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em psicoterapia * a abordagem |

psicanaltica

V JJBSh

/Is origens da psicoterapia


de crianas e de adolescentes na psicanlise
A n ie S t rm e r

Este captulo apresenta um breve histrico da psicoterapia de crianas e adolescentes que nasceu de m odificaes tcnicas baseadas na psicanlise. Ser feito breve resum o histrico dos principais autores e os eixos tericos psicanalticos que em basam a clnica psicoterpica com crianas e adoles centes, com eando com as pioneiras, H erm ine Von Hugh Hellm uth, Anna Freud e M elanie Klein. Aps, so apresentadas algum as contribuies da Psi cologia do Ego e da Psicologia das Relaes Objetais cujo corpo terico en riquece a prtica da psicoterapia com crianas e adolescentes atualm ente. Alm disso, aborda o incio dessa prtica n a Amrica Latina.

AS ORIGENS
F reud ao observar seu neto, Ernest, b rin ca n d o com um ca rre te l, p e n sou sobre a possibilidade de a criana e la b o ra r suas angstias depressivas atrav s do brinquedo. Para elab o rar o afastam en to de sua m e, o peq u en in o tran sfo rm av a a an sied a d e de separao vivida de form a passiva em algo ativo por m eio de sua b rin cad eira. S im bolicam ente, o ca rre te l significava su a m e, e ele tin h a o p o d e r de coloc-la longe (fo r t ) ou p erto (da) dele, m in im izan d o assim su a an g stia e im potncia frente sep arao , por m eio d a cap aci d ad e sim blica. Esta criana n o chora com a partid a da m e, pelo co n trrio . transform a essa experincia em jogo. Assim, Freud descreve o m e nino b rincando:

Condies essenciais do psicoterapeuta de crianas e adolescentes


A n a Cludia S a n to s M eira

Com o se form a um p sico terap eu ta d e crianas e ad olescentes? O que ele deve ter? Com o deve ser? Existem condies que so peculiares a q uem p re te n d e se d ed ica r ao tra ta m e n to de jovens pacientes? Para com ear a escrever sobre um tem a to re lev an te e po d er res p o n d er a essas p erg u n ta s, busquei a parceria e a in terlo cu o en trev is tan d o colegas que, com um a disponibilidade adm irvel, co m p artilh aram com igo as reflexes sobre seu quehacer en q u a n to te ra p e u ta s de crianas e ad o lescentes, de m odo que agora podem os dizer que este captulo foi escrito a m uitas m os. Ento, com o se form a um psicoterapeuta? A m aioria j deve ter o u vido falar do fam oso trip que sustenta a especializao em psicoterapia de o rientao psicanaltica. Temos nossa form ao firm em ente ancorada na som a dos efeitos que o tratam en to pessoal, a superviso e a teoria operam d en tro de ns, em nosso aparelho m ental. o que possibilita estarm os m ais instrum entalizados p a ra aten d er a pacientes em psicoterapia segundo os preceitos tericos d a psicanlise. en to d a ao desses trs elem entos que surgiro os atributos essenciais para tratarm o s desses pacientes. P roponho aqui que pensem os em o u tra form a que n o a de um trip com sup ortes paralelos e que no se cruzam . Sugiro a form a de trs crculos - algo so b repostos um ao o u tro - com um cam po de interseco e n tre eles, p ara rep resentar, ex a ta m e n te nesse espao c e n tral - que p arte tios trs e ao m esm o tem po um s - o nosso m undo interno. ali qu e se posiciona o q u e de psquico foi fo rm ad o e tran sfo rm ad o a p artir da vivncia de um tra ta m e n to pessoal, de superviso da clnica e de nosso

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em penho no estu d o terico. desse lu g a r - que acim a de tu d o da ludem do em ocional - q u e vam os saber, fa zer ou te r um a srie de quali dades que nos p erm itiro o exerccio efetivo d a psicoterapia. Agora, ser que podem os falar d essas q u alidades q u e so com uns aos tera p eu tas de to d as as faixas etrias? C ertam en te que sim . No e n tanto, existem atrib u to s que devem ser in ere n tes aos profissionais que atendem especificam ente crianas e ad o lesc en tes e pecu liarid ad es p r prias da tcnica desse aten d im en to . Um p sicoterapeuta indaga se possvel fazer esse fracionam ento da prtica por idade, na m edida em que o inconsciente - que o objeto de nossa ateno - no pode ser fracionado por critrios de idade cronolgica, lle localiza as diferenas em questes m ais egoicas - as preferncias, os xostos - ou em questes de ordem prtica - disposio de tem po, consul trio, organizao do trabalho. C ontudo, alerta que lidam os o tem po todo com o infantil de nossos pacientes, in d ep en d e n te da idade que tm : ele lo infantil] que est em jogo, se aquilo que im porta na situao analtica lazer circular o pulsional e a sexualidade infantil, propondo, a partir da, dissolver sentidos coagulados e afrouxar o recalque - na neurose - ou p er correr os cam inhos da constituio psquica onde aquilo que no se form a possa se c o n stitu ir posteriori em pacientes m ais graves. Em expanso ao que esse terapeuta pontua, falarem os aqui das con dies que nos habilitam a percorrer esses cam inhos pelo psquico junto a tuna parcela especfica dos pacientes, que se distingue, sem dvida, do adul to. Ainda que seja certo que o inconsciente atem poral e h abita com a m es ma qualidade a m ente de um m enino de 5 anos, um rapaz de 15 e um h o mem de 50 anos, existem diferenas que conferem inegavelm ente caractelsticas diversas na dinm ica, na tcnica e no olhar lanado, e, ento, nos ui ibutos que o psicoterapeuta de crianas e adolescentes deve ter. Logo, este captulo oferece um m apeam ento daquilo que especfico do psicoterapeuta, m as tam bm do que o aten d im en to s trs faixas etrias com unga em term os de condies necessrias a quem a ele se dedica.

CARTOGRAFIA DA FORMAO

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Submeta-se a um tratamento pessoal - anlise ou psicoterapia. importante estar tranquilo com os sus aspectos infantis e adolescentos, j que, no contato com os jovens pacientes, muitos conflitos, antasiaN e defesas sorilo temobilizadas. Por sett contedo mais

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Esse bom menino, contudo, linha um hbito ocasional e perturbador de apa

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nhar quaisquer objetos que pudesse agarrar e atir-los longe, para um canto, sob a cama, de maneira que procurar seus brinquedos e apanh-los quase sempre dava um bom trabalho. Enquanto procedia assim, emitia um longo e arrastado o-o-o-, acompanhado por expresso de interesse e satisfao (...) O que ele fazia era segurar o carretel pelo cordo e com muita percia arremess-lo por sobre a borda de sua caminha encortinada, de maneira que aquele desaparecia por entre as cortinas, ao mesmo tempo que o menino proferia seu expressivo o-o-o-. Puxava ento o carretel para fora da cama novamente, por meio do cordo, e saudava o seu reaparecimento com um alegre da (ali). Essa, ento, era a brincadeira completa: desaparecimento e retorno Freud (1 9 7 6 /1 9 2 0 ). Essa observao a pedra in au g u ra l do e n te n d im e n to do brincar infantil com o elem e n to bsico p ara a com preenso das an sied ad es da criana. Em a an lise do p e q u e n o H ans, d e 5 anos, foi co n d u z id a p e lo seu pr p rio pai, su p erv isio n ad o p o r f r e u d , que o o rie n ta v a q u an to s interv en es em relao fobia do m enino. Esse a te n d im e n to p o de ser co n sid erad o o prim eiro m o d elo d e um a p sico tera p ia infantil, e assim foi c o n sta ta d o que a in te rp re ta o era possvel com u m a criana (C astro, 2 0 0 4 ). No ano d e 19 08, H erm ine von H ugh-H ellm uth t o rna-se a prim eira psicanalista de crian cas. E lac rio u e tra to u p sicanaliticam ente seu prprio sobrinho Rudolph. O m enino veio a assassin-la, aos 18 anos, asfixian do-a, no dia 9 de setem b ro de 1924. Esse assassinato ficou abafado por m uitas dcadas, com o um segredo a ser preservado. Talvez esse fato ten h a im pedido um m aio r avano d a psicanlise e d a p sicoterapia de crianas nos p rim eiros anos do sculo XX. Esse esq u ecim en to (Fendrik, p. 102) e o silncio sobre esse incidente trau m tico p o d eria esta r ligado ao tem o r sobre o fu tu ro das crianas an a lisa d as por seus pais ou algum que estivesse nesse lu g ar e da im possibilidade de d ar co n ta do que ocorre com tran sfern cia (Fendrick, 1991). Em bora H erm ine von H ugh-H ellm uth ten h a sido pioneira, im agina-se que seu trgico destino, p o r m uito tem po oculto, deva ter eclipsado suas co n tribuies, pois no legou um a sistem atizao do seu m odo de trab a lh ar p o r m eio do jogo (Fendrick, 1991; Ferro, 1995). O desaparecimento de Hermine von Hug-Hellmuth contemporneo ao incio de Melanie Klein e de Anna Freud, que no poderiam ignorar que a pioneira no terreno que ambas iriam disputar entre si tinha morrido assassinada por

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seu jovem sobrinho, em cuja criao tinham sido utilizados critrios inspira dos na psicanlise (Fendrick, 1991, p. 19). Dois nom es se im pem q u an d o se fala em aten d im en to psicanaltico de crianas: M elanie Klein e A nna Freud. A prim eira, pela sua apaix o n ad a d efesa d a an lise p u ra e p o r te r criado um novo m odo de in terp re ta o atrav s do jogo; a seg u n d a, pela sua firm e convico na necessidade de um a alian a en tre psicanlise e pedagogia.

Melanie Klein

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Em 1920, M elanie Klein ouve a com unicao de H erm ine von Hugh-H ellm uth, Sobre a tcnica de anlise de crianas, e convidada por Karl A braham para trab alh ar em Berlim. M elanie Klein havia iniciado sua anlise com S ndor Ferenczi em 1916, sen d o estim ulada p o r ele a se dedicar psicanlise e ao atendim ento de crianas, ap resentando, em 1919, seu prim eiro trabalho com o m em bro da S ociedade Psicanaltica de B udapeste, um estudo de caso: O desenvolvi m ento de um a criana, dedicado anlise de um a criana de 5 anos: A criana em questo, Fritz, um menino cujos pais, que so de minha fa mlia, habitam na minha vizinhana imediata. Isso permitiu me encontrar muitas vezes, e sem nenhuma restrio, com a criana. Alm do mais, como a me segue todas as minhas recomendaes, posso exercer uma grande influn cia sobre a educao de seu filho (Klein, 1921 /1981, p. 16). Seu prim eiro paciente, o pequeno Fritz, com sintom as de inibio in telectual, na realidade, veio a se saber m ais tarde, era seu filho Erich. Klein viria a analisar, posteriorm ente, seus dois outros filhos, H ans e Mellita. No com eo de 1924,,M elanie Klein com eou um a se c u n d a anlise com Karl .A b rah am , d e quem a d o ta ria alg u m as ideias p a ra desenvolver su as p r p rias p erspectivas sobre a o rg an izao do desenvolvim ento se xual. C om eava a q u e stio n a r certos aspectos do com plexo de Edipo. N es se m esm o ano, M elanie Klein foi a Viena p ara fazer um a com unicao sobre a psicanlise de crianas e, nessa ocasio, confrontou-se d ire ta m e n te com A nna Freud. O d eb a te estava e n t o ab e rto e tra ta ria do que d e via ser a psicanlise d e crianas: um a form a nova e ap erfeio ad a de p e d ag o g ia, posio d efen d id a p o r A nna F reud, ou a o p o rtu n id a d e de um a ex p lo rao psicanaltica do funcio n am en to psquico desd e o nascim ento, com o q u eria M elanie Klein?

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A anlise com A braham d u ro u 14 m eses e foi in terro m p id a devi do a m orte de A braham , em 1925. Com a m orte de seu an alista, M elanie Klein deixou Berlim , cujo m eio psicanaltico aderia s ideias de Anna Freud. Em 1926, a convite de E rnest Jones, Klein se instalou d efin iti vam en te em Londres (Lindon, 1981). Em setem b ro d e 1927, Klein ap re se n to u um a com unicao, Os est dios precoces do conflito edipicino, na qual ex punha ex plicitam ente suas discordncias com F reud sobre a d a ta o do com plexo d e dipo, sobre seus elem entos constitutivos e sobre o desenvolvim ento psicossexual diferenciado dos m eninos e das m eninas. Com essas posies, o conflito se am pliou. As ideias de Klein su scitaram fortes oposies, que tom aram um a am p litu d e considervel com a ch eg ad a na In g late rra dos p sicana listas expulsos pelo nazism o, e n tre os quais Anna F reud e Edw ard Glover, qu e consideravam suas ideias m etapsicolgicas um a h eresia idntica s d e Ju n g e Rank. D iferentem ente de A nna Freud, M elanie Klein conside rava o b rincar infantil um a form a de expresso de co n te d o s m entais inconscientes, sim ilar s associaes livres dos adultos. A dultos falam e associam , en q u a n to crianas brincam e trazem tona seus conflitos, a n siedades e fantasias, e esse m aterial seria suscetvel de in terp re ta o no q u ad ro da situao transferencial. Klein com eou a tra b a lh a r com crianas em 1919 e logo observou que, ao brincar, as crianas expressavam suas ansiedades e fantasias, d a n do acesso sex u alid ad e infantil e agressividade: em to rn o dessas fa n ta sias podia se in sta u ra r um a relao tran sferen cial-co n tratrasferen cial e n tre a criana e o analista. G uiou-se pelo m todo de in terp re ta o dos so nhos de Freud, d a n d o significado ao b rin q u ed o da criana, aplicando o princpio bsico d a associao livre (L in d o n ,1981). Com o ate n d e u cria n as pequenas e pr-verbais, co m p reen d eu a fora das fan tasias incons cientes prim itivas d a m ente infantil, que aparecem nas sesses atravs d as personificaes nos jogos. A personificao e a distribuio de papis no a to de brincar, b ase ad a nos m ecanism os de dissociao e projeo, so o lastro para as tran sferncias (Klein, 1 9 2 9 /1 9 8 1 ). Para Klein, a transferncia a esp in h a dorsal do tra ta m e n to , inclu sive a negativa, qu e in terp retav a, se necessrio, desde as prim eiras ses ses. Em 1923, an alisou Rita, com 2 anos e 9 m eses, e usou a caixa in d i vidual pela p rim eira vez. O setting in stitu d o m uito sem elh a n te ao que se utiliza ain d a hoje. com esse caso que ela d um passo definitivo no desen v o lv im en to da tcnica do jogo, p assan d o a an a lisa r seus pacientes em seu consultrio, pois a t en to trata v a as crianas em suas casas. Klein

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chegou concluso de que a tran sfern cia s p o d eria ser estab elecid a e m an tid a se o con sultrio ou a sala de jo g o s fosse sen tid o com o algo sep a rad o d a vida em casa (Lindon, 1981). Em 1932, Klein publicou sua prim eira obra-sntese de seus historiais clnicos, A psicanlise de crianas, na qual expunha a estrutura de seus futuros desenvolvim entos tericos, sobretudo o conceito de posio (posio esquizoparanoide e posio depressiva), assim com o sua concepo am pliada da pulso de m orte, expressada pela inveja prim ria (Zim erm an, 2001). A d isco rd n cia e n tre A nna F reud e M elanie Klein n o parav a de crescer. Klein defen dia a ideia de que o tra ta m e n to de um a criana po d e ria ser p a rte in teg ran te d e su a vida, visto q u e to d a a criana passava por um a n eu ro se infantil. J A nna F reud achava que tra ta r era necessrio ap en as q u an d o a n eurose se m anifestava em sin tom as e restrin g ia o tra ta m en to de crianas ap e n as expresso do m al-estar p arental. Em julho de 1942, a tenso no seio da Sociedade Britnica de Psican lise atingiu um ponto crtico pelas divergncias quanto s questes tericas e tcnicas entre os partidrios de Klein e os de Anna Freud. Assim com eou o perodo das Grandes Controvrsias, inaugurado por um ataque violento de Edward Glover contra a teoria e a prtica dos kleinianos (Glover, 1981). Os confrontos assum iram tal intensidade que, em novem bro de 1946, depois de interminveis negociaes, m arcadas principalm ente pela renncia de Edward Glover Sociedade B ritnica de Psicanlise surgiram trs grupos: kleinia nos, annafreudianos e independentes. Alm disto, destas controvrsias, surgiram duas escolas da psicanlise: a Psicologia do Ego, do qual A nna Freud foi precursora, e, do outro lado, a Psicologia das Relaes Objetais, fundada pelas ideias de M elanie Klein. Nesse cam po de batalha entre as duas divas da psicanlise infantil est D onald Woods W innicott, que participava do middle group, ou grupo in d ep en d en te, e tam bm trouxe contribuies originais psicanlise infan til. No se pode n egar a influncia de Klein no pensam ento de W innicott, sobretudo, em relao im portncia do m undo interno e o p o d er da fanta sia. Ambos tratam os aspectos pr-edpicos d a personalidade da criana. (K ahr,1999). E nquanto M elanie Klein d estaca o papel da m e internaliza d a, o ponto de vista da inveja, agressividade, voracidade e das experincias psicticas do beb, W innicott prioriza a im portncia da relao da criana e sua m e n \il, ou m;K* ambiente*, os ;isp<rtos saudveis e a necessidade d e ser am ado. Discorda de Klein ao no aceitar o conceito de pulso de m orte e en ten d er a agressividade hum ana com o reao invases am bientais e ao sentido do v n d a d e iro self. Enfatiza que os conflitos ligados perda de comi-

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nuidade do self so os aspectos que seriam levados para a transferncia. Tal com o Klein, W innicott considera um ego rudim entar desde o nascim ento, sendo que as relaes objetais iniciam a partir desse m om ento. Toma e m p re sta d o de Klein o papel do jogo com o m eio d e ingressar no m undo infantil, m as com viso d iferenciada, pois, p a ra ele, o brincar no apenas p u lsional, en fatizan d o que o v erd ad eiro jo g o criativo e ocorre na rea dos fenm enos transicionais. O b rin car prazeroso e sa tisfaz, e q u an d o h elevado grau de an sied a d e ou de carg a pulsional, o jogo in terro m p id o ou usado com o descarga. Alm disso, W innicott faz um a abo rd ag em p r p ria da tcnica do brinquedo, q u an d o , p o r exem plo, u tiliza o jogo do rabisco (Squigle ) para se com unicar com alguns de seus pacientes. C o nsidera a psicoterapia com o um espao transitional, o n de a criana te r a o p o rtu n id ad e d e desenvolver sua criatividade.

Anna Freud

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Em 1927, publicou sua obra O ti'atamento psicanaltico das crianas, onde relata tratam entos de crianas en tre 6 a 12 anos. Enfatizava que os filhos estavam ligados aos pais reais e atuais e, por isso, no eram capazes de desenvolver neurose de transferncia e to pouco de associar livremente. Sustentava que no poderia haver um a repetio enquanto a criana ainda estivesse vivenciando suas ligaes originais (Ferro, 1995). Para ela, as crian as no teriam tam bm m otivaes para se tratar, e seus sofrim entos esta riam mais ligados aos sentim entos e conflitos de aprovao/desaprovao com seus pais reais. Em funo disso, instituiu um perodo preparatrio, no qual criava um a aliana com o ego d a criana e a induzia para aceitao da anlise, ao m esm o tem po que valorizava a utilizao do sonho, das fantasias diurnas e dos desenhos, m as lim itava a utilizao do jogo. Aliava fins educativos e pedaggicos ao trata m e n to . Anna Freud tem ia a d eterio rao das relaes d a crian a com seus pais se fossem an alisad o s seus sen tim en to s negativos a respeito deles; e n t o ten tav a m a n te r um a situao positiva. As situaes negativas seriam resolvidas p o r m todos n o-analticos (Ferro, 1995). Anna Freud criou em 1925 o K indersem inar (Sem inrio de Crianas), que se reunia no apartam ento da Berggase. Depois das experincias infelizes de Herm ine von H ugh-H ellm uth, tratava-se ento de form ar terapeutas capazes de aplicar os princpios da psicanlise educao das crianas. Alm disso, um a d e suas m aiores contribuies foi a criao e o de sen v o lv iin cn to da lla m sp te a d Child T h erap y Clinic em l.ondres.

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Q u an to a A nna F reud, seu pai no h esito u em analis-la p o r duas vezes: e n tre 1918 e 1920 e e n tre 1922 e 1924. N essa poca, nas dcadas iniciais dos tra ta m e n to s psicanalticos, n o era anm alo pais trata rem seus prprios filhos ou paren tes.

PSICOLOGIA DO EGO
H einz H atm ann, psicanalista au straco , m igrou p ara os E stados U ni dos com o m uitos o u tro s psicanalistas eu ro p eu s perseguidos pelo nazis mo, on d e, ju n ta m e n te com Kris, L oew enstein, R ap p ap o rt e Erickson, liindou a co rren te p sicanaltica d e n o m in a d a Psicologia do Ego. Esses autores se fu n d a m e n ta ra m nos ltim os trab a lh o s de F reud e tam b m se aliceraram nos trab a lh o s de A nna F reud (Z im erm an, 1999). A nna F reud focou p rin cip a lm en te nos asp ecto s do id e ego, ex p lo rando os efeitos da p re ss o p ulsional no d ese n v o lv im en to d o ego. Segue Freud e n te n d e n d o q u e o ego tem incio co rp o ral, c o n sid e ra n d o que no incio d a vida h u m a fase an o b jeta l. U m a das suas p rin cip ais c o n trib u i es te rico clnicas, a in d a m uito u sa d a n a a tu a lid a d e , foi a elabora;ao do seu d iag n stico m etap sico l g ico (perfil d ese n v o lv im en tal). Ela en te n d ia que a n fase no ego en c a m in h a o indivduo p a ra u m a a d a p ta o re alid ad e. M arg areth M ahler, p o r sua vez, p ro p s um a d im e n s o adicional, alm d a influncia d e A nna F reud, q u a n d o en fatizo u seus estu d o s dos processos de s e p a ra o /in d iv id u a o d a crian a em re la o m e. M ostrou a co m p lex id ad e d essa ta re fa , lev an d o em c o n ta asp ecto s m ais prim itivos, co n c eb en d o um ego in cip ien te n a fase sim bitica, e que n e s sa fase ex istiriam ru d im e n to s de rela es objetais. M ahler valo riza a m e com o e lem e n to do p a r sim bitico e seu pap el p a ra d iscrim in ar e d iferen ciar o b eb de si p r p rio e d ese n v o lv e r um a n o o d e coerncia de se lf (L iekerm an e U rban, 2 0 0 0 ). E lab o ro u fases do p ro cesso se p a ra d o /in d iv id u a o , q u e base p a ra e n te n d e r os tra n sto rn o s borderline (M ahler, 1982).

TEORIA DAS RELAES OBJETAIS


A perspectiva terica das relaes objetais valoriza os vnculos en tre objetos. N esse m odelo relacional, a viso dos fenm enos enfocada

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com o processos interativos en tre s e lfe objeto, que levam ao surgim ento de novos elem entos (G reem berg e M itchell, 1994). Consiste num m odelo de ap a relh o psquico que supe um a relao o b jetai desde o incio da vida. A p a rtir d a relao com os objetos p rim rios, ser in tern alizad o um objeto colorido pelas fantasias provocadas por essas experincias. Os objetos in tern a liza d o s estaro, p o rta n to , sujeitos s deform aes o p eracionalizadas p ela vida fan tasm tica da criana e n o co rresp o n d ero s caractersticas dos objetos reais externos. O tem a das relaes objetais recebeu a contribuio de vrios a u to res, em bora seja freq u en tem en te utilizad o p ara descrever a abordagem desenvolvida por M elanie Klein. C o n trad ize n d o F reud, Klein su g eriu que o beb p o d e te r um ego pouco desen v o lv id o d esd e o n asc im e n to , fazendo uso d e m ecanism os d e defesa prim itivos, p o ssuindo u m a c a p acid ad e ru d im e n ta r d e a p re e n so de aspectos d e sd e seu nascim en to . As fan tasias p rim itiv as do beb em erg em in terfe rin d o nas percepes e nas in tera es com a m e e com seus cuid ad o res. A p a rtir da, a crian a in te rn a liz a r p a rte s de objetos arcaicos que sero d istin g u id o s e n tre b ons e m au s. Essas p rim eiras rela es o b jetais, se io /b e b , se d o com objetos parciais (posio esq u iz o p a ra n o id e ), e n a m ed id a em q u e h o u v er m aio r in te g ra o e coeso d o ego infantil, a cria n a estab e lece u m a relao com objetos totais, e n tra n d o n a p osio depressiva. Klein su ste n ta que o m u n d o in tern o da crian a criado a p a rtir desses processos e a chave p a ra a sa d e m e n tal (L iekerm an e U rban, 2 0 0 0 ). No d ese n v o lv im en to d esse m odelo te rico, a exitosa ela b o ra o d a posio dep ressiv a ser g a ra n tia de m aio r sa d e m en tal, com prev aln cia d e m ecanism os n eu r tic o s sobre psic ticos (Ferro, 1 9 95). A vida psquica d o m in ad a pelo jo g o das fantasias inconscientes e das defesas a ela co n ectadas. O te ra p e u ta se to rn a alvo dessas fantasias, e o paciente ex tern aliza o que acontece em seu m undo in tern o ao pro jetar na atu alid ad e d a tran sfern cia (Ferro, 1995). A descrio d a identificao projetiva descrita por Klein (com o m e canism o para livrar a m en te de an g stias penosas, evacuando-os para o ex terio r e para d e n tro de o utro que se to rn a recep to r do processo) to r na-se um a aquisio indiscutvel p ara a psicanlise. Bion, m ais tard e , m u da esta perspectiva, en ten d e n d o e am p lian d o a identificao projetiva com o um a form a de com unicao p rim itiva de em oes (Ferro, 1995). P o rtan to , a teo ria k leiniana, com alg u n s conceitos e desenvolvim entos o rig in ais, deu ascen so escola das id a o r s dc objeto", na qual esto

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includos p en sad o res com o D onald W innicott, M ichael Balint, Ronald Fairbain e W ilfred Bion. E n tretan to , q u an d o esses p en sad o res co ncorda ram com Klein sobre a ativ id ad e precoce do ego, tam bm , ao co n trrio de Klein e com um a conscincia das contribuies de A nna F reud, en fati zaram a d ep en d n cia to tal desse ego na au sn cia da su sten ta o externa da m e (Likierm an e U rban, 2 000). H erbert R osenfeld, D onald M eltzer, A ntonino Ferro, A nne Alvarez e Francis Tustin, para c itar alguns dos p en sa d o res co n tem p o rn eo s d en tre outros, tam bm foram b eb e r na fonte das principais linhas de desenvol vim ento do trab alh o de Klein, am pliando alguns conceitos que vm enric|iiecer ain d a m ais a teo ria psicanaltica, in au g u ra n d o o que se denom ina atu alm en te de psicanlise vincular (Z im erm an, 1999).

AMRICA LATINA E BRASIL


Na A m rica L atina, m ais p re c isa m e n te na A rg en tin a, A rm inda A berastury id en tificad a com as ideias d e M elanie Klein, tra d u z iu sua obra p a ra o ca ste lh an o , d esen v o lv en d o a an lise de crian as. E ntre 1948 a 1952, A rm inda dirigiu no Institu to de psicanlise da APA um sem inrio sobre esse tem a, fo rm an d o um a gerao de analistas dc crianas. Em 1957, a p resen to u um a com unicao sobre a sucesso dos "estgios d u ra n te os prim eiros anos de vida, definindo um a fase genital prvia, a n terio r fase anal no desenvolvim ento libidinal, que, conform e ('la, seria incio do com plexo de dipo. C onform e A berastury (1 9 8 2 ), a lase an al se e stru tu ra ria depois da oral e flica, por consequncia e com o soluo dos conflitos criados nessa fase. Alm disso, focou seus estudos sobre as dificuldades d e sono nos lactentes, bem com o os tran sto rn o s que acom panham a dentio. Em seu livro Psicanlise da criana, en fatiza que sua tcnica teve suas ui7.cs da tcnica e lab o rad a por M elanie Klein, m as, pela su a experincia perm itiu-se realizar um a srie de m odificaes no to can te form a de co n d u zir as entrevistas com pais, e d estac a as fantasias de doena e cura que a criana ap resen ta nas prim eiras h o ras de jogo. Sem dvida, essa uma d as suas contribuies tcnicas m ais originais e que levam o psicole ra p e u ta a e n te n d e r q u e a criana sab e q u e est en ferm a e que com p reen d e e aceita o tra ta m e n to (A berastury, 1982, p .l 11). As ideias de A berastury, ju n ta m e n te com E duardo Kalina e M auricio Knobcl, tiveram forte influncia sobre a p sicoterapia d e crianas e adoles

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centes na d cad a de 1970 no Brasil, m ais especificam ente no Rio de J a neiro e Rio G rande do Sul. Nesse m esm o p erodo, Dr. Fbio Leite Lobo assu m ia a direo do Instituto de Psicanlise do Rio de Ja n e iro e trazia um a p o stu ra m ais ab e r ta, com atitu d es p io neiras, vindo a o ferecer um a am pliao da p r ti ca psicanaltica a no-m dicos. Foi nesse perodo que E d u ard o Kalina e A rm inda A berastury desem barcavam no Rio de Jan eiro , a fim de oferecer um curso de teo ria e clnica psicanaltica. S urpresa foi q u e m uitos profis sionais se in teressaram pelo tem a, sen d o a m aioria deles psiclogos. Aberastury, que j se envolvia com estu d o s sobre a criana, havia p u blicado um trab a lh o in titu lad o O m u n d o ad o lescen te, e, desse m odo iniciava um a fase de estudos sobre o tem a. Em se tra ta n d o de adolescentes, os trabalhos sobre esse tem a no Brasil tiveram d esenvolvim ento significativo em 1970. A inda em plena d ita d u ra m ilitar e sem possibilidade d e ex p ressar suas an g stias frente ao m al-estar social, o ad o lescen te brasileiro, se sentindo sem h orizontes, vol ta va-se para as drogas, alienando-se do m u n d o real. J u n to a isto, estavam os pais assustados e confundidos fren te a esse qu ad ro que inclua, essen cialm ente, a d ro g ad io e a sexualidade. Em consequncia disso, m ultiplicaram -se os p sico terap eu tas d edicados a a te n d e r ad o lescen tes e suas fam lias (Freitas, 1989). Em 1971, Luis Carlos O sorio, no Rio G rande do Sul, e Carlos ( astellar, no Rio de Jan eiro , p articip aram da I R eunio P anam ericana de Psiquiatria e A dolescncia e do II C ongresso A rgentino d e Psicopatologia Inlanto Juvenil, o rg an izad o pela ASAPPIA (Associao A rgentina de Psi q u iatria e Psicologia d a Infncia e A dolescncia). A p a rtir desses contatos, any.e a ideia de criar a APPIA (A ssociao de P siquiatria e Psicologia da In l/inna e A dolescncia), que foi fu n d a d a em 1972. Esta instituio tn in a \e revolucionria no apenas p o r te r am pliado qu est es cientficas, m. e. tam bm por 1 1 ter funcionado como um espao que incentivava e refeirndava a prtica psicoterpica, principalm ente aos mdicos e psiclogos mio psicanalistas (F reitas, 1989). A influncia terica d a poca era basicam ente a de M elanie Klein e A u n in d a A berastury, am bas no eram m dicas nem psiclogas. O tra ta m en to de crianas era realizado por psiclogas que supervisionavam e se an alisavam com psicanalistas de form ao m dica. I louve bastante resistncia das sociedades psicanalticas filiadas IPA em abrir sua form ao para psiclogos. Esse fecham ento resultou que a classe excluda fosse buscar sustentao em grupos de estudos, superviso

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e anlise com psicanalistas que os apoiavam , fundando um a sociedade exclu siva p ara psiclogos. Nesse sentido, as APPIAs se constituam de nom es con ceituados da psicologia, psicanlise e psiquiatria, e abriam espao para dife rentes discusses tanto polticas q u an to tericas (Freitas, 1989).

O ESPAO DA PSICOTERAPIA DE ORIENTAO PSICANALTICA


C onform e assin alad o neste captulo sobre As origens da psicoterapia na psicanlise, em to d a a histria d a psicanlise houve cises, ru p tu ras, cm v irtu d e de diferenas tericas ou polticas, ou ainda, devido s d ispu tas p o r espao no m ercado de trabalho. Aqui no Brasil, m ais especificam ente, constituiu-se m u ito rd u a a luta dos psiclogos p a ra serem reconhecidos com o capazes de exercer a luno de p sico terap eu tas, pois essa rea ficava restrita m edicina. Nesse h iato que se colocou e n tre esta a u to riz a o , foram se consti tuindo vrios cursos de form ao de psiclogos, alguns se fortalecen d o e se to rn a n d o refern cia no ensino da psicoterapia. Em pesquisa realizada por S elister (2 0 0 3 ), em Porto Alegre existem m ais de 50 instituies d e dicadas ao ensino da psicoterapia. N esta investigao, descreve que a docncia da psico terapia psicanaltica exercida essen cialm en te por m ulheres, psiclogas, fo rm ad as h m ais d e 20 anos. Com a Resoluo n 1 4 /2 0 0 0 , o C onselho Federal de Psicologia reg u lam entou os cursos de form ao e a p r tic a e a experincia dos psiclogos form ados em cursos d e especializao n o ligados ao m eio universitrio. C onform e C astro (2 0 0 4 ), essa resoluo destaca como imprescindvel para realizao da psicoterapia que o psiclogo seja obrigado a se subm eter a ama especializao em nvel de ps-graduao a esse exerccio profissional, visto que a prtica da psicoterapia o produto de interao com plexa entre a formao, o com prom isso com atualizao continuada e o cliente. D esta m aneira, a p sicoterapia de o rien ta o p sicanaltica tem um espao qu e vai se solidificando com o d ec o rre r dos tem pos: to m a com o su sten tao a teoria psicanaltica e os progressos desenvolvidos p o r seus pen sad o res, e, a p a rtir da, constituiu-se em um a tcnica p r p ria que d conta d e um cam po e um fazer que especfico. D u arte (2 0 0 3 ) a p o n ta que, no incio dos cursos d e form ao de psiclogos as d iscip lin as da re a clnica e ram m in istra d as p o r m d i cos, o q u e ofereceu um a base slida; p o r o u tro lado, n o favoreceu a id e n tid a d e pro fissio nal d o p sic o te u ip e u ta , sen d o q u e os p rim eiro s pro

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fissionais tiveram que dar um pulo, sem elhante ao processo de adoo (D u arte, 2003, p. 2 2 ). Esse aspecto a in d a se faz p re se n te a t hoje, pois n o fom os, n a rea d a Psicologia C lnica, filhos de psiclogos, m as sim tivem os um a orig em m dica. E m bora esses profissionais ten h am tido m u ita d isp o n ib ilid ad e, no fo ra m poucos os que no aceitavam os novos profissionais (D u arte, 2 003 p .22). D uarte (2003, p. 23) ainda a p o n ta que em sua longa experincia profissional, se observa um a seleo n atu ra l, onde sobrevivero aqueles indivduos e grupos que se form aram a p a rtir de um a b ase consistente, fu n d ad a p rin cip alm en te em princpios ticos. Cada psicoterapeuta atravs do trip formao, superviso e tratam en to pessoal se instrum entaliza e se desenvolve para a realizao de um a prti ca ou cincia/arte (Castro, 2004), que envolve, alm de atualizao perm a nente do estudo e teoria, a intuio, a em patia e a capacidade e a plasticidade do ego em se colocar ju n to com o outro, seja sentindo, brincando, dese nhando ou jogando, no caso de crianas ou adolescentes, para depois se afastar, processar e devolver para o paciente aquilo que foi vivido na sesso teraputica em doses hom eopticas, exercendo a funo continente (Bion). C ada vez m ais, o p sico terap eu ta de O rientao Psicanaltica necessi ta se apossar de sua id en tid ad e, ciente de que sua form ao estar cal cada em um a base slida tan to tica q u an to terica e tcnica. Tendo esses aspectos integrados dentro de si, aquele que exerce a psicoterapia certam ente estar sedim entando um a tcnica especfica, tendo com o modelo pioneiras da psicanlise infantil com o Anna Freud e Melanie Klein, que souberam ousar e brigar pelo que acreditavam . O psicotera peuta estar ento auxiliando aquele que nos pede ajuda p ara se conhecer e sc encam inhar para atingir a liberdade para Vir a ser o que se (Bion). Tal com o nossos pacientes, assim tam b m a psicoterapia tem cam i n h ad o em direo ao vir a ser o que re alm en te , o cu p a n d o um espao sin g u lar com o in stru m en to de ajuda p a ra o indivduo da sociedade atual.

REFERNCIAS
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prim itivo e pela n atureza m ais arcaica das fantasias, o m aterial tra zido pode estim ular ansiedades inconscientes e form ar pontos ce gos. Busque u m a au torizao pessoal, atravs de seu tra ta m e n to , que lhe indique q ue voc est em condies de se tornar um psicotera p eu ta de crianas e adolescentes. D entre o u tro s indicadores, esta rem condies significa que nossos traos de c a r te r possibilita ro - e at facilitaro - o envolvim ento com esses pacientes e tudo o que isso im plica. Faa um a fo rm ao especfica que g aran ta um con h ecim en to profundo sobre o m un d o in fan til, sobre os m ean d ro s d o desenvolvi m ento em ocional e psicossexual, a form ao da p erso n alid ad e, o q ue esp erad o para cada e ta p a e a psicopatologia d a infncia. Com a R esoluo n 1 4 /2 0 0 0 , o C onselho Federal d e Psicologia reg u lam en to u os cursos de form ao, a prtica e a experincia dos psiclogos fo rm ados em cursos d e especializao no-ligados ao m eio u n iversitrio. Essa resoluo destaca com o im prescindvel p ara a realizao d a psicoterapia que o psiclogo se subm eta a um a especializao em nvel de ps-graduao, visto que a prtica da psico terap ia o pro d u to de in terao com plexa e n tre a form a o, o com prom isso com atu alizao co n tin u ad a e o paciente. Conhea a dinm ica do processo adolescente para perceber o que est acontecendo, em que m om ento do desenvolvim ento o jovem se encontra, se os sinais que est ap resen tan d o so prprios do pe rodo, para diferenciar o que prprio dessa faixa etria e o que j se tornou psicopatolgico, a intensidade e a frequncia dos sintom as. Leia os au to re s clssicos - F reud, M elanie Klein, A nna Freud, Donald W innicott, M argaret M ahler - m as tam b m os co n tem p o rneos, que am p liaram as ideias pioneiras. Leia m uito, esteja sem pre se atu aliza n d o e utilize d e cada teo ria aquilo que ela tem de m elhor, m an ten d o um a coerncia in tern a. C onhecer as teorias e os au to res nos possibilita d a r co n ta das diferentes d em an d a s que por certo su rg iro nos atendim entos. A prenda bem os conceitos, te n h a dom nio das teo rias, de cor e sal teado, e depois se esquea deles. S om ente a seg u ran a fornecida po r eles qu e nos perm ite tra n sita r com liberdade pelo d esconhe cido, pelo novo. Dito de o u tra form a, intern alize os conceitos d e ta l m odo que sua prtica seja esp o n tn e a e n atu ral, e que suas inter venftes no sejam pro d u to d e um discurso intelectualizado.

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Lance m o d a leitu ra de publicaes atu ais, pois as situaes inusi tad as a que os pacien tes nos expem n o esto previstas nos livros. E studam os nos livros o que norm alm ente ocorre, m as com crianas e ad o lescentes costum am os ser pegos de surpresa com m u ita fre q u ncia, em situaes que sim p lesm en te nunca nos en sin aram o q ue fazer, com o ag ir ou reagir. Supervisione sem pre, no s quando inserido em um curso formal ou quando as horas de superviso contarem para o m nim o exigido no currculo. Outrossim , supervisione at o m om ento em que tiver segu rana de conseguir vislum brar o que h para alm de seu prprio inconsciente, sem ficar cegado por conflitos ainda no-resolvidos. D isponibilize-se em ocional, in te rn a e tem p o ra lm en te p ara esta r de fa to com as crianas e os adolescentes. Precisam os g o star g en u in a m en te deles, d e e s ta r e de tra b a lh a r com eles. Tenha curiosidade, resp eite-os e leve-os a srio . C om unique-se com eles d e m odo a ser acessvel e co m p reen d id o , sem , no en ta n to , se in fan tilizar nem infantiliz-los, p o rq u e a diferena fu n d a m e n tal. A dquira a c a p acid ad e de reg resso , sem elh a n te de um a m e q u an d o recebe seu beb e desenvolve um a preocupao m a terna prim ria , pela qual se tem em p atia para se colocar no lu g ar do pacien te que vem b u scar ajuda, com a condico de d e p e n d n cia d a C criana e com o desejo de in d ep en d n cia do a d o le sc e n te . E stabele cer um bom vnculo e um a firm e alian a tera p u tica com o pacien te d a base p a ra que ele se sinta vo n tad e p ara ex p ressar suas m ais pro fundas dores. Seja esp o n tn eo ao brincar, ten h a d isponibilidade afetiva e p razer com a atividade, com o se n ta r no cho, e n tra r no m u n d o d a crian a, jo g a r sem u m a presso ex tern a o u form al para isso. Logo, ser necessria um a p lasticid ad e de e g o , pois tem os que b rin ca r de verdade, nos envolverm os com as ativ id ad es propostas p ela criana, e n tra n d o em p atica m e n te em seu universo de faz-de-conta. Uma te ra p e u ta alerta: sem essa condio, podem os te r um ad u lto te n tan d o se co m u n icar com um a criana e, m uitas vezes, esp eran d o que a criana se com unique com o um adulto. Q u an d o ns conse guim os reg red ir (de form a sau d v el), podem os nos com unicar atravs d a lin g u ag em infantil, at p o rq u e um dia j fom os criana; j a criana ain d a no chegou fase a d u lta . P roduza a cap acid ad e de reg red ir e d e v o ltar ao norm al vrias v e zes d u ra n te um a m esm a bcssAo . Efetue uma regresso a servio de

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ego p ara p o d e r se soltar fsica, m entai e em ocio n alm en te, para b rincar n a ln g u a d a criana, sem , todavia, p e rd e r o funciona m en to secu n d rio do p en sa m e n to , que nos possibilita com preen d er e in terp retar. preciso lid ar com a situao d e b rin car e, ao m esm o tem po, e n te n d e r e tra b a lh a r com o p acien te. Vamos inter' p re ta r b rin ca n d o , sugere um a tera p eu ta. Seia criativo p ara buscar recursos, e no apenas os verbais que propiciem o acesso ao m undo in tern o do paciente. O silncio nas ses ses fenm eno com um na adolescncia, e, para d a r conta disso, preciso tolerncia; porm , talvez m ais do que isso, preciso criati vidade para en co n trar form as diversas das tradicionais para p en e tra r pelas brechas que o jovem no to facilm ente nos abre. A pure um o lh a r psicanaltico vo ltad o para a com unicao no-verbal, que se d atravs de to d a atividade ldica, nos m nim os d e talhes, em ca d a gesto, em todo m ovim ento. T rabalhe com o sim b lico e o im aginrio. O b rin car fu n d am en tal p a ra que a criana co m unique e sim bolize seus conflitos. Ento, co m p re enda o que^o jogo est q u e re n d o dizer e decodifique, m ostran d o o entendim cnto a ela, co n fo rm e a sua capacidade. A in terp re ta o se d no p r prio b rin q u ed o . C o m p reen d a as m odalidades de com unicao no-verbais, p a ra le las ao uso d a palavra. Algum as form as de expresso de fantasias so, p or vezes, violentas, b aru lh e n tas, envolvem sujeira com tin tas, argila e gua, traz en d o aspectos b a sta n te regressivos ao setting. Um a te ra p e u ta lem bra: as fantasias m ais prim itivas no so de n a tu re z a verbal; so inicialm ente corporais, depois visuais e, so m en te m ais tard e , sero traduzveis em p alav ras. Preserve a capacidade de to lerar o ataq u e dos pacientes e sobreviva a eles. D urante a infncia e a adolescncia, a m anifestao de senti m entos hostis m ais franca do que no adulto, que encontra na re presso um apaziguam ento. O m aterial trazido m uito rico, m as carreg ad o de prim itivism o e agressividade, que inclui m uita m ovi m entao corporal da dupla. Um a terap eu ta sugere um a m etfora para isso: q ue perm itam os que os pacientes nos usem de sparring aquele saco de treinar boxe, o que no significa, natu ralm en te, aceitar um a co n d u ta atu ad o ra ou a descarga pelo ato, sem um a co n ten o ad eq u ad a e um trabalho interpretaiivo. As crianas so convida das no setting ;t tudo desenhar, falar, brincar; a tudo representar, mas nem tudo t a / n , com o bem define outra terapeuta.

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Tolere os m o m en to s de no -sab er q ue, sem dvida, com crianas e adolescen tes, vivenciam os com m ais frequncia do que quando , \CV aten d em o s adultos. Seja v erd ad eiro e honesto, pois as crianas so jc v ^ m uito perspicazes, e os ad olescentes se especializam em e n c o n trar * O nossos p o ntos fracos, nossos pontos cegos. Tenha tran q u ilid ad e p a ra tra ta r de assu n to s que p o dem ser considerados tab u s, com o , v * .s r sexo, drogas, ho m o ssex u alid ad e, do en as, m orte. ^ P rep are seu co n su lt rio para receb er a d em an d a dos pacientes. \ Isso q u er d izer q u e talvez ele no possa te r tan to s enfeites, m uito vidro ou p o rcelan a, a ponto de que o apego ou cu id ad o com esses objetos im peam d e p erm itir a expresso do m un d o in tern o d a qu ele que, n a m aio r p arte das vezes, vai ex p lo rar to d as as possi b ilidades do am b ien te. Crie um d esp ren d im e n to para propiciar a ao da criana nas brincadeiras, ou a te n d e r sua d em an d a de m o vim entao dos m veis da sala p ara realizar algum jogo ou d ram atizao . Seja to lera n te p ara su p o rta r que o consultrio fique sujo ou b a g u n ad o d u ra n te a sesso psicoterpica. Q u an to m ais regressivo o fu n cio n am en to psquico da criana e do ad o lescen te, m ais dis postos terem os de esta r a serm os usados e explorados, ju n to com o am b ien te fsico. Por isso, no p odem os ser obsessivos dem ais, pois terem o s de botar a m o na massa, s vezes sim bolicam ente, s vezes, co n c retam e n te . rNlecessitamos pintar, m exer em argila e usar a m assa de m odelar. Tenha o m esm o d e sp ren d im e n to p a ra situaes com o te r de lim par u m a criana que urin o u ou o u tra q u e defecou; s vezes, elas p e dem que as levem os ao b anheiro; o u tras, contudo, elas fazem suas necessidades no m eio de nossa sala e tem os de lid ar com isso. Precisam os d iscrim in ar o que um a ta q u e ao vnculo, um sintom a de in co n tin ncia, um a an g stia excessiva; assim com o o que um a taq u e de b irra, u m a agitao p sico m o to ra e u m a d esagregao psictica. Um a m esm a ao pode e sta r com unicando nveis m uito d iferen tes de fu n cio n am en to m ental. Avalie sua disposio fsica, pois n o podem os nos fu rtar de sentar no cho, em cadeiras baixas, jo g a r bola e su ar m uito; a criana brinca, pula, corre, joga, se atira e, se nos propom os a lhe oferecer um espao de expresso, tem os que deix la Inzer isso e - ainda tem o s q u e 'a c o m p a n h a la nesses m ovim entos. Alm disso, a criann poile te u tn r nos atacar, nos a tira r objetos, lanar u m a bola com

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fora ou se jo g a r em nosso colo. P acientes m ais regressivos p re cisaro ser contidos e, p a ra tu d o isso, n ecessitam o s de fora fsi ca e sa d e. D istribua seus pacientes em horrios que lhe sejam ab so lu tam en te confortveis. A tender so m en te crianas em um tu rn o inteiro pode ser m uito desg astan te. A tender vrios ad o lescen tes silenciosos em horrios seguidos ao alm oo p o d e exigir um esforo desnecessrio. Pense nisso e saiba sem pre p o rq u e est d ecid in d o p o r um a defi nio e no p o r outra, em cada aspecto do setting, do contrato, da conduo do tratam en to . Seja m ais com preensivo e m alevel ao avaliar situaes da re a lidade de cada fam lia, com o com binaes de horrios e frias, sem por isso esquecer as regras tcnicas que nos balizam . Uma p sico terap eu ta de adolescentes, en trev istad a para este captulo, prope a b rin cad eira do elstico com o um a figura de linguagem d escrever o m ovim ento dos jovens: os ad o lescen tes vo esdo p ara ver se a rre b e n ta . Assim fazem com os pais: esticam ate ch eg ar quase a arrebentar. Este o nosso trab a lh o na clnica: deix-los ex p e rim en tar a rea d a iluso de que tu d o podem e at onde podem ir. Q uando esto quase rom pendo o setting, caindo no precipcio, a gente puxa, ev itan d o que eles caiam . D-se liberdade para, se julgar necessrio em determ inadas situaes, ter atitudes m ais ativas, sem ficar im obilizado pelas regras tradicio nais que m arcam o setting e o contrato teraputico. C rianas e a d o lescentes so pacientes im previsveis. com o expressa um terapeu ta: sinto que, quando vejo um a criana, preciso lubrificar a cintura, ganhar um pouco mais de jogo de cintura. Necessitam os, ao m esm o tem po, de flexibilidade e firm eza para nos ad ap tar e ajustar a nossa tcnica, de acordo com o que nos apresentado pela criana e pelo adolescente, sem, no entanto, com prom eter o tratam ento. M an ten h a a m esm a lib erd ad e e flexibilidade p a ra m an ejar situ a es in u sitadas. Lidam os com inm eras su rp resas no setting, com o q u an d o u m a criana no q u e r e n tra r sozinha n a sala e, d iferen te do que espervam os, ter que fazer um a co n su lta com a m e ju n to ; ou trazerem am igos para a sala de espera, virem com aparelhos de m sica, com brinquedos de casa, com anim ais d e estim ao, e n tre o u tras m anifestaes no co m p o rtam en to . Se as to m arm o s sim ples m ente com o atu ao ou resistncia, perd erem o s o valor co m u n i cativo q ue elas trazem .

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Tenha em m en te que, em geral, os pacientes no nos falaro d ire ta m e n te de seus problem as, conflitos, angstias, dvidas e m e dos - com o p eq u en o s adultos - , m as estaro falando d e si e de seus objetos in tern o s q u an d o , a p a re n te m e n te , falarem d e o u tras pes soas quaisquer. Por isso, esteja a tu aliza d o nos p ro g ram as jovens e infantis, pois, m esm o que no possam os - ou no qu eiram o s - ficar em frente TV, devem os ter con h ecim en to dos p erso n ag en s, heris e viles dos d esen h o s, film es e novelas, para p o d er c o m p re en d er o sim bolism o que, m uitas vezes, faz com que eles ocupem o cenrio d as sesses. Preveja a p articip ao m ais d ireta (e concreta) de terceiros no set ting. Assim, nos envolverem os sem p re com os pais e, m uitas vezes, com os irm os e os m eio-irm os, avs, babs, m ad ra sta s e p ad ras tos. T rabalham os com um cam po estendido, conform e define um a p sico terap eu ta infantil. Lidar com as transferncias e resistncias dos pais, dos fam iliares e da criana gera um peso adicional, o que exige m uito de nossa m ente. C onceba um a psicoterapia de crianas e ad o lescen tes som ente com a p articipao dos pais. A m ed id a dessa particip ao ser ava liada e co n d u zid a por ns, m as fu n d a m e n tal que estejam os in ter n am en te d ispostos para tudo o que essa presena tcita nos im pe. Os pais so co p articip an tes desse tra ta m e n to ; e n to , precisam os firm ar tam bm com eles um a forte aliana tera p u tica. Lem bre que existe um a histria in teira a ser co n tad a p o r eles e co m p reen d id a p o r ns. Logo, terem o s um o lh ar m ais individual e, ao m esm o tem po, um olhar m ais am plo, no co n tato com a fam lia. Ali, olocam -se em cena tran sfern cias e c o n tra tra nsferncias cru zadas que d e m a n d a r o nosso o lh ar ta n to a te n to q u a n to sensvel. O lham os a criana e o ad o lescen te inseridos em seu contexto fa miliar, id en tifican d o as dinm icas relacio n ais que e st o oco rren d o e co m p reen d en d o seu papel nessa dinm ica. C onserve a cap acid ad e de ser em ptico e paciente com a fam lia q ue est envolvida, p reo cu p ad a e, m uitas vezes, fazendo um uso inconsciente d essa criana com o um sintom a. D evem os sab e r que eles tam bm sofrem , se a tra p alh am . No tra ta m e n to d e adultos, no tem os c o n tato com os pais, m aridos ou filhos reais; j na psi coterap ia com crianas e adolescentes, esse co n tato se im pe com o fu n d am en tal. Com efeito, a p roxim idade nos pe prova: enfren tantos as resistncias, os boicotes, as m anipulaes dos pais que se

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sentem narcisicam ente feridos, fracassados, equivocados, d esafia dos, d esv alorizados, e tem os d e lidar com isso. P erm anea em um a posio d e escuta ab e rta e receptiva. A av a liao um m om ento para conversar com os pais e com a criana, e no pode p arecer um in q u rito ou o p reen ch im en to de um a ficha de an am n ese. Identifique as e n co m en d as - d e suporte, de o rien tao , de proteo, de p arceria, de co n frontao, de d e n n cia? - atrav s do pedido de tra ta m e n to , para, e n to , poder m o d e lar o tipo de co n tato que se tem com os pais, p o d er orient-los e trabalhar, q u an d o necessrio, su a resistncia em b uscar um tra ta m ento p ara si prprios. Fique a te n to para a m an u ten o da n eu tra lid a d e. N o se posicione a favor ou co n tra a criana ou os pais. R enuncie idealizao, esp ecialm en te q u an d o ela tem com o corolrio a desvalorizao dos pais e evite prom over ou co rresp o n d er dissociao en tre os pais e o te ra p e u ta . Resista ao im pulso de ser m atern al, superp ro teto r ou professoral. Deixe em suspenso o af pedaggico, com o define u m a tera p eu ta, pois a criana e o ad o lescen te podem te n ta r in citar esse lado em ns. Passe pela vivncia do m todo de observao da relao m e-beb, proposto p or Esther Bick, que propicia a experincia de um lugar in term edirio e n tre a p resena e a distncia. Na m ed id a em que na observao - conseguim os no interferir, aprendem os a aceitar e a to lera r que a fam lia en c o n tre suas prprias solues. Assim, evitam os atitu d e s m oralistas e supergoicas com os pais, e p o d e re mos to le ra r que eles escolham em que escola colocar seu filho, em que m dico levar, em que curso m atricular. No e n tre em com pe tio com eles. Aceite que - q u an d o os pais n o querem , no conseguem ou no p erm item - n o vam os co nseguir tra ta r e a ju d a r a todos aqueles que nos buscam . Am ide, verem os um q u ad ro d e psicose ou de perverso se estru tu ra n d o , sem p o d er fazer n ad a . Isso ex tre m a m ente difcil, m as real. N ecessitam os de m u ita tolerncia frus trao, pois lidarem os com inm eras interferncias dos pais, m es mo q u an d o tem os um p acien te que visivelm ente est sofrendo e q u er aju d a. Identifique o tipo e a severidade da psicopatologia dos pais. Temos pais confusos, neurticos, m as tam bm pais abusadores, perversos, psiewpatas; m es descuidadas, com plicadas, mas tam bm m es nar-

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cisistas, negligentes, m altratan te s. s vezes, os pais erram , porque aquilo o m xim o que conseguem ; reconhecem , se sentem cul p ados e buscam m udar. O utras vezes, eles erram po rq u e sim ples m en te no se im portam ; no h culpa, no h preo cu p ao , no existe um o lh a r voltado para o filho. Esteja p re p ara d o p ara d en u n c ia r casos de abuso e m altrato . O C digo de tica dos Psiclogos traz, em seus Princpios F u n d am en tais, que b asearem o s nosso trab a lh o no respeito e na prom oo da liberdade, da d ig n id ad e, da igu ald ad e e da in teg rid ad e do ser h u m ano, co n trib u in d o para elim in ar q u aisq u er form as de neglign cia, discrim inao, explorao, violncia, cru eld ad e e opresso. S u p o rte situ a e s em que - ju s ta m e n te q u a n d o e st m e lh o ra n d o - o p ac ie n te ser re tira d o d a p sico tera p ia pelos pais que no p o d em ou n o q u erem m ais pagar, ou p o rq u e ach am q u e e x a ta m en te aq u ilo q u e avaliam os com o um a m elh o ra ou evoluo um a piora. U m a crian a subm issa q u e com ea a se m o stra r e se posicionar, ou um ad o lesc en te bonzinho q u e com ea a se rebelar, d ese sta b iliza m u m a din m ica c o n fo rta v e lm e n te in sta la d a n a q u e la fam lia. N ossa co n d io de in te rv ir ju n to aos pais lim itad a pelo lu g ar q u e ocu p am , j q u e eles p artic ip a m do tra ta m e n to , m as, ao m esm o tem p o , no so nossos p ac ie n tes e d e m a n d a m um tipo especfico d e in terv en o . T rabalhe com os pais a resp o n sab ilid ad e pela co n d u o que eles decidem d a r para a vida de seu filho e as consequncias de atos com o um a in terru p o , at o lim ite que eles p erm itirem . Porm, elabore a sen sao de estar de m os atadas em situaes com o no p o d er fazer u m a ltim a sesso p a ra se despedir, pois esses p acien tes no podem vir ao consultrio sozinhos. d iferen te trata rm o s um ad u lto que vem por v o n tad e e iniciativa prprias, que se loco m ove sozinho e que nos paga ele m esm o p o r seu trata m e n to . N ecessitam os m u ita to lerncia p a ra lid ar com as resistncias da fam lia em relao m elhora do filho. Reflita sobre os processos de identificao e co ntraidentificao, com os aspectos transferenciais e co n tratran sferen ciais. D ialogue m uito com esses fenm enos - que so inerentes clnica - e saiba us-los tan to em relao criana, q u an to em relao aos pais. I.ide com p resses das fam lias e da escola para um a m elhora rpida dos sin to m as que tro u x eram o paciente para tera p ia, sem se deixai cap tu rai poi d em an d as equivocadas.

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Leve em conta que trata r de crianas e adolescentes exige mais do que o horrio de consultrio. Por isso, precisam os de tem po para en tra r em contato com a escola, falar com os professores, com a fonoaudiloga, a nutricionista, o neurologista, o pediatra ou o psiquiatra, que tam bm os tratam . Alm desses contatos, coloque-se disposio para receb-los no consultrio ou para devolver de m aneira ap ro priada um en ten d im en to que os instrum entalize a li d ar de form a m ais adequada com aquele que objeto de nossa a te n o. No podem os habitar um a ilha quando se trata de aten d e r a um indivduo que ainda tem m ltiplos objetos de dependncia. Suponha o psiquismo do paciente sem pre integrado com seu corpo. Muitos determ inantes orgnicos ou fisiolgicos podem estar envol vidos em um sintom a como enurese, encoprese, gagueira ou obesi dade. Alm disso, informe-se sobre medicaes psiquitricas, que po dem ser de grande ajuda quando bem avaliadas, bem indicadas e bem acom panhadas; m as tam bm podem ser um veneno se todos esses cuidados no forem tom ados. Devemos reconhecer nossos limites.

CONSIDERAES FINAIS
O percurso que traam os para nossa carreira profissional nos reserva algum as surpresas. Um a te ra p e u ta recorda: voltando ao incio de m inha carreira, vejo que n aq u e la poca m e sen tia m ais v o n tad e com crianas do qu e com adu lto s, pois sentia que p o d eria ser m ais esp o n t n e a e livre com elas. Seu inconsciente seria m ais perm evel, atrav s do jogo e do b rin ca r - o que ain d a acho que v erd ad eiro . Hoje, vejo que o trabalho com crianas e ad o lescentes m uito m ais com plexo e difcil. Essa prtica nos reserva grandes su rp resas, inevitveis descobertas e u m a riqueza que, talvez, som ente com ela seja possvel. Tem os a possibi lidade de ver o d esa b ro ch a r de m uitas po ten cialid ad es q u a n d o dim inuem os sin tom as e q u an d o , m esm o com crianas m uito peq u en as, eles re to m am a v erten te saudvel de suas vidas, assum indo seus desejos e se res p o n sabilizando p o r suas escolhas e a to s. Na intensidade do contato que se estabelece entre terapeuta e as crianas e os adolescentes que vm a tratam ento, tem os a possibilidade de vivcnciar algum as situaes m pares e revivenciar outras situaes que d o r m itavam bem acom odadas no interior de nosso inconsciente. Muitas vivn( ias jazem bem acom odadas, mas tantas outras sobrevivem m al-elaboradas,

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insuficientem ente trabalhadas, longe dos olhos analticos. O trabalho com esses jovens pacientes, todavia, faz levantar nossas represses, da m esm a lorma que eles nos tiram da cm oda poltrona de terapeutas, onde, com adultos, repousam os nosso saber e nosso fazer m ediado pela fala. As crianas e os ad o lescen tes d em an d a m outros nveis de com uni cao, nos convidam a graus diversos de funcio n am en to e nos incitam a um m odo de fazer m uito particular. D esacom odados, seguim os por dois cam inhos: ou ab an d o n am o s a clnica dessa faixa etria ou aceitam os seu cham am en to e nos lanam os nessa av e n tu ra que p assar - ju n to deles por to d o s os cam inhos em curva de um a prtica to rica, to viva. Nas palavras de um a te ra p e u ta , trab a lh ar nessa clnica e sta r conectado com a criana e com o ad o lescen te que um dia fomos, revivendo a m agia de desco b rir o m u n d o e a si m esm o ju n to com nosso p ac ie n te. A travs deles, m an tem o s a flexibilidade para estarm o s ab erto s ao novo, ao im previsto, ao inusitado e s su rp resas que cada sesso pode trazer, co n serv an d o a cap acid ad e de nos su rp re en d erm o s com tudo isso, j que lidam os com pessoas em pleno potencial de desenvolvim ento. As orien ta es aqui ap resen tad a s so um re trato das percepes de quase 50 tera p eu tas que, a p a rtir de relato s individuais sobre sua prtica, integraram um s texto, o que, de certa form a, espelha tam b m com o se d a form ao de um p sico terap eu ta de crianas e adolescentes: passa mos p o r in m eras experincias, ap ren d em o s, lem os, escutam os, escre vemos. Um dia, to d a essa equipagem com ea a ad q u irir um a form a in tegrada e a fazer to d o sen tid o d en tro de ns. T ornam o-nos psicoterapeutas de crianas e ad o lescen tes aos poucos e, talvez, n u n ca term inem os a nossa form ao - qu e in tern a , acim a d e tu d o - , de m odo que possivel m ente sejam os p ara sem p re um vir-a-ser. Encerro esse p ercu rso com o te ste m u n h o de um a te ra p e u ta , que d voz s im presses de m uitos daqueles que a essa atividade se entregam : acred ito que a ex p erincia de p sico tera p eu ta nos equipa com excelncia para trab alh arm o s m elh o r com adultos tam bm . A o p o rtu n id a d e m par de aco m p an h arm o s um p acien te em tera p ia - em um m o m en to privile giado de form ao e e stru tu ra o da p erso n alid a d e - um diferencial. Ao m esm o tem po, s vezes, ex tre m am en te cansativo, pois precisam os estar ate n to s s m ais diversas form as de linguagem , com preend-las, tra d u zi-las e torn-las inteligveis aos pequenos. M uitas vezes m e p erg u n to : at q u an d o vou a te n d e r crianas? Parece que, q u an to m ais m e questiono, mais a u m en ta o n m ero d e en cam in h am en to s de crianas e m ais eu vejo os pacien tes m elh o ran d o , ten d o alta. Acho que um a paixo".

A clnica com crianas e adolescentes: o processo


psicoterpico
A n ie S t rm e r M aria da Graa Kern Castro

E screver sobre os conceitos que so ce n trais no processo e na relao terap u tica na p sico terap ia com crianas e ad olescentes no tarefa fcil. P eculiaridades envolvem essas faixas etrias e diferenciam os tra ta m e n tos dos de adultos. Trs fatores so especficos de tra ta m e n to s com cria n as e adolescentes. Em prim eiro lugar, esses pacientes, p o r serem legal m ente m enores e d ep e n d e n te s de suas fam lias1, sofrem , d e form a mais aguda, a particip ao e a interferncia de terceiros, pais ou responsveis, no vnculo psicoterpico. O cam po psicoterpico bipessoal se to rn a m ais com plexo pela ressonncia das transferncias p atern as e m a te rn a s que se en trecruzam . Isso exige m aior flexibilidade do p sico tera p eu ta e m uita .iteno s questes de n eu tra lid a d e e de sigilo. A incluso dos pais ou responsveis em um a psicoterapia busca o ferecer o su p o rte necessrio m anuteno do tra ta m e n to , assim com o co m p re en d er an sied a d es e m o dos de fu n cio n am ento d e cada famlia. Um segundo fator diferencial se p rende solicitao do tratam en to . No caso de crianas, geralm ente, a busca do aten d im en to realizada pelos ulultos responsveis. M uitas vezes, vm m obilizados por indicaes ou ingesto d a escola ou de m dicos. R aram ente as crianas pedem ajuda direta, em bora en contrem form as de m obilizar ansiedades e a ateno, im pulsionando a famlia a buscar auxlio psicoterpico. A tualm ente, cons tatam os que inm eras crianas solicitam explicitam ente aos pais a busca de psicoterapia. Pensam os que essa nova postura deve-se ao fato de que esse tipo de trata m e n to passou a ser mais difundido nos meios de com unicao poi m eio de filmes e novelas Alm disso, "estar em psicoterapia" algo

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m uito valorizado p or alguns pacientes que com entam sobre essa experin cia com o algo positivo com seus am igos e colegas. Assim sendo, fazer psicoterapia algo m uito mais prxim o realidade das crianas, a tu a l m en te do que h dcadas. Os adolescentes em sofrim ento psquico costum am buscar o prprio tratam en to , por um a iniciativa pessoal. A p artir da dcad a de 1990, os jovens tm vindo esp o n tan eam en te para psicoterapia, em contraste com dcadas anteriores em que eram , na m aioria dos casos, encam inhados por pais, escola ou am igos (Castro, 2 0 0 0 ). Os adolescentes em tratam en to psicoterpico referiram ter procurado psicoterapia por m otivao pessoal, m as tam bm ap o n taram im portantes fatores, com o incentivo e apoio de nam orado, am igos e da famlia para a busca. Os m otivos da procura de psicoterapia foram variados e personalizados para cada entrevistado, mas 53% dos entrevistados referiram tem as ligados depresso, tristeza e /o u a perdas reais. A fala dos adolescentes m ostrou que o fator desencadeante d a busca de trata m e n to foram processos de perda e luto atuais, que podem ter reavivado perdas anteriores (Pinto et al., 2 0 0 1 ). H ain d a um terceiro fator a ser co n sid erad o que est relacionado s form as com unicativas do m aterial das sesses2. A criana e o adolescente ain d a no usam a palavra no m esm o nvel que o adulto, u tilizando o u tras form as com unicativas, alm da expresso verbal. C rianas, p re d o m in a n tem en te, usam o b rin car com o form a d e m anifestar seus estad o s m entais. Por vezes, a co m p reen so do m aterial ldico se to rn a m uito difcil, tan to pelo co n te d o - re m e ten d o a nveis m ais profundos das fantasias incons cientes - q u an to pelos m odos de expresso no setting. O jo g o e o brincar, d en u n c ia n d o algo d esconhecido que d a ordem do inconsciente, podem ser considerados n arrativ as (com ou sem palavras) que, aos poucos, vo o rg an izan d o a ex p erincia infantil. Os adolescentes, por se encontrarem s voltas com transform aes no corpo e m aior presso pulsional, esto envolvidos com redefinio da im a gem corporal, as ressignifcaes identificatrias e oscilaes en tre atividades m asturbatrias e incio da vida sexual genital. Por essas peculiaridades pr prias da etapa, costum am , alm da palavra, usar formas com unicativas pr e paraverbais nas sesses, que podem incluir expresses ldicas, gestos, m ovim entao e tam bm com unicao pelo vesturio, por tatuagens e o u tras expresses corporais. Uma form a primitiva de com unicar aspectos nao representados pode ser as to com uns atuaes. Assim, ao trabalhar com crianas e adolescentes, o psicoterapeuta tem que estar m uito atento ao im previsto, ao fator surpresa (Caron, 1996), que surge nas sesses.

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Com o p sico terap eu tas de crianas e d e adolescentes, som os, fre q u en tem e n te , su rp re en d id o s p o r situaes inusitadas que nos exigem solues ad e q u ad as p a ra cada m om ento q u e se ap resen ta. Para to m ar a m elhor atitu d e, ser sen sato , valendo-se d a tcnica de que dispom os, necessrio, alm do gosto p o r tra b a lh a r com essas faixas etrias, co n stru ir um a traje t ria profissional que im plica o j conhecido trip d a form ao: um tra ta m e n to pessoal, que d u ra r anos, an tes e depois d a form ao, bem com o a superviso e um a base terico-clnica de q u alid ad e, que nos to rn ar in stru m en talizad o s com esse tipo d e paciente. No tran scu rso de seu ofcio, cada p sico tera p eu ta vai, aos poucos, co n stru in d o um estilo prprio de tra b a lh a r que, com o p assar do tem po, se to rn a um a m aneira de ser, p erso n alizad a e nica. A travs do tra ta m e n to pessoal, o tera p eu ta en tra em co n tato com o seu jeito de ser, d e funcionar, possibilitando que reconhea suas reaes. Um m elhor co n h ecim en to de com o seu m undo interno funciona co n trib u ir para as percepes e o en te n d im e n to dos relacionam entos e do m u n d o interno de seus pacientes (Lanyado e llo rn e, 2 0 0 0 ). As regras tcnicas so sem pre as m esm as que regem o processo, mas o terapeuta desenvolver um estilo prprio, preservando as necessrias carac tersticas da relao teraputica, que protegem o setting, com um contrato e uma clara aplicao destas regras que o norteiam (Etchegoyen, 1987). C o n sid eran d o as com plexidades expostas acim a, no p re sen te cap tulo ab o rd arem o s os conceitos-chave que so centrais no processo te ra putico com crianas e adolescentes, a saber: relao tera p u tica e o d e senvolvim ento do vnculo; os fenm enos de transferncia; co n tra tran slerncia e aspectos resistenciais; fenm enos que ocorrem en trelaad o s, lazendo p a rte do cam po psicoterpico. As ilustraes e os casos clnicos u sad o s neste texto m ostram com o trabalham os e esp eram os p assar aos leitores algum as das ricas ex p erin cias vividas nos settings, m esm o ten d o conscincia de que alg u m as delas sao inefveis e e x tre m am en te difceis de serem colocadas em palavras.

O campo psicoterpico
O riu n d o da Fsica, o conceito de ca m p o foi trazid o p a ra a psico logia, pela teoria da Gcstalt, m as foi Kurt Lewin (1965) q uem ap ro fu n d o u um a teo ria do cam po to tal, na qual props que o co m p o rta m e n to hum ano t d eriv ad o da to talid a d e d e fatos coexistentes, e que esses tm o ca r te r d um cam p o dinm ico, no qual cada p arte d e p e n d e de um a inter-relao

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com as dem ais p artes que configuram o todo. A to talid a d e dos fenm enos m ais com plexa e am pla do que a som a das partes. Na Psicanlise, o conceito de c am p o foi tra b a lh a d o pelo casal Bara n g er (1 9 68). O cam po psicanaltico se refere a situaes em que os fatos psquicos so com preendidos atrav s de seus significados no co n tex to de relaes in tersubjetivas, no qual o par tera p u tico n o pode ser visto com o d u as pessoas isoladas, m as com o um a e stru tu ra , p ro d u to dos in teg ran tes da relao, que esto envolvidos num processo dinm ico e criativo, cujo fu n cio n am en to resulta d a in terao e dos aspectos incons cientes, tan to do p acien te q u an to do tera p eu ta. N esse fun cio n am en to em ocional, o setting age com o um a m o ld u ra desse cam po, que contm o en co n tro de d u as subjetividades. Assim sendo, a situ ao tera p u tica pode ser vista com o um conjunto d a constituio do cam po em ocional de am bos, com as fan tasias inconscientes bsicas da d u p la, in term ed iad a pelo interjogo d as identificaes projetivas e introjetivas do par. Os problem as e vantagens da com preenso da situao teraputica devem ser colocados a partir da concepo de um cam po transferencial-contratransferencial, e que o entendim ento dos fatos psquicos est relacionado ao seu sentido no contexto das relaes intersubjetivas (Ferro, 1995). Q uando se tra ta de psicoterapias de crianas e adolescentes, o cam po psicodinm icQ-se to m a mais_comple:xo pela presena do p sicoterapeuta, do paciente e dos seus pais, tendo que ser levadas em conta as fantasias in conscientes dos pais. Estas configuram , ju n to com o paciente (criana ou adolescente) e o psicoterapeuta, um a estru tu ra singular, que poder exer cer um a presena contnua no cam po psicoterpico, prom ovendo efeitos no paciente e no terap eu ta. No transcurso do processo teraputico, o psico terap eu ta ressignificar sua prpria criana e adolescncia e seus pais em sua histria pessoal. Ao m esm o tem po, na relao vincular do p ar te ra putico, o filho, no seu tratam ento, tam b m d novos sentidos a situaes edpicas e narcisistas no resolvidas da histria individual de cada um dos seus pais e do p ar conjugal, exercendo contnuas reestruturaes que, por sua vez, vo reincidir na psicoterapia do filho (Kancyper, 2 0 0 2 ). O caso que segue nos m ostra essa situao: Suzana e sua fa m lia 18 horas. E o horrio da sesso de Suzana. Abro a porta c quem me espera Mrcia, sita me. Ela adentra a sala dizendo: lloje eu que vim " Por instantes, fico atnita. Deveria eu atende la? O correto mio

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seria preservar o settin g e o horrio de S u za n a , j que as duas m antm um a relao sim bitica e m arcar outro horrio para Mrcia? Todos esses pensam entos circulam em m inha m ente enquanto M rcia se ins tala na poltrona. Entendo, ento, que preciso enxergar a Mrcia criana , que est insegura com o afastam ento da filha, pue aos poucos se separa dela m edida que o tratam ento progride e observo uma necessidadc de reforar a aliana teraputica. Mrcia est desconfiada, pois a filh a tem apresentado resistncias em comparecer s sesses, re clama que no quer vir, e isso a tem deixado m uito insegura a meu respeito e em relao ao tratam ento. O pai tem estado distante e no vinculado ao tratam ento, cuja responsabilidade deixou para a esposa. Neste m om ento, trabalham os seus anseios e dvidas e, ao m esm o tem po, nos demos conta: Onde est o p a i? . Na relao das duas fa lto u a entrada de Paulo, o pai; esse no se colocou como um terceiro para estabelecer a separao entre me e filha. No processo p sicoterpico, a te ra p e u ta significa esse te rc e iro , que ir se colocar e n tre a p ac ie n te e sua m e; m as ser suficiente? A en tram as nuances do tra ta m e n to de crianas e ad olescentes. D iferen tem en te do trata m e n to de adu lto s, Paulo, o pai, pode e deve ser ch am ad o para p a r ticipar m ais ativ am en te d a p sicoterapia d e sua filha, S uzana, sem p re que houver n ecessidade p ara o tra ta m e n to evoluir. C ada um tem u m a histria que se in tercm b ia com a de S uzana; cad a um dos pais, e o casal, tm fantasias sobre o tra ta m e n to de sua filha, que acabam afetan d o o cam po. Dessa m an eira, o te ra p e u ta a ten to a essas com plexidades vai discrim i nan d o aspectos dos pais e da filha, sem com isso co n fig u rar um tra tam en to psicoterpico dos pais. A psicoterapia com crianas (e em alguns casos com adolescentes) no pode ser confundida com um a psicoterapia familiar, m as, em inm eras ocasies, precisam os co m p reen d er e explicitar as ansiedades e o funcio nam en to do grupo fam iliar ou crenas que, m uitas vezes, so transgeracionais e se atravessam na psicoterapia individual com a criana ou jovem (C astro e Cimenti, 2 0 0 0). O que se passa no cam po psicoterpico se asse m elha a um quebra-cabea de m ltiplos encaixes, no qual as m esm as peas ag ru p ad as de um a form a original criam um cenrio em que vo se criando novas com preenses. A seguir, sero ab ordados alguns fenm enos, partes do quebra-cabea, que constituem e ocorrem no cam po psicoterpico.

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A relao teraputica
A co n stan te relao envolvendo te ra p e u ta e p acien te est no cerne de to d a psico terap ia psicanaltica. A relao tera p u tica um vnculo ge nu n o e com caractersticas prprias e discrim inadas dos relacionam entos com uns d a vida do paciente. C onfigura-se n u m a relao q u e singular e intransfervel, n o rte a d a pelos princpios terico-clnicos que fu n d a m e n tam a p rtica, assim com o pela con tin n cia em ocional do te ra p e u ta e por sua h ab ilid ad e de m a n te r um espao p ara sim bolizaes e o p en sar a respeito do que est sendo com unicado pelo paciente, no aqui e ag o ra d e cad a sesso. O p ro d u to um p a rtic u la r en co n tro de m en tes e em oes do p a r te ra p e u ta e p acien te (Ferro, 2 0 0 0 ). Alguns aspectos diferenciam a relao tera p u tica das dem ais n a vida do paciente, fora do consultrio. Em prim eiro lugar, n o um a re la o n atu ra l e esp o n tn e a; ela vai sen d o co n stru d a no vnculo, b asead a num co n trato com algum as norm as a serem seguidas. O utro aspecto que se d num espao especfico, o n d e ocorrem os en co n tro s: o setting. O p aciente ir sem pre no m esm o consultrio, m esm o h o rrio , nos m esm os dias, criando-se assim um a atm o sfera de expectativa q u an to ao que o esp era em um a sesso. O en q u ad re supe en to um co n tra to no qual so explicitadas as com binaes e a form alizao do vnculo terap u tico . O setting re p resen ta um m arco ex tern o p a ra o d ese n ro lar do processo que e siru tu ra n te d a psicoterapia, j que supe as n orm as e os papis do paciente e os do tera p eu ta. Im plica tam b m um a aliana de trabalho, ressonncia em p tica e sintonia e n tre as partes. Com a criana ou com o ad o lescen te com bina-se sobre a frequncia e d u ra o das sesses, faltas, frias e tam b m sobre as questes de p a g a m en to dos h o n o rrios pelos seus responsveis legais. E nfatiza-se a q u es to do sigilo e con fidencialidade dos dad o s das sesses. Nas psico terap ias envolvendo m enores, alm desse co n trato com o paciente, necessrio o co n trato com os responsveis, g eralm en te os pais. Esses tm qu e se responsabilizar pela cooperao, em m an ter as condies ex tern as de levar, b u scar e cum prir horrios das sesses e eslarem disponveis sem pre que necessrio, alm de se responsabilizarem fin an ceiram en te pelos honorrios. O en q u a d re, depois d e configurado, um dos pilares q ue auxilia a to rn a r a relao te ra p u tic a . Im portante, alm desse e n q u a d re form al, o setting in tern o do p sico terap eu ta, ou seja, a disp o n ib ilid ade de sua m enfe co n tin en te para e n tra r em co n tato com o u tra m ente e sua receptividade em ocional, que sero os instru

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m entos indispensveis p a ra a criao e m an u ten o do processo te ra putico. Um terceiro asp ecto, que discrim ina esse vnculo em relao aos dem ais qu e no existe a reciprocidade que en co n tram o s em o u tras for mas de relacio n am ento. Ela assim trica, com papis e funes dife renciadas p ara p acien te e p sico terap eu ta. Este estar disponvel p ara o u vir e in tera g ir com a crian a ou ad o lescen te, m as, por o u tro lado, a sua vida pessoal e em ocional no dividida com o paciente, sen d o a priva cidade do te ra p e u ta re sg u a rd a d a (Lanyado e H orne, 2 000). No entanto, sabe-se que, sem pre evidenciarem os aspectos de nossa per sonalidade que estaro sendo m ostrados nas m aneiras de trabalhar com o paciente, ou seja, impossvel m anter a fico, um a n eutralidade total. <'.rianas e adolescentes tendem a captar os aspectos da personalidade do terapeuta e, a partir disso, tam bm podero agir. Im portante estarm os atentos ao jogo de identificaes projetivas e introjetivas que m oldam os lenmenos transferenciais/contratransferenciais, assim com o aprim orarm os ,i escuta e a observao psicanaltica, aliados ao desenvolvim ento das habili dades tcnicas do fazer psicoterpico e do pensam ento clnico. Aspectos da n insferncia e aliana teraputica se m esclam , mas no so idnticos. A aliana pode ser definida pelos aspectos conscientes e inconscientes da crian a ou do adolescente que levam cooperao, aceitao da ajuda, supemo de resistncias e ao enfrentam ento de m om entos difceis durante o processo psicoterpico. A aliana teraputica evolui com o tem po e est bascada na ligao positiva com o psicoterapeuta e na percepo do paciente de que necessita de ajuda. Mas esta nem sem pre poder estar presente no incio de um tratam ento (Sandler, 1989). Lem brem os que A berastury (1982) nos ensinou que as crianas trazem seus conflitos e sintom as nas prim eiras ssoes, m esm o que de form a no-verbal, fenm enos que nom eou d efa n ta i< is de doena e cura. J a aliana vai derivar de um a razovel relao objetai, que base da transferncia positiva; m as Klein, em 1923, ao trata r Rita, descobriu que a interpretao da transferncia negativa, j no prim eiro eniuntro, dissipou ansiedades, criando a aliana com a m enina. Raul defendendo sua psicoterapia Raul, 9 anos, h dois anos em tratam ento, passava por perodo de intensas resistncias. Elas se m anifestavam em sua casa, na hora de sair pura as sesses, quando dizia para sua fam lia que era m uito chato o tratam ento e am eaava no ir. No entanto, nas sesses, s quais no

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faltava, trazia m uitos contedos im portantes, trabalhava bastante e no apresentava as queixas que eram relatadas por sua me em rela o ao tratam ento. Comearam a surgir, no seu jogo, indcios de um a fa n ta sia de que se dem onstrasse gostar e se sentir ajudado pela tera peuta, desagradaria a me. Em entrevista com seus pais ( qual Raul no quis estar presente, mesm o convidado), estes reclam am do trata mento, de que no estavam satisfeitos com os resultados e pensavam tirar fria s do tratam ento do filho. Ficou, ento, esclarecido que as resistncias de Raul estavam ligadas a um conflito de lealdade com seus pais, que resistiam ao tratam ento do filho. M esmo sendo manejadas as resistncias, sem anas depois a me envia o pagam ento e avisa, decididamente, que Raul no iria mais. A terapeuta solicita algumas sesses para trabalhar com Raul a deciso fa m ilia r e a possvel despedida. Na sesso seguinte, o m enino diz que precisa m anter seu tratam ento e solicita um a sesso tripla , na qual estejam presentes, ele, o pai e a me. Assim feito, Raul conseguiu expli car aos pais as razes pelas quais precisava ainda se tratar, no que fo i compreendido por eles. Defendeu e lutou pela m anuteno de sua psi coterapia, dem onstrando um a fo rte aliana teraputica, apesar das adversidades que tiveram que ser enfrentadas. Pelo exem plo citado, vem os que a existncia de u m a slida aliana tera p u tica e n tre os diversos co m p o n en tes d a situao tera p u tica, cria n a /te ra p e u ta e fa m lia /te ra p e u ta , indispensvel p ara que sejam su p e rados os m o m en to s de resistncia e im passes que, m uitas vezes, colocam em risco o p ro sseg u im en to d a psicoterapia.

Os fenmenos transferenciais e contratransferenciais


O fenm eno transferencial com crianas e adolescentes, em um sentido estrito do term o, sem elhante ao observado com pacientes adultos e visa repetir prottipos de relaes e desejos infantis que se reatualizam no setting e no vnculo (Laplanche e Pontalis, 1970). um a repetio de necessidades e desejos que no foram com preendidos e satisfeitos no passado. A q u esto d a existncia da tran sfern cia nos tra ta m e n to s com cria n as foi um dos tem as das fam osas C ontrovrsias e n tre p artidrios de Anna Freud e d e M elanie Klein (Fendrik, 1991). A nna F reud su sten tav a que a criana vivia conflitos com seus pais reais, os quais convivia, e por isso, nao poderia tia n sfe rir toda sua neurose. Assim sen d o , ;i criana tem

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0 relacio n am en to ou fan tasia sobre o p assad o fo rtem en te ligado s pes soas co n cretas dos pais. A disponibilidade dos objetos prim rios para os cuidados e educao d a criana com plicaria o reco n h ecim en to do que seria a transfern cia. Em 1946, A nna F reud reform ulou sua posio, pas sando a ad m itir a existncia de neurose tran sferen cial em alguns casos de anlise d e crianas (G lenn, 1996). . . a* Klein (1981) ap o n tav a que a cap acid ad e de tran sferir existia na criana, d esd e m uito cedo, e se estabelece de form a esp o n tn e a e rpida, 0 devido p erm eab ilid ad e co n scien te/in co n scien te. A criana tem vida m ental ativa e, d esde o incio da vida, seu ego ru d im en tar capaz de usar l m ecanism os prim itivos p ara lid ar com as an sied ad es ligadas s pulses de >J ' vida e de m orte, que so a base de sua vida de fantasia. A travs da ao ' ilos m ecanism os introjetivos e projetivos, m esm o a criana m uito pe- ^ . quena j teria um p assa d o a transferir: as viv n cias p re coces com imagos p aren tais in tern a liza d as seriam tra n sfe rid a s ao te ra p e u ta , m esm o a criana convivendo e sendo cuidada por seus pais no cotidiano. Klein teorizou sobre as o rigens dos relacio n am en to s objetais precoces no incio da vida, co n sid eran do q u e a tran sfern cia era o eixo central do tra ta m e n to psicanaltico com crianas. Os re lacio n am en to s objetais precoces so transferidos atrav s d a tcnica do jogo sim blico, que p ara Klein seriam sem elhantes associao livre do ad u lto . As figuras tran sferid as eram deform adas e coloridas pela pred o m in n cia m aior ou m en o r de im pulsos destrutivos ou libidinais. Dessa form a, a im agem dos pais concretos do cotidiano tran sfo rm ad a pelas fantasias p re d o m in an tes n a m en te in fan til. A caixa individual u sa d a pela criana, no setting, qual s ela tem icesso, faz p arte da relao privada p a c ie n te /a n a lista , caracterstica da relao tran sferen cial (Klein, 1991, p .155). O senso da criana de quem ela e de com o o utros vo reagir m uito afetad o por expectativas b asead as em seu passado, m as tam bm m atizado pelos relacio n am en to s fam iliares recentes. O d eslocam ento drsses padres e dos m odos da criana se relacio n ar com as pessoas sig nificativas de sua vida constitui o eixo da relao tra n s fe re n c ia l/contran.m sferencial. Fantasias e im aginaes do paciente sobre o te ra p e u ta so 1 inilx in m o s jitra v s dos quais as relaes p assad as e p re sen tes so ii.insforicias no setting (l.anyado e H om e, 2 0 0 0 ). O p sico tera p eu ta pode ser percebido, sob v rtices diferentes, pela criana com o um objeto real , com o qual in terag e, um ad u lto sem elh a n te aos seus pais. Por exem plo, q u an d o trab alh am o s com crianas bem peq u en as, em alg u n s m om entos tem os que ajud las q u a n d o vno ao b an h eiro , sem que isso se configure

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u m a gratificao. O te ra p e u ta visto com o um objeto transferencial com o qual vai re p etir experincias prim rias e tam bm com o um novo objeto em sua vida. Nessa perspectiva, o te ra p e u ta foco de desenvolvim entos especficos das fases libidinais em evoluo. Assim, a crian a pode p erce b er seu te ra p e u ta de form as diferen tes q u an d o alcana novos nveis de org an izao d esen v olvim ental (G lenn, 1996). ngela: Ganhar ou perder? Conhecer e crescer. ngela, 7 anos, filh a adotiva, vem para tratamento por problemas de con duta. H trs anos em tratamento, nesse momento vive um conflito, pois est na I a srie do ensino fundam ental e se nega a se alfabetizar. Refere, conscien temente, que no deseja aprender a ler e a escrever; diz que quer continuar burra (sic). ngela chega para a sesso propondo o jogo do elstico3. No jogo, aparece uma gi'ande ambivalncia, pois se tom a evidente que ela sabe pular melhor que eu, mas a cada momento em que me ultrapassa, e eu comeo a perder o jogo, angustia-se, no querendo passar para outra fase. Por outro lado, quando eu comeo a ganhar, fica ansiosa. Em alguns momentos, o jogo se tom a confuso. E necessrio discriminar que ela est mais adiantada; em outros momentos, ema e no quer admitir. Aparece uma inconstncia entre se dar bem, me ultrapassar, ou regredir para no se separar de mim. Canta a msica: se um dia eu pudesse ver meu passado inteiro... , ppM ,vr> ^ Comento, ento, que tem coisas do passado de que ela est falando, que sente que passar na m inha fren te significa deixar a m e (da barriga) para trs, deix-la mal. Por outro lado, se eu passar na sua frente, a deixarei mal; ento, o jogo se torna um a grande confuso. Aparecem a aspectos ti'ansferenciais, reeditados nesse jogo, no qual ngela se sente culpada em relao me biolgica, que considera pobre e, por consegidnte, ganhar o jogo tirar da me. Ao mesmo tempo, existe o desejo de ganhai; ser forte, como se ficar rica e forte implicasse em tirar algo de algum, o que gera sentim ento de culpa. Uma fica rica porque tira da outra. Nesses m om entos de interveno, responde com m uita ansiedade e necessrio discriminar ju n to a ela o que est acon tecendo, apontando que repete comigo algo do seu passado. i'icam evidentes aspectos de latncia. Existem regras a serem cum pri das, esto apresentando-se defesas obsessivas e tam bm a concom itante intcrnaliza da alfabetizao.

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N um a determ inada sesso , larga o jogo de elstico e se direciona para o quadro, escrevendo algum as palavras. Intervenho, m ostrando a ela sua fa n ta sia de no poder ficar rica (alfabetizar-se), pois imagina que esta?' deixando algum pobre , sentindo-se culpada, e o mesmo que refere quando brinca com o jogo do elstico e diz que vai ficar p a tin a n d o at que eu, a terapeuta, a alcance. Ao term inar a sesso, vai at a porta e canta: havia um hom enzinho torto, andava por um cam inho torto, tinha um a casa torta e a encontrou Jesus. Essa um a resposta s interpretaes construdas pela dupla nas sesses. Nesse caso, podem os observar com o ngela repete, no setting teraputico, a fantasia q ue tem em relao ao objeto interno. Tam bm traz seu conflito e sofrim ento atu al ligado inibio intelectual que, rem o ta mente, est ligado ao desejo de evitar co n tato com suas origens e adoo, m odulados pelos processos transferenciais e contratransferenciais. Transfe rncia e co n tratran sfern cia so fenm enos com plem entares, com o se fos sem dois lados da m esm a m oeda, e eles ocorrem pelo interjogo de identi ficaes projetivas e introjetivas, que oportunizam o acesso m ente infan til, s fantasias e histria das prim eiras relaes objetais. A contratranserncia pode ser co m preendida com o um conjunto de reaes inconscienles do terap eu ta transferncia do paciente. No trata m e n to psicanaltico, Ha liga e, principalm ente, vincula a dupla, perm itindo um trab alh o conjun to. Ajuda a en ten d e r certos sentim entos que so em itidos p ara dentro da mente do terap eu ta pelo paciente, d espertados pelas vivncias e pelos sen tim entos dele. S entim entos contratransferenciais, por serem inconscientes, podem indicar pontos cegos do terap eu ta. Nesse caso, seria necessrio ao terapeuta um ap ro fu n d am en to em sua psicoterapia ou anlise pessoal, pai .i capacit-lo a discrim inar o que lhe p ertence daquilo que com unicao ilo paciente. A com preenso desse processo um a form a im portante de instrum entalizao do terap eu ta. As caractersticas particulares da relao ii.m sferencial-contratransferencial auxiliam o tera p eu ta a conhecer mais sobre as fantasias do paciente, os relacionam entos, seu funcionam ento e as expectativas que teve no passado e as que tem para o futuro. Gabriela, a bobona da fam lia Gabriela , 7 anos, fo i levada psicoterapia por queixas de sua fam lia (Ir que era m uito parada e sem in ic ia tiv a E r a considerada incom petente, bobona e hurra, tanto pela fam lia quanto pelos colegas. No

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segundo ms de tratamento, passou a jogar de dona da loja. Nesse jogo, ela personificava um a poderosa e rica proprietria de loja que dominava a todos com seu poder, dinheiro e inteligncia. Destinava terapeuta diversos papis: as filhas, a faxineira, a vendedora e outros que a h u milhavam e desqualificavam, chamando-a de burra e bobona. Repetiu, durante semanas, esse jogo e, quando era tentada qualquer compreenso desse, a m enina manifestava intensas crises de choro e raiva, m andando a terapeuta calar a boca, ou tapava os ouvidos, criando forte ncleo resistencial. Contratransferencialmente, a terapeuta se sentiu realmente incom petente para manejar os impasses criados pelos gritos, choros e violncia de Gabriela. A terapeuta via seus esforos de compreend-la e ajud-la em seu sofrimento serem frustrados. As tentativas de com unica o verbal eram danificadas, pois insuportveis para serem escutadas naquele m om ento. Destrui-las com gritos m antinha a m enina afastada do contato emocional com seu doloroso sentim ento de desvalorizao. Ao ejetar p ara dentro da m ente de sua tera p eu ta os sentim entos in tolerveis e indesejados que vivia, a m enina fez uso d a Identificao proje tiva com o form a de com unicar algo que as palavras ain d a no davam con ta: intenso sen tim ento de dor e hum ilhao que experim entava. A p artir dessa vivncia de com unicao prim itiva, via fenm enos transferenciais e contratransferenciais e o processo pde ser retom ado. Joana a cam inho da integrao Joana entra para a sesso e prope o jogo de batalha naval. Iniciado o jogo, ela tem certa dificuldade em aceitar e entender as regras. A tera peuta com enta o quanto quer aprender a brigar , e o jogo da batalha serve para isso. Joana reluta em continuar derrubando os barcos da terapeuta, mas elim ina um deles. Disso resulta um contra-ataque, e a terapeuta derruba um barco de Joana. Ela fica braba e desiste do jogo. Vai at o sof e se deita por um instante, m uito zangada e incomodada. Depois de certo tempo, dirige-se ao armrio, pega em sua caixa dois pedaos de pano solicitando ajuda para costur-los. Comea a ju n ta r os pedaos com agulha e linha. A terapeuta com enta que quando Joana fica m uito braba, separa as coisas dentro dela, m as que tam bm tem condies de costurar aquilo que est separado. Nesse caso clnico, vem os em Jo a n a a tran sio e n tre as posies csq u izo p aran o id e para depressiva (Klein, 1946) q u a n d o com ea a inte

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grar aspectos d estru tiv o s de seu self. Seus aspectos agressivos foram personificados na b a ta lh a naval, que foi um a m aneira de se au to riz ar a b rigar. Em seg u id a, tem condies de co stu ra r os pedaos de pano, p e r sonificando um m ovim ento interno d e in teg rao de aspectos cindidos de seu self. Podem os o b serv ar an te rio rm e n te que aspectos libidinais esto se firm ando no m u n d o in tern o de Jo a n a e so expressos n a sua capacidade de reparao. Os m ovim entos de in teg rao se m anifestam p o r m udanas na relao tran sferen cial, personificadas pelo jogo, que passa a incluir m ividades com o costurar, ju n tar, consertar. O setting tom ado pelas * falaes" de Clara Clara, 15 anos, filh a nica, se mostrou motivada a buscar ajuda, pois tinha muitos conflitos com sua me, desateno com os estudos e preo cupao com as brigas com o namorado, que era galinha. Seus pais haviam se divorciado recentemente, o que a deixava m uito braba e triste, responsabilizando a me pela separao. Idealizava o pai e desquali ficava a me; sofria m uito com o afastam ento do pai. Em determinada poca, passou a relatar envolvimento com atividades de risco. Referia sair noite com amigos que dirigiam alcoolizados e que se expunham a perigos no trnsito. Relatava episdios em que quase fo ra m presos e de como se saram triunfantes do perigo. Contava sobre grupos de amigos que eram pichadores de prdios. Dizia que os perigos e os riscos de serem pegos em flagrante a estimulavam. Fazia relatos que eram verdadeiras descargas verbais, eram falaes que enchiam as sesses. Seu discurso parecia no comunicar, mas sim preencher o espao de atos concretos, com histrias grandiosas. Quando convidada a discriminar o que real mente acontecia e os riscos reais a que se expunha, ameaava abandonar o tratamento, atacava verbalmente sua terapeuta, que ficava tomada dc preocupaes por sua integridade e segurana. Sim ultaneam ente, a te rapeuta sentia que havia um certo exagero nos episdios relatados por Clara. Ao perceber que quanto mais preocupada a terapeuta ficava, mais Clara a provocava e aum entavam seus relatos, que, de to grandiosos, pareciam invenes. Tomando contato com seus aspectos pessoais m obili zados por Clara, a terapeuta se deu conta de que a paciente fazia um jogo de provocao para m anter sua ateno, cuidado e continncia. Na vida cotidiana, pelos relatos de sua fam lia, estava bem, com vida bastante di/et ente da (/r/o relatava nas sesses. Suas invenes e exageros eram a

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tentativa de criar um mundo interessante, mas nasciam de sua necessi dade transferecial de ser olhada e de despertar o cuidado da terapeuta (e dos pais). Nesse caso clnico, evidenciou-se a form a de C lara m obilizar um n o vo o lh ar sobre ela, o novo corpo e os novos papis. As presses da reali d ad e, os desafios escolares, m as, so b retu d o , de seu m u n d o interno, de suas pulses e o tem o r vida sexual, que tem ia iniciar com o n am orado g alin h a, levavam -na a se utilizar de processos de ciso. Criava, ento, um a Clara corajosa, d estem ida e m arg in a l. Suas invenes, quase deliran tes por vezes, puderam , no tran scu rso da p sicoterapia, ser com p reendidas com o defesas. Mas o que C lara tem ia e, via identificaes p ro jetiv as, fazia sua tera p eu ta tem er por ela? Possivelm ente, to d a um a gam a de transform aes corporais, psquicas e fam iliares, assim com o suas a n siedades frente ao incio de sua vida sexual. Pelos exem plos ap resen tad o s, percebe-se que os sen tim en to s c o n tra transferenciais frente a situaes p erm ead as de agressividade, sofrim en tos e ou estados confusionais expressos nas sesses, ta n to por crianas q u an to por adolescentes, no s colocam prova nossa to lern cia e co n ti nncia, mas tam bm nossa prpria cap acidade de tra b a lh a r com essas faixas etrias. T om ando conscincia dos sentim entos provocados em ns, que poderem os co m p reen d er o sofrim ento e agir tera p eu ticam en te . A criana ou adolescente, ao se ver aceito e com preendido, vai se sentindo co ntido em suas ansiedades e, aos poucos, se to rn a ap to a in tro jetar m o delos m enos p ersecutrios de vnculos. Vai discrim inando os prprios im pulsos, sentim entos e pensam entos com o seus, sem n ecessitar projet-los tan to . O paciente p assa a perceber o te ra p e u ta no com o objeto am eaa dor, m as com o algum em quem pode confiar, o que, p au latin am en te , co n d u z a m udanas no c a rter das transferncias, que vo se diferen cian do de form as m ais deform adas para form as m ais realistas d e lidar com a realid ad e in tern a e ex tern a. Com o consequncia, p o d er se identificar com a capacidade d e continncia e de p en sa r do te ra p e u ta .

Intervenes na atualidade: como e quando interpretar


O espao psicoterpico pode ser com p reen d id o seg u n d o alguns m o
d e l o s da teoria psicanaltica. Num nvel histrico, tem os o m odelo freu d i a n o , que prioriza a com preenso dos fenm enos da relao terap u tica em rodes de I c l n es histricas e de c a u s a s o el ei t os . O m odelo k l ei ni ano

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busca com p reen so d e nveis intrapsquicos ou das fantasias inconscien tes. O jo g o , os p erso n ag en s e as n arrativ as nas sesses refletem aspectos da vida in tern a do p acien te. H um terceiro m odelo, seg u in d o os co n ceitos de Bion, ch am ad o relacional in sa tu ra d o , em que as narrativas gerad as no cam po so co m p reen d id as com o holografias da relao em o cional p a c ie n te /te ra p e u ta , com unicando histrias p artilh ad a s e que exprim em afetos (Ferro 2 0 0 0 ). In terp reta o o processo de colocar sensaes em palavras, to rn a n do co n hecido p ara o p acien te as fantasias, as ansiedades, os conflitos, as defesas e os m odos de funcionam ento m ental que no podiam ser co n h e cidos p or serem in aceitveis em funo d e m ecanism os de represso. Esse o m odelo freu d ian o d e to rn a r o inconsciente consciente. A tualm ente, h u m a ten d n cia ao a b a n d o n o das intervenes p ro n tas, tipo causa e efeito. H ouve um a m u d an a epistem olgica que rejeita o p en sam en to linear e positivista. A cincia psicoterpica atu a l m enos d eterm in ista e m ais ligada s diversas possibilidades, o que envolve a noo de processos, contextos de in terao e influncias recprocas. O nvel intrapsquico co n sid erad o um asp ecto m ais am plo, ab a rca d o pelos contextos intersubjetivos e transsubjetivos. Temos um longo processo para a co n stru o in terp re tativ a , que in clui perodos em que o te ra p e u ta tem a funo de co n ter sen tim en to s e pensam entos p ro jetad o s em si pelo p acien te, guard-los e process-los m en talm ente, at qu e ocorra a ocasio p ara devolv-los p ara reintrojeo. Em o u tras circu n stncias, o te ra p e u ta tem que to le ra r o seu prprio desconhecim ento do que est ocorrendo na relao te ra p u tica para p o der, s m ais tard e, intervir. Essa experincia pode ser m uito im p o rtan te e necessria para o p acien te visando que seu te ra p e u ta viva e ex p erim en te o no sab er e esteja em algum m o m en to identificado com seu estado de -K (Bion, 19 8 0 ), pois, m uitas vezes, esse o estad o m en tal que a criana ou o ad o lescen te esto vivendo. Tentativas p re m a tu ra s de in te r pretao p odem fracassar. A in terp re ta o , m uitas vezes, re su ltad o fi nal de um trab alh o de sem anas, at de m eses de com unicaes verbais e nno-verbais en tre a d u p la paciente te ra p e u ta (Lanyado e H orne, 2000). Hoje, as n arrativ as d a sesso, seja pelas palavras, pelo jo g o ou pelo uso d e o u tro s m ed iad o res, so en ten d id a s com o in satu rad as: so abertas, plenas de vrios sen tid o s e possibilidades, sem que o te ra p e u ta e n tre gue" um a in terp re ta o p ro n ta. No caso das psicoterapias com crianas, o logo visto com o tex to n arrativ o e p r -p artilh ad o pela d u p la c ria n a / le ra p e u ta , no ex istin do sentidos prontos, m as a serem d escobertos ou

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criados. As in terp reta es do jogo no so dadas p reviam ente por algum sup o sto sim bolism o im plcito, m as so criadas em con ju n to com a crian a, sem usar significados previam ente satu ra d o s pela m en te do terap eu ta. As sesses so com o dois textos vivos que interagem co n tin u am en te e n tre si, tran sfo rm an d o -se (Ferro, 2 0 0 0 ). Este caso clnico possibilita que en ten d am o s com o u m a in te rp re ta o fora do nvel de com preenso d a paciente pode ser m odificada d u ran te a sesso e, devido ao bom vnculo com a paciente, essa p erd o a o erro da tera p eu ta, m o stran d o qual cam inho seguir. Interpretao saturada: Maria ensina a terapeuta por qual cam inho seguir. Maria chega sesso com sua me e se esconde na sala de espera. Abro a porta po n tu a lm ente, e a me entrega um material da escola, falando sobre um a viagem de estudos. A me diz na sala de espera: olha, con versem sobre isso. Maria entra e pergunto sobre o que se trata. Ela diz que tem um a viagem e que est com um pouco de medo de ir, pois ter de dorm ir um a noite longe de casa e no sabe se conseguir. Deita-se no sof, continua a fa la r mais um pouco sobre a viagem e que no quer fa la r de seus medos. Ouo-a em silncio, fazendo algum as perguntas sobre seus sentim entos. Maria se levanta da poltrona, se dirige ao ar mrio de jogos e pega as cartas, propondo jogar p i f . Juntam os os dois baralhos; ela separa os coringas e me d as cartas para embaralhar. Comeamos a jogar, e ela diz que ganhar o jogo de m im ; grita m uito quando acha um a carta que fa z p a r com outra. Tenho que retom ar as regras explicando que, para ganhar o jogo, tem que fo rm a r trs se quncias de nm eros com naipes iguais ou trs cartas de naipes dife rentes, que fo rm a m a trinca. Ela briga muito, pois quer colocar dois naipes iguais e um diferente. Fao, ento, a relao de que ela quer ju n ta r dois: ela e a me, por isto no quer viajar sozinha, e difcil para ela ver que as pessoas so separadas. Talvez por isso tema viajar, pois ela ficaria afastada da me, no suportando ver o casal parental unido. Enquanto conversamos, ganho o jogo, o que a deixa m uito bra ba, desistindo de continuar a jogar. Maria corre para o sof, deita-se, grita comigo, dizendo que no tem nada a ver o que estou dizendo. Digo que para ela m uito difcil ver o pai e a me ju n to s e ela separada. Maria ento se levanta, vai at o quadro e prope o jogo de frases enigmt icas, em que tem os que fa zer frases com figuras pura que o outro adivinhe. Nesse m om ento, percebo

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que est m uito difcil para Maria aceitar a interpretao que insisto em repetir. Ao mesm o tempo, Maria com unica que podem os fa la r da mes m a coisa de um a outra maneira. M aria mostra o cam inho: Comeamos, ento, a fa z e r o jogo de frases enigmticas, exemplificado a seguir, com o contedo que trabalham os antes.

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A MARIA FICA ZANGADA QUANDO A TERAPEUTA FALA QUE O PAI E A ME VO FICAR JUNTOS Quando verbalizo que teme se separar da me, Maria resiste e se fecha. Porm, com o jogo enigmtico, ela ri m uito, quebra-se a resistncia, e vai processando m entalm ente suas ansiedades referentes ao contedo apontado. Porem, necessita Jazer de um a maneira mais concreta, com figuras desenhadas que refletem a interpretao, construda, agora,

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no apenas p o r m im , mas por ns duas, a quatro m os. Dessa m anei ra, comea a elaborar as questes simbiticas com sua m e e a suportar a excluso im posta pela triangulao edpica. M aria resistia a qu m esm o? A interpretao an terio r estava satu rad a de significados fornecidos pela tera p eu ta, e M aria os sentiu com o invasivos, o que a fez se rebelar, gritando alto, m an d an d o a tera p eu ta ficar quieta. Resistiu form a ou ao contedo da interpretao? Em seguida, ela m esm a d o cam inho, sugerindo um jogo de adivinhao de frases enigm ticas, indicando que as palavras ouvidas eram um enigm a para ela. M aria su p o rto u o erro d a te ra p e u ta , indicando um novo cam inho, ldico, que corrigiu a rota da sesso, sen d o possvel d im in u ir a resistncia que estava se estab elecendo. Nesse m odelo interativo, q u e leva em conta a to talid ad e dos fenm enos que ocorrem no cam po bipessoal, foi possvel re to m a r os processos de com unicao que estavam interrom pidos.

CONSIDERAES FINAIS
Os fenm enos descritos neste cap tu lo se e n tre laa m e foram divi didos em tpicos p a ra fins didticos e para sua m elh o r com preenso. A pontam os, ap en as, aqueles que consideram os m ais im p o rtan tes sab e n do que o assu n to no foi esgotado. A presentam os a nossa sntese pessoal b asead a nos nossos estudos, nos tra ta m e n to s e n a co n stru o de nossa traje t ria no ofcio com o psico terap eu tas. Como descrevem os an terio rm en te, a criana e o adolescente, por e starem em tran sfo rm aes fsicas e psquicas, re q u ere m de nossa m ente flexibilidade e co n tin n cia e um c o n stan te acesso ao nosso prprio m a te rial inconsciente, p ara d a r conta dos fenm enos co n tratran sferen ciais que essas faixas etrias suscitam . S alientam os, novam ente, a necessidade de a ten o s form as com unicativas n a sesso, que incluem , alm da p ala vra, um a profuso de m aterial no-verbal, que pode ser expresso por m eio de jogos, d esen h o s, personificaes, gestos, p o stu ra, m mica e, no caso de adolescen tes, um a expresso corporal por m eio d e roupas, tatu a gens, trajet rias e m ovim ento no settin g , 4 pelas quais expressam suas fan tasias e seus sen tim en to s, que exigem do p sico tera p eu ta um a g ran d e cap acid ad e n eg ativ a e pacincia p a ra lidar com o novo e o inusitado. A participao dos pais no tratamento, em vez de ser vista com o (Miti ave, pelo contrrio, um faciliiador. No podem os deixar de ona

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tizar a riqueza que um bom vnculo com a famlia pode proporcionar para a manuteno e o progresso psquico dos pacientes legalmente menores em psicoterapia psicanaltica. Para finalizar, o psicoterapeuta de crianas e adolescentes deve ter a possibilidade de analisar, em seu tratamento pessoal, exaustivamente os conflitos mais precoces que essas faixas etrias costumam trazer nas suas sesses e se sentir com livre acesso a esses aspectos em seu inconsciente. K fundamental que o psicoterapeuta possa se abrir voz e expresso da criana e do adolescente valorizando as suas experincias particulares e seu sofrimento, vendo-os com o subjetividades em construo e com o su jeitos de seu prprio discurso. Tornamos nossas as palavras de nosso querido mestre David Zimerman, quando refere que, para ser psicoterapeuta de crianas e adolesientes, devemos gostar dessas faixas etrias, manter a espontaneidade e nitcnticidade, alm de ser gente como a gen te, um ser humano comum, ujeito s mesmas grandezas e fragilidades de qualquer outra pessoa o [lie nos tornar mais prximos e empticos com nossos pacientes (Zimerinann, 2004, p.459).

NOTAS
I Ver Captulo 6: O lugar dos pais na psicoterapia de crianas e adolescentes. Ver Captulo 7: A comunicao na psicoterapia de crianas, e 10: Formas comu nicativas na psicoterapia com adolescentes. ' li>go do elstico - consiste em um elstico amarrado em volta das pernas de dois | iiy,adores. Um terceiro jogador far uma srie de movimentos, obedecendo a etapas t|iic s podero ser ultrapassadas se a anterior for realizada com xito; caso erre, lussa a vez para outro. Ganha o jogo quem finalizar todas as etapas (no caso de iipenas dois jogadores, como no caso da sesso teraputica, se utiliza um terceiro elemento, cadeira ou mesa, por exemplo, que servir para amarrar o elstico). I Vim Captulo 10: Formas comunicativas na psicoterapia com adolescentes.

III FERNCIAS
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As etapas da psicoterapia com crianas


Lvia Kern de Castro Paula von Mengden Cam pezatto Lisiane Alvim Saraiva

A psicoterapia psicanaltica com qualquer faixa etria, se bem -suce dida, com porta trs fases: incio do tratamento, fase intermediria e de trmino, que ocorrem depois de realizado um processo de avaliao detalhada do paciente. A experincia nos mostra que essas fases no so determinadas por sua durao, mas sim pelas caractersticas do vnculo te ra p e u ta -p a c ie n te , q u e se m o d ific a m n o d e c o r r e r d o p r o ce s s o psicoterpico. Porm, nem sempre a psicoterapia atinge essas trs fases, pois podem ocorrer interrupes no transcurso do processo teraputico devido a mltiplas causas, com o a satisfao da famlia com apenas o esbatimento dos sintomas, resistncias, mudanas de domiclio, dificuldades financeiras, entre outros. No caso de psicoterapia com crianas, esses aspectos devem ser observados ainda mais atentamente, pois alm da relao paciente terapeuta, envolve os pais, escola, m dicos e outros profissionais que as acompanham. Alguns aspectos do tratamento com crianas sero explorados no decorrer deste captulo, com o a importncia da consolidao de um bom vnculo, no s entre paciente e terapeuta, mas tambm com a famlia; uma avaliao ampla e profunda, no intuito de estabelecer uma adequada indicao teraputica; e os principais fenm enos presentes em cada etapa da psicoterapia, nunca deixando de considerar que crianas so seres em pleno desenvolvim ento, sofrendo transformaes constantes, o que torna o processo psicoterpico bastante com plexo. Reportando-nos a Anna Freud (1 9 7 1 ), sabemos que h na criana alternncias nos seus movimentos

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progressivos e regressivos; que as foras pulsionais e do ego esto em constante fluxo e adaptao; que surgem variadas formas de defesa; e que os derivativos pulsionais, ego e diretrizes de desenvolvimento evoluem em ritmos desiguais. Alm disso, podem existir fatores internos e externos interferindo, distorcendo ou desviando o crescimento psicolgico infantil.

PERODO DE AVALIAO: O ENCONTRO


E raro que uma criana seja trazida consulta por vontade prpria, por haver pedido aos pais ajuda para os seus problemas. Na maioria das vezes, a criana vem para tratamento em virtude de uma preocupao dos pais ou de uma recom endao da escola, do pediatra, por reforos legais, entre outros. Em geral, foi observado algum com portam ento preo cupante ou, ento, sintomas que no melhoraram com a passagem do tempo, com o esperado e normal no curso do desenvolvim ento infantil (Bernstein e Sax, 1996; Copolillo, 1990; Zavaschi, et al., 2005). Tambm importante que se questione: Por que a procura de atendimento nesse m om ento? H algo especial que m otivou a busca? O que ocorre no somente com a criana, mas com a sua famlia? De quem a demanda? De que m odo o funcionam ento dessa criana est prejudicado? Por que dessa forma? O que pode ser feito? A partir da observao, normalmente, percebemos algum fator desencadeante importante, consciente ou no, sendo de fundamental neces sidade conhecer a conflitiva subjacente para melhor compreender a criana em questo. A avaliao o perodo no qual se faz necessrio com preender dados globais do paciente, os quais incluem elem entos do funcionam ento e organizao da famlia em termos de hbitos, rotinas, valores, assim com o elementos do funcionam ento psquico da criana, no que diz respeito fase de desenvolvim ento em que se encontra, mecanismos de defesas predominantes, recursos egoicos, fantasias e integrao ou no das instn cias psquicas. Essa etapa no pode ser apenas considerada uma coleta de dados da histria e do contexto da criana, o que empobreceria o vnculo, mas se constituir em um verdadeiro encontro com ela, sua famlia e seus sofi imentos. J nos primeiros contatos, possvel verificar inmeras razes e m otivos, declarados ou no, pelos quais uma criana trazida para aten dimento. Em muitas situaes, as crianas so encaminhadas nct expectativa

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de que se ajustem ou se com portem da maneira que a famlia ou a escola deseja. Entretanto, pensamos que a psicoterapia psicanaltica no tem por objetivo a adaptao da criana, mas sim oportunizar a essa um espao de autoconhecim ento a partir da explorao de seus potenciais. A psico terapia infantil , portanto, um instrumento psicolgico capaz de, alm de buscar a remisso dos sintomas, ajudar a criana a expressar melhor suas em oes e a com preend-las, ocasionando m odificaes no mundo intrapsquico e inter-relacional. Os objetivos d o tratamento, portanto, so semelhantes aos buscados junto a pacientes adolescentes e adultos, com a diferena que, com crianas, tudo acontece de forma inesperada e rpida, exigindo do terapeuta dinamismo e flexibilidade mental, alm de muita disponibilidade para movim entao fsica (Castro e Cimenti, 2000). O perodo de avaliao com preende um espao de tem po necessrio para se conhecer a criana e fazer um mapeam ento de vrios aspectos. Esse perodo varia em cada caso, embora haja uma sequncia geral seme lhante, que inclui entrevistas com os pais ou responsveis (juntos ou sepa rados), entrevistas com a criana, entrevista familiar, que permite a obser vao da interao pais/criana/dem ais membros da famlia e entrevistas de devoluo. A entrevista com a criana denominada Hora de Jogo Diagnostica e objetiva o conhecimento dela por meio de atividades ldicas, que incluem a utilizao de brinquedos, jo g o s e material grfico, que so dispostos sob a forma de uma caixa individual que representa o sigilo e o mundo interno da criana, alm de materiais coletivos, isto , no exclu sivos daquele paciente. Atravs do brincar, a criana expressa seus conflitos, angstias, fantasias e capacidade sim blica, permitindo ao terapeuta observar o nvel de desenvolvim ento em ocional e cognitivo em que se encontra (Efron et al., 1995). Desde a primeira hora de jo g o , possvel verificar a fantasia incons ciente da criana sobre o motivo pelo qual foi levada ao tratamento, bem com o sua fantasia inconsciente de cura (Aberastury, 1978), com o ilustra o exem plo a seguir: Gustavo, 5 anos, fo i levado avaliao por apresentar comportamento agressivo com os pais, separados desde antes do nascimento do menino. A me estava constituindo nova famlia e o pai estava muito ausente, em decorrncia de uma rotina de trabalho estressante. Trabalhava du rante toda a noite e estudava tarde, sem conseguir se organizar finan ceiramente paru os encargos da penso de Gustavo e para as prprias despesas.

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Depois das entrevistas com os pais, fo i realizada uma hora de jogo com o paciente, que optou por desenhar cuidadosamente um barco a velas, onde passeava com seu pai. Gustavo contou que o mar era fu n d o" e l havia muitos peixes e tu bares. O barco furou e iriam afundar. Chega, ento, um navio com uma mulher, que podia jogar uma boia. Porm, a boia era pequena e . ali s caberiam crianas. Dessa forma, Gustavo revela que tanto ele quanto seu pai estavam afun dando e precisavam de ajuda. A terapeuta era representada pela mulher que jogava uma boia, remetendo ao pedido de ajuda do menino. O psicoterapeuta, ao comentar sobre os pensamentos da criana acerca do motivo de seu encaminhamento j na primeira sesso, assinalando seus medos, expectativas e fantasias sobre o que lhe acontecer no decorrer da avaliao, estar facilitando a aliana teraputica. Para a realizao de um trabalho desse tipo, importante o psico terapeuta ter slidos conhecim entos sobre o desenvolvimento infantil nor mal e patolgico1, estando apto a diferenciar as crises vitais (comuns ao desenvolvimento normal) das acidentais (peculiares histria de vida da prpria criana), sintomas decorrentes de fatores orgnicos daqueles de origem em ocional, entre outros. Por isso, h importantes recursos que podem complementar a avaliao e auxiliar em uma indicao teraputica adequada. O psicodiagnstico e a avaliao multidisciplinar auxiliam na elaborao da hiptese diagnostica, especialmente quando h necessidade de avaliar dficits cognitivos e motores ou estabelecer diagnstico diferen cial. A aplicao de testes pode ser realizada pelo prprio psicoterapeuta, se esse dominar as tcnicas necessrias e se sentir confortvel para tal, ou por um colega especializado em psicodiagnstico. O psicodiagnstico um processo cientfico, limitado no tem po e que utiliza m todos e tcnicas psicolgicas para descrever e compreender, ao mximo, a personalidade total do paciente. Abrange os aspectos passados, presentes (diagnstico) c futuros (prognsticos) (Cunha, 2000; Efron et al., 1995). possvel, tambm, que seja necessrio o encaminhamento para outros profissionais, caso haja suspeita da interferncia de alguma condio mdica geral, que esteja provocando sintomas semelhantes aos de origem em ocional. Fernando, 7 anos, iniciou avaliao no final do ano escolar devido a un\a importante dificuldade de aprendizagem, principalmente na arca da leitura. Nus entrevistas iniciais com o menino e sua faniditi, a psico-

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terapeuta percebeu inmeros conflitos relativos a segredos familiares. Esses poderiam estar interferindo diretamente na curiosidade e no desejo de descobrir coisas novas e de aprender. Mesmo assim, a profissional optou por recorrer testagem psicolgica, na inteno de descartar possveis dficits intelectuais, neurolgicos ou orgnicos. O resultado do primeiro teste utilizado (Teste Visuomotor de Bender) apontou indcios significativos de leso cerebral, que ocasionou o encaminhamento do menino para um neuropediatra. Exames mdicos confirmaram o compro metimento neurolgico do menino. A partir disso, surgiram novos dados relacionados histria de Fernando, antes obscuros, sendo informado que o paciente teria sofrido crises con vulsivas ainda nos primeiros meses de vida. Seus efeitos, somados aos conflitos emocionais familiares, estavam interligados s dificuldades para aprender. Dessa form a, a psicoterapia e o tratamento neurolgico, foram iniciados simultaneamente, favorecendo a diminuio do sofri mento de Fernando. Em muitos casos, faz-se necessria uma investigao que atenda outras demandas, com o o atendim ento com binado com profissionais de outras reas, tais co m o neurologistas, pediatras, psiquiatras infantis, fonoaudilogos, psicopedagogos, entre outros. Um exame realizado por equipe multiprofissional ocorre sempre que se faz necessria uma ava liao mais com plexa, abrangente e inclusiva, ou seja, quando preciso investigar e integrar dados referentes s con dies mdicas, cognitivas, sociais da criana que est sendo avaliada, para chegar a uma hiptese diagnostica e a um prognstico mais coerente - descartando possveis dificuldades em outras esferas que no a psicolgica. Para tal, funda mental que o psicoterapeuta recorra a outros profissionais quando pre cisar levantar dados de natureza m dica, social ou escolar, com o ocorreu no tratamento de Deise. Deise, 6 anos e 5 meses, fo i encaminhada para tratamento psicolgico pela fonoaudiloga que a acompanha h um ano, por dificuldades em desenvolver a fala, enurese noturna, agressividade direcionada me adotiva e diversos outi'os comportamentos caractersticos de crianas bem pequenas. Nas primeiras sesses de avaliao, Deise balbuciava como um beb, desenvolvendo uma maior comunicao verbal aos poucos e intercalava brincadeiras adequadas faixa etria com brincadeiras < /< montar e cubos para crianas de 2 a 3 anos.

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Nas entrevistas de anamnese, obteve-se os dados de que fora adotada aos 3 anos e, de acordo com os registros trazidos terapeuta, vinha se desenvolvendo normalmente at essa idade. Quando adotada por uma me solteira, com diagnstico de transtorno afetivo bipolar grave e his trico de diversas internaes, parece ter parado de se desenvolver e voltou a utilizar bico e mamadeira, alm de enurese noturna na cama que dividia com a me. Ainda durante o processo de avaliao, foram necessrios vrios atendi mentos complementares para auxiliar na etiologia e no diagnstico da menina, que fo i encaminhada, na medida em que se fortalecia o vnculo terapeuta/paciente/me, para uma neurologista infantil e uma psiquia tra infantil, as quais diagnosticaram um foco de epilepsia benigna, que justificaria em parte o atraso na linguagem, alm de prescreverem uma dosagem baixa de Risperidol. Foi realizado um psicodiagnstico, que avaliou as funes intelectivas como medianas e adequadas faixa et ria. A professora tambm fo i contatada no sentido de auxiliar Deise a desenvolver autonomia e se autorizar a crescer. Ao final da avaliao, consideramos importante estabelecer uma for mulao diagnostica, tanto do ponto de vista descritivo (CID-10 [OMS, 1993] ou DSM-IV-TR [APA, 2003]) quanto dinmico, que auxiliar no pla nejamento do tratamento. A formulao psicodinmica dever englobar uma descrio das principais defesas, a apresentao dos conflitos centrais do paciente e, com o resultado, uma apreciao do modelo de funcionamento mental predominante e das relaes de objeto que estabelece. Tambm dever enfocar aspectos preditivos das respostas do paciente em relao situao teraputica (prognstico), bem com o seus recursos de ego e sua motivao para o tratamento (Zavaschi et al., 2005). O uso do Perfil Desenvolvimental proposto por Anna Freud um recurso auxiliar bastante interessante que pode servir com o guia para a organizao e o detalhamento do material clnico, levando a um diagnst ico que reflete mltiplos pontos de vista m etapsicolgicos, provenientes de abordagem meticulosa e multifacetada da histria do paciente e seus sintomas (Silverman, 1996; Freud, A., 1971). Tal formulao diagnostica e indicao teraputica ser comunicada de uma forma compreensvel ao paciente e seus familiares nas entrevistas de devoluo, que* a ltima etapa do perodo avaliativo. Inicialmente s.io com unicados os aspectos saudveis e, posteriormente, os mais com prometidos no desenvolvim ento do paciente. Este tal ve/, seja o momento

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mais delicado do processo, pois tem por objetivo discutir os achados diagnsticos com os pais de uma forma compreensvel. Os sentimentos de vulnerabilidade dos familiares devem sempre ser considerados, pois a devoluo pode ser recebida com desapontam ento, dvida e at mesmo raiva explcita. Os pais sonham com uma criana perfeita e com um relacionamento familiar ideal. Por isso, o terapeuta deve estar preparado para lidar com as manobras defensivas que possam surgir em decorrncia do rom pim ento desse ideal narcsico parental. Indicada a psicoterapia, aspectos relativos ao contrato teraputico podem ser abordados j nas entrevistas de devoluo. Assim, se estabelecem combinaes formais imprescindveis para o curso do tratamento e para a consolidao e manuteno do setting, com o frequncia das sesses, horrios, honorrios, frias, sigilo, faltas e trocas de horrio. Tais combinaes podem mobilizar resistncias e ansiedades tanto no paciente e em sua famlia quanto no terapeuta. Observamos, em nossa prtica, por exemplo, a frequente uti lizao de justificativas baseadas em dificuldades financeiras (reais ou no) para encobrir resistncias ao tratamento. A esse respeito, Zavaschi e cola boradores (2005) sugerem que a prpria criana entregue o pagamento de seu tratamento ao psicoterapeuta, pois isso a auxiliar a compreender o investimento dos pais e a seriedade do tratamento. Tambm fundamental, antes do incio da psicoterapia, que se in vestigue a possibilidade de a famlia seguir as com binaes necessrias para a manuteno do tratamento com o buscar e trazer a criana nos horrios marcados, participar das entrevistas agendadas com os pais, efe tuar o pagamento dos honorrios, entre outros aspectos do contrato. A frequncia das sesses j deve ter sido examinada no perodo avaliativo e est baseada numa viso global do funcionam ento da criana e das possibilidades de a famlia manter o tratamento. Normalmente, tra balha-se em psicoterapia psicanaltica com duas sesses semanais, pois uma frequncia que possibilita proximidade e aprofundamento. Em deter minados casos, pode-se indicar a frequncia de trs sesses semanais, se necessrio. Atualmente, por situaes externas (dificuldades de levar e buscar a criana, problemas econmicos, entre outros), tambm se realizam psicoterapias com uma sesso semanal. Essa indicao, no entanto, tem que levar em conta algumas condies da criana, tais com o no apresentar distrbios globais severos, ser capaz de tolerar frustraes e conter ansie dades, possuir relativa fora egoica e defesas razoveis para suportar uma semana entre as sesses. Autores com o Parsons, Radford e H om e (1999) contraindicam ;i frequncia de uma sesso semanal para crianas mais

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comprometidas emocionalmente, pois h m aiores possibilidades de que atuem o conflito fora do setting psicoterpico, dando a impresso de es tarem piores com a terapia. Todavia, em nossa prtica percebemos que essa frequncia de tratamento pode ser a nica possvel para determinadas famlias e, pela experincia acumulada em inmeros casos atendidos nessa modalidade, alcanamos resultados positivos mesmo com crianas muito fragilizadas. Cabe lembrar tambm que a psicoterapia nem sempre a exclusiva indicao ao paciente que chegou avaliao. Muitas vezes os familiares que esto apresentando dificuldades para manejar uma crise vital do desenvolvimento da criana, sendo necessrio auxili-los atravs de outros encaminhamentos. Outras vezes a demanda dos pais, que acabam se dando conta de que eles tambm precisam de psicoterapia. O propsito da etapa avaliativa , portanto, obter um entendimento aprofundado do sofrimento da criana e de seu m odo de funcionamento mental a partir de uma viso ampla e global d o contexto social, familiar e desenvolvimental. Tambm se deve estar atento s articulaes que os sintomas que originaram o pedido de ajuda tm na fantasia, tanto da criana com o de sua famlia, visando elaborao de uma indicao te raputica adequada para cada caso especfico.

FASE INICIAL: A ALIANA


Indicada a psicoterapia e contratado o tratamento, a fase inicial se caracteriza principalmente pela construo de um vnculo de confiana e da aliana de trabalho. Assim como na avaliao, imprescindvel a construo de uma hiptese diagnostica descritiva e psicodinmica que nortear a indicao teraputica. No incio do tratamento, necessrio tambm um planejamento da psicoterapia, que inclui a indicao, os objetivos (cons cientes e inconscientes) e os recursos do paciente, considerando suas necessidades e possibilidades (Ianklevich, 20 05 ). nesse perodo que a maioria dos abandonos de tratamento costu mam ocorrer, especialm ente entre a primeira e a oitava sesso (Chaieb et al.f 2003). Isso se deve ao lato deo terapeuta possuir menos recursos para trabalhar as ambivalncias, desconfianas e resistncias acerca tio iiatam ento que se inicia, j que, nessa fase, predominam em oes e ansiedades pnranoides que devem ser com preendidas e trabalhadas (Ianklevich, 2005; l.uz, 2005).

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Juliana, 9 anos, apresentava agressividade, baixa autoestima e brigas no lar, por se mostrar dependente da me para as tarefas escolares. Vinha de um tratamento anterior que durara pouco tempo em virtude da mudana da terapeuta para outra cidade. Ao iniciar o novo tratamento, Juliana mexeu em sua caixa apenas na primeira sesso, mas sem muita curiosidade. A nica coisa que lhe chamou a ateno foi uma mozinha de g e l e c a q u e grudava em tudo. Usando-a, Juliana tentava atingir a terapeuta, colando a mo nela. Aps a primeira sesso, Juliana no mais tocou na caixa, o que era assinalado pela terapeuta. A menina ignorava tais verbalizaes e seguia utilizando apenas os jogos coletivos. A terapeuta compreendeu que Juliana queria muito poder grudar nela e form ar uma aliana, mas no podia, nesse momento, enfrentar os seus conflitos de dependncia, perda e controle. Antes, era preciso estabelecer um vnculo de confiana e ter alguma segurana de que no se sentiria abandonada, com o se sentiu com a interrupo do tratamento anterior. Juliana no conseguia tocar nos contedos de sua caixa/cabea antes que a terapeuta se apresentasse constante e como um objeto confivel. A situao seguiu assim por quase cinco meses, com resistncias alternadas com aproxim aes, quando Juliana recomeou a explorar a caixa e seu contedo, sentindo-se livre para investigar e explorar suas fantasias, temores e sentimentos. Isso s foi possvel quando a paciente estava bem vinculada e j podia confiar na terapeuta. Dentre os materiais ldicos disponveis na sala de atendim ento, normalmente a criana quem escolhe o que deseja utilizar no decorrer da sesso e isso vai revelando algo sobre ela mesma. O terapeuta guiado pela criana e acompanha o jo g o , intervindo ou interpretando aspectos significativos do m esmo. Frequentemente, o paciente aceita melhor as interpretaes quando essas no se referem diretamente a ele, mas ao seu brincar e s personificaes que cria. O jo g o possibilita partilhar temores e viver situaes distncia no tempo e espao, deslocando ansiedades e conflitos que podem ser elaborados. O cam po que se cria na fase inicial precisa conter esperanas e receios, aproxim aes e recuos na construo do trabalho psicoterpico (Ianklevich, 20 05 ). A aliana tende a evoluir com o passar do tempo, baseada na crescente ligao positiva com o terapeuta e na percepo (conscien te) da necessidade do ajuda (Sandler, 1982), com o pode ser visto no caso de Rafael:

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Rafael, 9 anos, chegou psicoterapia encaminhado pela escola, com um histrico de cinco tentativas de ti'atamento. No perodo de avaliao, escolhia repetidamente jogos de tabuleiro (Damas, Ludo, Moinho) e voleibol. Aps um firm e contrato com os pais, com interpretaes acerca da dificuldade em confiar o filho a um profissional, fo i iniciada a psi coterapia de Rafael. Certo dia, aps cerca de quatro meses de tratamento, props: Vamos mudar o jogo de vlei? Agora, no mais de fazer pontos, e sim vamos contar quantos toques conseguimos dar na bola sem deixar ela cair!. Juntos, terapeuta e Rafael, compreenderam que agora estavam form ando uma dupla com uma tarefa comum, a de segurarem juntos os problemas dele. No final da primeira fase, o paciente, mais aliviado dos sentimentos persecutrios e mais familiarizado com o processo teraputico, dever se aliar ao terapeuta na tarefa de identificar conflitos e buscar elabo r-los, mostrando-se mais preparado para receber interpretaes (Zavaschi, et al., 2005).

FASE INTERMEDIRIA - O PRO CESSO ELABORATIVO


A fase intermediria do processo psicoteraputico o perodo que se estende desde o m om ento em que se consolida a aliana teraputica at a ocasio em que uma sria proposta de trmino passa a ser discutida entre paciente e terapeuta. , em geral, a etapa mais longa dos tratamentos, que visa examinar, analisar, explorar e resolver os sintomas e as dificuldades emocionais do paciente. O objetivo dessa etapa a essncia do tratamento (Luz, 2005). possvel ao terapeuta perceber a evoluo para a fase intermediria quando passa a existir continuidade nos temas trazidos pelo paciente entre sesses. Dessa forma, a criana resgata assuntos ou brincadeiras ocorridas em momentos anteriores do tratamento. Ana, 7 anos, fo i encaminhada para tratamento por uma instituio de proteo ao menor, por ter sofrido maus-tratos na famlia de origem. Ela pouco brincava ou falava, tendo momentos de isolamento. Inicial mente, passava as sesses produzindo bonecos disformes de massa de modelar, solicitando a ajuda da terapeuta para col-los com muita cola e durex h.rani produes sempre inacabadas e insatisfatrias para a

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menina, que manifestava muito sofrimento. Aos poucos seu brincar pas sou a ser mais rico e simblico, passando a utilizar a personificao com os bonecos que construra e a se interessar por contos infantis e brinque dos variados, que alargavam seu contato com seu mundo interno. Estava em terapia havia um ano quando props o desenho de um cachor ro denominado Buldogue. Entrou na sesso em busca desse desenho, ocasio em que decidiu fazer uma Buldoga para lhe fazer companhia. Nas sesses seguintes, ocupou-se com a construo de uma casa para residirem, de tigelas para sua alimentao e, por fim, com o desenho cuidadoso dos filhotes do casal de cachorros. Construiu o que chamou de famlia de cachorros felizes - elaborao, no incio um tanto manaca, de seus traumas reais vividos, tarefa que ocupou meses de sua terapia. Paulatinamente, a relao entre a criana e o terapeuta muda medida i|iie o tratamento passa para a fase intermediria. A criana com ea a pensar no terapeuta com o uma pessoa da sua vida diria, em bora com papel e funo bem discriminados das demais relaes de sua vida. A aliana teraputica e a confiana consolidada possibilitam um clima di* intimidade a partir do qual sentimentos de raiva ou averso ao terapeuta podem tambm com ear a emergir. com um o uso do banheiro pelas crianas, bem com o a vazo de impulsos corporais, tais com o eructaes e llatulncias, expressando contedos orais e anais sdicos e agressivos. Nossa limo com o terapeutas buscar significados para tais atitudes, rela cionando-as com os conflitos subjacentes. Muitas vezes, tais aes podem ser entendidas com o actings; em outras, apenas com o uma forma de expresso. Essa com preenso do terapeuta se d a partir da relao da dupla e da trama de sentimentos agressivos e amorosos que permeiam o r.impo psicoterpico. E sempre importante apontar que a criana tem permisso de expresso simblica para brincar, desenhar ou falar sobre qualquer tema, mas no pode fazer tudo, pois isso coloca em risco o setting. Winnicott (2000) ressalta que o fornecimento de um ambiente suIieientemente bom na fase mais primitiva, capacita o beb a comear a existir, i ler experincias, a constituir um ego pessoal, a dominar os instintos e a se defrontar com todas as dificuldades inerentes vida (p. 404). E possvel l.i/er uma aluso com a situao teraputica, na qual o paciente s poder ter ele mesmo e mostrar seus aspectos positivos e negativos quando se sentir 'giiro cm um ambiente suficientemente bom, em que ele possa ter expe rincias que remetam ;'is mais diversas em oes e aos estados de seu self. Assim, pode mostrai sua agressividade, seu dio e sua inveja, pois sabe que

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no espao do setting tais aspectos sero trabalhados, tolerados, respeitados e integrados sua personalidade. Sem essa espontaneidade, o verdadeiro self poderia ficar encoberto por um falso, que reagiria aos estmulos em uma tentativa de se livrar das experincias instintivas sem vivenci-las. Para o psicoterapeuta, uma das tarefas mais difceis no curso da psi coterapia o defrontar-se com o profundo sofrimento da criana. Nestes momentos, necessrio estar atento aos sentimentos contratransferenciais para no entrar em conluio inconsciente com o paciente, evitando tocar nessas situaes dolorosas. O paciente tambm fornece ao psicoterapeuta indcios do m om ento propcio para interpretaes ou outras intervenes dirigidas a tais conflitos e dificuldades. Isso pode ocorrer quando ele passa a brincar com o mesmo brinquedo, repetir o mesmo material, mesmo que sob diferentes formas, atravs de postura fsica e olhares para o terapeuta, mudanas no jo g o e enriquecimento do mesmo (Castro e Cimenti, 2000). O jog o uma narrativa que faz parte de um campo emocional esta belecido entre a criana e o terapeuta. O brincar pode ser entendido com o texto narrativo que pr-partilhado pela dupla, no existindo sentidos prontos, ou interpretaes previamente saturadas pela mente do terapeuta. A dupla deve buscar descobrir ou criar esses sentidos (Ferro, 1995). Quando a criana est sofrendo por uma perda real, concreta, por morte ou abandono, ela precisa mais de continncia do que de interpreta es. Tambm se evita interpretar quando a criana est tentando entender o que ocorre com ela. Nessas situaes, mais adequado deixar que ela mesma chegue ao insight no seu ritmo (Castro e Cimenti, 2 0 0 0 ).2 Em relao a esse aspecto, importante lembrar que a elaborao no se limita hora teraputica; com um que a criana relate a ocorrncia de insights fora da sesso. Essas com preenses afetaro diretamente as relaes da criana com os pais ou outras figuras significativas. Na medi da em que a psicoterapia evolui, pode-se esperar que a criana alcance insights cada vez mais genunos e significativos, com consequente alvio dos sintomas e com crescimento mental (Luz, 2005), passando a utilizar com mais frequncia a linguagem verbal, diminuindo o uso de mecanismos regressivos e de actings (Zavaschi et al., 2005). Mesmo com essas conquistas, os riscos de interrupo no se extin guem nessa etapa intermediria. As possveis causas para a interrupo prematura incluem fatores do terapeuta, do paciente e tambm da realida de (Luz, 2005). O m esm o se pode pensar para os casos de estagnao do progresso teraputico. Qualquer paralisao do processo teraputico pode mm pensada n a o s n partii da interao entre a transferncia do paciente

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e a contratransferncia do terapeuta, mas tambm sob a tica de um fenm eno de cam po, produto da interao dos trs elementos (terapeuta, paciente e pais) (Kancyper, 200 2), com o aparece no caso de Maria: Maria, 6 anos, fo i levada a tratamento devido a dificuldades para con ciliar o sono. A menina recusava-se a dormir sozinha, de modo que os pais vinham se revezando para dormir com ela noite. A psicotera peuta desde o incio percebera as dificuldades sexuais do casal, que estavam vinculadas ao sintoma de Maria. Aps alguns meses em psico terapia, Maria pegou no sono em sua prpria cama, retirando-se do quarto do casal. Na semana seguinte, seus pais solicitaram uma entre vista e comunicaram a interrupo do tratamento da menina utilizando como justificativa a possibilidade de anteciparem as frias. As tentativas de trabalhar as resistncias parentais foram infrutferas, pois esbarravam nos conflitos dos pais de Maria, que precisavam do sintoma da menina para encobrir suas prprias dificuldades conjugais e pessoais.3 No caso de no-interrupo do processo psicoteraputico, a fase intermediria torna-se a mais longa de todo o processo, com preendendo a explorao, a interpretao e a elaborao dos conflitos manifestos e latentes que originaram a busca de tratamento para a criana. Em funo disso, no decorrer dessa fase novos conflitos podero emergir e novas questes podero ser fo co do trabalho teraputico.

FASE FINAL - A DESPEDIDA


A fase final do processo psicoterpico o perodo que se estende desde a primeira m eno sria de trmino do tratamento at o minuto final da ltima sesso, combinada para o encerramento de fato (Luz, 2005). A ideia da finalizao do tratamento pode vir do paciente, dos pais, do terapeuta, ou, ainda, das trs partes envolvidas quando h uma melhora visvel e clara que justifique um trmino teraputico. Na maioria das vezes, ocorre o que chamamos trmino com binado , quando uma das partes, geralmente os pais, anunciam a deciso de encerrar o processo, sendo com binado um perodo para trabalhar com criana o processo de separao e a despedida do terapeuta. Trminos a pedido tambm podem ser o final de um processo produtivo e de crescim ento (m esm o que em certos casos o psicoterapeuta ainda apontasse contedos a serem trabalhados), quando

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a separao pode ser vivenciada e trabalhada no cam po psicoterpico sem pressa. Essa etapa final tem com o objetivo ajudar a criana a examinar suas condies reais para um trmino, trabalhar as questes relativas ao luto pelo fim do relacionamento com o terapeuta, identificar os ganhos conquistados e as situaes que ainda merecem alguma ateno psicoterpica (Luz, 2005). Duarte (1989) desenvolveu a ideia de entrevista final em psicoterapia infantil, que seria a entrevista na qual vivenciado o trmino do tratamento por parte da criana, no sendo, necessariamente, a ltima sesso. A autora considera que essa entrevista final ocorre quando a criana pode compreender que deixar de fazer psicoterapia e ir se separar do terapeuta, quando h uma concordncia entre os pais, o terapeuta e a prpria criana de que ela est bem e poder seguir sua evoluo sozinha. A autora aponta semelhanas entre a primeira entrevista de tratamento e a entrevista final. Na primeira, a criana expe suas fantasias de doena e de cura e, na ltima, ela parece reviver de m odo sinttico todo o processo psicoterpico, desde o m otivo de busca at o m om ento da despedida. Esse um perodo em que se mesclam trocas transferenciais-contratransferenciais relacionadas s questes da realidade externa ante ao fato de, brevemente, no existir mais o vnculo paciente-terapeuta nos moldes em que at ento aconteceu. Interpretaes transferenciais relativas perda e ao luto pelo trmino so muito teis para auxiliar o paciente a se despedir de seu terapeuta. O tratamento de Ana j durava quatro anos e meio quando paciente, terapeuta e responsveis legais concordaram com o trmino. O encerra mento ento, fo i combinado para seis meses depois, tempo razovel para trabalhar o processo de separao com essa menina, que havia sofrido abandonos. Em uma das sesses seguintes, Ana chega ao consultrio da psicoterapeuta carregando duas folhas, nas quais havia dois desenhos muito parecidos, cada um com um carro andando em uma estrada. Obser vando atentamente, via-se que os carros andavam em direes opostas. Terapeuta: Ana, que desenhos so esses que trouxeste? Ana: Um carro indo para cada lado. Terapeuta: Esto se distanciando, ento? Ana: Esse est indo para a tua casa e esse indo embora. No sei se vo se encontrar, mas quando st: cruzaram pela estrada, se abanaram e disseram "Oi, tudo bem ?"

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Terapeuta: Ento so carros que se conhecem, que esto se distanciando como ns, que estamos nos despedindo; eu, indo para minha casa e tu indo para longe de mim. Ana: E, acho que bem assim. J falei para minha professora que ano que vem no virei mais aqui nas teras-feiras... Um tem po com bin ado para o trm ino possibilita rever etapas e examinar conquistas obtidas ao longo de todo o processo, bem com o ana lisar objetivos que no puderam ser atingidos total ou parcialmente. uma etapa de balanos e de elaborao da separao. Diante disso, percebe-se que trminos fora do timing podem acarretar riscos para um bom fecham ento do processo, seja por serem prematuros ou postergados (Luz, 2 0 0 5 ). Quando ocorrem precocem ente, possvel que o luto no seja elaborado suficientemente, podendo envolver ansie dades tanto do paciente quanto do terapeuta em lidar com a separao. Da mesma forma, tratamentos prolongados alm do necessrio tambm podem refletir dificuldades de separao da dupla ou da famlia de assumir, agora sem a ajuda do terapeuta, a responsabilidade pela criana e seguir lidando com as dificuldades que possam vir a surgir no curso do desen volvimento. Alm disso, tais trminos podem denunciar dificuldades con tra transferenciais por parte do terapeuta. Os critrios para se decidir um trmino relacionam-se aos objetivos teraputicos e mudana psquica alcanada pela criana em trs espaos, como sugere Bianchedi (1 9 9 0 ): espao intrasubjetivo, ligado s pulses, seus derivativos e fantasias; espao intersubjetivo, que envolve as relaes objetais e espaos vinculares e um espao transubjetivo, que responde pelo espao social e cultural. Em diversos casos h um retorno dos sintomas ou at uma piora em resposta possibilidade de trmino iminente, o que pode ou no ser considerado resistncia. Esse possvel retorno dos sintomas pode ocorrer devido ao fato de ainda haver um trabalho de elaborao por fazer ou apenas sinalizar uma reao eminncia de separao da dupla. Nem sempre fcil, portanto, diferenciar entre o que ficou por fazer e o que uma recapitulao d o passado. O trmino do tratamento psicoterpico de uma criana uma vitria para ela e tambm para o terapeuta, em que se mesclam uma gama de sentimentos com o pesar pela separao e a satisfao pelas conquistas alcanadas. Cada terapeuta tem seus prprios critrios para alta, embasados nas experincias profissionais e na sntese individual, resultantes da for-

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mao e do tratamento pessoal (Castro, 1989). Entre inmeras listagens de critrios de alta, privilegiamos a de Kemberg (1995), que sugere alguns indicadores por parte da criana: - Apresenta uma ideia mais realista do terapeuta e de suas funes, demonstrando bom relacionam ento com ele, sendo desfeitos os vnculos transferenciais. - Passa a trazer mais material referente vida cotidiana, dando-se conta da perspectiva de tem po e apresentando planos futuros. - Demonstra mudana na qualidade das suas com unicaes, havendo aumento de verbalizaes. - Demonstra sentimentos ambivalentes com relao ao trmino, com o tristeza e pesar, acom panhados de satisfao com seus ganhos. - Apresenta com portam entos sublimatrios, desenvolvendo novos interesses e criatividade. - Usa defesas mais flexveis e evoludas. - Obtm insights, tornando-se mais reflexiva na busca de entendi mento acerca das causas dos fenm enos que observa em si e na realidade externa. - Retoma o curso de seu desenvolvimento sem tantas barreiras e sofri mentos. O final de um processo psicoterpico implica tambm na perda da onipotncia. claro que no foram trabalhados todos os aspectos e conflitos da criana, por isso, o trmino pode ser considerado uma etapa que fica em aberto, com o reconhecim ento de que circunstncias futuras podem produzir novos problemas e que um outro perodo de trabalho pode se tornar necessrio (Castro e Cimenti, 200 0). Sendo o trmino programado de comum acordo entre paciente e terapeuta, prope-se que a data da ltima sesso tambm seja acordada entre ambos (Luz, 2005). Ainda que essa data seja definitivamente fixada, em alguns casos, pode ser indicada uma reduo da frequncia das sesses no decorrer desse processo de trmino, o que algumas vezes pode ser sugerido pela prpria criana. Em relao a esse aspecto, importante ressaltar a inadequao de concretiznr o trmino em perodo imediatamente antes ou aps as frias, pois mascara os processos de separao e elaborao de lutos, que ficam negados. A elaborao da separao apenas o ponto de partida para que o paciente possa seguir sozinho e com mais autonomia a sua caminhada, desfrutando das conquistas obtidas no decorrer do processo. Alm disso,

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a vivncia de uma boa experincia psicoterpica na infncia mantm as portas sempre abertas para que um novo processo possa ser iniciado em outro mom ento de vida, caso seja necessrio.

CONSIDERAES FINAIS
O processo psicoterpico com crianas abrange a avaliao e as trs etapas de tratamento (inicial, intermediria e final), sendo que essas etapas se caracterizam pela forma e pelos contedos pelos quais a psicoterapia transcorre. Uma peculiaridade do tratamento nessa faixa etria consiste no fato do trabalho criativo envolver no apenas o paciente e o terapeuta, mas tambm os pais e, em alguns casos, outros familiares, a escola e demais profissionais que, porventura, acompanham o caso, o que contribui para aumentar a com plexidade do processo. Ainda que o terapeuta deva estar atento a todas as partes envolvidas, o cerne do trabalho teraputico e o principal veculo para mudanas ps quicas a relao psicoterpica estabelecida com a criana e a compreenso dos fenmenos transferenciais e contratransferenciais. Terapeuta e criana se conhecem , constituem uma aliana de trabalho e um vnculo nico e diferenciado dos demais, a fim de explorar os sintomas e tentar resolver as dificuldades em ocionais. A receptividade em ocional do psicoterapeuta e sua habilidade para criar um espao psicoterpico continente, que acolha a espontaneidade, 0 brincar, as fantasias no-domesticadas e o pensar sobre as experincias em ocionais que brotam nas sesses, via relao transferencial-contratransferencial, imprescindvel para a realizao de uma psicoterapia. Por isso, fundamental que o terapeuta de crianas esteja conectado com o seu m undo interno e com seus prprios aspectos infantis, para ser receptivo com o rico e m ultifacetado m undo interno da criana.

NOTAS
1 Ver Captulo 3: Desenvolvimento emocional normal da criana e do adoles cente. 2 Vim Captulo 5: A clnica com crianas c adolescentes: o processo psicoterpico. J Vci Captulo (>: () luxar dos pais na psicoterapia d* crianas e adolescentes.

0 lugar dos pais na psicoterapia de crianas e adolescentes


Anie Strmer Clarice Kern Ruaro Lisiane Alvim Saraiva

Na maior parte dos tratamentos de crianas e adolescentes, o contato inicial com o terapeuta realizado pelos pais ou responsveis. Principal mente no caso de crianas, a busca no se d de forma espontnea, mas sim em decorrncia de comportamentos desadaptativos ou crises desenvolvimentais que trazem preocupaes aos pais, escola e ao pediatra. Os psicoterapeutas que trabalham com essas faixas etrias, muitas vezes, se veem frente a questes inescapveis relacionadas com a presena dos pais nos tratamento dos filhos, deixando transparecer a singularidade prpria da psicoterapia de orientao psicanaltica. O lugar ocupado pela famlia extremamente relevante na psicoterapia de menores. Desde o primeiro contato telefnico, a prtica da psicoterapia se mostra indissocivel da entrada de muitos discursos, fantasias, ansiedades e conflitos, e a partici pao dos pais ou responsveis fundamental para a consolidao, manu teno e trmino do processo psicoterpico. Este captulo abordar a importncia da participao dos pais ou res ponsveis, desde o incio at o final do processo da psicoterapia. A percepo de que um filho precisa de atendimento psicoterpico pode gerar desconforto e culpa nos pais. Ao fazer contato com um psicoterapeuta, levando seu filho para atendimento, os pais demonstram que muitas etapas anteriores foram vencidas, principalmente a do reconhecimento de que algum tipo de ajuda se faz necessria. Assim, o sentimento de ambivalncia est subjacente che gada dos pais e do paciente, com o em qualquer incio de tratamento, pois existe i\demanda, o desejo de entender e resolver a conflitiva, mas, por outro lado, simultaneamente, h o temor o a resistncia de sair dos/u/iw (/no.

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Algumas peculiaridades tambm podem intervir na relao pais-responsveis/psicoterapeuta, com o a patologia da criana ou da famlia, por exemplo. Pais de pacientes autistas ou psicticos exigiro do psicotera peuta grande habilidade de manejo, pois precisam se sentir apoiados para levar a psicoterapia adiante, sendo, para tal, auxiliados em suas dvidas e .mgstias atravs de contatos mais seguidos com o terapeuta.

A INSERO DOS PAIS NO PRO CESSO PSICOTERPICO: A SPECTO S LEGAIS


A participao dos genitores ou responsvel legal no tratamento de menores de idade tema disposto no artigo 8 do Cdigo de tica Prolissional do Psiclogo (20 0 5). Esse artigo regula a obrigatoriedade de o profissional obter autorizao, de pelo menos um dos pais ou responsveis para a realizao de atendimento sistemtico de criana, adolescente ou interdito. Dessa forma, conform e a legislao vigente, esse contato se faz imprescindvel, visando proteger os interesses do menor e do prprio psiCOterapeuta. Independentemente de com o essa participao ser traba lhada tecnicamente, ou de qual forma os pais sero inseridos no percurso ' l.i psicoterapia de seus filhos, existe o com prom isso legal de contat-los e, u i sua ausncia, o profissional comunicar o fato s autoridades com pe li ui es, conforme o I o pargrafo do mesmo artigo. O fato de o paciente ser dependente de um adulto, geralmente um I imiliar, faz com que o contrato de tratamento implique o envolvimento < !< pais, criana e terapeuta, visto que so os primeiros que tm a incum bncia de trazer o filho para as sesses, pagar pelos honorrios do profisulunal, ou seja, participar efetivamente da psicoterapia da criana. O papel In*, adultos no decorrer do tratamento, portanto, no se d apenas no nlvel do mundo fantasmtico; fatores de realidade se fazem igualmente (ui sentes. Nesse ponto, cabe questionar: com o ser a entrada e qual a IMilicipao destes na psicoterapia da criana ou adolescente? Que espai,ii In ao para colocar suas preocupaes, dvidas e ansiedades? Como !il< im ciai suas demandas das trazidas pelo paciente em questo?

AIIOR DAG EM HISTRICA E TCNICA DE DIFERENTES AUTORES


Iodas essas reflexes se fazem presentes desde os primrdios do li filamento psicannllicn com crianas e jovens. Diferentes entendimentos

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e perspectivas tericas dentro da linha psicanaltica seguem em contnuo aprimoramento e expanso, na forma de insero dos pais, culminando inclusive em controversos posicionamentos (a abordagem kleiniana diferente da viso da Escola Francesa, por exem plo), que por sua vez tero influncia direta sobre a tcnica empregada. O caso que pode ser considerado o primeiro tratamento psicanaltico realizado com uma criana foi o clssico Pequeno Hans , de 1909. Nesta ocasio, Freud (19 76 ) atuou com o supervisor do pai do menino, este sim desempenhando o papel de analista do prprio filho. Freud nunca tratou uma criana diretamente, mas esse caso tem um inegvel valor histrico, pois permitiu que os impulsos e desejos sexuais infantis fossem vislumbra dos diretamente, corroborando seu recm publicado Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade , de 1905. Klein, pioneira da psicanlise infantil, tinha uma viso bem prpria em relao participao dos pais reais no tratamento de crianas, visto que, para ela, os pais que tinham relevncia eram os fantasiados , perten centes realidade psquica do paciente. Entendia que avistar os pais frequentemente dependeria de cada caso em particular, e confessava que, muitas vezes, achou melhor limitar esses encontros, a fim de evitar atritos com a me (Klein, 1981, p. 117). Dessa forma, o conflito era per cebido prioritariamente com o advindo do mundo interno da criana e de suas imagos parentais internalizadas, sendo pouco enfatizado o carter relacional e intersubjetivo (Zornig, 2001). Klein (1981) afirmava que, para uma anlise infantil alcanar suces so, era necessrio estabelecer uma relao de confiana com os pais; s assim o analista estaria em condies de obter informaes teis sobre o comportam ento da criana fora das sesses. Para a autora, os pais esta riam includos no cam po de anlise, pois a criana depende deles, mas eles no esto sendo analisados. Essa relao teria peculiaridades por to car de perto nas dificuldades e no sentimento de culpa dos pais que, ao recorrer ao tratamento para o filho, estariam admitindo sua responsa bilidade sobre a doena da criana. Alm disso, compreendia que a me nutriria cimes da relao confidencial desenvolvida pelo paciente e o analista. Klein acreditava que esse cime se derivava da rivalidade da me com sua prpria im ago materna, com o uma me interna inflexvel que exigiria a restituio dos filhos que lhe haviam roubado. A anlise dc crianas era por ela entendida com o sendo parecida com a do pacientes adultos, pois utilizava a transferncia, desdo as primeiras sesses, para acossai os substratos mais profundos d o psiquismo inlantil,

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remetendo s primeiras relaes objetais e s suas fantasias inconscientes (Zavaschi et al., 2005). Klein (1932) se abstinha de interferir na educao das crianas, a menos que observasse erros crassos no tocante ao manejo dos pais. Com preendia que dessa interveno s poderia advir novos entraves an lise, provocando efeitos desfavorveis na atitude dos pais com seu filho (p. 113). Reiterava que a relao que estabelecia com os pais de seus pe quenos pacientes era com o objetivo de lograr que auxiliem nosso tra balho de forma passiva; devem se abster tanto quanto possvel de qual quer interferncia, quer fazendo perguntas que incitem a criana a falar da anlise em casa, quer alimentando as resistncias que ela possa abri gar (p .114). Quando a criana era dom inada por resistncias, os pais deveriam auxiliar para que comparecesse s sesses. Assim, a ambivalncia dos pais anlise do filho estaria sempre per meando todo o tratamento. A situao se tornava mais favorvel quando a anlise chegava ao trmino ou em etapas mais avanadas, pois o desa parecimento ou a reduo da neurose tem excelente efeito sobre os pais (Klein, 1981, p. 116). Alm disso, sob essa perspectiva, muitas vezes difcil o reconhecimento da melhora do paciente, pois a terapia seria pre ventiva e, por conseguinte, no percebida pelos genitores. A doena no afetaria a vida cotidiana da criana, tal com o a enfermidade neurtica afeta a do adulto, por exemplo. Anna Freud (1 9 6 4 ), por sua vez, valorizava os vnculos com os pais reais, mas destinava a esses o lugar de educadores, imprimindo um car ter pedaggico ao tratamento. Sua abordagem teraputica recaa predo minantemente na anlise das defesas egoicas e das competncias alcana das em cada estgio do desenvolvimento, ponderando que a meta do ana lista seria manter a boa vontade do paciente para trabalhar em conjunto. Para tal, em determinados momentos, o analista poderia sugerir que as crianas brincassem um pouco na sesso, interrompendo o trabalho anallico, a fim de no pression-las demais e manter sua ansiedade em um nvel que elas pudessem suportar (Sandler, 1990). Nos comentrios realizados no livro Tcnica da psicanlise infantil, cm parceria com Sandler (1990) Anna Freud enfatizou diversas vezes a importncia da existncia de uma fase preparatria terapia, para auxili.n c atrair a ateno da criana para o conflito interno, despertando sua hostilidade frente parte patolgica, a fim de consolidar a aliana de tralamento. Acreditava que uma relao afetiva imediata poderia no desen volvei necessariamente uma aliana adequada, mas poderia ser til ao

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trabalho teraputico. A cooperao da criana com o terapeuta deveria surgir de seu desejo em comunicar suas ansiedades. Caso isso no ocor resse, seria sinal de que a criana estaria relutante em entrar em tratamento, o que no era percebido por Anna Freud com o resistncia. A relutncia poderia existir devido existncia de segredos na famlia, conflitos de leal dade, ou poderia estar, tambm, manifestando a ambivalncia inconsciente de um dos pais ou de ambos sobre seu tratamento (Sandler, 1990). Em dissertao de mestrado que teve por objetivo realizar uma reviso crtica sobre o lugar dos pais na histria da psicanlise infantil, Ati (1999) examinou a posio de diversos autores, inclusive Anna Freud, no que tange essa questo. Referiu que Anna Freud percebia as dificuldades enfrentados pelo analista ao lidar com a dependncia da criana em relao aos pais, mencionando que o incio, a continuidade e a concluso do tratamento s poderiam ocorrer caso fosse possvel confiar na compreenso dos genitores. Props que a autoridade do terapeuta deveria ser sentida pelo paciente com o sobressalente autoridade dos pais. O terapeuta, portanto, deveria se colocar no lugar do Ego-Ideal da criana no decorrer de sua anlise. Os pais, por sua vez, aceitariam ou no essa posio do analista, conformando-se com os pedidos dele e dividindo o trabalho analtico e educacional, ou se opondo e utilizando a criana com o objeto de disputa. A fim de evitar a segunda hiptese, Anna Freud buscava investigar se os pais possuam o que chamara de compreenso analtica, ou seja, se conseguiam concordar e entender as diretrizes e aes pedaggicas que seriam propostas pelo psicanalista no decorrer do tratamento da criana (Ati, 1999). A dependncia da criana em relao aos pais, embora limitasse o trabalho do analista, trazia tambm aspectos positivos, na medida em que possibilitava ao terapeuta orient-los a implementar modificaes no mun do externo da criana. Assim, os contatos com os pais do paciente eram percebidos com o extremamente importantes por Anna Freud, pois esses seriam foco de orientao e acompanhamento no decorrer do tratamento da criana. A interveno ocorria seguindo critrios pedaggicos e no a partir de um trabalho com as fantasias inconscientes dos pais (Ati, 1999). Anna Freud tambm entendia que o fato de a criana no estabelecer transferncia seria um empecilho anlise infantil, posto que ainda se encontrava sob influncia dos pais reais, sem condies, portanto, de atualizar tais relaes no contexto da anlise na relao com o terapeuta (Zavnschi et al., 2005). Considerava, por conseguinte, as c rianas muito frgeis para se submeterem anlise (atendeu crianas a pailii da latncia), mio acieditando que elas pudessem desenvolvei a n iir.lnenna e

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associar livremente em funo de sua imaturidade psquica, entendendo que a abordagem psicanaltica deveria vir associada, portanto, a uma ao educativa (Patella, 2 004). Para a Escola Francesa, na qual se destacam as contribuies de Dolto e Manonni - ambas influenciadas pela teoria de Lacan - sustentada a posio de que a neurose dos pais possui um papel fundamental no sintoma da criana, colocan do a dimenso simblica do sintoma infantil com o ocultando questes parentais, ou seja, o sintoma infantil teria a fun o de esconder a mentira do adulto. Traz para o primeiro plano a p o sio que a criana o c iip lio s fantasmas, desejos e discurso dos pais, ficando ela fixada em um determinado lugar em virtude dos desejos e das fantasias deles. Conform e o entendimento dos autores da Escola Francesa, a criana procura se identificar com o que suspeita ser o desejo materno, sujeitando-se a preencher o que falta na me, dessa forma evitando a an gstia de castrao. Assim, pode acabar se alienando no desejo do outro e estabelecendo relaes narcsicas e simbiticas. O^sintoma da criana depende no s da articulao imaginria inconsciente estabelecida com os pais, mas da articulao entre o lugar proposto por eles e a construo da neurose infantil. Alm disso, per meada pela produo de fantasias e do desenrolar do processo edpico (Zornig, 2001). A criana tem suas singularidades e no apenas um re flexo ou espelho dos pais. Nesse sentido, as intervenes clnicas podem tomar duas direes: a questo familiar sendo o sintoma da criana enten dido com o um deslocam ento do acontecido na sexualidade dos pais ou uma interveno que se interessa pelo desejo do sujeito e constituir uma prtica de subjetivao, prom ovendo um espao de escuta para a criana ser ouvida com seus desejos e discurso prprio. O sintoma no fica reduzi do s demandas parentais. Ao psicoterapeuta cabe, ento, intervir com o elemento separador, deslocando a demanda dos pais do sintoma da crian a, singularizando suas narrativas (Zornig, 2001). H ainda um fator que diferencia a psicoterapia com crianas e jovens que se d em funo de uma amarrao entre o paciente e as demandas exteriores a ele. O terapeuta no pode perder de vista a entrada de todos esses latores na transferncia, e que, nas entrevistas, os pais e a criana se entre laam em um campo transferencial nico. O desaparecimento do sintoma na c riana provoca eleito sobre os pais e vice-versa (Kupfer, 1994). A partir dessas consideraes, entendem os que as diferentes linhas psica na lricas construram posies peculiares em relao participao dos pais na psicoterapia de crianas e adolescentes, elaboradas a partir de

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suas prprias experincias e observaes. Concordamos que imprescin dvel a participao dos genitores ou responsveis em todo o processo psicoterpico, seja com crianas ou adolescentes. Deixar os pais parte do tratamento apenas suscitar fantasias e resistncias que podero criar im passes teraputicos a respeito da terapia. Manter encontros peridicos com os pais auxilia a diminuio das fantasias persecutrias, bem com o, ao se aproximar da histria familiar, entendendo sua dinmica, faz com que venham tona segredos ou aspectos ocultos, que vo se evidenciando na medida em que construda uma relao de confiana. Estar atento s manifestaes resistenciais dos pais ajudar a prevenir abandonos e forta lecer a relao com o terapeuta. Ter um olhar para a criana em separado dos pais, tambm, em nosso entendimento, imprescindvel: a criana tem uma vida mental prpria, mesmo que atravessada pelas projees e pela subjetividade dos seus pais. necessrio ouvir as diferentes demandas para retirar a criana de uma determinada funo na estrutura familiar, pois demonstra por meio do sintoma a prpria subjetividade e deve ser ouvida com o sujeito de pr prio discurso. A tarefa do psicoterapeuta ser a de auxiliar na discriminao e sepa rao desses aspectos atravs de contatos, que no configurem um setting de tratamento pessoal, mas sim com o intuito de conter ansiedades, esta belecer e desamarrar questes e fantasmas da histria de cada famlia que possam estar impedindo o desenvolvimento sadio do pequeno paciente ou do adolescente.

ASPECTO S TRANSGERACIONAIS
Para com preender a constituio psquica do sujeito, bsico incluir o aspecto transgeracional e sua articulao entre o intrapsquico e o intersubjetivo. possvel pensar na articulao fundamental entre o j nter sub jetivo, representado pela famlia e pelo social, e o intrapsquico na consti tuio do sujeito (Kas, 1998, p. 55). Cc H O ser humano j nasce inserido em uma cultura que o antecede. Na mente dos seus progenitores ou cuidadores, j se fazem inscritos e vibran tes os valores, as histrias transgeracionais, os mitos familiares e os proje tos identificatrios (Lisondo, 2004). A transmisso geracional, ento, p o de ser efetivada de forma positiva, vindo pela palavra, em um elo que faz parte da constituio d o sujeito desde o seu incio. Ila tam bm loimas de

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transmisso pelo negativo, resultantes do no-dito, no-nomevel, mas que se repetem por geraes, amarrando o sujeito a algo que ele no tem acesso. Situaes traumticas no representadas nem nomeadas podem emergir em geraes seguintes com o fantasmas. Assim, o no-simbolizado se repete at se fazer ouvir de alguma forma. Vitria, 8 anos, veio a tratamento trazida por sua me por apresentar aftas recorrentes na boca e estar com problemas de rendimento escolar. Ao se inteirar da histria familiar, a terapeuta soube de diversos epis dios que envolviam perdas e lutos em sua famlia. Rosa, me de Vitria, perdeu seu pai na infncia; sua me casou novamente e teve duas filhas deste relacionamento. Aos 18 anos, Rosa perdeu sua irm, de 8 anos, vtima de um atropelamento. Em seguida, soube que estava grvida. Seu namorado, pai de Vitria, assumiu a paternidade, mas no convi veu com Vitria, pois constituiu outra famlia e a v poucas vezes. Rosa morou um tempo com a menina na casa da me, mas acabou entre gando a filha" para a av criar e fo i morar com outro companheiro. Um ano antes da busca de terapia, morre o companheiro da av, que Vitria chamava de av. Logo, a terapeuta observou os viios lutos na famlia e a falta de espao para elabor-los. Esses lutos apareciam nas fantasias trazidas no jogo da menina, como no exemplo a seguir: Vitria trazia contedos de que o ptio de sua casa estava contaminado com um vrus e tinha de ser desinfectado, com o perigo de que todos os animais da casa m o r r e s s em E m sua caixa individual, resei-vou um espao onde colocou objetos confeccionados por ela com massinha de modelar: em miniatura, na cor preta, faziam parte da casinha e tinham que ficar na caixa, guardados, em um cantinho. A terapeuta entendeu que Vitria tinha um cantinho, onde jaziam objetos mortos, os quais tinha de carregar em seu mundo interno. Esse contedo ficou contido na mente do terapeuta espera do momento propcio para ser devolvido para a menina, pois interpret-lo naquele momento seria saturar a mente da criana. Esse entendimento possibilitou que a terapeuta trabalhasse com sua me nas sesses reservadas a ela. A terapeuta, ao atender a me, abriu um espao para que repensasse seus lutos e suas culpas, buscando novas formas de lidar com a menina auxiliando a entender o porqu de sua dificuldade em assumir sua filha e estabelecendo a possibilidade de falar sobre suas perdas trazendo para a conscincia os lutos que permeavam

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0 ; ' '< a vida dessa famlia e que Vitria veio tamponar. Atravs das aftas, s y ^ y Vitria mostrava em seu corpo 0 choro no-chorado da famlia, as dores e a raiva que ficavam expressados no sintoma da paciente. Sua me no se sentia autorizada a assumir o papel de me; sentiu-se obrigada a entregar a filha para a av no lugar da irm que havia falecido tragicamente. Vitria, por sua vez, se sentia com um cemit rio (o cantinho reservado em sua caixa) em seu mundo interno, sem espao psquico para ser". O tratamento tinha como foco fazer com que Vitria pudesse expressar seus sentimentos sem ter que somatizar, como fazia atravs das aftas. Esse luto, ao ser endereado para tratamento, atravs do sintoma de Vitria, permite a expresso e ressignificao do no-dito, no-chorado e no-elaborado pela famlia. Alm disso, a falha na triangulao que se repete desde as geraes anteriores (a figura masculina ausente ou distante) tambm um aspecto transgeracional, como se houvesse uma ausncia de figura mas culina na mente das mulheres da famlia, que acabam por descartar os homens aps engravidarem.
A substituio d o pai pela m e na situao triangular edpica disfuncional e leva patologia, pois h tendncia a anular pelo terceiro vrtice d o tringulo. Para isso, p ode haver a insuficincia d o papel paterno ou ausente ou no referido no psiquism o m aterno. Nessas con d ies, a entrada de um terceiro (n o caso

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0 psicoterapeuta)

form aria a outra ponta

d o tringulo, op ortu n iza d o a diferen ciao e dessim biotizao. Se essa im possibilitada, ningum entra e h certo triunfo (M azzarella, 2 0 0 6 ). Nesse caso, me e filha form ariam um a dupla fechada que prescinde da entrada d o terceiro, seja pai ou psicoterapeuta, obstacu lizando a integra o dos papis paterno e m aterno n o psiquism o da criana. Outro objetivo da terapeuta, a partir dessas con stataes, seria o de cham ar o pai para participar d o p rocesso de tratam ento da filha, com en trevistas peridicas. Dessa maneira, a terapeuta se co lo ca co m o outro m o delo, trazendo tona a possibilidade de desam arrar os fantasmas trans geracionais dessa famlia.

Os objetos transgeracionais exercem uma demanda de desinvestim enlo da vida com um , com o se houvesse uma fidelidade aos mortos. A estruturao familiar fica comprometida com a famlia transgeracional, que exige sacrifcio. F . com o se houvesse uma dvida com os antepassados. () fantasma apareceria na criana pelas lacunas percebidas daquilo que niU) dito pelos pais (Pereira, 2005).

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No exemplo acima, o trauma vivido com o impensvel pela me e av faz com que a gerao seguinte desenvolva sintomas, com o, por exem plo, as aftas que condensam o no-dito e no-pensado pela famlia. O fantasma designa algo que est no psiquismo com o herana de um trauma, de um luto patolgico, que no pode ser elaborado na cadeia geracional. A vivncia do trauma, com todas as suas vicissitudes, ficar encriptada, pairando com o uma alma penada. A escuta do terapeuta, voltada ao que no dito, favorecer a elaborao e a metabolizao desses contedos cindidos, desenvolvendo a possibilidade de pensar e de desenvolver vida ps quica prpria para essas geraes encarceradas (Pereira, 20PC ~

MANEJO TCNICO E POSTURA TERAPUTICA


A multiplicidade transferencial (Iancarelli Filho, 1996y v, , u.u ^ ..o u ca do tratamento com crianas e adolescentes, colocando o terapeuta em uma posio de contnua ateno. Alm das transferncias bipessoais com o paciente, h entrecruzamento de transferncias oriundas tanto da me quanto do pai, o que torna mais com plexo o cam po transferencial. Ouvir as queixas e preocupaes dos pais no apenas se presta para que se tente entender o que se passa na famlia e na criana em questo, mas tambm abre a possibilidade de identificar qual a demanda da criana e qual a demanda de seus pais, quais so as fantasias e expectativas, o que esperam da psicoterapia e se possuem condies para efetiv-la. Outras questes merecem ateno: qual a posio que o filho ocupa no equilbrio psquico dos pais, da sua famlia com o um todo? Possuem estes capacidade para suportar e manter o processo psicoterpico do filho? (Reinoso, 2002). Deve-se lembrar que as m odificaes efetuadas pelo tratamento na criana trazem reflexos na subjetividade dos pais, na dinmica familiar e na determinao de lugares j institudos. Tais mu danas podem com prom eter a homeostase familiar ou a estrutura do casal, refletindo-se nos cruzamentos das transferncias que ocorrem no campo. Isso no poder ser desconsiderado pelo terapeuta, pois poder provocar atuaes e contra-atuaes (Rosemberg, 2002). O trabalho com os pais ao longo do tratamento pode seguir de vrias formas, inclusive com sesses que renam a famlia inteira, conform e a especificidade de cada caso. Isso exige do terapeuta uma postura mais flexvel, fazendo-se valer de solues abertas e criativas, j que modalidades variveis de incluso de pais e demais familiares podem se mostrar ben*

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f icas em muitos casos. A presena dos pais oferece uma tima oportunidade de observar com o cada famlia interage, quais so os mecanismos defensi vos predominantes, se existem aspectos dissociados e identificados proje tivamente de uns membros nos outros, quais os papis existentes e se h mobilidade entre eles. O psicoterapeuta, dessa forma, poder reconhecer tais situaes, a fim de, ao longo do tratamento, manej-las e trabalh-las com o paciente e os familiares envolvidos (Zimerman, 2004). H alguns anos, rapidamente se encaminhava os pais para sua pr pria psicoterapia ou tratamento de casal. Hoje, essa viso mudou. No ter pressa em remeter os pais para um processo psicoterpico individual prprio (caso seja indicado) uma cautela necessria, pois fazer uma apressada transposio entre o encontro com os pais de carne e osso e a sintomatologia da criana estabelecer uma viso simplista do caso (Mazzarella, 2006, p. 25). O terapeuta deve sempre considerar e trabalhar em dois nveis: o primeiro seria o trabalho psicoterpico com a criana ou adolescente pro priamente dito, pois mesmo que questes da neurose parental e /o u das tramas transgeracionais estejam presentes, o paciente tem um mundo in terno prprio, passvel de inmeros conflitos e de intenso sofrimento (Castro e Cimenti, 2000). Isso significa um trabalho na posio subjetiva do paciente frente ao desejo de seus pais, de quem dever se separar (Siquier e Salzberg, 2002). O segundo plano seria dar lugar para a participao dos pais, consi derando o papel que a criana ocupa naquela famlia e todo o contexto envolvido, atravs de um suporte teraputico, estando disponvel para que os pais tragam suas ansiedades e que possa respald-los na delicada tarefa de manter um filho em tratamento (Castro e Cimenti, 2000). par te da competncia teraputica auxili-los a com preender suas fantasias a respeito da criana e das mudanas que o tratamento poder ocasionar, para que as suportem e as aceitem (Siquier e Salzberg, 2002). impossvel excluir os pais da psicoterapia, assim com o reconhecer que seu discurso funciona com o uma matriz simblica fundamental para a constituio psquica da criana. O inconsciente infantil no um sim ples reflexo do inconsciente parental (Zornig, 2001). Uma psicoterapia, de acordo com as singularidades de cada caso, incluir um trabalho rea lizado com a criana, com o seu psiquismo, que nico, pessoal e distinto dos demais, acrescido de uma escuta que reconhea a importncia fun damental que seus pais tm na estruturao psquica, nos cuidados e na educaito da criana.

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Adriana, 4 anos, veio a tratamento por apresentar dependncia excessiva da me, no conseguir se adaptar escola maternal, ter 'manias e no brincar com crianas de sua idade. Alm disso, interagia pouco com 0 pai. Nas primeiras sesses, a me entrou na sala com a paciente; nas demais sesses, Adriana era inconstante: s vezes enti'ava bem, em outras chora va e no queria se separar da me. Quando entrava sozinha, os contedos da sesso eram de grande agressividade; em outros momentos, temia que algo muito grave acontecesse com a me, se ficassem afastadas. Mostrava que sua atitude simbitica era decorrente tambm de sua agressividade, que afazia no se desgrudar dela e dos temores de que as fantasias agi'essivas se tornassem realidade, caso se separassem. A figura paterna era ausente. O pai comparecia s sesses para o casal, mas referia reiteradamente que Adriana no gostava dele e que pre feria a me a ele. Aissim, se eximia do relacionamento com a filha, man tendo-se afastado afetivamente dos temas relativos a ela. No primeiro ano de tratamento, foram trabalhadas as fantasias agressi vas de Adriana, seus temores em relao a crescer e se independizar da me. No ano seguinte, ao iniciar 0 perodo letivo, Adriana no demonstrou as dificuldades anteriores, ingressando na escola sem problemas, aceitan do a separao da me. O desaparecimento do sintoma fe z com que os pais decidissem encerrar 0 tratamento. Em um plano consciente, esta vam considerando que a remisso dos sintomas era suficiente. A tera peuta entendeu junto a eles que interromper o processo seria precoce, mesmo que 0 sintoma tivesse sido esbatido. Os esforos da terapeuta foram em vo, no conseguindo dissuadir os pais de sua deciso. Foram combinadas, ento, algumas sesses para finalizar 0 tratamento, sendo esclarecido aos pais que se tratava de uma interrupo, decidida apenas por eles. Nas sesses de despedida, Adriana fe z um desenho dizendo que havia trs gramas a serem regadas, e 0 jardineiro s havia regado uma; as outras duas no haviam crescido. Adriana se referia aos seus pais, que se sentiam deixados de lado, uno regados pelo jardineiro/ terapeuta. Em sua ltima sesso, Adriana trouxe 0 contedo de um film e no qual a personagem havia cado dentro de um poo e no con seguia ser salva. No dia seguinte, a me liga querendo retomar o tratamento e concor dando que o processo no estava finalizado, pois Adriana havia comen tado com ela sobre o filme. A me refere que lembrou das conversas com a terapeuta e entendia t/ue Adriana eslava dando um recado para eles.

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Foi combinada, ento, nova sesso com os pais que, a partir da, foram regados mais de perto; realizou-se um novo contrato em que a tera peuta tinha encontros peridicos com cada genitor em separado e tam bm com a dupla. O pai comeou a participar mais ativamente do tratamento, trazendo a filha para as sesses. Nas sesses individuais com os pais, foram enfocados aspectos pessoais de cada um deles que interferiam em seu relacionamen to com Adriana, como, por exemplo, os sentimentos da me quando a terapeuta funcionava como terceiro, que a separava da filha. Nas ses ses com o pai, o foco era entender sua dificuldade em assumir seu papel paterno, e o que em sua histria impedia que isso acontecesse. Essas ses ses no configuravam um tratamento pessoal, mas sim um acompanha mento, para auxiliar no desenvolvimento da psicoterapia de Adriana. Es se tratamento fo i levado a termo e s finalizado quando terapeuta, pais e paciente acordaram sobre o momento apropriado. O trmino do tratamento, portanto, s pode ser com preendido atra vs de uma deciso conjunta das partes envolvidas: paciente/terapeuta e pais: a criana tem o direito de manifestar se deseja e est apta para o trmino; o terapeuta, de acordo com seus critrios terico/clnicos, obser var se o paciente apresenta sinais de integrao psquica e crescimento emocional; e, finalmente, os pais avaliarem quando se sentem satisfeitos com o tratamento realizado. Como j salientado, a busca de tratamento para um filho expe seus pais a uma delicada situao de vulnerabilidade narcsica. nossa tarefa, tambm, auxili-los a tolerar as dores e culpas causadas por essa ferida. A realizao de entrevistas peridicas com os pais pode auxili-los a perceber seu grau de tolerncia com o sofrimento do filho e com o seu prprio e o ritmo que cada famlia suporta frente s mudanas da criana (Siquier e Salzberg, 2002). importante que o terapeuta considere a longa trajetria que oco reu antes que os pais ou responsveis chegassem ao seu consultrio, sendr > esse, muitas vezes, a ltima opo, o ltimo recurso buscado para aliviar < > sofrimento da criana/adolescente ou mesmo de seus pais. O primeiro encontro com o terapeuta sempre permeado por angstia e culpa para < > pais, variando na intensidade. Por mais que a deciso de procurar uma psicoterapia tenha sido pensada e amadurecida, as situaes e os fatos que envolvem e mobilizam maior ansiedade geralmente sero evitados uns primeiras entrevistas, pois geram desconforto e so muito dolorosos paia serem mencionados logo no incio.

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Os pais devem ser ouvidos com toda ateno e acolhimento necessrios para que se sintam vontade para contar sobre os motivos da busca de aten dimento para o filho. O terapeuta deve ter a sensibilidade de no conduzir as entrevistas com o interrogatrios, pois, dessa forma, poder contribuir para as resistncias e ansiedades, parecendo mais um investigador formulando um inqurito acerca das condutas da famlia. Atitudes e posturas compreen sivas e empticas por parte do terapeuta auxiliam no estabelecimento de uma confiana inicial, que possibilita maior conforto aos pais/responsveis para que falem de temas delicados, mas fundamentais para a compreenso da situao atual. Muitas vezes, o paciente para o qual se busca atendimento apenas o depositrio de uma patologia mais sria que engloba a famlia. A doena da famlia emerge graas ao sintoma de seu expoente mais indefeso e, simultaneamente, mais sadio. Conduzindo a entrevista fami liar da forma com o se conduz uma entrevista de grupo, o terapeuta po der perceber o conjunto das com unicaes com o o produto de uma men te grupai, avaliando a dinmica da famlia em questo. Nesse sentido, comum que a famlia, por vezes, tente projetar em um membro apenas toda sua patologia (Ferro, 1995). Negligenciar ou no abordar as possveis dificuldades dos pais rela cionadas com a busca de tratamento para um filho pode levar a um incremento das resistncias, ocasionando, muitas vezes, interrupes precoces e abandonos repentinos. Em alguns casos, o trm ino pode se dar ainda na fase da avaliao, no oportunizando ao terapeuta sequer i possibilidade de abordar as angstias subjacentes, por serem dem a siado intensas. Com o decorrer do tratamento, uma maior flexibilidade da organiza d o defensiva e uma consequente elaborao de conflitos do paciente tende i ocorrer. Isso pode acarretar em um reposicionamento de angstias advin'l.i. da famlia, que antes estavam concentradas no paciente e depois retorii.im ao grupo familiar. Tal movimento pode promover mudanas e desacomodaes. Se as m odificaes do filho forem sentidas com o demasiado um .iadoras para os pais e para a configurao familiar vigente, e tal as| M tio no for trabalhado, o progresso dificilmente se dar, seja pela inter rupo do tratamento ou por uma estagnao deste. Os pais de Marina, 12 anos, vieram em busca de tratamento para a ilha. A queixa principal era a sua dificuldade de dormir sozinha em seu quarto, ahlm de apresentar terror noturno. Marina sofria muito com seus sintomas.

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Nas entrevistas iniciais com os pais, informaram que a menina sempre dividira a cama com a me, j que o pai viajava muito e, quando estava em casa, costumava trabalhar no turno da noite. Com a aposentadoria do pai e a volta dele para casa, as dificuldades de separao da dupla me-filha ficaram mais evidentes. Aps algumas sesses de avaliao com Marina e seus pais, a terapeu ta indicou que a menina permanecesse em psicoterapia, assim como salientou que entrevistas sistemticas com os pais tambm seriam necessrias. Nas primeiras sesses com os pais aps o contrato tera putico, a terapeuta comeou a questionar sobre a presena da meni na no quarto deles e como seria para o casal caso ela viesse a dormir sozinha. Nessa mesma sesso, a me apontou as dificuldades finan ceiras da fam lia e optou por interromper o tratamento, tendo o apoio do pai. Ambos se recusaram a realizar a sesso de despedida, igno rando que a paciente j estava vinculada. Esse caso clnico evidencia o quanto os sintomas da menina en co briam questes parentais e protegiam os pais de se encontrar . Aps muitos anos de distanciam ento, estavam se vendo ju n tos na mesma cama. Ao perceberem que a psicoterapia da filha poderia trazer tona a conflitiva do casal, sentiram-se to m obilizados e assustados que, im e diatamente, interromperam o tratamento de Marina. Talvez a aborda gem da terapeuta tenha sido muito direta e esse casal necessitasse de maior tempo, acolhim ento e pacincia, para que se desenvolvesse uma aliana teraputica que sustentasse suas ansiedades e os fizesse co m preender o processo de mudanas que a remisso dos sintomas da filha traria dinmica familiar. Observamos, nesse exemplo, a intrincao dos sintomas de Marina, uma pbere, s voltas com a ecloso das presses pulsionais e a confi gurao de seus pais com problemas de sexualidade, necessitando t-la na cama do casal. O sofrimento da filha, seu desejo de crescer e se individuar ficaram eclipsados pela problemtica parental. As questes financeiras e de pagamento se prestam para resistncias que podem impedir a conti nuidade da psicoterapia. No caso acima, a impossibilidade de discutir quais as dificuldades financeiras ou de fazer algum tipo de re-contrato era resistencial e se mostrou potente para impedir que a problemtica de M;i rina e de sua famlia fosse tocada. A questo dos honorrios com plexa e pode ser cam po para atua es. Alguns pais dizem sr sentirem hum ilhados se (' proposta uma

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adequao dos valores aos seus recursos ou se, na im possibilidade dis so, encam inham os o filho para instituies de confiana que realizam bons tratamentos psicoterpicos. As am bivalncias frente ao sofrim ento do filho, somadas s possibilidades de mudanas percebidas servem de base para usar o pagam ento com o resistncia. Em outros casos, surgem queixas da frieza e inacessibilidade do terapeuta frente s questes de ordem prtica e financeira: quando so apontados recursos reais da fa mlia, sentem que lhes pedido dem ais . Embora as lim itaes finan ceiras estejam presentes, inclusive com o um sintoma, a impossibilidade de manter o tratamento de um filho pode estar relacionada com a ma nuteno de um sistema familiar que aponta para repetio de histrias parentais e transgeracionais (M azzarella, 20 0 6 ). Auxiliar os pais a superar dificuldades, empatizando com a dor e culpa que o tratamento da criana pode lhes causar, costuma ser uma lorma de reforar a aliana de trabalho com eles e assim evitar entraves posteriores e boicotes ao prosseguimento da psicoterapia. Se o trabalho com os pais no contexto de avaliar de onde provm e o porqu do surgi mento de resistncias desconsiderado, a continuidade do tratamento poder ficar ameaada, surgindo manifestaes com o atrasos, faltas e pro blemas relacionados com o pagamento. Todavia, no tratamento de crian as e adolescentes, o manejo de tais aspectos se torna mais com plexo, v i m o que, geralmente, so os pais ou responsveis os produtores dessas ilnaes, e sobre esses que as intervenes do psicoterapeuta devem lecair (Rosemberg, 2002). Entretanto, ainda que o terapeuta perceba a necessidade de trabalhar algumas questes para poder dar continuidade ao tratamento, preciso i|iir saiba respeitar a deciso dos pais, demonstrando a importncia do lutam ento, mas tambm com preendendo que talvez eles ainda no esteliiin prontos para abordar temas delicados que causariam desorganizao no #rupo familiar.

OS

ADO LESCENTES E SEU S PAIS

No caso de adolescentes, existem variaes na tcnica, pois depen It iido d.i idade e maturidade do jovem , poder com parecer sozinho < . . i i m u i , muitas vezes, marcar a primeira consulta por livre e espontnea viiiitiide. Nestas situaes, o terapeuta acolher o paciente, mas em algum miiincino dever entrai cm contato com os pais para firmar contrato e

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estabelecer a relao inicial com os mesmos. Depender da vontade do adolescente com parecer junto aos pais nessas sesses. A partir da dcada de 1990, observou-se uma m odificao na d e manda para psicoterapia por parte do adolescente, que tem procurado ajuda por sua vontade prpria. As queixas at m eados da dcada de 1980 giravam em torno de desadaptaes escolares, depresso por in definio profissional, problem as de relacionam ento familiar e conflitos de autoridade em relao famlia. A partir da dcada de 1990, ced e ram lugar a atuaes, problemas com imagem corporal, sexualidade ba nalizada, ansiedades em relao ao futuro profissional, conflitos fam i liares e em relao separao dos pais. Essas queixas se referem mais a aspectos internos, contrastando com as queixas de dcadas anteriores, o que fazia com que o ncleo familiar e escolar indicasse tratamento (Ribeiro Pinto, 2 0 0 2 ). Esta mudana se deve a vrios fatores, com o a maior democratizao da psicoterapia, antes voltada para uma reduzida elite que podia pagar honorrios muito caros. Atualmente, existe uma maior acessibilidade ao tratamento psicoterpico com vrias instituies dedicadas formao de psicoterapeutas, que oferecem bons servios de atendimento aberto c o munidade. Alm disso, a mdia, atravs de entrevistas, programas sobre sade em rdio e TY popularizou a psicoterapia e informa sobre com o e onde buscar esse tipo de auxlio (Castro, 2000). Todas essas mudanas estimulam os adolescentes de hoje a bus carem ajuda espontaneam ente. Cabe ao psicoterapeuta acolher esse pa ciente em um prim eiro m om ento, sem esquecer que, sendo ele m enor de idade e dependente, os pais devero ser com unicados e contatados para formalizao do contrato e estabelecim ento d o setting (Ribeiro Pinto, 2 00 2). Em funo do sigilo e a fim de construir uma relao de confiana, importante que o paciente saiba desses encontros e seja convidado a par ticipar, ficando para ele a deciso de comparecer junto aos pais ou no. Existem casos em que o adolescente prefere no comparecer nas sesses destinadas aos pais, o que ser respeitado. Caso contrrio, podem os incor rer no risco de fomentar fantasias de conluio entre pais e terapeuta, que podem contaminar a confiana que o adolescente depositou no trata mento e em seu terapeuta. O pai de Pedro, 17 anos, ligou para marcar consulta Explicou que estava preocupado com oJilho, que o percebia angustiado com algumas

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situaes. A terapeuta disse ao pai que marcaria uma consulta primei ramente com Pedro a fim de ouvi-lo e, depois, quando fosse necessrio, marcaria uma sesso com os pais. Em suas consultas, Pedro mostrou estar passando por uma crise, em funo do trmino do ensino mdio e estar se preparando para as provas de vestibular. Encontrava-se con fuso e angustiado, tendo que escolher sua profisso, mas ainda que rendo aproveitar sua adolescncia, no se sentindo em condies de assumir responsabilidades que a nova etapa exigiria. Alm disso, seus pais eram divorciados e havia dificuldades de relacionamento, princi palmente com a me. A terapeuta acolheu a queixa de Pedro, combinando um perodo de avaliao. Contratou com Pedro que realizaria entrevistas com ambos os pais em separado e ele ficaria livre para comparecer s sesses com os genitores. Pedro concordou que a terapeuta avistasse os pais e preferiu no participar desses encontros. Nas sesses com os pais, esses foram ouvidos a respeito de seu relacionamento com Pedro, foram levantados dados da histria familiar e realizadas combinaes para o contrato de avaliao. Aps, fo i indicada a necessidade de psicoterapia em vista do momento de crise que o jovem estava enfrentando, alm de uma crise situacional, evidenciando uma necessidade de fortalecer aspectos inter nos de Pedro para seguir em frente. Foram realizadas, ento, sesses conjuntas com Pedro e cada um dos pais, a fim de contratar a psicote rapia propriamente dita.
Nesse caso, observadas as diferenas entre o tratam ento de crian as e adolescentes, foram acolhidas as necessidades tanto d o paciente quanto d os pais. Em bora o pai tivesse en trad o em con ta to para m arcao da consulta, a terapeuta privilegiou a prim eira consulta co m Pedro. Dessa m aneira, evitou sentim entos persecu trios que p oderiam ser suscitados se tivesse con versad o co m os pais em prim eiro lugar. Esses foram ou vidos tio seu tem po, participan do tam bm d o p rocesso, mas de um a outra maneira. Observar o tratam ento d o filh o adolescen te distncia uma loi ma de respeitar o crescim en to d ele, aceitan d o e viab iliza n do sua progressiva separao. Para que isso a con tea , os pais precisam confiar no terapeuta, esta b elecen d o uma aliana teraputica que possibilite que o ca so seja bem en ca m in h a d o e evolua co m tranquilidade.

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A ESCUTA DE PAIS DE CRIANAS E AD O LESCEN TES COM TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO, SINDRMICOS E PSIC TICOS
Em casos mais graves, com o, por exem plo, na psicoterapia com crianas psicticas, autistas ou sindrmicas, os contatos com os pais se tornam indispensveis. Tendem tambm a ser mais frequentes, devido ao grau de continncia e apoio de que necessitam para se sentirem acolhidos e possam manter o filho em tratamento, geralmente muito longo. Sobre um filho sempre recaem as demandas narcsicas de seus pais, visto que, ao se transformarem em pai e me, incrementam sua sensao de potncia. O filho devolve esse investimento e se estabelece um sistema de trocas afetivas. O que ocorre com os pais quando percebem que seu filho no reage aos seus estmulos, carinho, no reage ao seu olhar? Como ficam os pais nas situaes onde h dificuldades de trocas afetivas? Geralmente, peregrinam por m dicos, psiquiatras, psiclogos at terem a confirm ao diagnostica. Isso um golpe esmagador, j que esse filho real uma distoro quase com pleta do filho sonhado ou ima ginado. A tristeza que advm de diagnsticos severos, com o o de trans tornos invasivos do desenvolvim ento ou de outros quadros psicticos, pode interferir ainda mais nas trocas interativas e nos vnculos com a criana, devido a sentim entos de pesar, frustrao, desalento e culpa. H um pesado trabalho de luto a ser elaborado pela perda do filho per feito idealizado. Alm disso, surgem outras questes de ordem externa: Com o e onde buscar tratamento? Tero condies econm icas de man ter os tratamentos indicados? Joo, 10 anos, chegou a tratamento encaminhado pela escola, que es tava detectando dificuldades de relacionamento do menino devido a uma importante sndrome que esse apresentava e prejudicava sua fala e crescimento fsico. Ele era fechado, no conseguia se relacionar bem com os colegas de classe, estando sempre s. Nas primeiras entrevistas com os pais, esses estavam muito preocupados em exj)licar sobre a sndrome de Joo, mostrando tudo que sabiam so bre a doena para a terapeuta e fazendo questo de comentar que, mes mo sendo portador de tal sndrome, era uma criana adorvel e normal, pela qual a terapeuta se apaixonaria. A primeira entrevista foi toda a respeito da doena de Joo, sendo necessrio aos pais deixar dam que teriam feito todo o possvel para buscar os melhores tnitamentos para o

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filho. Afirmavam para a terapeuta serem bons pais e estavam fazendo o possvel para reparar o fa to de terem um filho com uma sndrome. A terapeuta fo i acolhendo esses pais, que tambm precisavam de um espao no qual pudessem falar sobre suas angstias, culpas e cansaos. Percebia tambm o quo oneroso era emocionalmente e, por vezes, financeiramente sustentar uma criana que precisava de uma ateno especial e uma srie de tratamentos mdicos concomitantes. A terapeuta percebeu que o simples pensamento de que estavam exaustos gerava culpa e os fazia reagir de maneira reativa s suas intervenes. A terapeuta ento, teve que, com muita calma e pacincia, mostrar que entendia tambm seu sentimento e imaginava o quanto era difcil criar e sustentar uma situao to complexa, sendo que era justo e natural que ficassem cansados em determinados momentos. Com essa atitude emptica, os pais foram se sentindo cada vez mais acolhidos e respei tados em seus sentimentos. Confiaram na terapeuta. Contam com ela em diversos outros momentos, como suporte emocional, e a tem como aliada para prosseguimento da psicoterapia. Adriano, 2 anos e 11 meses, fo i encaminhado para avaliao psicol gica pela escola maternal, por apresentar condutas esquisitas, falar pouco e ser muito destrutivo Seus pais, pessoas de bom nvel cultural, consideravam o filho muito inteligente e culpavam a escola de no saber lidar e de ser insensvel com seu filho. Chegaram a ameaar a escola de que fariam denncia de maus-tratos ao menino. Ao mesmo tempo em que negavam as evidentes dificuldades da criana apontadas pela escola, relatavam suas preo cupaes com o filho por apresentar instabilidade, agitao e fraca ca pacidade de ateno. Adriano no atendia ordens ou limites, no tinha noo de perigo e apresentava linguagem pouco desenvolvida. Fazia uso de medicao psiquitrica, recomendada pelo pediatra, da qual no sabiam sequer a indicao ou nome. Foi difcil a realizao da avaliao, pois os pais nunca encontravam horrios. O pai se mostrou mais disponvel e trouxe o menino na maio ria das sesses, tendo uma postura mais cuidadosa com ele. A me era evasiva e introspectiva, pouco participava e no considerava importan tes os sintomas do filho, desqualificando as pontuaes do pai e consi derando problemas de manejo da bab e da escola. Usava de total nega los sintomas e se dizia sobrecarregada com as manhas e manias o < do menino. Kealizada avaliao, foi observado que ci.s reas mais preju-

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dicadas eram as ligadas capacidade de vinculao. Havia dificuldade de olhar, de ateno e dispersividade. Sua linguagem era muito pobre, com ecolalias e conduta desorganizada, impulsiva e sem filtro menta lizado. Apresentava rendimento abaixo de sua idade cronolgica, es tando em um nvel de funcionamento ao redor de 21 meses, possivel mente decorrente de suas funes egoicas desorganizadas, alm das in terferncias maturativas e afetivo-emocionais. Constatou-se a presena de um transtorno invasivo do desenvolvimento, de caractersticas psic ticas, com hiptese diagnostica de quadros F 84.9 e F 70 ( ClD-10). Realizadas entrevistas com os pais, foram indicados: avaliao psiqui trica, para rever uso da medicao, e atendimento psicoterpico para a criana, aliado ao acompanhamento para seus pais. Foi salientado que o prognstico seria favorvel se realizados os atendimentos sugeridos, o mais breve possvel. Os pais ficaram muito abalados e tristes, mas ainda negavam as reais dificuldades de Adriano e, naquela ocasio, no aceitaram a indicao teraputica. Meses depois, telefonaram dizendo que o filho estava me lhor e que haviam buscado tratamento com outro profissional. O impacto de ter um filho diagnosticado com perturbaes severas muito doloroso e coloca a famlia em um turbilho de em oes: surpresa, decepo, pesar, raiva e depresso. Em muitos casos, necessrio um tem po para assimilar e elaborar internamente o choque de diagnsticos gra ves. O psicoterapeuta tem que ser sensvel com a dor dos pais e tolerar suas dvidas e questionamentos. Por algumas dcadas, houve uma falta de sensibilidade com pais to sofridos, com o, por exemplo, os preconceitos que se criaram com as mes de crianas autistas. Foram elas acusadas de serem mes freezer e geradoras da patologia do filho. Desde Kanner (1943), pais intelectualizados e mes geladeiras foram, por muitos anos, relacionados s causas do autismo psicognico. Essa posio marcou em uma determinada poca os profissionais da rea da sade e educao que manifestavam certa atitude crtica em relao s crianas portadoras de sndromes psicticas e autsticas. Observaes de vnculos entre me e beb autista, sugerem que h tuna dificuldade no beb de olhar a me ou de retribuir seu olhar. Isso pode gerar uma decepo na me que, de forma no-consciente, diminui os investimentos e estimulaes ao seu beb, aumentando as dificuldades na interao e com unicao da dupla. A amamentao, momento de relaao intensa de aliiio e carinho, passa a valei apenas paia a salislao

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da necessidade de nutrio da criana. As mes sofrem com a irresponsividade do filho, ainda mais quando no so auxiliadas por seus com panheiros, pedindo que lhe ofeream apoio na matemagem. Crianas autistas impem seus padres particulares atravs do uso de formas e de objetos, que as alienam do contato com o outro, desviando-as do estranho e assustador no-Eu (Histin, 1990, p. 107). Com o que reco lhendo suas antenas psicolgicas , se refugiam em um mundo enigmtico e particular, com uma falta de empatia com o contato humano. Seus modos idiossincrticos de ser as tomam crianas extremamente difceis de lidar, mesmo quando seus pais funcionam de maneira adequada. muito im portante que isso esteja presente na mente dos psicoterapeutas para que no continuem perpetuando um erro ao culpabilizar os pais pela doena do filho. Observamos que nos relatos dos pais surgem acontecimentos ligados a perdas, que repercutem na vida familiar e nas relaes com o filho, alm da referncia frequente a depresses na me aps o nascimento. A criana autista, por exemplo, exige muitos cuidados da me. Os ri mais, as crises de birra, a ausncia de noo de perigo, as reaes exage radas aos estmulos sensoriais, com o som e luz, e o isolamento social levam as mes a abandonarem suas atividades pessoais, passando a viver no coti diano dos filhos. Uma pesquisa realizada com 14 mes de crianas autistas apontou que elas viviam num grande estresse, sem que o ambiente se preo cupasse com sua situao, pois toda ateno estava sendo dirigida s crian as. A grande maioria havia deixado suas profisses para se dedicar ao filho autista, fechando-se para outras vivncias sociais (Monteiro, 2008). Atualmente, se sabe que no h estruturas de pais de psicticos, mas podem ser encontradas algumas particularidades na organizao fantasmtica inconsciente do pai e da me ligados a fortes componentes pr-edpicos que preponderam nas relaes do casal com a realidade. 1'anto o pai quanto a me possuem uma histria pr-edpica composta de mitos familiares e com fantasmas transgeracionais que influenciar na organizao psquica desse novo indivduo. (Rocha, 1997). lstin (1990) aponta que aprendeu com os pacientes psicticos sobre a importncia da autoridade paterna e sobre o desastre que resulta se a autoi idade do pai, que regula a impulsividade, no reconhecida, j que o investimento pulsional do pai em relao ao filho a garantia de sua incluso na cultura humana, no mundo da linguagem e na cadeia transgeracional. Kssas consideraes se tornam importantes para que o psicoterapeuta mantenha um papel de tolerncia, empatia e com preenso com os sofri mentos dos pais, para que tenha uma escuta continente e possibilite pro

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cessos de discriminao em algumas circunstncias bastante caticas nes sas famlias. Dentro das possibilidades de cada caso, quando o processo psicoterpico da criana estiver consolidado e houver oportunidades, salutar que pai e me sejam encaminhados para uma psicoterapia pessoal, ou terapia familiar, a par de manterem os encontros com o terapeuta do filho sempre que necessrio.

CONSIDERAES FINAIS
Para finalizar, reiteramos que a presena de pais na psicoterapia de crianas e adolescentes crucial. Os genitores so responsveis pela manuteno formal do processo, arcando com as responsabilidades advin das do pagamento, transporte e horrios das sesses. Entretanto, alm de tais aspectos formais, estabelecem vnculos com o terapeuta de seu filho, pois esto emocionalmente envolvidos com o trabalho realizado e impli cados nas mudanas e desestabilizaes geradas a partir do processo psi coterpico. Dependendo das caractersticas da famlia e da natureza da dificuldade em ocional da criana ou adolescente, os pais necessitaro maior ou menor continncia por parte do terapeuta. Este, por sua vez, deve sempre considerar que no h com o tratar de um filho sem esta belecer uma relao slida e de confiana com a famlia. Neste captulo, procuramos articular nossa prtica psicoterpica com as lies recebidas dos pioneiros da psicanlise, gigantes sobre os ombros de quem, hoje, podem os avistar muito mais longe e que nos facilitaram pensar e sermos criativos em nossa prtica clnica.

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A comunicao na psicoterapia de crianas: o simbolismo no brincar e no desenho


Inbia do Prado Duarte

Por que ocorre a escolha deste ou daquele brinquedo e no daquele outro em uma sesso psicoterpica? Por que hoje este jo g o ficou esquecido e aquele, que nem era percebido, est ocupando todo o nosso tem po? E este desenho, com estes traados e colorid o com estas cores, por que foi realizado to rpido e logo atirado no lixo, enquanto aquele feito com todo esmero, a rgua e esquadro, est guardado na pasta e visto e exa minado em silncio com cuidado e delicadeza? Crianas diferentes ou a mesma criana, em situaes diversas, fa lam atravs de desenhos, do brincar e do jogar, com todo seu corpo. Em gestos, expresses faciais, olhares, rudos, escolhas de objetos, espaos e tempos, o processo de com unicao vai ocorrendo. Mas, o que acontece intrapsiquicamente durante esse processo de com unicao? Com o entender a linguagem no-verbal e /o u pr-verbal? O brincar semelhante ao sonhar Ambos dependem de uma adequada represso para que haja simbolismo. Sem este, no h o brincar propria mente dito. Tal com o nos sonhos, atravs da atividade ldica h a revelao de fantasias, e pela forma com o so executadas mostram com o funciona o indivduo que sonha e brinca. Assim, o brincar uma linguagem atravs da qual aquele que brinca nos conta o que est ocorrendo~rn seu m undo interno' ao m esm o tempo em que revela seu m odo de ser. No entanto, diferente do trabalho do sonho que ocorre em dois tempos distintos, um tempo de sonhar e, aps, um tem po de lembrar o relatar o sonhado, no brincar os dois momenlos acontecem concomitanUMiienie. No sentido temporal, o indivduo

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brincando j est expressando o que naquele m om ento est sendo produzido em sua associao ldica. Podemos tecer um paralelo entre o sonhar, a livre associao de ideias e o brincar. Todos eles apresentam em seu funcionamento uma regresso e uma progresso evolutiva, maturativa, simultneas. Regresso porque propicia um maior contato com contedos mais primitivos que podem revelar os pri mrdios do conflito, ao mesmo tempo em que mostram a capacidade egoica de poder regredir, sem o perigo de sucumbir esse movimento regressivo. A progresso evolutiva propicia transformaes e amadurecimento pela prpria experincia onrica e ldica ao fazer o discurso caracterstico do associar livre mente. A livre associao de ideias, anloga ao sonho e ao brincar, est asso ciada regresso, s restries sensomotoras, reduo da censura e da direo racional do pensamento. O brincar tambm pode ser relacionado com a reduo da censura e da direo racional do pensamento, mas no sofre as restries sensomotoras, pois essas esto a servio da efetivao da atividade ldica Portanto, h uma grande diferena entre q sonhar e o brincar: a mobilidade que serve de descarga no suprimida ao brincar, pelo contrrio, excitada, e o juzo da realidade serve de garantia do poder entrar e do sair do mundo de fantasia. Ao brincar, a criana interage com um cenrio e ajuda a constru-lo com sua participao ativa (Takatori, 2007). Diversas crianas no conseguem brincar com receio de entrar e ficar nesse mundo irreal, sendo esse um dos critrios mais vlidos para avaliar a sade mental infantil. Exemplo desse funcionamento h em abundncia na literatura psicanaltica e em nossos consultrios, muito semelhante a pessoas que no conseguem conciliar o sono porque temem sonhar ou evitam situaes prazerosas por temerem uma total desorganizao egoica, com a invaso das pulses amorosas e agressivas. O brincarequivale linguagem verbal, ao smbolo, que ao mesmo tempo mostra, revela e esconde, resistindo, ou seja, ao resistir mostra escondendo. Essa dupla capacidade idntica observada no uso da palavra, onde o smbolo no a coisa em si, representa-a; ao mesmo tempo em que realiza o desejo da pulso, disfara-o, permitindo sua realizao, sentindo como se no o tivesse realizado. Uma menina brinca fazendo de conta que uma bruxa

muito malvada, que pega criancinhas. Escolhe um boneco pequeno para atirar em um enorme caldeiro com gua fervendo, servindo, aps, como sopa. Outra criana uma princesa que salva da bruxa m, por um belo rei, que chega na hora em que seria atirada em um poo profundo e escuro. O rei a leva ao palcio, coloca-a em sua prpria cama ondeJicam dormindo, dormindo, dormindo. Nesses
dois exemplos, em dramatizaes ldicas, as duas meninas realizam seus

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desejos; a primeira ao se transformar em bruxa malvada pode se ver livre de seu irmo menor, e a segunda pode ficar com seu rei-pai que a salva da me-bruxa. Ambas podem brincar sem correr o risco de qualquer acusao, externa ou superegoica, pois estavam fazendo de conta. Como linguagem em um sentido amplo, o brincar abrange a comu nicao no-verbal e a pr-verbal, e pode, ento, ser o equivalente me tfora em um estgio primitivo, no qual ainda as palavras no so capazes de substituir as ideias, e o pensamento se manifesta de modo quase que concreto, materializado na ao ldica, com a utilizao de todo corpo. O jogo' [ brincar] foi definido pelo historiador holands Huizinga como:
Ao livre, sentida como fictcia e situada fora da vida comum, capaz de absorver totalmente o jogador; ao despojada de qualquer interesse mate rial e de qualquer utilidade, que se realiza num tempo e num espao estrita mente definidos; desenvolve-se com ordem, segundo regras estabelecidas, e suscita, na vida, relaes de grupo que, saborosamente se rodeiam de mist rio, ou que acentuam, mediante o disfarce, o quo estranhos so ao mundo habitual (J. Huizinga citado por Lebovici e Diatkine, 1985, p. 14).

O brinquedo livre aquele escolhido pela criana de acordo com sua motivao momentnea. Muitas vezes, o mundo infantil do brincar in vadido por atividades ditas ldicas, mas que possuem objetivos pedag gicos. O que a criana chama de brinquedo se caracteriza exatamente por ser destitudo de objetivos expressos e determinados. Assim, o brincar est ligado constituio subjetiva. Ele nos indica como acontece o desen\< >lvimento e nos aponta no s para os avanos e progressos, mas tambm para as inibies, as dificuldades e as patologias (Baleeiro, 2 0 0 7 ). H alguns anos2, perguntei-me qual seria a diferena entre crianas que

brincavam de modo espontneo das que brincavam de modo estereotipado,


pensando que pudesse haver diferenas quanto aos conflitos intrapsquicos r graus de severidade do superego. No entanto, constatei que nesses aspectos no havia diferenas significativas, mas sim quanto ao modo como o ego enfrentava as ansiedades. Nas crianas que brincavam de modo estereoii pado, havia uma maior intensidade na rigidez de suas defesas. Os dois grupos de crianas diferiram na maneira como o ego enfrentava os conflitos, manejava as ansiedades e deixava-se controlar pelo superego.

N. de K. Huizinga,

Itomo udens: o jogo como elemento da cultura. So Paulo:

IWsipectivH, 2008.

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Durante essa pesquisa, surgiram diversas formas de comportamento ldico, que formaram quatro categorias, assim especificadas: ( (1) Brincar espontneo: grande criatividade e riqueza de expresso no contedo dramatizado e verbalizado; evidente evoluo no curso do brincar e participao com envolvimento afetivo da criana. (2) Brincar de construo: concentrao e silncio, repetio de cenas de maneira compulsiva; criatividade limitada relacionada ao es pao, progresso na armao do material, interesse intelectual, sem haver envolvimento afetivo ou entusiasmo e ausncia de mo vimentos que do ideia de vida. (3) Brincar estereotipado: limitao; construo sem dar vida ou movi mento aos objetos ldicos; participao fraca ou ausente; pouca conotao afetiva, escasso envolvimento, pobreza de contedo; falta de dramatizao e de vida e repetio compulsiva de atitudes. (4) Ausncia do b rincar: rejeio; negao do brincar, no olhar para os brinquedos. importante enfatizar uma diferena essencial: em psicoterapia com crianas, a resistncia aparece nas transformaes decorrentes da simbolizao, no curso do brincar espontneo, ou seja, enquanto houver o brincar propria mente dito; no entanto a resistncia no leva interrupo do ato ldico. Tanto a inibio no jogo da criana doente, como a capacidade da criana sadia, atravs do brincar, resolver seus conflitos sem ajuda externa, despertavam nosso interesse. Essa pesquisa permitiu observar em que elas se diferenciavam. A diferena entre a sade e a patologia foi detectada quanto capacidade de simbolizar, de conservar essa capacidade e poder brincar livremente, mesmo em situaes adversas ambientais. Enfatizamos nossa concordncia com alguns autores, em especial, na funo do brincar com Melanie Klein, Milner, Isaacs, Segai e Winnicott. Melanie Klein ( 1969), ao ressaltar a importncia do jogo espontneo de imaginao e ao explicar o uso dos smbolos de cada criana, estando em conexo com suas emoes e ansiedades particulares e com sua simao i< > tal. O simbolismo permite criana alterar o alvo-me e transferir a outros <> 1> 1 mos seus interesses, fantasias, ansiedades e sentimentos de culpa. M iln rT l991) que ressalta o fato de que a criana no conhece a existncia dos limites, mas descobre-os atravs do jogo, de forma gradual e continua, e, como a arte, vincula o mundo da irrealidade subjetiva com a realidade objetiva, fundindo harm oniosam ente os Ijord^s. mas sem confundi las, A criana se torna capaz de admitir iluses solm* o que est

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vendo e fazendo acontecer enquanto brinca, desde que se sinta segura dentro do espao-tempo do setting teraputico. Permite-se experimentar simbolicamente situaes verdadeiras de faz-de-conta. Aqui, saliento a importncia da capacidade de iluso na formao simblica (Milner, 1991) e a possibilidade de transferir interesses ini cialmente dirigidos ao objeto original. Diz essa autora em um dos trechos mais claros na compreenso da origem do porqu da necessidade do simbolismo via conflito, que:

ErnestJones e Melanie Klein, em particular, seguindo formulaes de Freud, escrevem a respeito dessa transferncia de interesse como sendo devida ao conflito com foras proibitivas em relao ao objeto original, cissim como tambm perda real do objeto original. Jones, em seu estudo A Teoria do Simbolismo, enfatiza os aspectos dessa proibio que tm a ver com as foras que mantm a sociedade unida como um todo. Melanie Klein, em vrios de seus trabalhos, tambm descreve um aspecto dessa proibio, que mantm o indivduo integrado como um todo. Klein sustenta que o modo pelo qual ocorre nossa agresso con tra nossos prprios objetos originais nos deixa aterrorizados pela possibilidade de retaliao; assim transferimos nosso interesse para substitutos menos atacados e, portanto, menos aterrorizantes (Milner, 1991, p. 89).
Isaacs (1974, p.94), ao falar da natureza e funo da fantasia incons ciente, afirma que as primeiras fantasias surgem de impulsos orgnicos e esto

entrelaadas com as sensaes corporais e os afetos. Expressam primitivamente uma realidade interna e subjetiva, quando desde o comeo se enlaam com uma verdadeira experincia, por limitada e estreita que seja, da realidade objetiva.
Essa afirmao importante compreenso das atividades ldicas que sempre esto entrelaadas com fatos do meio ambiente e do mundo interno e que necessitam de objetos para sua realizao. Muitos fen menos psquicos so inerentes a esse iceberg que o brincar: fantasia, simbolismo, relaes de objeto, j produtos das transformaes dos con flitos entre pulses de vida e de morte, das defesas frente s ansiedades primitivas, do interjogo entre mundo interno e ambiente, da dinmica intrapsquica no entrelaam ento id-superego-ideal de ego-ego ideal, na luta entre narcisismo e necessidade de objeto, enfim, em todos os aspectos que compem a vida m ental humana (Duarte, 2 0 0 4 ). Assim, deve ser considerado o inconsciente contido nos fenmenos psquicos de resis tncia, transferncia-contratransferncia, que facilitam e dificultam sua expresso no campo psicoterpico. Segai (1993, p. 4 9 ) fez uma diferena entre dois tipos de formao de smbolos v de funo simblica. / ?rn um deles, que cham ei de equao

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simblica e que subjaz ao pensamento concreto esquizofrnico, o smbolo est to equacionado ao objeto simbolizado que os dois so sentidos como sendo idnticos. Um violino um pnis; tocar violino se masturbar e, por tanto, no algo para ser feito em pblico. No segundo caso, o do simbolismo verdadeiro ou representao simblica, o smbolo representa o objeto, mas no inteiramente equacionado a ele.

Essa distino importante, porque alm de ser um elemento de diagnstico psicopatolgico que determina a interveno teraputica adequada, um critrio evolutivo. Em pessoas, por exemplo, com ca ractersticas acentuadas de funcionamento psicossomtico, a equao sim blica mais evidente, muito semelhante a crianas pequenas quando ainda esto sob o predomnio do pensamento concreto. Winnicott (1 9 9 4 ) pode sintetizar importantes ideias com as quais concordamos, quando ele afirma que a criana: (1) tem prazer em todas as experincias de brincadeira fsica e emocional; (2) aprecia concluir que seus impulsos agressivos podem ser expressos sem o retorno da violncia do meio para ela; (3) brinca para dominar angstias, controlar ideias e impulsos que conduzem angustia. Afirma ainda que (4) as perso nalidades infantis evoluem atravs de suas prprias brincadeiras e das invenes ldicas feitas por outras crianas e por adultos; (5) a brincadeira favorece uma organizao para o incio de relaes emocionais, propiciando o desenvolvimento de contatos sociais; (6) a brincadeira, o uso de formas e artes e a prtica religiosa tendem por mtodos diversos, mas aliados unificao e integrao geral da personalidade, e servem de elo entre a relao do indivduo com a realidade interior e entre o indivduo e a rea lidade externa ou compartilhada e (7) tal como os sonhos, servem autorrevelao e comunicao com o inconsciente. Uma das maiores contribuies tcnica psicanaltica de Winnicott (1 9 9 4 ) foi introduzir o jogo dos rabiscos3 para proceder em uma consulta teraputica com crianas. Geralmente era realizado na entrevista inicial como forma bsica de estabelecer uma comunicao mais livre. O jogo comeava com um rabisco feito pelo terapeuta sobre um pedao de papel em branco. Aps, a criana era estimulada, a partir desse rabisco inicial, a fazer outro trao. Seguia-se novo trao do psicoterapeuta, e assim sucessivamente. Da resultavam desenhos significativos e a relao entre terapeuta e paciente era facilitada tornando-se mais prxima Ao completar o desenho, a criana expressava sua experincia de ser e o modo como experiencia a totalidade de si mesma (Mazzolini, 2 0 0 7 ) Para Winnicott, o mtodo visava a trs finalidade bsicas: (1) ade um Instiumentodiagns

Crianas e adolescentes em psicoterapia 147 tico ; ( 2 ) a de fa cilita r a co m u n ica o in te ra c io n a l; (3 ) a d e fu n cio n a r com o um recu rso te ra p u tic o com o m esm o v alo r que os so n h o s re p re sen tam co m o via de a ce sso ao in co n scien te . O jo g o do rabisco foi ad qu irind o sig n ificad o s que ca ra cte riz a m um a a b o rd ag e m p sico te r p ica vincular, serv in d o ta m b m co m o e stm u lo criativ id ad e do te ra p e u ta , p rin cip alm e n te co m p a cie n tes d e d ifcil acesso , que n ecessita m de o u tra s estra t g ia s e in terv e n e s d iferen cia d a s.

^
J

Diego, um menino de 4 anos e 6 meses, que fez psicoterapia durante quatro anos aproxim adam ente , cujo motivo de consulta havia sido perturbaes do sono, crises asmticas e crises de agressividade com jlescontrole e ataques fsicos dirigidos s pessoas mais prximas, utilizou o recurso da comunicao peos desenhos praticamente durante todo o seu tratamento. A relao teraputica fo i intensa durante todo o tratamento. A transferncia negativa predominou e contratransferencialmente me exigia. cobrava ", me colocando em prova constante. Os sentimentos de desconfiana agressiva de Diego despertavam muitas vezes a dvida se realmente a terapia o estaria ajudando. Esse menino lutava heroica mente para m anter a ciso, que o protegia de se enfrentar com aspectos ameaadores relacionados a uma situao edpica inicial, primitiva. Resistia a toda e qualquer interpretao que procurasse trazer algum sentido a suas brincadeiras ou a seus desenhos. Seguidamente. Diezo desenhava n o s dois lados de uma mesma folha de jjqp el ofcio branco. Usava um lado; logo em seguida virava a folha, produzindo outro desenho no verso. Quando lhe era mostrada a relao entre os dois desenhos, associando os contedos de ambos, ele se negava a aceitar e reagia ou com indiferena ou com muita raiva. Muitas vezes , amassava ou rasgava a folha e jogava-a no lixo, de onde o terapeuta tirava, alisava-a e guardava. Fazendo uma analogia com a fotografia, seus desenhos revelavam as imagens em negativo tal qual existiam em sua mente. Eram projetadas para fora, mas no eram sentidas como suas, no fazendo nenhum a conexo com seus sentimentos e fantasias; as interpretaes eram sentidas como fabricadas ou inventadas pelo terapeuta. No entanto, esse tinha a favor da evoluo do tratamento a inteligncia de Diego, pois ele no conseguia negar quando era por dem ais evidente as coincidncias dos dois lados da mesma folha ao levant-la contra a luz. Os dois contedos desenhados se uniam como se fossem um nico desenho

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em uma das faces da folha e era-lhe praticamente impossvel negar a relao entre eles. Assim, pouco a pouco, Diegofoi tendo a experincia de ir juntando suas partes cindidas, no sem crises de raiva, durante as quais ele amassava as folhas desenhadas. Sua produo grfica revelou a evoluo, sofrida, lenta, rumo definio de identidade, tendo como pano de fu n d o a intensa vivncia da conflitiva edpica primitiva.
Os fe n m e n o s da sim b o liz a o no pensar, no b rin c a r e na a p re n d iz a g em e s t o in te rlig a d o s , te n d o e m co m u m se u s in c io s , o r ig in a d os e d ete rm in a d o s p elo tipo de re la o de o b je to . A ssim , te m o s g ra fic a m e n te:

M ^ t i m 7 . 1 l)n m e

cultura via simbolism o.

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Essa figura (Duarte, 2004) ilustra a compreenso dos fenmenos psquicos que ocorrem no caminho entre o ponto inicial da comunicao fusionai entre me e seu beb, o estabelecimento da relao objetai. Nesse caminho, so essenciais os processos de identificao introjetiva e projetiva, recproca entre/no par, a capacidade de deslocamento e condensao e o surgimento dos objetos e das situaes transicionais, que se superpem capacidade de sentir e suportar temporariamente a falta de objeto, condio necessria para o surgimento do simbolismo. Atingindo esse estgio evo lutivo, a criana j capaz de se comunicar por meio de sinais, inicialmente atravs de seu corpo e de movimentos pr-verbais. A linguagem metafrica vai surgindo paulatinamente, concomitante capacidade ldica, at atingir um determinado grau onde possvel haver a capacidade de abstrao que prescinde a expresso corporal e se torna possvel a leitura e a escrita, essencial ao registro da histria e da Cultura. A criana pequena se comunica primariamente pelo movimento e pelo brincar. Na fase da latncia_, ela pode alternar entre comunicao por meio da fala e do desenho, s vezes, verdadeira associao livre e a comunicao mediante o jogo e o comportamento. Uma perturbao da simbolizao pode levar tambm a formas de brincar que impedem o aprender, com a experincia e a liberdade de variar o brincar. Aspectos caractersticos foram observados na estrutura e fun cionamento do jogo de Varetas (Duarte, 1989). No incio, um jogador atira as varetas, formando um n enredado, que aos poucos e com cuidado, cada jogador deve ir desenredando. A cada movimento, h o perigo de mexer em outra vareta que no a que se deseja retirar. Acontecendo isso, o jogador perde a sua vez e o outro, seu adversrio, continua a tarefa de ir desmanchando aquele enredo. Esse jogo, por vezes, escolhido pelos pacientes infantis e adolescentes na fase inicial de seus tratamentos, podendo indicar o estabelecimento da aliana e do contrato teraputico. No entanto, pode ter diferentes significados, dependendo do momento e da situao na qual se encontra o par paciente/terapeuta e dos fenmenos que esto ocorrendo no campo psicoterpico. O jogo de Domin (Duarte, 2 004) j e desenvolve por ^identificao idntico, espelhada O seu incio se d pelo jogador que tiver a pea dupla, seis ou zero, e a essa prim eira pea no se apresenta nenhuma outra possi bilidade de se acoplar alguma outra pea se no for de modo idntico por ambos os lados. Esse entendimento inicial facilita sua utilizao como linguagem na clnica psicoterpica. No entanto, para descobrir seus signi ficados simblicos, < ' necessrio conhecei a histria da criana ou ado

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lescente que est jogando, aspectos de sua vivncia familiar e escolar, levando em conta os fenmenos transferenciais na relao teraputica. O jogo de Domin pode ser entendido como o prottipo da anttese do que seria a representao ldica de uma associao de ideias pela sua rigidez de regras. Seus jogadores devem seguir linhas de identificaes que permitam a continuidade do jogo. Somente pode haver evoluo se o jogador tiver, entre as suas peas, uma que seja igual a que est em uma das pontas da armao das peas sobre a mesa. Se no possuir, deve com prar do monte ou perde sua vez de jogar e precisa aguardar at que outra pea seja colocada, idntica a alguma que ele possua. Ao brincar, a criana realiza algo com seu comportamento e, a partir disso, outros elementos so levados ao, revelando outros contedos que no estavam presentes no incio daquele ato, naquele brincar. Eles tm uma tendncia para comear a ressoar com coisas que j foram ditas, de uma maneira retroativa ou, s vezes, simultaneamente com afirmaes que ainda sero feitas, que ainda no so pensamentos, mas so geradores potenciais de temas que permitiro que se observe novas conexes com o que j foi expresso. Na atividade ldica, h uma diminuio do uso da linguagem verbal, com o predomnio da ao, comunicao no-verbal e pr-verbal. A lingua gem usada com menor represso. Sendo assim, o acesso ao inconsciente mais direto, com menos barreiras. Talvez esse aspecto facilite o contato do terapeuta com material inconsciente, otimizando o tempo de tratamento na infncia. Quando uma criana nos convida a brincar ou convida-nos a ver o que faz enquanto brinca, est tentando comunicar contedos que so inacessveis, enquanto ela, criana, no acompanhada pelo terapeuta. A presena continente e de reverie existentes no campo psicoterpico permite que seja criada uma condio de confiana e segurana capazes de servir de suporte para vivncias ansiognicas decorrentes de intensos conflitos endopsquicos. Alm disso, a presena mental de algum com quem a criana possa brincar permite que o jogo seja transformador de angstias (Felice, 2003). Quando um brinquedo ou um jogo repetido diversas vezes, du rante longo tempo," exige ser visto sob diversos ngulos e entendido por iodos os lados. E, quando surge no campo psicoterpico, indica no ter sido esfltacla nossa compreenso de seus_aspectos~sinil><'li< < > Para compreender o jogo, devemos investigar o significado de cada smbolo lendo cm conta todos os mecanismos e formas do rc*prosontao, sem perder jamais a relao do cada fator com a nIiunA o total daquele

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que brinca. Assim, o mesmo brinquedo, ou um mesmo jogo, adquire dis tintas significaes de acordo com o contexto global que o produziu. A criana proporciona tantas associaes aos elementos separados do jogo como os adultos aos elementos separados do sonho. Em sntese, o jogo e o brincar: (1) proporcionam alvio e prazer porque descarregam fantasias masturbatrias e porque suprimem o gasto ener gtico da represso liberando a fantasia; (2) obedecem compulso repetio, transformando as experincias sofridas passivamente em ativas dominando ansiedades; (3) proporcionam alvio da presso superegoica atravs da personificao. O fator de alvio provm da projeo ao mundo do jogo dos primitivos objetos superegoicos, que no sendo exteriorizados provocariam perseguio interna, ansiedade e sintomatologia; (4) a ini bio do brincar obedece aos intensos sentimentos de culpa, produto da presso do superego primitivo exigente sobre o ego. A interpretao per mite restaurar o prazer do brincar pela resoluo dessas ansiedades e a liberao da energia antes ocupada em manter a represso; (5) o jogo uma sublnnao. Simbolizao, sublimao e reparao so trs conceitos inter-relacionados que esto na base da atividade egoica que sustenta o jogo. O jogo, como a linguagem, favorece a formao de smbolos e a sublimao, sendo ele prprio resultado de uma das primeiras sublimaes, tendo relao com a posio depressiva e capacidade de reparao. O jogo proporciona diagnsticos de sade e doena nas crianas. Em crianas normais, o jogo mostra um melhor equilbrio entre fantasia e realidade. Tem maior capacidade para modificar a realidade ou, se no conseguem, toleram melhor a frustrao. Na personificao, as imagens se aproximam mais aos objetos reais. Nas crianas neurticas, existe um compromisso com a realidade. Apresentam grande inibio de fantasias por sentimentos de culpa e o resultado disso a inibio do jogo e da aprendizagem. Nas com tendncias paranicas, a relao com a realidade est subordinada s vvidas elaboraes da fantasia; o equilbrio entre ambas se inclina para o lado da irrealidade. Crianas psicticas executam aes montonas. A realizao de desejos associada a essas aes a negao da realidade e uma inibio da fantasia. O elemento ldico fun ciona continuamente para dar sustentao a uma realidade paradoxal em que as coisas podem ser reais e irreais ao mesmo tempo. O desenvolvimento simblico e emocional que uma criana alcana na psicoterapia marca toda sua vida, mesmo que seus contedos se repri mam, sejam esquecidos ou se ressignifiquem. Seu efeito no desenvolvimento posterioi se conserva e transcende os resultados imediatos que

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podem ter o tratamento. Por esse motivo, as inibies do brincar na criana devem ser entendidas como indicador de extrema gravidade, j que implica que seu aparelho psquico est sofrendo severas limitaes. Em um tra tamento, chegar ao verdadeiro brincar garante um funcionamento mental timo desde o ponto de vista da sade fsica e mental.

NOTAS
1 Jogar e brincar muitas vezes so sinnimos, mas h uma diferena que desejo assinalar: o jogar, aqui, implica em uma atividade ldica com regras espe cficas, combinadas e aceitas entre as pessoas que jogam . 2 Na dissertao de mestrado (PUCRS-76) Relao entre formas de brinquedo infantil e respostas ao CAT-A, realizamos uma pesquisa sobre a relao entre as formas de brinquedo infantil espontneo e estereotipado, e as respostas ao CAT-A em 60 crianas de 4 anos e um ms a 5 anos e 11 meses. 3 Em ingls squiggle game.

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Psicoterapia familiar nas situaes de recasamento: a criana, o adolescente e seus pais


Rosa Lcia Severino

INTRODUO
As grandes transformaes na cincia, na economia, na cultura e na sociedade promoveram mudanas nas constituies familiares e na sua definio. De conceitos mais restritos, em que a famlia era composta por um casal heterossexual e seus filhos, passamos para concepes nas quais a famlia pode se definir como um grupo de pessoas vivendo sob o mesmo teto com adultos envolvidos nos cuidados das crianas, distribuio de tarefas e funes que se alternam. O controle da natalidade, a profissionalizao e a independncia financeira da mulher esto entre os fatores que incidiram no alto ndice de separaes e divrcios, gerando-se um nmero cada vez maior de no vos casamentos e reorganizaes familiares. A complexidade das relaes que se estabelecem na construo e na estruturao dessas famlias podem ser observadas, mas muito pouco pode se prever ou pretender generalizar e classificar, considerando-se sua insero em diferentes realidades: a individual que sofre mudanas, a situao dos pais, que embora separados precisam comunicar-se e continuar se respon sabilizando pelos filhos, e a do novo casal, que comea sua vida com filhos. As crianas e /o u adolescentes necessitam administrar o estabeleci
mento de novos vnculos, lidarem com conflitos de lealdade, conviverem com novos irmos e se submeterem a regras e aos padres de comporta mentos diferentes dos que foram criados, sendo, poi vezes, expostos ;i situaes econm icas desiguais entre duas cuniin.

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Para a famlia extensa, o desafio consiste em ter que incorporar uma nova famlia com netos que no so netos, novos sobrinhos, noras ou genros com quem iro interagir, permanecendo, muitas vezes, ligaes significativas com o cnjuge do primeiro matrimnio. A qualidade do relacionamento e a intimidade entre os cnjuges, bem como entre estes e os filhos, so priorizadas, demandando muita sensibilidade, compreenso e tolerncia de todos os envolvidos. Como psicoterapeutas, somos desafiados a construir um espao tera putico de acolhimento e resoluo de conflitos, com indivduos perten centes a organizaes familiares tradicionais: famlias com regras de fun cionamento j estabelecidas e com uma identidade que possibilita a seus integrantes o uso da mesma linguagem. Somos igualmente solicitados a mergulhar em um mundo de novas possibilidades, com famlias que necessitam construir outra identidade, baseadas em experincias anteriores e diferentes, com expectativas que, muitas vezes no se cumpriro. Famlias monoparentais, com um nico genitor envolvido na criao e educao dos filhos; famlias com dois ncleos advindos da separao ou divrcio e casais homossexuais com lilhos adotivos ou biolgicos de um dos parceiros, esto entre as novas configuraes familiares. Entre todas essas, que requerem estudos aprofundados, abordarei neste captulo a famlia com recasamento, utilizando minha experincia clnica e trabalhos de diferentes autores. Esse modelo de organizao fa miliar tambm pode se definir como combinada, reconstituda, reestrutu rada, ampliada ou aberta.

DO INDIVDUO FAMLIA
Os indivduos se caracterizam por pertencerem a mltiplos sistemas. A amlia o sistema menor dentro de um macrossistema social, onde lluem trocas e interferncias mtuas. O comportamento e o desenvolvimento de um indivduo influenciam todos os demais membros da famlia, e esta igualmente influencia iMis integrantes. As delimitaes de espaos psicolgicos entre pais e fi lhos, de todos com outros familiares e com o meio externo, constituem uma condio importante para o adequado funcionamento da famlia. A lamlia tem um ciclo desenvolvimental que acompanha o cresci mento dos lilhos, com a dinmica prpria de cada fase. Quando os filhos

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so pequenos, as demandas so diferentes do perodo da adolescncia, da famlia com adultos jovens, ou quando os filhos saram de casa. As expectativas frente ao casamento se modificam e, quando expli citadas, favorecem a renegociao de regras anteriormente estabelecidas. O casamento na juventude diferente do perodo da educao e criao dos filhos, assim como do perodo do envelhecimento: da paixo ao amor responsvel e maior companheirismo e acolhimento recproco. Ento, podemos observar vrios casamentos com o mesmo parceiro, modificando-se o contrato inicial de acordo com as novas demandas. Muitas vezes, a falta de flexibilidade no sistema dificulta a soluo de crises, chegando dissoluo do casamento. As transformaes vivenciadas pelo grupo se refletem no relaciona mento do casal, que precisa se confrontar com as suas diferenas e, ao mesmo tempo, dar o suporte necessrio para o crescimento fsico e em o cional dos filhos. Fatores do desenvolvimento individual dos cnjuges igualmente entram em cena, e, por vezes, conflitos no resolvidos com as famlias de origem podem confundir e obscurecer reais necessidades: e muitas vezes, a ruptura no casamento tem nessas relaes primordiais a verda deira motivao. Para se compreenderem as relaes de casamento, fundamental a pesquisa sobre como cada componente se constituiu como indivduo den tro da sua famlia de origem, qual experincia relacional vivenciou, tanto como observador do casamento dos pais quanto na interao com cada um deles. A transmisso transgeracional de modelos aprendidos, a dele gao de papis, crenas e mitos familiares operam na dinmica conjugal. na famlia de origem que os indivduos experimentam a condio de se sentir fortemente vinculados, para posteriormente se separar no caminho da diferenciao. Nesse contexto, vivncia relaes afetivas intensas que in fluenciaro nas escolhas relacionais futuras (Severino, 1996, p. 76). As famlias do recasamento compem um grupo no qual um novo membro (ou membros) includo, num sistema anteriormente composto por pais e filhos e que se desfez por separao ou divrcio ou pela morte de um dos cnjuges. Pelo menos um dos envolvidos teve uma experincia matrimonial anterior e em um grande nmero, ambos tiveram. So famlias abertas, nas quais as pessoas envolvidas podem desem penhar papis nunca antes assumidos, em uma rede de relaes que as sume um carter sentimental, amigvel, geniiorinl e que variam em in tensidade e comprometimento (Francrsr.iht l.nratrlli, 1999, p.509).

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CONTEXTOS QUE ANTECEDEM AO RECASAMENTO


O perodo de crise no casamento, que culmina em separao, provo ca reaes e emoes desconhecidas por todos os envolvidos nesse pro cesso. Os adultos experimentam ansiedade e confuso, comportamentos ambguos, dispendendo muita energia psquica para sobreviverem dor e aos sentimentos de culpa que acompanham a ruptura do casamento. A perda do cnjuge, associada perda de vrios vnculos, gera sen timentos de insegurana, abandono e traio, em especial quando a sepa rao abrupta e no-consensual (Sluzki, 1997, p. 104). Somam-se questes de ordem prtica, que envolvem condies eco nmicas; o homem, que na maioria dos casos, quem deixa a casa, de para-se com novos desafios como morar e se organizar sozinho, alm de ficar longe dos filhos. Se o homem no se mantm muito atento ao seu relacionamento com os filhos, corre o risco de se tornar um pai perifrico. J a mulher, muitas vezes precisando intensificar sua atividade profissional, pode se afastar por maior tempo de casa, sentindo-se tam bm sobrecarregada com o novo papel de cuidar sozinha da casa e dos filhos. Se no pode se sustentar sozinha, ela permanecer dependente do ex-marido, o que no bom, nem sob o ponto de vista econmico, nem emocional. A perda do convvio com as famlias extensas de cada um, muitas vezes a perda da rede de amigos, coloca os adultos numa situao de iso lamento maior do que o desejado. O retorno ao mundo social extrafamiliar, o estabelecimento de novas amizades, a vida sexual fora do casamento ou relao estvel, representam outras dificuldades advindas do divrcio. No perodo inicial do divrcio, os pais, tencionados e deprimidos, podem se voltar mais para si mesmos do que para os filhos, dirigindo sua energia para a separao fsica e financeira; se as crianas so pequenas, ilm de vivenciarem a ausncia do genitor que saiu de casa, experimen tando fantasias ou temores de perder o que ficou. Raiva, preocupao, tristeza, solido, conflitos de lealdade e sentimentos de rejeio costu mam emergir nesse perodo. Para os pr-adolescentes e adolescentes, a raiva, caracterstica tambm da idade, pode ser intensificada, associan do-se aos conflitos de lealdade, luto e preocupaes a respeito de sexo e casamento. Ocorrem separaes em que ou o pai ou a me fazem do filho um aliado contra o outro cnjuge, misturando-os nas conflitivas pertinentes ao casal e sobieciurogando emocionalmente a criana ou o adolescente.

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Acreditar que no perderam a famlia, mas considerar que esta se transformou em dois ncleos, a famlia do pai e a famlia da me, pode trazer alento e esperana. Ter assegurado o direito de conviver com aquele que no tem a cus tdia, bem como a manuteno dos vnculos com seus familiares, auxilia os filhos a enfrentarem a nova realidade, bem como favorece a aceitao de um novo casamento. Os avs desempenham um papel muito importante, pois alm de constiturem um sistema de apoio, proporcionando carinho e compreen so aos netos, transmitem um sentido histrico e de continuidade da famlia. Podem ainda atuar como mediadores com os pais, nos casos onde h ausncia de comunicao ou litgio. Se os recursos econmicos forem suficientes, a preservao da moradia dos filhos, em especial se tratando de adolescentes, favorecer o convvio com o grupo de amigos e colegas de escola e ajudar na superao das dificuldades. No o divrcio que prejudica os filhos, mas as formas como os pais se separaram. O litgio, a perda de contato com um dos pais e privaes econmicas advindas dessa situao so os fatores que trazem problemas e intensificam o sofrimento. Em geral, na dissoluo do casamento, os cnjuges mantm o padro comportamental e relacional que tinham previamente. Assim, um casal no se separa muito diferentemente do que conviveu. Se houve considerao, res peito mtuo e envolvimento no cuidado dos filhos, podero chegar a acordos que preservem uma relao positiva e a continuidade da unio enquanto pais. A observao clnica coincide com a literatura especializada, enfati zando essas condies como fundamentais para o divrcio emocional. Assim, arranjos flexveis sero viabilizados preservando a presena e par ticipao de ambos os genitores na vida dos filhos. E quanto melhor ela borado estiver o divrcio para os adultos, mais fcil ser para os filhos conviverem com essa situao e elabor-la. A sociedade conjugal se desfaz, mas a sociedade parental dever permanecer at que os filhos se tornem adultos e independentes. Os ex-cnjuges podem desenvolver relaes amistosas, cooperando um com o outro e priorizando o bem estar dos filhos. Em alguns casos, ressentimentos e antagonismos antigos geram sentimentos de raiva e hos tilidade que interferem nas combinaes sobre o cuidado com os filhos, observando-se menor flexibilidade no sistema. Pode se observar a manu teno do litgio conjugal, que cria um clima d<* hostilidade, no havendo

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nenhuma comunicao direta entre os ex-cnjuges, gerando famlias delinidas como monoparentais, em que um nico genitor se responsabiliza pela criao e educao dos filhos (Ahrons citado por Kaslow, 1987). Em pesquisa recente, intitulada Ligaes familiares ps-divrcio: implicaes a longo prazo para as crianas, Ahrons (2 0 0 7 ) descreve o estudo longitudinal com famlias binucleares, em que foram entrevista dos 173 indivduos 20 anos depois do divrcio de seus pais, ocorrido no perodo da infncia. Os achados mostraram que o subsistema parental continua impaclando a famlia binuclear 20 anos aps a ruptura do casamento, exercen do forte influncia na qualidade dos relacionamentos dentro do sistema familiar. As crianas que relataram que seus pais foram cooperativos, tambm relataram melhores relacionamentos com seus pais, avs, pa drastos ou madrastas e irmos. Durante o perodo de 20 anos, a maioria das crianas vivenciou o recasamento de um ou ambos os pais, e 1/3 dessa amostra relembrou o recasamento como mais estressante que o divrcio. Para aqueles que experienciaram o recasamento de ambos os pais, 2/3 relatou que o recasamento do pai foi mais estressante do que o da me. Quando a relao das crianas com o pai se deteriorou depois do divrcio, o relacionamento com seus avs paternos, madrasta e irmos emprestados era distante, negativo ou inexistente. Para que os relaciona mentos permaneam estveis, se desenvolvam ou piorem, depender de um complexo entrelaamento de diversos fatores (Ahrons, 2 007, p. 54). De acordo ainda com pesquisas norte-americanas, 75 a 80% dos divorciados voltam a se casar, o que leva a supor que as pessoas seguem buscando o casamento como uma instituio vlida para satisfazer seus anseios e necessidades. Kaslow (1 9 8 7 ), estudiosa sobre o assunto, aponta como motivaes para um novo casamento: (1) Motivos similares para o primeiro casamento: amor e desejo de compartilhar a vida com algum, no sentido de desenvolver e alcanar novas realizaes, provavelmente a razo mais co mum dada pelas pessoas. (2) Oferecer uma vida em famlia para os filhos do primeiro casa mento: as tarefas de constiturem genitor nico podem ser opres sivas e a possibilidade de dividi-las com um segundo parceiro que auxilie muito atrativo. (3 ) Alguns indivduos divorciados no toleram a condio de esta rein sozinhos, se sentindo sem reconhecimento; procuram outro

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casamento para se livrar da sensao desconfortvel de desequi lbrio. (4) Outros casam de novo para serem apoiados financeiramente.

FORMANDO UMA NOVA FAMLIA


Quando um homem e uma mulher se unem num segundo casamen to, trazendo consigo os filhos de relacionamento(s) anterior(es), consti tuem uma estrutura familiar complexa, na qual conflitos e tenses pr prios da convivncia se intensificam e as reaes se tornam visveis. como se nas famlias recasadas o processo de se unir e pertencer tivessem lugar sob um poderoso microscpio, focado diretamente na essncia dos relacionamentos interpessoais (Visher, 1994, p. 329). De modo geral, considera-se aconselhvel um perodo de tempo entre o divrcio e o recasamento (dois a trs anos) para um bom ajuste familiar. E, de acordo com Kaslow (1987), um novo casamento tem maiores chances de ser bem-sucedido se os cnjuges realizaram alguma terapia ps-divrcio para explorarem a dinmica de seus relacionamentos. Quando e como introduzir um novo parceiro na vida das crianas um ponto chave e delicado. Se ocorrer cedo demais, acarretar sentimen tos de deslealdade em relao ao outro genitor ou temor de prejudicar sua relao com o mesmo. Conviver com o romance e a relao altam ente sexualizada do incio de um relacionam ento pode ser mais um fator de estresse para os filhos. E se o namoro no segue adiante, h tambm o risco de significar uma perda dolorosa, prxima s perdas vivenciadas na separao dos pais, deixando as crianas inseguras e desconfiadas frente a outros rela cionamentos. Para mes de crianas pequenas, em especial para as que tm muitas ocupaes profissionais, administrar o tempo disponvel para estar com os filhos e um namorado costuma ser complicado e, por vezes, acaba ocorrendo uma exposio precoce de um ou mais envolvimentos. H situaes em que os pais excluem completamente os filhos do novo relacionamento, muitas vezes por se sentirem culpados pela separa o ou por temor das consequncias se o ex-parceiro tomar conhecimen to. Manter segredo gera tenses, enfraquecendo vnculos de confiana, cm especial se tratando de adolescentes, que raramente deixam de pei eeber que est acontecendo alguma coisa que min M sendo falada.

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Deve-se ter sempre presente que a nova constituio familiar ocorre sobre uma situao de luto pela perda da primeira famlia: a elaborao das perdas depender de muitos fatores, entre os quais o tempo de du rao do matrimnio prvio, a maneira como o grupo anterior se rela cionava, a idade das crianas e o tipo de divrcio vivenciado. Muitos sentimentos podem no ser identificados, sobretudo nas crianas, por se constiturem processos inconscientes. Alm disso, fre quentemente, difcil para os casais das famlias com recasamento per mitir que as crianas expressem seus sentimentos positivos e negativos cm relao aos quatro adultos envolvidos em suas vidas, intensifican do-se, assim, os conflitos. Uma reao de hostilidade, exploso de raiva ou agitao, pode estar encobrindo uma profunda tristeza. Quando a criana muito pequena no momento da separao de seus pais, o luto pode ficar adiado. Alcanando um estgio cognitivo posterior, coincidindo ou no com a formao da nova amlia, situaes externas que ressignifiquem sentimentos de perda suscitaro reaes, por vezes, incompreensveis aos olhos dos adultos. Quando ambos os pais recasam, os filhos devem interagir com dois novos sistemas familiares: precisam conviver com pessoas com estilo de vida diferente que trouxeram, alm das experincias com suas famlias de oi igem, vivncias com unies ou matrimnios anteriores. Se a rede familiar inclui muitas pessoas, pode ser mais difcil para as crianas acharem o seu lugar no sistema. Por outro lado, a criana tem seu universo relacional ampliado ao conviver com outras figuras de avs e tios: ter que se ajustar a diferentes estilos de vida contribui para torn-los indivduos flexveis. Os sistemas se tornam ainda mais complexos se ambos trazem filhos d os casamentos anteriores, reunindo-se como grupo de coirmos. A hieI ftrquia em relao s idades, quem caula ou o mais velho, no se mantm; podem ainda ocorrer alianas ou excluso por questes de gnrro. Relaes com novos irmos devem ser desenvolvidas; rivalidades li.Urinas podem ficar acirradas, em especial quando os filhos so pequei i o s , Quanto melhor o relacionamento entre os no-irmos, melhor a in tegrao de toda a famlia. Quando so adolescentes, a superviso e oimmicao aberta so fundamentais: o tabu do incesto no opera ime diatamente, podendo ocorrer o enamoramento entre os no-irmos. Os ii11 1 lios envolvidos precisam aprender a lidar com necessidades muito *11 1 *ientes, e isso demanda ateno c cuidados especiais.
Ilm glande desafio para as famlias com recasam ento consiste na liecessldade de se tornarem um tfrupo, sem tei tido anteriorm ente uma

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histria atravs da qual pudessem se organizar gradualmente. Dentro desse grupo, o novo par deve construir sua identidade de casal, desenvol ver alianas mtuas e solidificar sua relao. A aceitao por parte das famlias extensas auxilia no processo de construo da nova famlia, favorecendo um sentido de pertinncia fami liar. O apoio vind dos amigos e da rede social aumenta a adaptao e o desenvolvimento das foras das famlias reconstitudas. Minha experincia clnica, exemplificada no caso descrito, coincide com autores que apontam alguns preditores de dificuldades na organi zao das famlias com recasamento (Carter e McGoldrick, 1995): 1. Uma grande discrepncia entre os ciclos de vida das famlias. 2. Negao de perda anterior e/ou um intervalo curto entre os casa mentos. 3. Incapacidade de resolver questes de relacionamento intenso na primeira famlia; por exemplo, se existirem sentimentos de raiva intensa ou amargura em relao ao divrcio ou se ainda h aes legais pendentes. 4. Falta de conscincia das dificuldades emocionais do recasamento para os filhos. 5. Incapacidade de abandonar o ideal da primeira famlia intacta e passar para um novo modelo conceituai de famlia. 6. Esforos para estabelecer fronteiras rgidas em torno da nova associao familiar e presso para haver lealdade e coeso prim rias na nova famlia. 7. Excluso dos pais ou avs biolgicos, combatendo sua influn cia. 8. Negao das diferenas e dificuldades; agir como se essa fosse apenas uma famlia comum. 9. Mudana na custdia dos filhos perto do recasamento. Tradicionais papis de gnero, no qual esperado que as mulheres cuidem dos filhos, devem ser revisados, uma vez que ser importante o envolvimento direto do pai com os filhos quando estes estiveram com ele e a nova parceira. Crianas dos recasamentos no esto procurando novos pais. Assim, a expectativa de que a nova esposa substitua a me real ir gerar disfuncionalidades no sistema, podendo acarretar sintomas nos filhos. Em con sequncia, podero ter medo de perder a me, ficar confusos e divididos entre duas cuidadoras, ou se comportar com hostilidade1 .

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Alm disso, frequentemente as crianas resistem a um dos lares. A relao de proximidade e intimidade com o genitor que tem a custdia interfere nos esforos positivos dos padrastos ou madrastas, impedindo que estes sejam reconhecidos. Cooperar ou gostar deles pode ser sentido como deslealdade. Quanto mais os padrastos ou as madrastas se envolvam nos cuidados e disciplina, mais as crianas podero sentir que o territrio do pai ou me real est sendo invadido. Entretanto, se a aproximao gradual, amorosa e flexvel, quando for necessria a colocao de limites as crianas demonstram melhor adaptao e aceitao. Nesses casos, funda mental que os adultos se apoiem no estabelecimento das regras. A nova esposa, sensibilizada com a tristeza dos enteados, pode ten tar am-los mais do que ama seus filhos. Em consequncia, estabelece uma relao onde no pode reconhecer em si mesma sentimentos de raiva quando ocorrem comportamentos destrutivos ou de superexigncia (Carter e Peters, 1996, p. 293). Considera-se igualmente problemtico quando uma mulher v no novo companheiro um substituto para um pai ausente: situao vivida na relao anterior ou porque no meio dos conflitos ps-separao o litgio conjugal colocou o pai para fora da relao. Da real impossibilidade de substituio, nesses contextos, advm sentimentos de frustrao e por vezes, revolta, provocando desajustes na relao do casal. A expectativa de que o homem assuma a posio de nico provedor da famlia gera estresse e impasses, uma vez que suas responsabilidades financeiras com os filhos do primeiro casamento devero continuar. Pesquisas indicam que a posio de um padrasto mais fcil do que a da madrasta. Talvez porque se espera menos dos homens por padres culturalmente aprendidos, fazendo com que eles no se sintam sobrecar regados ou desafiados como as mulheres. Uma situao peculiar acontece quando uma criana sente cimes do padrasto com quem tem que dividii a ateno e o amor da me (Schwartz, 1995, p.164). Um dos piores problemas que os parceiros dos recasamentos devem enfrentar serem colocados no papel de malvados. A complexidade evi denciada nessas relaes inspirou uma nova verso para o conto de fadas Cinderela, apenas sob o ponto de vista da madrasta:
F m estava me scnindu to sozinha que fu i facilmente arrastada pelo pai de Cinderela, easando com ele quando ns apenas nos conhecia mos. Uma w. casados, eu percebi que ele ainda estava obcecado pela esposa falecida

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Ele adorava cegamente Cinderela e era to indulgente com ela, que Cinderela jam ais imaginou que poderia se esperar ajuda dela em casa. Ele gastava muito com presentes para ela e para as minhas filhas no dava nada, as quais ficavam compreensivelmente enciumadas. Elas tambm se ressentiam, porque deviam lavar e cozinhar enquanto Cin derela se recusava afaz-lo. Sempre que eu tentava por ordem na pobre menina rf, ela tinha um acesso de mau humor e corria para seu pai, que sempre ficava do seu lado, contra mim. E quando o pobre homem repentinamente morreu, eu no consegui controlar Cinderela. Ela ficava fo ra muitas horas. A prxima coisa que fiquei sabendo fo i que ela fugiu para se casar com o prncipe (que era uma fon te de tormento no castelo) e eles contaram que ele a havia salvado de uma escravido em sua prpria casa.
O texto descrevendo um sentido contrrio do famoso conto de fadas aponta para a evidncia de que todo o conflito familiar pode ter outra verso. A expectativa sobre as madrastas ou padrastos de amarem auto maticamente os filhos do novo cnjuge mais do que amam a seus prprios um dos fatores que impactam mais do que ajudam nas novas relaes e pode criar o mito da madrasta malvada. As madrastas podem ser perce bidas como adversrias, medida que os filhos crescem, em especial as filhas mulheres, que se tornam as maiores protetoras de suas mes e suas guias mais leais (Carter e Peters, 1996, p. 293-294).

CONTEXTOS TERAPUTICOS PARA FAMLIAS COM RECASAMENTOS


Entre os motivos principais de consulta, atualmente encontramos crianas que esto vivenciando ou j vivenciaram a separao dos pais, ou esto fazendo parte dos novos arranjos familiares. O relato a seguir foi escrito pela me de uma famlia com recasa mento. Ilustra as muitas dificuldades que essas famlias enfrentam, e a abordagem teraputica procurou acompanhar a complexidade da cons truo da nova constelao familiar. A figura a seguir apresenta esquematicamente parte do genograma familiar no qual se evidencia a triangulao de Renato, o paciente identi ficado, com a me (extrema proximidade) c* com a madrasta (relao dc conflito).

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LUTANDO PARA SEREM FELIZES


Conhecemos-nos no perodo da faculdade, sendo apenas amigos. Ele casou, teve filhos, e quando eu estava noiva, reencontramos-nos ca sualmente. A vida rolou, e dois anos depois, fico sabendo que ele se separou. Novo reencontro; dessa vez, combinamos sair juntos. Acaba mos namorando e, como era tudo timo, passei a dorm ir no aparta mento dele; as roupas f oram indo aos poucos. Entre a sada de Luciano de sua casa e o nosso namoro foram apenas seis meses. Sua filha, Joana, tinha 7 anos, e o filho, Renato, 3 anos. Eu inicialmente achei o mximo nam orar um cara j com filhos. Divertamo-nos como casal e tambm com os filhos. Fomos relativamente felizes no incio com as crianas, com quem fazamos viagens e passeios, que fizeram com que convivessem com meus familiares. Paralelamente, enfrentvamos o inconformismo de Marina, sua ex-esposa, em relao ao que estava rolan do; ela jogava pesado com as cranas, no as autorizando a gosta rem desta intrusa, o que gerava conflitos de lealdade. Eu era uma m u lher solteira, de vida boa, form ada e com independncia econmica. Por opo, morava ainda com os pais e gastava minha grana com o que eu gostava: passeios, hobbys, congressos, amizades, etc. Marina, que encabeou a separao, estava arrependida, fazendo tu do para Luciano voltar. Ele se mostrava culpado, muito culpado, pois era o m entor intelectual do evento e sofria pelas crianas. Sua me no apoiava nossa unio e se unia a Marina. Luciano cedia s soli citaes de Marina, < \ue de incio, o requisitava constantemente. N un ca me assustou a ideia de me envolver com meus enteados; fazamos muitas coisas boas juntos e houve pocas em que eu queria at ado t los, de mae viva

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Hoje, sei que cometi alguns erros. Entrei nessa histria sem que tives sem feito a mnima separao emocional. Depois, pensei ter entrado numa histria que j tinha todos os personagens. Eu sobrava. Outro erro, quanto mais eu era generosa, amorosa e cheia de recursos, mais minha presena salientava as limitaes da me deles. Isso ficou notrio quando o tempo passou e a adolescncia os impulsionou a re cuperar a me. Entre os conflitos de lealdade e carncias, eles me agrediam para poder voltar para ela. No pensavam que poderiam circular l e c. Aps quatro anos de casados, engravidei de nosso prim eiro filho, Lucas. Foi uma poca problemtica: para Marina, isso representava a diviso do patrimnio com filhos que no eram seus, ansiedade que era repas sada para Joana e Renato. No ano seguinte, aos 10 meses de Lucas, Joana veio morar conosco, segui da por Renato um ms depois. Luciano me consultou sobre Joana poder ficar e respondi que jamais me oporia, mas que no imaginava o que poderia ocorrer. De mulher solteira, independente, passei a ser me de trs filhos. En frentamos novas dificuldades: as crianas preferiam perm anecer conos co mesmo quando fosse o perodo combinado para ficarem com a me. Com o nen pequeno, no conseguia dar a mesma ateno aos maiores, mas ainda estvamos levando. Dois anos depois, nasceu nosso segundo filho, Ricardo, e mudamos to dos para uma casa nova, j que tnhamos uma pretensa grande fa m lia. Sempre achei que seria vivel, mas aos poucos comecei a m udar de ideia, quando no me sentia dona de minha prpria casa. Luciano no conseguia me proteger das agresses da ex-esposa. No sei por que no seguimos a indicao de terapia. Talvez as coisas tenham se acalmado quando ficou definida a troca de guarda para Luciano. Acreditvamos que poderamos ser felizes com essa grande famlia. Mas, foram tempos difceis: Luciano se demorava para retornar para casa, pois no sabia como lidar com a demanda dos filhos. A vida de casal ficou interferida e o romantismo sem lugar. Meus enteados ficaram conosco durante cinco anos, quando ento em clima de muitas brigas, eles decidiram retornar para a casa da me. Hoje, sei que a melhor madrasta no se compara com a unha da me. O que importava para eles era ter garantido o amor de Marina. Procuramos atendimento quando Renato estava com H anos e apresen tava problemas de desateno e agitao na escola (l.ulza)

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O processo de avaliao psicolgica incluiu a nova famlia, sesses com Luciano e Luiza, sesses com Joana e Renato e deles com a me. Foram identificados em Renato sentimentos de tristeza, ansiedade e ambivalncia frente a permanecer ou deixar a casa materna e ficar prxi mo da irm, que j morava com o pai. Marina, vinculada aos filhos, sofria por terem sado de casa; apre sentava depresso, o que operava como motivo para as crianas evitarem estar com ela, agravando a situao. Essas questes foram relacionadas com o comportamento inquieto de Renato e sua falta de ateno nas atividades escolares, coincidindo com o pedido de alterao da guarda dos filhos. Indicou-se psicoterapia individual para Renato com enfoque familiar, com a incluso dos familia res no atendimento sempre que necessrio. Esse caso clnico exemplifica padres relacionais possveis de serem explorados e compreendidos em famlias com recasamento, levando-se em considerao os tringulos formados dentro dessas famlias. Embasando-se na teoria de Bowen (1 9 9 1 ), pensar tringulos ob servar as maneiras previsveis nas quais as pessoas se relacionam umas com as outras num campo emocional. Os movimentos dos tringulos po dem ser to imperceptveis que dificilmente se pode observ-los em situa es emocionais tranquilas, mas na presena de ansiedade e tenses, sua frequncia e intensidade aumentam (p. 71). McGoldrick, Gerson e Schellenberger (1999), partindo dessa teoria, sugerem triangulaes previsveis em famlias com recasamento: triangu lao criana, pai e madrasta, onde a hostilidade entre as crianas e a nova esposa gera conflito no pai, que fica cfividido entre a esposa e os filhos; as crianas estando aliadas me e em conflito com a madrasta, entre outras. Ocupar uma posio menos central na vida das crianas e respeitar a ligao dessas com o pai e a me deixa a criana mais livre, evitando a triangulao. Triangulaes tambm podem ocorrer com a me biolgica, seus filhos e o padrasto. A cultura ocidental influencia em expectativas maiores em relao maternidade do que paternidade, tornando mais difcil a experincia das madrastas (McGoldrick, Gerson e Schellemberger, 1999). Para um planejamento teraputico, devem ser considerados os espa os d<* tempo entre o trmino do primeiro casamento e a constituio da nova estrutura familiar a idade dos filhos e o tipo de comunicao man tida pelos ex cnjuges, entre tantos outros.

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Quando uma criana ou adolescente so o motivo de consulta, os pais da primeira famlia devem ser includos, em especial no processo diagnstico. Se a comunicao positiva, as sesses se realizam em con junto; caso contrrio, pai e me so vistos separadamente. Se o problema apresentado envolve diretamente o padrasto ou a ma drasta, estes devero participar desde o incio e durante o tratamento. Crianas cujos pais se separaram quando ainda muito pequenas po dem reviver sentimentos de solido, experimentando sentimentos de abandono ou rechao, que podem se desencadear por situao advinda do ambiente familiar, escolar ou de outros eventos fora da famlia. No processo de avaliao e terapia, deve-se enfocar a criana ou ado lescente oferecendo-lhes um espao teraputico individual, que possibi lite a expresso, a compreenso e a elaborao desses conflitos. Parale lamente, realizam-se sesses com o grupo familiar, nas quais se evita a discusso de questes conjugais, direcionando-se o foco para alternativas de soluo conjuntas frente as dificuldades do paciente identificado. O relacionamento satisfatrio do casal fundamental no somente para sua felicidade, mas porque dessa relao depende a estabilidade de todos os demais. O casal deve ser auxiliado a estabelecer fronteiras flex veis, que favoream um espao a dois, o que requer um planejamento consciente e objetivo. Nessa situao de transio e crise familiar, importante realizar intervenes teraputicas em nvel estrutural, relacional e individual que favoream a comunicao dos prprios sentimentos, a capacidade de escutar os outros e o desenvolvimento de competncias relacionais e afetivas (Francescato e Locatelli, 1999, p. 528). O trabalho psicoteraputico em nvel individual deve enfocar ques tes relativas autoestima, desenvolvendo sentimentos de confiana nos outros e a capacidade de expressar pensamentos e emoes que levem a uma interao mais positiva. Com a famlia e o casal, so estimulados comportamentos de colabo rao e respeito mtuos, de aceitao das diferenas e o restabelecimento de ligaes e comunicao que estejam interrompidas. As funes parentais devem ser apoiadas tanto no sentido financeiro quanto no sentido educacional e emotivo, tendo-se presente que a disso luo foi da sociedade conjugal; a parental deve se manter at a entrada dos filhos na idade adulta.
F.sse aspecto educacional im portante, uma vez que auxilia os cuidadores a descobrirem m aneiras de levarem adiante o projeto da

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nova famlia, sentindo-se igualmente validados enquanto pessoas com petentes. Orientar os adultos envolvidos na construo da nova famlia, sobre a importncia da relao dual entre pais e filhos, desenvolvendo ativida des conjuntas, por exemplo, contribui para reassegurar a proximidade nas relaes, minimizando sentimentos de excluso experimentados por padrastos ou madrastas; igualmente, a relao a dois entre estes e os enteados pode favorecer o estreitamento dos laos afetivos. Outra questo a ser trabalhada auxili-los a reconhecer que a relao entre os pais e os filhos do primeiro casamento vem de muito mais tempo do que com o novo parceiro e, sendo assim, o vnculo mais forte. O envolvimento e o compromisso do pai ou me com as crianas completamente diferente do que com os novos parceiros. Considerando que os hbitos e formas de convvio devem se cons truir numa nova ordem, a criao de rituais familiares auxilia na defini o da nova famlia. A comemorao de eventos ou datas festivas, conforme estavam acostumados os pais da primeira famlia com seus filhos, pode ser res guardada, mas importante que o novo grupo escolha como fazer a sua celebrao em particular, elegendo datas e momentos para que isso se viabilize. Promover encontros, reunindo avs ou tios de ambos os lados, aju dar as famlias dos recasamentos a se sentirem conectadas e unidas. Pensar nas competncias dos indivduos em vez de se acentuar as dificuldades um caminho para auxili-los a recuperarem a autoconfian a e olharem para o futuro. Ahrons (2007) aponta seis caractersticas descritivas da fora fami liar: (1) expresso de apreciar uns aos outros e sabedoria para dispender tempo juntos; (2) participao de atividades comuns; (3) bom padro de comunicao; (4) confiana; (5) orientao religiosa e (6) habilidade para lidar com o estresse de maneira positiva. Essas mesmas habilidades podero resultar ou no em um novo casamento, podendo se desenvolver na organizao de uma nova famlia. Para sintetizar muito do que foi dito at o momento, incluo alguns (atores indicativos de uma organizao com sucesso e satisfao, confor me Francescato (1 9 9 9 ): I ) Elaborao da perda, compreendida seja como perda do cnjuge ou do genitoi que saiu, mas tambm como perda da ideia da famlia de origem, com suas regras, suas lembranas suas tradies, etc.

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2) A definio de expectativas realsticas: esse um fator decisivo e signi fica que os membros da nova famlia tm a noo de pertencer a um tipo de famlia diferente da tradicional, em que: a) os adultos e as crianas se encontram e se unem enquanto esto em posio diferente do seu ciclo de vida individual, familiar e de casal; b) os adultos e as crianas respeitam os ex-cnjuges; c) as ligaes genitor-filho so pre cedentes formao do casal; d) existe um genitor biolgico em outra casa ou na memria; e) as crianas se movimentam entre duas fam lias; 0 os padrastos ou madrastas no tm relaes legais com as crianas; g) existe a conscincia de que necessrio certo tempo (2 a 4 anos) para o processo de construo de uma famlia reconstituda. 3) A solidificao do novo casal: na famlia reconstituda com suces so o casal muito unido e conseguiu superar, sobretudo na fase inicial, o problema de administrar o prprio espao e o prprio tempo e os limites entre o espao do casal e aquele da famlia. 4) A individualizao dos rituais familiares: a nova famlia necessita viver seus rituais e tradies a seu prprio modo para a construo das ligaes afetivas. 5 ) 0 desenvolvimento da relao entre genitores e filhos do atual companheiro: quando foi possvel estabelecer inicialmente uma relao amigvel, deixando a funo educativa exclusivamente para os pais e alcanando com o tempo um acordo com os mesmos sobre essa distino de papis, estabelecem-se relaes satisfat rias entre os filhos e os padrastos/madrastas. As palavras-chaves so flexibilidade e clareza. 6) Colaborao entre as famlias: os adultos no so hostis ou compe titivos, mas colaboram nos interesses dos filhos (Francescato e Locatelli, 1990).
A terapia acontece na cabea dos terapeutas. imperativo para a sade das famlias com recasamento que em nossas cabeas faamos justia para a flexibilidade, para a criatividade e para o esforo que os adultos (madrastas e padrastos) fazem pelas suas famlias e para a resilincia das crianas em se ajustar a todas essas mudanas. (Visher, 1994, p. 3 2 9 )

CONSIDERAES FINAIS
Embora muitas dificuldades tenham sido discutidas nesse captulo, o trabalho com famlias ao longo de muitos anos me ensinou a recouliecct

Crianas e adolescentes em psicoterapia 255

seus inmeros recursos e sadas para a soluo dos problemas enfrenta dos ao longo de seu desenvolvimento. Em especial, as famlias dos recasamentos desenvolvem a tolerncia, a aceitao das diferenas e a criatividade, muito provavelmente imbu das do desejo de acertarem a nova escolha, cuidando para no repetirem os erros cometidos no passado. Desafiados a inventarem a nova famlia, mostram-se muito ativos e participativos, procurando se adaptar s demandas da nova situao. Co mo todas as famlias, frente a situaes de maior estresse ou sofrimen to, podem temporariamente se paralisar, cabendo a ns, terapeutas, ajud-los a recuperarem as prprias competncias. Favorecer o restabelecimento de relaes quando houveram ruptu ras familiares e estimular a ampliao de redes de convvio social esto entre os objetivos da psicoterapia familiar.

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Psicoterapia de adolescentes com tendncia suicida


S andra Maria M ailm an da Rosa

Esse tema suscita questes que vo muito alm do entendimento e do manejo tcnico, pois se refere a questes de vida e morte no apenas em nvel simblico, mas no real e no concreto. Falar sobre suicdio, em especial na sociedade ocidental, praticamente um tabu. Para as famlias, e at mesmo para alguns profissionais da rea da sade, entrar em conta to com ideias ou ameaas de morte mobiliza questes relacionadas com a prpria morte, e banalizar o fato, neg-lo, critic-lo ou buscar culpados uma forma encontrada para aplacar as ansiedades que o assunto desper ta. Dessa forma, muitos dos mitos que existem em torno do suicdio, mais do que desinformao, se justificam como uma proteo contra a per cepo de um risco iminente, bem como para eximir os demais de respon sabilidades e das providncias a serem tomadas. O adolescente caracteristicamente impulsivo, hipersensvel, suscet vel, emotivo, impaciente e est em constante desequilbrio. Como conse quncia, maior a sua vulnerabilidade para condutas de risco, pois, para alguns deles, o ataque ao corpo a nica forma de expressar os conflitos internos e aplacar a tenso produzida pelas rpidas mudanas desencadea das pela puberdade. Os jovens com tendncia suicida mobilizam e desa fiam o terapeuta de maneira peculiar: so intensas as identificaes projeti vas que provocam reaes contratransferenciais igualmente intensas. Tam bm o narcisismo do terapeuta colocado eni cheque ao se deparar com o fato de que em certos casos as suas intervenes podero no ser suficien tes para impedir o ato suicida. Alguns desses jovens esto decididos a morici e para eles os esloros teraputicos terflo pouca ou nenhuma eficcia.

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O suicdio ou parasuicdio definido como qualquer ao que varia quanto ao grau de conscincia, pela qual o indivduo provoca um dano fsico a si mesmo. Mesmo sem consequncia de morte, essa ao poten cialmente perigosa, seja pela sua intencionalidade autodestrutiva ou pelo desconhecimento do indivduo quanto aos riscos, cuja motivao vai desde o desejo de acabar com a prpria existncia at a inteno de, com o ato, modificar o ambiente sociofamiliar. Atravs dos tempos, as reaes da sociedade assumiram diferentes caractersticas diante do suicdio: admirao, como um ato de suprema liberdade ou soluo aceitvel para as situaes intolerveis da vida; co mo ofensa a Deus ou, para os gregos e romanos, um ato contra o Estado; ou interpretado como um desvio de comportamento, despertando rea es de hostilidade e punio aos ditos infratores (Timb, 2 0 0 6 ). Na An tiguidade Clssica, comea a se esboar o conceito de suicdio romntico, em que os amores impossveis levavam a ameaas ou consumao do suicdio, sendo abundantes na literatura as histrias com fim trgico, relacionadas ao abandono ou perda do ser amado. Durante sculos a Igreja no se posicionou, s havendo meno ao ato suicida quando Santo Agostinho e So Toms de Aquino o taxaram como uma ao pecaminosa, demonaca e moralmente recriminvel. Pos teriormente, incorporado lei civil, o suicdio passou a ser visto como um atentado contra as instituies sociais, sendo punido com severidade: os bens da vtima eram confiscados, o corpo era exposto execrao pblica e os parentes deviam pagar multa ao Estado. No sculo XIX, intelectuais e filsofos comeam a questionar esses conceitos, e o suicdio passa a ser visto como uma manifestao de lou cura. Gradualmente, vai-se percebendo que existem fatores predisponentes e situaes desencadeantes do comportamento suicida. A abordagem, agora menos baseada na moral, busca a compreenso do ato com um enfoque mais mdico e social, chegando viso atual do suicdio como uma questo de sade pblica. Cerca de 3 mil pessoas por dia cometem suicdio em todo o mundo e, para cada uma delas, outras 20 tentam sem sucesso. A mdia de suicdios na populao geral teve um aumento de 60% nos ltimos 50 anos, prin cipalmente nos pases em desenvolvimento (OMS - 10/09/2007). In meras pesquisas apontam para o suicdio como a segunda ou terceira cau sa de morte entre adolescentes e jovens adultos, sendo a faixa de 15-18 anos a mais crtica para os comportamentos <le risco. E difcil precisar a frequncia dessa ocorrncia na populaAo Jovem brasileira, devido i pre*

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cariedade dos registros mdicos e policiais. Sem falar na dificuldade para determinar a intencionalidade de algumas situaes aparentemente aci dentais, visto que os acidentes de trnsito, atropelamentos e afogamentos podem camuflar uma inteno suicida. Tendo isso em mente, a projeo de que existem pelo menos dez vezes mais suicdios no Brasil do que de fato relatado (Souza, Minayo e Malaquias, 2002). Estima-se que de 15 a 25% daqueles que buscam a morte tentam novamente no ano seguinte, e, desses, 10% conseguem consumar o ato nos prximos 10 anos (Botega, 2006). As taxas mais altas de suicdio entre jovens aparecem na Rssia, Litu nia, Hungria e Nova Zelndia (Avanci, Pedro e Costa Junior, 2005). Estima-se que no Brasil entre 9 e 12% dos adolescentes atentam contra sua vida e 1/3 das hospitalizaes psiquitricas tm a tentativa de suicdio como um dos motivos de baixa (Resmini, 1993). Sabe-se que a populao feminina utiliza esse recurso com mais frequncia; porm, o ndice de mor talidade maior na populao masculina. Isso se deve escolha de mto dos mais letais, maior propenso para violncia impulsiva, maior incli nao ao abuso de substncias, pedido de ajuda menos frequente e por serem mais frgeis diante de rupturas relacionais e outros tipos de ten ses (Frazo, 2003). Dentre as principais cidades brasileiras, Porto Alegre desponta com a taxa mais elevada, seguida por Curitiba. Os meios e procedimentos mais utilizados pelos jovens brasileiros (Souza, Minayo e Malaquias, 2002) so o enforcamento, estrangulamento e sufocamento, seguidos do uso de armas de fogo e explosivos. Entre as meninas predomina a ingesto de medica mentos e substncias qumicas (Avanci, Pedro e Costa Jnior, 2005). Anlises epidemiolgicas indicam que a maioria dos suicdios entre os jo vens ocorre em casa durante o dia, aproveitando a ausncia dos pais, e ressaltam que uma relao pobre com a figura materna um dos impor tantes fatores de risco. A adolescncia um perodo de grande turbulncia emocional que demanda um sofrido trabalho de reorganizao psquica em funo das fantasias e angstias intensas, que so acionadas principalmente pelas transformaes corporais da puberdade. O corpo vivido como o lugar de onde emerge uma fora pulsional incontrolvel e inquietante, e para que se possa escapar da angstia ligada possibilidade de consumao do incesto e do parricdio, o jovem dever renunciar onipotncia infantil, bissexualidade e admitir a diferena de sexos e geraes (Ladame c Otrino, 1996). Existe uma estreita relao entre a constituio da genita lidado e a confrontao com a ideia de morte como um fato irreversvel <

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definitivo. Ao mesmo tempo que o advento da capacidade procriativa traz implcita a noo de vida, as perdas consequentes das alteraes da pu berdade fazem irromper a noo de morte (noo de temporalidade, de finitude da vida e o reconhecimento da morte) (Tubert, 1999). O narcisismo do adolescente caracteriza-se pelo retraimento da li bido (introspeco) e delrio de grandeza (hipervalorizao dos prprios desejos e atos psquicos, onipotncia de ideias, f na fora mgica das palavras). O colapso narcsico (Probst, 1989) produz-se quando ele no capaz de tolerar e elaborar dois fenmenos concomitantes: o desmorona mento do seu ego ideal frente s feridas narcisistas e a falha de seus ideais de ego, ainda no estabelecidos suficientemente. O rompimento das fan tasias mgicas e onipotentes e o reconhecimento da morte, com o decor rente sofrimento narcisista e autoestima abalada, podero dar lugar a depresses e ao surgimento da conduta suicida. A forma de comunicao nessa faixa etria d-se preponderante mente pela ao, muito mais do que pela palavra. Quando o mal-estar e a estranheza causados pelo novo corpo atingem um nvel insuportvel e no possvel fazer o luto pelo corpo perdido, existe um risco de pane (Dias, 20 0 0 ), que ser resolvido pela passagem ao ato. Surgem ento as tentativas de morte, muitas vezes mascaradas atravs de jogos e condutas arriscadas. O risco de morte implcito nessas condutas relaciona-se com a onipotncia infantil ainda no superada, que faz com que o jovem no considere a possibilidade de dano ao prprio corpo ou dos outros. As de fesas manacas so o ltimo recurso para aliviar a dor e o sofrimento ps quico, e a sensao de poder sobre a prpria vida, de retomada do con trole, o que lhe restabelece o sentimento de liberdade. A manipulao dessa ideia e a experimentao dos limites representam a fantasia de con trole sobre a vida e a prpria morte. Desafiar a morte e tentar domin-la, com o sonho ntimo da imortalidade, arriscar-se a morrer para conseguir viver e entender o que isso significa (Oliveira, Amncio e Sampaio, 2001). Na cultura de muitos povos primitivos, a adolescncia representa um segundo nascimento. Nos ritos de iniciao, encenada a morte do rapaz, que posteriormente trazido de volta vida pelos espritos, mar cando o fim da infncia, a perda da identidade infantil e o ingresso no mundo dos homens, quando muitas vezes ele recebe um novo nome. A proibio do incesto e do parricdio tambm est representada nesses ritos, e somente atravs da renncia a esses desejos primitivos da infncia < ; que o jovem ser admitido entre os adultos. A circunciso, to frequente na cultura desses povos, significa unta cnstraAo simblica, quando entiio

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o pbere obrigado a romper o narcisismo onipotente da primeira in fncia, representado pelo vnculo idealizado com a me, para s assim poder alcanar o poder social (Tubert, 1 999). Com as meninas os ritos ocorrem aps a menarca, e tm em comum com a iniciao dos meninos a separao da me, o isolamento, o castigo e o renascimento. O rito de iniciao condensa a significao da morte, do nascimento e a constitui o do sujeito como tal, possibilitando-lhe o acesso ordem simblica. A tentativa de suicdio do jovem ocidental seria para Tubert (1 9 9 9 ) um equivalente dos rituais primitivos, um ato mgico em que existe um pe rodo de morte simblica, com ruptura do vnculo com a realidade e os objetos externos, seguida de uma reconexo com o mundo, e experimen tada como um renascimento. Sob esse enfoque, o que o adolescente esta ria buscando no seria realmente a morte, mas o controle da mesma atra vs da sua sobrevivncia ao ato suicida. Durante a adolescncia, bastante comum o aparecimento de ideias suicidas. Isso no constitui um perigo por si s, caso no exista uma plani ficao ou associao com outros fatores de risco, quando s ento adqui rem um carter mrbido que pode levar ao ato suicida (Barrero, 2005). necessrio que se faa uma diferenciao entre ideao suicida e aqueles pensamentos mais ou menos mrbidos que buscam responder s interro gaes existenciais to caractersticas do perodo da adolescncia. Nessa fase, bastante comum que surja um interesse maior pelos smbolos de morte, atitudes de atrao/repulso por acontecimentos horrveis, etc. Pen sar sobre a morte necessrio e estruturante nessa idade (Teixeira, 2004). Tambm fator marcante a influncia que tm sobre o indivduo as crenas da sua cultura relacionadas com a morte. Na evoluo da hu manidade, a negao da morte como o final de tudo uma constante, e sobre o suicdio, em particular, possvel que mais do que a expresso do instinto de morte, o ato suicida venha acompanhado de uma fantasia de vida ou sobrevida melhor ou mais feliz que a atual. Muitos pacientes trazem na ideia suicida o desejo de viver de outra maneira, numa mescla de fantasia de imortalidade por um lado, e esperana de que da prxima vez v ser diferente do outro; seria, assim, um modo equivocado de que rer viver. E o dano ou a morte ocorreriam, paradoxalmente, como conse quncia (Sinay, 1983). Para Ladame e Ottino (1 9 9 6 ), o suicdio encerra vrios paradoxos: o corpo se torna um objeto estranho e ao mesmo tempo p r p riooTujeito; o gesto suicida dirigido contra um inimigo vivido como extenor, ao mesmo tempo em que ele ataca a si mesmo. O conflito entre o corpo real (genital) c o corpo idealizado (impbere) leva a outro

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paradoxo: como destruir o corpo real, salvando o corpo idealizado? O paradoxo maior que o adolescente quer e no quer morrer. Na adolescncia, muitos comportamentos, apesar de no serem abertamente suicidas, podem ser considerados de risco: dirigir sem cinto de segurana, andar de moto sem capacete, portar armas, envolver-se em brigas, consumir substncias (cigarro, lcool, maconha, inalantes), no usar preservativo nem mtodo anticoncepcional, provocar vmito ou usar laxantes e moderadores do apetite para controle do peso (Carlini-Cotrim, Gazal-Carvalho e Gouveia, 2000). A prtica da automutilao mais uma das formas com que os jovens lidam com a angstia, extravasando-a no prprio corpo, e tambm pode ser caracterizada como um comporta mento suicida (Coldibeli, 2007). As prticas de arranhes, cortes, quei maduras, bater a cabea contra a parede configuram microssuicdios ou parassuicdios (Oliveira, Amncio e Sampaio, 2 0 0 1 ), nos quais a escolha feita pelo sofrimento ao invs da morte. Tambm a chamada Body Art, que inclui a scarification (cicatrizes feitas com bisturi) e o branding (a pele marcada com ferro quente, como acontece com o gado), vo muito alm da identificao com os pares por meio das inscries no corpo, pois rompem o limite entre esttica e sofrimento, onde a dor fsica est a servio da expresso da dor emocional. Atualmente, o ato suicida j no encarado tanto como um momenlo delirante, mas como negao da realidade, sendo fruto mais de um rapto ansioso do que psictico. Ottino (1996) critica o emprego excessi vo do termo psicose nesses casos, como tambm as teorias centradas exclusivamente no dio ao prprio corpo. O momento suicida de rompi mento entre pensamento e ato, um atuar fora de controle, um estado de desespero em que no h possibilidade de representao simblica. Mas o acento maior das teorias atuais recai sobre a vulnerabilidade desses ado lescentes devido sua fragilidade narcsica. As falhas narcisistas assu mem papel preponderante, na medida em que levam incapacidade do psiquismo de enfrentar situaes ansiognicas, sejam elas internas ou externas (Flechner, 2 0 0 0 ). A tentativa suicida seria uma busca de imobi lidade para extinguir a atividade psquica, deter o que no est podendo ser controlado, que a entrada na idade adulta. Essa imobilidade permiti ria a negao da perda do objeto primrio e a busca do reencontro fu sionai com ele. Essa seria uma forma de alcanar a calma e a paz que para esse jovem existiam antes do incio da puberdade. I*ti ser difcil de definir a intencionalidade autodestrutiva na adoles cncia, deve haver cuidado nas atiludes a serem tomadas em relao a

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comportamentos predominantemente manipuladores, que no parecem ter um propsito real de autodestruio. Ao se desconsiderarem os riscos e a gravidade potencial de tais comportamentos, perde-se a oportunidade de intervir adequadamente, o que pode significar a diferena entre a vida e a morte daquele indivduo. Mesmo diante de uma ntida simulao, conveniente que se busque entender o motivo da escolha dessa forma especfica de expresso, pois indica que o jovem foi incapaz de responder de forma mais saudvel presso dos seus conflitos internos. Dentre os fatores que contribuem para o risco de suicdio (Resmini, 1 9 9 3 ), destacam-se: .aspe^qsjanuliaresj abuso sexual, pais dependentes de substncias psicoativas, ausentes, com conduta agressiva e repressora, com re laes conflituosas; aspectos sociais (apoio emocional insuficiente): moram sozinhos ou com outras pessoas que no os pais; grupo de amigos problem ticos e desvalorizados; aspectos escolares: mau rendimento escolar, ou bom desempenho, mas com muita presso pelo prprio xito; sexualidade: vnculos simbiticos, forte ansiedade de separao diante de ameaas de rompimento, incio precoce das atividades sexuais (para reter o parceiro); sintomas psiquitricos: ansiedade, desesperana, humor depressi vo, impulsividade, agressividade, conduta antissocial; histria pregressa: tentativas prvias de suicdio, maus-tratos ou negligncia, perda, ausncia ou falta de convvio com um dos pais na infncia, exposio prvia ao suicdio de pessoas significativas; diagnstico: o distrbio depressivo aumenta a probabilidade; transtmcTce conduta, borderline , uso de substncias psicoativas. Quanto aos sinais precursores, sempre existem avisos, mensagens, indcios que anunciam as intenes suicidas (Bouchard, nd), so restos de esperana que configuram um pedido de ajuda: mensagens verbais diretas, aludindo morte, ameaas de suicdio, comportamentos autodestrutivos; mensagens indiretas que aludem ao suicdio: preparativos para viagem (cartas de adeus, etc.), doao de objetos pessoais, inte resse* por temas relacionados morte, atrao sbita por armas de fogo o produtos txicos, depresso, transtornos do apetite e do sono, tristeza, choro, indeciso, irritabilidade, clera, raiva, baixa

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autoestima, ansiedade aumentada, isolamento, mutismo, perda de interesse nas atividades, busca pela solido; comportamentos como faltas escola, dificuldade de concen trao, queda no rendimento escolar; hiperatividade ou lentido extrema, atrao e preocupao com temas de morte e reencarnao; negligncia com a aparncia, consumo excessivo de lcool, drogas ou medicamentos. O processo suicida segue uma evoluo, desde o incio da crise at a passagem ao ato (Bouchard, s.d.): 1) Busca de soluo - alternativas que possam gerar mudanas na situao estressante ou reduzir o sofrimento. A ideia de suicdio ainda no foi considerada ou vista como apenas uma das possibilidades. 2) Ideao suicida - so rejeitadas as solues ineficazes para a cri se, e dentre as possveis, aparece, sbita e brevemente, a morte. Esta passa a ser considerada com mais frequncia e comeam pensamentos sobre como colocar em prtica. 3) Ruminao - o desconforto aumenta, mais difcil de suport-lo; sensao de terem se esgotado todas as possibilidades de solu o; retorno constante da ideia de suicdio. 4) Cristalizao - certeza de que o suicdio a soluo, passando elaborao do plano. Isso leva a um alvio, parecendo no haver mais problema, pois a soluo foi encontrada. Desligamento emocional dos demais e sentimento de isolamento. 5) Elemento desencadeante - iminente a passagem ao ato, bastan do qualquer elemento precipitante. Cabe lembrar que o tempo de desenvolvimento de todo esse processo pode ser muito curto, durando por vezes apenas algumas horas. Entre tanto, nunca tarde para se intervir: a ambivalncia e o medo de passar ao ato esto presentes at o ltimo instante, e o processo pode ser interrom piclo a qualquer momento. No deve ser esquecido, entretanto, que os pas sos desse processo evoluem mais rapidamente na segunda tentativa, quan do as mensagens so mais veladas e o mtodo utilizado mais violento.
No tratam ento com o adolescente, deve-se investigar o que lhe vem mente quando pensa cm suicdio c o que pensava no momento da tentativa. Ilelatar que pensava em algum pode sinalizai um desejo de vivei c que ainda mantm interesso pelos objetos, ao passo que "mio estai

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pensando em nada pode significar que j matou dentro de si as pessoas significativas, indicando gravidade maior e grande risco de repetio do ato (Laufer, 1996).

P, 17 anos, refere pensar em morte o tempo todo. Entretanto, demons tra preocupao com os amigos e como ficaro aps sua morte. Pensa em se afastar do convvio deles com antecedncia, para que tenham tempo de se acostumarem com sua ausncia enquanto ainda est vivo. Esses so objetos com quem ele ainda se importa, que ainda no matou dentro de si.
A tentativa de suicdio, segundo o grau de risco que implica, pode ser (Tubert, 1999): 1. Benigna - ato compulsivo, de baixo risco, com caractersticas reativas a situaes de mudana ou perda, em um contexto emo cional depressivo; simultaneamente um castigo e um ato de vin gana; ocorre em local onde seja possvel ajuda; busca continen te; uma tentativa de restabelecer contato com algum signifi cativo. Os instrumentos utilizados so menos perigosos e mais ambivalentes (como remdios, que tambm servem para curar). Simboliza a morte como tentativa de renascer. Posterior alvio da tenso, podendo chegar ao arrependimento e desaparecendo a inteno suicida. 2. Maligna - ato impulsivo, de muito risco; relacionado com es trutura e psicopatologia ligada personalidade prvia, sem desencadeantes observveis; ocorre na ausncia de testemunhas; os instrumentos utilizados indicam que a busca da morte a fina lidade maior (armas, jogar-se do alto de um prdio, por exemplo, ou na frente de carros); aps a tentativa, d-se um agravamento da tenso e persiste o desejo suicida. A tarefa teraputica auxiliar o paciente a compreender o ato e liber-lo da sua fascinao pela morte atravs, principalmente, do traba lho sobre o momento traumtico. Deve-se procurar converter a angstia m i um alarme que permita um primeiro ponto de ancoragem, que pas sar, necessariamente, pela figura do terapeuta (Flechner, 2 0 0 0 ). O tra balho do terapeuta pode ser comparado aos ritos de passagem, em que a "iniciao (morte da criana) dar-se-ia atravs da ao do terapeuta co mo o mediador da lunao simblica OXibert, 2000).

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No contato com adolescentes suicidas, a empatia deve ser utilizada como principal instrumento. Deve-se tentar ver o mundo atravs dos olhos do paciente, em uma escuta ativa, acurada, emptica, que possibi litar entender o conflito para o qual o paciente no v outra soluo, seno a morte. Ao investigar com o paciente as razes para sua conduta ou ideao autodestrutiva, o terapeuta poder auxili-lo a buscar modos alternativos de lidar com as crises e problemas que enfrenta. Mas deve-se estar alerta para o risco de uma entrevista excessivamente centrada nos aspectos destrutivos, pois seria como uma confirmao aos temores do paciente de ser julgado como doente mental, o que poderia lev-lo a re trair-se defensivamente (Resmini, 1993).
C., 18 anos, foi encaminhado pelo clnico com queixa de dores pelo corpo que no correspondem a doena somtica. Na primeira entrevista, conta que se sente triste desde sempre. Aps a morte recente do pai, transfor mou seu quarto num verdadeiro cenrio fnebre: pintou as paredes de preto, acrescentou objetos como velas, forca, arame farpado, lminas de barbear. Remete o significado de cada objeto a ideias e/ou tentativas ante riores de suicdio. A terapeuta optou por realizar mais uma entrevista an tes de encaminh-lo ao psiquiatra, visto que o paciente i estava medicado com antidepressivQ e demonstrava desejo de falar a respeito do que sentia e no que pensava. Na segunda entrevista, fo i feito o encaminhamento psi quitrico, que foi prontamente aceito pelo paciente. Na terceira entrevista ainda no havia consultado o psiquiatra e estava muito bravo com sua me. Queixava-se de que ela teria lhe dito que no se preocupasse com o fato de ir ao psiquiatra, pois isso no significava que fosse louco. Apesar de o assunto ter sido muito examinado nessa sesso, C. no retomou mais.

Tanto ele quanto sua me se esquivaram das tentativas de contato feitas pela terapeuta, restando a esta o papel de causadora da dor e sofri mento do paciente, a pessoa que o considerava um louco. Alm disso, foi transferida para ela toda a preocupao com a sobrevivncia do rapaz. Fica, aqui, uma indagao relacionada com um aspecto paradoxal do atendimento em consultrio a este tipo de paciente: a urgncia de uma interveno psiquitrica e medicamentosa, em contraste com a necessi dade de se estabelecer um vnculo mais consistente com o paciente antes de proceder ao encaminhamento.
A estrutura familiar tem participao importante no contexto da questo suicida do adolescente. Encontram so nessas famlias a indicrcn

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ciao e a indiscriminao dos papis de seus membros, aiis^m l.t ou lallia da funo paterna e predomnio da funo materna. Aumao com ,t l t>;nI materna fortalece a posio narcisista, dando-se um desoquilbi lo nu famlia. So famlias incapazes de tolerar a expresso da agresso potqm no podem elabor-la nem simboliz-la. O adolescente escolhido como uma vtima propiciatria, voltando a agressividade contra si mesmo, o que serve para impedir a desintegrao do grupo. Ele renuncia prpria identidade e fica sem um lugar onde possa se definir e se reconhecer como sujeito. Tubert (2 0 0 0 ) entende que a tentativa de suicdio pretende romper a relao indiferenciada com a me, da qual no possvel sair de outro modo. A sada da posio narcisista significa uma morte, mas mant-la tambm significa morrer como sujeito. As alteraes da puber dade afetam no s o adolescente, mas tambm a todos os que convivem com ele, reativando antigos demnios que at ento estavam silencia dos. Isso significa que as atitudes dos pais podem estar relacionadas com uma reativao de conflitos transgeracionais, por sua vez relacionados com a violncia e que no foram elaborados simbolicamente (Flechner, 2 0 0 0 ). Sob esse enfoque, o ato suicida pode ocorrer como um fenmeno de repetio de algo escondido nos pais, que irrompe no filho atravs da identificao inconsciente com seus antepassados suicidas. E bastante frequente encontrar na histria familiar desses adolescentes uma ou mais situaes de morte por suicdio em geraes anteriores, fato geralmente desconhecido pelo paciente, fazendo parte de um segredo familiar. Mes mo que o fato seja do seu conhecimento, em geral cercado de uma aura de mistrio que permite a proliferao de fantasias a respeito, inclusive a de que cabe a ele dar continuidade a esse destino. A contratransferncia na relao teraputica com pacientes em risco ,tambm merece ateno especial: o paciente projeta no terapeuta sua hostilidade e angstia de morte, e este posto prova, pois deve ser capaz de receber e conter esses aspectos, para s posteriormente interpret-los e devolv-los ao paciente. Como vimos anteriormente, o tera peuta representa o responsvel pelo despertar da dor psquica e, por isso, imprescindvel que tenha analisado os aspectos que tocam diretamente a sua prpria adolescncia, bem como as angstias relacionadas sua prpria morte (Flechner, 2000). Em muitos casos o paciente relata situaes claramente autodestrutivas sem demonstrar preocupao com sua conduta, mesmo que admita o risco implcito quando confrontado com a situao. As angstias de morte sito projetadas no terapeuta, que se faz cargo da depresso (TT

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paciente e sobre quem recai a pesada ta r e fa de se preocupar com sua integridade.

F., 19 anos, um rapaz aparentemente bem adaptado: fa z faculdade, estagia no outro turno, toca numa banda e tem uma namorada com quem, segundo ele, se d muito bem. Buscou atendimento por dificul dades de relacionamento com o pai. Entretanto, a cada sesso relata situaes em que se coloca em risco de vida, nem sempre estando sob efeito da maconha, da qual fa z uso quase dirio. Cada vez que sai do consultrio, sorridente e agradecido, debca a terapeuta por algum tempo sentindo uma profunda tristeza e vontade de chorar. F. permanece em sua mente at a sesso seguinte, sempre havendo o temor de que no retorne,. So comuns seus longos atrasos e faltas, o que estimula ainda mais a preocupao da terapeuta.
Tais pacientes contaminam aqueles com quem convivem, invadin do-os com sua angstia e desesperana. o que F. gera em sua terapeuta, cuja situao angustiante a levou contra-atuao como resposta incons ciente, fazendo contatos telefnicos quando ele no comparecia sesso. O dio contratransferencial aparece no tratamento com muita fre quncia atravs de reaes como o sentimento de maldade e averso (mais comum com pacientes com alto risco de suicdio), podendo ocasio nar atuaes, negligncia no atendimento, o que pode oportunizar uma tentativa suicida. As ameaas suicidas do paciente, fomentadas por atua es e agresses, mobilizam o terapeuta, provocando culpa e ansiedade, deixando-o com a sensao de estar encurralado. Como resposta s agres ses do paciente, o terapeuta protege-se num desejo inconsciente de que o paciente morra, terminando sua tormenta, ou que ento abandone o tratamento (Tubert, 2000). Laufer (1 9 9 6 ) faz distino entre os pacientes que apresentam idea o suicida, mas buscam ajuda daqueles que j tentaram suicdio. Os pri meiros ainda mantm condies de duvidarem de seus pensamentos e aes e mantm algum sentimento de interesse por seus pais. Quanto aos segu nd osj perderam a habilidade de duvidar das consequncias de seus atos e pouca coisa se modifica internamente como resultado dessa tenta tiva, permanecendo eles com uma parte morta dentro de si. Alerta-se para a promessa do adolescente de que no vai tentar um novo ato sui cida, pois embora possa no estar mentindo, isso no poder ser mantido enquanto no encontrai um sentido, um significado para o que ocorreu

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com ele. Fato esse que, alm de entendido, dever passar a fazer parte da sua vida mental. Apesar de algumas questes relacionadas ao suicdio na adolescn cia ainda no estarem muito claras, j ponto pacfico que no existe um nico tipo de funcionamento psicopatolgico que explique esse compor tamento, pois suas causas so multifatoriais (Botega, et al., 2 0 0 6 ). Vimos aqui que para a compreenso das condutas autoagressivas e de risco, central o conceito de narcisismo, o qual - e precisa ser - abalado e reformulado durante o perodo da adolescncia. A noo de morte e o incio do reconhecimento da possibilidade da prpria morte impem uma limitao narcisista, qual o jovem ter que se submeter para que possa amadurecer emocionalmente e ingressar na vida adulta. A busca da prpria morte assume diferentes significados para cada indivduo, no podendo ser meramente reduzida compreenso de um ataque ao corpo com o objetivo de elimin-lo. Como a ao uma caracterstica desse perodo de vida, a passagem ao ato, como substituto do pensar, surge como uma das formas de expressar e tentar resolver os conflitos internos que ainda no podem ser metabolizados pelo apare lho psquico. Embora o momento suicida represente um colapso mental, uma falha na capacidade de simbolizao e seja em si um gesto de des truio do corpo real, pode estar paradoxalmente representando um sinal de esperana, a procura de algo diferente do que est sendo viveu ciado naquele momento. Neste sentido, a tentativa de suicdio no teria propriamente o objetivo de acabar com tudo, seno controlar onipoten temente o que causa sofrimento e levar a um renascim ento em melhores condies. Por vezes, o sofrimento tal que o adolescente no v outra alternativa seno morrer destruindo, assim, o inimigo que projeta em seu prprio corpo. Resta o questionamento do quanto ele tem noo de que tambm est destruindo a si mesmo, ou se permanece numa fanta sia onipotente de vida eterna, de invulnerabilidade, invencibilidade e imortalidade. Dentre os diversos fatores que contribuem para o desenvolvimento de condutas suicidas, destaca-se a importncia do contexto familiar, j;'i que esse tem a funo de auxiliar o jovem a desenvolver uma adequada capacidade de simbolizao, de elaborar em especial o conflito edpico < aprendera lidar com a agresso. Em um estudo recente (Sauceda Garcia, Lara Muno/, c Fodl Marque/., 2 0 0 6 ), identificou-se que conflitos familin los foram os overilos que mais roquentemenie precipitaram leutativnN de
suicdio entre os jovens.

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O tratamento psicoterpico com esses adolescentes deve, antes de tudo, ter uma funo continente para suas fantasias e intensas angstias, alm de possibilitar a adequada expresso da agresso. Aplacar os senti mentos de desamparo e solido, aprender a colocar em palavras os senti mentos e aflies, poder simbolizar as pulses destrutivas so aspectos que fazem parte do processo de reconstruo progressiva dos vrios fatores que motivaram o ato suicida ou que levaram a conceb-lo como sada inevitvel para o impasse em que o jovem se v. Encontrar palavras para nomear os fantasmas e desejos faz parte do trabalho de busca de um sentido ao ato suicida e demais condutas autodestrutivas, pois somente encarando-os de frente que esse jovem poder evoluir, ter uma mente mais saudvel e progredir para uma vida sexual e social adulta. Para que consiga realmente ajudar um adolescente suicida, impres cindvel que o terapeuta tenha bem-resolvidas as questes relacionadas com sua prpria adolescncia, em especial os assuntos ligados vida e morte. Na interao com o paciente, so despertados sentimentos inten sos, nem sempre conscientes, e tenta-se alcanar a desesperana do pa ciente pode levar o terapeuta a um encontro consigo mesmo. A proxi midade da morte do outro traz aspectos de indagaes sobre a prpria existncia e sobre o sentido da morte e da vida (Teixeira, 2 0 0 3 ). reco mendvel, portanto, um contato regular com colegas da rea que auxi liem na identificao de pontos cegos e equvocos na conduo do caso e com quem possam ser discutidas em especial as reaes contratransferenciais que podem entravar o tratamento, levar ao abandono ou at mesmo facilitar a passagem ao ato. de suma importncia que sejam mais estudados os comportamen tos suicidas nessa fase da vida, com o objetivo de divulgao e aes preventivas, em especial junto escola e famlia, lugares onde pode ser feita a deteco precoce e tomadas medidas mais imediatas e efetivas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Associao Internacional para ;i Preveno do Suicdio (AIPS) alertam para a necessidade de se reforar programas para que seja possvel identificar e prevenir o comportamento suicida, para que no continue sendo visto como um fenmeno-tabu, ou um resultado aceitvel de crises pessoais ou sociais, mas como uma condio de sade influenciada por um ambiente psicolgico-social e cultural de alto risco (Cincia e Sade, 10/09/07).

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