PSB 12/13

YAYASAN CAHAYA SUNNAH LEMBAGA PENDIDIKAN TAKHASSUS AL-BARKAH PROGRAM TAKHASSUS BAHASA ARAB BLACKBERRY TAHUN 2013/2014
SEKRETARIAT: JL PAHLAWAN KOMPLEKS MESJID AL-BARKAH RADIO RODJA 756 am KAMPUNG TENGAH CILEUNGSI

F 01

FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Pendaftaran Tanggal Pendaftaran 29 Desember Belum Panitia Penerima Motivasi/alasan pemilihan program: Ingin masuk surga No. PIN 280CCA1B Program Pilihan Takhassus Black Berry

Identitas Peserta 1) 2) 3) 4) 5) 7) 8) 9) Nama Lengkap Nama Kunyah/Laqob Tempat, tgl.lahir Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tinggal/Domisili : Sri Agustine : Ummu Fadl : Jakarta 19 Agusus 1957 : 55 tahun 4 bulan : Perempuan : D3 : Ibu rumah tangga : Jalan Ebony I Blok C345 perum Duren Jaya : Bekasi Timur 17111 : _________________________________________________ : _________________________________________________ : agustine.sri@gmail.com : -21 880 6335 : 0818184783 Cileungsi, 29 Desember 2012/2013 Pendaftar,

10) Alamat Kantor : 11) Alamat Web/Email 12) No. Telp. 13) No. HP

Ummu Fadl Nama jelas

Keterangan: 1. Identitas peserta harus diisi termasuk nomer Pin Blackberry 2. Pengisian formulir ini dilakukan dengan komputer pc, laptop atau handset yang memungkinkan. 3. Setelah identitas peserta terisi secara digital diharapkan file ini disave dalam extensi doc atau docx. 4. Selanjutnya peserta mengirimkan file doc atau docx yang telah ia isi dengan data diri ke email: takhossusblackberry@gmail.com . Selanjutnya peserta dipersilahkan menunggu proses pendataan dan lain-lain. 5. Peserta yang diterima, pinnya akan diinvite ke group takhassus bahasa Arab blackberry 6. Untuk kelancaran operasional maka management menetapkan aturan bahwa peserta didik
membayar infaq bulanan sebesar kesanggupan masing-masing peserta ke rekening bank CIMB NIAGA No. Rek: 486 01 01334 18 6 A/N:nawawi HR.