterial. A PaO2 normal (ou pO2) de 80 a 100 mmHg ao nvel do mar. A pO2 diminui no idoso; o valor de indivduos de 60 a 80 anos de idade varia de 60 a 80 mmHg.
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b. SaO2 Refere-se quantidade de oxignio ligado hemoglobina. A saturao normal de hemoglobina varia de 93 a 99%. A SaO2 muito importante porque a maioria do O2 fornecido aos tecidos transportado atravs da hemoglobina. Tanto a PaO2 quanto a SaO2 so usadas para avaliar a oxigenao. A diminuio da oxigenao do sangue arterial (pO2 menor que 80 mmHg) referida como hipoxemia. Hipoxemia diferente de hipxia, que diminuio de oxignio a nvel tissular. A fora com que o oxignio liga-se molcula de hemoglobina tem implicaes clnicas importantes. Se o oxignio liga-se fracamente, a hemoglobina pode liberar o oxignio antes que alcance os tecidos que dele necessitam. Se o oxignio liga-se muito fortemente, ele pode no ser transferido aos tecidos. A fora da ligao oxignio-hemoglobina graficamente representada na curva de dissociao da hemoglobina, que pode ser usada para estimar a PaO2 se a saturao de oxignio conhecida. Por exemplo, a pO2 97 mmHg e est associada com uma SaO2 de 97%. Se a pO2 cai para 80 mmHg, a SaO2 cai apenas para 95%. Porm, se a pO2 cai de 80 para 60 mmHg, a SaO2 ir cair de 95 para 90%. Embora estes exemplos reflitam uma diminuio da pO2 o paciente no estaria imediatamente comprometido j que a hemoglobina ainda est bem saturada com O2 .
A zona crtica da curva da dissociao da oxihemoglobina ocorre quando a pO2 cai abaixo de 60 mmHg. A este ponto, a curva cai de forma aguda e pequenas mudanas na pO2 so refletidas em grandes mudanas na saturao de O2. Estas mudanas na SaO2 podem provocar uma diminuio significativa no O2 fornecido para os tecidos.
Ventilao / estado cido-bsico
Os valores que refletem a ventilao e o equilbrio cido/bsico incluem o pH, pCO2 e o HCO3.O pH: refere-se concentrao de ons hidrognio (H+) no sangue. O pH o logaritmo negativo da concentrao de ons H+. O pH normal varia de 7.35 a 7.45. Se ocorre elevao dos ons H+, ocorre queda do pH, resultando em acidemia. Por outro lado, uma diminuio de ons H+ resulta em um pH elevado e consequente alcalemia.
O sufixo mia usado para referir-se alterao no pH. O sufixo -ose refere-se condio ou processo que causa a alterao no pH.
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a) PCO2: ou PaCO2 a presso parcial de CO2 dissolvida no plasma arterial. A PCO2 normal varia entre 35 a 45 mmHg e sua concentrao regulada pelo sistema neurolgico. Uma pCO2 > 45 mmHg indica acidose respiratria, e um valor inferior a 35 mmHg indica alcalose respiratria. Se um paciente hipoventila, o CO2 retido, levando a acidose respiratria. Se um paciente hiperventila, o excesso de CO2 eliminado pelos pulmes, resultando em alcalose respiratria. b) HCO3 a concentrao de bicarbonato de sdio no sangue. A sua faixa de normalidade vai de 22 a 26 mEq/l. O HCO3 regulado pelos rins. O bicarbonato neutraliza cidos. A regulao do equilbrio acidobsico ocorre por meio do sistema tampo, que pode ser descrito como um mecanismo para neutralizar os cidos. Trs sistemas tampo existem para a manuteno do equilbrio acidobsico: o sistema tampo no sangue, no sistema respiratrio e no sistema renal. c) O sistema tampo do sangue ativado quando ocorrem mudanas na concentrao de ons H+; quando estes se elevam, o pH cai, resultando em acidose. O bicarbonato combina com o ons H+ para formar cido carbnico (H2CO3), que por sua vez quebra-se em CO2 (eliminado pelos pulmes) e gua, atravs da seguinte reao: H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2. d) O sistema tampo respiratrio Atua atravs da eliminao do excesso de CO2 dos pulmes. Este processo inicia-se assim que ocorre uma alterao cido/bsica. e) O sistema tampo renal Funciona excretando o excesso de ons H+ e retendo bicarbonato. Este sistema ativado mais lentamente e pode levar mais de dois dias para regular o equilbrio acidobsico.
Compensao
o termo usado para descrever os mecanismos corporais para a restaurao do pH normal, quando confrontado com estados de acidose ou alcalose. Em um pH normal, a proporo de bicarbonato para o dixido de carbono de 20:1. A compensao envolve o ajuste do pCO2 ou bicarbonato usando o componente que no est afetado para voltar esta relao para 20:1. Por exemplo, durante um problema respiratrio, os rins fazem esta
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compensao ajustando o bicarbonato (esta resposta lenta, leva mais de 24 horas) e em um problema metablico, os rins compensam ajustando o dixido de carbono (resposta rpida, ocorre em questo de minutos).
1.2.4 Exame por imagem

O RX um tipo de radiao eletromagntica penetrante e invisvel ao olho humano, com comprimento de onda menor que o da luz visvel. Os raios X so produzidos quando se bombardeia um alvo, como um metal, com eltrons em alta velocidade. Essa capacidade de penetrao permite que os raios X sejam utilizados para fazer imagens do interior do corpo humano. Uma radiografia tradicional criada quando os raios X penetram uma estrutura e produzem imagens em um filme fotogrfico. Cada radiografia apresenta em suas imagens um continuum de sombras que variam do preto ao branco devido ao modo como as estruturas ou tecidos do corpo absorvem o feixe de raio X. Os raios X penetram os tecidos corporais que tem mnima densidade de tecido, tais como ar ou estruturas preenchidas com ar, e produzem reas negras ou escuras na radiografia; estas reas so chamadas radiolucentes. reas ou tecidos corporais que no podem ser penetradas pelos raios X so radiopacas e apresentam-se claras ou brancas na radiografia. Assim, cada estrutura ou tecido corporal tem diferente radiodensidade. Existem quatro densidades radiolgicas: a) Gs (ar) que aparece negro ou radiolucente; exemplos so gs ou ar na traqueia, brnquios ou estmago. b) Gordura, que aparece cinza ou menos radiolucente do que o ar; um exemplo o tecido gorduroso ao redor do msculo. c) gua (partes moles) que aparece branco com discreta radiopacidade; exemplos so o corao, vasos sanguneos, msculos e diagragma. d) Ossos (ou metal) que aparecem completamente brancos ou completamente radiopacos; exemplos so ossos, depsitos de clcio, prteses e meio de contraste.
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Raio X do trax
O RX de trax um instrumento diagnstico importante na identificao rpida de anormalidades respiratrias na unidade de emergncia. O RX de trax pode fornecer confirmao de observaes clnicas, mostrar limites anatmicos e tambm identificar mudanas no quadro respiratrio do paciente.
Figura 1: Densidades bsicas das estruturas e tecidos torcicos na radiografia do trax.
Fonte: Siela (2008)
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Figura 2: estruturas ou tecidos torcica frontal.
Fonte: Siela (2008)
Na identificao das diferentes estruturas corporais no RX, se duas estruturas de densidade igual so adjacentes, no possvel identificar a borda de cada uma das estruturas. Este fenmeno chamado de sinal da silhueta e utilizado para identificar estruturas torcicas normais e localizar doenas pulmonares. Esse sinal s vlido para estruturas com densidades de partes moles O sinal da silhueta pode ser usado para diferenciar estruturas anteriores das posteriores na radiografia de trax. Por exemplo, espera-se o sinal da silhueta em uma rea de consolidao no lobo superior esquerdo do pulmo porque este lobo faz limite com o lado esquerdo do trio e mediastino. Como tanto a rea de consolidao quanto o corao so densidades de gua, o bordo esquerdo do trio no pode ser diferenciado da borda do lobo superior esquerdo do pulmo.
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Visualizao do RX
A incidncia padro do trax a radiografia pstero-anterior ou abreviadamente trax PA. O termo pstero-anterior refere-se direo do feixe de raios X que, neste caso, atravessa o paciente de trs para frente. Por outro lado, na incidncia antero-posterior (AP), o feixe de raio X atravessar o paciente da frente para trs. Comparada com a radiografia AP, a radiografia PA apresenta imagens com menor magnificao e maior nitidez. As radiografias AP ou PA so visualizadas como se voc estivesse olhando de frente para o paciente. Em todas as radiografias, o lado esquerdo do paciente fica a sua direita. Outra incidncia de rotina a incidncia em perfil. Por conveno, nessa radiografia o lado esquerdo do trax posicionado contra o chassi. A incidncia do trax em perfil permite a deteco de leses atrs do corao, mediastino ou diafragma. A viso lateral tambm permite a visualizao da coluna de ar na traqueia, veia cava inferior, espao retroesternal, margem posterior do corao e contorno diafragmtico. Mtodo sistemtico de visualizao Como um mtodo sistemtico de visualizao do RX do trax, as diferentes estruturas podem ser avaliadas separadamente, tais como: a) Partes moles: Consistem principalmente em gorduras e algumas densidades de gua. Os tecidos devem aparecer simtricos quando comparados de lado a lado. Tecido da mama um exemplo de tecido mole. s vezes, a sombra do tecido da mama obscurece o tecido da regio inferior do pulmo. b) Traqueia: Aparece como uma coluna de tecido radiolucente ou de densidade de gs entre as clavculas ou sobre a coluna vertebral. A Carina normalmente
posicionada aproximadamente no nvel da 6 costela anterior ou T4. Quando um tubo endotraqueal est bem posicionado, a extremidade do tubo est aproximadamente de 3 a 5 cm acima da Carina.
Carina: ou crista antero-posterior ou esporo sagital. o ponto onde a traquia termina e tambm, o mais sensvel a estmulos.
c) Ossos do trax: Escpula, clavculas, coluna e costelas so identificveis como densida de de osso.
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d) Espaos intercostais: Cada espao intercostal numerado de acordo com a costela acima dele. A largura do espao intercostal determinada pela medida do grau do ngulo costovertebral relativo s costelas posteriores. O ngulo normal 45 graus; com espaos intercostais alargados, o ngulo pode dobrar a mais de 90 graus. Espaos intercostais alargados ocorrem em condies como DPOC, pneumotrax e derrame pleural que aumentam o volume pulmonar. Por outro lado, espaos intercostais estreitados ocorrem na atelectasia e fibrose intersticial, que esto associadas a condies que diminuem o volume pulmonar. e) Diafragma: Tem densidade de gua e cada hemidiafragma tem forma de domo. O hemidiafragma direito normalmente mais alto no trax que o esquerdo, devido ao fgado. A elevao diafragmtica evidente quando menos de nove a dez costelas esto visveis, e pode ser causada por distenso abdominal, compresso do nervo frnico ou colapso pulmonar. A depresso diafragmtica est presente quando 11 a 12 costelas esto visveis. A depresso ou achatamento do diafragma est associado com hiperinflao do pulmo ou trax como no DPOC e pneumotrax. f) Mediastino: inclui o corao, grandes vasos, traqueia e brnquiosfonte direito e esquerdo. O corao e os grandes vasos possuem densidade de gua, e a traqueia e brnquios tm densidade de ar. O trio direito forma a borda direita do corao. O ventrculo direito no pode ser detectado diretamente na radiografia de trax porque esta estrutura est localizada no centro da sombra do corao. A veia cava superior est visualizada acima da sombra da aorta ascendente no trax direito. g) Campos pulmonares: constitudas principalmente de ar e muito pouco tecido ou sangue. Assim os campos pulmonares so visualizados como reas de densidade de ar/gs ou como uma rea completamente radiolucente.
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Saiba mais
Nos sites indicados a seguir, voc encontrar um rico material que lhe ajudar a sistematizar melhor a avaliao das radiografias torcicas. Avaliao sistemtica de radiografias do trax: <http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/documentos/Protocolo%20 UPAs%2024h/Cap_114.pdf> Radiografia simples do trax: incidncias, aspectos tcnicos e sistematizao da anlise. <http://xa.yimg.com/kq/groups/19318271/1182650970/name/ RaioX> Mtodos de diagnstico por imagem aplicados ao trax. <http://www.hcnet.usp.br/inrad/departamento/graduacao/ aula_2009/Highlights_Torax.pdf>
Agora que voc j sabe como avaliar a funo respiratria do paciente, vejamos algumas condies que se apresentam com frequncia na unidade de emergncia.
1.3. Insuficincia respiratria aguda

A insuficincia respiratria aguda (IRpA) pode ser definida como a incapacidade do sistema respiratrio em desempenhar sua principal funo, ou seja, promover adequadamente a oxigenao do sangue arterial e a eliminao do gs carbnico. A insuficincia respiratria aguda definida como uma diminuio na presso arterial de oxignio (PaO2) a menos de 60 mmHg (hipoxemia) e uma elevao na presso arterial de gs carbnico para valores superiores a 50 mm Hg (hipercapnia), com um pH inferior a 7.35. importante distinguir a insuficincia respiratria aguda e crnica. A insuficincia respiratria crnica definida como a deteriorao da funo da troca gasosa do pulmo que se desenvolveu insidiosamente ou que tem persistido por um longo perodo aps um episdio de insuficincia respiratria aguda. A ausncia de sintomas agudos e a presena de acidose respiratria sugere a cronicidade da insuficincia respiratria. Duas causas de insuficincia respiratria crnica so a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e doenas neuromusculares. Pacientes com estes distrbios desenvolvem a tolerncia a uma piora gradual da hipoxemia e da hipercapnia.
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Pacientes com insuficincia respiratria crnica podem desenvolver insuficincia respiratria aguda. Por exemplo, um paciente com DPOC pode desenvolver uma exacerbao ou infeco que provoca deteriorao adicional da troca gasosa.
1.3.1. Fisiopatologia
Na insuficincia respiratria aguda os pulmes so incapazes de realizar as trocas gasosas de forma adequada, e h vrios mecanismos envolvidos nesse processo. A troca gasosa adequada depende do funcionamento de diferentesetapas relacionadas a diferentes componentes do sistema respiratrio. Essasetapasso:ventilao, perfuso, relao, ventilao/perfuso e difuso. Qualquer condio que interfira nestas etapas pode provocar insuficincia respiratria aguda.
Ventilao
o processo responsvel pela renovao do gs alveolar, resulta de um uma ao integrada entre o centro respiratrio, localizado no sistema nervoso central, vias nervosas que inervam os msculos respiratrios, caixa torcica (estrutura osteomuscular) e os pulmes. Alteraes na ventilao levam ao prejuzo do aporte de oxignio e eliminao de CO2 e podem ocorrer em situaes que provoquem alterao da elasticidade pulmonar (ex: enfisema), obstruo alveolar (ex: asma), modificaes na expansibilidade pulmonar (presena de secreo, tumor ou fibrose na parece alveolar) ou ainda diminuio da frequncia respiratria (acometimento do sistema nervoso, deformidades da caixa torcica e/ou msculos respiratrios).
Perfuso
Os pulmes so bastante irrigados pela corrente sangunea, sendo que os pequenos vasos so os responsveis pela sua atividade funcional, ou seja, pelas trocas gasosas. A perfuso pulmonar pode ser alterada por obstruo do vaso sanguneo (doenas tromboemblicas, por exemplo), reduo dos capilares pulmonares (enfisema).
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Relao ventilao/perfuso (V/Q)

Para que as trocas gasosas se processem adequadamente, deve haver uma relao adequada entre os alvolos ventilados e a perfuso dos capilares correspondentes. Ou seja, os valores finais da PaCO2e da PaO2resultam de interaes entre a ventilao alveolar e o fluxo sanguneo, sendo que a relao V/Q maior nos pices pulmonares. O espao morto pulmonar caracterizado por alvolos ventilados, mas no perfundidos, j a situao oposta chamada de shunt, ou seja, quando h alvolos no ventilados, mas perfundidos adequadamente. As alteraes na relao V/Q so as causas mais comuns de distrbios das trocas gasosas. Quadros grave de hipoxemia arterial, a qual caracterizada pela baixa concentrao de oxignio arterial, como ocorre em pneumonias extensas, consequncia da presena de reas de shunts.
Difuso
a troca gasosa entre o ar no interior do alvolo e o sangue no interior do capilar pulmonar, por difuso passiva atravs da membrana alvolo-capilar. A difuso ocorre pela diferena de concentrao do oxignio, que maior no alvolo do que no capilar, e do gs carbnico, maior no capilar do que no alvolo. Diferentes fatores podem alterar a capacidade de difuso pulmonar, tais como o espessamento e alterao da composio da membrana alveolocapilar (ex: doena intersticial pulmonar) ou a reduo da superfcie da membrana alveolocapilar (observado no enfisema).
Tambm importante considerar que o ar inspirado tenha nveis adequados de oxignio. Por exemplo, a diminuio da presso baromtrica em altitudes elevadas pode provocar insuficincia respiratria.
1.3.2. Insuficincia respiratria aguda - classificao

Baseado nos mecanismos de hipoxemia e hipercapnia, a insuficincia respiratria aguda pode ser classificada em:
Tipo I (falncia de oxigenao, ou hipoxmica): condies onde
a ventilao normal, sendo a hipoxemia secundria a alterao ventilao/perfuso (V/Q), shunt ou defeito de difuso. Gasometricamente h hipoxemia, sem reteno de gs carbnico. A PaCO2 pode estar at mesmo baixa, pois h uma tentativa de compensar a hipoxemia com hiperventilao.
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Tipo II (falncia de ventilao, ou hipercpnica): condies onde as
alteraes nas trocas gasosas decorrem da hipoventilao. Gasometricamente h hipoxemia e hipercapnia.
Principais causas de insuficincia respiratria aguda

As causas de IRpA podem ser divididas conforme o acometimento dos diferentes componentes do sistema respiratrio necessrios para a ventilao (PDUA; ALVARES; MARTINEZ, 2003).
Sistema nervoso central: leses estruturais do SNC (neoplasia, in-
farto, hemorragia, infeco); drogas depressoras do SNC; doenas da medula: trauma raqui-medular, neoplasia, infeco, infarto, Sndrome de Guillain-Barr, poliomielite.
Sistema nervoso perifrico: doenas causadas por neurotoxinas:
ttano, botulismo, difteria; Miastenia gravis; Paralisia diafragmtica bilateral; Intoxicao por organofosforado.
Disfuno da musculatura respiratria: distrbios eletrolticos (hi-
pofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalcemia); distrofias musculares.

Disfuno da parede torcica e pleura: cifoescoliose; obesidade; t-
rax instvel (mltiplas fraturas de costelas).

Obstruo das vias areas superiores: edema de laringe (traumti-
co, anafiltico); aspirao de corpo estranho; paralisia de cordas vocais bilateralmente; estenose de traqueia, traqueomalcia; tumores nas vias areas superiores; apneia do sono obstrutiva.
Apresentao clnica
A IRpA pode ocorrer em decorrncia de diferentes condies patolgicas, com sintomas e sinais especficos e diversos e, assim, pode apresentar-se clinicamente de forma muito variada. Entretanto, independente da etiologia da IRpA, alguns dados so comuns, tais como:
A alterao do nvel de conscincia, que ocorre pela queda da ofer-
ta de oxignio ao sistema nervoso central, que em condies fisiolgicas, recebe 20% do oxignio total.
A taquipneia (>20 respiraes/minuto, em adultos) o dado mais
importante no exame fsico do paciente com suspeita de IRpA. Este dado objetivo e obtido facilmente, com elevao precoce; valores progressivamente maiores correlacionam-se, em geral, com maior gravidade, seu acompanhamento ao longo do tempo um bom
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parmetro de monitorizao da evoluo da IRpA. Por outro lado, quando a causa da IRpA se relaciona com a incapacidade de gerar ou conduzir o estmulo respiratrio, o paciente pode apresentar-se com bradipneia (ex: intoxicao por drogas depressoras do sistema nervoso central).
Cianose central e de extremidades, que ocorre na hipoxemia. A de-
teco de cianose labial e de extremidades s ocorre com nveis de PaO2<50mmHg (ou at mesmo <40mmHg, dependendo do observador), no sendo, portanto, um achado precoce.
A presena de tiragens intercostais, batimentos de asas do na-
riz e a utilizao da musculatura acessria da respirao tambm so achados clnicos comuns na IRpA. Evolutivamente o paciente pode desenvolver respirao paradoxal, dado sugestivo de fadiga do diafragma. A partir do momento em que se instala a hipoxemia, associada ou no hipercapnia, surgem os sintomas relacionados a elas. A hipoxemia determina alteraes no sistema nervoso central, podendo ocorrer agitao, confuso mental, instabilidade dos movimentos e, posteriormente, depresso do sensrio e coma. Em relao ao sistema cardiovascular, inicialmente ocorrem taquicardia e hipertenso arterial. Com o tempo, entretanto, desenvolvem-se bradicardia, depresso miocrdica e choque. J a hipercapnia determina progressivamente confuso mental, sonolncia e coma. As alteraes cardiovasculares so variveis, embora a elevao do gs carbnico determine vasodilatao e hipotenso, ela tambm promove a liberao de catecolaminas que contrabalanam esses efeitos. Na maioria das vezes, h taquicardia e tendncia de hipotenso arterial.
Intervenes de enfermagem na insuficincia respiratria aguda

Acompanhe os procedimentos a serem observados no caso de ocorrncia de insuficincia respiratria aguda: 1. Abra as vias areas e posicione o paciente em decbito dorsal horizontal. 2. Hiperextenda o pescoo, salvo em suspeita de trauma cervical. 3. Aspire vias areas superiores, se necessrio. 4. Retire prtese dentria. 5. Instale oxigenioterapia conforme prescrio. 6. Eleve decbito, exceto se houver risco de trauma raquimedular.
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7. Instale oximetria de pulso e acesso venoso. 8. Observe sinais de piora da hipoxemia precocemente, como diminuio do nvel de conscincia, diminuio da saturao de oxignio e cianose. 9. Verifique sinais vitais periodicamente. 10. Avalie padro respiratrio periodicamente. Para maiores esclarecimentos, vamos exercitar esse aprendizado de acordo com o proposto: Caso I: Em um planto na emergncia voc recebe a Sra. M.A., de 64 anos, com quadro de confuso mental, sudorese intensa, taquipneica e fazendo uso de musculatura acessria. Ela chega acompanhada da filha, que informa que aps o almoo a Sra. M.A. vomitou em grande quantidade. Qual seria sua conduta de enfermagem nesta situao?
Saiba mais
<http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/7_insuficiencia_ respiratoria.pdf>.
1.3.3 Asma
A asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiperresponsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012). Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos e irritantes e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas. Os fatores responsveis pelo desencadeamento de uma crise asmtica so conhecidos como gatilhos. Entre os principais, destacam-se (DALCIN; PERIN, 2009):
Infeco viral. Alrgenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros). Fumaa de cigarro. 34
Irritantes qumicos e poluio ambiental. Mudanas climticas. Exerccios fsicos vigorosos. Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueado-
res).
Estresse emocional.
Na patogenia da asma, est envolvida uma variedade de clulas e mediadores inflamatrios que atuam sobre a via area e levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas. A crise asmtica, ou exacerbao da asma, corresponde agudizao do quadro de obstruo e hiperresponsividade das vias areas. Durante a exacerbao, ocorre edema e infiltrado inflamatrio da parede brnquica e aumento da produo de muco. Isso causa o estreitamento da luz das vias areas, que, por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmes. A crise de asma causada por diferentes gatilhos que induzem inflamao nas vias areas e provocam broncoespasmo. Esses desencadeantes variam de pessoa para pessoa e de momento para momento na histria da doena. Os principais desencadeantes da crise asmtica, identificados na prtica clnica, so: alrgenos inalatrios, infeco viral das vias areas, poluentes atmosfricos, exerccio fsico, mudanas climticas, alimentos, aditivos, drogas e estresse emocional. Menos frequentemente, outros fatores podem contribuir como desencadeante: rinite alrgica, sinusite bacteriana, polipose nasal, menstruao, refluxo gastroesofgico e gestao (DALCIN; PERIN, 2009). O mecanismo pelo qual a limitao aguda do fluxo areo desencadeada varia de acordo com o fator desencadeante. A broncoconstrio induzida pelos alrgenos resulta da produo de mediadores inflamatrios dependentes da liberao de imunoglobulina e pelos mastcitos. Entretanto, a broncoconstrio aguda pode tambm ocorrer devido hiperresponsividade das vias areas a uma variedade de estmulos no alrgicos. Nessa situao, os mecanismos envolvidos na bronconstrio aguda so, alm dos mediadores inflamatrios, os reflexos neurais desencadeados por estimulao central e local. Qualquer que seja o fator desencadeante, a via final comum desse processo resulta em contrao da musculatura lisa das vias areas, aumento na permeabilidade capilar, extravasamento capilar, edema e espessamento da mucosa brnquica.
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O estreitamento varivel das vias areas, em decorrncia da inflamao brnquica e do aumento do tnus brnquico, caracterstica da crise asmtica e responsvel pelo aumento da resistncia ao fluxo areo, hiperinflao pulmonar e desuniformidade ventilao/perfuso. Com a progresso da obstruo ao fluxo areo na crise asmtica grave, a insuficincia respiratria ocorre como consequncia do aumento do trabalho respiratrio, da troca gasosa ineficaz e da exausto dos msculos respiratrios.
Sinais e sintomas
A manifestao subjetiva de aperto no peito, acompanhada de tosse seca, geralmente marca o incio de uma crise asmtica. Em seguida, a respirao se torna rude e bem audvel, com presena de sibilos, principalmente expirao. Os pulmes se tornam hiperinsuflados e h aumento no dimetro anteroposterior do trax. Os pacientes geralmente apresentam taquipneia (FR > 20 irpm), taquicardia e hipertenso sistlica leve. Nos casos mais graves, ocorre uso da musculatura respiratria acessria com tiragem intercostal, cornagem, cianose, reduo ou desaparecimento difuso do murmrio vesicular ausculta (Brasil, 2010a).
Intervenes de enfermagem
1. Avaliar o nvel de conscincia. 2. Abrir via area. 3. Verificar respirao. 4. Administrar oxignio suplementar sob mscara 10 a 15 litros por minuto. 5. Monitorizar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso. 6. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. 7. Colher gasometria arterial de pacientes intensamente dispnicos, com alteraes do nvel de conscincia ou hemodinmicas. 8. Radiografar trax no leito, caso o paciente apresente febre, sinais de complicao (infecciosa ou pneumotrax) ou esteja em estado grave. 9. Indicar a intubao e a ventilao mecnica nos pacientes com nvel de conscincia deprimido ou que apresentem fadiga extrema. 10. Assistir ventilao, caso necessrio, com bolsa antes de proceder intubao.
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11. Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter broncoespasmo, os mais utilizados no ambiente extra-hospitalar so os agonistas beta adrenrgicos seletivos por via inalatria. 12. Utilizar corticosterides por via intravenosa no estado de mal asmtico, o efeito demora at seis horas, o medicamento de escolha a metilprednisolona na dose de 125 mg IV. 13. Evitar o uso de aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade. Os principais efeitos colaterais so: taquicardia, arritmias, nuseas, vmitos e convulses. 14. Iniciar ventilao assistida caso necessrio. 15. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva.
1.3.4 Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)

A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma enfermidade respiratria prevenvel e tratvel, que se caracteriza pela presena de obstruo crnica do fluxo areo, que no totalmente reversvel. A obstruo do fluxo areo geralmente progressiva e est associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes inalao de partculas ou gases txicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmes, tambm produz consequncias sistmicas significativas, tais como a depleo nutricional, a disfuno dos msculos esquelticos, que contribui para a intolerncia ao exerccio, e as manifestaes relacionadas a comorbidades comumente observadas nestes pacientes. Essas manifestaes tm sido relacionadas sobrevida e ao estado geral de sade dos pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004). O processo inflamatrio crnico pode produzir alteraes dos brnquios (bronquite crnica), bronquolos (bronquiolite obstrutiva) e parnquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominncia destas alteraes varivel em cada indivduo, tendo relao com os sintomas apresentados. Muitas definies tm enfatizado as expresses enfisema pulmonar e bronquite crnica, de acordo com o local em que ocorre o principal mecanismo da limitao crnica ao fluxo areo: pequenas vias areas (bronquite) ou destruio parenquimatosa (enfisema), sendo este predomnio varivel de indivduo para indivduo. O enfisema definido como o alargamento anormal e permanente dos espaos areos distais aos bronquolos terminais. Ele acompanhado pela destruio da parede das vias areas ou destruio das superfcies de troca gasosa sem fibrose evidente (condio presente na definio para
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a distino do comprometimento alveolar encontrado nas pneumonias intersticiais). O termo enfisema , portanto, de natureza patolgica, ainda que seja com frequncia e de forma inadequada - utilizado para descrio de um quadro clnico. As alteraes patolgicas caractersticas do enfisema podem preceder a identificao da obstruo ao fluxo areo. A bronquite crnica, por sua vez, definida como a presena de tosse produtiva crnica por pelo menos trs meses em cada um de dois anos consecutivos, em um paciente em que outras causas de tosse crnica tenham sido afastadas. Esta definio, diferentemente da observada no enfisema, de natureza clnica e epidemiolgica, no guardando, no entanto, relao direta com a limitao ao fluxo areo, podendo preced-la ou mesmo estar ausente nos pacientes com obstruo area significativa.
Causas
A identificao dos fatores de risco representa ponto importante para o desenvolvimento de estratgias para a preveno a tratamento da DPOC. Dentre os principais fatores destacam-se:
Tabagismo: responsvel por 80 a 90% das causas determinveis da DPOC. Poluio domiciliar (fumaa de lenha, querosene). Exposio ocupacional a poeiras e produtos qumicos ocupacionais. Poluio atmosfrica. A poluio area pela queima de combustveis
fsseis, principalmente pela emisso de veculos a motor.

Infeces respiratrias recorrentes na infncia. Suscetibilidade individual. Desnutrio na infncia. Deficincias genticas (responsveis por menos de 1% dos casos),
como alfa1 antitripsina.
Fisiopatologia
Na DPOC, ocorre uma inflamao crnica nas vias areas centrais e perifricas, alm dos alvolos e dos vasos pulmonares causando dispneia, aumento de secreo brnquica e hipertenso pulmonar. No enfisema, a inflamao ocasiona comprometimento da elastina do alvolo e por consequncia perda de sua integridade. Na bronquite crnica, a inflamao desencadeia disfuno ciliar, dilatao dos bronquolos e acmulo de secrees. Ocorre, ento, obstruo brnquica, aumento da resistncia das
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vias areas e limitao do fluxo expiratrio, ocasionando hiperinsuflao pulmonar. Em ambas as situaes, as mudanas so progressivas e usualmente no reversveis, ao contrrio da asma, que geralmente reversvel.
Sinais e sintomas
Os principais sintomas incluemdispneiaaos esforos que pode progredir para dispneia de decbito (ortopneia) edispneia paroxstica noturna,tosseprodutiva matinal (pois h um acmulo das secrees/muco produzidos durante a noite na rvore traqueobrnquica), hemoptise, expectorao. Alguns autores, para serem mais didticos dividem os sintomas de DPOC em aqueles que so vistos mais frequentemente na bronquite crnica, daqueles que so prevalentes no enfisema pulmonar. Assim, ao exame fsico podem ser encontrados sinais caractersticos de dois esteretipos clssicos: os sopradores rseos e os inchados azuis.
Mais uma vez bom lembrar que estamos falando em extremos de um espectro de manifestaes clnicas que podem ocorrer na DPOC. A maioria dos pacientes apresenta um pouco de cada uma das figuras a seguir:
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Sopradores rseos Enfisema
Inchados azuis Bronquite
Nos inchados azuis h cianose, sinais de cor Nos sopradores rseos h pletora e trax em tonel, dispnia do tipo expiratria, sem cor pulmonale e sem hipoxemia; na ausculta pulmonar h diminuio dos murmrios vesiculares e ausncia de rudos adventcios. Gordo, brevilneo. Fcies dorminhoco Dispnia discreta No utiliza ponto de ancoragem Muita tosse com expectorao Edema e ICC CO2, O2, HCO3, volume globular Pouca obstruo pulmonale (turgncia jugular patolgica, ascite, edema de membros inferiores); na ausculta, os murmrios vesiculares tambm esto diminudos, mas h presena de rudos adventcios (roncos, sibilos e estertores - devido presena de quantidades maiores de muco). Magro, longilneo Fcies angustiada Dispnia intensa Utiliza ponto de ancoragem Pouca tosse com expectorao Edema e ICC raros Gasometria normal Obstruo grave
Fonte: http://pulmaosarss.files.wordpress.com/2010/10/dpoc-netter.jpg
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1. Verificar o nvel de conscincia. 2. Providenciar desobstruo de vias areas 3. Verificar respirao. 4. Administrar oxignio suplementar sob mscara dez litros por minuto observando cuidados com depresso respiratria. 5. Assistir respirao com BVM, se indicado. 6. Manter saturao > 90%. 7. Monitorizar o paciente com cardioscpio, monitor de presso arterial no invasivo, capngrafo e oxmetro de pulso. 8. Obter acesso venoso perifrico com cateter calibroso. 9. Obter sangue para: hemograma, gasometria arterial, funo renal, eletrlitos e coagulao. 10. Providenciar ECG de 12 derivaes. 11. Tratar os fatores de descompensao. 12. Radiografar trax em PA e perfil, se possvel. 13. Aplicar CPAP sob mscara em pacientes colaborativos. 14. Intubar imediatamente pacientes com nvel de conscincia deprimido (Glasgow 8), instabilidade hemodinmica ou fadiga extrema. 15. Empregar broncodilatadores por via inalatria para reverter broncoespasmo (principalmente os anticolinrgicos). Evitar a aminofilina devido a seu alto potencial de toxicidade. 16. Considerar o emprego de corticosterides IV especialmente em pacientes com broncoespasmo intenso (20 a 40 mg de metilprednisolona 8 em 8 horas). 17. Iniciar ventilao assistida, caso necessrio. 18. Manter continuamente monitorizados o ritmo cardaco, oximetria e PNI.
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Saiba mais
A seguir disponibilizamos sites de interesse para consultar e aprofundar mais sobre as Doenas Broncopulmonares Obstrutivas Crnicas (DPBOC).
DPOC - definies e conceitos - as bases clnicas. <http://

www.sopterj.com.br/atualizacoes_tematicas/2009/05.pdf>.
Consenso
Brasileiro de DPOC: <http://www. jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_ COMPLETO_FINALimpresso.pdf>.
1.3.5 Pneumonia
A pneumonia uma inflamao do parnquima pulmonar provocada por vrios microorganismos, incluindo bactrias, micobactrias, fungos e vrus. As pneumonias so classificadas como pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia nosocomial, pneumonia no hospedeiro imunocomprometido e pneumonia aspirativa.
Fisiopatologia
Normalmente, as vias areas superiores previnem que partculas potencialmente infecciosas alcancem o trato respiratrio inferior. A pneumonia surge da flora normal presente em pacientes cuja resistncia tenha sido alterada ou da aspirao da flora presente na orofaringe; os pacientes frequentemente tem uma doena aguda ou crnica subjacente que prejudica as defesas do organismo. A pneumonia tambm pode resultar de organismos na corrente sangunea que penetram na circulao pulmonar e em seguida no leito capilar pulmonar. A pneumonia afeta a ventilao e a difuso. Uma reao inflamatria pode ocorrer nos alvolos, produzindo um exsudato que interfere com a difuso de oxignio e de gs carbnico. Glbulos brancos, a maioria neutrfilos, tambm migram para os alvolos e preenchem os espaos que normalmente esto preenchidos com ar. reas do pulmo no so adequadamente ventiladas devido s secrees e ao edema da mucosa que provocam ocluso parcial dos brnquios ou alvolos, com uma resultante diminuio na tenso do oxignio alveolar. Pode ocorrer broncoespasmo nos pacientes com doena reativa das vias areas. Devido hipoventilao, ocorre alterao na relao ventilao-perfuso na rea afetada do pulmo. O sangue venoso que entra na circulao pulmonar passa pela rea no ventilada e vai pobremente oxigenado para o lado esquerdo do corao. A mistura do sangue oxigenado e no oxigenado
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ou pobremente oxigenado resulta em hipoxemia arterial. Se uma poro substancial de um ou mais lobos est envolvida, a doena chamada pneumonia lobar. O termo broncopneumonia utilizado para descrever a pneumonia que distribuda de forma irregular e foi originada em uma ou mais reas localizadas dentro dos brnquios, estendendo-se para o parnquima pulmonar adjacente. A broncopneumonia mais comum do que a pneumonia lobar.
Sinais e sintomas
A pneumonia apresenta sinais e sintomas variados dependendo do tipo, organismo causal, e presena de doena subjacente. Entretanto, no possvel diagnosticar uma forma especfica de pneumonia apenas pelas manifestaes clinicas. O paciente com pneumonia estreptoccica geralmente tem um incio sbito com calafrios, febre rapidamente crescente (38.5 a 40.5 C) e dor torcica pleurtica agravada pela respirao profunda e tosse. O paciente apresenta taquipneia, acompanhada por outros sinais de angstia respiratria (respirao curta, uso de musculatura acessria) e o pulso apresenta-se rpido. Uma bradicardia relativa pode sugerir infeco viral, infeco por micoplasma ou infeco por Legionella. Alguns pacientes apresentam uma infeco do trato respiratrio superior (congesto nasal, por exemplo) e o incio dos sintomas da pneumonia gradual e no especfico. Os fatores predominantes podem ser cefaleia, febre baixa, dor pleurtica, mialgia, rash e faringite. Aps alguns dias, ocorre a eliminao de escarro mucide ou mucopurulento. Na pneumonia severa, o paciente apresenta vermelhido na face e o leito ungueal mostra cianose central. O paciente pode apresentar ortopneia, preferindo ficar sentado inclinado para frente, em um esforo de melhorar a troca gasosa sem tossir ou respirar profundamente. H sudorese profusa e o paciente fica cansado facilmente. O escarro frequentemente purulento, entretanto este no um fator confivel do agente etiolgico. Na pneumonia estreptoccica, estafiloccica e por Klebsiella, pode haver expectorao de escarro com traos de sangue. Os sinais e sintomas da pneumonia tambm podem depender da condio subjacente do paciente. Diferentes sinais ocorrem em pacientes com condies como cncer, e aqueles que esto realizando tratamento com imunossupressores, que diminuem a resistncia a infeces. Tais pacientes apresentam febre, crepitaes e consolidao do tecido pulmonar, incluindo aumento do frmito ttil (vibrao vocal detectada na palpao), sons respiratrios brnquicos, egofonia e pectoriloquia.
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Estas mudanas nos sons ventilatrios ocorrem porque o som transmitido melhor por meio de tecido slido ou denso (consolidao) do que atravs de tecido preenchido com ar.
Escarro purulento ou mudanas discretas nos sintomas respiratrios podem ser o nico sinal de pneumonia em pacientes com DPOC. Pode ser difcil determinar se um aumento dos sintomas uma exacerbao da doena subjacente ou um processo adicional infeccioso.
1. Mantenha vias areas desobstrudas e fornea oxigenao adequada. 2. Obtenha amostra de escarro. 3. Se o paciente no conseguir expectorar, realize aspirao. 4. Para prevenir a disseminao de infeco, descarte as secrees corretamente. 5. Monitorize os valores da gasometria arterial, especialmente se o paciente estiver hipxico. 6. Avalie o estado respiratrio do paciente frequentemente, auscultando-o, pelo menos, a cada 4 horas. 7. Avalie a efetividade dos medicamentos administrados 8. Avalie o estado respiratrio, incluindo frequncia, profundidade, facilidade das ventilaes, dispneia, uso de musculatura acessria e diminuio dos sons ventilatrios. 9. Observe mudanas no estado mental, cor da pele, cianose. 10. Observe a qualidade da tosse e a capacidade em eliminar secrees incluindo a consistncia e caractersticas do escarro, pois a remoo de secrees previne a obstruo de vias areas e seu acmulo pode levar a piora da infeco e consolidao dos pulmes. 11. Mantenha o paciente com oximetria de pulso. 12. Mantenha o paciente com cabeceira elevada. 13. Encoraje a tosse e a respirao profunda. 14. Realize higiene oral.
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1.3 Distrbios acidobsicos

Os distrbios acidobsicos podem surgir a partir de causas respiratrias ou metablicas. As quatro categorias de desequilbrios acidobsicos so: acidose respiratria, alcalose respiratria, acidose metablica e alcalose metablica. Cada uma destas categorias pode ainda ser classificada como compensao ausente, compensao parcial e compensao total. No mdulo anterior voc conheceu os mecanismos de compensao do equilbrio cido bsico e os componentes envolvidos neste equilbrio. Agora, voc conhecer os distrbios, suas causas mais comuns e como interpretar a sua ocorrncia por meio da gasometria arterial.
Acidose respiratria
A acidose respiratria definida como o pH inferior a 7.35 com uma PaCO2 maior que 45 mmHg. A acidose causada pelo acmulo de CO2 que combina-se com a gua no organismo para produzir gs carbnico, formando o cido carbnico e assim diminuindo o pH do sangue. Ocorre quando o sistema respiratrio falha em eliminar o CO2 to rapidamente quanto produzido, provocando uma diminuio no pH. Qualquer condio que resulte em hipoventilao pode provocar acidose respiratria. Essas condies incluem:
Depresso do sistema nervoso central relacionada leso cerebral,
medicamentos como narcticos, sedativos ou anestesia.

Prejuzo da funo muscular ventilatria relacionada leso da me-
dula espinhal, doenas neuromusculares ou medicamentos bloqueadores neuromusculares.

Distrbios pulmonares tais como atelectasia, pneumonia, pneumo-
trax, edema pulmonar ou obstruo brnquica.

Embolia pulmonar macia. Hipoventilao devido dor, leso ou deformidade da parede torci-
ca, ou distenso abdominal. Em um paciente com acidose respiratria, o pH est baixo. Na acidose respiratria crnica (como ocorre com o paciente com DPOC) h nveis elevados de PaCO2, mas o pH encontra-se normal, devido compensao renal. Os sinais e sintomas da acidose respiratria relacionados com o sistema pulmonar incluem dispneia e respiraes superficiais. Manifestaes do sistema nervoso central incluem cefaleia, diminuio do nvel de conscincia ou confuso. Se os nveis de CO2 tornam-se extremamente elevados, podem ser observados letargia e irresponsividade. Os sintomas cardiovas45
culares incluem taquicardia e arritmias. Aumentar a ventilao corrige a acidose ventilatria. O mtodo para alcanar tal resultado depende da causa da hipoventilao. Causas que podem ser corrigidas rapidamente incluem pneumotrax, dor e depresso do sistema nervoso central relacionado medicao. Se a causa no poder ser resolvida rapidamente, pode ser necessria a utilizao de ventilao mecnica. Embora os pacientes com hipoventilao frequentemente necessitem do recebimento de oxignio suplementar, importante lembrar que a utilizao isolada de oxignio no ir corrigir o problema que provocou a acidose respiratria.
Alcalose respiratria
A alcalose respiratria definida como o pH maior que 7.45 com uma PaCO2 inferior a 35 mmHg. Ocorre quando o sistema respiratrio elimina o CO2 mais rapidamente do que este produzido. Qualquer condio que cause hiperventilao pode resultar em alcalose respiratria. Estas condies incluem:
Respostas fisiolgicas, tais como ansiedade ou medo. Dor Aumento das demandas metablicas, tais como febre, sepse. Leses do sistema nervoso central.
Em relao aos sinais e sintomas da alcalose respiratria, como alteraes do sistema nervoso central incluem-se cefaleia leve intensa, confuso, dificuldade para concentrao e viso turva. Dentre os sintomas cardacos destacam-se as arritmias e palpitaes. Adicionalmente, o paciente pode apresentar boca seca, sudorese intensa, espasmos em membros superiores e inferiores. Pacientes que apresentam alcalose respiratria apresentam um grande esforo ventilatrio e devem ser monitorados intensamente pelo risco de desenvolvimento de fadiga muscular. Quando a musculatura respiratria alcana a exausto, pode ocorrer instalar-se a insuficincia respiratria aguda.
Acidose metablica
Ocorre por acmulo de cidos metablicos ou perda de base. Ocorre quando o pH est inferior a 7,35, a PaCO2 est normal e o [HCO3-] est diminudo (< 22mEq/l). Frequentemente, devido rpida interveno do sistema respiratrio para compensar as anormalidades do pH, ocorre respirao de Kussmaul, que um padro respiratrio para eliminar o CO2, em uma tentativa de normalizar o pH. Condies que podem produzir acidose metablica incluem o metabolismo anaerbico, uma das causas mais comuns
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(produo de cido ltico) ou distrbio metablico primrio como a cetoacidose diabtica. Outras causas incluem insuficincia renal, cetoacidose diabtica, metabolismo anaerbico, overdose de drogas (salicilato). A acidose metablica tambm pode ocorrer por perda excessiva de base, como acontece na diarreia. No sistema nervoso central, as manifestaes da acidose metablica incluem cefaleia, confuso e letargia, que podem evoluir para o coma. Tambm frequente o desenvolvimento de arritmias, e o surgimento da respirao de Kussmaul, que ocorre na tentativa do organismo de compensar o pH aumentando a eliminao de CO2. Pele quente, nusea e vmitos tambm so observados. Assim como a maioria dos distrbios acidobsicos, o tratamento da acidose metablica depende da causa. A presena de acidose metablica indica a necessidade de buscar a origem de hipoxemia, pois esta pode levar a um metabolismo anaerbico disseminado, mas a hipxia de qualquer tecido produzir cidos metablicos como resultado de metabolismo anaerbico ainda se a PaO2 estiver normal. O modo apropriado de corrigir a causa da acidose otimizar a perfuso tecidual aos tecidos hipxicos. Outras causas de acidose metablica devem ser consideradas.
Alcalose metablica
Ocorre quando o pH est superior a 7,35, a PaCO2 est normal ou ligeiramente elevada, e o [HCO3-] est elevado (> 22mEq/l). Tanto o excesso de base quanto perda de cidos no organismo podem provocar alcalose metablica. O excesso de base ocorre da ingesto excessiva de anticidos, uso excessivo de bicarbonato ou uso de lactato em dilise. A perda de cidos pode ocorrer secundria a vmitos intensos, administrao excessiva de diurticos, nveis elevados de aldosterona. Os sintomas de alcalose metablica so principalmente neurolgicos e musculoesquelticos. Os sintomas neurolgicos incluem vertigem, letargia, desorientao, convulses e coma. Os sintomas musculoesquelticos incluem fraqueza, dores e tremores musculares. O paciente pode apresentar nusea, vmitos e depresso respiratria. A alcalose metablica o distrbio acidobsico de maior dificuldade de manejo.
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Quadro 1: Valores de referncia dos parmetros da gasometria arterial (ao nvel do mar):
Parmetros
PH CO2(mmHg) PO2(mmHg) SatO2(%) BE HCO3(mEq/l)
Valores
7,35 a 7,45 35 a 45 80 a 120 97% +2a-2 22 a 26
Fonte: Cataletto (2011)
Como interpretar a gasometria arterial? Os gases do sangue arterial devem ser interpretados sistematicamente. Primeiramente, avalia-se a oxigenao. Depois disso, verificado o estado acidobsico. Em seguida, identificado o distrbio primrio. Por ltimo, a compensao, se ela existir. O quadro abaixo apresenta os passos para a interpretao gasomtrica.
Passos para a interpretao gasomtrica

De modo simplificado, tm-se os seguintes passos: a) Avaliar a oxigenao a oxigenao analisada, avaliando-se a PaO2, SaO2, hematcrito e hemoglobina. Se a PaO2 est abaixo do valor normal, existe hipoxemia. b) Avaliar o estado acidobsico avaliar os seguintes indicadores individualmente.

Se o pH estiver menor do que 7,35, existe acidemia. Se o pH estiver maior do que 7,45, existe alcalemia. Se o pH estiver normal, isso pode indicar ausncia de distrbio ou distrbio compensado.
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c) Determinar o distrbio acidobsico a gasometria geralmente pode refletir apenas um distrbio:

Se a PaCO2 estiver menor do que 35, indica alcalose respiratria e se maior que 35, acidose respiratria. Se o bicarbonato estiver menor do que 22, indica acidose metablica. Se for maior do que 26, indica alcalose metablica.
Podem ocorrer dois distrbios simultaneamente. Geralmente um dos distrbios considerado primrio, enquanto o outro chamado compensatrio, pois tenta restaurar o equilbrio acidobsico. Para determinar a causa primria do desequilbrio acidobsico, avalie o pH, associando-o ao componente que est alterado. Se este estiver inferior a 7,4 o distrbio primrio acidose. Por outro lado, se o pH superior a 7,4 o distrbio primrio uma alcalose. Um exemplo de dois distrbios simultneos ocorre durante a parada cardaca, em que pode ocorrer acidose respiratria e metablica (acidose mista) devido hipoventilao e acidose ltica. Como feita a determinao da compensao do equilbrio acidobsico? Se h alguma anormalidade no equilbrio acidobsico, um ou mais sistemas-tampo so ativados para revert-la. Por exemplo, se o paciente tem acidose respiratria (pH baixo e PaCO2 alta) os rins iro responder, retendo mais HCO3- e excretando ons H+ (alcalose metablica). Por outro lado, se um paciente est em acidose metablica (pH baixo, HCO3- baixo) os pulmes iro responder eliminando mais CO2 (alcalose respiratria). H trs estgios de compensao: 1. Ausente (pH est anormal com o pCO2 ou [HCO3-] anormal e o outro componente normal. 2. Parcial (pH est anormal, com o pCO2 ou [HCO3-] anormal e o outro componente tambm est anormal refletindo a tentativa do organismo em compensar o distrbio. 3. Completa (a [HCO3-] e pCO2 esto em uma proporo de 20:1 produzindo um pH normal, porem os valores da [HCO3-] e pCO2 esto anormais).
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Saiba mais
A seguir, voc encontra um site de referncia importante para aprofundar os distrbios acidobsicos, no deixe de consultar. Distrbios do equilbrio acidobsico <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3332/ disturbios_do_equilibrio_acido_basico.htm>
1.5 Grupos farmacolgicos

fundamental que o enfermeiro conhea os medicamentos que so utilizados nos pacientes com os diferentes distrbios respiratrios e metablicos. Devido s diferentes composies qumicas e frequente administrao simultnea de outros medicamentos, podem ocorrer antagonismos ou sinergismos. Tambm importante saber os principais efeitos adversos, de forma que o enfermeiro possa administrar essas medicaes de uma forma segura aos pacientes. Nesta unidade, voc conhecer os principais grupos farmacolgicos que so utilizados para o cuidado dos pacientes com distrbios respiratrios e metablicos. A terapia medicamentosa utilizada nos pacientes portadores de distrbios respiratrios variada e individualizada em funo das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos. De forma que o enfermeiro possa prestar um cuidado que atenda as necessidades do paciente de forma segura, fundamental que conhea os medicamentos que so utilizados nos pacientes com os diferentes distrbios respiratrios. Devido s diferentes composies qumicas e frequente administrao simultnea de outros medicamentos, podem ocorrer antagonismos ou sinergismos. Tambm importante saber os principais efeitos adversos, de forma que o enfermeiro possa administrar essas medicaes de uma forma segura aos pacientes. Dentre os grupos farmacolgicos mais frequentemente utilizados nos pacientes com distrbios respiratrios, destacam-se os broncodilatadores, e os corticosteroides.
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Broncodilatadores
Os broncodilatadores provocam o relaxamento da musculatura lisa das vias areas, melhorando o seu calibre. Podem ser administrados por vrias formas, particularmente na forma de sprays de aerossol ou nebulizadores. Os broncodilatadores por via inalatria so um componente essencial no tratamento da asma e DPOC. Estes medicamentos so agrupados em diferentes grupos.
Agonistas adrenrgicos
Esta classe teraputica inclui a adrenalina, a terbutalina, fenoterol e salbutamol.
Mecanismo de ao
A ao no sistema respiratrio decorrente da estimulao dos receptores beta2 adrenrgicos presentes no pulmo, que resulta no relaxamento da musculatura lisa da rvore traqueobrnquica, com consequente broncodilatao. Alm disso, inibem a liberao de mediadores qumicos envolvidos na precipitao das crises de broncoespasmo. O tempo de incio do efeito teraputico dos medicamentos desta classe so diferentes, porm a metabolizao de todos heptica e a excreo renal. O inicio do efeito da adrenalina imediato (um minuto) quando usada por via inalatria. A terbutalina quando administrada por via oral, tem efeito em 30 a 45 minutos, com meia vida de 11 a 16 horas. O salbutamol tem seu incio de ao em 2 a 3 horas (via oral) com meia vida de 3,7 a 5 horas. O inicio de ao inalatria do fenoterol rpido (5 minutos) sendo o pico do efeito obtido nos primeiros 30 a 60 minutos, com durao de 3 a 4 horas.
Pontos a observar
O uso destes agentes deve ser cuidadoso nos pacientes portadores de diabetes, doenas cardiovasculares, hipertireoidismo, aterosclerose cerebral, quadros convulsivos, hiperplasia prosttica, glaucoma e idosos. recomendado que a adrenalina seja diluda quando utilizada na nebulizao.
Derivados da xantina
Este grupo farmacolgico inclui a teofilina e seus congneres, como a aminofilina.
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Mecanismo de ao
Estes agentes provocam inibio da fosfodiesterase, reduzindo a degradao do AMP cclico; com isso, h aumento deste mensageiro no interior da clula, que produz efeitos semelhantes aos agonista beta2 adrenergicos. Entretanto, os nveis sricos da teofilina necessrios para exercer essa ao broncodilatadora so maiores que a faixa teraputica habitual, sugerindo que o medicamento possa aumentar as concentraes intracelulares do clcio e causar inibio dos receptores de adenosina.
Pontos a observar
A administrao dos derivados de xantina deve ser cautelosa em idosos, pacientes com doenas cardiovasculares ou hepticas, com lcera pptica ativa, diabetes e hipertireoidismo. A aminofilina utilizada preferencialmente por via endovenosa, o que demanda cuidados relativos incompatibilidade com outros medicamentos, muitas vezes infundidos de modo simultneo. Sua infuso deve ser feita de forma lenta e diluda. Desse modo, recomendado evitar a administrao concomitante com os seguintes agentes: amiodarona, ciprofloxacina, claritromicina, dobutamina e ondanstrona. Como a dose teraputica da aminofilina muito prxima do nvel txico, fundamental observar os sinais de toxicidade, especialmente em idosos que incluem: nusea, vmito, ansiedade, agitao, insnia, taquicardia e convulses.
Anticolinrgicos
O principal agente o ipratrpio.
Mecanismo de ao
Sua ao broncodilatadora resultado da inibio da liberao de acetilcolina das terminaes nervosas parassimpticas da musculatura lisa brnquica. Este anticolinrgico tambm provoca reduo das secrees produzidas pelas mucosas nasal e brnquica. A sua ao broncodilatadora ocorre em 1 a 3 minutos, com pico entre 1,5 a 2 horas.
Pontos a observar
Deve ser administrado com cautela em mulheres que esto amamentando, crianas menores de 12 anos e pacientes com glaucoma ou hipertrofia prosttica.
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No quadro abaixo, voc pode observar algumas das reaes adversas e interaes medicamentosas dos broncodilatadores.
Quadro 2: Reaes Adversas e interaes medicamentosas dos broncodilatadores
Medicamento
Reaes adversas por sistemas humanos

Neurolgico: ansiedade, cefaleia, insnia, confuso. Cardiovascular: taquicardia (uso parenteral), palpitao, hipertenso, arritmias, angina, vasoconstrio, morte sbita.
Interaes medicamentosas
toxicidade da adrenalina: Anestsicos inalatrios halogenados, alfa e betabloqueadores, antidepressivos tricclicos, inibidores da MAO efeito broncodilatador: Betabloqueadores hipoglicemiantes orais: Hipoglicemiantes orais
Adrenalina
Digestivo: nusea, vmitos. Genito-urinrio: reteno urinria em pacientes com obstruo do fluxo urinrio, diminuio do fluxo sanguneo renal. Musculo-esqueltico: tremor, fraqueza Miscelnea: aumento da sudorese. Neurolgico: cefaleia, ansiedade, vertigem. Cardiovascular: palpitao, taquicardia. Digestivo: vmitos.
efeito fenoterol: Ipratrprio, simpaticomimticos, inibidores da MAO e antidepressivos tricclicos efeito broncodilatador: betabloqueador
Fenoterol Respiratrio: irritao da orofaringe, tosse. Musculo-esqueltico: tremores, cimbras Miscelnea: urticria, exantema. Neurolgico: sonolncia, insnia, cefaleia, ansiedade, convulso, vertigem, zumbido, inquietao, alucinao, irritabilidade. Cardiovascular: palpitao, taquicardia, hipertenso, angina, hipotenso, angioedema. Respiratrio: ressecamento nasal, irritao Salbutamol do nariz e orofaringe, tosse, broncoespasmo paroxstico. Digestivo: nusea, vmito, alterao do paladar, epigastralgia. Musculo-esqueltico: Miscelnea:
toxicidade do salbutamol: Simpaticomimticos, metildopa, inibidores da MAO e antidepressivos tricclicos efeito broncodilatador: betabloqueador
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Neurolgico: Cardiovascular: Respiratrio: Terbutalina Digestivo: Musculo-esqueltico: tremores, cimbras, fraqueza. Miscelnea: urticria, hipocalemia, sudorese. toxicidade da aminofilina: lcool, alupurinol, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de Neurolgico: ansiedade, agitao, insnia, tontura, cefaleia, convulses. Cardiovascular: palpitao, taquicardia, hipoAminofilina tenso. Digestivo: nusea, vmito, anorexia, diarreia. Miscelnea: taquipneia, movimentos musculares involuntrios, urticria. clcio, cimetidina, ciprofloxacino, claritromicina, corticoides, diurticos de ala, efedrina, isonizaida, metrotexato, contraceptivos orais, tiabendazol, tacrina, hormnios tireoidianos, verapamil efeitos da aminofilina: Carbamazepina, cetoconazol, isoproterenol, fenobarbital, fenitoina, rifampicina, simpaticomimticos Neurolgico: ansiedade, tontura, cefaleia, ansiedade, insnia, sonolncia, viso borrada. Cardiovascular: palpitao, taquicardia, hipo ou hipertenso, fibrilao atrial, angioedema. Ipratrpio Respiratrio: broncoespasmo, reao de hipersensibilidade, ronquido, laringoespasmo. Digestivo: nusea, vmito, constipao, clica, xerostomia. Miscelnea: disria, reteno urinria, exantema cutneo, prurido, urticria e midrase. toxicidade do ipratrpio: Medicamentos com efeitos anticolinrgicos e outros com propriedades anticolinrgicas toxicidade da terbutalinal: Simpaticomimticos, metildopa, inibidores da MAO e antidepressivos tricclicos efeito broncodilatador: betabloqueador
Fonte: Secoli e Tolon (2007)
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Corticosteroides
Os corticosteroides so utilizados para reduzir a inflamao brnquica, e so os agentes mais antiinflamatrios mais efetivos utilizados para tratar pacientes com obstruo reversvel do fluxo de ar. Os corticosteroides atuam agem sobre as respostas imunes e reduzindo a inflamao. Drogas sistmicas como dexametasona, metilprednisolona e prednisona so administradas durante um evento respiratrio agudo como insuficincia respiratria aguda ou exacerbao do DPOC. Estes medicamentos inicialmente so administrados por via endovenosa e quando o paciente est estabilizado, podem ser substitudos pela sua forma oral. Pacientes com asma comumente utilizam esteroides inalatrios, que tambm suprimem a resposta imune reduzindo a inflamao das vias areas.
Quadro 3: Reaes adversas e observaes no uso de corticoides.
Medicamentos
Reaes adversas
Insuficincia cardaca
Observaes
Esterides sistmicos Dexametasona Metilprednisolona Prenisona
Arritmias Edema Colapso circulatrio Tromboembolismo lcera pptica Hiperglicemia Hipocalemia Insuficincia suprarenal
Utilizado com cautela em pacientes com infarto agudo do miocrdio recente, hipertenso, doena renal e lcera gastrointestinal. Monitorizar presso sangunea e glicemia.
Esterides inalatrios Beclometasona Budenosida Triancinolona Flunisolida Fluticasona Rouquido Boca seca Sibilos Broncoespasmo Candidase oral Cefaleia
No so utilizados para o tratamento de asma aguda. Recomendado uso de espaador para melhorar a eficincia da administrao do medicamento. Enxaguar a boca do paciente aps o uso para prevenir infeco fngica oral.
Fonte: Secoli e Tolon (2007)
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Tcnicas e procedimentos de assistncia ventilatria

Os pacientes que apresentam distrbios respiratrios apresentam, em nveis diversos, a necessidade do uso de oxignio complementar, de acordo com a gravidade de sua situao clnica. O contedo que apresentamos a seguir tem o objetivo de discutir as diferentes tcnicas e procedimentos utilizados na assistncia ventilatria de forma que possibilite sua administrao corretamente de forma a atender as necessidades dos pacientes.
1.6 Oxigenoterapia
Oxigenoterapia o termo utilizado para o uso clnico de oxignio suplementar e consiste na administrao de oxignio acima da concentrao do gs ambiental normal ao nvel do mar (21%). O objetivo da oxigenoterapia corrigir a hipoxemia, atravs da otimizao da oferta de oxignio e, consequentemente, manter a oxigenao tecidual adequada, alm de promover a diminuio da carga de trabalho cardiopulmonar atravs da elevao dos nveis alveolar e sanguneo de oxignio. A oxigenoterapia indicada para pacientes com hipoxemia aguda e aqueles com sintomas de hipoxemia crnica ou sobrecarga cardiopulmonar.
Em casos de administrao de medicamentos por meio de micronebulizador, o uso de oxignio s ser necessrio se o paciente j estiver em oxigenoterapia. Se no for o caso, o micronebulizador dever ser ligado rede de ar comprimido.
Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC,2007), as indicaes bsicas de oxigenoterapia so:
PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente). Sat O2 < 88% durante a deambulao, exerccio ou sono em portado-
res de doenas cardiorrespiratrias.

IAM. Intoxicao por gases (monxido de carbono). Envenenamento por cianeto.
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Classificao dos sistemas de oxigenoterapia

Os sistemas de fornecimento de oxignio podem ser classificados de acordo com a concentrao a ser liberada, em sistema de baixo e alto fluxo. Entretanto, estas concentraes dependero da profundidade inspiratria de cada paciente. Quanto mais profunda a inspirao do paciente, maior a diluio do oxignio fornecido e menor a frao inspiratria de oxignio (FiO2). Desse modo, um sistema que fornea somente uma parte do gs inspirado sempre ir produzir uma FiO2 varivel. Podemos obter uma FiO2 fixa, se utilizarmos um sistema de alto fluxo ou um sistema com reservatrio, da a necessidade de eleger-se um sistema adequado.
Sistemas de Baixo Fluxo

Fornecem oxignio suplementar s vias areas diretamente com fluxos de 8 l/min. ou menos. Como o fluxo inspiratrio de um indivduo adulto superior a este valor, o oxignio fornecido por este dispositivo de baixo fluxo ser diludo com o ar, resultando numa FiO2 baixa e varivel. Estes sistemas incluem a cnula nasal, o cateter nasal e o cateter trans-traqueal.
Cnula nasal ou culos utilizam-se fluxos inferiores a 8l/min.,
mas podem causar desconforto e ressecamento nasal, mesmo com dispositivos de umidificao acoplados. A cnula nasal e confortvel para os pacientes, no interfere com a fala ou a alimentao. Pode fornecer nveis de FIO2 de 0.24 a 0.40 com taxas de fluxo de at 8 l/min. em adultos. Importante destacar que a quantidade de oferta de oxignio pode variar de conforme o tempo inspiratrio e a frequncia e profundidade da respirao. Uma boa regra considerar que para cada litro de oxignio fornecido, a FiO2 eleva-se aproximadamente em 4%.
Cateter nasal Este dispositivo deveria atingir a vula; no entanto,
sua insero geralmente se faz s cegas at uma profundidade igual distncia entre o nariz e o lbulo da orelha. Como este cateter afeta a produo de secreo, dever ser removido e substitudo por um novo pelo menos a cada 8 horas e preferencialmente, na narina oposta. A concentrao de oxignio atravs deste dispositivo varia conforme a quantidade de fluxo de oxignio fornecido por minuto, o tamanho dos seios da face e a frequncia e volume respiratrio do paciente, tendo valores aproximados de: 1l = 24% ; 2l = 28% ; 3l = 32% ; 4l = 36% ; 5l = 40% ; 6l = 44%.
Mscara Facial As mscaras faciais so os sistemas mais comu-
mente utilizados. Existem trs tipos de mscaras: a simples, a de reinalao parcial e a de no reinalao.
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A mscara facial simples deve cobrir a boca e o nariz. O corpo da
mscara em si coleta e armazena oxignio entre as inspiraes do paciente, e a expirao se faz atravs de orifcios laterais ou pela prpria borda da mscara. A variao de entrada de ar de uma mscara simples de 5 a 12 l/min., para se obter uma oxigenao satisfatria. Com fluxos inferiores a 5l/min., o volume da mscara atua como espao morto e provoca a reinalao do CO2. Como alguns pacientes relatam claustrofobia com este dispositivo, geralmente utilizado apenas por um curto perodo. Importante cautela na sua utilizao por pacientes com DPOC e que estejam retendo CO2, pois baixos fluxos podem provocar reinalao e elevar os nveis e CO2. Libera concentraes de 40% a 60%.
A mscara de reinalao parcial no contm vlvulas. Durante a
inspirao, o oxignio flui para o interior da mscara e passa diretamente ao paciente e durante a expirao parte do ar armazenado na bolsa. Como a poro inicial do gs expirado oriunda do espao morto anatmico, a bolsa possui, sobretudo, oxignio e pouco CO2. medida que a bolsa se enche de oxignio e gs do espao morto, dois teros finais da expirao escapam atravs das portas de expirao da mscara. Esta mscara pode fornecer um suplemento de oxignio entre 40 a 70%, com uma estabilidade varivel. Esta bolsa requer um fluxo mnimo de 10 l/min. para prevenir o seu colapso na inspirao.
A mscara de no reinalao impede a reinalao atravs de vlvu-
las unidirecionais. Contm uma bolsa reservatrio de oxignio com uma vlvula unidirecional entre o reservatrio e a mscara. Deve ser assegurado que o reservatrio seja preenchido antes de aplicar a mscara ao paciente, para prevenir o acmulo e a reinalao de gases espirados. As mscaras de reinalao so capazes de administrar 90-95% de oxignio com uma taxa de fluxo de 15 l/min. Pode ser utilizada em pacientes crticos que ainda podem ter ventilao espontnea, como nos pacientes severamente hipoxmicos que no tem fatores de risco para insuficincia respiratria hipercpnica.
Sistemas de Alto Fluxo

Os sistemas de alto fluxo fornecem uma determinada concentrao de oxignio em fluxos iguais ou superiores ao fluxo inspiratrio mximo do paciente, assim asseguram uma FiO2 conhecida.
Mscara de Venturi - um sistema de alto fluxo, no qual o oxignio
passa por um orifcio sob presso, causando aspirao do ar ambiente para o interior da mscara. Desta forma, o paciente respira a
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mistura de ar ambiente mais oxignio. Pela mscara de Venturi so fornecidas diferentes concentraes de O2 controladas por meio de diluidores codificados em seis cores para diferentes concentraes de 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50%. O sistema mais comumente usado por pacientes que devem evitar altos nveis de oxignio, por exemplo, aqueles com DPOC, ou pacientes com risco de desenvolver hipercapnia devido administrao de oxignio.
Quadro 4: Concentraes e Fluxo de oxignio de acordo com a cor do conector da Mscara de Venturi
Conector
Azul Amarelo Branco Verde Vermelho Laranja
Concentrao O2
24% 28% 31% 35% 40% 50%
Fluxo O2
4 L/min. 4 L/min. 6 L/min. 8 L/min. 8 L/min. 12 L/min.
Fonte: McGloin (2008)
Geradores de Fluxo So recursos utilizados para gerarem alto fluxo atravs de arrastamento de ar. A fonte de oxignio passa atravs de duas vlvulas de agulha; uma propulsiona o jato, determinando a quantidade de ar arrastado e a outra fornece oxignio suplementar para aumentar a FiO2. Este tipo de gerador utilizado para se realizar ventilao no invasiva atravs de mscara facial siliconizada e acoplado a uma fonte de 50 pseg, fornecendo concentraes de O2 de 30% a 100% com fluxos at 100l/min.
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No quadro abaixo, voc pode identificar as diferenas entre o fluxo e a FiO2 ofertada de acordo com os diferentes dispositivos.
Quadro 5: Diferenas entre o fluxo e a FiO2 ofertada de acordo com os diferentes dispositivos.
Dispositivo
Baixo Fluxo
Fluxo de O2 (l/min.)
FiO2
Consideraes de enfermagem
Cnula nasal
1-6
0.24 0.44
Mais confortvel do que a mscara; pode irritar narinas e pele ao redor dos ouvidos. Paciente pode sentir desconforto e recusar a sua utilizao; til no transporte de pacientes. Paciente pode sentir desconforto e recusar sua utilizao; ajustar o fluxo de modo que a bolsa do reser-
Mscara facial simples
5 - 10
0.30-0.60
Mscara de reinalao parcial
8 - 12
0.40-0.70
vatrio no colabe (no perca o lmen grudando suas paredes) quando o paciente respira; boa para utilizao a curto prazo (<24 hs), para pacientes que necessitam maior concentrao de oxignio. Paciente pode sentir desconforto e recusar sua utilizao; ajustar o fluxo de modo que a bolsa do reserva-
Mscara sem reinalao
10-15
0.60 0.80
trio no colabe quando o paciente respira; boa para utilizao a curto prazo (<24 hs) para pacientes que necessitam maior concentrao de oxignio; fornece uma concentrao maior de O2 sem intubao.
Alto fluxo Paciente pode sentir desconforto e recusar-se a utilizar. 4-12 0.24-0.50 til para pacientes com reteno crnica de CO2, tais como aqueles com DPOC.
Mscara de Venturi
Fonte: Pruitt e Jacobs (2003)
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1.7 Intubao endotraqueal

A intubao endotraqueal um procedimento pelo qual inserido um tubo/cnula nas vias areas para manter a ventilao/oxigenao adequada diante da ineficincia ou ausncia de ventilao/respirao, garantindo assim, a permeabilidade das vias areas e minimizando a aspirao do contedo gstrico (CALIL; PARANHOS, 2007; MORTON et al., 2006). Dentre os objetivos para a utilizao da via area artificial destacam-se: estabelecimento de uma via area prvia e artificial, proteo da via area com balo insuflado, instalao de ventilao mecnica e facilitao de desobstruo de vias areas (MORTON et al., 2006). A intubao traqueal pode ser oral ou nasal. Como alguns dos critrios de intubao podem ser citados:
Quando outros mtodos no oferecem oxigenao adequada. Hipoxemia grave. Risco iminente de morte. Presena de importante desconforto respiratrio. Rebaixamento do nvel de conscincia (escala de Glasgow igual ou
inferior a oito). Como qualquer procedimento invasivo e realizado em situao de urgncia, tambm pode desenvolver algumas complicaes tais como:
Trauma da arcada dentria, tecidos moles, boca ou nariz e das cor-
das vocais;
Intubao gstrica ou seletiva do brnquio fonte direito; Vmitos, podendo causar broncoaspirao.
Outras complicaes tardias podem aparecer como edema da glote, leso da traqueia e das cordas vocais e infeces pulmonares, tanto pelo procedimento em si como pela aspirao traqueal sem tcnica assptica. As intervenes de enfermagem podem ser classificadas em antes, durante e aps a intubao. importante destacar que pela urgncia da situao, todo o material para a realizao do procedimento deve estar prontamente disponvel. O que inclui tubos de diferentes tamanhos (testar o tubo a ser introduzido quanto ao funcionamento do balonete), laringoscpio com vrias lminas, (testadas quanto ao funcionamento da lmpada), mscara-bolsa-vlvula, xilocana spray, seringa de 20 ml, fonte de vcuo para aspirao e fonte de oxignio. Importante ressaltar a necessidade de material de proteo individual, conforme a precauo necessria.
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1.7.1 Antes da intubao:

Observar quando o paciente recebeu a ltima refeio ou ingeriu l-
quidos, observar presena de distenso gstrica, pois pacientes com distenso gstrica ou aqueles que recentemente alimentaram-se possuem risco elevado de broncoaspirao, sendo em alguns casos indicada a instalao de sonda nasogstrica em sifonagem.
Observar nvel de conscincia, ansiedade e grau de dificuldade res-
piratria. Exceto nos casos de parada cardaca so usados sedativos e/ou bloqueadores neuromusculares.
Remover prteses dentrias.
1.7.2 Durante o procedimento:

Observar traado cardaco ao monitor: a hipoxemia pode provocar
taquicardia e batimentos ectpicos. Uma resposta vagal tambm pode ocorrer medida em que o tubo passa pela faringe, produzindo bradiarritmias.
Oximetria de pulso durante a intubao indicado que a saturao
ao oxmetro no caia a menos de 90%. Se ocorrer, pode ser indicado que a tentativa de intubao seja suspensa e o paciente hiperoxigenado at que a saturao se eleve. Nestes casos, deve ser ventilado com mscara-bolsa-vlvula conectados ao oxignio a 15 l/min.
1.7.3 Aps o procedimento:

Fixar o tubo com cadaro ou material de rotina da instituio - To-
dos os tubos devem ser fixados para diminuir a sua movimentao e prevenir a extubao no planejada. recomendado que a fixao seja realizada com fita acima das orelhas bilateralmente para prevenir a ocluso da veia jugular.
Confirmar a localizao do tubo. Auscultar primeiramente sobre o epigstrio, depois o lado superior
e inferior esquerdos do trax, e o lado superior inferior direito. A localizao adequada quando o ar no ouvido sobre o epigstrio e os sons respiratrios bilaterais so ouvidos por todos os campos pulmonares. Se o ar for ouvido sobre o epigstrio significa que o tubo entrou no esfago em vez da traqueia. O tubo deve ser removido e feito nova tentativa.
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Observar a expanso e retrao bilateral e simtrica do trax. Providenciar realizao de radiografia de trax. Realizar aspirao traqueal sempre que for necessrio, conforme
avaliao clnica.
Sons ventilatrios identificados apenas em um lado indicam intubao seletiva de um brnquio-fonte, sendo mais comumente o direito. Nestes casos, o tubo deve ser reposicionado. Para tanto, esvaziar o balonete, tracionar o tubo de 1 a 2 cm e inflar novamente o balonete, checando a posio.
1.8 Registro
Sinais vitais frequentes e leituras do oxmetro de pulso devem ser
registrados antes durante e aps a intubao.

Registrar medicamentos utilizados, o profissional que realizou o
procedimento, tamanho do tubo utilizado, marca de insero em nvel da comissura labial, presso de enchimento do balonete.
Registrar como foi confirmada a localizao da posio do tubo e se
o mesmo foi reposicionado.
Manuteno do tubo endotraqueal

Verificar a profundidade de insero do tubo endotraqueal na co-
missura labial, com a finalidade de identificar precocemente a ocorrncia de intubao seletiva ou extubao no planejada.
Ao avaliar as secrees, sinais e sintomas de vias areas adequa-
das incluem: presena de reflexo de tosse e deglutio, ausncia de estertor e de broncoespasmo, ausncia de dificuldade respiratria.
Manter a presso do balonete entre 15-25 mmHg (20 a 34 cm H2O),
pois diminui o risco de leso traqueal ou aspirao por ocluso ineficiente. Dentre os sinais que evidenciam uma ocluso ineficiente destacam-se: vazamento de ar audvel ou auscultado sobre a laringe, paciente capaz de articular sons, e balo piloto vazio e alarme de baixa presso no ventilador mecnico.
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Monitorizar continuamente sinais e sintomas de extubao no pla-
nejada, que incluem: vocalizao, alteraes na ausculta respiratria e distenso gstrica.

Manter o paciente com a cabeceira elevada, em pelo menos 30 graus. Instalar a oxigenioterapia prescrita.
1.9 Ventilao mecnica invasiva

Consiste em um suporte ventilatrio com utilizao de presso positiva empregado em pacientes que estejam fazendo uso de qualquer tipo de via area artificiais (tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia) que fazem a conexo entre o dispositivo ventilatrio e o paciente. Embora o paciente em ventilao mecnica geralmente fique internado em Unidade de Terapia Intensiva, relativamente comum que alguns pacientes permaneam algumas horas na unidade de emergncia, em espera por transferncia para outra unidade ou instituio, ou por indisponibilidade de vaga.
Compartilhando
O papel do enfermeiro na assistncia ventilatria mecnica intenso, extenso e complexo. Os cuidados de enfermagem para minimizar os eventos adversos da instalao e manuteno da ventilao mecnica incluem a monitorizao dos parmetros ventilatrios, o controle das condies gerais do paciente, a umidificao e o aquecimento dos gases inalados, a mobilizao e a remoo de secrees.
1.9.1 Parmetros bsicos para regulagem do ventilador mecnico

Os parmetros podem variar de uma rotina para outra, mas de uma forma geral eles consistem em:
Frao inspirada de oxignio concentrao percentual de oxig-
nio no ar inspirado; pode variar de 0.21 a 1.0. Geralmente, na fase inicial da VM a FiO2 indicada de 100%. A FiO2 reajustada conforme anlise da gasometria arterial seguinte, sendo progressivamente reduzido, objetivando uma FIO< 0,5, porm adequada para manter uma oxigenao adequada, ou seja, superior a 90%.
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Frequncia respiratria recomenda-se uma frequncia respirat-
ria de 12 incurses por minuto para pacientes estveis.

Volume corrente o volume de ar fornecido a cada ventilao.
calculado para a regulagem inicial de 7 a 8 ml/kg para prevenir leso pulmonar por hiperdistenso alveolar. O volume pode variar se utilizada presso positiva ao final da expirao (PEEP).
Fluxo inspiratrio - velocidade com que o volume corrente libera-
do a cada ciclo; geralmente regulado de 5 a 6 vezes o volume minuto ou conforme o peso e pode variar de 0,7 tempo inspiratrio desejado em ventilao controlada, geralmente entre 40 e 60 l/minKg.
Relao inspirao: expirao - na respirao normal, a inspirao
mais curta que a expirao; na ventilao mecnica esta relao geralmente de 1:2, com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 segundos.
Sensibilidade - usada para determinar o esforo do paciente para
iniciar um ciclo na modalidade ventilao assistida.

PEEP (presso expiratria final positiva) iniciada geralmente e
5cmH2O; recurso utilizado para otimizar a presso positiva ao fim da expirao, de forma a manter os alvolos abertos, em substituio ao mecanismo da glote.
Para a escolha da modalidade ventilatria a ser utilizada, consi-
derada a condio clnica do paciente e os objetivos da ventilao mecnica; a modalidade ventilatria determinar como o paciente ir interagir com o equipamento.
1.9.2 Modalidades ventilatrias

Algumas das modalidades ventilatrias mais comuns so:
Ventilao mecnica controlada: os ciclos ventilatrios so contro-
lados pelo equipamento, independentemente do seu esforo inspiratrio do paciente, de acordo com a programao da frequncia respiratria, volume corrente ou presso inspiratria mxima predeterminados pelo operador. No h sensibilidade programada neste modo.
Ventilao assistida controlada: o ciclo ventilatrio ser preferencial-
mente iniciado pelo esforo inspiratrio do paciente. programado o esforo necessrio para disparar o ciclo. Atravs do ajuste da sensibilidade pode-se permitir que o paciente inicie a inspirao nos ciclos assistidos, porm, a finalizao da fase inspiratria e incio e final da expirao do-se exclusivamente pelo ventilador mecnico. Se o paciente no iniciar a inspirao, ciclo assistido, o ventilador mecnico o inicia no modo controlado, da o nome assisto-controlado.
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Ventilao mandatria intermitente sincronizada: este modo ven-
tilatrio consiste na correlao entre modo controlado, assistido e espontneo, conforme a capacidade ventilatria do paciente. Permite que o paciente respire espontaneamente nos intervalos de ciclos ventilatrios controlados pelo equipamento. Nos ciclos espontneos a frequncia respiratria e o volume corrente variam de acordo com a capacidade so controlados pelo paciente. Se o paciente no iniciar o ciclo, modo assistido, o ventilador o faz no modo controlado. Os ciclos controlados so sincronizados ao esforo inspiratrio do paciente.
Espontnea ou CPAP (Presso positiva continua nas vias areas): con-
siste na manuteno de uma presso positiva continua nas vias areas durante os ciclos ventilatrios espontneos, otimizando a oxigenao e prevenindo o colapso alveolar ao final da expirao. Consiste em uma modalidade de desmame ventilatrio e, por isso, faz-se fundamental avaliar a capacidade do paciente em manter um ciclo respiratrio completo sem esforo. Necessita de frequncia respiratria como back-up de segurana, programada por meio de tempo.
1.10 Alarmes
Os sistemas de alarme so necessrios para advertir os enfermeiros sobre a ocorrncia de problemas na ventilao mecnica, e devem permanecer sempre ligados e com valores limites dos parmetros ajustados adequadamente s necessidades do paciente. O disparo dos alarmes pode estar relacionado condio do paciente, ao ventilador ou ao circuito ventilatrio. Os alarmes de baixa presso advertem para a desconexo do paciente do ventilador ou para extravasamentos do circuito. J os alarmes de alta presso advertem para as presses crescentes. Os alarmes de falha eltrica so necessrios para todos os ventiladores. Os alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados, e o disparo de qualquer alarme deve ter sua causa avaliada imediatamente. Algumas condutas relacionadas ao disparo de alarmes de ventiladores mecnicos esto no quadro abaixo.
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Quadro 6: Condutas relacionadas ao disparo de alarmes de ventiladores mecnicos
Tipo de alarme
Possveis causas
Mau funcionamento das vlvulas do ventilador, conexo errada das traqueias do circuito com o paciente, obstruo ou dobradura do circuito, intubao seletiva. Diminuio da complacncia pulmonar, ascite e distenso abdominal, pneumotrax es-
Conduta
Aspirar secrees, posicionar ou trocar TOT/TQT (obstruo), aferir a presso do cuff, tranquilizar o paciente e avaliar ajuste da sedao, rever parmetros (VC, FR, fluxo, I:E), ajustar sensibilidade e alarmes, corrigir dobraduras do circuito, retirar gua condensada do circuito e usar coletores, ajustar o limite mximo acima da presso de pico se essa no for excessiva.
Alarme de aumento de presso em vias areas.
pontneo e hipertensivo, pneumonia, atelectasia, edema agudo pulmonar (EAP), derrame pleural, broncoespasmo, hipersecreo e tampes mucosos (rolhas de secreo). Tosse e mordida do tubo orotraqueal, assincronismo paciente/ventilador, presena de gua condensada no circuito e valor limite baixo. Melhora da complacncia pulmonar, como a melhora do quadro de edema agudo pulmonar. Diminuio da resistncia passagem do fluxo de ar,
Verificar o balonete, a posio e o tamanho do dispositivo ventilatrio. Observar se h vazamento no balonete do tubo. Verificar o dreno torcico: se houver perda de ar, deve-se auscultar o paciente e verificar a ventilao. Checar as conexes e coletores, trocando as peas defeituosas, ventilar manualmente o paciente e checar a rede e a necessidade de trocar as vlvulas redutoras, corrigir os parmetros e ajustar os alarmes.
Alarme de presso baixa em vias areas
como a desconexo ou fratura do circuito, vazamento ao redor da via area artificial, fstula broncopleural, vazamento na vlvula expiratria; presso insuficiente na rede de gases, desconexo do paciente do ventilador. Desconexes ou fratura dos circuitos, balonete desinsuflado ou furado, presena de ar extra-alveolar (barotrauma), circuito complacente,
Alarme de diminuio de volume
piora da complacncia e aumento da resistncia passagem do fluxo de ar, fluxo inspiratrio inadequado, comprometimento da vlvula expiratria, permitindo escape na fase inspiratria.
As aes de enfermagem so as mesmas adotadas frente aos alarmes de presses baixas descritas acima
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So relacionadas com situaes de aumento da complacncia ou diminuio da resistncia passagem do fluxo. Podem ocasionar volutrauAlarme de aumento de volume ma, indicando leses pulmonares relacionadas a repetidas distenses e pressurizao do trax, incluindo alteraes da permeabilidade vascular, uma cascata de reaes inflamatrias e dano alveolar difuso.
Checar os ajustes dos parmetros ventilatrios, atentar para os ciclos respiratrios com altos volumes e se possvel reduzir os valores pressricos. Alarme da frao inspirada de oxignio (FiO2): a ocorrncia de presses inadequadas de oxignio e ar comprimido sempre dispara o alarme pelo misturador de gases (blender).
Em condies de alarmes de alteraes da FiO2 (valores diferentes da concentrao prescrita), deve-se: calibrar o sensor, chamar a assistncia tcnica, Fonte de oxignio com a presso baixa, fechada ou com defeito no FiO2 baixa blender. Ou, ainda, pode estar alto se a fonte de ar comprimido estiver com a presso baixa, fechada ou com defeito no blender. verificar a presso da rede e trocar as vlvulas redutoras. Deve-se ficar atento para que o paciente no apresente desconforto respiratrio por hipxia e observar sinais clnicos de desconforto respiratrio, como cianose, e queda da saturao de oxignio (oximetria), entre outros. Se necessrio, providenciar a troca do respirador (Cintra, 2003; Silva, 2006). Comprometimento neurolgico, sedao inadequada, m adaptao ao modo ventilatrio, dor ou Alarme de frequncia respiratria desconforto e aumento do trabalho respiratrio, como a fadiga muscular em casos de desmame ventilatrio, defeito do sensor de fluxo, autociclagem do aparelho e ajuste inadequado da sensibilidade. No caso de taquipneia, deve-se avaliar a causa e a necessidade de sedao e/ ou analgesia, tranquilizar o paciente, verificar o ajuste da sensibilidade, verificar saturao do paciente, conferir a frequncia respiratria do paciente por outro mtodo e caso o respirador tenha detectado a frequncia erroneamente chamar a assistncia tcnica. Avaliar o paciente, ventilar em modo Alarme de apneia: indica interrupo ou reduo da ventilao espontnea. Comprometimento neurolgico, sedao inadequada, ajuste inadequado da frequncia respiratria, da sensibilidade ou do tempo de apneia. controlado ou aumentar a FR do aparelho, verificar se o respirador detecta as ventilaes espontneas do paciente, calibrar ou trocar o sensor, ajustar a sensibilidade e o tempo de apneia e rever a sedao.
Fonte: Oufen Junior e Carvalho (2007)
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Saiba mais
Complemente a seguir sua aprendizagem sobre ventilao mecnica acessando os sites disponibilizados abaixo: Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180637132007000800002&script=sci_arttext> Modos de assistncia ventilatria Disponvel em: <http://www.fmrp.usp.br/revista/2001/vol34n2/ modos_assistencia_ventilatoria.pdf>
Mantenha a cabeceira do paciente elevada em 30 a 45 graus, se no houver contraindicao, pois este procedimento previne a pneumonia associada ventilao mecnica.
Avalie a expanso e a simetria torcica, realizando ausculta pulmonar. Monitorize o padro respiratrio e a administrao do oxignio por
meio da oximetria de pulso, avaliao dos gases sanguneos e capnografia, quando disponvel.
Mantenha ateno constante aos alarmes do ventilador mecnico
Avalie constantemente sinais de hipoxemia (taquicardia, dispnia, confuso mental, cianose, baixa saturao de oxignio).
Avalie frequentemente o estado geral do paciente atravs da moni-
torizao dos sinais vitais e cardiovasculares.

Avalie os sinais neurolgicos nvel de conscincia, pupilas e mo-
tricidade.
Mantenha fixao adequada do tubo endotraqueal, mantendo-a se-
guro, trocando-a uma vez ao dia ou sempre que necessrio.

Registre a altura do tudo endotraqueal na altura da comissura labial Manter o alinhamento adequado da cabea e pescoo de forma a
prevenir o deslocamento do tubo dentro da traqueia.

Realize higiene oral utilizando soluo antissptica de forma siste-
mtica ou sempre que necessrio.
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Realize aspirao endotraqueal sempre que necessrio, avaliando e
registrando o padro da secreo aspirada. Em casos de uso de alta PEEP ou precauo area, utilizar o sistema de aspirao fechado.
Remova secrees da cavidade oral quando clinicamente indicado,
com tcnica padronizada.

Registre os parmetros fornecidos pelo ventilador no pronturio do
paciente.
Manter o ar a ser administrado umidificado e aquecido. Trocadores
de calor e umidade, com membrana de filtro ou no, podem ser utilizados se o paciente no tiver contraindicaes (hipovolemia, hipotermia, distrbios de coagulao); nestes casos, considerar o uso de umidificador aquecido.
Monitorar a adequada ocluso da traqueia por meio da ausculta em
regio cervical.
Registrar a presso do balonete 3 vezes ao dia, pelo menos. Evitar condensao de fluidos nos circuitos de ventilao e despre-
zar o contedo dos copos de drenagem quando houver.

Realizar ou indicar a mudana de posio no leito, levando em con-
siderao a condio pulmonar, por meio de radiografia de trax e mecnica pulmonar.
1.11 Resumo
Nesta unidade voc aprendeu os diferentes distrbios respiratrios mais comuns no atendimento de emergncia, bem como suas diferenas e similaridades. Tambm aprendeu a identificar e avaliar distrbios acidobsicos e a interpretar suas manifestaes por meio da gasometria arterial. Como voc deve ter percebido, a identificao destas alteraes complexa e necessita ser realizada prontamente, de modo a garantir um cuidado seguro e que atenda s necessidades do paciente. Para tanto, sempre tenha em mente a importncia de realizao do cuidado de enfermagem de uma forma metodolgica como vimos nesta unidade, contemplando tambm a classificao de risco de forma a otimizar o tempo de atendimento.
70
1.12 Fechamento
Os distrbios respiratrios e acido-bsicos so comuns na emergncia. Exercite sua habilidade de avaliao destas condies, que muitas vezes so prejudicadas pela ausncia de possibilidade de realizao de exames laboratoriais, onde a experincia clnica tem valor fundamental.
1.13 Recomendao de leitura complementar

Como leitura complementar sugerimos que voc acesse o site: <http:// www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N3/SIMP_6Equilibrio_acido_base. pdf> que trata do Equilbrio cido-Bsico.
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UNIDADE 2
Aplicao da metodologia da assistncia nas desordens metablicas e eletrolticas
Unidade 2 - Aplicao da metodologia da assistncia nas desordens metablicas e eletrolticas

2.1 Introduo
As desordens metablicas e hidroeletrolticas podem variar muito, tanto na sua apresentao clnica quanto na sua classificao. Muitas vezes, alguns sinais e sintomas frequentemente so similares a outras situaes de emergncia. O contedo que apresentamos a seguir tem o objetivo de discutir o reconhecimento e o cuidado dos pacientes que apresentam desordens especficas tais como: hiper e hipoglicemia, hiper e hipocalemia, hiper e hiponatremia e acidose metablica. Ao final deste contedo voc dever ser capaz de conhecer e intervir nas principais desordens metablicas e desequilbrios hidroeletrolticos em situaes de urgncia/emergncia
2.2 Emergncia metablica diabtica

A diabete mellitus um grupo comum de desordens metablicas caracterizada por hiperglicemia crnica que resulta de deficincia relativa de insulina, resistncia insulina ou ambas. A diabetes comumente primria, mas pode ser secundria para outras condies, ao qual inclui a pancretica (ex. pancreatite total, pancreatite crnica, hemocromatose) e doenas endcrinas (ex. acromegalia e sndrome de Cushing). Ela pode ser induzida por frmacos, mais comumente pelos diurticos tiazdicos e corticosteroides (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). Divide-se em:
Diabetes Tipo 1 (Diabetes insulina dependente) Diabetes Tipo 2 (Diabetes no insulino-dependente)
Quais so ento as emergncias mdicas metablicas? Dentre elas destacam-se conforme Nimmo et al. (2009), Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005), e Kwon e Tsai (2007).
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Cetoacidose diabtica (DKA). Diabete no cettica hiperosmolar. Acidose ltica. Hipoglicemia.
Saiba mais
Para aprofundar mais sobre o Diabetes recomendamos os links dos sites abaixo, com vdeos bastante interessantes, em: Diabetes o que e como prevenir: <http://www.youtube.com/ watch?v=GOo6nGSkcwU&feature=related> Diabetes: <http://www.youtube.com/watch?v=nyvu2euX8tM&f eature=related> Diabetes Mellitus: <http://www.youtube.com/watch?v=LdBKnJ xfk88&feature=fvwrel>
Vamos estudar cada uma delas separadamente!
2.3 Cetoacidose diabtica

a marca da diabetes tipo 1. Ela normalmente no ocorre em diabetes no insulino-dependente, entretanto, recentemente a cetoacidose diabtica est sendo reconhecida em alguns tipos de diabetes tipo II, especialmente em culturas Afro-Caribenhos. Lembre-se que podem ser prescritos aos pacientes, insulina para controle do diabetes, e, estes no serem ainda insulino-dependentes (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). A cetoacidose ocorre nas seguintes circunstncias:
Estresse de doenas intercorrentes (exemplo: sepse) em torno de
30 a 40%;
Interrupo da terapia de insulina em torno de 20 a 25% Diabetes previamente no diagnosticada em torno de 25%
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A Cetoacidose Diabtica definida como: Hiperglicemia (>14mmol/l = mg/dl). Acidose Metablica (ph< 7.35 ou bicarbonato < 15mmol//l) Anion gap elevado (ferramenta clnica para diferenciar os tipos principais de acidose metablica. Ela calculada atravs do nvel de sdio menos os nveis de cloro e bicarbonato somados: Anion gap = ( [Na+] ) - ( [Cl-]+[HCO3-] ) (NIMMO et al., 2009).
Voc sabia que 8,9% dos pacientes com diabetes tem um episdio de cetoacidose diabtica em um ano: 42% dos pacientes com cetoacidose tm mais do que um episdio: 14% dos pacientes com glicose (superior) > 11mmol/l e qualquer queixa, tm cetoacidose, e 25% dos pacientes com cetoacidose tm novo incio de diabetes, e, ainda, a cetoacidose, neste caso, pode no ter causa subjacente (NIMMO et al., 2009).
Fisiopatologia da Cetoacidose Diabtica

A cetoacidose um estado de catabolismo incontrolado associado com a deficincia de insulina. A deficincia de insulina uma pr-condio necessria, uma vez que somente uma modesta elevao nos nveis de insulina suficiente para inibir a cetognese heptica, e pacientes estveis no desenvolvem prontamente a cetoacidose quando a insulina retirada (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO, VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). Outros fatores incluem excesso de hormnio regulador e depleo de fluidos. Na ausncia de insulina, a produo de glicose heptica acelera e a captao perifrica pelos tecidos, tais como o tecido muscular, reduzida. A elevao dos nveis de glicose levam diurese osmtica, perda de fluidos e eletrlitos, e desidratao. A osmolaridade do plasma se eleva e diminui a perfuso renal (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). Paralelamente, rpida liplise ocorre, levando a elevada circulao dos nveis de cidos graxos livres. Os cidos graxos livres so quebrados em coenzima acyl-CoA dentro das clulas do fgado e ento esta retorna e convertida em corpos cetnicos dentro da mitocndria. O vmito leva a posterior perda de fluidos e eletrlitos. O acmulo de corpos cetnicos produz uma acidose metablica. O excesso de cetonas excretado na urina, mas tambm aparece na respirao, produzindo um hlito semelhante quele da acetona (NIMMO et al., 2009; MARTIN; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007).
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A compensao respiratria para a acidose leva hiperventilao. A desidratao progressiva prejudica a excreo renal de ons hidrognios e cetonas, agravando a acidose. Como o pH cai abaixo de 7.0, os sistemas de enzima pH dependente funcionam menos efetivamente em muitas clulas. Portanto, a cetoacidose diabtica no tratada inevitavelmente fatal (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007).
Sinais e Sintomas
Como ento podemos avaliar os sinais e sintomas?
Os sinais do diabetes descontrolado so: poliria e perda de peso. Os sinais da acidose so: hiperventilao, respirao de Kussmaul e
vmito.
Dor abdominal semelhante de abdmen agudo (exclua IAM - In-
farto Agudo do Miocrdio) e pense em condies intra-abdominais disparadas pela cetoacidose (como, por exemplo, a pancreatite).
Sintomas de estado mental alterado, confuso e torpor so comuns
e coma pode ser observado em at 5% dos pacientes.

Choque hipovolmico e morte podem ocorrer em casos extremos. Durante o exame avalie o estado de hidratao, frequncia da res-
pirao, hlito cetnico e temperatura (especialmente fique atento hipotermia).
Na cetoacidose pode haver hipotermia, mesmo na presena de infeco subjacente, portanto, menospreze a avaliao da temperatura corporal em busca de sinais de infeco. A pele normalmente seca (ao contrrio da hipoglicemia). Os olhos ficam cados na severa desidratao.
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A seguir, no quadro 6 abaixo, apresentamos um resumo dos principais nveis de alterao da cetoacidose:
Quadro 6: Principais nveis de alterao da cetoacidose
Severidade
Cetose Cetoacidose Leve
HCO3
20 mEq/l 15-20mEq/l
pH
>7.35 7.30-7.35
Depleo de volume
Nenhum a leve. Moderado; compensado Moderada; evidncia clinica Normalmente >7-10%
Vmito
No Normalmente no
Cetoacidose moderada
10-15 mEq/l
7.2-7.3
Comum
Cetoacidose severa
< 10 mEq/l
<7.2
Frequente
Fonte: NIMMO et al. (2009)
Para entender melhor os ensinamentos, vamos analisar o seguinte caso: Caso 1: Voc recebe um paciente, Sr. MNO, na Unidade de Emergncia, do sexo masculino, 49 anos acompanhado de sua esposa, vomitando, confuso, plido e hlito cetnico. Sua pele est discretamente fria e sudorica. SV revelam PA: 160/90mmHg; P:120bpm; FR: 28mvpm e T:35,5C. A esposa revela que MNO diabtico e faz uso de insulina regular h seis anos. Segundo informaes MNO faz controle dirio da glicemia capilar. Neste perodo, revela ainda que o Sr MNO perdeu bastante peso e vem se sentido muito fraco. Como proceder nesta situao?
Lembre-se de utilizar os conhecimentos adquiridos no Mdulo anterior (V) para estabelecer a classificao de risco deste paciente nesta situao. Veja que ele se apresenta confuso. A classificao que o paciente deve receber a Laranja, pois apresenta alterao do nvel de conscincia. A continuidade do atendimento no deve levar mais do que dez minutos. Selecione a terminologia de referncia que voc aprendeu no incio deste mdulo e d continuidade a sua linha de cuidado.
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Relembrando o Mdulo V:
Nmero
1 2 3 4 5
Nome Categoria
Emergente Muito Urgente Urgente Pouco Urgente No Urgente
Cor
Vermelho Laranja Amarelo Verde Azul
Tempo Alvo Min

0 10 60 120 240
A seguir, vamos estruturar as Intervenes de Enfermagem para os pacientes nesta situao fundamentada em Nimmo et al. (2009), Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005) e Kwon e Tsai (2007). Lembre-se de seguir a terminologia de referncia de sua unidade para a padronizao do Processo de Enfermagem, conforme salientamos no Mdulo V.
Intervenes de Enfermagem
Aps a classificao inicial continue monitorando o paciente e prestando os cuidados necessrios como: 1. Explique ao paciente e sua famlia os procedimentos e cuidados que sero executados. 2. Mantenha o paciente confortvel e monitore os sinais vitais. 3. Avalie nvel de conscincia aplicando a escala de coma de Glasgow, avaliando reflexos e sensibilidade. 4. Avalie a glicemia, que nesse caso normalmente alta, mas no sempre, e os valores so acima de 17mmol/l (300mg/dl). A taxa de glicemia deve ser medida na chegada do paciente e de hora em hora para as fases agudas do tratamento. Aps o paciente estar fora do quadro de cetoacidose, a glicemia deve ser monitorada continuamente, a cada oito horas. Outras investigaes incluem: ureia e eletrlitos, hematcrito, gases sanguneos, cultura de urina e sangue, raio X de trax, amilase srica. 5. Mantenha veia calibrosa puncionada e instale SF0,9%, conforme prescrio mdica.
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6. Faa reposio de fluidos, se necessrio: este o mais importante passo no gerenciamento da cetoacidose. Restaurar a perda de fluido ajudar a corrigir a desidratao pela acidose metablica e minimizar a perda dos eletrlitos, como resultado do ajustamento dos dois parmetros anteriores. No existe, contudo, guidelines conclusivos para a terapia de fluidos, mas geralmente a mdia de reposio deve ser de 1l em 30 minutos, ento 1l em 1 hora, 1litro em 2 horas, 1 litro em 4horas e 1 litro em 6hs. Quando a glicose plasmtica cair abaixo de 250 mg/dl e as cetonas desaparecerem do sangue, mude o soro para glicose a 5%.
Na cetoacidose, o paciente pode sofrer de falncia pr-renal, ou pode ter prejuzo renal preexistente. Dar potssio nestas condies pode ser danoso ao paciente, portanto, aconselhvel dar o primeiro litro de soluo salina e medir o dbito urinrio, se estiver adequado (1 a 2 m/kg/h), ento o potssio pode ser administrado com segurana. Caso contrrio, use pouco ou nenhum potssio. (NIMMO et al., 2009).
Como faremos em relao ao Potssio? Potssio (K+) 1. Reponha eletrlitos se necessrio: os nveis de potssio necessitam ser monitorados com cuidado, quando os pacientes tm um dficit total de potssio no corpo (at 1000mmol), embora os nveis de plasma inicial possam no estar baixos (isso a pseudohipercalemia). Esta pseudohipercalemia normalmente est relacionada ao vmito que acompanha o quadro de cetoacidose. 2. Quando a terapia de insulina iniciada, isto leva captao de potssio pelas clulas com consequente queda nos nveis de K no plasma. O potssio , portanto, administrado to logo a insulina seja iniciada. A mdia deve ser de 20mmol de Kcl para cada litro de fluido administrado; o que pode ser aumentado ou diminudo, dependendo do nvel de potssio srico a cada 2 horas.
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Sdio (Na+) 1. O paciente com cetoacidose diabtica normalmente tem hiponatremia (sdio baixo), o que, em muitos casos, uma pseudohiponatremia quando a hiperglicemia causa um artefato na medida dos nveis de Na+. Para corrigir o Na, normalmente usada a seguinte frmula: Na+ corrigido=Na+(glicose-5)/3.5.
Observe que, se a concentrao de sdio srico cai ou no se eleva durante a reidratao, o paciente tem risco aumentado de desenvolver edema cerebral. A falncia na elevao do Na sugere reidratao com excesso de gua livre.
2. Monitore a oximetria de pulso no paciente, pois o excesso de gua livre pode comprometer a oxigenao. 3. Restaure o equilbrio acidobsico com administrao de medicamentos (conforme a prescrio mdica). Os pacientes com rins saudveis rapidamente compensaro a acidose metablica, assim que o volume circulatrio for restaurado. O bicarbonato deve ser considerado somente se o pH est abaixo de 7.0. 4. Monitore a glicose sangunea: mantenha a glicose sangunea em torno de 180-250mg/dl (10-14mmol/l).
Observe a necessidade de internao hospitalar e/ou encaminhamento hospitalar deste paciente, providenciando vaga e transporte se necessrio.
5. Reponha nutrientes gradativamente e observe a aceitao do paciente. 6. Busque causas subjacentes. O exame fsico pode revelar as fontes de infeco. A febre no comum mesmo quando a infeco est presente. Se h suspeita de infeco, antibiticos de amplo espectro devem ser iniciados assim que as culturas forem realizadas.
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Voc observou at aqui que as intervenes de enfermagem ocorrem desde o momento da admisso do paciente e incluem gerenciamento com medida de resultados destas intervenes. Ou seja, um processo contnuo e dinmico que requer monitoramento, vigilncia e adequada tomada de deciso do enfermeiro para garantir a segurana do cuidado. No esquea de registrar suas aes no pronturio do paciente conforme terminologia de referncia de sua unidade.
Como vimos, a base do tratamento a insulina, que permitir o metabolismo dos cetocidos retidos e impedir a formao de novos cetocidos. Os dficits de gua, sdio e potssio tambm precisam ser corrigidos. O uso de bicarbonato de sdio, alm de controverso, indicado muito raramente, pois pode provocar alcalose de rebote, bem como riscos de hipertonicidade e de acidose intracelular (MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). A American Diabetes Association recomenda o uso de bicarbonato de sdio em doses baixas somente quando o pH for menor que 7,0 na seguinte forma, segundo Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005):
O pH entre 6,9 e 7,0: administrar 50mEq diludos em 200ml de gua
destilada IV em uma hora;

O pH < 6,9: administrar 100mEq diludos em 400 ml de gua destila-
da IV em duas horas.
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2.4 Estado hiperosmolar no cettico

Essa condio caracteriza-se por severa hiperglicemia sem cetoacidose significante, caracterstica emergncia metablica da diabetes tipo 2 no controlada.
Fisiopatologia do estado Hiperosmolar no Cettico

Os pacientes que normalmente apresentam esta condio so de mdia idade ou idosos, frequentemente com diabetes no diagnosticada. Fatores comuns que precipitam esta condio so: consumo de fluidos ricos em glicose, medicaes tais como diurticos tiazdicos ou esteroides, doenas intercorrentes, isquemia miocrdica, falncia em aceitar as medicaes e pancreatite (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). O coma no cettico e a cetoacidose representam dois finais de um espectro mais do que duas desordens distintas. As diferenas bioqumicas podem parcialmente ser explicadas pela idade, funo renal e grau de deficincia de insulina (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007).
No estado Hiperosmolar no Cettico, a deficincia de insulina relativa, no absoluta, e conhecido que pequena quantidade de insulina suficiente para inibir a sntese de cetonas no corpo. Isso explica porque eles no desenvolvem cetose e acidose. Os sintomas neste caso so menos intensos que na cetoacidose (NIMMO et al., 2009).
Sinais e Sintomas
Quais so ento os principais sinais e sintomas?
Desidratao e estupor ou coma (5%). Alterao do nvel de conscincia que diretamente relacionado
com o grau de hiperosmolaridade.

Evidncia de doena subjacente, tais como pneumonia ou pielone-
frite podem estar presentes, e o estado hiperosmolar pode predispor ao trauma, IAM ou insuficincia arterial em membro inferior.
82
Os mesmos princpios do gerenciamento da cetoacidose devem ser aplicados com alguns ajustamentos. Como voc deve proceder? (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). 7. A osmolaridade do plasma usualmente alta, ela pode ser medida diretamente ou calculada como (2(Na(+)+K(+)) + glicose+ureia) todos em mmol/l. 8. Avalie nvel de conscincia aplicando a escala de coma de Glasgow, incluindo reflexos e sensibilidade. 9. Muitos pacientes so extremamente sensveis insulina, e a concentrao de glicose pode despencar. A mudana resultante da osmolaridade pode provocar dano cerebral 10. Os pacientes necessitam de uma dose mais baixa de insulina quando eles so muito sensveis; a insulina infundida em uma velocidade de 03 unidades por hora nas primeiras 2-3hs, aumentando a 06 unidades/hora se a glicose cai muito lentamente; 11. Administre SF a 0,9% como soluo padro; evite 0,45% de soluo salina, uma vez que a diluio rpida do sangue pode provocar maior dano cerebral do que algumas horas de exposio hipernatremia em excesso de 50%. Alguns especialistas, entretanto, defendem o uso de 0,45% de soluo salina se o sdio srico extremamente alto. 12. Alguns especialistas defendem a profilaxia contra a trombose venosa profunda com heparina.
Esteja atento s diferenas e observe com rigor as alteraes dos pacientes.
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2.5 Acidose ltica

uma complicao rara da terapia farmacolgica diabtica; sua significncia clnica relaciona-se quela semelhante cetoacidose e deveria ser diferenciada desta com o intuito de fornecer um tratamento correto (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). A acidose ltica dividida em dois tipos:
Tipo A: ocorre na presena de hipxia, levando a diminuio da oxi-
genao tissular. O piruvato gera lactato devido fosforilao defeituosa (metabolismo anaerbico).
Tipo B: este tipo gerado por toxina, e a oxigenao tissular normal.
A acidose do tipo B pode ocorrer em pacientes diabticos que fazem terapia biguanida (especialmente fenoformina) que so inibidores da absoro de glicose intestinal. O risco em pacientes que tomam metformina extremamente baixo desde que a dose teraputica no exceda o recomendado e a droga seja retida em pacientes com disfuno heptica e renal avanada.
Uma reviso na Cochrane em 2008 mostrou baixo risco de acidose ltica quando a metformina usada em doses teraputicas padro, a maioria dos mdicos retiram a droga quando a creatinina srica alcana 150umol/l (MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Principais caractersticas clnicas destes pacientes:

Os pacientes apresentam severa acidose metablica com um grande
anion gap, normalmente menos de 17mmol/l.

Normalmente eles no apresentam hiperglicemia ou cetoses (em
contraste com a cetoacidose).

O diagnstico confirmado por demonstrar as caractersticas acima,
acrescido a medidas sricas dos nveis de Lactato que est elevado.
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Texto ou informaes baseadas em (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007).
Suspenda a oferta de qualquer frmaco. Mantenha veia calibrosa puncionada. Aplique reidratao e suporte inotrpico, conforme o protocolo de
sua Unidade.
Monitore a oximetria de pulso e os sinais vitais. Avalie nvel de conscincia, aplicando a escala de coma de Glasgow,
incluindo reflexos e sensibilidade.

Administre bicarbonato 1,26% em casos severos conforme o proto-
colo de sua Unidade.

Esteja vigilante e atento, pois a mortalidade pode chegar a 50%.
Lembre-se, aplique o protocolo de classificao de risco nos pacientes independentemente do diagnstico mdico e prossiga com os cuidados de enfermagem conforme a situao clnica do paciente exija.
2.6 Hipoglicemia
Esta a complicao mais comum da terapia de insulina e de medicaes para a diabetes, sendo mais comum devido ao fato de que os pacientes insulino-dependentes necessitam controle glicmico mais rigoroso. Isso limita o que pode ser alcanado com o tratamento de insulina, sem mencionar a ansiedade que provoca aos pacientes e seus familiares (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON, TSAI; 2007). Virtualmente todos os pacientes experenciam sintomas intermitentes e 33% entraro em coma em algum estgio de suas vidas. Uma pequena minoria sofrer ataques de hipoglicemias que sero to frequentes e severos quanto sero virtualmente incapacitantes.
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No estudo Diabetes Control and Complications Trial (2002) os pacientes no grupo de regime intensivo para o tratamento do diabetes apresentaram 62 episdios de hipoglicemia a cada 100 pacientes/ano, episdios estes que precisaram atendimento hospitalar (BOHN; DANEMAN, 2002).
Existem dois tipos de manifestaes nestes pacientes que apresentam hipoglicemia: as causadas pela neuroglicopenia (ausncia de glicose no sistema nervoso central) e as manifestaes adrenrgicas causadas pela hipoglicemia (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005; KWON; TSAI, 2007). Quais so as principais caractersticas clnicas destes pacientes?
So manifestaes de neuroglicopenia: cefaleia, sonolncia, ataxia,
convulses, podendo progredir para dficits neurolgicos focais.

So manifestaes adrenrgicas: palpitaes, taquicardia, ansieda-
de, tremores e sudorese.
Nos pacientes idosos ou com diabetes de longa data, com disfuno autonmica, ou fazendo uso de B-bloqueadores, os sintomas adrenrgicos podem no aparecer, sendo muitas vezes reconhecidos tardiamente. Tal fato pode provocar sequelas irreversveis nestes pacientes.
Fundamentadas em Nimmo et al. (2009); Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005); e Kwon e Tsai (2007).
Qualquer paciente que chegue Emergncia ou unidade de atendi-
mento e que apresente agitao, confuso, coma ou mesmo com dficit neurolgico localizatrio, deve imediatamente submetido a uma glicemia capilar. Pois, quanto mais precocemente for corrigida a hipoglicemia, menores sero as chances de provocar sequelas neurolgicas.
Se confirmada a hipoglicemia, deve-se infundir glicose a 50% IV.
Em pacientes sem acesso venoso, pode-se fazer o Glucagon IM/SC (0,5mg 2,0mg).
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Embora o efeito da glicose IM ou SC seja fugaz e ineficaz em segunda dose uma vez que depleta todo o estoque de glicognio heptico, possvel ganhar um tempo adicional em pacientes sem acesso venoso fcil. E, lembre-se, somente o mdico pode prescrever a droga e o medicamento necessrio para cada situao clnica. Observe sempre o protocolo de sua instituio.
Pode-se ainda tentar glicose por via oral, se a hipoglicemia pouco
sintomtica, oferecendo ao paciente a ingesto de algum carboidrato de rpida absoro como uma bala, um copo de gua com acar ou um tablete de acar.
Verifique os sinais vitais do paciente. Observe continuamente o nvel de conscincia. Avalie o estado geral do paciente como sudorese, palidez cutnea,
tontura entre outros. Outros aspectos do tratamento que devem ser observados so:
Normalmente os mdicos prescrevem tiamina juntamente com a
glicose para pacientes desnutridos, hepatopatas e alcoolistas. A tiamina pode ser usada por via IV ou IM, na dose de 100mg. O objetivo evitar a encefalopatia de Wernick-Korsakof.
Nos pacientes que fazem uso de insulina, sem causa aparente para
a hipoglicemia, normalmente so solicitadas ureia e creatinina, pois o paciente pode evoluir para insuficincia renal e ser necessrio reduzir a dose de insulina.
Aos pacientes diabticos e que fazem uso de sulfonilureias, tambm
so solicitadas ureia e creatinina. Estes pacientes podem fazer graves hipoglicemias de repetio e necessitam de observao por 16 a 24 horas com glicemia capilar de h/h.
Se houver insuficincia renal ou a sulfoniluria pela clorpropamida, o paciente poder apresentar hipoglicemia durante vrios dias.
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2.7 Distrbios hidroeletrolticos

Vamos agora conhecer os principais desequilbrios eletrolticos em situaes de emergncia. Dentre eles destacamos os distrbios de potssio: hiper e hipocalemia; distrbios do sdio: hiper e hiponatremia; distrbios do clcio: hiper e hipocalcemia. Os distrbios eletrolticos esto em uma lacuna de evidncias e, muitas vezes os pacientes esto em risco iminente de morte e que necessitam de diagnstico e tratamento. O diagnstico mais usado o laboratorial (hiper ou hipo), mas algumas vezes o tratamento dessas anormalidades pode ser iniciado antes de se conhecer o resultado do exame.
2.7.1 Distrbios do potssio

Vamos inicialmente observar alguns aspectos da fisiopatologia do potssio? Em mdia ingerimos entre 50 e 150mEq/L ao dia de potssio. Por outro lado excretamos pelo suor 16-18MEq/l; pelas fezes 5-10mEq/L e o restante pelos rins (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Figura 3: Mecanismo de excreo e absoro de K pelos rins.
Fonte: http://www.medicinapratica.com.br/
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As principais alteraes sricas no potssio so assim classificadas de acordo com Nimmo et al. (2009); Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005): Distribuio transcelular 1. cido-bsico: a. Acidose: para cada 0,1 unidade de pH que cai, o potssio se eleva em 0,6 mEq/L. b. Alcalose: para cada 0,1 unidade de pH que sobe, o potssio diminui em 0,1 mEq/L. 2. Insulina. 3. Aldosterona. 4. Agentes beta-adrenrgicos (epinefrina). Alterao das reservas de potssio 1. Depleo 1 mEq/L de reduo para um dficit de 200-300 mEq. 2. Reteno 1 mEq/L de aumento reflete um excesso de 200 mEq.
2.7.2 Hipercalemia
Dentre os distrbios encontrados na prtica clnica, os relacionados ao potssio so muito frequentes e, muitas vezes, constituem-se em emergncia clnica. A Hipercalemia pode causar a morte sbita sem sinais de alerta. Ela definida como uma concentrao srica maior que 5mEq/L. Mais frequentemente ela ocorre devido liberao de potssio das clulas ou prejudicada excreo pelos rins. (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). Os sintomas incluem parestesias (alterao na sensibilidade), fraqueza muscular, formigamento e mal estar. Pode no haver sinais clnicos. Vamos ento entender a Hipercalemia e compreender como prestar uma assistncia segura ao paciente que apresenta esta alterao em ambientes de emergncia na Rede de Ateno Sade. (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). O diagnstico feito pela identificao da elevao do potssio, o nvel absoluto e a taxa de aumento so importantes. Um aumento abrupto de 2 mmol, por exemplo, a partir de 4 mEq/L para 6 mEq/L, pode causar arritmias, enquanto alguns pacientes com insuficincia renal crnica podem tolerar nveis mais elevados. Deve-se considerar o nvel de 6mEq/L como potencialmente perigoso (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
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As alteraes no ECG podem fornecer a primeira pista para hipercalemia e a sua gravidade. O ECG pode ser normal na presena de hipercalemia perigosa.
Quais so as principais causas da hipercalemia? Dentre as principais causas destacam-se conforme (NIMMO et al., 2009; MARTINS, SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005): 1. Excreo reduzida
Falncia renal. Frmacos como: diurticos poupadores de potssio: espironolacto-
na, triantereno, amilorida; inibidores da (ECA) Enzima de converso da angiotensina e antagonistas da angiotensina II; anti-inflamatrios no hormonais.
Hipoaldosteranismo: insuficincia adrenal
2. Alterao no potssio celular

Os danos dos tecidos: rabdomilise, trauma, queimaduras, hemli-
se, hemorragia interna

Drogas: suxametnio, digoxina, beta-bloqueadores Acidose Outros: hiperosmolaridade, falta de insulina, paralisia peridica
3. Ingesto excessiva 4. Pseudohipercalemia

Trombocitose, leucocitose. Hemlise: in vitro ou amostragem Anlise tardia do paciente
90
Saiba mais
A seguir, convidamos voc a aprofundar esta temtica acessando os links abaixo disponibilizados: Alteraes eletrocardiogrficas pelos distrbios eletrolticos em: <http://www.youtube.com/watch?v=1ZS1KlVQl9k> Na srie de vdeos em: <http://www.youtube.com/playlist?list= PLC510C39C6BECE365> Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1344/ hipernatremia.htm>
Esperamos que voc tenha assistido aos vdeos, mas ressaltamos que as principais alteraes do ECG (Figura 4) na Hipercalemia so:
Intervalo PR prolongado. Ondas T pontiagudas ou apiculadas (em forma de tenda). Alargamento do intervalo QRS e ausncia ou achatamento das on-
das P.
Formao de onda sinusoidal Fibrilao ventricular ou assistolia.
Figura 4: Alteraes ECG na hipercalemia.
Fonte: <http://ecgepm.com/2011/12/28/ecg-e-hipercalemia-principais-alteracoes-eletrocardiograficas/>
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Para entender melhor os ensinamentos, vamos analisar o seguinte caso: Caso II: suponhamos que voc recebe em sua unidade a paciente NFO, de 58 anos, lcida, queixando-se de formigamento nos braos e mal estar geral. Voc verifica a PA que se revela 160/90 mmHg. NFO relata que faz uso de Captopril 40mg h trs anos. Logo aps a verificao da PA voc percebe que NFO apresenta-se subitamente sonolenta quase letrgica. Qual sua conduta neste caso? Como principal conduta, voc deve buscar a Estabilizao Imediata. Quais os cuidados de enfermagem que fazem parte desta etapa?
Lembre-se de utilizar os conhecimentos adquiridos no Mdulo anterior (V) para estabelecer a classificao de risco desta paciente nesta situao. Veja que ela apresentava-se lcida e subitamente fica sonolenta. A classificao que a paciente deve receber a Laranja, pois apresenta alterao do nvel de conscincia. A continuidade do atendimento no deve levar mais do que dez minutos. Selecione a terminologia de referncia de enfermagem que voc aprendeu no incio deste curso e d continuidade a sua linha de cuidado.
Como proceder ento? Vejamos o que destacam ; Nimmo et al. (2009) e Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005):
Avalie inicialmente o ABCDE (vias areas, respirao, circulao, de-
ficincia ou incapacidade neurolgica e exposio de ferimentos) e trate adequadamente.

Corrija a hipoxemia com oxigenoterapia. Puncione acesso venoso perifrico em veia calibrosa. Monitore o ECG continuamente pelo monitor cardaco Monitore a saturao de oxignio.
Lembre-se que o tratamento especfico depende das mudanas no ECG e da concentrao do potssio.
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Se o ECG mostra ondas T pontiagudas ou apiculadas ou mudanas
mais severas, gluconato de clcio a 10% ou cloreto de clcio a 10% em quantidades de 1 ml podem ser administrados cpm, observando-se rigorosamente o ECG . Espera-se que o traado se normalize quando o clcio fizer efeito.
Se muito clcio for administrado poder resultar em parada cardaca em assistolia.
A quantidade requerida varia de 2 ou 3mls para 20mls. Isso apenas
estabiliza o miocrdio dando tempo para instituir a terapia de reduo do potssio. Esta dose pode ser repetida.
Somente o profissional mdico pode prescrever e indicar a medicao (drogas) que deve ser administrada.
Na parada cardaca, segue-se o algoritmo de suporte avanado de
vida conforme protocolo revisado pela American Heart Association 2010 e pode ser administrado 10mls de gluconato de Ca a 10%. Por outro lado, a Fibrilao Ventricular poder ser resistente a desfibrilao se o clcio no for administrado.
Saiba mais
Convidamos voc a entender melhor as novas recomendaes relacionadas a Parada Cardiopulmonar acessando o link disponibilizado a seguir: Guidelines RCP 2010: <http://heart.org/idc/groups/heart-public/@ wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317343.pdf>
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Em continuidade aos exerccios propostos, questionamos: que alternativas podem ser utilizadas para reduzir o potssio?
Um Bolus IV de Soluo de Dextrose 50ml a 50% com 5 a 10 U de Ac-
trapid (insulina solvel) ou equivalente como por exemplo Humulin S que levam em mdia 20-30 minutos para fazer efeito. Isso tambm pode ser seguido de infuso lenta de dextrose de 10 a 20% correndo entre 10ml/h e 50ml/h em bomba de infuso. Estas alternativas exigem monitoramento da glicemia regularmente e infuso de insulina quando necessrio.
Nebulizar com 5mg de salbutamol e repetir quando necessrio. Ad-
ministrar bicarbonato de Na 1,26% IV. Iniciar a 100ml/h dosar os nveis de HCO3 E K+. Isso no deve ser utilizado como rotina. A funo renal deve ser avaliada rigorosamente. Por isso monitore o dbito urinrio e caractersticas da diurese.
Lembre-se que esta paciente pode requerer encaminhamento para uma Unidade especializada como uma UTI, por exemplo. Assim, observe esta necessidade, desde o primeiro atendimento, que pode ser uma Unidade de ateno primria ou qualquer outro contexto da Rede de Ateno urgncia/emergncia (RUE).
Ento, diante do exposto, questionamos: qual o melhor mtodo de remoo do potssio? De acordo com a literatura, o melhor modo para remover o potssio restaurar o dbito urinrio e recuperar a funo renal. A falncia nesta remoo pode indicar a necessidade de hemodilise ou hemofiltrao.
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Saiba mais
No esquea, continue aprofundando a temtica acessando os links abaixo disponibilizados. Distrbios do equilbrio hidroeletroltico. Disponvel em: <http://www.mineralmed.com.pt/documentos/pdf/f1627aa5735a-40f6-b7b5-92d8fb2fc75d.pdf> Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www. medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1344/hipernatremia. htm> Hipercalemia: conduta na emergncia. Disponvel em: <http:// www.sumarios.org/sites/ default/files/pdfs/32966_4208.PDF> Hipercalemia. Disponvel em: <http://www.jbn.org.br/detalhe_ artigo.asp?id=2>
Outra alterao importante nas unidades de emergncia a acidose metablica. Vamos agora entender um pouco sobre essa situao clnica de Hipocalemia.
2.7.3 Hipocalemia
definida como uma concentrao srica de potssio menor que 3,5 mEq/L. Da mesma forma que ocorre com a hipercalemia, os principais efeitos deletrios so em nervos e msculos, inclusive com danos no miocrdio (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). As principais causas que levam a Hipocalemia so: alcalose metablica, anfotericina B e altas doses de penicilina, B2 Agonistas (inalatrio e parenteral), diarreia (infecciosa, adenomas secretoras, laxantes, preparo de colonoscopia); diminuio de ingestas, diurticos de ala e tiazdicos, insulinoterapia, nefropatias perdedoras de sal, paralisia peridica hipocalmica e tireotoxicose, reposio de vitamina B12; sudorese excessiva, vmitos entre outros (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
As manifestaes clnicas da hipocalemia dependem da gravidade da hipocalemia, ou seja, potssio menor que 3mEq/L, a velocidade com que a hipocalemia se instala na situao do paciente e a prpria doena de base do paciente.
95
Nas hipocalemias mais graves (<2,5mEq/L), pode ocorrer fraqueza generalizada (at a tetraplegia flcida), rabdomilise, leo paraltico, poliria e distrbios do ritmo cardaco (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Saiba mais
Hipocalemia: Conduta na Emergncia em: <http://www. sumarios.org/sites/default/files/pdfs/48632_5802.PDF> Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www.medicinanet. com.br/conteudos/revisoes/1344/hipernatremia.htm>
Principais alteraes ECG na Hipocalemia:

Presena da Onda U Onda U maior que T Desaparecimento de T Prolongamento de PR Desaparecimento do QRS
Observe estas alteraes na figura 5 abaixo:

Figura 5: Alteraes ECG na Hipocalemia.
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/
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Qual ento o tratamento da hipocalemia e qual o papel do enfermeiro nesta situao?
Lembre-se que somente o profissional mdico deve prescrever frmacos e medicaes. Observe sempre o protocolo de sua instituio.
O grau de depleo de potssio corporal varivel, mas a regra geral, a de que para cada 1mEq/L de reduo na concentrao srica, h um dficit total de 150 a 400 mEq. (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). Assim, o tratamento da hipocalemia inclui o tratamento da doena de base, alm de reposio do potssio que pode ser por via oral ou intravenosa.
Aps a concentrao srica de potssio, podem ser necessrios vrios dias de reposio para recompor os estoques corporais do on no compartimento intracelular.
2.8 Distrbios do clcio

Dentre os distrbios do clcio destacam-se:
2.8.1 Hipercalcemia
Hipercalcemia severa (clcio corrigido > de 3.0mEq/L) incomum e normalmente devido ao hiperparatireoidismo, ou doena maligna (ex. mieloma). Os sintomas podem ser mascarados por malignidade subjacente. Em qualquer indisposio, o paciente com malignidade conhecida deve ser verificado o clcio no soro, e a albumina (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). Quais so ento as principais causas da hipercalemia?
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Causas
Hiperparatireoidismo primrio e malignidade: tumores slidos com
metstases sseas. Estas duas causas correspondem a acima de 80% dos casos.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar. Sarcoidose, doena granulomatosa. Endcrino: tireotoxicose, doena de Addison; feocromocitoma. Sndrome Milk-Alkali (consumo excessivo de clcio e anticidos ab-
sorvveis).
Imobilizao (<16 anos de idade). Medicamentos como: anlogos da vitamina D, anti-estrgenos, ltio,
tiazidas. Os principais sintomas da Hipercalcemia so conforme destacam (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005):
Sintomas:
Sede Poliria Constipao Nusea e anorexia Dor abdominal Depresso Confuso
Dentre as complicaes da Hipercalcemia destacam-se
Complicaes:
lcera pptica Pancreatite aguda Fraqueza Muscular Psicose, sonolncia, coma Calcificao da crnea Intervalo QT curto no ECG conforme exemplo na Figura a seguir: 98

Figura 6: Esquema das modificaes no ECG devido hipercalcemia.
Fonte: http://www.fac.org.ar/6cvc/llave/c155/perezra.php
Em continuidade aos exerccios propostos, questionamos: Caso III: suponhamos que voc recebe uma paciente de 58 anos, senhora LJ, na emergncia referindo sede intensa, poliria, nuseas e falta de apetite. Os sinais vitais esto estveis e aps descartar alteraes glicmicas pela glicemia capilar e histria da paciente voc suspeita de distrbio de eletrlitos, neste caso o clcio.
Avaliao
Como deve ser a avaliao e as intervenes de enfermagem neste caso? Na avaliao, normalmente para todos os pacientes o profissional mdico solicitar (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005):
Hemograma, coagulograma Ureia e eletrlitos Clcio e fosfatos Albumina, magnsio e clcio. Testes de funo heptica Eletrocardiograma (ECG) Raio-X de Trax Hormnio da paratireoide 99
Ao mesmo tempo, o enfermeiro avalia os exames laboratoriais e de imagem solicitados, associando-os com a condio clnica do paciente para detectar qualquer anormalidade. Continuando a avaliao clnica e dependendo da histria especfica do paciente outros exames podem ser solicitados pelo mdico como:
Exame sseo e comprovao de mieloma. Cintilografia ssea. Testes de funo da tireoide. Avaliao srica da enzima conversora de angiotensina Urina das 24hs para avaliao de clcio e creatinina. Teste curto de Synacthen (SST) para avaliar a produo de cortisol.
Tratamento
Dentre os principais aspectos do tratamento destacam-se: O clcio corrigido deve ser calculado ou deve-se fazer referncia ao valor ionizado. O tratamento de emergncia necessrio se clcio corrigido estiver > 3,5 mEq / l (ionizado> 1,8 mEq / l). Entre 3 e 3.5mEq/L pode no ser necessrio tratamento de emergncia, mas isto depende dos sinais e sintomas (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). Para cada grama de albumina que for abaixo de 40g/L, adicionar 0,02 mEq/L ao clcio no corrigido. Por exemplo, clcio 2,62 mEq/L com uma albumina de 30 g/L d um clcio corrigido de 2.62 + (10 x 0.02)= 2.82mEq/L (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). Em relao aos fluidos: Deve-se repor fluidos com 0,9% de soluo salina (adicionar cloridrato de potssio quando necessrio) ir diminuir o clcio e aumentar a depurao renal. Checar a ureia, a creatinina e o clcio duas vezes ao dia. Em relao aos diurticos: Os diurticos de ala (por exemplo, furosemida 40mg IV em bolus) podem aumentar a perda de clcio pela urina. Este procedimento no deve ser iniciado at que os dficits de volume sejam repostos.
100
As tiazidas nunca devem ser utilizadas nestes casos porque elas provocam a reteno de clcio.
Em relao aos bisfosfonatos (medicamentos que, ao inibirem a atividade das clulas destruidoras de ossos, aliviam as dores, reduzem o risco de fraturas e suprimem as crises de hipercalcemia que implicam um risco de vida), primeiramente corrija as deficincias de fluidos. Uma nica infuso de pamidronato ir diminuir os nveis de clcio em 2 a 4 dias (mas no de forma aguda). O efeito mximo em uma semana. Hipercalcemia recorrente pode ser tratada com infuses IV repetidas de pamidronato. Na hipercalcemia refratria relacionada ao cncer, o zoledronato pode ser administrado assim que os dficits de sal e gua sejam repostos.
Saiba mais
Saiba mais: Continue aprofundando os distrbios do equilbrio hidroeletroltico acessando o link sugerido a seguir: Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1344/ hipernatremia.html>
Outros aspectos que devem ser observados so: se o paciente estiver tomando digoxina, interromper o seu uso. Os esteroides tambm no devem ser usados rotineiramente. Eles podem ser teis na sarcoidose, mieloma e na hipervitominose-D (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
101
No esquea que, independentemente do diagnstico mdico, voc deve fazer a classificao de risco conforme aprofundado no Mdulo V. Mantenha vigilncia constante do paciente com adequada anamnese, avaliao clnica, laboratorial e de imagens. Faa a transferncia do paciente na rede de cuidado conforme a sua necessidade e organize as informaes do paciente para que o cuidado tenha continuidade e segurana.
2.8.2 Hipocalcemia
Vamos agora ver outro distrbio eletroltico, a hipocalcemia. A Hipocalcemia espria, que a incapacidade de corrigir a albumina (verifique clcio ionizado). Adicionar 0,02 mEq / l ao clcio total, para cada g/l de albumina que estiver abaixo de 40g/l. ((NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Causas:
Hipoparatireoidismo cirrgico. Falncia renal. Deficincia de vitamina D. Hipomagnesemia.
Caractersticas Clnicas:
A Hipocalcemia leve pode ser assintomtica. As caractersticas precoces incluem:
Ansiedade e nervosismo Parestesia em torno da boca, nos dedos do p e das mos.
As caractersticas tardias por sua vez incluem (especialmente se o Ca++ total for<1.9 mEq/l).
Convulses. Intervalo QT prolongado no ECG (Figura 6). Papiloedema. 102
Cimbras musculares. Contraes musculares. Sinal de Chvostek (espasmo dos msculos faciais). Sinal de Trousseau (espasmo carpal).
Figura 7: Esquema das modificaes do ECG na hipocalcemia.
Fonte: http://www.fac.org.ar/6cvc/llave/c155/perezra.php
Avaliao:
A investigao clnica deve incluir:
Clcio total e ionizado, albumina, fosfato e magnsio ajudam a es-
tabelecer a etiologia. Intervenes de Enfermagem (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005). necessrio para complicaes graves como, por exemplo, convulses, disrritmias, tetania:
Monitorar ECG. Monitorar sinais vitais Avaliar nvel de conscincia
103
Administrar 5-10mls de cloridrato de clcio a 10% ou gluconato de
clcio a 10% IV, o que reverter a tetania aps 15 minutos.
Diminua a infuso IV em 0.5-2mg Ca/kg/hr (0.06 -0.22mls/kg/ hr) se paciente recebe gluconato de clcio 10%; dilua 60mls de gluconato de clcio em 1 litro de glicose a 5%. (10% de gluconato de clcio contm 8.9 mg de Ca++ elementar por ml). O clcio oral pode ser introduzido quando a vitamina D estiver baixa to logo seja possvel. Lembre-se, somente o mdico pode prescrever frmacos e medicaes.
A hipomagnesemia pode ser a causa da hipocalcemia. O tratamento
de emergncia com a reposio de Magnsio IV. A hipomagnesemia causada pelo alcoolismo crnico, inadequada absoro, tratamento com ciclosporina, nutrio parenteral prolongada ou terapia diurtica.
As convulses e as arritmias devem ser tratadas com sulfato de
Magnsio IV: 8 mmols de sulfato de magnsio diludo em 100 ml de NaCl a 0.9% que deve ser infundido em 20 minutos. O ECG deve ser monitorado e pode haver hipotenso.
Tratamento de casos leves e moderados:

Pacientes levemente sintomticos ou assintomticos com hipomag-
nesemia crnicas, pode ser testada a reposio.

Hipocalcemia primria: reposio oral ou IV de clcio e vitamina D ser
necessrio.
A hipocalcemia sintomtica crnica: pode necessitar doses maiores
de clcio oral at 7 g por dia em mltiplas doses divididas. A vitamina D usualmente necessria (0.25 a 1 micrograma por dia).
Use vitamina D de ao mais curta anloga uma vez que ir tornar
mais fcil o efeito reverso se qualquer toxicidade ou hipercalcemia aparecerem.
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Saiba mais
Continue aprofundando sobre esta temtica to importante para o cuidado de enfermagem acessando o link sugerido a seguir: Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www.medicinanet. com.br/conteudos/revisoes/1344/hipernatremia.htm>
2.9 Distrbios do sdio (Na+)

2.9.1 Hipernatremia
definida como uma concentrao srica de sdio maior que 145mEq/L. O sdio o principal determinante da osmolaridade srica e o mais importante ction do ambiente extracelular (MARTINS; SCALABRINI NETO ; VELASCO, 2005). Mas qual ento a principal consequncia da hiperosmolaridade? Por estar em maior concentrao no ambiente extracelular ele provoca desidratao celular. Na tentativa de evitar perda de gua para o extracelular o organismo se adapta e as clulas acumulam solutos. Este processo pode levar dias e, por isso a correo rpida da hiperosmolaridade pode ocasionar entrada de gua nas clulas e levar ao edema celular com srias consequncias no sistema nervoso central (SNC) (MARTINS; SCALABRINI NETO ; VELASCO, 2005).
Causas
As principais causas da hipernatremia so: (NIMMO et al., 2009; MARTINS; NETO; VELASCO, 2005).
Medicamentos: diurticos de ala, ltio, anfotericina B, demecloci-
clina.
Alteraes eletrolticas: hipercalcemia ou hipocalemia (causando
diabetes insipidus nefrognico adquirido).

Hiperglicemia com diurese osmtica e perda de gua. Doena renal intrnseca (perda de gua livre). Fase polirica da necrose tubular aguda. 105
Perdas pelo trato gastrointestinal (vmitos, diarreia, fstulas, sonda
nasogstrica).
Perdas pela pele (queimadura, sudorese excessiva). Diabetes insipidus central ou nefrognico.
Saiba mais
Convidamos voc para, a seguir, acesssar os links sugeridos abaixo para que voc possa aprofundar mais sobre a hipernatremia. Hipernatremia: uma reviso: <http://www.fcmmg.br/lat/ arquivos/Biblioteca/hipernatremia.pdf>. Hipernatremia: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/ revisoes/1344/hipernatremia.htm>. Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www. medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1344/hipernatremia. htm>
Manifestaes Clnicas:
Sede intensa Fraqueza muscular Convulses Confuso mental Coma e morte Alteraes osmticas desencadeadas pela hipernatremia no SNC
podem ocasionar ruptura vascular, sangramento cerebral, hemorragia subaracnidea e sequelas neurolgicas permanentes.
Na prtica clnica, encontramos um paciente desidratado com quadro neurolgico proporcional osmolaridade: com 320 mOsm/L, ocorre confuso mental; com 340 mOsm/L, surge o coma e com 360 mOsm/L pode haver apneia (NIMMO et al., 2009).
106
Tratamento:
O tratamento da hipernatremia tem trs objetivos conforme destacam Martins, Scalabrini Neto e e Velasco (2005):
Tratar a doena desencadeante. Evitar uma reduo rpida do sdio para evitar leses adicionais no
SNC.
Hidratar o paciente. Se o paciente estiver hipovolmico, a prioridade o soro fisiolgico,
at conseguir estabilizao hemodinmica.

Aps a estabilizao hemodinmica, deve-se trocar a reposio vo-
lmica para soro hipotnico (0,45% ou 0,22%).

A taxa mxima de reduo do sdio srico para evitar edema cere-
bral iatrognico : mximo de 0,5 a 1mEq/L/h; e mximo de 12 mEq em 24 horas.

Deve-se sempre calcular a variao estimada de sdio com 1 L de
qualquer soluo a ser infundida.
Uma queda muito rpida no sdio pode ser mais grave do que a prpria hipernatremia.
Intervenes de Enfermagem:
Monitorar o quadro hemodinmico. Puncionar veia calibrosa. Administrar volume. Avaliar o nvel de conscincia. Monitorar dbito urinrio. Fazer balano hidroeletroltico das 24horas. Observar e comunicar presena de convulso, vmito, diarreia e su-
dorese excessiva.
Estar atento s queixas do paciente.
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Em continuidade aos exerccios propostos, questionamos: Caso IV: suponhamos que voc recebe um paciente, senhor LO, de 58 anos, na emergncia com quadro de sudorese intensa e referindo fraqueza muscular. PA 120/80 mmHg e P: 86bpm. Por suspeitar-se de hipernatremia, o mdico solicitou exames de eletrlitos e constatou que o sdio era de 158mEq/L, potssio 4,6 mEq/L. Seu peso era de 68 Kg. A partir de todos os cuidados de enfermagem realizados e o tratamento mdico iniciado a meta era normalizar o sdio. Como foi feito isso? Neste caso especfico o mdico optou por infundir 1L de soro fisiolgico a 0,45%, pois o sdio do paciente iria variar -2,5, ou seja, iria passar de 150mEq/L para 155,5 mEq/L. Por isso, o uso de soro fisiolgico a 0,45% prefervel ao soro 0,9%. Se fosse infundido 1L de soro fisiolgico a 0,9%, o sdio do paciente iria variar apenas -0,12, ou seja, iria passar de 158 para 157,88 mEq/L. Seria necessrio repor at 100L de soro fisiolgico a 0,9% (MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
2.9.3 Hiponatremia
A hiponatremia definida como sdio srico menor que 135mEq/L. Normalmente observado em 1.5% das admisses nas emergncias hospitalares. Ocorre frequentemente por diluio (depurao de gua renal insuficiente) ou por depleo. Muitas vezes, uma combinao de ambos os fatores (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Causas
Mais comumente as causas por diluio so provocadas em situaes de: (NIMMO et al., 2009; MARTIN; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Cirrose. Falncia cardaca. Sndrome nefrtica. Hipotireoidismo. Deficincia do hormnio adrenocorticotrfico. Sndrome da Secreo Inapropriada do ADH (Hormnio antidiur-
tico): choque plasma e osmolaridade do sdio na urina, teste sinacthen, raio-X de trax e teste da funo tireoidea.
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Mais comumente as causas por depleo so provocadas em situaes de:

Vmito e diarreia. Diurticos Doena de Addison. Renal Salt Wasting.
Conforme destacam Nimmo et al. (2009) e Martins, Scalabrini Neto e Velasco (2005):
Colete informaes precisas para estabelecer a taxa de aparecimen-
to de sintomas, qualquer causa bvia, como por exemplo, o uso de diurticos.

Avalie o nvel de hidratao do paciente. Cheque a concentrao de sdio na urina, antes de administrar
qualquer terapia IV.

Puncione veia calibrosa. Avalie sinais vitais. Avalie nvel de conscincia. Monitore dbito urinrio.
Pacientes com sdio urinrio >30mmol/l mais frequentemente apresentam hiponatremia por diluio (exceto pacientes com doena de e Addison e perda urinria de sal, bem como pacientes que recebem terapia diurtica).
109
Manifestaes Clnicas
Os sinais e sintomas relacionam-se taxa de incio mais do que ao grau de queda do sdio (NIMMO et al., 2009; MARTINS; SCALABRINI NETO; VELASCO, 2005).
Tenha sempre presente esta informao: Queda crnica para 110mmol/l pode ser bem tolerado, queda aguda para 127mmol/ fatal.
Na+ <130 mmol/l pode provocar cefaleia com nuseas e levam ao
coma e a parada respiratria. Isto mais comum em mulheres em idade frtil (16 a 45 anos).
Na+ <120 mmol/l est associado com 50% de mortalidade. O desen-
volvimento crnico tem menor taxa de morbidade e mortalidade. Se crnica mesmo a hiponatremia grave pode ser assintomtica.
Saiba mais
No esquea de sempre aprofundar essa temtica acessando o link sugerido a seguir: Distrbio do equilbrio hidroeletroltico: <http://www.medicinanet. com.br/conteudos/revisoes/1344/hipernatremia.htm>.
2.10 Resumo
Voc aprendeu nesta Unidade que as desordens metablicas e hidroeletrolticas podem variar muito, tanto na sua apresentao clnica quanto na sua classificao. Muitas vezes alguns sinais e sintomas frequentemente so similares a outras situaes de emergncia. O contedo que apresentamos teve o objetivo de discutir o reconhecimento e o cuidado dos pacientes que apresentam desordens especficas tais como: hiper e hipoglicemia, hiper e hipocalemia, hiper e hiponatremia e acidose metablica. Voc percebeu que pode ser difcil detectar estes distrbios na prtica clnica e que normalmente eles esto associados s diferentes situaes ou doenas de base que os pacientes apresentam.
110
Um cuidado completo baseado em uma anamnese precisa, exame fsico adequado, exames laboratoriais e de imagem e, sobretudo, uma avaliao rigorosa do quadro clnico do paciente so fundamentais para um cuidado seguro e baseado nas necessidades do paciente. A metodologia da assistncia deve ser utilizada sempre que cuidar do paciente desde a classificao de risco conforme vimos no Mdulo anterior e as intervenes de enfermagem baseadas na evidncia conforme vimos no decorrer desta unidade.
2.11 Fechamento
As desordens metablicas e os distrbios hidroeletrolticos esto normalmente associados a diferentes situaes clnicas dos pacientes na emergncia. Muitas vezes no h exames laboratoriais e de imagem para auxiliar a avaliao clnica e o tratamento e cuidados subsequentes. Por isso, faa uma cuidadosa anamnese e um exame fsico apurado percebendo as necessidades dos pacientes.
2.12 Recomendao de leitura complementar

Como leitura complementar sugerimos que voc acesse o link sugerido a seguir que trata dos distrbios do equilbrio cido-base: <http://www. google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&v ed=0CCUQFjAA&url=http%3A%2F%2Frevistas.pucsp.br%2Findex.php%2F RFCMS%2Farticle%2Fdownload%2F2407%2Fpdf&ei=AgCcUL2aO8W00QG5 8IGQCA&usg=AFQjCNFdL3xw86qMs9S9nanjbFQ38NZ2CA&sig2=X6jj4rV4 9n4_qwpZH7rHTQ>
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UNIDADE 3
Aplicao da metodologia da assistncia de enfermagem nas intoxicaes exgenas
Unidade 3 Aplicao da metodologia da assistncia de enfermagem nas intoxicaes exgenas

As intoxicaes exgenas podem variar muito, em relao ao agente causal e manifestao clnica. Muitas vezes alguns sinais e sintomas frequentemente so similares a outras situaes de emergncia. O contedo que apresentamos a seguir tem o objetivo de discutir o reconhecimento e o cuidado dos pacientes que sofreram intoxicao aguda com as substncias mais frequentes no atendimento de urgncia. Ao final deste contedo voc dever ser capaz de conhecer e intervir nas principais intoxicaes exgenas em situaes de emergncia
3.1 Introduo
As intoxicaes exgenas agudas tm se destacado entre os atendimentos de urgncia e emergncia no pas. Apresentam-se de diversas formas, desde intoxicaes acidentais at os casos de tentativas de autoextermnio. Alguns autores caracterizam as sndromes txicas como conjunto de sinais e sintomas agrupados e de forma consistente que quando identificados ajudam os profissionais a estabelecer um diagnstico diferencial e orientar na induo de terapias definitivas. Estas intoxicaes so extremamente graves e trazem consequncias srias aos pacientes. Assim, um dado alarmante nos mostra conforme o Sistema Nacional de Informaes Txico-farmacolgicas (SINITOX), que no ano de 2009, foram notificados 101.086 casos de intoxicao a este servio, sendo que, destes, 26.753 foram causados por medicamentos e 5.253 por agrotxicos/uso agrcola. No Brasil as principais causas de intoxicao em nosso meio so: os medicamentos; os animais peonhentos; os produtos domissanitrios.
Saiba mais
Para maiores esclarecimentos sobre este tema, acesse o link: <http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start. htm?tpl=home>
113
importante destacar que o tratamento das intoxicaes de difcil manejo, visto que as substncias qumicas, suas caractersticas e toxicidade muitas vezes so desconhecidas pelos profissionais de sade e a fisiopatologia das intoxicaes tambm difere, dependendo do agente txico.
3.2 Abordagem inicial

No atendimento inicial das intoxicaes exgenas devem ser consideradas as sndromes que colocam a vida do paciente em risco e implementado o seu pronto atendimento; esta a fase de ressuscitao e avaliao inicial (BRASIL, 2009). O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma classe especfica de envenenamento. O quadro abaixo apresenta algumas das sndromes toxicolgicas.
Quadro 8: Sndromes Toxicolgicas
Sndrome
Quadro clnico
Boca seca, pele seca, rubor facial, midrase, leo
Causas
Anti-histamnicos, atropina, escopolamina, antidepressivos tricclicos, vegetais beladonadas e outros.
Anticolinrgica
paraltico, desorientao, hipertermia, reteno urinria, viso turva, alucinaes, convulso, coma, taquicardia. Lacrimejamento, sialorreia, miose, sudorese, bron-
Colinrgica
correia, incontinncia fecal, vmitos, bradicardia, tremores, diarreia.
Carbamatos, fosforados, fisostigmina e alguns cogumelos.
Simpaticomimtica
Ansiedade, vmitos, taquicardia, tremores, convulso, midrase, sudorese. Coria, atetose, hiperreflexia, hipertonia, trismo, opisttono, rigidez, tremores. Depresso respiratria, coma, miose, bradicardia, hipotermia. Confuso, estupor, depresso respiratria, delirium, letargia, disartria, hipotermia, parestesia, diplopia, viso turva, lentificao da fala, nistagmo.
Cocana, teofilina, anfetamina, pseudoefedrina.
Extrapiramidal
Haloperidol, fenotiazdicos
Narctica
Herona, codena, propoxifeno.
Hipntico-sedativa
Benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, etanol, fentanil.
Fonte: Centro de Informaes Antiveneno da Bahia (2009)
114
Cuidados gerais imediatos:

As primeiras medidas devem estar voltadas para a manuteno das funes vitais, procedente s tcnicas de suporte bsico de vida, tendo em vista a estabilizao do paciente (DAL SASSO et al., 2006; CENTRO DE INFORMAES ANTIVENENO DA BAHIA, 2009; BRASIL, 2010b):
Desobstruo de vias areas, aspirao de secrees, retirada de cor-
pos estranhos.
Manuteno da respirao, ventilao e intubao se necessrio. Manuteno da circulao, promovendo a estabilizao hemodin-
mica; obter acessos venosos, coletar sangue para exames laboratoriais de rotina e especficos. Na sequncia procure aprofundar o exame, seguindo as instrues a seguir: 1. Procurar identificar o agente intoxicante (embalagens e vidros vazios, informao com acompanhantes, atividade profissional, uso de drogas). 2. Verifique a via de penetrao (cutnea, inalatria, digestiva, ocular, oral, parenteral, etc). 3. Verifique o tempo de exposio e o decorrido. 4. Guarde qualquer tipo de material para posterior anlise: comprimidos, embalagem de produtos, garrafas, seringas, plantas, vmitos (entre outros). 5. Interrogue o paciente ou familiar sobre: sintomas prvios apresentados, medidas tomadas antes da chegada emergncia (vmitos, diluio com gua ou leite, entre outros). 6. Inspecione a cavidade oral, para verificar a presena de materiais estranhos, restos alimentares, resduos do agente txico, queimaduras de mucosas ou manchas, geralmente ocasionadas por solues custicas. 7. Verifique sinais de injees em msculos e veias (toxicomanias). 8. Nunca provocar vmitos em crianas menores de dois anos, grvidas no terceiro trimestre, paciente inconsciente ou que tenha ingerido substncias corrosivas ou derivados de petrleo. 9. Provocar vmitos ou realizar lavagem gstrica at 4 horas. 10. Observar instrues para venenos especficos.
115
Monitorize o paciente para melhor observao das arritmias que po-
dem evidenciar risco de morte. Pacientes arrtmicos devem ser assegurados com boa oxigenao, dbito cardaco apropriado e a correo dos distrbios hidroeletrolticos e acidobsicos. A hipotenso arterial manifesta-se secundria nas intoxicaes por betabloqueadores, metildopa, opiides etc. Aos pacientes que se apresentam hipotensos, a conduta imediata consiste na instalao de dois acessos venosos para infuso de solues cristalides (Ringer lactato e soro fisiolgico).
Controle a temperatura. A hipertermia (temperatura acima de 41C)
acarreta desnaturao das enzimas e comprometimento da funo mitocondrial, alterando todo metabolismo celular. Em consequncia, o paciente pode apresentar apresenta quadros de arritmia, insuficincia cardaca congestiva (ICC), edema cerebral, hipotenso ou ainda insuficincia respiratria aguda (IRA).
A presena de bradicardia, taquicardia e hipotenso, anunciam frequentemente a classificao do agente. Por exemplo, as intoxicaes por anfetaminas, atropina e derivados, cocana, fenotiazidas e antidepressivos tricclicos manifestam-se por taquicardia.
3.3 Intoxicao por organofosforados e carbamatos

A intoxicao exgena aguda por inseticidas carbamatos e organofosforados tem sido um problema frequente nos servios de emergncia. H um importante problema de sade pblica relacionado a esses inseticidas: a utilizao irregular de carbamatos e organofosforados como raticida (principalmente o carbamato Aldicarb, classificado como extremamente txico), e sua comercializao ilegal com o nome de chumbinho. Tais produtos so utilizados como medicamentos e inseticidas fitossanitrios, nematicidas, larvicidas e acaricidas sistmicos ou como zoossanitrios, no campo ou no lar, sendo responsveis por intoxicaes humanas e em animais domsticos. Atualmente,so utilizados com outras finalidades como em tentativas de suicdio, sendo tambm agentes comuns em intoxicaes acidentais e profissionais, respondendo por um nmero significativo de intoxicaes agudas (CALDAS, 2000).
116
Essesagentes atuam inibindoa ao da enzima acetilcolinesterase, enzima responsvel pela degradao da acetilcolina, presente nas fendas sinpticas do sistema nervoso autnomo, do sistema nervoso central e da juno neuromuscular. A acetilcolina exerce sua atividade atravs de dois tipos de receptores (CALDAS, 2000; MORAES, 1999; OLIVEIRA; MENEZES, 2004):
Nicotnicos, presentes na placa motora, no sistema nervoso central
(medula) e nos neurnios ps-ganglionares do sistema nervoso autnomo.

Muscarnicos, presentes no sistema nervoso central (encfalo) e nos
neurnios ps-ganglionrios do sistema nervoso autnomo. Os sintomas apresentam-se sob vrias combinaes, tpicas daqueles por excessiva estimulao dos diferentes receptores pela acetilcolina no sistema nervoso central e autnomo, assim como na juno neuromuscular esqueltica.
Quadro 9: Efeitos muscarnicos, nicotnicos e sobre o SNC
Efeitos Muscarnicos
Olhos: Borramento da viso, miose,hiperemia conjuntival; Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotenso, bloqueio AV. Trato gastrintestinal: incontinncia fecal, diarreia,tenesmo, nuseas, vmitos, dor abdominal, hipermotilidadeintestinal. Aparelho urinrio: aumento frequncia urinria, incontinncia urinria. Glndulas excrinas: sialorria, sudorese, lacrimejamento. Sistema respiratrio: hipersecreo brnquica, rinorria, sibilos, roncos, broncoespasmo, dispnia, broncoconstrio, cianose.
Efeitos Nicotnicos
Efeitos Sobre o SNC
Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertenso, palidez, midrase.
Ansiedade, agitao; Voz arrastada, ataxia. Dispnia;
Msculo esqueltico: fasciculaes musculares, fraqueza muscular, fadiga, cibras, paralisia, tremores, arreflexia, paralisia flcida, insuficincia ou parada respiratria por fraqueza muscular. Hiporreflexia. Sonolncia, letargia, labilidade emocional, coma, cefaleia, confuso mental, ataxia, tremores, respirao tipo Cheyne-Stokes, dispnia, fadiga, convulses. Paralisia respiratria central; Depresso do centro respiratrio e cardiovascular;
Fonte: Caldas (2000), Moraes (1999), Oliveira e Menezes (2004).
117
A gravidade e o tempo de incio dos sintomas dependem da compo-
sio qumica do inseticida, do tempo e da via de exposio. Aps ingesto macia, os sintomas aparecem em minutos, e na maioria dos casos tm incio de 30 min. a 12 h. Nos compostos lipossolveis podem retardar at 24 horas. A manifestao mais grave e usual causa de bito a falncia respiratria do centro respiratrio, agravado por excessiva secreo traqueobrnquica e broncoespasmo.
No tratamento das intoxicaes por organofosforados e carbamatos,
o uso de atropina essencial, por ser um antagonista competitivo da acetilcolina, tanto no sistema nervoso central quanto no sistema nervoso autnomo. Os sinais de atropinizao incluem midrase (o mais precoce), taquicardia e ruborizao cutnea. A retirada lenta e gradual, por pelo menos 24 horas, sendo restituda, se reaparecerem os sintomas. O paciente com intoxicao por chumbinho deve ser classificado no primeiro atendimento, em relao aos sinais apresentados, pois esta classificao, conforme a gravidade, indicar a conduta a ser tomada (MORAES, 1999; VANESSA, 2009).
Sinais Maiores e Menores na Intoxicao por Carbamato

Sinais menores:
Diarreia Nuseas Vmitos Hipermotilidade intestinal Dor abdominal (difusa e mal definida)
Sinais maiores
Miose Sudorese profusa Sialorria Broncorria Relaxamento dos esfncteres Miofascirculaes
Sinais de Gravidade
Miofasciculao generalizada e mantida Insuficincia respiratria Coma Parada cardiorrespiratria
Embora seja difcil diferenciar o quadro colinrgico agudo, em relao classe do agente etiolgico, suspeita-se de intoxicao por organofosforado quando o paciente oriundo de rea rural, tem exposio ocupacional, ou quando apresenta sintomatologia importante de acometimento do SNC (convulses), ou quando a atropinizao feita corretamente, sem melhora da sintomatologia muscarnica.
118
3.4 Classificao do paciente intoxicado por chumbinho no primeiro atendimento

Sabe-se que a utilizao do chumbinho tem sido de larga escala nas tentativas de suicdio. Assim, a seguir destacamos os graus de classificao do paciente intoxicado por chumbinho conforme destaca Moraes (1999).
Grau 0: sem sintomatologia duas horas apsa ingesto. Grau 1: um ou dois sinais menores at duas horas aps a ingesto,
no mantidos.
Grau 2: sinais menores, acompanhados de um sinal maior. Grau 3: sinais menores, acompanhados de dois sinais maiores, sem
comprometimento respiratrio.
Grau 4: sinais menores,acompanhadosdetrs ou mais sinais maio-
res, com comprometimento respiratrio.

Grau 5: quadro completo, com pelo menos um sinal de gravidade.
Conduta de acordo com a classificao de gravidade

Em seguida, abordaremos as principais condutas de acordo com a classificao da gravidade destacada anteriormente. Grau 0: observao por 6 horas. Grau 1: procedimentos a serem realizados nos casos supracitados:
Lavagem gstrica (LG) com seis litros ou mais de SF a 0,9% (enquan-
to sair o agente txico).

Observao por 12 horas. Mantendo-se assintomtico, liberar o
paciente. Caso apresente sintomatologia, reclassificar e proceder conduta. Grau 2:

Lavagem gstrica (LG) com seis litros ou mais de SF a 0,9% (enquan-
to sair o agente txico).

Carvo ativado (CA) viasonda nasogstrica (SNG), por lavagem, em
dose nica de 25g em 250ml de SF a 0,9% para adulto, e 0,5g/kg para crianas.
Catrtico salino hidrxido de magnsio - 30 ml via SNG 1 hora aps CA. 119
Atropina - 1mg, EV, de 15/15 min. Telerradiografia de trax - quando houver suspeita de broncoaspi-
rao.
Reavaliao de 2/2 horas, com nova classificao, quando necess-
rio.
Observao por pelo menos 12 horas, aps trmino da atropinizao.
Grau 3:
LG com 8 litros de SF a 0,9% ou mais. CA via SNG, de 6/6 horas, at 24 horas. Catrtico salino, 1 hora aps cada dose do carvo. Atropina - 1,5mg,EV, de 15/15 min.paraadultose 0,03mg/kg/dose,
de 15/15 min. para crianas.

Telerradiografiadetrax. Medidas sintomticas e de suporte. Reavaliao e nova classificao, se necessrio, de 2/2 horas. Observao por pelo menos 18 horas, aps trmino da atropinizao.
importante cautela com a atropinizao destes pacientes, pois, ao mesmo tempo em que podem ter uma melhora rpida, devendo haver a diminuio da dose da atropina, podem evoluir com comprometimento respiratrio, necessitando aumentar a dose.
Grau 4:
LG com 10L de SF a 0,9% ou mais. Atropina - 2,0 mg, EV,de 10/10 minutos,emadultos, e 0,05mg/kg/
dose, de 10/10 minutos, em crianas.

CA via SNG, de 6/6 horas, por 24 horas. Catrtico salino. Telerradiografia de trax. Monitorizao cardaca. Medidas sintomticas e de suporte.
120
Reavaliao de 1/1 hora. Observaoporno mnimo24 horas apstrmino da atropinizao. Avaliar indicao de Unidade deTerapia Intensiva (UTI), pelo risco
de desenvolver Insuficincia Respiratria. Grau 5: idntico ao grau 4, exceto:

Atropina - 2mg, EV, de 10/10min, em adultos,e0,05mg/kg/dose,de
10/10min, em crianas; Em casos muito graves pode ser aumentada a dose.

Observaopor 24 e 48 horas, no mnimo, aps trmino da atropi-
nizao.
Indicao de UTI.
Ainda com relao intoxicao por inibidores da acetilcolinesterase, tanto os compostos organofosforados quanto os carbamatos os grupos levam hiperglicemia transitria at 05 vezes superior aos valores normais, sendo, contudo contraindicado o uso de insulina.
3.5 Intoxicao por frmacos e drogas no lcitas

As manifestaes clnicas de um cliente com intoxicao variam de acordo com o frmaco/droga utilizados, mas os princpios subjacentes de tratamento so essencialmente idnticos. As metas do tratamento para um paciente que sofreu uma intoxicao por drogas so o suporte das funes respiratria e cardiovascular e estimular a eliminao do agente. A seguir veremos as principais substncias que se enquadram nesta categoria de acordo com Pereira e Fonseca (2000), Pinho e Pereira (2001) e SINITOX (2009):
121
3.5.1 Substncias do tipo Anfetamina (arrebites, bolinhas).

Anfetamina, Dextroanfetamina, Metanfetamina, MDMA (Ecstasy), MDEA (Eve), MDA.
Nuseas, vmito, anorexia, palpitaes, taquicardia. Presso arterial elevada. Taquipnia. Ansiedade e nervosismo. Diaforese. Midrase. Comportamento repetitivo ou estereotipado. Irritabilidade, insnia, agitao. Percepes visuais errneas, alucinaes auditivas. Ansiedade temerosa, depresso, frieza, paranoia. Hiperatividade. Convulses, coma, hipertermia, colapso cardiovascular, rabdomilise.
3.5.2 Substncias Alucingenas ou do tipo psicodlica

Dietilamida do cido lisrgico (LSD); cloridrato de fenciclidina (PCP, poeira dos anjos); Mescalina, psilocibina, canabinides (marijuana).
Hipertenso branda. Confuso acentuada limiar ao pnico. Incoerncia, hiperatividade, isolamento. Comportamento combativo; delrio, mania e autoleso. Alucinaes. Hipertenso, hipertermia, insuficincia renal. Convulses, coma, colapso circulatrio e morte. 122
3.5.3 Barbitricos - Pentobarbital, Secobarbital, Amobarbital. Manifestaes Clnicas:

Depresso respiratria. Face ruborizada. Frequncia cardaca diminuda. Presso arterial diminuda. Nistagmo crescente. Reflexos tendinosos profundos deprimidos. Alerta mental decrescente. Dificuldade em falar. M coordenao motora. Coma e morte.
3.5.4 Narcticos
Nessa categoria encontramos: cocana, herona, morfina, codena, derivados sintticos (metadona, maperidina), fentanil.
Aumento da frequncia cardaca e PA. Hiperpirexia, convulses e disritmias. Euforia seguida de ansiedade, tristeza e insnia, alucinao, psicose. Intoxicao aguda (overdose). Pupilas puntiformes. Presso arterial diminuda. Acentuada depresso respiratria; Estupor (coma).
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3.5.5 Sedativos no barbitricos (exemplos: Diazepam, Cloriadiazepxido, Orazepam, Lorazepam, Midazolam). Manifestaes Clnicas:
Depresso respiratria. Alerta mental decrescente. Confuso. Turvao da fala. Presso arterial diminuda. Ataxia. Edema pulmonar. Coma e morte.
A maioria das intoxicaes exgenas, propositais ou acidentais, acontece por ingesto de agentes txicos que podem ser removidos por meio de lavado gstrico, embora este tenha sido considerado ineficaz por alguns autores, pelo fato de o procedimento ser normalmente executado alm do tempo efetivo preconizado desde o momento da intoxicao (at duas horas). A lavagem gstrica deve se realizada pelo enfermeiro, atravs da sondagem nasogstrica ou orogstrica. Inicia-se a infuso de soro fisiolgico entre 5 e 6mL por kg, introduzindo no mximo de 250mL/por ciclo, sempre retirando todo lquido infundido. Repita o lavado at que este retorne lmpido. Para elucidar o diagnstico a respeito do agente txico, orienta-se que o lavado seja submetido anlise. Nas intoxicaes exgenas, tambm podem ser utilizados adsorventes e catrticos. Os adsorventes so substncias que se ligam ao agente txico e o tornam um composto estvel. Entre elas esto terra de Fuller, a colestiramina e o carvo ativado. O carvo ativado promove a diminuio da absoro do agente txico, ao adsorver ou aprisionar o agente txico em sua superfcie, impedindo sua absoro pelo intestino. No entanto, inativo para substncias qumicas ionizadas, como cidos minerais, ferro, ltio, fluoreto e cianeto, derivados do petrleo, bases fortes e alcois.
124
Os catrticos so utilizados tambm para a diminuio da absoro do agente txico, acelerando seu trnsito atravs do trato gastrintestinal e impedindo seu contato com as superfcies mucosas. Doses mltiplas devem ser evitadas para evitar a diarreia, que pode resultar em graves distrbios hidroeletrolticos. contraindicado o seu uso em pacientes hipertensos, portadores de ICC e insuficincia renal. A utilizao de adsorventes e catrticos exige critrios e superviso rigorosa. Por exemplo, em pacientes com rudos hidroareos diminudos, suspeite de obstruo intestinal. Neste caso, o tratamento deve ser interrompido. Alm disso, o enfermeiro deve realizar a ausculta abdominal e pulmonar, pois o uso indevido do carvo ativado pode acarretar vmitos, aspirao e pneumonite qumica, agravando ainda mais o quadro. Algumas medidas especficas de eliminao dos agentes txicos incluem:
Diurese forada e alcalinizao da urina. Hemodilise. Hemoperfuso. Uso de antagonistas. Exsanguineotransfuso. Plasmafrese.
Saiba mais
Para aprofundar esta temtica sugerimos que voc acesse o link abaixo disponibilizado Livro digital: Protocolos das UPAs 24 horas- <http://www.2gse. cbmerj.rj.gov.br/modules.php?name=Content&file=print&p id=201>
125
3.6 Intoxicao por acidentes com animais peonhentos

Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas de veneno que se comunica com dentes ocos, ou ferres, ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente. Portanto, peonhentos so os que injetam veneno com facilidade e de maneira ativa, como, por exemplo, serpentes, aranhas, escorpies, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos e arraias. J os animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no possuem um aparelho inoculador (dentes, ferres), provocando envenenamento passivo por contato (taturana), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe baiacu), (BRASIL, 2001).
3.6.1 Serpentes
Acidente ofdico ou ofidismo o quadro de envenenamento decorrente da inoculao de toxinas atravs do aparelho inoculador (presas) de serpentes. O efeito do envenenamento produz manifestaes locais e sistmicas. No Brasil, as serpentes peonhentas so representadas por quatro gneros: serpentes do grupo Bothrops, Crotalus (cascavel); Lachesis (surucucu-pico-de-jaca) e Micrurus (coral-verdadeira), que provocam os correspondentes tipos de acidentes ofdicos:
3.6.2 Acidentes botrpicos

So causados por serpentes da famlia Viperidae, principalmente os gneros Bothrops, Bothropoides, Bothriopsis e Rhinocerophis (jararacuu, jararaca, urutu, caiaca, comboia). As manifestaes locais evidenciam-se nas primeiras horas aps a picada, com a presena de edema, dor e equimose imediatos na regio atingida, que progride ao longo do membro acometido. Enfartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo, acompanhados ou no de necrose. As marcas de picada nem sempre so visveis, assim como o sangramento nos pontos de inoculao das presas. Bolhas com contedo seroso ou sero-hemorrgico podem surgir na evoluo e dar origem necrose cutnea. As principais complicaes locais so decorrentes da necrose e da infeco secundria, que podem levar amputao e/ ou dficit funcional do membro.
126
Manifestaes sistmicas
Sangramentos em pele e mucosas so comuns (gengivorragia, equimoses a distncia do local da picada), hematria, hematmese e hemorragia em outras cavidades pode determinar risco ao paciente. Hipotenso pode ser decorrente de sequestro de lquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem contribuir para a instalao de insuficincia renal aguda. Bolhas, equimoses, necrose, oligria e anria, levando a insuficincia renal aguda.
3.6.3 Acidentes crotlicos

So causados pelas cascavis (Famlia Viperidae, espcie Crotalus durissus). So identificadas pela presena de guizo, chocalho ou marac na cauda e tm ampla distribuio em cerrados, regies ridas e semiridas, campos e reas abertas.
Manifestaes locais
No se evidenciam alteraes significativas. A dor e o edema so usualmente discretos e restritos ao redor da picada; eritema e parestesia so comuns.
O aparecimento das manifestaes neuroparalticas tem progresso craniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvao visual e oftalmoplegia. Distrbios de olfato e paladar, alm de ptose mandibular e sialorria, podem ocorrer com o passar das horas. Raramente a musculatura da caixa torcica acometida, o que ocasiona insuficincia respiratria aguda. Essas manifestaes neurotxicas regridem lentamente, porm so totalmente reversveis. Pode haver gengivorragia e outros sangramentos discretos. Progressivamente, surge mialgia generalizada. O paciente pode evoluir com mioglobinria, anria e insuficincia renal aguda. Tambm ocorre aumento do tempo de coagulao e alteraes visuais como diplopia, anisocoria. A ptose palpebral tambm pode estar presente.
127
3.6.4 Acidentes laquticos

Tambm so causados por serpentes da famlia Viperidae. A surucucu a maior serpente peonhenta do Brasil. Seu habitat a floresta Amaznica e os remanescentes da Mata Atlntica. So semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e edema, que podem progredir para todo o membro. A diferenciao clnica se faz quando, nos acidentes laquticos, esto presentes alteraes vagais como nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarreia, hipotenso e choque. Podem surgir vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico nas primeiras horas aps o acidente. As manifestaes hemorrgicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.
3.6.5 Acidentes elapdicos

So causados por pelas corais-verdadeiras (famlia Elapidae, gnero Micrurus). So amplamente distribudos no pas, com vrias espcies que apresentam padro caracterstico com anis coloridos.
Manifestaes locais
Dor e parestesia na regio da picada so discretos, no havendo leses evidentes.
Fcies miastnica ou neurotxica (comum ao acidente crotlico) constitui a expresso clnica mais comum do envenenamento por coral verdadeira, complicao decorrente da progresso da paralisia da face para os msculos respiratrios.
Tratamento
O tratamento feito com a aplicao do soro (antiveneno) especfico para cada tipo de acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento. A aplicao dos soros deve ser por via intravenosa, podendo ser diludos ou no, em soluo fisiolgica ou glicosada. Durante a infuso e nas primeiras horas aps a administrao do soro, o paciente deve ser rigorosamente monitorado para a deteco precoce da ocorrncia de reaes, tais como urticria, nuseas/vmitos, rouquido e estridor larngeo, broncoespasmo, hipotenso e choque. Uma vez diagnosticada a reao, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituda aps tratamento da anafilaxia.
128

Quadro 9: Recomendaes do Ministrio da Sade de acordo com o tipo de acidente.
Acidente
Soro
Gravidade
Leve: quadro local discreto, sangramento em
N de ampolas
2a4
Antibotrpico (SAB)
pele ou mucosas; pode haver apenas distrbio na coagulao.
Botrpico
Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado Antibotrpico-laqutico (SABL) Grave: alteraes locais intensas, hemorragia grave, hipotenso, anria. Moderado: quadro local presente, pode haver geral; pode haver distrbio na coagulao.
5a8
12
Laqutico
Antibotrpicolaqutico (SABL)
sangramentos, sem manifestaes vagais. Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa com manifestaes vagais. Leve: alteraes neuroparalticas discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligria. Moderado: alteraes neuroparalticas
10
20
Crotlico
Anticrotlico (SAC)
evidentes, mialgia e mioglobinria. (urina escura) discretas Grave: alteraes neuroparalticas evidentes, mialgia e mioglobinria intensas, oligria. Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de insucincia respiratria.
10
20
Elapdico
Antielapdico (SAE)
10
Fonte: Brasil (2001)
129
1. Coloque o paciente em repouso absoluto no leito, com elevao da regio atingida pela picada (posio de drenagem de edema). 2. Lave o local atingido com gua e sabo e/ou soluo antissptica. 3. Remova anis, pulseiras, roupas ou quaisquer objetos constrictivos. 4. Caso haja presena de garrote, no retir-lo imediatamente (risco de choque). 5. Instale acesso venoso em veia de mdio calibre (antebrao/brao). No puncione o membro afetado. A retirada do garrote dever ser feita de forma gradual e lenta, levando-se em conta o nvel de isquemia da extremidade. 6. Na administrao da soroterapia, verifique na prescrio o tipo e quantidade do soro. As ampolas devero ser diludas em 100 ml de SG 5% e infundidas, via EV, com gotejamento rpido. 7. Realize profilaxia contra reaes anafilactides, com a administrao prvia, 10 a 15 minutos, de anti-histamnico e corticide conforme prescrio. 8. Observe possveis reaes precoces durante a infuso, com vigilncia permanente at 2 horas aps o trmino. 9. Caso seja observada urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, rubor facial ou prurido, interromper imediatamente a infuso do soro e informar ao mdico assistente, para a conduta especfica. A soroterapia poder ou no ser reiniciada a critrio mdico. 10. Realize balano hdrico rigoroso, mantendo hidratao adequada para diurese entre 30 a 40 ml/hora em adultos e 1 a 2 ml/kg/h em crianas. 11. Mantenha o controle de sinais vitais.
Saiba mais
Convidamos voc a acessar o link disponibilizado a seguir para aprofundar seus conhecimentos sobre essa temtica que atinge muitas pessoas na rede de ateno em sade. Veja o Manual de diagnstico e tratamento de acidentes com animais peonhentos do Ministrio da Sade: <http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu_peconhentos.pdf>
130
3.7 Aranhas
denominado aranesmo o acidente provocado por aranha. Das 30.000 espcies conhecidas, poucas possuem venenos ativo quando inoculado no homem. As aranhas peonhentas de importncia para a sade causam quadros de envenenamento que se diferenciam tanto nos seus aspectos epidemiolgicos, como nos mecanismo de ao dos venenos, devendo ser abordados como agravos distintos. As aranhas peonhentas de interesse para a sade no Brasil so representadas pelos gneros Loxosceles (aranha-marrom), Phoneutria (armadeira) e Latrodectus (viva-negra), que apresentam aspectos biolgicos e distribuio geogrfica bastante distintos.
3.7.1 Loxoscelismo
Provocado pela aranha marrom (Loxosceles).
Manifestaes locais
A picada usualmente pouco dolorosa, podendo passar despercebida; aps algumas horas, torna-se evidente dor semelhante queimadura, eritema e edema na regio da picada, com equimose central, reas de palidez (placa marmrea) e, eventualmente, bolhas com contedo sero-hemorrgico; palpao, nota-se rea endurecida. A leso cutnea pode evoluir com necrose seca e lcera.
Acompanhando o quadro local, queixas inespecficas como mal-estar, cefaleia, febre e exantema so comumente referidas pelos pacientes. A presena de hemlise intravascular caracteriza a chamada forma cutneo-visceral do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em geral nas primeiras 72 horas aps a picada. Os casos graves podem evoluir com insuficincia renal aguda.
131
3.7.2 Foneutrismo
Causado pela Phoneutria (aranha-armadeira).
Manifestaes locais
A dor local irradiada e de incio imediato o sintoma mais caracterstico, podendo ser bastante intensa nas primeiras trs a quatro horas aps a picada; o quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo do membro. As marcas dos pontos de inoculao podem ou no ser visualizadas.
Em associao ao quadro local, os pacientes podem apresentar taquicardia, hipertenso arterial, agitao psicomotora e vmitos. Crianas podem apresentar manifestaes graves, como sudorese profusa, sialorria, priapismo, hipotenso, choque e edema pulmonar agudo, que podem eventualmente levar a bito.
3.7.3 Latrodectismo
Provocado pela Latrodectus (viva-negra).
Manifestaes locais
Geralmente o quadro se inicia com dor local de pequena intensidade, evoluindo com sensao de queimao; observa-se ppula eritematosa e sudorese localizada. Pode apresentar mialgia intensa, contraturas musculares generalizadas e convulses tetnicas.
So mais frequentemente observadas alteraes motoras como dor irradiada e contraes espasmdicas dos membros inferiores, contraturas musculares intermitentes, tremores, dor com rigidez abdominal (que pode simular abdome agudo) e fcies latrodectsmica, caracterizada por contratura facial e trismo dos masseteres. Outras manifestaes, menos frequentes, incluem opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial, nuseas, vmitos, sialorria e priapismo.
132
Tratamentos 3.7.4 Foneutrismo

O soro antiaracndico ou antiloxosclico indicado a partir do momento em que a hemlise detectada e, no quadro cutneo, quando o diagnstico feito nas primeiras 72 horas; a limitao ao uso de antiveneno se deve ao diagnstico tardio, muitas vezes realizado j com a necrose cutnea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte, como uso de antisspticos, lavagem com permanganato de potssio (KMnO4) 1:40.000 e curativos locais so recomendados at ser realizada a remoo da escara e acompanhamento cirrgico para o manejo da lcera e correo da cicatriz.
3.7.5 Loxocelismo
Tratamento sintomtico para a dor com calor local e analgsico sistmico. Pode-se usar tambm infiltrao anestsica local ou troncular com lidocana 2% ou similar, sem vasoconstritor (3-4 ml em adultos e 1-2 ml em crianas). Havendo recorrncia da dor, pode ser necessria nova infiltrao, em geral em intervalos de 60 minutos. Caso no haja resposta satisfatria ao anestsico, recomenda-se o uso de meperidina 50-100 mg (crianas 1mg/ kg) IM. O soro antiaracndico somente preconizado nos casos moderados e graves, onde h manifestaes sistmicas.
3.7.6 Latrodectismo
O soro antilatrodctico encontra-se em fase experimental, no sendo disponvel para uso de rotina. Assim sendo, o tratamento medicamentoso inclui, alm de analgsicos sistmicos, Benzodiazepnicos do tipo Diazepam 5-10mg (crianas, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, se necessrio, Gluconato de clcio 10% 10-20ml (crianas, 1mg/kg) IV, a cada 4 horas, se necessrio e Clorpromazina 25-50mg (crianas, 0,55mg/kg/dose) IM, a cada 8 horas, se necessrio.
133

Quadro 10: Tipos de acidentes, soros, grau de gravidade e n de ampolas
Acidentes
Soros
Gravidade
Leve: dor local, eritema, sudorese, piloereo. Moderado: dor local intensa, sudorese, vmitos ocasionais, agitao psicomotora, hipertenso arterial. Grave: sudorese profusa, sialorria, vmitos profusos, priapismo, choque, edema pulmonar agudo. Leve: aranha identificada, leso incaracterstica, ausncia de comprometimento sistmico. Moderado: independentemente da identificao do agente, leso sugestiva ou caracterstica, manifestaes sistmicas inespecficas (exantema, febre), ausncia de hemlise. Grave: leso caracterstica, manifestaes clnicas e/ ou evidncias laboratoriais de hemlise intravascular.
N de ampolas
__
Foneutrismo
Antiaracndico (SAA)
2a4
5 a 10
Antiloxosclico (Salox) Loxoscelismo
__
Ou
Antiaracndico (SAA)
10
3.8 Escorpies
Escorpionismo o quadro de envenenamento que ocorre pela inoculao de veneno pelo ferro ou aguilho, localizado na cauda de escorpies. Os escorpies de importncia para a sade no Brasil pertencem ao gnero Tityus, com vrias espcies descritas: Tityus serru-latus (escorpio-amarelo), com ampla distribuio desde o Paran at o norte da Bahia; Tityus bahiensis (escorpio-marrom), encontrado em todo o pas, com exceo da regio Norte; Tityus stigmurus, espcie mais comum no Nordeste; Tityus paraensis (escorpio-preto) e Tityus metuendus, encontrados na Amaznia.
Manifestaes clnicas
A estimulao de terminaes nervosas sensitivas determina o aparecimento do quadro local, de instalao imediata e caracterizada por dor in134
tensa, edema e eritema discretos, sudorese localizada em torno do ponto de picada e piloereo. Eventualmente, mioclonias e fasciculaes podem ocorrer. A atividade sobre o sistema nervoso autnomo responsvel pelo quadro sistmico, observado em crianas, nas quais, aps intervalo de minutos at poucas horas (de duas a trs), podem surgir manifestaes sistmicas como sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorreia, hipertenso ou hipotenso arterial, arritmia cardaca, insuficincia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presena dessas manifestaes impe a suspeita do diagnstico de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada ou identificao do animal. As complicaes so decorrentes do envenenamento sistmico: arritmia cardaca, insucincia cardaca congestiva, choque e edema agudo pulmonar. No h complicaes locais.
Tratamento
Nos casos leves, onde esto presentes somente as manifestaes locais, o tratamento sintomtico com medidas que visem o alvio da dor: inltrao local com anestsico sem vasoconstritor (Lidocana a 2%), ou analgsicos sistmicos, como Dipirona. Caso a dor persista, como nos acidentes moderados e graves, est indicada soroterapia especfica, com soro antiescorpinico ou antiaracndico. A soroterapia est sempre indicada em crianas menores de sete anos e adultos com dor persistente. A aplicao dos soros deve ser feita, como os soros antiofdicos, pela via intravenosa, bem como os cuidados na administrao perante a possibilidade de reaes alrgicas (quadro abaixo).
No escorpionismo, o tempo entre acidente e o incio de manifestaes sistmicas graves bem mais curto do que para os acidentes ofdicos. Desse modo, crianas picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e sintomas de envenenamento sistmico, devem receber o soro especfico o mais rapidamente possvel, bem como cuidados para manuteno das funes vitais.
135
Acidentes com animais peonhentos devem ser notificados.

Quadro 11: tipos de acidentes, soros, gravidade e n de ampolas
Acidentes
Soros
Gravidade
Leve: dor e parestesia local. Moderado: dor local intensa, associada a uma ou
N de ampolas
__
Antiescorpinico (SAEsc) Escorpinico ou Antiaracndico (SAA)
mais manifestaes: nuseas, vmitos, sudorese e sialorria discretas, agitao, taquipneia e taquicardia. Grave: alm das citadas na forma moderada, presena de uma ou mais das seguintes manifestaes: sudorese profusa, sialorria intensa, prostao, convulso, coma, bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar agudo e choque.
2a3
4a6
Saiba mais
No esquea, para aprofundamento desta temtica acesse abaixo o link disponibilizado: Veja o Manual de diagnstico e tratamento de acidentes com animais peonhentos do Ministrio da Sade: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu_ peconhentos.pdf>.
136
3.9 Resumo
No cuidado ao paciente vtima de intoxicao, a avaliao de enfermagem deve ser feita de forma sistemtica e rpida identificando as prioridades de cuidado. O reconhecimento precoce da manifestao de intoxicao das diferentes substncias fundamental para que o cuidado seja institudo de maneira pontual e possa contribuir para a sobrevivncia dos pacientes. Tambm extremamente importante o contato com o Centro de Informao Toxicolgica de seu estado, pois estes rgos concentram informaes mais detalhadas sobre os diferentes tipos de envenenamento. Nos acidentes com animais peonhentos, importante conhecer as manifestaes apresentadas nos acidentes provocados pelos diferentes animais, saber em quais circunstncias ocorreu o acidente e sempre que possvel, obter o animal para instituio da teraputica. importante tambm conhecer os acidentes mais comuns de acordo com as diferentes regies brasileiras.
3.10 Fechamento
As intoxicaes exgenas e principalmente os acidentes com animais peonhentos constituem-se em emergncias que por sua natureza implicam na necessidade de atualizao frequente dos profissionais. Aprofunde seus conhecimentos nesta rea, exercitando a interpretao das manifestaes apresentadas pelos pacientes.
3.11 Leitura Complementar:

Ainda, como leitura complementar, sugerimos aprofundar o contedo acessando o link abaixo disponibilizado que trata de intoxicaes exgenas: <http://www.uff.br/toxicologiaclinica/IECM.pdf>
137
Referncias
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140
Minicurrculo do(s) autor(es)

Sayonara de Fatima Faria Barbosa
especialista em Informtica em Sade pela FIOCRUZ (2000) e especialista em Enfermagem em Cuidados Intensivos pela Universidade de So Paulo (1990). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1995) e Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo (2005). Atualmente professora da Universidade Federal de Santa Catarina. Atua na Graduao e no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Vice-lder do Grupo de Pesquisa Clnica, Tecnologias e Informtica em Sade e Enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC - GIATE: <http:www.giateinfo.ufsc.br/>. Sub-coordenadora do SIG Tele-enfermagem RUTE-SC. Endereo na Plataforma Lattes: <http://lattes.cnpq.br/9066226306974527>. <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?metodo=aprese ntar&id=K4797471Z6>
Grace Teresinha Marcon Dal Sasso

especialista em Informtica em Sade pela FIOCRUZ (2000). Tutora e autora em Educao a Distncia pela UNISUL (2003). Possui mestrado em Enfermagem (Cuidado Intensivo) pela Universidade Federal de Santa Catarina (1994) e doutorado em Informtica em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2001). Ps-doutorado pela School of Health Information Sciences at Houston - Texas - USA. Fez cursos na rea de Informtica em Enfermagem nos EUA - Johns Hopkins (2000 Informtica em Enfermagem), New Mexico - Sistema de Informao em Sade (1999). Atualmente professora da Universidade Federal de Santa Catarina. Atua na Graduao e no Programa de Ps-graduao em Enfermagem da UFSC. Tem experincia na rea de Enfermagem, com nfase em Enfermagem de cuidado crtico (UTI e emergncia) atuando principalmente nas seguintes temticas: informaes e informtica em sade enfermagem, informtica em sade, sistemas de informao em sade, cuidado intensivo e de emergncia, tecnologias emergentes e persuasivas em educao, pesquisa e cuidado em sade, educao a distncia e tele-enfermagem. Lder do Grupo de Pesquisa Clnica, Tecnologias e Informtica em Sade e Enfermagem do Programa de Ps-graduao em Enfermagem da UFSC - GIATE: <http://www. giateinfo.ufsc.br/>. Coordenadora SIG Tele-enfermagem RUTE-SC. Membro do eHealth Strategic Group at the ICN desde 2011. Endereo na Plataforma Lattes: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualizacv.do?id=K4709081P6>
141

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Curso de Especializao em

Linhas de Cuidado em Enfermagem

mdulo vi: LINHA DE CUIDADO NAS URGNCIAS/EMERGNCIAS CLNICAS RESPIRATRIAS E METABLICAS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

LINHAS DE CUIDADO EM ENFERMAGEM

Sayonara Barbosa, Dra. Grace Marcon Dal Sasso, Dra.

SUMRIO UNIDADE 1 APLIcAO DA METODOLOgIA DA AssIsTNcIA NAs URgNcIAs REsPIRATRIAs ...........11

1.3. Insuficincia respiratria aguda........................................................................................................ 29

1.8 Registro........................................................................................................................................ 63 1.9 Ventilao mecnica invasiva........................................................................................................... 64

UNIDADE 2 - APLIcAO DA METODOLOgIA DA AssIsTNcIA NAs DEsORDENs METABLIcAs E ELETROLTIcAs ..................................................................................73

2.8 Distrbios do clcio......................................................................................................................... 97

2.9 Distrbios do sdio (Na+)............................................................................................................. 105

UNIDADE 3 APLIcAO DA METODOLOgIA DA AssIsTNcIA DE ENFERMAgEM NAs INTOXIcAEs EXgENAs. ...................................................................113

3.6 Intoxicao por acidentes com animais peonhentos....................................................................................... 126

3.7 Aranhas...................................................................................................................................... 131

REFERNcIAs....................................................................................................138 MINIcURRcULO DO(s) AUTOR(Es)...........................................................................141

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Unidade 1 Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

(sbito, gradual), evoluo (contnua, intermitente), intensidade, fatores agravantes e associados.

ca, internaes, traumatismo, acidentes, medicamentos em uso.

drogas, eliminao fisiolgica: fezes e urina (aspecto, frequncia, volume, odor).

1.2.2 Exame fsico

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

movimentos ventilatrios por minuto (mvm).

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Para o lado afetado: atelectasia, paralisia de nervo frnico,

Para o lado contralateral: consolidao, tumor de

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

1.2.3 Exame laboratorial e por imagem

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Ventilao / estado cido-bsico

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

1.2.4 Exame por imagem

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Fonte: Siela (2008)

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Fonte: Siela (2008)

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

1.3. Insuficincia respiratria aguda

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias

Relao ventilao/perfuso (V/Q)

1.3.2. Insuficincia respiratria aguda - classificao

Linha de Cuidado nas Urgncias/Emergncias clnicas respiratrias e metablicas

Tipo II (falncia de ventilao, ou hipercpnica): condies onde as

alteraes nas trocas gasosas decorrem da hipoventilao. Gasometricamente h hipoxemia e hipercapnia.

Principais causas de insuficincia respiratria aguda

pofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalcemia); distrofias musculares.

rax instvel (mltiplas fraturas de costelas).

Aplicao da metodologia da assistncia nas urgncias respiratrias