Case Report Session

REDHO PRAYUDHA TIARA AYU MURTI SRI VEERA RATHINE

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan MRS Tgl pemeriksaan

: Ny A : 60 tahun : Perempuan : Cibolerang, Majalengka : SMP : IRT : Islam : Menikah : 24 Desember 2013 : 2 Januari 2014

Anamnesis
Keluhan Utama : sesak nafas

Anamnesis khusus : Penderita mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan semakin lama semakin bertambah sesak terutama 3 hari SMRS. Keluhan sesak dirasa bertambah saat menarik nafas panjang. Keluhan tidak dipengaruhi oleh posisi dan cuaca. Riwayat sering terbangun saat tidur malam karena sesak disangkal. Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal. Adanya keluhan bengkak pada kelopak mata pada pagi hari, bengkak di perut, atau bengkak di kaki disangkal. Riwayat batuk 3 bulan disangkal. Riwayat sakit dan minum obat TBC disangkal. Pasien mengaku pernah menjalani operasi pengangkatan payudara, karena adanya benjolan di payudara kiri pada 1th SMRS di RS al Islam. Benjolan tersebut dikatakan sebagai sebuah keganasan. 2 bulan setelah operasi, pasien merasakan adanya benjolan di payudara kanan yang awalnya sebesar bola pingpong dan semakin besar hingga sebesar bola tenis.

Anamnesis
Anamnesa tambahan :

Penderita telah dirawat di RS Hasan Sadikin selama 10 hari dan dipasang selang yang dimasukkan ke dada sebelah kanan. Keluar cairan berwarna kuning kemerahan. Saat ini pasien merasa sesaknya berkurang.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS Keadaan Umum: tampak sakit Kepala

sedang Kesadaran Gizi TD Nadi Suhu RR

: composmentis : kesan cukup : 110/70 mmHg : 80 x/mnt : 36,7 C : 20 x/mnt

konjungtiva tidak anemis Leher : t.a.k Thorax : Bentuk dan gerak simetris, VBS ka<ki Terpasang CTT pada hemithoraks kanan setinggi ICS V garis midaxillaris Paru-paru : VBS kanan<kiri ,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : BJ murni regular. Abdomen : Datar, lembut. BU (+) Normal Hepar tidak teraba. Extremitas : t.a.k

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis

a/r thorax

Bentuk dan Gerak Simetris, VBS ka<ki , Ronkhi (-/-) WSD : undulasi (+), air bubble (-), produksi 75cc/24 jam serosanguineus

Diagnosis Banding
Post CTT dextra POD 7 a/i efusi pleura dextra ec

susp ca mammae metastasis kontralateral Post CTT dextra POD 7 a/i efusi pleura dextra ec susp TB paru

Diagnosis Kerja
DK/ Post CTT dextra POD 7 a/i efusi pleura dextra

ec susp ca mammae metastasis kontralateral ( post massive radical mastectomy sinistra)

Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan makroskopis, sitologi, dan mikrobiologi

cairan pleura serta tes resistensi Ro Thorax Lab : Albumin dan Protein total

Rencana Penatalaksanaan
Umum

IVFD RL (50cc/kgBB/hari) Monitor produksi drainase Khusus Ceftriaxone 1 x 2 gr iv Ranitidine 2 x 1 amp iv Ketorolac 2x30 mg IV Chest Physiotherapy Pleurodesis

Prognosis
Quo ad vitam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam