PROTOCOLO DE EXMENES MDICOS OCUPACIONALES PARA CONTRATISTAS

2012

Nombres y apellidos Redactado por: Revisado por: Julissa Sialer Devotto Juan Carlos Palomino B.

Fecha 11-06-12

EXAMENES MDICOS OCUPACIONALES PARA CONTRATISTAS

El presente documento tiene por finalidad establecer el contenido de los exmenes mdicos para Contratistas y Subcontratistas que prestaran servicios a EnerSur

1. EXAMENES MEDICOS

Objetivos Ofrecer contenido de protocolos de exmenes mdicos a contratistas de Enersur. Asegurar cumplimiento legal vigente correspondiente por parte de la empresa contratista.

Definicin contenida en la RM 312-2011. Protocolos de exmenes mdico ocupacionales y guas de diagnstico de los exmenes mdicos obligatorios por actividad. Evaluacin Mdica Pre-empleo o Pre-ocupacional: Es la evaluacin mdica que se realiza al trabajador antes de que ingrese al puesto de trabajo. Tiene por objetivo determinar el estado de salud al momento del ingreso, y su aptitud al puesto de trabajo.

2.

MATRIZ DE EXMENES MEDICOS La empresa ha decidido que los exmenes mdicos pre ocupacionales siguientes pruebas las cuales se dividen en dos grupos: comprendan las

1. PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA ADMINISTRATIVO, dirigido a todo personal que ingrese a realizar trabajo estrictamente en oficina (Ingreso de datos, inventariado, auditorias en zonas administrativas) el cual no tendr acceso a la zona operativa.
2.

PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA OPERATIVO, dirigido a todo personal que ingresa a realizar trabajo o tendr que tener acceso a las instalaciones de la planta (zona operativa). Segn sean los trabajos operativos se adicionara exmenes y cuestionarios especficos.

PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA ADMINISTRATIVO

Exmenes ocupacionales

Historia clnica (anamnesis y examen fsico) (ver Anexo 3) Historia ocupacional Ficha Osteomuscular (ver Anexo 4) Oftalmologa: Agudeza Visual, Visin de colores y sensibilidad mucosa (ojo seco)

PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA OPERATIVO

Historia clnica (anamnesis y examen fsico) (ver Anexo 3) Historia ocupacional Ficha Osteomuscular ( ver Anexo 4) Oftalmologa: Agudeza Visual, Visin de colores y sensibilidad Exmenes mucosa (ojo seco) ocupacionales Radiografa de pulmones Evaluacin audiolgica: Audiometra Espirometra EKG en Reposo (slo en mayores de 45 aos) Biometra Sangunea ( hemograma) Grupo sanguneo y Factor RH (Solo al ingreso o si no contara con Exmenes de esta informacin) laboratorio complementarios Bioqumica sangunea ( glucosa y creatinina) Examen completo de orina
En casos de trabajos en altura estructural se adicionara:
TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL

Certificado Trabajo en altura estructural (ver Anexo 5) Test de fobias y estrs (ver Anexo 9)
EKG en Reposo

Ficha de Tamizaje Dermatolgico, (sin necesidad de especialista) (ver Anexo 6)

En casos de trabajos en espacio confinado se adicionara:
TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

Cuestionario de Espacio Confinado (ver Anexo 7) Test de fobias y estrs (ver Anexo 9) Ficha de Tamizaje Dermatolgico, (sin necesidad de especialista) (ver Anexo 6)
En casos de trabajos en altura geogrfica o instalaciones mineras se adicionara:
TRABAJOS EN ALTURA GEOGRFICA O INSTALACIONES MINERAS SEGN D.S. 055-2010 EM

Certificado Trabajo en altura geogrfica 7 D (ver Anexo 10) Ficha de Tamizaje Dermatolgico, (sin necesidad de especialista) (ver Anexo 6)
En casos de choferes se adicionara:
CHOFERES

Test de fatiga y somnolencia (ver Anexo 8)

En caso de manipuladores de alimentos se adicionara: MANIPULADORES DE ALIMENTOS Parasitolgico seriado Coprocultivo

En caso de prestadores del servicio de ambulancia se adicionara: SERVICIO DE AMBULANCIA (Tcnico enfermero, Mdico o Paramdico) Ig. M para Hepatitis B 3. PROCEDIMIENTO

Validacin de Aptitud medico de los exmenes mdicos pre ocupacionales Cabe destacar que todos los resultados tienen carcter de confidencial, por ello y con la finalidad de permitirnos esta informacin se solicitara al finalista del proceso de seleccin la suscripcin de su consentimiento para que estos resultados se entreguen a la empresa Contratista a travs del formato Consentimiento de entrega de exmenes mdicos (ver anexo 1).

El proveedor del servicio mdico entregar a la Empresa usuaria (contratistas) los resultados de los exmenes mdicos pre ocupacionales que constar entre otros con el formato certificado de aptitud de acuerdo a la RM 312-2011 MINSA, as como el resto de registros de acuerdo al contenido del examen. El certificado de aptitud tiene que en su totalidad llenado adems de ser visado y firmado por un mdico especialista en Medicina Ocupacional idealmente pero tambin por otros mdicos que cumplan lo sealado en la norma RM 312-2011. (Ver anexo 2). La aptitud mdica ser vlida para el ingreso al trabajo, sin la mencin de la aptitud no se considerar el ingreso del trabajador.

La empresa contratista deber enviar al rea pertinente de Enersur la copia del certificado de aptitud la cual deber estar legible y firmada por el medico encargado. . Se agrega los formatos de evaluacin mdica ocupacional e historia ocupacional que deben de ser usados (Anexos del 1 al 10)

ENVIOS INACEPTABLES Se rechazara certificado de aptitud en caso se envi: 1. Exmenes mdicos incompletos. 2. Envos sin certificado de Aptitud mal llenadas, vacas, a medio llenar, sin firma ni sellos de los mdicos encargados. 3. Exmenes mdicos con exmenes auxiliares mal realizados (ejemplo: examen fsicos incompletos, Espirometra con tos, trazo de audiometras extraos en que se sospeche mal procedimiento, no firmado o visado por profesional que realiza las pruebas, no firmado o visado por el paciente en los documentos que le corresponda hacerlo. 4. Envi de mltiples archivos electrnicos del mismo trabajador. 5. Envi de archivos electrnicos daados o con virus.

4.

ARCHIVOS FISICOS Los exmenes mdicos del personal se mantendrn en custodia por el rea mdica de cada empresa de acuerdo a la RM 312-2011 MINSA.

5.

CENTROS MDICOS AUTORIZADOS Los centros autorizados por la Direccin General de Salud DIGESA 1. CENTRO MDICO SAN RAFAEL S.R.L. 2. ASOCIACIN CIVIL "NUESTRA SEORA DEL SAGRADO CORAZN" - CLINICA STELA MARIS 3. MEDIC SALUD S.A.C. SERVICIOS OCUPACIONALES 4. MPI GROUP S.A.C. 5. CLNICA RAMAZINNI S.A.C 6. LEZAMA CONSULTORES DE SALUD OCUPACIONAL 7. CARDIOCLINIC S.C. 8. CLINICA DEL TRABAJADOR S.A.C Direccin: Av. Guardia Civil 917 San Isidro

Telfono: 2237345 Mail: aparedes@clinicadeltrabajador.com.pe Contacto: Alicia Paredes

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. EMPRESA SUIZA LAB S.A.C GLOBAL MEDICAL S.R.L. LABORATORIO CLINICO INMUNOLOGICO CANTELLA S.A.C. LUCE MEDIC S.A. MAFRE PERU COMPAA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - CENTRO MEDICO MAFRE SEDE CALLAO MEDICINA EXTERNA SOCIEDAD ANNIMA S.A. "MEDEX" ODAWARA LABORATORIOS S.R.L. ORGANIZACIN IBEROAMERICANA DE SALUD OCUPACIONAL S.A.C. S.G. NATCLAR S.A.C. SALUS LABORIS S.A.C. SERVIMEDIC SERVICIOS y PROGRAMAS DE SALUD S.A.C. SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C. PREVECON S.A.C.

22. LAS CLNICAS AUTIORIZADAS EN AREQUIPA SON: Clnica Alfa Mdica Direccin: Calle Santa Marta N 314 Arequipa Telfono: 959007371. Mail: alfa_medica@hotmail.com Contacto: Taina Chvez Pinto Clnica Monte Carmelo Direccin: Francisco Gmez de la Torre 119 Urb. La Victoria (51) (54)231444-287048 Mail: mc@montecarmelocli.com Contacto: Dr. Jorge Chavez Revilla S.O.Tu Salud S.A.C. Direccin: Urb. Valencia H-6, Yanahuara Arequipa Telfonos: 54-274635 54-274679 / RPC 973586069 Contactos: ricka Jimnez: ejimenez@tusaludsac.com Evelyn Gallegos: egallegos@tusaludsac.com 23. LAS CLNICAS AUTIORIZADAS EN ILO SON: Centro Mdico Jerusaln

Direccin: Jhon F. Kennedy I 16 Telfono: 579003 - 953978797 RPM *405424 Mail: cmjerusalen_ilo@hotmail.com Contacto: Dr. Fredy Sucasaca Gonzales Centro Mdico Consultorios Mdicos Especializados Sagrado Corazn Direccin: Calle Zepita N 409 2do piso Mail: javilozanomed@hotmail.com Contacto: Dr. Javier Lozano Medina
Cualquier duda con respecto a este documento comunicarse a los mdicos asesores de Enersur en Salud Ocupacional: Dra. Julissa Sialer Devotto. jsialer@clinicadeltrabajador.com.pe Dr. Juan Carlos Palomino Balden. jpalomino@clinicadeltrabajador.com.pe

6.

FLUJOGRAMA

ENERSUR
Protocolo de Exmenes Mdicos Pre ocupacionales para Contratistas y Subcontratistas

Envo de Certificado de Aptitud Mdica

Contratistas de Enersur

Sub Contratista s
1 2 3

Sub Contratista s
1 2 3

Centros Mdicos Autorizados

Evaluacin mdica ocupacional de acuerdo a Protocolo Enersur para Contratistas

ANEXO 1 CONSENTIMIENTO DE ENTREGA DE EXAMENES MEDICOS

Yo__________________________________________________________, de conformidad con lo dispuesto en el numeral a) del artculo 25 de la Ley No. 26842, Ley General de Salud, presta su consentimiento para que el profesional de salud del _______________________________________otorgue a la empresa. los resultados de mis exmenes mdicos en lo relativo a medicina y salud ocupacional en cumplimiento de lo sealado en la Ley 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Nombres y apellidos del trabajador:_______________________________________________

DNI/LE/CE:__________________________________________________________________

Firma del trabajador:___________________________________________________________

N de Registro de trabajador:_____________________________________________________

Fecha:_______________________________________________________________________

ANEXO 2

CERTIFICADO DE APTITUD MDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el(la) Sr.(a): Nombres y Apellidos: Documento de Identidad: Puesto al que postula (slo preocupacional) EMPRESA: Grupo Sanguneo y Factor Rh Historia Clnica Contenido El mdico que firma certifica la realizacin de todo el protocolo exigido por ENERSUR a los contratistas. APTO (para el puesto en el que trabaja o postula) APTO CON RESTRICCIN (para el puesto en el que trabaja o postula) NO APTO TEMPORAL (para el puesto en el que trabaja o postula) OBSERVACIONES RESTRICCIONES

Edad

Gnero

Fecha:

Nombre, Sello y Firma de Mdico que CERTIFICA

ANEXO 3
FICHA MDICO OCUPACIONAL
N Ficha: ___________ Fecha: ____________________ Preocupacional Peridico Retiro Otros Distrito

Lugar de Examen Departamento Provincia I. DATOS DE LA EMPRESA Razn Social Actividad Econmica Lugar de Trabajo Departamento Provincia Distrito Puesto al que postula (slo preocupacional) II. FILIACIN DEL TRABAJADOR Nombre y Apellidos Fecha de Nacimiento Edad Documento de identidad Domicilio Habitual Avenida/Calle/Jirn/Pasaje Nmero/Departamento/Interior Urbanizacin Departamento Provincia Distrito Residencia en lugar de Trabajo Si Tiempo de Residencia en Lugar de Trabajo No EsSalud EPS Otro SCTR Otro Correo Electrnico Telfono Estado Civil Grado de instruccin N Total de hijos vivos N de Dependientes III. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES Alergias Diabetes Tuberculosis Hepatitis B Asma HTA ITS Tiefoidea Bronquitis Neoplasias Convulsiones Quemaduras Otros Cirugas Intoxicaciones Hospitalizaciones Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociados a trabajo o no) Enfermedad o Accidente Asociado al Trabajo Ao Das de descanso Si No

Hbitos Nocivos Tipo Cantidad Alcohol Hbitos Nocivos Alcohol Medicamentos IV. ANTECEDIENTES PATOLGICOS FAMILIARES Padre Madre Esposo(a) Hijos vivos

Frecuencia

Hermanos Hijos fallecidos

V. EVALUACIN MDICA Anamnesis: EXAMEN CLNICO Ectoscopa Estado Mental EXAMEN FSICO rgano o Sistema Piel Cabello Talla F.Resp. Otros Peso F. Card. IMC P.A. Permetro Abdominal Temperatura

Sin Hallazgo

Hallazgos

Sin Corregir OD OI Ojos y Anexos Visin de Cerca Visin de lejos Fondo de Ojo Visin de Colores Visin de Profundidad

Corregida OD OI

Odos Nariz Boca Faringe Cuello Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular Aparato digestivo Aparato Genitourinario Aparato Locomotor Marcha Columna Miembros Superiores Miembros Inferiores Sistma Linftico Sistema Nervioso VI. Conclusiones de Evaluacin Psicolgica

VII. Conclusiones Radiogrficas

VIII. Hallazgos Patolgicos de Laboratorio

IX. Conclusin de Audiometra

X. Conclusin de Espirometra

XI. Otros

XII. Diagnstico Mdico Ocupacional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 APTO XIII. RECOMENDACIONES APTO CON RESTRICCIONES

CIE-10 P P P P P P P P P P P P P P D D D D D D D D D D D D D D R R R R R R R R R R R R R R

NO APTO

XIV. RESTRICCIONES

Toda la informacin que he proporcionado es verdadera, no habiendo mitido ningn dato voluntariamente. Nota: Proporcionar falsa informacin al empleador est tipificada como falta grave, segn lo dispuesto en el inciso D del artculo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Firma del Trabajador

Huella Digital

Firma y Sello del Mdico Evaluador

ANEXO 4 FICHA EVALUACIN OSTEOMUSCULAR Apellidos y nombres: Fecha: .. I. Anamnesis (puesto de trabajo actual no aplica para pre ocupacional): Puesto: Postura: Administrativo Sedente % Postura forzada? Movimientos repetitivos? Movimiento manual de cargas? Peso: Mtodo: Operario Bipedestacin% SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Arrastra ( )

Entrekg y kg Levanta ( ) Empuja ( )

Usuario de pantalla de visualizacin de datos (PVD)? SI ( ) NO ( ) N horas/ da Diestro Zurdo

II.
A.

Dominancia: Examen fsico:

COLUMNA VERTEBRAL Bipedestacin: Curvaturas (/ ) LORDOSIS CERVICAL CIFOSIS DORSAL LORDOSIS LUMBAR NORMAL Incrementada Disminuida Hallazgos (SI /NO) ESCOLIOSIS DORSAL LUMBAR

Movilidad/dolor: Flexin Extensin Inflexiones laterales DER. IZQ Rotaci n ..

COLUMN A ( / ) CERVICA L LUMBAR

Palpacin: - Apfisis espinosas dolorosas: - Contractura muscular:

Muecas Test de Phalen palmas 90) Test de tinel (percutir mediano) DER. (+/-)

SI ( ) NO ( ). SI ( ) NO ( ).
PIE DER. CAVO IZQ. DER. PLANO IZQ. SI/NO

IZQ. DER. IZQ.

). Maniobras radculo/discopatas:

Dolor espalda baja:

SI ( ) NO (

Grados: 0,1+,2+ Reflejos (Normal) ,3+, 4+ DER Rotuliano IZQ DER Aquileo IZQ

EXTREMIDADES SUPERIORES/INFERIORES
B.

Descripcin de anormalidades si son (+): .

CIATICO Signo Lasegue Signo Bragard de DER. IZQ. de DER. IZQ.

(+/-)

Observaciones: ..

C.

ARTICULACIONES

ARTICULACION DER. Hombro IZQ. DER. Codo IZQ. DER. Mueca IZQ. DER. Cadera IZQ. DER. Rodilla IZQ. DER. Tobillo IZQ.

FLEXION

EXTENSION

ROT. INT

ROT. EXT

ABD U.

DU.

FUERZA /TONO

DOLOR (SI/NO)

III.

Diagnsticos: 1. 2. .. 3. ..

_____________________ Firma del trabajador

___________________ Firma del mdico

ANEXO 5
CERTIFICADO PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL DATOS PERSONALES Apellidos Documento de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Nombres Sexo Masculino / Direccin Empleador Actividad a Realizar / Edad: Femenino

Estimado Postulante: Con el fin de poder recabar los antecedentes mdicos ms importantes en usted, le solicitamos leer detenidamente y responder las siguientes preguntas: El trabajador presenta: Enfermedades Neurolgicas Enfermedades Metablicas Epilepsia Obesidad ( > 90Kg) Bajo peso (< 60kg) Trastornos del Equilibrio Alcoholismo Enfermedades Psiquitricas Otra condicin mdica importante NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI

Uso de medicacin actual .....

Resultados de exmenes auxiliares dentro de lo normal SI ( ) NO ( ) Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) para trabajar en alturas por encima de 1.80m. Observaciones......................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... DATOS DEL MDICO Apellidos Direccin CMP Fecha (dd/mm/aa) Firma y Sello

Nombres

ANEXO 6 Ficha Tamizaje Dermatolgico

I. 1. Para el trabajador: Sufre Ud. enfermedades de la piel Si respondi s, qu diagnstico tiene? Actualmente tiene alguna lesin (ampolla, escamas, rascado) en la piel Si respondi si, dnde se localiza? Desde cuando tiene la lesin? 3. 4. 5. Presenta algn cambio de coloracin en la piel Estas lesiones se repiten varias veces al ao Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Si respondi si, dnde se localiza? 6. Tiene comezn Si respondi si, dnde se localiza? Presenta hinchazn en parte de su cuerpo Si respondi si, dnde se localiza Sufre de Rinitis Alrgica o ASMA Usa EPP Si respondi s, que tipo proteccin usa Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) No ( )

2.

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

7.

8. 9.

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( )

10. Presenta cambios en las uas 11. Est tomando alguna medicacin II.

Describa en caso de tener alguna respuesta positiva: TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

III.

______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA DIGITAL

IV.

Para el Mdico: 1. El paciente al examen fsico presenta algn lesin sugerente a Dermatopata: Si ( ) No ( ) 2. El paciente necesita ser evaluado por mdico dermatlogo para la realizacin de las siguientes pruebas : Pruebas de sensibilidad mucocutnea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky Si ( ) No ( )

______________________________ NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DE MDICO

FECHA:

ANEXO 7

Test Espacio Confinado

1. En el espacio donde laboraba ingresa con dificultad 2. Tiene condiciones peligrosas Si contesto afirmativamente explique Ud. cuales

SI( ) SI( )

NO( ) NO( )

.. 3. Tiene entradas o salidas restringidas SI( ) NO( ) 4. Este espacio es adecuado para trabajar SI( ) NO( ) 5. Usaba Ud. EPP SI( ) NO( ) Si contest afirmativamente diga Ud. cules y para qu sirven .... . 6. Su labor estaba ventilada 7. Haca mucho calor SI( ) SI( ) NO( ) NO( )

TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA DIGITAL

ANEXO 8 Test de Fatiga y Somnolencia FICHA PARA EVALUACIN DE FATIGA Y SOMNOLENCIA EN CONDUCTORES DE VEHCULOS Nombre: ______________________________________________ Fecha: _________________

Calificacin: Cada situacin tiene un puntaje de 0 a 3. Cero indica nunca y 3 una alta probabilidad de cabecear. El puntaje total se obtiene sumando el puntaje de cada situacin. Para personas que manejan vehculos motorizados, se suman los primeros ocho tems. Para personas que no manejan vehculos motorizados, se suma los primeros siete tems y el tem nueve. Puntaje mayor a 10 se considerar positivo.

ANEXO 9 Test de Fobias y Stress

Inventario de tems sobre vulnerabilidad al estrs Comprueba si eres vulnerable al estrs. A continuacin aparece una lista de problemas que las personas a veces tenemos, lelos atentamente y contesta S, cuando consideres que el problema en cuestin te afecta habitualmente, y No en caso de que el problema no te afecte en absoluto o lo haga raramente. 1. Tendencia a sufrir frecuentes dolores de cabeza. Si ___ No ___

2. Sensacin de estar constantemente en estado de tensin y de no hallarse nunca relajado Si ___ No ___ 3. Estar excesivamente cansado la mayor parte del tiempo; no sentirse lo suficientemente descansado y fresco despus de dormir Si ___ No ___

4. Sensaciones de presin en la cabeza, como si se tuvieran gomas muy tensas alrededor de ella Si ___ No ___ 5. Sensacin de falta de energa e impulso; necesidad de todas las reservas de energa para realizar las tareas ordinarias Si ___ No ___

6. Temblores, excesivo sudor, taquicardia 7. Problemas de sueo, pesadillas, sueo sin descansar 8. Sensacin de ahogo y tensin sin razn para ello

Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___

9. Llegar a la conclusin de que las situaciones nos superan demasiado fcilmente; hacer una montaa de un grano de arena Si ___ No ___

10. Darse cuenta de que los propios sentimientos se hieren con facilidad; ser excesivamente sensible Si ___ No ___ 11. Encontrar siempre algo por lo que preocuparse Si ___ No ___

12. Sentarse para tener un momento de relax y pensar en aspectos negativos del pasado y el futuro Si ___ No ___ 13. Ser bastante consciente de los procesos del propio organismo; tales como latidos violentos del corazn, pinchazos, etc. Si ___ No ___

14. Reaccionar en exceso ante pequeos problemas diarios, tanto en casa como en el trabajo Si ___ No ___ 15. Creer que suceder lo peor, an cuando el riesgo es muy pequeo; por ejemplo, no sentirse tranquilo hasta que toda la familia se encuentra, segura, en casa... Si ___ No ___

16. Querer llamara la oficina durante las vacaciones para asegurarse de que todo va bien

Si ___ No ___ 17. Tomarse a nivel personal todo aquello que sale mal Si ___ No ___

18. Experimentar sobresaltos cuando suena el telfono o se produce algn pequeo ruido extrao Si ___ No ___ 19. No ser capaz de concentrarse, encasa o en el trabajo; distraerse fcilmente por problemas irrelevantes y poco deseados Si ___ No ___

20. Experimentar oleadas de miedo, ansiedad o sensaciones de pnico sin razn aparente Si ___ No ___ 21. Encontrarse muy indeciso; emplear demasiado tiempo para tomar decisiones, dejando a un lado cosas que tienen que hacerse Si ___ No ___

22. Sentir que se est perdiendo el control sobre muchas situaciones de la vida propia; que uno es vctima desvalida de las circunstancias Si ___ No ___

TEST DE FOBIAS 1. 2. Ud. tiene miedo a las araas (Aracnofobia)? SI( ) NO( )

Ud. presenta temor intenso y miedo a ser juzgado negativamente en situaciones sociales? (Sociofobia)? SI( ) NO( ) Ud. tiene miedo a viajar en avin (Aerofobia)? Ud. no se siente seguro o tiene miedo es espacios abiertos? SI( ) SI( ) NO( ) NO( )

3. 4. 5.

Ud. presenta temor o miedo a espacios encerrados (Claustrofobia), por ejemplo quedarse encerrado en un ascensor? SI( ) NO( ) Ud. presenta miedo o ansiedad a las alturas (Acrofobia)? SI( ) NO( )

6. 7.

Ud. tiene miedo ante la presencia de rayos y trueno de las tormentas en climas extremos, sintindose con ansiedad al respecto (Brontofobia)? SI( ) NO( ) Ud. tiene miedo ante la presencia vboras e insectos y animales menores, sintindose con ansiedad al respecto (Ofidiofobia, Zoofobia)? SI( ) NO( )

8.

TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR

HUELLA DIGITAL

ANEXO 10