MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

INDICE.

INTRODUCCIN

La enfermera peditrica es de suma importancia ya que es la que se encarga de cuidar y controlar las diferentes enfermedades en las diversas facetas del crecimiento de un nio desde el momento en que nace hasta que llega a la pubertad es por ello que este manual brinda una serie de conocimientos plasmados en las tcnicas descritas en este documento para facilitar la adherencia de conocimientos y otorgar cuidados de calidad y calidez a los peditricos. Este manual contiene informacin detallada de diferentes temas de mucha relevancia seleccionados por ser prioritarios en el quehacer de enfermera desde el concepto de enfermera peditrica, caractersticas del recin nacido, la diferencia entre lo grupos de edad, algunas normas oficiales, procedimientos especficos, la descripcin de algunas patologas as como los cuidados que las enfermeras deben de otorgar en cada patologa y los places estndares de las patologas ms frecuentes para llevar a cabo la teora al aspecto cientfico y as poder llevar ese plan de cuidados a restaurar la salud de los peditricos.

JUSTIFICACION

El presente manual se realiz con la finalidad de que nosotros como estudiantes de la carrera de enfermera pongamos en prctica todos nuestros conocimientos adquiridos en el transcurso de este semestre, as como tambin cada tema que contenga este manual se haya realizado de una correcta y principalmente que haya sido elaborado por cada uno de los alumnos de este semestre. As como tambin que este manual sea de gran utilidad no solo para nosotros sino que tambin para las generaciones futuras que vendrn y que sabemos que podrn consultar este manual. Esperando que este manual sea de gran ayuda y que pueda llegar a sus manos y toda la informacin contenida en dicho trabajo sea til para cada persona que tenga acceso a este.

OBJETIVOS

Objetivo general Reunir todos los temas vistos durante el semestre para la generacin de una antologa para que posteriormente este sirva de gua al estudiante de licenciatura en enfermera durante sus prcticas hospitalarias relacionadas con pediatra.

Objetivos especficos Recolectar informacin sobre cada tema. Conocer las patologas ms frecuentes en los pacientes peditricos Describir los distintos procedimientos realizados por el personal de enfermera durante la atencin del paciente peditrico.

Tema: Definiciones y conceptos de enfermera peditrica

Definicin de la enfermera infantil Se define como una profesin que ayuda a la colectividad en general, el estado de salud del nio, en la rehabilitacin y ante una situacin como la muerte, adems presta atencin tanto fsica como psicolgica a los nios sano y enfermo. Definicin de la enfermera peditrica Es la estudia los cuidados que le proporciona a las lactantes, nios y adolescentes durante su desarrollo y crecimiento para desarrollarse plenamente como adultos.

ACCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES PEDIATRICOS

La enfermera peditrica actual, debe dar una respuesta adecuada a la necesidad de personalizar los cuidados y su coordinacin entre los distintos niveles asistenciales. Este enfoque humanstico de la especialidad, posibilita recuperar los cuidados tradicionales, fomentando el vnculo afectivo, la utilizacin del masaje y el tacto, la lactancia materna, la incorporacin de los padres en el cuidado y tratamiento del recin nacido, nio y adolescente, teniendo presentes los factores culturales, la escolarizacin del nio hospitalizado y haciendo especial nfasis en la educacin para la salud. El cuidado de nios enfermos y sus familiares requiere el mismo enfoque sistemtico para la toma de-decisiones que se aplica a los cuidados de enfermera de todos los pacientes. Este proceso de solucin de problemas comprende habilidades tanto cognitivas como operacionales y consiste en cinco fases: Valoracin: Anlisis y sntesis de la informacin reunida Identificacin del problema: Determinacin del problema o necesidad actuales o posibles indicados como un diagnstico de enfermera Formulacin de un plan:

Diseo de la accin expresada a veces en forma de instrucciones, intervenciones o funciones de enfermera Implementacin: Realizacin o ejecucin del plan Evaluacin: Medicin del resultado final del (los) cuidado(s) de enfermera que completa este.

ACCIONES DE ENFERMERIA EN PRIMER NIVEL DE ATENCION CON PACIENTES PEDIATRICOS

Recepcin del paciente. Tomar signos vitales Tomar datos somatometricos Llevar el control de nio sano Verificar que cuente con esquema de vacunacin completa Realizar la historia clnica Llevar control sobre crecimiento y desarrollo su

EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

Recepcin del paciente Tomar signos vitales Tomar datos somatometricos Revisar la historia clnica Elaborar la ficha de identificacin incluyendo su diagnstico actual Proporcionar los cuidados necesarios de acuerdo a la patologa. Valorar la evolucin de la patologa del paciente en conjunto con medico encargado. Explicarle a los familiares el estado de salud del paciente

ACCIONES GENERALES DE ENFERMERIA

Evaluar datos somatometricos. Vigilar los signos vitales cada 2 horas o segn lo requieran los cambios. Vigilar la temperatura. Incrementar la circulacin de aire. Reducir la temperatura ambiental. Formar grupos de ayuda mutua para orientacin de las madres con nios de retraso motriz. Poner ropas ligeras. Exponer la piel al aire. Valorar y anotar el estado de hidratacin. Vigilar ingreso y egreso de lquidos. Administracin de medicamentos Valorar el dolor del nio Valorar cambios conductuales y fisiolgicos. Fomentar actividades: proyectos del nio para su vida, saln de juegos si es posible. Fomentar la lactancia materna temprana en la primera hora del nacimiento. Iniciar la lactancia materna en el transcurso de la primera hora de vida en la sala de partos. Valorar la piel en busca de ictericia cada 4 h. Proporcionar informacin acerca de la alimentacin correcta. Planificar los cuidados al alta hospitalaria con los padres/tutores del recin nacido y de forma conjunta con el nio/adolescente y su familia.

Valorar al nio y adolescente con un proceso crnico, y/o con discapacidad, a su familia y su entorno social, identificando su grado de dependencia, los cuidados que requiere, los recursos y apoyos sociales disponibles, as como, los servicios de salud necesarios para cubrir sus necesidades. Aplicar diferentes estrategias de educacin para la salud al nio o adolescente con un proceso crnico y/o con discapacidad, de manera autnoma, teniendo en cuenta el entorno, para promover y/o mantener la autonoma del nio/adolescente y familia. Trabajar en el equipo multidisciplinar tomando decisiones, actuando en situaciones de urgencia vital del recin nacido, nio o adolescente y asumiendo la responsabilidad correspondiente. Establecer una interaccin profesional con el recin nacido, nio, adolescente y familia, demostrando habilidades, conocimientos y actitudes para la relacin teraputica, teniendo en cuenta la diversidad cultural, con la finalidad de identificar reas de cuidados, contribuir a la adquisicin de habilidades de autocuidado, favorecer el bienestar y acompaar en los procesos que conlleven una prdida o un cambio de vida.

PERODOS DE EDAD EN LA INFANCIA (EDADES INFANTILES)

La infancia es el periodo que transcurre desde el nacimiento a la madurez del nio. Se divide en etapas muy diferenciadas denominadas periodos de la infancia y sirven para agrupar a los nios segn: Caractersticas fsicas, psicolgicas y sociales Comportamiento propio de cada edad

A travs de estudios epidemiolgicos conoceremos los riesgos a los que el nio se enfrenta en cada etapa (accidentes de la infancia) y conoceremos las diferencias que existen entre las distintas etapas segn la edad. PERODO INTRAUTERINO (40 SEMANAS) Se inicia en la concepcin y finaliza cuando el nio crece Es un perodo peligroso por el riesgo de malformaciones Se divide en: Periodo embrionario 12 primeras semanas

Perodo fetal precoz Hasta las 22 semanas de gestacin Perodo fetal tardo Desde la semana 22 al nacimiento (40 semanas)

PERODO NEONATAL (7-20 DAS) Comprende los 28 primeros das, aunque en la prctica se denomina neonatos a los nios que se encuentran en el primer mes de vida. Es el perodo ms importante de la vida del nio, ya que se producen elevadas tasas de mortalidad y morbilidad que pueden dejar secuelas neurolgicas severas. Se divide en: Perodo neonatal precoz 7 primeros das de vida extrauterina Perodo neonatal tardo Desde los 7 das al primer mes

PERODO POSTNEONATAL / LACTANTE (1 MES-1 AO) Caractersticas: Fase de crecimiento y desarrollo rpido Importantes cambios en el desarrollo psicomotor fino y grueso Se procede a un gran nmero de inmunizaciones Deben controlarse el crecimiento y la nutricin

PERODO DE LA PRIMERA INFANCIA (1-3 AOS) Caractersticas: Deambulacin Locucin y expresin verbal Alimentacin completa Asistencia a la guardera Cuadros infecciosos repetidos, en su mayora virales, que provocan perodos de ingesta disminuida y un estacionamiento ponderal (talla y peso) Frecuentes trastornos del sueo Logros de autonoma (control de esfnteres) Exploracin continua Fijar los lmites y ensear que los dems tambin cuentan

En este perodo el crecimiento se enlentece, por lo que necesita menor aporte energtico. Este fenmeno es malinterpretado por la familia El nio no aumenta de peso porque no come. Esto constituye: Importante fuente de angustia

Repetidas consultas al mdico Tratamientos ineficaces / perjudiciales Prctica de anlisis, a veces malinterpretados (iatrogenia)

Enfermera tiene una funcin muy importante en la solucin de gran parte los problemas de este perodo, que son bien enfocados con medios teraputicos (conductistas). Se denomina tambin terribles dos porque se presentan abundantes rabietas y negativismo (responde a todo que no). PERODO PREESCOLAR (3 A 6 AOS) Caractersticas: poca de descubrimientos, ingenio y curiosidad Van aceptando pactos y soluciones intermedias Los nios dominan el control de esfnteres y su autocuidado, teniendo ms independencia Integracin en otra comunidad Colegio / Parvulario Comienzan a relacionarse con otros nios que consideran muy importantes Su mundo no se limita a su hogar y disfruta de la compaa de otros nios con los que crecer y aprender a compartir juegos y logros de forma natural

PERODO ESCOLAR (6 A 12 AOS / ADOLESCENCIA) Caractersticas: Crecimiento y maduracin lento pero constante Escasos factores de estrs fsico y emocional Sus horizontes se han ampliado (Colegio, amigos, ambiente extraescolar) Educacin en hbitos saludables (Ejercicio fsico, alimentacin, juegos) que contribuye a que pueda gozar de un estado de salud ptimo inmediato y futuro

PERODO PUBERAL (HASTA LOS 18-20 AOS) La pubertad se define como la adquisicin de la capacidad reproductora. En la prctica clnica viene caracterizada por la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. El desarrollo de las gnadas se asocia a cambios e interacciones fisiolgicas y anatmicos que constituye la pubertad. Es importante proporcionar educacin sexual para evitar Infecciones de Transmisin Sexual y embarazos no deseados. La educacin debe orientarse a prevenir la drogadiccin (alcoholismo) y los accidentes de trfico.

El perodo puberal no debe considerarse como una fase aislada, sino como una etapa crtica en el proceso de crecimiento y desarrollo humano que de forma continua se inicia en la fecundacin y termina en la senescencia. Caractersticas: Inicia en la pubertad y termina con la edad adulta Desde el punto de vista fsico y psicolgico es uno de los periodos ms dinmicos que experimenta el ser humano Es una poca de maduracin fsica, emocional y social El adolescente se independiza emocionalmente de sus padres Se cree inmune a los peligros del medio Puede iniciar sus relaciones sexuales Sufre problemas de ajuste cuando sus intereses no son compartidos por los otros

CAUSAS DE MORBI-MORTALIDAD (NACIONAL Y ESTATAL).

INFANTIL

EN

MXICO

La primera infancia, de los 0 a los 5 aos de edad, representa una etapa decisiva en el desarrollo de las capacidades fsicas, intelectuales y emotivas de cada nio y nia, y es la etapa ms vulnerable del crecimiento. En esta fase se forman las capacidades y condiciones esenciales para la vida, la mayor parte del cerebro y sus conexiones. El amor y la estimulacin intelectual permiten a los nios y nias desarrollar la seguridad y autoestima necesarias. Para ello, su entorno y las condiciones de vida de la madre son fundamentales. Cul es la situacin en Mxico? En Mxico, la poblacin entre 0 y 5 aos de edad es de 11.6 millones en 2009, de los cuales 5.9 millones son nios y 5.7 son nias. El 61.2% de ellos se encuentra en condiciones de pobreza patrimonial y el 27.4% en condiciones de pobreza alimentaria. La desigualdad de sus ingresos y oportunidades varan con la geografa del pas. As, se tiene que en un estado del sureste como Yucatn el 61.5% de los nios menores de 5 aos est en pobreza patrimonial, mientras que en uno del norte como Sonora, el mismo rubro es de 46.5%.

La situacin de los nios y nias de estas edades ha mejorado considerablemente durante las ltimas dcadas, pero aun as queda mucho por hacer. En 1960, de cada mil nios nacidos vivos, 134 moran antes de cumplir los 5 aos de edad. Hasta el 2008 la mortalidad cay a 17.9 de cada mil, una cifra todava alta si se tiene en cuenta el poder econmico de Mxico, y comparado con otros pases de la regin como Costa Rica (11.5 de cada mil), Chile (9 de cada mil) y Cuba, donde, hasta 2007, siete de cada mil nios mueren antes de cumplir los 5 aos. La reduccin de la mortalidad infantil en Mxico es resultado, por mucho, de los grandes esfuerzos nacionales en el rea de vacunacin y de combate a la malnutricin. En el ao 2008, el Programa Universal de Vacunacin alcanz al 94.2% de los nios de un ao y el 97.8% de los nios entre 1 y cuatro aos. La prevalencia de bajo peso en menores de cinco aos disminuy de 14.2%, en 1988, a 7.6% en el 1999. A partir del ao 2000, no obstante, se registr un incremento entre 7.7% y 8.1%, que luego disminuy a 5.0% en 2006. El porcentaje de nios con altura inferior a la media de su edad fue de 12.7% en 2006.

Otro factor determinante para la reduccin de la mortalidad infantil han sido los avances en la educacin, sobre todo de las mujeres, ya que el nivel de educacin de las madres tiene un impacto directo, no solo en la sobrevivencia de los nios, sino tambin en su salud en general y la nutricin en particular. El porcentaje de mujeres analfabetas baj de 29.6 % en 1970 a 11% en 2000 y a 8.7% en 2008; mientras que el porcentaje de nias de 5 a 14 aos que asisten a la escuela se increment de 60.7% en 1970 a 93.7% en 2005. En el campo de la educacin pre-escolar tambin se registraron avances importantes, debido sobre todo al hecho de que se decret su obligatoriedad a partir del ciclo escolar 2005-2006, para las edades de 4 y 5. Para los nios y nias de 3 aos de edad es obligatoria tambin a partir del ciclo escolar 2008-2009. La tasa de matriculacin para los nios y nias de 5 aos lleg a 93.9% en el ciclo escolar 2008,-2009 y para los de 4 aos a 83.2%, mientras que para los nios y nias de 3 aos fue de 32.1% en el mismo ciclo. Principales causas de morbilidad en Mxico 1.-IRAs 2.-IVU 3.-otitis media aguda 4.-amebiasis intestinal

5.-varicela 6.-desnutricion leve 7.-asma 8.-ascariasis 9.-neumonia 10.-intoxicaciones 11.-quemaduras 12.-gingivitis 13.-mordedura de perro.

Historia clnica
Es imprescindible que el medico comprenda que el nio es parte de un trinomio: madrehijo-padre. En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el interrogatorio es indirecto. Obtenga informacin que proporcione un cuadro de actitudes, talentos y vulnerabilidad del nio de los obstculos y frustraciones, y del estilo de enfrentar los problemas, sobre todo en preescolares y escolares. En lactantes, deduzca las principales inquietudes de la visita y detalle cada una de ella. Especifique como afecta cada inquietud o preocupacin a la capacidad del nio para actuar (comer, dormir, jugar, etc.) de manera apropiada. Hable con ellos crguelos en brazo tranquilcelos y djelos participar. Si ya tienen edad suficiente, escchelos con atencin. Cuanto mayor es el nio resulta conveniente incluirlo en la entrevista preguntndole a l directamente. Recuerde: las inquietudes o preocupaciones expuestas primariamente por una madre o un hijo(a) puede no ser la principal de la visita en especial en jvenes de 10 o ms aos. En jvenes la primera impresin que se tenga ser para siempre. A medida que crecen cambian su estilo de relacin con el mdico, ya que se independizan progresivamente de sus padres y se relacionan por s mismo. El trato debe ser clido y respetuoso de su privacidad y confidencialidad. Apoye y logre que el adolecente se conozca a s mismo. Si el paciente coopera, lo que es muy comn cuando ay confianza y edades mayores de 4 a 5 aos, se inicia en el siguiente orden: inspeccin general, auscultacin de corazn y campos pulmonares, palpacin abdominal, circunferencia ceflica, examen de los ojos, presin arterial, sistema motor, reflejos, etc. Ganglios linfticos, cuello, columna, y articulaciones; genitales externo y tacto rectal, si es necesarios odos, nariz y boca; contine con las mediciones; peso, talla, temperatura, reflejos especiales, marcha, etc; evaluacin de la inteligencia y reaccin del nio(a) a la enfermedad y la hospitalizacin. Padecimiento actual de la victima de trauma, condiciones que indujeron al incidente de trauma. En lactantes y preescolares por su tamao, el dao es mayor y la lesin es del rgano ms prximo; costillas no fracturadas y contusin pulmonar. Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de trauma multisistmico. Adems se toma en cuenta los: Accidentes traumticos Enfermedades de transmisin sexual Esquema de inmunizacin Historia de alimentacin Historia de alimentacin Antecedentes perinatales, prenatales neonatales. Antecedentes escolares Hbitos y estilo de vida

Seguido de un interrogatorios por aparatos y sistemas Alergias.- problemas comunes Digestivo

Musculo esqueltico Sistema nervioso Hbitos higinicos Disciplina Desarrollo Despus hay que empezar la exploracin fsica con aquellas ares que no provoque molestias al nio que tengan menos probabilidad de que llore o se exalte. Cabeza. Permetro ceflico, cabello fino, alopecia, presencia de piojos o liendres, asimetra de la crneo o cara, etc Ojos Odos Nariz Boca Cuello Trax. Forma, circunferencia, simetra, espacio intercostal. Mamas Abdomen Genitales Ano y recto Columna vertebral Articulaciones Extremidades Piel Y por ltimo enfermedades familiares

FACTORES MACRO, MATRO Y MICRO AMBIENTAL QUE AFECTAN EL DESARROLLO EMBRIONARIO FETAL.
Con miras a proporcionar un conjunto completo e integrado de medidas sanitarias para garantizar un desarrollo fetal ptimo, es importante reconocer, en primer lugar, que la capacidad de una mujer para llevar adelante un embarazo de buena calidad es reflejo de su experiencia de salud acumulada a lo largo de todo su desarrollo y, en segundo lugar, que las intervenciones ms tempranas son las que ms probabilidades tienen de reportar ventajas slidas a largo plazo. Por tanto, se debe invocar un planteamiento estratgico de la atencin sanitaria que tenga presente el ciclo vital, esto es, que busque la mejora progresiva de la salud en generaciones sucesivas y reconozca que invertir en salud en perodos alejados del embarazo en s puede ser bsico para optimizar los resultados de ste. Tambin deben tenerse en cuenta los factores intergeneracionales,

que pueden considerarse una sptima etapa en un enfoque basado en todo el ciclo vital. Es evidente que la naturaleza y la magnitud de los beneficios que reporten las intervenciones dependern de las prioridades de inversin en las diversas etapas de dicho ciclo. Intervenciones concretas limitadas al perodo del embarazo, por ejemplo, pueden tener algunos efectos inmediatos; por su parte, los efectos de la inversin en estrategias ms generales (por ejemplo, en mejorar el crecimiento y la educacin de las nias y mujeres jvenes) sobre resultados sanitarios inmediatos pueden ser menos evidentes a corto plazo, pero tendrn un impacto importante a lo largo de un perodo ms prolongado. En los apartados siguientes se comentan con ms detalle los factores que operan en cada etapa del ciclo vital, y su relacin con intervenciones concretas. El crecimiento de la mujer est muy influido por su salud durante el perodo neonatal, la infancia y la adolescencia. El retraso del crecimiento repercute en la generacin siguiente y est influido por el estado nutricional, la carga de trabajo y el riesgo de infeccin. El resultado del embarazo depende mucho de la edad de la madre y de si su crecimiento ha concluido en el momento de la concepcin. La edad en el primer embarazo viene determinada en gran medida por factores culturales y sociales; all donde se ms se invierte en la educacin y emancipacin de las adolescentes y las mujeres jvenes, los primeros embarazos suelen ser ms tardos y la importancia relativa de los factores culturales adversos tiende a disminuir. El crecimiento y desarrollo del nuevo ser desde la concepcin hasta el nacimiento est influido por factores ambientales que se agrupan en: - Microambiente: constituido por las estructuras que se hallan en ntimo contacto con el feto (relacionados con los anejos fetales). Ej. Alteracin del cordn umbilical, alteracin de la placenta, de membranas ovulares o del lquido amnitico. - Matroambiente: referido al estado de salud de la madre en cuyo organismo el feto se halla inmerso. Ej. Diabetes materna, cardiopata materna, insuficiencia renal de la madre. - Macroambiente: entorno de la mujer embarazada; caractersticas climticas, ambientales, fsicas, sociales, culturales y econmicas. Ej. Estrs en el trabajo, exposicin a radiaciones en el trabajo, tabaquismo, etc. Antiguamente se pensaba que el tero no era atravesado por sustancias ni tampoco la placenta. Hoy se sabe que no es as, ej. El alcohol llega en muy poco tiempo al feto. As dependiendo de la etapa de embarazo la afectacin del nuevo ser es diferente: - Perodo de fecundacin e implantacin (desde fecundacin hasta da 14): se produce una afeccin global que puede ocasionar su muerte. - Perodo embrionario (15-55 das): interfiere en el desarrollo normal de los diferentes rganos o sistemas, y puede ocasionar la interrupcin del embarazo o procesos malformativos. - Perodo fetal: alteracin del crecimiento fetal o anomalas funcionales del feto. En general, si acta el agente teratgeno en el primer perodo de la gestacin se produce la muerte. Cuando la noxa acta en periodo embrionario se pueden producir defectos y dependiendo del tiempo en que acten se produce una lesin u otra. As si una determinada sustancia acta cuando se est formando el odo se puede producir sordera congnita. En el tercer trimestre se producen alteraciones en las funciones y desarrollo. Las agenesias de rganos se producen en el segundo trimestre. Factores ambientales e intergeneracionales Son cada vez ms numerosas las pruebas de que la salud de la mujer est influida por sus experiencias de la vida fetal y que stas influyen en su funcionalidad durante sus propios embarazos. En efecto, el vulo que ha evolucionado para dar el feto que est gestando una mujer se haba formado cuando sta era un embrin en el tero de su madre. Por tanto, cada individuo est influido por el entorno del primer trimestre de embarazo de su abuela materna. Varios estudios han demostrado que el peso al nacer de la madre y el de su hijo estn muy correlacionados. Esto se ha atribuido a diferencias

en el crecimiento del aparato reproductor de mujeres que nacieron pequeas, lo que a su vez influye en el crecimiento de la siguiente generacin de fetos. Es probable que el metabolismo de una mujer est influido por la programacin prenatal cuando ella misma era un feto (2931). Aunque est bien descrito en la bibliografa sobre animales, hay menos pruebas de estos efectos intergeneracionales en poblaciones humanas. Se ha indicado que el ritmo de cambio intergeneracional en el ser humano podra determinar la rapidez con la que una sociedad puede atravesar la transicin demogrfica, ambiental y nutricional sin exponerse al riesgo de una mayor frecuencia de las enfermedades que se han asociado a cambios en los hbitos. Por tanto, en muchos grupos pueden darse grandes mejoras de las circunstancias sociales y de la alimentacin dentro de una sola generacin, pero adquirir la capacidad biolgica para hacer frente a un entorno ms rico y adaptarse a l lleva ms de una generacin. Se piensa que este desfase entre capacidad biolgica y oportunidad explica en gran medida el incremento de la prevalencia de enfermedades crnicas observado en las sociedades en transicin Causas del desarrollo fetal insuficiente Es ms probable que los procesos conducentes a un desarrollo fetal insuficiente obedezcan a la interaccin de mltiples factores que a una sola causa. La lista de los factores que pueden interaccionar de ese modo es bastante amplia La importancia relativa de estos factores causales variar de unas mujeres a otras y depender del entorno local. Sin embargo, la causa ms importante entre las de alto nivel es la privacin en el ms amplio sentido, y en particular la incapacidad de garantizar el apoyo suficiente para proteger la salud de la madre antes, durante y despus del embarazo. Estado nutricional El crecimiento se caracteriza por el depsito neto de tejido, lo que exige inevitablemente la disponibilidad inmediata de caloras y nutrientes. La combinacin de stos necesaria para la formacin de tejido no es fija, sino que vara segn la fase del desarrollo, es decir, con la maduracin del cigoto a embrin, a feto y, por ltimo, a neonato. Tambin la fuente de nutrientes cambia con el tiempo: proceden inicialmente del interior del vulo recin fecundado, luego del medio del aparato reproductor de la madre, y por ltimo llegan a travs de la placenta y de la leche materna. En cada etapa, las necesidades nutricionales para el crecimiento y el desarrollo cambian, al igual que la mezcla de nutrientes que se ofrece. Al cabo, todos ellos habrn procedido de la dieta materna, pero la combinacin de nutrientes consumida por la madre ser muy diferente de la que se le ofrecer al feto, y tambin muy distinta de la requerida para cubrir las necesidades inmediatas del crecimiento de ste. Por tanto, la disponibilidad de nutrientes depender de la naturaleza y la importancia de las reservas de la madre y de la capacidad metablica de sta para crear un entorno de nutrientes adecuado a cada etapa del desarrollo. Cubrir las necesidades nutricionales de la gestacin impone unas exigencias metablicas a la madre. La capacidad de sta para satisfacerlas depender, en parte, de en qu medida otras exigencias concurrentes compitan por los mismos recursos. En la madre joven cuyo propio crecimiento an no ha terminado se da una clara competencia entre las necesidades nutricionales de su organismo y las del feto que gesta ( 24, 25). Tambin el trabajo fsico intenso incrementa las necesidades nutricionales de la mujer; adems de la demanda suplementaria de caloras y nutrientes, los efectos posturales asociados al porte de carga pueden reducir el flujo de sangre al tero y limitar los nutrientes que llegan a la placenta y al feto. Los embarazos mltiples 19 incrementan la demanda de nutrientes en el curso de una sola gestacin, y un intervalo corto entre embarazos limita las oportunidades de reponer las reservas nutricionales antes de la siguiente gestacin. Varios factores de estrs pueden tener efectos adversos sobre el estado nutricional de una mujer y su capacidad para llevar adelante un embarazo normal. Las intervenciones para mejorar el estado nutricional deben reconocer que, en el caso de una madre potencial, el proceso no se reduce a corregir la pauta de alimentacin,

sino que debe considerar el objetivo ms general de incrementar la capacidad del organismo de utilizar eficazmente los nutrientes disponibles para el fin adecuado. Esto puede lograrse por diversos medios, no todos basados en cambiar o enriquecer la alimentacin. Factores nocivos para el desarrollo de la gestacin alcohol No se sabe cul es el lmite de alcohol que puede ingerir la embarazada para que no se produzcan alteraciones fetales. Una cantidad de alcohol puro de 30 ml/da puede provocar alteraciones. Lo que s se sabe es que el alcohol o sus productos de degradacin (acetaldehdo) atraviesan con mucha rapidez los vasos placentarios, y el feto no tiene capacidad para eliminar los productos de degradacin del alcohol luego es muy txico para l. El alcohol tarda un minuto en atravesar la placenta y llegar a la circulacin fetal. Cuando se consume alcohol en gran cantidad el hijo puede desarrollar el sndrome alcohlico fetal que es un cuadro que se caracteriza por un retraso del crecimiento del feto y del recin nacido (el alcohol afecta a la longitud, peso y dimetro ceflico del recin nacido). Adems estos presentan anomalas craneofaciales (la nariz es respingona y pequea, el labio superior es pequeo, fisuras palpebrales y/o labio leporino que es una hendidura o separacin en el labio y/o en el paladar), y retraso en el desarrollo psicomotriz y neurolgico. Hay que detectar en la anamnesis de la madre la ingesta de alcohol. TABACO Afecta sobre todo al peso, los bebs de madres fumadoras pesan aproximadamente 200 gr menos al nacimiento. Tambin a veces se producen alteraciones neurolgicas menores y tambin disminuye el coeficiente intelectual. Todo es debido a las sustancias como la nicotina, CO (monxido de carbono) y el benzopireno. - La nicotina produce vasoconstriccin que se traduce en menor flujo tero placentario y reduccin de aporte de nutrientes al feto. La nicotina tambin pasa al recin nacido por la leche materna. - El CO compite con el oxgeno por la hemoglobina y as el feto est en situacin de hipoxia para la hora del parto. - El benzopireno reduce la absorcin de vitamina C y estimula la produccin de enzimas que compiten directamente con las enzimas que transportan nutrientes al feto. Adems el tabaco provoca una liplisis en la madre, tambin hace que la mujer se nutra peor y todo ello afecta al feto. En lneas generales, el tabaco aumenta la tasa de abortos espontneos y los CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y disminuye las funciones neurolgicas e intelectuales de los recin nacidos. Tabaquismo es ms de 10 cigarrillos/da. Se debe conseguir 1 cada 2 horas o nada. CAFENA Su estructura es como la de la purina (base nitrogenada), que produce mutaciones y roturas cromosmicas en ratas preadas. Puede provocar malformaciones congnitas o fisuras en el paladar de la boca. Adems la cafena pasa al igual que la nicotina al recin nacido por la leche materna. El lmite es 600 mg/da (8-9 tazas de caf). Fuentes comunes de cafena son el caf, t, refrescos de cola, el chocolate y caf descafeinado, y las cantidades de cafena varan de mayor (caf) a menor (caf descafeinado) segn el orden descrito a principio de este prrafo. FRMACOS Tendencia de la embarazada a automedicarse. Debemos estar en contra. Los frmacos deben estar prescritos ya que hay muchos frmacos (la mayora) que son teratgenos. La exposicin a radiaciones acostumbra a ser de origen iatrognico, exmenes radiolgicos o de forma teraputica (radioterapia) desconociendo en ambos casos que la mujer est embarazada. Pueden provocar alteraciones en ese feto o en sus descendientes. DROGAS

- Herona: produce una mayor incidencia de partos prematuros, CIR y abortos. Los recin nacidos presentan sndrome de abstinencia, y pueden presentar mayor ndice de infecciones, problemas respiratorios y deficiencias del desarrollo neurolgico. - Cocana: tiene un efecto vasoconstrictor que disminuye el flujo tero placentario. Adems estimula las contracciones uterinas. Provoca CIR, abortos y desprendimiento prematuro de placenta. El recin nacido suele tener secuelas neurolgicas, temblores, perodos de apnea, hipotona, etc. DIAGNOSTICO El diagnstico prenatal de las alteraciones congnitas se pueden detectar a travs de: 1. Amniocentesis 2. Biopsia de vellosidades coriales 3. Determinacin de alfa-fetoprotenas en suero materno, para detectar defectos del tubo neural. 4. Ecografa. No obstante hoy da se puede hacer tambin el diagnstico preimplantacional tras someterse a tcnicas de reproduccin asistida. 6. Posibles intervenciones Las pruebas concretas de la eficacia de las intervenciones dirigidas a reducir la prevalencia de la insuficiencia ponderal del neonato son, por desgracia, limitadas. Se han llevado a cabo pocos ensayos aleatorizados y controlados de intervenciones especficas en poblaciones con mayor prevalencia de problemas de bajo peso al nacer. Es an menor el nmero de estudios en los que se ha investigado formalmente la repercusin de un conjunto de intervenciones ideado para mejorar los resultados gestacionales. Estos estudios resultan necesariamente complejos y, por tanto, difciles de concebir y de ejecucin costosa. Es til distinguir dos tipos de intervenciones: En primer lugar, las dirigidas a crear un entorno ptimo para que la futura madre cre a su feto; suelen ser intervenciones de salud pblica. En segundo lugar, las que buscan potenciar al mximo el papel de cada mujer como entorno para su feto; suelen ser intervenciones clnicas. No siempre una intervencin concreta, o un conjunto de intervenciones, lograrn ambos objetivos. Dado que una consecuencia probable del desarrollo fetal insuficiente es un mayor riesgo de mala salud durante toda la vida, quiz sea ms importante el hecho de que, para reducir el riesgo de enfermedades crnicas a edades avanzadas (al menos de aquellas que cuentan entre sus causas la programacin fetal), probablemente hagan falta intervenciones que ejerzan su influencia en las primeras etapas del perodo periconcepcional. Pese a la naturaleza aparentemente compleja de las relaciones entre la salud materna antes y durante el embarazo y el crecimiento y desarrollo del feto, las pruebas indican que las intervenciones pueden ser eficaces, incluso cuando se aplican como intervenciones nicas en situaciones concretas. Es casi seguro que durante el embarazo tambin resultan beneficiosas las intervenciones que aminoran los factores estresantes, nutricionales o de otro tipo que afectan a la madre, como el diagnstico y tratamiento eficaz de las infecciones asintomticas. Se ha manifestado cierta preocupacin por el hecho de que, en determinadas circunstancias, la mejora del crecimiento fetal pueda tener consecuencias adversas para la madre. Ello es especialmente probable en el caso de madres adolescentes que todava no han terminado su propio crecimiento; aumenta el riesgo de competencia por la alimentacin, y tambin el de desproporcin fetoplvica en el parto. Por tanto, todas las medidas encaminadas a fomentar un desarrollo fetal ptimo deben integrarse con las orientadas a reducir los riesgos del embarazo. De igual forma, en zonas de prevalencia de infecciones como el VIH/SIDA o el paludismo es fundamental que las intervenciones previstas sean coherentes y complementarias. En lo que se refiere a conjuntos de intervenciones para fomentar un desarrollo fetal ptimo, la prioridad fundamental es garantizar que todas las madres y sus hijos reciban una correcta atencin sanitaria bsica. Para que una mujer pueda llevar adelante un

embarazo normal y amamantar adecuadamente a su hijo durante el primer ao, ha de ser capaz de aportarle de manera eficaz las caloras y los nutrientes necesarios. La capacidad de una mujer para hacerlo es un indicador fundamental de buena salud; cualquier afeccin (y ello incluye las enfermedades crnicas que persisten durante el embarazo y las dolencias agudas o complicaciones que surgen durante l) la mermar en mayor o menor medida. Por tanto, es incontrovertible que para llevar adelante un embarazo normal y que el nio nazca sano hay que velar por que se dispensen una atencin sanitaria bsica y servicios obsttricos de conformidad con las directrices vigentes de la OMS (es decir, atencin prenatal basada en pruebas, parto sin riesgos atendido por una partera cualificada y estrecha vigilancia de la madre y el neonato en el perodo posnatal inmediato). Toda limitacin que est afectando a estos sistemas de atencin sanitaria bsica menoscabar la eficacia de las iniciativas nutricionales dirigidas a mejorar la salud materna e infantil y minar los intentos de optimizar el desarrollo fetal, por lo que en ese sentido no respetar los derechos fundamentales del nio. Aunque para la madre es ventajoso que las intervenciones se dispensen como componentes de un conjunto integrado, en la prctica, la asistencia sanitaria que recibe la madre y la que recibe su hijo no siempre estn todo lo eficazmente coordinadas que podran estarlo en los servicios de salud. La atencin prestada hoy da a garantizar un desarrollo fetal ptimo pone de relieve la necesidad de velar por que los servicios de salud y nutricin maternas y los destinados a atender al neonato y el nio se dispensen de forma integrada y coordinada. Sin embargo, sigue sin reconocerse explcitamente tal necesidad; se podra mejorar la eficacia de programas como Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y Reduccin de los Riesgos del Embarazo si se adoptara una estrategia ms integrada para la asistencia materna e infantil. La adopcin de una estrategia ms coherente e integrada, es decir, que garantice que la atencin y el apoyo a la madre y el nio se dispensen como una nica prestacin coordinada, ofrece varias ventajas para los servicios de atencin de salud en muchos pases en desarrollo, sobre todo porque una poltica de este tipo tiene ms probabilidades de proteger el desarrollo del feto y el neonato. Aunque la aplicacin de los conocimientos actuales podra tener un gran impacto, hasta el momento ha sido difcil lograr avances significativos en esta rea. En todos los entornos, y tanto en los pases en desarrollo como en los desarrollados, existen limitaciones que afectan a las futuras madres, a las embarazadas, a las mujeres que estn amamantando y a sus bebs. Hay varias razones para ello que abarcan una amplia gama de experiencias y comprenden consideraciones de carcter estructural, poltico y sociolgico. Aunque, en el caso de la asistencia descentralizada, es mucho ms razonable, tanto en lo prctico como en lo econmico, contar con unos servicios integrados, porque permiten que los mismos recursos tengan mayor impacto, se reconoce que la coordinacin y la integracin pueden resultar menos atractivas cuando la dispensacin est centralizada. Habr, claro est, diferencias entre poblaciones y entre regiones respecto a las causas de desarrollo fetal insuficiente, las cuales sern importantes a la hora de planificar los conjuntos idneos de intervenciones, tanto especficas como ms generales. Por ejemplo, en poblaciones en las que es frecuente que el crecimiento fetal est limitado (como ocurre en el subcontinente indio), los factores de riesgo de retraso del crecimiento de la madre y la mejor forma de hacerles frente sern consideraciones especialmente importantes. All donde el estado nutricional sea claramente deficiente, es probable que las intervenciones encaminadas a mejorar la nutricin antes de la concepcin ocupen un lugar destacado en la agenda. En el frica subsahariana se deber atender especialmente a la mejor forma de afrontar los problemas relacionados con la alta prevalencia de paludismo, VIH/SIDA y otras infecciones durante la gestacin. La nutricin como intervencin Cuando el alimento escasea, las mujeres estn dispuestas a dejar de lado su propia salud nutricional para alimentar a los hijos y al cnyuge. Por tanto, garantizar la seguridad alimentaria en el pas y en los hogares es un mecanismo importante para proteger el estado nutricional de las nias, las mujeres y las madres en todas las etapas del ciclo vital y en toda la poblacin.

As, en una estrategia mundial y general para mejorar el desarrollo fetal, las intervenciones nutricionales deben centrarse en iniciativas sostenibles que mejoren la disponibilidad de una dieta equilibrada y de buena calidad, no en intervenciones ms concretas, como la suplementacin de un solo micronutriente, de macronutrientes o de caloras. Garantizar la seguridad alimentaria supone velar por que se disponga de alimentos en cantidad suficiente y de la calidad adecuada (es decir, con la riqueza calrica necesaria y una composicin equilibrada en macronutrientes y micronutrientes), y se tenga acceso a ellos. Es responsabilidad del Gobierno garantizarla para todos los grupos de poblacin. Los alimentos disponibles no slo deben aportar cantidades suficientes de nutrientes, sino tambin ser microbiolgica y toxicolgicamente inocuos para todos los individuos de la poblacin. El aporte de nutrientes a sta puede mejorarse mediante diversas intervenciones que elevan la calidad de los alimentos en distintas etapas de la cadena alimentaria; pueden consistir en modificaciones de las tcnicas de cultivo, mejoras en las tcnicas de transformacin de alimentos y enriquecimiento de algunos de stos. Las intervenciones de esta naturaleza pueden aportar beneficios considerables; el enriquecimiento de la sal de mesa con yodo y de la harina y la pasta con cido flico, por ejemplo, ha tenido un considerable impacto positivo en los resultados de los embarazos. Estos ejemplos concretos van orientados a mejorar el aporte de nutrientes para toda la poblacin, pero en la actualidad se est estudiando en ensayos multinacionales la posibilidad de administrar a las embarazadas un suplemento de varios micronutrientes (no slo hierro y cido flico).

DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL

Blastognesis: Ocupa las dos primeras semanas postfecundacin Preimplantacin Implantacin Postimplantacin Blstula. En este perodo la alta vulnerabilidad conduce a abortos (ley de todo o nada). Perodo embrionario: De las semanas 2 a la 10 (8 postfecundacin) : desde gstrula hasta la organognesis. En este perodo de embriognesis, tambin muy vulnerable, se producen las malformaciones. Perodo fetal: Desde la semana 11 al nacimiento: Crecimiento y maduracin. CRECIMIENTO FETAL: El embarazo en la especie humana tiene una duracin de 38 semanas (266 das) postfecundacin o de 40 semanas (280 das 10 meses lunares) tras fecha de ltima regla. Consideramos embarazo a trmino entre las 37-42 semanas ltima regla, <37 semanas sera el perodo pretrmino y >42 semanas el postrmino. Durante el embrazo la poblacin celular del feto a trmino se ha multiplicado hasta 42 veces (en el adulto ya slo lo har hasta 46), lo que representa un aumento de hasta 17.000 veces su dimetro y ms de 25 millones de veces su masa. Este crecimiento fetal sigue una curva sigmoidea o exponencial, siendo lento hasta las semanas 15-16, acelerado hasta la 38 y nuevamente enlentecido hasta la 42. Se produce en dos perodos: Perodo de crecimiento rpido en talla: Se da entre las semanas 10 y 28, en el que domina la proliferacin celular, con escasa variacin en el peso. Entre los meses 3 a 5 llega a aumentar un promedio de 5 cm/mes.

Perodo de aumento de peso: Desde la semana 28 al final. Domina la hiperplasia celular. En los dos ltimos meses gana unos 700 g/mes. Y, an con grandes variaciones los pesos medios fetales oscilan alrededor de: 500 g a la semana 20. 1000 g a la semana 28. 3200 g a trmino. Factores de crecimiento fetal 1) Control gentico: Es el principal hasta las semanas 22-24. Alteraciones cromosmicas cursan con alteraciones del crecimiento. Los gonosomas juegan tambin su papel ante el hecho de que, por trmino medio, los nios pesen unos 150 g ms que las nias. Esta influencia gentica del desarrollo representa el 15% (2% de los gonosomas).

2) Control exgeno Factores maternos: Estimulantes en condiciones patolgicas Diabetes materna Hipertrofia pancretica fetal. Hipertiroidismo: A travs del LATS. Acromegalia: A travs de la somatomedina. Restrictivos o constrictivos: Son los responsables del crecimiento intrauterino retardado: Perfusin intrauterina: La curva ideal de crecimiento slo se ha visto en poblacin sueca. Normalmente sufre una disminucin alrededor de la semana 34 (36 en gemelos). Tabaquismo: Retraso de crecimiento alrededor de la semana 32. Malformaciones uterinas. Desnutricin severa. Mal de altura, hipooxigenacin, etc... Factores placentarios: hCG: Efecto poco conocido y discutible. HPL: Aumento de resistencia materna a la insulina. Aumento de sntesis proteica materna ( aminocidos). Factores fetales: Suelen ser estimulantes, salvo en condiciones patolgicas, y de particular importancia a partir de las 24 semanas : Insulina Macrosomas en diabticas. Somatomediana C o IGF-1: Estimulada por la somatomedina materna actuando sobre receptores placentarios. GH: No parece tener efecto. Tiroxina. Sndromes malformativos. Oligoamnios.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-034-SSA2-2002

Los defectos al nacimiento son un conjunto de patologas que alteran la estructura anatmica, la fisiologa de la misma, los procesos del metabolismo y del crecimiento y desarrollo de los fetos y neonatos. Algunos de estos defectos pueden ser prevenibles, diagnosticados y manejados oportunamente. Esta ltima accin permite ofrecer a la madre atencin con calidad al momento de la resolucin obsttrica y, al neonato, posibilidades de una mejor condicin de vida. En los ltimos aos, los logros obtenidos en el campo de la gentica y del diagnstico prenatal han tenido gran trascendencia, y se orientan a proporcionar la deteccin temprana de alteraciones fetales o complicaciones maternas que colocan en riesgo al binomio madre-hijo. En esta Norma Oficial Mexicana se incluyen los principales defectos prevenibles o susceptibles de diagnstico temprano, as como las medidas de prevencin y control que puedan tener un impacto epidemiolgico prioritario en las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal durante un periodo no mayor de cinco aos. DISPOSICIONES GENERALES. La prevencin de los defectos al nacimiento deber fomentarse por el personal de salud en todas las unidades prestadoras de servicios de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud desde la etapa preconcepcional. Todas las unidades de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud, que efecten acciones en el campo de la salud reproductiva y la atencin de recin nacidos y menores de cinco aos, debern disponer del instrumento denominado historia clnica perinatal que permita calificar el riesgo reproductivo, obsttrico y perinatal, el cual servir para el manejo adecuado de cada caso en el nivel de atencin que corresponda. Los recin nacidos con defectos al nacimiento que as lo requieran por su condicin, debern ser estabilizados y referidos con oportunidad a la unidad que corresponda para su diagnstico, tratamiento integral y seguimiento. Los defectos al nacimiento debern ser buscados intencionadamente durante la exploracin del recin nacido y nacida en todas las unidades a travs de estudio clnico y en caso de sospecha debern ser referidos para su diagnstico, tratamiento y seguimiento en unidades con servicios especializados y multidisciplinarios. INFORMACION SI SU HIJO TIENE ALGUN DEFECTO DE NACIMIENTO. Se proporcionar informacin completa a mujeres y parejas en edad frtil, de acuerdo a lo establecido en la presente Norma, con la finalidad de aclarar las dudas que pudieran tener acerca de los defectos al nacimiento en cuanto a los siguientes aspectos: Factores de riesgo para defectos al nacimiento Medidas preventivas

 Diagnstico y referencia para atencin especializada y multidisciplinaria Seguimiento y control Prevencin de recurrencias Importancia de deteccin del dao dentro del rango de edad que corresponda La informacin debe ser proporcionada por el personal para la atencin de la salud que haya recibido capacitacin especfica: La informacin deber enfocarse a la prevencin, deteccin y atencin. Todas las parejas, particularmente las de adolescentes debern ser informadas acerca de los factores que inciden en el bajo peso del recin nacido, as como acerca de sus consecuencias. PREVENCION En el primer nivel de atencin se llevar a cabo el control del embarazo y la identificacin oportuna de los factores de riesgo, para que sean enviados para su atencin especializada en el segundo o tercer nivel, los casos que lo requieran. Se debern promover estilos de vida saludables y nutricin adecuada, as como el autocuidado de la salud a todas las mujeres antes, durante y despus del embarazo. En el primer nivel de atencin se debern identificar los factores o condiciones de riesgo generales, en mujeres y parejas en edad frtil, antes, durante y despus del embarazo, para prevenir los defectos al nacimiento Se considerarn factores de riesgo en el recin nacido, para producir alteraciones sistmicas: Edad gestacional menor de 37 semanas; Peso al nacimiento, menor de 2,500 gramos; Valoracin de Apgar de 0-3 al minuto, o de 0 a 6 a los cinco minutos; Sangre de cordn umbilical con PH menor a 20 o con dficit de base menor o igual a -13 Ventilacin mecnica, y Meningitis y/o septicemia. En todas las mujeres con riesgo de procrear hijos con malformaciones o defectos al nacimiento, se emplearn todos los procedimientos disponibles, a fin de realizar un diagnstico oportuno y adecuado, establecer medidas de control gestacional especficas Cuando se detecten defectos congnitos incompatibles con la vida del feto o del recin nacido, basndose en principios bioticos, se informar al padre y a la madre, con la finalidad de implementar medidas adecuadas para el binomio madre-hijo.

 Se establecern medidas preventivas como la suplementacin con 400 microgramos de cido flico diariamente a toda mujer en edad frtil, vacunacin contra sarampin y rubola, de conformidad con lo establecido en la NOM 036SSA2-2002 Se establecern estrategias especficas de prevencin para las mujeres en edad reproductiva o embarazadas y sus parejas en las zonas geogrficas de mayor incidencia casos de recin nacidos con defectos al nacimiento como la suplementacin con 4 miligramos de cido flico diariamente DIAGNOSTICO El diagnstico de los defectos al nacimiento deber realizarse en clnicas multi e interdisciplinarias por personal mdico especializado, con base en los antecedentes, hallazgos clnicos y pruebas diagnsticas disponibles segn la etapa del desarrollo fetal o neonatal en que se encuentre. Los defectos al nacimiento debern sospecharse cuando durante el control prenatal se encuentre: Alteraciones en la cantidad y caractersticas celulares del lquido amnitico Morfologa y/o morfometra fetal alterada Restriccin o aceleracin del crecimiento fetal Alfafetoprotena srica elevada, o muy disminuida en las semanas 15 a 20 de gestacin Translucencia nucal de 2.5 milmetros o ms por ultrasonido abdominal entre las semanas 11 a 13.6; o pliegue nucal mayor de 5 milmetros entre la semana 18 y 22 por ultrasonido abdominal Acortamiento de huesos tubulares (hmero o fmur), por ultrasonido, en las semanas 15 a 20 Cardiopata fetal, por ultrasonido, a partir de la semana 18 Evidencia por ultrasonido de alteraciones fetales estructurales Marcador combinado de primer trimestre Triple o cudruple marcador alterado, entre las semanas 15-20 de gestacin Todos los recin nacidos con defectos al nacimiento, debern ser estabilizados y referidos para su confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento por niveles de atencin mediante un sistema regionalizado de transporte neonatal, con equipo mdico y paramdico especializado, en los casos necesarios.

ATENCION DE ENFERMERA EN RECIN NACIDO COMPLICADO

Recin nacido de bajo peso Se denomina bajo peso al nacer a todo neonato que en el momento de su nacimiento tenga un peso menor de 2 500 g cualquiera que sea la causa y sin tener en cuenta la duracin de la gestacin, se considera que ha tenido una gestacin ms corta o un

crecimiento intrauterino menor del esperado o bien ambas cosas. El peso valora el crecimiento, y la edad gestacional la madurez del feto. Acciones de enfermera en el RN bajo peso Los neonatos que su crecimiento y desarrollo no estn en correspondencia con la edad gestacional, cuyo peso se encuentra por debajo de 2 desviaciones estndares de la media, se considera crecimiento intrauterino retardado o pequeo para su edad gestacional, el peso valora el crecimiento. La diferencia clnica entre un recin nacido pequeo para su edad gestacional y un pretrmino que creci de manera adecuada se logra conocer por medio de la valoracin de las caractersticas externas y por el desarrollo del tono y los reflejos que tienden a ser compatibles con una determinada edad gestacional, independientemente del crecimiento fetal. Acciones de enfermera en el RN de bajo peso Proporcionar un ambiente trmico adecuado al RN, para que regule temperatura y no se agrave la dificultad respiratoria. Tratar con premura la dificultad respiratoria para evitar sus efectos adversos, brindando una oxigenoterapia adecuada. Brindar una alimentacin adecuada, de acuerdo con su estado clnico y su peso, utilizando leche materna o frmulas adecuadas. Vigilar signos y sntomas de complicacin, este grupo de RN desencadena complicaciones inmediatas. Detectar la existencia de malformaciones congnitas, mediante el examen fsico y la indicacin de estudios necesarios para su diagnstico. Extremar las medidas de higiene, para la prevencin de las infecciones posnatales Mesurar y pesar al RN, para valorar la curva de peso. Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia respiratoria y la temperatura. Cardiomonitorizar el paciente si es necesario, cumpliendo los cuidados de la piel en RN con los electrodos. Realizar e interpretar exmenes complementarios (glicemia, bilirrubina, hemoglobina). Cumplir estrictamente las indicaciones mdicas: Aplicar el mtodo canguro para ayudar a la ganancia de peso del RN y proporcionar un mejor rapport entre madre e hijo. Explicar a la madre la posicin correcta de esta tcnica y sus beneficios.

RECIN NACIDO POSTRMINO

Se denomina recin nacido postrmino a los neonatos que nacen despus de las 42 semanas de edad gestacional. Alteracin de la nutricin: por exceso. Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas, debido al continuo crecimiento intratero despus de las 42 semanas, provocando un peso superior a 4 000 g). Deterioro de la integridad cutnea. Alteracin de la epidermis, dermis o ambas con presencia de piel apergaminada, seca y descamada debido al consumo de nutrientes por la insuficiencia de la placenta. Acciones de enfermera en el RN postrmino Proporcionar un ambiente trmico adecuado, se recomienda colocar al RN en una cuna trmica para evitar agravar el cuadro y mantenerlo en estricta observacin.

 Vigilar signos y sntomas de complicacin. La presencia de complicaciones en estos pacientes est directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria que existe: Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la temperatura. Extremar las medidas de higiene, para evitar las infecciones posnatales. Cardiomonitorizar el paciente si es necesario, para monitorizar la frecuencia cardaca, respiratoria y las saturaciones de oxgeno de forma constante. Realizar e interpretar exmenes complementarios urgentes (glicemia, bilirrubina, hemoglobina). Exploracin de los reflejos primarios, para descartar si existen secuelas neurolgicas. Cumplir estrictamente indicaciones mdicas: RECIN NACIDO DE MADRE DIABTICA El recin nacido de madre diabtica es el resultado del desequilibrio potencial entre la disponibilidad de sustrato energtico (especialmente carbohidratos) y la coordinacin de los sistemas hormonales, enzimticos y neurales del feto en desarrollo. Acciones de enfermera en el RN de madre diabtica Recepcionar al paciente en el departamento de cuidados especiales de neonatologa para su observacin estricta. Iniciar la alimentacin precoz con leche materna, para evitar la hipoglicemia. Efectuar examen fsico para detectar posible anomala congnita o algn trauma obsttrico, generalmente son macrosmicos y el parto es muy traumtico. Realizar e interpretar exmenes complementarios urgentes (glicemia, hemoglobina, ionograma y bilirrubina). Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia cardaca y la temperatura que varan bruscamente cuando existe un cuadro de hipoglicemia. Extremar las medidas de higiene, este grupo es muy susceptible a las infecciones, el sistema inmune es muy inmaduro. Si presenta distensin abdominal pasar sonda nasogstrica, si no estimular el peristaltismo intestinal con una sonda rectal. Vigilar signos y sntomas de complicacin, para la detencin precoz de las complicaciones y garantizar una atencin inmediata: Cumplir estrictamente indicaciones mdicas:

RECIN NACIDO DE MADRE VIH POSITIVA

Es el RN que tiene un gran riesgo de contraer el VIH. Los informes indican que la tasa de trasmisin del VIH de la madre al feto y al lactante durante el embarazo y el parto, oscila entre el 20 y el 45 %. Acciones de enfermera en el RN de madre VIH positiva Acciones de enfermera en el RN de madre VIH positiva Administrar tratamiento de antibiticos especficos para las infecciones que se detecten, ya que los recin nacidos infestados por el VIH son muy propensos a contraer infecciones por su inmunodeficiencia. Suspender la lactancia materna, pues existe riesgo de trasmisin del VIH a travs de la leche materna.

 Utilizar doble guantes para la realizacin de los exmenes sanguneos indicados por el mdico. Considerar a estos pacientes como potencialmente infestados por el VIH, por lo que se deben cumplir las barreras de proteccin y las normas de aislamientos. Aislar al paciente en un cubculo del resto de los dems neonatos de la sala, usar ropa estril en estos casos y tenerlas bien identificadas. Utilizar material desechable y eliminarlo inmediatamente. Se debe mantener la unidad individual de estos pacientes. Evitar el contacto con las heces fecales, secreciones nasales, sudor, lgrimas y orina del paciente. Realizar un lavado de mano vigoroso, antes y despus de manipularlo. Tener precauciones con objetos punzocortantes potencialmente contaminados con estos pacientes. Cerciorar que el personal de enfermera que presta atencin a estos casos no presente cortaduras, lasceraciones, heridas abiertas o dermatitis supurante. Medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria enfatizando en la temperatura

LA REANIMACIN DEL RN
La reanimacin del RN en el saln de partos constituye procedimientos que se realizan para asegurar la funcin cardiorrespiratoria inmediatamente despus del nacimiento, cuando existe alguna alteracin que compromete las funciones vitales. Cuidados de enfermera en la reanimacin neonatal Recepcin del RN en sbanas tibias, colocarlo bajo una fuente de calor radiante y secarlo inmediatamente, para evitar la hipotermia que es un factor que agudiza el cuadro depresivo. Poner al RN en posicin decbito supino con el cuello ligeramente extendido, para abrir la epiglotis. Permeabilizar vas areas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay presencia de meconio, se realiza aspiracin bucofarngea con presin negativa. Las aspiraciones deben ser delicadas para evitar traumatismo en la mucosa oral. Posteriormente se retiran las secreciones de la nariz mediante peras. Aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiracin y que el contenido se aloje en las vas respiratorias bajas. Evaluar el estado del RN, tomar decisiones oportunas y aplicar las acciones inmediatamente, el tiempo es un factor primordial en la evolucin del paciente

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Es un sndrome de causa variada en el cual hay una respiracin anormal con alteracin del intercambio gaseoso, la oxigenacin y la eliminacin del anhdrido carbnico. Manifestaciones clnicas Respiracin irregular (taquipnea o bradipnea). Cianosis. Quejido espiratorio.

 Retraccin torcica (tiraje intercostal subcostal y retraccin del esternn). Hipotnico. Aleteo nasal Acciones de enfermera en el RN con sndrome de dificultad respiratoria Mantener vas areas permeables para mejorar el intercambio de gases. Colocar al RN en posicin de distrs (posicin decbito supino con el cuello discretamente hiperextendido) para abrir la epiglotis y mejorar el intercambio de gases. Colocar al RN en una fuente de calor, para garantizar un control trmico adecuado, la hipotermia agrava la dificultad respiratoria. Administrar oxgeno hmedo y tibio, para evitar la resequedad en la mucosa y la hipotermia endgena. Mantener al RN con buena oxigenacin en incubadora, sino mejora colocarlo en campana de oxgeno. Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia respiratoria y en la temperatura. Valorar la ventilacin mecnica acorde con los parmetros clnicos y hemogasomtrico. Brindar alimentacin de forma adecuada, si presenta polipnea se recomienda alimentar por el mtodo gabaje, si el distrs respiratorio es grave suspender la va oral. Evitar y corregir las alteraciones metablicas, se recomienda realizar exmenes complementarios seriados. Cardiomonitorizar el paciente, para monitorizar constantemente los parmetros vitales. Chequear la oximetra de pulso del RN constantemente, mediante el saturmetro, para detectar a tiempo los signos y sntomas de complicacin.

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA La enfermedad de la membrana hialina (EMH) o sndrome de dificultad respiratoria idioptica es un trastorno respiratorio agudo caracterizado por un dficit de surfactante por inmadurez pulmonar, caracterizado por una disnea creciente y cianosis, que comienza al nacimiento o poco despus. Manifestaciones clnicas Quejido espiratorio. Polipnea, bradipnea cuando el nio empeora. Cianosis. Puntuacin de Silverman-Andersen moderados y graves. Disminucin o ausencia del murmullo vesicular. Edema perifrico. Oliguria. Distensin abdominal. Depresin neurolgica.

Acciones de enfermera en el RN con EMH Aspirar secreciones bucofarngeas y nasales, para mantener las vas areas permeables. Vigilar signos y sntomas de complicaciones. Realizar las acciones generales de enfermera en el SDR. Realizar los cuidados de enfermera en un paciente ventilado. Administrar y cumplir estrictamente los cuidados en el empleo de surfactante exgeno. Cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar la frecuencia respiratoria y las saturaciones de oxgeno constantemente. Medir e interpretar los signos vitales peridicamente hasta que el paciente se estabilice. Cumplir estrictamente indicaciones mdicas: Administracin correcta de la dosis de antibiticos Administrar dosis exacta de indometacina, para evitar la reapertura del conducto.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO

La taquipnea transitoria del RN, enfermedad del pulmn hmedo o distrs respiratorio tipo II, es una dificultad respiratoria que aparece al nacer o poco despus, de una evolucin benigna y de poca duracin. Muy frecuente en los RN a trmino y nacidos por cesrea. Manifestaciones clnicas Polipnea, mayor de 80/min. Retraccin torcica. Cianosis ligera. Quejido espiratorio. Acciones de enfermera en el RN con taquipnea transitoria Mantener una buena oxigenacin, iniciar con FiO2 en campana de oxgeno. Suspender la va oral si el paciente presenta una frecuencia respiratoria mayor de 80 por min, si es entre 60 y 80 por min se proporciona alimento por la tcnica de gabaje y si es menor de 60 por min puede ser por succin lenta. Vigilar signos y sntomas de complicacin. Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia respiratoria. Realizar las acciones generales de enfermera en el SDR. Realizar e interpretar los exmenes complementarios.

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL

Es una dificultad respiratoria debido a la aspiracin bronquioalveolar de meconio del feto anteparto o durante el trabajo de parto, se aloja en los alvolos y bronquiolos. Es la manifestacin respiratoria de la asfixia intratero o intraparto. Ocurre raramente en el RN pretrmino y se observa en neonatos a trmino, y sobre todo, en los postrmino, es mucho ms frecuente en los varones. Manifestaciones clnicas Deprimido al nacer (Apgar bajo).

 Dificultad respiratoria. Piel, uas y cordn umbilical embadurnados de meconio. Taquipnea. Cianosis. Retraccin torcica. Imagen= aspiracin de meconio Cuidados de enfermera en el RN en un parto con lquido amnitico meconial Aspirar en el momento que presente la cabeza el RN por el canal del parto, con una sonda de calibre N 10. Aspirar primero la boca y orofaringe, luego las fosas nasales hasta retirar el lquido meconial. Sostener la cabeza del RN, para que no salga el resto del cuerpo hasta haber terminado la aspiracin intraparto. No estimular el llanto del RN en el momento de la aspiracin, para evitar que el meconio pase a las vas respiratorias bajas. Posteriormente colocar al RN en la mesa de atencin y observar si tiene esfuerzo respiratorio adecuado. Si el esfuerzo respiratorio es inadecuado, se procede a realizar laringoscopia e intubar para la aspiracin traqueal. Si el esfuerzo respiratorio es adecuado, luego de secarlo, permeabilizar vas area y continuar con la atencin del RN normal. Evaluar dificultad respiratoria segn el test de Silverman-Anderson. Si el esfuerzo respiratorio no es adecuado proceder a los cuidados en un RN asfctico. Registrar en la historia clnica la intensidad y caractersticas del lquido amnitico meconial. Acciones de enfermera en el RN con SAM Realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la trquea (Fig.4.9), para retirar todo el meconio con el objetivo de que no pase a los bronquios. Controlar la temperatura corporal, mantenerlo en una fuente de calor apropiada, la hipotermia agrava el distrs respiratorio. Realizar fisioterapia no enrgica, para no expandir el meconio por los bronquios. Administrar oxgeno hmedo y tibio, para evitar la resequedad en la mucosa y la hipotermia endgena. Comenzar la alimentacin por va oral cuando la taquipnea es ligera, ausencia del contenido gstrico, estn presentes los ruidos hidroareos. Vigilar signos y sntomas de complicacin: Realizar las acciones generales de enfermera en el SDR. Administracin correcta de la dosis de antibiticos prescrita por el mdico. Medir e interpretar los signos vitales peridicamente, enfatizando en la temperatura. Cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar continuamente la frecuencia respiratoria y las saturaciones de oxgeno.

CARDIOPATA CONGNITA
Son alteraciones cardacas originadas en el desarrollo morfogentico del tubo cardaco, que provoca anomalas en el corazn y de los grandes vasos. Acciones de enfermera en el RN con cardiopata congnita Brindar oxigenoterapia, para disminuir la cianosis. Mantener una va endovenosa disponible, para estabilizar el paciente. Brindar un ambiente trmico adecuado, la hipotermia empeora el cuadro Medir e interpretar los signos vitales cada 2 horas, enfatizando en la temperatura. Vigilar signos y sntomas de complicacin. Cardiomonitorizar el paciente, para monitorizar continuamente la frecuencia cardaca, respiratoria y las saturaciones de oxgeno. Valorar el estado respiratorio del paciente, si es necesario asistirlo con ventilacin mecnica. Realizar e interpretar exmenes complementarios. Administrar estrictamente las drogas del tratamiento especfico bajo indicacin mdica. Coordinacin entre los servicios de neonatologa, cardiologa y ciruga cardiovascular. Garantizar el traslado de RN en condiciones idneas. Verificar que el RN se encuentra correctamente acoplado al ventilador, cumplir los cuidados de enfermera en un paciente ventilado.

ANEMIA
Se define como una disminucin anormal de la masa de glbulos rojos, expresada por la concentracin de hemoglobina y hematcrito con valores de 2 desviaciones estndares, por debajo de los valores normales promedios para su edad, teniendo en cuenta los cambios fisiolgicos que ocurren en las primeras semanas de vida, ya que despus del nacimiento se produce un descenso progresivo entre 1 y 1,5 g/dL semanal. Manifestaciones clnicas Palidez. Insuficiencia cardaca congestiva. Taquicardia. Taquipnea. Hipotensin arterial Acciones de enfermera en el RN con anemia Reducir al mnimo la cantidad de sangre extrada para exmenes complementarios para evitar que siga disminuyendo la concentracin de hemates. Administrar diariamente los suplementos vitamnicos (vitamina C, vitamina E, vitaminas A y D) para la prevencin de la anemia hemoltica, la vitamina E constituye una de las sustancias con mayor capacidad antioxidante, que influye en los valores de la hemoglobina y el hematcrito. Administrar diariamente cido flico y fumarato ferroso, para la anemia ferripriva. Garantizar un adecuado aporte diettico.

 Brindar preferentemente leche materna o frmula con bajo contenido en cido linoleico para mantener bajos niveles de cidos grasos poliinsaturados en los eritrocitos, ya que provoca mayor susceptibilidad a la hemlisis. Cardiomonitorizar el paciente, para monitorizar continuamente la frecuencia cardaca y las saturaciones de oxgeno. Vigilar signos y sntomas de complicacin. Tener disponible una vena perifrica, no se recomienda la transfusin en venas profundas por el riesgo de trombocitopenia. Verificar que el hemoderivado a transfundir se corresponde con los datos del paciente (nombre, historia clnica, grupo sanguneo, fecha y hora). Cerciorarse en el momento de transfundir que el hemoderivado se encuentre a temperatura ambiente. Administrar estrictamente la cantidad indicada de hemoderivado que se transfundir, porque podemos provocar un aumento de la volemia y aumentar la sobrecarga cardaca. Observar posibles reacciones transfusionales durante y despus de la transfusin.

RECIEN NACIDO PREMATURO

La Organizacin Mundial de la salud define a la prematurez como cualquier Recin Nacido vivo antes de las 37 semanas de gestacin o antes de los 260 das cumplidos. El Recin nacido prematuro es aquel producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos. CLASIFICACIN Los Recin Nacidos prematuros se clasifican en: Extremadamente prematuro: < 28 semanas de gestacin. Muy Prematuro: 28 32 semanas de gestacin Moderadamente prematuro a prematuro tardo: 32 -37 semanas de Gestacin TRATAMIENTO Los recin nacidos prematuros son fisiolgicamente ms inmaduros que los recin nacidos a trmino, por tanto tienen mayor riesgo de morbi- mortalidad. Por tanto su tratamiento est centrado en la estabilizacin de las funciones Vitales Los recin nacidos prematuros sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular. La termorregulacin de los prematuros se ve comprometida por las bajas cantidades de grasa, la funcin hipotalmica inmadura y bajas concentraciones de hormonas responsables del metabolismo de la grasa parda (prolactina, leptina, noradrenalina, triyodotironina y cortisol). La funcin pulmonar del prematuro, est comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurolgica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmn con escaso desarrollo

alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolo capilar. El comportamiento alimenticio y la funcin gastrointestinal son inmaduros en los RN prematuros, por lo que pueden tener dificultades en la alimentacin por el tono motor bajo, la falta de coordinacin en la secuencia de la succin, la deglucin y la dismotilidad del aparato digestivo.

COMPLICACIONECOMPLICACIONES Dentro de las complicaciones que ms se presentan en el periodo neonatal estn: Taquipnea transitoria, dficit secundario de surfactante, hipertensin pulmonar, mayor requerimiento de asistencia respiratoria, hipoglicemia, inestabilidad trmica, apnea, ictericia, dificultades de alimentacin y sepsis. Las principales causas de muerte en prematuros estn la membrana hialina y la hemorragia intracraneal. Los Recin Nacidos prematuros tienen un riesgo incrementado de adquirir infecciones debido a sus mecanismos de defensa inmaduros, cantidades limitadas de flora de defensa en la piel y mucosas, el uso de procedimientos y dispositivos invasivos, as como la exposicin frecuente de antibiticos de amplio espectro Las complicaciones tardas secundarias a la inmadurez estn los problemas en el crecimiento y desarrollo. VALORACIN La valoracin de enfermera se centra en la identificacin de alteraciones en las funciones vitales del Recin Nacido prematuro. Como parte de las funciones vitales esta la identificacin de problemas relacionados con la: Termorregulacin Respiracin Alimentacin Seguridad y Proteccin DIAGNOSTICO Termorregulacin ineficaz Patrn respiratorio ineficaz Deterioro de la deglucin Patrn de alimentacin ineficaz del lactante Riesgo de retraso en el desarrollo Riesgo de crecimiento desproporcionado Dolor agudo Riesgo de Infeccin Riesgo de deterioro de la vinculacin

INCUBADORA
Concepto Es un quipo electromdico que posee una cmara, dentro de la cual se coloca al neonato con el fin de proporcionarle un medio ambiente controlado. Dependiendo del tipo de incubadora, puede controlar la temperatura, la humedad y la oxigenacin del aire que rodea al paciente o alguno de estos parmetros. (Secretaria Salud, 2004).

Aparato que se utiliza para proporcionar un medio controlado especialmente en lo referente a la temperatura (Villanueva, 2000).

Objetivos Ayudarle a mantener su temperatura corporal. Evitar que se contamine. Facilitar que se pueda ver todo su cuerpo para observar eventuales complicaciones. Facilitar que reciba aire enriquecido con oxgeno (SSA, 2004).

Indicaciones Pacientes prematuros o pacientes de bajo peso que presentan problemas de termorregulacin. Pacientes de bajo peso menos de 1500 gr. Neonatos que presenten alguna enfermedad crtica. Neonatos en tratamientos que tengan una exposicin prolongada a ambientes fros (SSA, 2004). Tipos de incubadora Incubadoras estacionarias: que agrupan a las incubadoras que se encuentran ubicadas en areas de urgencias. Cuidados intensivos, cuidados intermedios y cuidados transitorios y eventualmente en areas asignadas a cuidados fisiolgicos. Incubadoras de traslado: son sistemas para transportar neonatos ya sea dentro de la unidad mdica o fuera de la unidad mdica. Componentes de la incubadora Cmara o capacete de material transparente, dentro del cual, coloca al neonato y donde se genera un microclima controlado Colchn Gabinete: estructura que sirve de base y soporte para la cmara y sus sistemas de control. Usualmente, esta estructura se encuentra incorporada de tal manera que forma un solo cuerpo con todos los componentes que integran la incubadora y permite su movilizacin Mdulo de control de temperatura, en donde se puede seleccionar el modo de funcionamiento de la incubadora: o Modo control de aire o Modo de control del paciente o servocontrolado

Humidificador: los diseos incluyen depsitos o reservorios de agua para controlar la humedad relativa del ambiente en la incubadora ya sea manualmente o mediante un servocontrol.

Puerto o entrada para suministro de oxigeno Bloque o control de alarmas: alarmas que son prefijadas de fbrica o bien ajustables por el operador. Estas son audibles y visibles, y tienen como fin, incrementar la seguridad del paciente durante el tratamiento. Las alarmas que comnmente se encuentran en los modelos de incubadoras son: o Temperatura del aire: 55- 60 % o Temperatura de la piel o Sensor o Falla general del sistema o Filtros de aire

Cuidados de enfermera Verificar que funcione el equipo. Cambio de incubadora cada 7 das Cambio de agua cada 24 hrs. Programar la incubadora 28- 34 C. Control de signos vitales del paciente. (SSA, 2004)

CUNA RADIANTE O TRMICA

Concepto Las cunas de calor radiante son unidades diseadas para proporcionar calor radiante a los neonatos, con el fin de que puedan mantener una temperatura corporal de 36 a 37 C (SSA, 2004). Objetivo El objetivo es proporcionar calor radiante a los neonatos, con el fin de que puedan mantener una temperatura corporal de 36 a 37 C. Indicaciones Neonatos con bajo peso de 1500 gr- 2500. Neonatos con entubacin endotraqueal Neonatos que necesitan de mucha manipulacin Icteria neonatal

Pacientes prematuros o pacientes de bajo peso que presentan problemas de termorregulacin. Neonatos que presenten alguna enfermedad crtica. Neonatos en tratamientos que tengan una exposicin prolongada a ambientes fros (Secretaria de salud, 2004).

Partes de la cuna trmica Panel de control Pantalla Luces Temporizador Modulo calentador Dimensiones Caractersticas fsicas Caractersticas del control de sistema Entorno de funcionamiento Requisitos de almacenamiento

Cuidados de enfermera Verifica la limpieza y funcionamiento de la incubadora antes de ingresar el paciente. Cubre el colchn con sbanas. Enciende cuna trmica y opera en modo manual. Activar alarma Programar el sensor Vigilancia de la temperatura para evitar quemaduras Vigilar al paciente durante la estancia. Control de constantes vitales. Asegurarse que reciba la cantidad de oxigeno suficiente. Cuidados de la piel (Dwain, 2001).

DESCRIPCION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS INCUBADORAS NOM-066-SSA1-1993

1.- Concepto de incubadora: La incubadora es un equipo mdico que posee una cmara, dentro de la cual se coloca al neonato con el fin de proporcionarle, un medio ambiente controlado. Dependiendo del

tipo de incubadora, puede controlar la temperatura, la humedad y la oxigenacin del aire que rodea al paciente, o alguno de estos parmetros. 2.- Cuales son los dos modos en que puede llevarse el control de temperatura en la incubadora. Modo control de aire Modo control paciente o servocontrol 3.- Cuales son los factores que influyen en el intercambio de calor entre el neonato y su entorno dentro de la incubadora: El tamao del neonato, La tasa metablica, Las propiedades trmicas del Colchn y de las paredes de la incubadora, Humedad y velocidad del aire, La temperatura Condiciones del aire que entra a las vas respiratorias del neonato, especialmente si tiene conectado un sistema de ventilacin pulmonar artificial,

4.-Menciona los componentes que incluyen de manera general todas las incubadoras Cmara o capacete de material transparente, Colchn. Gabinete. Mdulo de control de temperatura, Puerto o entrada para suministro de oxgeno Bloque o control de alarmas.

5.-En cuantos grupos se identifican las incubadoras mencionalas: En dos y son: Incubadoras Estacionarias Incubadoras de Traslado 6.- A quienes agrupan las incubadoras estacionarias: Que agrupan a las incubadoras que se encuentran ubicadas en reas de urgencias, cuidados intensivos, cuidados intermedios y cuidados transitorios y eventualmente en reas asignadas a cuidados fisiolgicos. 7.- Menciona que caracteriza a las incubadoras de traslados Las incubadoras de traslado, como su nombre lo dice, son sistemas usados para transportar neonatos ya sea dentro de la unidad mdica o bien fuera de la unidad mdica. Dicho transporte puede ser terrestre o areo. Por lo general, son ms ligeras y ms pequeas a fin de facilitar su movilidad y manejo para ingresar o salir de vehculos de emergencia, quirfanos, salas de rayos x 8.- Menciona el nombre de la norma que se relaciona con los equipos y procedimientos de incubadoras neonatales. NOM-066-SSA1-1993 Especificaciones sanitarias de las incubadoras para recin nacidos. 9.-Menciona la clasificacin de los equipos de incubadoras.

o o o o o

Incubadora para cuidados generales Incubadora de cuidados intermedios para el recin nacido Incubadora de cuidados intensivos para el recin nacidoIncubadora de cuidados especiales para el recin nacido Incubadora de traslado

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA, DILUCIONES, REGLA DE TRES, AFORAR. LOS 7 CORRECTOS EN LA ADMINISTRACIN Y PRECAUCIONES GENERALES.

INTRODUCCIN La Teraputica Farmacolgica en Pediatra se basa en la FARMACOLOGA PEDITRICA, la cual incluye la Farmacocintica y la Farmacodinamia durante la etapa de crecimiento y maduracin (des arrollo). La farmacocintica es la rama de la farmacologa que estudia el paso de las drogas a travs del organismo, es decir, los procesos de absorcin, distribucin, transporte, metabolismo y excrecin de los frmacos. La farmacodinamia estudia los efectos farmacolgicos de las drogas y el mecanismo de accin de las mismas a nivel molecular. Desde el nacimiento hasta la edad adulta se producen una serie de modificaciones anatmicas, fisiolgicas y bioqumicas, que afectan los procesos de absorcin distribucin, metabolismo y excrecin de las drogas o frmacos y los mecanismos de accin de las drogas, la sntesis enzimtica y la produccin y distribucin de los receptores. Estas modificaciones son mximas en la poca perinatal con grandes cambios y necesidades adaptativas que condicionan las respuestas farmacocinticas y de los receptores, cuyo desconocimiento ha llevado a numerosos fracasos teraputicos. La consideracin del nio, en especial el recin nacido como si fuera un adulto pequeo ha producido casos de severa iatrogenia medicamentosa : kernicterus (por sulfas), sndrome gris del RN (cloramfenicol), sorderas (por aminoglucsidos). Por otro lado, la mayora de los frmacos pueden atravesar la placenta y actuar sobre un ser en rpido desarrollo pudiendo provocar malformaciones estructurales (talidomida, antineoplsicos, antiepilpticos), retraso en el crecimiento intrauterino (cocana, anfetamina, nicotina), teratogenicidad del comportamiento (benzodiacepinas, tranquilizantes mayores, etc.), o dificultades en el ajuste funcional neonatal (opiceos, y otros depresores). Mientras los avances en Farmacologa Clnica del adulto tuvieron un gran adelanto, no ocurri lo mismo en Farmacologa Peditrica (la llamada orfandad teraputica). Recientemente se iniciaron investigaciones para un uso apropiado de drogas en infantes y nios debido a que la mayora de las veces la prescripcin se realiza sobre una base emprica en un organismo inmaduro. La investigacin bsica ha demostrado claramente que el desarrollo puede afectar marcadamente la absorcin, distribucin, el metabolismo y la excrecin de las drogas. En la actualidad se reconoce que muchas drogas pueden variar sus efectos en infantes y nios con respecto a los adultos, aun cuando se han hecho cuidadosos clculos de

dosis proporcionales al peso corporal o estimando reas de superficie corporal. Como dijimos, los chicos no se pueden considerar farmacolgicamente como "adultos pequeos". La intensificacin de la accin de las drogas o la aparicin de toxicidad reflejan ya sea diferencias farmacocinticas con el adulto o en la sensibilidad del receptor, debido a alteraciones en los sitios de enlace o en la fuerza de enlace o unin (farmacodinamia).Conociendo estas diferencias, se debe tener especial precaucin cuando se prescriben frmacos a nios enfermos, sobre todo en tratamientos prolongados (ms de 15 das) ya que pueden afectar los procesos de desarrollo y crecimiento y generar importantes efectos adversos, que a veces no ocurren en el adulto. Como vimos, la administracin de frmacos en Pediatra presenta algunos problemas, no solamente por las diferencias de biodisponibilidad en las distintas edades sino que la droga tambin puede afectar por s misma los procesos de crecimiento y desarrollo y este efecto puede verse luego de muchos aos de cuando ocurri la administracin de la droga (corticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas, drogas antitiroideas, etc). Las variaciones farmacocinticas entre pacientes peditricos y adultos han llevado a extensas investigaciones clnicas en Europa y EE.UU., a pesar de las grandes limitaciones ticas. Estos estudios se orientan a variaciones en la biodisponibilidad sobre todo en las formulaciones por va oral, debido a los continuos cambios fisiolgicos del tracto gastrointestinal en infantes jvenes. Tambin se correlacionan la farmacocintica con las respuestas farmacodinmicas y las interacciones entre drogas que pueden ocurrir en infantes y chicos. La FDA (Administracin de Drogas y Alimentos de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos), considerando la existencia de complejos cambios y diferencias en la anatoma, bioqumica y fisiologa, en el comportamiento y maduracin del SNC y numerosos sistemas orgnicos dependientes de la edad, ha dividido la poblacin peditrica en 5 grupos etarios. Estos grupos son: 1) Perodo intrauterino (desde la concepcin al nacimiento). 2) Neonato (desde el nacimiento hasta un mes). 3) Infante (desde un mes hasta 2 aos). 4) Nio (desde 2 aos hasta el comienzo de la pubertad) 5) Adolescente (desde el comienzo de la pubertad hasta la vida adulta). Una Teraputica Farmacolgica efectiva, segura y racional en neonatos, infantes y nios requiere el conocimiento de las diferencias en el mecanismo de accin, absorcin, metabolismo y excrecin que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que virtualmente, todos los parmetros farmacocinticos se modifican con la edad. Adems, las dosis teraputicas en pediatra pueden ser ajustadas por edad (que es el mayor determinante), estado de enfermedad, sexo y necesidades individuales. La falla en estos ajustes puede llevar a un tratamiento inefectivo o a la toxicidad.

Tabla 1: FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR LA ABSORCIN DE DROGAS.

______________________________ FACTORES FISICOQUMICOS: Peso molecular pKa y grado de ionizacin Coeficiente de particin lpido-agua pH y permeabilidad de la membrana en el sitio de absorcin . Tamao de las partculas FACTORES FISIOLOGICOS Superficie del rea de absorcin Volumen de lquido en el sito de administracin. Presencia o ausencia de vas metablicas y/o enzimas necesarias para la biotransformacin. Determinantes del tiempo y cantidad de absorcin (vaciamiento gstrico, trnsito GI) Flujo sanguneo Afinidad de la droga por protenas plasmticas o por los tejidos. Patologas concomitantes. Se sabe que los nios a los 2 aos tienen en el intestino bacterias para biotransformar la digoxina, sin embargo la capacidad para inactivar este frmaco se desarrolla gradualmente y recin en la adolescencia se alcanzan los niveles metablicos del adulto. Como vimos, es difcil predecir los efectos de la maduracin sobre la biodisponibilidad de los frmacos. Si hay demora en el vaciamiento gstrico y es irregular el peristaltismo intestinal, es impredecible la absorcin. Tiene gran importancia clnica si por estas causas se reduce la cantidad total de frmaco absorbido, en cambio la demora en la obtencin de la concentracin plasmtica mxima tiene escasas repercusiones clnicas. Otras vas de absorcin: Absorcin rectal: La administracin rectal de drogas es de potencial importancia teraputica si el paciente no puede ingerir el medicamento por va oral y el acceso i.v. de la droga est dificultado. La superficie rectal es pequea pero muy vascularizada y sirve como importante va alternativa para administrar drogas cuando las nuseas, vmitos o convulsiones impiden la utilizacin oral. La absorcin se hace a travs de las venas hemorroidales superiores, medias e inferiores. Las venas hemorroidales inferior y media drenan hacia el ano y recto inferior respectivamente, y vierten la sangre a la circulacin sistmica por medio de la vena cava inferior. En cambio las venas hemorroidales superiores vierten la sangre al sistema porta por medio de la vena mesentrica inferior. De tal manera que una parte de las drogas administradas por esta va escapan a la influencia heptica, tambin a la influencia de los jugos digestivos. Sin embargo, la absorcin es frecuentemente irregular e incompleta, por la retencin y mezcla del agente con las materias fecales que impiden el contacto con la mucosa rectal. Los datos disponibles sobre la absorcin rectal de frmacos en nios son escasos, sin embargo se ha podido comprobar que utilizando una formulacin adecuada, esta va puede ser tan eficaz como la va oral (diazepam, paracetamol,) e incluso superior (hidrato de cloral). Numerosos estudios indican en teraputica de urgencia en estado de mal epilptico o en conclusiones febriles, se puede administrar diazepam en chicos de 2 semanas y hasta 11 aos de edad, en dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg, por va rectal. El contenido de la ampolla se administra en forma de enema o directamente con la jeringa por va rectal, debido a que en estos casos es difcil acceder a una va i.v. De este modo se alcanzan concentraciones plasmticas mximas similares a las obtenidas por va i.v. Absorcin intramuscular: Los mismos factores fisicoqumicos y fisiolgicos que influyen en la absorcin G-I influyen en la absorcin de frmacos inyectados, siendo importante en este caso la perfusin vascular del rea inyectada para permitir el pasaje

del frmaco a la circulacin sistmica. Las drogas para administracin intramuscular deben ser hidrosolubles a pH fisiolgico para que no precipiten en sitio de la inyeccin, tambin deben ser liposolubles para permitir su difusin a los capilares. La inyeccin i.m. de sustancias solubles en agua, en solucin hdrica en un rea bien perfundida alcanza rpidamente concentraciones sricas similares a las conseguidas con una administracin i.v.; si en cambio la sustancia se mantiene en solucin oleosa la droga pasar a la circulacin en forma ms lenta, liberndose poco a poco, muchas veces se utilizan drogas de esta forma para mantener un efecto ms prolongado de una droga (penicilina G procana o benzatnica por ejemplo). Como vimos, otro importante factor para la absorcin i.m. o subcutnea de drogas es el flujo sanguneo local, la hipoperfusin local como en el shock, insuficiencia cardaca congestiva, cambios del flujo sanguneo en las distintas etapas del desarrollo, modificarn la velocidad y cantidad de droga absorbida. La velocidad y la cantidad de droga absorbida por va i.m. puede ser variable durante los primeros 15 das de vida debido a: 1. Modificaciones adaptativas en el flujo sanguneo local, 2.Reducida masa muscular esqueltica e insuficiente contraccin muscular, 3. Frecuentes alteraciones patolgicas en esta etapa como insuficiencia circulatoria y/o distrs respiratorio. Tambin es importante en la absorcin el grado de actividad muscular, por ejemplo cuando se utilizan bloqueadores neuromusculares tipo curares y luego se administra otra droga por va i.m., puede reducirse la absorcin de esta ltima. Absorcin percutnea: La piel es un amplio e importante rgano para la absorcin de frmacos. Los agentes qumicos, como por ejemplo hidrocortisona, alcohol, hexaclorofeno, pentaclorofenol de los detergentes, desinfectantes que contienen anilina, etc.; aplicados a la piel de infantes prematuros, pueden producir graves intoxicaciones. Recientemente fue revisado el desarrollo morfolgico y funcional de la piel, as como la penetracin de drogas dentro y a travs de la piel. Bsicamente la absorcin percutnea de un compuesto dentro de la piel depende directamente del grado de hidratacin de la piel y del rea de superficie absortiva e inversamente se relaciona con el grosor del estrato corneo. Los neonatos sobre todo pretrmino poseen escasamente desarrollado y queratinizado el estrato corneo y el rea de superficie corporal en relacin al peso es mucho mayor que en el adulto, adems poseen gran hidratacin. Tericamente si un RN recibe la misma dosis percutnea de un compuesto, la biodisponibilidad sistmica por kg de peso corporal es 2-3 veces ms grande en el neonato. Algunos investigadores han empezado a utilizar la teofilina en gel para tratar apneas neonatales, se observaron concentraciones adecuadas hasta las 3 semanas de vida, luego la absorcin disminuye con la edad. Tambin se utiliz esta va para tratar deficiencias nutricionales: por ejemplo soluciones de Iodo povidona para deficiencia de iodo y emulsiones grasas para deficiencia de cidos grasos esenciales, especialmente en la fibrosis qustica. Si la integridad de los tegumentos est comprometida (piel denudada, quemada o inflamada, por ejemplo) la absorcin percutnea de compuestos se ve aumentada. Absorcin subcutnea: La absorcin se realiza del tejido celular subcutneo hacia los vasos sanguneos, debido a la escasa irrigacin de esta zona, la inyeccin por esta va ofrece una liberacin lenta de las drogas, prolongando la permanencia en el organismo de algunos agentes como por ejemplo insulinas lentas o semilentas, vacunas, etc. Se desconocen los efectos de la maduracin sobre la farmacocintica de frmacos por esta va. La va subcutnea se utiliza en nios para la administracin de morfina, para controlar el dolor en enfermedades malignas terminales. Absorcin por va respiratoria: Los vapores de lquidos voltiles y gases anestsicos pueden administrarse por va inhalatoria. El acceso a la circulacin es rpido debido a la gran superficie de absorcin que ofrecen los alvolos y la gran vascularizacin del sistema.

En general, salvo para la anestesia general, las drogas que se administran por va respiratoria cumplen un efecto local, para el tratamiento de patologas respiratorias como asma bronquial, rinitis alrgica (cromoglicato disdico, salbutamol, beclometasona). En RN y nios pequeos hospitalizados debido a infecciones severas del tracto respiratorio inferior (neumonas, bronquiolitis) por virus sincytial respiratorio. Se puede utilizar el ribavirin (agente antiviral de amplio espectro) en aerosol terapia con mascarilla de oxgeno. Se prefiere esta va para el ribavirin debido a que se disminuyen los efectos txicos sistmicos, como anemia hemoltica que puede producir cuando se administra por va i.v.

Tabla 2: DROGAS QUE DEMOSTRARON EFECTIVA ABSORCIN SISTMICA LUEGO DE ADMINISTRACIN I.M. EN NEONATOS ANTIBACTERIANOS: Amikacina, Ampicilina, Penicilina G Benzatnica, Carbenicilina, Ticarcilina, Oxacilina, Nafcilina, Piperacilina, Cefazolina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Clindamicina, Gentamicina, Tobramicina, Moxalactam, AGENTES ANTITUBERCULOSOS: Isoniacida, Estreptomicina ANTICONVULSIVANTES: Diazepam, Fenobarbital TRANQUILIZANTES MAYORES: Clorpromazina, Prometazina. DROGAS CARDIOVASCULARES: Hidralazina, Procainamida DIURTICOS: Acetazolamida, Furosemida, Bumetanida ENDOCRINOS: ACTH, Cortisona, Desoxicortisona, Glucagon, Vasopresina. OPICEOS: Meperidina, morfina. VITAMINAS: KYD Circunstancias patolgicas que influyen en la absorcin: La hipoxia y la hipoperfusin sangunea en los estados de shock pueden reducir la absorcin de frmacos. En el nio mayor el hipotiroidismo aumenta la absorcin de la riboflavina y el hi pertiroidismo la disminuye. TRANSPORTE Y DISTRIBUCIN DE LAS DROGAS EN EL ORGANISMO Una vez que el frmaco sufri los procesos de absorcin ingresa a la sangre y el plasma sanguneo se liga a protenas en parte y el resto circula en forma libre, la fraccin libre es la farmacolgicamente activa y la que llega al sitio de accin (receptor, bacteria,etc.) donde originar el efecto o accin farmacolgica (farmacodinamia). Las drogas que son cidos dbiles en general se unen a la albmina , lo mismo que los cidos grasos y la bilirrubina. Mientras que las drogas bsicas se unen a la alfa-1-glucoprotena cida y en menor proporcin a las lipoprotenas. El recin nacido, sobre todo el pretrmino, posee una concentracin total de protenas disminuidas, con una menor concentracin 2-3 veces menor de alfa -1glucoprotena y lipoprotenas, adems existen diferencias cualitativas en la composicin proteica, por la persistencia de la albmina fetal con una menor afinidad, condicionando de esta manera una mayor proporcin de droga libre que tender a desplazarse a nivel

tisular, las protenas plasmticas recin alcanzan los valores adultos hacia los 10-12 meses de edad. Algunas situaciones patolgicas pueden alterar la unin a protenas aumentando la fraccin libre de los frmacos. La presencia de sustancias maternas transferidas a travs de la placenta o propias del RN como lo cidos grasos libres y la bilirrubina no conjugada, pueden actuar como competidores en los lugares de unin a las protenas. En los primeros das de vida la presencia de grandes cantidades de bilirrubina libre puede competir con los frmacos de carcter cido por los transportadores proteicos como ocurre con ampicilina, penicilina, fenobarbital y fenitona. Tambin puede suceder lo contrario, que el frmaco desplace de su unin con albmina a la bilirrubina, aumentando la concentracin de bilirrubina libre y el riesgo de ictericia nuclear. Esto puede suceder con frmacos de carcter cido y gran afinidad por la albmina con una unin de un 80-90% a la misma como salicilatos, indometacina, sulfas. La administracin de dos o ms drogas puede ocasionar una interaccin a nivel del transporte, compitiendo los frmacos por el sitio de unin proteica, pudiendo producir incremento de la fraccin libre de uno de ellos y llegar a niveles txicos. El volumen de distribucin aparente de un frmaco (Vd) no es un volumen fisiolgico verdadero, sin embargo es un parmetro farmacocintico importante que permite saber la cantidad total de frmaco que hay en el organismo en relacin con su concentracin sangunea. Conociendo el Vd de un frmaco se puede calcular la dosis ptima para obtener una concentracin sangunea deseada. . VOLUMEN DE DISTRIBUCIN DE FRMACOS UTILIZADOS FRECUENTEMENTE EN PEDIATRA FARMACO Vd (l/Kg) Aspirina 0,15 Paracetamol 0,95 Amikacina 0,27 Amoxicilina 0,41 Ampicilina 0,28 Betametasona 1,4 Cafena 0,61 Teofilina 0,46 Carbamazepina 1,4 Fenitona 0,64 Fenobarbital 0,64 cido valproico 0,13 Diazepam 1,1 Digoxina 7 Furosemida 0,11 Warfarina 0,11

La cantidad total y distribucin del agua y los lpidos en el organismo dependen de la edad y son parmetros que se conocen muy bien. Las diferencias en el Vd de lactantes y nios se deben a los cambios que se producen en las dimensiones de los diferentes compartimientos y en la distribucin del agua. La cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor en el RN, sobre todo en pretrmino. El porcentaje de agua corporal total es del 87% del peso corporal en el RN pretrmino, del 77% en el RN a trmino, del 73% a los 3 meses, 59% al ao de vida y 55% en el adulto. En forma semejante el contenido de agua extracelular es del 65% en el RN pretrmino, 45% en el RN a trmino, 33% a los 3 meses, 28% al ao de vida y 20% en el adulto. A medida que disminuye el agua corporal aumenta el porcentaje de grasa corporal que en el recin nacido es del 12-15% del peso.

TABLA 3: Porcentaje de unin a protenas plasmticas de frmacos de uso frecuente en pediatra: ___________________________________ FRMACO R.N. (%) NIO (%) ___________________________________ ANTIMICROBIANOS Penicilina 65 85 Ampicilina 12-15 15-30 Cefalotina 72 90 Cefotaxima 30-50 Nafcilina 69 89 Cloxacilina 89 93 Cloramfenicol 46 66 Gentamicina 0-30 0-30 Amikacin 0-10 0-10 Tobramicina 0-10 0-10 ANTICONVULSI -VANTES: Fenobarbital 28-43 48 Fenitona 71-86 89 Diazepam 84-98 96 Valproato 85 85 METILXANTINAS Cafena 25 Teofilina 32-48 50-60 DIGITALICOS Digoxina 14-26 23-40 DIURETICOS Furosemida 95 95 AINEs A. Acetilsaliclico 74 83 Paracetamol 37 48 Indometacina 95 95 ANTIHIPERTENSIVOS Propanolol 57 85

METABOLISMO O BIOTRANSFORMACION DE LAS DROGAS Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos ms polares e hidrosolubles, facilitndose su eliminacin por los riones, bilis o pulmones. El mecanismo de biotransformacin de las drogas origina modificaciones de las drogas llamadas metabolitos, estos generalmente son compuestos inactivos o con menor actividad que la droga madre. Aunque a veces estos compuestos intermedios pueden tener actividad como el diazepam que se transforma en el metabolito desmetildiazepam que posee acciones farmacolgicas, la Carbamazepina en epxido de 10-11-carbamacepina u otros frmacos que son prodrogas y se biotransforman en droga activa en el organismo como el sulindac que se transforma en sulfuro de sulindac que es la droga activa. La principal biotransformacin de drogas ocurre en el hgado, aunque los pulmones, riones, suprarrenales y piel pueden biotransformar algunas drogas. Las reacciones de metabolizacin pueden ser reacciones no sintticas o de Fase I y reacciones sintticas, de conjugacin o de Fase II. A) Reacciones no sintticas o de Fase I: como la oxidacin reduccin, hidrlisis e hidroxilacin. Estas reacciones dan un metabolito con menor actividad que la droga madre o completamente inactivo. Los procesos de oxidacin y reduccin dependen del sistema enzimtico del citocromo P450 y de la NADPH-reductasa, presentes en la membrana del retculo endoplsmico del

hepatocito. Estas enzimas en el feto y RN tienen disminuida su actividad. Los procesos de hidrlisis dependen de enzimas del hgado (como las deaminasas) o de la sangre (como las esterasas plasmticas), estas reacciones tambin estn disminuidas en el RN, por ello pueden aparecer apneas por la utilizacin de anestsicos locales en la madre durante el parto. La hidroxilacin de frmacos como el fenobarbital, fenitona, aspirina, Indometacina tambin es menor. La N-demetilacin y la desalquilacin tambin estn disminuidas en el RN (implica el metabolismo de diazepam y teofilina por ejemplo). La actividad enzimtica se va incrementando gradualmente hacia el primer ao de vida, en forma conjunta con las protenas plasmticas. La concentracin de ligandina o pptido Y puede influir en la metabolizacin de frmacos en el hgado fetal, Esta protena bsica es la responsable de la captacin de sustratos por las clulas metabolizadoras, la ligandina se une a la bilirrubina y otros compuestos (incluidos los frmacos). Aunque esta enzima se halla en bajas concentraciones al nacer, se han detectado valores semejantes al adulto a los 10 das de vida postnatal. b-) Reacciones sintticas o de Fase II: o de conjugacin producen casi invariablemente un metabolito inactivo estas reacciones tambin estn catalizadas por enzimas microsomales hepticas que se encuentran el retculo endoplsmico liso. La reaccin ms frecuente es la glucuronoconjugacin, debido a la relativa abundancia de cido UDP glucurnico. Mediante este proceso la droga puede conjugarse con cido glucurnico (glucuronoconjugacin), con cido actico (acetilacin), con cido sulfrico (sulfoconjugacin) y con otros aminocidos (glicocola por ejemplo). El mecanismo de las conjugaciones es bastante complejo, por ejemplo se requiere primero la activacin del cido glucurnico del compuesto uridindifosfoglucurnico el que por medio de la enzima glucoroniltransferasa se acopla a la molcula de la droga. El proceso de acetilacin (por medio del cual se metabolizan las sulfas y la isoniacida) requiere la presencia de la enzima N-acetiltransferasa, en la metilacin intervienen varias metiltransferasas. La sulfatacin es la nica actividad enzimtica totalmente madura al nacimiento. Los prematuros acetilan ms lentamente que los adultos. La conjugacin con los aminocidos est presente al nacer pero alcanza los valores normales hacia los 6 meses. La glucuronoconjugacin est muy disminuida en el RN, no alcanzando los valores adultos hasta los 24-30 meses de vida, por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a acumularse en el organismo, el cloranfenicol administrado a las dosis habituales (100 o ms mg/kg/24hs) puede producir el sndrome gris, potencialmente mortal, como consecuencia de su deficiente metabolizacin. Pueden obtenerse ventajas cuando se administra el cloramfenicol a estos mismos pacientes ajustando las dosis (15-50 mg/kg/24hs) para compensar la menor capacidad heptica de glucuronotransformacin. El principal metabolito del cloranfenicol es el glucuronato de cloramfenicol, que se elimina por va renal. La glucuronoconjugacin alcanza los valores del adulto entre los 3-4 aos de vida. Las enzimas microsomales son inducibles, algunos frmacos inducen su propio metabolismo y el de otras drogas, por ejemplo el fenobarbital, la Carbamazepina, la feni tona . Debido a que el hgado neonatal se induce en forma ms rpida que el del adulto se estudi la posibilidad de estimular la sntesis de enzimas microsomales mediante la administracin perinatal de fenobarbital para evitar la incidencia de hiperbilirrubinemia. Como el fenmeno es inespecfico, otras sustancias endgenas adems de la bilirrubina y las drogas se metabolizan ms rpidamente (hormonas esteroideas), esta induccin se considera peligrosa hasta que sea estudiada en ms profundidad. EXCRECIN DE LAS DROGAS

Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada (molculas de la fraccin libre) o como metabolitos activos o inactivos. El rin es el principal rgano excretor de frmacos. Excrecin renal: Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular activa, siguiendo los mismos pasos y mecanismos de los productos del metabolismo intermedio. As, las drogas que filtran por el glomrulo sufren tambin los procesos de reabsorcin tubular pasiva. Los mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer, condicionando la farmacocintica de numerosas drogas.

Tabla 4: FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE ALTERAN LA FARMACOCINETICA DE FRMACOS EN NIOS: 1. ABSORCIN Gastrointestinal: pH gstrico Tiempo de vaciamiento gstrico Trnsito intestinal Tipo de alimentacin Superficie de absorcin Microflora GI Intramuscular: Flujo sanguneo local Masa muscular y contracciones musculares Percutnea: Estructura de la capa crnea Hidratacin cutnea 2. DISTRIBUCIN Flujo sanguneo de rganos y tejidos Volumen y composicin de compartimientos hdricos Unin a protenas plasmticas Afinidad tisular 3. METABOLISMO Concentracin de enzimas metabolizadoras de drogas. Alteraciones en el flujo sanguneo heptico 4. EXCRECIN RENAL Flujo sanguneo renal Filtracin glomerular Secrecin tubular

Tabla 5: FARMACOCINTICA DE DROGAS DE USO FRECUENTE EN PEDIATRA Frmaco Concentracin T (vida media) Nios teraputica RN

hs. Anticonvulsivantes Fenobarbital Fenitona Valproato Diazepam Xantinas Teofilina 15-40 10-20 50-100 0,5 10-20

mg/l

hs.

100-500 15-105 14-88 40-400 12-64

20-130 2-7 10 20-30 1,9-8,5

Cafena Digitalicos Digoxina AINEs Aspirina Paracetamol Indometacina

7-20 1,1-1,7 20-100 2,2-5,0 0,5-3,0

37-231 20-70 0,25-0,35 1,0-3,5 15-30 4,0-10 12-42

Diurticos Furosemida 8-27 0,5-3,0

El rin es anatmica y funcionalmente inmaduro al nacer, con menos glomrulos en el pretrmino que en el RN a trmino, cuyo nmero de nefronas es similar al del adulto. El filtrado glomerular de un frmaco depende de la unin a protenas plasmticas (solo la fraccin libre puede filtrar), del flujo sanguneo renal y de la superficie de filtracin. Todos estos factores se modifican con la maduracin, existiendo importante diferencia interindividual. El filtrado glomerular se relaciona directamente con la edad gestacional. El RN de menos de 34 semanas posee menos nefrona que el RN a trmino, ya que la nefrognesis finaliza a las 34 semanas y entre las 34-36 semanas ocurre la maduracin glomerular. La velocidad de filtracin y el flujo sanguneo renal recin alcanzan los valores del adulto hacia los 5 meses de vida. Las drogas que se eliminan fundamentalmente por va renal (furosemida, aminoglucsidos, vancomicina), presentan vida media muy prolongada en el RN. Existen numerosos estudios sobre la farmacocintica de los aminoglucsidos en el RN. Se observ un aclaramiento menor en la primera semana de vida, que va corrigindose a medida que se desarrolla la funcin renal, de all la importancia de la monitorizacin de las concentraciones plasmticas de aminoglucsidos sobre todo en RN pretrmino y de bajo peso y en los gravemente enfermos, lo mismo que en nios que presentan insuficiencia renal. Asfixia: Las evidencias experimentales indican que la biotransformacin de numerosas drogas est afectada por la hipoxia aguda. Este concepto puede tener importantes implicancias clnicas. Las adaptaciones fisiolgicas durante la hipoxia pueden afectar el destino de las drogas, inhibiendo en forma predominante la funcin renal. Numerosos estudios demostraron una disminucin en la eliminacin de fenobarbital, Amikacina, teofilina en RN asfixiados. Se desconoce si la reduccin en la depuracin de estas drogas se debe a una disminucin en el ndice de biotransformacin de las mismas. Estos hallazgos sugieren que los recin nacidos asfixiados requieren la mitad de la dosis de mantenimiento de fenobarbital que los nios no asfixiados. En resumen, vimos que existen considerables diferencias en la biodisponibilidad de frmacos en el RN cuando se compara con el adulto con respecto a todos los parmetros farmacocinticos. Estas diferencias y los cambios ontognicos en estos procesos deben ser cuidadosamente considerados cuando se desarrollan estrategias teraputicas en RN e infantes pequeos.

FARMACODINAMIA La farmacodinamia comprende el estudio del mecanismo de accin de las drogas y de los efectos bioqumicos, fisiolgicos o farmacolgicos de las drogas. El mecanismo de accin de las drogas se estudia a nivel molecular y la farmacodinamia analiza como una molcula de una droga o sus metabolitos interactan con otras molculas para producir una res puesta (efecto farmacolgico).

En farmacodinamia es fundamental el concepto de receptor farmacolgico, sin embargo los receptores no son las nicas estructuras que tienen que ver con el mecanismo de accin de las drogas. Los frmacos tambin pueden actuar por otros mecanismos, por ejemplo interacciones con enzimas o a travs de sus propiedades fisicoqumicas (osmticas, formacin de quelatos, etc.).

FRMACOS DE USO FRECUENTE EN PEDIATRA: DIURETICOS

FRMACOS DE USO FRECUENTE EN PEDIATRA: AINES

FRMACOS DE USO FRECUENTE EN PEDIATRA: ANTIHIPERTENSIVOS

DILUCIN DE MEDICAMENTOS: Es el procedimiento mediante el cual se obtienen, concentraciones y dosis requeridas de medicamentos a travs de frmulas matemticas Clculo para la Dilucin de Medicamentos Se har con la regla de tres. La regla de tres es el procedimiento que se realiza para obtener la dosificacin indicada en forma exacta, an en cantidades muy pequeas y as evitar reacciones adversas por concentracin del frmaco. TABLA DE CONVERSIN La Conversin de las dosis ser como sigue: Para convertir gramos a miligramos. Multiplique los gramos x 1000: o 1 gramo = a 1000 mg. o 10 gramos = a 10,000 mg. Para convertir miligramos a gramos. Divida los miligramos entre 1000: o 1000 mg. = 1 gramo. o 10,000 mg. = 10 gramos. Para convertir litros a mililitros. Multiplique los litros x 1000: o 1 litro = a 1000 ml. o 10 litros = 10,000 ml. Para convertir mililitros a litros. Divida los mililitros entre 1000: o 1000 ml. = 1 litro. 10,000 ml. = 10 litros.

CALCULO DE LQUIDOS EN PEDIATRA NECESIDADES BASALES DE AGUA

El agua es el componente ms importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recin nacido. El contenido hdrico del organismo vara en proporcin inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje de agua. CALCULO DE LIQUIDOS EN PEDIATRIA Mtodo de Holliday Segar, Holliday y Segar en 1957 disearon un mtodo fcil para calcular los lquidos que requiere un nio normal sin necesidades extras. A este mtodo se le conoci como regla de 4-2-1. Mtodo clsico de Holliday Segar Nios de 1 a 10 kg de peso Nios desde 1 a 10 Kg de peso requieren 4 mL kg hora de soluciones parenterales. un nio que pese 15 Kg Por los primeros 1 10 kg de peso se requiere 4 mL por kg hora, por los siguientes kg despus de los primeros 10 Kg se administran 2 mL kg hora: Sustituyendo la frmula: (4 mL x (los primeros 10 Kg de peso) por 24 horas) + (2 mL (siguientes 5 kg despus de los primeros 10 kg) x 24 horas) = 960 mL+ 240 mL = 1,200 mL para 24 horas. MEZCLAS MAS COMUN EN PEDIATRIA Solucin glucosa al 5%......... mL Solucin salina al 0.9%......... mL Cloruro de potasio mEq SISTEMA METRICO En el hospital se utilizan tres tipos de medidas: longitud, volumen y peso (masa). La unidad de longitud es el metro; la de volumen, el litro, y la de peso, el gramo. SISTEMA BOTICARIO En el hospital se utilizan dos tipos de medidas del sistema de boticario: de volumen y de peso. Las unidades de volumen son: la onza, la dracma y el mnimo. La unidad de peso es el granulo.

PROCEDIMIENTO
METODOS DE SUJECION
CONCEPTO: Es el uso de medidas para restringir el movimiento del nio, ya sea en una zona del varias extremidades para seguridad o comodidad de l.

cuerpo o

OBJETIVOS: Facilitar algunas tcnicas o maniobras en el paciente minimizando los riesgos para l. Restringir los movimientos del nio para conservar la seguridad del nio y protegerlo de lesiones Facilitar el examen y reducir al mnimo las molestias de los nios durante pruebas especiales, procedimientos y la obtencin de muestras.

TIPOS: Manual: se realiza con la mano y proporciona un elemento de contacto con el nio. Mecnica: usa medios o dispositivos de restriccin.

RECOMENDACIONES: En general, las sujeciones podran evitarse muchas veces con la preparacin adecuada del nio, la supervisin de ste por los padres o por el personal y mediante la adecuada proteccin del lugar vulnerable. Las sujeciones mecnicas no se usan nunca como castigo ni como sustitutos de la observacin. Si la restriccin se aplica durante un tiempo prolongado, hay que repetir la explicacin a menudo para obtener la cooperacin del nio y ayudarle a comprender que no se trata de un castigo. Los dispositivos de sujecin no carecen de riesgo, deben comprobarse cada 1 o 2 horas para asegurarse de que estn cumpliendo su finalidad, estn aplicados de forma correcta y no dificultan la circulacin, la sensibilidad ni la integridad de la piel. TIPO MOMIA Consiste en asegurar una sbana o un cobertor al rededor del cuerpo del nio, de tal forma que los brazos se sostengan a los lados y se restrinjan los movimientos de sus piernas. OBJETIVO Sujetar a lactantes y nios durante tratamientos y exmenes que incluyan la cabeza y el cuello.

EQUIPO Sbana o cobertor pequeo Broches de seguridad grandes

TECNICA Colocar el cobertor o sbana en la cama, doblar una esquina, colocar al nio en el cobertor con su cuello en el borde del pliegue. Doblar la sbana por debajo del cuerpo del nio permite aprovechar su propio peso para conservar la sujecin. Tirar el lado derecho del cobertor firmemente sobre el hombre derecho del nio, colocar el resto derecho del cobertor debajo del lado izquierdo del cuerpo del nio, repetir el procedimiento con el lado izquierdo, separar las esquinas de la porcin ms baja de la sbana y doblarlas hacia el cuello del nio, doblar ambos lados de la sbana debajo del cuerpo del nio, finalmente asegurarlo cruzando un lado sobre otro en la espalda del nio doblando el exceso o sujetando el cobertor en su sitio con los broches. Este tipo de sujecin inmoviliza las manos y pies del nio permitiendo libremente realizar los procedimientos. La sujecin debe ser firme, pero suficientemente holgada para permitir la respiracin del nio, ya que de lo contrario esta es obstaculizada.

TIPO CHALECO

El chaleco es una pieza de material que se ajusta como tal al o como un corpio. Ambos lados del chaleco estn unidos a cintas largas.

nio

OBJETIVO Sujetar al nio en su silla de ruedas, en una silla alta o en su cuna.

PROCEDIMIENTO:

Colocar el chaleco de tal forma que la abertura se encuentre atrs, atar las cuerdas con seguridad, colocar al nio en la silla alta, en la de ruedas o en la cuna, asegurar las cintas largas adecuadamente que puede ser: debajo de los brazos de una silla, alrededor de la silla de ruedas o alta o a los tensores del marco de la cuna. Los lazos y nudos deben estar fuera del alcance del nio para evitar la liberacin accidental de la inmovilizacin. La vigilancia continua de la sujecin, es til para comprobar que no se enrede con las ataduras.

TIPO CINTURN DE POSEY

Es exactamente igual al de chaleco, con la diferencia que se aplica como cinturn ancho y se en la espalda.

ata

SUJECION PARA CODOS El dispositivo para codos consiste un material en el que se han introducido abatelenguas a intervalos regulares. Es en especial til en lactantes que requieren venoclisis en venas del cuero cabelludo, que padecen eccema, en la reparacin del paladar hendido o en nios que operan de los ojos. de

se

OBJETIVO Evitar la flexin del codo

EQUIPO Manguito para el codo Abatelenguas Broches de seguridad, tela adhesiva o cordones

TCNICA Introducir los abatelenguas en los sitio indicados del manguito para el codo, colocar el brazo del nio en el centro del manguito, envolverlo al rededor del brazo del nio, asegurar el manguito con broches, tela adhesiva o cordones. La flexin del brazo se realiza a nivel de su parte media en la regin del codo y el abatelenguas mantiene extendido el brazo y evita que pueda alcanzar apsitos, sondas y heridas

DISPOSITIVOS PARA LIMITAR EL MOVIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES

Hay muchos tipos de dispositivos para limitar el movimiento de una o ms extremidades. Una variedad comercial consiste en una pieza de tela con cintas en ambos extremos para asegurarlas en el marco de la cuna. Tambin tiene dos pequeos colgajos unidos para sujetar los tobillos o las muecas del nio. Hay dispositivos similares que utilizan colgajos de lana. Deben y utilizarse cuando se necesitan restringir al nio por tiempo prolongado, o en quienes tienen una piel muy sensible. OBJETIVO

Sujetar lactantes y nios pequeos para procedimientos como el tratamiento intravenoso y la obtencin de orina. EQUIPO Restriccin para extremidades de tamao adecuado para el nio. Varios broches de seguridad Guata de algodn recubierta con gasa.

TCNICA

Asegurar el dispositivo del marco de la cuna, acojinar las extremidades que deben sujetarse con el relleno de algodn recubierto de gasa u otro material adecuado, sujetar los colgajos pequeos con los broches de seguridad alrededor de los tobillos o muecas del nio, ajustar el dispositivo, si es muy grande, sujetado con broches de seguridad una alforza en el centro del material. Los lazos y nudos deben estar fuera del alcance del nio para evitar la liberacin accidental de la inmovilizacin. La vigilancia continua de la sujecin, es til para comprobar que no se enrede con las ataduras.

DISPOSITIVO ABDOMINAL

Se utiliza para restringir nios pequeos en su Acta exactamente igual que el mtodo descrito limitacin del movimiento en las extremidades. Sin embargo, la cinta del material es ms ancha y slo un colgajo en el centro para ajustar al rededor del abdomen del nio.

cuna. para la tiene

DISPOSITIVO EN AMARRA HENDIDA Es un mecanismo para sujetar una extremidad atando cintas de gasa o un paal en forma especial. EQUIPO Guata de algodn recubierta con gasa Vendaje de gasa o paales de 1.37 m. De largo TCNICA

Recubrir la extremidad por sujetar con la guata de algodn recubierta con gasa u otro material adecuado, extender la cinta de gasa o paal en la cama, hacer una asa en ocho en el centro de la cinta, colocar el tobillo o la mueca del nio en el asa, tirar los extremos hasta la longitud deseada, atarlos a los resortes o al marco de la cuna, vigilar el dispositivo para comprobar que no queda muy apretado cuando se tiran ambos extremos o se deslizan sobre la mano o el pie del nio.

La tcnica anterior limita el movimiento, pero debe vigilarse continuamente, ya que el nio se mueve continuamente y lesionarse la piel.

MITONES Se utilizan para evitar que un nio se lesione con las manos. Son en especial tiles cuando hay trastornos dermatolgicos, como eccema o quemaduras. Pueden adquirirse en el comercio o hacerse envolviendo las manos del nio con una gasa "Kling". Los mitones deben quitarse cuando menos dos veces en cada turno para cuidados de la piel y para que el nio ejercite sus dedos.

VENOCLISIS Concepto
Es la introduccin de un catter en venas perifricas para la administracin de medicamentos o soluciones parenterales.

Propsito
Definir los lineamientos para restablecer el balance hidroelectroltico del paciente y disponer de una va permeable para la administracin de nutrientes y frmacos.

Herramienta o materiales
Mesa Pasteur, catter perifrico de diferentes calibres, guantes ltex para exploracin estriles, torundas alcoholadas, tripie, rollo de tela adhesiva, 4 corbatas de tela adhesiva, tabla de fijacin, ligadura, frasco de solucin indicada, equipo de macro o microgotero, tijeras, jeringa desechable, ampolleta de agua bidestilada, hoja de registros clnicos,bolgrafo

Procedimiento
Lavado de manos Se lava las manos. Prepara el equipo

Instalacin de venoclisis Traslada el equipo al cuarto clnico. Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del paciente. Conduce al nio al cuarto clnico, colocndolo en la mesa de exploracin. Selecciona el sitio de puncin. Retira la ropa del miembro en que se instalar el catter. Inmoviliza al nio dejando libre nicamente la extremidad elegida.

Sostiene la regin con firmeza haciendo presin moderada con la mano, o la ligadura de acuerdo a la edad del paciente. Se calza los guantes. *Realiza asepsia con movimientos rotatorios del centro a la periferia en el sitio seleccionado para la puncin. Introduce el catter con el bicel hacia arriba haciendo un ngulo de 25 a 30. Retira la gua del catter verificando que este dentro de la vena. Conecta las soluciones al catter. Fija el catter con las corbatas de tela adhesiva. Inmoviliza el sitio de la venoclisis con venda elstica o con tela adhesiva sujete la tablilla debajo del miembro donde se instal el catter. Fija a los lados el antebrazo a la tablilla con tiras anchas de tela adhesiva o venda elstica adejando descubiertos los dedos para vigilar la circulacin. Coloca en la parte superior un brazalete ancho de tela adhesiva para fijar completamente el brazo a la tablilla. Anota la fecha y hora de instalacin de la venoclisis y nombre de la enfermera que lo instalo. Instala la solucin indicada colocando el membrete, anotando nombre del paciente, N de cama, tipo y cantidad de solucin, horas de la infusin, mililitros por hora fecha y hora de inicio, nombre de la enfermera que lo prepar. Traslada al nio a su unidad, dejndolo cmodo. Sujeta al paciente cuando es necesario.

Registro de la instalacin de venoclisis

Traslada el equipo al cuarto de trabajo y le proporciona cuidados posteriores. Retira los guantes y se lava las manos. Hace anotaciones en la Hoja de registros clnicos de enfermera F-M-0-1-04-A, tipo de, medicamentos, dosis, va y hora en que se aplic.

GASOMETRA ARTERIAL.
Concepto. Es la medicin de gases arteriales en la sangre que se realiza mediante la

cuantificacin de PH, presin parcial de dixido de carbono (PaCo 2), presin parcial de oxigeno (PaO2) bicarbonato srico (HC03) y la saturacin de oxgeno. Es til para llevar acabo un diagnstico, complementar la etiologa y establecer tratamiento en el paciente crticamente enfermo. Se lleve a cabo mediante un gasmetro y su utilidad se extiende a todas las patologas que comprometen la mecnica pulmonar y el equilibrio acido-base. Objetivo Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cul es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio cido- bsico del paciente.

Indicaciones Hipoxia Equilibrio acido-base Enfermedades infecciosas pulmonares: neumona Enfermedades vasculares pulmonares: tromboembolismo pulmonar Obstruccin de las vas areas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades pulmonares intersticiales Patologa pleural: derrame pleural, mesotelioma Patologa neoplsica pulmonar Patologa de la caja torcica y enfermedades neuromusculares Sndrome de apnea obstructiva del sueo Enfermedades cardacas: insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn Sndrome de distrs respiratorio del adulto Disnea y poliglobulia no explicadas Valoracin del equilibrio cido-bsico (Crespo, 2006).

Contraindicaciones Circulacin colateral inadecuada de las extremidades Defectos de coagulacin Compromiso circulatorio en la extremidad Infeccin local o hematomas en el sitio de puncin

Valores normales de gases arteriales PH - 7.35 7.45 Determina la acidez o alcalinidad de la sangre en trminos de concentracin del ion hidrgeno (H+). Altas concentraciones de H+ bajan el PH a menos de 7.35 (acidez) y bajas concentraciones de H+ aumentan el PH sobre 7.45 (alcalino). PCO2 35 45 Indica la presin parcial del bixido de carbono (CO2) en la mmHg PO2 80 100 mmHg sangre. Provee para medir la existencia de desbalance respiratorio. Representa ventilacin alveolar. Indica la presin parcial de O2 enviado por los pulmones a la sangre

Inte rpre taci n de la gas om etr a arte rial PH arte

HCO3 22 26 El bicarbonato provee para determinar desbalance metablico. mEq/ L SO2 95 100 % rial Es regulado por el rin Indicativo de cuanta hemoglobina est saturada con oxgeno. Se afecta por el PH, PCO2 y la temperatura del paciente.

El valor arterial es de 7:35-7:45. Si el PH es menor de 7:35 existe acidemia y alcalemia si es mayor de 7:45.

Presin arterial de oxgeno Se define hipoxemia arterial cuando la PaO2 es menor de80 mmHg (leve: 71-80 mmHg; moderada: 61-70 mmHg; severa: 45-60 mmHg; muy severa: menor de 45 mmHg) e insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg, que corresponde a una saturacin de oxgeno en torno al 90%. Los mecanismos fisiopatolgicos de produccin de insuficiencia respiratoria son: Desequilibrio ventilacin/perfusin (V/Q). Es la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria y se produce por enfermedades que lesionan el parnquima pulmonar (por ejemplo, neumona, enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Hipo ventilacin. Adems de hipoxemia existe elevacin de la PaCO2 y se debe a problemas externos al parnquima pulmonar (por ejemplo, depresin del centro respiratorio por enfermedades del sistema nervioso central, miopatas, enfermedades neuromusculares, problemas de la caja torcica) Shunt o cortocircuito sanguneo. Existe un desequilibrio V/Q extremo, con zonas perfundidas en las que la ventilacin es nula. Su caracterstica clnica fundamental es la falta de respuesta a la oxigenoterapia o hipoxemia refractaria (por ejemplo, sndrome de distrs respiratorio del adulto). Alteracin de la difusin alveolo capilar de oxgeno. Es la insuficiencia respiratoria de las enfermedades intersticiales pulmonares avanzadas. Presin arterial de CO2 Sus valores normales son de 35-45 mmHg (normocapnia).Cuando es menor de 35 hablamos de hipocapnia y el mecanismo de produccin es la hiperventilacin alveolar. Cuando es mayor de 45 hablamos de hipercapnia y se produce por hipoventilacion alveolar. Gradiente alveoloarterial de oxgeno. Es la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la PaO2. Cuando existe insuficiencia respiratoria ayuda a distinguir si es de origen pulmonar o extrapulmonar. El valor normal es entre 10-20 mmHg. Por encima de 20 indica insuficiencia respiratoria de causa pulmonar. Clculo de la PAO2. PAO2 = (PB - 47) x FiO2 - (PaCO2/R) donde PB es la presin baromtrica (a nivel del mar es de 760 mmHg); FiO2 es la fraccin inspirada de oxgeno (respirado)

Trastornos del equilibrio cido-bsico de origen metablico Acidosis metablica

Disminuye el pH por disminucin de la concentracin de bicarbonato, bien por acumulacin de cidos (orgnicos o inorgnicos) o por prdida de bicarbonato. La respuesta compensadora respiratoria es inmediata, con descenso de la PaCO2 (1,2 mmHg por cada descenso de 1mEq /l de la concentracin de bicarbonato). (Crespo, A; Garcs, F; Casillas, Viera, & cano, C, 2007)

Alcalosis metablica El trastorno primario es la elevacin del pH por aumento primario de la concentracin de bicarbonato. De forma secundaria aumenta 0,7 mmHg la PaCO2 por cada 1 mEq/l de aumento del bicarbonato. Se clasifican segn el cloro urinario (si es menor de 15 mEq/l sugiere prdidas de cidos, renales o digestivos y si es mayor de 15 mEq/l exceso de actividad mineral o corticoide o hipopotasemia severa). (Crespo, A; Garcs, F; Casillas, Viera, & cano, C, 2007)

Trastornos del equilibrio cido-bsico de origen respiratorio Acidosis respiratoria El trastorno primario es la disminucin del pH y el aumento de la PaCO2. Secundariamente se pone en marcha el mecanismo compensador renal, el cual tarda das en producirse, con incremento en la concentracin de bicarbonato. En la fase aguda existen pocas variaciones en el pH porque por cada 10 mmHg de incremento de la PaCO2 el bicarbonato aumenta 1 mEq/l exclusivamente a expensas del compartimento celular. En la fase crnica, el mecanismo compensador renal incrementa el bicarbonato 3,5 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2. (Crespo, A; Garcs, F; Casillas, Viera, & cano, C, 2007)

Alcalosis respiratoria El trastorno primario es el aumento del pH y la disminucin de la PaCO2. El cambio secundario es la disminucin de la concentracin de bicarbonato (en la fase aguda por cada 10 mmHg de disminucin de la PaCO2 el bicarbonato disminuye slo 2,5 mEq/l, mientras que en la fase crnica disminuye 4-5 mEq/l). (Crespo, A; Garcs, F; Casillas, Viera, & cano, C, 2007)

Cuidados de enfermera Las muestras debern obtenerse anaerbicamente, con anticoagulante y con la expulsin inmediata de las burbujas de aire. La presencia de burbujas aumenta la PaO2 y disminuye la PaCO2.

El exceso de heparina (excepto el necesario para llenar el espacio muerto de la jeringa y aguja) debe ser expulsado porque diluye la muestra y los cambios de PaO 2 y PaCO2. Se relaciona directamente con el volumen de la heparina.

Los factores que se asocien como fuente de error en la interpretacin de los valores gasomtricos se relacionan con el proceso de extraccin y/o el transporte de la muestra.

En paciente con oxigenoterapia, si se quiere realizar una gasometra basal, se retirar el O2 veinte minutos antes de extraer la muestra, si no es as se indicar en el volante de peticin, la concentracin de O2 administrado.

La muestra debe ser analizada de 10 a 15 minutos despus de haber sido tomada. (Crespo, A; Garcs, F; Casillas, Viera, & cano, C, 2007) Se debe agitarse la jeringuilla evitando la formacin de espuma (suele bastar con un ligero movimiento de rotacin entre ambas manos), para asegurar que el efecto anticoagulante de la heparina existente en el mbolo y paredes interior res de la jeringa sea mximo.

Inmediatamente antes de su introduccin en el aparato lector. Debe evitarse la formacin de espuma. El volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa (0,5 ml) debe ser desechado antes de proceder a su lectura, ya que puede haberse contaminado fcilmente con el aire ambiental. Adems de mejorar la exactitud de la medicin, esto proporciona la oportunidad de comprobar si realmente existen o no cogulos en el interior de la jeringa.

La manipulacin de muestras sanguneas siempre entraa un cierto riesgo de infeccin accidental. Por tanto, las medidas higinicas y profilcticas deben extremarse al mximo, especialmente si la persona que manipula las muestras presenta heridas o escoriaciones cutneas, debido al riesgo de adquirir hepatitis.

La mayora de aparatos actuales estn provistos de un sistema de correccin automtica en funcin de la temperatura corporal del paciente. Sin embargo, si ste no fuese el caso, debe disponerse de los factores de correccin apropiados, ya que la hipertermia tiende a elevar los valores de PO2 y PCO2 y a disminuir el de pH, mientras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto. Sin embargo, si se tiene en cuenta que la temperatura de los instrumentos de medicin suele ser de 37 C, cuando el paciente tiene una temperatura que oscila entre 35 y 39 C, la correccin no es necesaria por su escasa transcendencia clnica, aunque existen controversias a este respecto

Se debe procesas los 15 min siguientes de obtener la muestra, sino guardar en nevera. Anotar si el RN estaba agitado (altera la muestra)

Principales fuentes de error Puncin venosa Exceso de heparina en la jeringa de extraccin Burbujas en la muestra Muestra en contacto con el aire (sin tapn) Tiempo superior a 10-15 min entre la extraccin y el anlisis de la muestra Muestra expuesta a calor (no estar conservada en fro) No agitar suficientemente la muestra No despreciar el espacio muerto de la muestra No calibrar con la periodicidad necesaria No realizar controles de calidad No realizar un mantenimiento preventivo Desconocimiento de la temperatura del paciente Desconocimiento de la FIO2 Leucocitosis superior a 50.000 leucocitos/ml

Material para una gasometra arterial

Guantes desechables Palomillas con sistema de vaco nmeros 21, 23 ,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Tapones para jeringa Torundas de algodn Alcohol de 70 Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas

Sitios de puncin: Arteria radial, arterias epicraneales y arteria humeral Tcnica o procedimiento. Higiene de manos. Guantes. Inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar si se han elegido las arterias epicraneales. Palpar el latido de la arteria con los dedos ndice y medio. Limpiar el sitio de puncin con solucin antisptica (nunca yodada Colocar la palomilla en la jeringa para gasometra o heparinizada.

Pinchar la piel y luego la arteria, sin dejar de palpar el latido, con ngulo entre 15 y 45 respecto a la piel. La sangre debe fluir lenta y espontneamente. Retirar la aguja y aplicar presin en el lugar de puncin durante unos minutos. Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados. Colocar apsito en el sitio de puncin. Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento.

GASOMETRA CAPILAR
Contraindicaciones:

Nios edematosos Infecciones de la piel en el sitio de puncin. Presencia de hematomas. Vasoconstriccin perifrica o cianosis. Sitios de puncin: Lateral externo o interno del taln. Tcnica: Calentar el taln (para vasodilatacin) masajeando con la mano o un algodn. Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice. Secar y desinfectar con solucin antisptica o alcohol de 70. Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del taln para obtener un buen sangrado. Aplicacin de vaselina en la zona de puncin (la gota de sangre se concentra y su recogida es ms uniforme). Presionar de forma intermitente y suave el taln para favorecer la formacin de la gota. Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espontneamente. Limpiar y comprimir el sitio de puncin. Colocar apsito o gasa anudada al taln en RN pretrminos y grandes inmaduros Introducir la barrita metlica en el capilar. Taponar el capilar. Movilizar la barrita desde fuera con un imn, deslizndolo de un extremo a otro. Analizar en mquina de gases. Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento..

PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN ATENCIN PRIMARIA ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN.

Las Infecciones Respiratorias Agudas ocupan en el pas el primer lugar dentro de las causas de morbilidad y como demanda de atencin mdica entre los menores de 5 aos. El 99% de los casos que se notifican afectan vas respiratorias superiores y solamente el 1% a vas respiratorias inferiores, como la neumona y bronconeumona. La mayor incidencia y letalidad de las I.R.A. se presenta en el grupo infantil y preescolar, ya que la tercera parte de los casos son registrados en estos grupos, en el que la neumona es responsable del 85% de las defunciones. Estudios a nivel mundial han demostrado que es posible lograr una disminucin hasta del 80% de las tasas de mortalidad que causa la neumona en los nios, a travs de la atencin mdica oportuna y adecuada. La prevencin de las I.R.A. se llevar a cabo mediante acciones de educacin para la salud y promocin de la participacin social. Las actividades estarn dirigidas a la poblacin general con nfasis a procurar la atencin a los nios menores de 5 aos. Informar y orientar a la comunidad sobre la importancia y consecuencia de estos padecimientos Orientar a la poblacin sobre medidas preventivas que comprenden. Aplicacin del esquema completo de vacunacin de acuerdo con la Cartilla Nacional de Vacunacin. Alimentacin al seno materno a los lactantes por un perodo mnimo de 6 meses y de preferencia hasta un ao. Evitar el hbito de fumar cerca de los nios. Evitar la quema de lea o el uso de braseros en habitaciones cerradas. Evitar los cambios bruscos de temperatura. Evitar el contacto con personas enfermas. Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas que contengan vitamina "A" y "C". Orientar a la poblacin en la identificacin temprana de los signos de gravedad de las I.R.A dando prioridad a la neumona y a la solicitud oportuna de atencin mdica. Capacitar al personal de salud del primer nivel para la evaluacin, clasificacin y tratamiento especfico de las I.R.A. Capacitar a las madres sobre la atencin en el hogar del nio con I.R.A. Incrementar y consolidar la coordinacin con otras instituciones del Sector Salud involucradas en la atencin de los nios con I.R.A. Incrementar la participacin de otros sectores involucrados en la atencin de los nios para mejorar la nutricin, la vivienda y promover el desarrollo de tareas para el mejoramiento del ambiente.

El control de las I.R.A. comprende la identificacin del caso, su diagnstico, su manejo y tratamiento oportuno. Nio menor de 5 aos con infeccin aguda de las vas respiratorias que presenta uno o ms de los siguientes sntomas o signos: Obstruccin o secrecin nasal Dolor o secrecin por el odo Dolor o enrojecimiento de garganta con o sin placas purulentas Tos Polipnea Dificultad respiratoria

DIAGNSTICO Con la finalidad de prevenir la gravedad de las complicaciones y secuelas de las I.R.A. en los nios menores de 5 aos, se identificarn y manejarn como sigue: De acuerdo con la historia natural de la neumona, sta se podr diagnosticar con los signos clnicos de insuficiencia respiratoria que correspondan a las fases evolutivas de la enfermedad.

Neumona en fase avanzada. Se identifica en el nio menor de 2 meses de edad que presenta uno o ms de los siguientes signos:

Neumona en fase avanzada. Se identifica en el nio de 2 meses a 4 aos de edad que presenta alguno de los siguientes signos: Convulsiones Somnolencia

Neumona en fase aguda. Se identifica en el nio menor de 5 aos que presenta uno o ms de los siguientes signos: Polipnea Tiraje Sibilancia Estridor en reposo

Neumona en fase temprana. Se identifica en el nio menor de 5 aos que presenta

Somnolencia Convulsiones Cianosis Palidez

polipnea.

Para fines de esta norma, fiebre e hipotermia se considerarn como signos de gravedad en el menor de 2 meses con neumona en fase avanzada. Para fines de esta norma, rechazo a la ingesta se considerar como signo de gravedad en el nio menor de 5 aos con neumona en fase avanzada.

Resfriado comn Nio menor de 5 aos con tos y catarro, frecuencia respiratoria normal y no presenta signos de gravedad. Mastoiditis Nio menor de 5 aos que presenta: Inflamacin dolorosa detrs del pabelln auricular Otitis media aguda supurada o no Nio menor de 5 aos en el que se presenta uno o ms de los siguientes signos: Otalgia Otorrea de menos de 2 semanas de duracin Tmpano rojo e inmvil (al examen de otoneumoscopa) Absceso periamigdalino y retrofaringeo se consideran como absceso de garganta en: Nio menor de 5 aos en el que se presenta alguno de los siguientes signos Absceso grande en retrofaringe Amgdala inflamada y abscedada, algunas veces fluctuante y con desplazamiento de la vula hacia el lado contrario de la inflamacin Dificultad y dolor intenso para deglutir Salivacin exagerada Faringitis probablemente estreptocccica Nio menor de 5 aos en el que se presentan los siguientes signos: Exudado blanquecino en las amgdalas y Ganglios linfticos cervicales anteriores inflamados Faringitis probablemente viral

Nio menor de 5 aos que presenta alguno de los siguientes signos: Dolor o ardor de garganta Enrojecimiento de garganta MANEJO Y TRATAMIENTO El manejo y tratamiento de las I.R.A. comprende las opciones siguientes: Tratamiento sintomtico y cuidados generales, tratamiento antimicrobiano y referencia al hospital. Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento ambulatorio de las I.R.A. son: Acetaminofn, ampicilina, trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, y penicilina benzatnica combinada. En los casos de neumona en cualquiera de sus fases en el menor de 2 meses, neumona en fase aguda y avanzada en el nio de 2 meses a 4 aos, absceso de garganta y mastoiditis, se proceder a suministrar la primera dosis de antimicrobiano1 y enviar urgentemente el paciente al hospital. En el caso de neumona en fase temprana en el nio de 2 meses a 4 aos se proceder a: Administrar durante 7 das trimetoprim sulfametoxazol o ampicilina o amoxicilina Administrar acetaminofn en caso de dolor o fiebre mayor a 38.5C, a las dosis siguientes: en recin nacidos 30 mg. por kg/da, dividido cada 4 o 6 hrs., sin pasar de 5 dosis al da en nios mayores, 40 a 60 mg. por kg/da, dividido cada 4 o 6 hrs. sin pasar de 5 dosis al da. En el caso de resfriado comn se proceder a: Tratar la fiebre y dolor. Proporcionar los cuidados generales en el hogar (vase 5.2.3.9) En el caso de otitis media aguda supurada o no, se proceder a: Administrar trimetoprim con sulfametoxazol, o ampicilina o amoxicilina como Secar el odo con mechas (en caso de supuracin). Tratar la fiebre y el dolor. En el caso de faringitis probablemente estreptocccica se proceder a: Aplicar por va intramuscular penicilina benzatnica combinada con penicilina procanica y penicilina potsica en dosis nica, en los nios de 2 a 4 aos. Tratar la fiebre y el dolor En el caso de faringitis probablemente viral se proceder a: Tratar la fiebre y el dolor Proporcionar lquidos, de uso comn en el hogar, para mitigar las molestias de la garganta.

Mantener la alimentacin habitual No suspender la lactancia materna Aumentar la ingesta de lquidos Mantener permeables las fosas nasales Evitar enfriamientos Proporcionar lquidos, de uso comn en el hogar, para mitigar las molestias de la garganta Humidificar el ambiente con paos mojados colgados en la habitacin Cambios frecuentes de posicin mientras el nio est acostado Evitar la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio

Educar a la madre en la identificacin de los signos de gravedad AC CIO N DE ENFERMERIA EN LOS NIVELES DE ATENCION.

Primer nivel de atencin:

Capacidad operativa: a) Resolver la patologa respiratoria ambulatoria a travs del diagnstico precoz y el tratamiento oportuno, lo que posibilitar la disminucin de las internaciones por IRAB. b) Compensar la emergencia para su adecuada derivacin al nivel de atencin correspondiente. c) Realizar el adecuado seguimiento de los pacientes contrarreferidos de otros niveles. d) Capacitar a la comunidad en el reconocimiento de sntomas de alarma y concientizarla sobre el valor de la consulta precoz. Planta fsica: La correspondiente a centros de salud o consultorios externos de hospitales. Deber contar con:

*Espacio para la atencin de los pacientes.

*Espacio para tratamiento (broncodilatadores) y observacin de aqullos que lo requieran. Equipamiento: *Abastecimiento de oxgeno acorde al volumen de consultas y al perodo de incidencia de patologa respiratoria. *Dispositivos de administracin de broncodilatadores (nebulizadores, mscaras, pipetas, aerocmaras). *Facilidad de comunicacin con el 2ra nivel. *Abastecimiento de medicacin necesaria (broncodilatadores, corticoides, antibiticos amoxicilina-, antitrmicos). Personal: El personal profesional y no profesional del centro de salud deber estar capacitado en todo lo relativo a la prevencin y atencin de las IRAB y ser conscientes del concepto de IRAB como enfermedad peligrosa. Segundo nivel de atencin:

Capacidad operativa: a) Resolver la emergencia b) Manejar al paciente internado (incluyendo ciruga)

c) Referir al 3er nivel d) Contrarreferir al 1er nivel. e) Realizar etiolgico). Planta fsica exmenes complementarios (laboratorio, radiologa y diagnstico

La correspondiente a servicios de pediatra en hospitales generales (internacin indiferenciada). Equipamiento: Deber contar con los mismos elementos referidos en el tem correspondiente al primer nivel de atencin, adems de los necesarios para dar adecuada atencin al paciente internado, especialmente: *Oxgeno (preferentemente central) *Aspiracin *Antibiticos de 2 eleccin *Elementos necesarios para hidratacin parenteral *Elementos necesarios para efectuar puncin y drenaje pleural. Personal: *Pediatras entrenados *Enfermeras capacitadas en pediatra *Tcnicos correspondientes a los servicios de radiologa, laboratorio y microbiologa. Tercer nivel de atencin

Capacidad operativa:

a) Resolver la emergencia b) Realizar interconsultas con especialistas c) Acceso a exmenes complementarios especializados (endoscopia, tomografa axial computada, biopsias, etc.) d) Manejar insuficiencia respiratoria e) Manejar patologa poco frecuente y paciente crnica f) Contrarreferir a los otros niveles. Planta fsica La correspondiente a hospitales peditricos especializados, debiendo contar con terapia intensiva.

Equipamiento:

Deber contar con todos los elementos necesarios para poder desarrollar plenamente la capacidad operativa especificada, incluyendo asistencia respiratoria mecnica. Personal: *Pediatras entrenados

*Especialistas peditricos (neumonlogos, endoscopistas, infectlogos, intensivistas, anatomopatlogos, etc.) *Enfermera capacitada

*Personal de radiologa, laboratorio y kinesiologa de acceso permanente.

SINDROME DE DISTRS RESPIRATORIO

El sndrome de distrs respiratorio neonatal (SDR) o enfermedad de membrana hialina (EMH) es la patologa respiratoria ms frecuente en el recin nacido prematuro. Tpicamente afecta a los recin nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por dficit de surfactante, sustancia tenso activa producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvolos. Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestacin de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas de EG y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas de EG. Clnicamente se presenta al nacimiento o poco tiempo despus con polipnea y dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia. La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metablica asociada a hipercapnia son los hallazgos gasomtricos; radiolgicamente aparece una imagen bilateral, ms o menos homognea, de opacificacin del parnquima pulmonar con broncograma areo con aspecto caracterstico de vidrio esmerilado que, en los casos ms graves, lleva al llamado pulmn blanco. El manejo de estos pacientes es complejo y requiere un tratamiento multidisciplinar de soporte. La introduccin de los corticoides prenatales para acelerar la maduracin pulmonar y el tratamiento postnatal con surfactante ha modificado su evolucin natural, disminuyendo su morbimortalidad. COMPOSICIN Y METABOLISMO DEL SURFACTANTE La existencia del surfactante se descubri en los aos 50. Su composicin consta de fosfolpidos en un 80% (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina), protenas en un 10% (protenas del surfactante, SPs, conocidas como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras protenas) y lpidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol). De todos sus componentes, la fosfatidilcolina es la principal sustancia tenso activa. En los ltimos aos, se ha descubierto que la ausencia o deficiencia de alguna de las SPs lleva asociado cuadros de SDR de gran severidad, tanto en pretrminos como en neonatos a trmino. En general, el surfactante est presente en suficiente cantidad en los pulmones a partir de la semana 36 de EG. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que aceleran o retrasan la aparicin del surfactante. As, la rotura prematura de membranas, la hipertensin materna, el crecimiento intrauterino retardado, los corticoides y los tocolticos aceleran la maduracin pulmonar mientras que la diabetes materna, el hidrops y la eritroblastosis fetal, la retrasan. SIGNOS Y SNTOMAS Los signos y sntomas aparecen al nacimiento o poco tiempo despus con clnica respiratoria franca que incluye polipnea y signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, disociacin toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje inter-costal y retraccin

supraesternal) con cianosis central. Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar episodios de apnea que precisen una intervencin inmediata. La clnica frecuentemente se complica con la presencia de ductus arterioso persistente (DAP) con un shunt inicial izquierda-derecha (ductus silente) que puede complicar el curso de la enfermedad; clnicamente lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinmico, pulsos saltones, soplo cardaco y alteracin de la perfusin. En su evolucin natural, los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que puede durar 1 o 2 das, con necesidad de oxigenoterapia y recuperacin posterior progresiva hasta su completa resolucin. En los casos ms graves, el empeoramiento es rpido con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar oxigenoterapia y ventilacin mecnica. Tanto la gasometra arterial como los parmetros ventilatorios necesarios son buenos indicadores de la gravedad del cuadro. DIAGNSTICO RADIOLGICO En los primeros momentos la radiologa pulmonar puede ser normal, pero posteriormente ir apareciendo el patrn tpico del SDR. Este se caracteriza por disminucin del volumen pulmonar, opacificacin difusa con un patrn retculonodular (aspecto de vidrio esmerilado) y broncograma areo. Se debe valorar la presencia de complicaciones como escapes areos (neumotrax, enfisema intersticial) y posibles malformaciones asociadas. MANEJO DEL SNDROME NEONATAL Prevencin Se basa en la deteccin y tratamiento precoz de la amenaza de parto prematuro (APP) y el tratamiento prenatal materno con corticoides. La pauta ms indicada de corticoterapia es la de betametasona i.m., dos dosis de 12 mg separadas por un perodo de 24-48 horas. Su efectividad parece mayor cuando pasan entre 24 horas y siete das entre el inicio del tratamiento y la consecucin del parto; sin embargo no hay estudios que relacionen una mejor evolucin del recin nacido en los casos de ciclos repetidos de corticoides a la madre cuando el embarazo se prolonga ms all de una semana. La administracin de corticoides est indicada en las amenazas de parto prematuro entre la 24 y la 34 semana de EG. TRATAMIENTO Reanimacin en sala de partos: el tratamiento del sndrome parte de una adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento. Cada vez existen ms estudios que cuestionan el uso generalizado de oxgeno al 100% en la reanimacin neonatal. Se debe disponer de mezcladores y monitorizacin de la saturacin de oxgeno en sala de partos e intentar ajustar la concentracin de oxgeno a administrar. Para mejorar el reclutamiento alveolar se recomienda ventilacin con PEEP en la sala de partos, iniciar CPAP precoz y tratar de mantenerla durante el traslado a la unidad de CIN, evitando as el colapso alveolar. De soporte: Temperatura: es necesario mantener al RN en un ambiente trmico neutro para disminuir las necesidades de oxgeno y el empeoramiento de la acidosis metablica Nutricin y administracin de lquidos: es fundamental un adecuado aporte nutricional sin sobrecarga excesiva de lquidos que empeore la situacin respiratoria y contribuya a la aparicin de otras complicaciones como el DAP o la enfermedad pulmonar crnica (EPC). En general se suele mantener los primeros das entre 60 y100 cc/kg/da en forma de alimentacin parenteral. La va enteral, en los casos de dificultad respiratoria importante, se debe posponer hasta su estabilizacin y mejora (valorar el inicio de una enteral trfica cuando se encuentre hemodinmicamente estable) Hemoglobina y hematcrito: se debe evitar una anemizacin excesiva del pequeo que suponga un aumento de los requerimientos de oxgeno. Cuando la hemoglobina

baje de 11 g/dl, precisando aporte de oxgeno superior al 30%, se debe valorar la transfusin de un concentrado de hemates a 10-15 cc/kg a pasar en dos horas. Infeccin: un cuadro de neumona neonatal o de sepsis puede ser indistinguible de un sndrome y, a su vez, una sobreinfeccin respiratoria puede empeorar drsticamente el pronstico de estos pacientes. Por ello, en muchos casos, ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva desde el perodo neonatal inmediato, se inicia tratamiento emprico con antibioterapia de amplio espectro (tras recogida de bacteriologa) hasta la llegada de cultivos negativos o se mantiene en funcin de la evolucin clnica y analtica del paciente. Monitorizacin: se recomienda que el recin nacido prematuro se traslade a una unidad de cuidados intensivos neonatales (CIN) ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia y antes de que necesite otro tipo de soporte ventilatorio y/o vas centrales. Ante un cuadro de distrs respiratorio neonatal se debe monitorizar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial (continua va catter arterial o peridicamente de forma no invasiva), pulsioximetra (idealmente con tecnologa Massimo), PO2 y PCO2 transcutnea (si se dispone de ella y el nio no es extremadamente inmaduro) y temperatura. Asimismo se deben hacer controles gasmetricos peridicos (menos frecuentes si se cuenta con buenos sistemas de monitorizacin de saturacin de oxgeno y PO2/PCO2), y radiolgicos, tanto para control de vas centrales y posicin de tubo endotraqueal si se precisa de ste, como para ver la evolucin radiolgica del pulmn. Oxigenoterapia: el objetivo primordial es mantener una adecuada oxigenacin que permita una funcin tisular normal y prevenga la acidosis. Para ello se considera adecuado la administracin de oxgeno a una concentracin tal que consiga en el nio una presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se correlaciona con una SatO2 entre 85-93%). El gas administrado siempre debe ir hmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vas areas. Se deben hacer gasometras peridicas que confirmen la ausencia de acidosis junto con una oxigenacin y ventilacin en lmites admisibles. Administracin de surfactante: el empleo del surfactante en el SDR neonatal es probablemente la medicacin ms ampliamente evaluada de las que se emplean en las unidades de CIN. Desde su introduccin en los aos 80, hay muchos estudios multicntricos, randomizados y controlados que prueban y confirman la eficacia y seguridad del surfactante en el tratamiento del SDR neonatal. As, se ha visto que el surfactante mejora la oxigenacin, disminuye el riesgo de escape areo y, lo que es ms importante, disminuye la mortalidad por Manejo ventilatorio: los objetivos del manejo ventilatorio son mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin tratando de minimizar el volu y barotrauma inducido por la ventilacin mecnica. Desde el punto de vista gasomtrico, se ha de evitar el pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera que el metabolismo celular se altera en estado de acidosis); la PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg y la PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre 45 y 55 mmHg) siempre que el Ph se mantenga por encima de 7,25. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Ayuda a la ventilacin Mantener la va area permeable. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Iniciar y mantener suplemento de oxgeno, segn prescripcin. Manejo de las vas areas Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. Abordar la va area oral o nasofarngea, si procede. Monitorizacin respiratoria

 Vigilar FR, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares. Oxigenoterapia Eliminar secreciones bucales nasales y traqueales si procede Mantener la permeabilidad de la va area Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de sistema calefactado y humidificado. Vigilar el flujo de litros de oxgeno Manejo acido-base Mantener acceso IV permeables Mantener las vas areas despejadas Controlar el patrn respiratorio Disminuir el consumo de oxgeno segn corresponda

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Es una de las principales complicaciones crnicas asociadas a la prematurez; se caracteriza por insuficiencia respiratoria crnica, que afecta bsicamente a prematuros muy pequeos y se asocia a una significativa morbimortalidad, en particular durante el primer ao de vida.

Segn las necesidades de 2, la enfermedad se clasifica en: LEVE MODERADA GRAVE Fi2 Fraccin inspirada de oxgeno. CPAP Presin positiva continua al final de la espiracin. Periodo prepatognico. AGENTE TUBO ENDOTRAQUEAL EN SU CASO Y LOS EFECTOS DEL VOLUMEN CORRIENTE ADMINISTRADO CON EL VENTILADOR MECNICO. INFECCIONES NOSOCOMIALES. PREMATUROS MUY PEQUEOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. LAS LESIONES DE BAROTRAUMA. EXCESO DE FLUIDOS PARENTERALES. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES (VITAMINA A). CUANDO REQUIERE UNA FI2=0.21 CON UN FI2 DE 0.22-0.29 SI NECESITA UNA FI2 0.3 O BIEN AMERITA CPAP O VENTILACIN MECNICA

HUSPED

AMBIENTE

Prevencin primaria. Promocin de la salud: Son las medidas para disminuir la prematurez como la educacin mdica, control prenatal, prevencin de enfermedades asociadas a la prematurez como toxemia. Proteccin especifica Una vez que el nio nace y que desarrolla SDR; es muy importante disminuir el trauma a vas areas como una ventilacin mecnica ms gentil, aceptando niveles ms elevados de PaC2 , con el uso de volmenes corrientes bajos con buena tolerancia aparente de los pacientes.

El uso de formas no invasiva nasal de ventilacin como: CPAP: Presin positiva continua al final de la espiracin. IMV: Ventilacin Mandatorio Intermitente. SIMV: Ventilacin mandataria intermitente sincroniza. Todas estas tcnicas tienen como fin promover un adecuado intercambio de gases sanguneos sin tener que recurrir a la intubacin traqueal. Periodo patognico. Se presenta como una continuacin de la insuficiencia respiratoria aguda. Algunos estudios en nios intubados y asistidos por SDR, han mostrado que el incremento de leucocitos polimorfonuclares en exudado traqueal puede ser un predictor til de DBP. Un evento fisiopatolgico temprano es la presencia de edema pulmonar, junto con hipersecrecin de moco, disfuncin ciliar e hipertrofia del musculo liso bronquial. Etapa clnica. Los signos principales son los de insuficiencia respiratoria. En el examen fsico puede haber sibilancias, espiracin prolongada y estertores finos, adems de datos de atrapamiento de aire, como aumento de dimetro antero-posterior del trax. Los corticoesteroides antenatales, el surfactante y la ventilacin con volumen corriente bajo han dado lugar a una nueva DBP ms benigna y de instalacin ms gradual. Una desnutricin en relacin directa con la magnitud del compromiso respiratorio. Esto se debe a que la misma insuficiencia respiratoria crnica provoca aumento del trabajo respiratorio y del gasto energtico. Prevencin secundaria. Diagnostico precoz y tratamiento oportuno. El tratamiento bsico de la DBP es el de sostn; ya que el problema central es el de la insuficiencia respiratoria crnica, pero hay otros dos de importancia: el aspecto nutricional, y la prevencin y tratamiento de las infecciones respiratoria.

a) Insuficiencia respiratoria crnica. Los nios con DBP, por definicin, tienen hipoxemia al aire ambiente por lo que la administracin de 2 es el aspecto mes importante del tratamiento. b) La oximetra de pulso ha facilitado mucho la evaluacin de estos nios, a evitar punciones arteriales o capilares repetidas y dolorosas para medir gases sanguneos. c) La forma ms como da de administrar 2 al nio es a travs de una pequea cnula nasal que le permita al paciente una gran movilidad y facilitar su manejo por el familiar. d) Antes de pasarlo a la cnula nasal, el paciente debe de haber estado recibiendo 2 a menos del 30% en el casco ceflico. e) Es importante no retirar el 2 suplementario antes de tiempo ya que le puede condicionar hipoxemia crnica. Por otra parte, por su frecuente intolerancia a los lquidos y la propensin al edema pulmonar, es muy importante el uso de diurticos para su tratamiento ya que permtete que le medico pueda manejar un poco libremente los lquidos para aumentar el aporte calrico al paciente. El furosemida es el diurtico ms usado y estudiado, el cual disminuye la resistencia vas areas y aumenta la distensibilidad pulmonar; indicado en la fase aguda de la DBP, cuando consistentemente hay edema pulmonar.

Agentes diurticos de displasia broncopulmonar FRMACO NOMBRE GENRICO MECANIS INDICACIO MO DE NES, ACCIN DOSIS Y VA DE ADMINISTR ACIN DIURTIC INICIO DE O DE ASA ACCIN 15 INHIBE A 60 MIN REABSOR 1 A 2 CIN DE MG/KG/DO NA Y CI EN SIS TUBO C/6-8 H V.O PROXIMAL O I.V DIURETIC O INHIBE REABSOR CIN DE NA Y CI EN TUBO DISTAL PRESENT ACIN NOMBRE EFECTOS COMERCI COLATERALE AL S Y PRECAUCION ES OTOTOXICIDA D, HIPERPOTASE MIA, HIPONATREMI A, HIPOCALCEMI A PRECAUCION ES EN PACIENTES CON DAO, HEPTICO, RENAL, HIPERURICEM IA, ALCALOSIS, HIPOCALCEMI A PUEDE PRODUCIR DESEQUILIBRI

FUROSEMIDA

TAB 20 Y LASIX 40 MG; SOL ORAL 10 MG/ML. AMP 20 MG/ML

CLOROTIAZID A

INICIO DE TAB ACCIN MG 1A2H 20-40 MG/KG/DO SIS A 6 H V.O

500 CLOROTI AZIDA

HIDROCLORO TIAZIDA

DIURETIC O INHIBE

INICIO DE TAB ACCIN MG 1A2H

25 DICLOTRI DE

ESPIRONOLA CTONA

REABSOR CIN DE NA Y CI EN TUBO DISTAL ANTAGONI STA DE ALDOSTE RONA

23MG/KG/DI A C/12 H V.O

O HIDROELECTR OLITICO

TEOFILINA

INICIO DE ACCIN 3 A 5 DAS 1.5-3 ,GM/KG/DO SIS V.O DOSIS DE DE 4 A 6 IMPREGN MG/KG Y ACIN. DE DILATACI SOSTEN N DE 3 A 9 BRONQUI MG/KG/DIA AL I.V.O

b) problema nutricional. La falla para crecer se presenta con frecuencia en los pacientes con DBP, quienes tienen un gasto energtico por lo menos un tercio mayor que los nios controlados. Estos nios requieren 120 a 150 kcal/kg/da, para logra un crecimiento por lo menos aceptable, de 10 a 15 kg por da; incremento mayores puedes ser por retencin de lquidos. c) problemas infecciosos, una causa frecuente de exacerbaciones de la insuficiencia respiratoria en nios con DBP son las infecciones a ese nivel, en particular durante el primer ao de vida.se cuidado especial en las en las medidas de higiene ambienta, evitar toxico respiratorio como el tabaco y la exposicin del nio a personal con infecciones respiratorias agudas. Personales que deben estar a cargo de los nios con DBP. Neonatologo-Neumlogo pediatra-Terapista respiratorio-Enfermera-NutrilogaTrabajadora social Antes del egreso del hospital es necesario un entrenamiento adecuado a los padres en los cuidados del nio, que incluya la identificacin del patrn respiratorio de su hijo, signos de alarma, manejo del fluxmetro del taque de 2 y de las cnulas nasales, tcnica de alimentacin y administracin de medicamentos. Prevencin terciaria. Rehabilitacin Es fundamental evaluar y tratar de manera oportuna algn retraso del desarrollo psicomotor ya que se ha observado que la DBP constituye una independiente de riesgo para el desarrollo psicomotor. Diagnstico de enfermera Patrn respiratorio ineficaz. La inspiracin o la espiracin no proporcionan una ventilacin adecuada, debido a alteraciones en la funcin respiratoria y necesidades de oxigenoterapia. Alteracin de la mucosa oral. Lesiones en los labios y tejidos blandos de la cavidad oral ocasionada por el tubo endotraqueal. Respuesta disfuncional al destete del ventilador. Incapacidad para adaptarse a la reduccin de los niveles de soporte ventilatorio mecnico, lo que interrumpe y prolonga el perodo de destete en el RN, producto a la dependencia ventilatoria. Riesgo de lesin. Riesgo de lesin cerebral como consecuencia de la interaccin de las condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos del RN por los efectos nocivos en la administracin de oxgeno y necesidades de cuidado.

 Riesgo de infeccin. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos por la invasin de la mucosa respiratoria debido a la intubacin endotraqueal y por el acceso venoso profundo. Acciones de enfermera en el RN con displasia broncopulmonar. Administrar oxgeno en la menor concentracin posible. Realizar los cuidados de enfermera en un paciente ventilado. Valorar evolucin radiolgica, para definir la etapa evolutiva. Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la tensin arterial. Realizar fisioterapia gentil y cambios posturales. Cumplir estrictamente indicaciones mdicas: Administrar correctamente los broncodilatadores (salbutamol y aminofilina) y vigilar reacciones adversas. Administrar vitaminas E y A, para favorecer el crecimiento y desarrollo. Administrar correcta de la dosis de antibiticos y esteroides para disminuir la estada del RN en el ventilador mecnico. Pesar diariamente al RN para realizar un clculo estricto del balance hidromineral, el aporte de lquido debe ser restringido. Colocar al RN en posicin de distrs respiratorio, con el cuello discretamente extendido, para mejorar el intercambio de gases Brindar alimentacin adecuada mediante gastroclisis. Atencin a la esfera psicolgica y emocional a la madre y familiares. Cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar continuamente la frecuencia cardaca, respiratoria y las saturaciones de oxgeno. Vigilar signos y sntomas de complicacin: Estenosis traqueal. Infecciones pulmonares. Retardo de crecimiento. Alteraciones de neurodesarrollo. Retinopata. Hemorragia interventricular. Niveles de atencin. Este padecimiento es de manejo a nivel terciario por medio de un equipo multidisciplinario, dirigido por el pediatra neonatologo. En una etapa avanzada de recuperacin, el pediatra de segundo nivel deba participar en el cuidado integral y la coordinacin del paciente.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN NEONATOS

INTRODUCCIN GENERAL

Gracias a los progresos de la medicina y de la reanimacin neonatal han conseguido que los nios prematuros (< 32 semanas gestacionales) o de bajo peso al nacer (< 800 gr) cada vez tengan ms posibilidades de mantenerles con vida.

Las enfermedades respiratorias son las principales causas de aumento de la morbilidad.

Consecuencias de la prematuridad: Sndrome de distrs respiratorio (dficit de surfactante) Inmadurez de otros rganos y sistemas Vulnerabilidad a infecciones y otras patologas Efectos secundarios por duracin necesaria de medidas teraputicas (ventilacin mecnica) Alteracin y retraso en el desarrollo psicomotor

PATOLOGAS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA: 1. Enfermedades respiratorias: 1. Enfermedad de la membrana hialina 2. Displasia broncopulmonar 3. Apnea 4. Aspiracin de meconio 5. Bronquiolitis 6. Bronquiectasias 7. Cardiopulmonar 2. Enfermedades cardacas: 1. Ductus arterioso persistente 3. Enfermedades digestivas 4. Enfermedades infecciosas: 1. Sepsis 5. Enfermedades neurolgicas: 1. Hemorragia interventricular 2. Encefalopata hipxico-isqumico 6. Otras: 1. Hiperbilirrubinemia 2. Anemia

FISIOTERAPIA EN NEONATOLOGA La actuacin del fisioterapeuta en la unidad de neonatologa se basa en: Contribuir en la maduracin de las funciones vitales del nio, como la Succin, el tono muscular y la respiracin. Tratamiento especfico de las diversas patologas que presente. Orientacin a los padres sobre diferentes pautas de tratamiento que pueden llevar en el domicilio.

DEFINICIN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (F.R):

Conjunto de procedimientos que a travs de la aplicacin de medios fsicos, tienen como objetivo la prevencin, la curacin y estabilizacin de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar.

OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Mejorar la ventilacin Disminuir la incidencia de atelectasias Facilitar la eliminacin de secreciones para evitar la obstruccin bronquial y posibles infecciones Mantener una funcin respiratoria eficaz despus del tratamiento

OBSERVACIONES ANTES Y DURANTE EL TRATAMIENTO Lavado de manos antes y despus del tratamiento Consultar hoja de evolucin y al personal que atiende al nio Evitar ruidos en el entorno del nio Respetar las horas de sueo Realizar tratamiento ante de las tomas En caso de alimentacin enteral continua, suspenderla para evitar reflujos Mantener el contacto continuo y permanente con el nio para una ptima estimulacin El tratamiento debe ser suave, no agresivo ni largo para evitar fatiga Evitar estimulacin vagal.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA El tratamiento est basado fundamentalmente en tcnicas de estimulacin y relajacin. Tenemos que tener en cuenta siempre las siguientes premisas: Extremada fragilidad de rbol bronquial Semana de gestacin y peso del RN Contexto de la ventilacin mecnica, respetando los tiempos de ventilacin impuestos por el nio o por el respirador Vigilancia y tcnica Se realizarn: Tratamiento hospitalario: en UCI neonatales y Cuidados intermedios Tratamiento extra hospitalario: en unidades de fisioterapia infantil. El fisioterapeuta cada vez tiene ms nios en tratamiento con insuficiencias respiratorias crnicas durante largos periodos de tiempo (DBP).

TCNICAS DE TRATAMIENTO

1. Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP): 1. Control diafragmtico 2. Control torcico 2. Terapia de vojta: 1 fase de volteo reflejo 3. Cambios posturales: segn tolerancias, vigilando bajadas de saturacin y posibles apneas 4. Maniobras de drenaje 1. Lavado nasal 2. Vibraciones espiratorias 3. Presiones torcicas 4. Espiracin lenta prolongada 5. Tos provocada 6. Aspiracin nasofarngea y/o bronquial

PRECAUCIONES A la hora de realizar el tratamiento al RN, debemos tener en cuenta las siguientes precauciones: 1. Evitar la posicin de trendelenburg, sobre todo despus de la alimentacin y en los casos de colapso pulmonar e hipoxemias. 2. Verificar en todo momento la posible desconexin del tubo endotraqueal o de los posibles drenajes 3. Ante una desaturacin de PO2 por debajo de los lmites marcados en el pulsioxmetro. Se interrumpe la actividad o se avisa al personal de enfermera para posible aspiracin o subida de oxgeno

CONTRAINDICACIONES 1. Absolutas: o Hipoxemia grave o Hemoptisis o Hipertensin intracraneal o Estado asmtico agudo 2. Relativas: o Tolerancia del RN o Apneas o Bradicardia o Reflujo gastroesofgico

CONCLUSIN: La buena praxis en la aplicacin de las tcnicas de F.R. en neonatologa necesita un aprendizaje cuidadoso bajo la gua de una persona experta, puesto que los nios prematuros son muy susceptibles a cualquier tipo de manipulacin.

La correcta intervencin del fisioterapeuta mejorar el confort del neonato y acortar su estancia hospitalaria.

OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es la administracin de oxigeno con finalidad teraputica. Para muchos recin nacidos esta terapia es esencial para la supervivencia, como en los casos de ciertas patolgicas cardiorrespiratorias. A pesar de su efecto beneficioso, el oxgeno tambin puede implicar barotrauma en caso de administracin prolongada. Estos efectos se hacen presentes en la retina y en los pulmones, principalmente en los recin nacidos prematuros. La retinopata de la prematurez ocurre debido a la fragilidad de los vasos capilares de la retina y tambin porque los vasos sanguneos de esta no alcanzaron su crecimiento completo. Los efectos txicos del oxgeno sobre los vasos de la ratina pueden tener consecuencias sobre el estado de desarrollo de esos vasos. Estos efectos se relacionan con la duracin de la exposicin al oxgeno, la presin parcial de oxigeno utilizada. Los recin nacidos en mayor riesgo de retinopata son aquellos con menos de 33 semanas de gestacin, los que deben ser sometidos a examen de fondo de ojo a partir de la 4 a 6 semana posnatal. El seguimiento ulterior deber hacerse de acuerdo con el estadio de desarrollo de la retinopata. La retinopata de la prematurez posee estadios con efectos que van desde mnimos sobre la vascularizacin de la retina hasta el desprendimiento de estas, cuya consecuencia es la ceguera. En la actualidad, algunos centros utilizan la crioterapia con rayos laser en os casos de retinopata moderados o ms avanzados, interrumpiendo el proceso destructivo. En os tejidos pulmonares, la toxicidad del oxgeno afecta el parnquima pulmonar provocando la destruccin de las clulas epiteliales del tejido pulmonar, que como consecuencia disminuye la capacidad funcional de los pulmones, causando displasia broncopulmonar (vase Displasia broncopulmonar). La administracin de oxigeno debe seguir criterios establecidos. La saturacin de la sangre con oxgeno y la concentracin del oxgeno administrado deben ser monitoreados para evitar la administracin innecesaria o de alta concentraciones, que podran producir barotrauma, tanto en los recin nacidos de trmino como en los prematuros. Todos los pacientes que reciben oxgeno, independientemente del mtodo de la administracin, debern ser conectados al oxmetro de pulso y evaluados peridicamente con relacin a la gasometra, para el control de los niveles de oxgeno en sangre.

TCNICAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENO CASCO (OXI-HOOD)

Esta forma de administracin de oxigeno utiliza un casco (fig.8-3), con el cual el paciente recibe el oxgeno humedecido y entibiado, permitiendo una administracin continua con fluctuacin mnima de los niveles de este gas. El mtodo est indicado para los recin nacidos que respiran espontneamente, requiere una concentracin de oxigeno <60% y con estrs respiratorio de mnimo a moderado, que mantienen una gasometra dentro de los parmetros de normalidad.

Intervenciones de enfermera
Intervenciones 1. Lavarse las manos y prepara el material 2. Montar el casco 3. Mantener un flujo de la mezcla de oxigeno >5 L/minuto. 4. Mantener la mezcla de oxigeno humedecida y entibiada (32C a 36C). Fundamentacin Prevenir la contaminacin

Para prevenir la acumulacin de CO2

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Para ayudar a mantener la temperatura corporal. La humidificacin previene el desecamiento de las mucosas de las vas areas superiores. Ubicar la cabeza del apaciente Las aberturas en torno del cuello dentro del casco; mantener permiten la salida del CO2. libre el espacio entre el cuello y el casco. Monitorear la concentracin de Para prevenir la administracin de oxgeno. altas concentracin de oxgeno, que pueden tener efectos txicos para el paciente. Mantener e sensor analizador de oxigeno cerca de la nariz del recin nacido para la medicin de la concentracin de oxgeno que est llegando directamente al paciente. Evitar abrir o recin nacido del Evitar fluctuaciones en la casco durante la terapia. Si concentracin de oxgeno, fuese necesario hacerlo, previniendo la hipoxia. proveer una fuente de oxgeno para que sea colocada cerca de las narinas del paciente. Cambiar el agua del Prevenir la colonizacin de bacterias nebulizador cada 24 horas y el hidroflicas, evitando as la infeccin. circuito cada 48 horas. Proseguir con las intervenciones de enfermera general para los pacientes con trastornos respiratorios.

NEBULIZADORES

Son dispositivos compuestos por un pequeo contenedor en donde se aloja el medicamento Que es convertido en pequeas gotas por un chorro de oxgeno o de aire o por un transductor piezoelctrico de frecuencias ultrasnicas. El objetivo de la nebulizacin medicada es aportar una dosis teraputica del medicamento deseado en forma de aerosol, como partculas respirables, durante un breve periodo de tiempo, usualmente de 5 a 10 minutos. Los tipos de nebulizadores utilizados son: Nebulizadores jet (neumticos): consisten en una cmara de nebulizacin en la que se genera un aerosol mediante un flujo de gas aportado bien sea por un compresor elctrico o por una fuente de gas comprimido (aire u oxgeno). Nebulizadores ultrasnicos: son dispositivos elctricos auto contenidos en los que se genera un aerosol a partir de la vibracin del lquido colocado en su interior. Pueden nebulizar grandes cantidades de lquidos. Inhaladores de dosis medida con propelente (IDMp): son dispositivos de tamao pequeo, presurizados, que al ser activados proporcionan una dosis exacta de un medicamento utilizando un vehculo o propelente (clorofluorocarbonados, CFC). Hay dispositivos para inhalacin nasal y oral. Los propelentes a presin hacen que las partculas salgan a una velocidad inicial de 30 micras/seg lo que favorece que el 80% se impacte en la faringe y slo el 10 % llegue a depositarse en el epitelio pulmonar. Espaciadores: estn diseados para mejorar el rendimiento de los IDMp. No poseen vlvulas unidireccionales. Su propsito simplemente es aumentar la distancia entre el dispositivo presurizado y la boca del paciente, disminuyendo la velocidad de las partculas y el impacto orofaringe, con el fin de evitar los efectos secundarios locales. Se recomiendan espaciadores con un volumen alrededor de 750 mL para adultos y en nios de 250-300 mL. Aerocmara: es un espaciador que posee vlvulas unidireccionales para contener y sostener la nube del aerosol hasta que ocurra la inspiracin, tiempo que no debe exceder los dos segundos, pues de lo contrario se pierde casi todo el frmaco al adherirse por cargas electrostticas a las paredes de la aerocmara. Inhaladores en polvo seco (IPS): estos pequeos dispositivos contienen el principio activo en forma de polvo y el paciente solamente debe realizar una inspiracin profunda para inhalar el medicamento. Tienen varias presentaciones: los sistemas unidosis, en los que el medicamento viene en cpsulas que se colocan en el dispositivo y son perforadas antes de su utilizacin; el sistema multidosis, al cual pertenecen los sistemas Turbohaler y Accuhaler. GUIA PARA LA SELECCIN DEL SISTEMA APROPIADO DE AEROSOLTERAPIA NEBULIZADOR Se utiliza el nebulizador si el paciente: Es incapaz de seguir instrucciones o se encuentra desorientado. Tiene pobre capacidad inspiratoria. Es incapaz de contener la respiracin. Est taquipneico (ms de 25 respiraciones por minuto) o tiene un patrn respiratorio inestable.

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA CON PROPELENTE (IDMP) Se utilizan si el paciente: Es capaz de seguir las instrucciones y demuestra un correcto uso del dispositivo.

 Tiene una adecuada capacidad inspiratoria. Es capaz de contener la respiracin. Tiene un patrn respiratorio estable. IDMP CON ESPACIADORES Se utilizan si el paciente: Utiliza corticoides inhalados. Tiene pobre coordinacin mano-inspiracin en el uso de IDM. Requiere reducir la prdida oro farngea. INHALADOR EN POLVO SECO Se utiliza en pacientes: Con pobre coordinacin mano-inspiracin en el uso del IDM. Sensibilidad a los propelentes con CFC. Capaces de generar flujos inspiratorios altos (mayores de 60 L/min). Pacientes que requieren monitorizacin precisa del nmero de dosis. En situaciones de asma aguda los inhaladores de dosis medida con espaciador son un tratamiento tan efectivo como los nebulizadores (recomendacin Grado A). PROCEDIMIENTOS Slo mediante una adecuada tcnica de aplicacin se alcanzan los objetivos de la aerosol terapia y se minimizan las complicaciones. A continuacin se describe la tcnica de utilizacin de los dispositivos utilizados en la aerosol terapia en urgencias. Se incluye la descripcin de los dispositivos en polvo seco, que en la actualidad se emplean muy poco en los servicios de urgencias. PROPELENTE IDMP En el servicio de urgencias el paciente debe realizar el procedimiento bajo la supervisin directa de la persona encargada de administrar el medicamento. Estas son las instrucciones paso a paso que deben darse al paciente para su correcto uso: 1. Posicin: sentado o de pie. 2. Retire la tapa del inhalador y colquela en posicin vertical (en forma de L). 3. Sujete el inhalador entre los dedos ndice y pulgar, el ndice arriba y el pulgar abajo. 4. Agite vigorosamente el inhalador por 30 segundos para obtener una mezcla homognea del frmaco y sus propelentes. 5. Realice una espiracin lenta y profunda. 6. Coloque el inhalador entre los dientes y selle los labios alrededor de la boquilla. 7. Inspire lentamente por la boca. La lengua no debe interferir con la entrada del medicamento. 8. Tan pronto inicie la inspiracin, presione el dispositivo una sola vez y siga inspirando lenta y profundamente hasta llenar completamente los pulmones. 9. Retire el inhalador de la boca. Sostenga la respiracin durante 10 segundos. 10. Si se debe administrar una o ms dosis del mismo inhalador, espere 30 segundos y repita todos los pasos. 11. Tape el inhalador y gurdelo en un lugar seco. 12Realice enjuagues bucales con agua despus del uso del inhalador. CUIDADOS DEL INHALADOR 1. Los inhaladores son de uso personal. 2. Gurdelo en un lugar seco y a temperatura ambiente. 3. No lo exponga al fuego. 4. Lmpielo frecuentemente con agua y jabn.

5. Recuerde que los inhaladores poseen un propelentes gaseoso que continuar disparando a pesar de que el medicamento lquido se haya terminado. 6. Si el paciente llega al servicio de urgencias con su propio inhalador, verifique el contenido del medicamento. Para esto, retire el cartucho del inhalador y colquelo dentro de un recipiente con agua: si flota, el inhalador est vaco; si adopta una posicin horizontal quedando la mitad dentro Del agua y la otra por fuera, es probable que contenga la mitad de su contenido; si se hunde con facilidad, an est lleno. ESPACIADORES Estas son las instrucciones paso a paso que deben darse al paciente para el uso correcto del IDM con espaciadores: 1. Posicin: sentado o de pie. 2. Retire la tapa del inhalador y colquelo en posicin vertical (en forma de L). 3. Sujete el inhalador entre los dedos ndice y pulgar, el ndice arriba y el pulgar abajo. 4. Agite vigorosamente el inhalador por 30 segundos. 5. Acople el cartucho al orificio del espaciador. 6. Bote todo el aire lentamente. 7. Coloque el espaciador en la boca, cerrndola a su alrededor. 8. Presione el cartucho una sola vez y tome lentamente el aire por la boca hasta llenar completamente los pulmones. La lengua no debe interferir con la entrada del medicamento. 9. Sostenga la respiracin contando mentalmente hasta 10. 10. Si se debe administrar una o ms dosis del mismo inhalador, espere 30 segundos y repita todos los pasos. 11. Retire el inhalador del espaciador, tpelo y guardarlo en un lugar seco.

AEROCMARA 1. Tenga en cuenta los pasos anteriores. 2. Acople la mscara sobre la cara del paciente evitando fugas. 3. Recuerde que estos dispositivos tienen una vlvula unidireccional que slo permitir el paso del medicamento con la inspiracin. Si el paciente tiene dificultad para contener la respiracin, permita que el paciente respire a travs del dispositivo luego del disparo. INHALADOR PARA POLVO SECO En el mercado existen diferentes formas de dispositivos para polvo seco. A continuacin se describen las instrucciones de uso para los ms comunes. En el servicio de urgencias el uso de estos dispositivos debe ser bajo supervisin.

Sistema Turbohaler: 1. Desenrosque y retire la tapa blanca que cubre el inhalador. 2. Sostenga el inhalador en posicin vertical. 3. Para cargar la dosis, gire la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario al de las manecillas del reloj. Despus gire la rosca en el mismo sentido de las manecillas del reloj; oir un clic. 4. Bote todo el aire lentamente. 5. Coloque la boquilla entre los dientes y cierre los labios sobre la misma. 6. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmones. 7. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire mientras cuenta mentalmente hasta diez. 8. Bote el aire. Nunca lo haga dentro de la boquilla. 9. Si se debe repetir una o ms dosis de este medicamento, espere por lo menos 30 segundos

y repita todos los pasos. 10. Coloque la tapa blanca y gurdelo en un lugar seco. Sistema Accuhaler 1. Deslice el protector de la pieza bucal. 2. Para cargar la dosis, pulse el gatillo lateral hacia abajo y hasta el tope 3 .Bote todo el aire lentamente. 4. Coloque la boquilla entre los dientes y cierre los labios sobre la misma. 5. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmones. 6. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire mientras cuenta mentalmente hasta diez. 7. Si necesita realizarse una o ms dosis, espere mnimo 30 segundos entre cada toma. 8. Tape la pieza bucal y gurdelo en un lugar seco. NEBULIZADORES 1. Lvese las manos. 2. Prepare el equipo Compresor o fuente de oxgeno. Mscara facial para micro nebulizacin. Conector. Micro nebulizador. Solucin salina al 0,9% (SSN). Jeringa de 3 mL. Medicamento a nebulizar. 3. Con una jeringa mida 3 mL de solucin salina al 0,9 % y colquelos en la cmara del micro nebulizador. La cantidad de solucin salina se determina teniendo en cuenta las caractersticas fsicas del medicamento (por ejemplo, los antibiticos tienen mayor viscosidad) y el volumen muerto del nebulizador utilizado. El volumen muerto (llamado por otros autores volumen residual) es el volumen que queda en la cmara del micro nebulizador cuando el dispositivo comienza a chispotear y la nube de aerosol cesa. Suele variar de 0,5 a 1,0 mL. Los nebulizadores con un volumen muerto menor de 1 mL requieren un volumen inicial de 2,0 a 2,5 mL; los nebulizadores con un volumen muerto mayor a 1 mL requieren volmenes iniciales alrededor de 4 mL (recomendacin B). 4. Agregue el medicamento utilizando la dosis exacta prescrita. 5. Conecte el nebulizador a la toma de oxgeno utilizando un flujo entre 6 y 8 litros/ minuto; este es el flujo que habitualmente se utiliza para nebulizar el 50% de las partculas a 2-5 micras de dimetro. El volumen y el flujo recomendados pueden modificarse cuando se utilizan medicamentos como pentamidina o antibiticos debido a que sus caractersticas fsicas y su viscosidad son diferentes. 6. Si utiliza un compresor, simplemente encindalo. 7. Compruebe que se produce una nube de aerosol. 8. El paciente debe estar sentado o semisentado. 9. Colquele al paciente la mascarilla o la pieza bucal hasta la finalizacin del medicamento. 10. Estimule al paciente para que inhale a travs de la boca usando un patrn lento y profundo (recomendacin B). El patrn respiratorio afecta la cantidad de aerosol que se deposita en la va area inferior. 11. Al finalizar el medicamento, retire la mascarilla o la boquilla. 12. Limpie y seque el equipo. 13. Suspenda la micronebulizacin si tiene algn efecto secundario y comunqueselo al mdico.

MONITORIZACIN El tiempo de seguimiento del paciente se debe determinar segn la estabilidad y severidad de la condicin clnica. Es necesario evaluar los siguientes puntos antes, durante y despus dela aerosol terapia: 1. Respuestas subjetivas del paciente como dolor, incomodidad, disnea, inquietud. 2. Frecuencia y ritmo cardiaco, presin arterial. 3. Frecuencia y patrn respiratorio, uso de msculos accesorios. 4. Cambio en los indicadores de los efectos teraputicos. 5. Color de la piel. 6. Ruidos respiratorios. 7. Pulsioximetra (si se sospecha hipoxemia). 8. En pacientes con diagnstico de asma, es indispensable realizar la medicin del flujo espiratorio mximo, antes y despus del tratamiento. Se deben realizar tres mediciones y registrar el mayor valor obtenido. 9. Se debe valorar la cantidad de esputo, su consistencia, color y olor.

ASPIRACION DE SECRECIONES
La aspiracin de las vas areas superiores consiste en la remocin de secreciones de las vas areas, permitiendo mejorar la ventilacin y la oxigenacin y previniendo de complicaciones. La aspiracin de las vas areas superiores en el recin nacido debe ser aplicado con cautela, ya que puede producir traumatismo de la mucosa nasal, adems de provocar edema en las vas areas superiores. Est indicada solamente cuando hubiere presencia de secreciones abundantes que no pueden ser eliminadas por medios menos traumticos. Tomar en consideracin los siguientes puntos. Calibre de la sonda para aspiracin de las vas areas: la seleccin del tamao de la sonda debe estar de acuerdo con el tamao del neonato, N 5 o 6; evitar usar un mismo calibre de la sonda utilizada para la aspiracin endotraqueal, que a veces es de calibre mayor y podra causar traumatismos. Medir previamente la distancia a la que deber introducirse la sonda: proceder a medir la distancia de la sonda desde el orificio nasal hasta el trago. Lubricar la punta de la sonda antes de proceder a la aspiracin, ayudando as a prevenir traumatismos. Aspirar la cavidad oral en primer trmino, para evitar que haya aspiracin del contenido oral cuando se procede a la aspiracin nasal. Las acciones de enfermera se orientan a: Favorecer la entrada de aire despejando de secreciones las vas areas para facilitar la respiracin Beneficiar el ingreso de la medicacin inhalatoria indicada. Contraindicaciones: Coagulopatias Lesiones de la mucosa orofaringea Ciruga o patologas maxilofaciales Patologas sistmicas Crisis asmtica aguda. Tipos de aspiracin: Aspiracin nasofarngea Aspiracin orofaringea Aspiracin endotraqueal.

Materiales: Sistema para aspiracin de secreciones Sonda de aspiracin o alimentacin Guantes de ltex desechables 2 flaneras 1 frasco de sol. fisiolgica Cubrebocas Fuente de oxgeno con equipo Tubo para aspirador Conector de oxgeno delgado Estetoscopio Procedimientos Preparacin del paciente Realiza lavado de manos y prepara el equipo para trasladarlo a la unidad del paciente colocndolo en el bur Explica el procedimiento de acuerdo a la edad del nio. Ausculta campos pulmonares en el paciente. Coloca al paciente en posicin de semifowler o rossier y se pone el cubrebocas. Preparacin del equipo. Abre el equipo de aspiracin, vierte solucin fisiolgica en las flaneras y abre el paquete de la sondas. Acerca el oxgeno a la cabecera del paciente y se coloca los guantes Toma la sonda y la conecta al tubo del aspirador, sujetando la cabeza del nio rotndola hacia el lado que se encuentra la enfermera. Toma la sonda y la lubrica con solucin fisiolgica Obstruye la succin de la sonda y la introduce por una narina del paciente de manera gentil. Despinza la sonda y aspira lentamente con movimientos rotatorios, hasta extraerla. Oxigena al paciente hasta su recuperacin y voltea la cabeza del nio del lado contrario para realizar el mismo procedimiento. Enjuaga la sonda con solucin fisiolgica y guarda la sonda en su empaque cubriendo el equipo con su envoltura La aspiracin de la cnula endotraqueal es un procedimiento necesario en los casos de pacientes intubados. Tiene como objetivo la remocin de las secreciones retenidas en la cnula endotraqueal, lo que favorece la ventilacin y la oxigenacin. La frecuencia de la aspiracin endotraqueal debe ser determinada por los cambios en el estado del paciente, como la disminucin de la saturacin de oxgeno, la agitacin del paciente, el aumento del requerimiento de oxgeno y los ruidos respiratorios que demuestran la presencia de secreciones pulmonares. La aspiracin endotraqueal de rutina no se recomienda, pues infiere con el reposo y el sueo del recin nacido, originando agitacin; acrecienta el riesgo de infecciones de infecciones hospitalarias y eleva las presiones arterial en intracraneal, lo cual aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular en los recin nacidos prematuros.

La aspiracin endotraqueal debe ser realizada por dos personas, limitando la duracin del procedimiento para no aumentar la agitacin. En los procedimientos de aspiracin endotraqueal se usara la tcnica asptica. INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1.- Lavarse las manos 2.- Evaluar los ruidos respiratorios, las modificaciones en la saturacin de oxgeno y la agitacin del paciente 3.-Si est indicada proceder a la fisioterapia pulmonar antes de hacer la aspiracin endotraqueal 4.-La persona responsable de la ventilacin: Deber aumentar la concentracin de oxigeno 10 a 20% por encima del valor que el paciente est recibiendo en los pacientes estables y que toleren bien el procedimiento o En los casos de pacientes inestables y que no toleran el procedimiento, este porcentaje puede aumentarse hasta 100% Desconectar el respirador y proceder a la ventilacin con el reanimador manual conectado a la fuente de oxgeno al 100% Introducir 3 a 5 gotas de suero fisiolgico o de agua destilada, reconectar el reanimador manual y proceder a la ventilacin procurando respetar el mismo ritmo o frecuencia respiratoria impuesta por el respirador Prevenir infecciones Para determinar la necesidad aspiracin endotraqueal.

de

Con la finalidad de movilizar las secreciones, facilitando su remocin

La hiperoxigenacin antes de la aspiracin endotraqueal previene o disminuye la hipoxemia durante el procedimiento.

Con el objetivo de fluidificar las secreciones antes de la aspiracin. La validez de la introduccin de las gotas de suero fisiolgico o de agua para ayudar a la fluidificacin de las secreciones es cuestionada por algunos investigadores en cuanto a su eficacia. En la prctica, el uso de la fluidificacin parece ayudar a la extraccin de las secreciones con mayor facilidad

Realizar la auscultacin de los Para evaluar la eficacia de la pulmones antes de la aspiracin aspiracin, como la disminucin de los estertores. La evaluacin de los signos endotraqueal y despus de ella de entubacin, como los ruidos respiratorios audibles en desarmona con la frecuencia del respirador, el

esfuerzo respiratorio brusco, el llanto audible y el aumento de la salivacin. 5.-Persona responsable de la aspiracin : Conectar la sonda de aspiracin al aspirador, con los cuidados correspondientes para mantener la esterilidad de la sonda.

Evitar la contaminacin de la sonda de aspiracin. Verificar el calibre de la sonda antes de aspirar

Ajustar la presin del aspirador Evitar el barotrauma de las vas areas, debido a presiones de aspiracin entre 60 y 80 mm H2 O demasiado elevadas Ponerse los guantes procurando Evitar la contaminacin mantener estril la mano que tocara la sonda de aspiracin. Introducir la sonda de aspiracin Evitar el trauma de la mucosa traqueal sin aspirar hasta el sitio marcado y de la carina traqueal previamente Retirar la sonda con Evitar broncoespasmos a causa de la movimientos rotativos, al tiempo movilizacin de la sonda hacia arriba y hacia abajo que aspira las secreciones

Limitar a 5 segundos pasada de aspiracin

cada Evitar la hipoxia.

Permitir que el paciente se Para prevenir el aumento de la recupere entre las pasadas de la agitacin y el estrs causados por el procedimiento sonda de aspiracin Evitar el agravamiento del cuadro de Interrumpir la aspiracin cuando hipoxemia ocurra una cada significativa de la saturacin de oxigeno y/o cianosis y ventilar al recin nacido con el reanimador manual conectado a oxgeno al 100%, hasta que haya estabilizacin de la oxigenacin Despus de la aspiracin Evitar la acumulacin de secreciones endotraqueal, proceder a la orales, especialmente en los pacientes con parlisis medicamentosa, aspiracin de la cavidad oral. inconscientes o sedados

Proceder a la limpieza de la Evitar la proliferacin bacteriana extensin del aspirador, aspirando al final con agua estril para lavar la extensin. Cambiar la sonda de aspiracin con cada aspiracin y las conexiones de aspiracin cada 24 horas. 6.-Lavarse las manos. Prevenir las infecciones. 7.-Proceder a las anotaciones de enfermera, en que debern constar el aspecto, la cantidad el color y la viscosidad de la secrecin; y como tolero el paciente el procedimiento.

TRAUMATISMO OSTEOCARTILAJINOSO
Es la accin de herir o que es igual a un dao fsico de rganos o tejidos. Captun sucedneum Es una lesin muy frecuente en el nio y se caracteriza por un edema. Aparece en la zona de la presentacin en los partos ceflicos. Contiene suero y sangre. Se ocasiona por la alta presin que ejerce el tero y las paredes vaginales sobre la presentacin. Tratamiento No requiere tratamiento especial y se resuelve espontneamente de 2 a 3 das.

Cefalohematoma subperiostico Es una acumulacin de sangre entre el hueso del crneo y el periostio Se inserta casi siempre a nivel parietal. Su incidencia es de o, 4 a 2,5% de los R/ N vivos. Este trauma se da por la fuerza ejercida de la cabeza contra las paredes de la pelvis o el uso de frceps. Es raro que afecte la parte frontal debido que el sangrado es lento.se aprecia mejor entre las 6 y 24 hrs. Cefalohematoma subperiostico Es una acumulacin de sangre entre el hueso del crneo y el periostio Se inserta casi siempre a nivel parietal. Su incidencia es de o, 4 a 2,5% de los R/ N vivos. Este trauma se da por la fuerza ejercida de la cabeza contra las paredes de la pelvis o el uso de frceps. Es raro que afecte la parte frontal debido que el sangrado es lento.se aprecia mejor entre las 6 y 24 hrs. El cefalohematoma no complicado este no requiere tratamiento especial y desaparece entre las 2 semanas y los 3 meses. Cefalohematoma subaponeurotico Puede extenderse ampliamente entre la frente y la nuca. Se asocia en la mayora de los casos a anemia aguada que en ocasiones puede llegar a shock y luego puede producir ictericia intensa. Transfusin en caso de anemia y shock, fototerapia y cambio sanguneo si es necesario para el tratamiento de ictericia.

Fractura de la bveda craneal Son infrecuentes debido a que los huesos del crneo son pocos mineralizados al nacer. Las fracturas por hundimiento son producidas por la presin de la cabeza fetal contra la pelvis. Su forma de diagnosticarla es por medio Radiogrfico. Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, fragmentos seos en el encfalo o signos de hematoma. En caso de que existan una de las complicaciones ya mencionadas se debe evaluar por un neurocirujano y tratar la fractura con un levantamiento quirrgico. Si no se requiere de ciruga la lesin regresa espontneamente en el plazo aproximado de 6 meses. Fractura de clavcula. Fractura ms frecuente durante el parto se produce entre el 1,8 y el 2 %. Se produce por retencin del hombro durante el parto, especialmente en nios grandes para la edad gestacional y en partos podlicos con extensin de brazos. Produce disminucin o ausencia del movimiento del brazo, dolor a la movilizacin, y reflejo de Moro incompleto. A la palpacin se encuentra una zona irregular con crepitacin sea. La zona se debe inmovilizar con el codo flexionado y con el brazo en abduccin por 10 das.

Fractura de humero. Despus de la clavcula el humero es el hueso que ms se fractura. Su incidencia ya es escasa por los partos por medio de cesrea. El mecanismo ms comn es la retencin del hombro en presentacin podlica esto por la extensin de los brazos. Se caracteriza por la deformacin de los brazos ausencia del reflejo de Moro, dolor y crepitacin. La confirmacin diagnstica es por medio de una radiografa. Tratamiento inmovilizar el brazo en abduccin por 2 a 4 semanas.

Fractura de fmur.

Menos frecuente que las anteriores. Pero ms frecuente de las extremidades inferiores. Suele producirse en los partos que se dan de nalgas con encajamiento de hombros o brazos.

Se manifiesta por deformidad ausencia de movimiento y dolor a la movilizacin. Una radiografa confirma el diagnostico. El tratamiento se realiza con traccin por 3 a 4 semanas con pronstico bueno.

FRACTURA DE COLUMNA.
Pueden producirse en partos de nalgas, distocias de hombros y es ms frecuente en la rotacin por frceps, en las presentaciones occipitotransversas , se asocian a lesin de la medula espinal con edema hemorragia desgarro e incluso seccin de esta, no pocas veces es la causa de muerte neonatal. Las lesiones medulares se pueden producir con fractura o luxacin vertebral ya que la columna del nio es muy elstica. En presentacin ceflica la lesin predominante se produce a nivel cervical superior, en la presentacin podlica el punto ms vulnerable es a la altura de la cervical 6 y c 7 y las primeras dorsales. La lesin cervical alta lleva generalmente a la muerte. La lesin cervical baja se produce cuadriplejia, dificultad respiratoria, retencin urinaria. El pronstico es severo, la mayora de los nios fallecen despus del nacimiento.

Acciones de enfermera en el RN con traumatismo en el saln de parto.

Documentarse del tipo de parto, dado por las condiciones del feto o de la madre. Preparar las condiciones del saln para la recepcin adecuada del paciente con posible trauma al nacer. Comunicarle al pediatra que es un parto de riesgo debido a las condiciones del feto. Realizar los cuidados inmediatos con extrema precaucin para evitar el agravamiento de la lesin. Explorar al RN para evaluar el tipo de traumatismo que le provoco las condiciones del parto. Realizar Rayos X para evaluar los daos provocados por el parto. Manipular al RN con extrema delicadeza. Vigilar estrictamente el estado de le RN para descartar cualquier episodio de deterioro e intervenir oportunamente. Trasladar al RN para el departamento de neonatologa para su observacin y estudio de las lesiones. Atencin en la esfera psicolgica de los padres y familia.

Etiologa. (Los factores maternos). Edades extremas, menos de 20 o ms de 30 aos Primpara o multpara. Embarazo prolongado previo. Estilo de vida sedentario. Reposo prolongado. Infantilismo genital. Pelvis estrecha Debilidad de la musculatura uterina Niveles mantenidos de progesterona Inhibidores de la prostaglandina. Caractersticas clnicas Crneo con avanzada osificacin Talla superior a la normal Escaso panculo adiposo Ausencia de vernix caseoso Piel seca y descamada Uas largas y quebradizas Cabello abundante. 7dias des pues del trmino. 14 das despus del trmino. Coloracin amarillo verdoso de la piel, uas y del cordn umbilical.

21 das despus del trmino Coloracin amarillo _brillante de la piel uas y del cordn umbilical Gran descamacin Delgadez extrema. Acciones de enfermera en RN pos trmino Proporcionar un ambiente trmico adecuado, se recomienda colocar al RN en una cuna trmica para evitar agravar el cuadro y mantenerlo en estricta observacin Vigilar signos y sntomas de complicacin.

La presencia de complicaciones de estos nios est relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria.

Medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la temperatura Extremar las medidas de higiene para evitar las infecciones posnatales Cardiomonitorizar al paciente si es necesario para monitorizar la frecuencia cardiaca, respiratoria y saturacin de oxgeno. Realizar e interpretar exmenes complementarios urgentes. Exploracin de los reflejos primarios, para descartar si existen secuelas neurolgicas Cumplir estrictamente indicaciones mdicas. Evaluacin de enfermera Est muy relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria, el momento apropiado para interrumpir el embarazo y la va de parto. Estos pacientes tienen una favorable evolucin si la vigilancia materna fetal ha sido intensiva y si la intervencin en el paciente es inmediata para disminuir la aparicin de las posibles complicaciones. La enfermera debe estar muy atenta a los cambios en el RN como son las cifras de la glicemia y la hemoglobina.

TRAUMATISMOS DEL SISTEMA NERVISO CENTRAL.

Los traumatismos son lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento. Provocadas por fuerzas mecnicas que producen hemorragia, edema o rotura de tejidos y pueden ocurrir a pesar de un ptimo manejo obsttrico. Los factores que predisponen a que los traumatismos del sistema nervioso central ocurran son: Macrosoma. Desproporcin cefaloplvica. Distocias. Presentaciones anormales, especialmente podlica. Parto prolongado. Prematuridad.

Los traumatismos del SNC son fundamentalmente hemorragias intracraneales que pueden aparecer junto con fracturas de crneo. Constituyen uno de los ms graves accidentes que pueden presentarse.

SUBARACNOIDEA SUBDURAL CEREBELOSA EPIDURAL AL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Es la ms frecuente en el perodo neonatal. A trmino: Es de origen traumtico Pretrmino: Combinacin de hipoxia y trauma. El RN est asintomtico y se constata la presencia de la hemorragia en la ecografa cerebral. Aparecer convulsiones a las 24 48 horas despus del nacimiento, como nica manifestacin. La evolucin es favorable y sin secuelas. El diagnstico se hace por ecografa enceflica o TA que permite evaluar la extensin del sangramiento y la aparicin de hidrocefalia poshemorrgica. El tratamiento es sintomtico y se debe controlar las convulsiones y hacer derivaciones en caso de hidrocefalia. HEMORRAGIA SUBDURAL Se ubica sobre los hemisferios cerebrales o en la fosa posterior. Se produce con mayor frecuencia en partos rpidos en primparas, en partos difciles con aplicacin de frceps altos o en RN grandes para la edad gestacional. Se hace clnicamente aparente en los primeros das de vida o no aparecer hasta la 6ta. semana. Cuando aparece precozmente se caracteriza por signos de hipertensin endocraneana en presencia de ictericia y anemia. El hematoma de comienzo tardo se caracteriza por aumento del permetro ceflico, vmitos, curva ponderal plana, trastornos en el nivel de conciencia y ocasionalmente convulsiones. El diagnstico definitivo se hace con ecografa enceflica y el tratamiento es conservador. HEMORRAGIA CEREBELOSA Es muy infrecuente. Aparece en prematuros sometidos a parto traumtico. El curso clnico se caracteriza por apnea progresiva, cada del hematcrito y muerte. HEMORRAGIA EPIDURAL

Es la ms infrecuente. Se caracteriza por anemia progresiva, aumento de la presin intracraneana. El diagnstico se hace por ECO o TAC y el tratamiento es quirrgico.

ACCIONES DE ENFERMERIA Documentarse del tipo de parto, dado por las condiciones del feto o de la madre. Prepara las condiciones en el saln para la recepcin adecuada del paciente con posible trauma al nacer. Comunicarle al pediatra que es un parto de riesgo debido a las condiciones del feto. Realizar los cuidados inmediatos con extrema precaucin para evitar el agravamiento de la lesin. Atencin en la esfera psicolgica de los padres y familiares. Explorar al RN para evaluar el tipo de traumatismo que le provoc las condiciones del parto. Realizar rayos X para evaluar los daos provocados por el parto. Manipular al RN con extrema delicadeza. Vigilar estrictamente el estado del RN para descartar cualquier episodio de deterioro e intervenir oportunamente. Trasladar al RN para el departamento de neonatologa para su observacin y estudio de las lesiones.

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO CON TRAUMATISMO OBSTETRICO (SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO)
FACTORES PREDISPONENTES Macrosoma. Desproporcin cefaloplvica. Distocias. Presentaciones anormales, especialmente podlica. Parto prolongado. Prematuridad.

PARLISIS DEL NERVIO FACIAL: Es la lesin ms frecuente de los nervios perifricos. Incidencia de aproximadamente el 0,25 % de todos los RN. La lesin del nervio es producida por la compresin de este a la salida del agujero estilomastoideo, ya sea por frceps o por el promontorio sacromaterno durante la rotacin de la cabeza. Generalmente es unilateral y se caracteriza clnicamente por imposibilidad o dificultad para cerrar el ojo del lado afectado junto con la desviacin de la comisura bucal hacia el lado contralateral cuando el nio llora. El pronstico es en general bueno. El tratamiento consiste bsicamente en proteger la crnea con gotas oftlmicas. Si no hay mejora en 10 das se debe sospechar la

interrupcin de la continuidad anatmica del nervio. En el caso de seccin completa la parlisis es irreversible y se debe recurrir a la neuroplastia. PARLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL: Es producida por la traccin del plexo braquial durante el parto, lo que causa hemorragia, edema, e incluso desgarro de las races nerviosas. La gravedad de la alteracin oscila entre los casos leves, por simple compresin, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las races. Ocurre ms frecuentemente en nios grandes, con distocias de hombros o en presentacin podlica por dificultades en la extraccin de la cabeza. Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de parlisis del plexo braquial

PARLISIS BRAQUIAL SUPERIOR O PARLISIS DE DUCHENNE-ERB: La lesin o trauma se produce en C5 y C6, y es la ms frecuente, ya que alcanza el 90 % de todas las parlisis braquiales. Generalmente unilateral, es caracterstica la posicin del miembro superior del lado afectado. El brazo est en abduccin y rotacin interna, el antebrazo en extensin y pronacin y la mano en flexin. Esta posicin se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior, bceps, supinadores del antebrazo y extensores. Junto con la posicin antes descrita hay falta de movilidad espontnea, ausencia de reflejos osteotendinosos y Moro asimtrico. Se trata con inmovilizacin y posteriormente, despus de los 7 das, con ejercicios, para prevenir atrofias y contracturas. El 80 % de los casos se recupera totalmente de 3 a 6 meses. Cuando esto no ocurre es necesaria la exploracin quirrgica.

PARLISIS BRAQUIAL INFERIOR O DE KLUMPKE: La lesin se produce en C7, C8 y D1. Es menos frecuente, y constituye alrededor del 2 al 3 % del total de las lesiones del plexo. Generalmente se asocia a parlisis braquial superior. Afecta los msculos de la mano y flexores largos de la mueca, por lo que la flexin de la mano, de los dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de lateralidad estn imposibilitados. La mueca est cada y los dedos semiabiertos. Cuando se compromete D1 se produce el sndrome de Claude-Bernard Horner que consiste en enoftalmia, miosis y disminucin de la apertura palpebral. Se trata con frula y movilizacin pasiva y frecuente, se recupera alrededor del 40 % en el curso de un ao.

PARLISIS DIAFRAGMTICA: Se produce por compromiso del nervio frnico. Con mayor frecuencia es unilateral. Cuando es bilateral es gravsima y requiere de ventilacin mecnica. Generalmente se asocia a parlisis braquial. Suele presentarse en la aplicacin de frceps o en el parto en podlica por lesin de C3, C4 y C5. En el perodo de RN inmediato puede simular un sndrome de dificultad respiratoria. Al examen aparece respiracin paradojal, taquipnea y cianosis. La radiografa muestra elevacin del hemidiafragma afectado y en la ecografa torcica se aprecia movimiento paradjico, en balanza, del hemidiafragma. El lado sano desciende con la inspiracin, mientras que el paralizado se eleva. El tratamiento es ortopdico y el 50 % de los casos evoluciona con recuperacin completa en los 3 primeros meses de vida.

ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL RECIEN NACIDO CON TRAUMATISMO EN EL SALON DE PARTO.

Documentarse del tipo de parto, dado por las condiciones del feto o de la madre. Prepara las condiciones en el saln para la recepcin adecuada del paciente con posible trauma al nacer. Comunicarle al pediatra que es un parto de riesgo debido a las condiciones del feto. Realizar los cuidados inmediatos con extrema precaucin para evitar el agravamiento de la lesin. Explorar al RN para evaluar el tipo de traumatismo que le provoc las condiciones del parto. Realizar rayos X para evaluar los daos provocados por el parto. Manipular al RN con extrema delicadeza. Vigilar estrictamente el estado del RN para descartar cualquier episodio de deterioro e intervenir oportunamente. Trasladar al RN para el departamento de neonatologa para su observacin y estudio de las lesiones.

Atencin en la esfera psicolgica de los padres y familiares

ALIMENTACIN DEL PACIENTE PEDITRICO EN ESTADO CRTICO

LACTANCIA ARTIFICIAL, ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

INTRODUCCIN La nutricin es fundamental a esta edad, y debemos prestar especial atencin en los nios crticos, ya que su funcin principal no va a ser que el nio gane peso y crezca, como sabemos la mayora de estos nios estn sometidos a estrs, traumas, sepsis y otras situaciones que favorecen la desnutricin y esto nos va a suponer un empeoramiento de la enfermedad de base, retraso en su recuperacin, aparicin de mltiples complicaciones y todo esto conlleva una prolongacin de su estancia en nuestra unidad y los riesgo que existen, como un aumento de la morbilidad, contraer infecciones, etc.. DEFINICIN Proporcionar al nio los nutrientes necesarios segn su edad y situacin, evitando el exceso de caloras, para ello se iniciar la alimentacin lo antes posible, en las primeras 24 - 48 horas tras su ingreso en la unidad. OBJETIVOS El objetivo principal es proporcionar al nio crtico la alimentacin adecuada segn su edad y sus necesidades segn su evolucin.

Evitar la prdida de masa corporal. Evitar la prdida de respuesta inmunitaria. Favorecer la cicatrizacin de las heridas. Valorar la va de administracin ms adecuada. Conocer los diferentes tipos de frmulas y seleccionar la ms conveniente. Conocer, vigilar y solucionar las posibles complicaciones de su administracin. Establecer unos protocolos de actuacin en base a los resultados obtenidos. DESCRIPCIN En este captulo vamos a ver la importancia de administrar la adecuada alimentacin al nio, las diferentes formas de hacerlo, ventajas e inconvenientes y las complicaciones que nos pueden aparecer. Tambin hablaremos un mtodo para calcular las caloras que necesita el nio en estado de reposo.

VAS DE ADMINISTRACIN Existen varias formas para administrar la alimentacin, se elegir la manera ms apropiada segn cada situacin y la evolucin del nio. Las vas de administracin las podemos clasificar: Nutricin Oral Nutricin Enteral: Sonda Nasogstrica Sonda Traspilrica Sonda Duodenal Sonda Yeyunal Gastrostoma Yeyunostoma Nutricin Parenteral Va Central Va Perifrica NUTRICIN ORAL Es la mejor manera para la alimentacin siempre que sea posible. Ventajas Es la forma ms fisiolgica para la alimentacin Proporciona una mejor nutricin Presenta menos complicaciones Ayuda a la madurez gastrointestinal en neonatos. Proporciona gratificacin oral y alivia el hambre. NUTRICIN ENTERAL Consiste en administrar la frmula alimentara lquida adecuada para cada nio, en las diferentes zonas del tracto digestivo. Es la va ms utilizada, ya que por la situacin de los pacientes crticos poco pacientes tienen tolerancia oral. Esta va es de por el estado nutricional del nio, por su patologa y por el funcionamiento del tracto intestinal. En este tipo de alimentacin se pueden usar sondas de polivinilo, poliuretano y de silicona, estas ltimas son las ms usadas ya que son las que ms tiempo se pueden mantener puestas, estas pueden ser simples, lastradas o con fiador. Se puede realizar distintos mecanismos de infusin, tipo peristltico, en bolos, por gravedad y por volumen (Fig. 2) Indicaciones Esta va de administracin, se utiliza en nios que no pueden, no deben o no quieren tomar alimento. Pacientes con alimentacin parenteral y se quiera iniciar tolerancia digestiva.

Pacientes con requerimientos energticos incrementados (insuficiencia cardiorrespiratoria, neurolgicos, cardiopatas congnitas corregidas, patologa metablica) Pacientes con problemas de digestin y/o absorcin (Cirugas, diarreas crnicas) Ventajas Es una manera fisiolgica Permite recuperar o mantener la funcin del tubo digestivo (secreciones enzimticas, mantener la flora intestinal, motilidad gastrointestinal,..) Tiene menos complicaciones que la va parenteral. Contraindicaciones

Obstruccin intestinal Ciruga gastrointestinal reciente Enterocolitis necrotizante Hemorragia digestiva importante La administracin del alimento se puede hacer:

Sonda Nasogstrica (SNG) (Fig.1) La sonda se suele poner nasogstrica, pero en paciente con problemas en vas respiratorias altas o en neonatos muy prematuros, se suele utilizar orogstrica, esta sonda queda alojada en estmago. La alimentacin se puede realizar de manera intermitente o continua. Una ventaja de la alimentacin intermitente es permite descanso gstrico y que se realice una digestin fisiolgica, pero hay que tener en cuenta, que la digestin puede producir alguna repercusin hemodinmica y respiratoria La alimentacin intermitente se realiza en lactantes cada 3-4 horas y en mayores 4 tomas al da. Siempre cuando se inicia una alimentacin, se empieza por una cantidad pequea y se comprueba si el nio tolera, para saberlo: # 1 hora despus de la toma, se aspira por la sonda para medir restos, si se extraen 25% de la cantidad administrada, el nio tolera y se va aumentando paulatinamente la dosis hasta alcanzar la cantidad calculada. La alimentacin de manera continua, es mejor tolerada por los pacientes crticos, siendo necesario cada cierto tiempo desconectar la alimentacin durante unos 15-20 minutos y dejar la sonda abierta para facilitar la descompresin gstrica y evitar la distensin abdominal que puede repercutir a nivel hemodinmica y respiratorio. Tambin se debe comprobar si el nio tolera, Tras 3 horas de alimentacin continua, medimos restos y segn estos: 25% aumentaremos el ritmo. 25-50% mantenemos el ritmo 50% comprobamos la posicin de la sonda y disminuiremos el ritmo. Si se comprueba que el nio no tolera, se deja en absoluta y se iniciar al da siguiente. Hay que tener en cuenta el riesgo que hay de vmitos y aspiraciones por lo que est contraindicada en pacientes con pseudorelajacin.

Fig. 1 SNG (blanca) y STP (amarilla). Sonda Traspilrica (STP) (Fig.1) La sonda tras pasar el ploro puede encontrarse en duodeno o en yeyuno. Es menos fisiolgica que el anterior pero evitamos la digestin gstrica y el posible riesgo que conlleva. Requiere que la alimentacin sea de manera continua Es necesaria una SNG para medir y evacuar los restos gstricos. No est contraindicada en pacientes con sedacin y relajacin muscular. Gastrostoma (Fig. 3) y Yeyunostoma. Indicaciones: Cuando la alimentacin enteral se va a prolongar ms de 2 meses. Ciruga digestiva superior. La alimentacin se puede realizar de manera intermitente y continua teniendo en cuenta las posibles complicaciones de cada una. Complicaciones Obstruccin de la sonda. Extraccin accidental. Perforacin gstrica. Fuga del contenido gstrico al peritoneo. Absceso en la pared Celulitis. Prdida peritubo Infeccin en la salida cutnea. Necrosis de la pared abdominal. Hemorragia gastrointestinal.

Fig. 3 Gastrostoma. Mantenimiento de las sondas segn se infunde el alimento: Intermitente Lavar la sonda antes y despus de la infusin o administracin de medicacin con agua o SF. Continua Lavar la sonda cada 6-8 horas segn la alimentacin y tipo de sonda. Realizar los preparados y su administracin en condiciones aspticas. Mantener los preparados a 4 C para su conservacin. El volumen y la concentracin de la alimentacin se hace teniendo en cuenta la edad del nio, su peso, el estado nutricional y su patologa. Los tipos de alimentacin que podemos administrar son: Dietas Completas Polimricas con protenas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales. El contenido proteico se indica con el porcentaje de caloras, este suele ser del 9 al 15%, son obtenidas de protenas de carne, extractos de soja, lactoalbmina y ovoalbmina. Pueden clasificarse en normoprotecas (11-15%) e hiperprotecas ( 16%). El contenido graso puede ser estndar ( 20%), bajo en grasa (5-20%) y libre de grasa ( 5%) obtenidas de aceite vegetal. Los H de C suelen ser almidn y dextrinomaltosa de baja osmolaridad, fcil digestin y/o absorcin, la lactosa suele ser nulo o mnimo ya que es mal tolerada por pacientes

crticos o malnutridos. Todas contienen los minerales y electrolitos necesarios, no contienen gluten ni fibra. La fibra solo la contienen preparados especiales, fibra insoluble para evitar el estreimiento y la hidrosoluble para evitar la diarrea. La densidad calrica es isocalrica (1ml= 0.7 Kcal) o hipercalricos (1ml= 1.5 Kcal).

NOMBRE Kcal./100ml Protena/grasa/HC Isosource Junior 120 2.6 / 4.7 / 17 Meritene Junior 150 5.6 / 5.8 / 18.9 Pediasure 100 2.8 / 4.98 / 11.16 Pediasure Plus 150 4.2 / 7.47 / 16.74 Pentaset Peditrico 100 2.75 / 4.5 / 12.2 Oligomricas Peptdicas, estn formadas por oligopptidos con pptidos de longitud variable obtenidos por hidrlisis trmica y/o enzimtica de leche, soja u otras fuentes. Frmulas elementales con L aminocidos de sntesis, estos se deben tener en cuenta segn la patologa ya que pueden aumentar la osmolaridad. Dietas Modulares Formadas por principios inmediatos aislados, segn las necesidades nutricionales del paciente. Estos se presentan de dos maneras, lquidas o en polvo. Suplementos calricos usados son: Dextrinomaltosa 1g = 3.8 kcal ( Maxijul R , Fantomalt R , Polycose R ) Triglicridos de Cadena Larga. Emulsin LCT R 1ml = 4.5 kcal Solagen R 1ml = 4.3 kcal Triglicridos de cadena Media ( MCT): LiquigenR 1ml = 4.5 kcal. MCT WandeR 1ml = 7.84 kcal HC + Grasas: Duocal Lquido R 1ml = 1.5 kcal. Polvo 1 g = 4.92 kcal. MCT Duacal R 1ml = 4.8 kcal En dietas especiales encontramos: Insuficiencia Renal: Suplena R 1 ml = 2 Kcal Ricas en MCT: Nutridrink R 1 ml = 1.5 Kcal Portagen R 80% MCT (indicada en Quilotrax). Insuficiencia Respiratoria (bajo contenido en HC y alto en grasa): Pulmocare R 1ml = 1.5 Kcal Hipermetabolismo: Impart R ( hiperprotica, normocalrica, con arginina, c. Omega y nucletidos). Baja en Sodio: Pentaset bajo en sodio. * El Monogen R es un tipo de leche que est indicada en alteraciones linfticas, alteraciones del metabolismo lipdico (Linfangiectasia intestinal, Abetalipoproteimenia Tipo I, Quilotrax, Esteatorrea intratable, postoperatorio del sndrome del intestino corto y en el defecto en la Beta oxidacin de los cidos de cadena larga o muy larga).Su composicin es: Por 100 grs: Energa Kj ( Kcal): 1786 (424) Protenas:11.4 g HC: 68 g Lpidos: 11.8 g: Saturados 10.3 g Monoinsaturados 0.35 g

Poliinsaturados 0.6 g Segn la edad del nio podemos guiarnos: Menores de 3 aos: Leche infantil o Frmula adaptada al 13% 1 g = 5 Kcal: 1 cc = 0.7 Kcal Hidrolizado de protenas al 15-17%, se utiliza si el nio presenta diarrea con la leche infantil o tiene intolerancia a las protenas de leche de vaca. 1 g = 5.2 Kcal De 3 a 10 aos: Frmula Completa peditrica Isosource Peditrico R 1 ml = 1.2 Kcal Pentaset Peditrico R , Pediasure R 1 ml = 1 Kcal * Mayores de 10 aos: Frmula Completa de adultos (Precitene R , Pentaset R , Fresubin R ) 1 ml = 1 Kcal Frmulas Hiperprotecas Precitene Hiperproteco R 1 ml = 1.2 Kcal Traumacal R 1 ml = 1.5 Kcal Frmulas Hipercalricos (Pentadrink R, Precitene Energtico R, Pentaset Energtico R) 1 ml = 1.5 Kcal El tipo de alimento adecuado para cada nio ser prescrito por el mdico. A la leche tambin podemos aadir cereales con y sin gluten segn la edad del nio. Las complicaciones que podemos encontrarnos con este tipo de nutricin las vamos a clasificar: Derivadas de la sonda. Perforacin al insertar la sonda Lesin en el ala de la nariz Sinusitis Infecciones Otitis Celulitis Estenosis pilrica Irritacin nasofarngea Derivadas de la alimentacin Oclusin de la sonda Aspiracin Vmitos Distensin abdominal Intolerancia del alimento Diarrea Estreimiento Desequilibrios hidroelectrolticos Alteraciones del metabolismo glucmico El tratamiento de las dos complicaciones ms habituales es: Diarrea Valorar la cantidad y caractersticas de las deposiciones Coger muestra para cultivo Valorar si tambin hay distensin abdominal Valorar si tiene medicacin, iones en la dieta, el volumen y la osmolaridad de esta, si son los causantes retirarlos si el posible. Si mejora, seguir igual unos das y luego ir aumentando el volumen y la concentracin. Si no mejora, cambiar la dieta y si contina dejar en dieta absoluta para valorar si se inicia nutricin parenteral o no. Estreimiento Valorar la dosis de relajantes musculares y de sedacin. Poner un enema jabonoso y si no funciona, aadir laxantes al tratamiento Cambiar la dieta por una con fibra Si mejora, continuar igual

Si no mejora, valorar la distensin abdominal, disminuir el volumen de nutricin y valorar disminuir los relajantes y sedantes, si tras todas estas medidas no mejora, dejar en dieta absoluta e iniciar nutricin parenteral.

Fig. 2 Bomba de infusin NUTRICIN PARENTERAL Es la administracin directa en el sistema venoso de los nutrientes que el paciente necesita. Esta puede ser total, es decir, aportar todos los nutrientes (NPT) o parcial, es decir, solo los necesarios (NPP). Indicaciones: Cuando sea imposible la va digestiva durante ms de 4-5 das desde su ingreso en la unidad. Malformaciones digestivas. Resecciones intestinales amplias. leo Paraltico. Peritonitis Ventajas: Permite cubrir todas las necesidades del paciente crtico sin influir la edad y patologa de base. Vas de administracin: Perifrica Cuando la osmolaridad del alimento no sea superior de 800 mOsm/l (0.66 Kcal/ml) y su duracin sea inferior a 2 semanas. Central. Cuando la osmolaridad es entre 1300-1500mOsm/l, se puede llegar incluso hasta 1800 mOsm/l o si su duracin va a ser superior a 2 semanas. Su composicin estar equilibrada: H de C: 50-60% Lpidos: 30-40% Protenas: 10-15% Las complicaciones: Para evitarlas debemos iniciar lo antes posible la NE. Derivadas del catter Infeccin y sepsis. Obstruccin del catter Vasculares (tromboflebitis, trombosis venosa) Arritmias por la mala posicin del catter. Metablicas Alteracin de los iones (hiper/hipoglucemia, hiper/hiponatremia,) Hipertrigliceridemia Acidosis metablica.

Sobrealimentacin. Gastrointestinales Atrofia intestinal La alimentacin de esta forma, es preparada en diettica y el dietista es el que calcula las necesidades del nio (Fig.4) (Fig.5)

Fig. 4 NPT

Fig. 5 Etiqueta de diettica

MEDIDOR DE CALORIAS El monitor mide los parmetros de volumen, O2 inspirado y espirado, CO2 espirado. Realiza los clculos entre el O2 inspirado y el CO2 espirado, valorando el O2 que consume el nio y as calcula las caloras que gasta. Este monitor se utiliza para medir las caloras que necesita el nio en estado de reposo, se emplea en nios en estado crtico ya que se encuentran con relajantes musculares y sedacin. Es necesario calcular adecuadamente las caloras ya que si aportamos ms o menos caloras de las necesarias podemos encontrarnos: Aporte insuficiente Oxidacin de grasa endgena Prdida de masa corporal magra. Disminucin de peso. Disminucin en la capacidad de los msculos respiratorios. Aumento de la morbi-mortalidad. Sobrealimentacin: Aumenta el consumo de O2. Aumenta en la produccin de CO2. Aumenta la dependencia del respirador. Aumenta la hipognesis, el dao celular heptico. Hiperglucemia. Inhibe la capacidad del sistema reticuloendoteral para eliminar bacterias. Se calcula, colocando una pieza del monitor (Fig. 5 y 6) entre el tubo del nio y las tubuladuras del respirador y se deja hasta que el indicador de caloras (Fig. 8) se queda estable y no se modifica ms, aproximadamente se calcula en unos 20 minutos.

Fig. 5 Pieza del monitor

Fig. 6 Conexin nio-monitor

Fig. 7 Monitor de caloras

Fig. 8 Indicador de caloras

ANOREXIA Y BULIMIA.
En los trastornos alimentarios clsicos, anorexia nerviosa (AN) y bulimia (BN), se pueden observar emociones y pensamientos patolgicos sobre el aspecto fsico, la alimentacin y la comida, as como una conducta alimentaria desviada que conduce a alteraciones en el funcionamiento corporal que son el resultado de los sntomas descritos. Pueden tener un tratamiento efectivo, pero aun as, no queda claro si determinados riesgos y vulnerabilidades para la recurrencia llegan a resolverse alguna vez por completo.

Los nios presentan un mayor riesgo de padecer un trastorno alimentario en la primera infancia, mientras que las nias lo presentan en la adolescencia. En la edad preescolar, los patrones de alimentacin des adaptativos precoces incrementan la probabilidad de aparicin de problemas posteriores. El comer entre horas y los problemas digestivos se relacionan con la conducta anorxica, y la pica y las peleas a la hora de comida (que indican problemas en la capacidad de autorregulacin de la alimentacin y luchas familiares relacionadas con la comida) predicen la BN. En la edad escolar se inician las preocupaciones por el peso corporal, las dietas, rechazo de la comida y las conductas rituales y fbicas durante la comida. Se sugiere que los problemas de la conducta alimentaria surgen en respuesta al cambio hacia la pubertad. Se han visto asociaciones entre la alteracin de la conducta alimentaria y la insatisfaccin corporal en la pubertad. Entre los factores de riesgo en esta fase del desarrollo se incluyen las burlas por parte de los pares, el malestar al discutir los problemas con los padres, la preocupacin maternal por las dietas y la incorporacin de valores occidentales entre los inmigrantes. Otros factores de riesgo son los constitucionales; el gnero femenino, tener un cuerpo "en forma de pera" y poseer un ndice de masa corporal elevado. En algunos estudios, las mujeres con trastornos de la conducta alimentaria informan de una elevada incidencia de abusos sexuales. Las tasas de abuso parecen mayores en la BN que en la AN.

Existen evidencias de agrupacin familiar de los trastornos alimentarios y de las actitudes hacia la comida, lo que sugiere la presencia de un componente causal hereditario. Las familias de las pacientes anorxicas parecen ms controladoras y organizadas, mientras que las familias de las pacientes bulmicas parecen ser ms caticas, conflictivas y crticas. Las chicas anorxicas son ansiosas, inhibidas y controladas, mientras que las bulmicas tienden a ser ms lbiles afectivamente, descontroladas y activas. Anorexia Nerviosa El curso de la AN es variable. Algunos pacientes se recuperan completamente tras el episodio inicial. Otros presentan un curso fluctuante de ganancia y prdida de peso, mientras que otros permanecen en un curso de deterioro crnico. En ms de un tercio de los pacientes se observan trastornos afectivos recurrentes y el suicidio est presente en un 5% de los pacientes con una AN crnica. Aunque los resultados acadmicos pueden ser buenos, el deterioro social y psicolgico persiste incluso despus de la recuperacin del peso. Varios estudios sealan una tasa de mortalidad de entre un 3% y un 10%. Las complicaciones mdicas a corto y largo plazo de la AN en las adolescentes estn bien documentadas; son habituales los cambios en la hormona del crecimiento, el hipogonadismo hipotalmico, la hipoplasia de la mdula sea, las anormalidades cerebrales estructurales, las disfunciones cardacas y las dificultades gastrointestinales. Los estudios ms recientes confirman que los problemas mdicos ms significativos en la poblacin adolescente, que los diferencian de la poblacin adulta, son el peligro de retraso del crecimiento, el retraso o interrupcin de la pubertad y la reduccin de masa sea. El riesgo de muerte como resultado de las complicaciones de la AN se estima entre un 6% y un 15%. La mitad de las muertes son por autolisis.

Bulimia Nerviosa Los pacientes con BN tambin presentan un curso variable. La mayora presentan un curso crnico fluctuante de atracones/purgas. En un estudio reciente, a los 3 aos de seguimiento, un tercio de los pacientes permaneca en el episodio inicial; de los que se haban recuperado del episodio inicial, dos tercios recayeron en el plazo de un ao y medio, y la mitad de los que se recuperaron del segundo episodio recayeron. La BN suele iniciarse al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. Los atracones suelen aparecer durante perodos de dieta alimentaria. Una vez identificados, los pacientes son capaces de buscar ayuda profesional y parecen motivados para el tratamiento, pero una vez que se inician y se refuerzan las purgas, pueden ser sorprendentemente resistentes al cambio. Aunque este tipo de pacientes experimentan variaciones de peso, rara vez se acercan a los bajos pesos observados en la AN. Sin embargo, existen otras complicaciones mdicas como la hipocalemia, las lesiones esofgicas, las alteraciones gstricas, la deshidratacin y los cambios de la presin sangunea ortosttica. Este tipo de pacientes suelen presentar antecedentes de conductas impulsivas como abuso de alcohol y hurtos en tiendas. La preocupacin por la comida puede deteriorar el funcionamiento social, escolar y laboral.

TRATAMIENTO. El tratamiento de la AN requiere que se intervenga sobre los aspectos individuales, familiares, mdicos y nutricionales de la enfermedad. En la mayora de casos, el objetivo inicial del tratamiento es la recuperacin de la salud fsica. El ndice de masa corporal (peso [kg.]/altura [metros]2) es la estimacin ms precisa de lo que constituye un objetivo saludable Si se ha

producido un deterioro del crecimiento, la referencia ms adecuada desde el punto de vista mdico es el peso ideal calculado en base a la altura esperada segn la edad.

Un bajo peso conlleva un innecesario riesgo de recada y un peor pronstico. Los estudios de adultos jvenes ingresados sugieren que este tipo de intervencin sigue siendo la ms adecuada en los casos ms graves. En el tratamiento de la AN se utilizan una gran variedad de estrategias ambulatorias, que van desde la terapia individual a la familiar pasando por la de grupo. La investigacin especfica en grupos de adolescentes con AN ha encontrado que los resultados ms prometedores en cuanto a la efectividad del tratamiento corresponden a la terapia de familia. Durante los perodos agudos en los que el estado fsico del paciente es peligroso, el uso de los psicofrmacos puede ser limitado. En los adultos, las medicaciones ms utilizadas son los antidepresivos y los neurolpticos a dosis bajas. Los neurolpticos se utilizan para tratar pensamientos obsesivos graves, ansiedad e ideacin psictica, pero pueden causar problemas con los atracones y existen pocas evidencias que demuestren otros beneficios. Estudios ms recientes investigan el papel de los inhibidores de la recaptacin de serotonina en la prevencin de recadas de la AN. En resumen, los estudios ms recientes sobre el tratamiento de la BN demuestran que, la terapia cognitivo-conductual y los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, son potencialmente efectivos. Otros datos otorgan un importante papel a la terapia de familia y a modalidades intensivas de tratamiento.

DESHIDRATACIN
DEFINICIN Es la perdida de lquidos corporales por encima del gasto corriente Es un sndrome que en nuestro medio en general es condicionado por el vmito, la diarrea y otras ocasiones como parte de padecimientos graves como la sepsis, bronconeumona, sarampin, etc. La deshidratacin se puede dar durante. FIEBRE POLIPNEA SUDORACIN. Se deben a cuatro factores 1. Volumen y velocidad de las prdidas de agua. 2. Cantidad y velocidad de las prdidas de electrolitos. 3. Alteracin de los sistemas homeostticos. 4. Reposicin concomitante de agua y electrolitos. TIPOS EN FUNCIN A LA PERDIDA DE PESO Leve: cuando no supera el 5% del peso Moderada: cuando se encuentra entre el 5 y 10% del peso

Grave: mayores de 10 15% del peso. SIGNOS CLNICOS Leve Sed intensas Mucosa ligeramente seca Taquicardia leve Estado de conciencia inquieto Tiempo de llenado capilar -2 seg. Moderada Signo del pliegue positivo Oliguria Fontanelas hundidas Ojos hundidos Hipotensin leve Somnolencia Hipotermia Llenado capilar de 2-3 seg. Grave Extremidades fras y cianticas Descenso de la PA Vasoconstriccin perifrica FC elevada FR elevada Oliguria Alteracin del nivel de conciencia Hipotensin Frio y sudoroso Llenado capilar de ms de 3 seg. En funcin de las prdidas de lquidos y electrolitos. Deshidratacin isotnica, isonatrmica o isoosmtica. La prdida de agua y electrolitos se produce en proporciones iguales.

Deshidratacin hipotnica o hiponatrmica. Hay ms prdida de electrolitos Concentracin de sodio menor a 130mEq/l y la osmolaridad menor a 280mmol/l.

Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica. La prdida de agua supera a las de los electrolitos El agua sale de la clula VALORACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA

Entrevista Observacin Exploracin fsica

DIAGNOSTICO Electrolitos Sricos Qumica Sangunea Biometra Hemtica Examen General de Orina TRATAMIENTO Plan

Alimento

Bebidas

Consulta

Plan A Continuar con la alimentacin habitual. Aumentar la ingesta de lquidos (vida suero oral). En los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un ao, una taza (150

ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada evacuacin. Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones).

Plan B Tratar el sndrome diarreico con 2 o ms signos de deshidratacin. Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente; Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C Plan C Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%. Con el siguiente esquema: Primera hora: 50 ml/kg Segunda hora: 25 ml/kg Tercera hora: 25 ml/kg Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue lquidos IV. Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C.

CANALIZACIN INTRASEA

Mtodo simple y eficaz que permite establecer un acceso vascular rpidamente. Administracin de frmacos, cristaloides, coloides, hemoderivados necesarios durante reanimacin. Se establece de manera segura aproximadamente en 30-60.

la

Sitios de incisin

Tibia proximal (debajo del cartlago de crecimiento) Tibia distal (por encima del malolo medio) Fmur distal Espina ilaca anterosuperior.

DIARREA
Definicin Disminucin de la consistencia usual de las heces (lquidas o acuosas), con aumento de su frecuencia habitual (ms de tres en 24 horas) Es un sndrome caracterizado por el aumento del volumen, de la fluidez y de la frecuencia de la eliminacin intestinal, en relacin con el hbito intestinal normal En cuanto a su duracin y gravedad: Aguda Crnica DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico. Leve Deposiciones blandas < 5 deposiciones al da No hay signo de enfermedad

Moderada Deposiciones acuosas > 5 deposiciones al da Alteracin de la temperatura vmitos Irritabilidad y llanto de dolor Prdida de peso. Grave > 10 deposiciones al da

Signos de deshidratacin Afectacin del estado general Terapia

Rehidratacin en la deshidratacin leve Rehidratacin oral Evaluacin del estado de hidratacin Rehidratacin en deshidratacin moderada Rehidratacin endovenosa Rehidratacin en la deshidratacin grave Iniciar alimentacin con leche materna o formulas.

TIPO DE AGENTE

AGENTE

MODO DE TRANSMISIN

VIRUS

Rotavirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus (Nor al ) Parvovirus Campylobacter Salmonellas Shigella E.Coli S. Aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus Vibrio cholera Vibrio parahemoltico Giardia Lamblia Cryptodporidium Entamoeba Histolgica

Fecal Oral Agua, alimentos. Respiratoria?

BACTERIAS

Alimentos Alimentos, agua Fecal-oral. Fecal-oral. Agua. Alimentos marinos. Nosocomial. Alimentos Conservados. Agua, alimentos, animales domsticos. Agua Agua. Agua. Agua y alimentos.

PROTOZOOS

Segn el cuadro clnico Diarrea osmtica

Caracterstica en nios con intolerancia a la lactosa Disminuyen con el ayuno Sodio en heces es inferior a 70mEq/l y pH <5 Diarrea secretora

Caracterstico por abundante liquido Da lugar a una diarrea acuosa secretora y acidosis metablica Diarrea enteroinvasiva. Presentan fiebre y dolor abdominal Dan lugar a una diarrea inflamatoria con sangrado y moco. Mecanismo citoplasmtico

Sntomas son fiebre y vmitos

Sodio y cloro > 70mEq/l pH > 6 Diarreas crnicas Examen macroscpico Examen microscpico Determinacin del pH Biopsia intestinal Bsqueda de oxiuros

Cuidados de enfermera Evaluar y determinar el estado de hidratacin y la presencia de otros problemas o complicaciones asociados a la diarrea. Rehidratar al paciente por va oral o intravenosa y monitorizarlo Mantener al paciente hidratado, reemplazando las prdidas con solucin de rehidratacin oral (SRO) Administrar un antibitico u otros tratamientos cuando exista indicacin expresa. Manejo de la diarrea en el hogar que incluya educacin en prevencin, instrucciones sobre rehidratacin oral, alimentacin, etc Cuidados de enfermera Proporcionar medidas generales de ayuda para mantener los lquidos y el equilibrio electroltico Observar las manifestaciones sistemticas como fiebre, leucocitos, dficit en el volumen Identificar manifestaciones clnicas de deshidratacin: Disminucin de la turgencia de la piel, mucosas secas, en nios llanto sin lgrimas, orina escasa y concentrada, taquicardia, hipotensin. Determinar la relacin entre el comienzo de la diarrea y el inicio de la alimentacin enteral Comunicar los sntomas precozmente y buscar la relacin entre la aparicin de la diarrea y el consumo, ya sea inicial o continuado, de medicaciones. Informar al profesional responsable sobre las interacciones entre medicamentos y alimentos.

VMITO
Es la expulsin forzada del contenido del estmago a travs de la boca. Etiologa segn la edad. RECIEN NACIDO

Ingestin de sangre o moco. Gastroenteritis, cuando hay reflujo gastroesofgico. Obstruccin intestinal (estenosis hipertrfica de ploro). Mala tcnica alimenticia. Intolerancia alimentaria. Infecciones (sepsis, otitis). LACTANTES Enfermedad diarreica aguda Reflujo gastroesofgico Sobrealimentacin Otitis media aguda Sndrome Tosferinas Obstruccin intestinal PRE-ESCOLARES Y ESCOLARES Enfermedad diarreica aguda Intoxicaciones Sndrome Tosferinas lcera pptica Hipertensin endocraneana Agalaxia Otitis media aguda ADOLESCENTES Alteraciones inflamatorias intestinales (apendicitis aguda, dolor abdominal) Infecciones Procesos quirrgicos Intoxicaciones por txicos (primera causa por intoxicacin etlica) Trastornos psicolgicos (anorexia y bulimia) Clnica (SNTOMAS ACOMPAANTES) Fiebre Diarrea Dolor

Llanto Sntomas respiratorios Cefalea Sntomas sugerentes de errores innatos del metabolismo: letargia, hipo o hipertona, retraso psicomotor, hepatomegalia, ictericia, alteraciones musculares, miocardiopata, trastornos del crecimiento. Diagnostico Exmenes de laboratorio Complementarios bsicos: Hemograma Glucemia Uremia Ionograma (Calcemia) Hepatorrea Orina completa

Segn orientacin clnica: Examen directo y cultivo de LCR Examen de heces Manejo del Vmito: Se ofrecern pequeas cantidades de lquidos: 5-10 mL cada 10 minutos para probar la tolerancia. Se irn aumentando la frecuencia y la cantidad progresivamente. Los lquidos a emplear pueden ser soluciones de rehidratacin oral o si no hay diarrea ni deshidratacin, tambin lquidos azucarados, como agua azucarada o zumos. Despus, si el paciente sigue tolerando, se le administrar una dieta blanda, sin forzar.

Tratamiento farmacolgico Antiemticos Metoclopramida: a dosis de 0,1 mg/kg/dosis (mximo: 0,4 mg/kg/da). Domperidona: a dosis de 0,3 mg/kg/dosis (3-4 dosis/da). Clorpromazina: a dosis de 0,5-1mg/kg/dosis, cada 8 horas.

HIDRATACION ORAL (MANEJO HIDROELECTROLTICO)

DEFINICIN Es el tratamiento que tiene por objetivo mantener o restablecer el equilibrio de Lquidos y electrolitos en el organismo. BALANCE HDRICO (BH) BH = Ingresos (I) Egresos (E). Ingresos = Va Oral (VO) + Va Parenteral (VP) Egresos = Prdidas Medibles (PM) + Prdidas Insensibles (PI) Prdidas Medibles = Diuresis horaria (1 a 5 ml/ g/hrs) + heces + Drenajes. Prdidas Insensibles = Prdidas por piel + prdidas por respiracin (0.7 2.0 ml/kg/hrs). Prdidas insensibles: a mayor grado de prematuridad y fiebre o exposicin a Fuentes de calor (Ej. Fototerapia) mayor prdida de lquidos por la piel; a mayor Frecuencia y esfuerzo respiratorio mayor prdida de lquidos por respiracin. Por lo tanto un recin nacido prematuro severo o extremo, con fototerapia y sndrome de dificultad respiratoria severo, se acerca ms al valor mximo de perdidas insensibles y el recin nacido a trmino, sin fototerapia, sin fiebre y sin sndrome de dificultad respiratoria se acerca ms al valor mnimo. El valor del balance hdrico es contrastado con la diferencia de peso (delta de peso) del da anterior con el da actual. Para disminuir la diferencia de valor entre el BH y la diferencia de peso, es necesario que sea la misma balanza y a la misma hora del da. Si no hay coincidencia entre BH y diferencia de peso se debe correlacionar con los hallazgos clnicos: edema, ganancia de peso excesivo o signos de deshidratacin si las prdidas son excesivas.

Lquido necesario para reponer prdidas insensibles (PI): vara de acuerdo a la edad gestacional, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa. En los neonatos con muy bajo peso las PI pueden variar entre 60 -120 ml/Kg/da. En las condiciones ambientales interviene el cmo se cuida al recin nacido: incubadora, calefactor radiante, vestimenta, cpula o cobertor plstico, temperatura y humedad del aire. Un nio a trmino puede requerir 75 ml/kg/da de agua libre, mientras que un prematuro puede requerir 100 ml/kg/da o ms debido a su piel inmadura que aumenta las prdidas insensibles de agua. Adems de la permeabilidad drmica aumentada, el prematuro tambin tiene un rea de superficie mayor, comparada con el peso corporal y vascularidad drmica aumentada.

No hay un patrn estndar de requerimientos de agua en recin nacidos y el rango puede ir de 85 - 180 ml/kg en los recin nacidos de pretrmino, debiendo indicarse el menor aporte hdrico necesario a fin de evitar reapertura del ductus arterioso. HIDRATACIN PARENTERAL La tabla siguiente se debe considerar para indicarse la terapia hdrica, segn el da de vida que tenga la nia o el nio.

La indicacin de lquidos por va intravenosa en neonatos debe realizarse manera individualizada y en funcin de diferencia de peso y balance hdrico, teniendo especial consideracin la patologa de fondo (asfixia, insuficiencia cardiaca, distrs respiratorio, etc.)

de la

Los electrolitos en la etapa neonatal, se indican luego de las 24 horas de vida, generalmente con los requerimientos basales, se van ajustando segn resultados de laboratorio, el potasio se administra luego de verificar diuresis.

TERMORREGULACIN
DEFINICIN Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna normal (36.5 37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas. ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN Hipertermia o fiebre: T. Rectal mayor de 38C T. axilar mayor de 37C Hipotermia o enfriamiento: T. Rectal menor de 37C T. Axilar menor de 36C OBJETIVO Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de incubadoras, cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de mantener la temperatura del recin nacido en el rango normal. FACTORES DE RIESGO PARA ALTERACIN DE LA TERMORREGULACIN Prematuro, bajo peso o con retardo del crecimiento intrauterino. Asfixia neonatal. Sepsis neonatal o shoc sptico. Recin nacido con sndrome de dificultad respiratoria. Recin nacido con malformaciones congnitas. Ambiente trmico sobre calentado o muy fro.

HALLAZGO CLNICO EN LA HIPERTERMIA Rubicundez y taquipnea. Irritabilidad (llanto constante) y sudoracin (principalmente la cabeza). Cianosis palidez. Mala tolerancia oral letargo. Hipoactividad depresin. Causas: a. Exgenas: Exceso de abrigo o temperatura ambiental mal regulada, por fototerapia. b. Endgenas: Se debe a respuestas del medio interno a la infeccin o deshidratacin. Respiracin irregular, bradicardia. HALLAZGO CLNICO EN LA HIPOTERMIA La nica forma de confirmar la hipotermia es tomando la temperatura corporal. Frialdad distal. Apnea. Cianosis perifrica. Quejido. Pobre succin. Hipoactividad. Causas: a. Prdida de calor hacia el ambiente: Puede darse de la siguiente manera: Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que puede ser la pared de la incubadora. Por conduccin: Cuando el recin nacido es colocado en una superficie fra y pierde calor al tratar de calentar la superficie fra. Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace circular aire fro en la sala de parto u oxgeno en la cara del recin nacido. Por evaporacin: Cuando el recin nacido no es secado rpidamente en la sala de partos. b. Falla en el control interno de la temperatura corporal: Tener presente los siguientes factores de riesgo. Recin nacido prematuro. Recin nacido pequeo para la edad gestacional. Recin nacido con infeccin, hipoglicemia, asfixia, malformaciones congnitas, hipotiroidismo. La hipotermia severa y prolongada puede producir la muerte. MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE TERMORREGULACIN Hipertermia: Bajar la temperatura corporal mediante: Aplicacin de medios fsicos: compresas de agua tibia, bao de esponja o bao en tina con agua tibia. Tratamiento de acuerdo a la causa. Hipotermia: Elevar la temperatura corporal mediante: Calor local con estufas, mantas, etc. Mtodo mam canguro.

FISURA LABIO PALATINA (FLP)

Definicin del padecimiento

La fisura labio palatina (FLP) es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes y se produce por una en la fusin de los tejidos que darn origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario la boca primitiva inicia su formacin entre los 28 y 30 das de gestacin con la migracin de clulas desde la cresta neural hacia la regin anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana los procesos pronto nasales y mandibulares derivados del primer arco farngeo forman la boca primitiva. Posteriormente los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la vula entre los 50 y los 60 das del desarrollo embrionario. De acuerdo a su etiologa, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus caractersticas epidemiolgicas, las FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras pre palatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del alvolo) fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar seo y/o blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia. El labio y paladar hendido es un defecto congnito de las estructuras de la boca, es una hendidura en el labio y/o en el paladar, que se presenta en uno de cada 750 recin nacidos vivos. El labio afecta ms frecuentemente a hombres y el paladar a mujeres. Los estados de mayor incidencia son: Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz, La pobreza, marginacin e idiosincrasia dificultan la prevencin y/o la solucin oportuna a estos problemas. CLASIFICACIN Labio hendido (LH).- Defecto facial que involucra el cierre incompleto del labio, unilateral, bilateral o medial, generalmente lateral a la lnea media. El labio hendido.- Es el resultado de la falta de fusin de los procesos maxilares y nasal medial. En la forma ms completa del defecto, todo el segmento pre maxilar est separado, lo que da por resultado la existencia de hendiduras bilaterales que corren a travs del labio y del maxilar entre los incisivos laterales y el canino. El punto de convergencia de las hendiduras es el foramen incisivo. El segmento pre maxilar suele proyectarse ms all de los contornos normales de la cara cuando se observa de perfil. Paladar hendido.- Se produce por la no fusin o por la fusin incompleta de los procesos palatinos laterales. La extensin de la hendidura puede afectar toda la longitud del paladar, hasta algo tan mnimo como una vula bfida. Es la hendidura abarca el paladar duro y el blando. El paladar no se cierra completamente, deja una abertura que se extiende hasta la cavidad nasal. Puede comprometer cualquier lado del paladar, extenderse desde la parte anterior de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando), puede tambin incluir el labio. El paladar hendido no es tan perceptible como el labio, puede ser anomala nica o asociarse a otros sndromes. Paladar hendido (PH).- Defecto palatino en la lnea media que comunica fosas nasales y cavidad oral. Se debe a la falta de fusin de los procesos maxilares y/o naso medianos. Labio y paladar hendido (LPH): la hendidura abarca ambas partes El labio fisurado frecuentemente se acompaa de paladar hendido. Es una deformidad facial que dificulta las funciones de alimentacin, lenguaje y adaptacin social, adems de impactar en el aspecto psicolgico.

La hendidura del labio superior puede ser parcial o completa y tener dimensiones variables, abarcando nicamente el labio y la enca, o bien extenderse hacia atrs por el paladar duro y el blando, hasta la nariz. El perfil es cncavo debido al hundimiento de la enca superior.

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo asociados al LPH son: consumo de contaminantes en alimentos, consumo de alcohol, tabaco, desnutricin, plomo. El uso de drogas anti convulsivantes tipo difenil hidantoina en mujeres expuestas antes del embarazo o en las primeras semanas de la gestacin, la disminucin del cido flico y El cido retinoico derivado de la vitamina A aumentan la incidencia de LPH. Tambin aumenta el riesgo cuando existe antecedente familiar, entre ms personas haya con dao, mayor es el riesgo de heredarla en un 4 a 20%. Entre los factores que se asocian a la presencia de estas malformaciones congnitas se encuentran: la edad de los padres, la estacin del ao (enero y febrero), el pas de residencia, la raza y las tendencias familiares. A esto se suman factores genticos, ambientales, infecciones maternas especialmente virales, abortivos (aminopterina), anticonvulsivantes, cido retinoico, alcohol, antibiticos, radiaciones ionizantes. El riesgo mayor para que ocurran estos problemas es de la cuarta a la octava semana de gestacin.

CUADRO CLNICO Estos pacientes presentan alteraciones fisiopatolgicas como imposibilidad para succionar por estar permanentemente comunicadas la boca con las fosas nasales; como

resultado, los lquidos contenidos en la boca acompaan fcilmente al aire que se inspira y penetran en la laringe, provocando bronco aspiraciones, de igual manera se pueden producir frecuentes infecciones del odo medio. El factor mecnico lo constituye la irritacin que provocan los alimentos al entrar fcilmente en contacto con el orificio farngeo de la Trompa de Eustaquio, lo que produce inflamaciones que cierran la luz del conducto y facilitan la infeccin. Adems, en los casos de labio hendido completo y fisura palatina ocurre una prdida de audicin superior a los 10 decibeles, misma que parece crecer en progresin aritmtica a medida que aumenta la edad en la que se realiza la reconstruccin del paladar anterior y posterior. Tambin presentan alteraciones en la succin, deglucin y masticacin, en las caractersticas de la voz como son; en tono, intensidad, timbre, ritmo, entonacin y prosodia. Alteraciones en los mecanismos de la Respiracin costodiagmatica en la cantidad de aire que se introduce por el cual el paciente presenta una insuficiencia de aire, inversiones del patrn respiratorio e incardinacin neumofonica. Alteraciones en el tono muscular corporal, msculos de cabeza y cuello, postura, equilibrio y enderezamiento. Dificultades en los rasgos distintivos para la articulacin de los fonemas.

COMPLICACIONES Dificultad para el amamantamiento y la alimentacin.- Es ms difcil con las anomalas de LPH, PH y tambin /LH, el beb tiene dificultades para succionar adecuadamente por el paladar. Infecciones del odo o prdida auditiva.- Debido a una disfuncin y horizontalizacin de la trompa de Eustaquio que conecta el odo medio y la faringe; se pueden producir infecciones recurrentes que ocasionan prdida de la audicin. Retardo del habla y del lenguaje.- Por la mala implantacin de los msculos del paladar y la disminucin en algunos casos de la audicin, la funcin muscular se ve reducida y puede ocasionar habla tarda y anormal. Problemas odontolgicos.- Debido a las anomalas los dientes en ocasiones no pueden salir normalmente y se requiere tratamiento de ortodoncia. Problemas emocionales.- La mala informacin que existe alrededor de una malformacin como LPH, provoca en los padres culpa, rechazo, miedo, sobreproteccin, etc. tanto que llegan a bloquear el desarrollo emocional del nio. TRATAMIENTO Debe ser determinado por el mdico basndose en:

La edad del paciente, estado general de salud y antecedentes mdicos Caractersticas especficas de la lesin Tolerancia a determinados medicamentos, terapias o procedimientos Compromiso de otras partes, aparatos o sistemas del cuerpo Opinin familiar y preferencias

TX QX Un problema serio es que la reparacin de este problema requiere un mnimo de 4 eventos quirrgicos por caso. La primera, a los tres meses de edad para hace cierre de labio, cierre de paladar duro y plastia de punta nasal; la segunda, entre, 12 y 18 meses de edad para el cierre de paladar y faringoplastia; la tercera, entre 6 a 8 aos de edad con injerto seo alveolar; La cuarta se efecta despus de los 14 aos y es la ciruga esttica facial (rinoseptumplasta, mentoplasta, etc.) Especialista Cirujano plstico Pediatra Ortodoncista Otorrinolaringlogo Psiclogo Foniatra Nutrilogo Genetista Audilogo Trabajador social Enfermera Anestesilogo

MEDIDAS PREVENTIVAS, POR NIVELES DE ATENCIN Prevencin primaria.-. Se efecta cuando no existe todava una lesin o dao, pero si factores de riesgo. las medidas adoptadas son: Historia clnica completa, Administracin de cido flico 4 mg. diariamente cuando hay antecedentes. Cuando no los hay, de preferencia en toda la vida reproductiva, 400 mcg, pero en caso de no poder hacerlo, por lo menos tres meses antes del embarazo y en especial en los primeros tres meses de gestacin, en la etapa de organognesis. Evitar contacto con pesticidas, solventes y ambientes contaminados Vigilar la administracin de medicamentos sin prescripcin mdica Orientar sobre el dao provocado por el consumo de tabaco, alcohol y drogas Todo lo anterior se puede hacer desde unidades de contacto primario, desarrollando proceso de capacitacin y orientacin a la poblacin.

Prevencin secundaria.- Son acciones que se realizan para evitar daos mayores cuando ya existe la malformacin, enfermedad, complicacin. Es necesario interactuar como equipo de salud, a fin de poder brindar un mejor pronstico y mejorar la calidad de vida de estos nios, para ello es necesario: Diagnstico temprano, preciso, valoracin completa. Referencia oportuna al nivel de atencin correspondiente, hospital infantil, general o SINDIS (Servicios integrales para la prevencin de la discapacidad). Apoyo materno en clnica de lactancia para asegurar la buena alimentacin del nio. Apoyo emocional a la familia

Valoracin quirrgica y tiempos quirrgicos necesarios de acuerdo a problema. Rehabilitacin: lenguaje, foniatra, audicin, apoyo psicolgico, dental y nutricional. En sitios con dificultad de acceso ciruga ambulatoria en el Programa Nacional de Ciruga Extramuros de la SSA

Prevencin terciaria.- Son intervenciones para atenuar o cancelar los efectos personales, familiares y sociales que repercuten en la salud. Cuando ya existe el dao es importante brindar consejera para evitar que repitan casos en las familias o en la comunidad. Es de vital importancia que el personal de salud brinde la informacin adecuada con respecto a la malformacin y su tratamiento, ya que en la mayora de los casos son el primer contacto que tienen los padres al nacimiento del beb. Para ello es necesario establecer el apoyo en la Clnica de Labio y Paladar Hendido, plantear el tratamiento quirrgico oportuno y lo ms completo posible y los apoyos necesarios para la rehabilitacin. Estudios de seguimiento.- Ecografa, Rayos X, valoracin del crecimiento y desarrollo, lenguaje, conducta y vigilancia dental.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA Criterios de sospecha y envos de primer a segundo nivel. El trabajo de enfermera es esencial en el manejo de los nios con labio y paladar hendido, debido a que por el contacto con los familiares durante todo el proceso de atencin, tienen un papel preponderante en los siguientes aspectos:

de lograr una recuperacin ms rpida que permita llegar ms rpido al tratamiento quirrgico. nios.

En etapa preoperatoria: suficiente y detallada sobre la intervencin y el seguimiento.

resultados de laboratorio en el expediente clnico.

Etapa transoperatoria:

temperatura, suministro de lquidos parenterales, vigilancia de prdidas sanguneas.

vitales, apoyo en induccin de anestesia.

Etapa pos-operatoria:

areas, vigila bronco aspiracin, nebulizacin para mantener oxigenacin, vigilar sangrado, revisar suturas.

despus de cada alimento.

PATOLOGA ANORRECTALES EN RECIN NACIDO

Las malformaciones anorrectales (MAR) son la causa ms frecuente de obstruccin intestinal congnita. Forman parte de una patologa donde el ano no se encuentra en su ubicacin anatmica normal y el tracto genitourinario frecuentemente se ve afectado. Las MAR se presentan 1 cada 40005000 RN vivos. Se desconoce la etiologa de la malformacin, aunque se presume que son anomalas que ocurren en la separacin de la cloaca, entre la cuarta y la octava semana de gestacin. La cloaca es una cavidad revestida de endodermo en contacto directo con el ectodermo superficial. Se forma alrededor de los veintin das de gestacin. En la semana siete de gestacin se produce la divisin de la membrana cloacal dando lugar al tabique urorrectal y se forma el cuerpo perineal. La desviacin del tabique puede ocasionar atresia rectal y comunicaciones anmalas entre el recto y la uretra, la vejiga o la vagina. Clasificacin Existen diferentes clasificaciones de las MAR. Por un lado Wingspread, las dividi en altas, intermedias y bajas de acuerdo a la altura del recto con respecto a la insercin pelviana del msculo elevador del ano. Esta clasificacin no ofrece utilidad en cuanto a pronstico y tratamiento.

Tipos de patologas Fstula perineal: Se presenta en ambos sexos. El extremo distal del recto desemboca en forma de fstula por delante del rea del ano terico. En el neonato de sexo masculino la fstula puede encontrarse a lo largo del rafe medio, desde el ano terico hasta el prepucio. En las nias se caracteriza por encontrarse rodeada de piel. La fstula desemboca en el perin por delante del esfnter anal, donde un puente cutneo lo separa del introito vaginal. El dimetro de la fstula generalmente es insuficiente para asegurar la completa evacuacin. Presenta baja incidencia en nias. Fstula rectouretral bulbar y prosttica: La desembocadura rectal tiene lugar a diferentes niveles de la cara posterior de la uretra. Cuando la fstula comunica con la porcin bulbar de la uretra se denomina fstula rectobulbar. Se denomina fstula rectouretral prosttica cuando el recto desemboca a un nivel ms alto. Presenta un perin plano y con dbil tono muscular. Generalmente hay anomala sacra e hipoplasia esfinteriana. En ambos casos puede llegar a observarse meconio a travs de la uretra. Tanto el recto como la uretra comparten pared. La fstula rectouretral bulbar es la MAR ms frecuente en el varn seguida de la prosttica. Fstula rectovestibular: Es la MAR femenina ms frecuente. El recto desemboca posterior al himen en el vestbulo vaginal. El calibre de la fstula es variable, llegando en algunos casos a permitir evacuaciones completas o en su defecto requerir dilataciones hasta la ciruga. El recto y la vagina comparten la pared. Muchas pacientes al descubrirla solicitan su intervencin quirrgica por cuestiones higinicas. Fstula rectovesical (cuello): Representa el 10% de los casos de sexo masculino. El recto desemboca en el cuello de la vejiga. No comparten pared. Presenta perin plano. Puede observarse la presencia de meconio en orina. Frecuentemente asociados con anomalas urinarias y sacras. Es considerada una MAR alta, requiriendo para su correccin abordaje tanto por va abdominal como perineal. Ano imperforado sin fstula: El recto se encuentra cercano a la piel, a 2 cm aproximadamente. Comparte pared comn con la vagina o la uretra en el varn. Presenta buen desarrollo del aparato esfinteriano y del sacro. Mayormente se observan en pacientes con sndrome de Down, y ms frecuente en el sexo femenino. Atresia rectal: El recto se encuentra cerrado en su totalidad, uno o dos centmetros por encima del ano a diferencia de la estenosis rectal en donde existe una comunicacin recto-anal filiforme. La sospecha de MAR tendr lugar en ausencia de meconio al intentar progresar una sonda rectal con respuesta negativa. A simple vista, la conformacin del ano es de aspecto normal al igual que el esfnter y el sacro. Presenta buen pronstico de continencia fecal futura y predominio en el sexo femenino. Fstula rectovaginal: Es una MAR poco frecuente. Suele diagnosticarse errneamente como cloaca persistente o fstula vestibular. Las nias con fstula rectovaginal deben presentar meconio saliendo de la vagina a travs del himen. Presentan una alta incidencia asociada con malformaciones genitourinarias (MGU). Cloaca persistente: Es la MAR ms compleja. Es la tercera malformacin femenina ms frecuente, luego de la fstula rectovulvar y rectovestibular. Tanto el recto como la vagina y la uretra convergen en un canal comn a nivel perineal observable al examen fsico. Suele haber hipertrofia del capuchn del cltoris. Diagnstico Se lleva a cabo un minucioso examen clnico perineal del neonato. Mediante el mismo se lograr diagnosticar un alto porcentaje de los distintos tipos de MAR. Su deteccin ser clave para la decisin quirrgica posterior entre una anoplasta o una colostoma.

Se realizar un colostograma distal para precisar qu tipo de fstula a las vas urinarias tiene el neonato. En una MAR cloacal se proceder a una genitografa a fin de identificar la vagina, el tero y el recto as como la longitud del canal. La presencia de meconio revela la comunicacin rectal con la piel perineal. Al no visualizarse en el perin, se deber colocar un colector de orina para pesquisar la presencia de meconio en la misma. La caracterstica de la orina ser verdosa y en el sedimento microscpico se observar lanugo junto con clulas epiteliales. Frente a la evidencia de una fstula urinaria se realizar una colostoma. Ante la ausencia de meconio y la sospecha de MAR, se realizar un invertograma. El invertograma de Wangesteen y Rice consiste en una radiografa de perfil con el neonato con la cabeza hacia abajo, piernas flexionadas en un ngulo de 90 grados con foco anal. (Foto 3) Se colocar una marca radiopaca en el sitio anatmico del ano terico. Se deber esperar alrededor de 24 h de vida de manera que el aire deglutido tenga tiempo de alcanzar el recto distal, donde el mismo servir de contraste para el estudio radiolgico determinando la altura del recto. La realizacin de una radiografa con el RN en posicin prono y la pelvis elevada ha demostrado la misma imagen radiolgica obtenida con un invertograma (Figura 9). El riesgo de aspiracin bronquial y dificultad respiratoria visto en este primero ha sido prcticamente nulo. Tratamiento en el periodo neonatal La mayora de las MAR no suelen ser sinnimo de urgencia quirrgica, siempre y cuando el neonato no presente distencin abdominal y cuente con una fstula para descomprimir el intestino. No ocurrir lo mismo si el paciente presenta una atresia de esfago tipo III u otra malformacin asociada que comprometa la vida. En este caso deber realizarse el cierre de la fstula traqueoesofgica como primera medida. Salvo excepciones, el cirujano tendr tiempo de evaluar la posibilidad de realizar la correccin primaria sin colostoma en el perodo neonatal o realizar una colostoma y corregir el defecto en un segundo tiempo. Se podr realizar la ciruga en forma programada y de acuerdo a la situacin clnica del paciente. En ambos sexos, los defectos bajos por lo general se corregirn en el perodo neonatal a travs de una anoplasta sin colostoma. Tratamiento en el varn En aquellos que presenten una fstula a la va urinaria, se les realizar una colostoma sigmoidea a cabos divorciados. As, se evitar el pasaje de materia fecal a la va urinaria que provocara infecciones urinarias a repeticin. Tratamiento en la nia Las fstulas recto-vulvares deben corregirse en el perodo neonatal a travs de una anoplasta sin colostoma. En las fstulas vestibulares o vaginales, la colostoma debe ser sigmoidea con espoln. En las MAR cloacales se realizar una colostoma transversa a cabos divorciados ya que el sigmoides puede utilizarse en su correccin adems de tener comunicacin con la va urinaria.

CUIDADOS DE ENFERMERA La vivencia de los padres respecto a la patologa de su hijo, condicionar la respuesta del nio. El profesional de enfermera deber funcionar como nexo entre los distintos miembros de la familia para facilitar la adaptacin a la nueva realidad. La participacin precoz y continua de los padres en los cuidados de su hijo facilitar la aceptacin del nuevo escenario. Se debe fortalecer la confianza y la autonoma de los padres ofreciendo cuidados de calidad que contemplen sus necesidades fsicas, psquicas y sociales.

Cuidados al nacimiento: Realizar examen clnico perineal en busca de referencias anatmicas de MAR. Colocar una SOG de gran calibre para evitar la distencin abdominal. Valorar la presencia de meconio. Colocar un colector de orina para pesquisar la presencia de meconio en la misma. Asistir en la realizacin de estudios complementarios como invertograma, colostograma y/o genitografa. Considerar la necesidad de administracin de oxgeno o presin positiva a travs de la valoracin continua del patrn respiratorio, gases en sangre y saturometra continua. La distencin abdominal puede llevar a dificultad respiratoria restrictiva o viceversa. Cuidado de la ostoma: Valorar la coloracin de la mucosa intestinal. La misma deber ser rosada indicando una adecuada perfusin tisular. Observar la presencia de sangrado, edema, dehiscen cia, oclusin, evisceracin, prolapso, estenosis o granulomas en el ostoma. Detectar signos de infeccin periostoma as como cantidad y caractersticas del exudado. Se realizar cultivo bacteriolgico del exudado. Evaluar la necesidad de colocar un apsito o bolsa colectora sobre el ostoma de acuerdo a la cantidad y las caractersticas de las deposiciones. Utilizar productos llamados de barrera para evitar la irritacin/ lesin de la piel periostoma. Los mismos no debern contener alcohol. Elegir el sistema colector de acuerdo a cada ostoma y paciente, teniendo siempre en cuenta que cuente con un poder de adhesin que garantice la movilidad del nio y prevenga la irritacin de la piel periostoma. La piel deber higienizarse con agua tibia pudiendo utilizar jabn neutro. No se deber frotar la misma. Deber estar seca antes de colocar la bolsa de colostoma. El aro deber adaptarse alrededor del ostoma evitando ser comprimido, pero s aislando la piel periostoma de la materia fecal. El orificio deber ser 3 mm ms grande que el dimetro del ostoma. Algunos fabricantes adjuntan medidores para mayor precisin. En cada cambio de anillo deber medirse el ostoma, ya que estos suelen sufrir modificaciones en el transcurso de los meses. La bolsa de colostoma ser cambiada segn necesidad. Ante el mnimo signo de infiltrado entre el adhesivo y la piel, deber ser removida. Deber ser vaciada con frecuencia si hay hiperactividad colnica. La higiene de la misma se realizar con agua destilada. Detectar la presencia de eritema, edema, dolor, erosiones de la piel y sangrado. Identificar la causa de dermatitis qumica, traumtica o alrgica. La prdida de la integridad cutnea periostoma puede estar condicionada por varios factores: tipo de estoma y ubicacin, consistencia y calidad de las deposiciones, estado nutricional y general del paciente, disponibilidad del material adecuado as como la habilidad de los profesionales de enfermera. Evitar el uso de secadores de aire caliente qu e pudieran producir irritaciones y/o quemaduras de la mucosa. Evitar la utilizacin de soluciones yodadas ya que pueden producir quemaduras. Evaluar la presencia de clicos, distencin abdominal as como la ausencia de deposiciones por la ostoma. Detectar la presencia de diarrea. El riesgo de deshidratacin es alto. Evacuar dudas y miedos de los padres en cuanto al manejo de la ostoma: dolor, bao, vestimenta, absorcin de la medicacin segn el tipo de ostoma. Respetar el sueo del nio, planificando los cuidados en el momento en que el mismo se encuentre despierto.

Cuidado posoperatorio inmediato de la ARSP

 Valorar la presencia de taquicardia, hipotensin y signos indirectos de dolor. Administrar analgesia y antibiticos segn indicacin mdica. En varones con fstula urinaria, la sonda vesical deber permanecer cuatro das aproximadamente. No deber recolocarse la sonda en caso de salida accidental. Valorar la presencia de globo vesical. Valorar la tolerancia oral del paciente luego del ayuno postoperatorio. Realizar balance estricto de ingresos y egresos. Realizar ritmo diurtico. El perin deber permanecer limpio y seco. Cuidado de la dilatacin del neo-ano: Realizar las dilataciones anales segn la indicacin del cirujano. Se comenzar con las mismas a los 15 das aproximadamente de la ciruga con el fin de evitar su estenosis. Se comenzar utilizando el mismo calibre que en la ciruga. Valorar la presencia de sangrado del neo-ano pudiendo este sangrar durante las primeras 48 h. Se lubricar la buja con vaselina. No es recomendable el uso de anestsicos locales debido a su absorcin por va rectal. Se buscar que el periodo de dilataciones sea lo ms corto posible para evitar el disconfort. Realizar dilataciones dos veces al da, durante un minuto. De ser necesario deber realizarse entre dos personas: una sostendr al nio y la otra realizar la dilatacin. Instruir a los padres en su realizacin, momento que se aprovechar para exponer dudas. Cuidado luego del cierre de la colostoma: Valorar el nmero de las deposiciones diarias. Las mismas se encontrarn aumentadas los primeros meses para luego ir disminuyendo en el caso de los pacientes con colon ntegro y buen pronstico de continencia. Valorar las caractersticas de las deposiciones as como la zona perineal ya que durante los primeros meses es frecuente observar dermatitis perineal.

ENFERMEDAD PILORICA
Definicin Es una condicin anormal que conduce a una contraccin de la Pyrolus o el orificio en el intestino delgado desde el estmago. La condicin tambin se conoce como estenosis pilrica hipertrfica. Esto se debe a que la condicin se observa principalmente a surgir en los lactantes. La condicin tambin se conoce con otros nombres como:

La obstruccin de la salida gstrica Estenosis pilrica hipertrfica Hipertrfica congnita Estenosis pilrica

Edad estenosis pilrica Este trastorno se presenta con ms frecuencia en nios que en nias. Por lo general ocurre en los recin nacidos y rara vez se presenta en nios mayores de 6 meses. El problema suele estar determinado por el tiempo que un nio se convierte en 6 meses de edad. Causas Estenosis pilrica

Este trastorno normalmente es un resultado de la estenosis o constriccin de la Pyrolus o puerta de enlace con el intestino delgado. Esto conduce a una hipertrofia (agrandamiento) del msculo bordeando el Pyrolus. Hay un espasmo en el msculo cuando el estmago se vaca. La razn exacta de este engrosamiento es todava oscura. Los investigadores mdicos an estn confundidos si este es el resultado de problemas congnitos o una hipertrofia funcional del msculo durante las primeras semanas despus del nacimiento. Los materiales alimenticios suelen pasar fcilmente en el duodeno (el primer segmento del intestino delgado) desde el estmago a travs de una vlvula conocida como el ploro. Los msculos del ploro engrosado conseguir en esta condicin. Este engrosamiento muscular, prohbe el vaciamiento del contenido en el intestino delgado desde el estmago. Los factores genticos se cree que es una causa importante de nios se encuentran para ser ms susceptibles a esta condicin si sus padres sufrido cualquier momento a partir de la estenosis pilrica. Estenosis pilrica congnita Se trata de un proceso benigno (no canceroso) que resulta de la hipertrofia (agrandamiento anormal) de las fibras musculares circulares ubicadas en el ploro. Los signos y sntomas de estenosis pilrica El vmito es el primero de los signos y sntomas de la estenosis pilrica. Por lo general ocurre cuando la vctima es de aproximadamente 3 semanas de edad. Estenosis pilrica en los recin nacidos pueden surgir en cualquier momento en que el nio se encuentra entre 1 semana y 5 meses de edad. Tambin puede producirse cada vez despus de que el beb se alimenta. Generalmente es contundente y se conoce como vmito en proyectil. Nios que padecen hambre otra vez despus de vomitar y quiere ser alimentado de nuevo. Hay algunos otros sntomas Estenosis pilrica que surgen algunas semanas despus del nacimiento. Estos implican

Dolor abdominal Hambre continua La incapacidad para ganar o perder peso Fatiga constante debido a la falta de suficiente energa Ondulaciones horizontales en el abdomen poco despus de ser amamantado y justo antes de vomitar debido a la lucha del estmago al pasar los alimentos al intestino delgado a travs de la Pyrolus La suavidad y arrugas en el estmago del nio que sufre La deshidratacin, que se agrava con el aumento de la intensidad de los vmitos

Esta condicin tambin puede reducir los movimientos intestinales y urinarios debidos a la falta de suficientes nutrientes en el cuerpo de los nios para formar los materiales de desecho que pueden salir como heces. El diagnstico de estenosis pilrica

El diagnstico de la estenosis pilrica en los nios generalmente se realiza antes de que el beb cumpla 6 meses de edad. Un examen fsico puede mostrar los sntomas de la deshidratacin y el vientre hinchado en el lactante. El examen fsico de los mdicos tambin puede revelar un ploro anormal, que puede sentirse como un bulto en forma de oliva cuando el rea del estmago se toca. Esto es una indicacin de un msculo del ploro expandida. Un examen de ultrasonido abdominal es generalmente la prueba de imagen inicial que se realiza para el diagnstico de este trastorno. Otras pruebas que pueden ser llevadas a cabo incluyen:

Sangre panel de la qumica, que a menudo revela un desequilibrio en los electrolitos Radiografa de bario, que revela la constriccin de la Pyrolus y la inflamacin del estmago

Si ningn bulto es sentida por el examen fsico, examen de rayos X puede ser til en el control de la obstruccin del sistema digestivo. Los anlisis de sangre tambin se puede realizar para determinar una cada en el nivel de sodio o de calcio. Esto sugiere que no hay suficiente absorcin de lquidos en el cuerpo. Tratamiento de la estenosis pilrica El tratamiento para la estenosis pilrica en los bebs por lo general incluye una operacin quirrgica que se conoce como piloromiotoma. Antes de la ciruga de estenosis pilrica, los lquidos se administran a los pacientes a travs de una vena. Una pequea incisin se hizo despus en el estmago del beb. Esto se realiza tpicamente cerca del ombligo. Las capas adicionales musculares alrededor de los Pyrolus se puede extirpar quirrgicamente. El objetivo de este procedimiento operativo es desgarrar los msculos overgrown. La estenosis pilrica en los bebs generalmente se maneja con la operacin. La ciruga es necesaria slo en casos leves de esta enfermedad, que son raras. El pronstico de estenosis pilrica Los sntomas de esta enfermedad generalmente se resuelven despus de la ciruga. El nio que sufre en general pueden ser alimentados comidas pequeas y frecuentes, pocas horas despus de la operacin. En algunos casos, la infeccin y sangrado pueden ocurrir como efectos secundarios de una operacin quirrgica. El vmito es comn despus de la ciruga y por lo general desaparece con el tiempo. Recuperacin de estenosis pilrica es bueno con el tratamiento adecuado y el cuidado posterior. Complicaciones Estenosis pilrica La falta de cuidado y tratamiento de los enfermos de este trastorno puede dar lugar a complicaciones graves. Los bebs pueden llegar a ser muy delgada y no pueden digerir la cantidad adecuada de nutrientes. Los bebs pueden llegar a ser incapaces de aumentar de peso durante varias semanas despus de su nacimiento. Problemas de desarrollo tambin pueden surgir en los nios mismos. La afeccin tambin puede dar lugar a la deshidratacin como infantes que sufren tienden a vomitar lquido de forma

continua. En los casos graves, la estenosis pilrica no tratada puede dar lugar a ictericia en los casos agudos, lo que provoca amarillamiento de la piel o de los ojos.

MENINGOCELE
Concepto Es el tipo menos severo de espina bfida en el cual las meninges,(que son la cubierta protectora de la medula espinal), escapan al exterior por una apertura en la columna vertebral. La bolsa que contiene esta parte expuesta al exterior se conoce como meningocele. Habitualmente se localizan en la regin lumbar pero no es raro encontrarlas en la unin del cuello con el crneo (crneo-cervical) o en la columna torcica. La altura de la presentacin es importante, de acuerdo a la posicin de la anomala varan los sntomas y el dficit neurolgico. Etiologa Las malformaciones congnitas del sistema nervioso ocurren por falta de cierre, al principio del embarazo, de una estructura embrionaria conocida como tubo A pesar de que en varios casos no se conoce con certeza y precisin los neural. mecanismos implicados, los diversos estudios han logrado correlacionar estos padecimientos con teratgenos (factores que causan malformaciones) ya sea ambientales como frmacos, compuestos qumicos, agentes infecciosos (rubola, toxoplasmosis), aumento de la temperatura del cuerpo de la embarazada y factores genticos como las mutaciones. Ms recientemente, con un dficit en la ingesta materna de cido flico. Factores Deficiencia de cido Flico, principalmente en las 3 primeras semanas de vida. 2. Fiebre en el primer trimestre. 3. Agentes infecciosos (rubeola, toxoplasmosis) 4. El consumo de cido Valproico en el embarazo, est asociado con 1-2% de riesgo de defectos en el tubo neural. 5. Obesidad antes y durante el embarazo. 6. Abuso materno de cocana incrementa el riesgo de microcefalia, diferenciacin neuronal y mielinizacin. Antecedente de hijo con defecto del tubo neural aumenta el riesgo de 3-4%

Signos y sntomas Un recin nacido puede presentar un saco que sobresale de la mitad a la parte baja de la espalda. El mdico no puede ver a travs del saco cuando proyecta una luz por detrs. Los sntomas abarcan:

Prdida del control de esfnteres Falta de sensibilidad parcial o total Parlisis total o parcial de las piernas Debilidad en las caderas, las piernas o los pies de un recin nacido

Otros sntomas pueden abarcar:

Pies o piernas anormales, como pie zambo Acumulacin de lquido dentro del crneo (hidrocefalia) Pelo en la parte posterior de la pelvis llamada rea sacra Depresin del rea sacra

Diagnostico Pruebas prenatales: En la actualidad, los gineclogos han establecido como rutina, solicitar en la semana 16 a 18, un estudio en sangre para medir la cantidad de una sustancia conocida como alfa-fetaprotena (AFP) que se encuentre. Los defectos ms severos del tubo neural dejan en la sangre de la madre escapar esta sustancia y por consiguiente se registran altos niveles de AFP en la corriente sangunea de la madre. Mediante esta prueba pueden detectarse ms Sidel 90% de los casos de anencefalia, y del 64-80% de los de espina bfida, este examen predice un alto riesgo de defectos en el tubo neural, tu doctor seguramente solicitar un ultrasonido de tercera dimensin con el ultrasonido convencional es posible que no se pueda diagnosticar este problema. Tratamiento Quirrgico. Ser de urgencia si el defecto carece de piel normal, pues sta puede daarse fcilmente e infectarse. Neurociruga: Si el meningocele est cubierto por piel normal y no hay peligro de ruptura de la tumoracin el tratamiento generalmente es a los 6 meses de edad. La ciruga consiste en extirpar el tejido anormal, respetando la mdula y races nerviosas, posteriormente se cierra la placa medular, seguida de las meninges, msculos y piel.

MIELOMENINGOCELE
Concepto El mielomeningocele es una malformacin congnita caracterizada por una falta de fusin vertebral posterior, con distensin qustica de las meninges y displasia de la mdula, que est fijada en el vrtice del saco. Afecta a nios y nias en una proporcin casi igual y provoca parlisis sensitivo-motora de grado variable a nivel de extremidades inferiores, falta de control de vejiga, recto y funcin sexual. ETIOLOGIA Se piensa que tiene un origen multifactorial, aceptndose como factores favorecedores: Predisposicin gentica .Si se tiene un hijo afectado la frecuencia aumenta a 1 o 2%; Niveles bajos de cido flico y de zinc durante el primer mes de embarazo; el cido flico (vitamina B9 ) se encuentra en las legumbres verdes y el hgado. El zinc en las ostras y en la carne; Diabetes materna insulino-dependiente; ingesta de valproato sdico en madres epilpticas que disminuye los niveles de zinc.

FACTORES DE RIESGO El mielomeningocele es el tipo ms comn de espina bfida. Es una anomala del tubo neural en la cual los huesos de la columna no se forman completamente, lo que da como resultado un conducto raqudeo incompleto. Esto hace que la mdula espinal y las meninges (los tejidos que recubren la mdula espinal) protruyan de la espalda del nio. El mielomeningocele puede afectar hasta 1 de cada 800 bebs. El resto de espina bfida son en su mayor parte:

Espina bfida oculta, una afeccin en la cual los huesos de la columna no se cierran, pero la mdula espinal y las meninges permanecen en su lugar y la piel generalmente cubre el defecto. Meningocele, una afeccin en donde el tejido que cubre la mdula espinal protruye a travs del defecto de la columna, pero la mdula espinal permanece en su lugar.

Tambin se pueden presentar otros trastornos congnitos o defectos de nacimiento en un nio con mielomeningocele. La hidrocefalia puede afectar hasta el 90% de los nios con mielomeningocele. Igualmente, se pueden observar otros trastornos de la mdula espinal o del sistema musculoesqueltico, incluyendo siringomielia y dislocacin de la cadera. La causa del mielomeningocele es desconocida. Sin embargo, se cree que los bajos niveles de cido flico en el organismo de una mujer antes y durante el comienzo del embarazo juegan un papel en este tipo de defecto congnito. La vitamina cido flico (o folato) es importante para el desarrollo del cerebro y la mdula espinal. De igual manera, si un nio nace con mielomeningocele, los futuros nios de esa familia corren un riesgo ms alto que el resto de la poblacin general. Sin embargo, en muchos casos, no hay conexin con la familia. Algunos han planteado la teora de que un virus puede jugar un papel, debido a que hay una tasa mayor de esta afeccin en nios que nacen a comienzos del invierno. Las investigaciones tambin sealan posibles factores ambientales como la radiacin. SIGNOS Y SINTOMAS Manifestaciones subyacentes a la malformacin: Parlisis por debajo de la lesin. Cuanta ms alta est localizada dicha lesin ms grave es la parlisis. Puede ser frontal (encefalocele), occipital, dorsal lumbosacra. A nivel occipital es incompatible con la vida. La localizacin lumbosacra es la ms frecuente. (90%). Deformidades ortopdicas: pie equino-varo, flexo de rodilla, luxacin de cadera, luxacin rodilla, escoliosis... etc. Alteraciones vesico esfinterianas (incontinencia y retencin). DIAGNOSTICO ALFA-FETOPROTENA SRICA (AFP)

 Cuando ocurre un defecto del tubo neural, la alfa-fetoprotena y la es secretada al lquido amnitico por lo que es considerada como marcador bioqumico. Es por ello que alrededor de la semana 15-20 de gestacin ya es posible detectar alteracin de estos marcadores de haber una anomala en el cierre. Se mide la alfa-fetoprotena en el suero materno o en el lquido amnitico. Ecografia: Se recomienda realizar un ultrasonido de rutina a toda mujer embarazada a las 16 semanas de gestacin, ya que se puede diagnosticar ausencia de los arcos posteriores de la columna vertebral.

TRATAMIENTO Se puede recomendar la asesora gentica. En algunos casos, cuando se detecta un defecto severo a principios del embarazo, se puede considerar la posibilidad de aborto teraputico. Despus de nacer, generalmente se recomienda una ciruga para reparar el defecto a temprana edad. Antes de la ciruga, el nio tiene que ser tratado con cuidado para reducir los daos a la mdula espinal expuesta. Esto puede incluir un cuidado y posicionamiento especiales, dispositivos de proteccin y modificaciones en los mtodos de alimentar, manipular y baar al beb. Los nios que tambin tienen hidrocefalia pueden necesitar que se les coloque una derivacin ventriculoperitoneal. Esto ayudar a drenar el lquido adicional. Prevencin primaria Tratamiento con cido flico, iniciado 2 meses antes de quedar la mujer embarazada. Deteccin prenatal.

Prevencin secundaria. Cesrea electiva.

Tratamiento neuroquirurgico. Habilitacin/ rehabilitacin de la discapacidad motrica. Tratamiento de los problemas vesicales y enterales. Alteraciones psicolgicas

MICROCEFALIA
Concepto Se define como la presencia de un permetro craneal menor de dos desviaciones estndar por debajo de la media para la edad, sexo, raza y tiempo de gestacin. Un permetro craneal bajo indica un cerebro pequeo (microencefalia). ETIOLOGIA

La microcefalia puede ser provocada por la exposicin a sustancias nocivas durante el desarrollo fetal o quizs puede estar asociada con problemas o sndromes genticos hereditarios Exposicin a qumicos o substancias peligrosas Exposicin a la radiacin Falta de vitaminas y nutrientes adecuados en la alimentacin Infecciones Consumo de alcohol o de medicamentos recetados o ilegales. Diabetes materna SIGNOS Y SINTOMAS Apariencia de la cabeza del beb muy pequea Llanto agudo

Mala alimentacin Convulsiones Mayor movimiento en los brazos o piernas (espasticidad) Retardo del desarrollo Retardo mental

DIAGNOSTICO Circunferencia de la cabeza - esta medicin se compara con una escala que determina el crecimiento y tamao normales. Radiografa - estudio de diagnstico que utiliza rayos de energa electromagntica invisible para obtener imgenes de los tejidos, los huesos y los rganos internos en una placa radiogrfica Tomografa computarizada (tambin llamada TC o TAC.) muestran ms detalles que las radiografas generales. Imgenes por resonancia magntica (IRM) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo.

HIDROCEFALIA
Concepto La hidrocefalia es el resultado de la acumulacin de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos o en el espacio subaracnoideo, a consecuencia de factores intrnsecos o

extrnsecos que comprometen la circulacin de LCR cerebral; las consecuencias son el aumento de tamao de los ventrculos y la hipertensin intracraneal. ETIOLOGIA La hidrocefalia se debe a un problema con el flujo del lquido que rodea el cerebro, el cual se denomina lquido cefalorraqudeo o LCR. ste rodea al cerebro y la mdula espinal y ayuda a amortiguar al primero. El lquido cefalorraqudeo normalmente circula a travs del cerebro y la mdula espinal y se absorbe en el torrente sanguneo. Los niveles de LCR en el cerebro pueden elevarse si:

Se bloquea el flujo de LCR. ste no logra absorberse apropiadamente en la sangre. El cerebro produce demasiada cantidad de dicho lquido.

Demasiado LRC ejerce presin sobre el cerebro, lo cual lo empuja hacia arriba contra el crneo y daa el tejido cerebral. La hidrocefalia puede empezar mientras el beb est creciendo en el tero. Es comn en bebs que tienen mielomeningocele, un defecto congnito en el cual la columna vertebral no se cierra apropiadamente.

La hidrocefalia tambin puede deberse a:

Defectos genticos. Ciertas infecciones durante el embarazo.

En los nios pequeos, la hidrocefalia puede deberse a:

Infecciones que afectan el sistema nervioso central (como meningitis o encefalitis), especialmente en bebs. Sangrado intracerebral durante o poco despus del parto (especialmente en bebs prematuros). Lesin antes, durante o despus del parto, que incluye hemorragia subaracnoidea. Tumores del sistema nervioso central, que incluye el cerebro o la mdula espinal. Lesin o traumatismo.

SIGNOS Y SINTOMAS Aumento rpido del permetro ceflico Distensin de las venas del cuero cabelludo Estiramiento de la piel Divergencia de la suturas craneanas Aumento de la dimensin de las fontanelas y aumento de la tensin de ellas Mirada de sol poniente, desvi de la mirada conjugada hacia abajo

 Signos de hipertensin intracraneana como vmitos, irritabilidad, letargo, apnea y bradicardia. Retardo del desarrollo neuropsicomotor Crisis convulsivas DIAGNOSTICO Ecografa en el permetro prenatal, si existe antecedentes de malformaciones Medicin del permetro ceflico Evaluacin de los signos clnicos Radiografa del crneo Ecografa transfontanelar Tomografa computarizada y resonancia magntica del crneo TRATAMIENTO El tratamiento generalmente es quirrgico y consiste en la derivacin del trnsito del lquido cefalorraqudeo hacia el espacio subaracnoideo o hacia el peritoneo. La vlvulas utilizadas en el proceso son unidireccionales. Sistema de derivacin ventrculo-peritoneal colocado. El sistema no se ve a simple vista ya que est a nivel subcutneo.

VALVULA DE PUDENS
Concepto Este lquido se forma en los ventrculos por los plexos coroides. Comenzando en los ventrculos laterales, el lquido fluye hacia el tercer ventrculo y de all hacia el cuarto ventrculo. Luego pasa hacia el espacio subaracnoideo para nuevamente circular hacia el cerebro y la mdula espinal. La mayor parte se absorbe a travs de las vellosidades aracnoideas, que se encuentran a nivel de la lnea media y en la parte ms arriba del cerebro. Permiten el flujo del LCR desde el ventrculo lateral derecho) hasta el peritoneo, donde dicho lquido ser reabsorbido por el peritoneo. Este tipo de derivacin estar indicada en hidrocefalias obstructivas o no comunicantes. PROCEDIMIENTO Este procedimiento se hace en el quirfano bajo anestesia general y demora aproximadamente 1 horas. Se rasura un rea de cabello en la cabeza del nio. Esto puede ser por detrs del odo o en la parte superior o por detrs de la cabeza. El cirujano hace una incisin o corte en forma de herradura (forma de U) por detrs del odo. Se hace otra incisin quirrgica pequea en el abdomen del nio.

 Se perfora un agujero pequeo en el crneo y se pasa un pequeo tubo delgado denominado catter hasta un ventrculo en el cerebro. Esto se puede o no hacer con la gua de una computadora. Tambin se puede realizar con un endoscopio que permite ver dentro del ventrculo. Se coloca una vlvula (bomba de lquido) bajo la piel por detrs del odo y sta va conectada a ambos catteres. Cuando se acumula presin adicional alrededor del cerebro, la vlvula se abre y el lquido excedente sale de ste hacia el rea del trax o el abdomen. Esto ayuda a disminuir la presin intracraneal. Las vlvulas en las derivaciones ms nuevas se pueden programar para drenar ms o menos lquido desde el cerebro.

FOTOTERAPIA
La fototerapia es una tcnica empleada en la unidad de neonatologa para disminuir los niveles de bilirrubina en el recin nacido y para la cual la enfermera responsable debe de conocer los cuidados que debe prestar al recin nacido sometido a ella as como las posibles contraindicaciones y complicaciones derivadas de la misma. MATERIALES: Equipo portatil metlico de altura graduable, con 6 tubos fluorescentes con tapa de acrlico para evitar la cada de los mismos sobre el paciente, o equipo de luminoterapia con leds azules, con luz de descanso blanca y fra. Antifaz o protector ocular ( tela, cartulina, goma eva, u otros) Cubre luminoterapia Planilla de control de uso de tubos La fototerapia es una tcnica sencilla consistente en la colocacin de una luz a una distancia de 30-40 cm de la superficie corporal desnuda del recin nacido previa colocacin de gafas radiopacas y eliminacin de cualquier crema o locin de la piel. TIPOS DE FOTOTERAPIA Fototerapia simple continua: la fototerapia permanece encendida las 24h del da. Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la fototerapia encendida y 4h con ella apagada. Fototerapia intensiva doble o triple: consiste en introducir dos o tres fototerapias respectivamente. METODOS DE LA FOTOTERAPIA Comprobar el equipo antes de su uso. La lmpara debe colocarse lo ms cerca posible del recin nacido, a unos 30-40 cm y nunca a ms de 50cm porque pierde su efecto. Desnudar al RN para mantener la mxima superficie corporal expuesta.

 Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las fosas nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los prpados se utilizan para que la luz excesiva no les provoque daos retinianos. Proteger el cordn umbilical por si se quiere conservar la va para exanguinotransfusin. Proteger el pulsioxmetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados errneos de medicin. Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el ptimo rendimiento de la fototerapia. RIESGO DE LA FOTOTERAPIA La temperatura del beb podra bajar o subir demasiado durante el tratamiento. Es posible que se ponga irritable o que se sienta cansado. Podra deshidratarse. Se le podra quemar la piel o podra brotarle un salpullido como resultado de la terapia. Podra arrojar ms. Podra lastimarse los ojos si no se protegen con un antifaz. La ictericia podra empeorar si el beb no recibe la fototerapia. Si se acumula demasiada bilirrubina en la sangre, el beb podra quedarse sordo o sufrir dao cerebral que podra poner en peligro su vida. Colocar al RN desnudo con el paal puesto en forma de bikini, cubriendo las gnadas para prevenir lesiones por el tratamiento, los tubos. deben estar a 50 cm, medida de referencia desde el colchn de la cuna. Cubrir los ojos con antifaz o protector ocular para evitar el dao de la retina o de la crnea. Ubicar el equipo de lumninoterapia sobre la cuna del nio. Peridicamente higienizar los ojos con solucin fisiolgica, para prevenir conjuntivitis Rotarlo a fin de exponer todas las reas de la piel a la luz, la exposicin debe ser permanente para que la bilirrubina descienda con ms rpidez por fotooxidacin

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES ONCOLOGICOS

Leucemia linfoblstica aguda Leucemia mieloblstica aguda Linfomas Neoplasias renales Quimioterapias. Introduccin Los procesos onco-hematolgicos representan la segunda causa de muerte despus de los accidentes, en edades comprendidas entre el primer ao de vida y la adolescencia. En los ltimos aos, la terapia multimodal (ciruga, quimioterapia y radioterapia) ha incrementado el ndice de supervivencia de estos pacientes, situndose actualmente una tasa de curacin global del cncer infantil a nivel estatal de alrededor del 73% a los 5

aos, con una mejor calidad de vida. Esto ha motivado una reorganizacin de la asistencia sanitaria otorgada a este tipo de pacientes, ya que precisan de cuidados integrales que van encaminados a afectar en el menor grado posible el desarrollo e integracin social de estos enfermos y sus familias. Por ello, actualmente se realizan ciclos de tratamiento en el mbito de hospital de da una vez finalizada la fase de induccin de la quimioterapia (QMT) y siempre que el estado del paciente lo permita con la finalidad de reducir los largos periodos de estancia hospitalaria. La atencin de enfermera al nio oncolgico supone un reto por el riesgo vital de la enfermedad en s, el largo proceso evolutivo de la misma, la terapia intensiva y especfica que requiere, sus efectos secundarios y la repercusin psico-emocional y social que supone para el nio y su familia. El principal objetivo de enfermera ser elaborar un plan de cuidados integrales e individualizados en funcin de las necesidades que aparezcan a corto, medio y largo plazo del nio y de su familia para conseguir un grado de recuperacin ptimo. Para ello, deberemos ser capaces de colaborar en las pruebas diagnsticas y los procedimientos invasivos que requieran sedacin o no, controlar los sntomas de la enfermedad, conocer la especificidad de los tratamientos mdicos utilizados; as como, reconocer y contrarrestar a ser posible los efectos secundarios ms comunes de stos. Durante todo el proceso ser fundamental hacer partcipe al nio y a sus padres en los cuidados, ofrecindoles la educacin sanitaria necesaria para asumirlos con lo que se conseguir aumentar su implicacin e incrementar el grado de recuperacin y supervivencia. En el transcurso de la enfermedad aparecern momentos de crisis, presentes generalmente en el inicio de la misma, ante el diagnstico y durante la fase de induccin con quimioterapia, cuando surgen complicaciones del tratamiento y en caso de recidivas. Nuestra intervencin en dichas situaciones consistir en ofrecer soporte emocional, con sensibilidad y respeto hacia la variabilidad de reacciones que puedan producirse. La complejidad de esta patologa y la larga duracin del tratamiento hace que se vean implicados diversos profesionales sanitarios. En muchas ocasiones, enfermera tendr la funcin de coordinarlos para poder garantizar la eficacia y continuidad de los cuidados. Una vez finalizado el tratamiento, el paciente requerir de un largo periodo de seguimiento debido al riesgo de recidivas y la posible aparicin de efectos secundarios tardos; como por ejemplo, la disfuncin orgnica, neoplasias secundarias o secuelas psicosociales. DEFINICIN Se considera cncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 1821 aos de edad. Se caracteriza por la alteracin de los mecanismos normales de reproduccin, crecimiento y diferenciacin celular y representa la segunda causa de muerte desde el nacimiento a la adolescencia. Su incidencia vara en funcin de la edad, sexo, raza y localizacin geogrfica. La diferencia del cncer infantil con respecto al adulto, es que aparece en poca de crecimiento y normalmente se relaciona con la formacin de tejidos, pudiendo alterar la evolucin normal del desarrollo del nio tanto por la enfermedad como por la terapia agresiva a la que ser sometido. Segn la etiologa, podemos decir que existen ciertos factores predisponentes entre los que se encuentran malformaciones congnitas, trastornos del sistema inmunolgico, radiaciones, contacto con agentes predisponentes (normalmente productos qumicos) y determinados tipos de virus como es el caso del virus de Epstein-Barr. Por otro lado, los cnceres ms frecuentes en la infancia suelen tener localizaciones anatmicas profundas, como el sistema nervioso, mdula sea o tejido msculoesqueltico, que nos puede hacer pensar en factores relacionados con el husped. Esta caracterstica tambin justifica que el diagnstico se realice generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad, debido tambin a que presentan una capacidad de crecimiento celular muy alta, relacionado con la poca de crecimiento y desarrollo propias del individuo. Las manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas, como cansancio, fiebre

intermitente, prdida de peso y suelen relacionarse con procesos infecciosos propios de la infancia. Segn el informe estadstico del Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP) de la Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica entre el periodo 1980-2004, si clasificamos el nmero total de casos registrados segn grupo diagnstico podemos decir que la mayor parte de los casos se deben a Leucemias, Sistema Nervioso Central (SNC), Linfomas, seguidos de afectaciones a nivel Sistema Nervioso Simptico (SNS) y seo entre otros.

As mismo la diferencia por sexo es mayor en nios, con un 57.3% frente al 42.7% en el sexo femenino. TIPOLOGA: LEUCEMIAS La leucemia es una enfermedad neoplsica caracterizada por proliferacin incontrolada de clulas precursoras o blastos de tipo linfoide o mieloide en distintos grados de diferenciacin, que invaden la mdula sea (MO), sangre perifrica, y otros rganos. Estas clulas carecen de capacidad madurativa y han adquirido la propiedad de reproducirse de modo indefinido originando invasin de la MO., impidiendo su adecuado funcionamiento e interfiriendo en la produccin de clulas hemopoyticas normales. La etiologa es desconocida aunque se cree que existen factores predisponentes como factores genticos, trastornos del sistema inmunolgico, o la exposicin a ciertas radiaciones, virus (Epstein-Barr) o agentes qumicos, tambin se relaciona con el tratamiento previo con citostticos. Representan un 23% de los procesos oncolgicos peditricos y se clasifican en: 1. Leucemias Agudas 1.1. Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) Afecta predominantemente a nios y adolescentes. Se caracteriza por la proliferacin linfoblstica en MO, Bazo y Ganglios linfticos. Sus manifestaciones dependern del grado de proliferacin e infiltracin de tejidos u rganos subyacentes. Los signos y sntomas varan dependiendo de la fase de la enfermedad. Inicialmente

puede manifestarse con febrcula recurrente, de predominio nocturno, durante un periodo de unos 15 das. Tambin puede presentar desde una debilidad progresiva, con anorexia y prdida de peso, hasta palidez vs anemia, equimosis, sangrado por trombocitopenia o fiebre derivada de la neutropenia. Si la evolucin progresa aparecer taquicardia, dolores seos i/o articulares (por expansin leucmica en cavidad medular), cefaleas, esplenomegalia y hepatoesplenomegalia, infiltracin menngea. En la mayora de los casos existen adenopatas. El tratamiento se centra en la administracin de poliquimioterapia de manera protocolarizada. En ocasiones para garantizar una remisin completa y continuada se realiza transplante de Mdula sea (TMO). 1.2. Leucemia Mieloblstica Aguda (LMA), poco comn en la infancia. Afecta a las clulas mieloides y se caracteriza por la proliferacin de mieloblastos en MO. Tiene mayor incidencia en adultos pero se presenta sobre todo en nios y en la actualidad se estn diagnosticando casos en menores de 1 ao. La etiologa se desconoce aunque como en otras enfermedades onco-hematolgicas se cree que puede tener relacin con cierta predisposicin gentica, y la exposicin a ciertos agentes desencadenantes. El tratamiento tambin se basa en la combinacin de frmacos antineoplsicos pero la indicacin del TMO es mayor en este tipo de leucemia. 2. Leucemias Crnicas. Predominantes en adultos TUMORES SNC Representan la neoplsia slida ms comn en la infancia. Suelen ser predominantemente de localizacin infratentorial en nios y supratentorial en el caso de lactantes. Su pronstico y tratamiento dependen del tipo de clula a partir de la cual se originan (parnquima, epndimo, glia,..), de su localizacin y de la edad del nio. Los sntomas variarn en funcin de la localizacin. Los pacientes pueden presentar vmitos y cefaleas que generalmente mejoran con el vmito; somnolencia, prdida de audicin, visin doble o disminuida; cambios de personalidad y problemas de aprendizaje, dificultad para el lenguaje y el habla, incoordinacin e incluso convulsiones. En los lactantes pequeos ser habitual la fontanela abombada con posible aumento del permetro craneal. Los principales tumores del SNC en pediatra son: 1. Astrocitoma cerebeloso: Representa aproximadamente el 20% de los tumores cerebrales peditricos, en un rango de edad de entre 5-8 aos. Generalmente suele ser benigno y de crecimiento lento. Su tratamiento se basa en la ciruga, pero si no es posible una exresis completa, se complementa con radioterapia. La quimioterapia se limita a aquellos casos muy avanzados, y que no puedan tratarse con ciruga. 2. Meduloblastoma/Tumor neuroectodermico primitivo (TNEP): Representa el tumor cerebral maligno ms comn en la edad peditrica. La mayora se diagnostica antes de los 10 aos de edad y su pico de incidencia es a los 5 aos. Puede presentarse con metstasis a nivel de espina dorsal. El tratamiento incluye ciruga, complementada con radioterapia ( no en menores de 3 aos) y/o quimioterapia. Se est practicando el transplante autlogo de progenitores hematopoyticos (TAPH) para mejorar la esperanza de vida de estos pacientes. 3. Ependimoma: Se localiza a nivel ventricular y suele ser causa de obstruccin del flujo del LCR. El tratamiento incluye las tres modalidades ( QMT, ciruga y radioterapia). 4. Glioma del tronco del encfalo: Tumores del puente de Varolio y mdula. Casi exclusivo en nios. Su pico de edad se sita sobre los 6 aos. La ciruga no suele ser factible y por tanto, la quimio y radioterapia se utilizan para disminuir el tamao del tumor, mejorar la sintomatologa del paciente y aumentar la esperanza de vida. La tasa general de supervivencia a los 5 aos es baja 5. Craneofaringioma: tumor localizado cerca del tallo de la glndula pituitaria, de difcil exresis. Su pico de edad se sita de los 7 a los 12 aos y el tratamiento consiste en ciruga, radioterapia o combinacin de ambas. LINFOMAS Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplsico del tejido linfoide, incluida la enfermedad de Hodgkin. Las clasificaciones de los linfomas malignos se basan en el tipo celular predominante y en su grado de diferenciacin. Se caracterizan por la proliferacin

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excesiva de clulas linfoides, de rpido crecimiento y ocasionalmente diseminacin a mdula sea y SNC. La etiologa es desconocida aunque diversos estudios y datos constatan factores de riesgo asociados como son: causas gentico-familiares, infecciones virales por virus de Epstein-Barr (VEB) en su forma clnica de la Mononucleosis Infecciosa, as como exposiciones ocupacionales a determinadas sustancias. Las manifestaciones ms habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se caracterizan por presencia de adenopatas superficiales indoloras que generalmente son cervicosupraclaviculares, tambin puede aparecer fiebre y sudoracin nocturna, as como prdida inexplicable de peso, astenia y debilidad generalizada. Linfoma Hodgkin: Se caracteriza por la afectacin de las cadenas ganglionares supra o infradiafragmticas con presencia de clulas mononucleadas de Hodgkin o clulas de Red-Stenberg que determinan su categora histolgica y con ello el diagnstico de la enfermedad. Los factores de riesgo adems de los mencionados podran estar relacionados con la exposicin ocupacional en la industria maderera y derivados. Linfoma no Hodgkin (LNH): grupo heterogneo de linfomas malignos, caracterizados por la ausencia de clulas gigantes de Red- Stenberg. Existen diferentes subtipos histolgicos dependiendo de la localizacin, el tipo de clula proliferante y el grado de masa tumoral. En pediatra una de las formas habituales es el Linfoma de Burkitt, que frecuentemente presentan masa abdominal de crecimiento rpido y gran deterioro del estado general del paciente; tambin se presenta el Linfoma linfoblstica caracterizado por la presencia de una gran masa mediastnica, con posible infiltracin a SNC y mdula sea. La etiologa, adems de la citada con anterioridad, se asocia a infecciones virales por retrovirus humano (HTLV-I), Virus de Epstein-Barr (VEB) y el virus del sida; infeccin por H. pylori; uso de difenihidantona y frmacos antineoplsicos; as como, exposiciones ocupacionales a pesticidas y disolventes orgnicos. En el caso de los LNH, las adenopatas pueden aparecer a nivel axilar, paraartica e inguinal dando lugar a sntomas compresivos como sndrome de vena cava superior, linfedema, compresin espinal, etc. Si la enfermedad progresa aparecer hepato-esplenomegalia y dolores seos. El tratamiento se basa en la administracin de poliquimioterapia y si procede transplante de medula sea. TUMORES SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS) Neuroblastoma: Tumor slido extracraneal ms comn en la infancia. La clnica depende del origen del tumor primario, as como de su extensin. Suele aparecer en abdomen, glndulas suprarrenales y/o en la cadena de ganglios simpticos paravertebrales. Suele ser habitual la presencia de distensin abdominal con dolor o no. Si la localizacin es torcica, la clnica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y tos crnica, pudiendo presentarse el Sndrome de Compresin de Vena Cava Superior (SCVCS) si la enfermedad progresa. Cuando su origen sea paraespinal deber prevenirse un sndrome de compresin medular para evitar daos neurolgicos irreversibles. Si el diagnstico se produce despus del primer ao de vida, ser habitual la presencia de metstasis. El tratamiento combina quimioterapia y ciruga, ms radioterapia y auto transplante de mdula sea (ATMO) en los estados avanzados. TUMORES SEOS Osteosarcoma: tumor seo ms frecuente en nios y adolescentes. Su localizacin predomina en el extremo de huesos largos (fmur, tibia, hmero). Se ha relacionado con periodos de crecimiento rpido. La clnica se presenta con dolor seo persistente, profundo y localizado, con o sin tumefaccin. Es poco sensible a la radioterapia como tratamiento. Sarcoma de Ewing: Se diagnostica sobre todo en nios mayores de 5 aos. Ms habitual en la difisis de huesos largos, aunque tambin puede afectar a huesos planos como la pelvis, huesos craneoenceflicos, costillas o vrtebras. La clnica puede cursar con fiebre y presencia o no de masa fluctuante con eritema y dolor a la palpacin. Si el dolor se presenta de forma intermitente puede retrasar el diagnstico. El pronstico

depender de la localizacin anatmica del tumor primario, su volumen y la presencia o no de metstasis. Ambos tumores pueden presentar metstasis pulmonares. El tratamiento se basa en la reduccin del tumor mediante quimioterapia previa a la exresis mediante ciruga, y quimioterapia post-operatoria. Pueden requerir TMO. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria mesodermo, que dar lugar a la formacin de la piel, tejido conjuntivo, huesos, msculos, rganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso. Rabdomiosarcoma: Sarcoma de partes blandas, de afectacin muscular y alto grado de malignidad. Las localizaciones ms frecuentes son en cabeza y cuello, tracto genitourinario, extremidades y tronco. La clnica se inicia por la presencia de una masa, dolorosa o no, capaz de desplazar estructuras anatmicas. Los sntomas derivan de la localizacin de dicha masa, por compresin u obstruccin de estructuras sanas. El tratamiento suele ser la combinacin de quimioterapia, ciruga y radioterapia, dada la capacidad de diseminacin de la enfermedad. TUMORES RENALES Tumor de Wilms: Neoplasia renal ms frecuente en pediatra que puede ser uni o bilateral. Generalmente se diagnostica antes de los 5 aos de edad. La clnica se caracteriza por presencia de una masa abdominal, localizada en hemiabdomen; puede ir acompaada o no de dolor, prdida de peso, fiebre, hematria macroscpica y en ocasiones hipertensin arterial. El tratamiento se basa en quimioterapia para reducir la lesin y ciruga posterior. La radioterapia se reserva en casos en la que no es posible una reseccin completa. TRATAMIENTO: El tratamiento de las enfermedades oncohematolgicas se basa principalmente en la administracin de frmacos antineoplsicos o quimioterapia, radioterapia y ciruga, independientemente o combinadas entre ellas en funcin de la tipologa y estado de evolucin de la enfermedad. A stas debemos aadir la administracin de bioterapia e inmunoterapia as como, terapia de soporte para dar respuesta a los posibles efectos adversos derivados de la toxicidad del tratamiento especfico. En aquellos procesos onco-hematolgicos o que por su agresividad supongan un alto riesgo de recidiva suele plantearse el trasplante de mdula sea (TMO) con el objetivo de aumentar las probabilidades de supervivencia. La Quimioterapia consiste en la administracin de substancias antineoplsicas con la finalidad de conseguir la remisin completa de la enfermedad, prolongar la esperanza de vida o paliar los sntomas en los casos muy avanzados. Cuando se utiliza como primera opcin de tratamiento se denomina neoadyuvante o de induccin, mientras que si se realiza despus de el tratamiento con radioterapia o ciruga, estaremos hablando de quimioterapia adyuvante. Los frmacos antineoplsicos no son selectivos y actan en mayor grado sobre clulas con alta fraccin de crecimiento, destruyendo la clula (efecto citotxico por inhibicin de la sntesis de protenas) o impidiendo su divisin (efecto citosttico, inhibiendo la sntesis de DNA). La quimioterapia se puede administrar en infusin continua o discontinua, utilizando un slo frmaco o la combinacin de varios de ellos. Se debe buscar la mayor eficacia con el menor grado de toxicidad posible. La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos, porque se permite la recuperacin de clulas sanas, a la vez que posibilita que las clulas tumorales en periodo de descanso entren en un nuevo ciclo celular. La mayora de los tratamientos actuales se hallan protocolizados segn el tipo de tumor y el grado de afectacin. Segn el mecanismo de accin, podemos dividir los citostticos en: Antimetabolitos: Su mecanismo de accin se basa en alterar la sntesis de ADN-ARN. Actan sobre clulas con alta fraccin de crecimiento, durante la fase de sntesis, por lo que interfieren en la posibilidad de regeneracin celular. Debido a esto su administracin

afecta especialmente a las clulas del tracto gastrointestinal (con alto grado de reproduccin) aumentando el riesgo de mucositis. Los principales frmacos de este grupo son el Metotrexato, la Citarabina, y la Mercaptopurina. Agentes alquilantes: Son componentes reactivos que interactan qumicamente con el ADN celular e impiden su reproduccin. Pertenecen a este grupo la Ciclofosfamida, la Ifosfamida y el Busulfn entre otros. Antibiticos antitumorales: Son sustancias naturales tratadas con accin citotxica y antimicrobiana, pertenecen a ellos la Daunorrubicina, Actinomicina, Dactinomicina Inhibidores mitticos (alcaloides de la vinca): Su accin se produce sobre el proceso de trascripcin celular. En este grupo hallamos la Vincristina y la Vinblastina. Miscelnea de agentes qumicos: Enzimas (L-Asparaginasa), Hormonas (prednisona, prednisolona, dexametasona)y otros (Cisplatino, Carboplatino) En el anexo 1 se pueden consultar los frmacos ms comunes en pediatra con sus vas y pautas de administracin, indicaciones y toxicidad. Las vas de administracin a utilizar son mltiples en funcin del frmaco y la tipologa tumoral; entre ellas se encuentra la endovenosa, intratecal, intramuscular, oral y subcutnea con efecto sistmico en todos los casos. En pediatra la va endovenosa se administra generalmente por medio de reservorios subcutneos. (ver Seccin 3 captulo 45: Reservorios Venosos). Gracias a estos sistemas ha disminuido en gran medida el riesgo de extravasacin de citostticos, aunque no podemos olvidar que aun as dicha incidencia puede producirse. Enfermera debe conocer las graves consecuencias de la misma, saber detectarla y actuar en consecuencia. (Ver anexo 2). Los frmacos antineoplsicos son sustancias altamente txicas, no exentas de efectos secundarios a nivel: Cutneo: Alopecia, eritema, hiperpigmentacin Cardaco: Miocardiopata Gastrointestinal: Anorexia, nuseas y vmitos, diarreas, estreimiento, mucositis, alteracin del gusto y gastritis. Heptico: Transaminasas y Bilirrubina. Medular: Anemia, Neutropenia, Plaquetopenia (aparece 7-14d post QMT) Neurolgico: Somnolencia, parestesias, convulsiones, ataxia, mialgias. Ocular: Conjuntivitis, cataratas. Pulmonar: Fibrosis, Neumonitis. Reproductor: Esterilidad, amenorrea, alt.desarrollo puberal Renal: Urea, Creatinina Vesical: Cistitis hemorrgica Otros: Hipersensibilidad, efectos propios de los corticoides. La Radioterapia puede definirse como la utilizacin de radiaciones ionizantes para el tratamiento de diversas enfermedades. En la actualidad se han ampliado las modalidades teraputicas convirtindola en una tcnica ms eficaz y de menor toxicidad. Se basa en la radiacin sobre las clulas lo que provoca una lesin a nivel de ADN o sistema reproductor celular, produciendo el efecto por choque directo de electrones (efecto directo) o ionizacin del medio celular y formacin de radicales que lesionan la cadena de ADN (efecto indirecto). Afecta principalmente a clulas con alto ndice de reproduccin como las del sistema digestivo o medula sea y en menor proporcin a tejidos como el SNC o hueso. El oxgeno es un radiopotenciador, por este motivo los tumores con componente necrtico o hipxico tienen una baja respuesta a la irradiacin. Los factores que afectan en la respuesta de tejidos sanos a las radiaciones son: la dosis total, el fraccionamiento de sta y el volumen de la misma. En los ltimos aos se han demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en la actualidad suelen realizarse sesiones de igual dosis dividida durante la semana. Dentro de los efectos secundarios de la radioterapia podemos definir dos tipos, generales y especficos. Los primeros son pasajeros y aparecen a partir de una dosis determinada, como pueden ser: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vmitos y cefaleas. Los efectos secundarios especficos dependen de la zona a irradiar y de los

rganos y tejidos circundantes afectados, suelen aparecer dependiendo de la zona irradiada: alopecia, epitelitis (rubor y tirantez cutnea), somnolencia, cefalea, sequedad de boca, disfagia, alteraciones del gusto y olfato, nuseas y vmitos, oscurecimiento de la piel, diarreas, toxicidad neuroendocrina (retraso crecimiento) etc. La Ciruga como tratamiento pretende extirpar el tumor en la medida de lo posible siempre preservando el miembro o siendo lo menos mutilante posible, generalmente se realiza despus de una primera fase de tratamiento o quimioterapia de induccin. La Bioterapia consiste en la administracin de sustancias teraputicas que alteran la relacin entre las clulas malignas y el husped mediante la modificacin de la respuesta natural del husped a estas clulas, aumentando la capacidad inmunolgica del mismo (5). Con esta finalidad en pediatra suelen administrarse: citocinas (Interferones y Factores de estimulacin de colonias hemopoyeticas), determinadas vacunas, algunos agentes trombocticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerpos monoclonales. De todos ellos los que nos interesan en pediatra son los Factores de Estimulacin de colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrfilos minimizando as la incidencia y duracin de las infecciones en enfermos con neutropenia secundaria al tratamiento oncohematolgico. Segn el tipo de factor podemos diferenciar: GM-CSF: Factores de estimulacin de colonias de granulocitos y macrfagos G-CSF: Factores de estimulacin de colonias de granulocitos ( Filgastrin-Neupogen ) EPO: Factores de estimulacin de colonias de eritrocitos(Eritropoyetina-Epoetium-alfa) Multi-CSF: Interleucina 3. Factores de colonias de macrfagos. La administracin se realiza generalmente a las 24h de finalizar el tratamiento con quimioterapia mediante jeringa precargada, segn el laboratorio, por va: SC c/24h (zona posterior brazo, superior muslo, evitando la zona periumbilical, realizando pellizco con 45, sin friccionar) EV, en perfusin de 30 minutos como mnimo y hasta un mximo de 6 horas segn prescripcin facultativa, diluido en SGD 5% (Neupogen) o SF (Granocyte). La actuacin de enfermera frente a las reacciones adversas se basa en administrar analgsicos por la presencia de dolores msculo-esquelticos, cefalea y disuria levemoderada. Si aparece hipertermia se debe considerar el cambio del factor por riesgo de anafilaxia. Terapia de soporte. Se utilizan medidas de sostn segn se precisen como la administracin de hemoderivados ( siempre desleucotizados y adems irradiados si se encuentra en fase previa al TMO), antibiticos, antimicticos, antivricos, analgsicos, as como medidas preventivas ante los diferentes efectos de los frmacos quimioterpicos. El Transplante de Mdula sea (TMO) o transplante de precursores hemopoyticos (TPH), consiste en la administracin endovenosa mediante catter central de clulas madre o sten cells con el objetivo de restablecer la funcin hemopoytica del individuo. Dependiendo de la fuente de dichas clulas madre podemos diferenciar: Transplante autlogo: del propio paciente, extrada mediante leucoafresis. Transplante algenico: emparentado o no, extrado mediante aspiracin de mdula sea o por leucoafresis del donante, o cordn umbilical en su caso. Transplante singnico: entre gemelos univitelinos. El TMO precisa de un tratamiento pretransplante o rgimen de acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cmara, en la que se administran dosis de QMT con la finalidad de conseguir una inmunosupresin que garantice el implante de los precursores hemopoyticos, as como eliminar clulas tumorales residuales. Tambin se administrar soporte nutricional y profilaxis antiinfecciosa. Post infusin de MO distinguimos dos fases: Fase Aguda: dentro de los 30 das posteriores al TMO Fase Subaguda: del da 30 al 100 post TMO Se realizar seguimiento durante los 5 aos posteriores al TMO.

Complicaciones post transplante: 1. Complicaciones derivadas del tratamiento de acondicionamiento: Eritema cutneo Cistitis hemorrgica Cardiotoxicidad Diarreas Hepatotoxicidad que cursa con enfermedad veno-oclusiva heptica (ascitis, ictericia, hepatomegalia) Mucositis y/o esofagitis Neurotoxicidad Pancreatitis (poco frecuente) Enfermedad del Injerto contra el husped (EICH). Afecta principalmente a Piel, Hgado y tracto intestinal. La afectacin cutnea suele ser la primera manifestacin, cursa desde rash cutneo, prurito hasta erupcin maculopapular descamativa o epidermiolisis ampollosa masiva. La afectacin heptica se basa en aumento de bilirrubina y alteracin de transaminasas, as como ictericia. Tambin puede cursar con vmitos y diarreas acompaadas de dolor tipo clico que puede evolucionar a leo paraltico. 2. Complicaciones infecciosas: Generalmente derivadas del estado de neutropenia, durante el primer mes son frecuentes infecciones por bacterias Gram. + y Gram. posteriormente se deben a infecciones producidas por hongos y virus, debemos prestar especial atencin a infecciones por citomegalovirus y varicela-zoster que pueden poner en peligro la vida del paciente OBJETIVO El objetivo principal de este captulo es conocer las situaciones que pueden motivar el ingreso en UCIP del nio oncolgico y adaptar la actuacin de enfermera a los cuidados especficos derivados de la toxicidad del tratamiento, de las complicaciones que puedan surgir por la propia enfermedad de base y por la gran vulnerabilidad de estos enfermos. SITUACIONES DE RIESGO DEL ENFERMO ONCOLGICO: Las diferentes situaciones que pueden provocar el ingreso del nio onco-hematolgico en UCIP pueden ser: Consecuencia del tipo de neoplasia y localizacin. Los tumores a nivel de SNC pueden ocasionar elevacin de la presin intracraneal o afectacin de los centros vegetativos de la respiracin por invasin o compresin. En el caso de Linfomas, Osteosarcomas a nivel costal, y otros tumores con localizacin toraco-abdominal se puede ocasionar, por efecto masa, el sndrome mediastnico superior por compresin traqueal y el sndrome de compresin de Vena Cava Superior que impide el correcto retorno venoso, con el consecuente aumento de la presin venosa central y congestin vascular. Derivadas de las posibles complicaciones en la evolucin de la neoplasia. Por la toxicidad del propio tratamiento Como ya se ha visto anteriormente tanto la radioterapia como la quimioterapia tienen efectos indeseables a corto y a largo plazo, dentro de los mismos, los que tienen mayor probabilidad de ingreso en UCIP podran ser situaciones derivadas de la toxicidad medular, especialmente infecciones derivadas del estado de neutropenia y hemorragias por plaquetopenia. Potencial de infeccin secundario a neutropenia, entendemos neutropenia al descenso de la cifra absoluta de neutrofilos en sangre perifrica inferior a 1500- 2000cel. /mm, si esta cifra disminuye por debajo de 1000 tenemos alto riesgo de infeccin, pero si la misma disminuye de 500 el riesgo de infeccin es extremo. Las actuaciones bsicas de enfermera para la prevencin de la infeccin se centrarn en el mantenimiento de la integridad de piel y mucosas, disminuyendo la exposicin a

posibles focos de infeccin y prestando especial atencin a la aparicin de signos de infeccin para su deteccin precoz. Los cuidados derivados de estas actuaciones estn desarrollados con ms detalle en la necesidad de seguridad del plan de cuidados de enfermera (pag. 28). La aparicin de fiebre, con temperatura axilar 38 C en dos determinaciones o una sola > a 38,3C, en un nio oncolgico se considerar siempre una situacin de urgencia por riesgo de shock sptico que requerir de nuestra actuacin segn protocolo y que suele incluir las siguientes intervenciones colaborativas antes del tratamiento mdico preventivo con antibioticoterapia: Analtica de sangre + Hemocultivo central y perifrico por puncin Rx de trax Frotis naso-farngeo Sedimento de orina + Urinocultivo Otros cultivos segn sospecha: coprocultivo, cultivo L.C.R.,.... Potencial de hemorragia secundaria a plaquetopenia, entendiendo por plaquetopenia o trombocitopenia la disminucin del nmero de plaquetas en sangre perifrica por debajo de 75000cel/mm, cuando esta cifra es inferior a 20000 existe riesgo de hemorragia espontnea, pero si es inferior a 10000, el riesgo es extremo con la aparicin de hemorragias gastrointestinales o de SNC. Los cuidados de enfermera estarn dirigidos a detectar los signos de hemorragia como la aparicin de petequias y equimosis, epistaxis, vmitos hemticos, rectorragias, hematemesis, hematuria. Debemos prestar especial atencin a la cefalea ya que indicara riesgo de hemorragia intracraneal. A ser posible evitaremos al mximo las tcnicas invasivas, de puncin; as como, la administracin de supositorios que pueden daar la mucosa rectal y se adems puerta de entrada a posibles infecciones debido al estado de neutropenia. La Cistitis hemorrgica es una de las complicaciones que pueden surgir con el uso de algunos citostticos y se caracteriza por la ulceracin parcial o total de la mucosa vesical, causada por la acrolena, un metabolito de la Ifosfamida o Ciclofosfamida. En la actualidad para disminuir su incidencia, las pautas de tratamiento se realizan con previa hiperhidratacin 12 horas antes, administracin de mesna (mercaptoetanosulfonato sdico) para favorecer la eliminacin de la acrolena, y post-hidratacin durante 24hs despus de finalizar la pauta. La afectacin de la mucosa vesical contribuye a la formacin de clculos de cido rico que debern prevenirse mediante la alcalinizacin de la orina manteniendo un Ph 7 hasta la finalizacin del tratamiento y administrando alopurinol segn indicacin mdica. El denominado Sndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA) deriva de la incapacidad del rin para excretar el exceso de sustancias intracelulares liberadas con la destruccin de las clulas tumorales. Como consecuencia nos encontraremos con las siguientes alteraciones metablicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipocalcemia. La sintomatologa puede presentarse a las 24-48hs. del inicio del tratamiento. Las primeras manifestaciones cursaran con oliguria, retencin de lquidos y alteraciones en el ph urinario. Pero adems pueden presentarse los siguientes signos como consecuencia de dichas alteraciones electrolticas: nuseas, vmitos y diarreas, parestesias y clicos abdominales, alteraciones del E.C.G., trastornos del ritmo cardaco y de la TA, debilidad muscular, parestesias, tetania, convulsiones o laringoespasmo. Si la situacin persiste o no se corrige se producir insuficiencia renal aguda con anuria y riesgo de muerte sbita por alteracin de la funcin cardiaca. El tratamiento se centra en favorecer la produccin urinaria con pauta de hiperhidratacin habitual, disminuir la concentracin de cido rico en orina con la administracin de alopurinol o rasburicasa y aumentar la solubilidad del cido rico en orina, aumentando el Ph urinario por encima de 7 con la administracin de bicarbonato. CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO ONCOLGICO CRTICO Necesidad de Oxigenacin La capacidad de respirar y de mantener una correcta oxigenacin puede verse

afectada segn el caso por diferentes situaciones como la afectacin del SNC, el Sndrome mediastnico superior con afectacin torcica, Sndrome de comprensin de vena cava, Complicaciones pulmonares u otras ( cuadro sptico, shock, afectacin multiorgnica,) derivadas del tratamiento. Cuidados de Enfermera Monitorizacin, control y registro de los signos vitales: FR, FC, TA, T axilar, saturacin oxgeno (satO2) junto con la valoracin de posibles signos de dificultad respiratoria que demuestren una alteracin de la funcin respiratoria ( tiraje Inter.-subcostal, aleteo nasal, disnea, retraccin supraesternal , supraclavicular o xifoidea, cianosis y/o ruidos respiratorios anmalos a la auscultacin) En caso de inestabilidad hemodinmica tambin controlaremos ECG, PVC y/o GC, adems de realizar estricto balance hdrico y control de edemas, sudoracin, congestin y coloracin cutneo-mucosa. Prestar especial atencin a la posible aparicin de signos o sntomas sugestivos de complicacin como la tos, la expectoracin, el dolor torcico y la alteracin del nivel de conciencia ( inquietud, confusin, agresividad o irritabilidad,). Favorecer el trabajo respiratorio mediante medidas posturales (posicin semi-fowler, alineacin cervical), garantizando la permeabilidad de las vas areas superiores (lavado nasal y aspiracin atraumtica de secreciones si precisa), terapia inhalatoria, fisioterapia respiratoria evitando la percusin por riesgo de sangrado y oxigenoterapia si precisa. En caso de sndrome de vena cava superior, evitar la canalizacin de vas perifricas en la extremidad superior del hemitrax afectado. Necesidad de Nutricin Esta necesidad se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinal derivada del tratamiento anti-neoplsico as como por la propia enfermedad. Las principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vmitos y mucositis. La importancia de estos signos de afectacin viene dada por su repercusin en la calidad de vida del paciente y complicaciones potenciales por la prdida de peso, deshidratacin, malnutricin, alteraciones hidro-electrolticas, infecciones locales o sistmicas y hemorragia. Los vmitos pueden producirse desde el inicio del tratamiento citosttico (emesis aguda); o bien, tras las 24hs. y hasta los 3-5 das posteriores al mismo ( emesis retardada).Tambin pueden presentarse vmitos anticipatorios, de componente psicosomtico, por carga de ansiedad y/o stress. En la actualidad se inicia pauta anti-emtica preventiva antes de iniciar el tratamiento. La mucositis consiste en la inflamacin y lesin de la mucosa del tracto digestivo altamente sensible a los efectos de la quimioterapia al ser clulas con alto grado de fraccin de crecimiento. Su aparicin est relacionada con la localizacin del tumor, el rgimen de quimioterapia, grado de mielodepresin y estado nutricional. Estudios recientes demuestran una estrecha relacin de esta manifestacin con una inadecuada higiene de la cavidad oral, al tratarse de una enfermedad oportunista pudindose prevenir con la utilizacin de colutorios especficos (cariax...). Cuidados de Enfermera Valoracin del estado nutricional y grado de hidratacin con control del peso c/ 24-48 hs., talla y pliegue cutneo ms inspeccin de la cavidad oral en busca de posibles lesiones. Dieta hiperprotica e hipercalrica pudindose utilizar suplementos nutritivos, respetando los hbitos alimentarios y adaptndola a las circunstancias del paciente (p.e. dieta blanda). Favorecer la ingesta con una presentacin atractiva de los alimentos, poco calientes, evitando sabores cidos o amargos y olores intensos (no destapar la bandeja delante del nio). Promover a ser posible, la participacin del nio en la eleccin del men. Control y registro de la ingesta de alimentos y lquidos; nuseas y vmitos. En caso de vmitos ofrecer bebidas carbonatadas fras en pequeas cantidades por su efecto anestsico y anti-emtico. Es aconsejable no dar alimentos preferidos durante los

episodios de vmitos para evitar rechazos posteriores. En caso de mucositis se aplicar la pauta correspondiente segn protocolo del centro. En nuestro caso se realizan: Enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como preventivo de infeccin por cndida), 15 min. antes del Sucralfato. Enjuagues de 3 min. con 15 cc. de Sucralfato (protector de la mucosa), 30 min. antes o 2 h. despus de las comidas. Si se produjera vmito durante los 60 min. posteriores, deberan repetirse. En caso de dolor, se efectuar enjuagues con 6 cc. de Difenhidramina (anestsico) tambin durante 3 min., justo antes de la ingesta oral.) La frecuencia de administracin coincidir con las cuatro comidas principales o cada 6 hs. Permitir la alimentacin a demanda sin restriccin horaria. Necesidad de Eliminacin Durante los perodos de hiperhidratacin y debido a la vulnerabilidad de estos pacientes es imprescindible el control estricto del balance hdrico lo que nos permitir prevenir o detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, el edema, la oliguria o anuria indicativas de afectacin renal. Tambin tendremos en cuenta que es posible la aparicin de diarrea como consecuencia de la gastro-toxicidad de ciertos frmacos anti-neoplsicos o de estreimiento agravado por la inmovilidad relativa, la disminucin del ejercicio fsico y la utilizacin de derivados mrficos. Cuidados de Enfermera Control y registro de la diuresis, tiras reactivas en orina prestando especial atencin al Ph, la densidad y a la aparicin de proteinuria, hematuria (por el riesgo de cistitis hemorrgica) u otras alteraciones. Recordar que la administracin de ciertos citostticos como la ciclofosfamida y el mitoxantrone alteran la coloracin de la orina. Mantener el Ph urinario 7 durante el tratamiento y hasta la eliminacin en sangre de los niveles txicos de quimioterapia en los casos en que as se requiera. Cuando se administre Metotrexate, deber neutralizarse la orina desde el inicio hasta 24hs. despus de finalizar el tratamiento con este frmaco, para evitar la contaminacin residual. Se ha de aadir 250cc de Hidrxido Sdico 1N por cada litro y medio de orina antes de desecharla al inodoro. Balance hdrico diario. Control estricto de posibles signos de sobrecarga de lquidos (edemas, ascitis,... ) Control y anotacin del nmero de deposiciones, cantidad y consistencia de las mismas ms la valoracin de la presencia de sangre fresca o sangre oculta en heces. Revisin, higiene y control de la zona perianal post evacuacin para prevenir o detectar precozmente posibles fisuras, proctitis u otras lesiones. En caso de lesin perianal, extremar los cuidados perianales y aplicar la medicacin prescrita. No se utilizarn termmetros rectales ni supositorios. En caso de diarrea modificar la dieta en consecuencia y administrar electrolitos de reposicin segn prescripcin. El uso de antidiarreicos estar indicado slo si la diarrea puede atribuirse directamente a efectos de la quimioterapia. Para prevenir el estreimiento es conveniente aumentar la ingesta de lquidos, si no hay contraindicacin, y favorecer la ingesta de fibra alimentaria. En caso de ser necesario puede utilizarse un ablandador de heces o estimulantes por va oral bajo indicacin medica. Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas Esta necesidad puede verse afectada fundamentalmente por la evolucin de la enfermedad, por la inmovilidad en fases avanzadas de la misma o como consecuencia del tratamiento. Es habitual observar oscurecimiento de la piel con aspecto manchado, sequedad... Durante la administracin de ciertos frmacos tambin puede aparecer signos de intolerancia o afectacin como el rash cutneo, prurito o dermatitis exfoliativa.

Adems, debido a la situacin de inmunodeficiencia de estos pacientes, se hace imprescindible extremar las medidas higinicas y de control de la piel y mucosas como principales barreras fisiolgicas del organismo contra la infeccin. Cuidados de Enfermera Valoracin diaria de la integridad cutneo-mucosa sin olvidar la cavidad bucal. Higiene diaria con agua estril y jabn antisptico suave teniendo especial cuidado de las zonas de pliegues, genitales y zona perianal. Secado cuidadoso de la piel sin frotar. Extremar la higiene buco-dental con la realizacin de enjuagues con suero salino o colutorios sin alcohol antes y despus de las comidas y antes de dormir con cepillos de espuma o torundas. Si se hace necesario la aplicacin de locin hidratante, utilizar la mnima cantidad posible y masajear hasta su completa absorcin para evitar el riesgo potencial de infeccin debido a la humedad. Est contraindicada su utilizacin en las zonas de exposicin a radioterapia. Utilizacin de ropas de algodn o fibras naturales. Mantener la hidratacin labial con productos especficos. Evitar la exposicin directa al sol o en su caso, utilizar protectores solares para la piel. Necesidad de Termorregulacin Tal como se explic anteriormente, la fiebre suele ser el nico signo de alerta de infeccin en el paciente neoplsico considerndose una situacin de urgencia que requiere de una actuacin especfica y protocolarizada. ( ver apartado 4.1.) Tambin puede darse la hipertermia txica, secundaria a estados de anemia severa o por la administracin de ciertos antineoplsicos. Control y registro frecuente de la temperatura corporal segn necesidad, sin utilizar la determinacin rectal. Notificar la existencia de fiebre para iniciar protocolo de actuacin. Iniciar medidas de aislamiento si se encuentra en situacin de neutropenia. Slo debera administrarse como antitrmico el paracetamol por va oral o endovenosa. En muchas ocasiones ser necesario recurrir a los medios fsicos: control de la temperatura ambiental y aplicacin de compresas de agua tibia. Aunque no est indicada la administracin de metamizol porque agrava la neutropenia, puede utilizarse segn indicacin facultativa como antitrmico de rescate si la fiebre es de difcil control. Necesidad de Seguridad y de Evitar Peligros Es evidente la susceptibilidad del paciente oncolgico para mantener su integridad fsica y psicolgica. Como ya hemos visto, la enfermedad y su tratamiento lo exponen a situaciones de riesgo potencial que debern ser controladas y abordadas adecuadamente. A nivel fsico deberemos prestar especial atencin al dolor y al riesgo de infeccinmientras que a nivel psicolgico deberemos cuidar los aspectos relacionados con la autoimagen y la autoestima as como, el manejo del estrs y la ansiedad generadas por la situacin en s, la sensacin obvia de enfermedad grave y el posible sentimiento de muerte prxima. El dolor en el nio oncolgico relacionado con la propia enfermedad, las diversas tcnicas diagnsticas y procedimientos a los que ha de ser sometido, es uno de los sntomas que ms atencin de enfermera requerir, ya que est presente en la mayora de los casos. El papel de enfermera ser fundamental en el manejo adecuado del dolor. Las actuaciones estarn encaminadas bsicamente a una correcta evaluacin y control del mismo mediante la administracin de frmacos (accin interdependiente), as como la utilizacin de terapias no farmacolgicas como tcnicas de relajacin, visualizacin, distraccin, y otras. CUIDADOS DE ENFERMERA Identificacin y registro del dolor mediante observacin de la alteracin de los signos vitales basales, y la utilizacin de escalas de valoracin del dolor en funcin de la edad del paciente. Los nios mayores de 3-4 aos sern capaces de comunicarnos aspectos como la localizacin, intensidad y duracin del dolor. Aplicar las tcnicas no farmacolgicas adecuadas para la reduccin del dolor, en funcin

de la etiologa y caractersticas del mismo (relajacin, masajes, crioterapia o aplicacin de calor) Administrar los analgsicos de manera pautada segn prescripcin de forma preventiva. Utilizar siempre pomadas anestsicas tpicas previa a la realizacin de tcnicas de puncin (venoclisis, PL.,, reservorios cutneos, aspirado medular) En procedimientos invasivos o nios de corta edad que requieran sedacin, realizar atencin especifica. Proporcionar un entorno adecuado, evitando la luz excesiva y ruidos innecesarios. Si las condiciones lo permiten, favorecer la utilizacin de musicoterapia y disponer de objetos personales que hagan ms agradable el entorno. Realizar una manipulacin fsica suave, evitando la presin sobre posibles zonas dolorosas o prominencias seas. Procurar en todo momento que est lo ms cmodo posible. Evaluar y registrar la eficacia de las tcnicas y/o analgsicos utilizados. La infeccin es un riesgo potencial que adquiere especial importancia en estos pacientes debido a los periodos de mielosupresin derivados del tratamiento mdico. La actuacin de enfermera ser esencial en la prevencin y control de la misma. CUIDADOS DE ENFERMERA Lavado higinico de manos antes y despus del contacto con el nio o sus pertenencias. Lavado quirrgico de manos y utilizacin de medidas aspticas previas a la manipulacin de catteres centrales y procedimientos que as lo requieran. Uso de mascarilla, bata y guantes del personal sanitario durante los periodos de neutropenia. Estas medidas tambin debern ser respetadas por los familiares, a excepcin de guantes si utilizan antispticos especficos. Respetar la restriccin de visitas si la situacin lo requiere, evitando el contacto con personas afectadas por algn proceso infeccioso o que hayan sido vacunadas recientemente con vacunas de virus vivos o atenuados. Restriccin en la dieta de los alimentos crudos, evitar cocinados en establecimientos externos, de dudosas medidas higinicas. Consumir preferiblemente alimentos descontaminados, cocinados a presin y agua embotellada. Revisin, control y cuidados de los puntos de insercin, luces y conexiones de catteres segn protocolo del centro, as como de posibles lesiones susceptibles de infeccin. En pacientes con catteres de dos o tres luces, la administracin de antibiticos deber rotarse por cada una de ellas para evitar la colonizacin bacteriana de las mismas. Extremar las medidas de higiene del paciente utilizando agua tratada y jabn antisptico, prestando especial atencin a zonas de riesgo. Valorar y registrar cualquier signo o sntoma precoz de infeccin local (control de puntos de puncin) o sistmica como: fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria, hipotensin o disminucin del estado de consciencia. Uso individualizado de material como el termmetro, manguito de TA, pulsioxmetro,... Uso de colutorios antispticos bucales sin alcohol como prevencin de la mucositis. La autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas en la mayora de los nios con cncer ante cambios fsicos como la alopecia, cambios en la coloracin y consistencia cutnea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes y en los casos de posibles amputaciones. La prdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales del nio incrementando la sensacin de aislamiento y aumentando con ello la tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento hacia actitudes ms hostiles o de rechazo. Por todo ello sera recomendable iniciar acciones preventivas desde el momento del diagnstico, prestando especial atencin a los padres, ofrecindoles pautas de actuacin y aquellos recursos que pudieran necesitar. Con respecto al nio sera conveniente ayudarle a desarrollar nuevas habilidades y aficiones adecuadas a su condicin mdica, fsica y emocional as como facilitar la compensacin de sus carencias. Ser importante detectar aquellos casos en los que sera conveniente un soporte psicolgico guiado ms especfico.

En el nio oncolgico son muchas las situaciones y momentos de ansiedad y estrs. Un manejo adecuado puede ayudar a disminuir la tensin y conseguir una mayor relajacin que permita afrontar con xito dichos acontecimientos. , CUIDADOS DE ENFERMERIA Autoimagen y autoestima Sugerir un corte de pelo antes de que se produzca la cada del cabello mantenindolo limpio y corto para disimular la calvicie parcial. Recomendar la utilizacin de pauelos y gorros de algodn o hilo en el nio encamado para disminuir el impacto visual de la cada de pelo en la ropa de cama. Realizar la higiene adecuada del cabello con jabn neutro sin friccionar. Secar al aire libre y peinar con cepillo de beb o de cerdas suaves. Insistir en que la prdida de cabello es transitoria y que ante un segundo ciclo de tratamiento con el mismo frmaco puede no ser tan intensa. Mantener una actitud de naturalidad evitando expresiones de compasin en nuestra relacin con el nio y sus padres. Sugerir formas de sobrellevar los cambios de imagen que puedan producirse y ofrecer los recursos necesarios ( prtesis). Si la situacin lo permite, favorecer la visita de amigos para disminuir el impacto emocional posterior y colaborar con el nio y la familia en la respuesta a su reacciones. Temor y ansiedad Acoger a la familia y prepararla en su primera visita para afrontar la nueva situacin, explicando el estado del nio y los condicionantes del entorno de UCI para disminuir el impacto. Promover un entorno de seguridad, explicndole con anterioridad nuestras actuaciones y procedimientos de manera comprensible en funcin de la edad. Utilizar siempre pautas de analgesia, anestesia tpica y sedacin adaptadas e individualizadas. En nios pequeos procurar centrar su atencin lejos del procedimiento mediante el juego, vivencias personales, cuentos, En los casos en que sea posible favorecer la colaboracin, explicndoles qu hacer durante la experiencia para disminuir los efectos negativos de la misma: consejos sobre la respiracin, relajarse, visualizacin de sus hroes o personajes favoritos,. Favorecer la presencia y colaboracin de los padres, si estn capacitados en aquellos procedimientos en que sea posible. Utilizar refuerzos verbales positivos al finalizar y nunca penalizar la falta de cooperacin. Remarcar las expectativas positivas de nuestras intervenciones. Animar a la verbalizacin de sus sentimientos y opinin respecto a las experiencias indeseadas (dolor), miedos y temores (procedimientos, incapacidades, incertidumbre respecto a la muerte,) mediante el juego o utilizando tambin el dibujo como modo de expresin. Necesidad de Movilizacin El nio oncolgico en situacin crtica o no, ver limitada su capacidad de movilidad en mltiples ocasiones por la fatiga, astenia generalizada, por el grado de afectacin segn la localizacin del tumor y el dolor, dificultando cualquier esfuerzo fsico. CUIDADOS DE ENFERMERA. Estimular la realizacin de movimientos activos y pasivos, segn posibilidades Favorecer una correcta alineacin postural. Ayudar en los cambios posturales, siendo permisivas con las preferencias del nio. Disponer los objetos personales de manera que resulten fcilmente accesibles para favorecer la autonoma y promover la actividad. Iniciar soporte del fisioterapeuta cuando sea preciso. Necesidad de Dormir y Descansar En estos pacientes es habitual la dificultad para descansar, el agotamiento y en ocasiones la presencia de insomnio, que se vern agravados durante su estancia en UCIP. Cuidados de enfermera

Planificar los cuidados respetando el descanso nocturno. Sugerir o realizar tcnicas de relajacin o masaje para favorecer la induccin del sueo, favoreciendo la participacin de los padres en las mismas.. Promover actividades sosegadas en las horas previas. Limitar los perodos de sueo durante el da. Permitir la presencia de un objeto que le ofrezca seguridad, si as lo desea, durante la noche. Necesidad de Comunicacin La necesidad de comunicacin es crucial en la atencin de estos nios y su familia, y deber promoverse desde el momento del diagnstico con el objetivo de favorecer una buena relacin interpersonal de confianza con el equipo asistencial, lo que permitir una mayor capacidad de adaptacin del paciente y su familia a la nueva situacin. Esta comunicacin se centrar en una informacin veraz, completa y progresiva sobre la enfermedad, su evolucin esperada y los efectos del tratamiento manteniendo la esperanza en todo momento a pesar de la gravedad. Para garantizar la comprensin de la misma, ser adaptada al nivel socio-cultural de la familia y a la edad del nio. Aspectos como la empata y la asertividad sern fundamentales para conseguir que tanto el nio como sus padres expresen sus sentimientos, preocupaciones y temores, dando respuesta adecuada a los mismos o canalizando hacia otros profesionales si es necesario. Para ello, ser esencial mostrarnos disponibles y receptivos a las demandas de los padres y por otro lado, aprovechar los cuidados de enfermera en ausencia de la familia para favorecer la expresin libre de los posibles temores del paciente respecto a temas como la muerte, de difcil abordaje en presencia de los mismos. Suele ser habitual en estos casos que el nio muestre preferencia por alguno de los miembros del equipo como confidente que deber aprovechar dicha circunstancia para ofrecer la ayuda requerida o soporte emocional sin defraudar las expectativas del paciente que podra negarse a un nuevo abordaje. Necesidad de Adquirir Conocimientos Para favorecer la adaptacin a nuevas situaciones es imprescindible conocer a qu nos enfrentamos, qu cabe esperar y qu podemos hacer para afrontar la experiencia positivamente con lo que se conseguir cierta sensacin de control y mayor colaboracin de la familia y en consecuencia, del paciente. La informacin deber ser clara, honesta, concisa, comprensible, pertinente en funcin del estadio de la enfermedad y adaptada a la edad del nio y al nivel socio-cultural de su familia. En relacin con el proceso oncolgico la magnitud de la informacin obliga a ofrecerla de modo gradual asegurndonos que va siendo asimilada de forma correcta. Seguramente deberemos reforzar la informacin mdica ofrecida y contribuiremos a la aclaracin de dudas y preguntas. Para los padres puede ser til en un principio, la utilizacin de una libreta de notas. Ser conveniente hacer partcipe a los padres en los cuidados del nio para promover la educacin sanitaria con el objetivo de capacitarlos en la provisin de dichos cuidados, en la adquisicin de nuevas habilidades y en la deteccin de signos y sntomas de alerta; ofreciendo pautas de actuacin para que asuman con seguridad su papel de cuidadores a posteriori. Necesidad de Recrearse An estando en una unidad de cuidados intensivos existe la posibilidad de hacerla ms agradable y similar al entorno habitual del nio con una decoracin adaptada, permitiendo la entrada de los objetos personales preferidos y favoreciendo la distraccin con juegos, lectura y msica adecuados a la situacin. Tambin puede ser til el soporte de voluntarios, maestros o animadores que faciliten actividades de distraccin. En adolescentes se recomienda no perder el contacto con el exterior mediante el uso del telfono, multimedia o manteniendo correspondencia con amigos y familiares. Necesidad de Religin y Creencias Debemos respetar las creencias socio-culturales y religiosas de las familias, ofreciendo apoyo moral y permitiendo si es posible la realizacin de rituales que ayuden a afrontar la situacin crtica del nio, que proporcionen confort al paciente y su familia sin

perjudicar su evolucin. CONCLUSIN El conocimiento de la enfermedad onco-hematolgica es bsico para reconocer las necesidades a corto-medio y largo plazo, elaborar un plan de cuidados adecuado y adaptado a cada caso y desarrollar las habilidades necesarias para ofrecer una atencin ptima y eficaz.

QUIMIOTERAPIA
A pesar de la respuesta de ciertos tumores a la terapia de un solo agente, su perfil de sensibilidad a ciertos medicamentos no ser considerado el nico determinante de su eficacia. La mayora de los tumores, incluso cuando son diagnosticados, contienen clulas que son resistentes a agentes especficos. Adems, aunque un tumor responda bien inicialmente a un agente en particular, las clulas cancerosas probablemente desarrollaran resistencia. Con el tiempo, la experiencia clnica ha comprobado la utilidad de modificar la manera en que los agentes quimioteraputicos son usados para el tratamiento de canceres especficos. La combinacin de agentes y modificacin de la administracin de protocolos ha incrementado la efectividad de la quimioterapia. En la actualidad el acercamiento de quimioterapia incluye la combinacin de varios medicamentos (combinacin de quimioterapia), el uso de agentes despus de radiacin o de ciruga para destruir clulas residuales (quimioterapia adyuvante), manipulacin en la administracin de medicamentos (Intensificacin de dosis, incremento de dosis, densidad de dosis), cito-reduccin de tumores voluminosos previo a una operacin programada (neo adyuvante), y la administracin directa de agentes a reas del cuerpo en donde clulas malignas pudieran estar presentes pero no accesibles a la terapia sistmica (terapia de refugio). En casos de enfermedades hematolgicos malignas, varias estrategias de tratamientos son tambin usadas (terapia de induccin, terapia de consolidacin, terapia de intensificacin y terapia de mantenimiento). Cuando el cncer recurre o es refractario a las normas de las modalidades de tratamiento, la terapia de salvamento es utilizada. Cuando la curacin ya no es posible, quimioterapia puede ser tambin usada para controlar los sntomas de la enfermedad (quimioterapias paliativas). AGENTES QUIMIOTERAPUTICOS MECANISMO DE ACCIN: Los agentes para la quimioterapia (anti-neoplsicos) son diseados para matar rpidamente las clulas que se dividen. Ellos previenen que las clulas se dividan al actuar principalmente en la multiplicacin de las clulas y el crecimiento del tumor. Dado que los medicamentos antineoplsicos no son selectivos y apuntan a ambas clulas malignas y normales, causan varios efectos txicos no deseables. Comparado con las clulas normales, las clulas malignas poseen una rpida divisin celular. La mayora de medicamentos contra el cncer producen sus efectos citotxicos interfiriendo con la sntesis o la funcin de los cidos nucleicos (ADN y ARN), ya sea a la unin o cruce de bases de nucletidos dentro del ADN. Esto causa que los filamentos

entrelazados del ADN se rompan, resultando esto en la muerte de la clula (apoptosis). La quimioterapia mata inicialmente una proporcin de clulas cuando interfiere con el ADN, ARN, sntesis de protenas, o con el apropiado funcionamiento de molculas existentes en las clulas. El concepto bsico de la muerte de las clulas del tumor comienza con la Curva de Crecimiento de Gompertzian, un modelo que describe el crecimiento del tumor con el transcurso del tiempo. Inicialmente, existe un crecimiento rpido del tumor sostenido por amilognesis; pero el tumor se vuelve detectable clnicamente, la velocidad de crecimiento disminuye cuando a este se le acaba su propio suministro de sangre. La quimioterapia trabaja en el principio de primer-orden cintico, por ejemplo, el nmero de clulas de tumores exterminadas por un medicamento de quimioterapia es proporcional a la dosis usada; y la proporcin de clulas exterminadas despus de la quimioterapia es un porcentaje constante del nmero total de clulas malignas presentes. La quimioterapia es mucho ms efectiva cuando el nmero de clulas presentes es pequeo. Los medicamentos para quimioterapia son clasificados como especficos del ciclo celular y no especficos del ciclo celular. Sin embargo, esta clasificacin no es absoluta, ya que es probable que mecanismos citotxicos involucren ms que un mecanismo. Medicamentos no especficos del ciclo celular actan sobre las clulas que estn ya sea en la fase proliferativa o fase no proliferativa del ciclo celular. Por esto, estos son considerados ms txicos que los medicamentos especficos del ciclo celular, y son txicos durante todo el ciclo celular. Medicamentos especficos del ciclo celular son ms efectivos durante una fase particular del ciclo. EL PAPEL DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE QUIMIOTERAPIA: La enfermera debe entender los principios bsicos de quimioterapia, mecanismos de destruccin de la clula, y las caractersticas de los medicamentos. El entendimiento del mecanismo de accin de cada uno de los agentes de quimioterapia es necesario para as poder: 1. Predecir las respuestas del tumor hacia el agente especfico, y por ende incrementar la eficacia de las evaluaciones de enfermera. 2. Programar eficientemente el mtodo apropiado de administracin (por ejemplo, agentes especficos de una fase y administracin de fluidos en lugar de infusiones continuas prolongadas). 3. Ensear a los pacientes y las familias acerca de los agentes, sus efectos deseados y efectos secundarios adversos, y cmo manejar los efectos secundarios para mantener calidad de vida durante la terapia. 4. Practicar acciones proyectivas para s mismo, el paciente, y la comunidad cuando est trabajando con agentes quimioteraputicos. 5. Garantizar la seguridad del paciente evitando errores de medicamentos.

IMPLICACIONES DE ENFERMERA PREPARACIN DEL PACIENTE: 1. Evaluar el entendimiento del paciente y de la familia con respecto a la enfermedad y el plan de tratamiento. 2. Evaluar las habilidades biolgicas y psicolgicas del paciente al recibir quimioterapia: Resultados de laboratorio (recuento globular completo de sangre, indicador renal/qumica) Disposicin del paciente y la familia para el tratamiento, incluyendo sus recursos. rea de superficie corporal (ASC) Historial de alergias a medicamentos Experiencia previa con quimioterapia y otras modalidades de tratamiento Habilidad a manejar situaciones despus de un tratamiento, tales como efectos secundarios de terapia 3. Evaluar la necesidad de un buen acceso de venas y hacer su referencia correspondiente. 4. Evaluar habilidades de aprendizaje, necesidades de educacin del paciente y/o disposicin para aprender. 5. Obtener consentimiento de informacin. 6. Asegurar que el paciente y la familia entiendan las implicaciones del protocolo de la investigacin si este es participante de uno. 7. Mantener una documentacin apropiada. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: 1. Examinar dos veces las rdenes del mdico y las dosis de los medicamentos (a menudo basado en el ASC en kg/m2 o peso corporal en nios ms pequeos mg/kg de peso corporal). Las rdenes del mdico debern incluir el nombre del paciente y su nmero de historial mdico o identificacin de institucin; fecha escrita de la orden, dosis diaria total (no dosis total), ruta, frecuencia de administracin, y duracin de tiempo de la administracin. 2. Preparar al paciente de acuerdo al protocolo o requisitos del tratamiento. Pre-medicacin para control emtico Hidratacin, diuresis Ordenes para anafilaxia o reacciones de hipersensibilidad 3. Examinar dos veces los resultados de laboratorio comparado con parmetros aceptables de tratamiento 4. Acceso a la vena (seleccin del dispositivo intravascular)

5. Administrar medicamentos de quimioterapia de acuerdo al protocolo y/o requisitos 6. Observar el manejo seguro y administracin de agentes de quimioterapia 7. Observacin de los pacientes por efectos secundarios desfavorables del tratamiento y poner en prctica su consecuente cuidado. 8. Tener listo equipo de emergencia y medicamentos para tratar reacciones adversas. 9. Equipo de derrame de quimioterapia. 10. Documentacin precisa. POST ADMINISTRACIN: 1. Observar manejo seguro y correcto de la disposicin del equipo 2. Proveer una apropiada enseanza al paciente y la familia, especialmente con respecto a los efectos secundarios esperados y su manejo 3. Mantener una correcta y apropiada documentacin 4. Examinar al paciente por efectos secundarios tardos de tratamiento 5. Administrar tratamiento de apoyo cuando sea necesario TERAPIAS DE SOPORTE: DEPRESIN DE LA MDULA SEA: Factores Hematopoyticos de Crecimiento: Reemplazos exgenos de factores de crecimiento endgeno que son usados cuando la produccin natural de clulas sanguneas no cumplen con las necesidades del organismo. Estos factores estimulan la proliferacin, diferenciacin, compromiso y algunas activaciones finales de funcionamiento de las clulas sanguneas. Filgastrim (Neupogen), Sagramostin sanguneas; previene neutropenia. (Leukine): Estimula las clulas blancas

Epoetin; Darbapoetin (Procrit; Aranesp): Estimula las clulas rojas sanguneas, previene y trata anemia. Oprelvekin (Neumega): Estimula la produccin de magacariocitos y trombopoetin (ejemplo, previene trombocitopenia) Sangre y Productos de la Sangre: Reemplaza o repone el suministro de clulas sanguneas Clulas Rojas de la sangre Clulas Blancas de la sangre Plasma fresco congelado Sntomas del Tracto Gastrointestinal: Anti-emticos: 5 HT3 receptor antagonista

Laxantes para prevenir estreimiento (ambos estimulante y laxante de volumen) Medicamentos anti-diarreicos Anestsicos tpicos para la mucositis Saliva artificial para xerostomia Estimulantes para el apetito Uso de agentes citoprotectores tal como Ethyol, Mesna y dexrazoxzane. COMBINACIN DE QUIMIOTERAPIA La combinacin de quimioterapia es la administracin de mltiples medicamentos para cncer para superar la resistencia de medicamento para un cierto agente, y para proveer un amplio rango de cobertura contra clulas cancerosas resistentes por naturaleza. La combinacin de quimioterapia generalmente incluye medicamentos que: Demuestren la actividad individual del agente contra el tipo de tumor tratado, preferentemente medicamentos que han sido comprobados ser efectivos para pacientes con una enfermedad avanzada o recurrente. No tengan contra resistencia para cubrir o actuar contra subpoblaciones de clulas cancerosas resistentes a medicamentos. No sean antagonistas y preferentemente tener mecanismos de accin aditiva o sinergista. No tengan perfiles de toxicidad traslapados, as permitiendo cada medicamento a ser dado a su horario y dosis ptima. Razn de combinacin de quimioterapia: Superar resistencia a medicamentos hacia agentes individuales Incrementar la posibilidad de alcanzar una respuesta Prevenir/retrasar el desarrollo de resistencia adquirida en tumores que responden bien inicialmente Proveer efectos citotxicos aditivos o de sinergia Proveer una mxima exterminacin de clulas entre el rango tolerado de toxicidad por el husped QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE: Quimioterapia adyuvante es el uso de quimioterapia para pacientes quienes estn sin evidencia residual de la enfermedad despus de una terapia local con ciruga o radiacin, pero que tienen un alto riesgo de recidiva. Razn de quimioterapia adyuvante: Eliminar depsito de tumores micro-metastticos en reas locales y distantes, tal como los pulmones, huesos, mdula sea, ndulos linfticos, as prevencin recurrente metasttica. MANIPULACIN EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:

Intensidad de Dosis es la administracin de quimioterapia con la mxima dosis tolerada y el intervalo ms corto posible. Razn de la Intensificacin de Dosis: La mayora de medicamentos contra el cncer tienen una alta curva de respuesta al medicamento; por lo tanto un incremento pequeo o una reduccin en la dosis tienen efectos significativos en la eficacia del medicamento. Incremento de Dosis es la administracin de dosis ms altas de agentes quimioteraputicos en el mismo marco de tiempo como la norma de dosis de quimioterapia. Razn del Incremento de Dosis: Dosis ms altas de agentes citotxicos son esperadas a eliminar una proporcin ms amplia de clulas tumorales con cada dosis. Densidad de Dosis es la administracin de una dosis estndar de quimioterapia en intervalos ms cortos del ciclo. Razn de Densidad de Dosis: Exposicin frecuente del tumor a los agentes para reducir un re-crecimiento entre ciclos, y as incrementar la posibilidad de erradicar el tumor. TERAPIA NEOADYUVANTE: El uso de quimioterapia con el motivo de reducir el tamao del tumor, tal como linfomas o sarcomas, antes de una ciruga programada. Razn de Terapia Neoadyuvante: Reducir volumen de tumor para que as una reseccin pueda ser realizada eficientemente; y para minimizar efectos residuales desfavorables del procedimiento quirrgico. TERAPIA DE REFUGIO: La administracin de quimioterapia en un rea del cuerpo donde la quimioterapia sistmica no es efectiva. Razn de Terapia de Refugio: Dado que muchos agentes quimioteraputicos no traspasan la barrera hematoenceflica, la administracin de quimioterapia directamente dentro del sistema nervioso central (intratecal) hace posible que el agente elimine clulas cancerosas dentro de esta rea. Esta tambin es usada para prevenir recurrencias del SNC en casos de leucemias. MODALIDADES QUIMIOTERAPUTICAS HEMATOLGICAS: PARA ENFERMEDADES MALIGNAS

Terapia de Induccin es el uso de una alta dosis en la terapia de medicamentos (usualmente en combinacin) cuando se inicia un rgimen curativo. Razn: Inducir una respuesta completa Terapia de Consolidacin es la repeticin del rgimen de tratamiento despus que la terapia de induccin haya logrado una remisin completa. Razn: Incrementar el ndice de cura y prolongar la supervivencia del paciente. Terapia de Intensificacin es la administracin de dosis altas de medicamentos de quimioterapia despus que la remisin completa ha sido lograda.

Razn: Incrementar aun ms el ndice de cura o extender su remisin. Terapia de Mantenimiento es el uso de un medicamento individual o la combinacin de medicamentos citotxicos de baja dosis a largo plazo para pacientes quienes estn en remisin completa. Razn: Retrasar el re-crecimiento de residuos de clulas cancerosas. TERAPIA DE SALVAMENTO El uso de un rgimen con potencial curativo con altas dosis de medicamento para tratar al paciente cuyos sntomas han recurrido, o cuyo tratamiento utilizando otro rgimen ha fracasado. Razn: Tratar con una modalidad de tratamiento alternativo con intensiones de cura. TERAPIA PALIATIVA Tratamiento utilizando bajas dosis de quimioterapia para controlar los sntomas de la enfermedad cuando la cura ya no es considerada posible. Razn: Este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente controlando los sntomas producidos por la enfermedad.

MANEJO SEGURO EN LA ADMINISTRACION DE CITOSTATICOS Se ha demostrado que las dosis teraputicas de compuestos citostticos pueden producir efectos claramente nocivos en la salud de los pacientes. Sin embargo, es ms difcil establecer los posibles efectos adversos que pueda causar la exposicin profesional crnica a bajos niveles de concentracin de compuestos citostticos. Tngase en cuenta que los efectos pueden ser subclnicos y no ser evidentes durante aos (o generaciones) de exposicin continuada. Pero aun en ausencia de datos epidemiolgicos, la toxicidad de los agentes citostticos obliga a tomar precauciones para minimizar sistemticamente la exposicin a los mismos. En la manipulacin de citostticos, al igual que en otras actividades del mbito sanitario, hay que considerar tanto los aspectos de proteccin del producto (asepsia) como la minimizacin de los riesgos que afectan tanto el personal manipulador, como el enfermo y el medio. En el caso de la exposicin laboral, la combinacin de instalaciones tcnicas adecuadas (proteccin colectiva) con equipos protectores personales (ropa y equipos de proteccin individual) es la mejor forma de proteccin frente a diferentes posibilidades de contaminacin. Adems, debe reducirse al mximo el nmero de personas que manejan citostticos, mediante, medidas organizativas y el abastecimiento con soluciones ya listas para su administracin que requieran la menor manipulacin posible. En las reas de trabajo donde pueda haber exposicin a citostticos: No se permitir comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos

Cuando se trabaje con CSB se evitarn las corrientes de aire y los movimientos bruscos en las reas que puedan provocar turbulencias y alterar el flujo la minar de la cabina. El personal no utilizar maquillaje ni otros productos cosmticos que puedan provocar una exposicin prolongada en caso de contaminacin. Los guantes deben gestionarse correctamente. Debe evitarse su contacto con reas susceptibles de ser contaminadas y en particular con la cara.

RECEPCIN Y ALMACENAMIENTO En los pedidos que incluyan citostticos: El contenedor debe indicar la naturaleza de su contenido citotxico e incorporar instrucciones sobre precauciones y medidas a adoptar en caso de accidente. Se debe disponer de un protocolo en el que se contemple el uso obligatorio de guantes y otros medios de proteccin que se consideren necesarios, as como el lugar especfico destinado al almacenamiento del producto y el procedimiento de actuacin en caso de rotura o vertido. Preparacin y reconstitucin La preparacin debe realizarse conforme a las instrucciones de uso del suministrador, exclusivamente por personal cualificado y teniendo en cuenta la forma farmacutica con la que se presenta el citosttico. rea de trabajo El acceso ser restringido al personal autorizado. Constar de al menos dos zonas bien diferenciadas, conectadas entre s por una zona de paso: Una antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material. Una zona de paso, de transferencia de materiales y personas, que acta de barrera frente a la contaminacin (exclusa). En la zona de paso, el personal debe colocarse el material de proteccin cuando vaya a entrar en la zona de preparacin y retirrselo cuando circule hacia la antesala. Dispondr de mecanismos que impidan la apertura simultnea de las 2 puertas de la zona de paso.

AREA DE PREPARACIN DE MEDICAMENTOS CON 3 ZONAS DIFERENCIADAS. Si tiene la consideracin de "zona limpia", como suele ser habitual, es necesario que el aire de impulsin pase a travs de un filtro HEPA. La circulacin del aire deber ser de la zona de exigencia de limpieza ms elevada a la zona de menor exigencia y para ello habr una diferencia de presin entre salas de diferente clasificacin con las puertas cerradas de 10 Pa. El control de la direccin de los flujos de aire se puede visualizar mediante tubos generadores de humo. Las caractersticas y requisitos de cada una de las reas (tipos de materiales, mobiliario, calidad y flujos de aire, limpieza, situacin, etc.) vienen especificados en distintos documentos y guas. PREPARACIN O RECONSTITUCIN La preparacin propiamente dicha se suele llevar a cabo en CSB Clase II tipo B1 (30% aire circulante y 70% aire exterior) de flujo laminar vertical que debern estar certificadas y cumplir los estndares internacionales (vase la Figura 2 y tambin la NTP-233, en especial el cuadro 1). Con ello se evita la contaminacin del producto y se asegura al mismo tiempo la proteccin del personal. Las cabinas debern estar en funcionamiento permanente y debern ser revisadas peridicamente por personal cualificado de acuerdo con las indicaciones del fabricante y las normas establecidas. Dado que estas cabinas estn pensadas originariamente como proteccin frente al riesgo biolgico los filtros no son eficaces frente a vapores, lo que debe tenerse presente

CABINA CLASE II Transporte El transporte de los citostticos preparados hasta el lugar de administracin se llevar a cabo a travs de un circuito independiente, en envases impermeables, irrompibles y de fcil limpieza. Se utilizarn contenedores claramente etiquetados para indicar que contienen citostticos y que sean rgidos, para prevenir las roturas accidentales por golpes o cadas. Administracin El procedimiento de administracin debe considerar tanto los aspectos de proteccin ambiental y del manipulador, como la seguridad del paciente.

Es conveniente que los citostticos lleguen ya prepara dos requiriendo la mnima manipulacin posible. En aquellas reas de administracin en que se proceda tambin a su preparacin o reconstitucin les ser de aplicacin lo expuesto en el apartado correspondiente El personal que lleva a cabo la administracin debe estar instruido en el manejo de citostticos e informado sus efectos txicos. Debe ir provisto de bata y guantes anlogos a los de la preparacin. Todas las jeringas y equipos de administracin conteniendo citostticos para administracin tipo bolos deben haber sido purgados durante la preparacin y antes de adicionar el compuesto. Se recomienda la aplicacin de sistemas cerrados de administracin, con varios puntos de conexin y jeringas luer-lock. Esta labor se tiene que llevar a cabo en la preparacin, para que no sea necesario realizar ninguna conexin o desconexin durante la administracin. Evitar las extravasaciones siguiendo una tcnica de administracin adecuada. Para perforar una solucin preparada protegerse con una gasa y algodn. Disponer, bajo la va de administracin, un pao absorbente por su cara superior e impermeable por la inferior, con objeto de evitar que se contamine la ropa de cama o el silln de administracin, si se produce algn derrame. Si fuera necesario partir comprimidos, debera hacerse en bolsas de plstico o cualquier otro sistema que evite la exposicin a partculas. Tras la administracin, no extraer los sistemas de infusin de los frascos sino eliminarlos juntos. Todo el material contaminado durante el proceso de aplicacin (gasas, algodones, paos, etc.) se tratar como un residuo. Los residuos generados en la administracin deben disponerse en los contenedores cerrados identificados adecuadamente.

CARACTERSTICAS Y UTILIZACIN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIN DE USO OBLIGATORIO Guantes Ningn material es completamente impermeable a todos los citostticos. Debido a su distinta composicin qumica sus caractersticas de permeabilidad son especficas para cada uno de ellos o para cada familia. Se recomienda utilizar los guantes de ltex con un espesor mnimo de 0,3 mm y exentos de talco. Si no es posible, se emplearn guantes quirrgicos de ltex. Algunos protocolos recomiendan tambin usar 2 pares de guantes, o guantes de doble capa con indicador de humedad. Se recomienda cambiarlos cada 20-30 minutos y siempre que se contaminen o se rompan. Con citostticos muy lipoflicos se cambiarn inmediatamente despus de la preparacin. Bata Desechable y con abertura trasera, puos elsticos e impermeable en la zona delantera y en las mangas Gorro

Su uso es obligatorio por ser un requisito de las salas limpias (zona de preparacin y zona de paso) Mascarilla Es imprescindible en caso de no poder trabajar en CSB o cuando se dispone de una clase II tipo A. Las de tipo quirrgico no protegen frente a los aerosoles de citostticos La proteccin de estas mascarillas frente a los vapores es cuestionable. Por lo que es necesario recurrir a la mascarilla CEN P3 (FFP3). Gafas con proteccin lateral Slo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CSB y en la administracin de citostticos cuando exista un riesgo razonable de salpicadura. Calzado especfico para la sala de preparacin Es tambin un requisito de las salas limpias. Con ello se limita adems la salida de posible contaminacin hacia zonas externas. En el caso de que se utilice calzado especfico ste debe ser lavable y esterilizable, y deber establecerse una sistemtica de limpieza peridica. Residuos Se consideran residuos citostticos los siguientes. Los restos de medicamentos citostticos generados en la preparacin y administracin. El material utilizado en la preparacin y administracin (agujas, jeringas, frascos, bolsas y sistemas de infusin). El material de proteccin de los manipuladores (ropa protectora desechable, guantes y mascarillas). El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulacin, especialmente la preparacin y administracin. El material procedente del tratamiento de derrames accidentales GESTIN DE RESIDUOS CITOSTTICOS Para la eliminacin de los residuos citostticos, se requieren contenedores rgidos especficos para el material cortante y/o punzante, que una vez llenos se depositarn en contenedores de mayor volumen, preferiblemente rgidos y con cierre hermtico. Todos estarn perfectamente identificados. Se proceder de la manera siguiente. Los contenedores nunca se situarn en lugares de paso dentro de las unidades y se retirarn cada 12-24 horas. El almacenamiento final se har de forma independiente del resto de residuos, en lugar ventilado y a ser posible refrigerado. El tiempo mximo vara en funcin de la temperatura, pero a temperatura ambiente nunca ser superior a 72 horas. Durante todo el proceso de recogida y traslado de las bolsas y contenedores, es necesario que se asegure el mnimo contacto del personal con el contenido de estos recipientes, por lo que se deber contar con los medios de proteccin adecuados.

La eliminacin de estos residuos se realizar mediante la recogida de los mismos por una empresa autorizada para ello y su posterior tratamiento, preferiblemente por incineracin. Se desaconseja la inactivacin qumica al ser un proceso complejo. Excretas de los pacientes La manipulacin de excretas (bsicamente orina y heces) de los pacientes constituye tambin una situacin de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo est en funcin de la semivida del agente en el organismo (que puede depender de la va y modo de administracin) y de la va principal de eliminacin. En general, se suele recomendar el empleo de ropa y equipos de proteccin para su manipulacin durante un periodo mnimo de 48 horas, aunque puede reducirse a 24 horas en algunos casos y ampliarse hasta a una semana en otros. Siempre se debe acudir a la informacin suministrada por el laboratorio fabricante del citosttico. Son recomendaciones generales las siguientes. El personal deber ir protegido con guantes y bata Se recomienda su dilucin con abundante agua antes de su eliminacin por la canalizacin sanitaria. Cubrir el colchn de la cama del paciente con una funda. La lencera de estos pacientes, si es posible, ser desechable. En caso contrario, es recomendable introducirla en unas bolsas para hacer un prelavado antes de juntarlo con el resto de la ropa. Marcar las bolsas. Tambin se prestar atencin a la manipulacin de fluidos biolgicos a la hora de la realizacin de determinaciones analticas para estos pacientes GESTIN Y ORGANIZACIN DEL TRABAJO La formacin del personal que trabaja con citostticos es un aspecto clave para evitar los riesgos ocupacionales y garantizar la seguridad del paciente al limitar los posibles errores de medicacin. Por ello, se establecer un programa de formacin continuada que cubra aspectos como: riesgos potenciales de estos medicamentos, normas de manipulacin, medidas de prevencin y proteccin y actuacin ante contaminaciones accidentales. Esta formacin no implica solamente al personal de preparacin y administracin de citostticos, sino tambin el encargado de almacenamiento, transporte y limpieza. Aunque existen tecnologa y medios organizativos que permiten trabajar con cistostticos con total seguridad, la mayora de recomendaciones publicadas sobre manejo de citostticos desaconsejan su manipulacin a mujeres embarazadas, a las que planifiquen un embarazo a corto plazo, a madres en perodo de lactancia, madres de hijos con malformaciones congnitas o con historias de abortos espontneos, personas con historias de alergias o tratamientos previos con citostticos, radiaciones o ambos. Estas recomendaciones se basan en estudios que han establecido una relacin entre exposicin ocupacional frente a citostticos y la aparicin de malformaciones fetales, alteraciones menstruales, infertilidad y mutagenicidad urinaria. Aunque no se trata de

estudios concluyentes, se recomienda informar adecuadamente al personal de la situacin para que est capacitado de realizar la eleccin, basndose en su situacin concreta y dado el caso, ofrecerle un puesto de trabajo alternativo. TIPOS DE CAMPANAS CAMPANA DE FLUJO LAMINAR CLASE II El funcionamiento de este tipo de cabinas es el siguiente: el flujo de aire vertical se filtra a travs de un filtro HEPA y alcanza la superficie de trabajo de la cabina, tras lo cual pasa a travs de un filtro HEPA y por una bomba es impulsado, parte de nuevo a la zona de trabajo, y parte fuera de la cabina. Esta porcin de aire que se elimina al exterior es la responsable de que en la zona de trabajo se cree una presin negativa, que se compensar con la entrada de aire del ambiente. La cortina de aire del exterior, introducido a travs del frontal de la mesa de trabajo, mantiene el recinto bajo presin negativa, garantizando la mxima proteccin del operador. El aire expulsado pasa a travs de un filtro HEPA antes de ser expulsado. Estas cabinas proporcionan proteccin ambiental, al manipulador y al producto. Las Cabinas de Seguridad Biolgica de clase II se clasifican a su vez en: Tipo A: reciclan el 70% del aire circulante y expulsan el 30% restante, previo paso por un filtro HEPA, al propio recinto en el que est instalado la cabina. Tipo B: En este tipo de cabinas el aire extrado se vierte al exterior del recinto, diluyndose en la atmsfera. Tipo B1: recicla el 30% del aire circulante y expulsa el 70% al exterior. Tipo B2: expulsan el 100% del aire circulante. El aire introducido procede del recinto, siendo impulsado por la parte superior un 60% (que crea el flujo laminar), previo paso por un filtro HEPA, mientras el 40% restante penetra por la abertura frontal de la cabina Tipo B3: Recicla el 70% del aire y extrae el 30% al exterior del recinto. Cabinas de seguridad biolgica clase III. Aisladores Son zonas de trabajo totalmente cerradas (aisladas), hermticas a gases. La manipulacin de los medicamentos citostticos u otros medicamentos peligrosos se realiza mediante guantes de goma unidos a la cabina. Existen modelos que incorporan trajes hermticos de goma de medio cuerpo que permiten introducirse al manipulador al rea de trabajo para realizar las distintas operaciones. La cabina se puede mantener bajo presin negativa o positiva, no obstante, cuando se manipulan medicamentos citostticos se recomienda hacerla bajo presin negativa. El aire se introduce a travs de filtros HEPA y se extrae generalmente mediante una doble filtracin HEPA. No se requiere flujo laminar. Durante su utilizacin, la cabina se mantiene sellada. Presenta la ventaja respecto a las cabinas clase II de no requerir un rea de trabajo limpia para su ubicacin. Se aconsejan las cabinas de Clase IIB o las de III, pero no basta con disponer de estas

cabinas para garantizar las condiciones de seguridad. En principio es imprescindible disponer de un emplazamiento adecuado para las cabinas, con el fin de eludir turbulencias de aire en el frente de las mismas y por ello deber evitarse su localizacin en: Zonas de paso de personal Zonas de influencia de sistemas de renovacin-acondicionamiento de aire Zonas prximas a puertas y/o ventanas TRANSPORTE INTERNO DE PRODUCTOS CITOSTTICOS Cuanto menor sea el recorrido de los preparados, menores son los riesgos de errores y de incidentes. Deber realizarse de forma que se eviten roturas o derrames. El personal encargado deber conocer las medidas a llevar a cabo en caso de que se produzca un accidente. Los contenedores que alberguen estos productos para su transporte deben cumplir las siguientes caractersticas: Resistencia al transporte asi como usarse exclusivamente para citostticos. Etiquetado adecuado. En el exterior de paquete se debe hacer constar la naturaleza del contenido y paciente destinatario. Aislante trmico para el necesario mantenimiento de la temperatura.

DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO

El dengue constituye una de las enfermedades de ms rpida expansin en el mundo tropical. En nuestro continente, la incidencia se ha elevado en forma dramtica. Enfermera debe conocer los criterios clnicos, fisiopatologico y teraputicos del Dengue; solo de esta manera estaremos generando a corto y mediano plazo, un flujo de conocimiento dentro del equipo de salud. El objetivo fundamental de enfermera en el manejo de pacientes con dengue, es todo lo que concierne a la deteccin precoz, manejo teraputico, prevencin y educacin para la salud, para evitar en lo posible complicaciones fatales. El dengue clsico, junto con sus formas ms graves, el dengue hemorrgico y el sndrome del choque, es un grave problema de salud pblica y puede afectar negativamente a las economas mundiales, las epidemias originan grandes costos de hospitalizacin asistencia a enfermos y campaas de emergencias para el control del vector. El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser tpicamente bifsica y se acompaa de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupcin. Las caractersticas clnicas del dengue dependen a menudo de la edad del paciente. Los lactantes y pre escolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupcin maculo-papular. Los nios mayores y los adultos pueden tener tambin una enfermedad febril leve pero la presentacin usual es la forma clsica incapacitarte que tiene inicio abrupto. TRATAMIENTO

 DENGUE CLASICO: Manejo ambulatorio: Si el paciente no muestra signos de alarma y las plaquetas estn por encima de 100,000/mm, se recomienda: Hidratacin adecuada. -Si no hay deshidratacin ofrecer lquidos, incrementando la oferta si fuese necesario. Alimentacin. - Si tolera la va oral, mantener alimentacin, ofrecer alimentos de fcil digestin. Control de temperatura. Acetaminofn: Nios 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Va Oral (VO) Adultos 500 mg. cada 6 horas, por VO.

PRUEBAS DE LABORATORIALES. Hemograma completo, inicial. Identificar valores basales de plaquetas, glbulos blancos, hemoglobina y hematocrito. Control diario de hemograma (plaquetas, leucocitos, Hb y Ht) hasta 72 horas despus de la desaparicin de fiebre CUIDADOS DE ENFERMERIA Hospitalizar al paciente . Control signos vitales cada 2 horas y registrarlos. PA (calcular PAM y presin diferencial), FR, FC. Temperatura. Monitorear los signos de alarma (Dolor abdominal, vmitos descenso brusco temperatura, dificultad respiratoria. inquietud, somnolencia, lipotimia). Hidratacin. Si no hay deshidratacin y tolera la va oral: ofrecer lquidos, abundantes o sales de rehidratacin oral. Mantener vena canalizada con una solucin de lactato de Ringer. Si no tolera la va oral, y no hay deshidratacin, administrar lquido a requerimientos normales, 1500 ml/m2 SC/da, en nios, o 3000ml/da en adultos. Utilizar solucin de lactado en Ringer o Solucin Salina al 0,9 % Si hay deshidratacin, evaluar la magnitud de la misma y proceder a corregirla por va parenteral. Deshidratacin moderada: 2500-3000 ml/m2SC/da en nios. Deshidratacin severa: 3000-3600 ml/m2SC/da. Utilizar solucin de Lactado en Ringer o Solucin Salina al 0.9 % DENGUE HEMORRAGICO persistentes,

sndrome de alteracin en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clnico de dengue comn que hacia su quinto da de evolucin inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas CLASIFICACION Existen dos tipos de dengue: Dengue clsico Dengue hemorrgico Dengue Hemorrgico sin Complicaciones (Sin shock): Grado I : Prueba del torniquete positiva, es la nica manifestacin Hemorrgica, petequias, trombocitopenia. Grado II : Hemorragias Espontneas Dengue Hemorrgico con Shock: Grado III : Signos de Pre-Shock Insuficiencia circulatoria que se manifiesta en pulso rpido y dbil, Estrechamiento de la tensin diferencial (20 o menos), hipotensin, oliguria, Piel hmeda y fra. Grado IV: Shoc . Presin arterial y pulso imperceptibles.

CUIDADOS DE DENGUE HEMORRGICO:

ENFERMERA

PACIENTES

CON

Monitoreo de funciones vitales cada 30 minutos (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial y temperatura). Control de temperatura con medios fiscos o administracin de antipirtico de acuerdo a indicaciones medicas. Mantener va venosa permeable. Mantener buena hidratacin parenteral. Administracin de medicamentos de acuerdo a prescripcin mdica, excepto heparina, corticoides, antivirales e inmunoglobulinas Realizar balance hdrico. Control de diuresis horaria. Administracin de oxgeno de acuerdo a indicaciones mdicas. Administracin de inotrpicos segn prescripcin mdica. Observar sitios de sangrado.

 Administracin de elementos sanguneos de acuerdo a indicaciones medicas. Colocar colchn anti escara. Cambio de posiciones. Comunicar al mdico sobre resultados de exmenes: Hematocrito, hemoglobina, plaquetas e ionograma

VACUNAS
Actualmente, estn disponibles 4 tipos diferentes de vacunas:

Las vacunas de virus vivos usan la forma del virus debilitada (o atenuada). La vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola (triple viral) al igual que la vacuna contra la varicela (viruela) son ejemplos de este tipo. La vacuna elaborada con microbios muertos (inactivada) se hace de una protena u otros pequeos fragmentos tomados de un virus o bacteria. La vacuna antigripal es un ejemplo. Las vacunas toxoides, como las vacunas antidiftrica y antitetnica, contienen una toxina o qumico producido por la bacteria o virus. Estas vacunas hacen que uno sea inmune a los efectos dainos de la infeccin en lugar de la infeccin en s. Las vacunas biosintticas contienen substancias artificiales que son muy similares a pedazos de virus o bacterias. La vacuna conjugada Hib ( Haemophilus influenzae tipo B) es un ejemplo.

Las vacunas ayudan a proteger contra muchas enfermedades que solan ser mucho ms comunes. Los ejemplos abarcan ttanos, difteria, paperas (parotiditis), sarampin, tos ferina (tos convulsiva), meningitis y poliomielitis. Muchas de estas infecciones pueden causar enfermedades serias o potencialmente mortales y pueden llevar a discapacidades de por vida. Gracias a las vacunas, todas estas enfermedades ahora son infrecuentes. Vacuna contra la polio (SABIN) La vacuna anti poliomieltica protege contra la poliomielitis, una enfermedad grave que lleva a que se presente prdida del movimiento (parlisis). Informacin La polio es causada por el virus de la poliomielitis.La vacuna se llama vacuna antipoliomieltica inactivada Los nios deben recibir cuatro dosis (inyecciones) de la vacuna antipoliomieltica inactivada. Se debe recibir dosis a cada una de las siguientes edades:

2 meses 4 meses 6 a 18 meses 4 a 6 aos

Los nios que hayan recibido tres dosis de esta vacuna antes de los 4 aos de edad deben recibir una cuarta dosis antes o en el momento de comenzar la escuela. No es necesaria la cuarta dosis si la tercera dosis se recibi despus de los 4 aos de edad. Quin no debe recibir esta vacuna

La vacuna contra la polio por lo regular no se recomienda para las personas mayores de 18 aos. Las excepciones son los trabajadores de la salud, los tcnicos de laboratorios u otras personas expuestas al virus que no hayan sido vacunadas. Las personas que recibieron una dosis de la vacuna y presentaron una alergia a raz de esto. Las personas que son muy alrgicas a los antibiticos neomicina, estreptomicina o polimixina B. La vacuna contiene pequeas cantidades de estos antibiticos.

A las personas que estn enfermas de algo ms grave que un resfriado o que tengan fiebre se les debe reprogramar su vacuna hasta despus de que se hayan recuperado. En Mxico la vacuna Sabin slo se administra en la Primera y Segunda Semanas Nacionales de Salud, a nios de seis meses a cuatro aos, que ya hayan recibido dos dosis de vacuna de poliovirus inactivada (VIP o Salk), incluida en la vacuna Pentavalente acelular. Se dan dos gotitas de la vacuna. La va de aplicacin es oral. BACUNA BCG. Bacillus de Calmette y Gurin, ms conocida por su sigla BCG, es la vacuna contra la tuberculosis. Esta vacuna se prepara a partir de extracto atenuado de Mycobacterium bovis que ha perdido su virulencia en cultivos artificiales, manteniendo su poder antignico. Cul es el nmero de dosis de vacuna BCG que requiere un nio para ser inmunizado? R:

Debe aplicarse una dosis de 0.1 ml en el recin nacido lo mas cercano al nacimiento. Puede aplicarse tambin a nios hasta los 14 aos de edad, que no hayan recibido la vacunacin (no es necesario aplicar prueba tuberculnica)

La vacuna BCG es igualmente efectiva para evitar todas las formas de tuberculosis? R: La vacuna BCG disminuye fundamentalmente las formas menngeas y miliares de tuberculosis primaria o formas complicadas de primoinfeccin, que ocurren en Mxico con mayor frecuencia entre la poblacin infantil. Existen contraindicaciones para aplicar la vacuna BCG al recin nacido? R: S, las contraindicaciones son: prematurez con peso al nacer inferior a 2000 gr., desnutricin avanzada, afecciones cutneas en el sitio de la aplicacin, enfermos de leucemia o linfomas, enfermos con tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, antimetabolitos, agentes alquilantes, radiaciones), pacientes con cuadro clnico de SIDA. Va de Administracin y Dosis. Se indica en forma Intradrmica en la regin del msculo deltoides del brazo derecho. La dosis es de 0,1 ml (en todas las edades). En la zona de aplicacin se espera la aparicin de un ndulo entre los 14 a 90 das de su indicacin. En caso que la aparicin de dicho ndulo sea antes de los 10 dias de la aplicacin se considera Ndulo precoz y necesita de consulta mdica peditrica para investigar si el nio no presenta la enfermedad tuberculosa. Vacuna triple viral Vacuna de virus atenuados, conocida como "Triple Viral", que protege contra el

sarampin, la rubola y la parotiditis. La eficacia de la vacuna contra las enfermedades depende de la cepa y de la concentracin de virus que contiene la vacuna; para sarampin entre 95% y 100%; para rubola, 98% a 100% y para parotiditis 90 % a 98%. La primera dosis a los doce meses y la segunda a los seis aos de edad en cualquier unidad del sector salud, o en la escuela primaria cuando el nio ingresa a primer ao. Va de administracin Se aplicarn 0,5ml por va subcutnea. y dosis

Quines deben ser vacunados con triple R: En principio todos los nios sanos que estn en edad de recibir las dosis. Contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna triple

viral?

viral

Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a la neomicina. fiebre mayor a 38.5C.

Antecedentes de reacciones anafilcticas a las protenas del huevo, o a la neomicina. Antecedente de transfusin sangunea o de aplicacin de gammaglobulina, en los tres meses previos a la vacunacin. Leucemia: se podr administrar s est en remisin, y con posterioridad a tres meses de haber suspendido quimioterapia; linfoma, neoplasias o inmunodeficiencias (excepto nios portadores del VIH o con SIDA). Tampoco debe aplicarse a nios que estn bajo tratamiento con corticoesteroides, o con otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. Enfermedades del SNC o convulsiones sin tratamiento. Tuberculosis sin tratamiento.

Riesgos de la vacuna triple viral y como tratarlos? Los riesgos de la vacuna son mnimos y siempre menores que los del nio no vacunado que se expone a cualquiera de estos virus.

Estos se clasifican como sigue: Locales:

Durante el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunacin, en el 5% de los vacunados se presenta en el sitio de la aplicacin: dolor, induracin, enrojecimiento y calor.

Sistmicos:

Entre el 5. y el 12o. da postvacunales, puede haber malestar general, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez de 39.5C) que persiste dos a tres das, en un 5 a 10% de los vacunados. El 15% de los vacunados puede presentar erupciones cutneas. La parotiditis uni o bilateral, puede aparecer despus de doce das, y dura menos de cuatro das. La prpura trombocitopnica es poco frecuente: uno a cuatro casos por cien mil dosis aplicadas.

La meningitis y las complicaciones enceflicas, observadas entre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la vacunacin, son muy raras: uno a cuatro casos por milln de dosis aplicadas.

Qu acciones inmediatas se deben realizar ante un evento moderado o grave?

Notificacin inmediata a los diferentes niveles administrativos. Identificacin de la vacuna o vacunas involucradas. Inicio de los estudios epidemiolgicos de caso y de campo, cuando proceda. No suspender el servicio de inmunizaciones en la unidad de salud, sino nicamente el lote de la vacuna involucrada; y conservar sta entre 2 y 8C.

Cmo tratar las reacciones clnicas adversas temporalmente asociadas a la vacuna triple viral R: En caso de fiebre elevada (>38,5C rectal), controlarla con medios fsicos (agua tibia). No utilizar salicilatos. Se puede vacunar contra la rubola a un nio cuya madre est embarazada? R: S. La vacunacin de nios cuya madre u otro contacto domiciliario est embarazada, no significa ningn riesgo. La mayora de vacunados excretan pequeas cantidades de virus por faringe, intermitentemente, entre una y cuatro semanas despus de la vacunacin, pero nunca se ha comprobado el contagio. Si un nio ya est inmunizado a uno o dos componentes de la triple viral (por vacunacin aislada previa o infeccin natural), hay algn problema por vacunarle con la triple viral? R: No, de hecho, prcticamente se elimina la probabilidad de que tenga alguno de los efectos adversos propios de la vacuna para la que es inmune. Puede ser vacunado con triple viral un nio con tuberculosis? R: S. Si est con tratamiento, aunque el sarampin natural puede exacerbar la tuberculosis, no ocurre lo mismo con la vacuna. En caso de hacer prueba tuberculnica (PPD) debe realizarse el mismo da en que se aplica la vacuna, s no, debe posponerse de cuatro a seis semanas porque la vacuna puede disminuir o suprimir la reactividad tuberculnica de forma transitoria. Qu recomendaciones deben hacerse a los padres de familia antes y despus de la vacunacin con vacuna triple viral? R: Antes de la vacunacin:

Preguntar a la madre o al familiar, sobre el estado de salud del nio. Investigar s presenta alguna de las contraindicaciones para aplicacin de la vacuna. Explicar a la madre o al familiar del nio, el tipo de vacuna a aplicar, enfermedades que previene y nmero de dosis que se requieren.

Despus de la vacunacin:

Informar a la madre o al responsable del nio, que entre el 5o. y el 12o. da, despus de la vacunacin, puede presentarse fiebre, la que generalmente es menor a 38.5C. En caso de fiebre, baarlo con agua tibia; no utilizar medicamentos. Eventualmente se presenta erupcin en la piel, que desaparece sola. En ese caso, no requiere aplicacin tpica de medicamentos o sustancias. Proporcionar al nio lquidos abundantes.

Advertir a la madre que, s los sntomas continan o se agravan, debe acudir al servicio de salud ms cercano. Recomendar al familiar del nio no olvide las prximas citas, para aplicacin de otros biolgicos, en las fechas indicadas; adems, que lleve su Cartilla de Vacunacin.

Se puede administrar la vacuna triple viral a un nio que conviva o tenga contacto con una persona afectada de una inmunodeficiencia o sometida a tratamiento inmunosupresor

R: S, ya que las personas vacunadas no transmiten ninguno de los virus atenuados contenidos en la vacuna. Es ms, debido a que las personas con deficiencias inmunitarias no pueden recibir la vacuna, es conveniente inmunizar a sus contactos cercanos susceptibles con objeto de reducir su riesgo de exposicin a los virus naturales (especialmente al del sarampin) SARAMPION Y RUBEOLA. Es una vacuna adicional que inmuniza y previene el sarampin y larubola.Refuerza las dosis de la triple viral o SRP, vacuna que protege contra el sarampin, la rubola y la parotiditis; cuya primer dosis se suministra al ao de vida y, la segunda a los 6 aos. Composicin La vacuna SR se prepara utilizando virus atenuados de sarampin y de rubola. Por su composicin, al ser preparada con virus atenuados cuenta con una mayor proteccin; sin embargo no se descarta la posibilidad de adquirir, nuevamente la virulencia. Vacunacin Establecida en la Cartilla Nacional de Vacunacin, esta vacuna adicional tiene una dosis nica y se administra, generalmente a los 12 aos. Tambin suele aplicarse a adultos que trabajan en las reas de salud, de la enseanza y de servicios tursticos. Quines no deben aplicarse? Quienes cuenten con el antecedente de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna. Mujeres embarazadas.

Se recomienda no embarazarse, durante los primeros 28 das posteriores a la aplicacin de la vacuna. Nias afectadas con infecciones febriles agudas. Personas en tratamiento con corticoesteroides (fuerte frmaco utilizado en enfermedades respiratorias, lupus, entre otras), inmunosupresores (se suministra previo y posterior a trasplantes), o citotxicos (se suministra en enfermedades como el reuma). Personas que padecen leucemia. Deben de consultar con su mdico.

Inmunodeficiencias, con excepcin de la infeccin por el VIH asintomtica.

Padecimientos neurolgicos activos o degenerativos y cuadros convulsivos sin tratamiento. Personas que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses.

Recomendaciones Estar prevenidos, ya que en las primeras 48 horas despus de la vacunacin se puede presentar fiebre menor de 38.5C; dolor ligero en el sitio de la inyeccin; endurecimiento limitado o enrojecimiento. Si se presenta fiebre, se aconseja un bao con agua tibia y la ingestin de abundantes lquidos. No masajear ni aplicar compresas calientes en el sitio de aplicacin de la vacuna.

En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar nicamente compresas de agua fra en el rea de aplicacin de la vacuna.

EXTRAVASACIN
Manejo de extravasacin La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un medicamento que causa dolor, necrosis o formacin de escaras en el tejido subcutneo. Las lesiones que pueden aparecer son: Escaras en el tejido. Infeccin. Dolor. Prdida de la movilidad en una extremidad. El deterioro tisular se relaciona con: El potencial vesicante de la medicacin. El tiempo de exposicin tisular. El lugar y el dispositivo usado para la venopuncin. La tcnica para insertar la aguja. El tipo de respuestas tisulares del paciente. La concentracin de la medicacin. La lesin producida por extravasacin sera retrasada cuando se produce 48hs. despus de la administracin de la medicacin. La lesin por extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los primeros sntomas incluyen dolor o ardor en el lugar de la venopuncin, eritema, edema y esfacelacin de la piel superficial. Puede ocurrir que la necrosis tisular se desarrolle luego de una o cuatro semanas despus de la extravasacin. Prevencin de la extravasacin Conocer frmacos vesicantes antes de su administracin. Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va perifrica antes, durante y despus de la medicacin. Informar a los pacientes los sntomas que provoca una va infiltrada para que el personal pueda detectarla tempranamente. Identificar factores de riesgos, como venopunciones mltiples, tratamientos previos, etc. Considerar acceso venoso central en pacientes con vas perifricas difciles o con

sensibilidad. Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de administracin de los citostticos. Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo. Observar el sitio de puncin y extremidad durante la infusin. Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin: dolor, quemazn, tumefaccin, duda o ausencia del retorno sanguneo. Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan, luego, utilizar v enas principales. Administrar frmacos vesicantes mediante una conexin en Y a una perfusin de suero fisiolgico. Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se administrar en ltimo lugar. Cuidados en la extravasacin Ante una extravasacin, se deben conocer los protocolos institucionales para su manejo, contar con antdotos aprobados para ser utilizarlos inmediatamente luego de que se produzca o se sospeche la misma. Detener la infusin. No extraer la aguja, ni el catter. Aspirar el residuo del frmaco. Administrar antdoto (corticoides, dimetil-sulfxido). Retirar la aguja o el catter si fracasa la aspiracin del residuo del frmaco en la sangre. No presionar la zona de extravasacin. Aplicar compresas fras o calientes segn las indicaciones. Elevar la extremidad. Registrar, en la hoja de enfermera, la medicacin infiltrada, el sitio y las respuestas o los efectos desfavorables al tratamiento.

ESTOMATITIS
Cuidados de enfermera Resaltar la importancia del uso de enjuagues e higiene bucal, como mnimo cuatro veces al da. Valorar la mucosa bucal diariamente para detectar signos de alarma. Reconocer riesgos potenciales. Recomendar el uso de cepillos de dientes con cerdas suaves y la aplicacin frecuente de lubricantes en los labios. Evitar alimentos muy calientes, cidos y picantes. Reducir la ingesta de caf, tabaco y alcohol. Utilizar enjuagues bucales con analgesia, antisptico y protector gstrico. Utilizar antimicticos orales. Utilizar dentaduras postizas slo durante la alimentacin. Sustituir alimentos slidos por pur o lquidos. Mantener un buen aporte nutricional.

MUCOSITIS RECTAL
Los sntomas pueden aparecer cinco das despus de la quimioterapia. Cuidados de enfermera Valorar las caractersticas de las heces. Aumentar los alimentos con bajo residuo y fciles de digerir. Aumentar el consumo de lquidos. Explicar la importancia de lavar el rea rectal despus de cada deposicin, secarla con golpes suaves o dejar que se seque sola. Colocar crema protectora si est indicada.

MUCOSITIS VAGINAL
Los sntomas pueden aparecer de tres a cinco das despus de la quimioterapia. Cuidados de enfermera Informar al mdico cualquier anormalidad que pueda observar en la zona vaginal. Realizar baos de asiento, segn protocolo de la institucin (con agua tibia y sal o con medicacin utilizada para aliviar el prurito vaginal y el dolor). Evitar colocar protectores con perfume, ropa interior de lycra (utilizar slo de algodn).

ESTREIMIENTO
Se denomina estreimiento a la alteracin en la eliminacin de las heces con un intervalo mayor a 48 hs, que puede estar causado por algunas quimioterapias. Cuidados de enfermera Ofrecer abundante lquido y alimentos no fermentables para estimular la movilizacin gstrica. Ofrecer alimentacin a base de fibra. Realizar movilizacin frecuente del paciente, segn posibilidad. Complicaciones posibles: leo paraltico, fisuras anales y hemorroides . Escala del dolor (EVA y whaley y Wong) Dolor: Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un dao tisular real o potencial Para valorar el dolor en el nio se abordar tres apartados: 1. Los instrumentos de medida del dolor en el nio. 2. Las diferentes escalas y mtodos utilizables en pediatra. 3. La psicologa del dolor en el nio y cmo repercute en su percepcin.

Escala Visual Analgica (EVA) La Escala Visual Analgica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la mxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10 centmetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la lnea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Sin dolor ___________________________________________________ Mximo dolor

La Escala numrica (EN) es un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la ausencia del sntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indique la intensidad del sntoma que se est evaluando. Es el mtodo ms sencillo de interpretar y el ms utilizado.

La Escala categrica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus sntomas con las escalas anteriores, expresando la intensidad de los sntomas en categoras, lo que resulta mucho ms simple. Se suele establecer una relacin entre categoras y un equivalente numrico.

La Escala visual analgica de intensidad consiste en una lnea recta horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.

La Escala visual analgica de mejora consiste en la misma lnea recta donde en el extremo izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora completa.

Escala de whaley y Wong Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos numerados del 1 al 5, coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el mximo dolor, para que el nio seale el ms acorde con el dolor que siente.

Actualizacin en RCP peditrica .RCP BSICA A los reanimadores sin conocimiento alguno de RCP en pacientes peditricos, y que conocen la RCP del adulto, se les recomienda usar la secuencia de actuacin de adultos frente a no hacer nada. Sin embargo, aquellos reanimadores no especialistas que estn en contacto con nios (profesores, enfermeros de colegio, socorristas,) se recomienda que aprendan la secuencia modificada de adultos para nios, dando 5 insuflaciones previas, seguidas de un minuto de de RCP, antes de solicitar ayuda. La secuencia que deben seguir los profesionales sanitarios es: 1. Asegurar la proteccin del reanimador y del nio. 2. Verificar respuesta del paciente, preguntando suavemente si se encuentra bien. a) Si el nio responde o se mueve, se debe mantener en una posicin que se pueda vigilar y que no sufra ms dao, evaluarlo peridicamente y pedir ayuda si es necesario. b) Si el nio no responde se debe gritar pidiendo ayuda, y colocando cuidadosamente al nio en decbito supino, abrir la va area mediante la maniobra frente-mentn. Si no es posible abrir la va area con esta maniobra o se sospecha lesin cervical, intentar la apertura con la maniobra de traccin mandibular. 3. Una vez abierta la va area hay que comprobar que el nio respira, para ello observar si el paciente realiza movimientos toraco-abdominales, apro-ximando la cara del reanimador para sentir y escuchar sonidos respiratorios. 4. Si el nio respira normalmente, colocarlo en posicin de seguridad comprobando regularmente que respira, y solicitar ayuda. 5. Si el nio respira anormalmente o no respira hay que comprobar que no existe ninguna obstruccin visible de la va area. Una vez comprobado dar 5 ventilaciones de rescate, comprobando mientras se dan cualquier tipo de respuesta por parte del paciente:

Tcnica de ventilacin en lactantes: abrir la va area con la maniobra frente-mentn extendiendo el cuello en posicin neutra respecto al tronco. El reanimador toma una respiracin y cubre la boca y la nariz del lactante con su boca, procurando un sellado correcto (maniobra boca a boca-nariz). Soplar suavemente durante 1-1,5 segundos comprobando que el trax se eleva. Comprobar igualmente que el pecho desciende y sale el aire insuflado. Repetir esta secuencia 5 veces. Tcnica de ventilacin en el nio: abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Con el pulgar y el ndice de la mano del reanimador que est colocada en la frente del paciente se cierra la nariz del nio, pinzndola. El reanimador realiza una insuflacin, cubriendo la boca del nio rodendola con sus labios, manteniendo un buen sellado. Comprobar igual que en el lactante que el aire entra y sale correctamente y repetir la secuencia 5 veces. 6. Observar signos de circulacin del nio. Comprobar la presencia de cualquier signo de vitalidad, cualquier movimiento, tos o respiracin (no confundir con gasping o respiraciones ineficaces). No utilizar ms de 10 segundos en verificar pulso. En lactantes tomar el pulso braquial, que se localiza en el lado interno del brazo, poniendo un dedo en forma de gancho sobre esta zona, con el brazo del nio en abduccin y rotacin externa. En nios mayores de 1 ao buscar el pulso carotdeo, que se localiza colocando dedo ndice y medio sobre la laringe y efectuando un barrido desde la lnea media hasta la cartida, oprimir suavemente con la yema de los dedos. En ambos, lactantes y nios puede buscarse tambin el pulso femoral (punto medio entre la espina ilaca anterior y la snfisis del pubis). 7. Si hay seguridad de que se han detectado signos de circulacin en menos de 10 segundos, continuar con las ventilaciones de rescate hasta que el nio comience a respirar por si mismo y colocar en postura de defensa reevalundole frecuentemente. 8. Si no se detectan signos vitales en 10 segundos o el pulso detectado es muy dbil (menos de 60 lpm con pobre perfusin) comenzar compresiones tor-cicas e iniciar coordinacin de ventilacin y masaje cardaco. Para iniciar el masaje se debe localizar la mitad inferior del esternn. Para evitar comprimir el abdomen, se debe localizar la apfisis xifoides del esternn, situada en el punto medio del trax, donde se unen el borde inferior de ambas arcadas costales, comprimiendo el esternn un travs de dedo por encima de dicho punto. La fuerza de compresin debe ser la suficiente para deprimir el trax al menos un tercio de su dimetro anteroposterior. Retirar la presin y repetir la maniobra unas 100 veces por minuto. Tras efectuar 15 compresiones, abrir la va area y dar 2 ventilaciones eficaces. Continuar con una relacin de compresiones y ventilaciones de 15/2. Tcnica de masaje cardaco en lactantes: con un solo reanimador la compresin se realizar con dos dedos, el medio y el anular, de forma perpendicular sobre el esternn. Con 2 o ms reanimadores la compresin se realiza con los dos pulgares situados lado a lado sobre el tercio inferior del esternn. El resto de la mano se extiende rodeando el trax del lactante. Tcnica de masaje cardaco en nios: situando verticalmente el cuerpo del reanimador sobre el pecho del nio y con el brazo completamente vertical, se sita el taln de una mano encima de la mitad inferior del esternn, levantando los dedos para no comprimir las costillas. En caso de que el tamao del nio sea grande o el reanimador pequeo puede ser necesario emplear las dos manos para comprimir el trax, entrelazando y elevando los dedos de las manos. 9. No interrumpir las maniobras de reanimacin hasta que: da (movimientos, apertura de ojos, respiracin espontnea o pulso palpable mayor de 60 lpm).

Cundo pedir ayuda? Es vital pedir ayuda lo ms rpidamente posible: - Cuando haya ms de un reanimador, uno inicia la reanimacin mientras el otro busca ayuda. - Cuando solo hay un reanimador, tras 1 minuto de RCP se solicitar ayuda. En el lactante pequeo no es necesario interrumpir la RCP para solicitar ayuda, ya que apoyando al lactante sobre el antebrazo se puede realizar el soporte vital y efectuar el transporte al mismo tiempo. - La nica excepcin para no realizar 1 minuto de RCP antes de pedir ayuda, es que se haya producido el paro de manera sbita y presenciada. En este caso se supone que el origen de la parada es cardaca y que el paciente necesitar desfibrilacin. Por tanto hay que buscar ayuda inmediatamente si el reanimador esta solo. RCP AVANZADA El orden de intervenciones en el paciente crtico sigue la secuencia ABC: - A: va area (incluye estabilizacin cervical en sospecha de trauma-tismo). - B: respiracin (del ingls breathing). - C: circulacin. Los signos de paro cardiaco incluyen: - Ausencia de respuesta a estmulos dolorosos (coma). - Apnea o respiracin ineficaz (gasping). - Ausencia de circulacin. - Palidez o cianosis. Diagnstico de la parada cardio-respiratoria * Los signos directos e indirectos de fallo respiratorio incluyen: - Alteraciones en la frecuencia respiratoria. - Aumento del trabajo respiratorio, el cual si se perpeta puede provocar agotamiento o fallo de los mecanis-mos compensatorios. - Disminucin del volumen tidal (hipoventilacin, respiracin super-ficial). - Hipoxemia identificada clnicamente por cianosis y monitorizada mediante pulsioximetra. - Aumento de la frecuencia cardiaca como mecanismo compensador. - Bradicardia por agotamiento de los mecanismos compensadores. - Palidez. - Alteracin del nivel de conciencia * Los signos directos e indirectos de fallo cardiaco son: - Aumento de la frecuencia cardiaca (la presencia de bradicardia es un signos de mal pronstico). - Disminucin de la presin sangunea

- Disminucin de la perfusin perifrica (aumento del tiempo de relleno capilar, disminucin de la temperatura corporal, palidez o aparicin de manchas en la piel). - Ausencia o disminucin de los pulsos perifricos. - Disminucin o aumento del volumen intravascular. - Disminucin de la diuresis y presencia de acidosis metablica. - Disminucin del nivel de conciencia secundariamente a disminucin del flujo cerebral. Manejo del Soporte Vital Avanzado El soporte vital avanzado consiste en un conjunto de medidas diagnsticas y teraputicas cuyo objetivo no es slo mantener el funcionamiento de la circulacin y de la respiracin (RCP bsica) sino restablecer su funcionamiento espontneo. Comienza con la confirmacin del diagnstico de parada cardiorrespiratoria: - Una vez comprobada la parada cardiorrespiratoria iniciar inmediatamente maniobras de RCP bsica - Oxigenar y ventilar con mascarilla facial y bolsa autoinflable. - Ventilar con presin positiva y concentraciones de oxigeno elevadas. - Dar 5 ventilaciones de rescate. - Continuar con masaje cardiaco externo y ventilacin a presin positiva con relacin 15/2. - Evitar la fatiga del reanimador que efecta el masaje cardiaco cam-bindolo con frecuencia - Iniciar monitorizacin cardiaca con el monitor desfibrilador analizan-do el ritmo cardiaco y compro-bando signos de circulacin en un tiempo no mayor de 10 segundos. - Una vez analizado el ritmo cardiaco por el desfibrilador, se nos presentan dos situaciones: 1. Choque no indicado Asistolia o disociacin electromecnica: - Administrar adrenalina iv o io (10mcg/kg) y repetir cada 3-5 minutos. - Identificar y tratar si existe alguna causa reversible: * Hipoxia. * Hipovolemia. * Hipotermia. * Hipo o hiperpotasemia. * Neumotrax a tensin. * Taponamiento cardiaco o pulmonar. * Txicos y frmacos. * Trombosis coronaria o pul-monar. 2. Choque indicado Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso - Cargar el desfibrilador mientras otro reanimador continua la resucitacin. - Una vez cargado el desfibrilador, parar las compresiones torcicas y asegurar que todos los reanimadores estn separados del paciente. Minimizar el tiempo entre la parada de las compresiones y el choque. - Desfibrilar en un primer choque a 4J/kg

- Reanudar RCP inmediatamente sin comprobar pulso - Tras 2 minutos de RCP comprobar ritmo en el desfibrilador - Comprobar ritmo y dar un segundo choque a 4 J/Kg sin an continua en ritmo desfibrilable - Reanudar la RCP otros 2 minutos sin comprobar pulso - Comprobar pulso de nuevo y dar un tercer choque a 4 J/Kg si es necesario - Administrar Adrenalina (10 mcg/kg) y amiodarona (5 mcg/kg) tras el tercer choque, una vez ha sido reanudada la RCP. - Administrar adrenalina cada ciclo de 3-5 minutos - Administrar una segunda dosis de amiodarona (5mcg/kg) si tras el quinto choque el paciente continua en ritmo desfibrilable. Durante este tiempo si el paciente se mantiene en fibrilacin ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso, de debe alternar los choques a 4 J/kg con 2 minutos de RCP. Si aparecen signos vitales comprobar en el monitor la presencia de ritmo organizado, si existiera ritmo organizado buscar pulso central y monitorizar respuesta hemodinmica del paciente (presin arterial, pulso perifrico, tiempo de relleno capilar). Identificar y tratar si existiera causa reversible. Tener en cuenta que las causas reversibles ms frecuentemente implicadas en la PCR del paciente peditrico son las dos primeras Hs (Hipoxia e Hipovolemia). Si la desfibrilacin ha sido satisfactoria, pero vuelve a aparecer FV o TS sin pulso, reanudar RCP, administrar dosis de amiodarona y desfibrilar de nuevo a 4 J/kg. Iniciar perfusin de amiodarona.

Conclusin

Este manual elaborado por los alumnos del 7 semestre grupo E de la carrera de licenciatura en enfermera de la Universidad del Papaloapan, cuenta con todo lo visto en el periodo escolar comprendido de los meses de octubre del 2013 a enero del 2014, y comprendido en el temario de la materia de enfermera peditrica. Este manual nos deja las enseanzas de todo un ciclo escolar, evidencindolo con cada una de sus pginas. Este manual nos estar proporcionando el respaldo necesario para en futuras ocasiones recurrir a l en caso de dudas o titubeos al realizar acciones de enfermera en l mencionadas. La realizacin de este manual nos trajo con l, una manera de repasar uno a uno los temas tratados en clase, los cuales adems de haber sido reforzados, se depuro informacin errnea con ayuda de todos los compaeros del grupo formando as este manual q ser de gran ayuda en nuestro futuro y en nuestro desarrollo como profesionales de enfermera.

BIBLIOGRAFIA:
LEIFFER, Gloria. (1987). Manual de enfermera Peditrica. Mxico: Interamericana, 1.

KOZIER, Brbara. et.al. (1993) Enfermera Fundamental. Tomo II. 4 ed. Edit. Interamericana. Espaa. J. Lpez-Herce Cid, C. Calvo Rey, MJ. Lorente Acosta, D. Jaimovich, A. Baltodano Agero. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 1 Edicin J.J Alcn Sez, J. Mataix Gil, M.A Ela Martinez, J. Dalmau Serra Nutricin Infantil. Acta Peditrica Espaola Vol. 62 n 9 En: Nutricin enteral peditrica. Indicaciones para su uso y revisin de las frmulas existentes en Espaa. 2004 Lama More RA. Nutricin artificial, En: Arguelles Martn F, Polanco Allu I, eds, Manual de Gastroenterologa peditrica. Granada: Editorias Comares 1966 Lama More RA. Manejo de las frmulas especiales. En: Arguelles Martn F, Polanco Allu I, eds, Manual de Gastroenterologa peditrica. Granada: Editorias Comares 1966 E. Dickason, B. Silverman, M.Schult. Enfermera Materno infantil 2 Edicin Vol. 2 Paradigm. Shirley E. Otto, MSN, CRNI, AOCN. Enfermera Oncolgica. 3 Ed. 1999. Madrid: Harcourt Brace. Enfermera Oncolgica. EUE, Clnica Universitaria. Universidad Navarra. EUNSA. 1995. Gorlat Snchez, Berta. Estrategias en el cuidado y seguimiento del enfermo en oncologa mdica. Coleccin ciencias de la salud. N4. Grupo Ed. Universitario.2003.www.editorial-greu.com Villa Elizaga, I, Sierra Sesmaga, L. Oncologa Peditrica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Egraf, SA. Madrid 1986. Productos Roche. Juv Udina, E. Enfermera Oncohematolgica. Barcelona 1996: Masson, S.A. Caete, A. Castel, V. Neuroblastoma: Grupo de alto riesgo. Situacin actual. Grupo de Neuroblatoma. Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica. Informe estadstico del Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI) Periodo 1980-2003 Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica (SEOP). Toledo, Mayo 2004. Becker K, A. Interpretacin del Hemograma. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Interpret Hemog.html Ferrs Tortajada,J. Garca Castell,J. Lpez Andreu, JA. Berbel Tornero, O. Clar Gimeno, S. Factores de riesgo para los Linfomas de Hodgkin. Anales Espaoles de Pediatra, Vol.55: 239-243, n 3, 2001. Ferrs Tortajada,J. Garca Castell,J. Berbel Tornero, O. Clar Gimeno, S. Factores de riesgo para los Linfomas no hodgkinianos. Anales Espaoles de Pediatra, Vol.55: 230-238, n 3, 2001.

Prez Martnez, A. Quintero calcao, V. Gonzlez Vicent, M. Contra Gmez, T. Daz Prez, MA. Madero Lpez, L. Sevilla Navarro, J.Transplante antlogo con progenitores hematopoyticos de sangre perifrica en nios con tumores del sistema nervioso central de alto riesgo. Anales de Pediatra 2004 vol.61, n 1.http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13062865. Cabrerizo Merino, MC. Oate Snchez, RE. Aspectos odontoestomatolgicos en oncologa infantil. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:41-47. Protocolo de estudio y tratamiento de la Leucemia Aguda Linfoblstica en pediatra (LAL/SHOP-99). Sociedades de Hematologa y Oncologa Peditricas de la Asociacin Espaola de Pediatra. Diciembre 1999. Cuidados de Enfermera en Oncologa Infantil: Aprender a vivir con cncer. Navarro Prez, A. Enfermera de la Unidad de Oncologa Peditrica. Co-Directora del programa "Aprender a Vivir con Cncer". Hospital La Fe. Valencia. http://www.cancerinfantil.org/ponencias/indice. Efectos secundarios del cncer y su tratamiento. Couselo Snchez, JM. Profesor Titular de Pediatra. Unidad de Hematologa y Oncologa Peditrica. Departamento de Pediatra. Complejo Hospitalario Clnico Universitario. Santiago. http://www.cancerinfantil.org/ponencias/jorn14.html Atencin de Enfermera al nio con Mucositis. Casas de la Cal, L. Prez Herrainz, S. Blanco Herranz, B.Valencia Snchez, N. DUEs del Servicio de Pediatra del Hospital Clnico San Carlos de Madrid. http://www.cancerinfantil.org/ponencias/comun8.html Prevencin y tratamiento de la extravasacin de frmacos citostticos. Autor: Amparo Moreno Villar. Fecha revisin Marzo 1999.http://www.geocities.com/HotSprings/Resort/2567/extravas.html#trata Protocolo de vigilacia sanitaria especifica. Agentes citostaticos. Comisin de salud pblica, Consejo interterritorial de sistema nacional de salud. Ministerio de sanidad y consumo. 2003. MANUAL DE GUIAS CLINICAS. Gua clnica de terapia para labio y/o paladar hendido Cdigo: MG-SAF-16. Fecha: NOV 2010. Rev. 00. Hojas: 2 de 26. Prevencin, Tratamiento, Manejo y Rehabilitacin de Nios con Labio y Paladar Hendido. Lineamiento Tcnico Primera edicin junio 2006. Secretara de Salud.
Castro Lpez, Frank W. Manual de Enfermera en Neonatologa. Manual de atencin al recin nacido. http://www.ecured.cu/index.php/Traumatismos_al_nacer.

Cuidados intensivos en pediatra.

M.Arellano, 2, edicin. Manual de enfermera en neonatologa. Diagnstico y tratamiento peditrico.