EVENTO CEREBRAL VASCULAR HEMORRAGICO

Residente de 2do ao de la Especialidad en Medicina Familiar Mara Yael Avalos Vizcano. 17 de mayo del 2013.

ALTERACION AGUDA DE LA CIRCULACION CEREBRAL

Dficit focal repentino. Cefalea intensa Signos menngeos Instalado en el curso de minutos a horas. La magnitud del dficit refleja la localizacin y tamao de la lesin.

Como si el paciente fuera derribado por un rayo

EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo con la OMS tercer causa de muerte y la primer causa de invalidez en los adultos. Incidencia de 1.5 a 4 casos/1000 habitantes. Prevalencia de 8 a 20/1000 habitantes. En Mxico sexto lugar como causa de muerte entre la poblacin general.

Medicina Interna de Mxico. Volumen 28, nm. 4, julio-agosto 2012

ECV

Isqumicos 80%

Hemorrgicos

15-20%

Anomalas Vasculares 5%

Estudio del paciente con ECV

Los pacientes no acuden por voluntad propia, es frecuente la anosognosia. Prdida de la funcin motora, sensitiva o ambas en hemicuerpo. Cambios en la visin, marcha, habla o estado de conciencia Cefalea intensa inesperada
Diagnostico clnico

Sospechar

Hay otras causas que pueden simular ECV: Convulsiones. Tumor Intracraneal. Migraa. Encefalopata metablica.

Estudio de imagen: TAC

Isqumico Hemorrgico

Prevencin secundaria

Causado por el paso directo de sangre al parnquima enceflico o zonas que lo rodean. Genera sntomas neurolgicos: 1. Por un efecto de masa en estructuras nerviosas. 2. Por los efectos txicos de la propia sangre. 3. Por el incremento de la PIC

ECV HEMORRAGICO

FACTORES DE RIESGO
Hipertensin arterial
Hipertensin Crnica Encefalopata Hipertensiva

Arteriopatas
Angiopata Amiloide

Hemorragia en lesiones preexistentes

Tumores
Granulomas

Arteritis

Meningitis ECV isqumico

Alteraciones vasculares

Condiciones hemorragparas

Otras
Drogas: Cocana, anfetaminas TCE

Aneurismas
MAV Angiomas

Anticoagulantes
Agentes fibrinolticos. Discrasias sanguneas

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro se inicia repentinamente y evoluciona en forma sostenida en un lapso de minutos-horas, segn se extienda hemorragia, hasta producir un dficit focal consolidado. Segn la localizacin es la clnica de presentacin

H. Intraparenquimatosa
ECV

Hemorrgico
H. Subaracnoidea

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
Es la ms frecuente ndice de mortalidad 50% La mayora causada Hipertensin Traumatismos Angiopata amiloide cerebral.

Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva

La HTA crnica produce cambios degenerativos arteriales favoreciendo la ruptura de las arterias de localizacin profunda
Ubicaciones mas frecuentes Putamen, Tlamo Protuberancia Cerebelo

Cuando se produce en otras regiones o en pacientes no hipertensos es necesario descartar la presencia de trastornos hemorrgicos, neoplasias, malformaciones vasculares.

 Algunas ocasiones se forma un gran coagulo que comprime al tejido adyacente herniacin del cerebro. La sangre penetra en el sistema ventricular hidrocefalea.

En un plazo de 48 hrs. los macrfagos comienzan a fagocitar la superficie mas externa de la hemorragia. Al cabo de 1-6 meses la hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta, revestida por tejido cicatrizal glial y macrfagos cargados de hemosiderina.

 Manifestaciones clnicas:

Las hemorragias intracerebrales casi siempre se manifiestan cuando el paciente esta despierto y, en ocasiones, cuando esta sometido a alguna tensin Convulsiones poco frecuentes.

La deficiencia neurolgica empeora durante los 30-90 minutos siguientes.

Nivel de vigilia cada vez mas reducido. Signos de hipertensin intracraneal.

Hemorragia del putamen

Representa el 35-50% Se ubica invariablemente en la capsula interna adyacente. HEMIPLEJIA CONTRALATERAL. Signo centinela Lenguaje entrecortado. La cara se desva hacia un lado progresiva de la fuerza en brazos y piernas. Desviacin de la mirada hacia el lado de la lesin.

En hemorragia abundante puede haber estupor, coma, pupila ipsolateral dilatada y fija, babinski bilaterales y rigidez.

Hemorragia talmica
Representa el 10-15% Hemiplejia contralateral . Deficiencia sensitiva pronunciada. Sndrome de dolor crnico contralateral.

Tlamo dominante afasia, a menudo conservando la repeticin verbal.

Tlamo no dominante: apractognosia o mutismo.

 Defecto del campo visual homnimo. Desviacin de los ojos hacia abajo y adentro. Anisocoria. Desviacin oblicua con el ojo contralateral a la hemorragia. Sndrome de horner ipsolateral. Ausencia de convergencia. Parlisis de la mirada vertical . Nistagmo de retraccin.

Hemorragia Protuberencial
Coma profundo con tetraplejia. Rigidez de descerebracin . Pupilas puntiformes (1mm) Reflejo Oculoceflico positivo Son frecuentes la hiperpnea, hipertensin grave e hiperhidrosis. La muerte sobreviene al cabo de pocas horas.

Hemorragia cerebelosa
Evolucionan a lo largo de varias horas . Cefalea occipital, vomito y ataxia de la marcha. Mareo o el vrtigo intenso. Puede haber disartria y disfagia. En horas Estupor coma

A menudo se acompaa de: Paresia de la mirada conjugada lateral hacia el lado de la hemorragia. Desviacin forzada de los ojos hacia el lado contrario. Parlisis del VI par ipsolateral.

Por la compresin del tronco enceflico o por hidrocefalia obstructiva.

HEMORRAGIA LOBAR
Signos y sntomas en cuestin de minutos. Ocasionan un sndrome clnico restringido que simula al causado por un embolo en la arteria que irriga a un lbulo. En angiopata por amiloide cerebral.
Las grandes hemorragias se acompaan de estupor o coma si comprimen el tlamo o mesencfalo. Muchas personas tienen cefaleas focales y mas de la mitad presenta vmito o somnolencia.

H. Occipital: hemianopsia

H. Parietal: perdida hemisensitiva

H. Frontal: prdida de fuerza en brazos

H. Temporal izquierda: afasia y delirio

EVALUACIN POR ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENOLGICOS.

LABORATORIO: QS, BH y Tiempos de coagulacin.

IMAGENOLOGA:
La TC detecta de forma fiable las hemorragias focales agudas supratentoriales. Pasadas las dos primeras semanas la atenuacin radiogrfica del coagulo sanguneo disminuye hasta que se vuelve isodenso respecto del parnquima cerebral adyacente. El efecto de masa ocupativa y el edema persisten.

 Las imgenes de flujo sanguneo en la MRI permiten identificar la presencia de MAV. Las angiografas se realizan cuando no queda clara la causa de la hemorragia intracraneal, especialmente cuando el paciente no es hipertenso y el hematoma no se ubica en ninguna de las 4 zonas habituales .

Se debe evitar la Puncin Lumbar por el peligro de provocar herniacin cerebral.

 Clasificacin segn el volumen de sangrado:

Se puede realizar multiplicando: lado x lado x lado 2.

Pequeo: menor a 10 ml Moderado: 10-30ml Grande: mayor a 30ml Masivo; mayor a 85ml.

Volumen y ubicacin del hematoma = factores que rigen el pronostico.

Menos de 30ml: buen pronostico. De 30-60ml: pronostico intermedio. Mayores de 60ml : pronostico inicial sombro.

MANEJO DE URGENCIA
1. 2. 3. 4. 5. Va area, ya que a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido y este deterioro es progresivo. PAM menor a 130mmHg. Depresin del estado mental y signos radiogrficos de hidrocefalia se realiza una evaluacin neuroquirrgica de urgencia. Los datos de la EF y TAC dictaran la necesidad de realizar otras pruebas de neuroimagen. Pacientes letrgicos o en estado de coma deben recibir tratamiento para una supuesta HIC, as como intubacin traqueal e hiperventilacin, administracin de manitol y elevacin de la cabecera de la cama, al mismo tiempo que se solicita la valoracin Neuro-quirrgica.

Gua para el manejo clnico-quirrgico

Tratamiento quirrgico Deterioro rpido. Hipertensin intracraneana persistente a pesar del tratamiento. Lesin con gran efecto de masa. Volumen mayor a 30cc Pacientes menores de 50 aos. Hematomas lobares, cerebelosos, cpsula externa y hemisferio no dominante.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Presencia de sangre en el ESA o en el sist. Ventricular. Ms comn en mujeres (3:2) Impone al cerebro un estado crtico por las lesiones cerebrales primarias y secundarias.
Traumtica

Espontanea: Aneurismas Saculares

Causas mas frecuentes Otras: MAV, extensin hemorragia intracerebral primaria

ANEURISMAS SACULARES.
2% de adultos posee aneurismas intracraneales.
ndice de mortalidad a los 30 das es del 45%. De los que sobreviven, mas del 50% queda con deficiencias neurolgicas importantes .

Suelen producir sntomas por la compresin del parnquima cerebral o los pares craneales adyacentes.

Se forman en la bifurcacin de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral.

A medida que el aneurisma crece se le moldea un cuello y una zona con forma de cpula. En la zona del desgarro por lo general en la zona de la cpula la laceracin que causa la hemorragia suele medir 0.5mm de longitud o menos.

Se rompen hacia el ESA de las cisternas basales y con frecuencia hacia el parnquima cerebral adyacente. Peligro de ruptura = tamao y sitio. Mide 7mm de dimetro. Se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la ACP

Localizacin mas frecuente de aneurismas

 Manifestaciones clnicas.
Los aneurismas ntegros permanecen asintomticos. Los sntomas pueden deberse a desgarro, hemorragia y como un efecto de masa sobre los nervios craneales o parnquima cerebral. Se eleva repentinamente la PIC apareciendo perdida transitoria del conocimiento, previo refieren un breve periodo de cefalea intensa brusca la peor cefalea de mi vida.

Algunos aneurismas sufren desgarros pequeos que originan derrames minsculos de sangre hacia el ESA extravasaciones de aviso o centinela.

Parlisis del PC VI aneurisma en el seno cavernoso. Defectos en el campo visual: aneurisma carotideo supraclinoideo expansivo o de la ACA. Dolor del globo ocular y en la parte baja de la sien: aneurisma expansivo de la ACM

Sntomas prodrmicos sugieren ubicacin del aneurisma

Parlisis del PC III: aneurisma en la unin de la arteria comunicante posterior con la cartida interna.

Dolor occipital y cervical posterior : aneurisma de la Arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior.

ESCALAS PARA LA ESTRATIFICACION DE LA HSA POR GRADOS Grados 1 2 3 4 5 Escala Hunt-Hess Cefalea leve, estado mental normal, no hay deficiencia de PC o motores Cefalea grave, estado mental normal, puede haber deficiencia de PC. Somnolencia, confusin, puede haber deficiencia de PC o motriz leve Escala de la WFNS Glasgow 15 sin deficiencias motoras Glasgow 13-15, ninguna deficiencia motriz Glasgow 13-15 con deficiencias motrices

Estupor, deficiencia motora moderada-grave, Glasgow 7-12, con o sin puede haber postura refleja intermitente deficiencias motrices Coma, postura refleja o flacidez Glasgow 3-6 con o sin deficiencias motrices

 Deficiencias neurolgicas tardas.

Nuevo desgarro

Ocurre en el 30% despus del primer mes. Hiponatremia:. Pico de incidencia a los 7 das. Mortalidad del 60%.

Hidrocefalea

Aguda. Subaguda. Crnica.

Hiponatremia

Ocurre natriuresis e hipovolemia. Causa: secrecin inadecuada de vasopresina y de sustancias natriurticas en la aurcula y cerebro.

Vasoespasmo

Produce isquemia e infarto en 30% de pacientes, causa principal de mortalidad tarda Causa: relacin con el efecto directo que ejercen sobre la arteria la sangre coagulada y los productos de degradacin.

Espasmo ACM: Hemiparesia contralateral y disfagia. Espasmo ACA: Abulia e incontinencia. Espasmo ACP: Hemianopsia. Espasmo de Arteria basilar y vertebrales: Isquemia focal del tronco enceflico.

ESCALA DE FISHER: PREDICTORA DE VASOESPASMO Grado 1 2 3 4 Sangre en TAC Sin sangre Hemorragia difusa a 1 mm de espesor Hemorragia localizada 1 mm de espesor Hematoma intracerebral o intraventricular difuso

Pruebas de laboratorio e imagenologa:

El dato clave de un aneurisma roto es la presencia de sangre en el LCR. En el 95% observable en TAC en un plazo de 72 hrs. Una vez que se sospecha de una HSA por rotura de un aneurisma sacular se realiza una angiografa de los 4 vasos de ambas cartidas y vertebrales para ubicar el aneurisma, definir sus detalles anatmicos, y definir la presencia de otros aneurismas ntegros. La vigilancia estrecha de ES es importante por la hiponatremia que se genera.

La ubicacin y extensin de la HSA en la TAC ayuda a establecer al aneurisma subyacente Hemorragia intraparequimatosa: aneurismas de la ACM y ACA. Hemorragia interhemisferica: aneurismas de la comunicante anterior y de la ACA. Extensin intraventricular: Aneurisma de la Arteria comunicante anterior o de la circulacin posterior. Sangre a nivel de la cisura de Silvio: aneurisma en ACM o comunicante posterior.

 Objetivo teraputico evitar las complicaciones tempranas y previsibles de la HSA. La reparacin inmediata del aneurisma previene hemorragias posteriores. Antes de llevar a cabo el tx definitivo es necesario mantener la presin de perfusin cerebral adecuada 60-70mmHg Si el paciente sobrevive pero no se oblitera el aneurisma, puede presentar nueva hemorragia: 20% en las primeras 2 semanas, 30% en el primer mes y un 3% a los 12 meses.

 El tratamiento medico consiste en:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Proteger las vas respiratorias. Normalizar la TA con nimodipino 60mg c/6hrs. Evitar una nueva hemorragia. Riesgo de vasoespasmo, elevar la presin de irrigacin cerebral, por el mtodo de la triple H. Manejo de la hidrocefalea. La HIC con hiperventilacin, manitol o sedacin, Combatir la hiponatremia. Convulsiones son raras, puede usarse fenitona como profilctico, ya que una convulsin podra provocar nueva hemorragia

 Manejo de pacientes no candidatos a reparacin inmediata del aneurisma

1. 2. 3. 4. 5. 6. Permanecer en reposo absoluto. Administrar ablandadores de las heces. Cefalea o rigidez de nuca intensas se prescriben sedantes o analgsicos suaves. Buena hidratacin. Prevencin de convulsiones. Los glucocorticoides pueden ser tiles para reducir el dolor de cabeza y cuello secundarios a la irritacin que provoca la sangre en el espacio subaracnoideo. Se administran antifibrinolticos que reducen la frecuencia de rotura aneurismtica pero aumentan la frecuencia de infarto cerebral tardo y trombosis venosa profunda.

7.

GRACIAS !!!