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12 Maio 2011 www.revdesportiva.

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T
e
m
a

2Reabilitao
ps-meniscectomia
Prof. Dr. Joo Pscoa Pinheiro
Especialista em Medicina Fsica e Reabilitao e em Medicina Desportiva. Faculdade de Medicina e
Servio de Medicina Fsica e Reabilitao Hospitais da Universidade de Coimbra
RESUMO ABSTRACT
O autor prope um programa de reabilitao, aps correo da leso meniscal por
artroscopia. O programa aborda as questes da nocicepo, da mobilizao articular, do
fortalecimento muscular, do treino propriocpetivo e do condicionamento aerbio. Organiza
o programa nas fases pr e ps-operatria (imediata, mediata, tardia) com exigncias e
objetivos especficos.
The author proposes a rehabilitation model after arthroscopy for correction of meniscal injury.
Nociception, range of motion, muscle strengthening, proprioceptive training and aerobic conditioning
are the main interventions.
The program is organized in pre and postoperative (immediate, mediate, delayed) stages, with
specifics exigencies and outcomes.
PALAVRAS-CHAVE KEYWORDS
Leso meniscal, artroscopia, reabilitao.
Meniscal injury, arthroscopy, rehabilitation.
1. Introduo
A meniscectomia condiciona
grandes alteraes na distribuio
da carga, na estabilidade esttica
e dinmica e na nutrio da car-
tilagem
(1,2)
. O risco de desenvolver
patologia artrsica elevado e em
funo da idade do paciente, da
quantidade de menisco removido e
da topografia da leso
(3,4)
. A trau-
matologia do joelho frequente na
prtica desportiva, sendo respon-
svel por 30% das leses meniscais
sintomticas
(3)
.
Existe reduzida evidncia quanto
opo teraputica
(5)
, sendo no
entanto consensual que a menis-
cectomia parcial tem menos con-
sequncias na funcionalidade do
joelho, tanto no curto como no longo
prazo. Existe tambm reduzida evi-
dncia quanto ao interesse e eficcia
dos programas de reabilitao, aps
interveno artroscpica, quer no
mbito funcional quer na retoma
desportiva
(3,6)
.
Os protocolos utilizados nos
diferentes estudos so heterogneos,
assimtricos nos tempos de inter-
veno, na exigncia especfica, nos
objectivos e na forma como decor-
rem (institucionais, domicilirios
com ou sem superviso)
(6, 7)
.
O controlo nociceptivo (dor, contra-
tura, derrame sinovial) e a retoma
precoce da mobilidade aceleram a
retoma da fora do quadriceps
(3,8)
.
A existncia de atrofia e dfice de
fora do quadricpite (comparati-
vamente ao lado oposto) no pr-
-operatrio elevam a necessidade do
programa de reabilitao
(3)
. Outros
estudos
(1,2)
demonstram que os
atletas que seguem um programa de
reabilitao, retomam mais rapida-
mente a fora do quadricpite e o
rendimento desportivo. So apon-
tadas 4 a 6 semanas como o tempo
necessrio para igualar a fora pr-
-operatria do quadricpite.
Alguns estudos, em indivduos no
desportistas
(6,8)
, comparam a eficcia
da reabilitao supervisionada e
domiciliria com a domiciliria
isolada, concluindo no existirem
diferenas significativas no SF-36,
na cinemtica da marcha, nos testes
do salto vertical e horizontal e no
nmero de dias necessrio retoma
laboral. Neste particular, ainda
em indivduos no desportistas, a
idade, o IMC, o tempo entre a leso e
a cirurgia e a intensidade do pro-
grama, no fizeram variar o tempo
necessrio retoma de atividade
Rev. Medicina Desportiva informa, 2011, 2 (3), pp. 1215
profissional
(9)
. A eficcia do pro-
grama sensvel aos questionrios
de autoavaliao e de qualidade de
vida. No atleta o programa institu-
cional acelera a retoma desportiva,
garante a qualidade da retoma,
limita as complicaes e reduz o
risco de recidiva aps a retoma.
Importa considerar a prescrio de
programa pr-operatrio
(3,6,8,9,10,11).
2. Proposta de programa de
reabilitao
Esta proposta de programa funda-
menta-se na reviso da literatura e
na experincia profissional do autor,
devendo ser considerada como uma
referncia normativa / relativa, a
adequar individualmente condi-
o clnica do atleta. As decises
mais criteriosas podero verificar-se
na passagem da Fase I para II e na
Fase III para IV. A deciso deve ser
tomada segundo a clnica sintom-
tica e tolerncia do paciente.
2.1. Fase pr-operatria
(2 semanas, com programa dirio)
Objetivos: o ensino do doente, o
fortalecimento muscular e a manu-
teno da condio aerbia.
2.1.1. Ensino do doente
sobre os tempos e exigncias do
programa
da marcha com canadianas
da contrao isomtrica
2.1.2. Fortalecimento muscular
global, do tronco e membros supe-
riores
analtico, do quadricpite e isquioti-
biais (ambos os membros inferiores)
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2.1.3. Condicionamento aerbio
cicloergmetro, de baixa intensi-
dade e longa durao
2.2. Fase ps-operatria imediata
(1. semana, com programa dirio)
Objetivos: controlo da dor, inflama-
o e derrame sinovial, mobilizao
articular, fortalecimento muscular,
estimulao proprocetiva, condicio-
namento aerbio.
2.2.1. Controlo da dor, inflamao e
derrame sinovial
crioterapia esttica (15 minutos,
4 a 6 x dia, protegendo o local de
aplicao).
massagem manual de relaxamento
do quadricpite e drenagem venosa.
carga parcial, com 2 canadianas de
apoio antebraquial.
anti-inflamatrio no esteroide
(associando eventual inibidor da
bomba de protes).
2.2.2. Mobilizao articular,
femorotibial e femoropatelar
artromotor (1. dia, para incio da
mobilizao, antecedido sempre
pela mobilizao passiva)
mobilizao passiva e ativa assis-
tida (no primeiros 3 dias, introdu-
zindo a mobilidade fisiolgica).
mobilizao passiva analtica e
ativa resistida (com resistncia
manual progressiva e brao de
alavanca curto).
trabalho com facilitao neuro-
muscular (aps o 4. dia, segundo a
tolerncia do paciente).
2.2.3. Fortalecimento muscular do
quadricpite, dos isquiotibiais e
de outros msculos (trabalho de
ambos os membros)
fortalecimento muscular esttico,
1.3.dia (quadricpite, 6 segundos
a contrair / 6 segundos a relaxar, 5
minutos / 3 x manh 3 x tarde)
elevao do membro em extenso;
trabalho a 30 flexo, trabalho a 60
flexo (trabalho utilizado para o
despertar do aparelho extensor do
joelho).
fortalecimento dinmico do qua-
dricpite / isquiotibiais, aps o 3.
dia (resistncia manual progressiva
e brao de alavanca curto), entre
0-60.
fortalecimento por estimulao el-
trica do quadricpite (vasto medial,
vasto lateral, reto anterior 25-45
Hz / 1 + 1 hora, segundo a tolern-
cia do doente).
2.2.4. estimulao proprocetiva
treino proprioceptivo em cadeia
cintica aberta (1.3. dia), com
tcnicas manuais e eventualmente
vibratrias.
treino proprioceptivo em cadeia
cintica fechada (aps o 4. dia),
com reduzidas exigncias e apoio
bipodlico; limite angular entre
0-60.
2.2.5. Condicionamento aerbio
cicloergmetro, no membro con-
tralateral, com baixa intensidade;
eventualmente com recurso a erg-
metro de membro superior.
2.3. Fase ps-operatria mediata
(2. 4. semana)
Objetivos: controlo da dor, inflama-
o e derrame sinovial, mobilizao
articular, fortalecimento muscular,
estimulao proprocetiva, condicio-
namento aerbio.
2.3.1. controlo da dor, inflamao e
derrame sinovial
crioterapia esttica (15minutos, 2 a 3
x dia e aps trabalho cinesiolgico).
massagem manual de relaxamento
e drenagem venosa; introduo
de massagem de descolamento da
cicatriz (locais de acesso do artros-
cpio).
introduo da carga sem restrio
(retirada das canadianas, segundo a
evoluo lesional)
manuteno do anti-inflamatrio
no esteroide (final da 2. semana,
segundo a evoluo clnica).
2.3.2. Mobilizao articular
femorotibial
mobilizao ativa e ativa resistida,
no trabalho de flexo e extenso
trabalho com facilitao neuro-
muscular, para retoma de flexo (e
eventualmente dos ltimos graus
de extenso).
hidrocinesiterapia quente (aps a
3. semana, caso no exista sinovite
reativa ou exsudao cicatricial).
bicicleta esttica (resistncia baixa,
flexo articular > 80, dor reduzida
em escala analgica).
2.3.3. Fortalecimento muscular
fortalecimento dinmico do quadri-
cpite, isquiotibiais (cargas pro-
gressivas, trabalho percentual em
sries aps identificao de 10RM /
20-50% de 10RM).
fortalecimento dos msculos adu-
tores, glteos, gastrocnemius (car-
gas progressivas, utilizando o peso
do corpo, a resistncia manual,
elsticos e processos mecnicos).
hidrocinesiterapia quente, com uti-
lizao de materiais para resistn-
cia acrescida (quadricpite, isquioti-
biais, outros).
fortalecimento por estimulao el-
trica do quadricpite (vasto medial,
vasto lateral, reto anterior 25-45
Hz / 1 + 1 hora, segundo a tolern-
cia do doente).
cicloergmetro, com baixa intensi-
dade e durao progressiva at aos
30 minutos.
2.3.4. Estimulao propriocetiva
treino propriocetivo em cadeia
cintica fechada, com apoio bipo-
dlico, unipodlico do lado contra-
lateral e do lado operado (exign-
cias progressivas, inicialmente com
controlo exterocetivo e progressi-
vamente sem controlo e sem aviso
prvio).
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introduo do gesto tcnico domi-
nante, no mbito da estimulao
cinestsica.
2.3.5. Condicionamento aerbio
bicicleta esttica, com baixa inten-
sidade e durao progressiva.
introduo da marcha rpida
(eventual colocao de palmilha de
descarga).
hidrocinesiterapia, com exigncias
crescentes.
2.4. Fase ps-operatria tardia
(aps a 5. semana)
Objetivos: controlo da dor residual
e sinovite, fortalecimento muscular,
estimulao propriocetiva, condicio-
namento aerbio, retoma da ativi-
dade desportiva.
2.4.1. Controlo da dor e sinovite
adequando a intensidade da carga
e exigncias fsicas.
eventual introduo de teraputica
condroprotetora (cido hialurnico,
glucosamina, condroitina, ).
2.4 2. fortalecimento muscular
continuao do trabalho dinmico
concntrico do quadricpite, isquio-
tibiais, outros grupos.
trabalho dinmico excntrico do
quadricpite e isquiotibiais.
introduo do trabalho isocintico,
quadricpite e isquiotibiais (ini-
cialmente a velocidades angulares
mais altas).
2.4.3. Estimulao propriocetiva
continuao do treino propriocetivo
em cadeia cintica fechada, com
apoio bipodlico, unipodlico do
lado contralateral e do lado ope-
rado, em exigncia crescente.
treino perturbado, com estimulao
postural em plataforma dinmica /
posturografia dinmica (programas
de exigncia crescente).
2.4.4. Condicionamento aerbio
bicicleta esttica, intensidade
progressiva e durao progressiva
(controlo de frequncia cardaca).
corrida lenta (terra batida ou
relva, superfcie plana, aumento
progressivo da distncia); intensi-
dade de referncia 5.30-6.00 minu-
tos / km.
condicionamento especfico da
modalidade / trabalho no campo,
segundo a tolerncia lesional.
2.4.5. Retoma da atividade
desportiva (treino e competio)
introduo progressiva (exign-
cia crescente) dos gestos tcnicos
dominantes na modalidade; desen-
volvimento do treino condicionante
a componente tcnica e ttica com
os elementos de fora, proprioceo
e condio fsica)
associar ao trabalho aerbio o
treino de fora mxima, de velo-
cidade e fora-coordenao, de
pliometria, entre outros.
A retoma da competio pres-
supe que diferentes referncias
de qualidade estejam atingidas,
conforme a nossa proposta: clnica
sintomtica (dor, amplitudes, pes-
quisa de sinovite), fora isocintica
do quadricpite (comparada com
lado oposto), relao quadricpite
/ isquiotibiais, condio aerbia e
VO2 mx., testes de funo (score de
KOS-ADL e eventualmente Lysholm),
testes de salto bi e unipodlicos.
Ainda que intrinsecamente diferen-
tes (na exigncia, na especificidade,
nas limitaes, ) estas referncias
de qualidade para retoma despor-
tiva
(12)
sugerem semelhana com
as propostas na patologia do joelho
ligamentar.
3. Concluses
A meniscectomia vai determinar
alteraes importantes no joelho
femorotibial e femoropatelar. As
alteraes funcionais so precoces
e justificam a introduo de um
programa de reabilitao exigente e
sistemtico, em todas as vertentes
da mobilidade. tambm um ele-
mento decisivo na normalizao da
performance desportiva e um instru-
mento incontornvel na preveno
da recidiva lesional. O desenvolvi-
mento do programa de reabilitao
facilita a retoma da atividade fsica
(treino e competio), reduzindo o
risco da leso desportiva. As alte-
raes estruturais, decorrentes da
remoo da meniscal, na cartilagem,
no osso sub-condral, na atividade
proprocetiva e na estabilidade arti-
cular podem ser minimizadas com a
introduo do programa de reabili-
tao. O programa proposto, contro-
lando as variveis da nociceo, da
mobilidade e do condicionamento
aerbio, deve ser considerado como
uma referncia normativa, passvel
de adaptaes segundo as caraters-
ticas da leso e do atleta.
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Nota: no existem conflitos de interesse na
elaborao do presente texto.