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FICHA CLNICA

IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome ______________________________________________________________________

Convnio _______________________ N de Inscrio _____________________________

RG. ___________________ CPF n.____________

RESPONSVEL PELO TRATAMENTO

Data de Nascimento _______/_____________/________ Sexo ____________

Nome_____________________________________________________________________

Telefones: ____________________

RG. n. __________________

Endereo Residencial ______________________________________________________


QUESTIONRIO DE SADE
Sofre de alguma doena: ( ) No ( ) Sim - Qual(is) _______________________________
Gravidez: Sim ( ) No ( )
Est fazendo uso de alguma medicao? ( ) No ( ) Sim - Qual(is) _________________
_________________________________________________________________________
Teve alergia? ( ) No ( ) Sim - Qual(is) ________________________________________
J foi operado? ( ) No ( ) Sim - Qual(is) ______________________________________
Teve problemas com a cicatrizao? Sim ( ) No ( )
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) No ( )
Teve problemas de hemorragia? Sim ( ) No ( )
Outras observaes importantes: ____________________________________________
PLANO TRATAMENTO

Febre Reumtica: Sim ( ) No ( );


Problemas cardacos: Sim ( ) No ( )
Problemas renais: Sim ( ) No ( );
Problemas gstricos: Sim ( ) No ( )
Problemas respiratrios: Sim ( ) No ( );
Problemas articulares ou reumatismo: Sim ( ) No ( );
Diabetes: Sim ( ) No ( )
Hipertenso arterial: Sim ( ) No ( );
Hbitos:__________________________________________
Antecedentes familiares:_______________
Autorizao
Assumo inteira responsabilidade pelas informaes aqui prestadas, bem como
autorizo o(s) profissional(is) a realizar(em) todos os procedimentos necessrios para o meu tratamento.
Contagem ________ de ______________ , de _______________
Responsvel pelo inqurito:_______________________________
__________________________________________________________
Assinatura do Paciente/Responsvel

TRATAMENTO
DATA

EVOLUO/INTERCORRNCIAS

Ass Paciente