Nervio axilar

ANATOMA QUIRRGICA
A. Mustafa Gondolbeu, A. Oliva Ortiz, M. Len Lpez, D. Pacha Vicente y M. Llus Prez

CONTENIDO
Trayecto anatmico Puntos motores Anatoma intraneural Exploracin clnica Vas de abordaje

TRAYECTO ANATMICO
El nervio axilar o circunflejo (n. axillaris) lleva entre 6.000 y 7.000 fibras mielnicas provenientes de las races C5 y C6. Se localiza detrs del fascculo lateral del plexo y de los vasos axilares, originndose del fascculo posterior en el 80 % de los casos, distalmente a la emergencia de los nervios subescapular superior, toracodorsal (n. thoracodorsalis) y subescapular inferior, para discurrir apoyado sobre el msculo subescapular (subscapularis). Rodea el borde inferior de este msculo a la altura de la unin musculotendinosa, para ir a introducirse al espacio cuadriltero humerotricipital de Velpeau, acompaado por la arteria circunfleja humeral posterior (Fig. 9-1). Este espacio de Velpeau (Fig. 9-2) se delimita por los msculos redondo mayor (teres major) por abajo, redondo menor (teres minor) por arriba, porcin larga del trceps (triceps brachiallis) medialmente y cuello quirrgico del hmero lateralmente (por el tringulo omotricipital del Velpeau pasan los vasos circunflejos escapulares posteriores). En el 20 % restante de los casos, el nervio axilar puede provenir de la divisin posterior de los troncos primarios, sin formar un fascculo posterior. En el 10-15 % de los individuos el nervio axilar es tambin portador de fibras de C7. El nervio axilar se separa del fascculo posterior a la altura del borde inferior del msculo subescapular, en la proximidad de la apfisis coracoides (Fig. 9-3), incurvndose hacia atrs para discurrir, junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, en ntima relacin con el borde inferior del msculo subescapular y con la cpsula inferior de la articulacin escapulohumeral, inervndola; suele identificarse distalmente al origen de los nervios subescapular superior y toracodorsal (Fig. 9-4). Rodea por detrs el cuello quirrgico del hmero, por lo que es vulnerable en las fracturas y luxaciones de esta regin. Desde el punto de vista quirrgico, es interesante conocer que el nervio axilar se suele dividir, a la salida del espacio de Velpeau, en una rama anterior o lateral y otra posterior o medial (Fig. 9-5). La rama posterior lleva los ramos del msculo redondo menor, de la porcin posterior del msculo deltoides (deltoideus), y el nervio cutneo lateral superior del brazo (n. cutaneus brachii lateralis superior) (Fig. 9-6). Justo al salir del espacio de Velpeau se emite la rama de inervacin para el msculo redondo menor (con variabilidad en nmero y tamao), que penetrar en este msculo por su cara inferior o posterior, y la rama cutnea para la piel de la zona superolateral del brazo, que puede originarse por un tronco comn con el nervio del redondo menor o de forma separada (con cierta frecuencia esta rama puede pasar a travs de la porcin posterior del deltoides) (Fig. 9-7). La

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Nervio musculocutneo Nervio axilar

Nervio mediano

Fascculo lateral del plexo braquial Arteria axilar Vena axilar

Nervio cubital

p Figura 9-1. Relaciones generales del nervio axilar, localizado por detrs de la arteria axilar y del fascculo lateral del plexo braquial.

rama anterior pasar entre el hmero y el deltoides para disponerse y discurrir, junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, por la cara profunda de este msculo, incluido en su epimisio, e inervar la porcin media y anterior. Esto no siempre se cumple de manera rigurosa, y en muchas ocasiones estas ramas no se aslan de forma individualizada, pudiendo existir en algunos casos (el 18 % de las personas, segn Loukas) una doble inervacin (inervacin dual) del deltoides posterior, por las ramas posterior y anterior (Fig. 9-8). Se han descrito fibras de la rama anterior que inervan la parte anterior e inferior de la cpsula articular del hombro, localizndose antes del espacio cuadriltero de Velpeau o despus de ste. En raras ocasiones el nervio axilar puede inervar el msculo subescapular e incluso atravesarlo. Es interesante conocer la posibilidad de compresin de las estructuras vasculonerviosas (nervio axilar y arteria y venas circunflejas humerales posteriores) cuando pasan a travs del espacio cuadriltero de Velpeau, producindose el denominado sndrome del hiato axilar lateral. Los pacientes suelen presentar una alteracin nerviosa con afectacin motora, debilidad de la abduccin, y especialmente cuando se realiza un estudio por resonancia magntica, puede comprobarse una oclusin de la arteria circunfleja humeral posterior; sin embargo, hay que recordar que cuando se abduce el brazo ms de 60 en condiciones normales, se puede producir esta oclusin por presin externa.

su longitud o cerca de su insercin, en relacin con el nervio axilar cuando sale del espacio cuadriltero de Velpeau. El msculo deltoides recibe dos inervaciones. La porcin posterior es inervada por un ramo proveniente de la divisin medial o posterior del nervio axilar, y su punto motor se localiza entre los tercios medio y proximal. La porcin media y anterior recibe su inervacin de la divisin lateral o anterior del nervio axilar, que discurre de atrs hacia delante, aproximadamente a mitad de camino de la altura total del deltoides, y sus puntos motores se localizan en el tercio medio por encima de esta lnea.

ANATOMA INTRANEURAL
Dentro de la anatoma intraneural, a la altura de la axila el nervio se divide en tres o cuatro fascculos a la entrada del cuadriltero de Velpeau: fascculo para la rama al redondo menor, otro para la rama cutnea, un tercero para la rama deltoidea posterior y otro para la rama anterior. Segn Aszmann y Dellon (1996), el nervio axilar es monofascicular hasta que entra en el espacio cuadriltero de Velpeau. En este punto se suele dividir en sus dos ramas terminales, posterior y anterior. Sin embargo, para Loukas, en el 35 % de las personas esta divisin ocurre al llegar al msculo deltoides. Los fascculos de la rama posterior se localizan de forma constante en la parte proximal o craneal del nervio, siendo ste un punto para neurotizar de forma selectiva en las transferencias para el nervio axilar; sin embargo, otros autores prefieren neurotizar la rama anterior para favorecer la abduccin en el plano escapular, que es ms til.

PUNTOS MOTORES
El msculo redondo menor recibe su inervacin por su cara inferior o posterior, cerca del punto medio de

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u Figura 9-2. Visin anterior (A) y posterior (B) de la cintura escapular que muestra los espacios de Velpeau (tringulo omotricipital y cuadriltero humerotricipital) y el espacio innominado con los elementos que lo atraviesan.

M. deltoides M. supraespinoso M. infraespinoso

M. trapecio

M. redondo menor

M. redondo mayor

M. deltoides

M. romboides mayor

Cabeza larga del trceps braquial

M. dorsal ancho

Cabeza lateral del trceps braquial

Tringulo omotricipital: vasos circunflejos escapulares posteriores

Cabeza corta del m. bceps y el m. coracobraquial M. pectoral menor Lig. transverso superior

Cuadriltero humerotricipital: nervio axilar y vasos circunflejos humerales posteriores Tendn del pectoral mayor

Borde medial de la escpula

Cabeza larga del bceps braquial

M. subescapular Espacio innominado: nervio radial y arteria braquial profunda

M. redondo mayor

Cabeza larga del trceps braquial M. dorsal ancho

EXPLORACIN CLNICA Componente motor

Es muy importante, al igual que con el nervio supraescapular (n. suprascapularis), valorar clnicamente la integridad del msculo supraespinoso (supraspinatus), ya que

una rotura de ste puede influir en la exploracin del hombro y crear una seudoparlisis de la abduccin (Fig. 9-9). As pues, en la exploracin clnica del nervio axilar se debe evaluar de forma global tambin el nervio supraescapular y los msculos que ste inerva, supraespinoso para la abduccin e infraespinoso (infraspinatus) para la rotacin externa.

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Espacio cuadriltero de Velpeau

Nervio axilar Tronco posterior

Arteria circunfleja humeral posterior Nervio radial Fascculo lateral del plexo braquial

Nervio musculocutneo

Arteria axilar

Nervio mediano

p Figura 9-3. Relaciones especficas del nervio axilar, que discurre hacia el espacio cuadriltero de Velpeau, junto con la arteria circunfleja humeral posterior.

Nervio mediano Nervio cubital

Tronco posterior

Nervio axilar Arteria axilar Nervio radial Msculo subescapular Rama subescapular de la arteria axilar Nervio subescapular superior Nervio subescapular inferior

Nervio toracodorsal

Tendn del msculo dorsal ancho p Figura 9-4. Origen aparente del nervio axilar, distalmente a la salida de los nervios subescapular superior y toracodorsal. Aprciese la estrecha relacin con el msculo subescapular. Anatoma Quirrgica del plexo braquial y nervios perifricos de la extremidad superior. Llus 2013. Editorial Mdica Panamericana.

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Msculo deltoides Msculo redondo menor

Arteria circunfleja humeral posterior

Nervio axilar

Msculo redondo mayor

Arteria humeral profunda

Msculo trceps

p Figura 9-5. Visin posterior del hombro. Los separadores rechazan el deltoides y la porcin larga del msculo trceps, para descubrir la salida de la arteria circunfleja humeral posterior y el nervio axilar del espacio cuadriltero de Velpeau. En este caso, existe un gran vaso arterial comunicante entre la arteria circunfleja humeral posterior y la arteria humeral profunda.

Msculo deltoides

Nervio cutneo lateral superior del brazo

Msculo redondo menor Porcin larga del msculo trceps

Msculo redondo mayor

Msculo dorsal ancho

Vasto externo o lateral Nervio cutneo posterior del brazo p Figura 9-6. Visin posterior superficial del hombro que muestra el nervio cutneo lateral superior del brazo (rama del nervio axilar) y el nervio cutneo posterior del brazo (rama del nervio radial).

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Msculo infraespinoso Msculo deltoides Msculo redondo menor Vasos circunflejos escapulares posteriores Msculo redondo mayor Nervio axilar y sus ramas Hmero Vasto externo

Porcin larga del msculo trceps Msculo dorsal ancho p Figura 9-7. Espacios de Velpeau y sus relaciones vasculonerviosas. Medialmente, el tringulo omotricipital, con los vasos circunflejos escapulares posteriores (arteria y venas). Lateralmente, el cuadriltero humerotricipital, con los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio axilar y sus ramas. Vasos circunflejos humerales posteriores

Rama de inervacin del msculo redondo menor

Rama anterior del nervio axilar Divisin posterior del nervio axilar Arteria circunfleja humeral posterior Nervio cutneo superior lateral del brazo p Figura 9-8. Detalle de la figura 9-7 que muestra el nervio axilar a la salida del cuadriltero humerotricipital (traccionado por cinta elstica) y sus ramas: inervacin del msculo redondo menor, divisin anterior, divisin posterior y rama cutnea superior lateral del brazo. Por el tringulo de Velpeau se puede apreciar la salida de la arteria circunfleja escapular posterior.

Arteria circunfleja escapular posterior

Nervio axilar

Msculos y funcin
El msculo deltoides (Tabla 9-1) es el encargado principal de la abduccin del brazo, actuando durante todo

el movimiento. En esta accin acta el fascculo acromial junto a las fibras laterales del fascculo clavicular, mientras que el resto del fascculo clavicular (fibras mediales) y el fascculo espinal realizan una funcin aductora

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Tabla 9-1. Msculos inervados por el nervio axilar

Msculo Redondo menor (Teres minor) Deltoides (deltoideus) Funcin Rota lateralmente el hmero Flexiona, abduce y extiende el hmero Inervacin Nervio axilar C5, C6 Nervio axilar C5, C6

Parlisis
El signo clnico ms caracterstico en la parlisis del deltoides evolucionada es la atrofia del msculo, perdindose el relieve redondeado del hombro y remarcndose el relieve del acromion (Fig. 9-10). Durante la exploracin se podr apreciar parlisis de la abduccin del hombro y falta de contraccin del msculo deltoides al palparlo con los dedos. Esto ayuda a diferenciarla clnicamente de una rotura del tendn del msculo supraespinoso. En el caso de la afectacin del msculo redondo menor, su parlisis ser compensada gracias a la actuacin del resto de los msculos rotadores externos, principalmente el msculo infraespinoso.
p Figura 9-9. Radiografa anteroposterior de hombro. Se aprecia una disminucin del espacio humeroacromial, signo indirecto de rotura completa del tendn del msculo supraespinoso.

Examen normal y patolgico

Para valorar la funcin motora del fascculo acromial junto a las fibras laterales del fascculo clavicular del msculo deltoides, se pedir al paciente que realice la abduccin del brazo contra resistencia. En cambio, para explorar el fascculo espinal de este msculo el paciente ha de realizar una retropulsin del brazo. En el caso de parlisis, se encontrar incapacidad en la elevacin del brazo en abduccin contra resistencia e incapacidad de aguantar el brazo elevado a 90 contra la gravedad. La exploracin del msculo redondo menor se realizar mediante una rotacin externa del hmero contra

cuando el brazo est cado a lo largo del cuerpo. Hay que considerar que su brazo de palanca tendr un mejor momento de actuacin una vez iniciado el movimiento de abduccin por el msculo supraespinoso, que es el denominado iniciador de la abduccin. El msculo redondo menor (Tabla 9-1) acta en la rotacin externa del brazo y colabora en la extensin de la articulacin glenohumeral. Su funcin como rotador externo es muy secundaria, en comparacin con la del msculo infraespinoso.

p Figura 9-10. Dos aspectos clnicos de la parlisis del msculo deltoides. A) En fase subaguda. B) En fase crnica. Anatoma Quirrgica del plexo braquial y nervios perifricos de la extremidad superior. Llus 2013. Editorial Mdica Panamericana.

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resistencia, con el codo en ngulo recto. En caso de parlisis es difcil la valoracin individual del msculo redondo menor, ya que queda enmascarado por el resto de los msculos rotadores externos (infraespinoso y supraespinoso).

Componentes sensitivo y vegetativo

El nervio axilar recoger la sensibilidad de una pequea rea correspondiente a la zona posterolateral del hombro, a travs de la rama cutnea lateral superior del brazo. Su territorio autnomo es reducido, por encontrarse gran parte de su rea superpuesta con la de los nervios vecinos. Con ella se explora el dermatoma C5.

VAS DE ABORDAJE
El nervio axilar puede abordarse tanto por va anterior como por va posterior y con cierta frecuencia se precisa realizar ambos abordajes a la vez, segn la lesin anatomopatolgica y el mecanismo lesional, para poder localizarlo antes de introducirse en el espacio de Velpeau (por la va anterior) o a su salida para ver sus ramos de inervacin motora y rama sensitiva (por la va posterior). El abordaje anterior para el nervio axilar es similar al del plexo braquial infraclavicular. Se realiza un abordaje deltopectoral con una extensin transversal a la altura de la clavcula (Fig. 9-11). Se identifican el espacio deltopectoral y la vena ceflica, que discurre en esta localizacin recubierta por tejido graso (Fig. 9-12). Retrayendo el msculo deltoides hacia fuera (junto con la vena ceflica) y el pectoral mayor hacia dentro, se penetrar profundamente para exponer el plano subyacente; en ocasiones puede ser preciso desinsertar parcialmente la porcin clavicular del pectoral, con el objeto de tener un campo ms amplio (Fig. 9-13).

p Figura 9-12. Identificacin del surco deltopectoral con la vena ceflica y la rama arterial deltoidea proveniente de la arteria toracoacromial.

Profundamente se podr localizar el tendn del coracobceps por fuera y el tendn del pectoral menor por dentro, con una aponeurosis y tejido graso que ocupan el espacio que queda entre ellos (Fig. 9-14). Precisamente, en esta localizacin se deber penetrar para descubrir las estructuras vasculonerviosas infraclaviculares: con cuidado se deber identificar, en primer lugar, el tronco anteroexterno (teniendo precaucin de respetar la primera rama de inervacin para el msculo coracobraquial [coracobrachialis]) y, bajo l, la arteria axilar (Fig. 9-15). Desplazando el tronco anteroexterno y la arteria axilar hacia dentro y abajo, se podr exponer el tronco posterior en la profundidad (Fig. 9-16). La diseccin puede proseguir hasta localizar la divisin del tronco posterior en nervio axilar (que se dirige hacia el borde inferior del msculo subescapular para introducirse en el cuadriltero de Velpeau)

p Figura 9-11. Abordaje anterior del nervio axilar. Acceso deltopectoral, con extensin clavicular.

p Figura 9-13. Retraccin externa del msculo deltoides y de la vena ceflica y retraccin interna del msculo pectoral mayor (en ocasiones, con desinsercin parcial de la porcin clavicular o tenotoma parcial del tendn de insercin, para ampliar el acceso).

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p Figura 9-14. Plano subyacente. Localizacin del intervalo entre el tendn del coracobceps y el tendn del pectoral menor.

p Figura 9-16. Fascculo lateral y ramo de inervacin del msculo coracobraquial. Desplazando el fascculo lateral y la arteria axilar hacia dentro y abajo puede accederse al tronco posterior, situado profundamente.

p Figura 9-15. Profundamente se sitan las estructuras neurovasculares, el tronco anteroexterno o fascculo lateral del plexo braquial y la arteria axilar.

y nervio radial, que tomar una direccin ms vertical yendo hacia el canal de torsin tras descansar y cruzar sobre el tendn de insercin del dorsal ancho (Fig. 9-17) y atraviesa el espacio axilar inferior o innominado, junto con la arteria humeral profunda. El abordaje posterior para el nervio axilar se realiza a travs de una incisin vertical en la parte posterior del brazo y del hombro, la que puede incurvarse medialmente hacia la espina de la escpula si es preciso (Fig. 9-18). Se profundiza hasta encontrar el borde posterior del deltoides, teniendo precaucin de localizar la rama sensitiva cutnea que se reflejar en l. Esta rama servir de gua para acceder al tronco principal del nervio axilar (Fig. 9-19) y, disecndola, identificar sus dos ramas, posterior y anterior, as como las ramificaciones de la arteria circunfleja humeral posterior acompaante (Fig. 9-20). Hay que ser cuidadoso, para no lesionar la rama motora del redondo menor que proviene de la rama posterior. Se deber ubicar estos elementos a la salida del espacio cuadrangular de Velpeau o humerotricipital. La rama anterior inerva al deltoides anterior y medio; se localiza 5 cm distalmente al acromion, discurriendo adherida bajo el epimisio del msculo mientras rodea el cuello del hmero (Fig. 9-21). Vase vdeo 4. Nervio axilar.

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p Figura 9-17. Diseccin del tronco posterior e identificacin de los nervios axilar y radial. El nervio musculocutneo est separado medialmente con cinta elstica amarilla y la arteria axilar est separada con cinta elstica roja.

p Figura 9-20. Siguiendo la rama cutnea se acceder a la rama o divisin posterior del nervio axilar.

p Figura 9-18. Abordaje posterior del nervio axilar.

p Figura 9-21. Exposicin posterior del espacio humerotricipital de Velpeau con la salida del nervio axilar y sus ramas de divisin: inervacin del msculo redondo menor, rama de divisin anterior, rama de divisin posterior y nervio sensitivo cutneo superior lateral del brazo. En el fondo se puede apreciar la arteria circunfleja humeral posterior que lo acompaa.

Figura 9-19. A) Identificacin del borde posterior del msculo deltoides. B) Localizacin de la rama cutnea superior lateral del brazo. Anatoma Quirrgica del plexo braquial y nervios perifricos de la extremidad superior. Llus 2013. Editorial Mdica Panamericana.

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BIBLIOGRAFA
Aszmann OC, Dellon AL. The internal topography of the axillary nerve: an anatomic and histologic study as it relates to microsurgery. J Reconstr Microsurg 1996;12:359-63. Loukas M, Garbska J, Shane Tubbs R, Apaydin N, Jordan R. Mapping the axillary nerve within the deltoid muscle. Surg Radiol Anat 2009;31:43-7. Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic branch pattern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:240-4. Zhao X, Hung LK, Zhang GM, Lao J. Applied anatomy of the axillary nerve for selective neurotization of the deltoid muscle. Clin Orthop Relat Res 2001;390:244-51.

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Casos clnicos

CASO 9-1
Neurlisis del nervio axilar en el espacio de Velpeau tras lesin de plexo en el tronco superior primario J. Casaas Sintes

CASO 9-2 Reconstruccin del nervio axilar mediante transferencia nerviosa del nervio radial J. Casaas Sintes
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CASO 9-3
Reconstruccin del nervio axilar mediante neurotizacin muscular directa J. Casaas Sintes

CASO 9-4
Lesin del nervio axilar C. Dolz Jordi

CASO 9-5
Lesin simultnea de los nervios axilar y supraescapular S. Palazzi Coll

CASO 9-6
Lesin traumtica del nervio axilar C. Puente Alonso, R. Garca-Tarrio y A. Berenguer Snchez

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