JOURNAL READING

Diagnostic Approach and Management of Acute Abdominal Pain

DISUSUN OLEH: Ida Ayu Agung Wijayanti 08700061

PEMBIMBING:

dr. Abraar H.S Kuddah Sp.B., M.Si.,MED

BAGIAN BEDAH UMUM SMF ILMU BEDAH RSUD dr. M. SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TAHUN 2013 HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING:

Diagnostic Approach and Management of Acute

Abdominal Pain

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari Tanggal : :

Sebagai syarat kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

MENGETAHUI : Dokter Pembimbing

dr. Abraar H.S Kuddah Sp.B., M.Si.,MED

Pendekatan Diagnostik dan Manajemen Akut Abdomen

Murdani Abdullah, M. Adi Firmansyah Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Indonesia - Cipto Mangunkusumo Hospital. Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Indonesia. Correspondence mail: murdani.abdullah@ui.ac.id; murdani@hotmail.com. ABSTRAK Insiden nyeri abdomen akut dilaporkan berkisar 510% pada kunjungan pasien ke unit gawat darurat. Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit dapat berupa kegawatan bedah atau kegawatan non bedah. Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain appendisitis, kolik bilier, kolisistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Kemampuan yang baik dalam identifikasi awal memerlukan pengetahuan yang baik pula terutama mengenai anatomi dan fisiologi saluran cerna yang tercermin saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis khususnya pemeriksaan fisis abdomen. Dengan semakin canggihnya pemeriksaan, baik pemeriksaan radiologi dan endoskopi, tata laksana pasien dengan akut abdomen juga semakin luas selain terapi farmakologi dan terapi bedah. Endoskopi teraupetik, terapi radiologi intervensi dan terapi melalui laparoskopi dewasa ini merupakan modalitas yang biasa dilakukan pada pasien dengan akut abdomen. Kata kunci: nyeri abdomen, akut abdomen, anamnesis, pemeriksaan fisis abdomen.

PENDAHULUAN Nyeri perut merupakan salah satu masalah umum yang dihadapi oleh dokter, baik dalam perawatan kesehatan primer atau sekunder (spesialis). Nyeri perut mungkin ringan, tetapi bisa juga sebagai tanda yang mengancam jiwa. Telah diperkirakan bahwa hampir 50% orang dewasa pernah mengalami nyeri perut1,2 dan menyumbang 5-10% dari semua
3,6

kunjungan darurat.

Perawatan hati-hati harus diambil ketika berhadapan dengan pasien

usia lanjut (> 65 tahun) yang menderita sakit perut, karena resiko kematian pada orang tua 6-

8 kali lebih besar 7, terutama jika diagnosis akhir tidak dapat ditegakkan di Departemen Darurat . Secara umum, nyeri perut dikategorikan berdasarkan onset sebagai nyeri akut atau kronis. Tiba-tiba mengalami nyeri perut yang berlangsung selama kurang dari 24 jam dianggap sebagai sakit perut akut. Artikel ini akan memiliki fokus yang lebih besar pada nyeri perut akut karena merupakan salah satu keadaan darurat gastroenterology.

DEFINISI Nyeri perut akut atau yang lebih dikenal dengan akut abdomen didefinisikan sebagai nyeri hebat yang luar biasa (yang memiliki nilai maksimal jika digambarkan melalui VAS Visual Analog score) yang timbul di daerah perut dan membutuhkan perawatan segera. Ini adalah situasi kegawat daruratan abdomen yang mungkin disebabkan oleh masalah bedah atau non-bedah. Oleh karena itu, sebagai dokter, terutama mereka yang memberikan perawatan kesehatan primer harus dapat mengidentifikasi kasus ini sebagai kasus baik bedah atau non-bedah. Untuk mendiagnosis secara dini diperlukan keterampilan yang baik tentang anatomi dasar dan fisiologi saluran pencernaan, yang tercermin pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Ketika berhadapan dengan nyeri perut akut, serangkaian pertanyaan harus secara otomatis datang ke pikiran kita yang akan membantu kita untuk menetapkan diagnosis, seperti: apa karakteristik nyeri? (Apakah rasa sakit lokal atau tersebar di seluruh perut?); Yang organ yang mungkin terlibat dengan mempertimbangkan lokasi sakit perut? yang jenis reseptor rasa sakit yang mungkin terlibat? (visceral atau somatik); apakah ada disfungsi gastrointestinal berhubungan dengan rasa sakit;? apa kemungkinan penyebab rasa sakit? Selain itu, pertanyaan yang paling penting termasuk apakah memerlukan intervensi bedah atau hanya perlu pengobatan konservatif.

ANATOMI DAN FISIOLOGI Umumnya, nyeri perut dibagi menjadi komponen visceral dan parietal. Nyeri viseral ditransmisikan oleh serabut saraf C yang umum ditemukan di otot, periosteum, mesenterium, peritoneum dan vicera. Sebagian besar nosisepsi dari visceral perut yang ditransmisikan oleh jenis serat ini dan cenderung dirasakan sebagai nyeri tumpul, kram, sensasi terbaka. Hal ini juga mempunyai variasi dan durasi lebih besar dibandingkan nyeri somatic.

Gambar 1. Pathway dari persarafan sensorik visceral. Serat aferen yang memediasi perjalanan rasa sakit dengan sistem saraf otonom yang menghubungkan dengan sistem saraf pusat. Dalam perut, saraf ini mencakup baik sistem saraf parasimpatis pada vagal dan pelvic dan saraf simpatis pada torakolumbalis. Serabut saraf simpatis (garis merah); serabut saraf parasimpatis (garis biru).

Nyeri viseral biasanya dirasakan di epigastrium, periumbilical atau hypogastrium. Hal ini terjadi karena organ-organ visceral di perut mengirimkan rangsangan aferen sensorik ke kedua sisi tulang belakang (Gambar 1) .9,10 Selain itu, nyeri viseral lokal buruk karena jumlah ujung saraf di organ visceral cenderung sedikit dibandingkan organ lain seperti kulit dan karena inervasi organ visceral adalah multisegmental. Nyeri parietal disampaikan oleh serat A-, yang banyak ditemukan pada kulit dan otot. Rangsangan dari jalur saraf ini dianggap sebagai nyeri yang tajam, tiba-tiba dan nyeri lokal meniru rasa sakit yang mengikuti cedera akut. Rasa sakit ini sering diperburuk oleh gerakan atau getaran. Nyeri parietal akibat peradangan peritoneum parietal biasanya lebih intens dan lokal dari pada visceral. Misalnya, dalam kasus apendisitis akut, rasa sakit awal adalah nyeri viseral periumbilical, yang diikuti dengan nyeri somatoparietal yang terlokalisasi pada titik McBurney dihasilkan oleh proses inflamasi dari peritoneum parietal. Istilah referred pain didefinisikan sebagai rasa sakit yang dirasakan jauh dari organorgan yang terlibat. Hal ini terjadi ketika ada konvergensi neuron aferen visceral dengan neuron aferen parietal dari daerah anatomi yang berbeda pada neuron orde kedua di sumsum tulang belakang pada segmen tulang belakang yang sama. Hal tersebut di atas (Gambar 2 ) mengilustrasikan bagaimana proses inflamasi pada diafragma akibat rupture limpa atau hematoma subphrenic dapat dirasakan sebagai nyeri pada bahu (tanda Kehr), sedangkan Tabel 1 menunjukkan lokasi referred pain .9, 10

ETIOLOGI Nyeri perut akut dapat disebabkan oleh berbagai etiologi seperti ditunjukkan pada tabel 2. Sebuah studi yang dilakukan oleh Irvin menemukan bahwa penyebab paling umum dari sakit perut akut di Instalasi Gawat Darurat adalah nyeri perut non-spesifik (35%), radang usus buntu (17%), obstruksi usus (15%), penyebab urologi (6%), gangguan bilier (5%), penyakit divertikular (4%) dan pankreatitis (2%) .9 Penyebab paling umum dari akut abdomen adalah usus buntu, kolik bilier,

kolesistitis, divertikulitis, obstruksi usus, perforasi visceral, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika, dan kolik ginjal. Selain itu, ada penyebab kurang umum dari akut abdomen yaitu nekrosis hepatoma, infark limpa, infark miokard, ketoasidosis diabetik,

aneurysma inflamasi, sigmoid, sekum atau volvulus lambung dan manifestasi dari herpes zoster.9, 11
To brain

Spinal cord

Visceral afferent first order neuron (A) Spinal cord second order neuron (B) Somatic afferent first order neuron (C)

Gambar 2. Ilustrasi neuroanatomic dari referred pain. Serat aferen visceral menginervasi diafragma dapat dirangsang oleh iritasi lokal (misalnya adanya abses subdiaphragmatic: tanda lingkaran). Serabut saraf ini (A) sinaps dengan neuron orde kedua di sumsum tulang belakang (B) bersama-sama dengan serat aferen somatik (C) yang timbul dari daerah bahu kiri. Otak kemudian menafsirkan rasa sakit parietal atau somatic dan melokalisasi ke bahu.

Table 1. Location and causes of referred pain10 Right Shoulder Liver Bile duct Right hemidiaphragm Left Shoulder Heart Caudal pancreas Spleen Left hemidiaphragm Scrotum Testis and Ureter

Terkadang, etiologi nyeri perut dapat diprediksi berdasarkan lokasi dan jenis rasa sakit, yang dapat membantu dokter dalam menegakkan diagnosis. Etiologi nyeri berdasarkan lokasi diilustrasikan pada Gambar 3 (3-1 sampai 3-3) dan Gambar 4. Selain sakit perut, adanya keluhan lain juga harus diperhatikan. Pasien mungkin memiliki masalah lain termasuk mual, muntah, anoreksia, kembung, tinja cair atau sembelit. Anorexia terjadi di hampir pada semua kasus yang disebabkan akut abdomen, radang usus buntu sangat akut dan kolesistitis akut, namun jarang ditemukan pada kasus urologi atau ginekologi . Muntah adalah keluhan umum dari awal sakit perut akut. Hal ini diasumsikan bahwa kondisi ini disebabkan refleks stimulasi pusat muntah meduler. Refleks muntah pada awal timbulnya akut abdomen biasanya tidak progresif. Namun demikian, obstruksi usus harus dipertimbangkan ketika ada muntah progresif dan berkesinambungan disertai dengan nyeri perut yang berat. Nyeri perut, yang disertai dengan distensi abdomen karena gas yang berlebihan, harus dipertimbangkan sebagai tanda ileus atau obstruksi usus. Keluhan lain dari obstipasi yang bisa diakibatkan karena bagian usus yang terganggu, tidak adanya flatus dan adanya distensi abdomen harus kita curigai kemungkinan ileus atau obstruksi usus. Sebaliknya, nyeri perut yang disertai dengan sembelit tetapi tanpa distensi, yang sering terjadi pada lansia, harus dipertimbangkan kemungkin diverticulitis. Jika sakit perut disertai dengan tinja berair

berdarah, maka kemungkinan IBD (inflammatory bowel disease) harus dipertimbangkan bersama dengan diagnosis iskemia mesenterika atau kemungkinan trombosis vena mesenterika, 8,9,11

Table 2. Comparison of common causes of abdominal pain Causes Onset Location Characte Description ristics Appendicitis Gradual Periumbili Diffuse Ache None ++ Radiation Intensity

cal early; early, RLQ late localized late Cholecystitis Pancreatitis Acute Acute RUQ Localized Constricting Scapula Back ++ ++ +++ Localized Ache Localized Burning early, diffuse late Small bowel Gradual obstruction Ruptured abdominal aortic aneurysm Mesenteric ischemia/infr action Gastroenteriti Gradual s Pelvic inflammation Ruptured ectopic pregnancy + = mild; ++ = moderate; +++ = severe; LLQ = left lower quadrant; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper Sudden LQ, pelvic Localized Sharp Gradual Periumbili cal LQ, pelvic Localized Blunt Upper thigh None ++ ++ Diffuse Spasmodic None + to ++ Sudden Periumbili cal Diffuse Sharp None +++ Sudden Periumbili cal Abdomina l, flank back, Diffuse Tearing None +++ Diffuse Cramping None ++ sensation None None +++ to

Epigastric, Localized Blunt back

Diverticulitis Perforated peptic ulcer

Gradual Sudden

LLQ Epigastric

PEMERIKSAAN FISIK Selain anamnesis menyeluruh, pemeriksaan fisik abdomen adalah kunci utama dalam menegakkan diagnosis. Kita harus mulai pemeriksaan fisik dengan menilai penampilan umum pasien dan status ABC (Airway, Breathing, Circulation). Kemampuan pasien untuk berkomunikasi, pola pernapasan, posisi di tempat tidur dan ekspresi wajah harus diamati dengan hati-hati. Pasien obesitas harus ditanya tentang pembesaran perut yang tidak biasa. Penilaian bising usus (auskultasi) harus dilakukan sebelum melakukan manuver pemeriksaan lainnya (palpasi atau perkusi). Lakukan auskultasi setidaknya dua menit pada lebih dari satu daerah perut sebelum menyimpulkan bising usus menurun. Beberapa tanda-tanda karakteristik yang sering digunakan untuk membantu dokter dalam mempertimbangkan penyebab nyeri perut. Misalnya, Murphy sign, yaitu nyeri saat dilakukan palpasi pada kuadran kanan atas ketika pasien inspirasi yang dalam. Pemeriksaan ini cukup sensitif, tapi bukan pertanda khusus untuk kolesistitis akut. Tanda lain, misalnya adanya nyeri selama palpasi dan reaksi pasien setelah palpasi yang disertai dengan kekakuan pada titik McBurney (1/3 antara umbilikus dan spina iliaca anterior superior) cukup sensitif untuk menunjukkan apendisitis akut. Corvoisier sign (kandung empedu teraba) pada pasien dengan tanda klinis ikterus cukup sensitif untuk kemungkinan adanya tumor periampula pancreas. Cullen sign, yaitu ecchymosis periumbilical mungkin berguna untuk menunjukkan hemoperitoneum. Di daerah endemis TB seperti Indonesia, jika ditemukan fenomena chest board perlu dicurigai adanya peritonitis tuberculosis.9-11 Organ panggul dan alat kelamin eksternal juga harus diperiksa pada setiap pasien dengan nyeri perut akut. Touch rektal (pemeriksaan colok dubur) atau Touch vagina dapat memberikan informasi tambahan yang penting. Evaluasi kelainan ginekologi harus dilakukan pada semua pasien wanita dengan nyeri perut akut.

Gambar 3. A) Karakteristik Nyeri: bertahap, progresif, B) Karakteristik Nyeri: kolik, kram, intermitten, C) karakteristik Nyeri: tiba-tiba, sakit parah, D) Yang dimaksud rasa sakit. Lingkaran menunjukkan sumber utama atau daerah dengan rasa sakit yang sangat intens

TES LABORATORIUM Meskipun anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik yang tepat memiliki bagian utama dalam menegakkan etiologi nyeri perut akut, tetapi peran pemeriksaan laboratorium tidak dapat diabaikan. Bahkan, semua pasien dengan nyeri perut akut harus melakukan tes darah lengkap (leukosist), penentuan serum elektrolit, ureum, kreatinin, glukosa darah dan urine. Tes kehamilan harus dilakukan pada semua wanita usia reproduksi dengan nyeri perut.

Tes fungsi hati dan penentuan tingkat amilase serum harus dipesan pada pasien dengan nyeri perut kuadran kanan atas, baik dengan atau tanpa klinis jaundice.9-11 radiografi polos abdomen tiga posisi harus dilakukan untuk menentukan adanya tanda-tanda perforasi, ileus dan obstruksi usus. Radiografi polos abdomen dapat membantu dalam mengevaluasi kalsifikasi pankreas, patah tulang belakang dan batu radioluscent kontur ginjal. Uji rutin lainnya adalah ultrasonografi abdomen (perut USG), yang dapat menilai sistem terganggunya sistem hepatobilier, saluran kemih dan saluran ginekologi serta apendisitis akut. Saat ini, tes pencitraan lain seperti colon in loop, endoskopi gastrointestinal, CT-scan abdomen, MRI CT arteriografi telah semakin banyak digunakan. Namun, tes tersebut harus sesuai dengan indikasi mengingat biaya yang masih relatif tinggi.

Gambar 4. Ringkasan diagnosis untuk nyeri perut berdasarkan lokasi. IBD = penyakit inflamasi usus Ringkasan dari pendekatan diagnostik dan tes diagnostik yang diperlukan untuk pasien dengan nyeri perut disajikan pada Gambar 5.

PENGOBATAN Sesuai dengan pendekatan diagnostik yang canggih seperti radiografi dan endoskopi dapat meningkatkan pengobatan untuk akut abdomen termasuk pengobatan farmakologis dan bedah. terapi Endoskopi, pengobatan intervensi radiologi dan terapi yang menggunakan laparoskopi adalah modalitas umum untuk mengobati pasien dengan akut abdomen. Beberapa studi melaporkan bahwa pengobatan dini dengan pemberian analgesik dapat memhilangkan nyeri dan membuat diagnosis menjadi susah ditegakkan. Analgesik yang sering digunakan adalah opioid. Selain itu, antibiotik yang tepat harus diberikan sesuai dengan indikasi, misalnya untuk peritonitis. Dalam beberapa kondisi, pengobatan antibiotik secara empiris dapat diberikan ketika menetapkan diagnosis nyeri perut tanpa menunggu hasil biakan .9 Secara umum, pengelolaan pasien dengan akut abdomen akhirnya meliputi penentuan apakah kasus tersebut adalah kasus bedah yang memerlukan pengobatan bedah. Selain itu, jika operasi tidak dapat dilakukan segera, kita harus memutuskan kapan operasi akan dilakukan.

Gambar 5. Algoritma pendekatan evaluasi pada pasien dengan sakit perut ABC = airway, breathing, sirkulasi, CT = computed tomography, FAST = USG abdomen untuk trauma, RLQ = kuadran kanan bawah; RUQ= kuadran kanan atas, USG = ultrasonografi. * Untuk nyeri Quadrant Kiri Bawah, kemungkinan diagnosis adalah diverticulitis.9

REFERENCES 1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr. 1996;129:220. 2. Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3. 3. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, et al. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976; 131:219. 4. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med. 1995;13:301. 5. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:61. 6. An G, West M. Abdominal compartment syndrome: A concise clinical review. Crit Care Med. 2008;36:1304-10. 7. Hustey FM, Meldon SW, Banet GA, et al. The use of abdominal computed tomography in older ED patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med. 2005; 23:259. 8. Fenyo G. Acute abdominal disease in the elderly: experience from two series in Stockholm. Am J Surg. 1992;143:751. 9. Friedman LS, Brandt LJ, eds. Feldman: sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease. 9th ed. Philadelphia: Elvesier; 2010. p. 151-62. 10. Squires RA, Postier RG. Acute abdomen. In: Towsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Philadelphia: Elvesier; 2012. p. 1141-59. 11. McQuaid K. Approach to the patient with gastrointestinal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman: Goldmans cecil medicine. 24th ed. Philadelphia: Elvesier; 2012. p. 828-44