El hombro es la articulacin del organismo que se luxa con mayor frecuencia (45% de los casos).

La estabilidad glenohumeral depende de diversos mecanismos pasivos y activos. Pasivos: Conformacin de la articulacin. Efecto de vacio debido al escazo volumen de la articulacion. Inclinacin escapular: en >90% de los hombros, el ngulo crtico de de inclinacion escapular se situa entre 0 y 30 grados.

Sujeciones ligamentosas y capsulares: Capsula articular:

la capsula anteroinferior limita la subluxacion anterior del hombro abducido, la capsula posterior y el musculo redondo menor limitan la rotacin interna. La capsula anterior y la porcion inferior del musculo subescapular limitan la abduccion y la rotacion externa.

Ligamento glenohumeral superior: proporciona una limitacion importante frente al desplazamiento inferior del hombro aducido.

Ligamento glenohumeral medio: es variable, mal definido o se encuentra ausente en el 30% de los individuos. Limita la rotacion externa a 45 grados de abduccion.

Ligamento glenohumeral inferior: consta de 3 bandas , siendo la superior de gran importancia para prevenir la luxacion anterior del hombro. Este ligamento limita la rotacion externa a 45 a 90 grados de abduccion.
Rodete glenoideo. Fijaciones oseas (acromion, coracoides, fosa glenoidea.

Mecanismos activos: Cabeza larga del biceps Manguito de los rotadores

VARIEDADES LUXACION ANTERIOR: (84%) LUXACION POSTERIOR: (10%) LUXACION INFERIOR O ERECTA: (muy rara, frecuente en ancianos) LUXACION SUPERIOR: (muy rara, menos frecuente que la inferior).

VARIEDAD ANTERIOR: Puede deberse a traumatismos directos e indirectos: Un impacto dirigido hacia adelante sobre la cara posterior del hombro. El mecanismo mas frecuente es un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior con el hombro en abduccin, extensin y rotacin externa.

VARIEDAD POSTERIOR: Traumatismo directo con fuerza aplicada sobre la cara anterior del hombro, que provoca el desplazamiento posterior de la cabeza humeral Traumatismo indirecto: es el mas frecuente, el hombro suele encontrarse en adduccion, flexion y rotacion interna en el momento de la lesion.

VARIEDAD INFERIOR (ERECTA) Esta lesin se debe a una fuerza de hiperabduccion que provoca un choque entre el cuello humeral y el acromion, que acta como una palanca, luxando la cabeza humeral hacia abajo.

Necesario determinar la naturaleza del traumatismo, la cronicidad de la luxacin, el patrn de recurrencia.

 1.

2. 3.

4.

DIAGNSTICO Hombro doloroso, en rotacin externa y bloqueado. Signo de la CHARRETERA. Buscar signos de lesin neurolgica Radiografa AP y Axial de Hombro (Transtorcica)

En la glenohumeral posterior: Clnicamente no produce una deformidad llamativa. Limitacin de la rotacin externa (<0 grados) y de la elevacin anterior (<90 grados). Puede observarse una masa posterior palpable en el hombro, un aplanamiento de la cara anterior del hombro y una prominencia coracoidea.

Debe obtenerse una serie radiolgica con proyecciones AP, escapular en Y y axilar. La lesin de Hill-Sachs consiste en un defecto posterolateral de la cabeza humeral producido por el impacto del rodete glenoideo, se halla en el 27% de las luxaciones anteriores agudas y en el 74% de las luxaciones anteriores recurrentes, aunque solo se visualiza en el 50% de las radiografas anteriores.

Se pueden realizar las siguientes proyecciones especiales: Axial de West-Point: se obtiene con el paciente en decubito prono, haz de rayos en direccion cefalica a 25 grados del plano medial, se observa una imagen tangencial del rodete glenoideo enteroinferior.. Proyeccion de Hill- Sachs: Ap con el hombro en rotacion interna maxima.

En la luxacin posterior los signos radiolgicos clsicos son: Ausencia de la superposicin elptica normal de la cabeza humeral y la fosa glenoidea Signo de la glenoides vaca: espacio entre el rodete anterior y la cabeza humeral > 6 mm Signo del pesebre: fractura con impactacion de la cabeza humeral anterior causada por el borde posterior de la cavidad glenoidea (lesin de HillSachs inversa)

AXIAL NORMAL

LX. POSTERIOR

ANTERIOR

Segn grado de inestabilidad: luxacion o subluxacin. Segn cronologia: congenita, aguda (menor de 3 semanas), cronica. Recurrente (> 3 ocasiones) Fuerza : atraumatica (suele deberse a laxitud congenita, no se producen lesiones, reductibles por el propio paciente. Traumatica: producida por un traumatismo importante.

Segn la direccion: Variedad anterior:

Subcoracoidea Subglenoidea Intratoracica

Variedad posterior:
Subacromial Subglenoidea subespinosa

La reduccion cerrada debe practicarse tras una evaluacion clinica adecuada y la administracion previa de analgesicos o sedantes. Tecnicas: Hipocratica: se coloca un pie en el hueco axilar, apoyado en la pared toracica y se aplica traxion axial sobre la extremidad luxada.

Traccion-contratraccion. Tcnica de Stimson: se sita al paciente en decbito prono sobre la camilla con la extremidad superior afecta colgando libremente. Se aplica traccin manual suave o un peso de 2-5 kg en la mueca, con lo cual se ob8tiene la reduccin en 15 a 20 minutos.

Tecnica de Milch: con el paciente en decubito supino y la extremidad superior abducida y en rotacion externa, el medico aprieta la cabeza humeral para empujarla a su lugar. Maniobra de Kocher: se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior; no se recomienda debido al aumento de riesgo de fractura.

Maniobra de Hipcrates

Reduccin Luxacin Hombro

Maniobra de Kocher

Maniobra de Stimson

Los cuidados tras la reduccin consisten en inmovilizacion durante 2 a 5 semanas; la inmovilizacion puede ser mas corta en pacientes mayores de 40 aos. Tras la inmovilizacion debe instaurarse una rehabilitacion intensiva con ejercicios progresivos de rotacion externa, flexion y abduccion del hombro.

Luxacin de hombro: Inmovilizacin

INDICACIONES: Interposicion de partes blandas Fractura desplazada del troquiter. Frctura del rodete glenoideo >5 que impide la reduccion Reparacion selectiva en fase aguda (por ejemplo deportistas jovenes). Luxacion abierta

Las posibilidades de estabilizacion quirurgica son : reduccion abierta, reparacion del labio anterior, desviaciones capsulares, capsulorrafia, transferencias musculares o tendinosas. Plicatura del musculo o tendon infraespinoso ( intervencion de Putti-Platt inversa Transferencia del tendon de la cabeza larga del biceps al rodete glenoideo posterior (intervencion de boyd-Sisk). Entre los avances mas recientes figura el empleo de la artroscopia con fines diagnosticos y terapeuticos.

La complicacion mas frecuente tras una luxacin es la recurrencia de la misma, con una incidencia del 80 al 92% a los 20 aos, del 60% a los 30 aos y del 10 al 45% a los 40 aos. La mayoria de las recidivas se producen durante los 2 primeros aos y sobre todo en varones. El pronostico depende en gran medida de la edad del paciente en el momento de la primera luxacion.

Lesiones oseas: lesion de Hill- Sachs, lesion del labio glenoideo (lesion de Bankart), fractura del troquiter, fractura de acromion o coracoides, cambios degenerativos postraumaticos. Lesiones de partes blandas: ruptura del manguito de los rotadores (sobre todo en mayores de edad), desgarros capsulares o del tendon subescapular.

Lesiones vasculares: se producen tipicamente en ancianos con ateroesclerosis; afectan sobre todo la arteria axilar

Lesiones nerviosas: sobre todo de los nervios musculocutaneo y axilar, generalmente en personas ancianas, la neuropraxia casi siempre se resuelve, pero si persiste mas de 3 meses requiere mas estudios e incluso exploracin.

Lesin de Bankart

Lesin de Hill-Sach

Representa del 11 al 28% de las lesiones del codo. Su inicidencia es maxima entre los 10 y 20 aos; se asocia a lesiones deportivas, aunuqe la luxacion recurrente es poco habitual.

El codo es una ariculacion en charnela modificada con un alto grado de estabilidad intrinseca debido a la congruencia articular Consta de 3 articulaciones: Humerocubital (charnela), humeroradial (rotacion), radiocubital proximal (rotacion).

Estabilidad : Anterior-posterior: troclea/fosa olecraniana (extension); fosa coronoidea, articulacion radiocondilea, biceps y triceps braquial (flexion). Valgo: complejo ligamentario colateral medial, siendo el fasciculo anterior el prinicipal estabilizador en flexion y extension. Varo : articulacion humerocubital, ligamento colateral cubital lateral (estatica), musculo anconeo (dinamica).

Amplitud de movimiento: 0 a 150 grados de flexion 85 de supinacion 80 de pronacion

Funcionalmente requiere 30 a 130 grados de flexion, 50 de supinacion y 50 de pronacion.

Generralmente se debe a una caida sobre la mano o el codo extendidos, que crea una fuerza de palanca que saca el olecranon de la troclea y desplaza las superficiees articulares, provocando luxacion. La luxacion posterior se produce por una combinacion de hiperextension del codo, valgo forzado, abduccion del brazo y supinacion del antebrazo.

La luxacin anterior se debe a una fuerza directa aplicada sobre la cara posterior del antebrazo, con el codo flexionado.

Los pacientes se sujetan caractersticamente la extremidad superior lesionada, que muestra una inestabilidad variable y una tumefaccin importante. Deben realizarse exploraciones neurovasculares repetidas cuando exista una tumefaccin antecubital.

DIAGNSTICO 1.-Dolor, deformidad y bloqueo de codo 2.-Se puede confundir con Fx supracondilea de hmero 3.-Examinar mano y dedos (Lesin de N. cubital y mediano y Arteria humeral)

Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores simples y laterales del codo. En las radiografias debe evaluarse posibles fracturas asociadas en la region del codo.

POSTERIOR:
POSTEROLATERAL (>90% CASOS) POSTEROMEDIAL

ANTERIOR LATERAL DIVERGENTE (RARA)

POSTERIOR

LATERAL

MEDIAL

DIVERGENTE

FRACTURAS-LUXACIONES: Cabeza radial (5 al 11%) Epicondilo o epitrclea (12 al 34%): puede producir un bloqueo mecnico tras la reduccin cerrada debido a un atrapamiento del fragmento. Apfisis coronoides: (5 al 10%): secundaria a una avulsin por el musculo braquial.

Las luxaciones agudas del codo deben tratarse inicialmente mediante una reduccin cerrada bajo sedacin y analgesia. La reduccin se realiza aplicando traccin distal con el codo flexionado. La reduccin con el codo hiperextendido puede provocar un atrapamiento del nervio mediano y una mayor lesin de partes blandas.

Reduccin bajo anestesia general en la urgencia Traccin del antebrazo en flexin de codo

contra traccin del brazo

presin sobre el olcranon

El tratamiento posterior consiste en una frula posterior a 90 grados con vendaje circunferencial flojo y elevacin. Hay que vigilar la aparicin de tumefaccin antecubital y del antebrazo. La movilizacin activa suave y precoz del codo se asocia a mejores resultados a largo plazo. La movilidad y la fuerza puede tardar entre 3 y 6 semanas en recuperarse.

El tratamiento quirrgico esta indicado en caso de atrapamiento de partes blandas o hueso, en los que no se a posible la reduccin cerrada. Fragmentos de coronoides grandes desplazados realizar RAFI Luxacin crnica.

Perdida de movilidad (extensin) Compromiso neurolgico Lesin vascular: el vaso afectado con mayor frecuencia es la arteria braquial, si con la reduccin no se restablece la perfusin, debe realizarse una angiografa para identificar la lesin y realizar una reconstruccin arterial.

Sndrome compartimental: puede deberse a una tumefaccin extensa por lesiones de partes blandas. Inestabilidad/reluxacion: poco frecuente tras una luxacin posterior traumtica aislada, su incidencia aumenta ante la presencia de fractura de apfisis coronoides o fractura de cabeza radial (triada terrible del codo).

Puede requerir un fijador externo articulado, reconstruccin capsuloligamentosa o prtesis de cabeza radial. Osificacin heterotopica/miositis osificante.

Consiste en la fractura del tercio

proximal del cubito asociada a una

luxacin de la cabeza del radio.

Cada sobre la palma de la mano con el codo en hiperpronacin. Traumatismo directo aplicado sobre la parte posterior del antebrazo, producindose primero la fractura del cbito y despus la luxacin de la cabeza radial hacia adelante.

Edad avanzada Osteoporosis Mala nutricin Alteraciones sea congnitas Reduccin de la masa muscular Deportes de contacto

Esta lesin es poco comn, ocurre entre el 0,4 y el 5 % de todas las fracturas del antebrazo Su incidencia pico oscila entre los 4 y 10 aos

Tipo I: Fractura del tercio proximal o medio del cbito con angulacin anterior de los fragmentos fracturados y luxacin anterior de la cpula radial (70% de los casos). Tipo II: Fractura del tercio proximal o medio del cbito con angulacin posterior de los fragmentos fracturados y luxacin posterior o posterolateral de la cpula radial.

Tipo III: Fractura metafisiaria del cbito con dislocacin lateral o anterolateral de la cpula radial Tipo IV: Fractura del tercio proximal o medio del cbito y el radio con luxacin anterior de la cpula radial

Deformidad. Dolor intenso. Parestesias, Inflamacin. Imposibilidad ante la flexin y pronosupinacin.

Neuropraxias. Infeccin. Hemorragias. Retardo de consolidacin. Redislocacin de la cabeza del radio. Dolor crnico. Isquemia de Volkman. Sndrome compartimental. .

En los nios el tratamiento es ortopdico. Inmovilizacin durante 4 a

6 semanas.

En el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. Facturas estables: inmovilizacin por 6 a 8 semanas.