ASESMEN GERIATRI SEORANG PEREMPUAN DENGAN INTAKE SULIT, HIPERTENSI DAN PASCA STROKE

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 4 November 201 ! 11 "anuari 2014 Disusun oleh : Nor Fa ehah !in i Ha"#an $%&%'%(')*)+ KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MAS,ARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNI-ERSITAS TRISAKTI .AKARTA )%/&

ASESMEN GERIATRI
I#en i as Pasien Nama "enis kelamin # Ny$ % # Perempuan

&anggal lahir ' umur # 1(2) ' )* tahun +lamat -i/ayat pekerjaan # "l$ &egal Parang, No$ 02, Mampang Prapatan -.'-& 01'02 # Ibu rumah tangga

Nama orang terdekat # Ny$ 0 1+nak2 "umlah anak "umlah 6u6u "umlah 6i6it # 3 orang # ) orang # orang 4aki5laki # 4 orang Perempuan # 2 orang

Pembiayaan kesehatan # &iada %ebutkan jenisnya #5

Ri0a1a Me#is 2 E3aluasi Fisi4 A' Ri0a1a Me#is : /' Keluhan u a"a: 7adan lemes sejak 1 minggu yang lalu Ri0a1a 5en1a4i se4aran6:

Pasien dengan keluhan utama badan lemes sejak 1 minggu yang lalu$ menurut keluarga, pasien mulai mengalami penurunan na8su makan sejak minggu terakhir ini$ Pasien sulit menerima makanan yang diberikan dan memuntahkan kembali makanan yang telah dimakan$ +kibatnya pasien dilihat semakin lemes dan sering terbaring di atas kasur$ 2 bulan yang lalu pasien sempat dira/at di -%9D 7udhi +sih dengan keluhan yang sama seperti ini$ :leh keluarga dikatakan pasien juga tidak mau makan pada /aktu itu$ :leh dokter di -%9D 7udhi +sih pasien dikatakan mengalami hipokalemi sehingga pasien dira/at selama 4 hari disana$ Menurut keterangan keluarga, pasien mempunyai ri/ayat stroke sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu$ pasien sempat dira/at di -%9D 7udhi +sih selama 2minggu$ %ejak itu, pasien lebih sering terbaring di atas kasur akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri$ Pasien mempunyai ri/ayat hipertensi sejak ;10 tahun yang lalu dan sering kontrol ke puskesmas$ Pasien minum obat antihipertensi rutin setiap hari sejak ) tahun belakangan terakhir ini$ Keluhan lain seperti nyeri kepala, batuk pilek, sering ken6ing, sering merasa haus, na8su makan bertambah se6ara signi8ikan semuanya disangkal oleh pasien$ 7+7 dan 7+K lan6ar$ %ehari5hari, pasien masiih bisa bangun dan duduk sendiri namun harus dipapah oleh orang lain kalau mau berjalan$

Ri0a1a 5en1a4i #ahulu : -i/ayat ken6ing manis # disangkal

-i/ayat hipertensi

# ada$ %ejak 10 tahun yang lalu

-i/ayat sakit jantung # disangkal -i/ayat penyakit paru # disangkal

-i/ayat alergi makanan'obat5obatan # disangkal Ri0a1a 5e"!e#ahan

&anggal ' tahun 1((

:perasi Pengangkatan tumor rahim 1-% Kanker Dharmais2

Ri0a1a o5na"e Ru"ah Sa4i Pernah 1(( # -% Kanker Dharmais 2011 # -%9D 7udhi +sih 201 # -%9D 7udhi +sih

Ri0a1a 4eseha an lain Mela4u4an 5e"eri4saan 4eseha an 5a#a : Dokter di PusKesMas Kelurahan &egal Parang Pe"eri4saan 6i6i 2 6i6i 5alsu :

:ral hygine sedang$ Kebanyakkan gigi pasien telah 6opot tapi pasien tidak memakai gigi palsu$ Menurut pasien, makanan yang dimakan adalah bubur ataupun makanan yang lunak$ Lain7lain :

Pasien akan kontrol ke -%9D 7udhi +sih tiap bulan untuk penyakit darah tinggi Ri0a1a aller6i &idak ada alergi makanan maupun alergi obat5obatan

Ri0a1a Ke!iasan Ke!iasan Mero4o4 +pakah anda merokok< &idak, saya tidak pernah merokok +pakah orang terdekat atau disekitar anda merokok< =a$ +nak lelaki dan 6u6u lelaki yang tinggal serumah merokok$ Minu" Al4ohol +pakah anda minum minuman beralkohol< &idak$ %aya tidak pernah minum minuman beralkohol$ Olah ra6a +pakah anda melakukan olah raga< &idak 7ila =+, jenis olah raga yang biasa anda lakukan< 7erapa kali dalam seminggu< 7erapa lama intensitas /aktu anda melakukan olahraga tersebut< Konsu"si Ko5i +pakah anda minum kopi< &idak 7erapa jumlah 1gelas ' 6angkir2 kopi yang anda minum dalam sehari <
5

Kesimpulan # Pasien tidak

merokok dan

tidak minum alkohol$ Pasien juga tidak

melakukan olahraga dan konsumsi kopi sejak terkena serangan stroke 2 tahun yang lalu$ O!a 7o!a an 1an6 #i4onsu"si saa ini

Den6an rese5 #o4 er +mloidipin 1*mg2 %imvastatin 110mg2

Dosis #an 5e"a4aian 1>1 1>1

Pasien tidak pernah minum obat tanpa resep dokter dengan alasan PusKesMas dekat dengan rumah pasien$ "adi pasien langsung berobat ke PusKesMas jika ada keluhan sakit$

Pena5isan #e5resi 9ntuk setiap pertanyaan di ba/ah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu < Se ia5 0a4 u a$ 7erapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, 1mis$ pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial2< b$ 7erapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup< 6$ 7erapa seringkah bulan lalu ? ? ? Serin6 Ka#an6 .aran6 se4ali 4a#an6 se4ali Ti#a4 5ernah

anda merasa tenang dan damai< d$ 7erapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali< e$ 7erapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia< 8$ 7erapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya< g$ %elama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari5hari< h$ %elama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi< i$ %elama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga< j$ 7erapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja< k$ %elama bulan lalu, berapa sering anda merasa bah/a hidup ini sudah tak ada gunanya lagi< ?

Kesimpulan # &idak didapatkan tanda5tanda gangguan mood 1depresi82 pada pasien dalam 1 bulan terakhir$
7

S a us Fun6sional a' ADL #asar #an Ins ru"en al 8isa sen#iri se5enuhn1a Mandi +mbulansi &ran8er 7erpakaian 7erdandan 7+7 ' 7+K Makan %ediakan makan +tur keuangan +tur minum obat5obatan 7er tilpun Perlu !an uan seseoran6 ? ? ? ? ? ? ? Ter6an un6 oran6 lain se5enuhn1a

? ? ? ?

Kesimpulan # Pasien tergolong tidak mandiri, karena sebagian besar aktivitasnya harus dibantu oleh orang lain$ Pasien tidak bisa melakukan semua kegiatan sehari5sehari sendiri$ !' Ke er!a asan Fun6sional %udah berapa lamakah 1apabila ada2 kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini<

9& !ulan 7erbagai pekerjaan berat 1mis$ angkat barang, lari2 7erbagai pekerjaan sedang 1mis$menggeser meja ' almari, angkat barang belanjaan2 Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan ? ? ?

: & !ulan

Ta4 er!a asi

Mengerjakan pekerjaan 1di kantor ' sehari5hari2 ? Naik bukit ' naik tangga ? Membungkuk, berlutut, sujud ? 7erjalan kl$100 meter ? Makan, mandi, berpakaian, ke .@ ? Kesimpulan # Pada pasien didapatkan keterbatasan 8ungsional dalam melakukan pekerjaan berat, naik bukit' tangga, membungkuk, berlutut, sujud dan berjalan kl$100 meter$ PEMERIKSAAN FISIK 1 Dilakukan pada # 20 Disember 201 2 /' Tan#a -i al 8arin6 140'A0 mmBg )0 1A ) !ulan 1l ) kg 1*0 6m 13,)( Du#u4 140'A0 mmBg )0 1A / !ulan 1l ) kg 1*0 6m 13$)( 8er#iri 5 5 5 Saa ini A kg 1*0 6m 13,44

&ekanan darah Nadi' menit 4aju respirasi'menit 7erat badan &inggi badan 7MI

/'

Kea#aan Kuli 7er6ak kemerahan 4esi kulit lain @uriga keganasan Dekubitus

# Kering dan keriput # &idak ada # &idak ada # &idak ada # &idak ada

)'

Pen#en6aran ,a Ti#a4

Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar %erumen impaksi

? ? ?

&'

Pen6liha an ,a Dapat memba6a huru8 surat kabar - &anpa ka6a mata - Dengan ka6a mata &erdapat katarak'tidak - Kanan - Kiri ? &idak memakai ka6amata ? ? Ti#a4

Da5a an ;un#us4o5i: Kanan Kiri

Nor"al

A!nor"al $<elas4an+ &idak dilakukan &idak dilakukan

Ta4 erliha

=' Mulu 8uru4 Bigiene mulut A#a Cigi palsu &erpasang 4e6et di ba/ah gigi palsu 4esi yang lain 1kalau ada jelaskan2 >' Leher Derajat gerak Kel$ &iroid Nor"al ? ? A!nor"al $<elas4an+ 8ai4 ? Ti#a4 ? ? ? ?

10

7ekas luka pada tiroid # &idak ada Massa lain # &idak ada Kelenjar lim8e# &idak teraba membesar ?' Da#a Massa teraba ' tidak # &idak teraba massa Kelainan lain # &idak ada (' Paru75aru Perkusi +uskultasi # - suara dasar - suara tambahan *'Kar#io3as4uler a' .an un6 5 Irama 5 7ising 5 Callop 4ain5lain 1jelaskan2 !' 8isin6 - Karotis # Kiri Kanan - 0emoralis # Kiri Kanan @' Den1u na#i 5eri;er - +$ dorsalis pedis Kiri Kanan - +$ tibialis posterior Kiri Kanan Re6ular ? ,a A#a A#a Ire6uler Ti#a4 ? Ti#a4 ? Ti#a4 ? ? ? ? Ti#a4 Kiri %onor Desikuler -honkhi 152, /heeEing 152 Kanan %onor Desikuler -honkhi 152, /heeEing 152

A#a ? 1regular2 ? 1regular2 ? 1regular2 ? 1regular2

11

Ta4 a#a #' E#e"a Pedal &ibial %akral ? ? ?

A/

A)

A&

A=

/%' A!#o"en Bati membesar' tidak # &idak Massa abdomen lain # &idak ada 7ising' bruit # &idak ada Nyeri tekan # &idak ada @airan asites # &idak ada 4impa membesar' tidak # &idak //' Re4 u"2 anus # A#a &onus sphin6ter ani Pembesaran prostat "elaskan kalau ada Massa di re6tum Impaksi 8ekal /)' Geni al2 5el3is # ,a +tro8i vaginal Massa Daginitis atro8i6ans Nyeri tekan Prolaps pelvis 4ain5lain # 5 &es pap# &idak dikerjakan Ti#a4 &ID+K DIPF-IK%+ Ti#a4

&ID+K DIPF-IK%+

/&' Mus4ulos4ele al
12

Ta4 De8ormitas Cerak terbts Nyeri 7enjolan' peradangan a#a ? ? ? ?

Tl' 8l46

8ahu

Si4u

Tan6an

Pin66ul

Lu u

Ka4i

5 Kesimpulan # Pada pasien, didapatkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri akibat serangan stroke 2 tahun yang lalu$ namun tidak terdapat nyeri maupun tanda peradangan lo6al pada sendi anggota tubuh yang lain$ /=' Neurolo6i4 2 Psi4olo6i4 a' S a us Men alis : 8ai4 Orien asi :rang .aktu &empat %ituasi Da1a in6a %angat lampau 7aru terjadi Ingat obyek stlh * menit segera 1mengulang2 ? ? ? ? ? ? ? Ter6an66u

Kuesioner pendek ' portable tentang S a us Men al # 8e ul ? ? ? Salah

&anggal berapakah hari ini < Bari apakah hari ini < +pakah nama tempat ini <

13

7erapakah nomor telpon rumah anda < 7erapakah usia anda < Kapankah anda lahir 1tgl'bln'thn2 < %iapa nama gubernur sekarang < Nama gubernur sebelum ini < Nama ibumu sebelum menikah < 20 dikurang dan seterusnya

&idak ada ? &idak diketahui ? ? ? ?

.u"lah 4esalahan 052 54 *5A A510 kesalahan # baik kesalahan # gangguan intelek ringan kesalahan # gangguan intelek sedang kesalahan # gangguan intelek berat

Kesimpulan # &idak ada kesalahan pada semua pertanyaan Disimpulkan, tidak ada gangguan intelek pada pasien ini$ !' Perasaan ha i 2 a;e4si # 7aik @' U"u" Nor"al %yarat otak Motorik # 5 Kekuatan 5 &onus %ensorik # 5 &ajam 5 -aba 5 Cetaran -e8leks %erebelar # 5 "ari ke hidung 5 &umit ke ujung kaki 5 -omberg ? ? ? ? ? ? 1pasien tidak bisa
14

A!nor"al $<elas4an+ ? 1 kelemahan akibat stroke2 ? 1kelemahan akibat stroke2

Cerak langkah

berdiri sendiri2 ? 1pasien tidak bisa bergerak sendiri2

Kesimpulan # terdapat kelemahan pada kekeuatan motorik pada keempat ekstremitas karena pasien mengalami keluhan lemes dan mempunyai ri/ayat stroke di sebelah kiri$ Pasien juga tidak bisa melakukan tes -omberg dan gerak langkah karena pasien tidak bisa berdiri dan berjalan sendiri$ Banya bisa dibantu oleh orang lain$ a' Tan#a7 an#a lain ,a &remor saat istirahat -igiditas 6og5/heel 7radikinesia &remor intense Cerakan tak sadar -e8leks patologis Ti#a4 ? ? ? ? ? ? 8ila ,a, <elas4an

)'

DATA LA8ORATORIK Tan66al 5 .enis Tes 5 Hasil 5

D'

HASIL PEMERIKSAAN TAM8AHAN LAIN : 1FKC, @& s6an kepala non kontras, e6ho6ardiography, dll2 &idak dilakukan

E'

DAFTAR MASALAH B RENCANA PENANGANAN Pro!le"2#ia6nos i4 Intake sulit Ren@ana Menjelaskan tentang penyakit yang diderita oleh pasien Memberikan terapi suplemen

Tan66al 20 Disember 201

15

untuk meningkatkan na8su makan Fdukasi tentang keteraturan makan setiap hari untuk mengelakkan timbulnya keluhan seperti dialami Bipertensi sekarang Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan penanganannya$ &erapi sesuai diagnosis dan penjelasan tentang perlunya keteraturan dalam minum obat anti5hipertensi$ Fdukasi kepada penderita untuk minum obat hipertensi se6ara teratur dan kontrol ke puskesmas jika obat telah habis$ Fdukasi tentang pola makan pasien supaya mengurangi makanan tinggi garam dan tinggi lemak$ Fdukasi dan in8ormasikan kepada pasien baha/a keadaan ke6apaian dan kurang tidur boleh berpengaruh pada tekanan darah Pas6a stroke tinggi$ Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dialami Fdukasi pada pasien untuk tetap rajin minum obat anti hipertensi supaya tensi terkontrol Fdukasi pada pasien dan keluarga
16

untuk melakukan gerakan pada semua sendi lengan dan tungkai guna men6egah terjadi kontraktur atau kelemahan otot akibat tidak digunakan

F' LAPORAN LAN.UTAN 20 Disember 201 kunjungan pertama # Melakukan anamnesis, pemeriksaan 8isik pada pasien dan memberi edukasi$ 2 :ktober 201 kunjungan kedua # Menanyakan keluhan pasien saat ini, dan melakukan pemeriksaan tanda5tanda vital$ Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien, dan mengevaluasi hasil edukasi dan instuksi yang telah dilakukan oleh pasien$ Pasien, Ny$%, perempuan, berusia )* tahun, menderita intake sulit dengan gejala badan lemes dan tidak na8su makan$ Pasien juga mempunyai ri/ayat hipertensi dan stroke 1 sejak ; 2 tahun yang lalu2 dan pasien hanya mampu terbaring di kasur akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri$ Kedua hal ini meningkatkan resiko terjadinya komplikasi akibat tirah baring yang lama seperti yang tersering adalah ulkus dekubitus$ %elain itu, pasien juga akan mudah mendapatkan penyakit yang lain akibat intake sulit tersebut sehingga menyebabkan sistem imun menurun$ Pada kunjungan kedua didapatkan klinis pasien mulai membaik, na8su makan sudah mulai bertambah$ Pasien juga sudah mulai bangun dan duduk di atas kasur serta akti8 melakukan kegiatan sehari5 hari seperti berjalan di dalam rumah dengan dibantu oleh anggota keluarga yang lain$ %aat dilakukan pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien 140'A0mmBg$ Pasien minum obat anti hipertensi rutin setiap hari$ Menurut keluarga, makanan pasien sudah dijaga dengan mengurangi konsumsi makanan yang asin dan berlemak$

Pa#a Pe"eri4saan Fisi4

17

Perempuan, )* tahun, memiliki keluhan badan lemes dan tidak na8su makan sejak 1 minggu yang lalu$ Pasien memiliki ri/ayat hipertensi yang lama ; 10 tahun yang lalu namun mulai ) tahun terakhir ini pasien minum obat rutin dan sering kontrol ke puskesmas$ Dari pemeriksaan 8isik didapatkan tekanan darah 140'A0mmBg$ Pasien juga memiliki ri/ayat stroke sejak 2 tahun yang lalu$ akibatnya sehingga kini pasien hanya mampu terbaring di kasur dan hanya bisa bergerak atau melakukan kegiatan sehari5hari di rumah dengan dibantu oleh anaknya akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri$ Pa#a ases"en 6eria ri4 $Su""ar1+ Dari anamnesis dan pemeriksaan 8isik yang dilakukan, pasien menderita intake sulit karena na8su makan yang berkurang dan mengalami keluhan badan lemes$ 2 bulan yang lalu pasien sempat dira/at akibat hipokalemi akibat mengalami penurunan na8su makan$ Pasien juga mempunyai ri/ayat gipertensi yang lama sejak 10 tahun yang lalu namun baru rutin minum obat antihipertensi ) tahun terakhir ini$ Dari hasil pemeriksaan tekanan darah saat kunjungan, yaitu 140'A0mmBg, pasien diklasi8ikasikan ke dalam Bipertensi Crade I menurut "N@ DII$ %elain itu, pasien juga mempunyai ri/ayat stroke sejak 2 tahun yang lalu sehingga pasien hanya mampu terbaring di kasur akibat kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri sehingga sekarang$ Dari pemeriksaan 8isik ditemukan terdapat penurunan kekuatan motorik pada anggota tubuh sebelah kiri namun tidak ditemukan nyeri maupun tanda peradangan lokal$ Pasien juga tidak bisa berdiri sendiri dan hanya bisa dibantu oleh orang lain$ %aat ini, semua aktivitas sehari5hari dirumah, pasien memerlukan bantuan dari anaknya dan tidak bisa mandiri$ Pasien mempunyai keterbatasan 8ungsional dalam melakukan aktivitas berat$ 7erdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan status mental pasien baik$ Pasien juga tidak tampak adanya tanda5tanda depresi pada penapisan depresi manakala perasaan hati pasien baik$ Ren@ana Pera0a an Ter5a#u2 Co"5rehensi3e Care
18

 E#u4asi 7 keteraturan makan setiap hari untuk suplai energi sehari5hari dan meningkatkan sistem imun dalam badan 7 Minum obat anti5hipertensi se6ara teratur supaya tekanan darah terkontrol 7 Mengurangi makan makanan yang tinggi garam dan lemak, tapi mengkonsumsi makanan yang tinggi karbohidrat dan protein$ 7 %ering kontrol tekanan darah di puskesmas dan mendapatkan pengobatan terutama jika obat anti5hipertensi sudah habis atau ada keluhan$ 7 pasien harus sering melakukan gerakan pada semua sendi lengan dan tungkai guna men6egah terjadi kontraktur atau kelemahan otot akibat tidak digunakan 5 Keamanan dan keselamatan dalam rumah juga harus ditingkatkan seperti menghindari barang5barang yang dapat mengganggu langkah atau yang dapat menyebabkan jatuh seperti susunan meja dan karpet, kamar mandi dilengkapi dengan pegangan di dinding dan pen6ahayaan yang 6ukup di setiap ruang rumah$ Tera5i Far"a4olo6i4 se6ara rutin

5 :bat anti5hipertensi berupa +mloidipin dengan dosis 1 > * mg 5 :bat kolestrol berupa %imvastatin 1 > 100mg 5 Ditamin 7 6omple> >1 G' La5oran Kun<un6an !eri4u n1a'
Tan66al 20 %eptember 201 Pro!le" #ia6nos i@ Intake sulit Ke6ia an +namnesis # penurunan na8su makan Pemeriksaan 8isik # tampak lemes Fdukasi tentang masalah yang diderita oleh pasien Fdukasi tentang keteraturan makan sehari hari untuk suplai energy berupa tinggi

19

protein dan tinggi karbohidrat Bipertensi Fdukasi supaya mendapatkan istirahat dan tidur yang 6ukup Pemeriksaan 0isik Pemantauan tekanan darah pasien 1140'A0mmBg2 Fdukasi tentang penyakit hipertensi, komplikasi dan keteraturan minum obat Fdukasi tentang pola makan dengan mengurangi makanan asin dan berlemak dan mengkonsumsi makanan 'minuman yang tinggi kalsium dan protein$ Pas6a stroke Pemeriksaan 8isik 1kelemahan sesisi tubuh seblah kiri2 In8ormasikan kepada pasien bah/a penyakit yang diderita adalah akibat tekanan darah yang tidak terkontrol$ Fdukasi untuk tetap rajin minum obat antihipertensi rutin setiap hari 7atasi makanan yang asin dan berlemak Fdukasi kepada keluarga pasien untuk melakukan gerakan pada sendi lengan dan tungkai seluruh tubuh guna men6egah terjadinya kontraktur dan kelemahan otot akibat tidak dipakai 2 Disember 201 Intake sulit, Bipertensi, Pas6a stroke Pemantauan tekanan darah pasien 11 0')0 mmBg2 Fdukasi ke keluarga 1anak pasien2 untuk memba/a pasien berobat ke dokter untuk kontrol tekanan darah

20

Fdukasi keluarga untuk turut memotivasi pasien untuk tetap akti8 dan sehat Menyarankan keluarga pasien untuk membeli kerusi roda supaya pasien dapat duduk dan diba/a berjalan melihat kegiatan di luar Pemantauan tekanan darah pasien 1140'A0 mmBg2 0ollo/ up apakah pasien telah melakukan saran5saran yang telah dianjurkan sebelumnya yaitu mengenai keteraturan minum obat, keteraturan makan dan gaya hidup sehat$

2A Disember 201

Intake sulit, Bipertensi, Pas6a stroke

Fdukasi keluarga untuk tetap lebih banyak memerhatikan pasien

LAMPIRAN

21

22

23

24