PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO BERNARDO DO CAMPO

COORDENADORIA DE AES PARA A JUVENTUDE

SOLICITAO DE MATERIAIS/ EQUIPAMENTOS

(N_____________)

DADOS DO SOLICTANTE
NOME:

IDENTIDADE:

CPF:

ENDEREO:

CIDADE:

BAIRRO:

FONE RES: (

FONE COM: (

FONE CELULAR: (

INFORMAES DO EVENTO
DATA DO EVENTO: _______/_______/_______
LOCAL DO EVENTO:_________________________________________________________________________________
RESPONSVEL: ____________________________________________________________________________________
DATA DE RETIRADA ______/_______/_______ HORA DE RETIRADA
____:_____
DATA DE DEVOLUO ______/_______/_______ HORA DE DEVOLUO ____:_____
OBSERVAES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MATERIAL/EQUIPAMENTO

MARCA/MODELO

QTE

OBSERVAES

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

ASSINATURA DO FUNCIONRIO RESPONSVEL

DATA/CARIMBO E/OU ASSINATURA DO(A) COORDENADOR(A)

OS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS SOLICITADOS ACIMA SO PATRIMNIO DA PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO BERNARDO DO CAMPO E SERO
ENCAMINHADOS, INSTALADOS E OPERADOS DURANTE O EVENTO PELO TCNICO DESTA COORDENADORIA E SUA DEVOLUO DEVER SER FEITA PELO
MESMO

PREFEITURA DO MUNICPIO DE SO BERNARDO DO CAMPO

COORDENADORIA DE AES PARA A JUVENTUDE

PROTOCOLO DE RETIRADA DE MATERIAIS/ EQUIPAMENTOS

(N_____________)

NOME:
IDENTIDADE:

ASSINATURA DO FUNCIONRIO RESPONSVEL

DATA/CARIMBO E/OU ASSINATURA DO(A) COORDENADOR(A)