COLOSTOMA

La incisin para colostoma depender del sitio elegido para abrir el intestino grueso, se prefieren las incisiones en la lnea media a las laterales debido a la mayor incidencia de hernias secundarias que se observan en estas ltimas. La colostoma puede hacerse en el extremo superior de una incisin media ampliada, usada para una reseccin baja de colon y recto con anastomosis. e tracciona hacia arriba un segmento de colon transverso, a trav!s de una abertura practicada en el epipln gastroclico. e vuelve a introducir el epipln mayor en la cavidad peritoneal, se hace una abertura en una "ona avascular del mesenterio del colon, introduciendo una pin"a. #sta cinta se usa para traccionar el colon en el extremo superior de la incisin, se mantiene traccin hacia arriba mientras se cierra el resto de la pared abdominal con puntos separados de material absorbible nmero $. La piel se cierra con una sutura subcutnea absorbible enhebrada a una aguja triangular, la creacin de un puente cutneo permite una posterior seccin completa, configurando dos bocas separadas, lo cual es preferible en las colostomas permanentes o en aquellas en que se pretende evitar a toda costa el paso de heces al colon distal. %eneralmente es suficiente una abertura de &cm en la pared abdominal para movili"ar el segmento de colon. e pasa a trav!s de la abertura del mesenterio una varilla plstica en ' con una pin"a de (ocher, esta varilla evita la retraccin del colon expuesto. e protege la herida con gasa y se hace una miotoma longitudinal de &cm con una tijera recta, la abertura del colon se practica en la parte ms prominente del asa que protuye y no debe reali"arse en las cintillas musculares La mucosa de la colostoma abierta se fija en la piel de ambos lados, se usan agujas cortantes con material de sutura absorbible )). Los puntos se colocan de tal forma que cuando se les ata, dejen oculta toda la grasa y cierren completamente la cavidad peritoneal. i se desea una colostoma permanente, el colon se secciona un da ms tarde.

COLOSTOMA TRANSVERSA
Indicaciones

La colostoma transversa derecha sirve para descomprimir el colon obstruido por una lesin del lado i"quierdo. Posicin e utili"a en decbito supino, con exposicin del sitio elegido para la incisin. Incisin y descubrimiento

e reali"a la incisin en el cuadrante superior derecho, que puede ser en recto derecho, o transversa en un lugar que se encuentre sobre el colon distendido de acuerdo con las radiografas abdominales. *uando se utili"a la incisin transversa, su extremo medial puede incluir una porcin de la vaina del recto derecho y el msculo correspondiente, pero por lo general es innecesaria una seccin completa de dichas estructuras. La abertura del abdomen, aunque limitada en longitud, debe ser lo suficientemente grande para permitir la fcil identificacin y movili"acin del colon transverso distendido.
BIBLIOGRAFA +,peraciones abdominales- .odney /argul, + 0tlas de ciruga- 1ollinger +*iruga urolgica- cistostoma suprapbica + 0'L

i el intestino est muy distendido y en tensin, es imprescindible desinflarlo con una aguja larga o un trcar, ya que el intestino colapsado puede manipularse con facilidad. Detalles de la tcnica

e lleva hacia la herida quirrgica una porcin de asa de colon transverso y se tracciona el epipln hacia arriba. i el intestino est demasiado distendido, se inserta oblicuamente a trav!s de su pared una aguja de gran calibre unida a una jeringa para permitir el escape de gas. 2uede estar indicada la descompresin a trav!s de un peque3o trcar unido a un aparato de aspiracin antes de que pueda movili"arse con seguridad el intestino distendido. i es necesario, para evitar la contaminacin se cierra la peque3a abertura con una sutura en bolsa de tabaco. #n estas circunstancias, la descompresin del intestino permite la derivacin segura de un gran segmento de colon transverso a trav!s de una peque3a incisin. #l epipln mayor que frecuentemente est muy vasculari"ado de lo normal en estos casos, debe disecarse liberando la porcin del colon que va a utili"arse para colostoma. 'odos los puntos hemorrgicos debern ligarse antes de colocar el epipln dentro del abdomen. e corta el epipln que cubre la porcin presentada del colon transverso y se separa hacia los lados. 2uede ser necesario seccionar varios vasos sanguneos peque3os en el lugar donde el epipln se une al colon por encima de la tenia muscular longitudinal anterior. 4espu!s que se ha hecho una incisin adecuada detrs del colon transverso, se inserta un cilindro de vidrio maci"o est!ril conforme se retira el dedo. 0mbos extremos del cilindro se conectan a un tubo de goma. e debe exteriori"ar una cantidad suficiente de colon transverso para asegurar una derivacin completa de la corriente fecal. e puede utili"ar el m!todo de 5angensteen, que consiste en insertar un segundo cilindro de vidrio a trav!s de la porcin avascular del mesenterio a 6 cm del primero. 2or este m!todo se puede exteriori"ar una cantidad suficiente de colon transverso para derivar completamente la corriente fecal. Cierre

Los ap!ndices epiploicos del asa intestinal se anclan ahora al peritoneo adyacente con puntos de seda delgada, teniendo mucho cuidado de no penetrar a la lu" intestinal. #l uso de puntos con seda negra para anclar el intestino es ventajoso, ya que estos servirn como gua para las capas individuales cuando se cierre la colostoma. #n presencia de gran distensin en cuyo caso la pared intestinal es muy delgada, es mejor depender de la fijacin del intestino por medio de cilindros de vidrio ya que pudiera ocurrir perforacin intestinal con trasudado y peritonitis resultantes si se colocan suturas para anclar el intestino a la pared abdominal. i se requiri una incisin muy amplia para extraer el intestino dilatado, se puede cerrar la abertura peritoneal parcialmente con puntos separados de seda delgada. #l cierre peritoneal no deber comprimir los extremos de la porcin de asa de intestino, pero si permitir la introduccin del dedo ndice directamente en la cavidad peritoneal, cerca del intestino. e cierra la aponeurosis con puntos sueltos )). La piel y el tejido subcutneo se cierran en forma similar. 2ueden utili"arse puntos sueltos reabsorbibles subcutneos para brindar un cierre firme y una lesin menos susceptible de irritarse por el contacto constante con las heces. e eleva el cilindro del nivel de piel subyacente por medio de varias capas de gasa est!ril seca para asegurarse de que se ha exteriori"ado una cantidad de colon suficiente para derivar la corriente fecal. 0lgunos prefieren abrir el intestino estando la varilla de vidrio en posicin. La mucosa se fija a los bordes de la piel, que cierran los tejidos subcutneos. e introduce un dedo para asegurar que la lu" no est obstruida.

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CIERRE DE COLOSTOMA
Indicaciones

4ebe transcurrir un perodo hasta de die" semanas entre la reali"acin de una colostoma y su cierre. 4eber retrasarse el cierre hasta que hayan cedido el edema y el endurecimiento del intestino alrededor de la abertura de la colostoma y este haya recuperado su aspecto normal. Preparacin operatoria

0dems de la preparacin acostumbrada de piel, se rasura la que rodea el ano artificial y se inserta un apsito est!ril en la abertura de la colostoma. Incisin y descubrimiento

/ientras se mantiene una gasa en la lu" del intestino, se hace una incisin oval a trav!s de la piel y tejido celular subcutneo alrededor de la colostoma. Detalles de la tcnica

#l cirujano inserta su dedo ndice en la colostoma como gua para evitar la incisin a trav!s de la pared intestinal o la abertura hacia la cavidad peritoneal conforme se dividen piel y tejido subcutneo por diseccin cortante y roma. #n el caso de una colostoma que ha estado funcionando durante algn tiempo, debe extirparse el anillo de tejido cicatri"al de la unin entre membrana mucosa y piel antes de llevar a cabo el cierre. /anteniendo el dedo ndice en la lu" del intestino, el cirujano hace una incisin con tijeras alrededor del borde de reflexin de la mucosa. #sta incisin se lleva a cabo a trav!s de la capa seromuscular hasta la submucosa en un esfuer"o por disponer de capas separadas para el cierre. Cierre

*on su borde sostenido tenso por medio de pin"as se cierra la membrana mucosa en forma perpendicular al eje longitudinal del intestino. e lleva a cabo una sutura de tipo *onnell de catgut delgado o puntos separados con seda fina )))) en aguja atraumtica. 4espu!s de cerrar la mucosa, la hilera seromuscular hecha libre de grasa se une con puntos separados de 7alsted con seda delgada. e irriga la herida repetidamente y se colocan apsitos limpios alrededor de ella. e retiran todos los instrumentos y materiales, se cambian los guantes y se cierra la herida slo con instrumentos limpios. La porcin cerrada del intestino se mantiene a un lado, mientras se secciona la aponeurosis con tijeras curvas. La desinsercin de la aponeurosis del intestino se facilita exponiendo los puntos de seda previamente colocados para fijar el intestino en el momento de la colostoma. #n este m!todo de cierre no se abre la cavidad peritoneal. #l cirujano prueba la permeabilidad del intestino con sus dedos pulgar e ndice. i se ha hecho una peque3a abertura en peritoneo accidentalmente, se cierran en forma cuidadosa con puntos separados de seda delgada. e irriga la herida con solucin salina tibia repetidamente. La lnea de sutura se desciende con pin"as mientras se cierran los bordes aponeurticos suprayacentes con puntos separados de seda )). e puede colocar un drenaje laminar de goma hacia el exterior en el ngulo inferior de la herida quirrgica. e cierran el tejido subcutneo y la piel por plano en la forma acostumbrada. 0lgunos prefieren no cerrar la piel debido a la posibilidad de infeccin.
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CISTOSTOMA
Incisin y detalles de la tcnica

La incisin atraviesa piel y tejido subcutneo, aponeurosis de los rectos y estos mismos msculos. Luego se determina la locali"acin de la reflexin peritoneal, que se despla"a hacia arriba. i se desea llevar a cabo una cistectoma parcial o total o si se necesita una amplia exposicin de la vejiga se permite que la parte adherente del peritoneo quede contra la pared vesical y la vejiga se 8marsupiali"a9 con relacin al peritoneo. ,brando as resulta mucho ms fcil la reseccin de secciones amplias de la vejiga, una ve" tratado adecuadamente el peritoneo, pueden reconocerse fcilmente las superficies anterior y laterales de la vejiga por las fibras musculares y las grandes venas que hay en las mismas. i se desea movili"ar la vejiga hacia arriba :en direccin ceflica; resulta ms fcil empe"ando por seccionar los ligamentos puboprostticos. La incisin de la vejiga se lleva a cabo despu!s que ha sido vaciada con un trcar o mediante dos pin"as de 0llis voluminosas y se hace penetrar una pin"a hemosttica a trav!s de la pared. #sto debe hacerse con movimiento brusco, pues de lo contrario la mucosa vesical puede ser arrastrada y separada de la muscular en cierta distancia. <na ve" que la pin"a hemosttica ha penetrado en la lu" de la vejiga, se agarra toda la pared de la misma mediante pin"as de 0llis y se agranda la incisin por diseccin aguda u obtusa, con el fin de exponer convenientemente el interior del rgano. Cierre

=unca se utili"ar material de sutura no absorbible para cerrar la vejiga, generalmente se ocluye en dos capas con puntos separados de catgut atraumtico crmico )) despu!s de establecido el drenaje. 7ay que drenar espacios perivesicales, dan buen resultado dos o ms drenes de 2enrose dejados durante siete das por lo menos, si se desea un drenaje en declive se prosigue la diseccin obtusa a lo largo de la superficie lateral de la prstata hasta llegar a la capa superior del ligamento triangular. 0ll con una pin"a larga de (elly se efecta una contractura que atraviese dicho ligamento triangular y el perineo, por esta herida se hace salir el dren deseado. #n todas estas t!cnicas hay que asegurar el drenaje de la vejiga, en algunos casos bastar con dejar una sonda uretral colocada durante siete a die" das, pero ms frecuentemente est indicada la cistostoma. i !sta se lleva a cabo, la cicatri"acin ser mejor procurando que la sonda no salga atravesando lneas de sutura, sino mediante un herida por puncin de la vejiga y la pared abdominal, la denominada cistostoma de puncin CISTOSTOMA SUPRAPBICA e efecta una incisin longitudinal transversa suprapbica, al nivel de la lnea media, que atraviesa piel y tejido subcutneo- se llega a la fascia del recto que se incinde, y se separan, sin cortarlas, las fibras del msculo. e refleja el peritoneo hacia arriba separndolo de la pared vesical anterior por diseccin obtusa. e fija la vejiga y se introduce bruscamente un trcar a trav!s de su pared, para evitar que la mucosa se separe de la muscular subyacente, una ve" extrado el mandril, a trav!s del trcar se introduce una sonda en la vejiga, acto seguido se extrae la vaina del trcar. *on frecuencia se introduce una pin"a hemosttica a trav!s de la pared vesical, o se abre con un bistur. <na ve" insertada la sonda, la vejiga se cierra herm!ticamente a su alrededor, la sonda sale al exterior a trav!s de una contraabertura efectuada inmediatamente por encima de la incisin. i se trata de una cistostoma permanente, se sutura la pared vesical a la pared abdominal para que el trayecto sea corto y recto y se facilite el cambio de sonda. La "ona perivesical se canali"a con drenes 2enrose.
BIBLIOGRAFA +,peraciones abdominales- .odney /argul, + 0tlas de ciruga- 1ollinger +*iruga urolgica- cistostoma suprapbica + 0'L