FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

NO.URUT : 77

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa

: Yuniasih

NIM

: 102009102

Tanda Tangan:

Dokter Pembimbing : dr. Yvonne Marthina, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An.N
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 29 November
1999
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 13 tahun 3 bulan 7 hari
Agama : Islam
Alamat : Jl. Warakas
Tanggal masuk RS : 18 Maret 2013

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 20 Maret 2013 jam 13.40 WIB
Keluhan utama
Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari SMRS, os demam yang timbul mendadak tanpa disertai menggigil. Sifat
demam terus menerus sepanjang hari (suhu belum diukur dengan termometer) dan disertai rasa
pusing. Os ketika tidur sering mengiggau dikarenakan demamnya yang tinggi. Sifat pusing yang
dirasakan Os seperti ditusuk-tusuk. Os sempat meminum obat yang dibeli di warung untuk
menurunkan panasnya, tetapi tidak kunjung membaik. Os tidak mengalami batuk, tidak pilek,
dan tidak ada sesak nafas. Perut terasa mual, tanpa disertai muntah. Ibu os mengatakan bahwa
anaknya tampak lemas dan gelisah. Tidak ada mimisan, tida ada gusi berdarah, dan bercak
kemerahan pada kulit tidak ada. Os juga tidak ada riwayat kejang-kejang selama sakit maupun
sebelumnya. Selama keluhan frekuensi BAK kurang lebih 2 kali dalam sehari, warnanya kuning
jernih, tidak ada darah, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Os belum BAB sejak keluhan timbul.
Ibu os mengatakan bahwa os mengaku dirinya tidak nafsu makan karena merasakan lidahnya
pahit. Sebelum terjadi keluhan os suka jajan sembarangan di sekolah dan tidak ada riwayat
perjalanan ke luar kota atau daerah tempat dimana malaria sering terjadi. Ibu os mengakui di
sekitar rumahnya, kira-kira 5 rumah dari tempat tinggalnya ada yang menderita sama seperti os,
sejak dari 5 hari sebelum os mengalami keluhan. Tidak ada riwayat fogging di lingkungan rumah
atau di sekolah os.
Hari saat masuk RS os masih mengalami panas yang masih tinggi. Diukur dengan
termometer didapatkan hasil 38,7oC. Os masih merasakan mual, tanpa muntah. Os masih tidak
mau makan dan keadaan os semakin lemas. Terdapat bercak merah pada lengan kiri bawah,
tetapi hanya sedikit yang sebelumnya tidak ada selama 3 hari os keluhan. Adanya nyeri perut di
sekitar ulu hati. Os tidak ada riwayat maag. Karena keadaan pasien yang semakin memburuk
maka keluarga os membawa os ke RS Koja.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Os lahir secara normal yaitu pervaginam yang dibantu oleh dokter di klinik. Anak lahir
dengan cukup bulan. Keadaan ibu selama kehamilan baik dan tidak mengonsumsi obat-obatan terlarang.
Berat anak saat lahir 3,9 kg dan panjang badan 50 cm. Tidak ada komplikasi yang terjadi baik anak
maupun ibu saat kelahiran. Anak lahir langsung menangis keras, dan tidak ada kecacatan.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi os lengkap sesuai dengan jadwal imunisasinya. Os imunisasi di puskesmas.
( + ) BCG, 1 kali pada 1 bulan

( + ) DPT, 3 kali pada usia 3, 4, dan 5 bulan

( + ) Polio, 3 kali pada usia 3, 4, dan 5 bulan
( + ) Hepatitis B 3 kali pada usia 0,1, dan 6 bulan
( + ) Campak usia 9 bulan
Riwayat Nutrisi (Nutritional History)
Os diberi ASI sampai usia kira-kira 2 tahun dan seterusnya diberi susu formula sebanyak 3 kali
sehari sebanyak 3-4 gelas / hari. Makan nasi mulai pada saat anak berumur 2 tahun, saat
berumur 4 bulan sudah diberi nasi tim. Makanan padat dimulai sejak usia di atas 6 bulan
berupa bubur susu (sereal). Os tidak terlalu senang makan.
Makanan sekarang:

- Nafsu makan : menurun

- Variasi

: variasi makanan cukup baik

- Jumlah

: porsi makanan 1/4 piring

- Frekuensi

: 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Pertumbuhan gigi I

: 6 bulan

Psikomotor
Tengkurap

bulan

Bicara

- bulan ibu ss lupa

Duduk

bulan

Pakai baju sendiri - bulan ibu os lupa

Berdiri

10

bulan

Berjinjit

Berjalan

12

bulan

- bulan ibu os lupa

Saat ini os bersekolah di SMP (sekolah menengah pertama). Os sekarang duduk di bangku kelas
2 SMP. Nilai raport sejak SD os baik dan tidak pernah tinggal kelas.
Kesan: Riwayat Tumbuh Kembang Os sesuai dengan usianya.
Penyakit Dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)]
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang Demam

(-) Tuberculosis

(-) Pneumonia

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(+) Tifus Abdominalis : (-) DHF

(-) Polio

SD kelas 5

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Campak

(+) Cacar Air : SD kelas (-) Tetanus

(-) ISK

(-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Batuk Rejan

(-) Sindroma Nefrotik

(-) Demam Rematik Akut

(-) Glomerulonefritis

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkolosis

Penyakit paru

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

Silsilah Keluarga (Family's Tree)

Ayah
43

6
13

Keterangan :
Ibu
3
2

Lelaki

Pasien

Perempuan

Meninggal

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Keluarga os memiliki riwayat personal yang cukup baik, dan bersosialisai dengan baik
tehadap warga sekitar rumah. Os tinggal bersama kedua orang tua dan kedua adik
perempuannya. Rumah dengan luas 80 m2 dihuni oleh 5 orang. Keadaan rumah baik, dindingnya
cukup kuat karena terbuat dari batu bata, ventilasi baik, dan pencahayaan sinar juga cuku baik.
Terdapat 2 kamar yang berventilasi. Satu kamar untuk kedua org tua os bersama adik
perempuannya yg paling kecil, sedangkan os berbagi kamar dengan adik perempuan yang
berumur 6 tahun. Terdapat satu kamar mandi yang kebersihan jambannya cukup baik. Sumber
air untuk mandi dan kebutuhan minum sehari-hari berasal dari air sumur. Pembuangan
sampahnya dibakar setiap beberapa hari sekali di depan rumahnya. Tidak ada keluarga os yang
sakit sama dengan os.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(+) Ptekie

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) luka garukan

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

(-) Edema palpebra

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Sekret

(-) Tersumbat

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Trauma

(-) Gangguan penciuman

(-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir

(-) Gusi

(-) Lidah

(-)Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
Leher

Batuk (-)

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk berdarah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(+) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

(-) Sakit perut

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 40 kg
Berat badan tertinggi : ibu os lupa
Berat badan sekarang : (38 kg ) Turun 2 kg

(-) Bengkak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg

HR : 96 x/menit

Antropometrik

RR : 20x/menit
Suhu : 38,70C

: TB : 155 cm
BB : 38 kg
Lingkar lengan: 19 cm
Status Gizi :
TB/U = di antara SD 0 dengan SD -1
BMI/U = di antara SD -2 dengan SD -3
Keterangan status gizi pada os : gizi kurang

Kulit

: warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), bekas luka (-), bercak-bercak merah

(+) hanya di sekitar lengan kiri bawah, turgor kulit normal.

Kepala

: normocephali

Mata

: pupil isokor, konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, mata merah
(-), berair (-), kotoran mata (-), mata cekung (+).

Telinga

: normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya (+), serumen (+) telinga kanan ,
liang telinga lapang

Hidung

: tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, mimisan (-)

Tenggorokan : faring tidak hiperemis,

Gigi mulut

: Gusi berdarah (-), bibir kering (+), bercak putih di mukosa pipi (-), sariawan (-),
trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-)

Leher

: tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan kiri simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat dan teratur

Perkusi

: Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan

Batas kiri

: sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : BJ I,II normal reguler, murmur -/-, gallop -/Abdomen

Inspeksi

: Tampak datar, tidak tampak bendungan pembuluh darah

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), penonjolan (-)

Perkusi

: Timpani di seluruh bagian perut

Auskultasi : Bising usus (+)

Hati

: teraba 1 cm di daerah bawah arcus costae

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

: ballotement tidak teraba

Alat kelamin (atas indikasi)

: Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Colok dubur (atas indikasi)

: Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus

: normotonus

Massa

: normal

Pemeriksaan nadi : - A.Radialis : kuat angkat, teratur

- A.Dorsalis pedis : kuat angkat, teratur
Sendi

Kekuatan:

Sensori:
+5 +5

+5 +5

Edema:

Sianosis:
-

Lain-lain: Akral hangat

Pemeriksaan neurologis :
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Pemeriksaan Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achilles
Refleks patologis

Kanan
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan

Kiri
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan

Refleks primitive

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Test Tourniquet :
Positif (+)
Didapatkan jumlah ptekie 21 dalam daerah seluas satu inchi
Nilai Rujukan : < 10

= normal (negatif)

> 20

= abnomal (positif)

Pemeriksaan laboratorium

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Hb

13,8

12 16

g/dl

Leukosit

1.900

4.100 10.900

43

36 46

76.000

140.000 440.000

/ l

Hematologi

Ht
Trombosit

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

3 hari SMRS, os demam tinggi yang timbul secara mendadak disertai pusing dan tidak
adanya menggigil. Demam terus menerus sepanjang hari tanpa adanya keringat dan rasa pusing
yang sifatnya seperti ditusuk-tusuk. Os menyangkal adanya batuk, pilek, dan sesak nafas. Perut
terasa mual, tanpa disertai muntah. Os merasa nyeri Tidak ada riwayat mimisan dan perdarahan
gusi. Os tidak mengalami kejang selama keluhan. BAK frekuensi 2 kali dalam sehari, warna
kuning jernih, tidak ada darah, dan tidak ada nyeri berkemih. Os blm BAB sejak sakit. Nafsu
makan os mengalami penurunan selama sakit dikarenakan lidahnya terasa pahit. Ditemukan
bercak merah di lengan bawah kiri pada hari ke 3 selama keluhan dan muncul nyeri perut di
daerah epigastrium. Riwayat di lingkungan rumah ada yang mengalami seperti os, 5 hari
sebelum os mengalami keluhan.
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan Hb:13,2 g/dl, Ht: 39%, leukosit:
1.9000/, trombosit: 76.000/l. Test Tourniquet (+)

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda Vital : Suhu : 38,70 C

HR :96x/menit

RR : 20/menit
TD : 110/80 mmHg

Pemeriksaan penunjang
Test Tourniquet :
Positif (+)
Didapatkan jumlah ptekie 21 dalam daerah seluas satu inchi

Nilai Rujukan : < 10

= normal (negatif)

> 20

= abnomal (positif)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Maret 2013 (jam 07;59;45)

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Hb

13,8

12 16

g/dl

Leukosit

1.900

4.100 10.900

43

36 46

76.000

140.000 440.000

/ l

Hematologi

Ht
Trombosit
DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue
Dasar Diagnosis

1. Anamnesis : demam tinggi yang timbul mendadak sejak 3 hari SMRS, pusing (+), mual (+),
muntah (-), dan nafsu makan menurun sampai tidak mau makan.
2. Pemeriksaan fisik : demam 38,70 C, mata cekung, turgor kulit normal, terdapat bercak merah
di lengan bawah kiri.
3. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan hematologi, test tourniquet (+)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Demam Dengue
Dasar diagnosis : demam tinggi timbul mendadak, pusing, nyeri sendi dan otot, mual.
Dasar yang tidak mendukung: tidak ada ruam, tidak nyeri di belakang bola mata.
2. Demam Berdarah
Dasar diagnosis : pada demam didapatkan keluhan demam tinggi mendadak terus menerus
selama 2-7 hari, turun pada hari ke tiga dan hari ke empat, lalu demam naik lagi seperti pelana

kuda, perdarahan dan terdapat trombositopenia.

Dasar yang tidak mendukung : tidak ada demam yang naik turun seperti pelana kuda.
PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Rawat inap, dikarenakan os mengalami trombositopenia
IVFD RL 200cc/jam
Ranitidin 2x30 mg i.v
Odansentron 3x3 mg i.v
Parasetamol 3x3/4 tab
Edukasi:
-

Tirah baring.

Makan makanan yang bergizi seimbang dan hindari anggota keluarga yang masih sehat.

Beri anak minum air putih aatau susu untuk menjaga asupan cairan tubuh.

Menjaga kebersihan badan dengan mandi secara teratur.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

-

Pemantauan suhu

Melakukan pemeriksaan darah lagi untuk memantau kadar trombosit di dalam darah.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsional

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 21 Maret 2012 (jam 11.15 WIB)
S : Os masih demam dan mengeluh pusing, ruam kulit semakin menyebar hingga ke badan.
Nyeri epigastrium (+), nyeri badan (+), mual (+). Paginya muntah dengan isi muntahannya

adalah makanan bubur yang dikonsumsi saat sarapan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Suhu : 38,3 0 C

TD : 110/80mmHg

Nadi : 100x/menit

Nyeri tekan epigastrium (+)

RR : 19x/menit
A: Demam Berdarah Dengue
P: IVFD RL 20 tetes per menit
Ranitidin 2x30 mg i.v
Odansentron 3x3 mg i.v
Parasetamol 3x3/4 tab
Cek darah rutin untuk monitoring