RT / RW

: 03 / VII

Kelurahan

: Menteng

Kecamatan

: Jekan Raya

Kota

: Palangka Raya

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.03 RW.VII menerangkan bahwa :
Nama

Tempat / Tanggal Lahir

No. KTP

Alamat Rumah

Pekerjaan

Penghasilan / bulan

Dengan

ini

menyatakan

bahwa

yang

bersangkutan

diatas

benar

bekerja

sebagai ....................................dengan penghasilan.........................................../bulan dan benar warga

RT.03 RW.VII Kelurahan Menteng Kecamatan Jekan Raya Kota Palangka Raya.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya,

Maret 2014

Ketua RT. 03 / RW.VII

................................................
Mengetahui :
Lurah Jekan Raya

....................................................
No. Reg

Tanggal