DECLARAO

Nome: Nacionalidade: BRASILEIRA Estado civil: Endereo residencial: Rua/Av Cidade %elefone CEP !"###$### e$mail: Profisso: CPF:

Vem DECLARAR , para fazer prova junto ao Poder Judicirio, que pobre na forma da Lei, no podendo arcar com custas processuais e demais despesas emergentes do processo, pelo que anexa a presente declarao, sobretudo em face dos encargos que tem para manuteno e sustento de sua famlia Pelo que !equer de Vossa "xcel#ncia quanto os benefcios da justia gratuita previstos na $arta $onstitucional de %&'', e mais precisamente, com fulcro no artigo (), caput da *ei % +,+-.+ /estabelece normas para a concesso da assist#ncia judiciria aos necessitados0, consorciado com o artigo %) da *ei 1 %%. de 2& de agosto de %&'3

44444444444444444444 /4444440, 444444-444444444444444444442+%(

4444444444444444444444444444444444444444444