7 edio

Guia de Vigilncia

Epidemiolgica

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Guia de Vigilncia

Epidemiolgica

7 edio Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2009

 1985 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 7 edio 2009 1.500 exemplares (verso eletrnica em CDROM)

Edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Produo: Ncleo de Comunicao Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede do Ministrio da Sade, sobreloja CEP: 70.058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Copidesque/reviso Regina Coeli Pimenta de Mello Projeto grfico Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramao Edite Damsio da Silva, Sabrina Lopes (reviso)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1632-1 1. Vigilncia epidemiolgica. 2. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616-036.22 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0787

Ttulos para indexao Em ingls: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Gua de Vigilancia Epidemiolgica

Sumrio

Equipe de elaborao | 7 Apresentao | 13 Introduo | 15 Procedimentos tcnicos e avaliao de sistemas de vigilncia epidemiolgica | 17 Investigao epidemiolgica de casos e epidemias | 29 Estrutura para respostas s emergncias em sade | 53 Sistemas de informao em sade e vigilncia epidemiolgica | 63 Vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinais | 79 Glossrio | 103 Caderno 1. Inuenza | 1 Caderno 2. Rubola | 1 Sarampo | 19 Sndrome da rubola congnita | 39 Caderno 3. Coqueluche | 1 Difteria | 21 Parotidite infecciosa | 45 Caderno 4. Poliomielite | 1 Ttano acidental | 17 Ttano neonatal | 27 Varicela / herpes zoster | 37 Caderno 5. Botulismo | 1 Clera | 15 Doenas diarreicas agudas | 33 Febre tifoide | 49 Caderno 6. Aids | 1 Hepatites virais | 23 Slis congnita | 47 Slis em gestante | 55

Caderno 7. Hansenase | 1 Paracoccidioidomicose | 29 Tuberculose | 39 Caderno 8. Hantaviroses | 1 Leptospirose | 15 Caderno 9. Dengue | 1 Febre amarela | 23 Febre do Nilo Ocidental | 43 Caderno 10. Doena de Chagas | 1 Esquistossomose mansnica | 19 Malria | 31 Peste | 55 Tracoma | 67 Caderno 11. Leishmaniose tegumentar americana | 1 Leishmaniose visceral | 31 Caderno 12. Febre maculosa brasileira | 1 Febre purprica brasileira | 15 Meningites | 21 Caderno 13. Raiva | 1 Caderno 15. Acidentes por animais peonhentos | 1

Equipe de elaborao
Editores
Gerson Oliveira Penna
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Maria da Glria Teixeira

Universidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva

Maria da Conceio Nascimento Costa

Universidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva

Susan Martins Pereira

Universidade Federal da Bahia, Instituto de Sade Coletiva

Eduardo Hage Carmo

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Estela Maria Ramos do Nascimento

Secretaria de Sade do Estado da Bahia, Diretoria de Informao e Comunicao em Sade

Elaboradores e colaboradores
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses
Acidentes por Animais Peonhentos

Andria de Pdua Careli Dantas; Daniel Nogoceke Sifuentes; Fan Hui Wen; Marcelo Santalucia.
Centros de Controle de Zoonozes

Antonio Carlos Coelho Figueiredo; Eduardo Pacheco de Caldas; Francisco Anilton Alves Arajo; Lucia Regina Montebello Pereira; Maria de Lourdes Aguiar Bonadia Reichmann.
Doena de Chagas

Alberto Novaes Ramos Junior; Ana Maria Jansen; Ana Yec das Neves Pinto; Claudia Aparecida Gontijo; Clber Galvo; Dalva Marli Valrio Wanderley; Eliana Furtado; Emanuel Carvalho Martins; Karina R. Leite Jardim Cavalcante; Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante; Marcos Takashi Obara; Marcos Takashi Obara; Mardones da Costa Flores Sobrinho; Renato Vieira Alves; Sebastio Aldo Valente; Simone Monzani Vivaldini; Soraya Oliveira dos Santos; Vera Lcia Carvalho da Silva.
Febre Amarela

Alessandro Pecego Martins Romano; Ana Ceclia Ribeiro Cruz; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Dalva Maria de Assis; Francisco Anilton Alves Arajo; Karina R. Leite Jardim Cavalcante; Karla Rosane de Alarco; Marcos Takashi Obara; Marli Tenrio; Rejane Maria de Souza Alves; Sandra Maria Deotti Carvalho; Silvana Gomes Leal; Sirlene de Ftima Pereira; Vanessa Torales Porto; Zouraide Guerra Antunes Costa.

Febre Maculosa Brasileira

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Denise Macedo Mancini; Emanuel Carvalho Martins; Jonas Lotufo Brant de Carvalho; Renata DAvila Couto.
Febre do Nilo Ocidental

Alessandro Pecego Martins Romano; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Francisco Anilton Alves Arajo; Vanessa Torales Porto.
Hantaviroses

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Eduardo Pacheco de Caldas; Marcos Vincius da Silva; Marilia Lavocat Nunes; Mauro da Rosa Elkhoury; Renata Dvila Couto; Rosangela Rosa Machado.
Leishmaniose Visceral e Leishmaniose Tegumentar Americana

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Andreza Madeira; Joana Martins de Sena; Marcia Leite de Sousa Gomes; Mauro Marciel de Arruda; Michella Paula Cechinel; Waneska Alexandra Alves.
Leptospirose

Albert Icksang Ko; Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Anne Stambovsky Spichler; Antonio Carlos Seguro; Demcrito de Barros Miranda Filho; Emanuel Carvalho Martins; Guilherme de Sousa Ribeiro; Jonas Lotufo Brant; Juliane Cristina Costa Oliveira; Ktia Eliane Santos Avelar; Mrcia Buzzar; Marcos Vincius da Silva; Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky; Marli Rocha de Abreu Costa; Martha Maria Pereira; Rafael Mello Galliez; Renata DAvila Couto.
Raiva

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury; Eduardo Pacheco de Caldas; Francisco Edilson Ferreira de Lima Junior; Gisele Ferreira da Silva; Ivanete Kotait; Lucia Regina Montebello Pereira; Marcelo Yoshito Wada; Rosngela Rosa Machado; Silene Manrique Rocha. Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar
Botulismo

Ana Antunes Fonseca de Lucena; Berenice Cataldo de Oliveira Valrio; Demcrito de Barros Miranda Filho; Dilma Scala Gelli; Gilma Monteiro Padilha Holanda; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Hisako Gondo Higashi; Lcia Helena Berto; Marcelo Yoshito Wada; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Lucilia Nandi Benatto; Miyoko Jakabi; Moacir Gerolomo; Neusa Maria Sosti Perini; Rejane Maria de Souza Alves; Ricardo Kerti Albernaz; Rita de Cssia Saldanha de Lucena; Srgio Garay.
Clera

Adelaide da Silva Nascimento; Aderbal Henry Strugo Arruda; Afonso Infurna Jnior; Ana Rosa dos Santos; Carmem de Barros Correia Dhalia; Ernesto Hofer; Ernesto Isaac Montenegro Renoiner; Everaldo Resende Silva; Fernando de Arajo Pedrosa; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Jaime Brito de Azevedo; Lublia S Freire da Silva; Lcia Helena Berto; Marcelo Felga de Carvalho; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Luclia Nandi Benatto; Mario Francisco Frana Flores; Miguel Crisstomo Brito Leite; Moacir Gerolomo; Nara Gertrudes Diniz Oliveira Melo; Rejane Maria de Souza Alves; Silvano Silvrio da Costa; Yolanda Bravim; Za Constante Lina Lainson.
Doenas Diarreicas Agudas e Rotavrus

Adriana de Oliveira Aguiar; Adriana de Oliveira Santos; Alessandra Arajo Siqueira; Aline Kelen Vesely Reis; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Lcia Helena Berto; Marcia de Canturia Tauil; Marli Rocha de Abreu Costa.

Febre Tifoide

Adelaide da Silva Nascimento; Cristiane P. do Nascimento Dimech; Greice Madeleine Ikeda do Carmo; Maria Angelina da Silva Zuque; Maria Lucilia Nandi Benatto; Rejane Maria de Souza Alves. Coordenao de Vigilncia das Doenas Transmitidas por Vetores
Esquistossomose Mansnica

Aline Kelen Vesely Reis; Alvaro Luiz Marinho Castro; Jeann Marie da Rocha Marcelino; Maria Jos Rodrigues de Menezes; Ronaldo Santos do Amaral.
Peste

Alzira Maria Paiva de Almeida; Joo Batista Furtado Vieira; Simone Valria Costa Pereira.
Tracoma

Maria Aparecida Honrio Tolentino; Maria de Ftima Costa Lopes; Norma Helen Medina; Sara Jany Medeiros da Silva. Coordenao de Vigilncia de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis
Coqueluche

Ana Cecilia Costa Frana; Lucia Helena Berto; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Tania Ibelli.
Difteria

Ana Cecilia Costa Frana; Lucia Helena Berto; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Tania Ibelli.
Inuenza

Dioneia Garcia de Medeiros Guedes; Dirce Regina Simczak; Eliana Nogueira Castro de Barros; Fernando Ribeiro de Barros; Ligia Maria Cantarino da Costa; Luciane Zapellini Daufenbach; Marcia Lopes de Carvalho; Marilda M. Siqueira; Ricardo Malaguti; Terezinha Paiva; Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida; Wyller Alencar Mello.
Meningites

Ana Ceclia Costa Frana; Camila de Oliveira Portela; Camile de Moraes; Flavia Carolina Borges Lobo; Flvio da Silva Arajo; Joana DArc Parente dos Reis; Jos Elcias Raulino Junior; Marcia Lopes de Carvalho.
Paracoccidioidomicose

Adriana Pardini Vicentini Moreira; Aline Kelen V. Reis; Bodo Wanke; Fernando Ribeiro de Barros; Flavio de Queiroz-Telles; Marcia de Souza C. Melhem; Mrcia dos Santos Lzera; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Rinaldo Poncio Mendes; Rosely Zancop-Oliveira.
Poliomielite

Alessandra Viana Cardoso; Edson Elias da Silva; Eliane Veiga da Costa; Flvio da Silva Arajo; Marcia Lopes de Carvalho; Zirlei Maria Matos.
Ttano Acidental e Ttano Neonatal

Heloiza Helena Casagrande Bastos; Janilce Guedes de Lima; Libia Roberta de Oliveira Souza; Marcia Lopes de Carvalho; Maria Adelaide Millington; Maria das Graas Serafim.

Varicela / Herpes Zoster

Adriana Zanon Moschen; Ana Ceclia Morice; Anita Gomes Cardoso; Brendan Flannery; Fabiano Marques Rosa; Flvio da Silva Arajo; Glria Regina de S; Janilce Guedes de Lima; Karla Rosane de Alarco; Marcia Lopes de Carvalho; Mrcia Mesquita Silva; Maria Adelaide Millington; Maria Carolina C. Q. Pereira; Maria Salet Parise; Marilda M. Siqueira; Marilia Mattos Bulhes; Priscilleyne Ouverney Reis; Teresa Cristina Vieira Segatto. Programa Nacional de Controle da Dengue Ana Cristina da Rocha Simplicio; Ana Paula Souza e Silva; Cristiana Ferreira Jardim de Miranda; Cristiane Vieira de Assis Pujol Luz; Elizabeth Salber; Fabio Gaiger; Fernando Campos Avendanho; Giovanini Evelim Coelho; Hermann Schatzmayr; Ima Aparecida Braga; Iray Rocco; Jaqueline Martins; Joo Bosco Siqueira Jnior; Jos Marcos Scrates; Julianna Miwa Takarabe; Juliano Lenidas Hoffmann; Livia Carla Vinhal; Lucia Alves da Rocha; Marcio R. T. Nunes; Marly Tenrio; Nlio Batista de Morais; Paulo Cesar da Silva; Pedro Vasconcelos; Rita Nogueira; Roberta Gomes Carvalho; Rodrigo Lins Frutuoso; Suely Esashika; Suely Rodrigues; Sulamita Brando Barbiratto; Vanessa Torales Porto. Programa Nacional de Controle da Hansenase Adriana Kelly dos Santos; Carmelita Ribeiro de Oliveira; Claudia Maria Escarabel; Danusa Fernandes Benjamim; Egon Luiz Rodrigues Daxbacher; Elaine Faria Morello; Ktia Barreto Souto; Margarida Cristiana Napoleo Rocha; Maria Ana Leboeuf; Maria Aparecida de Faria Grossi; Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira; Sebastio Alves de Sena. Programa Nacional de Controle da Malria Ana Carolina Faria e Silva Santelli; Carlos Jos Mangabeira da Silva; Cor Jesus Fernandes Fontes; Daiane Cenci; Edmar Cabral da Silva; Eucilene Santana Porto; Guilherme Abbad Silveira; Jos Lzaro de Brito Ladislau; Maria da Paz Luna Pereira; Oscar Mesones Lapouble; Paola Marchesini; Pedro Luiz Tauil; Roberto Montoya; Rui Moreira Braz; Ruth Glatt; Simone Monzani Vivaldini. Programa Nacional de Controle da Tuberculose Afrnio Lineu Kritski; Antonio Runo Netto; Betina Durovni; Cludio Romano; Clemax Couto SantAnna; Denise Arakaki-Sanchez; Drurio Barreira; Elza Noronha; Fbio Moherdaui; Fernando Augusto Fiza de Melo; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jose Ueleres Braga; Joseney Santos; Leda Jamal, Margareth Pretti Dalcolmo; Maria Lucia Fernandes Penna; Miguel Aiub Hijjar; Ninarosa Calzavara Cardoso; Pedro Dornelles Picon; Reynaldo Dietze; Rossana Coimbra Brito; Rui Rafael Durlacher; Solange Cavalcante; Valria Rolla; Vera Maria Nader Galesi; Werner Paul Ott. Programa Nacional das Hepatites Virais Carmen Regina Nery e Silva; Evilene Lima Fernandes; Gerusa Maria Figueiredo; Joo Eduardo Pereira; Ktia Biscuola de Campos; Ktia Crestine Poas; Polyanna Christine Bezerra Ribeiro; Ricardo Gadelha de Abreu; Sandra Maria Deotti Carvalho; Sirlene de Ftima Pereira; Thiago Rodrigues de Amorim. Doenas Emergentes e Reemergentes
Febre Purprica Brasileira

Daniel Cardoso de Almeida Arajo; George Santiago Dimech; Rebeca Bezerra Bonm; Veruska Maia da Costa; Wender Antonio de Oliveira.

Sistema de Informao de Agravos de Noticao Ruth Glatt.

Programa Nacional de DST/Aids

Alessandro Ricardo Caruso da Cunha; Alexandre Vasconcelos Lima; Artur Iuri Alves de Souza; rika Luiza Lage Fazito Rezende; Gerson Fernando Mendes Pereira; Juliana Machado Givisiez; Maria Bernadete Rocha Moreira.

Agradecimentos
As vrias edies deste Guia tm sido fruto de um trabalho coletivo que envolve profissionais e dirigentes das reas tcnicas afins do Ministrio da Sade. Os editores tm o papel de coordenar o processo de sua elaborao e revisar os captulos, com vistas a imprimir certa uniformidade publicao, alm de escrever captulos sobre temas especficos. Assim, centenas de profissionais vm participando ativamente desta construo, de modo que parte dos contedos das edies anteriores permanecem nas edies seguintes. Nesse sentido, os editores desta 7 edio expressam o seu reconhecimento e agradecem o empenho e contribuies de todos os autores e colaboradores.

Apresentao

Todo sistema de vigilncia epidemiolgica, para ser efetivo, deve ser permanentemente atualizado, incorporando as inovaes cientcas e tecnolgicas que reconhecidamente so capazes de imprimir melhorias sua abrangncia e qualidade, especialmente aquelas que elevam o impacto epidemiolgico de suas aes. Na perspectiva de atender a esses objetivos, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) vem realizando revises peridicas em seus Manuais, Guias e outras publicaes de interesse para a Sade Pblica, produzidas por esta instituio. No que se refere, especicamente, ao Guia de Vigilncia Epidemiolgica, constato que esta publicao, de fato, um instrumento que os prossionais de sade vm adotando, cada vez mais, na sua prtica rotineira de trabalho. Essa armao corresponde a um dos resultados da Avaliao das Capacidades do Sistema Brasileiro de Vigilncia Epidemiolgica, pesquisa conduzida pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) e o Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), no perodo de abril de 2008 a maro de 2009, que envolveu as trs esferas de governo. Dentre outros resultados, essa avaliao revelou que as equipes tcnicas que atuam nos estados e municpios brasileiros utilizam, nas atividades especiais e de rotina da Vigilncia Epidemiolgica, as normas e procedimentos tcnicos nacionais, sendo o Guia Nacional de Vigilncia Epidemiolgica a principal fonte de consulta. Assim, com grande satisfao que apresento rede de servios do SUS a 7 Edio do Guia Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Alm da incorporao dos avanos teraputicos alcanados, dos progressos relativos aos meios diagnsticos e de novidades discutidas em Reunies de Consenso de algumas doenas, destaco nesta edio o Captulo sobre Estrutura para Respostas s Emergncias em Sade, que orienta os prossionais sobre as recentes normas emanadas do Novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI/2005) no que se refere ocorrncia de evento inusitado de interesse para a Sade Coletiva. Registro o agradecimento a todos os componentes dos Comits de Peritos da SVS que nos assessoram nos processos de deciso de mudanas de normas e procedimentos, contribuindo signicativamente para a denio dos contedos atualizados que sempre imprimem novos rumos ao Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.

Jos Gomes Temporo

Ministro de Estado da Sade

Introduo

A dinmica do perfil epidemiolgico das doenas, o avano do conhecimento cientfico e algumas caractersticas da sociedade contempornea tm exigido no s constantes atualizaes das normas e procedimentos tcnicos de Vigilncia Epidemiolgica, como tambm o desenvolvimento de novas estruturas e estratgias capazes de atender aos desafios que vm sendo colocados. Esse cenrio demanda a incluso de novos captulos, constante atualizao dos contedos, bem como a ampliao do escopo de doenas sob vigilncia, que resultam em revises peridicas do Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Enquanto que, na 2 Edio (1986) dessa publicao, foram includas dez doenas (138 pginas), a 6 Edio (2005) foi composta por 37 doenas e mais um grupo de agravos. Por serem imperativas descries pormenorizadas e atualizadas de todos os procedimentos necessrios consecuo das atividades de Vigilncia Epidemiolgica para cada um desses problemas de sade, o transporte e manuseio deste Guia, no campo, estavam ficando difceis, por ter deixado de ser um material porttil, para se transformar em livro com mais de 800 pginas. Em vista disso, esta 7 Edio encontra-se organizada em cadernos independentes e destacveis da sua embalagem que, na sua maioria, agregam dois ou mais captulos, transformando-o de fato em um Manual, semelhana da sua 1 Edio publicada em 1977, sem que tenha sido necessrio abrir mo das novas orientaes tcnico-cientficas, que vm sendo introduzidas ao longo desses mais de trinta anos. importante ressaltar que, como nas edies anteriores, participaram desta reviso especialistas de outras instituies, gestores e tcnicos responsveis pelos Programas da Secretaria de Vigilncia em Sade. A dedicao e competncia desses colaboradores tm permitido que, a cada nova edio, este Guia seja mais completo e til, razo pela qual registro e estendo nosso reconhecimento a todos os profissionais de sade que vm construindo a Vigilncia Epidemiolgica em nosso pas.

Gerson Oliveira Penna

Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Leptospirose

LEPTOSPIROSE
CID 10: A27

Caractersticas gerais
Descrio
uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro pode variar desde um processo inaparente at formas graves. Trata-se de uma zoonose de grande importncia social e econmica, por apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm por sua letalidade, que pode chegar a 40%, nos casos mais graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias condies de infraestrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes propiciam a disseminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando a ocorrncia de surtos.

Sinonmia
Doena de Weil, sndrome de Weil, febre dos pntanos, febre dos arrozais, febre outonal, doena dos porqueiros, tifo canino e outras. Atualmente, evita-se a utilizao desses termos, por serem passveis de confuso.

Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identicados, e cada um tem o seu hospedeiro preferencial, ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem; no Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente esto relacionados aos casos mais graves. Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico, que favorecem a persistncia dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.

Reservatrios
Os animais sinantrpicos domsticos e selvagens so os reservatrios essenciais para a persistncia dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos, das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando, dessa forma, gua, solo e alimentos. O R. norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais patognicos para o homem. Outros reservatrios de importncia so: caninos, sunos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.

Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A penetrao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, da pele ntegra imersa por longos perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas. O contato com gua e lama

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contaminadas demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades de transmisso possveis, porm com rara frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmisso acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados. A transmisso entre humanos muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.

Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).

Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade no homem geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-especca, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente causal de cada episdio pertencer a um sorovar diferente do anterior.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes graus de severidade. As manifestaes clnicas variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos graves associados a manifestaes fulminantes. Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas considerando as fases evolutivas da doena: fase precoce (fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune). A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doena, que associada com manifestaes mais graves e potencialmente letais.
Fase precoce

Embora a fase precoce da doena corresponda 85 a 90% das formas clnicas, a menor parte dos casos so identicados e consequentemente noticados nesta fase da doena, devido s diculdades inerentes ao diagnstico clnico e conrmao laboratorial. A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos. Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio pr-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados menos comuns (<20%). Esta fase tende a ser autolimitada e regride em 3 a 7 dias, sem deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma sndrome gripal, virose ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou inuenza. importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca de 30% dos pacientes. Esse sinal aparece no nal da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva, ao longo das ssuras palpebrais. Com a progresso da doena, os pacientes tambm podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose associada intensa mialgia,

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Leptospirose

principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos da fase precoce da doena sucientemente sensvel ou especco na diferenciao da leptospirose de outras causas de febre aguda. Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes), urina de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de leptospirose.
Fase tardia

Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para manifestaes clnicas graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de doena, mas que pode ocorrer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insucincia renal e hemorragias, mais comumente pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose noticados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%. A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (ictercia rubnica) e geralmente aparece entre o 3 e o 7 dia da doena. A presena de ictercia frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico, devido sua associao com a sndrome de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da leptospirose, como a hemorragia pulmonar e insucincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identicar pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. O comprometimento pulmonar da leptospirose se expressa com tosse seca, dispneia, expectorao hemoptica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando a insucincia respiratria sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia espiratria aguda (SARA) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes, a hemorragia pulmonar macia no identicada at que uma radiograa de trax seja realizada ou que o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem manter uma suspeio para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de insucincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda na ausncia de sangramento pulmonar. A leptospirose pode causar outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia. Alm de sangramento nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central. A insucincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insucincia renal aguda, caracterizada geralmente por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante esse estgio inicial, o dbito urinrio normal a elevado, os nveis sricos de creatinina e uria aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insucincia renal oligrica, devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver

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necrose tubular aguda e no iro responder reposio intravascular de uidos, necessitando o incio imediato de dilise para tratamento da insucincia renal aguda. Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acompanhada ou no de choque e arritmias, agravadas por distrbios eletrolticos; pancreatite; anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Menos frequentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite. Ateno Os casos da forma pulmonar grave da leptospirose podem evoluir para insucincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insucincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.

Convalescena e sequelas
Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura de 1 a 2 meses, perodo no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar gera, por alguns dias. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses. A eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por 1 semana at vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas.

Diagnstico diferencial
Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clnico, os principais diagnsticos diferenciais so: Fase precoce dengue, inuenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifide, entre outras doenas. Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave, dengue hemorrgico, febre tifide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome hemolticourmica, outras vasculites, incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.

Diagnstico laboratorial
Exames especcos

O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame direto, de cultura em meios apropriados, inoculao em animais de laboratrio ou deteco do DNA do microrganismo, pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR). A cultura somente se naliza (positiva ou negativa) aps algumas semanas, o que garante apenas um diagnstico retrospectivo. Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas diculdades inerentes realizao dos exames anteriormente citados, os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados no pas so o teste ELISA-IgM e a microaglutinao (MAT). Esses exames devero ser realizados pelos Lacens, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Exames complementares de maior complexidade ou no disponibilizados nos Lacen podem ser solicitados atravs dos mesmos ao Laboratrio de Referncia Nacional para Leptospirose (ex.: imunohistoqumica, tcnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clnicos).
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Leptospirose

Exames inespeccos

Exames iniciais e de seguimento hemograma e bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessrio, tambm devem ser solicitados: radiograa de trax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais podem ser inespeccas. Alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena: elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, pode atingir nveis elevados; plaquetopenia; leucocitose, neutrolia e desvio esquerda; gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia; aumento de ureia e creatinina; potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insucincia renal aguda (potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico); creatinoquinase (CPK) elevada; transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo estar a TGO (AST) mais elevada que a TGP (ALT); anemia normocrmica: a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames seriados; sem exteriorizao de sangramentos; pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar; fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas; atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal; baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so frequentes no exame sumrio de urina; lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000 clulas/ mm3, comum na 2 semana da doena, mesmo na ausncia clnica da evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrlos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecca; radiograa de trax: inltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e SARA; eletrocardiograma: brilao atrial, bloqueio trio ventricular e alterao da repolarizao ventricular. Observao A leptospirose ictrica est associada a aumentos sricos de bilirrubina direta, que pode ser diferenciada de hepatites virais pelos achados de aumento nos nveis de CPK, leve a moderada elevao de aminotransaminases (<400U/L) e leucocitose com desvio a esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras doenas infecciosas que causam insucincia renal aguda. Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.

Tratamento
Antibioticoterapia

A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eccia parece ser maior na 1 semana do incio dos sintomas. A reao de Jarisch-Herxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, uma condio rara e que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada pelo incio sbito de febre, calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbao de exantemas e, em algumas vezes, choque refratrio a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactrias espiroquetas, aps o incio da antibioticoterapia.
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Fase precoce

Amoxacilina Adultos: 500mg, VO, 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias; Crianas: 50mg/kg/dia, VO, a cada 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias; ou Doxiciclina: 100mg, VO, 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias. Importante A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias. A azitromicina e claritromicina so alternativas para pacientes com contra indicao para uso de amoxacilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha sido avaliado em testes clnicos, sua eccia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.

Fase tardia

Adultos Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV, de 6 em 6 horas; ou Ampicilina: 1g, IV, 6/6h; OU Ceftriaxona: 1 a 2g, IV, 24/24h; ou Cefotaxima 1g, IV, de 6 em 6 horas. Crianas Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia, IV, em 4 ou 6 doses; ou Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia, IV, dividido em 4 doses; ou Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia, em 1 ou 2 doses; ou Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia, em 2 a 4 doses. Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos, 7 dias.

Medidas teraputicas de suporte

De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, as medidas teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o objetivo de evitar complicaes e bito, principalmente as complicaes renais: reposio hidroeletroltica, assistncia cardiorespiratria, transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral, proteo gstrica, etc. O acompanhamento do volume urinrio e da funo renal so fundamentais para se indicar a instalao de dilise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doena.

Aspectos epidemiolgicos
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Brasil, uma doena endmica, tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente nas capitais e reas metropolitanas, devido s enchentes associadas aglomerao populacional de baixa renda, s condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores infectados. Algumas prosses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outros. Contudo, no Brasil, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitria inadequada e expostos urina de roedores. No perodo de 2004 a 2008, foram conrmados 17.416 casos de leptospirose (mdia anual de 3.483 casos), variando entre 3.084 (2008) a 4.390 casos (2006). Nesse mesmo perodo, foram informados 1.856 bitos, com mdia de 371 bitos/ano. A letalidade mdia no perodo foi de 10,6% e o

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Leptospirose

coeciente mdio de incidncia de 1,9/100.000 hab. Entre os casos conrmados, os mais acometidos so indivduos do sexo masculino (78,6%), na faixa etria de 20 a 49 anos (60,3%), ainda que no exista uma predisposio de gnero ou de idade para contrair a infeco. Do total de casos conrmados no perodo, 71,6% (1.219) foram hospitalizados, o que sugere que o sistema de vigilncia capta principalmente casos moderados e graves, com subnoticao de casos na fase precoce da doena. A mdia de permanncia no hospital foi de 7,5 dias. Quanto s caractersticas do local provvel de infeco (LPI) dos casos conrmados no perodo, 61% (10.617) ocorreram em rea urbana, 19,9 % (3.464) em rea rural e 19,1% (3.335) em rea ignorada/no registrada. Do total de conrmados, 41% (7.141) ocorreram em situaes domiciliares; 21,9% (3.810), em situaes de trabalho; 25% (4.361)m em situao ignorada/no registrada; 7,6% (1.332), em situao de lazer; e 4,4% (772), em outras situaes.

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial e temporal. Reduzir a letalidade da doena, por meio de diagnstico precoce e tratamento adequado. Identicar os sorovares circulantes em cada rea. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao meio ambiente e aos reservatrios animais.

Denio de caso
Suspeito

Indivduo com febre, cefaleia e mialgia, que atenda, a pelo menos, um dos seguintes critrios: Critrio 1 Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio dos sintomas, como: exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica; exposio a fossas, esgoto, lixo e entulho; atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, catador de material para reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas; vnculo epidemiolgico com um caso conrmado por critrio laboratorial; residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose. reas de risco reas determinadas pela vigilncia epidemiolgica a partir da anlise da distribuio espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos. Critrio 2 Apresente, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas: sufuso conjuntival; sinais de insucincia renal aguda; ictercia e/ou aumento de bilirrubinas; fenmeno hemorrgico.
Conrmado

Critrio clnico-laboratorial presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames:

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teste ELISA-IgM reagente; soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14 a 21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo 200; aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias) entre elas; quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 800 na MAT conrma o diagnstico; isolamento da leptospira em sangue; deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em pacientes que evoluram para bito antes do 7 dia; imunohistoqumica ou outras anlises antomo-patolgicas coradas com tinta de prata positivas. Critrio clnico-epidemiolgico todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na denio de caso suspeito), que, por algum motivo, no tenha coletado material para exames laboratoriais especcos, ou esses tenham resultado no reagente, com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. O resultado negativo (no reagente) de qualquer exame sorolgico especco para a leptospirose (macroaglutinao, microaglutinao, ELISA-IgM ou outros), com amostra sangunea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada a partir do 7 dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos ocorre a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
Descartado

Teste de ELISA IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso. Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso, nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas. Diagnstico laboratorial conrmado para outra doena.

Noticao
A leptospirose uma doena de noticao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos deve ser noticada, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle.

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente
Hospitalizao imediata dos casos graves, visando evitar complicaes e diminuir a letalidade. Nos casos leves, o atendimento ambulatorial.

Qualidade da assistncia
Os casos devero ser atendidos em unidade de sade com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicaes, principalmente metabli-

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Leptospirose

cas, renais, respiratrias e hemorrgicas devero ser encaminhados para internao em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, se necessrios.

Proteo individual
A transmisso pessoa a pessoa rara e sem importncia epidemiolgica. Em geral, adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e conrmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes com pessoas suscetveis.

Conrmao diagnstica
Coletar material para diagnstico laboratorial especco de todos os casos suspeitos, sempre que possvel, de acordo com as orientaes do Anexo A. Acompanhar os resultados dos exames inespeccos que auxiliam no esclarecimento do diagnstico.

Proteo da populao
Orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de desinfeco de domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem como vericar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Medidas de antirratizao so indicadas, principalmente em reas endmicas sujeitas a inundaes. Aes continuadas de informao, educao e comunicao (IEC) em sade devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso, reservatrios animais envolvidos e situaes de risco.

Investigao
A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou conrmado dever ser realizada com base no preenchimento da cha especca de investigao, visando determinar forma e local provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identicao do paciente

Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos campos dos dados gerais, noticao individual e de dados da residncia do paciente.
Coleta de dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais

Coletar dados referentes aos antecedentes epidemiolgicos, com especial ateno para ocupao e situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas do paciente, registrando a data e endereo do local provvel de infeco (LPI) e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal nesse local. Em relao aos dados clnicos e de atendimento, registrar o local e data de atendimento, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico, a ocorrncia de hospitalizao, datas de incio de sintomas, internao e alta. Quanto aos dados laboratoriais, levantar dados referentes coleta e encaminhamento de amostra para diagnstico laboratorial, tcnicas utilizadas (ELISA, MAT), datas de coleta e respectivos resultados frente data de incio de sintomas. Os exames inespeccos (ureia, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potssio) podero ser sugestivos para conrmao ou descarte do caso,

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na dependncia da evoluo clnica e dos exames sorolgicos especcos. Atentar para o preenchimento das variveis essenciais que propiciaro informaes importantes para a anlise de qualidade do banco de dados da doena, tais como oportunidade, completitude e inconsistncias. Para conrmar a suspeita diagnstica seguir os critrios de denio e de conrmao de casos. Para identicao do local provvel de infeco determinar as situaes de risco ocorridas nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas e as caractersticas do local provvel de infeco (LPI), sendo importante pesquisar: contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de roedores; contato direto com roedores ou outros reservatrios animais; condies propcias proliferao ou presena de roedores em locais de trabalho ou moradia; ocorrncia de enchentes, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, dentre outras. a rea provvel de infeco (urbana, rural, periurbana); o ambiente provvel de infeco (domiciliar, trabalho, lazer ou outros). O mapeamento de todos os casos dever ser feito para se conhecer a distribuio espacial da doena, possibilitando a identicao de reas de aglomerao de casos humanos. A utilizao de ndices de pluviometria e de algumas ferramentas, como o geoprocessamento, ser de extrema valia para o direcionamento pontual das reas de risco a serem priorizadas pelo controle. Para determinao da rea de risco as reas de risco so denidas aps o mapeamento dos locais provveis de infeco de cada caso, associando-as: s reas com antecedentes de ocorrncia da doena em humanos e/ou em animais; aos fatores ambientais predisponentes: topograa, hidrograa, temperatura, umidade, precipitaes pluviomtricas, pontos crticos de enchente, pH do solo, condies de saneamento bsico, disposio, coleta e destino do lixo; aos fatores socioeconmicos e culturais: classes sociais predominantes, nveis de renda, aglomeraes populacionais, condies de higiene e habitao, hbitos e costumes da populao, proteo aos trabalhadores sob risco; aos nveis de infestao de roedores na rea em questo. A vigilncia epidemiolgica dever realizar anlise rotineira do banco de dados da doena, visando melhor deteco, direcionamento e avaliao de medidas de preveno e controle da doena.
Coleta e remessa de material para exames

Vericar se a equipe de assistncia adotou as providncias para proceder a exame especco, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as orientaes do Anexo A. Atentar para o preenchimento e encaminhamento correto das informaes necessrias sobre o paciente, que devero acompanhar as amostras coletadas (dados do paciente, data de incio de sintomas e data de coleta da amostra) para o laboratrio. Tais informaes so imprescindveis para a interpretao dos resultados laboratoriais. Por tratar-se de uma patologia que apresenta diagnsticos diferenciais com vrias doenas febris, ictricas ou no, e em algumas situaes ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenas, deve-se atentar para o fato de que os exames inespeccos podem ser teis para fortalecer ou afastar a suspeita diagnstica. A unidade de atendimento dever estar orientada para solicitar os exames inespeccos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames especcos para outras doenas caso o diagnstico diferencial assim o exija.

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Leptospirose

Anlise de dados

A vigilncia epidemiolgica local dever realizar uma anlise rotineira dos bancos de dados da doena, a m de determinar sua distribuio por pessoa, tempo e lugar, bem como monitorar a oportunidade, completitude e inconsistncia de seu banco de dados. A distribuio dos casos noticados e conrmados deve ser apresentada em grcos e tabelas agregados, segundo: faixa etria, sexo, ocupao, data dos primeiros sintomas, frequncia e distribuio dos sinais ou sintomas, rea geogrca de ocorrncia, entre outros. Tambm devem ser considerados os dados referentes a hospitalizaes, estimativas de incidncia e de mortalidade, taxa de letalidade, entre outros. Percentuais e critrios de conrmao de casos devem ser explicitados. Quando possvel, relacionar os sorovares infectantes, de acordo com os sinais ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuio geogrca. A forma de contgio da doena e a evoluo do evento sero teis na determinao do perl epidemiolgico dos indivduos afetados. Para o acompanhamento da ocorrncia de casos da doena, ser utilizado o diagrama de controle, que permite a comparao da incidncia atual da doena com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doena em cada momento e em cada rea - endmico ou epidmico - e permite direcionar melhor as medidas de controle e avaliar a sua efetividade.
Figura 1. Roteiro de investigao epidemiolgica da leptospirose
Caso suspeito

Investigao do caso

Vigilncia epidemiolgica

Vigilncia ambiental

Ateno mdica/ dados clnicos

Identicao do local provvel de infeco (LPI) e reas de transmisso Coleta de dados clnicos/ epidemiolgicos do paciente

Exame laboratorial Coleta e remessa de material

Desencadear medidas de controle e manejo integrado de roedores

Antirratizao No Sim

Desratizao

Informao, educao e comunicao em sade

Diagnstico descartado

Diagnstico conrmado

Avaliar critrios clnicoepidemiolgicos Cura

Acompanhar evoluo bito

Descarte

Conrmao

Acionar medidas de controle Manejo integrado de roedores

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Encerramento de casos

Seguir os critrios de conrmao e descarte de casos, descritos no item Denio de caso. Para a leptospirose preconizado um encerramento com at 60 dias da data de noticao.
Relatrios

Por tratar-se de doena endmica, a elaborao e a divulgao de relatrios peridicos pela vigilncia sero de essencial importncia, a m de se obter o perl epidemiolgico da doena no tempo e no espao, de modo a direcionar as medidas de preveno e controle, a mdio e longo prazos. Nas situaes de surtos ou epidemias, devero ser elaborados relatrios peridicos de acordo com a situao, visando orientao das medidas imediatas e mediatas para reduo da transmisso e da morbimortalidade. essencial a integrao da vigilncia com as reas de clnica, laboratrio e controle, para o fortalecimento das atividades de vigilncia e controle a serem desenvolvidas.

Instrumentos disponveis para controle

Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose. Portanto, as medidas de preveno e controle devero ser direcionadas no somente aos reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no meio ambiente, com o objetivo de reduzir a capacidade desses fatores como suporte para a instalao e proliferao de roedores.

Imunizao
No Brasil, no existe uma vacina disponvel para uso humano contra a leptospirose. A vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam pelos sorovares componentes da vacina, mas no impede que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.

Controle de reservatrios
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a consequente diminuio do nvel de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de casos humanos de leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so, a seguir, descritas. Controle da populao de roedores Antirratizao visa modicar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua e abrigo. Desratizao visa eliminao direta dos roedores atravs de mtodos mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas e executadas por equipes de prossionais devidamente capacitadas em cada regio. Os mtodos biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica. Para maiores informaes, consultar o Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002, disponvel em www.saude.gov. br/svs. Outras aes j foram descritas e realizadas em situaes especiais Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e proteo de reas humanas de moradia, trabalho e lazer da contaminao pela urina desses animais. Imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos), atravs do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio.

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Leptospirose

Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de excretas de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.

Aes de educao em sade

Alertar a populao sobre a distribuio, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena. Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de solues, as medidas que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, entre outros aspectos. Denir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as estratgias propostas no item a seguir.

Estratgias de preveno
Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose destacam-se: Relativas s fontes de infeco Controle da populao de roedores (antirratizao e desratizao). Segregao e tratamento de animais de produo e companhia. Vigilncia epidemiolgica dos doadores de smen animal e dos comunicantes, controle sanitrio da inseminao articial. Cuidados com a higiene animal: remoo e destino adequado de resduos alimentares, excretas, cadveres e restos de animais; limpeza e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao. Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessveis a roedores. Coleta, acondicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento para roedores. Manuteno de terrenos baldios, pblicos ou privados, murados e livres de mato e entulhos, evitando condies instalao de roedores. Eliminao de entulho, materiais de construo ou objetos em desuso, que possam oferecer abrigo a roedores. Observao Para viabilizar medidas de antirratizao, necessrio agilizar e conscientizar a populao e manter a integrao e articulao com os rgos competentes para realizao de servios integrados de coleta de lixo, aprimorar o uso de aterros sanitrios e limpeza pblica, aperfeioar a legislao sanitria, promoo do envolvimento e participao da comunidade. Relativas s vias de transmisso Cuidados com a gua para consumo humano deve-se garantir a utilizao de gua potvel, ltrada, fervida ou clorada para consumo humano, pois durante as enchentes comum ocorrerem rompimentos na canalizao. Limpeza da lama residual das enchentes a lama das enchentes tem alto poder infectante e nessas ocasies ca aderida a mveis, paredes e cho. Recomenda-se, ento, retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando, a seguir, com uma soluo de hipoclorito de sdio a 2,5%, na seguinte proporo: para 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200ml) de hipoclorito de sdio a 2,5%. Limpeza de reservatrios domsticos de gua (caixa dgua) nas enchentes, o sistema domstico de armazenamento de gua pode ser contaminado, mesmo quando no atingido diretamente pela gua da enchente, pois a rede de distribuio pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de gua poluda. Para limpar e desinfetar o reservatrio (caixa dgua), recomenda-se:

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esvaziar a caixa dgua e lav-la, esfregando bem as paredes e o fundo. No esquecer que devem ser usadas botas e luvas de borracha; esvazi-la completamente, retirando toda a sujeira, utilizando p, balde e panos; aps concluda a limpeza, colocar 1 litro de hipoclorito de sdio a 2,5% para cada 1.000 litros de gua do reservatrio; abrir a entrada (registro ou torneira) para encher a caixa com gua limpa; aps 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, com vistas entrada da gua clorada na tubulao domstica; aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfeco do reservatrio e das canalizaes; abrir as torneiras, podendo aproveitar a gua para limpeza em geral de cho e paredes. Cuidados com os alimentos fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas e que esses locais sejam inacessveis a roedores. No caso de enchentes, os alimentos que entraram em contato com as guas de enchentes devero ser descartados, pois perigosa qualquer tentativa de reaproveitamento. O ideal, como preveno, armazen-los em locais elevados, acima do nvel das guas, antes do incio das chuvas. Nesse momento, algumas medidas tornam-se necessrias: manter os alimentos devidamente acondicionados, fora do alcance de roedores, insetos ou outros animais; lavar frequentemente as mos com gua tratada antes de manipular os alimentos; alimentos enlatados: as latas, que permanecerem em bom estado, no amassadas, perfeitamente vedadas e que se tenha certeza de que no houve o contado das guas com os alimentos nelas contidos, podero ser lavadas com gua limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em uma soluo de 1 litro de gua para 1 colher (sopa) de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco. importante que se procure as autoridades sanitrias locais para orientao quanto s solues a serem utilizadas. guas superciais e esgotos Desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos. Emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas. Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em reas urbanas.
Relativas ao suscetvel

Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao risco, atravs do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas. Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco. Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos), com vacinas preparadas com sorovares prevalentes na regio.

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Leptospirose

Anexo A
Normas para procedimentos laboratoriais
Quadro 1. Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade 1, 2 e 3 gotas por tubo* (total= 3 tubos por paciente) N de amostras Perodo da coleta Fase aguda (preferencialmente antes de tratamento antibitico, ideal at o 7 dia do incio dos sintomas) Amostras pareadas nas fases aguda e convalescente: a primeira no primeiro atendimento e a segunda aps um intervalo de 14 a 21 (mx. 60) dias Fase aguda (no primeiro atendimento); se for negativo, coletar uma segunda amostra em 5-7 dias Fase aguda Incio dos sintomas: 1-10 dias Recipiente Meio semi-slido ou lquido de cultura EMJH ou Fletcher Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante Frasco adequado para congelamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante Frasco adequado para congelamento Frasco adequado para transporte de blocos de parana ou frascos com a soluo de preservao Transporte Estocagem longo prazo 1 a 2 semanas nos meios adequados, em temperatura ambiente e no escuro

Cultura

Sangue

Temperatura ambiente

Microaglutinao

Soro (sem hemlise)

3,0ml

No gelo (4oC)

Congelado -20C

ELISA-IgM

Soro (sem hemlise)

3,0ml

1 ou 2

No gelo (4o C )

Congelado -20C

PCR

Plasma ou soro Blocos em Parana ou tecidos em formalina tamponada

1,0ml

Congelado

-20C (Ideal -70)

Histopatologia e Imunohistoqumica

Conforme manuais de patologia

Post-mortem

Temperatura ambiente

Temperatura ambiente

*O sangue para o isolamento das lep de sangue; no segundo, duas; e no terceiro, trs gotas. Volumes de sangue maiores que os recomendados podem acarretar o insucesso diagnstico.

Teste de ELISA-Ig M

O teste imunoenzimtico ELISA-IgM um mtodo sensvel e especco, que permite a deteco de anticorpos, a partir da 1 semana da doena at 1 ou 2 meses aps. Para facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7 dia do incio dos sintomas: o resultado reagente conrma o caso e o resultado no reagente descarta o caso. No entanto, em muitas ocasies, este teste solicitado no 1 atendimento ao paciente, antes de decorrido o perodo necessrio, apresentando, consequentemente, resultado no reagente. Por isso aconselha-se a coleta de uma 2 amostra, apenas nesses casos, 1 semana depois (Figura 1).
Reao de microaglutinao

A prova de aglutinao microscpica (microaglutinao) realizada a partir de antgenos vivos, considerada como o exame laboratorial padro ouro para a conrmao do diagnstico da leptospirose. Alm de detectar anticorpos especcos, usada na identicao e classicao dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratrios especializados ou de referncia preconizados pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB), do Ministrio da Sade. Geralmente, os anticorpos comeam a surgir na 1 semana da doena e alcanam ttulos mximos em torno da 3 e 4 semanas. Os ttulos decaem progressivamente e persistem baixos durante meses e at anos. Esse fato diculta a avaliao, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se h uma infeco em atividade ou uma infeco passada (cicatriz sorolgica). Por essa razo, recomenda-se comparar 2 amostras de soro, a 1 colhida na fase aguda da doena e

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a 2, duas a trs semanas aps. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluies) no ttulo de anticorpos da 1 para a 2 amostra conrma o diagnstico de infeco aguda. Se houver um resultado no reagente na 1 amostra e um resultado reagente com ttulo maior ou igual a 200 na 2 amostra, tem-se o que se conhece como soroconverso, o que tambm conrma o caso. Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibiticos pode interferir na resposta imunolgica, alterando os ttulos de anticorpos. Por essa razo, muitos pacientes no chegam a apresentar soroconverso ou o aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos entre a 1 e a 2 amostra, o que impediria a sua conrmao, se no fossem realizados outros exames laboratoriais conrmatrios (isolamento, PCR e outros). Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangunea com teste de microaglutinao reagente, com ttulo igual ou maior que 800, conrma-se o caso.
Figura 1. Algoritmo para utilizao do ELISA no diagnstico de leptospirose
Caso suspeito ELISA

Amostra de sangue antes do 7 dia de sintomas No reagente Repetir com outra amostra colhida aps o 7 dia Reagente

Amostra de sangue aps o 7 dia de sintomas Reagente No-reagente

Descarta o caso

Conrma o caso

Exames laboratoriais em caso de bito por sndrome febril

Em caso de bito de pacientes com sndrome febril, febril-ictrica ou febril-hemorrgica, sem diagnstico sorolgico denitivo, recomenda-se colher, imediatamente aps o bito, amostra de 10ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM), mesmo que amostras anteriormente tenham sido colhidas. A amostra de soro deve ser identicada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen, juntamente com a cha de noticao devidamente preenchida. A coleta para sorologia servir para diagnstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue, hantavirose. Para meningococcemia e septicemia, sugere-se, tambm, colher sangue para hemocultura. Esses procedimentos so particularmente importantes em casos de bito de pacientes internados (UTI ou enfermaria), cuja etiologia ainda no foi esclarecida. Recomenda-se, tambm, a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir.
Amostras de tecidos para histopatologia e imunohistoqumica aps o bito

importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1cm) de diversos rgos, incluindo o crebro, pulmo, rim, fgado, pncreas, corao e msculo esqueltico (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rpido possvel, no mximo at 8 horas aps a morte. Devem ser identicadas e conservadas em soluo de formalina tamponada ou embebidas em parana e transportadas em temperatura ambiente. A cha de noticao e um resumo dos achados macroscpicos devem ser encaminhados juntamente com as amostras. Cada Lacen dever orientar os servios de vigilncia e assistncia de sua unidade federada acerca da melhor maneira de proceder coleta e ao encaminhamento de amostras nesses casos, bem como dever estabelecer os uxos com os laboratrios de referncia para a realizao dos exames, se necessrio. Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados por laboratrios de referncia (amostras criopreservadas).

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Leptospirose

Anexo B
Sndrome febril aguda suspeita de leptospirose
Figura 1. Algoritmo de atendimento

Sndrome febril aguda: febre, cefalia e mialgia

Contato fsico com reas alagadas, lama ou esgto, principalmente aps fortes chuvas ou ocorrncia de enchentes OU que resida ou trabalhe em reas de risco da doena, nos 30 dias antes do incio dos sintomas

Sinais de alerta (presena de um ou mais dos seguintes sinais) Dispneia, tosse e taquipneia Alteraes urinrias, geralmente oligria Fenmenos hemorrgicos, incluindo escarros hemopticos Hipotenso Alteraes do nvel de conscincia Vmitos fequentes Arritmias Ictercia

Avaliao clnica

Presena de sinais de alerta

Ausncia de sinais de alerta

Encaminhar para unidade hospitalar de referncia Iniciar condutas para o primeiro atendimento de pacientes de leptospirose com sinais de alerta, de acordo com o algoritmo da Figura 2 Preencher cha de noticao e coletar sorologia de Leptospirose

Leucograma de urgncia Preencher cha de noticao Informar ao paciente sobre importncia dos sinais de alerta Acompanhar ambulatorialmente (retorno em 24/72 horas)

Leucocitose (>10.000/mm3)

Leuccitos normais

Leucopenia (<4.000/mm3)

Hospital de referncia

1. Tratamento DOXICICLINA 100mg, VO, 12/12hs, por 5 a 7 dias (No deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias) AMOXACILINA Adultos: 500mg, VO, 8/8hs, por 5 a 7 dias Crianas: 50mg/kg/dia, VO, divididos de 6-8hs, por 5 a 7 dias 2. Solicitar sorologia para leptospirose, que deve ser enviada para o Lacen 3. Alguns casos de leptospirose leve, mesmo quando tratados, podem evoluir para moderados e graves em questo de horas ou dias. Cabe ao mdico orientar o paciente quanto s complicaes possveis de sinais de alerta 4. Manter vigilncia do paciente at a convalescena (1-2 semanas) 5. Exames laboratoriais bsicos: hemograma completo, ureia e creatinina, bilirrubinas e transaminases, sdio e potssio. Se necessrio, solicitar radiograa de trax e gasometria arterial. Outros exames na dependncia da evoluo clnica
Fonte:

Investigar outras doenas Avaliar necessidade de outras medidas e exames complementares

Contato com o Departamento de Vigilncia Epidemiolgica ou Ambiental da Secretaria Estadual de Sade, conforme o caso

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Anexo C
Laboratrios credenciados para o envio de amostras para diagnstico de leptospirose
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Oswaldo Cruz - IOC/Fiocruz/RJ Av. Brasil, 4365 - Manguinhos Rio de Janeiro - RJ CEP: 21040-900 Telefone: (21) 2598-4316 / 4242 / 4215 Fax: (21) 2598-4215 Laboratrios de Referncia Regional Instituto Evandro Chagas - IEC/PA Seo de Arbovrus rea de abrangncia: PA, AM, RR, AP, AC, RO, TO, MA e MT Rodovia BR 316 - Km 07, s/n - Levilndia Ananindeua - PA CEP: 67030-000 Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238 Fax: (91) 3214-2214 Instituto Adolfo Lutz - IAL/SP Servio de Virologia rea de abrangncia: SP, MS, GO, DF, PR, SC e RS Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar So Paulo - SP CEP: 01246-902 Telefone: (11) 3068-2800 Fax: (11) 3085-3505 / 3088-3041 Instituto Octvio Magalhes / Fundao Ezequiel Dias - Funed/MG Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira Belo Horizonte - MG CEP: 30510-010 Telefone: (31) 3371-9461 / 9472 / 9474 / 9465 Fax: (31) 3371-9480 / 9444 Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral/Fusan Rua Fernandes Vieira, s/n - Boa Vista Recife - PE CEP: 50050-220 Telefone: (81) 3181-6416 / 6417 Fax: (81) 3181-6333 Laboratrio Central de Sade Pblica-Lacen/SC Av. Rio Branco, 152 - Fundos - Centro Florianpolis - SC CEP: 88015-201 Telefone: (48) 3251-7801 / 3251-7800

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