HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

(EXAMEN OBIECTIV I DE LABORATOR)

PROCEDURI DIAGNOSTICE

SCOP 1. stabilirea valorilor TA 2. identificatea cauzelor secundare de HTA 3. evaluarea riscului cardiovascular global( factori de risc, organe int)

CUPRIND 1. msurtori repetate ale TA 2. anamneza 3. examenul clinic 4. investigaii de laborator i paraclinice

TENSIUNEA ARTERIAL
DEFINIIE: Presiunea exercitat de snge asupra pereilor arteriali
TA SISTOLIC- cea mai mare valoare a presiunii arteriale din cursul unui cc - depinde de volumul, fora si viteza de ejecie a VS; elasticitatea aortei; TA DIASTOLIC -cea mai mica valoare a presiunii arteriale din cursul unui cc - depinde de rezistena periferic; vscozitatea sngelui; competena valvelor aortice; TA DIFERENIAL- diferena dintre TAS si TAD

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Confortul pacienilor Minim 2 determinri la 1-2 minute interval; Maneta corespunzatoare ( L=12-13cm, l=35cm); Poziionarea manetei la nivelul cordului indiferent de poziia pacientului Identificarea primului si ultimului zgomot Korotkoff pentru TAS respetiv TAD Msurarea TA bilateral ( afeciuni vasculare periferice) Msurarea TA la 1 si 5 minute dupa trecerea n ortostatism Msurarea frecvenei cardiace prin palparea pulsului dupa cea de-a doua determinare n poziie eznd.

CLASIFICAREA NIVELURILOR TA(mmHg)

Categoria
Optim Normal Normal inalt Hipertensiune grad 1 Hipertensiune grad 2 Hipertensiune grad 3 Hipertensiune sistolic izolat

Sistolic
<120 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 >140

Diastolic
<80 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 <90

MODIFICRI ALE TENSIUNII ARTERIALE

Fiziologice - MSD=MSS+5mmHg - TAS-MI=TAS-MS+10-15mmHg - clinostatismortostatism TAcu 10mmHg; Patologice 1. HTA de rezistent (rezistenta periferic); TAD si TAS - HTAE; - nefropatii; - boala Cushing; - feocromocitom; - coarctatie de aort. 2. HTA de elasticitate ( rigiditatea peretelui aortei); TAS - vrsta naintat; - ateroscleroza. 3. HTA de debit ( volumul ejeciei VS); TAS; TAD N/ - Insuficienta aortic; - persistenta de canal arterial, fistule arterio-venoase; - bradicardii marcate( BAV complet) - hipotiroidism.

Modificarea formulei manometrice( tensiune diferenial) TA convergent( tensiunea difereniat scade) 1.TAS: cardiomiopatii : insuficien cardiac 2.TAD: HTA de rezisten TA divergent ( tensiunea difereniat crete) 1. TAS: HTA de elasticitate si de debit 2. TAD: insuficiena aortic Modificri tensionale regionale HTAE diferena intre brae poate crete pn la 40-60mm Insuficiena aortic- TA-Mb inf fa de TA-Mb sup Coarctaia de aort- TA-Mb sup iar TA-Mb inf Modificri poziionale ale TA( clinostatism-ortostatism) 1. la pacieni cu HTA- TAD: HTAE, HTA secundar nefropatiilor - TAD: HTA secundar ( ex. feocromocitom) 2. pacieni cu TA N/- hipotensiune ortostatic

CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

HTA ESENTIAL ( Primar sau idiopatic) HTA SECUNDAR 1. HTA de origine renal - renoparenchimatoas: GN-ite, pielonefrit cronic, rinichi polichistic, etc - renovascular: stenoz a. renal; embolii/tromboze ale vaselor renale, etc 2. HTA de cauz endocrin - feocromocitom, sdr. Cushing, hiperaldosteronism primar, hipertiroidism, etc 3. HTA de cauz cardiovascular - coarctaia de aort, insuficiena aortic, fistule arterio-venoase, BAV, etc 4. HTA de cauz neurologic -tumori intracraniene, encefalite, poliomielit, etc 5. HTA de origine medicamentoas - abuz de contraceptive orale - abuz de glucocorticoizi, mineralocorticoizi - ciclosporin, eritropoietin etc

Ali factori de risc

s a u b o l i a s o c i a t e

Gradul I (HTA usoar)

T A S 1 4 0 1 5 9 T A D 9 0 9 9

Gradul II (HTA moderat)

T A S 1 6 0 1 7 9 T A D 1 0 0 1 0 9

Gradul III (HTA sever)

T A S > 1 8 0 T A D > 1 1 0

I. Fr ali factori
d e r i s c

Risc sczut Risc mediu

Risc mediu Risc mediu

Risc nalt Risc foarte inalt

II. 1-2 factori de risc III. 3 sau mai mul

f a c t o r i d e r i s c s a u a f e c t a r e i n t d e o r g a n e

Risc inalt

Risc nalt

Risc foarte nalt

s a u

i a b

e t

z a h

a r a t

IV. Condiii clinice

a s o c i a t e

Risc foarte nalt

Risc foarte nalt

Risc foarte nalt

EVALUAREA CLINIC A HTA

SIMPTOME CEREBRALE

Psihomentale- iritabilitate - modificarea ritmului somn-veghe - anxietate - astenie - scaderea capacitaii de concentrare Neurologice- CEFALEEA- fronto-occipital - contrictiv - debut matinal, cedeaz ziua -AMEELI -TULBURRI AUDITIVE: acufene - TULBURRI DE VEDERE: scotoame, vedere neclar. -AVC - tranzitorii: amauroz, afazie, mono/hemiplegii - constituite: mono/hemi/tetraplegii

EVALUAREA CLINIC A HTA

SIMPTOME CARDIACE -palpitaii -dispnee -dureri precordiale SIMPTOME RENALE -nicturie -poliurie -hematurie
SIMPTOME PERIFERICE -extremiti reci -claudicaie intermitent -parestezii -impotent sexual

ISTORICUL PACIENTULUI HIPERTENSIV

Vrsta de debut a HTA, variaii spontane sau sub tratament ale valorilor TA Prezena unor semne i simptome relevatoare pentru afectarea organelor int Condiiile n care a debutat i a evoluat HTA( consum excesiv de sare, consum de cafea, stres profesional i psihosocial, obiceiuri alimentare, excesul ponderal, etc) Medicaia antihipertensiva urmat ( clasa, doze, durata tratamentului, compliana, efecte secundare etc) Alte medicamente utilizate ( anticoncepionale, corticosteroizi, AINS) Factori de risc cardiovasculari ( fumat, dislipidemie, DZ, dieta, sedentarismul etc) Istoricul familial de HTA sau alte BCV corelate cu HTA Depistarea unor simptome de HTA secundar

EXAMENUL FIZIC

Examenul general - facies pletoric - supraponderabilitate Examinarea cardiaca- oc apexian dinamic, amplu, deplasat - suflu sistolic la apex - zgomot III,IV - zgomot II accentuat n zona aortei - aritmii de diverse tipuri ( ESV, FA) Examinarea arterelor periferice- arterele carotide - arterele Mb sup i inf Examenul abdomenului - nefromegalie - palparea i auscultatia aortei abdominale, a. renale Examenul neurologic - simetria facial - examinarea pupilelor si mobilitatea GO - tulburri de echilibru si coordonare - ROT, reflexe cutanate

INVESTIGAII PARACLINICE
INVESTIGAII DE RUTIN

Hemoglobin, hematocrit Glicemie jeun Colesterol total, HDL-Cl, LDL-Cl, trigliceride Acid uric seric Creatinina seric Clearance-ul creatininei Dozarea potasemiei Examen de urin EKG

MODIFICRI EKG

MODIFICRI EKG

MODIFICRI EKG

INVESTIGAII PARACLINICE
INVESTIGAII RECOMANDATE Ecocardiografie Ecografie carotidian Examenul fundului de ochi Testul de toleran la glucoz ( daca glicemie a jeun>100mg/dl) Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu INVESTIGAII COMPLEMENTARE Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, vasculare si renale Cutarea HTA secundare cnd aceasta este sugerat de antecedente, examen fizic sau testele de rutin -determinarea reninei, aldosteronului, corticoizilor, catecolaminelor -arteriografie -ecografie renal si suprarenal - CT, RMN

ECOCARDIOGRAFIE

Examenul fundului de ochi

Clasificarea Keith-Wagener-Barker

Stadiul I - arteriole cu lumen redus, spastice, sinuoase, n fir de cupru - venule spiralate Stadiul II - artere scleroase, calibru neregulat - vene dilatate - semnul ncrucirii arteriovenoase( semnul Sallus-Gunn) Stadiul III - edem retinian - hemoragii n flacr perivascular - exudate Stadiul IV - artere filiforme - vene foarte destinse - hemoragii n pnz - exudate extinse - edem macular, peripapilar, papilar

EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

CAZ CLINIC
Pacient n varst de 42 ani, fr antecedente personale patologice semnificative, este ndrumata n serviciul de specialitate de ctre medicul de familie pentru: valori tensionale crescute (160/110mmHg); cefalee fronto-occipital; stare de oboseal; slabiciune muscular; parestezii ale extremitailor.

Caz clinic
Laborator

Hipokaliemie Hipernatriemie Hiperkaliurie Hiponatriurie

EKG

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (Sindrom Conn)

Definiie: rezultatul unui adenom suprarenalian productor de aldosteron ( rar secundar unui carcinom suprarenalian). Mai frecvent la femei Varsta 30-50 ani Semne, simptome: cefalee : TAD : slbiciune muscularparalizii musculare : parestezii musculare : poliurie, polidipsie : foarte rar edeme Modificri EKG - HVS - unde U proeminente - aritmii cardiace

INVESTIGAII DE LABORATOR

Ionograma seric si urinar- hipokaliemie<3mEq/l - hiperkaliurie >30mEq/24ore - hipernatriemie - hiponatriurie Echilibru acido-bazic: alcaloz metabolic Determinarea concentraiei serice si urinare a aldosteronului ( 34pg/ml) Determinarea concentraiei plasmatice a reninei ( 2mg/ml/ora) Raportul dintre aldosteron si ARP>400 Localizarea formaiunii tumorale- CT, RMN

CAZ CLINIC
Pacient de 47 ani, se prezint pentru astenie, fatigabilitate, cefalee occipital, crestere n greutate, dureri articulare Obiectiv: TA=160/90mmHg : facies de lun plin : esut adipos bine reprezentat : edeme gambiere : hirsutism : vergeturi

SINDROM CUSHING
= se caracterizeaz printr-o hipersecretie de corticosteroizi Adenom, hiperplazie sau carcinom suprarenalian Hipersecreie de ACTH prin disfuncie hipotalamic sau hipofizar Secreie ectopic de ACTH n carcinom bronsic, cancer de pancreas etc. Tumori extrasuprarenaliene sau hipofizare care secret n exces ACTH sau CRH Semne si simptome- creterea greutii; - fatigabilitate, astenie; - modificri de personalitate; - TA> 150/90mmHg; - hirsutism; - amenoree; - vergeturi; - echimoze; - edeme; - poliurie, polidipsie

INVESTIGAII DE LABORATOR

Dozarea cortizolului seric ( VN 6-25 mcg%) cortizolului urinar ( VN<100mcg/24 ore) Testul de supresie cu Dexametazona- recoltarea cortizolemiei la ora 8 dimineaa ( VN< 5mcg%)

CT, RMN efectuate la nivel suprarenalian, hipofizar sau alte regiuni suspectate cu tumori secretante de ACTH ectopic.

CAZ CLINIC
Pacienta de 38 ani, prezint de aproximativ o lun cefalee occipital nsoit de stare de anxietate, nervozitate, palpitaii, greuri, transpiraii intense, scdere ponderal, simptomatologie care a debutat brusc sub form de paroxisme, n urma unui stres psihic i abuzului de nicotin Obiectiv la prezentare Stare de nutriie-subponderal TA=140/75mmHg- in clinostatism; TA=140/60mmHg-in ortostatism afirmativ la domiciliu a prezentat valori repetate TA> 200/100mmHg Stare de anxietate

FEOCROMOCITOMUL
Definiie: tumor cromafin situat n medulosuprarenal sau n structurile extrasuprarenale, care produce o HTA secundar cu aspect clinico-evolutiv particular. Semne si simptome frecvente
HTA permanent cu paroxisme Hipotensiune ortostatic Cefalee Transpiraii Palpitaii si tahicardie Anxietate si nervozitate Grea, vrsturi Scdere ponderal Modificri ale FO

rare
Dureri abdominale Poliurie, polidipsie Ameeli Paloare Bradicardie Dispnee Febr Acrocianoz Convulsii

INVESTIGAII DE LABORATOR
Dozarea catecolaminelor i a produsilor de metabolism n urina/24ore catecolamine libere -VN<0,1mg/24ore - feocromocitom0,1-10mg/24ore produi de catabolism ai CA- metanefrine, normetanefrine- VN<1,2mg/24ore feocromocitom1,2-100mg/24ore - acidul vanil mandelic-VN<6,5 mg/24ore feocromocitom7-600mg/24ore Dozarea catecolaminelor plasmatice adrenalina-VN<100pg/ml noradrenalina-VN<500pg/ml

Investigaii pentru localizarea tumorii CT abdominal

EXAMENUL OBIECTIV AL ARTERELOR PULSUL ARTERIAL

Inspecia

anevrisme arteriale - tumori pulsatile, expansive, sediu ATS - traiect sinuos, se ntind n sistol dans arterial insuficiena aortic semn Musset - capul semn Muller - istmul gtului semn Huchard - amigdalian semn Merklen - lueta semn Minervini - lingual hipus pupilar Landolfi: mioz-midriaz puls capilar Quincke - faa (semnul farului), mucoasa bucala, frunte, ureche, degete, pat unghial;

Palparea
Modificrile peretelui arterial - ATS; arterita Horton

Sediul:
Existena Simetria i sincronismul Ritmicitatea

Frecvena
Calitatea Amplitudinea Alternant

Pardaoxal
Tensiunea Celeritate Alte semne palpatorii

Palparea

Modificrile peretelui arterial

.

Sediul:
carotida

temporal
subclavie, axilara, brahiala, radiala,

femurala, poplitee, tibiala posterioara, pedioasa

Existena pulsului
pulsului= asfigmie embolie, tromboz arteriopatie obstructiv compresiune extern arteriopatii cronice obliterante sindrom Leriche arterita Takayasu

Simetria
-

i sincronismul

Stenoz arterial Anevrism Coarctaie de aort

Ritmicitatea
-

Aritmie sinusal Aritmie extrasistolic Aritmie complet

Frecvena - Normal Tahicardie ( sinusal, paroxistic) Bradicardie (sinusal, BAV grad III)

Calitatea

Amplitudinea

amplu (mare) - magnus

generalizat - HVS - cardiomiopatii dilatative, IA, IM, HTA; dilatare arteriolar - anemie sever, tireotoxicoz
localizat coarctaia de aort mic - parvus generalizat - SA, SM, ICC, tahicardii;, vasoconstricie arteriolar - oc; localizat - distal fa de obstrucii arteriale sau anevrisme

alternant - pulsaie normal alterneaz cu una sczut

 Paradoxal Kusmaul - scderea amplitudinii pulsului n

inspiraie; cauze: tamponada cardiac - pericardit, hemopericard, etc; boli respiratorii - BPCO, ast bronic;

 Tensiune
dur - HTA, HVS (ATS, IA, SA)

moale - hTA, colaps, oc, ICC

Celeritate

Celer , rapid, sltre - IA - semnul manetei Donzelot; anemii, PCA,

coarctaia aortei;

Tard, lent - SA
Anadicrotic- SA Bisferian - SA + IA

Auscultaie
Insuficiena aortic - accentuarea Zg sistolic ( zgomot de pistol) - Zg sistolo-diastolic (dublu ton arterial Traube-a. femural) - suflu sistolo-diastolic( dublu suflu crural Duroziez-a. femurala) Stenoza aortic - estomparea Zg sistolic arterial la a. Carotida !!! Suflu sistolic de ejecie Anevrismele aortei-suflu sistolic Anevrismele arteriovenoase-suflu continuu

Stenozele arterelor