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Ayacucho, de .. 2014
Yo:
Identificado con DNI N Natural de:
Autorizado de forma voluntaria a la Agrupacin Poltica: .
La fachada del inmueble que es de mi Propiedad; la misma que est ubicada en:
..
Con la Finalidad de que realicen Pintas y/o coloquen propagandas de Campaa Poltica alusivos a
su agrupacin hasta el trmino de las Elecciones Electorales del 2014.
Para dar fe a este documento firmamos al pie del presente.
-------------------------------------------Propietaria
--------------------------------------------Solicitante