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DECLARAO DE RESIDNCIA

Eu, <nome completo sem abreviao , portador (a) do RG n <n! "a carteira "e i"enti"a"e , expedido em <"ata "e e#pe"io , pelo <$r%o e#pe"i"or , inscrito(a) no CPF/MF sob o n <n! "o cp& , DECL R! para os de"idos #ins de compro"a$%o de resid&ncia, sob as penas da Lei (art' ( da Lei )'**+/,-), .ue sou residente e domiciliado na <r'a(aveni"a(etc) n! , <con*'nto) apto) bloco) etc , / 0RR! <bairro , CEP <cep , na cidade de <ci"a"e , Estado <Esta"o ) con#orme c1pia de compro"ante anexo' Declaro ainda, estar ciente de .ue declara$%o #alsa pode implicar na san$%o penal pre"ista no art' (22 do C1di3o Penal, in verbis4 5Art+ ,-- 6 Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que nele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Pena: recluso de 1 um! a " cinco! anos e multa, se o documento # pblico e recluso de 1 um! a $ tr%s! anos, se o documento # particular.&

Manaus6 M, 7777 de 777777777777 de 777777'

777777777777777777777777777777777777 8nome completo do declarante9


Fa"or anexar c1pia de al3um compro"ante do endere$o declarado (correspond&ncia banc:ria, de cart%o de cr;dito, lo<as, etc), pre&erencialmente em nome do declarante ou 3enitores'